Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальное исследование больных хронической болезнью почек и оптимизация им нефрологической помощи

На правах рукописи

ПОЗНЯНСКАЯ Елизавета Юрьевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И ОПТИМИЗАЦИЯ ИМ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 [/; Ш

МОСКВА-2012

005012799

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: профессор,

доктор медицинских наук Файзуллина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Семенов Владимир Юрьевич Министерство здравоохранения Московской области, министр

профессор, доктор медицинских наук Абросимова Марина Юрьевна ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Мин-здравсоцразвития РФ, заведующая кафедрой биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.С.Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Реформирование здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм специализированной медицинской помощи населению, улучшения качества медицинских услуг, объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения (Кучеренко В.З., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Щепин В.О., 2003; Поляков И.В., 2004; Чучалин А.Г., 2004; Щепин О.П., 2002, 2005; Чавпе-цов В.Ф., 2005; Денисов И.Н., 2002, 2006; Стародубов В.И., 2007 и др.).

В настоящее время распространенность хронической болезни почек (ХБП) в популяции высока и составляет 6-16% (исследования NHANES). Заболеваемость хронической болезнью почек (ХБП) является актуальной медико-социальной проблемой вследствие значительного роста ее показателей, прогрессирующего характера с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) и числа пациентов, нуждающихся и получающих гемодиализ и перитонеальный диализ в последние 15-20 лет (Бикбов Б.Т., 2005; Шостка Г.Д., 2006, 2008; Смирнов A.B. с соавт., 2006; Васильева И.А., 2009; Томилина H.A., 2011; Земченков А.Ю., 2011; Moeller S. et al.; 2002, и др.). Так в России хроническая почечная недостаточность регистрируется с частотой 100-600 пациентов/млн. населения. Ежегодная заболеваемость: 50-100 случаев на 1 млн. населения (Ермоленко В.М., 2000).

В связи с техническим прогрессом медицины и повышением эффективности борьбы с терминальными и предтерминальными состояниями, с одной стороны, неуклонно возрастает выживаемость таких больных. Однако, с другой-формируется новый круг проблем, обусловленных не только биологическими, но и новыми психосоциальными факторами. Больные испытывают социальную изоляцию, измененную эмоциональную реактивность, проблемы на работе и дома, связанные как с самой болезнью, так и с проводимым лечением. Хроническая болезнь почек вносит в жизнь пациентов физическую и моральную дисгармонию вследствие необходимости дополнительной организации полноценного диетического питания, ограничения в выборе мест отдыха и межличностных контактов,

другими словами, резко снижается качество их жизни. При утяжелении клинического течения ХБП и увеличении длительности заболевания повышается и частота нарушений в психической сфере: агрессивность, дезадаптивные типы отношения к болезни (Берсенева М.И., 2003; 1Ьга§1ш Б. й а1., 2008).

Несмотря на значительное количество публикаций результатов изучения ХБП, комплексных исследований качества жизни и факторов риска психологической дезадаптации у больных хронической болезнью почек не проводилось.

В современных условиях необходима разработка современных подходов к оптимизации медико-социальной и психологической помощи данной категории больных.

Цель исследования: Разработка предложений по оптимизации нефроло-гической помощи больным хронической болезнью почек.

Для решения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Разработать программу и методику медико-социального исследования состояния здоровья больных хронической болезнью почек с учетом медико-социальных факторов. ,

2. Выявить влияние основных соматических, психологических и социапь-но-гигиенических факторов на состояние здоровья пациентов, страдающих хронической болезнью почек.

3. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов в зависимости от стадии заболевания и вида получаемой терапии; до и после реабилитационных мероприятий.

4. Изучить особенности распространенности факторов психологической дезадаптации у больных хронической болезнью почек и выявить ведущие факторы риска развития у них эмоционально-негативных состояний.

5. Разработать алгоритм оценки индивидуальных рисков развития социальной и психологической дезадаптации у больных ХБП.

6. Разработать и внедрить структурно-функциональную модель и программу оказания нефрологической помощи больным хронической болезнью почек в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна. В результате комплексного медико-психосоциального исследования впервые определены основные медико-социальные факторы формирования социальной и психологической дезадаптации у больных ХБП. Разработан алгоритм индивидуального прогнозирования рисков развития психосоциальной дезадаптации у больных ХБП. Разработана организационно-функциональная модель оказания нефрологической помощи больным хронической болезнью почек в зависимости от стадии заболевания.

