Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами скорой и неотложной медицинской помощи

РГб од

/ з млн"те

мйшдарство здравоохранения российской федерации

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ КЕДИКО-СОЦЙАЛЫШХ

исследований, экономики и ИНФОРМАТИКИ !1 ме дсо цзко ном!н НФОРМ"

На правах рукописи

КОЛЫХАЛОВА Галина Алексеевна

МЕй!КО-СОЦйАЛЬЯ¡«Е АСПЕКТЫ ОТКАЗОВ БОЛЬНЫХ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ, ПРЕДЛ01ЕНН0:; БРИГАДАМИ СЮРОП И НЕОТЛОЖНОЙ НЕДЯЦИНСКОП

ПОМОЩИ

(1^.00.53 - социальная гагяеяа я организация здравоохранения)

Автореферат

диссертация ка соискание ученой степени, кандидата медицинских _ наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Московской «едицииской академии имени И.М.Сеченова.

Научный руповодитель: кандидат ыедицинских наук Н-Н.СИМОНОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.З.ДЕМЧЕНКОБА доктор медицинских паук С.А.ЛЕОНОВ

Ведущая организация -- российский государственный \'.?д;:цицск«й университет имени Н.И.Пирсгова.

Защита состоится "УЛ . .-Л____1935 г, в часов

ка ааседакки Специализированного Совета К 03A.S8.OI по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Научно-про-взводстзеиком объединения медико-социальных исследований, экономика я информатики "Медооцэконоыйкфории по адресу: 12725'ь Москва, уд.Добролюбова, д.II.

Автореферат разослан "а 1Э$5 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Е.И.СОШНИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема невыполнения больными тех или иных врачебных казЕзчений я рекомендаций (4,^-30%) является одной из важных в современной медицине. Ее значение состоит прежде всего б том,что на фоне определенной клинической картины эффективность лечебно-диагностических мероприятий и исход заболевания зависят не только от адекзатной тактики врача, но в значительной степени и от того, насколько расположен "сотрудничать" с доктором сам пациент.

В настоящее время готовность больных точно следовать врачебным предписаниям,как у нас, так и за рубежом, находится не на высоком уровне. Главная причина этого з том, что новые тенденции во взаимоотношениях врача и пациента, проявляющиеся усиленней автономии, относительной независимости последнего и обусловленные общим ростом медицинской информированности населения, не укладываются в ранки традиционной патерналистической системы построения их контактов, когда больной полностью доверяет специалисту, а врач обладает абсолютным правом принимать решения без согласия пациента или даже не всегда о его ведома. В этих условиях возникает необходимость разработки возиз. правовых и этико-деонтологическкх норм взаимодействия врача с больным» хельсинской декларацией ВОЗ сформулирована альтернативная концепция "информированного, согласия", которая призвана гарантировать права пациентов в обсуждении и решении своих медициноких проблем Еа основе получения необходимой информации от врачей и. способствовать, таким образом,'достижению.согласованных действий обоих участников лечебного процесса., .

Отказы от стационарного лечения - довольно частое событие зо врачебной практике - представляют собой яркий пример активной роля современного пациенте в принятии"медицинских решений и отражают тенденций спроса населения на различные медицинские услуги. Знание закономерностей спроса в условиях страховой медицины имеет очень существенное практическое значение, поскольку право выбора и заинтересованность в рациональном лечении самого потребителя становятся реальными рычагами финансирования служб здравоохранения.

Б ситуации категорического отказа пациентов от госпитализации возникает проблема их альтернативного медицинского обслуживания. Существующая организация помощи на дому (ШД) как особая фориа медицинского обеспечения больных, которые по состоянию здоровья не могут явиться на амбулаторный прием, а также больных, нуждающихся в стационарном лечении, но не госпитализированных по тем или иным причинам,

сегодня требует новых практических решений. 3 последние годы важную роль в снижении неоправданных объемов медицинской помощи, интенсификации использования коечного фонда и совершенствовании медицинского обеспечения в целом у нас в охране отводят активному развитию промежуточных медицинских технологий - стационарам на дому, дксвпьщ стационарам при поли ушниках и больницах. Перемещение акцепта с больничной поыощп на обслуживание на дому составляет суть современных тенденций во нее;.: мире и связано о неуклонным ростом стоимости больничных услуг к качественным; изменениями б возрастном составе и структуре патологии населения (а именно - с существенный увеличением удельного зеса пожилых и старых и больных с длительно протекающими хроническими заболеваниями).

Нереализованная госпитализация, при налички показаний к ней, чревата серьезными осложнениями в состоянии здоровья патентов. Особое опасение в этом плане вызывает отказ больных от экстренного стационарного лечения. Риск возникновения неблагоприятных последствий у пациентов службы скорой и неотложной медицинской поиоде (СиНУП), которые не с оглашаются на срочную госпитализацию и остаат-ся дома, дане не получив направления в больницу, возрастает, поскольку преемственность з оказании медицинской помощи и информационнее взаимодействие иеяду различными звеньяии системы здравоохранения на сегодняшний день явно недостаточны.

Изучение проблемы отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами "03", актуально к в связи с крайне высокой частотой данного явления. Отказы от госпитализации среди всех обратившихся за экстренной медицинской помощью па дону по поводу заболевания составляют а непосредственно среди тех, кому госпитализация была предложена, - ^2,2+.!в числе пациентов СиНМП, которые после получения необходимой помощи остались доыа (84,4%), на долю лиц, не согласившихся на экстренную госпитализаций, приходится 13,5%.

Отсутствие работ, посвященных коышхекснону социально-гигиеническому изучению проблемы отказов больных от госпитализации, явилось предпосылкой для проведения настоящего исследования. Оно выполнялось в райках общесоюзной проблемы "Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением" (02.01) и явилось фрагментом научно-исследовательской работы "Научное обоснование путей совершенствования медицинской помощи на доку" лаборатории проблем внебольничной помо-' щз при кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Московской медицинской академии им.й.М.Сеченова, осуществляемой по за-

данию Госкомитета СССР по науке и технике (постановление № 400 от 13.07.85) и №3 СССР (приказ П02, п.45 от 19.03.85) в соответствии со сводным планом научно-исследовательских работ академии (номер гссрегистрации 01850077166).

Цель и задачи ксслодозакич. Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций по совериенствова-имю медицинского обслуживания больных, отказавшихся от госпитализации, предложенной бригадами скорой л неотложной медицинской помощи.

Для достижения поставленной целя в ходе исследования решались следующие задачи:

- социально-гигиеническая и клинико-статистическая характеристика пациентов СиНМП, отказавшихся от предложенной им госпитализации;

- определение частоты, причин отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами СпНМП, и факторов, их обусловливающих;

- изучение мнения пациентов СнНШ!, отказавиихся от предложенной им госпитализации, об организации и качестве медицинской поно-щи, оказываемой в различных звеньях системы здравоохранения;

- оценка нуждаемости больных, отказавшихся от госпитализации, предложенной бригадами СиНМН, в стационарном, обслуживании и этапном лечении па дому, изучение динамики состояния здоровья наблюдаемых пациентов после вызова "03" и факторов, ее определяющих;

- определение объема и структуры фактического медицинского обеспечения больных после отказа от госпитализации, предложенной бригадами СаКйЛ, изучение преемственности в оказании км знебольнич-ной помощи и качества медицинского ■обслуживания на поликлиническом этапе.

