Медико-социальные аспекты острого инсульта и пути его профилактики в современных условиях

Сазонов, Илья Эдуардович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты острого инсульта и пути его профилактики в современных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сазонов, Илья Эдуардович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальные аспекты острого инсульта и пути его профилактики в современных условиях

005003265

На правах рукописи

САЗОНОВ ИЛЬЯ ЭДУАРДОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА И ПУТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Воронеж-2011

005003265

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шляфер София Исааковна

доктор медицинских наук, профессор Злобин Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГУ «Национальный НИИ

общественного здоровья РАМН»

Защита диссертации состоится 2011 г. в

10 часов на заседании диссертационного Совета д 208.110.01 ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития РФ по адресу 127254. г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д-м н. К. Г. Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место в структуре общей смертности населения РФ после ишемической болезни сердца и составляют 39% (Суслина 3. А., 2011), а выход на инвалидность после перенесенного острого инсульта (ОИ) составляет 3,2 на 10 тысяч населения, занимая 11-е место среди всех причин первичной инвалидности (Суслина 3. А., 2011). По данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31% больных перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе (НАБИ, 2011). Согласно данным регистра инсультов РФ в стране ежегодно регистрируется 450 тыс. случаев ОНМК, среди которых 200 тыс. случаев имеют летальный исход. Вместе с тем, по данным зарубежных авторов, за последние 20-25 лет смертность от инсульта в ряде развитых стран снизилась на 35-40% и в первую очередь за счет эффективной первичной профилактики (80%) и только 20% отводится более интенсивному лечению в остром периоде инсульта. В этой связи, в условиях реформирования здравоохранения, внедрения обязательного медицинского страхования, повышаются требования к индивидуальной профилактике наиболее распространенных заболеваний, к которым относятся болезни органов кровообращения и, в частности, цереброваскулярная патология, обуславливающая сохранение высокого уровня смертности населения, первичного выхода на инвалидность, временной и стойкой нетрудоспособности, что, в конечном итоге, приводит к сокращению средней продолжительности жизни населения и является одной из проблем здравоохранения. Поэтому, поиск путей для принятия управленческих решений по расширению показаний для своевременного взятия на диспансерный учет не только госпитализированных больных с острым инсультом и цереброваскулярной патологией, но и выявленных по результатам медицинского обследования лиц, имеющих научно доказанные медико-социальные факторы риска, позволит повысить эффективность диспансеризации данного контингента больных. Однако, отсутствие соответствующей информации на муниципальном и региональном уровнях, затрудняет разработку текущего и перспективного планирования лечебно-профилактических мероприятий.

В связи с этим особую важность приобретает формирование научно-обоснованных подходов к прогнозированию развития, профилактике и повышению качества жизни больных на основе изучения и анализа медико-социальных аспектов заболеваемости цереброваскулярной патологией и в частности острым инсультом.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье» и в рамках основных научных направлений ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики заболеваемости острого инсульта с учетом медико-социальных факторов риска.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить медико-социальные особенности характеристик больных с острым инсультом и состояние их здоровья;

2. Провести анализ взаимосвязи состояния здоровья больных с острым инсультом с особенностями их социально-гигиенических характеристик и оценить степень влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска на возникновение и течение острого инсульта в современных условиях;

3. Разработать компьютерную базу данных для мониторинга за состоянием здоровья больных с острым инсультом с учетом медико-социальных факторов риска;

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики заболеваемости населения острым инсультом с учетом медико-социальных факторов риска.

Методы исследования. В работе использованы методы теории вероятностей и математической статистики, экспертного оценивания, а также широкий спектр клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на муниципальном уровне:

- проведено комплексное медико-социальное исследование больных с острым инсультом, позволившее получить основные закономерности характеризующие состояние пациентов с острым инсультом с учетом ведущих социально-гигиенических факторов риска;

- проведен анализ распространенности заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваний системы кровообращения среди населения на региональном уровне, отличающийся возможностью оценки ее динамики в общей структуре цереброваскулярных заболеваний и осуществлением классификации территориальных единиц региона по текущему уровню и прогнозу заболеваемости;

- произведена оценка взаимосвязи характеристик пациентов, отличающаяся сопоставлением результатов сравнения социально-гигиенических параметров основной и контрольной группы и результатов корреляционного анализа и методов редукции данных для выявления наиболее значимых показателей;

- построены прогностические модели вероятности развития острого инсульта и модели оценки изменения состояния здоровья по медико-социальным характеристикам, позволяющие использовать как множественную, так и логистическую регрессию для оценки изменения дискретных зависимых переменных;

- сформированы научно-обоснованные рекомендации по дальнейшему совершенствованию организации медицинской помощи данному контингенту больных, профилактики заболеваемости острым инсультом и реабилитации на муниципальном уровне с учетом их медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты исследования позволили: создать компьютерную базу данных для медико-социального мониторинга за динамикой состояния здоровья, социально-гигиенических характеристик, объемом оказанной медико-социальной помощи больным с острым инсультом с целью формирования объективной оценки состояния организации скорой медицинской помощи больным с острым инсультом на муниципальном уровне в современных условиях.

Разработанные модели, позволяющие прогнозировать вероятность возникновения инсульта, характеризующие состояние здоровья, частоту обращения за медицинской помощью с учетом медико-социальных характеристик пациентов, рекомендуются учреждениям здравоохранения, обслуживающих данный контингент больных, для формирования диспансерных групп.

Подготовленные научно-обоснованные рекомендации и организационно-методическая модель мониторинга могут быть использованы для совершенствования профилактики развития острого инсульта. Внедрение результатов исследования позволило повысить уровень профилактических мероприятий больным с острым инсультом и, в целом, эффективность медико-социальной помощи данному контингенту пациентов. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института дополнительного профессионального образования ВГМА им. H.H. Бурденко, а также в работе первичного неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» (г. Воронеж).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на следующих совещаниях, конференциях и семинарах: Областная научно-практическая конференция неврологов «Актуальные проблемы неврологии» (Воронеж, 2009); Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009); Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии» (2011, г. Воронеж); на ежегодных заседаниях и научных семинарах кафедры неврологии, кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении инсти-

тута дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2006-2011 г.г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, приложений и списка литературы из 209 наименований. Основная часть работы изложена на 191 страницах, включая 83 рисунка, 35 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость населения цереброваскулярной патологией и наиболее тяжелым её проявлением - инсультом как медико-социальная проблема современного здравоохранения.

2. Особенности медико-социальных характеристик больных с заболеванием острым инсультом.

3. Взаимосвязь заболевания острым инсультом с медико-социальными характеристиками больных.

4. Прогнозирование развития заболевания острым инсультом по медико-социальным характеристикам больных как научная основа для совершенствования лечебно-профилактической помощи данному контингенту населения.

Первая глава содержит обзор данных литературы, характеризующий острый инсульт как медико-социальную проблему в современных условиях.

Рассмотрена классификация сосудистых заболеваний мозга, основные этапы развития острого инсульта, вопросы организации этапной помощи больным с острым инсультом. Рассмотрены наряду с этиопатогенетически-ми особенностями острого инсульта социально-гигиенические факторы риска с разделением их на группы: управляемые, неуправляемые и условно-управляемые.

Обоснована важность их учета при формировании плана лечебно-профилактических мероприятий.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования, которые в обобщенном виде представлены на рис. 1. Объектом для углубленного социально-гигиенического исследования были больные острым инсультом, прошедшие лечение в нейро-сосудистых отделениях больниц г. Воронежа. Исследование выполнялось поэтапно.

На первом этапе были составлены программа и план исследования.

На втором этапе проведен сбор материала: формирование базы данных о распространенности заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваний системы кровообращения среди населения воронежской области, по данным за 2001-2010 гг.; анкетирование боль-

Программа исследования

Цель исследования

разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики заболеваемости острого инсульта с учетом медико-социальных факторов риска.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальные особенности больных с острым инсультом и состояние их здоровья;

2. Провести анализ взаимосвязи здоровья больных с острым инсультом с особенностями их социально-гигиенических характеристик и оценить степень их влияния на возникновение и течение острого инсульта в современных условиях;

Методы исследования

1) социально-гигиенический; анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации;

2) статистический;

3) экспертных оценок;

4) математическое моделирование и прогнозирование.

Направления исследования

1)Изучение основных показателей, характеризующих распространенность острого инсульта среди населения субъекта РФ;

2)Анализ медико-социальных факторов риска острого инсульта;

3) ^зработка рекомендаций по совершенствованию профилактики заболеваемости острым инсультом с учетом медико'социальных характеристик.

