Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Ирина Юрьевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550140

П1!"-

Иркутск - 2014

005550140

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор

Дьякович Марина Пинхасовна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Лахман Олег Леонидович

Официальные оппоненты:

Семенихин Виктор Андреевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой профпатологии)

Седов Сергей Константинович - кандидат медицинских наук, доцент (ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой внутренних болезней с курсами профессиональной патологии и военно-полевой терапии)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита состоится «24» июня 2014 г. в « ^ » часов на заседании диссертационного совета ДМ 001.038.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН и на сайте www.nzmedek.ru.

Автореферат разослан «

■Л/

» _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Профессиональная заболеваемость, инвалидность работающего населения вследствие профессиональных заболеваний и реабилитация пострадавших на производстве в настоящее время являются приоритетными проблемами медицины труда, которые в условиях неблагоприятной демографической ситуации из собственно медицинских перерастают в социально-экономические и политические проблемы российского общества (Линник В.В. и др., 2003; Пузин С.Н. и др., 2010; Немсцверидзе Э.Я., 2012; Измеров Н.Ф. и др., 2014).

Несмотря на малый удельный вес профессиональных заболеваний в структуре причин первичной инвалидности населения (0,8 % по данным Росстата в 2012 г.), проблема инвалидности вследствие профессиональных заболеваний является актуальной, так как социально-экономическое возмещение ущерба здоровью работника в трудоспособном возрасте требует больших финансовых затрат государства, а невозможность реализовать свой профессионально-квалификационный потенциал приносит моральный ущерб самому работнику.

Профессиональные нейротоксикозы, занимая небольшую долю среди профессиональных заболеваний, представляют серьезную проблему в медицине труда, так как в силу прогредиентности их течения, клинических особенностей вызывают стойкую утрату трудоспособности с низкой эффективностью реабилитации пострадавших (Колесов В.Г. и др., 2004; Трошин В.В., 2009; Семке В.Я. и др., 2010; Solé-García M.D., 2000; Kim Е.А. et al., 2010).

Неблагоприятное состояние условий труда среди работников химических предприятий стало причиной высокой распространенности хронической ртутной интоксикации (ХРИ) среди всех нейротоксикозов в Иркутской области (Безгодов И.В., 2005). О низком уровне реабилитации больных с ХРИ свидетельствуют многие авторы (Грацианская JI.H. и др., 1978; Измеров Н.Ф. и др., 1994; Губанова Т.Д. и др., 2003; Самосват С.М. и др., 2009).

В мировой реабилитационной практике происходит переход от медицинской реабилитации к более широкой ее реализации в виде медико-социальной и психологической помощи инвалидам (Казакова П.В., 2009; Ларионова Т.П., 2009; Бронников В.А. и др., 2012; Дьякович М.П. и др., 2013; Nordenson A. et al., 1999; David С. et al., 2006; Reuther P. et al., 2012). Указанный переход требует глубокого внимания к медико-социальным характеристикам пострадавших.

Несмотря на многочисленность исследований качества жизни пациентов с различными заболеваниями (Новик А. А. и др., 2007; Alonso J. et al., 2004; Laskar M.S. et al., 2010), работы, касающиеся лиц с профессиональной патологией и, в том числе с нейротоксикозами, встречаются крайне редко (Казакова П.В. и др., 2007; Оранский И.Е. и др., 2010; Дьякович М.П. и др., 2011; del Vecchio F.B. et al., 2007).

В литературе встречаются многочисленные исследования о воздействии ртути на работающих (Трахтенберг И.М., 1969; Милков Л.Е. и др., 1983; Чеботюк Г.А., 1987; Кириллов Ю.Б., 1988; Тарасова Л.А., 1996; Лахман О.Л. и др., 2008;

Катаманова E.B. и др., 2008,2011; Mateo М.С. et al., 1994), клиника ХРИ подробно изучена отечественными и зарубежными авторами (Дрогнчина Э.А., 1968; Тарасова Л.А., 1996; Kish R., 1994), описано кумулятивное действие ртути на организм (Дулатова Г.М., 1996; Измеров Н.Ф. и др., 1996), доказан прогредиентный характер течения ртутной интоксикации (Думкин В.Н. и др., 1983; Лахман О.Л., Рукавишников B.C. и др., 2010; Кудаева И.В. и др., 2011).

Отсутствие регламентации в российских нормативных правовых актах мер профилактики стойкой утраты трудоспособности, этапов и объемов реабилитации снижает эффективность проводимых мероприятий для пострадавших от профессиональных поражений на производстве (Лаврова Д.И. и др., 2008), в том числе и для лиц с хронической ртутной интоксикацией.

До сих пор остаются неизученными уровень стойкой утраты трудоспособности лиц с ХРИ, состояние их реабилитации, социально-бытовые условия, уровень социальной поддержки и качество жизни, отсутствуют четкие критерии установления инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности и оценки эффективности реабилитационных мероприятий указанного контингента лиц.

Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Дать оценку инвалидности и реабилитации больных с профессиональной ртутной интоксикацией с учетом их медико-социальных характеристик для разработки практических рекомендаций по повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить распространенность, структуру и динамику инвалидности больных с профессиональной ХРИ в Иркутской области за период с 1972 по 2011 гг.

2. Оценить удовлетворенность больных с профессиональной ХРИ мерами медицинской, профессиональной и социально-психологической реабилитации.

3. Изучить качество жизни, уровень социальной поддержки, социально-бытовые условия больных с профессиональной ХРИ.

4. Разработать критерии установления инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, рекомендации по повышению эффективности реабилитации больных с профессиональной ХРИ.

Научная новизна

Обоснована целесообразность расчета показателя инвалидности вследствие профессиональной ХРИ не на все взрослое население, а на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора. Высокий уровень расчетного показателя более объективно характеризует рассматриваемое явление.

Показано, что в структуре первичной инвалидности больных с ХРИ превалирует третья группа, а в динамике наблюдения происходит утяжеление группы за счет прогрессирования основного заболевания. 4

Установлено, что, несмотря на полноту рекомендаций в программе реабилитации, степень их полной реализации не превышает 30 % в основном за счет невыполнения рекомендаций профессиональной реабилитации.