Научно-практнческая значимость. Теоретические положения и выводы об особенностях медико-социальной и психологической характеристики больных хронической болезнью почек позволят повысить эффективность медицинской помощи данной категории пациентов. Предложенный алгоритм индивидуального прогнозирования течения хронической болезни почек в зависимости от стадии заболевания может служить основой для разработки профилактических мер, направленных на снижение частоты осложнений заболевания. В результате проведенного исследования разработаны и реализуются практические рекомендации, направленные на совершенствование организации и повышение качества нефрологической помощи больным хронической болезнью почек.

Результаты исследования внедрены в работу отделений хронического диализа клиник ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава, ООО «Центр диализа Санкт-Петербург» и «Городского консультативного нефрологического центра г. Санкт-Петербург». Основные положения научного исследования включены в программу повышения квалификации врачей на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава. Фрагмент работы был использован для подготовки проекта приказа Минздравсоцразвития России от 26 ноября 2010 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным по профилю нефрология».

Апробация работы. Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2006); заседании научного общест-

ва врачей-терапевтов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Инновационные технологии в реабилитации. Эрго-терапия. Физическая терапия.» (Санкт-Петербург, 2008); международной конференции РДО (Санкт-Петербург, 2009); Всемирный день почки (Санкт-Петербург, 2010, 2011); совместной конференции кафедр медицинской экспертизы факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи - в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией.

Положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на стабильный соматический статус и отсутствие видимых социальных и психологических проблем больные хронической болезнью почек социально и психологически дезадаптированы.

2. Предложенный алгоритм индивидуального прогнозирования рисков развития социальной и психологической дезадаптации у больных ХБП позволяет сформировать контингент пациентов повышенного риска и оптимизировать медико-социальную и психологическую помощь нефрологическим больным.

3. Предложенная организационно-функциональная модель оказания неф-рологической помощи больным хронической болезнью почек является эффективной формой профилактики прогрессирования заболевания, реабилитации и психологической поддержки пациентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы и методики медико-социального исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 169 страницах машинописи, иллюстрирована 17 рисунками, 4 схемами и 31 таблицей. Указатель литературы включает 150 источников, в том числе 50 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определением темы, разработке плана и программы исследования, сбора материала, изучения медико-социальных и психологических факторов у больных хронической болезнью почек, их оценки и интерпретации, разработке модели индивидуального прогнозирования оценки риска развития дезадаптации с учетом полученных данных, а также организационно-функциональной модели оказания нефрологической помощи больным хронической болезнью почек в зависимости от стадии заболевания.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Казанского ГМУ (номер государственной регистрации 01201170890).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи медико-социального исследования больных хронической болезнью почек и оптимизации им нефрологической помощи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный научным исследованиям, .в которых рассматриваются медико-социальные и психологические проблемы больных ХБП, раскрываются особенности оказания нефрологической помощи больным с данной патологией.

Проведенный анализ свидетельствует о недостаточности исследований, касающихся биопсихосоциальных аспектов у больных ХБП. Отмечено, что работ посвященных изучению организации оказания нефрологической помощи практически нет. Приведенный обзор литературы свидетельствует об актуальности исследования и необходимости разработки мероприятий по оптимизации нефрологической помощи таким больным с их последующей реабилитацией.

Во второй главе изложены программа (схема 1) и методика исследования, обоснована характеристика объекта исследования. Исследование проводилось в 2004-2008 гг. в отделении хронического диализа клиник ГОУ ВПО

«Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава, ООО «Центр диализа Санкт-Петербург» и «Городского кон-

сультативного нефрологического центра г. Санкт-Петербург».

Схема 1. Программа «Медико-социального исследования состояния здоровья больных хронической болезнью почек и организации им помощи»

Исследование включало в себя шесть этапов (схема 2). На первом этапе изучена организация нефрологической помощи в Санкт-Петербурге, распространенность хронической болезни почек на основании данных международных регистров и отчетов по регионам РФ, факторы прогрессирования и неблагоприятного исхода. Разработаны критерии включения и исключения из исследования. Выполнен расчет необходимого числа участников исследования по общепринятой формуле. Необходимое количество единиц наблюдений составило 469 человек.