1. Создать компьютерную базу данных для медико-социального мониторинга за состоянием здоровья больных с острым инсультом;

2. Формирование диспансерных групп среди больных по результатам индивидуального прогнозирования вероятности возникновения острого инсульта

Объекты исследования

1. Население Воронежской области

2. Больные острым инсультом, прошедшие обследование и лечение в нейро-сосудистых отделениях больниц г. Воронежа

3. Пациенты с болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, но не страдающие острым инсультом

Первичная документация

Истории болезни стационарных больных, страдающих острым инсультом Истории болезни стационарных больных с повышенным артериальным давлением, но не имеющих острого инсульта Социологические анкеты (статкарты) Аналитические справки (итоги деятельности медучреждения Воронежской области)

Единицы наблюдения

¡.Больной острым инсультом 2.Пациенты с болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, но не страдающие острым инсультом

Рис. 1. Структура исследования

ных инсультом по специально составленной программе, содержащей 50 социально-гигиенических характеристик.

Для решения поставленных задач были собраны, обработаны, проанализированы и обобщены результаты исследований в количестве 500 больных в основной группе; в контрольной - 419 человек для получения статистически достоверных результатов. По номерам статистических карт, после их заполнения, проводилась выкопировка данных из историй болезни и амбулаторных карт за 2006-2010 гг.

На третьем этапе проводился анализ распространенности острого инсульта в г. Воронеже, Воронежской области и отдельных ее районах в течение 2001-2010 гг. Оценивались как интенсивные, так и экстенсивные показатели заболеваемости острым инсультом.

На четвертом этапе проводилась статистическая обработка результатов исследования условий жизни и труда больных с острым инсультом, охваченных обследованием и исследовалась структура их медико-социальных характеристик.

Учитывая, что анкетные данные были представлены как в количественном, так и в качественном виде, осуществлялась преобразование информации, содержащую фиксированные смысловые (лингвистические) значения к численному виду и оценивалась связь между социально-гигиеническими характеристиками и результирующими показателями, характеризующими заболеваемость острого инсульта на основе корреляционного анализа. Для анализа значимости медико-социальных факторов риска развития острого инсульта проводилось сравнение основной и контрольной группы с использованием t-критерия Стьюдента.

На пятом этапе для построения прогностической модели определения вероятности возникновения острого инсульта использовалось логическое регрессионное уравнение, описывающее взаимосвязь факторов риска с вероятным исходом и позволяющее получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой. На основе реализации методов множественного регрессионного анализа также были построены прогностические модели зависимости состояния здоровья и частоты обращений за медицинской помощью от социально-гигиенических факторов риска.

Статистическая обработка и анализ массивов проведены с использованием IBM-совместимых компьютеров класса "Pentium" и прикладных программ STATISTICA for Windows (Release 8.0), StatSoft, Inc, 2001; Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, 2003.

В третьей главе проведен анализ распространенности заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваний системы кровообращения на региональном уровне. Для проведения мониторинга были использованы официальные статистические данные по г. Воронежу, районам и в среднем по Воронежской области за 10 лет - с 2001 по 2010 гг. Анализировались следующие показатели: общая и первичная заболеваемость населения заболеваниями, характеризующимися повышенным артериальным давлением (на 100 000 населения), общая и первичная заболеваемость населения заболеваниями системы кровообращения; число лиц находящихся под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (на 100 000 населения), число лиц находящихся под диспансерным наблюдением по поводу болезней системы кровообращения (на 100 000 населения).

При этом данные показатели фиксировались не только на областном уровне, но и детализировались до уровня отдельных территориальных единиц (районов).

В качестве примера на рис. 2 представлено соотношение общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения Воронежской области, г. Воронежа и районах области.

Из полученных графиков видно, что на протяжении всего анализируемого периода по районам области, г. Воронежу и всего по области показатели характеризовались неуклонным ростом, за исключением 2009 и 2010 года когда ряд показателей стабилизировались, а по некоторым показателям имелась тенденция к снижению.

При этом прирост в 2010 году по сравнению с 2001 годом общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения г. Воронежа составил 183,4%, что на 43,4% больше среднеобластного. До 2007 года отмечался неуклонный рост данного показателя как по г. Воронежу, так и в целом по области и в среднем по районам.

-♦- Всего по р-наы -ш- г.Воронеж -Л- Всего по области

Рис. 2. Общая заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения Воронежской области, г. Воронежа и районов области, по данным за 2001-2010 гг.

Затем отмечалось увеличение заболеваний характеризующихся повышенным артериальным давлением в г. Воронеже и максимальный пик заболеваемости отмечен в 2009 году (17027,9 случаев на 100 000 населения) и к 2010 году этот показатель для г. Воронежа стал меньше на 1097,8 случаев. Таким образом, к 2010 году по сравнению с 2007 годом число случаев заболеваний характеризующихся повышенным артериальным давлением в городе Воронеже увеличилось на 15,8%, по области на 3,8%, а среднерайонный показатель стал меньше на 5,7%.

При выполнении исследования проведен более детальный сравнительный анализ, на уровне отдельно взятых территориальных единиц Воронежской области (32-х районов) по анализируемым показателям.

Как показал анализ общей заболеваемости населения болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, наихудшая ситуация за анализируемый период сложилась в Петропавловском районе - здесь уровень заболеваемости составил в среднем за 10 лет составил 25090,11 человек на 100 000 населения. Неблагоприятная ситуация сложилась так же в Хо-хольском, Бобровском и Борисоглебском районах (рис. 3).

Рис. 3. Уровень общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения районов Воронежской области

Наиболее низкий уровень общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением отмечен в Каширском, Лискинском и Панинском районах — значение показателя составило менее 5000 человек на 100 000 населения в год (рис. 3). Нормированное значение уровня общей заболеваемости населения общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением в указанных районах Воронежской области, в среднем за 2001-2010 гг. (рис. 4.) составило:

»..17

О. _ _______ 1,2 0,39 0.42 11.71 •и, Я

( 1:1 1я 11 п*н а -«■•» -II- (иг. 0.1» в< |

■ II ■|ГГ,|,"1

-0.42

-0.59 ""■«

1 1 1 1 1 1 1 ! 1 1 1 I 1 1 | | § ! 1 1 ! 1111111 Т7ТТ

111 и I1 п 111 I! м I и 11 и I и 12 # £ = = = »

Рис. 4. Нормированный уровень общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения районов Воронежской области

для Петропавловского района - 1,37; для Хохольского - 071, Бобровского -0,59; Борисоглебского - 0,52. Для Каширского - -0,59; Лискинского -0,55 и Панинского - -0,56.

Полученные результаты анализа распространенности заболеваний позволяют оценить текущее состояние в территориальных единицах. Однако значительный интерес представляет оценка динамики анализируемых показателей и прогнозирование их изменения на ближайший период.

При исследовании динамики по каждому показателю рассчитывался цепной темп прироста Т„рц и базисный прирост Тпрь относительно 2001 года (рис. 5, 6).

Рис. 5. Значения цепных темпов прироста общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения районов Воронежской области

Рис. 6. Значения базисных темпов прироста общей заболеваемости системы кровообращения населения районов Воронежской области

Как показал проведенный анализ, при значительном колебании в течение анализируемого периода цепных темпов прироста наблюдается определенная тенденция, которую отражают базисные темпы прироста. Например, из рис. 6. видно, что максимальный положительный базисный темп прироста числа больных прироста общей заболеваемости системы кровообращения населения районов Воронежской области отмечен в Воробъевском (7П/, = +256,2 %), Новохоперском (7„/ = +231,9 %) и Россошанском (Г„/ = +203.0 %) районах. Отрицательный темп прироста (убыль) по данному показателю отмечен лишь в двух районах Подгоренском (Т„,,г' - -13,2 %) и Аннинском (Г„/ = -11,11 %) районах.

Для исследования дальнейшей тенденции изменения распространенности заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваний системы кровообращения среди населения Воронежской области, было проведено краткосрочное прогнозирование на 2011-2013 годы с использованием метода экспоненциального сглаживания. Пример краткосрочного прогнозирования представлен на рис. 7

18000 16000 14000

| 12000 х о о

о 10000

о f

8000 6000 4000

0 f 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 — фактическое значение ..... прогноз

Рис. 7. Краткосрочный прогноз общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением населения в среднем по районам Воронежской области

В целом, по районам Воронежской области как по общей заболеваемости населения болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, так и по общей заболеваемости населения болезнями системы кровообращения прогнозируется рост числа заболеваний.