Доказано наличие более высокого уровня качества жизни по шкалам физической и социальной активности у работающих инвалидов вследствие ХРИ, по сравнению с неработающими инвалидами.

Впервые предложены критерии установления инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, а также методика оценки эффективности реабилитационных мероприятий для лиц с профессиональной ХРИ.

Практическая значимость работы

Выявленные высокий уровень инвалидности и низкая эффективность реабилитации больных с профессиональной ХРИ послужили основанием для разработки практических рекомендаций по повышению эффективности медико-социальной реабилитации.

Обоснована целесообразность применения критериев для установления группы инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, а также методики оценки эффективности реабилитационных мероприятий в практике медико-социальной экспертизы.

Оптимизирован порядок действий лиц с профессиональными заболеваниями при первичном обращении в службу медико-социальной экспертизы, следование которому позволит снизить физические и психо-эмоциональные нагрузки, возникающие вследствие необходимости оформления пакета документов для назначения пенсии и компенсационных выплат, получения реабилитационных услуг с одной стороны и усилить систему контроля за исполнением реабилитационных мероприятий — с другой.

Внедрение результатов исследований в практику

Материалы исследования используются: в работе ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области» (2 акта внедрения от 14.05.2012); в учебном процессе на кафедре профпатологии и гигиены ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России при постдипломной подготовке специалистов (акт внедрения от 20.01.2014) и на кафедре внутренних болезней с курсами профессиональной патологии и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (акт внедрения от 16.09.2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатель первичной инвалидности вследствие ХРИ в Иркутской области, рассчитанный на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора, превышает аналогичный показатель, рассчитанный на все население, в 250 раз; снижение уровня повторной инвалидности обусловлено не эффективной реабилитацией, а установлением группы инвалидности бессрочно, не требующей ежегодного переосвидетельствования и учета.

2. Критерии эффективности реабилитационных мероприятий позволяют объективно оценивать динамику состояния здоровья, устанавливать контроль полноты реализации программ реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией.

3. Увеличение показателей качества жизни и социальной адаптации работающих инвалидов указывает на необходимость рационального трудоустройства больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией.

Апробация работы

Материалы исследований докладывались и обсуждались на заседаниях Ученого совета ВСНЦ ЭЧ в 2011-2014 гг., V Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2009), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и оценки эффективности ИПР в современных условиях» (Москва, 2011), IV Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 2011), областном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Ангарск, 2012), международной научно-практической конференции «Здоровье и качество жизни» (Ангарск, 2013), совещании для специалистов территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Иркутской области и филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Иркутской области» «Актуальные вопросы по гигиене труда, радиационной безопасности, коммунальной гигиене и социально-гигиеническому мониторингу» (Иркутск, 2014).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнено 85 % исследований: проведен сбор и анализ научной литературы, определены цель и задачи работы, сбор и обработка данных, проведен поиск методов и их обоснование для решения поставленных задач, сформирована группа обследованных, разработаны критерии оценки инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности, критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий; при непосредственном участии автора разработаны анкеты, сформирована компьютерная база данных, проведена обработка данных об инвалидности, состоянии здоровья, реабилитации пострадавших от ХРИ; обобщены и обсуждены полученные результаты, сделаны выводы, выполнено оформление диссертации, подготовлены публикации и внедрение результатов в практику.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ в журналах, сборниках материалов Всероссийских конференций и конгрессов, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, и 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, обзора 6

литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 184 источника, в том числе 141 на русском и 43 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Предметом изучения явились медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных с профессиональной хронической ртутной интоксикацией.

Программа исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Программа исследования

№ п/п Этап исследования

1 Изучение распространенности, структуры и динамики инвалидности больных с профессиональной ХРИ в Иркутской области за 1972-2011 гг. (227 дел освидетельствования во МСЭ).

2 Проспективные когортные исследования состояния здоровья 94 больных с профессиональной ХРИ (неврологический статус, сопутствующая патология).

3 Анализ записей в трудовых книжках для установления профессионального маршрута, квалификации, факта трудовой занятости 94 больных с профессиональной ХРИ.

4 Оценка медико-социальных характеристик 94 больных с профессиональной ХРИ за 2009-2011 гг. (качество жизни, социально-бытовые условия, уровень социальной поддержки).

5 Разработка оценки эффективности реабилитации больных с профессиональной ХРИ.

6 Оценка эффективности реабилитационных мероприятий больных с профессиональной ХРИ.

7 Разработка практических рекомендаций по повышению эффективности реабилитационных мероприятий для больных с профессиональной ХРИ.

Объектом исследования явились 94 больных с профессиональной ХРИ, бывших работников цехов ртутного электролиза ООО «Усольехимпром» (76 человек) и ОАО «Саянскхимпласт» (18 человек), проходивших освидетельствование в бюро № 4 - Филиал Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области» в 2009-2011 гг. Стаж их работы с ртутью составил в среднем 15,4 ± 3,7 лет, длительность постконтактного периода в 2011 г. - 15,3 ± 3,7 лет (до 5 лет - 12,8 %; 6-10 лет - 11,7 %; 11-15 лет - 34,0 %; 16-25 лет-28,7 %; более 25 лет - 12,8 %), средний возраст (2011 г.)-55,6 ± 5,1 лет. Все обследованные имели стойкую утрату трудоспособности. 16 % пострадавших продолжали работать в других профессиях вне контакта с ртутью, 84 % прекратили свою трудовую деятельность.

Критериями включения служили наличие ХРИ со стойкой утратой трудоспособности, возраст (до 65 лет), пол (мужской).

Для решения поставленных задач был использован комплекс клинических, психологических, социологических, социально-психологических, гигиенических и математико-статистических методов исследования.

Методической основой выполненной работы явились нормативно-методические документы, соответствующие решаемым задачам: Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.12.2009 г. № 1013н, Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 г. № 789, Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 18.07.2001 г. № 56, Федеральный закон РФ от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95, Постановление Правительства РФ от 15.05.2006 г. № 286.

В работе использованы данные Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Иркутской области (Иркутскстат) и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (Роспотребнадзор).

Анализ инвалидности проводился в соответствие с учебно-методическими рекомендациями по статистике медико-социальной экспертизы (Коробов М.В., 2008).

