Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование диффузного нетоксического зоба у детей, проживающих в эндемичном регионе

На правах рукописи

ДОБРОЛЮБОВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИФФУЗНОГО НЕТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Стволинский Игорь Юльевич.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович.

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ РФ».

Защита состоится ^З&нЬел* 2005 года, в часов

на заседании диссертационного совета К 208.087.01. ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан 41

2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам - еще выше (до 40%). Исследования, проведенные в последние годы в различных регионах России, показывают, что медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков представляются угрожающими (Щеплягина Л.А., 1997; Герасимов Г.А., 1997; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2000). На фоне зоба повышается уровень большинства социально значимых болезней. Степень вероятности их развития тем больше, чем больше размеры зоба. Риск развития любого хронического заболевания при зобе первой степени повышается на 24%, при 2-3 степени - на 45% (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Курмачева Н.А., Легонькова Т.И., Гайфуллина Г.Н., 2003). Исследователями установлена взаимосвязь между функциональным состоянием щитовидной железы и качественным состоянием памяти у детей. В то же время, важным представляется тот факт, что проживание в йоддефицитном районе даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением воспроизведения слуховой информации, ухудшением зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей центральной нервной системы (ЦНС). На фоне хронической йодной недостаточности 30% - 60% детей разных возрастных групп наряду со снижением парциальных интеллектуальных функций мозга, имеют проявления эмоциональных, поведенческих отклонений, нарушения формирования личности (Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г., 1978; Щеплягина Л.А., 1997; Мастюкова Е.М., 1997; Шипицина Л.М., 2002).

Морфологическими исследованиями доказано, что рак щитовидной железы у лиц, проживающих в эндемичных территориях, развивается на фоне эндемического или узлового зоба, гипотиреоза (Боев В.М., Куксанов В.Ф., Быстрых В.В., 2002; Kovar M.G., Наша M.I., Hadden W.C., 1987; Centers for Disease Control, 1988). Канцерогенный риск воздействия на детей даже малых доз вредных факторов значительно повышается, если их матери и сами дети проживают в территориях напряженной зобной эндемии (Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н., Геды-мин М.Ю., 1991; Шашлыков В.П., 1997). Многофакторность воздействия на здоровье человека определяется как конкретными канцерогенами, поступающими в окружающую среду по вине человека, так и образом жизни, местом жительства, профессией и т.д. (Боев В.М., Куксанов В.Ф.. Быстрых В.В., 2002). Комплексные показатели загрязнения окружающей среды, как и комплексные показатели здоровья, не могут отдельно охарактеризовать состояние санитарно-эпидемиологической обстановки. Заболеваемость населения в целом и детского, в том числе диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) в территории зобной эндемии, как один из критериев оценки качества среды обитания, приобретает все большую социальную значимость. В условиях сложившейся экологической ситуации актуальным является изучение взаимосвязей между уровнями загряз-

ненности окружающей среды, длительностью проживания в зонах повышенной антропогенной опасности и напряженности зобной эндемии.

Цель исследования. На основании комплексного исследования здоровья и дополнительных факторов риска формирования диффузного нетоксического зоба, разработать комплекс мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в зоне зобной эндемии. Задачи исследования:

1. Изучить внутр территориальную распространенность заболеваний щитовидной железы, связанных с дефицитом йода, среди детского населения Оренбурга.

2. Дать характеристику здоровья матерей детей с диффузным нетоксическим зобом. Изучить особенности течения перинатального периода жизни больных детей.

3. Изучить особенности медико-социального статуса семей, воспитывающих детей с диффузным нетоксическим зобом.

4. Представить комплексную внутритерриториальную характеристику состояния здоровья детей и эффективность лечения диффузного нетоксического зоба.

5. Дать научное обоснование мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в зоне зобной эндемии с учетом уровня антропогенной нагрузки на население.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Представлена внутритерриториальная характеристика здоровья детского населения крупного промышленного города, уточнена распространенность патологии, обусловленной дефицитом йода, в зоне зобной эндемии.

• Проведена комплексная оценка здоровья матерей, дети которых страдают диффузным нетоксическим зобом.

• Показаны особенности течения перинатального периода у детей с диффузным нетоксическим зобом в сравнении с детьми, свободными от груза данной патологии и также проживающими в зоне зобной эндемии.

• Дана оценка медико-социального статуса семей, воспитывающих детей с диффузным нетоксическим зобом.

• Представлена комплексная внутритерриториальная оценка влияния напряженности комплексной антропогенной нагрузки на население, на клиническое течение диффузного нетоксического зоба и эффективность его лечения.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти, управления, в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о влиянии напряженной комплексной антропогенной нагрузки, отмеченной в отдельных административных районах проживания детей, на их здоровье, тяжесть течения и эффективность лечения патологии, связанной с дефицитом йода. Раз-

работан комплекс предложений по оптимизации процесса первичной профилактики йоддефицита в территории зобной эндемии с учетом внутритерритори-альных различий по напряженности комплексной антропогенной нагрузки. Представлено научное обоснование мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в территории зобной эндемии. По результатам исследования разработаны практические рекомендации по профилактике неинфекционной заболеваемости детского населения, проживающего в зоне зобной эндемии в условиях крупного промышленного города, имеющего внутритерриториальные различия по напряженности комплексной антропогенной нагрузки на население, с учетом длительности проживания женщин репродуктивного возраста и их семей в различных районах города.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования, а также подготовленные документы методического характера внедрены в практическую деятельность Главного управления здравоохранения Оренбургской области, Управления здравоохранения Администрации Оренбурга, муниципального учреждения здравоохранения Оренбурга «Муниципальная детская городская клиническая больница», в работу областного центра Госсанэпиднадзора. Материалы исследования легли в основу информационных писем: «Диффузный нетоксический зоб у детей» для педиатров, детских эндокринологов, организаторов здравоохранения (2000), «Дневной стационар как форма оказания медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией» (2002).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологический опрос, выкопировка данных из первичных документов в индивидуальные формализованные медико-статистические карты. Автор участвовал в процессе обследования детей с диффузным нетоксическим зобом и мониторинге эффективности лечения в 100% наблюдений. Математико-статистическая обработка полученных результатов проводилась с участием автора (доля участия - 80%). В совместных публикациях - вклад автора до 80%. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором на 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на II и III Всероссийских конференциях «Актуальные проблемы эндокринологии» (Пермь, 1999, 2000 гг.), на Республиканской научно-практической конференции, организованной под патронажем международной программы «СИНДИ» (Оренбург, 1998). Основные результаты исследования обсуждены и одобрены на Юбилейной научно-практической конференции Оренбургской государственной медицинской академии «Наука практике. Актуальные вопросы педиат-

рии» (Оренбург, 2001), выездном заседании расширенной коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании охраны здоровья детей подросткового возраста» (Чебоксары, 2002). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре поликлинической педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии, а также в процессе преподавания на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Основные положения, выносимые на защиту:

• Напряженность зобной эндемии в крупном промышленном городе определяется уровнем комплексной антропогенной нагрузки на население в территории постоянного проживания и имеет внутритерриториальные различия.

• Дополнительными факторами реализации йоддефицитных состояний в детском возрасте является возраст детей, пол, напряженность антропогенной нагрузки на население в территории и длительность проживания женщины - матери в конкретной территории. На формирование диффузного нетоксического зоба в детском возрасте оказывают влияние перинатальные особенности развития детей и семейные факторы.

