Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Медико-социальное значение эректильной дисфункции и безопасность гипотензивной терапии у мужчин с артериальной гипертонией

На правах рукописи

УДК: 616-056.3: 614.88: 615.859

' 005002646

I

Звягинцева Елена Ивановна

Меднко-социалыюе значение эректилыюн дисфункции и безопасность гипотензивной терапии у мужчин с артериальной гипертонией

14.01.04 - «Внутренние болезни»

1 7 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

) А

005002646

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Любшина Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович доктор медицинских наук, профессор Мычка Виктория Борисовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится М -/Я 2011 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, 10-а) „ Автореферат разослан « 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

Актуальность

Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. По данным Walczak М. (2002) 44% мужчин с ЭД имеют АГ, а 23% из них - ещё и СД 2 типа. В исследовании, проведенном Seftel А. (2004) АГ была выявлена у 41,6% больных с ЭД, гиперлипидемия - у 42,4%, СД - у 20%, сочетание АГ и гиперлипидемии - у 23,9%, а сочетание АГ и СД - у 12,8% пациентов. Эти данные позволили предположить, что ЭД может являться предиктором одного из этих заболеваний (Nusbaum М., 2002; Kirby М., 2003, Solomon Н., 2003; Вёрткин A.JL, 2005).

По другим данным, полученных в результате проспективных наблюдений (Swedish study, Caerphilly cohort study, 2003) у мужчин с относительно низкой частотой половых актов и оргазмов или утративших сексуальную активность повышен риск смерти (Persson G., 1981; Frankel S., 1997; MoreiraE.D., 2002).

Все это послужило основанием предполагать, что ЭД является облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний (Gross G.J., 2003). В последующем эта гипотеза нашла свое подтверждение в крупном проспективном исследовании Ontarget/Transcend (2010), согласно которому продолжительность жизни и частота внезапных коронарных событий у больных с высоким кардиоваскулярным риском существенно зависит от наличия ЭД.

С одной стороны прогностическое значение ЭД может быть объяснено пролиферацией мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, с последующим фиброзом кавернозной ткани и увеличения в ней коллагена Illy пациентов с АГ (Pfeffer М.А. 2003; MalaccoE., 2004).С другой - активацией клеток эндотелия у мужчин с ЭД независимо от наличия или отсутствия других кардиоваскулярных факторов риска (Bocchio М.,2004; Kaizer D., 2004).

По данным Cellek S. (1999) развитию ЭД существенно способствует также сопутствующее АГ усиление свободнорадикального процесса и перекисного окисления липидов в тканях полового члена.

Ранее было убедительно доказано, что каждый четвертый случай ЭД обусловлен длительным приёмом антигипертензивных препаратов (Slag М., 1983; O'Keefe М., 1995) и, в частности, неселективных ß-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков (Wassertheil-Smoller S.,1991;KoganM.( 2000; Вёрткин A.JI., 2005). Авторы объясняют этот факт опосредованным взаимодействием неселективных ß-блокаторов с ß,- и р2-адренорецепторамн, либо с серотониновыми рецепторами в ЦНС. При этом существенное значение имеет приобретенный с возрастом дефицит андрогенов (Sieminska L., 2003; Chen R„ 2006), в условиях которого значительно ухудшается эректильная функция (Gray А., 1991; Allan С., 2006; Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю, 2010). Более того, применение все тех же неселективных ß-блокаторов усугубляет ЭД не только вследствие уменьшения пенильного кровотока, но и в результате индуцирования продукции тестостерона (Fogari R. etal., 2002).

И еще на одном обстоятельстве следует остановится. По данным Fisher и соавт. (2005) сексуальная функция у женщин после дебюта ЭД у мужчины прогрессивно ухудшается, что, естественно, является дополнительным фактором риска неблагоприятных событий, как в семейной жизни, так и в качестве жизни супругов.

Исходя из вышеизложенного, можно полагать, что сохраняющаяся в стране тенденция к росту сердечно-сосудистой патологии выдвигают ЭД, наряду с другими кардиоваскулярными факторами риска в раздел важных медико-социальных проблем (Вёрткин А.Л., Моргунов Л.Ю., 2011).

Цель исследования

Определить медико-социальное значение эректильной дисфункции у мужчин с артериальной гипертонией и безопасность антигипертензивной терапии.

Задачи

1. Установить по данным социологического опроса значение сексуальных взаимоотношений в жизни мужчины и женщины, как условно здоровых, так и на фоне кардиоваскулярной патологии.

2. Уточнить распространенность эректильной дисфункции и гипогонадизма у мужчин с артериальной гипертензией.

3. Оценить влияние фармакотерапии на сексуальную функцию мужчин с артериальной гипертонией.

Научная новизна Показано, что секс находится на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на 7 месте - в женских, а необходимость в сексе составляет около 70% для мужчин и порядка 53%для женщин. Выявлено, что необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов достигает 60%. Подтверждено, что у мужчин с ЭД общее состояние здоровья хуже, чем у мужчин с нормальной эрекцией на 22% (р<0,05). Выявлена высокая распространенность ЭД у пациентов с соматической патологией (48,8%) и АГ в частности (53,7%). Оценена частота регулярного приема пациентами гипотензивных препаратов (41%), в качестве комбинированной (71,7%) и монотерапии (28,3%). Продемонстрирован высокий комплайенс в группе пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (72,5%), Р-блокаторы (78,8%) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны) (93,8%) Сопоставлено влияние гипотензивных препаратов на эректильную функцию и доказаны негативные эффекты неселективных р-блокаторов. Продемонстрировано положительное влияние валсартана на эректильную функцию (р<0,05) и уменьшение симптомов андрогенного дефицита (р<0,05). Практическая значимость Малая осведомленность в вопросах сексуального здоровья граждан РФ требует просвещения клиницистами пациентов с соматической патологией и отдельного сбора сексуального анамнеза. Полученные данные о высокой распространенности ЭД у пациентов с соматической патологией и АГ в

частности диктуют необходимость определения у них эректильной функции (шкала МИЭФ) и андрогенного статуса (шкала АМБ). Показанная в исследовании высокая частота назначения комбинированной гипотензивной терапии свидетельствует о необходимости правильного выбора её компонентов. У мужчин с АГ и ЭД валсартан сопоставимо с другими классами гипотензивных средств снижает АД, однако нормализует его суточные биоритмы, положительно влияет на эректильную функцию и уменьшает симптомы андрогенного дефицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гармоничные сексуальные взаимоотношения мужчины и женщины не входят в перечень главных жизненных приоритетов.

