Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Медико-социальное обоснование комплексной реабилитационно-профилактической программы в практике среднего медицинского персонала специализированного гериатрического отделения

На правахрукописи

МАЛАХОВСКАЯ Марина Владимировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ

В ПРАКТИКЕ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в гериатрическом отделении Северного Медицинского Центра имени Н.А. Семашко Министерства здравоохранения и социального развития РФ города Архангельска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Арьев Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Шишкин Александр Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита состоится «<К> » а-рс-^ 2005 года в ({А^у часов на заседании диссертационного совета Д601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург Динамо, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного с Кандидат биологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Постарение населения планеты это объективный процесс, который является одной из важнейших проблем на рубеже XX - XXI веков [Анисимов В.Н., 2000; Miner S.S., Rich M., 2001]. Демографическое старение населения - увеличение доли пожилых и старых людей два десятилетия тому назад рассматривавшийся, как феномен, относящийся исключительно к развитым странам, в настоящее время охватывает практически весь мир [Cohen G.E., 2003; Kalache A., Gatti A., 2003]. К 2025 г. количество пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. человек [Денисов И.Н. с соавт., 2000; Карюхин Э.В., 2000].

В Российской Федерации пятую часть всего населения страны составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% - люди старше 80 лет [Воробьев П.А., 1999; Лазебник Л.Б., 1999; Шабалин В.Н., 1999]. Ожидается, что к 2015 году каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (СевероЗападный, Центральный, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный регионы) [Ярыгина А.В., 1998; Шабалин В.Н., 1999; Осадчих А.И., 2000].

Наблюдается устойчивый рост в составе населения доли людей старших возрастов и в Архангельской области. Прослеживается тенденция замедленного характера этого процесса, чем в целом по стране. [Банникова Р.В., Шрага М.Х., 1999; Санников А.Л., 2000]. Это происходит на фоне уменьшения общей численности населения города, снижения рождаемости, высоких показателей смертности. В 2002 год в Архангельске на 369 тысяч населения приходилось 87258 пенсионеров по возрасту [Елькина В.А., 2002].

Анализ положения пожилых людей в России по социально-демографическим и экономическим показателям заставляет выделить три основные проблемы данного контингента - неудовлетворенность состоянием здоровья, одиночество и малообеспеченность [Бондаренко И.Н., Толченов Б.А., 1998; Шабалин В.Н., 1999]. В этой связи важна интегральность подхода к пожилому пациенту, так как, кроме медицинских проблем, необходимо учитывать и социальный фактор, влияющий на здоровье пожилого человека: профессию, семейное положение, психологические особенности личности, материальное обеспечение, условия проживания [Михайлова И.М., 1996]. Закономерно потребуются большие усилия от медицинских и социальных служб для организации ухода и обслуживания этой возрастной категории населения [Гремек М.Д., 1964; Анисимов В.Н., Соловьев М.В., 1999; Денисов И.Н., 2000].

До настоящего времени развитие гериатрических центров, отделений стационарного и дневного пребывания в многопрофильных больницах не нашли должного развития, а должны быть широко распространены [Гасилин B.C., 1997; Лазебник Л.Б., 1999; Пушкова Э.С., 2002]. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.

Для обеспечения квалифицированного ухода необходимо знание техники ухода и навыков его исполнения. Пожилые люди могут слишком рано утратить способность к самообслуживанию [Перфильева Г.М., Пушкова Э.С., 2002]. Таким образом, роль

3

медицинской сестры существенно возрастает. Сестринский процесс в современных условиях несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении. Он определяет конкретные потребности пациента в уходе, выделяет из ряда существенных потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов, определяет план действий. При помощи сестринского процесса можно оценивать эффективность проведенной работы, качество оказания помощи, которое можно проконтролировать [Онищенко Е.Ф., Лаптева Е.С., 2001]. Однако эффективность и значимость внедрения сестринского процесса в гериатрическом отделении многопрофильной больницы отражена в изучаемой литературе недостаточно.

Ключевыми и основополагающими позициями в разработке проблемы «старшее поколение» следует признать в первую очередь социальный аспект, во вторую медицинский. Последнее определяет необходимость, в первую очередь, развитие медико-социальных служб способных адекватно провести экспертную оценку пациента и не только наметить пути eто реабилитации, а также осуществить ее на деле [Арьев А.Л., 2001].

Модель работы медико-социальной экспертной службы, это три кита, на которых базируется экспертное заключение - это медицинский, социальный и психологический статус обследуемых. Кроме этого, должен быть проведен специализированный анализ характера и выраженности возрастных изменений. Объектом оценки являются ограничения жизнедеятельности: самообслуживания, самостоятельного передвижения, ведения , домашнего хозяйства, ориентации, поведение, применение способов и средств адаптации к окружающей среде [Гусев Н.К., 1999, Безруков В.В., 2002].

Наиболее острой проблемой является ограничение жизнедеятельности пожилых людей. Для решения этой проблемы первостепенное значение приобретает социальная реабилитация [Маругина И.В., 2002]. В России практика определения способности к самообслуживанию только начинает находить свое применение. Внедряемая в настоящее время гериатрическая оценка пациента разделяет правила предоставления общемедицинских услуг населению старших возрастов и правила предоставления гериатрических услуг [Пушкова Э.С., Безруков В.В., Анисимов В.Н., 2003].

Несмотря на существующие работы по изучению медико-социалыюй реабилитации пожилых и старых пациентов, отсутствуют комплексные исследования на эту тему. Выше изложенное предопределяет проведение настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка и обоснование комплексной медико-социальной реабилитационно-профилактической программы и способа прогнозирования ее эффективности в практике среднего медицинского персонала специализированного гериатрического отделения. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости основных нозологических форм заболеваний, приводящих к утрате способности самообслуживания в повседневной жизни у пациентов гериатрического отделения в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить возможность и адекватность применения использующихся в практическом здравоохранении методик анкетированного определения активности в

4

повседневной жизни и степени поражения когнитивных функций у пациентов гериатрического отделения для определения степени утраты способности к самообслуживанию.

3. Оценить объективность, метода определения степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни (гериатрическая оценка) у пациентов гериатрического отделения для применения в практической деятельности среднего медицинского персонала.

4. Изучить возможность прогнозирования риска возникновения основных осложнений и проблем, а также эмоционально - личностных и физиологических нарушений у пациентов гериатрического отделения в зависимости от гериатрической оценки при поступлении, пола и возраста.

5. Оценить возможность прогнозирования эффективности планируемых лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов гериатрического отделения в зависимости от гериатрической оценки при поступлении, пола и возраста.

6. Оценить эффективность проводимых средним медицинским персоналом реабилитационных и профилактических мероприятий у пациентов Гериатрического отделения с помощью разработанной гериатрической оценки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболевания сердечно-сосудистой, мочеполовой, костно-мышечной систем наиболее часто приводят пациентов к госпитализации в гериатрической отделение, вследствие утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни.

2. Гериатрическая оценка - объективный критерий степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни у пациентов специализированного гериатрического отделения.

3. Использование гериатрической оценки позволяет прогнозировать риск возникновения у пациентов: основных осложнений и проблем, эмоционально-личностных и функциональных нарушений при длительной гиподинамии. Оценивать эффективность проводимых средним медицинским персоналом реабилитационных и профилактических мероприятий.

4. Неспособность человека справляться с повседневными задачами, негативно отражается на общем уровне физического здоровья и ограничивает участие в общественной жизни, снижает качество жизни, степень удовлетворенности жизнью и отрицательно сказывается на психическом здоровье человека.