Научная новизна исследования. Настоящая работа является первым социально-гигиеническим исследованием проблемы отказов больны-: от госпитализации, предложенной бригвдами скорой а неотложней медицинской помощи. Впервые установлена частота данного явленая в практической деятельности выездных бригад СиНМП при выполнении ими вызовов на дом и выявлены факторы, влияющие на'данный показатель; дана детальная характеристика объекта исследования; изучены мотивы отказов больных от экстренной госпитализации и факторы, их определяющие; выявлены особенности рейтинга удовлетворенности лиц, отказавшихся от госпитализации, различными видами медицинского обслуживания и определена предпочтительность выбора ими места лечения; изучены фактическая организация медицинского обслуживания и медицинская судьба

больных после отказа от экстренной госпитализации; разработаны научно обоснованные рекомендации по управлению проблемой отказов ох . госпитализации-

Результаты исследования представляют собой новые научные данные, указывающие на ролевую функцию участия современного пациента в принятии медицинских решений я характеризующие его как активного потребителя услуг в области здравоохранения. .

Практическая значимость работы определяется разработкой необходимых мер., направленных на дсланое медицинское обеспечение больных, отказавшихся от госпитализации, предложенной бригадами скорой й неотложной медицинской помощи, а предотвращение неблагоприятных последствий нереализованной госпитализации, а такке - способствующих снижению уровня отказов в практической деятельности выездных бригад.

Материалы настоящего исследования, подтверждающие автономность современного больного в системе межличностных отношений "врач - пациент", являются основанием для рассмотрения и широкого обсуждения вопроса о необходимости юридической регламентации взаимодействуя обеих сторон при выработке ими медицинского решения, создания правовых основ согласия или отказа больного от лечения.

По основный результатам исследования проблемы отказов от экстренной госпитализации Главный медицинский управлением Ыосгорисгшко-ма издано и доведено до сведения руководителей поликлиник и станции СиНМП г.Москвы .информационное,письмо»

Основные положения, выносимые на защиту:

- социально-гигиенические и кликико-стахистяческие особенности пациентов СиНМП, отказавшихся от предлоаенксй им госпитализации;

- частота, причины отказов больных от госпитализации¿предложенной бригадами СиНМП, и факторы, их определяющие; .

- рейтинг удовлетворенности лиц исследуемого контингента качес эом и организацией медицинской помощи, оказываемой з различных звен* ях системы здравоохранения, и предпочтительность выбора имя места лечензяг ' .

- нуждаемость больных, отказавшихся от госпитализации, предло-генной бригадами СиНИП, в стационарной, помощи и их потребность в альтернативных видах медицинского обслузиванйя; динамика состояния здоровья пациентов после отказа от экстренной госпитализации и факторы, ез обусловливавшие;

- фактическая организация медицинского обслугнвайия больаых ас следуемого контингента: состояние преемственности з оказании вне-

больничной помощи; структура, объем и адекватность медицинской not.;o-щи, полученной больными после отказа от экстренной госпитализация;

- научное обоснование управленческих решений по проблеме отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами СиКМП.

Апробация работы. Основные положения' диссертации доложены на научной конференции "¿акторы риска и прогнозирование здоровья населения" (Москва,1988), Всесоюзной конференции молодых ученых и студентов "Молодежь - практическому здравоохранению" (Москва,1990), научной конференции кафедры социальной гигиены и организация здравоохранения Московской медицинской академии им.И.î.i.Сеченова (Москва,1992).

Работа принимала участие в конкурсе на лучшую научную работу молодых ученых и студентов (1987) и экспонировалась на Выставках HTÏM (1988,1939) 1 Московского медицинского института им.И-М.Сеченова.

Материалы диссертации рассмотрены в Главном медицине ком улрав-лении Мосгорисгшлкоиа.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в семи опубликованных работах.

Структура и объем диссертация. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 7 приложений. Основной текст диссертации составляет 142 страницы машинописи. Работа содержит 33 таблицы, 23 рисунка, H схемы. Список литературы включает IS6 источников, в том числе 53 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и основные задачи исследования, огра.кскь; научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава J. "Методика и обьем исследования" содержит характеристику объекта и баз исследования, формулировку единицы наблюдения, обоснование репрезентативности выборочных'совокупностей исследования, методы сбора, обработки и анализа полученной информации.

Для реиения поставленных задач были использованы матеиатико-стэ-тистический, экспертный и социологический методы исследования.

Единицей наблюдения явился больной з возрасте 16 лет и старше, постоянно пронкзаэдий в Москве, отказавшийся от госпитализации,предложенной выездными бригадами СиНМП после оказания экстренной тера-

певтической помощи на дому,55 в период проведения исследования.

Формирование объекта изучения осуществлялось на базе двух подстанций СиНШ1, охватывающих различные территории столицы в 9 административных районах (ныне - округах) с взрослым населением численностью около полумиллиона человек. Выборка "во времени" производилась с помощью метода моменткых наблюдений, учитцвающехчГкблебанмя обращаемости населения за "скорой" в течение года - как по сезонам, так и по дням недели. При сплошной регистрации единиц наблюдения на протяжении второй полной недели первого месяца каядого сезона одного года наблюдения (лето 1986 - весна 1937 гг.) исследуемая совокупность составила 496 больных. Заданные пространственно-временные условия, согласно проведенным расчетам, позволили достичь репрезентативного объема выборочной совокупности исследования.

Для определения частоты отказов от госпитализации к выявления зависимости данного показателя от ряда факторов отбор единиц наблюдения осуществлялся многоступенчатым способом: первоначально из общего потока обращений за СиИМП были отобраны все вызови на дон по поводу заболевания* (всего 483'*), а затеи вызовы, при выполнении которых со стороны бригад "031' больному предлагалась госпитализация (всего 1232); учет случаев наблюдения производился на основании имеющейся е картах вызова скорой и неотложной медицинской немощи (уч.ф. й 300/82/8} записи об отказе больного от предложенной ему госпитализации. Инструментарием регистрации единиц наблюдения и пх учитываемых признаков, касаздихся.характеристики клинического состояния пациентов в лечебно-диагностической деятельности бригад СиНМП, слуки-7-а специальная "Карта изучения организации и качества медицинской помощи на дому" (ф. & .

Для изучения причин отказа больных от госпитализации и их мнения об организации к качестве существующего медицинского обслуживания, а о'Згхе составления социально-гигиенической характеристики фор-нируе^ого объекта исследования, на первом этапе сбора информации одновременно проводился почтовый опрос пациентов, С целью повышения

" Из общего потока обращений за СиНМП были исключены вызовы с улицы, общественных мест и учреждений, от пострадавших по поводу несчастных случаев и травм, а такне обращения по поводу родов, осложнений беременности и послеродового периода.