2. Эректильная дисфункция и клинические проявления гипогонадизма широко распространены у мужчин с артериальной гипертензией и существенно зависят от выбора гипотензивной терапии

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы, ККБ № 1 и ККБ № 2 Хабаровска, ОКБ Биробиджана, а также в педагогический процесс со студентами и врачами последипломной подготовки на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на XVII Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), V Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2010) и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, а также кафедры урологии МГМСУ 15.09.11, протокол № 35.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен социологический опрос, а также анализ стационарных и амбулаторных медицинских карт мужчин с

артериальной гипертонией. Диссертантом также разработан дизайн и проведено проспективное исследование эффективности и безопасности ряда гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертонией. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 12 отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация содержит 23 таблицы и 18 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование включало 3 этапа. На первом этапе исследования проведен социологический опрос пользователей Интернета, основными задачами которого было установление значимости секса и удовлетворения его качеством у мужчин (п=304) и женщин (п=306), в том числе здоровых и с артериальной гипертонией. Средний возраст проанкетированных граждан составил 52,3±13Д лет. Мужчины в среднем были на 3,6±1,8 лет старше опрошенных женщин. Всем участникам были заданы 11 вопросов, к каждому из которых были приложены варианты ответов:

1. Если расставить по значимости Ваши жизненные приоритеты, то какое место занимает секс в Вашей жизни?

2. Удовлетворены ли Вы регулярностью Ваших сексуальных отношений?

3. Удовлетворены ли Вы качеством Ваших сексуальных отношений?

4. Насколько для Вас важен секс для семейных отношений?

5. Как часто у Вас возникают сексуальные желания?

6. По какой причине в Вашей семье чаще возникают проблемы с сексом?

7. Получаете ли Вы лечение по поводу сексуальных расстройств?

8. Связаны ли качество и частота секса с состоянием Вашего здоровья?

9. Из каких источников Вы черпаете информацию о сексуальном здоровье?

10.Повышено ли у Вас артериальное давление?

11.Принимаете ли Вы гипотензивные препараты (если да, то какие)? Объектом второго этапа исследования (схема 1) были 1428 мужчин,

наблюдающиеся у кардиологов или терапевтов в поликлиниках и стационарах города Хабаровска и Северного административного округа Москвы по поводу соматических заболеваний. Среди них были выделены пациенты с ЭД (п=721), в которой проанализировали ее частоту и тяжесть в зависимости от возраста и соматической патологии. Была также сформирована отдельная группа пациентов с АГ (п=290) с ЭД, у которых оценивали гипотензивную терапию и её возможную связь с развитием ЭД.

Третий этап исследования включал в себя определение эффективности и безопасности различных режимов гипотензивной терапии в стационаре у 88 пациентов мужского пола в возрасте 40-65 лет, имевших АГ 1 и 2 степеней давностью не менее 3-х лет, которых разделили в соответствии с назначаемым препаратом на 3 сопоставимые группы: А, В и С.

Пациентам группы «А» (п=31) с момента рандомизации назначали блокатор рецепторов к ангиотензину II - валсартан («Вальсакор», КРКА (Словения) в дозе 80 мг в сутки, группы «В» (п=28) ингибитором АПФ -лизиноприл («Диротон», Гедеон Рихтер (Венгрия)) в дозе 20 мг в сутки и «С» (п=29) - атенолол («Атенолол», Фармстандарт (Россия)) в дозе 100 мг в сутки. Гипотензивную терапию проводили в терапевтических дозах в режиме монотерапии в течение 12 недель с возможностью титрования доз исследуемых препаратов. Больным было проведено общеклиническое обследование, включавшее в себя сбор жалоб и анамнеза с уточнением давности АГ и особенностей её фармакотерапии, а также наличия

сопутствующих заболеваний. Оценивали объективный статус больных, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз АГ ставили на основании клинического обследования, исключения симптоматического характера АГ и результатов суточного мониторирования АД, которое проводили с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония). В зависимости от величины суточного индекса (СИ) выделяли следующие группы больных: «dipper» (нормальное снижение АД в ночное время (10%<СИ<2 0%)), «поп-dipper» (недостаточное ночное снижение АД (0%<СИ<10%)), «over-dipper» (чрезмерное снижение АД ночью (20%<СИ<22%)), «night-peaker» (АГ в ночное время (СИ<0)).

Схема /.Дизайн второго этапа исследования В третий этап исследования не вошли пациенты с:

• артериальной гипотензией

• AV-блокадой II и III степеней, синоатриальной блокадой, брадикардией, синдромом слабости синусового узла

• хронической сердечной недостаточностью II6-III стадии

• выраженными нарушениями функции почек, двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерий единственной почки

• первичным гиперальдостеронизмом и гиперкалиемией

• печеночной недостаточностью на фоне непроходимости желчных путей

• состояниями, сопровождающимися снижением ОЦК (диарея, рвота и т.д.)

• аллергическими реакциями на валсартан, лизиноприл и/или атенолол

• гиперчувствительностью к валсартану, лизиноприлу и/или атенололу Для оценки эректильной функции осуществляли анкетирование с

помощью опросника МИЭФ (International Index of Erectile Dysfunction). Ответы оценивали по 5-тибалльной шкале, где 0 и 1 означают низкую частоту возникновения эрекции или слабую способность поддерживать половой акт, а 5 - высокую частоту или способность. На основании полученной суммы баллов интерпретировали: более 20 - как отсутствие нарушений эрекции, от 16 до 20 - как ЭД лёгкой степени, от 11 до 15 - как ЭД средней степени тяжести и менее 10 баллов - как тяжелая ЭД.

Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS - Aging Male Screening), результаты которой оценивались по балльной шкале. Симптомы дефицита андрогенов считали невыраженными при количестве баллов от 17 до 26, слабо выраженными - от 27 до 36, средней выраженности - от 37 до 49, выраженными - при сумме баллов более 50. Все лабораторные методики были выполнены на аппарате для исследования сыворотки крови «Биофизическая аппаратура» (Россия). Статистическую обработку результатов осуществляли в программах «Microsoft Excel» и «Statistica» (Version 6.0). Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при р<0,05.