Схема 2

Схема программы н методов меднко-социалыюго исследования больных хронической болезнью почек

№ п/п Этап исследования Методы Объект и объем исследования

1. Изучение заболеваемости хронической болезнью почек по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения Санкт-Петербурга и данным международных регистров. Анализ факторов неблагоприятных исходов и течения Статистический Аналитический Социологический Интервью 500 амбулаторных карт городского нефрологического центра Санкт-Петербурга 500 респондентов

2. Социально-гигиеническая и клиническая характеристика пациентов, страдающих хронической болезнью почек, в зависимости от стадии заболевания и вида получаемой терапии Анкетирование Клиническое и лабораторное обследование Статистический

3. Изучение интегральных показателей функционирования и качества жизни пациентов, страдающих ХБП, в зависимости от стадии заболевания и вида получаемой терапии Индекс КарновскогоОб- щий опросник БР-Зб (НеаШ^аШзЗигуеу) 90 пациентов ХБП 100 добровольцев без хронической болезни

4. Комплексное клинико-психосоциальное обследование и изучение распространенности факторов психологической дезадаптации у больных ХБП Клшшко-статистический, лабораторный, социологический, психологический, факторный анализ, дис-криминантный анализ

5. Расчет индивидуальных рисков развития социальной и психологической дезадаптации у пациентов ХБП Математическое моделиро,-вание и прогнозирование, факторный анализ, кластерный анализ

6. Разработка организационно-функциональной модели оказания нефрологичсской помощи больным ХБП Аналитический. Организационный эксперимент 90 больных ХБП Публикации. Методические рекомендации

На втором этапе в соответствии с программой исследования были проанализированы 500 амбулаторных карт больных, состоявших на учете в городском нефрологическом центре и историй болезней больных с нефрологическим диагнозом, с каждым была проведена личная беседа. В результате чего была сформирована выборка больных ХБП, с использованием критериев включения и исключения из исследования, в количестве 90 человек (43 мужчины и 47 женщин), которые прошли углубленное обследование в рамках биопсихосо-

циального подхода. Критерии включения: возраст - от 20 до 77 лет, информированное согласие на участие в исследовании, адекватное лечение диализом с отсутствием осложнений, соматическая, психологическая и социальная адаптирован-ность. Контрольную группу составили 100 добровольцев без хронических болезней. Все участники углубленного исследования были разделены на 4 группы: 1 группа (контрольная) - добровольцы, 100 человек, не страдающие хроническим заболеванием; 2 группа - пациенты, страдающие гломерулонефритом, без признаков или с начальными проявлениями почечной недостаточности (1-Па ст.); 3 группа - пациенты, страдающие ХБП, получающие заместительную почечную терапию гемодиализом; 4 группа - пациенты, страдающие ХБП, получающие заместительную почечную терапию перитонеальным диализом.

Более половины обследованных больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (3 и 4 группы) страдали первично-воспалительными заболеваниями почек- хроническим гломерулонефритом. Средний возраст больных в рассматриваемых группах был сопоставимым: 1 -38,7±2,2 лет, 2 - 39,1±1,9 лет, 3-43,6±2,5 лет, 4 - 41,1±2,8 года (р>0,05).

В соответствии с определенными критериями было проведено комплексное медико-психосоциальное обследование. Была составлена анкета-интервью, которая заполнялась методом опроса. Соматический статус больного оценивался на основе клинических и лабораторных исследований: измерения артериального давления, индекса массы тела, эхокардиографии, исследования уровня гемоглобина, альбумина, кальция, фосфатов сыворотки, количества эритроцитов, лимфоцитов. Для выявления влияния соматических факторов на адаптацию больных были выделены кластеры морбидности и коморбидности: сердечнососудистый, нейро-мышечный, опорно-двигательный, кожный, иммунный, желудочно-кишечный. Оценивались кластеры по 4 бальной системе: от 0 до 3: 0 — отсутствие каких-либо жалоб и клинических проявлений, 1 - умеренные жалобы и отсутствие клинических проявлений, 2 - наличие жалоб и клинических проявлений, подтвержденных лабораторно-инструментальными данными, 3 -наличие тяжелой соматической патологии. На третьем этапе у всех участии-