Научная новизна работы

Впервые разработана оценка определения степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни у пациентов отделения, способная прогнозировать у них риск возникновения основных осложнений и проблем, эмоционально-личностных и физиологических нарушений, а также дающая возможность оценить эффективность реабилитационных и профилактических мероприятий, проводимых средним медицинским персоналом. Выявлены взаимосвязи показателей гериатрической оценки (ГО) с различными социальными факторами.

Научно-практическая значимость работы

Разработаны рекомендации по использованию ГО как объективного критерия по прогнозированию основных осложнений и проблем, эмоционально-личностных и функциональных нарушений, а также эффективности проводимых средним медицинским персоналом реабилитационных и профилактических мероприятий у пациентов гериатрического отделения. Установлена целесообразность оценки способности к самообслуживанию у пациентов гериатрического отделения для определения характера и объема необходимых медицинских услуг, для повышения качества жизни пожилых пациентов.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены на объединенной конференции кафедры геронтологии и гериатрии МАЛО (1999), первом съезде геронтологов и гериатров России (Самара, 1999), на 2 - ом Европейском конгрессе по биогеротологии (г. Санкт-Петербург, 2000), на международной конференции «Профессионализация социальной работы» (Буде, Норвегия 2001), на 6-ом Европейском конгрессе по клинической геронтологии (г. Москва, 2002).

Методика определения степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни - гериатрическая оценка внедрена в практическую деятельность среднего медицинского персонала гериатрического и неврологического отделения СМЦ имени Н.А. Семашко г. Архангельска и филиалах г. Вологда и г. Печора (Республика Коми).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре «Геронтологии и гериатрии» Медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петебург и на кафедре «Социальной работы» Поморского государственного университета имени М.В. Ломоносова г. Архангельск по курсу: «Медико-социальная работа с людьми пожилого возраста», «Оценка состояния здоровья пожиилою человека».

Основные публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит: из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, трех приложений. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками, 31 таблицами. Библиографический указа гель включает 177 работ. Из них 105 отечественных и 72 работ зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе гериатрического отделения Северного медицинского центра Минздрава России имени Н. А. Семашко города Архангельска.

Проанализированы 2071 история болезни госпитализированных пациентов за четыре года в период с 1999 по 2002 год, по основным показателям: возраст, основной и

6

сопутствующий диагноз, инвалидность, причина смерти. В целях получения более объективной оценки, пациенты были условно разделены четыре на возрастные группы (60 - 69,70 - 79,80 - 89, старше 90 лет), а также по половому признаку.

Проанализированы 240 сестринских историй болезни (мужчин - 67 (27,9%), женщин -173 (72,1%)), которые были заведены в 2001 - 2002 годах в гериатрическом отделении. Средний возраст пациентов составил: у мужчин 72,2 ± 2,86, у женщин 73,8 ± 3,85. Всем больным проводилась ГО и определялась возможность прогнозирования риска возникновения основных проблем и осложнений, а также эмоционачьно-личностных нарушений в зависимости от показателей ГО при поступление и выписке.

Обследование проводилось врачом и медицинской сестрой по уходу за пациентами. В ходе обследования пациента интервьюировали по многоаспектной анкете ВОЗ (1989 г.), состоящей из пяти блоков: физическое состояние, психическое состояние, способность к самообслуживанию, социальное благополучие и экономическое благополучие. Сбор данных проводился в течение 2002 года, выборка случайная 308 респондентов, из них мужчин - 80 (26,0%), женщин - 228 (74,0%). Средний возраст мужчин - 73,5 ± 3,68, женщин 78,4 ± 2,89.

Активность повседневной жизни (АПЖ) оценивалась по АПЖ- индекс Бартела (ADL -Barthel - Activities of daily living scale Barthel), АПЖ - индекс Катца (ADL - Katz Activities of daily living scale Katz) (Филленбаум Г., 1973). Для оценки психического здоровья использовались медицинские сведения и гериатрическая скрининговая шкала депрессии (ГСШД) (geriatrik depression screening scale). Для выявления когнитивных расстройств использовался: МТИС - индекс Фольшптайна - мини - тест интеллектуального статуса Фолыптайна (MMSE Mini - Mental Test Examination Folstein) (Folstein M. F., 1975), КАТУС - краткий анкетный тест умственного состояния (SPMSQ -short portable mental status questionnaire). Обработка результатов исследования проводили с использованием статистического анализа категоризированных данных. Анализ данных сводился к использованию относительных величин частоты наблюдений исследуемого признака. Вычисляли стандартные показатели описательной статистики. Для суждения о достоверности различий, между группами по анализируемому показателю в независимых выборках, в случае распределения близкому к нормальному, использовали критерий t - критерий Стьюдента. При распределениях, отличающихся от нормального, использовали непараметрический х - критерий Спирмена. Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками вычислялись коэффициент линейной корреляции или ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Уровень достоверности коэффициента оцениваемый на основе критерия Стьюдента и считали приемлемым при р<0,05 [Гельман В. Я., 2001]. Статистическая обработка данных проводилась в программах «SPSS for Windows 10,0». Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимался р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ заболеваемости обследованных больных гериатрического отделения многопрофильного медицинского центра

Соотношение мужчин и женщин, госпитализированных в отделение, было примерно одинаковым на протяжении четырех лет и составляло 1:3,5. Наиболее выраженная диспропорция отмечалась в 2001 году, число госпитализированных мужчин составило всего лишь одну пятую часть от числа женщин. В течение четырех лет отмечалось

достоверное снижение доли мужчин и увеличение доли женщин в 2001 году (р<0,001). Среди госпитализированных больных преобладали больные старших возрастных групп 70 - 79 и 80 - 89 лет. В среднем за четыре года было пролечено пациентов младше 70 лет -• 17,3%, 70 - 79 лет - 31,4%, 80 - 89 лет - 44,6%. Число больных младше 70 лет достоверно уменьшалось с 22,2% в 1999 году до 16,9% в 2002 (р<0,01). Достоверных изменений в численности пациентов в возрастной категории старше 90 лет не отмечено, в течение четырех лет таких больных было не более 10% от общего количества.

Доля мужчин в возрасте младше 70 лет была достоверно больше, доли женщин этого возраста (3:1), а в возрасте 80 - 89 лет была достоверно меньше (1:2) (р<0,001). Мужчин в возрасте 90 лет и старше в 1999 и 2002 годах в отделение не поступало. В период с 1999 по 2002 год произошло уменьшение числа женщин младше 70 лет, а женщин старше 70 лет достоверно увеличилось. Численность женщин в возрасте 70 - 79 лет увеличилась в 1,5 раза (р<0,01). В течение четырех лет оставалась стабильно большой доля наиболее «социально зависимой» группы пожилых женщин - 80 лет и старше, она составляла больше 50%. Несмотря на это, отмечалось достоверное уменьшение женщин этой возрастной группы с 1999 года по 2002 год (р<0,001).

У пациентов пролеченных в гериатрическом отделении в 58,7% случаев не было группы инвалидности. В течение четырех лет отмечалось достоверное увеличение числа больных со второй группой инвалидности с 18,35 до 28,2% (р<0,01). У мужчин и женщин особенностей в структуре инвалидности не было.

