Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное обеспечение подростков с хроническими заболеваниями, получающих начальное профессиональное образование

На правах рукописи

БУБНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПОЛУЧАЮЩИХ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003470534

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гусева Наталия Константиновна Матвеева Нина Александровна

Королик Виктор Вячеславович

доктор мезшшкских'наук,-профессор

Алексеева Вера Михайловна ■

Ведущая организация: Российская академик медицинских наук

ГУ Научный центр здоровья детей

Защита сос тоится «_____»_______2009г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВГТО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «______»__________________2009г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность разработки методов и принципов медико-социального обеспечения подростков с хронической патологией обусловлена значительным снижением численности трудоспособного населения и негативными сдвигами в состоянии здоровья детей и подростков в России на протяжении последних десятилетий, вследствие чего сохранение здоровья становится первоочередной, крайне важной социальной общегосударственной задачей профилактической медицины (Баранов A.A., Кучма В.Р., Сухарева JI.M., 2006г., 2008г.; Ларионова B.C., Сырников Н.К., 2001г., 2006г.; Лавров Д.И., Сивуха Т.А.с соавторами, 2005г.)

По данным официальной статистики, за последние 5 лет общая заболеваемость детей подросткового возраста увеличилась на 24,1%. Негативные изменения в состоянии здоровья детей привели к неблагоприятным медико-социальным последствиям - ограничению в выборе профессии по состоянию здоровья (у 20-50% подростков), снижению годности к службе в армии (у 35% юношей), росту детской инвалидности (Пивоваров Ю.П., Королик В.В., Зине-вич Л.С., 2006г.; Рудова О.Б., 2005г; Стаборина Е.М., Каменев К.А., Щебетаха В.О., 2007г.; Решетников A.B., 2000г.; Ядов В.А., 2000г.; Гаудис Э., 1999г.; Petrie A., Sabin С., 2003;. Carey R.J, Seibert J.H., Posavae EM., 2008; Hogáñ F., Dobson C., Haynie В., 2006; Rencer C., Rencer U., Volk U., 2004).

Значительную роль в ухудшении здоровья подростков играет система образования, не учитывающая функциональных возможностей учащихся, низкий уровень санитарно-гигиенического благополучия образовательных учреждений, снижение двигательной активности детей, нарушение режима дня подростков (Шубочкина Е.И., Молчанова С.С., Куликова A.B., 2004г.; Стаборина Е.М. и др., 2003г., Эйсенк Х.Ю, М., 2005г.)

Медико-социальное обеспечение подростков с хронической патологией имеет особое значение и требует современных комплексных методов, учитывающих их состояние здоровья и уровень медико-социальной защиты, в том числе на этапе начального профессионального образования (Осадчих А.И. с —соавторами, 1999г., Свистунов-ЕтВг^002гтмМазурина-Т-Фт7-2005г-71-Андреева-

О.С., Бублик В.И., 2002г.)

\

Образование предусматривает обеспечение готовности личности к самоопределению и самореализации в основных сферах жизнедеятельности: трудовой, общественно-политической, культурно-досуговой, семейно-бытовой. В процессе образования развиваются способности к самореализации в социуме, формированию среды общения, осуществляется подготовка к самостоятельной и ответственной деятельности в различных сферах, происходит обучение досугу (Свистунов Е.Г., 2003г.; Вишневский В.А., 2003г.; Докшин В.В., Сарапулов A.A., 2005г.)

Поэтому на этапе образовательного процесса подросткам с хроническими заболеваниями необходима комплексная медико-социальная реадаптация, что способствует их профессионально-производственной адаптации и рациональному трудоустройству в будущем (Шардаков A.B., 2005г., Е.Ю. Рождественская, В.В. Семенов, A.B. Стрельникова, А.Н. Андреева, 2007г., В.В. Миняев, К.Н. Вишников, 2002г.)

Однако в доступной литературе отсутствуют единые методические подходы и формы организации мероприятий по оптимизации медико-социального обеспечения и повышению уровня медико-социальной адаптации подростков с тяжёлыми хроническими заболеваниями в процессе их обучения, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медико-социального обеспечения подростков с хронической патологией на основании сравнительного анализа разных форм организации начального профессионального образования.

Задачи исследования

1. Изучить потребности подростков с хронической патологией в повышении уровня медико-социальной адаптации на этапе получения начального профессионального образования.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья учащихся специализированного и профессиональных училищ с коррекционными группами.

3. Изучить гигиенические условия, режим обучения и существующие модели организации медико-социального обеспечения учащихся с хронической патологией в период профессионального образования.

4. Разработать и обосновать пути оптимизации медико-социального обеспечения учащихся с хроническими заболеваниями на этапе начального профессионального образования.

Научная новизна

Впервые выявлены существенные различия в медико-социальной адаптации между учащимися с хронической патологией в специализированных профессиональных училищах и училищах с коррекционными группами, на основе оценки уровня их реабилитационного потенциала.

Комплексное исследование санитарно-гигиенических условий обучения, системы мероприятий медико-социальной реабилитации учащихся с хронической патологией в специализированных и профессиональных училищах с коррекционными группами, позволило определить: пути оптимизации условий медико-социального обеспечения подростков с учётом их медико-социальных потребностей, морфофункциональных и психологических особенностей; потребность в восстановительных мероприятиях, с учётом ведущей и сопутствующей патологии; условия оптимизации существующей модели медико-социального обеспечения в специализированном училище-интернате.