• Особенности течения патологии, связанной с проживанием в зоне йодного дефицита, и эффективность ее лечения находятся под воздействием комплекса факторов медико-биологического, медико-социального и санитарно-гигиенического характера.

• Комплекс мер, направленный на совершенствование медико-социальной помощи детскому населению в зоне зобной эндемии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 135 страницах, иллюстрирован 41 таблицей, 16 рисунками, 2 схемами.

Список литературы содержит 177 источников (в том числе 57 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В Оренбурге в 2002 году проживали 530800 человек, из общего числа 117160 человек - дети в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Женщин фер-тильного возраста - 159645 человек. Показатель рождаемости - 1О,8°/С0; показатель смертности - 14,2УЮ. Естественная убыль населения - 3,4. Показатель материнской смертности 17,5 на 100000 живорожденных, перинатальная смертность - 9,3°/°°; младенческая смертность - 6,97^. Первичная заболеваемость детского населения (0 - 17лет) - 1581,б0/^ Детская инвалидность 269,5 на 10000 детей от 0 до 17 лет, в том числе первичный выход - 41 на 10000 детского населения. Заболеваемость злокачественными новообразованиями 393,3 на 100000 населения.

Для изучения здоровья детей, страдающих диффузным нетоксическим зобом, и факторов, на него влияющих в крупном промышленном городе Оренбурге, расположенном в зобно-эндемичном регионе России, была разработана программа исследования и уточнена технология исследования, включающая в себя ряд последовательных этапов.

На первом этапе был проведен анализ состояния здоровья детского населения и проведены клинические параллели между гигиеническими характеристиками территории проживания, особенностями питания населения и здоровьем. Использован медико-статистический метод, основанный на свободном выборе методов статистической обработки данных представленных в документах официальной статистики. Изучен массив государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленный в открытую печать; массив статистической отчетности Управления здравоохранением Администрации Оренбурга -2000-2003 гг., массив статистической отчетности Центра Госсанэпиднадзора Оренбурга за тот же период. Выборка документов носила сплошной характер. Отмечались и анализировались сведения о состоянии здоровья детей Оренбурга (заболеваемость, первичная заболеваемость, данные профилактических осмотров детского населения в ДДУ и школах, распространенность хронических заболеваний, численность групп диспансерного наблюдения у различных специалистов и др.) Оценивалась динамика анализируемых показателей за 10 лет. Особое внимание уделялось оценке и динамике показателей заболеваемости щитовидной железы в детском населении и в целом по Оренбургу. Была представлена характеристика ведущих факторов, влияющих на здоровье детского населения (факторы гигиенического характера, в том числе экологического неблагополучия, факторы питания). Отражены особенности организации профилактики йоддефицитных состояний в Оренбурге (семья, коллектив, продукты питания).

На втором этапе было проведено специальное эпидемиологическое исследование, позволяющее уточнить распространенность заболеваний щитовидной железы, связанных с дефицитом йода в Оренбурге. Численность детского

населения Оренбурга, охваченная наблюдением, составила 126381 человек. Из них 64294 мальчика, 62087 девочек. Были выбраны дети, посещающие детские дошкольные учреждения и школы, систематически проходящие профилактические осмотры в возрасте от 6 до 15 лет. Всего организованных детей в этом возрастном интервале 51394 человека. Было проведено изучение распространенности увеличения щитовидной железы в популяции детского населения Северного и Южного округов. Всего было обследовано 3072 ребенка в соответствии с «Рекомендациями по контролю над заболеваниями, вызванными дефицитом йода» (1991). Выявлен 941 случай увеличения щитовидной железы при пальпации. Применение метода стандартизации позволило уточнить, каковы общие интенсивные показатели распространенности йоддефицитных состояний в различных округах Оренбурга, если бы на их величину не оказывала влияние неоднородность в составах сравниваемых групп. Стандартизованные показатели являлись условными величинами и применялись исключительно для анализа в целях сравнения.

На третьем этапе были представлены медико-социальная и клиническая характеристики детей с диффузным нетоксическим зобом.

Одним из направлений такого анализа является изучение взаимосвязей между уровнями загрязненности окружающей среды, длительностью проживания в зоне повышенной антропогенной опасности и показателями, характеризующими здоровье населения. Учитывая мнение ученых-тироидологов о влиянии комбинированных воздействий недостаточности йода и неизвестных токсических факторов на функцию щитовидной железы, был выбран объект исследования - дети, проживающие в Северном округе, и дети, проживающие в Южном округе. Наибольшие антропогенные нагрузки в течение многих лет испытывали жители Северного округа (Дзержинский и Промышленный районы), достоверно меньшую нагрузку - Южного округа (Ленинский и Центральный районы), р<0,05. (О.В. Прыткова, 1998).

Ленинский район район

Рис. 1. Ориентировочный вклад районов города в формирование значений комплексной антропогенной нагрузки на население (при условии идентичности обоих округов по половозрастной структуре населения).

Для изучения влияния длительности проживания в экологически неблагоприятной территории из 911 детей, у которых диагностирован ДНЗ, была подобрана группа из 426 детей, проживающих в Северном округе Оренбурга. Они рассматривались как 1 группа - проживающие на территории со значительной антропогенной нагрузкой. Группа 1а состояла из 213 человек и была названа группой максимального риска, так как матери проживали в данной территории с момента своего рождения. Еще 213 детей (группа 1б) условно названа группой среднего риска. Матери этих детей проживали в зоне значительной антропогенной нагрузки с 18 лет или меньший срок. Исходной точкой сравнения по фактору экологического неблагополучия являлась группа 1а. Дополнительно была сформирована контрольная группа (2 группа), состоящая из детей, страдающих ДНЗ и проживающих в районах, относящихся к Южному округу - зоне с умеренной антропогенной нагрузкой на население. Эта группа формировалась с учетом возрастных и половых характеристик детей из 1 группы. В нее вошли 213 детей.

Анализ и статистическая обработка полученных результатов имели четкую тематическую направленность. Выделены четыре постоянных: возраст ребенка (6-9 лет и 10-12 лет), пол ребенка (мальчик - девочка), интенсивность и длительность влияния антропогенных нагрузок на организм ребенка (Южный и Северный округ). Остальные параметры рассматривались как переменные величины. Всего рассмотрено 56 переменных, объединенных блоками: здоровье матери, здоровье новорожденного, здоровье ребенка до диагностики ДНЗ, здоровье ребенка при введении в систему обсервационного наблюдения, здоровье ребенка через 6 месяцев после лечения. Всего в ходе исследования было изучено 3200 первичных документов, проанализировано 639 карт социологического опроса матерей.

Формализованные медико-статистические карты объединяли индивидуальные сведения, которые позволяли раскрыть каждый компонент предмета исследования в доступной для математической обработки форме с использованием прикладных компьютерных программ.