ков исследования были определены Индекс Карновского (интегральный показатель функционирования пациента) и качество жизни с использованием общего опросника SF-36 (HealthStatusSurvey), позволяющего оценить удовлетворенность больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием. Сравнение показателей КЖ у больных ХБП проводили с аналогичными показателями общей популяции Санкт-Петербурга, которые имеются в доступной литературе (Ионова Т.И. и соавт., 2000) и между отдельными группами больных. На четвертом этапе проведено комплексное медико-психосоциальное обследование и изучение распространенности факторов психологической дезадаптации у больных ХБП. Для оценки психологического статуса использовались психодиагностические методики: Я-структурный тест Амона (Кабанов М.М. и соавт., 2003), тест Хайма (копинг-стратегии), опросник Келлермана-Плутчика (Малкина-Пых И.Г., 2004), шкала астенического состояния (ШАС), шкала депрессии Цунга, опросник Бека, шкала самооценки Спил-бергера-Ханина. На пятом этапе на основе полученных данных были вычислены и оценены величины индивидуальных рисков развития психологической дезадаптации у больных ХБП (модель индивидуального прогнозирования рисков развития дезадаптации). На шестом этапе разработана предложенная организационно-функциональная модель оказания нефрологической помощи больным ХБП. Проведены реабилитационные мероприятия.

На основных этапах исследования использовались методы факторного, кластерного и дискриминантного анализа, медикопсихосоциального прогнозирования и др. Статистическую обработку данных, построение моделей с последующим анализом, осуществляли на персональном компьютере с использованием прикладных программ «Excel» и «Statistica» 6.0.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

В 3 главе представлены клинико-социально-гигиеническая и психологическая характеристики. Социально-гигиеническая оценка образа и условий жизни больных хронической болезнью почек показала, что по сравнению с контрольной группой не было достоверных различий по наличию супруга, семьи и детей.

Во всех группах у респондентов семейные отношения удовлетворяющие их. В тоже время больные чаще испытывают неудовлетворенность в сексуальных отношениях по сравнению с контрольной группой (18% и 6,7% соответственно, р<0,05). Нестабильные сексуальные отношения, фактор финансовой независимости являются серьезными факторами, влияющими на удовлетворенность пациентов качеством жизни. Так, материальный доход в размере 3 потребительских корзин у больных был в 60% случаев, а у контрольной группы в 23,3% (р<0,01). В то же время фактор финансовой независимости в вопросах лечения отметили в качестве ведущего 75,6%, (т.е. более 2/3 всех опрошенных респондентов).

Роль стабильных трудовых взаимоотношений как медико-социального фактора, хорошо известна. По данным H.A. Томилиной (2011), пик заболеваемости ХБП (до 84%) приходится на трудоспособный возраст. При анализе наших данных получилась сходная картина. Изучив половозрастную структуру заболеваемости почечной патологией, мы отметили, что в возрасте 45-55 лет отмечается увеличение заболеваемости, что согласуется с данными других авторов. По мере прогрессирования заболевания и развития осложнений больные испытывают трудности в профессиональной сфере. В нашем исследовании, только 60% больных, получающих лечение диализом, имеют трудовую занятость, несмотря на хорошее самочувствие и стабильное соматическое состояние. В 36,7% случаев больные не удовлетворены взаимоотношениями с коллегами по работе и считают, что при отсутствии заболевания они смогли бы лучше реализовать себя.

Очевидна важность учета таких аспектов деятельности заболевшего как наличие профессиональных вредностей, их характер и время контакта с ними. По нашим данным, в структуре профессиональных факторов, которым подвержены больные, имеющие болезни почек, преобладают: длительная работа в положении стоя (26,1%, у здоровых- 3,5%, р<0,01), характер труда средней тяжести и тяжелый физический, переохлаждение (36,7% и 13,3% соответственно, р<0,01).

Таким образом, все вышеперечисленные факторы, а также низкий уровень образования (среди больных в 40% случаев преобладало средне-специальное образование, в контрольной - 80% составили люди с высшим об-

разованием), играют немаловажную роль при формировании хронических болезней органов мочевыделительной системы.