Впервые разработаны критерии оценки реабилитационного потенциала подростков с тяжёлой хронической патологией, учащихся профессиональных училищ и применена методика оценки уровня медико-социальной адаптации к данному контингенту больных.

Впервые применены показатели реабилитационного потенциала и медико-социальной адаптации больных подростков для оценки эффективности восстановительных мероприятий.

Практическая значимость

По результатам медико-социальных и клинических исследований осуществлён углублённый анализ контингента подростков с хроническими заболеваниями, который позволил разработать и внедрить модель комплексной системы медико-социального обеспечения подростков в процессе обучения, а так же рекомендовать систему оценки реабилитационного потенциала на основе анализа показателей здоровья, медико-социальных последствий болезни, социально-психологических особенностей учащихся, уровня их физического разви-—шя-н-профессиональны^-возможностей-

Внедрение результатов в практику

1. Информационно-методическое письмо «Организация медико-социальной реабилитации подростков с нарушениями здоровья на этапе профессионального образования», 10с. (Утверждено Государственным учреждением здравоохранения Нижегородской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей», 10 марта 2009г.).

2. Порядок проведения медико-социальной реабилитации инвалидов в профессиональных училищах-интернатах для инвалидов, Зс. (Утверждено Приказом директора департамента социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области, 10 ноября 2008г.; директором ГОУНПО НПУИИ, 12 февраля 2009г.; директором ГОУНПО РПУИИ, 02 марта 2009г.).

3. Рекомендации по организации медико-социальной реабилитации подростков, имеющих отклонения в развитии, получающих профессиональную подготовку в государственных образовательных учреждениях начального и профессионального образования, 9с. (Утверждено Министерством образования Нижегородской области, 17 февраля 2009г.)

4. Методика оценки реабилитационного потенциала (Утверждено директором ГСУ Городецкий ПНИ, 22 декабря 2009г.)

5. Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития»

Положения, выносимые на защиту

1. Система медико-социального обеспечения подростков с хроническими заболеваниями на базе специализированного профессионального училища, как оптимальный вариант организации восстановительных мероприятий для реализации медико-социальных возможностей подростка.

2. Количественная оценка реабилитационного потенциала с учётом медико-социальных последствий болезни, социально-психологических особенностей учащихся, уровня их морфофункционального и физического развития, профессиональных возможностей, как интегральный метод, позволяющий объективно определить эффективность медико-социальных и восстановительных мероприятий.

3. Научно обоснованная модель комплексной системы медико-социальной адаптации подростков с хроническими заболеваниями, как необходимый компонент реабилитационно-образовательной среды учреждения начального профессионального образования.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных и республиканских научно-практических конференциях: «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 13 декабря 2006г.), «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 16-17 апреля 2008г.), «Современное состояние рынка труда для инвалидов в Нижегородской области» (Н.Новгород, 21 октября 2007г.), «Проблемы профилактики детской инвалидности и социальной защиты детей-инвалидов» (Н.Новгород, 21 февраля 2008г.), заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения» (Н.Новгород, 21 января 2009г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (8 - в центральной печати), в том числе 2 учебно-методических пособия.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, приложений. В работе 41 таблицы, 12 рисунков. Библиография содержит 291 наименований работ отечественных и 83 работы зарубежных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика материала и методов исследования

Программа комплексного медико-социального исследования, проведённого в г.Н.Новгороде (2003-2008гг.) на базе Нижегородского училища-интерната для инвалидов (НПУИИ) и профессиональных училищ (ПУ) № 28, 39, 54г. Н.Новгорода состояла из 3 этапов (табл.1). На базе НПУИИ был разработан и реализован организационный эксперимент по внедрению модели комплексной системы медико-социального обеспечения подростков с хроническими заболеваниями.

Этапы исследования, методы наблюдения и объёмы анализируемых данных

Этапы исследования Методы изучения Объём наблюдения 1 Первичн

1 2 3 1

I. Изучение заболеваемости подростков, приводящей к инвалидности и потребность их в профессионалы!

I. Анализ годовых отчётов ГБ ФГУ МСЭ г. Анализ данных медико-социального освидетельствования инвалида Методы выкопировки, сплошной и случайной выборки, статистической обработки материала, расчёт показателей и табличная сводка Среднее число освидетельствованных ежегодно составило 42216; 200 единиц выборочного наблюдения 1. Сводна 2. Карты о инвалида в БМ

IГ Исследование гигиенических условий, режима обучения и организации медико-социального обеспечения в НПУ

2.1. Анализ клинических и меди-ко-ссциальных последствий болезни учащихся, их социально-психологического статуса, профессионально-педагогических возможностей и уровня социальной адаптации учащихся основной и контрольных групп 2.2. Анализ факторов, влияющих на уровень реабилитационного потенциала и социальной адаптации Выкопировка из карт реабилитации, мед карт ф-025/у, индивидуальных журналов работы психолога и социального педагога, журналов теоретического и производственного обучения; методы статистические, сплошной выборки, экспертной оценки; санитарно-гигиеническое обследование учреждений; антропометрический метод с оценкой физического развития по центиль-ным шкалам. Использование для изучения заболеваемости МКБ-10 411 учащихся специализированного ПУ; 234 учащихся кор-рекционных групп обычных ПУ, имеющих ограничение способности к обучению в связи с тяжёлой хронической патологией 1. Карта мед] вания 2. Карта психологич ния 3. Карта педагогичес 4. Акт про ГОСУ НГГ «ПУ № 54> №28»

III. Оптимизация системы медико-соцналыюго обеспечения подростков с хроническими заболеваниями на этапе п обучения

3.1. Внедрение модели комплексной системы медико-социального обеспечения в практическую работу образовательных учреждений метод организационного эксперимента 645 подростков, имеющих ограничения способности к обучению в связи с хроническим заболеванием Данные анали вания, статист зультатах орг перимента

Оценку показателей санитарно-гигиенических условий обучения в образовательных учреждениях провели на соответствие действующим санитарно-гигиеническим регламентам (СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования»).