Профессиональный маршрут, квалификация, факт трудовой занятости определялись, исходя из записей в трудовых книжках.

Характеристика состояния здоровья пострадавших вследствие ХРИ включала оценку неврологического статуса, анализ данных динамического медицинского обследования, отраженных в 94 заключениях клиники ВСНЦ ЭЧ СО РАМН за 2009-2011 гг. Анализ сопутствующей заболеваемости был выполнен по расширенной номенклатуре «Международная классификация болезней X пересмотра».

Исследования по комплексной оценке качества жизни осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями (Дьякович М.П. и др., 2013). Качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), оценивалось с использованием краткой формы Medical Outcomes Study Short Form - SF-36, адаптированной экспертами Межнационального центра исследования качества жизни в медицине (Санкт-Петербург, 1999) (WareJ.E., 1993).

Были проанализированы физический компонент КЖСЗ, состоящий из показателей физического функционирования (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), боли (Б) и общего здоровья (ОЗ), и психический, состоящий из показателей жизненной активности (ЖА), социального функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) и психического здоровья (ПЗ).

Для оценки удовлетворенности различными аспектами жизни использовалась методика оценки индивидуального качества жизни (ИКЖ) (Мащенко И.В., 2008). Уровень социальной поддержки оценивали с помощью методики O.A. Кислициной, С. Ферландер (2008).

Для оценки КЖСЗ и ИКЖ использовалось оригинальное программное средство (Дьякович М.П. и др., 2011).

Социально-бытовые условия жизни, удовлетворенность санаторно-курортным лечением пострадавших вследствие ХРИ оценивались с помощью опроса по специально разработанной автором анкете.

Информационной основой исследования явилась созданная при участии автора компьютерная база данных, в которую были включены персонифицированные данные пострадавших.

Для математико-статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ STATISTIC A for Windows v. 8. Для анализа соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения использовался критерий Шапиро - Уилка. При нормальном распределении результаты представлены в виде: средняя ± стандартная ошибка средней (М ± ш). Для величин, выраженных в процентах, результаты представлены в виде: относительный показатель ± ошибка относительного показателя (Р ± ш). Анализ групповых различий оценивали по t-критерию Стьюдента для несвязанных выборок при 95% уровне значимости. Различия между выборками считались достоверными при р < 0,05. Статистическая обработка проводилась на базе группы математической обработки и моделирования ВСНЦ ЭЧ СО РАМН.

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000). Исследования были проведены с информированного согласия пациентов в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 266 (19.06.2003).

Работа выполнена в рамках НИР 021 «Изучение механизмов формирования поражений нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов разной химической природы» (№ государственной регистрации 0120080359) и НИР 026 «Изучение механизмов формирования и прогрессирования нейродегенеративных и бронхо-лёгочных нарушений при воздействии промышленных токсикантов» (№ государственной регистрации 01201355913) при поддержке Российского гуманитарного научного фонда (грант № 08-06-00528а).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность, структура и динамика инвалидности пострадавших вследствие ХРИ были проанализированы с 1972 по 2011 гг. В Иркутской области основными поставщиками пострадавших лиц стали два крупных химических предприятия - ООО «Усольехимпром» и ОАО «Саянскхимпласт». Выявлено, что спустя 10 лет от начала функционирования цеха ртутного электролиза в ООО «Усольехимпром» в службу МСЭ стали обращаться первые пострадавшие.

Пик впервые обратившихся с диагнозом ХРИ, пришелся на 1999 г. (рисунок 1), что связано с закрытием в 1998 г. цеха ртутного электролиза в ООО «Усольехимпром», который функционировал 27 лет (с 1962 г.), и активным обращением самих бывших работников, потерявших работу, в лечебно-профилактические учреждения. По-видимому, до закрытия цеха большинство работников скрывало наличие у них заболеваний, боясь потерять работу.

За время функционирования цеха ртутного элеетролиза в ООО «Усольехимпром» в службу МСЭ обратились 199 пострадавших (151 до закрытия и 48 - после). С

2006 г. первичных обращений не наблюдалось, кроме единственного случая, не связанного с первичным установлением ХРИ.

абс.

Рисунок 1 - Динамика впервые обратившихся на МСЭ с диагнозом ХРИ в Иркутской области (абс.).

Цех ртутного электролиза на ОАО «Саянскхимпласт» функционировал 36 лет (с 1970 по 2006 гг.) до конверсии технологии производства каустика с помощью ртутного электролиза на мембранную технологию без использования ртути. За время функционирования цеха в службу МСЭ обратилось 28 пострадавших (13 до закрытия и 15 - после). Можно предположить, что, когда указанные работники прекратят свою трудовую деятельность, они активно начнут обращаться в клинику ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН для установления им профессионального заболевания.

На протяжении всего времени функционирования цехов ртутного электролиза в них наблюдались высокие концентрации паров ртути в воздухе рабочей зоны, превышающие ПДУ. Согласно данным территориального ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по г. Усолье-Сибирское и промышленно-санитарной лаборатории ООО «Усольехимпром», они колебались от 0,015 до 0,069 мг/м3. В ОАО «Саянскхимпласт» наиболее высокие концентрации наблюдались в период с 1987 по 1992 гг. (0,08-0,20 мг/м3), а в последующие годы наблюдалось резкое снижение уровней загрязнения воздуха рабочей зоны ртутью (0,015-0,037 мг/м3) (рисунки 2, 3).

Установлено, что при первичном обращении в 74,9 % случаев пострадавшим была установлена только степень утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) в процентах, в 22,0 % случаев наряду со степенью УПТ была установлена 3-я группа инвалидности, в 2,2 % - 2-я группа инвалидности. 1-я группа инвалидности не была установлена ни одному пострадавшему, 2 пострадавшим не установлена УПТ в связи с отсутствием ограничений жизнедеятельности и возможности выполнять работу в своей профессии в прежних условиях труда.