Полученные результаты

На первом этапе исследования было установлено, что секс находится на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на седьмом месте - в женских. Сексуальные желания у мужчин уступают желаниям иметь хорошее физическое здоровье, материальное благополучие и семью, а у женщин - желаниям физического здоровья, материального благополучия, семьи, материнства, а также обладать свободным временем и иметь романтические отношения. Необходимость секса для мужчин составляет около 70%, для женщин - порядка 53%. При этом качеству секса женщины уделяют внимание гораздо чаще, нежели мужчины. Таким образом, с возрастом число людей, удовлетворенных своими сексуальными отношениями уменьшается, а понимание важности и необходимости секса уходит (рис. 1 и 2).

Удовлетворенность (%)

70% 60% 50% -40% -30% -20% 10%

Быть мужем

Быть родителем

Общественная + / Семейная деятельность и ^ _ « жизнь

Хобби и интересы : щ С * ^екс )

| Любовь, ^ —■■■—-—

Социальное я Р0М8Нтика Физическое здоровье

положение в ■

\ я ■ ^

Беооисповедание ■ ■ ■ 4>"ич«ск«я | \ _ М»т»риапьное

\ активность I \ благополучие

* Свободное время Благотворительность Работв " хаР*еРа

20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Необходимость (%)

Рисунок 1. Место секса в списке мужских приоритетов

Удовлетворенность (%)

70% -60?« 50% 40% 30% 20% 10%

Быть родителем

Общественная

¿еятелалссгй^ ___^ Быть жене

* Х------

Хобби и интересы < ^------Любозь и романтика

Свободное время

Социальное ц Физическое здоровье

положение &

Вероисповедание » Ш ш Работа и карьера

/* Физическая Материальное

Благотворительность »к™»»»™, благополучие

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Необходимость [%)

Рисунок 2. Место секса в списке женских приоритетов

В семейной жизни мужчины качественный секс находится на четвертом месте после взаимоуважения, эмоциональной близости и легкости общения с супругой, а в семейной жизни женщины - на пятом после взаимоуважения, эмоциональной близости, легкости общения и физической привлекательности (рис. 3 и 4).

Удовлетворенность (%) 85% т

75% 70% 65% 60% 55% 50% -I

450^ I Эмоциональная

Схожесть в физическая V близость

убеждениях привлекательность Ъ ■ ■ Взаимное уважение

35% 30% 25%

Схожесть в интересах - ^-ч,

г ^^Качественный сехс^

Н Поддержание страсти"""

25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85%

Необходимость {%}

Рисунок 3. Место качественного секса в семейных ценностях мужчин

Удовлетворенность {%)

75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25%

©изическан привлекательность

Схожесть 8 убеждениях

^^____^ |

Взаимное уважение

Общение Я

Эмоциональная близость

Схожесть в интересах ■

Поддержание страсти

25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85%

Необходимость (%)

Рисунок 4. Место качественного секса в семейных ценностях женщин

Необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов достигает 60%. Мужчины чаще, чем женщины имеют половые отношения (р<0,05), однако с возрастом ежемесячная частота половых актов значительно уменьшается, как у мужчин, так и у женщин (р>0,05). Мужчины в возрасте до 40 лет занимаются сексом в среднем 12,3 раза в месяц, в возрасте 40-59 лет - 9,7 раз в месяц, а в возрасте старше 60 лет - 7,1 раз в месяц (р<0,05). У женщин имеются более низкие показатели, а именно 10,7 раз, 8,2 раза и 6,1 раз, соответственно (р<0,05). Таким образом, в течение одного месяца мужчины в среднем имеют 10 половых актов, в то время как женщины только 8. Было выявлено, что желаемой частоте половых отношений мужчинам в 39% мешает ЭД, при этом частота половых актов в течение месяца тем меньше, чем тяжелее данное сексуальное расстройство.

Тем не менее, частота возникновения сексуальных желаний у мужчин, несмотря на возможные проблемы, связанные с сексуальным здоровьем на 10% выше, чем у женщин. Более того, среди представительниц женского пола на 5% чаще встречается полное отсутствие сексуальной мотивации. Опрос 610 человек показал, что частота нарушений эректильной функции

прогрессирует с возрастом, составляя 23% в возрасте до 40 лет, 37% - в 40-60 лет и 56% - в возрасте более 60 лет (р<0,05).

Медикаментозное лечение ЭД большинство мужчин (73%) не проводит, при этом около 9% - полагаются на гомеопатические препараты, а 6% - на биологически активные добавки. В то же время удовлетворительные результаты лечения медикаментами отмечают 69% мужчин, гомеопатией -19%, а биологически активными добавками - 28% (р<0,05).

Среди мужчин всех возрастов прослеживается прямая корреляция между частотой ЭД, удовлетворенностью качеством секса и соматически статусом. Соматически здоровые мужчины получают полное удовлетворение от сексуальных отношений в 41% случаев, неполное - в 57% случаев, а в 2% удовлетворение отсутствует (р<0,05). Более тяжелая ситуация обстоит с соматически отягощенными пациентами: полное удовлетворение от сексуальных отношений наблюдается лишь в 15% случаев, неполное удовлетворение - в 78% случаев, а отсутствие удовлетворения - в 7% случаев(р<0,05) (рис. 5)

Ч 044,

78% ш Соматически здоровые пациенты

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

* Сом<т(ически отягощенные пациенты

57%

41%

15%

2%

Полное удовлетворение от Чзстичное удовлетворение Отсутствие удовлетворений секса от секса отсекса

Рисунок 5. Связь соматического фона с сексуальным удовлетворением

Частота наличия соматической патологии у пациентов с отсутствием ЭД составила 23%, у мужчин с ЭД лёгкой степени - 33%, средней тяжести -47%, а при тяжелых нарушениях эрекции - 55%.

Таким образом, у мужчин с ЭД общее состояние здоровья было хуже, чем у мужчин с нормальной эрекцией на 22%(р<0,05).

Наконец, наиболее часто используемыми информационными источниками о сексуальном здоровье у населения РФ являются интернет (47%), пресса (26%), советы друзей (23%), врач (18%), фармацевт (13%) и медицинская литература (9%).

Таким образом, обращение пациента к врачу, которым в 53% случаев является уролог, имеет место крайне редко.