Исследование уровня физического развития учащихся осуществляли с применением унифицированного антропометрического метода, с оценкой показателей на основе центильного метода.

Для определения уровня реабилитационного потенциала использовали методику комплексной оценки степени и характера нарушений здоровья, а также способности подростка с хронической патологией к восстановлению (компенсации) отдельных категорий жизнедеятельности с учётом конкретного этапа реабилитационного процесса.

1. Оценка реабилитационного статуса больного по принятой шкале показателей (медико-социальные последствия болезни, физическое развитие, социально-психологический статус, эмоциональная устойчивость, уровень тревожности, профессионально важные качества).

2. Разделение изучаемых показателей на позитивные и негативные по характеру влияния их на уровень реабилитационного потенциала.

3. Группировка позитивных и негативных показателей по медицинским, социальным, психологическим, физическим и профессиональным критериям.

4. Разработка критериев шкалы для оценки каждого показателя реабилитационного потенциала.

Проведена экспертная оценка всех показателей в баллах и рассчитан реабилитационный потенциал (РП) путём суммирования позитивных и вычитания негативных показателей:

А - характер социально-психологического, социально-экономического статуса учащегося (СП,Э) и медико-социальными последствиями болезни (МСПБ);

В - уровень эмоциональной устойчивости (ЭУ) и тревожность учащегося (Тр);

С - уровень физического развития (УФР);

Д - уровень развития профессионально-важных качеств и знаний (ПВК).

РП = А+В+С+Д=(СП,Э-МСПБ) +(ЭУ-Тр)+(У ФР)+(П ВК) __а__

Оценка уровня медико-социальной адаптации проводилась по методике Крупа Т., Пакера Т. (1998г.), на основе анализа процессов жизнедеятельности: самообслуживания, медицинской активности, продуктивной и досуговой деятельности, общения, самосознания.

Организационный эксперимент включал: разработку качественного регламента медико-социальной службы образовательных учреждений, определение функциональных схем работы специалистов, внедрение современных методик и алгоритмов медико-социальной работы в реабилитационно-образовательный процесс.

Результаты исследований

Изучение заболеваемости, приводящей к инвалидности у подростков в период с 2003 по 2007гг., показало увеличение количества подростков с хронической патологией в 1,5 раза. Основной инвалидизирующей патологией в детском возрасте являются: психические расстройства со средним темпом прироста 15,56% ежегодно (с 51,5 до 75,0). Врождённые аномалии развития имели тенденцию к снижению (с 34,0 до 32,4), средний темп убыли 2,3% ежегодно, болезни эндокринной системы имели тенденцию к росту (с 10,2 до 11,4), средний темп прироста 6,4% ежегодно, болезни костно-мышечной системы имели тенденцию к снижению (с 10,1 до 8,7), средний темп убыли 2,8% ежегодно. Рост детской инвалидности от психических расстройств свидетельствует о распространённости тяжёлой инвалидизирующей патологии и высокой потребности детей в социальной защите.

По данным ФГУ ГБ МСЭ возрос контингент инвалидов-подростков (в 2,3 раза) и инвалидов молодого возраста (в 3,9 раз), имеющих ограничения трудоспособности и нуждающихся в обучении. Число рекомендаций по профессиональному этапу реабилитации возросло в пять раз, по профессиональному обучению и переобучению в 2 раза, число рекомендаций по социальному этапу реабилитации у детей-инвалидов и подростков в 1,5 раза (р<0,05). При высокой потребности в профессиональном обучении у подростков с тяжёлыми хроническими заболеваниями имеется много социальных проблем, которые приводят к низким показателям трудоустройства выпускников. Исследование выявило низкий уровень медико-социальной адаптации подростков-инвалидов и учащихся с отклонениями в развитии (96% учащихся НПУИИ и 80% учащихся обычных ПУ

(р<0,05), что связано с низкой социально-психологической готовностью выпускников к дальнейшей интеграции в общество.

Это свидетельствует о необходимости сочетания восстановительной терапии с элементами социального тренинга подростков с хронической патологией на всех этапах реабилитационного процесса, который должен осуществляться на фоне адекватного лечения и под наблюдением врача, что будет способствовать выработке навыков профессионального поведения, общения и повышения уровня трудоспособности и адаптации к труду.

Провели сравнение санитарно-гигиенических условий и режима обучения, данных медико-социального обеспечения учащихся Нижегородского профессионального училища-интерната для инвалидов (основная группа - 411 единиц наблюдения) и учащихся профессиональных училищ № 28, 54, 39 (контрольная -234 единицы наблюдения).