Анализ историй болезни показал, что самой многочисленной группой пациентов была группа больных с заболеваниями системы кровообращения - 34,4%, на втором месте по распространенности были заболевания мочеполовой системы - 16,9%, на третьем -костно-мышечной системы - 12,8%. Среди госпитализированных больных с патологией сердечно - сосудистой системы (ССС) диагностированы следующие нозологические единицы: цереброваскулярная болезнь - 56,2%, ИБС с постинфарктным кардиосклерозом - 41,0%, стенокардия высоких функциональных классов - 24,1%, гипертоническая болезнь - 17,2%. Структура заболеваемости в течение четырех лет претерпела изменения. Отмечалось достоверное увеличение цереброваскулярных заболеваний с 39,9% до 52,4%, гипертонической болезни с 8,4% до 22,9% (р<0,001). Выявленная структура заболеваемости в отделении соответствует таковой в популяции больных старше 55 лет [Дворецкий Л. И., 1997, Емельянова Е. А., 1999, Лазебник Л. Б., 2001]. Было отмечено достоверное нарастание более, чем в три раза патологии мочеполовой системы и уменьшение доли больных с патологией органов пищеварения с 12,3% до 8,4% (р<0,001 и р<0,05 соответственно). Доля пациентов с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани имела волнообразные колебания, но в целом за четыре года достоверно не изменилась.

Женщины. Анализ заболеваемости среди обследованных женщин свидетельствует о том, что женщины наиболее часто страдали заболеваниями ССС (34,8%), на втором месте заболеваниями почек и мочеполовой системы в (19,0%), на третьем -заболеваниями костно-мышечной системы (12,9%).

Среди заболеваний ССС отмечалось достоверное увеличение цереброваскулярной болезни в 1,5 раза, больше чем в 3 раза увеличилась частота гипертонической болезни, болезней мочеполовой системы, сахарного диабета (р<0,001). В течение четырех лет у женщин достоверно уменьшалось выявляемость патологии: органов пищеварения с 14,6% до 6,9% и патологии костно-мышечной системы с 10,2% до 6,4% (р<0,05).

8

В структуре заболеваемости женщин в зависимости от возраста имелись свои особенности. С увеличением возраста достоверно чаще встречались: ИБС постинфарктный кардиосклероз, ИБС стенокардия высоких функциональных классов (ФК), цереброваскулярные заболевания, болезни костно-мышечной системы и мочеполовой (р<0,001). Также нозологические формы, как гипертоническая болезнь, болезни органов дыхания, органов пищеварения, сахарного диабета, переломы с увеличением возраста встречались достоверно реже (р<0,001).

Мужчины. Структура заболеваемости у мужчин имела свои особенности. Отмечался достоверный рост в 2 раза, доли мужчин с заболеваниями органов пищеварения и костно-мышечной системы (р<0,01). Заболевания костно-мышечной системы вышли на второе место, после ССЗ. Стабильно высоким оставалось число мужчин с цереброваскулярной патологией с достоверным ее увеличением (р<0,001). Также отмечался достоверный рост доли мужчин с гипертонической болезнью и стенокардией р<0,001. Мужчины с эндокринной патологией в 1999 и 2000 годах в отделение не поступали. У мужчин достоверно чаще встречалась цереброваскулярная патология, стенокардия высоких ФК и болезни органов дыхания. В два раза реже, чем у женщин встречалась патология мочеполовой системы и переломы различной локализации (р<0,01). У мужчин с увеличением возраста достоверно чаще встречались заболевания органов дыхания, органов пищеварения, костно-мышечной системы, мочеполовой системы (р<0,05) и стенокардии высоких ФК и цереброваскулярная патология (р<0,001), достоверно реже в старших возрастных группах встречались сахарный диабет, хроническая ИБС, гипертоническая болезнь, переломы (р<0,001).

Было отмечено, что у пожилых пациентов отдельные нозологические формы в зависимости от возраста встречаются с различной частотой (рис. 1).

Рис. 1. Анализ структуры заболеваемости у мужчин и женщин гериатрического отделения в зависимости от возраста (%)

Примечание. 1 - сахарный диабет; 2 - хроническая ИБС; 3 - стенокардия; 4 -гипертоническая болезнь; 5-цереброваскулярные болезни; б-болезни органов дыхания;

7- болезни органов пищеварения; 8-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 9 - хронический пиелонефрит; 10 - переломы. Достоверность различий между возрастными группами обследованных пациентов * -р<0,05 - 0,001

Доля пациентов с ИБС постинфарктный кардиосклероз в возрасте 60 - 69 лет (30,3%) была достоверно меньше, чем в возрастной категории 90 лет и старше (54,2%) p<0,001.

Стенокардии высоких функциональных классов, цереброваскулярные заболевания, заболевания костно-мышечной и мочеполовой системы, достоверно чаще встречаются у пациентов старше 70 лет (р<0,001). В то время, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и болезни органов пищеварения, органов дыхания и переломы достоверно снижались в возрастной категории 80 - 89 лет и старше 90 лет (р<0,001). Показатель общей летальности в отделении за четыре года в целом не изменился.

Однако, было отмечено, что показатель летальности у женщин достоверно уменьшался (р<0,01), а у мужчин варьировал в течение четырех лет, с достоверным ростом в 2000 году по сравнению с 1999 и снижением в 2001 и 2002 годах (р<0,001).

В структуре летальности первое место занимали - цереброваскулярные болезни (50,0%), второе - ИБС, инфаркт миокарда (35,2%), на третьем месте находились новообразования (9,1 %) (рис. 2).

1999

говй

2001.

Рис. 2. Динамика смертности пациентов гериатрического отделения за 1999-2000 гг. (%)

Примечание: достоверностьразличий между годами обследования *-р<0,05- 0,001

Оценка социального статуса пожилого пациента в практике гериатра

При изучении условий проживания обследованных лиц разного возраста и пола установлено, что одинокие составили одинаковый процент - 15,0%. Наибольшее число одиноких, составили мужчины в возрасте младше 69 лет (24,0%), меньше всего -одиноких женщин в возрасте младше 69 лет (8,3%). В семье проживало большинство пациентов отделения, причем мужчин было большее, чем у женщин. Проживание в браке было более характерно для мужчин. Наибольшее число пациентов состоящих в браке отмечалось в возрастной категории младше 69 лет. С детьми проживало 56,3% мужчин и 61,4% женщин. Во всех возрастных группах не зависимо от пола большинство респондентов имели благоустроенное жилье (больше 70%). Среди мужчин большинство опрошенных имели среднее специальное и высшее образование. У женщин наиболее велик удельный вес тех, кто имел начальное и среднее специальное образование. Среди респондентов число мужчин занятых в прошлом в военных специальностях составляло

10

большинство пациентов. Группа пациентов в возрасте старше 90 лет имеет особенности социального положения: среди мужчины 33,3% составили служащие и 66,7% - бывшие военные и представители плавсостава, а среди женщин 44,4% были рабочие неквалифицированного труда и 22,2% работники сферы обслуживания. Для большинства респондентов, пенсия являлась основным источником доходов.

Оказалось, что у мужчин неудовлетворенность жизнью (40,0%) вызвана возрастом, одиночеством и низким уровнем доходов, тогда как у женщин (34,2%) - высоким образовательным уровнем, одиночеством, низким уровнем доходов и жилищными условиями. Мужчины в возрасте 70 - 79 лет с низким уровнем образования и доходами выше прожиточного уровня, проживающие с родственниками чаще других чувствуют себя удовлетворенными своей жизнью. Женщины в возрасте 80 - 89 лет и старше 90 лет с начальным и средним образованием и доходом выше прожиточного минимума проживающих в семье чувствовали удовлетворение от своей жизни.