к"Специояько оазработанные карты, отмеченные знаком "гк", представ. ляли собой уписЬициоовакные шосиы единой программы сбора'материала по изучению МПД, что и определило их наименование и порядок нумерации .

эффективности социологического наблюдения посылаемая анкета ("Карта изучения организации и качества медицинской помощи на дому", ф, !£ 2Лт") была небольшой по объему (32 пункта), содержала в основном вопросы закрытого типа и представляла возможность для анонимного заполнения. Двукратная, с временным интервалом, рассылка карт больны1.; позволила увеличить процент возврата информативных анкет до 33,5. Совокупность респондентов в итоге составила 166 единиц наблюдения: по численности и основным признакам- она репрезентативна но отношению к первично сформированной совокупности исследования.

На втором этапе исследовании ретроспективный сбор материала о медицинской судьбе больного и фактической организации медицинского обслуживания после зыооза "скорой" был продолаез в 16 территориальных поликлиниках города, з которых наблюдаемые лица состояли на учете (93,2$ исследуемой совокупности), а также в районных ЗАГСах по месту жительства, Основным источником информации служила медицинская карта амбулаторного больного (уч.ф. й 025), дополнительными -выписка из медицинской карты стационарного сольного (уч.ф. й 027) л акт о смерти б книгах записей, оформляемых на основе врачебных свидетельств о смерти (уч.ф. й 106). На данном этапе репрезентативную совокупность исследования составили пациенты, поиск историй болезни которых ъ базовых поликлиниках оказался результативным (220 больных или от всех случаев наблюдения). Наблюдение за больными осу-

ществлялось на протяжении года с момента вызова "03". Из учетном документации поликлиник выкопировке в хронологическом порядке подлежали все данные о медицинских событиях, происшедших с больными. Полученные сведения заносились в "Карту изучения организации и качества медицинской помощи'на дому." (ф. й Контрольная регистрация

случаев смерти среди наблюдаемых пациентов (из книг записей актов о смерти в ЗАГСах) осуществлялась с помощью специально разработанной "Карты умериего больного".

На заключительном этапе совокупная специальная медицинская документация в виде "сцепленных" на одного больного заполненных карт была подвергнута экспертной оценке высококвалифицированным!! клиницистам;! Всесоюзного научно-исследовательского центра профилактической медицины. Программа экспертного анализа состояла из двух "Карт экспертной оценки": й Г/э и № 5/э, прилагаемых к ссогвзтстзую.^:: точникам анализируемой информации. Экспертиза проводилась в отнесении лиц, медицинские сведения о которых удалось получить в полно;.; объеме, т.е. в отношении поликлинической совокупности исследования.

Б основные задачи деятельности клиницистов входило: определение фактической нуждаемости больных в.стационарном лечении, их потребности в этапной помощи после вызова "скорой" и альтернативных госпитализации формах медицинского обслуживания; изучение динамики заболевания, по поводу которого бригадами СиНМП была предложена госпитализации, и факторов,ее обусловливающих.

После завершения трехзтагшого наблюдения, сводки и группировки полученных данных материал был статистически обработан. Использовались относительные и средние величины, ошибки их репрезентативности, определении достоверности разноса'/, результатов гю критерию Стьшдекта, прямой метод стандартизации.

Глпза 2- "Харзктеристика больных, отказаптчхен от гоопигализа-ции, предложенной бригадами СиЩ.-ПГ, состоит из двух разделов, в ко-рых представлен анализ состава больных но социально-гигиеническим и клиническим признакам, а также отрааеаа зависимость показателя частоты отказов от госпитализации от ряда факторов.

В структуре больных превалируют женщины (69%),лица з возрасте 60 лет и старше (58,7%) .неработающие (66,9%), лица,состоящие в браке (54,2$); по уровню образования состав исследуемо!'! совокупности больных разнороден. Отмечается значительный удельный вес инвалидов -25,3$, б том числе в трудоспособном возрасте - 6,6%. Пожилые,старые и инвалиды (группы риска повышенной зависимости от посторонней помощи) в целом составляют 65,3%., По иоциальао-зиачимим критериям возможности организации медицинской помощи на дому больные.отказавшиеся от госпитализации, являйте» благополучными, поскольку среди них лица с- максимальным сочетанием неолагонриптных социально-ситовых условий - проживающие отдельно от родных,лишенные любой возможности постороннего ухода и имеющие неудовлетворительные жилищные условия (коммунальную квартиру пли общежитие) составляют только

Структура патологии пациентов СиШ.Ш,отказавшихся от предложенной им госпитализации,отражает общие закономерности обращений за помощью "03" и экстренной госпитализации населения по -терапевтическому профилю. Лица с патологией системы крозообращения (46%), органов пищеварения (20%) к дыхания (9,3%) образуют основной массив объекта исследования. Классы болезней представлены очень широким спектром нозологических форы, среди которых ведущими являются ишемичес-кая болезнь сердца,гипертоническая болезнь, острое нарушение мозгового кровообращения, холецистит,бронхиальная астма. Патология больных характеризуется преимущественно хроническим течением(70,8%); отме-

- э -

чается высокий удельный вес отказов от госпитализации больных з состоянии средней тяжести и тяжелом (43,9/5) а о обостренней патологии множественного характера (33,9$).

Статистически доказано, что на общий показатель частоты отказоз больных от стационарного лечения, пол, возраст в класс болезней не оказывают существенного влияния (р > 0,05). В то же время нозологическая форма заболевания, характер патологического процесса и тяжесть состояния больных, определяющие фактическую необходимость з экстренной госпитализации, вызывают достоверные колебания данного показателя. Достоверно отличные от среднего уровня (42,2+1,4%) значения интенсивного показателя отказов от экстренном госпитализации наблюдаются при следующих заболеваниях: остром инфаркте миокарда -17,5+4,8/. (р < 0,01), острой сердечной недостаточности - 23,5±4,б$ (р < 0,01), гипертонической болезни - 57,9+5,7$ (р --- 0,05), воспалительных заболеваниях зелудочно-нишечного тракта: гастрите, энтерите, колите - 80,0+6,3$ (р<0,01). Больные в состоянии средней тя-кести и тяжелом (? = 35,0+2,7$), с острой патологией (37,7+2,4$) и отсутствием жшшорбидпых состояний (40,0+1,7$) отказываются от экстренной госпитализации достоверно реге (р <0,05), чек пациенты в удовлетворительном состоянии (43,6+2,7$), с обострением хронической патологии (44,4^1,7$) и наличием нескольких заболеваний (46,9+ 2,5$ соответственно).

Глава 3."Причины отказа от экстренной госпитализации к мнение больных о медицинской помощи, оказываемой в различных звеньях системы здравоохранения". Структура причин отказа больных от экстренной стационарной помощи выглядит следующим образом: сомнение з необходимости госпитализации - 44,1$: негативное отношение к стационарному обслуживанию - 22,6$; семейные обстоятельства - 15,5$; отсутствие возможности выбора больницы по желанны - 8,3$; служебные обстоятельства - 3,6$; другие причины - 5,9$.