Специализированное училище-интернат имеет благоустроенный земельный участок (2га), лучшую планировку здания, более соответствующую возможностям подросткового организма учебную недельную нагрузку (Збчасов, 1 смена) и адекватные физиологическим потребностям рационы питания. Однако учреждение расположено в приспособленном здании, в связи с чем имеют место, недостаточные площади учебных помещений (85%), уровни естественного освещения в некоторых классных комнатах (270-300лк), отсутствие спортивного и актового зала, переуплотнение проживающих в общежитие и комнатах общежития, не всегда выполнялись нормы питания для подростков-сирот и учащихся приравненных к ним.

Учебная среда ПУ № 28 мало приспособлена к специфике профессионального обучения: отсутствие озеленения участка, неблагоприятная для здоровья учащихся планировка здания, заниженные искусственные (200-300лк) и естественные освещения учебных помещений, отсутствие организованного питания учащихся, отсутствие общежития.

Для ПУ № 39 были характерны благоприятная ориентация учебных помещений, благоприятная недельная учебная нагрузка (Збчасов, 1 смена), но выявлены заниженные уровни искусственной освещённости во всех учебных помещениях (250-300лк), обеспеченность мастерами производственного обучения только на 73%.

В ПУ № 54 отмечено значительное превышение фактического числа учащихся над проектной вместимостью (140% от нормы), отсутствие собственного актового и спортивного зала и, как следствие, спортивные мероприятия проводятся в близлежащем городском спортивном комплексе, общежитие расположено в отдельно стоящем здании, вместимость которого достаточна; отсутствует организованное питание учащихся.

Таким образом, санитарно-гигиенических условий обучения в исследуемых учреждениях носят «мозаичный» характер и не позволяют по описанию отдельных параметров выделить учреждения с благоприятными и неблагоприятными условиями.

Для предупреждения возможных негативных последствий раннего контакта подростков с комплексом профессионально-производственных факторов, создания предпосылок для последующей успешной социально-трудовой адаптации выпускников изучалась рациональность чередования теоретических и производственных занятий в данных учреждениях. Во всех исследуемых учреждениях характер распределения дней производственного и теоретического обучения имел следующие режимные недостатки (СанПин 2.4.6.664-97 "Гигиенические критерии допустимых условий и видов работ для профессионального обучения и труда подростков»):

1. В ПУ № 54, 28 на 1-м году производственное обучение проводилось в понедельник, пятницу.

2. В ПУ 39 на 1-м году обучения использовались сдвоенные производственные дни.

3. В училище-интернате производственная практика на 1-м и 2-м курсах обучения проводилась в пятницу и субботу.

Сравнительный анализ подростков выявил, что контингент основной группы более молодой (58,3±2,4% лиц до 18 лет), с менее выраженными ограничениями к обучению (ограничения 1 степени у 66,9% основной группы, тогда как 55,0% контрольной группы имеют ограничения 2 степени). Это связано с тем, что учащиеся контрольной группы являются выпускниками коррекционных школ, имеют неврологическую 18,3±1,92% и психическую патологию, в том числе умственную отсталость лёгкой степени 38,6±1,96% и олигофрению в степени дебильности 43,1±1,96%, что оказывает существенное влияние на их спо-

12

собность к обучению. Контингент обучающихся основной группы более тяжёлый по медико-социальным последствиям заболеваний (83% - инвалиды, из них 12,3% - тяжёлые). Основной инвалидизирующей патологией учащихся спецучилища являются болезни нервной системы (59,8±3,4%), из них с эпилепсией 58,6%; с ДЦП - 29,4%; с резидуальными энцефалопатиями - 10,9% и прочие -1,1%. Учащиеся с различной общесоматической патологией составляют 27,9±4,6% (болезни органов дыхания, системы кровообращения, зрения, костно-мышечной системы, крови и т.п.), которые трудно адаптируются к условиям обычных учебных заведений. Учащиеся с психической патологией составляют 12,2±4,3% (р<0,05) (рис. 1).

□ неврологические

заболевания ® олигофрения

Шумственная отсталость

Рисунок 1. Структура заболеваемости по характеру учащихся основной и контрольной групп

Для формирования представлений о состоянии здоровья учащихся, получающих начальное профессиональное образование изучали морфофункциональ-I ное состояние подростков и сравнили с эталонной группой подростков того же возраста г. Н. Новгорода.

Варианты отклонений в физическом развитии оказались специфическими в сравнении с эталонной группой, а так же у учащихся основной и контрольной | групп. Среди подростков основной группы было существенно больше лиц с | низкой МТ, а так же со сниженными и низкими значениями ДТ при разных соотношениях с МТ. Обращает внимание наличие подростков с высокой ДТ, как в основной, так и в контрольных группах по сравнению с эталоном.