Несмотря на то, что большинство респондентов не имели объективно депрессивного состояния, 47,5% мужчин и 43,9% женщин жаловались на депрессию. У мужчин это чувство было связано с возрастом, образованием, жилищными условиями и доходом. Среди женщин депрессивный синдром не был связан с уровнем доходов. Одинокие мужчины в возрасте младше 69 лет с высшим образованием проживающие в коммунальной квартире, имеющие доход ниже прожиточного уровня чаще других жаловались на депрессию. Среди женщин симптомы депрессии чаще встречались у одиноко живущих в неблагоустроенном жилье в возрасте 80 - 89 лет со средним специальным образованием. Социальные работники чаще всего оказывали помощь на дому представителям самой старшей возрастной группы одиноко проживающим.

У пациентов гериатрического отделения чаще всего встречалась вторая группа инвалидности не зависимо от пола и возраста. Причиной инвалидности в возрастной группе 60 - 89 было общее заболевание, а в группе старше 90 лет увеличивалась доля лиц участвовавших в ВОВ, приравненных к УВОВ, работников тыла и других льготников. Среди применяемых лекарственных препаратов в лечебном процессе у мужчин преобладали: ноотропы, сосудистые, мочегонные, ИАПФ, антиагреганты, нитраты. А у женщин в эту группу вошли еще |3-блокаторы.

Все пациенты независимо от пола и возраста получали медикаментозное лечение. У мужчин и женщин была отмечена одинаковая тенденция, что при увеличении возраста реже назначались седативные препараты и антидепрессанты. Физиотерапия назначалась также редко (мужчины 7,5%, женщины 4,4%), массаж (классический, сегментарный, точечный, с использованием различных видов массажеров) - соответственно 51,3% и 57,9%, чаще массаж назначался пациентам в возрасте 60 - 69 лет. С другой стороны во всех возрастных группах не зависимо от пола ЛФК назначалась довольно часто - больше 70%. ЛФК проводилось в виде индивидуальных и групповых занятий. Отмечена достоверная зависимость назначения трудотерапии от возраста. У пациентов в возрасте 60 - 69 лет трудотерапия применялась чаще, чем в возрастной группе старше 90 лет (р<0,05).

После проведенного лечения у мужчин потребность в медико-социальных услугах в зависимости от возраста распределились следующим образом: в группе младше 69 лет и 70 - 79 лет чаще требовался длительный курс лечения и обслуживание на дому; 80 - 89 лет сестринский уход; старше 90 лет сестринский уход и обслуживание на дому. У женщин младше 69 лет и 70 - 79 лет длительный курс лечения и сестринский уход, 80 -

11

89 лет сестринский уход и обслуживание на дому, старше 90 лет сестринский уход и помещение в дом-интернат.

Поддерживающее лечение было востребовано чаще мужчинам, проживающим в семье, с ГО менее 50%, третьей группой инвалидности, средним уровнем образования, доходом выше прожиточного уровня. У женщин потребность в поддерживающем лечении была связана со второй группой инвалидности, со средне специальным уровнем образованием.

Потребность в медицинском уходе у мужчин и женщин была обусловлена проживанием в семье, высокой степенью потери самообслуживания, второй группой инвалидности, средне специальным образованием.

Оценка реабилитационного потенциала зависела от возраста, гериатрической оценки, образования, условий проживания. У мужчин и женщин отмечался достоверный рост числа пациентов с низким реабилитационным потенциалом в группе с ГО 76 - 100% 0x0,001).

Результаты внедрения гернатрической оценки в практику работы среднего медицинского персонала

Анализ сестринских историй болезни позволил оценить эффективность внедрения гериатрической оценки у пациентов гериатрического отделения. В первую очередь определялся риск развития основных проблем и осложнений, которые возникали у пациентов при длительной гиподинамии.

Риск развития основных осложнений

Риск развития гипостатической пневмонии достоверно увеличивался с возрастом как у мужчин (52,4% до 100,0%), так и у женщин (64,0% до 83,3%) (р<0,05). Достоверных различий возникновения у пациентов риска развития декомпенсации сердечной недостаточности, возникновения травм в различных возрастных группах выявлено не было. У мужчин частота возникновения риска развития инфекции полости рта зависела от возраста, а у женщин частота появления пролежней (р<0,05). Число больных имевших риск развития гипостатической пневмонии, травматизма, пролежней было достоверно больше в группе пациентов имевших более высокие показатели ГО, по сравнению с лицами, имевшими более низкую оценку, не зависимо от пола (р<0,05). Достоверных различий в количестве пациентов имевших риск развития декомпенсации сердечной недостаточности, инфекций полости рта у мужчин и женщин в зависимости от ГО не выявлено (рис. 3).

Риск развития основных проблем

Достоверных различий в частоте возникновения основных проблем: болевого синдрома, запоров, пролежней, затруднения в двигательной активности и общении в различных возрастных группах между мужчинами и женщинами не было. От показателей ГО у пациентов зависела частота возникновения запоров (увеличение в 2 раза независимо от пола), пролежней (увеличение в 5 раз), затруднений в двигательной активности и общении (увеличение в 2 раза) р<0,001. Частота появления болевого синдрома у пожилых людей достоверно не зависела от ГО.

13

1 - пневмонии; 2 - декомпенсации сердечной недостаточности; 3 - инфекции полостирта;

4- пролежни;

5 - травматизм.

Рис.3. Вероятность возникновенияриска основных осложнений при длительной гиподинамииу пожилыхпациентов гериатрического отделения сразличными показателями гериатрической оценки в %, п-237.

Примечание:Достоверность между группами пациентов сразличными показателями гериатрической оценки * -р<0,05- 0,001

Риск развития основных нарушений физиологических функций

Частота встречаемости нарушений физиологических функций: недержание мочи, недержание кала, нарушение сна, нарушение двигательной активности не зависела от возраста. По значимости для пациента основные проблемы связаны с недержанием мочи и кала [Мухина СЛ., Тарнавская И.И., 2000]. Было показано, что эти проблемы серьезно влияют на уровень самоуважения, самооценки здоровья и на качество жизни человека. Недержание мочи среди пациентов отмечалось у 56,9%, недержание кала у 17,3%.

Было установлено, что частота встречаемости нарушений физиологических функций у пациентов гериатрического отделения зависит от показателей ГО. Недержание мочи, кала, нарушение двигательной активности достоверно возрастает с увеличением показателей ГО, как у мужчин, так и у женщин (р<0,05).

Риск развития основных эмоционально-личностных нарушений

У пациентов отделения во всех возрастных группах наиболее часто встречался симптом дискомфорта из-за утраты способности к самообслуживанию (45,6%), на втором - астеническое состояние (43,5%), на третьем депрессия (31,7%). Наибольшая доля больных с проявлениями дискомфорта из-за утраты способности к самообслуживанию определялась в возрастной категории 60 - 69 лет у мужчин и женщин и достоверное снижение этого показателя отмечалось с увеличением возраста (р<0,01). Депрессивные и астенические состояния наиболее часто встречались в возрастной группе 70 - 79 лет. Частота встречаемости эмоционально-личностных нарушений оставалась достаточно высокой не зависимо от ГО.

В зависимости от показателя ГО все обследованные были разделены на три группы:

1 группа - ГО менее 50% (пациенты способны самостоятельно осуществлять гигиенический уход, прием пищи и передвигаться в пределах отделения).

2 группа - ГО 51 - 75% (пациенты с помощью могут осуществлять гигиенический уход, прием пищи, передвигаться в пределах отделения, нуждаются как в социальной, так и в медицинской помощи каждый день).

3 группа - ГО 76 - 100% (пациент «прикован» к постели и нуждается в постоянном постороннем уходе и не может жить автономно).

Анализ ГО проводился как при поступлении пациентов в специализированное гериатрическое отделение, так и при выписке.