Частота отказоз от госпитализации по причине сомнений больны:: в ее необходимости заметно возрастает при отсутствии фактических показаний к стационарному лечению (18$ случаез наблюдения, по данным экспертных оценок) и субъективном улучшении состояния пациентов после терапии "скорой" (70,1$ случаев наблюдения, по данным анкетирования). По сравнению с ситуациями противоположного характера (т.е.пр1.! наличии показаний к госпитализации и ухудшении самочувствия больных) значение данного показателя повышается в 2,3 (стандартизованные показатели) и 3,8 раза (истинные показатели, р^0,01) соответ-

ствснно. выявленные закономерности, с одной сторона, отрапап? относительную адекватность поведения больных и в силу этого защищают право их участия в решении медицинских 'вопросов, а с другой - свидетельствуют о необходимости активной информационно-разъяснительной работы персонала "03" по формированию у пациентов адекватного отношения к предлагаемому лечению. Следует отметить, что у лиц с низким уровнем образования, которые в связи с недостаточной медицинской грамотностью, по-видимому, недооценивают серьезность своего состояния, имеет место заметная тенденция более частых случаев отказа от госпитализации по причине сомнений в ее необходимости (р>0,05).

К факторам, повышающим частоту отказов от госпитализации в связи с отрицательны;.-; отношением больных к стационарам (в ЗЛ-4,8 раз), относятся похилой и старческий возраст (р---0,С>1), наличие инвалидности (р-<0,05), статус неработающего (р-^0,01), неудовлетворенность стационарным лечением в прошлом (р< 0,01). Эта причина отказов от госпитализации более характерна для лиц с высоким уровнем образования, предъявляющих, по-видимому, более высокие требования к организации и качеству медицинской помощи (? >• 0,05).

Отказы больных от госпитализации по причине объективных обстоятельств в их еизни (семейных и служебных) определяются факторами, не слизанными с организацией медицинской пояоца, а именно - полом, возрастом и социальным статусом пациента. По семейным причинам чаще отказываются женщины и лица в возрасте молоке 60 лет (р ^-0,05 и р -¿0,01 соответственно), а по служебным - мужчины, работающие, лица в возрасте молохе 60 лет (р>0,05). ' ' •

Анализ мнения больных о существующей организации и качестве медицинской помощи показывает, что стационарное обслуживание по сравнению с другими Епдаг.п медицинского обеспечения (на амбулаторном приеме з поликлинике, на дому, по "03") имеет у них самый низкий рейтинг удовлетворенности (56,против 57,4, 78,7 и 50,]$ соответственна). Главная причина неудовлетворенности стационарной помощь» -недостаточно комфортные условия и отсутствие полноценного ухода в больницах (34,2/01 связана с указанными выше особенностями изучаемого контингента, а именно - повышенной социально-бытовой зависимостью больных от посторонней помощи.

Рейтинг удовлетворенности лиц исследуемой совокупности различными видами медицинского обслукивакик определяет предпочтительность " выбора ими места лечения з случае обострения заболевания: 72,5$ больных предпочитают обращаться за медицинской помощью на дому, причем большинство (59,3$ в т.ч.) - за помощью на дону по "скорой".

Анализ замечаний больных в адрес медицинских служб, оказывающих знеболышчну ¡о помощь, позволяет установить приоритетные, с точки зрения пациента, направления улучаения их деятельности.- О с нов я.-: о претензии к работе выездных бригад СиНМП, получающей у больных с«г?уй высокий рейтинг положительных оценок, связаны с длительным ожиданием их приезда (34,8/5); главная причина неудовлетворенности обслуживанием на дому со стороны поликлинических учреждений состоит в отсутствии реально;! цедицииокой покоцк пациентам в момент выполнения вызова (27,4,3); при обслуживании в поликлинике больае всего больных не удовлетворяют большие очереди на прием к врачу (26,9/5); нарушения этики и деонтологии цедуцзнскям персоналом поликлинической службу (как на приезд, так и на доау) гоже часто пинают претензии у . бшьдех (20,4>5 и 27,4,3 соответственно).

Ойоо'чиние прйводейних в хмаве данных позволяет сделать вывод, что проблема отказов больных, от экстренно:-! госютблкаацпи является у прав л. немой. Основные п.у та се решения заклычэк/гсг. в активизации деятельности бригад СиНМП но ^оручрованню адвкзатного отношения к предложенной госпитализации « с о?, ерш е нсгвовака а стационарной помощи, особенно в плане развития социально-бытовых услуг.

Глаза 4. "Организация медицинского обслуяивани л больных после отказа от экстренной госпитализации" состоит из трех разделов, в которых представлены: состояние преемственности в оказании внебольнич-кой помощи больным исследуемого континента; объем и структура фактической кздицинско.1 помощи, полученной больными после вызова "03"; динамика точения заболевания, в связи с которым имел место отказ от экстренной госпитализации.

Установлено,' что преемственность в оказании внеболышчной помощи пациентам СиНМП, отказавшимся ог госпитализации, практически отсутствует. Передача бригадами информации о таких больных в территориальные поликлиники для организации активного врачебного наблюдения за ними после вызова "03" отмечается всего лишь в 38, Фактический уровень преемственности между бригадами СиШ.-Ш к поликлиническими учреждениями является достаточным, по данным экспертов, только в 43,5+3,8/5 случаев, при этом нуждаемость лиц исследуемой совокупности в активном этапном лечении на дому составляет 34,0+2,6/5. Статистически доказано, что главным фактором, влияющим на процент отбора пациентов на "скорой" для передачи под активное наблюдение врачей поликлиник, служит пожилой и старческий возраст (р<-0,05).

Принятие решения линейными, бригадами "08" о профильном направлении к больным специализированных бригад исчислялось единичными случаями; все зызовы СиН'йП "на себя" были исключительно связаны и отсутствием эффекта от проводимой терапии. Результаты анкетирования показывают, что тактика ведения пациентов исследуемого контингента после вызова "03" главным образов сводится к совету бригад вызвать участкового врача на дом (70,9$).

С учетом выполнения активных вызовов "08" врачами поликлиник (е день обращения большее на подстанции СиНЩ или на следующий день) уровень преемственности на аибулаторно-поликлиническои этапе падает до 9,5x2,0%, что соответствует 27,7+2,0$ от всех случаев передачи бригадами СиНИП информации в поликлиники. В итоге подавляющее большинство больных, вынужденных продолжить лгчеиие в амбулаторно-поли-клинических учреждениях, обращаются за помощью по собственной инициативе - 80,6$, г том числе 64,8$ - за помощью на дому.