Самая малочисленная группа учащихся имеющих нормальное физическое развитие определена в училище-интернате (каждый четвёртый), это объясняется тем, что среди подростков основной группы больше всего подростков имеющих группу инвалидности (83,4+2,2%). Отклонения физического развития среди подростков училища-интерната отличаются от таковых у подростков контрольной ' группы.

| 13

Таблица 2

Распределение учащихся по группам физического развития в (%) ог общего числа __обследуемых____

№ Группа физического развития Основная группа Контрольная группа Юно ши Девушки Всего Эталон

1. Нормальное физическое развитие 22,3 35,1 27,3 36,3 32,1 69,6

Отклонения в развитии

2. Повышенная МТ при нормальном значении ДТ 3,1 5,6 2,8 5,8 4,7 6,1

3. Высокая МТ при нормальном значении ДТ 6,7 11,4 14,7 16,8 13,8 2,6

4. Сниженная МТ при нормальном значении ДТ 4,2 3,1 3,6 2,2 2,7 6,1

5. Низкая МТ при нормальном значении ДТ 12,2 1,1 2,6 1,2 1,6 2,6

6. Сниженная ДТ при нормальном значении МТ 6,5 6,6 5,4 6,2 6,9 3,6

7. Сниженная ДТ при повышенной и высокой МТ 9,2 6,4 4,4 7,7 7,1 0,7

8. Сниженная ДТ при пониженной и низкой МТ 10,1 2,1 3,2 6,4 5,5 0,7

9. Высокая ДТ при любом значении МТ 12,3 18,3 18,9 7,2 15,3 3,0

10. Низкая ДТТ при любом значении МТ 13,4 10,3 17,1 10,2 10,3 3,0

11. ИТОГО 168чел. 234чел. 183чел. 219чел. 402чел.

100,0

Другой особенностью физического развития подростков являются показа-

тели динамометрии. Показатели распределения динамометрии правой кисти в обеих группах резко отличались от типичного дентального распределения. Особенностью физического развития является достоверное увеличение подростков со сниженной мышечной силой, особенно выраженное в основной группе исследуемых (рис. 2). В основной группе исследуемых выявлена левосторонняя асси-метрия, поскольку одна треть обследованных подростков (33,1+1,1%) имели низкие и очень низкие показатели динамометрии, т.е. выраженное снижение мышечной силы.

Рисунок 2. Распределение подростков основной и контрольной групп по показателям динамометрии

Исследование показателей артериального давления привело к следующим результатам: низкие показатели систолического артериального давления чаще фиксировались в основной группе - 20,3±1,7% подростков, высокие показатели в контрольной группе исследуемых - 9,6+2,1%; высокие показатели диастоличе-ского артериального давления чаще фиксировали среди подростков контрольной группы - 14,1 + 1,8%.

Следовательно, специфика морфофункционалъного статуса подростков, как результат тяжёлых хронических заболеваний, следует учитывать при оценке реабилитационного потенциала.

Полученные данные морфофункционального статуса подростков изучаемых групп оцениваются как проявление астенического синдрома, который сопровождается ослаблением защитных сил организма, снижением работоспособности и физической выносливости, что отражается на уровне реабилитационного потенциала данных учащихся.

Для решения вопроса о влиянии медицинских, биологических и социальных факторов, а также возраста обучающихся на уровень реабилитационного потенциала проводился корреляционный анализ. Оценивая его результаты можно утверждать:

— между уровнем реабилитационного потенциала и социально-психологическим и социально-экономическим статусом, медико-социальными последствиями болезни, эмоциональной устойчивостью, уровнем тревожности, ПВК учащихся существует прямая, сильная связь (при }>ху = 0,989, р <0,05);

— между уровнем реабилитационного потенциала и уровнем физического развития учащихся существует прямая, средняя связь, (при ]э ху = 0,684, р <0,05);

— между уровнем реабилитационного потенциала и возрастом учащихся существует прямая, слабая связь (при 1рху = 0,126, р<0,05 ).

При изучении суммарного влияния (табл. 3) группы показателей А (социально-психологический, медико-социальные последствия болезни) и В (эмоциональная устойчивость и уровень тревожности) на уровень реабилитационного потенциала методом дисперсионного многофакторного анализа установлено, что доля влияния показателя А больше (утяжеление последствий заболевания приводит к снижению социальных показателей и как следствие к снижению

уровня реабилитационного потенциала) (р<0,05), чем доля влияния показателя В (при повышении уровня эмоциональной устойчивости снижается уровень тревожности).

При оценке суммарного влияния группы показателей С (физическое развитие) и Д (ПВК) на уровень реабилитационного потенциала выявлено, что доля влияния ПВК и доля влияния физического развития учащихся практически одинакова (р<0,05), а следовательно уровень ПВК зависит от уровня физического развития учащегося.

Таблица 3

Влияние различных факторов на уровень реабилитационного потенциала

инвалидов-учащихся профессиональных училищ (в % к итогу)

Группы факторов Наименование факторов Доля влияния фактора ВСЕГО

А социально-психологический, медико-социальные последствия болезни 77,72 100,0

В эмоциональная устойчивость и уровень тревожности 22,28

С физическое развитие 42,18 100,0

д профессионально важные качества 57,82

В обычных профессиональных училищах доля учащихся с высоким и средним реабилитационным потенциалом выше (81%), чем в спецучилище (72%, р<0,05), а лица с минимальным уровнем реабилитационного потенциала отсутствуют. В училище-интернате высока доля учащихся с низким и минимально низким уровнем реабилитационного потенциала (11% и 18% обследованных), что связано с наличием выраженных медико-социальных последствий болезни у 72+3,4% учащихся (р<0,05), а также большой долей лиц с низким уровнем эмоциональной устойчивости 85,3±2,7%, (р<0,005). В контрольной группе выраженные медико-социальные последствия болезни выявлены только у 10+1,96% учащихся (р<0,05).

Кроме основной патологии у исследуемых имеются сопутствующие хронические заболевания. Подросток, имеющий статус инвалида по основному заболеванию относится к 5 группе здоровья, но для успешного обучения необходима профилактика обострений не только ведущей патологии, но и сопутствующих заболеваний, а так же повышение резистентности организма учащихся. Частота встречаемости сопутствующей патологии в контрольной группе (140,5 на 100 обследованных) несколько выше, чем в основной (137,2; р<0,05) (рис. 3).