При поступлении среди мужчин различных возрастных групп полностью себя обслуживали больше 50% обследованных, что превышало этот показатель среди женщин. Примечательно, что 100% обследованных мужчин не утратило способность к самообслуживанию в группе 90 лет и старше, в 2 раза меньше этот показатель был в возрастной группе 60-69 лет. Полностью утратили способность к самообслуживанию и нуждались в постоянном постороннем уходе больше 20,2% обследованных мужчин. Этот показатель был несколько выше, чем у женщин (наименьший в группе 70 - 79 лет, наибольший в группе 60 - 69). Среди женщин различных возрастных групп полностью себя обслуживали 44,4% обследованных, причем наименьшим этот показатель был в возрастной группе старше 90 лет, а наибольшим - в группе 80 - 89 лет. Среди женщин полностью утратили способность к самообслуживанию 28,2% обследованных, наибольшим этот показатель был в группе 90 лет и старше, наименьшим - в возрастной группе 80 - 89 лет.

После проведенного лечения примерно в 2 раза уменьшилось количество мужчин и женщин, которые полностью утратили способность к самообслуживанию (наименьший в группе 70 - 79 лет, наибольший в группе 80 - 89).

При поступлении в гериатрическое отделение у мужчин определялась ГО - 47,7% потери способности к самообслуживанию, а после проведенного лечения 43,9%. Во всех возрастных группах у мужчин была отмечена тенденция к изменению ГО в сторону уменьшения после проведенного лечения. У женщин при поступлении в отделение значение ГО составляла 46,1%, а после проведенного лечения - 41,8%. У женщин после проведенного лечения во всех возрастных группах произошло уменьшение среднего значения ГО примерно на 5%.

Эффективность проведенного лечения, реабилитации и качество специализированного медицинского ухода у госпитализированных больных гериатрического отделения оценивались в зависимости от показателя ГО по трем критериям: эффективно, малоэффективно и неэффективно. У 71,9% больных отмечалась эффективность от проведенного сестринского вмешательства и проведенного лечения, эффективности не отмечалось у 12,6% больных (р<0,001). Во всех возрастных группах у пролеченных больных, доля пациентов с эффективно проведенным лечением была достоверно больше, чем доля больных с неэффективно проведенным лечением (р<0,001).

Рис.4. Показатели эффективности внедрения сестринского процесса вмедицинский уход за пациентами гериатрического отделения на основании изменения гериатрической оценкивразныхвозрастныхкатегориях(%).

15

У мужчин в 67,8% случаев отмечалась эффективность проведенного лечения, причем наименьший показатель был в возрастной группе 80 - 89 лет-58,3%, а наибольший в группе 90 лет и старше - 100%. Эффекта от лечения не отмечалось лишь у 18,6% мужчин (наименьший показатель в группе 60 - 69 лет, наибольший в группе 80 - 89 лет) p<0.001).

Среди женщин пролеченных в отделении в 73,7% случаев отмечалась эффективность от проведенного лечения, что превышает на 6% этот показатель среди мужчин. Наибольший показатель в группе 80 - 89 лет (79,7%), наименьший этот показатель (68,0%) в группе 60 - 69 лет. Эффективности от лечения не было только у 10,1% женщин (р<0,001) (рис. 4).

У пациентов с различными показателями ГО эффективность от проведенного лечения оказалась различна. Практически одинаковая доля мужчин с эффективно проведенным лечение определялась в группе ГО менее 50% и ГО 76 - 100% потери способности к самообслуживанию (70,9% и 71,4% соответственно), наименьшая в группе с ГО 51 - 75% (57,1%), что достоверно больше числа пациентов с неэффективно проведенным лечением в этих группах (12,9%, 21,4% и 28,6% соответственно) (р<0,001). У женщин с первой и третью степенью ухода доля больных с эффективно проведенным лечением одинакова (75,0%) и достоверно больше доли больных с неэффективно проведенным лечением в этих группах (р<0,001). Среди женщин с неэффективно проведенным лечением наибольшее число было в группе с ГО 51 - 75% потери способности к самообслуживанию, наименьшее в группе с ГО менее 50% (р<0,001) (рис. 5).

¡1 т1-1 т I

гоо-&яь п>я. го»*

1-11ММ 7П2* ■«*]-<

Рис 5. Показатели эффективности внедрения сестринского процесса в медицинский уход за мужчинами и женщинами с различной степенью потери самообслуживания в гериатрическом отделении (%).

После проведенного лечения наибольшее число пациентов переведенных в дома-интернаты составили мужчины в возрасте 60 - 69 лет (38,1%) и женщины старше 90 лет (41,7%) (р<0,05). В обеих группах (мужчин 25,4% и 16,2% женщин) отмечалась низкая потребность в переводе в дома-интернаты постоянного места жительства, что свидетельствует о традиционной психологической настроенности людей старшего возраста на проживание в семье. В постоянной социальной помощи на дому нуждались 37,3% мужчин и 31,1% женщин. Потребность в медико-социальной помощи на дому у пациентов в возрасте 60 - 69 лет оказалась в 1,5 раза ниже, чем у больных старше 90 лет. Больше 62% мужчин и женщин хотели бы, находиться в специализированных гериатрических отделениях для долговременного пребывания. Желания больных обусловлено тем, что практически все пациенты страдают хроническими заболеваниями

и нуждаются в медицинском и социальном уходе, требуют длительного курса поддерживающего лечения и проведения элементов восстановительного лечения.

В обеих группах прослеживается тенденция, что потребность пожилых больных в устройстве в дом интернат и обслуживание социальными работниками на дому растет с увеличением показателей ГО.

Корреляция показателей гериатрической оценки с ОЖД

При обследовании пациентов гериатрического отделения была выявлена сильная корреляционная зависимость степени ограничения в самообслуживании, передвижения, общения, ориентации, контроле за своим поведением. У лиц имевших более высокую степень выраженности ОЖД показатели гериатрической оценки оказались наибольшими (рис. 6).

п16— степень ограничения в самообслуживании, п!7~ степень ограничения в

пМ

п«2 _ П/ГЛ п1»

п65 —п67

передвижен ии, п!8 - степень ограничения в общении. п19 - степень ограничения в ориентации,

п21 - степень ограничения в контроле за своим поведением: п66- изменения со стороны ЦНС, п67 - оценкареабилитационного потенциала, пб8 -реабилитационной прогноз; п73- коррегирующиеустройства, п77—психическое здоровье;

п78- шкала Катца; п82 -утрата способности к самообслуживанию; п84 -результата при выписке

Рис 6. Корреляция показателей гериатрической оценки с ОЖД

Была выявлена корреляционная зависимость между потребностью обеспечения пациентов вспомогательными техническими средствами, развитием навыков общения, обучением социально-бытовым навыкам, организацией досуга и показателями ГО. Установлено, что чем больше показатели ГО, тем ниже реабилитационный потенциал и хуже реабилитационный прогноз. При сравнении различных методик определения активности повседневной жизни выявлена сильная корреляционная зависимость с показателями ГО. Чем выше степень ограничения жизнедеятельности: физической активности, поражения психического здоровья (КАТУС, МТИС), утраты способности к самообслуживанию, трудностей при выполнении повседневных действий (индекс: Катца, Бартела), тем больше значение ГО. При высоких значениях ГО, прогноз эффективности лечения сомнительный.

Корреляция значений АПЖ - индекса - Катца с ОЖД

В результате анализа получены достоверные корреляционные зависимости степени выраженности трудностей физической активности при выполнении повседневных

16

действий со следующими переменными степенью ограничения в самобслуживании, передвижении, в контроле за своим поведением. Пациентам чаще требовалось обеспечение вспомогательными техническими средствами и обучение социально-бытовым навыкам, организацией досуга Выявлена средняя корреляционная связь между значениями шкалы Катца и оценкой реабилитационного потенциала и прогноза Прослеживается отчетливая зависимость между показателями ГО и значениями шкалы Катца (рис. 7).