мг/м3

у = 0.0002Х4 + 0,0046х3 - 0,0274х2 + 0,0912х - 0,0516 Р2 = 0,70

ох-с^со^юсог^даспо^с^со^юсог^тааэо'г-с^со сосоаэоосооососососост)а^а)ст)<7)а5а)спспстзоооо ота>о)0>ст>а5а>0)0>05с7>спо5аэа)ст)соо)спо50ооо х-т-т--г-г--*-т-т-т-х-т-ч-т--г-т-т-т- т- т- т- м ^

•пдк

• линия тренда

реальные концентрации ртути

Рисунок 2 - Среднегодовые концентрации ртути в цехе ртутного электролиза ООО «Усольехимпром» за 1980-2003 гг. (мг/м3)

мг/м3 0,25

Л -—„-

-А

яяг^ —V0

0,2

0,15

0,1

0,05

ь~соа>Оч-смсочгюш1^соа> сосоаэо>спа>а)аэспа>ст>гоа> ст>а>спа>о>о>спсь<ла>а>а>сг>

о V- (О т

о о о о о о

о о о о о о

см см см см см см

• цех ртутного электролиза

• цех регенерации шлама

1 цех очистки рассола •ПДК

Рисунок 3 - Среднегодовые концентрации ртути в цехе ртутного электролиза ОАО «Саянскхимпласт» (1987-2005 гг.), мг/м3.

Уровень первичной инвалидности, установленной по общепринятым методам формирования показателя инвалидности (расчет на все население), мал и составляет в среднем 0,02 °/000, тогда как при расчете указанного показателя на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора, он возрастает в 250 раз и в среднем составляет 6,0 °/000.

Показатель общей инвалидности вследствие ХРИ также мал и составляет в среднем 0,45 °/000 при расчете на общую численность населения и 173,2 °/000 - при расчете на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора. Показатель общей инвалидности на 10000 пострадавших вследствие ХРИ находится на очень высоком уровне и сопоставим с аналогичным показателем вследствие злокачественных заболеваний (130,0-170,0 °/000), который мы рассчитали, исходя из данных И.Г. Калабекова (2010).

В ходе исследования показано, что при установлении первичной инвалидности больным с профессиональной ХРИ превалирует 3-я группа. С 2006 г. при первичном освидетельствовании пострадавшим практически не устанавливается 2-я группа инвалидности, что свидетельствует об улучшении качества периодических медицинских осмотров. Установленное превышение в 1,8 раз доли пострадавших с ОАО «Саянскхимпласт» с 3-й группой инвалидности может свидетельствовать о том, что работники первично обратились в МСЭ с более выраженными стадиями ХРИ.

В ходе исследования установлено, что из года в год у пострадавших вследствие ХРИ происходит утяжеление группы инвалидности. В 2011 г. у 37,4 % пострадавших уже имелась 2-я группа инвалидности, а у 2,2 % - 1-я группа. Высокое социальное значение указанного явления не вызывает сомнений. Кроме того, современная статистика инвалидности учитывает только тех пострадавших, которые прошли освидетельствование за конкретный год, и не берет в расчет смертность вследствие конкретного заболевания и те случаи, когда пострадавший не обращается в службу МСЭ по причине установления группы инвалидности и степени УПТ бессрочно.

Анализ распределения пострадавших вследствие ХРИ, обратившихся в службу МСЭ, за изучаемый период показал, что доля лиц с I стадией заболевания снизилась в 2,8 раза (с 24,5 % в 2009 г. до 8,5 % в 2011 г.). Наряду с этим наблюдалась тенденция к увеличению доли лиц с более тяжелыми II и III стадиями заболевания (соответственно, 66,0 % и 9,6 % в 2009 г., 75,5 % и 16,0 % в 2011 г.) (рисунок 4).

%

I стадия II стадия III стадия

Стадии ХРИ

Рисунок 4 - Частота обращения 8 службу МСЭ с различными стадиями ХРИ (%).

Указанные факты свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья пострадавших и прогрессировании основного заболевания. В клинической картине ХРИ инвалидов превалируют органическое расстройство личности, когнитивные, эмоционально-волевые и вестибуло-координаторные нарушения. В динамике наблюдения отмечается прогрессирование отдельных синдромов (таблица 2).

12

Таблица 2 - Динамика частоты встречаемости клинических проявлений ХРИ у пострадавших (на 100 обследованных)

Клинические проявления Частота встречаемости клинических проявлений

2009 2010 2011

Органическое расстройство личности 96,8 98,9 98,9

Когнитивные нарушения 97,9 97,9 97,9

Эмоционально-волевые нарушения 88,3 92,6 93,6

Вестибуло-координаторные нарушения 45,7 50 53,2

Вегетативная дисфункция надсегментарного уровня 53,2 53,2 53,2

Дрожательный гиперкинез с тенденцией к генерализации 33 33 35,1

Среди пострадавших вследствие ХРИ, обратившихся в службу МСЭ, за годы наблюдения снижается доля лиц с начальной стадией токсической энцефалопатии (ТЭ): 2009 г. - 8,8 %, 2010 г. - 6,2 %, 2011 г. - 4,7 %. Превалировала умеренная стадия ТЭ с тенденцией к увеличению: 2009 г.-88,7 %, 2010 г. -90,1 %, 2011 г. — 91,9 %. Выраженная стадия ТЭ наблюдалась в единичных случаях и ее частота составила; в 2009 г.-2,5 %, в 2010 г.-3,7 %, в 2011 г.-3,4 %. Частота органического расстройства личности за годы наблюдения была чрезвычайно высокой и оставалась практически неизменной: в 2009 г. - 96,8 %, в 2010 и 2011 гг. - 98,9 %.

Когнитивные нарушения наблюдались практически у всех пострадавших и составляли в среднем 97,9 % с превалированием умеренных нарушений: в 2009 и 2010 гг. - 71,7 %, в 2011 г. — 78,3 %. При этом наблюдалось снижение числа пострадавших с легкими когнитивными нарушениями (21,7 %, 16,3 % и 8,7 % случаев соответственно) и увеличение выраженных когнитивных нарушений (6,6 %, 12,0 % и 13,0 % случаев соответственно).