Exp. smoothing: S0=5587, Т0=724,4 Un.trend.no season; Alpha- .100 Gamma=,100

16178,21

15391.84

14605,4-7' 13969,22- '

Для выделения территориальных единиц Воронежской области с благоприятной и неблагоприятной, с точки зрения распространенности заболеваний выполнялась классификация районов по каждому из анализируемых показателей. С точки зрения благоприятности ситуации выделялось 3 группы районов: 1) с неблагоприятной ситуацией; 2) со средней ситуацией; 3) с благоприятной ситуацией. Классификация проводилась как по фактическому состоянию, сложившемуся за 10 летний период — с 2001 по 2010 гг., так и по прогнозируемой динамике распространенности указанных заболеваний (рис. 8,9).

».«„„, -0." -0.26 -о,) -0,36 -0.43 .„,55 -о,» ~ ' "-0,13 -0.24 -0.3 -0.31 -0.42 .0.47 -0,56

ШППППГ

-НЬ -

[^]<-0,20 ^Л! ),20-Ю,'

.40

>0,40

11!1111III11!1! 11}! 111111111! 111 11111Ч 11! 111! 2 П 111111! И111111

Рис. 8. Ранжирование районов области по фактическому уровню общей заболеваемости населения болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика больных, перенесших острый инсульт.

В качестве примера в табл. 1 представлено распределение обследованных больных в зависимости от возраста, из которой видно, что наибольший удельных вес занимают лица в возрасте 70 лет и старше (51,0% лиц), на втором месте -лица в возрасте 60-69 лет (22,4% лиц), на третьем месте - лица в возрасте 50-59 лет (18,8%), на четвертом месте - лица в возрасте 40-49 лет (6,2% лиц), на пятом -до 30 лет (1,0% лиц), на шестом - 30-39 лет (0,6%). В контрольной группе - наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 40-49 лет (26,4%), а наименьший - в возрасте 30-39 лет. Необходимо отметить так же существенное различие между основной и контрольной группами в категории лиц до 30 лет - 1,0% в основной и 11,4% лиц в контрольной соответственно.

Рис. 9. Ранжирование районов Воронежской области по результатам краткосрочного прогнозирования общей заболеваемости населения болезнями, характеризующимися повышенным давлением

Таблица I

Распределение больных с острым инсультом в зависимости от их возраста (в процентах к итогу)

Возраст Основная Контрольная

абс. % абс. %

До 30 лет 5 1,0 48 11,4

30-39 лет 3 0,6 42 10,0

40-49 лет 31 6,2 103 24,6

50-59 лет 94 18,8 97 23,2

60-69 лет 112 22,4 85 20,3

70 лет и старше 255 51,0 44 10,5

Итого 500 100,0 419 100,0

Далее проводилось сравнение распределений частот в основной и контрольной группе с использованием %2 - критерия. Для распределения больных с острым инсультом в зависимости от возраста полученное эмпирическое значение %2 - критерия (/2/исч=) 145,57) больше критического, взятого из статистических таблиц (^крит= 11,070, при р<0,05 и числе степеней свободы (¡/=5). Это означает, что различия частот распределения больных в зависимости от возраста в основной и контрольной группе достоверны.

Аналогичные сравнения были проведены для всех медико-социальных характеристик в основной и контрольной группах.

Пятая глава посвящена моделированию и прогнозированию развития острого инсульта по медико-социальным факторам. Для оценки взаимосвязи медико-социальных характеристик больных острым инсультом были рассчитаны коэффициенты парной корреляции. На рис. 10 представлена диаграмма рассеивания в пространстве двух признаков: самооценка здоровья и охрана труда (г=+0,37).

Scatterplot: усп^труда vs. здоровье (Casewise MD deletion) здоровье « ,49204 + ,42199 * усп_труда Correlation: г = ,37316

усл_труда (^^<35% confidence!

Рис. 10. Зависимость самооценки здоровья от условий труда

Для анализа значимости медико-социальных факторов риска развития острого инсульта использовались результаты сравнения основной и контрольной группы по t-критерию Стьюдента. В таблице 2 представлен фрагмент результатов оценки достоверности различия факторов риска основной и контрольной групп.

Для прогнозирования вероятности развития острого инсульта применялись методы логистической регрессии. В качестве выходной переменной фигурировала переменная У, оценивающая риск развития заболевания. На основе метода дискретных корреляционных плеяд были отобраны следующие входные переменные: Хп - вес; Х,2 - вид нагрузки; Х13 - предпочтение мясной пищи; Х,4- число выкуриваемых сигарет в день; Х1} - самолечение; Х!Л - прием препаратов снижающих артериальное давление; Хп- прием препаратов улучшающих мозговое кровообращение.

Таблица 2

Оценка достоверности различия факторов риска основной _и контрольной групп (фрагмент) _

Наименование показателя Доверительный интервал" Отличие показателя t Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы,%

основная группа (*/) контрольная группа fe)

1 2 3 4 5 6 7

Возраст 1,217±0,421" 0,385±0,138 0,83 3,658 Д|> -V? 99,96

Пол 0,470±0,044 0,446±0,044 0,02 0,790 Х/> .X; 57,04

Рост 0,444±0,024 0,466±0,022 -0,02 -1,318 Х,<Х> 81,23

Вес 0,534±0,033 0,359±0,019 0,17 9,048 Х/> л *> 99,99

Образование 0,545±0,029 0,322±0,029 0,22 10,743 Xi>X2 99,99

Профессиональная группа 0,830±0,023 0,698±0,023 0,13 8,103 xi> х~> 99,99

Место работы 0,723±0,028 0,624±0,036 0,09 4,311 Xj> X) 99,98

Общий стаж работы 0,408±0,018 0334±0,017 0,07 5,857 X¡> Xt 99,99

Стаж работы на последнем месте 0,322±0,018 0,394±0,015 -0,07 -5,953 X¡< Xt 99,99

Режим труда 0,241 ±0,026 0,165±0,022 0,07 4,282 X/> A'> 99,98

Физическая нагрузка 0,404±0,021 0,325±0,018 0,07 5,544 X/> X? 99,99

Вид нагрузки 0,635±0,039 0,367±0,040 0,26 9,413 X¡> Л~з 99,99

Условия труда 0,411 ±0,024 0,441±0,021 -0,03 -1,877 x¡< x-> 93,91

Семейное положение 0,704±0,024 0,656±0,021 0,04 2,93 X¡> X> 99,64

Жилищно-бытовые условия 0,355±0,023 0,323±0,018 0,03 2,16 x,> X] 96,89

Материальное положение 0,471 ±0,025 0,705±0,025 -0,23 -13,07 x,<x> 99,99

Питание 3,973±0,075 3,412±0,058 0,56 11,60 X¡> X2 99,99

У/ = exp(eta)/(l+exp(eta))

где

eta = -6,60838 + 9,43884* Х„+3,30014*Х,г+ 1,59549* X, 0,0762625* X,4+4,71648* Х,5+4,59993*Х,6+1,78935* X, Шкала для оценки:

О - 0,29 - низкая вероятность острого инсульта 0,30 - 0,69 - средняя вероятность острого инсульта 0,70 - 1,00 - высокая вероятность острого инсульта

Апробация построенной модели проводилась на тестовой которую вошло 60 пациентов, у 30 из них был выявлен инсульт, верификации приведены в табл. 3.

выборке, в Результаты

' Доверительные интервалы представлены при 95%-ом уровне значимости Выделенным шрифтол! отмечены достоверные различия при р<0,05

Исходя из полученных результатов видно, что вероятность правильного прогноза составляет 83,3 %, причем факт развития острого инсульта не был спрогнозирован всего в четырех случаях из тридцати (13,3 %). Пять результатов из 60 попали в область «сомнительного прогноза» (45-55 %), т.е. в худшем случае вероятность ошибки составит 25 %, а правильно спрогнозированного факта развития инсульта - 80 %, что вполне достаточно для применения в практике.

Таблица 3

Результаты верификации прогностической модели развития острого инсульта

Группа больных Прогнозируемая вероятность развития острого инсульта

>50 % <50 % 45-55 %

с фактом возникновения ОИ (п=30) 26 чел. 4 чел. 2 чел.

без факта возникновения ОИ (п=30) 6 чел. 24 чел. 3 чел.

На рис. 11 представлена зависимость вероятности развития инсульта от различных градаций вида нагрузки, преобладающей на работе.

-♦—Физическая -»—Умственная Психо-эмоциональное напряжение -^-Смешанная

Рис. 11. Зависимость вероятности развития инсульта от вида нагрузки, преобладающей на работе

На основе построенных моделей возможно прогнозирование показателей, характеризующих зависимости развития острого инсульта от выделенных медико-социальных факторов риска.