На четвертом этапе было проведено научное обоснование мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в территории повышенной напряженности зобной эндемии. Использовался метод организационного моделирования.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ документов ведомственной статистической отчетности позволил установить, что состояние здоровья детей Оренбурга не имеет тенденции к улучшению. Число школьников, отнесенных к первой группе здоровья, уменьшилось с 21,1% в 2000 году до 16,4% в 2003 году. Отмечено, что доля детей с третьей группой здоровья увеличилась с 18,2% в 2000 г. до 22 % в 2003 г. Существенное влияние на негативные тенденции в состоянии здоровья детей оказывают факторы окружающей среды. Только 31% детских и подростковых уч-

реждений Оренбурга относится к 1 группе санитарно-гигиенического благополучия, остальные ко 2 и 3-й группе. В этих условиях негативное влияние на организм детей усиливается за счет несоблюдения гигиенических рекомендаций к составлению расписания учебных занятий, режима дня. Ухудшение в состоянии здоровья детей подтверждается результатами профилактических осмотров. Так, в динамике с 1991г. по 2003г. среди детей до 14 лет наблюдается увеличение выявленных с нарушением осанки в 1,3 раза, со сколиозом - в 1,5 раза, с нарушением слуха - в 1,4 раза. До настоящего времени в питании детей и подростков не решены вопросы коррекции недостатка других микронутриентов. В 33,8% детских и подростковых учреждений исследования соли на содержание йода в питании не соответствуют норме. Наиболее очевидное проявление дефицита йода - эндемический зоб. Распространенность эндемического зоба" в Оренбурге среди всего населения (по данным отчетной формы № 63) составила: в 2003 году - 12,3%, 2002 году - 12,2%, в 2001 - 12,3%.

При анализе показателей соотношения первичной заболеваемости патологией щитовидной железы и распространенности патологии среди всего населения Оренбурга в 2003 году они оставались на уровне показателей 2001 года. Отмечается рост показателей среди детского населения по первичной заболеваемости и по распространенности. При этом первичная заболеваемость диффузным (эндемическим) зобом среди детского населения в 2003 году выросла в 2,4 раза, показателя распространенности патологии - в 2,1 раза, показателя распространенности по многоузловому (эндемическому) зобу, связанному с йодной недостаточностью - в 2,6 раза, по сравнению с 2001 годом. Первичная заболеваемость в группе подростков за трехлетний период повысилась в 1,5 раза, по субклиническому гипотиреозу - в 5 раз, по диффузному (эндемическому) зобу в 1,5 раза, по многоузловому (эндемическому) зобу - в 1,6 раза, по субклиническому гипотиреозу - в 4,5 раза, по тиреоидиту - в 1,5 раза. Первичная заболеваемость среди подростков по тиреотоксикозу (гипертиреозу) снизилась в 1,6 раза. Сравнивая данные за 2000-2003 гг. по возрастным группам населения и в динамике установлено, что дети наиболее подвержены заболеваниям щитовидной железы (в.т.ч. связанным с йодной недостаточностью). По распространенности и по первичной заболеваемости патологией щитовидной железы дети заслуживают более пристального внимания. В Оренбурге врожденный гипотиреоз в 2001-2002 гг. регистрировался в 1 случае на 2222 родов, по России - 1 случай на 4100 родов. В последние годы по сравнению с многолетними значениями показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы отмечен его рост на 23%, в том числе имеются случаи регистрации данной патологии в детском и подростковом возрасте.

В Оренбурге массовая йодная профилактика проводится путем потребления населением йодированной соли (как наиболее экономичный и эффективный метод профилактики), часть населения в индивидуальном порядке потребляет йодированный хлеб, йодсодержащие препараты. Настораживает факт уве-

личения в нестандартных анализах доли анализов с содержанием йода более нормы - 6,8% в 2003г., против 5% - в 2001г., что свидетельствует о нарушении технологии йодирования соли. До настоящего времени среди населения Оренбурга остается проблема оценки истинной ситуации по заболеваемости щитовидной железы с привлечением врачей эндокринологов (и обученных терапевтов к ранней диагностике патологии щитовидной железы), к проведению профилактических и углубленных медицинских осмотров среди детей и подростков, а также беременных женщин в женских консультациях. Данное исследование направлено на получение объективной информации об уровне заболеваемости эпидемическим зобом детского населения предпубертатного возраста и факторах, сопутствующих развитию данного патологического состояния.

Таблица1

Напряженность зобной эндемии в анализируемых округах _по стандартизованным показателям_

Индикатор

Южный округ

Степени тяжести

Легкая Умеренная Тяжелая Легкая Умеренная Тяжелая

Зоб (щитовидная железа >0 ст) + - - - - +

Тиромегалия (УЗ-объем > 2а) + - - - + -

Медиана Тг сыворотки (мкг/л) + - - - + -

Медиана йодурии (мкг/л) + - - + - -

Северный округ

Степени тяжести

По данным проведенного эпидемиологического исследования, суммарный стандартизованный показатель распространенности увеличения щитовидной железы в возрасте 6-15 лет составил 294,1 на 1000 детей. Среди мальчиков - 266,20/00, среди девочек - 327,70/00. Проверено наличие корреляционных связей между показателями напряженности зобной эндемии (по основным критериям, рекомендованными ВОЗ, 1994) и территорией проживания, возрастом, полом.

Анализ сопряженности качественных признаков зобной эндемии с местом проживания детского населения показал, что в показателях распространенности патологии в анализируемых округах имеются различия (р < 0,001).

Если допустить, что исходная заболеваемость детей ДНЗ связана с другими причинами, то добавочный риск - это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные комплексным воздействием антропогенных факторов на население в Северном округе Оренбурга. Добавочные случаи заболеваемости чаще встречались у детей в возрасте от 6 до 9 лет, причем у девочек показатели добавочного риска достоверно выше, чем у мальчиков (р<0,01), таблица 2.

Таблица 2

Оценка фактора риска проживания в Северном округе Оренбурга в формировании заболеваемости ДНЗ (по распространенности увеличения щитовидной же__ лезы при пальпации)__

Возраст (лет) Добавочный риск (на 1000) Относительный риск (на 1000) Добавочный популяционный риск (на 1000) Добавочная доля популяционного риска

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

6-9 230,7 342,3 2,36 2,90 62,3 102,6 0,32 0,48

10-12 308,1 368,3 2,40 2,60 83,2 100,5 0.27 0,32

13-15 -198,2 -83,6 0,38 0,81 -29,7 -24,7 -0,18 -0,06

Заболеваемость детей ДНЗ, обусловленная проживанием в экологически неблагоприятном округе, у мальчиков 6-9 лет в 2,3 раза выше, у девочек того же возраста - в 2,9 раза выше, чем у детей - жителей Южного округа. Поскольку добавочный риск отражает дополнительную вероятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве клинических ситуаций более информативно по сравнению с относительным риском. С другой стороны, относительный риск лучше показывает силу причинной связи. Если посмотреть на риск с другой стороны и установить каков вклад фактора риска проживания в экологически неблагополучном районе в общую заболеваемость группы детей в анализируемых возрастных периодах, а не отдельных людей, то можно установить приоритеты при распределении ресурсов в системе здравоохранения. Относительно слабый фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции создает более значительную заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска. Добавочный популяционный риск, как отражение дополнительной заболеваемости ДНЗ в популяции, связанный с проживанием детей в Северном округе, наиболее высокий в мужском детском населении в возрасте от 10 до 12 лет включительно (83,20/00). В женском населении он одинаково высок как в возрасте от 6 до 9 лет, так и с 10 до 12 лет включительно - более 1000/00. Доля заболеваемости ДНЗ в популяции, связанная с данным фактором риска у мальчиков в возрасте от 6 до 12 лет, составляет примерно 30%, а у девочек имеет максимальные значения в возрасте от 6 до 9 лет - 48%, в возрасте от 10 до 12 лет-32%.

Отметим, что к 13-15 годам как индивидуальный, так и популяционный риски, связанные с проживанием в Северном округе, нивелируются.

