Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты распространенности вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ и экономическое обоснование потребности в их лекарственном обеспечении

На правах рукописи

005044587

ЛАРИН Алексей Борисович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИХ ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Оренбург-2012

005044587

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тюков Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перепелкина Наталья Юрьевна доктор медицинских наук Дюльдин Василий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_31_»_мая_2012 года в _12_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6 тел. (3532) 40-35-62. E-mail: orgma@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak2.ed.gov.ru/'

Автореферат диссертации разослан «_» апреля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Общее число инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации, на I марта 2011 года составило 589,6 тыс. человек, в том числе 5,2 тыс. детей в возрасте до 15 лет. Умерли от ВИЧ-инфекции 66,6 тыс. больных, в том числе на стадии СПИДа - 11,0 тыс. человек (Справка ФГУН..., 2011).

Более чем в 95% случаев смертельные исходы при СПИДе обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных заболеваний (преимущественно оппортунистические инфекции и опухоли). В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции, не находившихся на диспансерном наблюдении и в большинстве случаев не знавших о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получавших профилактического лечения оппортунистических заболеваний и азпирегровирусной терапии (Ермак Т.Н., 2006).

Не полностью решена проблема сохранения высокой приверженности пациентов к назначаемому лечению, в связи, с чем нарастает число ВИЧ-инфицированных лиц, требующих стационарного лечения, в терминальной стадии заболевания СПИДом (Покровский В.В. и соавт., 2007), что свидетельствует об актуальности проблемы совершенствования медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным с клиническими проявлениями вторичных заболеваний.

Усилия медицинского сообщества привели к тому, что диагноз ВИЧ-инфекции при адекватном лечении от фатального приблизился к диагнозу тяжелого хронического заболевания. В связи с этим с каждым годом возрастает значимость социальной поддержки больных со стороны государственных органов и общества.

По мнению большинства ученых-клиницистов при ВИЧ-инфекции, как и при любой другой тяжелой патологии, имеются значительные изменения психического состояния и нарушение социальной адаптации пациентов с акцентом на депрессивные расстройства.

Социальные проблемы, возникающие в связи с диагнозом ВИЧ-инфекции многообразны: соблюдение определенных самоограничительных мероприятий, изменение образа жизни и психологического статуса, возможность раскрытия

медицинской тайны, «спидофобия», оказание медицинской помощи не связанной с лечением ВИЧ-инфекции, проблемы с трудоустройством, воспитанием детей.

Таким образом, потребовалось проведение научных исследований названых проблем с учетом влияния современных условий на социальные особенности контингента лиц, инфицированных ВИЧ, их образа жизни, факторов определяющих приверженность к терапии вторичных заболеваний, что подчеркивает актуальность прогнозирования потребности в лекарственных средствах и объемах финансирования профилактики и лечения вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и медико-социальных аспектов жизни ВИЧ-инфицированных разработать методику экономического обоснования затрат на медикаментозное лечение и профилактику вторичных заболеваний.

Задачи исследования

1. Оценить уровень и динами^ распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения Челябинской области.

2. Установить частоту и характер проявления вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ.

3. Дать медико-социальную характеристику инфицированных ВИЧ на различных стадиях развития заболевания.

4. Проанализировать организацию и качество лечебно-профилактической помощи инфицированным ВИЧ в условиях Челябинской области.

5. Научно обосновать методику расчета потребности в финансировании медикаментозного лечения и профилактики вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ.

Научная новизна исследования

1. Впервые исследован уровень, структура и динамика первичной заболеваемости и распространенности вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ.

2. Дана социально-гигиеническая характеристика инфицированных ВИЧ с вторичными заболеваниями и выявлены их отличия от ВИЧ-инфицированных с ранними стадиями инфекции.

3. Выявлены особенности получения медицинской помощи и проблемы социальной адаптации ВИЧ-инфицированных с вторичньми заболеваниями.

4. Впервые научно обоснована потребность в финансировании профилактических мероприятий и медикаментозного лечения вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ.

Практическая значимость

1. Составлен прогноз распространенности вторичных заболеваний ВИЧ-инфицированных в Челябинской области

2. Специализированным медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь инфицированным ВИЧ, предоставлена оценочная информация об особенностях социального статуса инфицированных ВИЧ с вторичными заболеваниями, их приверженности медикаментозному лечению вторичной патологии, качестве предоставляемой медицинской помощи.

3. Разработана, апробирована и внедрена методика расчета затрат на медикаментозное лечение и профилактику вторичных заболеваний у ВИЧ -инфицированных.

4. Экономически обоснована потребность в финансировании лекарственного обеспечения для лечения вторичных заболеваний у инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Внедрение результатов работы Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», Клинику ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсопразвишя России, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвигия России, кафедре теории и методики адаптивной физической культуры, психологической профилактики и организации общественного здоровья ФГБОУ ВПО «Уральский государственный университет физической культуры».