Согласно проведенному социологическому опросу из 610 человек у 283 (46,4%) имела место артериальная гипертензия различной степени тяжести, в том числе у 221 (78,1%) человека требующая медикаментозной коррекции АД. В 186 случаях (84,2%) антигипертензивные препараты были назначены в режиме монотерапии, а у 35 (15,8%) пациентов для достижения целевого уровня АД потребовалась комбинация нескольких гипотензивных препаратов. В структуре антигипертензивной терапии этих пациентов в 53,1% случаев (118 человек) были назначены ингибиторы АПФ, в 46,2% (103 человека) - p-адреноблокаторы (в том числе у 71 человека (32,1%) -селективные, а у 32 (14,5%) - неселективные), в 23,8% (53 человека) -диуретики (в том числе у 40 человек (18%) - тиазидные, а у 13 человек (5,9%) - тиазидоподобные), в 18,4% (46 человек) - антагонисты Са и, наконец, в 9,2% случаев (20 человек) - блокаторы рецепторов к ангиотензину И. В единичных случаях (4,3% и 2,5%) пациенты получали агонисты имидазолиновых рецепторов (10 человек) и блокаторы ренина (6 человек).

Итак, согласно социологическому опросу в РФ у граждан средних лет имеет место недостаточная сексуальная мотивация, низкая осведомленность о значимости сексуальных отношений для общего состояния здоровья, а также широкая распространенность сексуальных расстройств с высоким процентом их неадекватной терапии.

На втором этапе исследования обследовали согласно результатам анкеты МИЭФ у 721 (48,8%) мужчины выявили ЭД различной степени тяжести. Средний возраст больных ЭД составил 51,5+11,9 лет (рис. 6).

ОтсутотиеЭД

Лёгкая ЗД

■М Щ 21 16

4 4 ЛЛ 1 1 ЗД средней тяжест Тяжёл ая ЭД

■ 23-39 (11=127)

■ 40-55(11=386) В 56-65(4=305) в 66-75(п-541)

■ более 76 (п-119)

35

Рисунок 6. Распределение больных после анкетирования по шкале МИЭФ

Как видно из рис. 6, наиболее часто ЭД встречается у пожилых мужчин, однако первые её симптомы имеют место уже в молодом возрасте и склонны к прогрессированию (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по наличию и тяжести эректильной дисфункции

Возраст обследованных пациентов (годьу Число пациентов (абс., (%)) Частота развития ЭД (абс.,1%)1 Средний балл по шкале МИЭФ

23-39 127 (8,6%) 17(13,4%) 1 18,8

40-55 168 (43,5%) 16,3

56-65 305 (20,6%) 133 (43,6%) 14,7

66-75 541 (36,6%) 289 (53,4%) 12,6

более 76 119(8,1%) 114(95,8%) 8,9

Таким образом, у мужчин средних лет (40-65 лет) ЭД встречается в 3,2

раза чаще и протекает на 17,6% тяжелее, чем в молодом возрасте (23-39 лет).

Среди 721 больных ЭД у 290 (41%) человек имела место АГ (средний возраст 48,7+8,1),у 134 (18%) пациентов - ИБС (средний возраст 73,2±12,9 лет), у 21 (2,3%) мужчины - сахарный диабет (СД) 1 типа (средний возраст 34±7,2 лет), у 103 (14%) больных - СД 2 типа (средний возраст 61±6,7), а у остальных 341 (48%) пациентов - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), болезни печени, злокачественные новообразования, полипатия и т.д. (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по нозологиям, возрасту и длительности заболевания

Основной клинический диагноз

АГ

ИБС

Число больных (абс. (%))

290 (41%)

134(18%)

Средннн возраст (годы)

48,7 ±8,1

73,2 ±12,9

Длительность заболевания (годы)

8,1+5,8

12,9+6,1

СД 1 тип

СД 2 тип

21 (2,3%)

34,0 ±7,2

103 (14%)

21,8+12,2

61,1 ±6,7

8,4 + 4,9

ХОБЛ

29 (4%)

52,0 ±11,7

10,6+12,8

Заболевания ЖКТ

Заболевания печени

38 (5,1%)

50,8 ±19,1

19(2,1%)

13,2+10,3

45,2 ±9,2

3,7+±2,9

Алкогольная поливисцеропатия

Злокачественные новообразования

17 (2%)

Сочетание 2-х патологий

10(1,1%)

51,5 ±5,9

4,4 + 3,7

133 (18%)

77,3 ±7,2

3,8 ±3,7

Сочетание 3-х патологий и более [ 95(13%)

67,6 ±6,3

10,4 + 5,3

71,2 ±18,4

13,1+4,9

Как видно из представленной таблицы, на момент обследования средняя длительность основного заболевания пациентов составляет от полугода до 32 лет (в среднем 9,0±4,7 лет), в том числе средний стаж АГ равняется 8,1 +5,8 годам, ИБС - 12,9±6,1 годам, сахарного диабета 1 и 2 типов - 21,8+12,2 годам и 8,4+4,9 годам, соответственно.

Таким образом, у большинства мужчин в зависимости от образа их жизни и имеющихся пристрастий, начиная с 40 лет, появляются следующие хронические заболевания: ХОБЛ (в среднем с 41,4лет), болезни печени (в среднем с 41,5 лет) и СД 2 типа (в среднем с 52,7 лет). Однако первыми болезнями, с которыми сталкивается большинство мужчин, являются заболевания ЖКТ (в среднем с 37,6 лет) и АГ (в среднем с 40,6 лет).

Из 721 мужчин, страдающих ЭД, 705 (97,8%) пациентов получали лекарственную терапию, в том числе:611 (85%) человек регулярно и 94 (13%) больных - периодически. Из 705 пациентов, получавших медикаментозную терапию, 290 (41%) мужчин принимали гипотензивные препараты.