Таким образом установлено, что напряженность зобной эндемии в Северном округе по различным критериям ВОЗ соответствует среднетяжелой степени, в Южном округе - легкой степени. Имеются четкие внутритерриториальные различия в заболеваемости детей ДНЗ. Дополнительное воздействие комплексной антропогенной нагрузки неблагоприятно как для мальчиков, так и для де-

вочек, увеличивая индивидуальный риск развития ДНЗ в 2,5-3 раза по сравнению с детьми, проживающими в «чистых» районах. Женское детское население в возрасте от 6 до 12 лет наиболее чувствительно к воздействию факторов окружающей среды. Максимально высокие добавочные доли популяционного риска проживания в экологически неблагоприятных районах города для детского населения 6-12 лет требуют усиления мер первичной и вторичной профилактики йоддефицитных состояний, постоянного мониторинга состояния окружающей среды, а также организационных мероприятий, направленных на своевременную диагностику ДНЗ.

В ходе исследования были проанализированы состояние здоровья, особенности течения беременности матерей, а также особенности течения перинатального периода детей с ДНЗ. Высока доля матерей, у которых при вынашивании ребенка имело место хроническое заболевание - более 20%. Установлено, что анемия сопутствовала беременности в значительном числе наблюдений. У каждой третьей женщины (32,4%) в истории родов имелись указания на снижение гемоглобина во время беременности. В послеродовом отделении контрольный анализ крови указывал на снижение нормативных показателей уровня гемоглобина (менее 110 г/л) у 40,4% женщин. У четверти женщин с больным ребенком отмечались признаки угрозы прерывания беременности. По нашим данным, в каждом пятом наблюдении у женщин имели место те или иные проявления гестоза. Проанализированы данные о гестационном возрасте детей к моменту родов. Доля недоношенных детей составила 6,5%. Задержка внутриутробного развития плода к сроку гестации при рождении была диагностирована у каждого четвертого ребенка, у которого в последующем развился ДНЗ.

Для сравнительной оценки групп детей, а также выявления связи между акушерско-гинекологическим статусом матери, здоровьем детей в перинатальном периоде и формированием ДНЗ в предпубертатном возрасте, нами была разработана «Шкала комплексной оценки перинатального здоровья», позволяющая количественно выразить имеющиеся отклонения в здоровье матери до беременности, во время неё, в родах, а также отклонения в состоянии здоровья новорожденных.

Случаю любого осложнения или отклонения от нормы присваивалась балльная оценка «1», а затем проводилось суммирование таких оценок; далее с использованием методов описательной статистики рассчитывались средние групповые значения и отклонения средней (рис. 2, стр. 14).

Выявлены различия в значениях интегрального показателя при сравнении групп по полу. Худшие показатели отмечены в первой группе у мальчиков (4,5 ± 0,7), во второй группе - у девочек (4,33 ± 0,74). В группе мальчиков 10-12 лет интегральный показатель был значительно хуже в Северном округе, чем у мальчиков того же возраста, проживающих в Южном округе. Девочки, проживающие в Южном округе, характеризовались стабильно низкими интегрированными оценками по сравнению с девочками из Северного округа.

Рис. 2. Корреляционная плеяда между значениями показателей «Шкалы комплексной оценки перинатального здоровья» в группах сравнения.

Независимо от выраженности антропогенной нагрузки на население и пола детей средние интегральные показатели перинатального здоровья были лучше у младших детей. Возможно, это связано с динамичным процессом совершенствования технологии оказания медицинской помощи при беременности и родах в целом по Оренбургу. Однако по некоторым отдельным параметрам показатели в группе 1а (длительное проживание матери в неблагоприятных экологических условиях) были хуже, чем в группах 1б и 2. Так, женщины из группы 1а при беременности чаще имели клинические проявления угрозы, требующие госпитализации в дородовый стационар (р^-г < 0,01; р|а-|б < 0,05). Показатель частоты рождения детей в асфиксии различной степени тяжести на 80% формировался за счет контингентов из 1а группы. Показатель госпитализации детей из родильного дома в стационар в связи с болезнями перинатального периода в этой подгруппе был в 1,5 раза выше.

На момент обследования распространенность патологии щитовидной железы у матерей больных детей, проживающих в Северном Округе - 28,20/00, в Южном округе - 18,70/00, р > 0,05. Среди других ближайших родственников детей частота распространенности ДНЗ соответствовала популяционным характеристикам по данной территории и имела разброс по группам 10—150/00, р > 0,05.

Для матерей детей с ДНЗ характерно осложненное течение беременности. Интегрированные показатели перинатального здоровья не имели значимых внутритерриториальных различий, за исключением угрозы прерывания беременности. Новорожденные, у которых в предпубертатном периоде диагностирован ДНЗ, в каждом четвертом наблюдении имели клинические признаки задержки внутриутробного развития к сроку гестации. Проживание матерей в районах крупного промышленного города, характеризующихся высокими показателями комплексной антропогенной нагрузки на население, сопровождалось снижением адаптивных возможностей новорожденных: чаще отмечались случаи асфиксии в родах, болезни перинатального периода, требующие госпитализации из родильного дома в стационар.

Анализ медико-демографических факторов в контрольной и основной группах не позволил нам выявить существенных различий. Одинаково часто встречались юные матери, матери старшего возраста, неполные семьи. В большинстве случаев эти факторы имели сочетанное влияние. Таким образом, семьи социального риска с факторами медико-демографического характера, по нашим наблюдениям, встречаются в 12,5 - 13,0%.

Среди факторов социально-гигиенического характера нами изучено влияние материально-бытовых условий, влияние работы родителей ребенка в контакте с неблагоприятными и вредными факторами производства и рядом других факторов. Семьи с детьми, больными ДНЗ, в 41,5% случаев проживали в стесненных условиях, то есть в квартирах, где на одного человека приходилось 6 кв. метров и менее. Сочетание таких факторов как стесненные условия проживания, низкий доход в семье, обусловливающий недостаточное питание ребенка, способствовали появлению диффузного нетоксического зоба. При математической обработке функционального влияния данного комплекса факторов медико-социального риска эта гипотеза была подтверждена (р<0,05). Обращает на себя внимание, что более половины вредностей у отцов встречаются у военнослужащих. Около 14% родителей имели профессиональные вредности на производстве. Наиболее значимыми вредностями явились следующие: работа с нефтью и нефтепродуктами, природным газом, различными химическими веществами, а также работа с СВЧ-полем. Различий при сравнении полученных данных у детей различного возраста, пола, места и длительности проживания не выявлено. В ходе исследования установлено, что уровень медицинской активности по всем позициям недостаточен в обеих группах. Так позднее взятие на учет или отказ от наблюдения в женской консультации характерен для половины матерей, не регулярное посещение - для каждой четвертой, невыполнение или частичное выполнение рекомендаций врача женской консультации отмечалось в каждом девятом-десятом наблюдении. Недостаточное внимание к профилактической заботе о здоровье ребенка привело к тому, что в каждом третьем наблюдении родители не задумывались о патологических проявлениях ДНЗ, и узнавали о наличии заболевания после

и узнавали о наличии заболевания после профилактического обследования ребенка.

Таким образом, медико-социальная характеристика семей показала, что многие дети с ДНЗ имеют комплекс неудовлетворительных социальных характеристик. Полученные результаты согласуются с особенностями медицинской активности населения Оренбурга, воспитывающего детей с ДНЗ - низок уровень медицинской информированности о состоянии здоровья ребенка. Остается значимой роль профилактического обследования детей в ДШО для выявления хронической патологии, в том числе ДНЗ. Число старших детей с хроническими заболеваниями в 1а группе в 1,6 раза, а инвалидов - в 2,2 раза больше чем в группе 1б. Также выявлены значительные различия между группами 1а и 2 (р = 0,001). При сравнении групп 1б и 2 достоверных различий не получено р > 0,05).