По материалам исследования подготовлены и изданы методические рекомендации: «Определение потребности в финансировании медикаментозного лечения вторичных заболеваний ВИЧ-инфицированных», утвержденные Приказом Министра здравоохранения Челябинской области от 15 ноября 2011 г. №1468.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнен анализ отчетных данных за изучаемый период, проведено анкетирование. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций проведены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в матемашко-сгашстической обработке - более 80,0%, а в обобщении и анализе материала - 95,0%.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных совещаниях и конференциях регионального уровня, научно-методической конференции УралГУФК - апрель 2009 г., на научно-практических конференциях и совещаниях по проблемам распространения ВИЧ-инфекции, проводимых Министерством здравоохранения Челябинской области, на заседании проблемной комиссии кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвишя России с участием представителей практического здравоохранения.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в там числе 5 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 186 страниизх машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение и практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы содержит 211 источников, в том числе 78 зарубежных работ.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России в рамках темы « Медико-социальные проблемы здоровья населения, факторы, формирования здоровья и

совершенствования организации медицинской помощи » (№ государственной регистрации 1200511654).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень первичной заболеваемости и распространённости вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ имеет тенденцию к росту и отличается неблагоприятным прогнозом.

2. В результате развития патологического процесса и появления вторичных заболеваний у ВИЧ - инфицированных снижается медико-социальная адаптация.

3. Методика расчёта затрат на медикаментозное лечение и профилактику вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ позволяет экономически обосновать прогноз потребности в финансировании.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые назащшу.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным и организационным проблемам оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования.

Исследование проводились в 2006-2010 годах в Челябинской области и городе Челябинске - крупном промышленном центре с населением более одного миллиона человек. Для применения методов Прогнозирования (с необходимой статистической достоверностью) статистические данные собирались ретроспективно с 2000 года.

Основными учреждениями проведения исследования явились: городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом на базе Клиники ГБОУ ВПО ЧеяГМЛ Минздравсоцразвития России, муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 1 имени Г.И. Дробышева» г. Магнитогорска, Центр по профилактике и борьбе со СПИДом Челябинской области Государственного бюджетного учреждения

здравоохранения «Областной кожно-венералогический диспансер № 3».

Объектом исследования явилась служба по профилактике и борьбе со СПИДом в Челябинской области.

Предмет исследования — уровень, структура и прогноз общей и первичной заболеваемости вторичными заболеваниями при ВИЧ-инфекции; медико-социальная характеристика ВИЧ-инфицированных; а также роль медицинской и лекарственной помощи в социальной адаптации людей с ВИЧ.

Едини ид наблюдения — ВИЧ-инфицированный пациент и медицинский работник лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь людям с ВИЧ/СПИД.

В работе были использованы сплошной и выборочный методы исследования. Выборочная статистическая совокупность формировалась с помощью многоступенчатого и целенаправленного отбора материала.

Комплекс методов включал в себя социологический (стандартизованная анкета), социально-гигиенический (выкопировка сведений из учетной и отчетной документации), метод экспертных оценок, математико-сгагистические методы. Методологической основой диссертационного исследования явилась методика комплексного социально-шгиенического исследования.

Источниками информации служили анкеты, данные отчетных форм ЛПУ (формы: № 34, № 61, № 30, № 17, № 62); отчётная документация ОГУЗ «Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр», отчетная документация Управления лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Челябинской области, центра по профилактике и борьбе со СПИДом Челябинской области за 2000-2010 год.

Для определения объема репрезентативной выборочной совокупности учтена рекомендация В.И. Юнкерова, С.Г. Григорьева (2002) о достаточности десятипроцентного объема выборочной совокупности для получения достоверных результатов исследования. И, кроме того, произведен расчет численности необходимого количества наблюдений, исходя из объема генеральной совокупности по формуле A.M. Меркова. Выборочная совокупность ВИЧ-инфицированных пациентов была

сформировала методом простой случайной выборки из общего числа соответствующего контингента. В выборочном исследовании изучению подлежали медико-социальная характеристика инфицированных ВИЧ в современных условиях и особенности организации медицинской помощи и социальной адаптации носителей ВИЧ.

В рамках магематико-сгатистических методов были применены расчет относительных и средних величин, ошибки репрезентативности, определения степени достоверности полученных результатов, критерий Сгьюденга, анализ динамического ряда, корреляционный анализ, метод системного анализа, метод непараметрической статистики-кригерий итераций. Математические расчеты проводились с использованием статистических компьютерных программ - Siatgraphics Plus 3.0, Statistica 6.

Для решения поставленных задач автором были разработаны две анкеты. Одна для опроса ВИЧ-инфицированных нацистов с целью изучения социальной характеристики и медицинской акшвности носителей ВИЧ, что позволило изучить проблемы, связанные с получением медицинской помощи, социальной дискриминацией и уровнем адаптации в обществе. Вторая анкета позволила выяснить отношение медицинских работников к проблеме инфицировашюсти ВИЧ как к социальному явлению, а также к системе организации медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным. Исследование состояло из четырех этапов (схема 1). На первом этапе исследования изучено состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников, разработаны план и программа исследования, начальный вариант анкет для обследуемого кошингенга, разработаны анкеты с учетом результатов пилотного анкетирования. Второй этап исследования заключатся в анализе уровня заболеваемости вторичными заболеваниями у инфицированных ВИЧ за 2000-2010 годы с выяснением особенностей структуры заболеваемости и ведущих нозологических форм вторичных заболеваний. Осуществлялось прогнозирование динамики уровня заболеваемости вторичными болезнями у ВИЧ-инфицированных на 2011-2013 годы. В ходе третьего этапа проводилось анкетирование, что позволило дать медико-социальную характеристику ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на различных стадиях болезни, выявить особенности организации и получения медицинской помощи лицам с ВИЧ и оценил, их социальную адаптацию.