При изучении образа жизни и его влияния на состояние здоровья наблюдаемого контингента выявлена важность таких факторов как удовлетворенность отношениями с друзьями, возможность осуществления полноценного загородного отдыха. Больные ХБП не удовлетворены загородным отдыхом в 25,2% (здоровые - 4,5%). Существенным оказалось различие в степени удовлетворенности отношениями с друзьями у лиц, больных ХБП и здоровых (22,9% и 6,5% соответственно, р<0,001). Очевидно, что наличие болезни ограничивает возможности активного досуга и общения больных с близкими и друзьями.

Сравнительный анализ показателей качества жизни выявил, что оценки физического, психического и социального функционирования среди больных ниже, чем в популяции (табл. 1).

Таблица 1

Показатели качества жизни у обследованных пациентов и их сравнение с показателями населения Санкт-Петербурга (М±т)

Шкала Население Санкт-Петербурга Группа пациентов

2 3 4

PF 96,0+1,9 76,2±3,5 *** 77,7±3,7 *** 75,8±3,2 ***

RF 90,0+1,7 53,3±7,9 *** 70,8±7,6 * 52,5±7,3 ***

ВР 89,7+1,7 63,5±5,2 *** 77,3±5,6 * 65,8±4,4 ***

GH 73,2+1,6 39,8±3,3 *** 43,7±3,2 *** 38,5±3,5***

VT 62,2+1,2 49,5±2,9*** (3'4) 59,8±3,4 (2) 58,7±3,3 (2)

SF 85,0+1,6 62,9±4,7 ***(3) 76,7±4,1(2} 67,9±5,3 **

RE 65,0+1,3 82,2±5,5 **<4) 74,4±6,9(4) 52,2±7,3(2,3)

МН 63,3±1,3 54,9±3,2 *<3) 66,1±3,5 (2> 60,0±3,2

Примечание. Различия с показателями населения Санкт-Петербурга значимы при: * -р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; в скобках цифрами обозначен № группы, различия с показателями которой значимы при р<0,05.

С целью систематизации полученных результатов психологического обследования пациентов ХБП мы получили два кластера, отличающихся друг от друга, как по состоянию эмоционально-аффективной сферы, так и по состоянию системы психологической адаптации. Полученные группы пациентов от-

личались такими особенностями как тенденция к конструктивности восприятия и адаптивность поведения: 1 кластер - выраженная тенденция к конструктивности восприятия и адаптивности поведения (75,6 %) - «пациенты с нормальным психоэмоциональным уровнем», который включал в себя больных с данными показателями в пределах нормы; 2 кластер - тенденция к неконструктивности восприятия и неадаптивности поведения (24,4 %) - «пациенты с повышенным психоэмоциональным уровнем» - в него вошли больные с показателями по астении, депрессии, тревоге и др. выше нормы.

В оба кластера входили пациенты из всех трех групп: 2,3 и 4, однако распределение было неравномерным (во втором кластере было больше больных из 3 и 4 групп), причем 50 % 2 кластера составили пациенты 4 группы, что подтверждало нашу гипотезу о значении стадии заболевания и вида лечения на адаптацию больных.

Ведущими факторами риска развития эмоционально-негативных состояний у больных ХБП были следующие показатели: высокие показатели по шкалам астении (68,3±0,8), тревоги и депрессии (55,8±0,41 и 18,0±0,43 соответственно), низкие показатели по конструктивной агрессии (4,9±0,11) и тревоге (4,3±0,09) в сочетании с высокими по деструктивной (4,6±0,13; 2,5±0,09) и дефицитарной агрессии и тревоге (4,6±0,10;3,0±0,08), и ситуативной тревожности (52,4±0,44).

Представленный в 4 главе анализ влияния основных факторов адаптации свидетельствует об ухудшении эмоционального состояния больных при увеличении степени тяжести заболевания и применении более активных видов лечения (0,75±0,35; 0,15±0,05; 0,42±0,25; в 1-й, 2-й, 3+4-й группах соответственно, р<0,001).

В результате факторного анализа были выделены основные группы факторов адаптации у больных ХБП, которые использовались для кластеризации больных на группы типичных стилей адаптации к различным стрессорам. В результате кластерного анализа было сформировано 6 кластеров, в каждый из которых отобрано от 12 до 22 пациентов, отличающихся схожим профилем адаптационных механизмов (р<0,01). Типичные стили адаптации сгруппированы с учетом выраженности уровня адаптивности в 3 группы (схема 3).