Общее распределение больных, отказавшихся от госпитализации, ijо виду пзрзичных медицинских событий, которые последовали, в перЕые два дня с момента вызова СяНМП, отражающее потребность в непрерывном медицинском обслуживании и херактер требуемой помощи, выглядит следующим образом; обратились в поликлинику (самостоятельные обращения' я активные визиты врача) - 49.6$; повторно вызвали "скорую''- - 20,9$; уызрли до следующего медицинского наблюдений - 1,8$; не имели каких-либо событий в наблюдаемые сроки - 27,7$. Кз числа больных, оказав-DiixcH перзично на обслуживании поликлиник, 29,6$ имели однократную встречу с врачом (причем 8,3$ в т.ч. - по причине последующей госпитализации или смерти), большинство же (70,4$) продола&ли лечиться. Из числа больных, повторно обратившихся за СиНМП, более половины (56,5$) были срочно госпитализированы, а около трети (30,5$) - умерли во время вызова.

Таким образом, в день первичного вызова скорой помощи или на следующий день было госпитализировано 30,7$ пациентов, действительно нуждавшихся в экстренной стационарной помощи, летальность таких больных на дому в наблюдаемые сроки составила II,9^3,2$.

По данным экспертных оценок, б экстренной госпитализации нувдались 47,9$ больных, у 34,1$ пациентов госпитализация иогла быть отсрочена и у 13$ показания к стационарному лечению отсутствовали вовсе. Потребность лиц исследуемой совокупности в альтернативных видах медицинской помощи составляет, таким образом, 82,0±2,6$, которая на 95,8$, по заключениям экспертов, должна быть представлена стадиона-

- 13 -

рами на дому (з 4,2% случаев - дневными стационарами).

Соответствие, возможностей существующих- видов альтернативной помощи потребностям пегое питализированних больных являйтся неполным.Стационар ка дому, по мнении экспертов, монет служить эффективной заменой традиционного больничного обслуживания только в 9,8% случаев показание;) гооииталязацая; его организация такзе опраздана в 27,6% з качество предварительного медицинского обеспечения больных на догоспитальном зтапе и является предпочтительной, но ке адекватной формой обслуживания в 58,4% случаев, когда имеются экстренные показания к г ос мтализацми пациентка.

Анализ структуры и объема медицинской помощи, полученной больными после обращения на подстанции СиЖШ, вскрывает резервы их правильного медицинского обслуживания, которые состоят з улучаеивз и придании нпвых качеств знеоольккчаой помощи, особенно поаоцз на дому. Но поведу заболевания, в связи с которым имел место отказ от госпитализации, з течение года наблюдения после вызова "03" юлысо з поликлинике лечилась 52,7% больных, з поликлинике и стационаре - 51,9%, исключительно л стационаре - '1,5%. Среди наблюдавшихся в аоликгйнакггх каждый четвертый (28,2%) лечился -только ка дому; з общем ебьеме булаторно-пояаклинической помощи удельный вес вязятоз грача на дои был преобладающим и составлял 50,4%,

Качество оказания медицинской помощи и поликлиниках ке отвечает современным требованиям и не адекватно состоянию больных исследус^о-го контингента. Положительная оценка экспертами медицинского обслуживания как на дому,так и на приеме у врача (правильность обследования .л ече:::; я и наблюдения в целом), отмечалась з отношении лзоь 44,6±3,9% больных. Организация стационара на дому исчислялась единичными случаями.

Высокий уровень фактической госпитализации наряду с данными гяс-пертного анализа потребности в альтернативной медицинской помозщ (стационарах на. дому, дневных стационарах) подчеркивает необходимость рационального сочетания стационарной и внебольничных форм медицинского обеспечения больных исследуемого контингента для предупреждения осложнений в состоянии их здоровья. Уровень гаоппгализащзя в первые дьг дня с момента обращения больных на подстанции СиНЬШ (по поводу заболезаки,тгсопровокдазшегося первоначально отказом о:', стационарной помощи) составил 14,Г±2,3%, за год наблюдения - 44,1д-3 ,3>, Уровень своевременной госпитализации лиц, нуждавшихся в стационарном лечении, за весь период наблюден^ - 13,3±2,6%.

3 условиях отсутствия специальной агпшзацнп медицинской п'-мо'Л)!

больным,отказывающимся от экстренной госпитализации, их состояние здоровья, как правиле, ухудшается. Летальность-пациентов крайне высока и составляет 25,0+2,9$ за год наблюдения; в первые два дня с момента отказа от стационарной помощи умирают б,h±l,7% больных, в течение первого месяце - 12,7+2,2%. По данным экспертов, положительная динамика заболевания, в связи с которым бригадами "03" была предложена госпитализация (к концу последнего обострения за год наблюдения), имеет место всего лииь у 26,8$ больных, среди которых только у 7,9% наблюдается выздоровление, тогда как у большинства (92,1%) -просто улучшение объективных показателей. Отрицательная динамика заболевания отмечается более чем у половины пациентов (52,Б%), из которых: 49,3% - умерли, у 30,?? - заболевание перешло в более тяг;слуэ стадию развития и у 20/5 - возникли осложнения. На долю больных с отсутствием каких-либо изменений в состоянии здоровья приходится 20,4%.

Отсутствие позитивных сдвигов в состоянии здоровья лиц исследуемого контингента в большей мере обусловлено медико-организацииншг.п факторами, нежели клиническими. Согласно данным экспертных оценок, на первом месте среди факторен находится несвоевременность пли отсутствие необходимой госпитализации (63,5+4,7%), на втором - неадекватность проводимого лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе (45,2±4,9%), на третьем - необратимая форма развития заболевания (40,4;й.8%) и на четвертом - индивидуальные особенности течения патологического процесса (37,$¿4,7/5).

Значение рационального медицинского обслуживания больных для предупреждения неблагоприятных последствий отказа от экстренной госпитализации не вызывает сомнения. При своевременной госпитализации и полноценном поликлиническом обслуживании частота положительной динамики состояния здоровья у пациентов многократно возрастает по сравнению с теми случаями, когда эксперты считали госпитализацию несвоевременной, а поликлиническое обслуживание неудовлетворительным (56,3% и 39,7% против 16,7% и 11,3% соответственно, р^ 0,01).

В Заключении представлены материалы, обобщающие основные результаты диссертации, и практические рекомендации по организации медицинской помощи больным, отказавшимся от госпитализации, предложенной бригадами СиНМП.

ВЫВОДЫ

I. Отказ болышх от экстренной стационарной иомощи-является часто встречающимся событием в практической деятельности выездных бригад СиНМП. Частота отказов от госпитализации,предложенной брига-

дами "03" при выполнении вызовов на дом по поводу внезапного заболевши, крайне зысока я составляет 42,2x1,4$. Уровень данного явлен;;;: з общем объеме экстренной терапевтической помощи на дому равен 11,4+0,5$.