Рассмотрены повозрастные показатели регистрируемой заболеваемости у детей с ДНЗ. Заболеваемость детей различного возраста колебалась от 2201,7 на 1000 в возрасте 6-9 лет до 1530,7 на 1000 в возрасте 10-12 лет включительно. На фоне снижения показателей общей заболеваемости по мере взросления детей в структуре заболеваемости увеличивалась доля хронической патологии. Установлены внутритерриториальные особенности: удельный вес детей с ДНЗ, состоящих на диспансерном учете у различных специалистов (за исключением эндокринолога), был наибольшим в группе 1а (55%), в группе 1б на учете состояли 43%, в группе 2 - 32% (р|а.|б<0,05; р1а-2<0,05; Р16-2<0,05).

Согласно данным литературы в большинстве случаев диффузный нетоксический зоб, в основном, протекает без яркой симптоматики, поэтому не редко диагностика этого состояния затруднена и основой диагноза является прицельный поиск симптомокомплекса, соответствующего ДНЗ. Однако нередко дети с ДНЗ помимо высокой частоты хронической патологии характеризуются наличием различных клинических проявлений церебрастенического синдрома, который проявляется нарушением функций различных органов и систем. У детей с ДНЗ он встречался в трех четвертях наблюдений. На 1 мальчика, имеющего проявления данного синдрома, приходится не более 1,3 жалобы, а на 1 девочку - 1,6 жалоб, р<0,01. Выявлены внутритерриториальные различия по всем группам. Число патологических симптомов уменьшалось от группы к группе (1а -1б-2), р<0,05. Наибольшее число жалоб отмечено у девочек, матери которых с рождения проживали в зоне высоких антропометрических нагрузок на население.

Были рассмотрены 15 показателей, характеризующих результаты обследования, интенсивность лечения и результаты повторного обследования детей после проведенного курса лечения через 6 месяцев. Анализ показал, что внутри групп сравнения по данным параметрам различий между мальчиками и девочками не выявлено.

Установлено, что в группе детей, объединенных по территориальному признаку проживания в Оренбурге, имеются различия по ряду показателей, как среди мальчиков, так и девочек. У мальчиков и девочек 10-12 лет, страдающих ДНЗ и проживающих в Северном округе Оренбурга, отмечались худшие показатели, характеризующие размеры щитовидной железы, выявленные при УЗИ обследовании при введении пациента в систему наблюдения и лечения.

Рис. 3. Показатели, характеризующие частоту жалоб на 1000 детей из групп сравнения по территориям и длительности проживания в них.

У девочек в старшем возрасте также чаще выявляются неблагоприятные характеристики структуры щитовидной железы. Для них более характерна средне и сильно измененная структура щитовидной железы, а у девочек младшего возраста в 70% случаев изменение структуры расценивалось как «мало измененная». Установлено, что в Южном Округе возраст мальчиков оказывал влияние на величину отклонений от нормальных значений гормона Т4, а также на частоту выявления сниженного уровня эритроцитов и гемоглобина в общем клиническом анализе крови. Отмечено, что дети 10-12 лет получали более интенсивное лечение, нежели дети младшего возраста.

Независимо от места проживания отмечено, что эффективность лечения была выше у детей младшего возраста (6-9 лет), нормализация показателей после проведенного лечения у них регистрировалась чаще.

Результаты проведенного исследования позволили предложить комплекс мер, направленный на профилактику неинфекционной заболеваемости детского населения, проживающего в зоне зобной эндемии в условиях крупного промышленного города, с учетом факторов медико-биологического, санитарно-гигиенического и медико-социального характера. Приоритетными направлениями должны стать йодопрофилактика; соблюдение регламента профилактического обследования детей; санитарно-гигиенический мониторинг окружаю-

щей среды ребенка и уровней комплексной антропогенной нагрузки на население; повышение информированности населения и врачей по проблемам йодде-фицита, усиление контроля качества медицинской помощи детям с йоддефи-цитными состояниями и последствиями для детей роста напряженности зобной эндемии в условиях высокой антропогенной нагрузки на население в отдельных районах крупного промышленного города.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости, связанной с проявлением йоддефицита в крупном промышленном городе, расположенном в зобно-эндемичном регионе, позволил выявить ряд негативных тенденций. В Оренбурге врожденный гипотиреоз в 2001-2002 гг. регистрировался в 1 случае на 2222 родов (по РФ 1: 4100) В последние годы по сравнению с многолетними значениями показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы отмечен рост показателя на 23%.

2. Первичная заболеваемость диффузным (эндемическим) зобом за 2001— 2003гг. среди детей до 15 лет выросла в 2,4 раза, показатель распространенности патологии - в 2,1 раза, показатель распространенности по многоузловому (эндемическому) зобу, связанному йодной недостаточностью - в 2,6 раза. Первичная заболеваемость детей старше 15 лет повысилась в 1,5 раза, по субклиническому гипотиреозу - в 5 раз, по диффузному (эндемическому) зобу - в 1,5 раза, по многоузловому (эндемическому) зобу - в 1,6 раза, по субклиническому гипотиреозу - в 4,5 раза, по тиреоидиту - в 1,5 раза.

3. Установлено, что суммарный стандартизованный показатель распространенности увеличения щитовидной железы в возрасте 6-15 лет составил 294,1 на 1000 детей. Среди мальчиков - 266,20/00, среди девочек 327,70/00. Имеются отчетливые внутритерриториальные различия в заболеваемости детей ДНЗ. Напряженность зобной эндемии в районах с выраженной антропогенной нагрузкой на население по различных критериям ВОЗ соответствует средне-тяжелой степени, в районах с меньшем уровнем комплексной антропогенной нагрузки - легкой степени.

4. Дополнительное воздействие комплексной антропогенной нагрузки неблагоприятно как для мальчиков, так и девочек, увеличивая индивидуальный риск развития ДНЗ в 2,5-3 раза по сравнению с детьми, проживающими в «чистых» районах. Девочки в возрасте от 6 до 12 лет наиболее чувствительны к воздействию факторов окружающей среды. Максимально высокие добавочные доли популяционного риска проживания в экологически неблагоприятных районах города для детского населения 6-12 лет требуют усиления мер первичной и вторичной профилактики йоддефицитных состояний, постоянного мониторинга состояния окружающей среды и организационных мероприятий, направленных на своевременную диагностику ДНЗ.

5. На формирование диффузного нетоксического зоба в предпубертатном возрасте оказывает влияние состояние здоровья, особенности течения беременности матерей, а также особенности течения перинатального периода детей с ДНЗ. Высока доля матерей, у которых при вынашивании ребенка имело место хроническое заболевание - более 20%. Установлено, что анемия сопутствовала беременности в значительном числе наблюдений. У четверти женщин с больным ребенком отмечались признаки угрозы прерывания беременности. В каждом пятом наблюдении у женщин имели место те или иные проявления гестоза. Доля детей с ДНЗ, родившихся недоношенными, составила 6,5%, с задержкой внутриутробного развития к сроку гестации при рождении - 25%.