п16 - степень ограничения в самообслуживании п17-степень ограничения в передвижении п40 - обеспечение в спомогающих технических устройствах, п41 - обучение социально-бытовым навыкам | п57- трудовая активность п68 - реабилитационный прогноз, п76- физическая способность к самоуходу п81 - гериатрическая оценка

Рис. 7. Корреляция значений шкалы Катца с ОЖД

Корреляция краткого анкетно! о теста умственного состояния (КАТУС) с ОЖД.

Анализируя результат краткого анкетного тес га умственною состояния, обнаружены следующие обратные корреляционные зависимости: чем хуже результаты теста, тем больше ограничений в общении, ориентации, контроле за своим поведением Чем лучше показатели теста ММ8Е, тем меньше диагностируется изменений со стороны ЦНС. Ухудшение показателей теста ММ8Е коррелирует с реабилитационным прогнозом. У пациентов с выраженным поражением умственного состояния, хуже показатели ГО (рис. 8).

п18 - ограничения в общении, п19 - ограничения в ориентации, п21 - ограничения в контроле за своим поведением пбб - изменения со стороны ЦНС, п67- оцнка реабилитационного потенциала п68 -реабилитационный прогноз п77- психическое здоровье; п81 - гериатрическая оценка, п82 -утрата способности к самообслуживанию

Рис. 8. Корреляция краткого анкетного тестаумственного состояния (КАТУС) с ОЖД

Корреляционная связь изменений со стороны ЦНС с ОЖД

У пациентов гериатрического отделения определялась корреляционная связь между изменениями со стороны ЦНС и степенью ограничения в самообслуживании, передвижении, общении, ориентации (рис.9). Больные, у которых определялось выраженное изменение в ЦНС, чаще нуждались в стационарном лечении, требовалось

п1б

развитие навыков общения. Отмечалась сильная корреляционная взаимосвязь изменения со стороны ЦНС и оценкой реабилитационного прогноза. Чем более выражено изменение ЦНС, тем больше снижена физическая способность к самоуходу, более нестабильно психическое здоровье, ментальный статус. Сильная корреляционная взаимосвязь между изменениями ЦНС и ГО.

п18 - степень ограничения в общении п19 - степень ограничения в ориентации,

п67- оценкареабилитационногопотенциала п21 - степень ограничения вконтролеза своимповедением;;

п68-реабилитационной прогноз; п79-ментальный статус; п81 - гериатрическая оценка;

Рис. 9. Корреляционная связь изменений со стороны ЦНСс ОЖД

Таким образом, полученные результаты показали, что наиболее информативными показателями медико - социального статуса пациента является оценка способности к самообслуживанию - гериатрическая оценка, которая позволяет объективно распределить пациентов гериатрического отделения на три основных группы способности к самообслуживанию - сохранена, утрачена частично, утрачена полностью. ГО позволяет определить реабилитационный потенциал, медико-социальный и клинический прогноз пациентов гериатрического отделения. Анализ сестринских истории болезни позволил разработать и внедрить «Варианты плана реализации сестринского вмешательства при обеспечении специализированным медицинским уходом пациентов гериарического отделения». Планы реализации сестринского вмешательства разработаны по основным проблемам и осложнениям, которые возникали у пациентов при длительной гиподинамии.

На основании анализа специализированной сестринской документации и внедрения ГО разработаны стандарты оценки качества ведения больных средним и младшим медицинским персоналом.

ВЫВОДЫ

1. Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы во всех возрастных группах независимо от пола являются самой многочисленной группой пациентов гериатрического отделения, на втором месте с заболеваниями мочеполовой системы, на третьем - с заболеваниями костно-мышечной системы. Цереброваскулярная патология доминирует среди заболеваний сердечно сосудистой системы.

2. Частота встречаемости ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом, стенокардии высоких функциональных классов, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний костно-мышечной и мочеполовой системы увеличиваются с возрастом, в тоже время как гипертоническая болезнь,

18

сахарный диабет, болезни органов пищеварения и дыхания снижаются, начиная с 80 - летнего возраста.

3. Сопоставительный анализ существующих методик определения активности повседневной жизни: АПЖ - индекс Катца, АПЖ - индекс Бартела, КАТУС, МТИС - индекс Фолыштайна выявил, что методика определения гериатрической оценки - оценки способности к самообслуживанию является более информативной и позволяет объективизировать оценку пациентов.

4. Оценка пациентов гериатрического отделения к самообслуживанию -гериатрическая оценка, наряду с медико-социальным статусом является наиболее значимым показателем, позволяющим условно разделить всех больных на три категории: способность к самообслуживанию сохранена, утрачена частично или полностью.

5. Гериатрическая оценка может рассматриваться как совокупный показатель ограничения жизнедеятельности и изменений со стороны центральной нервной системы.

6. Использование методики гериатрической оценки позволяет оптимизировать, интенсифицировать и объективизировать сестринский процесс, что в свою очередь приводит к сокращению пребывания пациентов на койке за счет интенсивного ухода, существенному сокращению и предупреждению осложнений связанных с сестринским уходом и, кроме того, позволит проводить своевременный анализ причин осложнений и дает возможность проведения экспертизы качества сестринской работы.

7. Методика определения гериатрической оценки способна прогнозировать риск развития основных осложнений и проблем у пациентов гериатрического профиля. Риск развития основных осложнений и проблем возрастает с увеличением показателей гериатрической оценки.

8. Гериатрическая оценка должна учитываться при определении реабилитационного потенциала, медико-социального и клинического прогноза. Чем выше показатель гериатрической оценки, тем не благоприятнее прогноз и ниже реабилитационный потенциал.

9. Показатель гериагрической оценки позволяет оценить эффективность проведенного лечения и реабилитационных мероприятий, - чем меньше показатель гериатрической оценки, тем эффект от проведенного лечения выше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика ГО может быть рекомендована для внедрения в практику гериатрического отделения и, в частности, в сестринский процесс с целью объективизации оценки медико-социального статуса пациента, оптимизации ведения медицинского ухода и совершенствования реабилитационных мероприятий, а также экспертизы качества сестринской работы и ведения документации специализированного отделения.

2. Внедрение в практическую работу палатных медицинских сестер «Планов реализации сестринского вмешательства при обеспечении уходом пациентов гериатрического отделения» позволяет развивать у них профессиональное мышление и принятие решений на своем уровне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Малаховская М.В. Градация нуждаемости в уходе за пожилыми больными в условиях гериатрического отделния СЦБКБ им. Семашко / М.В. Малаховская, СИ. Степырев, К.К. Рогалев // «Профессионализация социальной работы» Международная конференция. -Буде, Норвегия. - 2001. - С. 64 - 65..

Малаховская MB. Использование методик по оценке качества жизни и здоровья пожилого пациента в гериатрическом отделении стационара / М.В. Малаховская, К.К. Рогалев, Е.В. Голубева // Материалы V Международной научно - практической конференции «Пожилой больной. - Качество жизни». Клиническая геронтология. -2000.-Т.6, № 7-8.-С.111-112.