основная группа контрольная группа

ЁЭ дорсопатин ЁГгболсзни желудка

СЭ ожирение □ нарушение обмена вещеста

Вболаани глаз Оболе^аи щитовидном железы

Елоследстаик травм □ сахарный диабет

Рисунок 3. Сопутствующая патология подростков

Динамика реабилитационного потенциала и медико-социальной адаптации

учащихся зависит как от особенностей обучающихся, так и организации процесса медико-социального обеспечения в образовательных учреждениях.

Формы медико-социального обеспечения учащихся основной и контрольной групп различны (табл. 4, 5):

I. В училище-интернате имеется реабилитационное отделение, е котором под руководством врача осуществляется поддерживающая терапия, направленная на повышение уровня медико-социальной адаптации, разработаны чёткие критерии формирования реабилитационных групп, определена структура внутриучрежденческих программ реабилитации в соответствии с потребностями учащихся, сформированы рациональные реабилитационные маршруты.

Таблица 4

Варианты внутриучрежденческих маршрутов реабилитации _____учащихся основной группы__

Варианты маршрутов № групп и подгрупп Примеры программ, обеспечивающих вид маршрута медико-социальной адаптации учащихся основной группы

Группа № 1 Профессия - оператор ЭВМ

Подгруппа № 1 (Кабинет фитолечения)->(ЛФК) -»{массаж) (кабинет психолога) "^(кабинет ФТЛ)-* (процедурный кабинет) (библео-тека)-»- (кабинет релаксации)

Подругша №2 (ЛФКТь^процедурный кабинет) ^(кабинет психолога) (кабинет фитолечения) ->■ (танцевальный кружок) (социальная гостиная)_>'(библиотека)

Подгруппа №3 (Профессиональное обучение) Социальная гостиная) (кабинет фитолечения) (библиотека) (театр-студия)

2. В обычных училищах реабилитационная работа сведена к профессиональной подготовке и коррекции досуговой деятельности. Отсутствует комплексная I медико-социальная и психологическая подготовка больных подростков ^

( дальнейшему трудоустройству и профессиональной деятельности. Вся работа

I 17

проводится без контроля врача и сведена к минимальной психологическом диагностике для нужд педагогов этих учреждений и проведению культурно-развлекательных мероприятий. В связи с этим в учреждениях отсутствуют чёткие критерии формирования реабилитационных групп, адекватная потребностям учащихся структура реабилитационных программ и маршрутов.

Таблица 5

Варианты внутриучрежденческих маршрутов реабилитации _учащихся контрольной группы_

Варианты маршрутов № групп Примеры программ, обеспечивающих вид маршрута мсднко-социалыюй адаптации учащихся контрольной группы

Группа № 1 Профессия - швея

(Профессиональное обучение)-», (кабинет психолога) _>. (музыкальный кружок)

Группа № 5 Профессия - штукатур - маляр

(Профессиональное обучение) (кабинет психолога) (кабинет социального педагога) -»(занятия в тренажёрном зале)

Имеющаяся система реабилитации наиболее эффективна в училище-интернате, т.к. позволяет повысить медико-социальный и медико-психологический статус более тяжёлого контингента больных и инвалидов за счёт регулярных занятий с медицинскими психологами и социальными педагогами; повысить уровень эмоциональной устойчивости, снизить уровень тревожности, обеспечить положительную динамику реабилитационного потенциала и, в целом, увеличить уровень медико-социальной адаптации учащихся основной группы (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика динамики структуры учащихся основной п контрольной групп по уровню РП н медпко-соцпалыюй адаптации за 3 года наблюдения

(в % к итогу)

Показатель Основная группа Контрольная группа

Уровень реабилитацио-ного потенциала 1 год 3 год 1 год 3 год

Высокий 23,8 52,0 50,0 50,0

Средний 31,0 25,0 40,0 27,0

Низкий 19,0 12,5 10,0 23,0

Минимал. 26,2 10,5 0 0

Уровень медико-социальной адаптации Высокий 14,0 34,0 20,0 22,0

Средний 64,0 58,0 72,0 70,0

Низкий 22,0 8.0 8,0 8,0

Всего 100 100 100 100

Однако возможность взять систему реабилитации в училище-интернате за оптимальную модель организации, вызывает сомнение. Выделение мероприятий

по медико-социальной реабилитации в рамках отдельного блока снижает возможности формирования адекватной реабилитационно-образовательной среды для больных и инвалидов и, следовательно, результативность реабилитационного воздействия.

С целью поиска путей совершенствования системы медико-социального обеспечения в училище-интернате для инвалидов организовали экспериментальную апробацию оптимизированной системы мероприятий по медико-социальному обеспечению инвалида в процессе обучения.

Условия эксперимента включали:

1. Внедрение в работу всего коллектива учреждения нового регламента по медико-социальной реабилитации подростка с хронической патологией, в соответствии с которым мероприятия по увеличению медицинской активности учащегося, оптимизации медико-психологического воздействия на уровень его общения, навыков продуктивной деятельности, самосознание больного подростка проводятся под контролем врачебно-реабилитационной комиссии, а так же вводятся в работу всех структур учреждения и должностные инструкции персонала.