Ни в одном случае назначения гипотензивного препарата врачом не учитывался андрогенный статус пациента и не оценивалась его эректильная функция, что не нашло отражения в виде опросников МИЭФ и AMS в

амбулаторных картах и историях болезни. Из 290 больных АГ 208 (71,7%) пациентов получали комбинированную гипотензивную терапию, а остальные 82 (28,3%) человека-монотерапию (табл. 3). Таблица 3. Методы и способы гипотензивной терапии

Методы гипотензивной терапии Частота назначения (абс., (%))

Комбинированная терапия 208 (71.7%)

1 Комбинация двух препаратов 161 (77,4%)

иАПФ и тиазидный диуретик 55 (34,2%)

р-блокатор и антагонист Са 43 (26,7%)

В-блокатор и иАПФ 31(19,3%)

иАПФ и антагонист Са 20(12,4%)

Сартан и тиазидный диуретик 12 (7.4%)

1 Комбинация трёх препаратов 40 (19,2%)

иАПФ, тиазидный диуретик и антагонист Са 22 (55%)

Р-блокатор, иАПФ и тиазидный диуретик 18(45%)

Koi ибинация более трёх препаратов 7(3,4%)

Монотеоапия 82 (28,3%)

Р-блокаторы 40 (48,8%)

иАПФ 25 (30,5%)

Антагонисты Са 11(13,4%)

Сартаны 4 (4,9%)

Агонисты имидазолиновых рецепторов 2 (2,4%)

Тиазидные диуретики 0 (0%)

комбинированного метода терапии АГ основное предпочтение врачами отдаётся сочетанию ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков с антагонистами кальция (55%) и р-блокаторами (45%), в то время, как при использовании двухкомпонентных схем наибольшей популярностью пользуются комбинации ингибитора АПФ с гидрохлортиазидом (34,2%) и р-блокаторас антагонистом кальция (26,7%). В единичных случаях (3,4%) врачи прибегают к единовременному назначению более трех препаратов, снижающих АД. Среди гипотензивных препаратов наибольшей популярностью у врачей амбулаторного звена пользуются ингибиторы АПФ, которые были назначены 171 (58,9%) мужчинам, р-адреноблокаторы из 290

принимали 132 (45,5%) человека, а тиазидные диуретики и антагонисты кальция - 107 (36,9%) и 96 (33,1%), соответственно. Сартаны и агонисты имидазолиновых рецепторов были назначены врачами 16 (5,5%) и 2 пациентам (0,7%), соответственно.

Все пациенты, страдающие АГ и ЭД, различались по степени приверженности к гипотензивной терапии. Так, из 290 больных, принимающих гипотензивные средства, только 189 (65,2%) - принимали их регулярно, в то время, как 101 (44,8%) - периодически (при выявлении высоких цифр АД). Как видно из таблицы 4, наибольший комплайенс имеет место в группе пациентов, которым были назначены ингибиторы АПФ (72,5%), р-блокаторы (78,8%) и сартаны (93,8%). В этих группах приверженность к гипотензивной терапии была выше, чем в среднем по выборке (п=290). Из 171 случая назначения иАПФ, 54 (31,6%) пациентов принимали эналаприл, 34 (19,9%) больных - лизиноприл, 32 (18,7%) человек - рамиприл, 26 (15,2%) - периндоприл, 23 (13,5%) - квинаприл. Таблица 4. Приверженность пациентов к гипотензивной терапии

Класс гипотензивных препаратов Частота регулярного приёма препаратов (абс., (%)) Частота периодического приёма препаратов (абс., (%)) Средняя длительность регулярного приёма препаратов (годы)

Гипотензивная терапия в целом 189 (65,2%)* 101 (44,8%)* 3,3+0,8

иАПФ 124 (72,5%)* 47 (23,5%)* 4,6 + 1,7

Тиазидные диуретики 55 (51,4%) 52 (48,6%) 3,2+1,1

Р-блокаторы 104 (78,8%)* 28 (21,2%)* 4,1 + 1,4

Антагонисты Са 57 (59,4%) 39(41,6%) 3,6 + 0,9

Сартаны 15 (93,8%)* 1 (6,2%)* 2,5 + 0,2

Агонисты имидазолиновых рецепторов 1 (50%) 1 (50%) 1,9 + 0,2

* соответствует значениюр<0,05

В зависимости от получаемого ингибитора АПФ и длительности его

приёма различалась тяжесть ЭД (табл. 5).

Таблица 5. Связь эректильной дисфункции с приёмом ингибиторов АПФ

Наименование препарата Среднее количество баллов МИЭФ

Все иАПФ (п=171) 16,3

Эналаприл (п=54) 16,7

Лизиноприл (п=34) 16,3

Рамиприл (п=32) 16,6

Периндоприл (п=26) 16,1

Квинаприл (п=23) 16,0

* соответствует значениюр<0,05

Как видно из данной таблицы, достоверных различий между иАПФ в отношении негативного влияния на эрекцию получено не было (р>0,05). В то же время тяжесть ЭД существенно зависела от приема р-адреноблокаторов, в

том числе и от длительности их использования (табл. 6).

Таблица 6. Связь эректильной дисфункции с приемом р-адреноблокаторов

Наименование препарата Среднее количество баллов МИЭФ

Все Р-блокаторы (п=132) 15,1

Атенолол (п=46) 13,2*

Анаприлин (п=28) 14,7

Бисопролол (п=26) 15,1

Метопролола сукцинат (п=17) 15,5

Метопролола тартрат (п=6) 15,3

Карведилол (п=5) 15,9

Небиволол (п=4) 15,7

* соответствует значениюр<0,05

Из 132 больных атенолол назначен 46 (34,8%), анаприлин - 28 (21,2%), бисопролол - 26 (19,7%), 17 - метопролола сукцинат (12,9%), 6 -метопролола тартрат (4,5%), 5 - карведилол (3,8%) и 4 - небиволол (3,1%).

16 больным АГ были назначены блокаторы рецепторов к ангиотензину II, а именно: 10 больным - лозартан (62,5%), 4 - валсартан (25%) и 2 -кандесартан (12,5%). В зависимости от получаемого сартана и длительности его приёма различалась тяжесть ЭД, оцененная по шкале МИЭФ (табл. 7). Достоверных различий между представителями сартанов в отношении негативного влияния на эрекцию получено не было (р>0,05).

Таблица 7. Связь эректильной дисфункции с приемом сартанов

Наименование препарата Среднее количество баллов МИЭФ

Все сартаны (п=16) 17,9

Лозартан (п=10) 17,5

Валсартан (п=4) 18,2

Кандесартан (п=2) 17,9

* соответствует значению р<0,05

Другие группы лекарственных средств у пациентов, получавших гипотензивную терапию (п=290), были представлены в 28 случаях сердечными гликозидами(9,7%), в 56 - органическими нитратами (19,3%) и в 11 - статинами (3,8%).