Схема 1 - Программа исследования

В результате четвертого этапа работы выполнен анализ факторов, влияющих на приверженность медикаментозному лечению ВИЧ-инфицированных, установлена реальная потребность инфицированных ВИЧ в лекарственной помощи при формировании ведущих нозологических форм вторичных заболеваний, разработана методология прогнозного определения потребности в лекарственном обеспечении лечения и профилактики развития проявления вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных.

В третьей главе приведена характеристика эпидемической ситуации по ВИЧ в Челябинской области.

На 1 марта 2011 года в Челябинской области было зарегистрировано более 24 тысяч инфицированных ВИЧ. Показатель заболеваемости составляет 56,5 случаев на 100 тыс. населения, что существенно превышает средний уровень по Российской Федерации.

Основную массу инфицированных ВИЧ на протяжении всего периода исследования составляют лица в возрасте с 20 до 29 лет (в среднем за 10 летний интервал - 39,2%), на втором месте стоит возрастная группа 18-19 лет -36,5% и на третьем ранговом месте расположены лица в возрасте 30-39 лет (16,1%) (рисунок 1). Столь высокое место данных возрастных групп лиц объясняется длительным, десятилетним интервалом исследования, т.е. в начальный период исследования эти лица была моложе. Возрастные группыс 15 до 17 лет и старше 50 лег занимают по 1,5%.

1,5

■ 1-14 лет

□ 15-17 пет О 18-19 лет

□ 20-29 лет И 30-39 лет а 40-49 лет

В старше 50 года

Рисунок 1 - Возрастная структура ВИЧ-инфицированных Челябинской области в среднем за 2000-2009 годы (в % к итогу)

В ситуации с ВИЧ-инфекцией выявление заболевания на ранних стадиях даёт более оптимистичный медицинский прогноз и снижает расходы на лечение вторичных заболеваний. С этой целью была исследована структура ВИЧ-инфицированных по стадиям развития инфекции.

В период с 2000 по 2004 год большинство инфицированных ВИЧ (от 69,0 до 84,7%) имели заболевание на стадии первичных проявлений, когда появляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Но с 2005 года началось резкое снижение удельного веса ВИЧ-инфекции данной стадии развития, с 15,6 до 1,0% в 2008 и 2009 годах.

Отчасти этот процесс носит объективный характер, обусловленный накоплением ВИЧ-инфицированных с большим стажем инфекции, но с другой стороны, это может быть следствием улучшения диагностики и выделения с 2005 года новой стадии учёта ВИЧ-инфекции — субклинической или 3. На последний аргумент указывает высокая обратная корреляционная связь (г = - 0,89) между снижением удельного веса «Стадии - 2» и ростом «Стадии - 3».

Динамика удельного веса запущенных стадий ВИЧ-инфекции - стадии поздних проявлений (4) и терминальной (5) логична и объясняется накоплением от года к году численности пораженных. Так в 2000 году стадия вторичных проявлений была зарегистрирована только у 1,8% инфицированных, в 2005 году её доля утроилась, а в последний год исследования каждый четвёртый инфицированный ВИЧ в Челябинской области находится в этой стадии.

С 2000 по 2004 год основная масса ВИЧ-инфицированных имела 2В стадию болезни — «Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями». На начальном этапе исследования доля этой стадии от года к году только возрастала с 59,7% в 2000 году до 68,8% в 2004 году. Однако с 2005 по 2009 год удельный вес 2В стадии резко начал снижаться и достиг уровня 6,6%

Доля стадии 2Б «Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний», называемой чаще «мононуклеозоподобный» синдром или <<краснухоподобный синдром», была самой стабильной на протяжении всего периода исследования, от 39,9% в 2000 году до 33,6% в 2009 году. Изменения уровня находились в пределах случайных колебаний. Динамика

ежегодных изменений стадии целиком определяется динамикой изменений её удельного веса у взрослого населения.

Субклиническая 3 стадия, единственным клиническим проявлением которой является непостоянное увеличение лимфатических узлов, стала регистрироваться только с 2005 года, и сразу с весьма высоким удельным весом - 47,4% от всех инфицированных. Эта стадия включила в себя все похожие случаи из «Стадии первичных проявлений» и основную часть инфицированных с «Неустановленной стадией».

Естественным исходом, успешного ВААРТ, продляющего жизнь ВИЧ-инфицированным, является накопление инфицированных пациентов на поздних стадиях болезни.

Основная часть ВИЧ-инфицированных имеющих вторичные проявления ВИЧ, находятся в 4А стадии, для которой характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Удельный вес данной стадии за годы исследования увеличился в 15 раз с 4,6% в 2000 году до 69,1% в 2009 году. Темп прироста этот показателя существенно опережает темп прироста ВИЧ-инфицированньк за тот же период. Это может свидетельствовать о неспособности ВААРТ сдержать прогрессирования ВИЧ-инфекции и низкой приверженности ВИЧ-инфицированных к лечению.