Пример прогнозирования вероятности развития острого инсульта проводился по модели (УД где: вес пациента - 59 кг, что соответствует бальной оценке - Хп = 0,138; вид нагрузки, преобладающей на работе - физическая (Хп =0); не отдает предпочтение мясной пище (Хп =0); не курит (Х/4=0); не занимался самолечением до обращения к врачу (ЛГ,5 = 0); не принимал препараты снижающих артериальное давление (Х,6 =0); принимал препараты улучшающих мозговое кровообращение (Хп=1).

Подставляем представленные исходные данные в разработанную модель: еш = -6,60838 + 9,43884*0,138 +3,30014*0+ 1,59549*0 -- 0,0762625*0 +4,71648*0+4,59993*0+1,78935*1= -3,51647 Г, = еХ51Я7/(1+ еХ5,547)= 0,028847 Прогнозируемое значение (У,=0,028847) лежит в диапазоне 0-0,29, что соответствует низкой вероятности развития острого инсульта. При объективном исследовании у больного диагностирован гипертонический криз.

В соответствии с принятой схемой многомерного регрессионного анализа пошаговым методом были так же получены следующие две модели: зависимости оценки состояния здоровья (У2) и частоты посещения врача (У?) от факторов риска развития острого инсульта, а именно:

Прогнозирование состояния здоровья больных острым инсультом (У2) У2=0,619462* X,, + 0,0742685*^+0,0687416*^+ 0,0155283* Х24 + +0,10497*^25 + 0,200747*Х26,Хг7 + 0,0152754*Х1&.Хц + 0,127332* Хи*Х2,0 -

- 0,0810192* X;/ * Х22 - 0,31115* Хт2 где Х21 - жилищно-бытовые условия; Х22 - питание; Х23 - предпочтение мясной пищи; Х24 - длительность заболевания; Х25 - рекомендации врача по рационализации труда и отдыха; Х26- общественно-профессиональная группа; Х27- условия труда; Х2ц- семейное положение; Х29- продолжительность сна; Х2ц)-характер сна;; Х21, - стаж на последнем месте работы. Шкала для оценки: 0 - 0,20 - хорошее; 0,21 - 0,50 - удовлетворительное; 0,51 -1,00-неудовлетворительное.

Прогнозирования частоты обращения к врачу (У3):

Уз = 0,232983*Х3,+0,250198*Х32+0,13518*Х3}+0,152543* Х34* Х3} + 0,0274327*Х36*Х3?+ 0,0103404*Х38*Х39 + 0,00838149*ХШ*Х39+ + 0,127745*Х3и - 0,00106246*Х31/

где Хц - регулярность приема препаратов снижающих давление; Х32 - диспансеризация; Х;з — специальность врача, объяснившего меры профилактики инсульта; Х34- рост; Л^- контроль АД; Х36- общественно-профессиональная группа; Х37 - частота приема пищи; Х3ц - семейное положение; Х39 - продолжительность сна; Х3ю~ материальное положение; Х3ц - режим труда; Хщ -длительность заболевания.

Шкала для оценки: 0-3,5 - ежемесячно; 3,6-6,0 - один раз в 2-3 месяца; 6,1-8,4 - один раз в 6 месяцев; 8,5 - 1 один раз в год и реже или не обращался.

В шестой главе рассмотрены возможности научного обоснования профилактики заболеваемости острым инсультом с учетом медико-социальных факторов риска на муниципальном уровне. На рис. 12 представлена система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья больных острым инсультом, их медико-социальными характеристиками с целью профилактики осложнений и рецидива.

На основании проведенных исследований показано, что особенностями оказания медицинской помощи больным острым инсультом на муниципальном уровне в современных условиях являются: этапное оказание медицинской помощи больным на уровне муниципального учреждения; осуществление первичной, вторичной и третичной профилактики - реабилитации больных; акцент на реализацию первичной медико-социальной профилактики больных гипертонической болезнью и острым инсультом с учетом медико-социальных факторов риска нарушения состояния здоровья; создание компьютерно-ориентированной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента больных на муниципальном и региональном уровнях с целью принятия научно обоснованных управленческих решений.

* Продолжить мониторинг за состоянием здоровья больных острым инсультом на амбулаторном этапе лечения

Рис. 12. Система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья больных острым инсультом, их медико-социальными характеристиками с целью профилактики осложнений и рецидива

выводы

1. Исследование показало, что острый инсульт представляет серьезную проблему для муниципального здравоохранения как в настоящее время, так и на ближайшую перспективу, что согласуется с сохраняющимся высоким уровнем острого инсульта не только на муниципальном, но и на региональном и федеральном уровнях. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место в структуре общей смертности населения РФ после ишемической болезни сердца и составляют 39%, а выход на инвалидность после перенесенного острого инсульта (ОИ) составляет 3,2 на 10 тысяч населения, занимая 11-е место среди всех причин первичной инвалидности. В Воронежской области общая заболеваемость острым инсультом за последние 10 лет возросла на 140% и составила в 2010 году 13803,9 случая на 100 тысяч взрослого населения, в г. Воронеж за этот же период заболеваемость возросла на 183,4% и составила в 2010 году 15930,1 случая на 100 тыс. взрослого населения.

2. Особенностями медико-социальных характеристик больных острым инсультом являются: преобладание лиц в возрасте 70 лет и старше (51,0% лиц), женского пола (52,7%), со средним специальным образованием (48% лиц), пенсионеров (68,1%); имеющие общий трудовой стаж 30-39 лет (37,3%), оценившие выполняемую работу с точки зрения физической нагрузки, как «средней тяжести» (57,3%), оценившие свои условия труда как «удовлетворительные» (47,1 %), состоящие в браке (60,7%), оценившие свои жилищно-бытовые условия как «хорошие» (50,1%), свое материальное положение - как "удовлетворительное" (48,9%), предпочитающие мясную пищу (35,3%), по продолжительности сна 7 часов (39,2%), по характеру сна - "беспокойный" (48,2%), не занимающиеся утренней гимнастикой (54,8%); имевшие негативные события (80,1%), с преобладанием заболевания гипертонической болезнью у матери и отца (38,7% и 39,5%), обратившиеся в скорую помощь (54,4%), госпитализированные впервые (43,0%).

3. Разработанная компьютерная программа позволила выявить, что наиболее значимыми медико-социальными факторами, влияющими на тяжесть течения острого инсульта являются: наличие негативных событий в жизни больного в течение последнего года, нерегулярный прием препаратов, снижающих артериальное давление и улучшающих мозговое кровообращение, нарушение сна, неудовлетворительное материальное положение, наличие наследственной предрасположенности и др.

4. Для прогнозирования развития острого инсульта достаточно использовать такие медико-социальные характеристики пациентов, как их вес, вид нагрузки в процессе трудовой деятельности, предпочтение в питании мясной пищи, число выкуриваемых сигарет в день, самолечение, прием препаратов, снижающих артериальное давление и улучшающих мозговое кровообращение.

5. Разработанные научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики заболеваемости населения острым инсультом с учетом медико-социальных факторов риска позволили выявить, что особенностями оказания медицинской помощи больным острым инсультом на муниципальной уровне в современных условиях являются: этапное оказание медицинской помощи больным на уровне муниципального учреждения; осуществление первичной, вторичной и третичной профилактики - реабилитации больных, акцент на реализацию первичной медико-социальной профилактики больных ГБ и острого инсульта с учетом медико-социальных факторов риска нарушения состояния здоровья, создание компьютерно-ориентированной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента больных на муниципальном и региональном уровнях с целью принятия научно обоснованных управленческих решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Материалы комплексного социально-гигиенического исследования заболеваемости острым инсультом населения на муниципальном уровне показывают необходимость дальнейшего совершенствования медико-профилактической помощи данному контингенту с учетом продолжающегося роста данной патологии как на муниципальном, так и на региональном уровне и медико-социальных факторов риска, что в свою очередь, требует создания компьютерной информационной базы данных для мониторинга за изменением не только клинических характеристик течения заболевания, но и медико-социальных факторов риска с момента взятия больных на диспансерный учет в амбулаторно-профилактическом учреждении и своевременное проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Выявленные медико-социальные характеристики больных острым инсультом, оказывающие влияние на его возникновение и течение, следует использовать для моделирования тяжести течения острого инсульта, что позволит своевременно проводить индивидуальные и групповые мероприятия, направленные на сохранение здоровья данного контингента больных.