2. Введение должностей социальных педагогов, которые до того были в структуре социально-педагогического блока, в штатное расписание социальных педагогов реабилитационного отделения.

3. Дополнение внутриучрежденческого маршрута реабилитации учащихся этапом «Социальная гостиная», где врачи, медицинские психологи социальные педагоги, и другие специалисты диагностировали и решали внутрисемейные, социальные, юридические проблемы.

4. Внедренне в образовательный процесс циклов медико-психологического и социально-профессионального образования, где хронически больные подростки обучаются вопросам маркетинга профессий и самопрезентации, необходимым для дальнейшего трудоустройства, с учётом их патологии.

5. Расширение сферы деятельности медицинских психологов за счёт использования новых методов психологического тестирования и коррекции.

Комплекс мероприятий по медико-социальному обеспечению в училище-интернате для инвалидов был интегрирован в процесс профессионального обучения. досуговую и другую деятельность учащихся, и определил направленность всего образовательного процесса.

Создана качественно новая система медико-социальной и психологической реабилитации подростка, которая позволяет через повышение качества организации реабилитационного процесса прогнозировать снижение частоты обострений заболеваний, развитие способностей учащегося не только к самопрезентации и маркетингу рынка вакансий, но и к самостоятельной жизнедеятельности (рис.4).

Результат проведённых мероприятий по повышению уровня медико-социальной адаптации учащихся спецучилища оценили по динамике уровня реабилитационного потенциала учащихся выпускных групп 1 и 3 года исследования, который выявил:

— увеличение доли учащихся с мало выраженными медико-социальными последствиями болезни на 7±3,2%, (р<0,05), за счёт эффективного восстановительного лечения;

— увеличение доли учащихся с высоким уровнем социально-психологического статуса на 33±3,6%, (р<0,05), за счёт мероприятий направленных на постановку позитивных жизненных целей;

— увеличение доли учащихся с высоким уровнем развития профессионально важных качеств на 15+2,75%, (р<0,05);

— в целом величина реабилитационного потенциала увеличилась у 15±2,75% учащихся, (р<0,05), при этом доля лиц с высоким реабилитационным потенциалом увеличилась на 23±3,2%, (р<0,05), за счёт повышения уровня социальной адаптации.

Доля лиц с высоким уровнем медико-социальной адаптации возросла на 20±2,5% (р<0,05).

Рисунок 4. Схема мероприятий по оптимизации системы меднко-социалыюго обеспечения учащихся с хронической I

Такие показатели динамики реабилитационного потенциала и уровня социальной адаптации достигнуты за счёт:

— эффективно поддерживающей терапии основной и сопутствующей патологи п в период обучения, повышения резистентности организма учащихся;

— коррекции социально-психологической реактивности у 25,1+0,75% учащихся (р<0,05) и формирования правильной позитивной оценки жизненных ситуаций; становления личности через приобретение профессии;

— нормализации уровня притязаний у 22,4±2,1% учащихся (р<0,05); формирования у исследуемых адекватных представлений об успешности работы по специальности и возможностях последующего трудоустройства по приобретаемой специальности;

— коррекции семейно-бытовых отношений у 9+2,3% учащихся (р<0,05); формирования у подростков представлений о структуре, функциях, задачах о жизненном цикле семьи, выявления внешних и внутренних ресурсов, позволяющих семье справиться с проблемами воспитания больного ребёнка, а также повышения реабилитационного потенциала исследуемых;

— более полного удовлетворения потребностей выпускников (доля удовлетворённых возросла на 17,4±3,4% (р<0,05), При этом больше увеличилась доля выпускников с удовлетворёнными межличностными потребностями (на 10,7%), потребностями в самовыражении (на 23,1%); у которых сформировали конкретные жизненные цели, способности восприятия себя как члена общества, определённого коллектива.

Выводы

1. В последние годы фиксируется увеличение количества подростков с хронической патологией (с 2003 по 2007гг. в 1,5 раза). Потребность подростков с хронической патологией в медико-социальной реабилитации растёт, о чём свидетельствует снижения уровеня медико-социальной адаптации у 96% учащихся основной группы и 80% учащихся контрольной группы.

2. Контингент учащихся специализированного училища более тяжёлый по уровню реабилитационного потенциала и медико-социальным последствиям заболеваний: 83% учащихся являются инвалидами, из них 12,3% - тяжёлыми; 28,0% имеют низкий и минимально низкий уровень реабилитационного

потенциала, 46,7±3,4% (р<0,05) имеют выраженные медико-социальные последствия болезни. Все учащиеся имеют сочетанную патологию, по которой

3. большинство от 50,8+1,9% в контрольной до 78,6±2,1% в основной группе учащихся относятся к 4 группе здоровья.

4. У большинства подростков специализированного и обычных училищ 67,9±2,4% (р<0,05) выявлены различные отклонения в физическом развитии. Среди подростков основной группы было существенно больше лиц с низкой МТ (12,2±1,4%), а так же со сниженной и низкими значениями ДТ при разных соотношениях с МТ 15,7±1,8%. Обращает внимание наличие подростков с высокой ДТ, как в основной (12,3±1,3%), так и в контрольных группах (13,4±2,6%) по сравнению с эталоном.