Стадия 4Б у инфицированных ВИЧ в Челябинске ежегодно имеет удельный вес в три раза уступающий стадии 4А. За десятилетие её доля в общей структуре выросла в 16 раз и достигла величины в 20,9%. Болеют преимущественно взрослые, доля детей крайне мала и в среднем не превышает 1,4%.

Стадия 4В, характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером и поражением ЦНС, за десять лет выросла в 10 раз. От 0,8% в 2000 году до 8,4% в 2009 году.

На начальном этапе исследования в 2000 году уровень распространённости вторичных заболеваний не превышал 14,6 на 1000 ВИЧ-инфицированных. В период медленного нарастания распространённости ВИЧ-инфекции с 2005 по 2009 год уровень общей заболеваемости вторичными заболеваниями, наоборот, стремительно вырос более

чем в 6 раз и досггиг 318,2 на 1000 ВИЧ-инфицированных. Таким образом, к 2010 году каждый третий зарегистрированный случай инфицированносга ВИЧ сопровождался вторичным заболеванием.

Анализ структуры общей заболеваемости вторичных проявлений привел к разделению всех вторичных заболеваний на две группы: 1-я регистрировалась в течение всех десяги лег и 2-я стала регистрироваться с 2005 года.

Прогноз динамики кандидозов на 3 года показывает их дальнейший рост до 340,5 на 1000 в 2013 году.

Прогноз динамики легочного туберкулёза на аналогичный период установил ожидаемый рост до 45,0 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных.

Тройку лидирующих заболеваний замыкает простой герпес. Прогноз динамики этого заболевания выявил его дальнейший рост за три года до 22,5 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных.

Четвёртое ранговое место по распространённости в среднем за десятилетний период заняли вирусные инфекции, их показатель стабилизируется на уровне 20,0 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных.

Таким образом, в сравнении с 2010 годом уровень вирусных инфекций, как проявления вторичных заболеваний при инфицированносш ВИЧ в 2011 году не изменится, но затем в 2012 году вырастет в 1,05и в2013году вырастете 1,1 раза.

В таблице 1 представлены прогностические коэффициенты динамики частоты вторичных заболеваний на 2011-2013 годы в сравнении с 2010 годом.

На следующем месте в структуре вторичных заболеваний находятся энцефалопатии, уровень которых с 2000 года (0,3 на 1000) к концу 2008 года увеличился в 60 раз и достиг величины 18,0 на 1000 ВИЧ-инфицированных.

Прогноз динамики этого заболевания на ближайшие 3 года выявил его дальнейший рост до 14,3 случаев на 1000.

Следующее место занимает «Микобактериальная инфекция». Прогноз динамики этого заболевания установил, что в 2011 и 2012 годах будет отмечен относительно высокий уровень заболеваемости, но к концу 2013 году показатель опустится до уровня 2010 года.

Семёрку лидирующих вторичных заболеваний замыкают цигомегаловирусные инфекции. Динамики показателя на прогнозируемый период свидетельствует о его стабильности на уровне 4,18 - 4,3 случая на 1000 ВИЧ-инфицированных.

Таблица 1

Прогностические коэффициенты появлення вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ (случаев на 1 ООО инфицированных ВИЧ)

№ п/п Вторичное заболевание 2011 2012 2013

1 Микобактериальная инфекция 1Д 1,2 1,0

2 Легочной туберкулёз 1,1 1,17 1,3

3 Цитомегаловирусное заболевание 1,4 1,4 1,4

4 Вирусные инфекции 1 1,05 1,1

5 Простой герпес 1,16 1,3 1,4

6 Кандидозы 1,5 1,9 2,4

7 Кандидоз с органными поражениями 2,7 3,0 3,2

8 Пневмоцистная пневмония 1,2 1,4 1,5

9 Криптоспоридиоз 1,3 1,4 1,5

10 Криптококкоз 0,63 0,67 0,73

И Токсоплазмоз 2,7 3,0 3,2

12 Саркома Капоши 0,66 0,72 0,78

13 Инвазивный рак шейки матки 0,9 1,1 1,2

При этом в сравнении с 2010 годом уровень цитомегаловирусной инфекции в 2011 - 2013 год ах вырастит в 1,4 раза.

Прогноз распространенности вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ позволяет анализировать и рассчитать потребность в лекарственном обеспечении при условии соответствующего финансирования.

В четвёртой главе дается медико-социальная характеристика инфицированных ВИЧ, в том числе проводится сравнительный анализ уровня социальной адаптации ВИЧ-инфицированных пациентов с вторичной патологией и без таковой. Рассматриваются вопросы получения медицинской помощи указанными пациентами.

Отмечается не высокий уровень образования ВИЧ - инфицированных с 1-3 стадиями болезни. Подавляющее большинство (71,0%) не получили среднего профессионального образования, 16,8% имеют среднее профессиональное образование и 4,6% - высшее. Среди больных с вторичными проявлениями инфекции на поздних стадиях болезни более высокий уровень образования - 34,5% получили среднее специальное образование и 11,9% высшее, что объясняется их старшим возрастом, поскольку выявлена прямая сильная корреляция между возрастом и образованием респондентов (г=+0,77+0,01).