3. Внедрить в практику диспансерного наблюдения за больными острым инсультом не только учет клинических характеристик патологического процесса, но и медико-социальных факторов риска, влияющих на возникновение и течение данной патологии; ввести медико-социальные факторы риска в скрининг программу мониторинга состояния здоровья больных для использования этих данных с целью оптимизации и индивидуализации лечения и профилактики заболевания, что будет способствовать принятию научно обоснованных управленческих решений в плане уровня заболеваемости острым инсультом на муниципальном и региональном уровнях.

4. Данные об уровне заболеваемости населения острым инсультом на муниципальном и региональном уровне, медико-социальных факторах риска заболеваемости населения целесообразно использовать для формирования политики лечебно-профилактических учреждений в отношении данного контингента населения для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости населения острым инсультом на муниципальном и региональном уровнях.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Сазонов И.Э. Современные аспекты этиологии и патогенеза ише-мического инсульта / И.Э. Сазонов, М. А. Луцкий, О. А. Богатищев, В. М. Фролов И Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2010. - Т. 9 -№2.-С. 376-381.

2. Сазонов И.Э. Анализ медико-социальных характеристик пациентов и прогнозирование развития острого инсульта на догоспитальном этапе / И.Э. Сазонов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин II Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической биологии и медицины. - М., 2011. ТЗ. - №10. - С. 491-496.

3. Сазонов И.Э. Прогнозирование развития острого инсульта по ме-дико-социапьным характеристиками больных / И.Э. Сазонов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - М„ - 2011. -№ 5.4 (48). - С. 391-398.

Статьи и материалы конференций

4. Сазонов И.Э. Опыт инфузионного введения ноотропила при лечении ишемического инсульта / И.Э. Сазонов, А. П. Скороходов Ю. А. Кобан-цев // Здравоохранение сегодня .-1997, - № 7, - С.26-27.

5. Сазонов И.Э. Общеклинические и лейкоцитарные индексы у больных с тяжёлым инсультом в острейшем периоде / И.Э. Сазонов, А. П. Скороходов и др. // VI Межрегиональная конференция. «Проблемы восстановительной медицины», - 2003. - С. 164-170.

6. Сазонов И.Э. Опыт нейропротекции при терапии ишемического и геморрагического инсультов / И.Э. Сазонов, А. П. Скороходов и др. // Нейро-протекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Сб. научных статей под редакцией А. А. Скоромца. - Санкт-Петербург, - 2007. - С. 17-30.

7. Сазонов И.Э. Анализ работы первичного сосудистого центра для лечения острых нарушений мозгового кровообращения в рамках ведомственной целевой программы по снижению смертности и инвалидности от инсультов и инфарктов миокарда в РФ / И.Э. Сазонов // «Актуальные проблемы неврологии» Материалы Воронежской областной научно-практической конференции неврологов. Воронеж. - 2009. - С. 105-108.

8. Сазонов И.Э. Опыт раннего применения цитофлавина при проведении тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом / И.Э. Сазонов, И. В. Лаврентьева, А. А. Кудинов // «Актуальные проблемы неврологии» Материалы Воронежской областной научно-практической конференции неврологов. Воронеж. - 2009. - С. 108-112.

9. Сазонов И.Э. Использование антиоксидантов при проведении тромболитической терапии у больных с ишемическими инсультами / И.Э. Сазонов, И. В. Лаврентьева И «Неотложные состояния в неврологии» Труды национального конгресса. - Москва, - 2009. - С. 326.

10. Сазонов И.Э. Тромболитическая терапия ишемического инсульта (опыт работы первичного сосудистого центра) / И.Э. Сазонов // Материалы Российской научно-практической конференции: Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. - Пятигорск, - 2010. - С. 156-157.

11. Сазонов И.Э. Активная нейропротекция в острейшем периоде ишемического инсульта / И.Э. Сазонов, И. В. Лаврентьева И Материалы Российской научно-практической конференции: Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. - Пятигорск, - 2010. - С. 157-158

12. Сазонов И.Э. Особенности формирования методического обеспечения нечеткой системы прогнозирования вероятности возникновения острого инсульта / И.Э. Сазонов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин // «Молодежь и современные информационные технологии». Материалы Всероссийской молодежной конференции. 9-10 сентября 2011. - Воронеж. - С. 292-294.

Подписано в печать 08.11.2011. Формат 60x84 1/16. Уч.-изд. л. 1,5.

_Усл.-печ. л. 1,6. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 505._

Отпечатано: отдел оперативной полиграфии издательства учебной литературы и учебно-методических пособий Воронежского государственного архитектурно-строительного университета 394006 Воронеж, ул. 20-летия Октября, 84

Оглавление диссертации Сазонов, Илья Эдуардович :: 2011 :: Москва

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ТЕРМИНЫ И ИХ СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.:.

ГЛАВА 1 .ИНСУЛЬТ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Актуальность медико-социальной проблемы острого инсульта, классификация сосудистых заболеваний мозга, факторы риска, современные методы диагностики и лечения.

1.2. Возможности методов обработки информации при медико-социальном мониторинге факторов риска развития цереброваскулярной патологии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ,

ПО ДАННЫМ ЗА 2001 -2010 г.г.

3.1. Сравнительный анализ распространенности заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваний системы кровообращения среди населения Воронежской области

3.2. Анализ динамики и прогнозирование распространенности г заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваний системы кровообращения среди населения Воронежской области.

§§

3.3. Классификация территориальных единиц по текущей оценке и прогнозу распространенности заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением и заболеваниями системы кровообращения. ]

ГЛАВА 4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ.

ГЛАВА 5. МОДЕЛИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ 144 5.1. Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных острым инсультом.

5.2. Оценка степени влияния медико-социальных характеристик на развитие острого инсульта и на состояние здоровья больных.

5.3. Прогнозирование развития острого инсульта по медикосоциальным факторам риска.

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ С УЧЕТОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА

МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕДАЦИИ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Сазонов, Илья Эдуардович, автореферат

Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место в структуре общей смертности населения РФ после ишемической болезни сердца и составляют 39% (Суслина 3. А., 2011), а выход на инвалидность после перенесенного острого инсульта (ОИ) составляет 3,2 на 10 тысяч населения, занимая 11-е место среди всех причин первичпой инвалидности (Суслина 3. А., 2011). По данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31% больных перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе (НАБИ, 2011). Согласно данным регистра инсультов РФ в стране ежегодно регистрируется 450 тыс. случаев ОНМК, среди которых 200 тыс. случаев имеют летальный исход [26, 29]. Вместе с тем, по данным зарубежных авторов, за последние 20-25 лет смертность от инсульта в ряде развитых стран снизилась на 35-40% и в первую очередь за счет эффективной первичной профилактики (80%) и только 20% отводится более интенсивному лечению в остром периоде инсульта. В этой связи, вг условиях реформирования здравоохранения, внедрения обязательного медицинского страхования, повышаются требования к индивидуальной профилактике наиболее распространенных заболеваний, к которым относятся болезни органов кровообращения и, в частности, цереброваскулярная патология, обуславливающая сохранение высокого уровня смертности населения, первичного выхода на инвалидность, временной и стойкой нетрудоспособности, что, в конечном итоге, приводит к сокращению средней продолжительности жизни населения и является одной из проблем здравоохранения. Поэтому, поиск путей для принятия управленческих решений по расширению показаний для своевременного взятия на диспансерный учет не только госпитализированных больных с острым инсультом и цереброваскулярной патологией, но и выявленных по результатам медицинского обследования лиц, имеющих научно доказанные медико-социальные факторы риска, позволит повысить эффективность диспансеризации данного контингента больных. Однако, отсутствие соответствующей информации на муниципальном и региональном уровнях, затрудняет разработку текущего и перспективного планирования лечебно-профилактических мероприятий, что и определило актуальность данного исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить медико-социальные особенности характеристик больных с острым инсультом и состояние их здоровья;

Объект исследования; контингент больных с острым инсультом; организация скорой медицинской помощи данному контингенту больных. Научная новизна исследования: впервые на муниципальном уровне получены основные закономерности характеризующие состояние пациентов с острым инсультом учетом ведущих социально-гигиенических факторов риска; проведен анализ распространенности острого инсульта на региональном уровне, отличающийся возможностью-оценки ее динамики в общей структуре заболеваний органов кровообращения и осуществлением классификации территориальных единиц региона по текущему уровню и прогнозу заболеваемости острым инсультом; произведена оценка взаимосвязи характеристик пациентов, отличающаяся сопоставлением результатов сравнения социально-гигиенических параметров основной и контрольной группы и результатов корреляционного анализа и методов редукции данных для выявления наиболее значимых показателей; построены прогностические модели вероятности развития острого инсульта и модели оценки изменения состояния здоровья по медико-социальным характеристикам, позволяющие использовать как линейную, так и логистическую регрессию для оценки изменения дискретных зависимых переменных; сформированы научно-обоснованные рекомендации по дальнейшему совершенствованию организации медицинской помощи данному контингенту больных, профилактики заболеваемости острым инсультом и реабилитации на муниципальном уровне с учетом их медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования позволили: создать компьютерную базу данных для медико-социального мониторинга за динамикой состояния здоровья, социально-гигиенических характеристик, объемом оказанной медико-социальной помощи больным с острым инсультом с целью формирования объективной оценки состояния организации скорой медицинской помощи больным с острым инсультом на муниципальном уровне в современных условиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на следующих совещаниях, конференциях и семинарах: Областная научио-практическая конференция неврологов «Актуальные проблемы неврологии» (Воронеж, 2009); Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009); Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии» (2011, г. Воронеж); на ежегодных заседаниях и научных семинарах кафедры неврологии, кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2006-2011 г.г.)