6. Дети с ДНЗ испытывают комплекс неудовлетворительных социальных характеристик. На формирование ДНЗ в детском возрасте мог оказать влияние фактор «Профессиональные вредности у родителей до рождения ребенка». При социологическом опросе таких семей выявлено 14%. Наиболее значимыми вредностями явились следующие: работа с нефтью и нефтепродуктами, природным газом, различными химическими веществами, а также работа с СВЧ-полем. При сравнении полученных данных различий у детей разного возраста, пола, места и длительности проживания в территории не выявлено. Отягощающей характеристикой семей больных детей является низкий уровень медицинской информированности о состоянии их здоровья.

7. По ряду параметров выявлены внутритерриториальные различия: по числу старших детей в семьях, имеющих хронические заболевания; по показателям общей заболеваемости детей с ДНЗ, по числу детей, состоящих на диспансерном учете, по числу и характеру клинических проявлений церебрастени-ческого синдрома, по показателям физического развития, по тяжести течения ДНЗ и эффективности лечения. Показатели нарастали от группы к группе (обычные районы города - повышенная комплексная антропогенная нагрузка на ребенка - повышенная комплексная антропогенная нагрузка на мать и ребенка), р<0,05. Выявлены основные тенденции этих показателей в зависимости от пола детей и их возраста. Отмечена более высокая эффективность лечения у детей младшего возраста (6-9 лет). Дети 10-12 лет получали более интенсивное лечение.

8. Разработан комплекс мер, направленных на профилактику неинфекционной заболеваемости детского населения, проживающего в зоне зобной эндемии в условиях крупного промышленного города, с учетом факторов медико-биологического, санитарно-гигиенического и медико-социального характера. Требуется внедрение региональной программы, основными направлениями которой являются: разработка экстренных мероприятий; долгосрочных мер по массовой и групповой профилактике и лечению ДНЗ; мероприятий, направленных на своевременную диагностику и последующее лечение йоддефицитных состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

Эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему.

Целесообразно разработать региональную Концепцию профилактики йоддефицитных состояний, реализация которой будет находиться под контролем региональных органов исполнительной власти.

Экстренными мероприятиями в первую очередь должны быть охвачены группы риска - детское население, беременные и кормящие матери.

1. Формирование единых региональных подходов к учету показателей для определения тяжести и распространенности йоддефицитных заболеваний путем создания организационно-методических и программно-целевых документов в области профилактики медико-социальных последствий роста напряженности зобной эндемии для детей; координация деятельности органов власти по решению вопросов обеспечения безопасной среды обитания для детей; расширение информационно-правового поля относительно дополнительных факторов риска развития патологии щитовидной железы - организация учета антропогенных факторов (канцерогенов), социально-гигиенических факторов, связанных с пребыванием детей в организованных коллективах, организацией питания.

2. На уровне Управления здравоохранением ввести должность внештатного главного тиреоидолога с возложением на него функции курации медицинского обеспечения профилактики и лечения йоддефицитных состояний в условиях неравномерных антропогенных нагрузок на население крупного промышленного города, расположенного в зоне зобной эндемии; координацию сотрудничества системы здравоохранения с санитарно-эпидемиологической службой, средствами массовой информации по формированию у каждого гражданина чувства ответственности за свое здоровье, а также за здоровье детей с момента планирования и зачатия путем разумного сочетания моральной и материальной заинтересованности.

4. Введение в программы территориальных вузов и факультетов повышения квалификации медицинского персонала курсов по актуальным проблемам йоддефицита, методах его профилактики и дополнительных факторов, влияющих на клиническую реализацию йоддефицитных состояний.

5. Участие медицинских страховых компаний в формировании базовых территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом региональных потребностей населения в обследовании функции щитовидной железы, в первую очередь женщин и детей.

6. Создание регионального регистра на основе унифицированных методов регистрации всего спектра йоддефицитных заболеваний независимо от возраста человека, с полным охватом сведений о длительности заболевания и месте проживания пациента, применяемых методах профилактики и прочее.

7. Обеспечение соблюдения регламента профилактического обследования детей и лечения при появлении симптомов заболеваний, связанных с функцией щитовидной железы и других эндокринных органов.

Уровень амбулаторно-поликлинического учреждения:

В условиях зобной эндемии территориям могут быть рекомендованы альтернативные формы медицинского обеспечения детского населения:

- расширение показаний для диспансеризации у эндокринолога за счет детей, родившихся от матерей, с рождения проживающих в районах города с повышенной антропогенной (канцерогенной) нагрузкой;

- регулярное проведение занятий с медицинскими работниками по всем аспектам организации профилактики йоддефицитных состояний, проблемам диагностики и лечения, оценки эффективности лечения;

- организация медицинского обследования детей, неуспевающих в школе, имеющих недостаточный уровень интеллектуального развития;

- внедрение медико-социального компонента в деятельность женских консультаций и детских поликлиник, включая создание совместного регистра проживающих на территории обслуживания семей социального риска, для проведения своевременной профилактики состояний, связанных с недостаточностью микронутриентов, в том числе йода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Добролюбова М.В. Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей и подростков в Оренбургской области / Утенина В.В., Боев В.М., Добролюбова М.В. // Материалы научно-практической Республиканской конференции с участием программы «Синди».- Оренбург, 1998. - С. 43.

2. Добролюбова М.В. Влияние йодного дефицита на показатели умственной работоспособности у детей с йоддефицитным зобом / Утенина В.В., Боев В.М., Добролюбова М.В. // Материалы 2-ой Всероссийской конференции -Пермь, 1999.-С. 88-89.

3. Добролюбова М.В. Восстановительное лечение детей с ожирением в условиях дневного эндокринологического стационара / Утенина В.В., Алышева СВ., Павлова С.К., Добролюбова М.В., Каракаева Л.А. // Материалы 2-ой Всероссийской конференции - Пермь, 1999. - С. 107.

4. Добролюбова М.В. Диффузный нетоксический зоб у детей и подростков / Утенина В. В., Боев В.М., Добролюбова М.В. // Информационное письмо - Оренбург, 2000. - 20 с.

5. Добролюбова М.В. Распространенность диффузного нетоксического зоба у школьников в условиях промышленного города // Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Пермь, 2000. - С. 100.

6. Добролюбова М.В. Эпидемиология диффузно-нетоксического зоба у детей города Оренбурга // «Наука - практике» - Актуальные вопросы педиатрии: Сборник научных трудов. - Оренбург, 2001 г. - С. 15 - 17.

7. Добролюбова М.В. Современные подходы к комплексной реабилитации детей с эндокринными заболеваниями в условиях клинического санатория // «Наука - практике» - Актуальные вопросы педиатрии: Сборник научных трудов. - Оренбург, 2001 г. - С. 24 - 25.

8. Добролюбова М.В. Дневной стационар как форма оказания медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией / Орел В.И., Сапрыкин В.Б., Кукушкина Л.В., Чолоян СБ., Соломатин А.Н., Грандилевская О.Л., Ство-линский И.Ю., Кузнецова Е.Ю., Шапкайц В.А.,Батраков Д.В., Сахан Л.Н., Попов А.В.,Войнич В.Д., Добролюбова М.В. // Информационное письмо. - Оренбург. 2002.-16с.