Анализ профессиональной занятости ВИЧ-инфицированных показал, что лица с начальными стадиями процесса находятся в лучшем положении. Так постоянную работу, имеют 52,1%, в то время как среди инфицированных с поздними стадиями процесса постоянная работа есть только у каждого пятого; да и временную работу они имеют в 1,5 раза реже, чем респонденты с 1 - 3 стадиями, и доля безработных среди них в 1,5 раза больше.

Почти каждый второй респондент с вторичными проявлениями (43,6%) неработающий инвалид. Что в 20 раз выше, чем в среде респондентов с начальными стадиями болезни. Категория учащихся (студентов) в струшуре ВИЧ-инфицированных с вторичными проявлениями вообще отсутствует. Исследование профессионального анамнеза показало, что до установления диагноза ВИЧ-инфекции 90,0% в обеих группах имели постоянную работу.

Малая профессиональная занятость у пациентов с вторичными проявлениями инфекции усугубляется тем, что 48,9% из них одиноки и могут рассчитывать лишь на себя. Обращает на себя внимание относительно небольшая доля разведённых респондентов, это объясняется тем, что до инфицирования доля женатых и замужних в изучаемых конгингентах была не высока вследствие относительно молодого возраста

Большая часть респондентов с начальными стадиями болезни (30 из 100) имеют доход на уровне 3 прожиточных минимумов. Такой же доход имеет лишь один из пяти респондентов с вторичными проявлениями болезни. Четверть всех инфицированных с 1 и 2 стадиями заболевания имеют доход на уровне 4 прожиточных минимумов, что примерно в два раза выше, чем у респондентов с поздними стадиями инфекции. Свыше 4

прожиточных минимумов получают 14 га 100 и 5 из 100 респондентов соответственных групп. В целом же по обеим популяциям ВИЧ-инфицированных материальные доходы таковы, что все без исключения респоцденты не могут располагать собственными средствами для лечения, которое требует в год около 210 тыс. рублей, а значительная часть респондентов не имеет достаточных средств даже для рационального питания.

Подавляющее большинство опрошенных не сообщили информацию о своём ВИЧ-статусе при приёме на работу. Лишь 0,5% женщин предоставляли при приёме на работу медицинские документы, содержащие информацию о своём заболевании. Вместе с тем, 1,9% женщин и 2,3% мужчин при предварительном медицинском осмотре, сообщив о своём заболевании, выяснили, что оно является противопоказанием к выбранной профессиональной деятельности. Примерно такое же число респондентов (1,9% женщин и 1,7% муж-чин) считают, что необходимо скрывать сведения о наличии заболевания при приеме на работу или во время работы.

Среди опрошенных респондентов информация о инфицированности ВИЧ послужила причиной отказа при приёме на работу у 5,2% женщин и у 3,7% мужчин, но это при условии, что 43,2% женщин и 39.4% мужчин скрыли информацию о своём ВИЧ-инфицировании.

Среди тех же, кто после ВИЧ-инфицирования не потерял своего места работы и не трудоустраивался на новое, большинство (86,3% мужчин и 87,9% женщин) скрывают от коллег свой ВИЧ-статус, только 9,5% мужчин и 8,2% женщин информировали их о своём заболевании. Кроме того, о ВИЧ-статусе 4,2% и 3,9% опрошенных, соответствующего пола, сослуживцы узнали помимо их воли. Взаимосвязь между информированностью о ВИЧ-статусе и переменой места работы установлена прямая средняя корреляционная связь (г=+0,45+0.01).

Ещё менее осведомлены о ВИЧ-инфицированносги респондентов их непосредственные руководители (в 85,5% случаев с мужчинами и в 90,1% случаев с женщинами). Вероятно, учитывая характер труда мужчины более откровенны в вопросах своего здоровья с непосредственными руководителями, чем с сослуживцами. Женщины наоборот, чаще скрывают свой ВИЧ-статус, чем мужчины, и особенно это проявляется в отношении своих руководителей.

Около 28,0% обследованных считают, что не способны обсуждать свои возникшие проблемы с кем-либо из посторонних, а 47,6% женщин и 49,0% мужчин готовы это сделал.. Остальные опрошенные не только готовы к обсуждению возникших проблем, но и имеют положительный опыт в этом вопросе. Поскольку, по мнению Д.Ф. Хритинин, М.А. Эндешау (2005), закрытость ВИЧ-инфицированных от общения с внешним окружением является, свидетельством нарушения социальной адаптации личности в обществе, следует признать, что каждый четвертый находятся в состоянии социальной дезадаптации в связи с заболеванием.

Очень важным является вопрос принадлежности медицинского работника, создающего сложности ВИЧ-инфицированным, к той или иной специальности. Максимальное число проблем доставляют респондентам врачи хирургического профиля (хирурги, урологи, ЛОР и гинеколога и тл.).

В результате детализирования данного вопроса удалось выяснить, что доля врачей хирургического профиля в создании проблем обследованных достигает 57,7% у бальных с поздними стадиями болезни и 50,5% - с ранними проявлениями заболевания. Врачи терапевтического профиля (кардиологи, терапевты, эндокринолога и гастроэнтерологи и т.п.) создают проблемы существенно реже—в 28,0% и 22,4% случаев соответственно, что легко объяснить степенью контакта с больным.