2. По социально-гигиеническим и хяи цц ко-статн ста чес кии показа-телг;с. контингент больных, отказавшихся от госпитализаций, предложенной бригадами СиНМП, отражает обедне тенденции, свойственные всем обращения:.-: за яо'ющью по "03", а таказ экстренной госпитализации пациентов. 3 совокупности наблюдаемых больных также превалируют пожилые и старце - 58,7$, жендаш составляют 59$, а неработающее насслевве -66,9$ (.з т.ч.инвалиды - 25,5$). Патолога« лиц, отказавпихсп от экстренной стационарной помощи, в основном формируется га счет болезней системы кровообращения, органов пищеварения ч дыхания (46$, 2С$ 9,3$ соответственно) и характеризуется преимущественно хроническим течением (70,8$). Высок удельный вес отказов от госпитализации больных в состоянии средне;! гяжестя и тязелом (43,9$) и с обострением патологии множественного характера (35,9$),

3- Частота согласил на экстренную госпитализацию соответствует степени фактической необходимости в ней, определяемой нозологической формой заболевания, характером патологии и степенью тп:хестп состояния пациентов. При заболеваниях, которые слузат безусловным показанием к экстренному стационарному лечению (острый инфаркт миокарда, отек легких и др.), частота отказоз от госпитализации (17,5-23,5$) значительно нияе среднего уровня по совокупности больных з целом (?<0,01); пациенты в состоянии средней тяжести и тняелом, с остром заболеванием и отсутствием полиморбидных явлений отказываются от экстренной стационарной помощи достоверно реке (р -с 0,05), чем лица в удовлетворительном состоянии, с обострением хронического процесса и наличием неско^ких заболеваний (35,8$, 37,7$ а 40$ протиз 43,6$, 44,4$ и 46,9$ соответственно). Полученные данные отражают относительную адекватность поведения больиык к язлязтея объективным основанием для закрепления за ними права "партнерского" участия з принимаемых врачами медицинских решениях.

4. Ведущая причина отказа от экстренной госпитализация - сомнение больных в ее необходимости (44,1$) - свидетельствует о недостаточной активности бригад СиНМП по формированию у пациентов правильного отношения к предлагаемому лечению. При улучшении самочувствия больных после терапии "03" (что, по данным опроса, наблюдается в 70,1$ случаев отказа) и отсутствии фактических показаний к госпата-

лвзации (что, по мнению экспертов, присуще 18% наблюдаемых больных) частота отказов от экстренной стационарно*" помощи по данной причине значительно возрастает. Выявленные закономерности, с одной стороны, подтверждают необходимость мер. способствующих формированию у пациентов достоверных медицинских представлений о характере а методах лечения их заболевания, а именно - активной лнформациокно-разъяснительной работы со стороны медищшского персонала "скорой", а с другой - отраааюг относительную адекватность субъективных оценок состояния здоровья. О том, что медицинская грамотность, уровень информированности больных, вероятно, оказывают влияние на предлагаемое лечение, моает свидетельствовать тенденция более частых случаев отказа от госпитализации в связи с сомнениями в ее необходимости среди лиц с низким уровнем образования (р ^ 0,05).

5. Причина отказа от экстренной госпитализации, занимающая в структуре второе место, - негативное отношение больных к стационарам (22,6%), объясняет специфическую особенность изучаемого контингента лиц, а именно - самый низкий рейтинг удовлетворенности стационарной помощью по сравнению с другими видами медицинского обслуживания - 56,4% против 57,4$ на амбулаторном приеме, 78//;ь - на дому, 90,- по "03". Главная причина - недостаточно комфортные условия и отсутствие полноценного ухода в стационарах связана с социально-бытовой зависимостью больных от посторонней помощи, обусловленной преобладанием пожилых и старых людей и высокого удельного веса инвалидов в их числе. Установлено, что жшизой и старческий возраст (р<=-0,01), наличие инвалидности (р-^0,05), социальный статус неработающего (р -с 0,01) и неудовлетворенность стационарным лечением в прошлом (р ^ 0,01) относятся к факторам, повышающим частоту отказов от экстренной госпитализации в связи с отрицательным отношением больных к стационарному обслуживанию. Тенденция более частых случаев отказа от госпитализации по данной причине среди лиц с высоким уровнем образования (р ^0,05) могет свидетельствовать о влиянии информированности больных на степень их требовательности к организации и качеству оказываемой медицинской помощи. Отсутствие возможности выбора больницы по яелани» (четвертое место в структуре причин отказов от экстренной госпитализации - 8,3$)также свидетельствует о неполном доверии лиц исследуемого контингента к стационарам. Объективные обстоятельства (семейные и служебные) йыеют небольшой удельный вес в структуре всех причин отказа больных от экстренной стационарной помощи (15,5/£ и 3,6$). Улучшение организации и качест-

ва стационарной помощи особенно в плано развития социально-бытовых и других сервисных услуг и организации долхного ухода за нуждающимися, является одним из основных способов решения проблемы отказов больных от госпитализации,

6. Предпочтительность выбора больными места лечения, соответствующая рейтингу их удовлетворенности различными видами медицинской помощи, отвечает и характеру потребности во внебольничиых видах медицинского обслуживания, обращение за помощью по "03", оценка организации и качества которой находится у больны:-: на самом вы-' соком уровне, является привычным для 59,3% пациентов; в целом на долю лиц, предпочитающих лечиться только на дому (как по "опорой", так и в поликлинической сети), приходится 7215% больных. Уровень фактической потребности иегоегштализировакных пациентов в альтернативных видах медицинской помощи, определяемый наличием действительных показаний к стационарному лечении, составляет 32,0^216%, который на 95,8%, по заключена?) экспертов, должен быть обеспечен стационарами на дому (в остальных случаях - дневными стационарами).

7. Соответствие возможностей существующих видов альтернативной помощи потребностям негоспиталязировавннх больных является неполным. Стационар на дому, по данным экспортных оценок, монет служить эффективной заменой традиционного больничного обслуживания только в 9,8% случаев показанной госпитализации; его организация, такие оправдана з 27,6% случаев в качество предварительного медицинского обеспечения больных на догоспитальном этапе и является предпочтительной, но но адекватно?} формой обслуживания в 58,4% случаев, когда имеются экстренные показания к госпитализации пациеи-тоз. По отношению но всей лицам, отказавшимся от госпитализации, иредлокенной бригадами СиНМП, фактическая потребность з экстренной стационарной помощи находится на уровнз 4?,9±3,4%, а потребность

в госпитализации по плановым показаниям - ,3$. Полученные

данные свидетельствуют о том, что оптимальная организация медицинской помощи больным исследуемого контингента должна состоять в рациональном сочетании стационарной и внебольничных форм обслуживания с возможным использованием технологий прерывистой или краткосрочной госпитализации, необходимым условием при этом является -попечение непрерывности и преемственности в этапном лечении больных.

