Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальные аспекты реабилитации больных алкогольной зависимостью в условиях стационара-функциональный подход

На правах рукописи

□03492200

ЛАКТАЕВА Екатерина Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ

подход

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени : . ... кандидата медицинских наук

1 1 ФЕВ 2010

Москва - 2010

003492208

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Киндрас Галина Петровна

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

Доктор медицинских наук, профессор Либман Елена Соломоновна

Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " " С^ 2010 г. в 'И часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " ^16 " СИ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема повышения качества лечебно-диагностической и реабилитационной работы с больными, страдающими аддиктивными расстройствами является актуальной - в связи с сохраняющейся напряженной наркологической ситуацией и недостаточной готовностью специализированной службы, в первую очередь се стационарного звена, к практическому решению задач эффективной психологической и социальной реабилитации этого контингенат больных (H.H. Иванец, 1995, 1997; М.Г. Цетлин, В.Е. Пелипас, 2000; Г.П. Киндрас, С.Н. Пузин, 2006, 2007: Д.Ф. Хритинин, 2008; Б.Д. Цыганков, 2008).

Со времени выделения в 1976 году наркологии в качестве одной из служб здравоохранения основным принципом терапии в ее учреждениях была определена комплексность, т.е. обязательное сочетание в системе лечебного воздействия на больных методов и средств фармако-, психо- и социотерапии (Э.А. Бабаян, 1976; Г.В. Морозов, H.H. Иванец, В.Е. Рожнов, 1985, Д.Ф. Хритинин, 2008; Б.Д. Цыганков, 2008).

В реальности же на сегодняшний день хорошо разработаны и повсеместно применяются, в основном, методики медикаментозной терапии химической зависимости - дезинтоксикации, купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодоления соматоневрологических последствий хронической интоксикации ПАВ (H.H. Иванец, 1992,1995,2000; В.Б. Аль-тшулер, 1994; О.Ф. Ерышев, 1997, Б.Д. Цыганков, 2006 и др.). При этом в большинстве специализированных стационаров практически не развита система позитивной реконструкции личности, диагностики и коррекции нарушившихся в ходе болезни и создания новых конструктивных отношений больного с семьей, ближайшим окружением и обществом, а существующие наработки (В.В. Батищев, Н.В. Батищева, 2007; С.А. Кулаков, С.Б. Вайсов, 2006 и др.), при всем их разнообразии, в основном представляют собою различные варианты адаптации к так называемой «Минне-сотской» модели организации лечебного процесса, которая, в свою очередь, опирается на широко известную программу «12 шагов», впервые предложенную обществом Анонимных Алкоголиков.

Цель исследования

Разработать современные методические подходы медико-социальной реабилитации больных алкогольной зависимостью на основе диагностики нарушений и сохранности психических функций больных алкоголь-

ной зависимостью и оценки эффективности реабилитации в условиях наркологического стационара.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальную характеристику контингента больных алкогольной зависимостью отделения медицинской и социальной реабилитации.

2. Разработать концепцию клинико-психологического функционального диагноза как инструмента для оценки нарушений и сохранности в психической сфере больных алкогольной зависимостью;

3. Изучить результаты применения клинико-психологического функционального подхода на контингенте больных алкогольной зависимостью и разработать классификацию патопсихологических регистр-синдромов.

4. Разработать систему оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса в условиях реабилитационного отделения наркологического стационара.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечебно-реабилитационного процесса с применением функционального подхода к реабилитации больных алкогольной зависимостью.

Новизна работы

Впервые разработана для реабилитации наркологических больных схема, соответствующая международным стандартам и классификациям, позволяющая организовать индивидуальный подход к реабилитации каждого больного без существенного увеличения временных затрат, рассматривающая достижение ремиссии не как цель ЛРП, а как средство ресоциализации больного, преодоления имеющихся функциональных нарушений и профилактики инвалидизации.

Разработана концепция клинико-психологического функционального диагноза как инструмента оценки нарушений и сохранности в сферах психической деятельности больных алкогольной зависимостью для определения реабилитационных возможностей и реабилитационных потребностей пациента.

Впервые описаны патопсихологические регистр-синдромы в структуре клинико-психологического диагноза на основе их патогенетической целостности.

Впервые разработана классификация патопсихологических регистр-синдромов, охватывающая все психопатологические состояние, подле-

жащие патопсихологической диагностике.

Впервые разработана система оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса, позволяющая по принципу обратной связи контролировать течение ЛРП и корректировать проводимую терапию.

Практическая значимость

Внедрение предлагаемого реабилитационного подхода в стационарных наркологических учреждениях позволит обеспечить больных достаточной по объему и качеству помощью, оказываемой в соответствии с их реабилитационными возможностями, оценить эффективность лечебно-реабилитационного процесса на его этапах и в соответствии с результатами оценки эффективности своевременно провести коррекцию реабилитационных мер.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты исследования медико-социальной характеристики больных алкогольной зависимостью для определения потребностей в различных видах медико-социальной помощи.

2. Структура клинико-психологическош функционального диагноза, включающая нозологический диагноз, патопсихологический регистр-синдром и внутреннюю картину болезни как тип отношения к болезни; для диагностики нарушений всех сфер психической деятельности.

3. Функциональный диагноз, позволяющий проводить индивидуализированную комплексную диагностическую оценку нарушения психических функций и определять комплекс лечебно-реабилитационных мер для каждого больного.

4. Разработанная классификация патопсихологических регистр-синдромов, позволяющая на доклиническом уровне диагностировать принадлежность нарушений психических функций к той или иной нозологической форме.

5. Оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий у больных алкогольной зависимостью, осуществляющаяся путём применения системы стандартизованных психометрических методик.