На фоне имевшихся проблем при получении медицинской помощи только 37,0% опрошенных с поздними стадиями и 56,1% - с ранними стадиями ВИЧ-инфекции обращаются за медицинской помощью регулярно и своевременно. Нормальная медицинская активность данного контингента может считаться личностной особенностью конкретных людей, ибо между медицинской активностью с одной стороны и возрастом, образованием, профессией и т.п. с другой стороны выявлялась слабая корреляционная связь. Значительное число обследованных, и это при хорошей осведомлённости инфицированных ВИЧ об отягощении их основного заболевания любой другой патологией, обращается за медицинской помощью только в экстренных случаях. Ещё 7,4% и 93% соответственно обращаются за медицинской помощью лишь для того, чтобы снять острые симптомы заболеваний, 3,2% и 2,7% соответственно занимаются самолечением и ещё 1,1% опрошенных с поздними стадиями инфекции

вообще безразличны к своему здоровью.

Большинство опрошенных (79,3% - с поздними стадиями и 74,6% с начальными стадиями инфекции) наблюдаются не регулярно и получают лечение по поводу основного заболевания только при госпитализации в стационар. Примерно каждый десятый (10,0% и 11,8% соответственно) наблюдаются регулярно и получают лечение в полном объёме.

В целом бесплатное лечение основного заболевания получает не больше половины опрошенных (50,7% и 50,4% соответственно), а все необходимые медикаменты для лечення вторичных и сопутствующих заболеваний бесплатно получают и того меньше, всего 44,6% и 43,2% в каждой группе.

Часть пациентов (5,1% с начальными стадиями и 6,5% с поздними стадиями инфекции) в связи с территориальной отдалённостью от больницы не наблюдаются регулярно и поэтому не соблюдают план лечения, а 2,4% и 3,0% соответственно считают, что диспансерный учёт и лечение для них уже бесполезны.

В пятой главе предлагается методика определения потребности в финансовых средствах для медикаментозного обеспечения лечения вторичных заболеваний инфицированных ВИЧ.

Более 66,0% врачей считают ассортимент лекарств достаточным и в требуемом количестве, 33,4% врачей уверены, что для лечения вторичных заболеваний инфицированных ВИЧ используются излишне дорогостоящие препараты, а это в свою очередь приводит к значительным затратам и как следствие к периодическому дефициту необходимых медикаментов.

Основную численность работающих врачей в службе составляют специалисты со стажем от 6 до 9 лет, что представлено на рисунке 2.

По мнению врачей, в настоящее время проблемным является лекарственное обеспечение лечения инфицированных ВИЧ с вторичными заболеваниями. Обеспеченность медицинских учреждений медикаментами для лечения вторичных заболеваний ни один врач не признал полностью соответствующей потребностям, отсутствуют высокоэффективные лекарственные средства. Как правило, отсутствуют медицинские препараты для лечения одних заболеваний и в избытке для лечения других.

до 3 лет 3-5 лег 6-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20-25лет

Рисунок 2 - Распределение врачей службы по профилактике и борьбе со СПИДом по стажу работы (в % к итогу)

Оценка соответствия клинических подходов к лечению инфицированных ВИЧ с вторичными заболеваниями в Челябинской области международным стандартам и протоколам более негативная со стороны врачей, чем в оценке соответствия в лечении основной ВИЧ-инфекции.

Так только 4,0% врачей считают, что лечение в основном соответствует международным протоколам и стандартам, но имеется недостаток отдельных лекарственных средств, не имеющих принципиального значения в лечении. В то время как 96,0% опрошенных указали, что лечение в основном соответствует международным протоколам и стандартам, но имеется периодический дефицит отдельных высокоэффективных препаратов.

При оценке мнения врачей степени приверженности лечению ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями было установлено, что все без исключения врачи отмечают её низкий уровень. Причинами низкой приверженности лечению по мнению 33,0% опрошенных является особенности личности самих больных, под которыми подразумевается склонность к асоциальному поведению и собственная неорганизованность больного.

Близки к данному мнению ещё 25,0% врачей, которые больше склонны видеть причину низкой приверженности лечению в образе жизни пациентов: периодические запои, употребление психотропных и наркотических веществ и абстиненция срывают

выполнение протоколов лечения или отвлекают от необходимости лечения.

Каждый десятый врач считает, что низкая приверженность лечению обусловлена недостаточной обеспеченностью лекарствами ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями в период их амбулаторного лечения или вторичной профилактики. Для 5,0% случаев причина видится в территориальной отдалённости специализированного лечебно-профилактического учреждения от места проживания ВИЧ-инфицированных. И интегральной причиной, по мнению 27,0% опрошенных, низкой приверженности лечению детерминированной всеми выше указанными причинами является сформировавшееся равнодушие или безразличие к исходу заболевания, иными словами пациенты устали бороться за собственную жизнь.

Врачи-специалисты в первую очередь связывают улучшение специализированной помощи ВИЧ-инфицированным с организационными изменениями, которые касаются 40,6% предложений. Наиболее частое из всех предложений необходимость бесплатного обеспечения лекарственными препаратами ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями при их амбулаторном лечении и последующей профилактики обострений.