Малаховская MB. Опыт использования анкеты для оценки утраты способности к самооуходу в гериатрическом отделении / М.В. Малаховская, Е.В. Казакевич, К.К. Рогалев, А. А. Мозер // Материалы 1-го Российского научного форума «Геронтотехнологии XXI века». - Москва. - 2001. - С. 18. I

Малаховская М.В. Организация и работа гериатрического отделения для долговременного пребывания больных пожилого и старческого возраста / М.В. Малаховская., К.К. Рогалев, А.А. Мозер // Сборник тезисов и статей Первого Российского съезда геронтологов и гериатров - Самара, -1999. С.578-579. Малаховская М.В. Об опыте медико - социальной поддержки пенсионеров - водников в условиях гериатрического отделения / М.В. Малаховская, К.К. Рогалев, Е.В. Казакевич,

B.Н. Тимофеев // Сборник тезисов и статей Международной конференции «Строительство мостов: социальная работа в изменяющихся культурах и обществах» -Архангельск, -1999 - С. 30- 32.

Малаховская М.В. Оценка эффективности внедрения сестринского процесса в специализированном гериатрическом отделении / М.В. Малаховская, Ю.Н. Берлин, А.А. Мозер // Материалы Второго Российского съезда геронтологов и гериатров с международным участием. Клиническая геронтология. - Москва. - 2003. - Т.9, №9 С. 68 -69.

Степырев СИ. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого и старческого возраста / СИ. Степырев, М.В. Малаховская, К.К. Рогалев // Сборник тезисов и статей Международной конференции «Строительсгво мостов: социальная работа в изменяющихся культурах и обществах» - Архангельск, - 1999. -

C.46-47.

Руководство по медико-социальной работе в геронтологии: Методическое пособие / П.И. Сидоров, Р.В. Банникова, АА. Мозер, А.Л. Санников, Е.В. Казакевич, В.П. Пащенко, Г.Б. Кудрявцева, М.В. Малаховская - Архангельск, - Изд. АГМА.-Архангельск. - 2000 С. 290.

Malakhovskaya M. Level of life and disability of geriatric patients / M. Malakhovskaya, K. Rogalyov, A. Mozer // Ann. 6-nd European Cohgr. of Clinical geronthology. - Moscow, 2002. -P.1 16.

, Malakhovskaya M. Some features of patients of geriatric hospital / M. Malakhovskaya. K. Rogalyov, A. Mozer // Ann. 2-nd European Cohgr. of Biogeronthology. - St-Petersburg, 2000. -P.65-66.

Список сокращений

АПЖ - активность повседневной жизни

АПЖ - индекс Бартела - Шкала активности повседневной жизни Бартела АПЖ - индекс Катца - Шкала активности повседневной жизни Катца АГ - артериальная гипертония

ГСЩД - Гериатрическая скрининговая шкала депрессии ГО - гериатрическая оценка

КАТУС - Краткий анкетный тест умственного состояния ЛФК - лечебная физкультура

МТИС - индекс Фольштайна - мини - тест интеллектуального статуса Фольштайна

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

СНПУ - степень нуждаемости в постороннем уходе

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ССС - сердечно - сосудистая система

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ФК - функциональный класс (стабильной стенокардии, сердечной недостаточности)

ЦНС - центральная нервная система

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Малаховская М.В. Медико-социальное обоснование комплексной реабилитационно -профилактической программы в практике среднего медицинского персонала специализированного гериатрического отделения.// Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53;-СПб., 2005.-20 с._

Формат 60x84 1/8. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ 03-08. Бесплатно.

Подписано к печати 17.01.2005 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

1 0 f Сч 'А,,

Постарение населения планеты это объективный процесс, который является одной из важнейших проблем на рубеже XX-XXI веков и диктует необходимость изучения особенностей течения заболеваний у пожилых [Анисимов В.Н., 2000; Miner S.S., Rich М., 2001]. Демографическое старение население - увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения - еще два десятилетия тому назад рассматривался как феномен, относящийся исключительно к развитым странам, в настоящее время охватывает практически весь мир [Cohen G.E., 2003; Kalache A., Gatti А., 2003]. По литературным данным в 2000 г. численность этой части населения достигла 590 млн. человек, а к 2025 г. количество пожилых людей планеты достигнет 1 млрд. человек [Денисов И.Н.,с соавт., 2000; Карюхин Э.В., 2000].

В Российской Федерации пятую часть всего населения страны (около 30 млн. чел.) составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% (3,2 млн.) - люди старше 80 лет [Воробьев П.А., 1999; Лазебник Л.Б., 1999; Шабалин В.Н., 1999]. Ожидается, что к 2015 году каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (Северо-западный, Центральный, Волго-Вятский, ЦентральноЧерноземный район) [Ярыгина А.А., 1998; Шабалин В.Н., 1999; Осадчих А.И., 2000].

Наблюдается устойчивый рост в составе населения доли людей старших возрастов и в Архангельской области. Прослеживается тенденция замедленного характера этого процесса, чем в целом по стране. У женщин Архангельской области постарение более интенсивно, чем у мужчин, что объясняется смертностью последних в трудоспособных возрастах [Банникова Р.В., Шрага М.Х., 1999; Санников А.Л., 2000]. Это происходит на фоне уменьшения общей численности населения города, снижения рождаемости, высоких показателей смертности. На 2002 год в Архангельске на 369 тысяч населения приходилось 87258 пенсионеров по возрасту [Елькина В.А., 2002].

Анализ положения пожилых людей в России по социально-демографическим и экономическим показателям заставляет выделить три основные проблемы - неудовлетворенность состоянием здоровья, одиночество и мало обеспеченность [Бондаренко И.Н., Лазарева А.К., 1998; ШабалинВ.Н, 1999].

В этой связи важна интегральность подхода к пожилому пациенту, так, как кроме медицинских проблем, необходимо учитывать и социальный фактор, влияющий на здоровье пожилого человека: профессию, семейное положение, психологические особенности личности, материальное обеспечение, условия проживания [Михайлова И.М., 1996].Закономерно потребуются большие усилия от медицинских и социальных служб для организации ухода и обслуживания этой возрастной категории населения. Чтобы как можно дольше поддержать физическое, психическое и социальное здоровье старых людей [Гремек М.Д., 1964; Анисимов В.Н., Соловьев М.В., 1999; Денисов И.Н., 2000].

До настоящего времени развитие гериатрических центров, отделений стационарного и дневного пребывания в многопрофильных больницах не нашли должного развития на настоящий момент, а должны быть широко распространены [Гасилин B.C., 1997; Лазебник Л.Б., 1999; Пушкова Э.С., 2002]. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.

Для обеспечения квалифицированного ухода необходимо знание техники ухода и навыков его исполнения. Пожилые люди могут слишком рано утратить способность к самообслуживанию [Перфильева Г.М.,

Пушкова Э.С., 2002].

С точки зрения эффективности организации постороннего ухода, за пожилыми пациентами - организационный и клинический потенциал сестринского персонала используется не достаточно рационально [Астанкова И.В., 1997; Перфильева Г.М., 1998; Хрипунова Н.П., 1998; Денисов И. 2002]. Таким образом, роль медицинской сестры существенно возрастает. Сестринский процесс в современных условиях несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении. Он определяет конкретные потребности пациента в уходе, выделяет из ряда существенных потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов, определяет план действий, стратегию направленную на удовлетворение нужд пациента. При помощи сестринского процесса можно оценивать эффективность проведенной работы, качество оказания помощи, которое можно проконтролировать [Онищенко Е.Ф., Лаптева Е.С., 2001]. Однако эффективность и значимость внедрения сестринского процесса в гериатрическом отделении многопрофильной больницы отражена в изучаемой литературе не достаточно.

Ключевыми и основополагающими позициями в разработке проблемы «старшее поколение» следует признать в первую очередь социальный аспект, во вторую медицинский. Последнее определяет необходимость, в первую очередь, развитие медико-социальных служб способных адекватно провести экспертную оценку пациента и не только наметить пути его реабилитации, а также осуществить ее на деле [Арьев А.Л., 2001].