6. Применение разработанных методологических подходов для реабилитации больных алкогольной зависимостью достоверно повышает эффективность деятельности реабилитационного наркологического отделения.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения работы доложены на Московской городской научно-практической конференции ((Современные аспекты оказания реабилитационной наркологической помощи» (2008), научно-практических конференциях в Краснодаре, Казани и Москве в 2007-2009 гг. Разработанный «Алгоритм деятельности 35-го наркологического отделения НКБ №17» используется в учебном процессе кафедрами клинической психологии и психиатрии, наркологии и психотерапии МГМСУ и утвержден Департаментом здравоохранения г. Москвы в качестве методических рекомендаций.

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и двух приложений. Список литературы включает! 25 названий на русском и иностранных языках. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 2 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены краткие сведения об истории развития реабилитационного направления в наркологии и его современном состоянии в России и мире. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы, требующие дальнейшей разработки.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Исследование проводилось в 4 этапа.

На первом этапе проведено исследование медико-социальных характеристик и проблем социальной адаптации пациентов с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя», проходивших курс лечебно-реабилитационной помощи в отделении медицинской и социальной реабилитации №35 НЬСБ №17. Исследование сплошное, единица наблюдения - больной с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя» различных стадий, объем исследования - 42773 человека.

При проведении этого этапа исследования были изучены две группы больных: первая (п = 42408) группа - пациенты, поступавшие во все отделения НКБ №17 на протяжении 2007-2008 гг. Вторая (п = 365) включает только пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации. Источники информации - статистические отчеты больницы, база данных электронных историй болезни и внутренняя статистика отделения, включающая акты обязательного социального обследования. Данный этап работы явился основным в изучении клинико-социального портрета изучаемого контингента больных.

На втором этапе проведена исследовательская работа по формулированию принципов построения клинико-психологичесюго функционального диагноза (КПФД). Данный этап был осуществлен для всестороннего изучения нарушения и сохранности различных аспектов психической деятельности наркологических больных, ранжирования нарушений и построения индивидуальной программыя реабилитации для каждого больного. Исследование сплошное. Единица исследования - больной алкогольной зависимостью на разных стадиях заболевания. Объем исследования - 347 человек. Период наблюдения - 2008 г.

Источники информации: история болезни, клинические данные, результаты экспериментально-психологического исследования, результаты клинических разборов.

На третьем этапе разработана методика оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса на основе комплекса диагностических тестов, охватывающих различные параметры состояния пациента.

На четвертом этапе работы было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов с помощью созданной методики оценки эффективности ЛРП. Первой группе больных применялся традиционный (соответствующий Стандартам (моделям протоколов) оказания медицинской помощи наркологическим больным по г. Москве) подход в организации лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП), а для второй группы ЛРП осуществлялся с применением нового подхода, основанного на системе представлений о клинико-психосоциальном функциональном диагнозе.

На данном этапе в каждую группу было отобрано по 70 пациентов с использованием следующих критериев отбора:

- нозологический (клинический) диагноз (согласно МКБ-10): синдром зависимости от алкоголя, средняя (вторая) стадия зависимости (Б 10.2x2);

- возраст - от 25 до 50 лет;

- пол - мужской;

- отсутствие клинически выраженных признаков сопутствующих психических заболеваний;

- отсутствие тяжелых соматических расстройств.

Исследовательские группы составлялись случайным образом путем автоматического извлечения из накопленной базы данных записей, соответствующих заданным параметрам.

Собранные данные в виде абсолютных оценок эффективности представили собою выборки с распределением близким к нормальному, поэтому для их сравнения использовался ^критерий Стьюдента.

На всех этапах исследования использовались следующие методы исследования: социально-гигиенический, выкопировка данных, клинический, патопсихологический, аналитический, аналитико-графический, статистический.

Третья глава посвящена результатам исследования медико-социальных характеристик контингента больных алкогольной зависимостью, поступающих в отделение медицинской и социальной реабилитации и сравнению его с общебольничным контингентом.

Проведенное исследование показало, что возрастная структура пациентов НКБ № 17 в целом и отделения медицинской и социальной реабилитации несколько различается (рис. 1).

I

I

На рисунке видно, что в отделении медицинской и социальной реабилитации дост оверно меньше доля больных старших возрастных групп за счет прироста доли пациентов среднего, то есть наиболее трудоспособного, возраста.

Образовательный уровень пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации в среднем выше, чем в целом по больнице (рис. 2).

85,37% пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации имеют уровень образования выше среднего, причем их доля растет преимущественно за счет лиц. имеющих высшее и неоконченное высшее образование.

Значительная часть (82,56% от общего числа имеющих диагноз «синдром зависимости от алкоголя») пациентов НКБ №17 в целом не имеют сколько-нибудь постоянного места работы, удовлетворяясь, в лучшем случае, случайными заработками или находясь на иждивении родных и близких или государства. Среди пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации, напротив, несколько преобладают граждане, имеющие более или менее постоянный трудовой источник дохода (рис. 3).

18-30 лет

НКБ 17, %

! ОМСР, %

26,79

22,2

26,05 38,32

41-50 лет 51-60 лет > 60 лет

22,16 17,84 7,16

28,66 9,71 1,11

Рис. I. Диаграмма распределения пациентов ОМСР и НКБ №17 в целом по возрастным группам

Рис. 2. Диаграмма распределения пациентов ОМСР и НКБ № 17 в целом по уровню образован

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

НКБ 17, %

я ОМСР, %

работают

17,44

61,80

не работают

82,56

38,20

Рис. 3. Диаграмма распределения пациентов ОМСР и НКБ №17 в целом по трудовому статусу

Из неработающих на иждивении государства находится 10,1%, прочие находятся на иждивении отдельных лиц. Статистически незначимое число пациентов в качестве источника средств к существованию называют накопления, сделанные в период трудоустроенное™, сдачу в аренду недвижимости и пр. Всего 5,5% не работающих пациентов имеют легальный статус безработного.

От общего числа пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации 48,8% полностью сохраняют трудовые навыки, 39% частично утратили квалификацию и 12,2% полностью неспособны трудиться по основной специальности.