Более чем четверть всех высказанных врачами предложений касаются стимулирования труда медицинских работников службы, а 22,4% всех респондентов просто указывают на необходимость повышения заработной платы в службе; 4,5% предложений касаются введения дополнительных льгот и надбавок за вредные условия труда

С целью получения более точной информации о стоимости лечения вторичных заболеваний ВИЧ-инфицированных, как состоящих под наблюдением у врачей службы по профилактике и борьбе со СПИДом, так и не находящихся в прошлом году на статистическом учёте из-за низкой приверженности лечению, но обратившиеся по поводу вторичных заболеваний в настоящем году, нами разработана и предложена методика расчёта потребности финансовых средств доя решения вопроса стабильного медикаментозного обеспечения. В основу методики положены следующие принципы:

- применение прогностических коэффициентов роста вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ;

- использования за единицу объёма дневную дозу лекарственного препарата;

- использования за финансовую единицу стоимость одной упаковки лекарственной формы,

- применение коэффициента удорожания лекарственных средств, рассчитанного методом экспертных оценок;

- введение обязательной статьи расходов - стоимость профилактического лечения.

Расчет стоимости лечения и профилактики вторичного заболевания у

инфицированных ВИЧ описывается следующей формулой:

(1ЛД к X Сед + ХГТД к X С ея) X N533 X С ср.уд.вт. х К д X К уд

Сл,п=-, где:

100

С лд,— стоимость лечения и профилактики всего контингента больных с вторичным заболеванием в планируемый период (год),

ДЦк - общая дозировка лекарственного средства на курс лечения, согласно «Методическим рекомендациям...» от 29 декабря 2006 года № 7128-РХ,

Сед — стоимость единицы лекарственного средства (стоимость упаковки в ценах на 2010 год делилась на количество лекарственных форм соответствующей дозировки),

ПД,—общая дозировка лекарственного средства на период профилактики,

К,,,, —количество вторичных заболеваний определённой нозологической формы в расчетном году,

Ывя - общее количество зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией на расчётный год,

Кд — прогностический коэффициент динамики (роста или снижения вторичных заболеваний).

Куд — среднегодовой коэффициент удорожания стоимости лекарственных средств за прогнозируемый период.

Общая дозировка лекарственного средства на курс лечения (ЛД <) была рассчитана по формуле:

ДЦк=Д,хТ, ще:

Д, - дневная доза препарата;

Т - продолжительность лечения или профилактики в днях.

Стоимость лечения и профилактики вторичного заболевания была рассчитана по формул:

С и= £С , где:

Сю—стоимость лечения и профилактики всех вторичных заболеваний

ЕОп - сумма стоимости лечения и профилактики каждого вторичного заболевания.

N533 - численность ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных в базовом году,

Сф Уц.в1- средний удельный вес вторичного заболевания в процентах,

X Суд.я.2006-2010

С =-

^ср.уд.ет.

5

Суд вт. — удельный вес вторичного заболевания в процентах

Суд*, =-х 100

N

^ * ВИЧ

Среднегодовые коэффициента удорожания стоимости лекарственных средств были получены в результате усреднения темпа роста их стоимости за 2008-2009 годы (по прайс-листам 7 Российских фармацевтических компаний) и прогнозов экспертов (менеджеров фармацевтических компаний) на удорожание этих же препаратов в 2011-2013 годах. Так у кларшромицина, этамбутола, ломусгина, 5-фторурацила, цисплатина, дексаметазона, ондансетрона, валганцикловира, димедрола и фамцикловира среднегодовой коэффициент удорожания составил 1,05; у флуконазола -1,09; у пиримегамина, лейковорина и сульфадиазин -1,1; у кегоконазола, проспидина— 1,11; у клиндамицина, тримеггоприма -1,12 и у спиромицина -1,19.

Переход на бесплатное обеспечение лекарственными средствами не только стационарных ВИЧ-больных, но и проходящих лечение амбулаторно, а так же больных осуществляющих поддерживающую терапию потребует в год примерно от 22 до 26 млн. рублей в год по Челябинской области. Всё это поможет формированию «высокой приверженности лечению» ВИЧ-инфицированных с поздними стадиями болезни, что в свою очередь сократит легальность среди ВИЧ-инфицированных Челябинской области.

Таким образом, разработанная нами на основании комплексного медико-социального исследования методика расчёта стоимости лечения и профилакгаки вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ по Челябинской области позволяет получить расчетные годовые суммы сопоставимые с бюджетами средних областных программ развития отдельных отраслей включая здравоохранение. Данная методика расчёта может считаться экономическим обоснованием программы по бесплатному обеспечению лекарственными препаратами ВИЧ-инфицированных с поздними стадиями заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Максимального уровня первичная заболеваемость ВИЧ достигла в 2001 году и составила 1433 случая на 100 тыс. населения, в последующие годы отмечается стабильный уровень показателя - 47,0-52,0 случаев на 100 тысяч населения. Показатель распространённость ВИЧ-инфекции в 2009-2010 годах достиг 626,9 случаев на 100 тыс. населения при росте показателя летальности за десять лет с 1,0 до 6,9 случая на сто инфицированных.

2. Уровень распространённости вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ в 2001 году составлял 14,6 случая на тысячу, а к 2010 году он увеличился более чем в 22 раза и достиг 318,2 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных, каждый третий зарегистрированный случай носигельсгва ВИЧ сопровождается вторичным заболеванием. Лидирующее положение в структуре вторичных заболеваний занимают неорганные кандидозы, туберкулёз лёгких и герпетические поражения с неблагоприятным прогнозом роста заболеваемости по всем нозологическим группам.