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, грех приложений и списка литературы из 209 наименований.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные аспекты острого инсульта и пути его профилактики в современных условиях"

ВЫВОДЫ

2. Особенностями медико-социальных характеристик больных острым инсультом являются: преобладание лиц в возрасте 70 лет и старше (51,0% лиц), женского пола (52,7%), со средним специальным образованием (48% лиц), пенсионеров (68,1%); имеющие общий трудовой стаж 30-39 лет (37,3%>), оценившие выполняемую работу с точки зрения физической нагрузки, как «средней тяжести» (57,3%), оценившие свои условия труда как «удовлетворительные» (47,1%), состоящие в браке (60,7%), оценившие свои жилищно-бытовые условия как «хорошие» (50,1%), свое материальное положение — как "удовлетворительное" (48,9%), предпочитающие мясную пищу (35,3%), по продолжительности сна 7 часов (39,2%), по характеру сна - "беспокойный" (48,2%), не занимающиеся утренней гимнастикой (54,8%); имевшие негативные события (80,1%), с преобладанием заболевания гипертонической болезнью у матери и отца (38,7% и 39,5%), обратившиеся в скорую помощь (54,4%), госпитализированные впервые (43,0%).

5. Разработанные научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики заболеваемости населения острым инсультом с учетом медико-социальных факторов риска позволили выявить, что особенностями оказания медицинской помощи больным острым инсультом на муниципальной уровне в современных условиях являются: этапное оказание медицинской помощи больным на уровне муниципального учреждения; осуществление первичной, вторичной и третичной профилактики — реабилитации больных, акцент на реализацию первичной медико-социальной профилактики больных ГБ и острого инсульта с учетом медико-социальных факторов риска нарушения состояния здоровья, создание компьютерно-ориентированной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента больных на муниципальном и региональном уровнях с целью принятия научно обоснованных управленческих решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сазонов, Илья Эдуардович

1. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. - М.: Финансы и статистика, 1985. 487с.

2. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. 487 с.

3. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. М.: ЮНИТИ, 1998. 1022 с.

4. Афанасьев Б.Г. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и ки-ниногенеза при ишемическом инсульте. Диагностика, прогноз, профилактика и лечение, дис. д-ра мед. наук 2000, с. 21-27.

5. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

6. Боровиков В.П. Прогнозирование в системе STATISTICA в среде Windows. Основы теории и интенсивная практика на компьютере / В.П. Боровиков, Г.И. Ивченко. М.: Финансы и статистика, 2006. — 368 с.

7. Ю.Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения // Атмосфера. Нервные болезни. -2005.-№2.-С. 4-10.

8. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 4-10.

9. Варакии Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 4-10.

10. З.Верещагин Н.В. Системный подход в изучении нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии: результаты и перспективы // В кн.: Мозг. Теоретические и практические аспекты. -М.: Медицина, 2003. С. 521-533.

11. Н.Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Инсульт, приложение к Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, выпуск №1.2001.34-41.

12. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журнал неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. 2001; выпуск 1: 34-40.

13. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журнал неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. 2001; выпуск 1: 34-40.

14. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. СПб.: Фолинат, 2005.-288 с.

15. Вялков А.И. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А.И. Вялков, Д.И. Кича, Г.Я Клименко и др. // Воронеж, Изд-во «Истоки», 2001.

16. Гасников B.K. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок (методические рекомендации). Ижевск, 1998. 19 с.

17. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении. Учеб пособ. / Под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф. Ижевск: Изд-во "Вектор", 1997. 169 с.

18. Гафуров Б.Г. Опыт интраартериальной тромболитической терапии ишемического инсульта в Узбекском республиканском центре экстренной медицинской помощи. Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2005. Вып. 15, прил. Инсульт. - С. 28-31.

19. Гераскина JI.A. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. (Опыт применения урокиназы) 1997. Неврол. журп. 1997 №5. С. 20-24.

20. Гланц Ст. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ; Под ред. Н.Е. Бузинкашвили и Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999. -459 с.

21. Глинский В.В., Ионин В.Г. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. 264 с.

22. Гурак С. В. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика, автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук-2005, с. 8-12.

23. Гусев В.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. Москва: Медицина, 2001.

24. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России/УЖурнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. ИНСУЛЬТ приложение к журналу.2003; 9: 3-7.

25. Гусев Е.И. Современные представления о механизмах повреждающего действия острой церебральной ишемии. Неотложные состояния в неврологии. Труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Фаворъ, 2002. - 448 с.

26. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. «Проблема инсульта в Российской Федерации»; Качество жизни, №2(13), 2006, с. 10-14.

27. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Суслина З.А. Возможности медикаментозного тромболизиса в лечении пациентов с ишемическим ин-сулыом. Фарматека, 2009, №7, с. 38-44.

28. Дюк В., Эмануэль В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

29. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах/ Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ.- Воронеж, 1994. 145 с.

30. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах/ Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ.- Воронеж, 1994. 145 с.

31. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении. М.: Медицина, 1987.

32. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении. М.: Медицина, 1987.

33. Клименко Г.Я., Косолапов В.П., Чопоров О.Н. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска // Журн. «Консилиум», Воронеж, 2001, №4. С. 25-28.

34. Кореневский H.A., Ситарчук В.А., Устинов А.Г. Автоматизированные медико-технологические системы. Курск, Изд-во КГТУ, 1995, г.

35. Крылов В. В. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Российский медицинский журнал. № 2,. 2009 С. 37-41.

36. Кузнецов А.Н. Расширение "терапевтического окна" для внутривенного тромболизиса при ишемическом инсульте: необходимость и возможность 2006. Неврологический журнал. 2006. - Т. 11, № 4. - С. 49-51.

37. Лакин Г.Ф. Биометрия . М.: Высшая школа, 1980. - 352 с.

38. Левин Я. И. Врач общей практики и инсульт, проблемы диагностики и лечения 2006. Лечащий врач. 2006. - № 8. - С. 32-35.

39. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

40. Львович Я.Е., Фролов М.В'. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

41. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

42. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 2. Организация медицинской помощи / В.А.Медик, В.К. Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 456 с.

43. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 3. Экономика и управление здравоохранением / В.А.Медик, В.К.Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 392 с.

44. Медик В.А. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие / В.А.Медик, М.С. Токмачев. М.: Финансы и статистика, 2007. - 800 с.

45. Мединцев В.Г., Чопоров О.Н. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: Матер. Междунар. научи. конф. Воронеж, 2005. С. 54-58.

46. Мусина Н. П. Оценка эффективности медикаментозной терапии у больных, перенесших ишемический инсульт. Российский кардиологический журнал. № 4. 2009 С. 32-36.

47. Новосельцев В.Н. Теория управления и биосистемы. М.: Наука,1978.

48. Орлов А.Ю. Эндоваскулярная тромболитическая реканализация магистральных артерий головы при обтурационном инсульте 1993 Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 1993 Ч. 1. С. 121.

49. Панченко Е. П. Роль антитромботической терапии в профилактике ишемического инсульта 2002. Рус. мед. журн. 2002 Т. 10. №1. С. 33-36.

50. Парфенов В. А. Вторичная профилактика церебрального инфаркта 2005. Клиническая геронтология. 2005. - Т. 11, № 8. - С. 3-8.

51. Полосин К.Ю. Случаи успешного применения региональной тром-болитической терапии при остром ишемическом инсульте 1994 (Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1994 Т.94. №1. С. 85-87.

52. Полякова Л.Н. Метод пункционно-аспирационного удаления гипер-гензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибриноли-зом. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2005, стр.2-6.

53. Портнягина Е. В., Фармакотерапия цереброваскулярного атерот-ромбоза. Клиническая геронтология. Т. 15, № 10-11. 2009 С. 46-54.