Состоят в официальном браке 51,22% пациентов реабилитационного отделения, 7,3% имеют постоянного сожителя (сожительницу). 3,2% оценивают материальное положение семьи как благополучное, 46,9% -как «среднее», «нормальное» и 49,9%- «ниже среднего». Лишь 2,6% оценили свое материальное положение как бедственное.

Данные, изучения социально-психологических показателей социальной адаптации пациентов реабилитационного отделения представлены в таблице 1.

Данные, приведенные в таблице 1 свидетельствуют о крайне низком уровне социальной адаптированности у пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации. Даже незначительная социальная успешность достигается ими ценою больших усилий и вопреки собственной социально-психологической конституции, следствием чего можно считать широкое распространение среди них социальных фобий. Один или несколько признаков наличия социально-фобических расстройств обнаруживаются у 93,6% пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации, наиболее часто отмечаются проблемы самообладания, нарушения волевого компонента в определенной обстановке (88,4%) и совершение ритуальных действий для устранения боязни тех или иных ситуаций (74,2%).

В четвертой главе клинически обосновывается практическое использование клинико-психологического функционального диагноза как инструмента для построения индивидуального плана лечебной и реабилитационной работы.

Клиниш-психологический функциональный диагноз включает в себя:

1. клинический (психопатологический) диагноз в соответствии с МКБ-10;

2. патопсихологический диагноз, выставленный в соответствии с концепцией патопсихологического регистр-синдрома;

Таблица 1

Оценка социальной адаптированности пациентов ОМСР

Показатель социальной компетентности Кол-во пациентов (%)

Эмоциональный блок

Имеют знания о чувствах и эмоциях 20,6

Умеют управлять выражением своих чувств и эмоций 32,1

Умеют определять эмоциональное состояние (свое и окружающих) 61,5

Коммуникативный блок

Имеют сформированные навыки общения 42,3

Умеют слушать 45,8

Имеют представление о невербальных средствах общения 25,0

Умеют высказать свою точку зрения 31,6

Способны приходить к компромиссному решению 18,2

Умеют аргументировать и отстаивать свою позицию 12,3

Блок социальной активности

Способны к успешному взаимодействию в различных ситуациях 12,3

Умеют ставить перед собой цели и достигать их 19,1

Способны к выстраиванию конструктивных отношений в обществе 28,0

Осознают свою роль в обществе 22,4

Осознают свое социальное пространс тво 31,1

Владение социальными навыками

Умеют задавать вопросы 58,8

Умеют начать беседу 39,2

Принимают кри тику 21,3

Умеют просить о помощи 32,1

Умеют вести переговоры 19,0

Способны отстаивать свое мнение 26,6

Умеют выражать благодарность 41,7

3. внутреннюю картину болезни в виде описания типа реакции на заболевание.

Существовавшая ранее система представлений патопсихологического регистр-синдрома (Б.В. Зейгарник, 1986, В.Д. Менделевич, 1995; В.М. Блейхер, И.В. Крук, 1986) в работе пересмотрена. Впервые составлены патопсихологические описания всех регистр-синдромов, исходя из принципов:

- диагностической и, в особенности, дифференциально-диагностической значимости предлагаемых признаков;

- синдромологической патогенетической целостности;

- устойчивости патопсихологических признаков в составе регистр-синдрома.

Таким образом, в описание регистр-синдромов вошли только обли-гатные, четко дифференцируемые признаки. Сформированные описания регистр-синдромов прошли верификацию следующими методами:

- многократным тестированием (в рамках экспериментально-психологического исследования с применением валидных тестов) пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя» (Б 10.x) на разных стадиях заболевания, миксто-вых больных, а также больных с наличием коморбидной патологии;

- анализом результатов аналогичных исследований, опубликованных другими авторами (Б.В. Зейгарник, 1986, В.Д. Менделевич, 2001; В.М. Блейхер, И.В. Крук, 1986; С.Ю. Циркин, 1998 и мн. др.);

В окончательном варианте были выделены следующие регистр-синдромы:

1. Диссоциативный.

Характеризуется нарушением структуры иерархии мотивов с формированием патологических образований в мотивационно-потребност-ной сфере, нарушением опосредованности при снижении критичности и подконтрольности.

Выявляются нарушения в системе личностных смыслов с парадоксальной стабилизацией какого-либо ограниченного круга смысловых образований. Наблюдается рассогласованность смыслобразующей и побудительной функции мотивов, нецеленаправленность суждений, амбивалентность, амбитендентность.

Наблюдаются нарушения операциональной стороны мышления с искажением процессов обобщения, расстройством соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-син-тетической деятельности, а также нарушение целенаправленности мыш-

ления (разноплановость мышления, резонёрство, соскальзывание, патологический полисемантизм), с сохранением способности к контролю своих действий в условиях сформированное™ эталона действия.

2. Аффективный депрессивный.

Проявляется истощаемостью психической деятельности. Уровень притязаний обнаруживает заниженную самооценку, обнаруживается сужение крута смысловых образований, снижение в мотивационно - потреб-ностной сфере. Мотивация «рационального знания» не формирует мотивацию «действия». Наблюдается нарушение самоидентичности.

Возникает снижение уровня восприятия, нарушение концентрации и устойчивости внимания; повышение избирательности внимания к негативным стимулам.

Выявляется идеаторная заторможенность; негативная эмоциональная окрашенность мышления; снижение критичности и саморегуляции мышления, а также нарушение динамики мышления: замедленность мышления, бедность ассоциативного процесса, тугоподвижность, трудности переключения.

3. Аффективный маниакальный.

Наблюдается стеничность психической деятельности. Уровень притязаний обнаруживает завышенную самооценку. Выявляется мно-гомотивационная деятельность; снижение когнитивной опосредованно-сти (критичности, подконтрольности, саморегуляции) в мотивационно-потребностной сфере; снижение в мотивационной сфере уровня органических потребностей.

Также выявляется повышенная отвлекаемость внимания; повышение избирательности внимания к позитивным стимулам; преобладание позитивной эмоциональной окрашенности мышления; снижение целенаправленности мышления, повышение его лабильности; ускорение ассоциативного процесса.

Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттор-маживаются. Наблюдается неустойчивый ход суждений. Возникает феномен повышенной «откликаемости».

4. Олигофренический.

Характеризуется нарушением структуры иерархии мотивов в рамках существенного преобладания конкретно-предметного когнитивного опосредования, преобладании внешнего локуса контроля и самоконтроля, основанного на инкорпоротивных установках. В системе личностных смыслов - преобладание органических потребностей над социальными.

Наблюдается выраженное нарушение фокусировки и целенаправ-

ленности внимания.

Формирование процессов обобщения происходит по конкретно-предметному типу с образованием конкретно-ситуационных сочетаний. Обнаруживается невосприимчивость к абстрактно-смысловым научениям; недостаток знаний, навыков и неумение ими воспользоваться.

5. Органический.

Проявляется разрушением преморбидных абстрактно-смысловых образований, существенным сужением их круга. Наблюдается снижение когнитивной опосредованное™ деятельности; нарушение целенаправленности потребностно-мотивационной сферы; перенесение мотива и смыс-лобразования из широкой деятельности на узкую.

Определяется нарушение концентрации внимания, неустойчивость внимания, а также и нарушение процессов обобщения с тяготением к конкретно-предметному типу; нарушение динамики мышления в сторону инертности; прогрессирующее снижение памяти.

Выявляется недостаток способности усваивать и использовать знания; снижение регуляции и контроля эмоций; аффективная ригидность.

6. Личностно-аномальнып.

Характеризуется нарушением иерархии мотивов: несформирован-ностью мотивационной иерархии или чрезмерной се жесткостью. Можно выявить нарушение смыслобразования с формированием патологических потребностей и мотивов; слабую когнитивную опосредованность мо-тивационно-потребностной сферы с низким уровнем критичности, подконтрольности, саморегуляции; снижение прогностической функции мышления; нарушение самооценки и самондентичности.

Обнаруживается нарушение избирательности внимания; обратимые нарушения процессов обобщения.

Регуляция поведения осуществляется посредством неселективного использования гипертрофированных, характерных для данной аномалии механизмов психологической защиты.

7. Психогенно-психотическин (в рамках реактивного психоза).

Проявляется в нарушении саморегуляции и опосредования, фиксированное™ на травмирующих переживаниях, отсутствии планов на будущее. Наблюдается выраженная эмоциональная оценка предлагаемых заданий; ослабление самоконтроля, нарушение планирования. Осмысление ситуации носит патогенный характер. Регуляция поведения происходит на неосознаваемом уровне за счет механизмов психологической защиты, затрудняя целостную оценку ситуации. Характерен уход в собственные переживания.

8. Психогенно-невротический.

Характерны нарушения процессов самосознания (способность вычленения своих качеств и отнесение их к «Я») и самооценки; сниженная стрессоустойчивость.

Преобладают неэффективные механизмы психологической защиты. Наблюдаются конфликты потребностно-мотивационной сферы и структурные личностные конфликты; принципиальная ненасыщаемость потрсб-ностной сферы. Наблюдается заметное преобладание внешнего локуса контроля. Саморегуляция познавательной деятельности носит защитный характер. Характерна антиципационная несостоятельность.

Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов способствует сближению позиций патопсихолога и психиатра, однако они являются только частью составного клинико-психологического функционального диагноза, не отражая влияния болезни на психик}'.

Нами предлагается к использованию разработанная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980) типология отношений к заболеванию, включающая в себя 12 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого заболевания, типа акцентуации характера, отношения к заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.

Для определения типа реакции на болезнь в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева на основе концепции психологии отношений В.Н. Мясищева разработан опросник ТОБОЛ (Тип Отношения к БОЛезни), который оказался наиболее подходящим для условий ОМСР. Именно он и используется в настоящее время для определения ВКБ поступающих в отделение больных.

Пятая глава посвящена оценке эффективности медико-социальной реабилитации больных алкогольной зависимостью в наркологическом стационаре.

В процессе оказания наркологической помощи постоянно возникает необходимость определения эффективности реализуемых реабилитационных программ. Руководителям система показателей и оценок необходима, чтобы осуществлять контроль деятельности учреждения и оценке соответствия целей и результатов реабилитационной программы.

В то же время непосредственные исполнители нуждаются в сравнительном анализе отдельных методов в целях совершенствования реабилитационного процесса.

В настоящей работе предлагается использовать оценку эффективности ЛРП через степень влияния терапевтических результатов на общие изменения в состоянии и поведении пациента в соответствии с целями медико-социальной реабилитации (И.Д. Даренский, 2006; O.E. Бойко, 2008; В.Я. Семке, 2004), понимаемыми как редукция либо компенсация вызванных заболеванием нарушений в психической, соматической и социальной сферах функционирования больного.

Опыт работы ОМСР №35 НКБ № 17 за 2006-2009 гг. позволил сформировать основные критерии оценки эффективности ЛРП (учитывая специфику наркологического стационара), которые включают следующие параметры:

- Оценку редукции основного синдрома заболевания - патологического влечения (ПВА);

- Оценку динамики астенических, аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ;

- Оценку достигнутого уровня эмоциональной, коммуникативной и социальной компетентности и информированности о заболевании;

- Оценку уровня удовлетворенности пациента качеством жизни.

Все эти параметры поддаются регистрации с использованием стандартизованных психодиагностических методик, а результаты такого исследования представимы в числовой форме и могут подвергаться сравнению и статистической обработке.

Был составлен комплекс, включающий девять психометрически обоснованных диагностических методик и опросник уровня информированности о заболевании в форме экзаменационного теста. Выбор конкретных методик определялся следующими характеристиками:

- стандартизованностью;

- адаптированностью к отечественным условиям и приемлемостью для контингента пациентов отделения;

- широкой распространенностью, как формой признания достоверности;

- отсутствием фактора снижения достоверности результата при повторном прохождении методики;

- простотой выполнения и отсутствием необходимости в значительных временных затратах на сбор психодиагностического материала, что немаловажно при сплошном тестировании поступающих в отделение больных;

- по возможности - ценностью материалов обследования не только

в оценке эффективности ЛРП, но и в повседневной работе специалистов отделения.