9. Добролюбова М.В. Результаты изучения степени дефицита йода в окружающей среде города Оренбурга / Добролюбова М.В. Чолоян СБ. // Материалы международной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения проживающего в йоддефицитных регионах России, СНГ и других государств». - Оренбург, 2004. - С.37-38.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 21.02.2005. Ф-т 60х841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. №14.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

( к

г г m 2005

i

» i V : /

1190

Актуальность исследования. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 — 25%, а по отдельным регионам - еще выше (до 40%). Исследования, проведенные в последние годы в различных регионах России, показывают, что медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков представляются угрожающими (JI.A. Щеплягина, 1997, ГА. Герасимов, 1997, И.И. Дедов, Н.Ю. Свириденко, 2000). На фоне зоба повышается уровень большинства социально значимых болезней. Степень вероятности их развития тем больше, чем больше размеры зоба. Риск развития любого хронического заболевания при зобе первой степени повышается на 24%, при 2-3 степени - на 45% (А.А. Баранов, JI.A. Щеплягина, Н.А. Курмачева, Т.И. Легонькова, Г.Н. Гайфуллина, 2003). Исследователями установлена взаимосвязь между функциональным состоянием щитовидной железы и качественным состоянием памяти у детей. В то же время, важным представляется тот факт, что проживание в йоддефицитном районе даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением воспроизведения слуховой информации, ухудшением зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей центральной нервной системы (ЦНС). На фоне хронической йодной недостаточности 30% - 60% детей разных возрастных групп наряду со снижением парциальных интеллектуальных функций мозга, имеют проявления эмоциональных, поведенческих отклонений, нарушения формирования личности (JI.A. Щеплягина, 1997; JI.M. Шипицина, 2002; Е.М. Мастюкова, 1997; В.П. Эфроимсон, М.Г. Блюмина, 1978).

Морфологическими исследованиями доказано, что рак щитовидной железы у лиц, проживающих в эндемичных территориях, развивается на фоне эндемического или узлового зоба, гипотиреоза (В.М. Боев, В.Ф. Куксанов, В.В. Быстрых, 2002, Kovar M.G., Наша M.I., Hadden W.C. , 1987, Centers for Disease Control, 1988). Канцерогенный риск воздействия на детей даже малых доз вредных факторов значительно повышается, если их матери и сами дети проживают в территориях напряженной зобной эндемии (В.П. Шашлыков 1997, А.В. Чаклин 1990, Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов, М.Ю. Гедымин 1991). Многофакторность воздействия на здоровье человека определяется как конкретными канцерогенами, поступающими в окружающую среду по вине человека, так и образом жизни, местом жительства, профессией и т.д. (В.А. Медик, В.К. Юрьев, 2003). Комплексные показатели загрязнения окружающей среды, как и комплексные показатели здоровья, не могут отдельно охарактеризовать состояние санитарно-эпидемиологической обстановки. Заболеваемость населения в целом и детского, в том числе диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) в территории зобной эндемии, как один из критериев оценки качества среды обитания, приобретает все большую социальную значимость. В условиях сложившейся экологической ситуации актуальным является изучение взаимосвязей между уровнями загрязненности окружающей среды, длительностью проживания в зонах повышенной антропогенной опасности и напряженности зобной эндемии.

Цель исследования. На основании комплексного исследования здоровья и дополнительных факторов риска формирования диффузного нетоксического зоба, разработать комплекс мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в зоне зобной эндемии.

Задачи исследования:

1. Изучить внутритерриториальную распространенность заболеваний щитовидной железы, связанных с дефицитом йода, среди детского населения Оренбурга.

2. Дать характеристику здоровья матерей детей с диффузным нетоксическим зобом. Изучить особенности течения перинатального периода жизни больных детей.

3. Изучить особенности медико-социального статуса семей, воспитывающих детей с диффузным нетоксическим зобом.

4. Представить комплексную внутритерриториальную характеристику состояния здоровья детей и эффективность лечения диффузного нетоксического зоба.

5. Дать научное обоснование мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в зоне зобной эндемии с учетом уровня антропогенной нагрузки на население.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Представлена внутритерриториальная характеристика здоровья детского населения крупного промышленного города, уточнена распространенность патологии, обусловленной дефицитом йода, в зоне зобной эндемии.

• Проведена комплексная оценка здоровья матерей, дети которых страдают диффузным нетоксическим зобом.

• Показаны особенности течения перинатального периода у детей с диффузным нетоксическим зобом в сравнении с детьми, свободными от груза данной патологии и также проживающими в зоне зобной эндемии.

• Дана оценка медико-социального статуса семей, воспитывающих детей с диффузным нетоксическим зобом.

• Представлена комплексная внутритерриториальная оценка влияния напряженности комплексной антропогенной нагрузки на население, на клиническое течение диффузного нетоксического зоба и эффективность его лечения.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти, управления, в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о i влиянии напряженной комплексной антропогенной нагрузки, отмеченной в отдельных административных районах проживания детей, на их здоровье, тяжесть течения и эффективность лечения патологии, связанной с дефицитом йода. Разработан комплекс предложений по оптимизации процесса первичной профилактики йоддефицита в территории зобной эндемии с учетом внутритерриториальных различий по напряженности комплексной антропогенной нагрузки. Представлено научное обоснование мер, направленных на совершенствование медико-социальной помощи детям, проживающим в территории зобной эндемии. По результатам исследования разработаны практические рекомендации по профилактике неинфекционной заболеваемости детского населения, проживающего в зоне зобной эндемии в условиях крупного промышленного города, имеющего внутритерриториальные различия по напряженности комплексной антропогенной нагрузки на население, с учетом длительности проживания женщин репродуктивного возраста и их семей в различных районах города.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования, а также подготовленные документы методического характера внедрены в практическую деятельность Главного управления здравоохранения Оренбургской области, Управления здравоохранения Администрации Оренбурга, муниципального учреждения здравоохранения Оренбурга «Муниципальная детская городская клиническая больница», в работу областного центра Госсанэпиднадзора. Материалы исследования легли в основу информационных писем: «Диффузный нетоксический зоб у детей» для педиатров, детских эндокринологов, организаторов здравоохранения (2000), «Дневной стационар как форма оказания медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией» (2002).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологический опрос, выкопировка данных из первичных документов в индивидуальные формализованные медико-статистические карты. Автор участвовал в процессе обследования детей с диффузным нетоксическим зобом и мониторинге эффективности лечения в 100% наблюдений. Математико-статистическая обработка полученных результатов проводилась с участием автора (доля участия — 80%). В совместных публикациях - вклад автора до 80%. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором на 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на II и III Всероссийских конференциях «Актуальные проблемы эндокринологии» (Пермь, 1999, 2000 гг.), на Республиканской научно-практической конференции, организованной под патронажем международной программы «СИНДИ» (Оренбург, 1998). Основные результаты исследования обсуждены и одобрены на Юбилейной научно-практической конференции Оренбургской государственной медицинской академии «Наука практике. Актуальные вопросы педиатрии» (Оренбург, 2001), выездном заседании расширенной коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании охраны здоровья детей подросткового возраста» (Чебоксары, 2002). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре поликлинической педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии, а также в процессе преподавания на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Напряженность зобной эндемии в крупном промышленном городе определяется уровнем комплексной антропогенной нагрузки на население в территории постоянного проживания и имеет внутритерриториальные различия.

• Дополнительными факторами реализации йоддефицитных состояний в детском возрасте является возраст детей, пол, напряженность антропогенной нагрузки на население в территории и длительность проживания женщины - матери в конкретной территории.

• Особенности течения патологии, связанной с проживанием в зоне йодного дефицита, и эффективность ее лечения находятся под воздействием комплекса факторов медико-биологического, медико-социального и санитарно-гигиенического характера.