54. Преображепсикй Д.В. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Ч. 7. Профилактика тромбоэмболий, связанных с кардиоверсией 2005. Кардиология. 2005. - Т. 45, № 7. - С. 78-82.

55. Преображенский Д.В. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Часть VI. Выбор оптимального подхода и лекарственных средств для профилактики инсульта. Кардиология. 2005. -Т. 45, № 1.-С. 84-93.

56. Рамазанов Г.Р. Клинические, компьютерно-томографические и биохимические предикторы исходов тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом, автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук -2009, стр. 13-18.

57. Сазонов И.Э. Использование антиоксидантов при проведении тромболитической терапии у больных с ишемическими инсультами / И.Э. Сазонов, И.В. Лаврентьева // «Неотложные состояния в неврологии»: Труды национального конгресса. Москва, 2009, с. 168-171.

58. Сазонов И.Э. Опыт инфузионного введения ноотропила при лечении ишемического инсульта / И.Э. Сазонов, А.П. Скороходов, Ю.А. Кобан-цев // Здравоохранение сегодня. 1997. - № 7. - С. 28-32.

59. Сазонов И.Э. Сравнительная характеристика факторов риска псевдоинсульта и ишемического инсульта / И.Э. Сазонов, А. П. Скороходов, А.П. Бурлуцкий др.// Прикладные информационные аспекты медицины. Том 2. №3. Воронеж 1999 г. С. 131-136.

60. Скворцова В. И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта. Качество жизни. Медицина 2004; 4 (7): 2-6.

61. Скворцова В. И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта. Качество жизни. Медицина 2004; 4 (7): 2-6.

62. Скворцова В.И. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Методические рекомендации. Москва 2005.

63. СкворцоваВ.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. -М.: Литтера, 2007.-192 с.

64. Суслина 3. А. Проблемы лечения ишемического инсульта 1996. Клинич. фармакология и терапия. 1996 Т.5. №4. С. 80-83.

65. Суслина З.А. Лечение ишемического инсульта 2000. Лечение нерв, болезней. 2000 №1. С. 3-7.

66. Суслина З.А. Лечение ишемического инсульта. Журн. Лечение нервных болезней. №1, том 1,2000. 3-8.

67. Суслина З.А., Пирадов M.А., Танашян М.М. Принципы лечения острых ишемических нарушений мозгового кровообращения // В кн. Очерки апгиневрологии / Под ред. З.А.Суслиной. М.: Атмосфера, 2005. - С. 206-215.

68. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботиче-ская терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. Москва, 2009, стр. 12-16.

69. Суслина ЗА., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медицинская книга, 2005.

70. Танашян М.М. Реперфузионная терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни. №1, 2004г., стр.15-17.

71. Технология системного моделирования / Е.Ф. Аврамчук, A.A. Вавилов, C.B. Емельянов и др. / Под общ. ред. C.B. Емельянова М.: Машиностроение, 1988.

72. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере/Под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995. - 384 с.

73. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие / О.В. Родионов, Е.Д. Федорков, В.Н. Фролов, М.В. Фролов; Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. 342 с.

74. Федин А.И., Румянцева А.И. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2004. - 284 с.

75. Фишер М. Обзор подходов к терапии острого инсульта, прошлое, настоящее и будущее 2001. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001 №1. С. 21-33.

76. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

77. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем (избранные главы). Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1997. 151 с.

78. Фролов В.Н., Львович Я.Е., Подвальный C.JI. Проблемы оптимизации выбора в прикладных задачах. Воронеж: Изд-во ВГУ, 198 с.

79. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 с.I

80. Хасанова Д.Р. Особенности применения реперфузионных технологий в период "терапевтического окна" ишемического инсульта. Неврологический журнал. Т. 14, № 5. 2009 С. 28-35.

81. Хейсс В.Д. Исследование пенумбры как основной мишени при терапии ишемического инсульта. Инсульт. Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 9, 2003. 11-14.

82. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / Материалы Междупар. научн.-практ. конф. «Системные проблемы надежности, качества, информационных и электронных технологий». Москва-Сочи, 2005. С. 65-69.

83. Чопоров О.Н., Бухонова О.В. Базы и банки данных: Учеб. пособие. Воронеж, Изд-во ВГТУ, 2000. 146 с.

84. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина, 1987.

85. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ, 1982.

86. Шутов A.A. Патология системы гемостаза в остром периоде ишемического инсульта и возможности ее терапевтической коррекции 1996 (Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова). 1996 Т.96. №1. С. 45-49.

87. ЮЗ.Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М., 1997.221 с.

88. Щепин О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Какорина // М.: ОАО Издательство «Медицина», 2007. 360 с.

89. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

90. Яворская В.А. Тромболитическая терапия: становление и современная практика внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте 2005. Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2005. - Вып. 15, прил. Инсульт. - С. 13-27.

91. Ямагуши Т. Эффективность и безопасность тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований 1997. Междунар. журн. мед. практики. 1997 №4. С. 34-49.

92. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the

93. Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA. 2000 Mar 1;283(9): 1145-50.

94. Alexandrov A, Black S et al. Predictors of Hemorrhagic Transformation Occurring Spontaneously and on Anticoagulants in Patients With Acute Ischemic Stroke, Stroke. 1997;28:1198-1202.

95. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics 2008 update. Dallas: American Heart Association, 2008.

96. Barba R, Castro MD, del Mar Morin M, et al. Prestroke dementia. Cerebrovasc Dis. 2001;11:216-224.

97. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2001.

98. Berger C, Fiorelli M, Steiner T, Schabitz W-R, Bozzao L Bluhmki E, Hacke W, von Kummer R. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? Stroke. 2001;32:1330.

99. Brady Wagner LC. Clinical ethics in the context of language and cognitive impairment: rights and protections. Semin Speech Lang. 2003;24:275-284.

100. Braunack-Mayer A, Hersh D. An ethical voice in the silence of aphasia: judging understanding and consent in people with aphasia. J Clin Ethics. 2001; 12: 388-396.

101. Brott T. Thrombolysis for stroke. Arch Neurol, Dec 1996; 53: 1305

102. Carney MT, Neugroschl J, Morrison RS, Marin D, Siu AL. The development and piloting of a capacity assessment tool. J Clin Ethics. 2001;12:17-23.

103. Caso V, Paciaroni M, Venti M, Palmerini F, Silvestrelli G, Milia P, Biagini S, Agnelli G. Determinants of outcome in patients eligible for thrombolysis for ischemic stroke. Vase Health Risk Manag. 2007;3(5):749-54.

104. Chavez JC, Hurko O, Barone FC, Feuerstein GZ. Pharmacologic interventions for stroke: looking beyond the thrombolysis time window into the penumbra with bio markers, not a stopwatch. Stroke. 2009 0ct;40(10).

105. Ciccone A, Bonito V; Italian Neurological Society's Study Group for Bioethics and Palliative Care in Neurology. Thrombolysis for acute ischemic stroke: the problem of consent. Neurol Sei. 2001;22:339-351.

106. Clark WM, Wissman S, Albers GW, et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS study: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:2019-26.

107. Davis WS, Ross A. Making wishes known: the role of acquired speech and language disorders in clinical ethics. J Clin Ethics. 2003;14:164-172.

108. Demchuk AM, Tanne D, Hill MD, Kasner SE, Hanson S, Grond M, Levine SR; mMulticentre tPA Stroke Survey- Group. Predictors of good outcomeafter intravenous tPA for acute ischemic stroke. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):474-80.

109. Deng YZ, Reeves MJ, Jacobs BS, Birbeck GL, Kothari RU, Hicken-bottom SL, Mullard AJ, Wehner S, Maddox K, Majid A. IV tissue plasminogen activator use in acute stroke-Experience from a statewide registry. Neurology. 2006;66:306-312.

110. Diener BL, Bischof-Rosarioz JA. Determining decision-making capacity in individuals with severe communication impairments after stroke: the role of augmentative- alternative communication (AAC). Top Stroke Rehabil. 2004; 11: 84-88.

111. Dmitrieva VG, Povarova OV, Skvortsova VI, Limborska SA, My-asoedov NF, Dergunova LV. Semax and Pro-Gly-Pro activate the transcription of neurotrophins and their receptor genes after cerebral ischemia. Cell Mol Neurobiol. 2010 Jan;30(l):71-9.

112. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003;2:43-53.

113. Fieschi CAC, Lenzi GL. Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke within the first six hours. J Neurol Sci 1989;91:311-22.

114. Fisher M. The ischemic penumbra: a new opportunity for neuroprotection. Cerebrovasc Dis. 2006;21(suppl 2):64 -70.

115. Freedman M, Stuss DT, Gordon M. Assessment of competency: the role of neurobehavioral deficits. Ann Intern Med. 1991;115:203-208.