Из тестов, результаты которых представляются в виде нескольких дифференцированных шкал, выделены и исключены шкалы, динамика по которым не может наблюдаться в условиях стационара (например, такие, как уровень удовлетворенности качеством сексуальной жизни).

В результате психодиагностический комплекс включил в себя:

- Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ГШТД) (С.Н. Мосолов, 2007), хорошо зарекомендовавшую себя скрининговую методик}; основным преимуществом которой перед аналогичными опросниками является краткость, сочетающаяся с высокой достоверностью. Результаты опроса по ГШТД представлены в виде оценок по двум шкалам (тревоги и депрессии), которые используются для оценки динамики аффективных расстройств и косвенной оценки редукции ПВА (только шкала тревоги).

- Шкалу оценки уровня эмоционального интеллекта по Гоулмену (В.Е. Максимов, 2004), использующуюся для оценки уровня эмоциональной компетенции.

- Опросник оценки уровня субъективного контроля (УСК) («Практикум по психодиагностике...», 1988), динамика по шести шкалам которого отражает изменение уровня коммуникативной и социальной компетентности.

- Тест Самочувствие, Активность, Настроение (САН) (P.C. Немов, 1999), три шкалы которого используются в оценке динамики астенических, аффективных и поведенческих расстройств и ПВА.

- Многофакторный личностный опросник Кетелла, форма С («Практикум по психодиагностике...», 1988; Russell М.Т., Karol D, 2002). В анализе используются значения факторов L, О, Q4 (в оценке динамики ПВА), В (в оценке динамики интеллектуально-мнестических расстройств), А, С, Н, MD, Q3 (в оценке уровня коммуникативной и социальной компетентности), G (в оценке динамики поведенческих расстройств).

- Шкалу оценки ассертивности по Спенсеру (Д. Гринберг, 2002), использующуюся в оценке коммуникативной и социальной компетентности.

- Опросник «Позиции в общении» (Барлас, 2001), шкала которого, соответствующая позиции «Взрослый» используется в оценке уровня эмоциональной и коммуникативной компетенции.

- Опросник уровня качества жизни (Водопьянова, 2002). Из десяти шкал опросника используются пять (Общая шкала удовлетворенности КЖ, здоровье, поддержка, напряженность, самоконтроль).

- Разработанный нами опросник информированности о заболева-

нии, состоящий из 15 вопросов, для каждого из которых можно выбрать один из трех вариантов ответа.

В результате получено 30 шкал-параметров, определяющих состояние пациента. Соответствие шкал-параметров мишеням реабилитации наглядно отражено в таблице 2.

Таблица 2

Соответствие составляющих психодиагностической батареи «Е» мишеням реабилитации

ГШТД эи УСК САН Кетелл Ассертив-ность ПВО КЖ из

ПВА + + +

Астенические р.-ва +

Аффективные р.-ва + +

Поведенческие р.-ва

Интеллектуально -мнсстическис р.-ва +

Эмоциональная компетентность + +

Коммуникативная компетентность + + + +

Социальная компетентность + + +

Информированность о заболевании +

Удовлетворенность качеством жизни +

Обследование пациента согласно разработанному комплексу тестов проводится минимум дважды - при поступлении пациента в стационар и перед выпиской из него. Могут проводиться дополнительные промежуточные обследования, позволяющие оценить динамику состояния пациента и, при необходимости, скорректировать программу лечебно-реабилитационного процесса.

Оценка динамики состояния производится путем сравнения результатов последнего и предыдущего обследований с выставлением трехпо-зиционной оценки по каждой шкале: при наличии достоверно выраженной положительной динамики выставляется оценка «1», при отсутствии динамики - оценка «0» и при наличии отрицательной динамики - «-1». Полученные таким образом результаты обследования показывает специалис-

там-реабилитологам, на какие именно параметры состояния пациента следует обратить особое внимание.

Абсолютная оценка эффективности (Е) ЛРП получается из формулы обследования путем простого сложения ее составляющих. Таким образом, она может изменяться по 60-балльной шкале от -30 до 30 баллов. Из неё автоматически вычисляется относительная оценка эффективности ER:

Er =-Е-*\ 00 R 30

а также абсолютная оценка со смещением ноля Es и относительная оценка со смещением нуля ERS.

Оценка эффективности ЛРП для отдельно взятого пациента предоставляется специалисту в виде оценок Е и ER, отражающим динамику состояния соответственно в дискретной и непрерывной форме и имеющим знак, указывающий на общую тенденцию в изменении состояния. Величины Е;, и Ers используются в автоматизированной обработке данных.

Процесс сбора и первичной обработки психодиагностической информации, необходимой для оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса, полностью автоматизирован, для чего в отделении разработано и внедрено соответствующее обеспечение.

Программный комплекс PsyBattery (текущая версия 0.9.91 RC) отличается следующими особенностями реализации:

- простой гибкий внутренний язык описания психодиагностических методик, позволяющий даже оператору, не являющемуся специалистом в области информационных технологий и программирования, быстро исправлять ошибки в существующих и подключать дополнительные тесты;

- внутренний язык описания данных, обладающий определенной избыточностью, что может позволить использовать накопленные данные в будущем для целей, изначально не предусмотренных;

- интерпретационный блок, формирующий по результатам обследования заключение, которое может быть использовано в работе лечащим врачом или курирующим психологом. Сформированный по результатам интерпретации отчет может быть выведен в форматах HTML или RTF, что, в частности, обеспечивает совместимость с используемой на филиале НКБ № 17 системой ведения электронной документации Case History.;

- возможность не только использовать программу для целей оценки эффективности ЛРП, но и применять ее в других психодиагностических исследованиях, запуская отдельные тесты или составляя из имеющихся методик оригинальные батареи;

- клиент-серверная архитектура - приложение на стороне клиента собирает данные и отправляет их по локальной сети на сервер, где серверная часть программного комплекса осуществляет их интеграцию в общую базу данных и статистическую обработку, при этом клиентская часть может использоваться в качестве stand-alone приложения, сохраняющего данные в локальной базе и проводящего их первичную обработку';

- интерфейс, понятны!*! даже обследуемому, ие имеющему опыта работы с вычислительной техникой.