• Комплекс мер, направленный на совершенствование медико-социальной помощи детскому населению в зоне зобной эндемии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 135 страницах, иллюстрирован 41 таблицей, 16 рисунками, 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости, связанной с проявлением йоддефицита в крупном промышленном городе, расположенном в зобно-эндемичном регионе, позволил выявить ряд негативных тенденций. В Оренбурге врожденный гипотиреоз в 2001-2002 гг. регистрировался в 1 случае на 2222 родов (по РФ 1: 4100) В последние годы по сравнению с многолетними значениями показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы отмечен рост показателя на 23%.

2. Первичная заболеваемость зобом за 2001-2003 гг. среди детей до 15 лет выросла в 2,4 раза, показатель распространенности патологии - в 2,1 раза, показатель распространенности по многоузловому (эндемическому) зобу, связанному йодной недостаточностью - в 2,6 раза. Первичная заболеваемость детей старше 15 лет повысилась в 1,5 раза, по субклиническому гипотиреозу - в 5 раз, по диффузному (эндемическому) зобу - в 1,5 раза, по многоузловому (эндемическому) зобу - в 1,6 раза, по тиреоидиту — в 1,5 раза.

3. Установлено, что суммарный стандартизованный показатель распространенности увеличения щитовидной железы в возрасте 6-15 лет составил 294,1 на 1000 детей. Среди мальчиков - 266,2%о, среди девочек 327,7%о. Имеются отчетливые внутритерриториальные различия в заболеваемости детей ДНЗ. Напряженность зобной эндемии в районах с выраженной антропогенной нагрузкой на население по различных критериям ВОЗ соответствует средне-тяжелой степени, в районах с меньшем уровнем комплексной антропогенной нагрузки - легкой степени.

4. Дополнительное воздействие комплексной антропогенной нагрузки неблагоприятно как для мальчиков, так и девочек, увеличивая индивидуальный риск развития ДНЗ в 2,5-3 раза по сравнению с детьми, проживающими в «чистых» районах. Девочки в возрасте от 6 до 12 лет наиболее чувствительны к воздействию факторов окружающей среды. Максимально высокие добавочные доли популяционного риска проживания в экологически неблагоприятных районах города для детского населения 6-12 лет требуют усиления мер первичной и вторичной профилактики йоддефицитных состояний, постоянного мониторинга состояния окружающей среды и организационных мероприятий, направленных на своевременную диагностику ДНЗ.

5. Выявлены особенности состояние здоровья, течения беременности у матерей детей с ДНЗ. Установлено, что анемия сопутствовала беременности в значительном числе наблюдений. У четверти женщин с больным ребенком отмечались признаки угрозы прерывания беременности. В каждом пятом наблюдении у женщин имели место те или иные проявления гестоза. Беременность протекала на фоне хронической патологии у 20% женщин. Доля детей с ДНЗ, родившихся недоношенными, составила 6,5%, с задержкой внутриутробного развития к сроку гестации при рождении - 25%.

6. На формирование ДНЗ в детском возрасте мог оказать влияние фактор «Профессиональные вредности у родителей до рождения ребенка». При социологическом опросе выявлено 14% таких семей. Чаще прочих отмечались следующие профессиональные вредности: работа с нефтью и нефтепродуктами, природным газом, различными химическими веществами, а также работа с СВЧ-полем. Отмечено недостаточное внимание родителей к профилактической заботе о здоровье ребенка: в каждом третьем наблюдении родители узнавали о наличии заболевания после профилактического обследования ребенка.

7. Общая заболеваемость детей с ДНЗ в возрасте 6-9 лет составила 2202 %о, 10 - 12 лет — 1530%о. По мере взросления детей в структуре заболеваемости увеличивалась доля хронической патологии. Установлены внутри-территориальные особенности: удельный вес детей с ДНЗ, состоящих на диспансерном учете у различных специалистов (за исключением эндокринолога) был наибольшим в группе максимального риска" - 55%, в группе среднего риска — 43%, в контрольной группе - 32%. У девочек ДНЗ проявлялся более выраженными клиническими симптомами и требовал более интенсивного и длительного лечения, особенно в группе максимального риска.

8. Разработан комплекс мер, направленных на профилактику неинфекционной заболеваемости детского населения, проживающего в зоне зобной эндемии в условиях крупного промышленного города, с учетом факторов медико-биологического, санитарно-гигиенического и медико-социального характера. Требуется внедрение региональной программы, основными направлениями которой являются: разработка экстренных мероприятий; долгосрочных мер по массовой и групповой профилактике и лечению ДНЗ; мероприятий, направленных на своевременную диагностику и последующее лечение йоддефицитных состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему.

Целесообразно разработать региональную Концепцию профилактики йоддефицитных состояний, реализация которой будет находиться под контролем региональных органов исполнительной власти.

Экстренными мероприятиями в первую очередь должны быть охвачены группы риска - детское население, беременные и кормящие матери.

1. Формирование единых региональных подходов к учету показателей для определения тяжести и распространенности йоддефицитных заболеваний путем создания организационно-методических и программно-целевых документов в области профилактики медико-социальных последствий роста напряженности зобной эндемии для детей; координация деятельности органов власти по решению вопросов обеспечения безопасной среды обитания для детей; расширение информационно-правового поля относительно дополнительных факторов риска развития патологии щитовидной железы - организация учета антропогенных факторов (канцерогенов), социально-гигиенических факторов, связанных с пребыванием детей в организованных коллективах, организацией питания.

2. На уровне Управления здравоохранением ввести должность внештатного главного тиреоидолога с возложением на него функции курации медицинского обеспечения профилактики и лечения йоддефицитных состояний в условиях неравномерных антропогенных нагрузок на население крупного промышленного города, расположенного в зоне зобной эндемии; координацию сотрудничества системы здравоохранения с санитарно-эпидемиологической службой, средствами массовой информации по формированию у каждого гражданина чувства ответственности за свое здоровье, а также за здоровье детей с момента планирования и зачатия путем разумного сочетания моральной и материальной заинтересованности.

4. Введение в программы территориальных вузов и факультетов повышения квалификации медицинского персонала курсов по актуальным проблемам йоддефицита, методах его профилактики и дополнительных факторов, влияющих на клиническую реализацию йоддефицитных состояний.

5. Участие медицинских страховых компаний в формировании базовых территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом региональных потребностей населения в обследовании функции щитовидной железы, в первую очередь женщин и детей.

6. Создание регионального регистра на основе унифицированных методов регистрации всего спектра йоддефицитных заболеваний независимо от возраста человека, с полным охватом сведений о длительности заболевания и месте проживания пациента, применяемых методах профилактики и прочее.

7. Обеспечение соблюдения регламента профилактического обследования детей и лечения при появлении симптомов заболеваний, связанных с функцией щитовидной железы и других эндокринных органов.

Уровень амбулаторно-поликлинического учреждения:

В условиях зобной эндемии территориям могут быть рекомендованы альтернативные формы медицинского обеспечения детского населения:

- расширение показаний для диспансеризации у эндокринолога за счет детей, родившихся от матерей, с рождения проживающих в районах города с повышенной антропогенной (канцерогенной) нагрузкой;

- регулярное проведение занятий с медицинскими работниками по всем аспектам организации профилактики йоддефицитных состояний, проблемам диагностики и лечения, оценки эффективности лечения;

- организация медицинского обследования детей, неуспевающих в школе, имеющих недостаточный уровень интеллектуального развития;

- внедрение медико-социального компонента в деятельность женских консультаций и детских поликлиник, включая создание совместного регистра проживающих на территории обслуживания семей социального риска, для проведения своевременной профилактики состояний, связанных с недостаточностью микронутриентов, в том числе йода.