Характерные для ХРИ эмоционально-волевые нарушения, также наблюдавшиеся практически у всех пострадавших, имели тенденцию к увеличению их тяжести и составляли в 2009 г. 88,3 % случаев, в 2010 г. - 92,6 %, в 2011 г. - 93,6 %. Легкие эмоционально-волевые нарушения не наблюдались, а умеренные имели тенденцию к уменьшению (62,7 %, 52,9 % и 48,9 % случаев соответственно) за счет увеличения выраженных нарушений (37,3 %, 47,1 % и 51,1 % случаев соответственно).

Среди вестибуло-координаторных доля легких нарушений составляла в 2009 г. 46,5 %, в 2010 г. - 36,2 %, в 2011 г. - 38,0 %; доля умеренных нарушений - 53,5 %, 57,4 % и 56,0 % соответственно; выраженных нарушений в 2009 г. не наблюдалось, в 2010 г. их доля составила 6,4 %, в 2011 г. - 6,0 %.

Вегетативная дисфункция надсегментарного уровня наблюдалась в среднем за период наблюдения в 53,2 % случаев.

Дрожательный гиперкинез с тенденцией к генерализации отмечался с незначительной динамикой в сторону увеличения случаев диагностирования: в 2009 г. -33 %, в 2010 г. - 34 %, в 2011 г. - 35 %.

Наличие сопутствующей патологии также способствует прогрессированию ХРИ (рисунок 5).

Рисунок 5 - Структура сопутствующих заболеваний пострадавших вследствие ХРИ (%).

Установлено достоверное увеличение {р < 0,05) нозологических единиц сопутствующих патологий, среди которых на первом месте находится патология сердечно-сосудистой системы, на втором - патология костно-мышечного аппарата и соединительной ткани, на третьем — патология органов чувств. Указанные показатели заболеваемости не превышали общепопуляционные, кроме показателей заболеваемости сахарным диабетом.

Увеличение стадии ХРИ и степени тяжести основных клинических проявлений подтверждает прогредиентность ХРИ в отдаленном постконтактном периоде, выявленную в многолетних исследованиях сотрудников ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН (Андреева O.K. и др., 2002; Лахман О.Л. и др., 2002; Колесов В.Г. и др., 2004). Достоверное увеличение нозологических единиц сопутствующей патологии объясняется кумулятивным действием ртути, а также естественным старением организма. Указанные факты могут снижать эффективность реабилитационных мероприятий данного контингента лиц.

К основным рекомендациям в программе реабилитации пострадавшего (ПРП) относятся лекарственные средства (в среднем за анализируемый период - в 99,3 % случаев), санаторно-курортное лечение (в среднем в 88,3 % случаев), трудовые рекомендации (в среднем в 79,1 % случаев). Следует отметить, что за период исследования была отмечена тенденция к снижению доли лиц, которым были даны трудовые рекомендации (83,0 %, 80,9 % и 73,4 % случаев соответственно), вследствие достижения ими пенсионного возраста (60 лет).

Анализ амбулаторных карт и заключений клиники ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН позволил установить, что курсы лекарственной терапии получают все (100 %) пострадавшие вследствие ХРИ. В течение года 1 курс они получают в условиях стационара профцентра и, 1-2 курса - по месту жительства в дневных стационарах ЛПУ. 14

В среднем 64,8 % всех больных с профессиональной ХРИ в течение года проходят курс санаторно-курортного лечения (СКЛ) (63,8 %, 63,8 % и 67,0 % случаев соответственно). Из прошедших СКЛ полностью удовлетворены им были 70 %, частично - 30 % респондентов. По мнению обследованных, наиболее важными условиями в СКЛ являются комфортабельность (ее доля составляет 40,9 % в общей оценке) и климато-географический фактор (30,1 %). Наиболее эффективные процедуры не смогли указать более четверти опрошенных (29,0 %). Мнение остальных разделилось между водными процедурами (27,0 %), лечением опорно-двигательного аппарата (24,0 %) и прочими оздоровительными процедурами (20,0 %). Ранжирование мнений респондентов свидетельствует о наибольшей важности расположения санатория на территории области (21,9 %), наличия водных процедур (15,0 %), а также полноценного питания и внимания персонала (по 11,8 %). Лечение по основному заболеванию в условиях СКЛ, наряду с лечением опорно-двигательного аппарата и органов дыхания, не является особенно важным для пострадавших. Указанный факт связан с недостаточным пониманием пострадавшими целей лечения в санатории.

Следует отметить, что около 30 % ПРП можно считать реализованными полностью, когда пострадавший получил рекомендованный ему курс лекарственных препаратов, воспользовался правом получить лечение в санаторно-курортных условиях, исходя из трудовых рекомендаций, смог подобрать для себя подходящее рабочее место. Основная причина неполной реализации ПРП в 70 % случаев заключалась в том, что пострадавший не смог трудоустроиться. Следует отметить, что на момент исследования работали лишь 23,2 % больных с ХРИ из числа тех, кому были даны трудовые рекомендации. Трудности в реализации этого раздела ПРП могут быть объяснены, во-первых, предпенсионным и пенсионным возрастом пострадавших (80,9 %), в котором трудовые возможности значительно ограничены, во-вторых-отсутствием соответствующих рабочих мест, ведь 43,5 % пострадавшим в ПРП рекомендованы специально созданные условия труда, которых на предприятиях нет. Кроме того, в ходе беседы в 92,0 % случаев отмечена низкая мотивация к труду больных с ХРИ вследствие особенностей течения клинической картины болезни.

Несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, у 20,2 % пострадавших из года в год происходит прогрессирование заболевания. Указанный факт свидетельствует о том, что существующие в настоящее время программы реабилитации, предусмотренные законодательством РФ для пострадавших от ХРИ, малоэффективны, и, кроме того, отсутствуют критерии оценки этой эффективности.