Психодиагностическое обследование пациента при помощи программного комплекса PsyBattery занимает от 40 до 60 минут, не требует участия специалиста (врача или психолога) и может проводиться любым человеком, прошедшим пятнадцатиминутный инструктаж по работе с программой (встроенная справочная система позволяет также освоить работу с программой самостоятельно). При этом, собственно, активного участия в процессе тестирования от оператора не требуется, и один оператор может одновременно проводить процесс тестирования нескольких пациентов.

Сразу по выполнению обследуемым всех заданий специалист (врач психиатр-нарколог или психолог) отделения может ознакомиться с автоматически составленным заключением, включающим оценки и интерпретацию результатов тестирования по всем методикам (включая шкалы, не использующиеся в расчете эффективности ЛРП), распечатать его или интегрировать в электронную историю болезни.

После проведения повторного (промежуточного или финального) опроса специалисту отделения предоставляется вычисленная оценка эффективности Е, отражающая общую динамику состояния обследуемого, формула обследования, содержащая сведения о динамике по каждой из шкал-параметров, аналитическая расшифровка формулы, описывающая динамику по параметрам-мишеням реабилитационного процесса, а также прогноз течения заболевания.

Предлагаемая нами система оценки эффективности ЛРП разрабатывалась с учетом особенностей наркологических больных и, соответственно, была опробована на них же. Однако сам принцип, лежащий в основе этого метода, не накладывает никаких ограничений по его применению; не существует жесткой его привязки к используемым диагностическим методикам и их количеству, диапазону шкальных оценок и т.п. Поэтому мы склонны полагать, что описанная методика может быть применена и в других областях медицины - разумеется, после соответствующей адаптации, проведенной специалистами - реабилитологами, работающими в данной отрасли.

Программный комплекс РэуВаисгу, в силу уже упоминавшихся особенностей реализации, также может быть легко адаптирован под потребности использования его в других направлениях медико-социальной реабилитации.

Шестая глава посвящена результатам применения клинико-пси-хологического подхода к организации медико-социальной реабилитации в наркологическом стационаре.

Опыт применения функционального подхода к организации ЛРП и, в частности, концепции патопсихологического регистр-синдрома показал, что данный подход вскрывает особенности состояния больного, которые зачастую не имеют отражения ни в клинической картине заболевания, ни в жалобах больного, но имеют большое значение для выбора индивидуальной стратегии организации реабилитационного процесса для каждого пациента.

Почти у половины обследованных больных (44,3%) диагностируется депрессивный регистр-синдром, развивающийся в рамках алкогольной депрессии на фоне постабстинентного синдрома. Это так называемые маскированные депрессии со слабовыражснными проявлениями, когда внешне человек выглядит вполне здоровым, справляется с работой и обязанностями в семье, находится в удовлетворительной физической форме. Однако сам человек не испытывает удовольствия от жизни. Ему всё кажется однообразным, пресным, скучным и неинтересным -«жизнь по инерции», «жизнь без цвета».

Проявления депрессивного регистр-синдрома обычно скудны, часто он вообще не обнаруживается без проведения тщательного экспериментально-психологического исследования. Депрессивный РС может клинически проявляться различными незначительными двигательными, чувствительными и вегетативными расстройствами по типу депрессивных эквивалентов.

В работе со специалистами по реабилитации депрессивный РС проявляется у больных в пассивном сопротивлении лечебно-реабилитационному процессу, уклонении и избегании, рассеянной невосприимчивости к терапевтическим воздействиям. На групповых психотерапевтических занятиях, лекциях, тренингах такие пациенты занимают преимущественно пассивную позицию без явного саботирования. Ведут себя, как больные не мотивированные на лечение, что в действительности является отражением переживаемого больным когнитивного диссонанса, в ответ на терапевтическую интервенцию, не соответствующую потребностям больного.

До купирования проявлений депрессивного РС работа с татами боль-

ньши в рамках стандартной программы реабилитации больных алкоголизмом обычно неэффективна и может быть даже вредна, т.к. в результате может быть упущено время для оказания реальной патогенетической помощи больному, а при настойчивости психотерапевта - привести к психологическому истощению больного и спровоцировать декомпенсацию.

После купирования проявлений депрессивного регистр-синдрома при повторном обследовании выявляются, как правило, органический и психогенно-невротичсский регистр-синдромы, свойственные также и большинству других пациентов отделения медицинской и социальной реабилитации. В целом у 76% обследованных больных выявляются эти регистр-синдромы, встречаясь как изолированно, так и совместно с преобладанием того или иного. Преобладание того или иного регистр-синдрома зависит от стадии заболевания. В ходе лечения это соотношение может меняться, например, на фоне ноотропной, сосудистой и витаминотерапии в ряде случаев наблюдается частичная редукция проявлений органического регистр-синдрома, но вместе с этим нарастают и утверждаются патопсихологические проявления психогенно-невро-тнческого регистр-синдрома.

Больные с орга/шческгш регистр-синдромом в отделении, как правило, малозаметны, поведением проявляют преимущественно органический уровень мотивации.

При отсутствии выраженных астенических признаков, такие больные, тем не менее, пассивны в отношении лечебно-реабилитационного процесса и склонны к молчаливому подчинению или к коротким вспышкам дисфории, если план реабилитационных мероприятий расходится с их текущими делами.

Восприимчивость к знаниям у таких больных зависит от уровня (дефицита) когнитивных возможностей, но в целом невелика. Под воздействием терапевтической среды они формируют мотивацию знания, которая не становится мотивацией действия. В результате режим трезвости такие больные если и могут соблюдать самостоятельно, то только до первой провокации со стороны окружения (попросту говоря, не могут мотивированно противостоять предложению «выпить»).