5. Организация медико-социального обеспечения более качественна в училище-интернате, о чём свидетельствуют положительная динамика реабилитационного потенциала и уровня медико-социальной адаптации за период обучения (увеличение доли лиц с высоким реабилитационным потенциалом среди учащихся на 28,2% (р<0,05); доли учащихся с высокими показателями медико-социальной адаптации на 20% (р<0,05). У учащихся обычных ПУ положительной динамики реабилитационного потенциала и социальной адаптации не отмечено.

6. Санитарно-гигиенические условия обучения в специализированном и обычных профессиональных училищах не удовлетворяют современным требованиям к организации реабилитационно-образовательной среды, что оказывает негативное влияние на реализацию реабилитационных маршрутов и реабилитационных программ подростков с хронической патологией.

7. Внедрение комплексной модели медико-социального обеспечения - учащихся училища-интерната позволило: повысить уровень реабилитационного потенциала у 75±2,75% (р<0,05), уровень медико-социальной адаптации у 20+2,5% подростков (р<0,05); снизить частоту обострений ведущей, сопутствующей патологии и острых заболеваний во время обучения на 37,5% (р<0,05), повысить уровень профессиональноважных качеств у 15+2,75% (р<0,01) и показателей трудоустройства после обучения на 5,9%.

Практические рекомендации

1. Необходимо внедрение модели медико-социального обеспечения на этапе начального профессионального обучения подростков с хронической патологией в работу профессиональных училищ с коррекционными группами обучения.

2. Использование методики комплексной оценки реабилитационного потенциала на этапе профессионального обучения, включающая оценку медико-социальных последствий болезни, физическое развитие учащихся, социально-психологического статуса и их ПВК, а так же оценки уровня медико-социальной адаптации для определения эффективности проводимых реабилитационно-образовательных мероприятий.

3. Внедрение методики формирования профессионально-реабилитационных групп подростков с хроническими заболеваниями, в работу учреждений и подразделений, занимающихся медико-социальной реабилитацией больных и инвалидов.

4. Необходимо расширение сети учреждений профтехобразования, предусматривающее индивидуальные проекты строительства с полным набором помещений, достаточным по площадям и оборудованию соответствующим формированию реабилитационно-образовательной среды.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Бубнова Е.В., Гусева Н.К. Социальные аспекты реабилитации инвалидов, получающих начальное профессиональное образование на базе Нижегородского училища-интерната для инвалидов// Медико-социальная экспертиза и реабилитация № 1,2008, с. 12-14.

2. Бубнова Е.В. О результатах исследования уровня социального потенциала инвалидов-учащихся специальных и общеобразовательных учреждений// Медико-социальная экспертиза и реабилитация № 2,2008, с. 23- 25.

3. Бубнова Е.В., Гусева Н.К. Вопросы медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 3,2008, с. 14-17.

4. Бубнова Е.В. К вопросу о профессиональной реабилитации инвалидов// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 5,2008, с.14-16.

5. Бубнова Е.В. Социальный портрет семьи подростка-инвалида // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 6, 2008, с. 12-15.

6. Гусева Н.К., Соколов В.А., Бубнова Е.В., Соколов И.В. Рациональная организация клинико-экспертной работы путь к оптимизации амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения// Заместитель главного врача №6, 2008, с. 32-37.

7. Бубнова Е.В., Гусева Н.К. Реабилитационный потенциал, как показатель качества реабилитационной помощи подросткам-инвалидам на этапе профессионального обучения// Материалы совместного заседания Научного совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» и Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 16-17 апреля 2008, с. 47-50.

8. Гусева Н.К., Соколов В.А., Бубнова Е.В. Технологии регулирования отношений в учреждениях здравоохранения на основе норм медицинского права (на примере организации экспертной работы)// Материалы совместного заседания Научного совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» и Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 16-17 апреля 2008, с. 69-72.

Учебно-методические труды, опубликованные по теме диссертации

1. Гусева Н.К., Соколов В.А., ДоютоваМ.В., Красникова Л.И., Бубнова Е.В. Медико-социальная экспертиза: организация и технологии// Учебное пособие под общей редакцией Гусевой Н.К. - Н.Новгород: изд-во НижГМА, 2007 -131с.

2. Гусева Н.К., Соколов В.А., Бердутин В.А., Красникова Л.И., Бубнова Е.В. Технология последипломной подготовки специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью// Учебное пособие под общей редакцией Гусевой Н.К - Н.Новгород: изд-во НижГМА. 2008 - 87с._

Список сокращений

БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы

ВОЗ - Всемирная Организация здравоохранения

ГОСУ - Государственное образовательное стационарное учреждение

ГСУ - Государственное стационарное учреждение

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДТ- длина тела

ДЦП - детский церебральный паралич ИПР - индивидуальная программа реабилитации МКБ - международная классификация болезней МТ - масса тела

НПУИИ - Нижегородское профессиональное училище-интернат для инвалидов

ПВК - профессионально важные качества

ПНИ - психо-неврологический интернат

ПУ - профессиональные училища

РП - реабилитационный потенциал

СА - социальная адаптация

САД - систолическое артериальное давление

УБР - уровень биологического развития

ФГУ МСЭ - Федеральное государственное учреждение медико - социальной экспертизы ФР - физическое развитие

1 ;o,4iüica!io в печать 06.05.2009 г. Гар'.-лтур.з Тайме. Печать RISO RZ 570 LP. Усл.псч.л. 1,0. Заказ Л"» 76. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Сгамул-С'1Ч 603 i 55. г.Нижний Новгород, ул.Трудомя.б Тел.:4?6-86-40