Модель работы медико-социальной экспертной службы, это три кита, на которых базируется экспертное заключение - это медицинский, социальный и психологический статус обследуемых. Кроме этого, должен быть проведен специализированный анализ характера и выраженности возрастных изменений. Объектом оценки являются ограничения жизнедеятельности: самообслуживания, самостоятельного передвижения, ведения домашнего хозяйства, ориентации, поведение, применение способов и средств адаптации к окружающей среде [Гусев Н.К., 1999; Безруков В.В., 2002].

Наиболее острой проблемой является ограничение жизнедеятельности пожилых людей. Для решения этой проблемы первостепенное значение приобретает социальная реабилитация [Маругина И.В., 2002]. В России практика определения способности к самообслуживанию только начинает находить свое применение. Внедряемая в настоящее время гериатрическая оценка пациента разделяет правила предоставления общемедицинских услуг населению старших возрастов и правила предоставления гериатрических услуг [Пушкова Э.С., Безруков В.В., Анисимов В.Н. 2003].

Несмотря на существующие работы по изучению медико-социальной реабилитации пожилых и старых пациентов, отсутствуют комплексные исследования на эту тему. Вышеизложенное предопределило проведение настоящего исследования. Цель исследования: Разработка и обоснование комплексной медико-социальной реабилитационно-профилактической программы и способа прогнозирования ее эффективности, в практике среднего медицинского персонала специализированного гериатрического отделения. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости основных нозологических форм заболеваний, приводящих к утрате способности самообслуживания в повседневной жизни у пациентов гериатрического отделения в зависимости от пола и возраста.

2. Изучить возможность и адекватность применения использующихся в ■ практическом здравоохранении методик анкетированного определения активности в повседневной жизни и степени поражения когнитивных функций у пациентов гериатрического отделения для определения степени утраты способности к самообслуживанию.

3. Оценить объективность, метода определения степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни (гериатрическая оценка) у пациентов гериатрического отделения для применения в практической деятельности среднего медицинского персонала.

4. Изучить возможность прогнозирования риска возникновения основных осложнений и проблем, а также эмоционально — личностных и физиологических нарушений у пациентов гериатрического отделения в зависимости от гериатрической оценки при поступлении, пола и возраста.

5. Оценить возможность прогнозирования эффективности планируемых лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов гериатрического отделения в зависимости от гериатрической оценки при поступлении, пола и возраста.

6. Оценить эффективность проводимых средним медицинским персоналом реабилитационных и профилактических мероприятий у пациентов Гериатрического отделения с помощью разработанной гериатрической оценки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболевания сердечно-сосудистой, мочеполовой, костно-мышечной систем наиболее часто приводят пациентов к госпитализации в гериатрической отделение, вследствие утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни.

2. Гериатрическая оценка - объективный критерий степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни у пациентов специализированного гериатрического отделения.

3. Использование гериатрической оценки позволяет прогнозировать риск возникновения у пациентов: основных осложнений и проблем, эмоционально-личностных и функциональных нарушений при длительной гиподинамии. Оценивать эффективность проводимых средним медицинским персоналом реабилитационных и профилактических мероприятий.

Научная новизна работы

Впервые научно обоснована оценка определения степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни у пациентов отделения, способная прогнозировать у них риск возникновения основных осложнений и проблем, эмоционально-личностных и физиологических нарушений, а также дающая возможность оценить эффективность реабилитационных и профилактических мероприятий, проводимых средним медицинским персоналом.

Научно-практическая значимость работы

Разработаны рекомендации по использованию ГО как объективного критерия по прогнозированию основных осложнений и проблем, эмоционально-личностных и функциональных нарушений, а также по оценке эффективности проводимых средним медицинским персоналом реабилитационных и профилактических мероприятий у пациентов гериатрического отделения.

Установлена целесообразность оценки способности к самообслуживанию у пациентов гериатрического отделения для определения характера и объема необходимых медицинских услуг.

Апробация и внедрение результатов работы Материалы диссертации доложены на объединенной конференции кафедры геронтологии и гериатрии МАЛО (1999), первом съезде геронтологов и гериатров России (Самара, 1999), на 2 — ом Европейском конгрессе по биогеронтологии (г. Санкт-Петербург, 2000), на международной конференции «Профессионализация социальной работы» (Буде, Норвегия 2001), на 6 - ом Европейском конгрессе по клинической геронтологии (г. Москва, 2002).

Методика определения степени утраты способности к самообслуживанию в повседневной жизни - гериатрическая оценка внедрена в практическую деятельность среднего медицинского персонала гериатрического и неврологического отделения СМЦ имени Н.А. Семашко г. Архангельска и филиалах г. Вологда и г. Печора (Республика Коми).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре «Геронтологии и гериатрии» Медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петебург pi на кафедре «Социальной работы» Поморского государственного университета имени М.В. Ломоносова г. Архангельск по курсу: «Медико-социальная работа с людьми пожилого возраста», «Оценка состояния здоровья пожилого человека».

Основные публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит: из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, трех приложений. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками, 31 таблицами. Библиографический указатель включает 177 работ. Из них 105 отечественных и 72 работ зарубежных источников.

Выводы:

1. Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы во всех возрастных группах независимо от пола являются самой многочисленной группой пациентов гериатрического отделения, на втором месте с заболеваниями мочеполовой системы, на третьем — с заболеваниями костно-мышечной системы. Цереброваскулярная патология доминирует среди заболеваний сердечно сосудистой системы.

2. Частота встречаемости ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом, стенокардии высоких функциональных классов, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний костно-мышечной и мочеполовой системы увеличивается с возрастом, в то время, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов пищеварения и дыхания снижаются, начиная с 80 - летнего возраста.

3. Сопоставительный анализ существующих методик определения активности повседневной жизни: АПЖ - индекс Катца, АПЖ — индекс Бартела, КАТУС, МТИС - индекс Фолыитайна выявил, что методика определения гериатрической оценки — оценки способности к самообслуживанию является более информативной и позволяет объективизировать медико-социальный и клинический статус пациентов.

4. Оценка способности к самообслуживанию - гериатрическая оценка является наиболее значимым показателем, подразделяющим всех больных на три категории: способность к самообслуживанию сохранена, утрачена частично или полностью.

5. Гериатрическая оценка может рассматриваться как совокупный показатель ограничения жизнедеятельности и изменений со стороны центральной нервной системы.

6. Использование методики определения гериатрической оценки позволяет оптимизировать, интенсифицировать и объективизировать сестринский процесс, что в свою очередь приводит к сокращению пребывания пациентов на койке за счет интенсивного ухода, существенному сокращению и предупреждению осложнений связанных с сестринским уходом и кроме того позволяет проводить своевременный анализ причин осложнений и дает возможность проведения экспертизы качества сестринской работы.

7. Методика оценки способности к самообслуживанию - гериатрическая оценка позволяет в сестринской практике прогнозировать риск развития основных осложнений и проблем у пациентов гериатрического профиля. Риск развития основных осложнений и проблем возрастает с увеличением показателей гериатрической оценки.

8. Гериатрическая оценка должна учитываться при определении реабилитационного потенциала, медико-социального и клинического прогноза. Чем выше показатель гериатрической оценки, тем не благоприятнее прогноз и ниже реабилитационный потенциал.

9. Показатель гериатрической оценки позволяет оценить эффективность проведенного лечения и реабилитационных мероприятий, чем меньше показатель гериатрической оценки, тем эффект от проведенного лечения выше.