Учет изменений в операциональной стороне мышления и мотива-ционно-потребностной сфере позволяет предположить низкую эффективность научения, опирающегося на понятия абстрактно-смыслового уровня у больных с органическим патопсихологическим регистр-синдромом, что и наблюдается в действительности.

Научение таких больных должно и может происходить преимуще-

ственно на уровне конкретно-образной и конкретно-предметной обусловленности в рамках социальных тренингов саморегуляции и подконтрольности собственного поведения, а так же в обход когнитивного опосредования в рамках символо- и психодраматических групп (при полных и необратимых поражениях абстрактно-смысловой сферы - научение посильному репертуару ролевых функций позитивного хаоакгера, например, участием в художественной самодеятельности). При правильной организации такой подход может дать высокий уровень эффективности.

Больным с психогенно-иевротическим регистр-синдромом свойственна невротическая структура личности с внутриличностным конфликтом, являющая собой предмет постоянного беспокойства больного.

Такие больные занимают, в основном, активную позицию в реабилитационном процессе. Зачастую эта активность неупорядочена и разно-направлена - больные навязчивы к персоналу, предъявляют массу жалоб, требуют к себе повышенного внимания, обращаются за поддержкой к лечащему врачу, психологу и другим реабилитологам. Они выражают готовность к открытому диалогу, к переменам, к партнерским взаимоотношениям, принятию ответственности и т.п., что вызывает оправданный, казалось бы, энтузиазм у специалистов, которые особенно охотно работают с такими больными.

Однако отсроченный анализ показывает низкую эффективность этой работы, что не может не заставить задуматься.

В основе препятствия к научению больного с психогенно-невроти-ческим регистр-синдромом лежит защитный характер познавательной деятельности. Защита целостности дисфункционального «Я» приводит в действие механизмы психологической защиты, делая личность больного невосприимчивой к любого рода посылам, угрожающим данной целостности. В результате ощущая субъективный дискомфорт, но, не осознавая на когнитивном уровне его природу, больной, при помощи реабилитолога, сублимирует его на предлагаемый ему когнитивно-опосредованный уровень, ограниченный рамками алкогольной зависимости и, интегрируясь в решение данной проблемы, чувствует облегчение в связи с появляющимся ощущением определенности целеполагания, постановки перед собой конкретных задач и принятия стратегий.

Однако такое состояние больного в борьбе с внешним врагом -болезнью может длительное время существовать только в присутствии постоянного внешнего локуса контроля, имеющего строго определенный вектор направленности преобладающего по силе над иными мотивацион-ными факторами. В условиях стационара роль внешнего локуса контроля

выполняет терапевт, за пределами же больницы больной, лишаясь моти-вационного контроля, идет на срыв ремиссии.

Попытки же терапевта опереться на внутренний локус контроля зачастую приводят к проявлению феномена «зарефлексированности» - неэффективному бесконечному самокопанию, которое психологически истощает и дополнительно невротизирует больного. Избавляясь от подобного рода помощи, обостряющего состояние когнитивного диссонанса на фоне психо-генно-нсвротического регистр-синдрома больной неосознанно стремиться к переходу к бесконфликтному органическому регистр-синдрому. Делает он это единственно привычным для него путем - алкоголизируясь.

Таким образом, выявление у больного психогенно-невротического регистр-синдрома требует работы с неврозом, лежащим в основе синдрома алкогольной зависимости.

Личностно-анамальный регистр-синдром у больных ОМСР выявляется нечасто (15,6 % обследованных больных). С такими больными очень тяжело выйти на контакт, они активно сопротивляются лечебно-реабилитационным мероприятиям, проявляют подозрительность в отношении применяемой к ним терапии, в особенности медикаментозной, зачастую саботируют лечение. Свойственная им недифференцированность механизмов психологической защиты вынуждает таких больных остро реагировать на любое изменение (новое) во внешней среде. На фоне ригидности или несформированности системы личностных смыслов больной практически неспособен адаптироваться в меняющейся ситуации. Следовательно, все новое воспринимается ими как угроза, причем в силу все той же слабой когнитивной дифференцированное™, как угроза витальная.

Поэтому выявление личностно-аномального регистр-синдрома вынуждает терапевтически подходить к больному только методом подстройки под него, в противном случае результаты лечебно-реабилитационной работы могут обернуться тяжелыми последствиями как для самого больного, так и для его окружения.

Диссоциативный регистр-синдром у больных в ОМСР пока выявлялся только в единичных случаях. Тем не менее, некоторые заключения относительно таких пациентов сделать, все-таки, можно.

Мучительная рассогласованность в деятельности абстрактно-смысловых и конкретно предметных образований часто формирует у этих больных бессознательное стремление к развитию органического психопатологического регистр-синдрома, который стирает абстрактно-смысловую систему, при сохранении конкретно-образного и конкретно-предметного мышления. Такой дефицит операциональной системы мыш-

ления устраняет рассогласованность и лишает личностную сферу пациента богатой почвы для формирования сложной психопатологической продукции, что воспринимается как облегчение и самим больным и его окружением.

Вместе с тем, реже в отделения медицинской и социальной реабилитации, чаще в иных отделениях НКБ №17 наблюдались и подвергались клиническому разбору больные с манифестацией или обострением разных форм шизофрении, развивающихся при отнятии алкоголя. Также отслеживание повторно поступающих микстовых больных с диагнозом шизофрения, которые продолжали алкоголизироваться, позволяло отметить сглаживание психотической симптоматики вплоть до полного се замещения органическим синдромом.

Ввиду малого опыта ведения таких больных по системе с применением функциональной диагностики, более развернутого заключения и уж тем более каких-либо рекомендаций дать пока нельзя. Для этого необходимо дальнейшее накопление опыта работы.