8. Отказ ег чкс?п<>ч:;ой госпитализации не служит для медицинского персонала бригад сигналом к выработке дальнейшей такта-

ке ведения пациентов после вызога "03". Уровень передачи информации о больном в поликлинические учрекдешк с целью организации активного врачебного наблюдения за ним после отказа от экстренной госпитализаций крайне низок и составляет 38,6±3,3%, что является достаточным, по мнению экспертов, только в 43,5£.3,8% необходимых случаев. С'учетом выполнения в поликлинике активных вызовов "03" (в день обращения больных на подстанции сиНМП или на следующий день) уровень преемственности в оказании медицинской помощи на дому падает до Э,5±2,0% от общего числа случаев отказа от госпитализации, или до 27,7±2,0%> от случаев передачи информации. Главным критерием отбора пациентов на "скорой" для передачи под активное наблюдение территориальных поликлиник служил пожилой и старческий возраст (р ^0,05). Решение медицинского персонала линейных бригад о профильном направлении к больным бригад специализированной скорой помощи было исключительно связано с отсутствием аффекта от проводимой терапии, причем такие случаи вызова СиНМП "на себя" были единичны.

9. В условиях фактического отсутствия преемственности в оказании внебольничиой помощи больным, отказавшийся от госпитализации, предложенной бригадами СШШП, медицинское обслуживание после вызова "03" складывается стихийно, а наблюдаемые больные практически выпадают из активного поля зрения медицинских служб. На сегодняшний день отсутствует специальная организация медицинской помощи пациентам, отказывающимся от экстренного стационарного лечения.

Анализ структуры и объема медицинской помощи, полученной больными после обращения на подстанции СиНМП, вскрывает резервы для улучшения их медицинского обслуживания, в основном - за счет придания новых качеств внеболышчной помощи, особенно помощи на дому. В течение года наблюдения с момента вызова "скорой" по поводу заболевания, в связи с которым имел место отказ от госпитализации, только в поликлинических учреждениях лечилось 52,7%, в поликлиниках и стационарах - 31,9%, исключительно в стационарах - 4,5%. Среди наблюдавшихся г поликлиниках каждый четвертый (28,2%) лечился только на дому; в общем объеме акбулаторно-поликлинической помощи удельный вео визитов врача на дом был преобладающим и составлял 60,4%.

10. Качество оказания медицинской помощи на амбулаторно-ноли-клиническом этапе не отвечает современным требованиям и не адекватно состоянию больных исследуемого контингента. Положительная интегральная оценка экспертами медицинского обслуживания как на дому,

- 19 - •

так и на приеме у зрзча (правильность обследования, леченая а наблюдения в целом), отмечалась только в 44,6x3,9$ случаев. Организация стационара на дому исчислялась единичными случаями. Уровень своевременной госпитализации лиц, нуждавшихся з стационарном лече-няи, составил зсего лишь 15,3±2,6$.

11. Медицинская судьба больных после отказа от экстренной госпитализации является крайне неблагополучной. 3 яарзне два дня о момента знзоза "03" лечение в поликлиниках продолжило около половин» больных (49,6$), подавляющее больаинство которых (84,.?$) - обратилось за помощью на дому; повторно виззал "скорую" кахдый пяшй больной (20,9$); было госпитализировано 14,1$, уиеряо - 6*4$. Уровень госпитализации за год наблюдения составил 44,I;i;3?3,$, летальности - 25,0+2,9$.

12. Значение рационального медицинского обслуживания боязнах для предупреждения неблагоприятных последствий отказа ст экстренной госпитализации не вызывает сомнения. При своевременной гсоля-тализацип и полноценном поликлинической обслуживании частога положительной даиамаки состояния здоровья у пациентов многократко возрастает (в 3,4 и 3,5 раз соответственно) по сравнению с теми случаями, когда эксперты считали госпитализацию несвоевременной а гте~ лакляиачеокое обслуживание неудовлетворительным (р -<0,015» Разработка тактической схемы ведения больных после отказа от экстренной стационарной помощи требует индивидуального подхода, который опрэ-деляется характером и срочностью показаний к госпитализации, а такке степенью комплайенса пациента.

ПРЕКЛОНЕНИЯ

1. Высокая частота случаев отказа пациентов от экстренной госпитализации, предложенной бригадами "03" при выполнении имм вызовов на дом (42,2 на каядые 100 предложений)» и выраженная тяжесть их клинического состояния (в течение года наблюдения с момента обращения на подстанции СиНМП умерло 25$ больных исследуемой совокупности, причем 6,4$ - з день вызова "скорой" или на следующий день) требуют особого внимания врачей к этой группе больных, нуждающихся в оперативной организации им адекватно;: медицинской помощи в домашних условиях.

2. Первым шагом в совершенствовании организации медицинского обслуживания лиц, отказавшихся от экстренной госпитализации, должна быть четкая регламентация на "скорой" форм передачи п объема

информации о таких больных. Внутризвеньеван ротация пациента - вызов специализированной бригады экстренной помощи "на себя" -правомерна при наличии жизненных показаний к стационарному лечению или непосредственной угрозе их возникновения. В остальных случаях обязательна этапная передача больных под активное наблюдение врачей территориальных поликлиник (вызов на дом по "03"). Для соблюдении преемственности в наблюдении за пациентом после его отказа от госпитализации персонал "скорой" должен сообщить информацию не только о диагнозе заболевания, но и о характере показаний к госпитализации (плановые или экстренные), а также о рекомендуемых сроках выполнения первичных активных визитов врача к больному.

3. С целью обеспечения информационного взаимодействия звеньев системы здравоохранения в организации медицина кой помощи иегоспита-лизированнш больным неооходим официальный учет случаев отказа от госпитализации в существующей учетной документации. Следует предусмотреть возможность регистрации случаев предложения и отказа от госпитализации не только в "Карте вызова скорой и неотложной медицинской помощи", ко и в "Медицинской карте амбулаторного больного".

Категорический отказ от госпитализации, предложенной бригадами СиНМП, при наличии показаний к таковой определяет преимущественную потребность в своевременной организации помощи на дому, лучше в виде стационара на дому, или - дневных стационаров (отделений, палат) при больницах или поликлиниках.

5. Оптимальный путь решения проблемы отказа от госпитализации, предложенной бригадами СиНМП,. заключается в активизации информационно-разъяснительной деятельности персонала "скорой" по формированию адекватного отношения пациентов к данному предложению. Информационное сообщение должно содержать сведения о характере заболевания, риске возникновения осложнений, методах лечения и цели госпитализации. С учетом специфики задач к условий функционирования службы "03" форма изложения медицинских сведений должна быть краткой, но доступной и убедительной для пациента, иметь активную направленность,

6, Современные тенденции усиления автономии больного в системе межличностных отношений "врач - пациент" определяют необходимость разработки специального кодекса прав и обязанностей взаимодействующих сторон при принятии ими медицинских решений, обеспечивающего юридические нормы оформления согласия или отказа от лечения.

?. В рамках перспективных задач страховой медицины по удовлетворению спроса потребителя на тот или иной вид медицинской помощи

в соответствии с потребностью необходимо:

- обеспечение широкого выбора альтернативных госпитализации фору медицинской помощи;

- улучшение "качества" жизни в больницах путей предоставления разнообразных социально-бытовых и других серзисных услуг а организации полноценного ухода;. .