Исследование социально-бытовых условий пострадавших вследствие ХРИ показало, что большинство проживает в благоустроенных квартирах (92,6 %), с семьей (95,8 %). У большинства опрошенных отношения в семье складываются хорошо, без скандалов и непонимания со стороны родственников (70,2 %). Многие часто ездят на природу (58,5 %), почти половина опрошенных имеет приусадебные участки (47,9 %), где они проводят теплое время года. Более половины пострадавших отмечают, что после установления ХРИ перестали чем-либо увлекаться (62,8 %), стали хуже себя чувствовать в жаркое время года (61,7 %), у них нарушился сон, стали беспокоить кошмарные сновидения по ночам (52,1 %), сон стал прерывистым,

неглубоким (86,2 %). У большинства нарушились сексуальные отношения (33,0 %), снизилась половая функция (94,1 %), пропало желание (55,3 %), что может быть связано не только с ХРИ, но и с возрастными изменениями. Нарушения со стороны здоровья в худшую сторону многие отметили после прекращения трудовой деятельности (68,0 %). Кроме того, изменилось отношение к окружающим людям (93,6 %), появилось раздражение, чувство дискомфорта при общении (99,0 %) и желание одиночества (66,7 %). Указанные факты могут свидетельствовать о снижении социальной адаптации пострадавших вследствие ХРИ. Наряду с этим большинство пострадавших вследствие ХРИ не ведут здоровый образ жизни, не занимаются спортом (73,4 %), курят (54,3 %), употребляют алкоголь (53,2 %).

Исследование материального обеспечения пострадавших показало высокий уровень ежемесячного дохода (22562,0 ± 884,9 рубля), что в 4,6 раз превышает прожиточный минимум и сопоставимо со средней заработной платой по области. Причем доход работающих инвалидов в 1,3 раза превышал доход неработающих инвалидов. Около 50 % достатка работающих составляла заработная плата (13712,5 ± 1427,1 рублей).

Средний уровень индивидуального КЖ у пострадавших находился на очень низком уровне и составил 20,6 ± 0,4 %. Все показатели удовлетворенности (прошлым, настоящим, будущим, здоровьем и социальной сферой) были на низком уровне.

Анализ данных опросника ЭР-Зб показал, что у инвалидов вследствие ХРИ КЖСЗ по всем шкалам было достоверно ниже, чем у работников, экспонированных действием ртути, кроме показателя психического компонента (рисунок 6).

РФФ

Ирабочие, экспонированные ртутью Иинвалиды с ХРИ

Рисунок 6 - Показатели качества жизни, связанного со здоровьем (баллы): ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - боль; ОЗ - общее здоровье; ЖА - жизненная активность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психическое здоровье; ФК - физический компонент; ПК - психологический компонент.

Наиболее выраженные различия наблюдались в ролевом физическом функционировании (83,8 ± 2,2 баллов - у рабочих, экспонированных ртутью; 6,7 ±1,4 баллов — у инвалидов вследствие ХРИ) и ролевом эмоциональном функционировании (90,7 ± 2,1 и 14,3 ± 2,2 баллов соответственно). Указанный факт свидетельствует об усугублении, в социальном, физическом и психологическом межличностном плане негативных явлений, отмечаемых субъективно у инвалидов.

Исследование социальной поддержки показало, что у пострадавших вследствие ХРИ хорошие, дружеские взаимоотношения с членами семьи отмечаются всего в 3,2 % случаев, четверть опрошенных (25,5 %) оценивают отношения как напряженные, с частыми ссорами, остальные считают отношения в семье нормальными. Пострадавшие редко общаются с людьми, редко посещают и принимают у себя родственников и друзей, ведут замкнутый образ жизни. Половина опрошенных лиц считают, что в случае кризисной ситуации им не сможет помочь никто или, в лучшем случае, 1-2 человека.

Таким образом, социально-психологический портрет пострадавшего вследствие ХРИ выглядит следующим образом. Это мужчина старшего трудоспособного возраста с хорошим материальным достатком и социально-бытовыми условиями жизни, редко посещающий и принимающий у себя родственников (95,7 %), редко общающийся с соседями (90,4 %), с людьми другого социального круга (57,4 %), с друзьями и знакомыми (55,3 %), с незнакомыми людьми (54,3 %), с лицами других возрастных групп (50,0 %) и считающий, что ему никто не сможет помочь в случае кризисной ситуации (50,0 %). Следует отметить, что у каждого четвертого больного с профессиональной ХРИ имеют место плохие отношения в семьях (25,5 %). Приведенные сведения могут свидетельствовать о социальной дезадаптации обследованных лиц.

Основываясь на опыте отечественных авторов (Грацианская JI.H. и др., 1978; Трошин В.В., 2009) о том, что рациональное трудоустройство пострадавших вследствие нейротоксикозов значительно замедляет процесс прогрессирования заболевания, был проведен сравнительный анализ социально-экономических и социально-психологических характеристик работающих и неработающих пострадавших вследствие ХРИ.

Установлено, что у работающих инвалидов, несмотря Fia достоверно более низкий доход, по сравнению с неработающими (21608,4 ± 937,3 против 26883,5 ± 2205,1 рублей), выше индекс субъективного позитива (51,3 ± 1,2 против 45,6 ± 0,9 %), лучше отношения в семье (87,5 ± 8,3 против 65,8 ± 5,6 %), они чаще общаются с людьми других возрастных групп (46,3 ±6,1 против 12,5 ± 8,3 %) и социального положения (55,2 ± 6,1 против 25,0 ± 10,8 %), у них выше КЖ по шкалам физической (67,1 ± 5,8 против 43,6 ± 2,8 баллов) и социальной (46,3 ±3,5 против 33,9 ± 2,4 баллов) активности.

Таким образом, можно сделать вывод, что инвалидов вследствие ХРИ после установления степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо трудоустраивать на работу, соответствующую их состоянию здоровья, для сохранения и не ухудшения социальных связей, предотвращения «ухода в болезнь» и социальной дезадаптации.

Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях имеет свои особенности. При установлении инвалидности она проводится так же, как и при других заболеваниях, и основана на выраженности нарушений организма и ограничении жизнедеятельности, в соответствии с Приказом министерства здравоохранения и социального развития РФ от23.12.2009 г. № 1013н. Наряду с этим, лицам с профессиональным заболеванием устанавливают и УПТ в процентах на основании Постановления Правительства РФ от 16.10.2000 г. № 789 и Постановления Министерства труда и социального развития РФ от 18.07.2001 г. № 56.

В Постановлении от 18.07.2001 г. № 56 есть критерии установления степени УПТ для лиц с пылевой патологией, тугоухостью, болезней глаза и др. В то же время в этом документе нет критериев установления степени УПТ для лиц с нейротоксикозами.

Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие специальных критериев установления группы инвалидности и степени УПТ для лиц с нейротоксикозами с учетом тяжести заболеваний, в связи с чем нами была предложена критериальная система оценки стойкой утраты трудоспособности для пострадавших вследствие ХРИ, которая может быть использована специалистами МСЭ при освидетельствовании пострадавших (таблица 3).

Таблица 3 - Критерии установления группы инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности

Стадии ХРИ Нарушения (когнитивные, эмоционально-волевые, вестибуло-координаторные) Степень утраты профессиональной трудоспособности, % Группа инвалидности

1 стадия Все незначительные или нерезкие 10-30 Вне группы

II стадия Одно из нарушений умеренной степени выраженности 40 3-я группа

II стадия 2 нарушения умеренной степени выраженности 50 3-я группа

11 стадия Все нарушения умеренные 60 3-я группа

II стадия Если хотя бы 1 выраженное, а остальные умеренные 70 2-я группа

II или III стадия При наличии 2 выраженных нарушений 80 2-я группа

III стадия Если все выраженные нарушения 90 2-я группа

III стадия При наличии хотя бы 1 значительно выраженного нарушения 100 1 -я группа

Указанная система оценки не противоречит имеющейся в настоящее время законодательной базе и позволяет более объективно оценивать наличие у пострадавших тех или иных нарушений, а также увеличивает степень объективности выносимых экспертных решений.

Существующий в настоящее время порядок действий пострадавших при первичном установлении профессионального заболевания и обращении в службу МСЭ крайне непродуктивен, он требует от пострадавших больших физических, психо-эмоциональных и временных затрат. В условиях современного научно-технического прогресса и повсеместного внедрения электронного документооборота мы предлагаем упростить указанную схему вследствие ее морального устаревания. 18

Предложенная нами схема позволяет сократить время от момента установления службой МСЭ степени УПТ в процентах и группы инвалидности, разработки ПРП и индивидуальной программы реабилитации (ИПР) до момента предоставления выплат, льгот и начала реабилитационных мероприятий, снизится психо-эмоциональная нагрузка на пострадавшего. Кроме того, каждый этап реабилитационных мероприятий в любой момент можно будет отследить и оценить степень их реализации, при этом, основным контролирующим данный процесс органом следует считать службу МСЭ.

Рисунок 7 - Необходимый порядок действий больных с профессиональной ХРИ при обращении в службу медико-социальной экспертизы.

Отсутствие критериев эффективности реабилитационных мероприятий для пострадавших вследствие ХРИ определило их разработку. Предложенная нами система оценки эффективности реабилитационных мероприятий содержит семь блоков по основным категориям жизнедеятельности, определенным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.12.2009 г. № 1013н (способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролированию своего поведения, обучению, трудовой деятельности).

Каждый блок отражает объективные (установленные при объективном обследовании врачом) и субъективные (установленные в ходе опроса пострадавшего) показатели. Соотношение объективных и субъективных показателей составляет 14 : 11 соответственно. Каждый показатель оценивается по пятибалльной шкале от 0 до 4, где 0 баллов — отсутствие ограничений, 1 — незначительное, 2 — умеренное, 3 - выраженное, 4 - значительно выраженное ограничение. Показатель реабилитационных мероприятий производится суммированием баллов по блокам и находится в диапазоне от 0 до 100 баллов (таблица 4).

Таблица 4 - Критерии оценки результатов реабилитационных мероприятий (баллы)

Диапазон баллов Ограничение жизнедеятельности

0 Нет ограничений

1-25 Незначительное

26-50 Умеренное

51-75 Выраженное

76-100 Значительно выраженное

При повторном обращении в службу МСЭ через год после проведенных реабилитационных мероприятий вновь производится указанная выше оценка. Расчет эффективности реабилитационных мероприятий показывает положительную или отрицательную эффективность реабилитации (таблица 5).

Таблица 5 - Критериальная оценка эффективности реабилитационных мероприятий

Эффективность реабилитационных мероприятий, % Динамика ограничений жизнедеятельности

Более 30 Значительно выраженная положительная

От 21 до 30 Выраженная положительная

От 11 до 20 Умеренная положительная

От 1 до 10 Незначительная положительная

0 Нет динамики

От -1 до-10 Незначительная отрицательная

От -11 до -20 Умеренная отрицательная

От-21 до-30 Выраженная отрицательная

Менее -30 Значительно выраженная отрицательная

Проводимое исследование эффективности реабилитационных мероприятий в 2010 и 2011 гг. по предложенной нами системе ее оценки показало, что, несмотря на длительный постконтактный период и проводимые реабилитационные мероприятия, в среднем у 25,0 % пострадавших наблюдается отрицательная динамика. Указанный факт еще раз подтверждает прогрессирование ХРИ и малую эффективность программ реабилитации, существующих в настоящее время.

Предложенная методика оценки эффективности комплексной реабилитации позволяет вести персонифицированную базу данных характеристик и результатов обследования, формировать группы для анализа (по группам инвалидности, стадиям заболевания, трудоспособности и др.) и оценивать результаты эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в динамике.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен высокий уровень инвалидности вследствие ХРИ в Иркутской области, рассчитанный на контингент лиц, занятых в условиях воздействия химического фактора; при расчете на общую численность населения указанный показатель чрезвычайно мал вследствие небольшой распространенности указанного заболевания.

2. Снижение уровня инвалидности у больных с профессиональной ХРИ связано с несовершенством методов современной статистики, учитывающей 20

только случаи обращения в течение конкретного года и не берущей в расчет случаи установления бессрочной инвалидности.

3. Низкая степень выполнения программ реабилитации пострадавших от ХРИ связана со слабой реализацией профессиональной реабилитации (только в 30 % случаев) вследствие отсутствия подходящих рабочих мест на производстве, наличия возрастных ограничений и низкой мотивации к труду.

4. Предложенные критерии эффективности реабилитации позволяют в короткие сроки осуществлять объективную сравнительную оценку индивидуальной и групповой динамики состояния здоровья пострадавших для принятия обоснованных решений по корректировке проводимых реабилитационных мероприятий.