Кроме того, лекарственные средства, влияющие на ЖКТ, принимали 36 (12,4%) пациентов. 21 (7,2%) пациент получал ингаляционные глюкокортикостероиды, 22 (7,6%) пациента - сахароснижающие препараты, 20(6,9%) мужчин комбинировали их с инсулином продленного действия, а 9 (3,1%) человек находились только на инсулинотерапии. Патогенетическую терапию по поводу осложнений СД или других заболеваний получал 31 (10,7%) человек.

Таким образом, 48,8% пациентов мужского пола, длительно получающих лекарственную терапию, страдали ЭД. В 40,2% случаев ЭД развивалась на фоне многолетнего приема гипотензивных препаратов, при этом наиболее тяжелые нарушения эрекции наблюдались у больных, принимающих неселективные Р-адреноблокаторы (балл МИЭФ = 15,1).

Второй этап исследования заключался в сравнении иАПФ, 0-блокаторов и сартанов в отношении гипотензивного эффекта и влияния на эректильную функцию. В него вошли 88 пациентов мужского пола, в возрасте от 40 до 65 лет, страдающих АГ 1 и 2 степеней, на протяжении не менее трех предшествующих лет. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту (средний возраст 52,3±6,1 лет), тяжести АГ, состоянию эректильной функции (выраженной в баллах по шкале МИЭФ) и андрогенному статусу (выраженному в баллах по шкале АМБ) (табл. 8).

Таблица 8. Характеристика исследуемых групп пациентов с АГ

Показатель К к, « '-4 , Ч;. ■■ < 1 Группа «А» валсартан (п=31) Группа «В» лизинонрил (п=28)....... Группа «С» агенолол .......(п=2?)........ Р

Систолическое АД 148*9,6 151 ±9,1 149 ±8,8 >0,05

Диастолическое АД 82 ± 4,6 84 ± 5,9 85 ±5,6 >0,05

ЧСС 83 ±6,5 84 ± 5,1 85 ±5,3 >0,05

Средний балл МИЭФ 17,9 18,1 18,7 >0,05

Средний балл АМБ 40,6 38,9 39,7 >0,05

Через 3 месяца были получены положительные результаты в отношении гипотензивного эффекта сравниваемых лекарственных средств. Во всех исследуемых группах претерпели изменения цифры САД. В группе валсартана САД снизилось на 9,5%, в группе лизиноприла - на 12,6%, а в группе атенолола - на 8,7% (рис. 7).

155

150 145 140 135 130

151 149 Сх

~-Группа "А" (п=31)

——.....- Группа "8" (п=28)

--Группа"С"(п=29)

САД исходно

САД через 3 месяца

Рисунок 7. Динамика снижения САД через 3 месяца лечения (п=88)

Также через 3 месяца после начала лечения на фоне гипотензивной терапии во всех исследуемых группах претерпели изменения цифры ДАД. В группе валсартана ДАД снизилось на 9,8%, в группе лизиноприла - на 14,3%, а в группе атенолола - на 9,4% (рис. 8).

30

85 80 75 70 65

- Группа "А" (п=31) »Группа"В"(п=28)

- Группа"С"(п=29)

ДАД исходно

ДАДчерез 3 месяца

Рисунок 8. Динамика снижения ДАД через 3 месяца лечения (п=88)

Различия между группами в отношении снижения САД и ДАД были недостоверны (р>0,05).

По завершении 12 недель исследования в группе валсартана достоверно (на 44%) возросло количество пациентов категории «dipper»(p<0,05), в то время, как количество больных категорий «non-dipper» и «night-peaken» сократилось на 66,7% и 100%, соответственного,05). Число больных с чрезмерным ночным снижением АД составило 6,5%. В группах лизиноприла и атенолола отмечалась подобная тенденция, но пациентов с нестабильными цифрами АД в ночные и дневные часы было больше (рис. 9).

Группа"А" Группа"В" Группа"С" Группа"А" Группа"В" Группа"С" исходно(п«31) исходно(п=28) исходно(п=29) послелечения послелечения послелечения

¡11=311 (п~28) (п-29)

Рисунок 9. Суточные колебания АД до и после лечения (п=88)

По завершении трехмесячного курса гипотензивной терапии во всех исследуемых группах изменилась частота сердечных сокращений (ЧСС). В группе валсартана ЧСС уменьшилось на 9,6%, в группе лизиноприла - на 5,9%, а в группе атенолола - на 17,6%.Различия между группами валсартана и лизиноприла в отношении снижения ЧСС были недостоверными (р>0,05).

Различия между группами валсартана и атенолола, а также между группами лизиноприла и атенолола в отношении снижения ЧСС были достоверными (р<0,05).Таким образом, было доказано, что сартаны,

ингибиторы АПФ фермента и Р-адреноблокаторы сопоставимо снижают САД и ДАД (р>0,05), однако сартаны в большей степени (р<0,05) нормализуют биоритмы и суточные колебания АД, а (3-блокаторы более значимо уменьшают ЧСС (р<0,05). Во всех исследуемых группах претерпел изменения средний балл шкалы МИЭФ. В группе валсартана он повысился на 12,3%, в то время как в группе лизиноприла - на 1,2%, однако в группе атенолола он уменьшился на 8,9% (р<0,05) (рис. 10).

-Группа "А" (п=31)

-—-Группа "8" (п=28) ■ —Группа"С" (п=29)

МИЭФ нсходно МИЭФ через 3 месяца

Рисунок 10. Динамика суммарного балла по шкале МИЭФ за 3 месяца (п=88) После проведенной терапии во всех группах претерпел изменения суммарный балл шкалы АМБ.В группе валсартана он снизился на 20,2%, в группе лизиноприла - на 8,2%, а в группе атенолола- на 4,8% (рис. 11).

21

20,5

20

19,5

19 18,7

18,5 '—

18,1 _

18

17,5 17,9

17 16,5

42 40 38 36 34 32 30

-Группа"А" (11=31) -Группа"8"(п=28) - Группа'С (п=29)

АМ5 нсходно АМ5 через 3 месяца

Рисунок 11. Динамика суммарного балла по шкале АМБ за 3 месяца (п=88)

Таким образом, было доказано, что терапия валсартаном и лизиноприлом не угнетает эректильную функцию (р<0,05), более того валсартан не способствует развитию андрогенного дефицита (р<0,05), в то время, как приём атенолола усугубляет ЭД и дефицит андрогенов (р<0,05).