- дифференциация стационарных учреждений по интенсивности и этапам лечебно-диагностического процесса, раскрывающая возможности прерывистой, краткосрочной госпитализация;

- предоставление больному права выбора стационара по келаняа,

8. Ролевое участие современных, пациентов з принятии кеднцинеких рзяеняй (в нашем примере - отказ от предложенной госпитализации) слузит обоснованием создания нового звена з сущеотвуадей системе медицинской помощи, несущего ответственность за'судьбу единичного пациента и выполняющего посредническую функции мегду ник й различными службами отрасли, а именно - врача семейной практики.

3 возрождении принципов семейной медицины заключается возможность решения на практике вопросов соблюдения непрерывности в этапной лечении и обеспечении правильного выбора тактической схеиы веденая пациентов после отказа от госпитализации, предложенной бригадами СЯНМП.

9. В учебных программах до- и постдипломной подготовки врачей, в курсах социальной медицины и организации здравоохранения, правовых основ охраны здоровья и медицинской психологии доланы вайтя отражение вопросы, оезещающие проблему комплайенса в медицине а формирующие у докторов представление об активной социальной роли современного пациента в принятии медицинских решений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

I. Главным медицинским управлением Мосгорисполкома издано ¡информационное письмо "Причины и последствия отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами скорой а неотложной йздяцяес-кой помопн".

Внедрение результатов в практику и контроль за ни« осуществляет Инновационное управление Главного медицинского управления Мос-горисполкома. Результата исследования в виде информационного письма доведены до сведения руководителей подстанций СаЯМП и поликлиник и направлены з лечебную сеть города (письмо ® 1.4/18-3 от

5.1.1993 г.).

2. Материалы диссертации используются в преподавании курсов социальной медицины и организации здравоохранения, правовых основ охрани здоровья, медицинской психологии (разделы: "Организация лечебно-профилактичеокой помощи населению", "Медицинская этика и деонтология", "Этико-деонтологическве аспекты общения с больным") для студентов, еог.ярантов и слушателей факультета повышения квалификации Московской медицинской академии им. 15.М.Сеченова (писька от 28.10.1992 г. и ОТ I6.I2.I9S2 г.).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-статистическая характеристика группы больных, отказавшихся от госпитализации, предложенной бригадами скорой помощи, и оставленных дли лечении на дому// Актуальные вопросы профилактической медицины: Матер.оекции санитарии, гигиены и эпидемиологии итоговой конф. СНО I ММИ им Л'; .Ü.Сеченова. - 1,1,: ВНИИЙ, 198?. - Дел. Кг I50I2. - G.42-46, - MPS.I9S8, разд.7. - к 8. -публ.2459. (Соавт.: Н.Н.Симонова).

2. Разработать и определить нормативы, оистему критериев оценки недацинской, экономической й социальной эффективности помощи на дому: Отчет Q НИР. - И.: ИЗ СССР,1987. - 54 с. (Соавт.: Н.Н-Си-нонова, К.И.Косаговская, Г.В.Бекина, Й.Л.Нефедова).

3. Резервы улучшение оргенизации и качества медицинской помощи больным на дому// Современные проблемы оргенизации амбулаторно-поликлинической помощи: Тез.докл.на Зсесоюз.науч.-практ.конф., Саратов, 1-2 дек.1988 г. - И.,1988. - С.63-64. (Соаьт.: Н.Н.Симонова, Г.В.Бекина, И.Л.Нефедова).

Медико-социальные проблемы отказа терапевтических больных от экстренной госпитализации// Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты: Тез,докл. на Междунар. науч. конф., Кобулети, 20-24 апр.1990 г. - Ы.,1990. - Вып.1. -С.193-1%. (Соавт.: Н.Н.Симонова).

5. Анализ случаев отказа больных от госпитализации в терапевтические отделения по направлению "скорой"// Молодежь - практическому здравоохранению: Тез.докл. на Всесоюз.науч.конф. молодых ученых и студентов, Москва, 4-6 дек.1990 г. - М.,1990. - С.14-15.

6. Ролевое участие'пациентов в принятии медицинских решений и задачи обучения// Реформы в здравоохранении и задачи медицинского

Этапы исследования и основные задачи

Пазовые учреждения

1. Формирование объекта .

I исследования

(Первый) ' 2. Почтовый опрос наблю-

даемых больных

Подстанции скорой и неотложной медицинской помощи

Ка: скоро пой »

1II (Второй)

Получсиие официальных сведений одальпеЛшсЛ медицинской судьбе бального после отказа от госпитализации

Тсррнторпкльные ио-лимипккп

Отделы ЗАГС у

Вычислениеотноснтельных величии и ошибок их репрезентативности

Схема . Методи

образовании: Матер, итоговой науч.-метод.конф. преподавателей академии, 20-21 окт.ьэг г. - г,1.: Ш им.Я.К.Сеченова,1992. -С.159-162. (Соавт.: Н.Н.Симонова).

?. Современные проблемы медицинской помощи па дону,// К ХГО-лстию со дня рождения Ф.Ф.Эрисмаиа: Гигиенические аспекты охрани окружающей среды и здоровья человека: Науч. тр. мед.-ярофклак!. ф-та. - У.: им а им.К.!,5.Сеченова,1992. - С.75-78. (Соавт,; Н.Н.Симонова, Г .В.Бенина, И.Л.Нефедова, Е.Е.Михайлова« И.В.Лянь-коем).

Подписано в г.г'сть у Щ^Гиртж /<!0 жэ. Заказ ^У

Типография МНОЙ, Кзпирское косее, 31

Объект исследования

пециадьныс учетные документы

Методы исследования

основные направления анализа

ж т ** ж

{сцепка"

«а н м м т*

11.1 I ЛИЦ»

Совокупность больных, в

отношении которых

"сцсплишая" медицинская

документация била

подвершута экспертной оценке

220

Викоппровка данных на не-точников информации

Социологический опрос

(анкетирование) * ,

Математнко-сгатистачесхая обработка данных

Ф

Викоппровка данных из источников информации.

"Сцепка" специальной учетной документации

Матемзтико-статнстическая обработка данных

=>

Организация и ельцинского обслуживания бальных после их отказа от госпитализации но направлению "скорой"

Дальнейшая судьба больных после отказа от

госпитализации

Карта экспертной Карта экспертной

оценки N».5/3 оценки № 1/з

Экспертиз а оценка данных

Математико-статнстическая обработка данных

Методы статистической обработки:

Обоснованность предложения экстренной госпитализации персоналок! СиН М П

Нуждаемость больных в том или ином виде медицинской помощи после вызова "скорой"

Оценка качества фактически оказанной пациентам амбулаторно-поликлинической ломошн

Возможность применения альтернативных госпитализации форм медицинского обслуживания

Англн] динамики течения заболевания, «вш шегося поводом к вызову "скорой*

не средних величин и ошибок их репрезентативности

Оценка достоверности разности по критерию Стьгадента

Метод стандартизации показателей

зго исследования проблемы отказов больных от госпитализации, предложенной бригадами скорой и неотложной медицинской помощи