Аффективно-маниакальный патопсихологический регистр-синдром среди пациентов ОМСР пока не выявлялся. Состояние, которое в рамках клинической диагностики расценивалось у некоторых больных как гипоманиакальное при патопсихологическом обследовании не подтверждалось, а объяснялось некоторым речедвигательным возбуждением (неусидчивостью) либо на фоне тревоги и общесоматического дискомфорта в рамках абстинентных и постабстинетных расстройств у стеничных больных, либо как проявление маскированного состояния актуализации патологического влечения. Лечение таких больных как гипоманиакаль-ных провоцировало развитие у них субдепрессивных состояний вышеуказанного генеза.

Олигофренический и психогенно-психотический регистр-синдромы также не определялись у пациентов ОМСР.

Проведенное сравнение основной и контрольной групп пациентов дало следующие результаты.

Минимальное значение абсолютной оценки эффективности (Е) в основной группе составило -1 балл, максимальное 23 балла; в контрольной группе, соответственно, -4 и 13 баллов.

Средняя абсолютная оценка эффективности (Е) в контрольной гру ппе составила 5,49 ± 3,59 балла, а в основной группе - 10,73 ± 5,29 балла.

Проверка нормальности распределения полученных данных проводилась с использованием одновыборочною критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Результаты сравнения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты проверки нормальности распределения полученных данных критерием Колмогорова-Смирнова

Группа К-8 с! Нулевая гипотеза Р

Основная 0,0976 верпа <0,01

Контрольная 0,0765 верна <0,01

Дополнительно проведены построения гистограмм распределений с контролем нормальности (рис. 4, 5).

Ввиду того, что была показана достоверность нормального распределения данных в обеих выборках, сравнение двух групп проводилось с использованием критерия Стьюдента.

Полученное значение Г = +6,85 превышает критическое значение для заданного уровня значимости (р < 0,01), составляющее при данном количестве степеней свободы (6=138) 2,611, следовательно, существующие различия между выборочными средними следует признать статистически значимыми.

18 16 14 12

! ю 8

4

Рис. 4. Гистограмма и нормальность распределения абсолютных оценок эффективности в контрольной группе исследования

Рис. 5, Гистограммам нормальность распределения абсолютных оценок эффективности в основной группе исследования

ВЫВОДЫ

1. Анализ медико-социальных характеристик больных с алкогольной зависимостью выявил преобладание возрастной группы 31-50 лет (66,98%), имеющих образование выше среднего (85,38%), трудоустроенных (61, 8%), состоящих в браке (58,52%), оценивающих свой уровень дохода как «средний» (46,9%) или «ниже среднего» (49,9%).

2. Разработанная концепция клинико-психологического функционального диагноза, включающего нозологический диагноз, патопсихологический регистр-синдром и тип отношения к болезни, позволяет выявить особенности нарушений психической сферы больного, не выраженные в клинической картине заболевания, и уточнить их принадлежность к той или иной нозологической форме.

3. Теоретическая проработка понятия о функциональном диагнозе и применение его к реабилитации больных алкогольной зависимостью позволило впервые разработать классификацию патопсихологических регистр-синдромов и дать их развернутые описания.

4. Диагностика, построенная с использованием клинико-психологического функционального диагноза позволяет организовать лечебно-реабилитационный процесс с учетом выявленных не только нарушений, но и сохранности в сферах психической деятельности. I

5. Разработанная система оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса у больных алкогольной зависимостью на основе анализа динамики клинических, психологических и социальных характеристик пациента позволяет оперативно в ходе реабилитации в условиях стационара отслеживать состояние пациента, корректировать программу реабилитационных мероприятий и определять реабилитационный прогноз.

6. Использование предложенной методики оценки эффективности позволяет в значительной степени формализовать и автоматизировать диагностическую составляющую лечебно-реабилитационного процесса.

7. Современные методические технологии реабилитации больных алкогольной зависимостью, основанные на функциональном подходе, обуславливают повышение эффективности лечебно-реабилитационного процесса и качества жизни данного контингента лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа медико-социальных характеристик больных с алкогольной зависимостью могут быть использованы в качестве информационной базы для формирования комплексных программ борьбы с алкогольной зависимостью.

2. Предложенная концепция клинико-психологическош функционального диагноза, включающего нозологический диагноз, патопсихологический регистр-синдром и тип отношения к болезни может быть использована в целях повышения качества диагностики реабилитационных потребностей и составления индивидуальных программ реабилитации, больных алкогольной зависимостью.

3. Предложенная система оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса у больных алкогольной зависимостью может быть адаптирована к реабилитации в любой отрасли здравоохранения и позволит повысить качество организации и реализации лечебно-реабилитационного процесса.

4. Разработанный технологический подход может быть использован для повышения эффективности функционирования отделения медицинской и социальной реабилитации, а также в целях повышения качества жизни больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лактаева Е.А., В алькова У.В. Третичная профилактика наркомании // В сб. «Безопасность и здоровье детей и молодёжи: проблема профилактики злоупотребления психоактивными веществами. - Пермь. - 2006. -С. 68-69.

2. Оценка эффективности медико-социальной реабилитации в наркологическом стационаре // Обзорная информация. - М. - 2008. - 19 с.

3. Лактаева Е.А. Метод оценки эффективности лечебно-реабилитационного процесса в наркологическом стационаре // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. -№4. -С. 17-19.

4. Лактаева Е.А. Опыт применения функционального подхода к организации лечебно-реабилитационного процесса в наркологическом стационаре//В сб. «Материалы Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество». - М. - 2009. - С. 72-77.

5. Лактаева Е.А. О клинико-психологическом функциональном диагнозе в реабилитации наркологических больных // В сб. «Материалы Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество». -М. - 2009. - С. 69-72.

6. Лактаева Е.А. Социальный статус и социальная адаптация больных синдромом зависимости от алкоголя, поступающих в реабилитационное отделение наркологического стационара // В сб. «Материалы Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество». - М. -2009.-С. 77-81.

7. Лактаева Е.А. Патопсихологический регистр-синдром в структуре клинико-психологического функционального диагноза // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010.-№1.-С.17-19.