Выводы

1. Секс находится на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на 7 месте - в женских. Необходимость секса для мужчин составляет около 70%, для женщин - порядка 53%. Необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов достигает 60%. У мужчин с эректильной дисфункцией общее состояние здоровья хуже, чем у мужчин с нормальной эрекцией на 22% (р<0,05).

2. Частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с соматической патологией составляет 48,8%, а у мужчин с артериальной гипертензией - более чем в половине случаев.

3. Частота регулярного приёма гипотензивных препаратов в качестве комбинированной терапии составляет 71,7%, а монотерапии - 28,3%. При этом наибольшая приверженность к лечению наблюдается при назначении иАПФ (72,5%), Р-блокаторов (78,8%) и сартанов (93,8%).

4. В 40,2% случаев эректильная дисфункция развивается на фоне многолетнего приема гипотензивных препаратов, а наиболее тяжелые нарушения эрекции наблюдаются у больных, принимающих неселективные р-адреноблокаторы.

5. Мужчинам, страдающим артериальной гипертензией, показана терапия сартанами и иАПФ. Данная терапия нормализует суточные биоритмы артериального давления, не ухудшает эректильную функцию (р<0,05) и уменьшает симптоматику андрогенного дефицита (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Малая осведомленность в вопросах сексуального здоровья граждан РФ требует просвещения клиницистами пациентов с соматической патологией и отдельного сбора сексуального анамнеза.

2. Высокая частота нарушений эрекции у пациентов с соматической патологией в целом и АГ в частности является основанием для

обязательной оценки эректильной функции (шкала МИЭФ) и андрогенного статуса (шкала AMS).

3. Связь развития ЭД с длительным приёмом гипотензивных средств, а в частности неселективных ß-адреноблокаторов, диктует необходимость их исключения из стандартов лечения мужчин с АГ.

4. Выраженный гипотензивный эффект и отсутствие негативного влияния ингибиторов АПФ и сартанов на эректильную функцию делают эти классы препаратов предпочтительными у мужчин с АГ 1 и 2 степеней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Звягинцева Е.И., Адонина Е.В., Лукашов М.И., Любшина О.В., Аристархова О.Ю., Гургенидзе М.Т., Шамуилова М.М. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме // «Лечащий врач», №3,2008, стр. 71-77.

2. Вёрткин А.Л., Адонина Е.В., Звягинцева Е.И., Стахнев Е.Ю., Скотников A.C. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией // «Русский медицинский журнал» №8, 2009, стр. 589-595.

3. Вёрткин А.Л., Вилковыский Ф.А., Скотников A.C., Звягинцева Е.И. Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина 2 и эректильная функция // «Артериальная гипертензия», №2,2011, стр. 133-140.

4. Вилковыский Ф.А., Скотников A.C., Носова A.B., Звягинцева Е.И., Скотникова Е.В. Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина 2 и эректильная функция // «Врач скорой помощи», №6, 2011, стр. 23-30.

Отпечатано в типографии ООО «ПОЛИПРИНТ». Тираж 100 экз.

Актуальность

Высокая распространенность эректильной дисфункции (ЭД) впервые была показана в ходе известного Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, 1994), Было выявлено, что 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдают ЭД, в том числе: полное отсутствие эрекции отмечено у 10%, умеренная - у 25% и минимальная - у 17% (Rosen R., 2004). Несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью очень низкая: во Франции только 22,2% пациентов с ЭД обращаются к врачу (Costa R, 2003), в Нидерландах - только четверть мужчин (Meuleman Е., 2001), а в США - один из десяти мужчин (LaumannE., 1999).

Эпидемиологических данных о распространенности ЭД и обращаемости по поводу неё к врачу в России нет, однако в имеющихся единичных исследованиях подтверждается высокая частота ЭД у больных кардиоваскулярной патологией и сахарным диабетом, которая варьирует от 30 до 66,7% (Вёрткин A.JL, 2004). Высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность хронической алкогольной интоксикации и курение табака позволяют предполагать большую распространенность ЭД в России по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Кротовский Г.С., Зудин A.M., 2003).

Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. По данным Walczak M. (2002)

44% мужчин с эректильной дисфункцией имеют артериальную гипертензию, а 23% из них — ещё и сахарный диабет 2 типа. В исследовании, проведенном Seftel А. (2004) артериальная гипертензия была выявлена у 41,6% больных эректильной дисфункцией, гиперлипидемия - у

42,4%, сахарный диабет - у 20%, сочетание артериальной гипертензии и 4 гиперлипидемии - у 23,9%, а сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета — у 12,8% больных. По данным Roth А. (2003), частота эректильной дисфункции среди больных артериальной гипертензии составляет 46%.

По мнению ряда авторов, выявление эректильной дисфункции может являться предиктором одного из этих заболеваний (Nusbaum М., 2002; Kirby М., 2003, Solomon Н., 2003; Вёрткин А.Л., 2005). С одной стороны гипотеза об эректильной дисфункции как раннем маркере гипертонической болезни может быть объяснена тем, что артериальная гипертензия способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывая тем самым фиброз кавернозной ткани и увеличивая в ней количество коллагена Ш. При этом выраженность этих изменений прямопропорциональна степени повышения систолического артериального давления (Pfeffer М.А. 2003; Malacco Е., 2004).

С других позиций ЭД представляет собой одно из первых проявлений эндотелиальной дисфункции. У мужчин с ЭД независимо от наличия или отсутствия других факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний повышен уровень биохимических маркеров активации клеток эндотелия, а эндотелий-зависимая и независимая дилатация плечевой артерии снижена (Bocchio М., 2004; Kaizer D., 2004). Существует мнение, что артериальная гипертензия способствует развитию и прогрессированию ЭД и при отсутствии атеросклероза, что нередко связывают с неадекватной гипотензивной терапией (Fogari R., 1999; Llisteri J., 2001). Доказано, что до 25% случаев возникновения ЭД связано с длительным приёмом тех или иных антигипертензивных препаратов (Slag М., 1983; O'Keefe М., 1995).