116. Freitas G R, Carruzzo A et al; Massive haemorrhagic transformation in cardioembolic stroke: the role of arterial wall trauma and dissection, J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2001 ;70:672-674.

117. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-11.

118. Gammelgaard A, Mortensen OS, Rossel P; DANAMI-2 Investigators. Patients' perceptions of informed consent in acute myocardial infarction research: a questionnaire based survey of the consent process in the DANAMI-2 trial. Heart. 2004; 90:1124-1128.

119. Ganzini L, Volicer L, Nelson W, Derse A. Pitfalls in assessment of decisionmaking capacity. Psychosomatics. 2003;44:237-243.

120. Gensini GF, Dilaghi B, Zaninelli A. Italian SPREAD guidelines: from past to future. Neurol Sci 2006;27:Suppl 3: S254-7.

121. Glader EL, Stegmayr B, Norrving B, Terent A, Hulter-Asberg K, Wester PO, Asplund K. Sex differences in management and outcome after stroke:a Swedish national perspective. Stroke. 2003;34:1970 -1975.i

122. Goldstein LB, Edwards MG, Wood DP. Delay between stroke onset and emergency department evaluation. Neuroepidemiology. 2001;20:196-200.

123. Grisso T, Appelbaum P. Assessing Competence to Consent to Treatment. New York, NY: Oxford University Press; 1998.

124. Grond M, Stenzel C, Schmulling S, Rudolf J, Neveling M, Lechleuth-ner A, Schneweis S, Heiss WD. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke. 1998 Aug;29(8): 1544-9.

125. Gurewich V, Liu J. Intra-arterial pro-urokinase in ischemic stroke Letter. Stroke 1998;29:1255.

126. Hachinski V., Michael D. Hill. Stroke treatment: time is brain. The Lancet Vol. 352, October 1998, Pages S10-S14.

127. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al. The Desmoteplase in Acutc Ischemic Stroke trial (DIAS). A phase II MRl-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005;36:66-73.

128. Hill MD, Buchan AM; Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results ofthe Canadian Alteplasex for Stroke Effectiveness Study. CMAJ. 2005 May 10;172(10):1307-12.

129. Hinchey JA, Benesch С. Thrombolytic Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke. Arch Neurol, Oct 2000; 57: 1430 1436.

130. Jackson E, Warner J. How much do doctors know about consent and capacity? J R Soc Med. 2002;95:601-603.

131. Johnston SC, Fung LH, Gillum LA, Smith WS, Brass LM, Lichtman JH, Brown AN. Utilization of intravenous tissue-type plasminogen activator for ischemic stroke at academic medical centers: the influence of ethnicity. Stroke. 2001;32:1061-1068.

132. Kane I, Lindley R, Lewis S, Sandercock P. Impact of stroke syndrome and stroke severity on the process of consent in the third international stroke trial.-Cerebrovasc Dis. 2006;21:348-352.

133. Kapral MK, Fang J, Hill MD, Silver F, Richards J, Jaigobin C, Cheung AM. Sex differences in stroke care and outcomes: results from the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke. 2005;36:809-814.

134. Kent DM, Hinchey J, Price LL, Levine SR, Selker HP. In acute ischemic stroke, are asymptomatic intracranial hemorrhages clinically innocuous? Stroke. 2004;35:1 141-1146.

135. Lansberg MG, Albers GW, Wijman CA. Symptomatic Intracerebral Hemorrhage following Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Review of the Risk Factors. Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10.

136. Lawrence ES, Coshall C, Dundas R, et al. Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke. 2001; 32:1279-1284.

137. Majid MJ, Lincoln NB, Weyman N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002293.

138. Markson LJ, Kern DC, Annas GJ, Glantz LH. Physician assessment of patient competence. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1074-1080.

139. Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000;55:1649-1655.

140. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE. Assessing the competency of patients with Alzheimer's disease under different legal standards: a prototype instrument. Arch Neurol. 1995;52:949-954.

141. Muir KW. Multicentre Acute Stroke Trial—Italy. Lancet. 1996;347:391-393.

142. Pollack ME, Billick SB. Competency to consent to treatment. Psy-chiatrQ. 1999; 70:303-311.

143. Qureshi AI, Suri MF, Nasar A, He W, Kirmani JF, Divani AA, Pres-tigiacomo CJ, Low RB. Thrombolysis for ischemic stroke in the United States: data from National Hospital' Discharge Survey 1999 -2001. Neurosurgery. 2005;57:647- 654; discussion 647- 654.

144. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial-Italy Group. Lancet 1995;346:1509-14.

145. Reeves MJ, Bushnell CD, Howard G, Gargano JW, Duncan PW, Lynch G, Khatiwoda A, Lisabeth L. Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes. Lancct Neurol. 2008;7:915-926.

146. Reid JM, Dai D, Gubitz GJ, Kapral MK, Christian C, Phillips SJ. Gender differences in stroke examined in a 10-year cohort of patients admitted to a Canadian teaching hospital. Stroke. 2008;39:1090 -1095.

147. Riepe MW, Riss S, Bittner D, Huber R. Screening for cognitive impairment in patients with acute stroke. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 17:4953.

148. Roquer J, Campello AR, Gomis M. Sex differences in first-ever acute stroke. Stroke. 2003;34:1581-1585.

149. Rosenbaum JR, Bravata DM, Concato J, Brass LM, Kim N, Fried TR. Informed consent for thrombolytic therapy for patients with acute ischemic stroke treated in routine clinical practice. Stroke. 2004;35:e353-e355.

150. Schumacher HC, Bateman BT, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP, Sacco RL, Pile-Spellman J. Use of thrombolysis in acute ischemic stroke: analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2004. Ann Emerg Med. 2007;50:99- 107.

151. Sivakumar C, Palumbo V, Hill M, Buchan AM. Informed consent for thrombolytic therapy in acute ischemic stroke, letter. Stroke. 2005;36:528-529.

152. Skoromets AA, Stakhovskaia LV, Belkin AA, Shekhovtsova KV, Kerbikov OB, Burenchev DV, Gavrilova OV, Skvortsova VI. New possibilities ofneuroprotection in the treatment of ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2008;Suppl 22:32-8.

153. Skoromets AA, Stakhovslcaia LV, Belkin AA, Shekhovtsova KV, Kerbikov OB, Burenchev DV, Gavrilova OV, Skvortsova VI. New possibilities of neuroprotection in the treatment of ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2008;Suppl 22:32-8.

154. Skvortsova V.I. Modern Aspects of the Treatment of Ischemic Stroke The Urals Medical Journal 2006; Supplement 1: 91-95.

155. Skvortsova V.I. Modern Aspects of the Treatment of Ischemic Stroke The Urals Medical Journal 2006; Supplement 1: 91-95.

156. Skvortsova VI, Botsina AY. The 2nd Russian International Congress on Cerebrovascular Pathology and Stroke, 17-20 September, St Petersburg, Russian Federation. Int J Stroke. 2008 May;3(2): 150-1.

157. Skvortsova VI. Stroke care in the Russian Federation. Int J Stroke. 2006 Feb;l(l):43.

158. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rl-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-774.

159. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7.

160. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group. N Engl J Med 1996;335:145-50.

161. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581-1587.

162. Trourillas P, von Kummer R. Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke. 2006;37:556-561.

163. Wahlgren N, Ahmed N, Dövalos A, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007;369:275-82.

164. Williams BF, French JK, White HD. Is our method of obtaining consent appropriate for randomised controlled trials in acute myocardial infarction? N Z Med J. 1997;110:298-299.

165. Wirshing DA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Mintz J. Informed consent: assessment of comprehension. Am J Psychiatry. 1998;155:1508-1511.

166. Wolpert SM, Bruckmann H, Greenlee R, et al. Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator. The rt-PA Acute Stroke Study Group. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:3-13.

167. Yolanda B, Joan M.-F., Dolores Cocho et al. Influence of Antiplatelet Pre-Treatment on the Risk of Symptomatic Intracranial Haemorrhage after Intravenous Thrombolysis. Cerebrovascular Disease. 2008;26:126-133.

168. Yuval R, Halon DA, Merdler A, et al. Patient comprehension and reaction to participating in a double-blind randomized clinical trial (ISIS-4) int acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2000; 160:1142-1146.

169. Zaidat OO, Suarez JI, Santillan C, et al. Response to intra-arterial andcombined intravenous and intra-arterial thrombolytic therapy in patients with distal4internal carotid artery occlusion. Stroke 2002;33:1821-6.