5. Выявленные низкие уровни качества жизни и межличностного взаимодействия свидетельствуют о выраженном снижении социальной адаптации пострадавших. Достоверное превышение показателей качества жизни и социального позитива у работающих инвалидов над таковыми у неработающих свидетельствуют о важности трудовой реабилитации.

6. Предложенная критериальная система для установления группы инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности у больных с ХРИ не противоречит имеющимся нормативным документам и позволяет оперативно принимать экспертные решения, увеличивать степень их объективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности реабилитации и качества жизни больных с профессиональными хроническими нейроинтоксикациями врачам-реабилитологам и врачам по медико-социальной экспертизе предложены рекомендации:

1. С целью увеличения степени объективности выносимых экспертных решений использовать при освидетельствовании граждан предложенные критерии установления группы инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности с учетом тяжести основных клинических проявлений.

2. Для объективизации данных о реабилитации больных с профессиональными нейроинтоксикациями и обоснования необходимости корректирования программ реабилитации использовать предложенную систему критериальной оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

3. Для динамического наблюдения за реабилитацией пострадавших, оценки возможностей использования реабилитационного потенциала и прогнозирования отдаленных результатов необходимо разработать и начать эксплуатацию автоматизированной персонифицированной базы данных (БД) с ежегодной ее верификацией и корректировкой.

4. При корректировке БД необходимо учитывать выбытие из наблюдения больных вследствие смерти или бессрочного назначения пенсий через межведомственное взаимодействие с ФСС, ПФ, владеющими указанной информацией.

5. Показатель инвалидности вследствие нейроинтоксикаций необходимо рассчитывать на контингент работников, занятых в условиях воздействия химического фактора.

6. С целью увеличения эффективности профессиональной реабилитации наладить взаимодействие с региональным и территориальными центрами занятости.

При разработке программ социально-экономического развития Иркутской области в разделе «Здравоохранение» для улучшения КЖ лиц с профессиональными заболеваниями, в частности с ХРИ, предусмотреть создание в г.г. Усолье-Сибирское и Саянск (по месту жительства пострадавших) реабилитационного центра, на базе которого должна проводиться социально-психологическая коррекционная и консультационная работа как с пострадавшими, так и с членами их семей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гигиенические и медико-социальные проблемы инвалидизации больных с хронической ртутной интоксикацией профессионального генеза / М. П. Дьякович, Т. Д. Губанова, И. Ю. Соловьева, П. В. Казакова//Итоговые материалы V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». - 2009. - Т. 5. - С. 221-222.

2. Самосват, С. М. Профессиональная хроническая ртутная интоксикация: проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации в современных социально-экономических условиях / С. М. Самосват, Т. Д. Губанова, И. Ю. Соловьева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 1. - С. 191-194.

3. Соловьева, И. Ю. Медико-социальные проблемы пострадавших на производстве от хронической ртутной интоксикацией в Иркутской области / И. Ю. Соловьева, М. П. Дьякович // Современные исследования социальных проблем. Вып. 5. Социально-экономические проблемы развития общества. — Красноярск, 2009. - С. 187-190.

4. Влияние стажевой ртутной нагрузки на динамику хронической ртутной интоксикаци профессионального генеза / М. П. Дьякович, Н. М. Мещакова, П. В. Казакова, И. Ю. Соловьева //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2010. -№ 1. _с. 36-41.

5. Дьякович, М. П. Медико-социальные и психологические проблемы инвалидов вследствие хронической ртутной интоксикации профессионального генеза / М. П. Дьякович, П. В. Казакова, И. Ю. Соловьева // Матер. IX Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и IV Всерос. съезда врачей-профпатологов. -М., 2010.-С. 169-171.

6. Соловьева, И. Ю. Проблемы реабилитации инвалидов вследствие хронической ртутной интоксикации профессионального генеза / И. Ю. Соловьева, М. П. Дьякович // Матер. IX Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и IV Всерос. съезда врачей-профпатологов. - М., 2010. - С. 479^180.

7. Дьякович, М. П. Исследование качества жизни больных с токсической ртутной энцефалопатией профессионального генеза / М. П. Дьякович, П. В. Казакова, И. Ю. Соловьева // Социология медицины. -2011. -№ 2. - С. 60-63.

8. Соловьева, И. Ю. Опыт зарубежных стран в реабилитации инвалидов / И. Ю. Соловьева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и оценки эффективности ИПР в современных условиях». -М., 2011.-С. 198-199.

9. Соловьева, И. Ю. Социальные проблемы пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации профессионального генеза / И. Ю. Соловьева // Тезисы IV Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011». - СПб., 2011. - С. 159-160.

10. Дьякович, М. П. Комплексная оценка качества жизни как индикатор эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации инвалидов вследствие ртутного нейротоксикоза / М. П. Дьякович, П. В. Казакова, И. Ю. Соловьева // Здравоохранение Российской Федерации. -2012. - № 6. - С. 35-38.

11. Качество жизни, связанное со здоровьем: оценка и управление: монография / М. П. Дьякович, В. С. Рукавишников, П. В. Казакова, И. А. Финогенко, Е. П. Бокмельдер, И. Ю. Соловьева. - Иркутск: РИО ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 2012. - 168 с.

12. Соловьева, И. Ю. Проблемы реабилитации пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации профессионального генеза / И. Ю. Соловьева, М. П. Дьякович // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2012. - № 4. - С. 10-14.

БД - база данных

ЖА - жизненная активность

ИКЖ - индивидуальное качество жизни

ИПР - индивидуальной программы реабилитации

КЖ - качество жизни

КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем

МСЭ — медико-социальная экспертиза

ОЗ - общее здоровье

ПЗ - психическое здоровье

ПРИ - программе реабилитации пострадавшего

ПФ - Пенсионный Фонд

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СКП - санаторно-курортное лечение

СФ - социальное функционирование

ТЭ - токсическая энцефалопатия

УПТ - утрата профессиональной трудоспособности

ФСС - Фонд социального страхования

ФФ - физическое функционирование

ХРИ - хроническая ртутная интоксикация

Подписано в печать 30.04.2014. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

_Тираж 100 экз. Заказ № 030-14._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Б - боль

О