В частности в исследовании Kogan М. (2000) было показано негативное влияние метопролола, эналаприла и гидрохлортиазида, а также атенолола и хлорталидона - в исследованиях Wassertheil-Smoller S. (1991) и A.JI. Вёрткина (2005). Кроме того, по данным Roth А. (2003), частота эректильной дисфункции не зависит от выбора гипотензивного препарата, а 5 главную роль в её развитии играет их количество. Литературных данных о негативном влиянии блокаторов рецепторов к ангиотензину П нет, более того, на фоне их приёма у мужчин отмечается тенденция к повышению сексуальной активности (Саго I., 2001; ЭЫп К., 2007). Это диктует необходимость выбора гипотензивного препарата у мужчин с артериальной гипертензией.

Цель исследования

Определить значение секса для пациентов с соматической патологией и влияние основных классов гипотензивных препаратов на андрогенный статус и эректильную функцию мужчин с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Установить значимость сексуальных отношений в жизни мужчин и женщин, в том числе на фоне кардиоваскулярной патологии.

2. Уточнить распространенность эректильной дисфункции и гипогонадизма у мужчин с артериальной гипертензией.

3. Оценить влияние фармакотерапии на сексуальную функцию мужчин с артериальной гипертонией.

Научная новизна

Показано, что секс находится на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на 7 месте — в женских, а необходимость в сексе составляет около 70% для мужчин и порядка 53% для женщин. Выявлено, что необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов л достигает 60%. Подтверждено, что у мужчин с эректильной дисфункцией общее состояние здоровья хуже, чем у мужчин с нормальной эрекцией на

22% (р<0,05). Выявлена высокая распространенность эректильной дисфункции у пациентов с соматической патологией (48,8%) и артериальной гипертензией в частности (53,7%). Оценена частота 6 регулярного приема пациентами гипотензивных препаратов (41%), в качестве комбинированной (71,7%) и монотерапии (28,3%). Продемонстрирован высокий комплайенс в группе пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (72,5%), (З-блокаторы (78,8%) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны) (93,8%). Сопоставлено влияние гипотензивных препаратов на эректильную функцию и доказаны негативные эффекты (З-блокаторов и атенолола в частности. Продемонстрировано положительное влияние валсартана на эректильную функцию (р<0,05) и уменьшение симптомов андрогенного дефицита (р<0,05).

Практическая значимость

Малая осведомленность в вопросах сексуального здоровья граждан РФ требует просвещения клиницистами пациентов с соматической патологией и отдельного сбора сексуального анамнеза. Полученные данные о высокой распространенности ЭД у пациентов с соматической патологией и АГ в частности диктуют необходимость определения у них эректильной функции (шкала МИЭФ) и андрогенного статуса (шкала АМБ). Показанная в исследовании высокая частота назначения комбинированной гипотензивной терапии свидетельствует о необходимости правильного выбора её компонентов. У мужчин с АГ и ЭД валсартан сопоставимо с другими классами гипотензивных средств снижает АД, однако нормализует его суточные биоритмы, положительно влияет на эректильную функцию и уменьшае т симптомы андрогенного дефицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В жизни граждан РФ сексуальные отношения не входят в перечень главных жизненных приоритетов, их качеству уделяется крайне мало внимания, а их частота уменьшается с возрастом.

2. Эректильная дисфункция широко распространена у мужчин с артериальной гипертензией.

3. Тяжесть эректильной дисфункции зависит от давности и способа медикаментозной терапии артериальной гипертензии.

4. Назначение пациентам с артериальной гипертензией ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину II не приводит к развитию и прогрессированию эректильной дисфункции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы, ККБ № 1 и ККБ № 2 Хабаровска, ОКБ Биробиджана, а также в педагогический процесс со студентами и врачами последипломной подготовки на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVII Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), V Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2010) и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, а также кафедры урологии МГМСУ 20.06.11, протокол № 32.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен социологический опрос, а также анализ карт стационарных больных и амбулаторных карт пациентов мужского пола, страдающих артериальной гипертензией. Диссертантом разработан дизайн и проведено проспективное исследование эффективности и безопасности, применения лизиноприла и валсартана у больных артериальной гипертензией. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 12 отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация содержит 23 таблицы и 18 рисунков.

выводы

1. Секс находится на четвертом месте в списке мужских приоритетов и на 7 месте — в женских. Необходимость секса для мужчин составляет около 70%, для женщин — порядка 53%. Необходимость качественных сексуальных отношений у обоих полов достигает 60%. У мужчин с эректильной дисфункцией общее состояние здоровья хуже, чем у мужчин с нормальной эрекцией на 22% (р<0,05).

2. Частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с соматической патологией составляет 48,8%, а у мужчин с артериальной гипертензией - более чем в половине случаев.

3. Частота регулярного приёма гипотензивных препаратов в качестве комбинированной терапии составляет 71,7%), а монотерапии — 28,3%. При этом наибольшая приверженность к лечению наблюдается при назначении иАПФ (72,5%), Р-блокаторов (78,8%) и сартанов (93,8%).

4. В 40,2% случаев эректильная дисфункция развивается на фоне многолетнего приема гипотензивных препаратов, а наиболее тяжелые нарушения эрекции наблюдаются у больных, принимающих неселективные р-адреноблокаторы.

5. Мужчинам, страдающим артериальной гипертензией, показана терапия сартанами и иАПФ. Данная терапия нормализует суточные биоритмы артериального давления, не ухудшает эректильную функцию (р<0,05) и уменьшает симптоматику андрогенного дефицита (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ )

1. Малая осведомленность в вопросах сексуального здоровья граждан РФ требует просвещения клиницистами пациентов с" соматической патологией и отдельного сбора сексуального анамнеза.

2. Высокая частота нарушений эрекции у пациентов с соматической патологией в целом и артериальной гипертензией в частности является основанием для обязательной оценки эректильной функции (шкала МИЭФ) и андрогенного статуса (шкала АМБ).

3. Связь развития ЭД с длительным приёмом гипотензивных средств, а в частности неселективных {3-адреноблокаторов, диктует необходимость их исключения из стандартов лечения мужчин с артериальной гипертензией.

4. Выраженный гипотензивный эффект, а также отсутствие негативного влияния ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II на эректильную функцию делает данные классы гипотензивных лекарств препаратами выбора у мужчин с артериальной гипертензией 1 и 2 степеней.