3. Прогрессировать ВИЧ-инфекции до проявления вторичных заболеваний снижает уровень социализации больных, так постоянная работа сохраняется только у каждого пятого, 43,6% являются неработающими инвалидами, 48,9% не имеют семьи, количество лиц имеющих доход ниже или на уровне прожиточного минимума в 2,5 раза больше, чем среди инфицированных ВИЧ с начальными стадиями заболевания.

4. Больные с поздними стадиями проявления ВИЧ-инфекции отличаются низкой приверженностью лечению, только 37,0% из них регулярно обращаются за медицинской помощью. Ведущими причинами низкой обращаемости являются отсутствие

возможности приобретения назначенных медикаментов, отсутствие желания обсуждать с медицинским персоналом своё неизлечимое заболевание и убеждённость в безысходности своего положения; этические проблемы во взаимоотношении с врачами и средним медицинским персоналом.

5. Разработанная на основании комплексного медико-социального исследования методика определения потребности в финансировании медикаментозного лечения и профилактики вторичных заболеваний у инфицированных ВИЧ позволяет получить прогнозную стоимость лечения вторичных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом роста распространенности инфицирования ВИЧ Министерству Здравоохранения Челябинской области решить вопрос о создании юридического лица — учреждения - областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

2. Администрациям муниципальных образований Челябинской области организовать работу по социальной поддержке и психологической адаптации инфицированных ВИЧ и больных СПИДом силами органов социальной защиты населения, решить вопрос правовой поддержки.

3. Руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения обеспечить безопасные условия работы с инфицированными ВИЧ, решая тем самым этические проблемы взаимоотношения больных с врачами и средним медицинским персоналом.

4. Заведующим инфекционными отделениями и врачам кабинетов службы по профилактике и борьбе со СПИДом организовать проведение целевых медицинских осмотров со сбором всех анализов, предусмотренных стандартами диагностики заболеваний, относящихся к ВИЧ-индикаторным, исходя из того, что критическим по возникновению вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных является пятый год инфекции.

5. При формировании областных целевых программ по профилактике социально значимых заболеваний предусматривать финансирование лечения и профилактики вторичных заболеваний инфицированных ВИЧ, используя разработанную методику определения потребности в медикаментозном лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тюков, Ю.А. Вопросы правового положения ВИЧ-инфицированных лиц / Ю-А.Тюков, Л.К.Ларин // Медицинское право. - 2007. - JV»3 (19). - С. 31-36.

2. Тюков, Ю.А. Правовые аспекты проблем ВИЧ-инфицированности / Ю.А.Тюков, А.БЛарин // Челябинский гуманитарий: сб. науч. тр. членов Челябинского отд-ния Акад. гуманитарных наук. - Челябинск, 2007. - №2. - С. 142-150.

3. Ларин, А.Б. Вопросы реабилитации ВИЧ-инфицированных лиц / А.Б.Ларин // Физическая культура, спорт, туризм: наука, образование, технологии: материалы гор. науч.-метод, конф. магистрантов 15 апреля 2010 г. / под ред. Л.М. Куликовой, М.В. Проломовой, Е.Ф. Суриной-Марышевой; УралГУФК. - Челябинск: Уральская академия,

2010.-С. 97-99.

4. Ларин, А.Б. Влияние медико-социального статуса ВИЧ-инфицированных в Челябинской области па приверженность лечению [Электронный ресурс] / А.БЛарин, Ю.А.Тюков // Социальные аспекты здоровья населения: электронный науч. журн. -

2011. - №6. - Режим доступа: http://vestmk.mednet.ru/content/view/378/30/lang,ru/

5. Ларин, А.Б. Медико-социальные аспекты ВИЧ-инфицировапностп и система организации медицинской помощи / А.БЛарин, Ю.А.Тюков // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 30-32.

6. Ларин, А.Б. Медико-социальные аспекты формирования приверженности к лечению инфицированных ВИЧ па разных стадиях развития заболевания / А.БЛарин, Ю.А.Тюков // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011. - №39. - С. 77-79.

7. Ларин, А.Б. Экономическое обоснование потребности в финансировании медикаментозного лечения вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных / А.БЛарин // Вестник Челябинского государственного университета. Сер. «Экономика». Выпуск 36 - 2012. - №8 (262). - С. 131-133.

8. Tiukov, lu.A. The Legal Status of HIV-infected Persons / Iu.A. Tiukov, A.B. Larin // Journal Of The Russian Academy Of Legal Sciences. Russian Law: Theory And Practice. - 2007. -№2. - P. 183-189.

Методические рекомендации:

9. Тюков, Ю.А. Определение потребности в финансировании медикаментозного лечения вторичных заболеваний ВИЧ-инфицированных: метод, рек. / Ю.А. Тюков, А.Б. Ларин; Минздрав Чел. области, ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития РФ. -Челябипск, 2011. - 14 с.

ЛАРИН Алексей Борисович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИХ ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2012 г Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 437 Отпечатано в типографии ООО «Печатный двор» 454092, г. Челябинск, ул. Кирова, 130