Схема З

Схема факторов адаптации в стрессовой ситуации у больных хроническими болезнями почек

№ п/п Стиль адаптации Кластер Характеристика факторов адаптации

1. Адаптивный (благополучный) 1. Адекватные копинг-стратегии и преимущественное использование подсознательных механизмов адаптации с уходом от проблемы

2. На фоне адекватных когнитивных и поведенческих стратегий, неадекватное использование эмоциональных механизмов адаптащш, провоцирующее конфронтацию с окружающими

2. Относительно адаптивный (промежуточный) 4. Неадекватные когнитивные стратегии на фоне конфронтации с болезнью, углублением в себя и реакциями самообвинения

5. Неадекватная адаптация к болезни, принятие бессмысленности усилий

3. Дезадаптив-ный (неблагополучный) 3. Неадекватные поведенческие стратегии с увеличением роли подсознательных механизмов на фоне конфронтации с болезнью (тревожное бездействие)

6. Неадекватные эмоциональные и поведенческие реакции вследствие усиления когнитивного компонента непринятия болезни и самообвинений

Частота возникновения дезадаптивных стилей адаптации увеличивается по

мере прогрессирования заболевания и применения более активных методов лечения (табл. 2). Особенно неадекватные стили адаптации были зарегестрированы у больных, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом.

Га блица 2

Частота использования стилей адаптации у больных хроническими заболеваниями почек (%)*

Стиль адаптации

№ Пациенты Адаптивный (благополучный) Относительно адаптивный (промежуточный) Дезадаптивный (неблагополучный)

1. 1 группа 76 20 4

2. 2 группа 45 41 14

3. 3 группа 17 20 63

4. 4 группа 20 45 35

*Х2=45,1;р<0,001; коэффициент взаимной сопряженности = 0,6;

Достоверность различий использования адаптивного, дезадаптивного и относительно

адаптивного стилей при сравнении 2, 3 и 4 групп с 1 группой и между собой р<0,001.

1.5 * ™

Л ю о

0 0,5 ч

п

1 0,0 о о.

& "0,5 &

я

° -1.0 -1,5

1 2 3 4 5 6

Фактор адаптации

Рис. 1. Влияние факторов адаптации на выраженность «фактора здоровья», вычисленного по медико-социальным показателям у больных ХБП.

При анализе различных медицинских и социальных показателей, применяющихся для оценки состояния здоровья пациентов, мы получили единую оценку уровня здоровья пациентов. Исследование показало, что «фактор здоровья» максимально выражен при применении адекватных поведенческих и когнитивных стратегий, направленных на конструктивное решение проблем (благополучный стиль адаптации, рис. 1). Самое плохое состояние здоровья имеют пациенты, которые используют 4 и 5 факторы адаптации (дезадаптивный стиль): неадекватные когнитивные стратегии на фоне конфронтации с болезнью, уходом в себя и реакциями самообвинения (р<0,0001).

В результате анализа влияния различных социально-психологических параметров на эмоциональное состояние больного, которое, в свою очередь, может сказываться на ходе лечения, в ходе расчетов было выяснено, что параметры социально-психологической адаптации связаны с эмоциональным состоянием нелинейно. Для описания таких взаимосвязей все больные были разделены на 3 подгруппы. 1 - больные, имеющие низкую тревогу, которая способствует неадекватно-легкомысленному отношению к болезни (33,3%). 2- умеренный (адекватный) уровень тревоги (33,3%). 3 - высокий уровень тревоги с депрессивными тенденциями (33,3%). С помощью дискриминантного анализа были

Значимость эффекта влияния: Р(5,112)=5,7930, р<,0001 Вертикальные ограничители: 0,95 доверительныхинтервалов

получены уравнения (р<0,05), разделяющие выборку на эти три подгруппы, используя некоторые показатели социально-психологической анкеты. Данные уравнения удалось построить только для выборки с консервативным типом лечения. С нашей точки зрения, этот факт говорит о том, что социальные факторы имеют важнейшее значение именно на этом этапе лечения.

Социально-гигиенические факторы, наиболее сильно влияющие на степень выраженности тревоги у больных ХБП на этапе консервативного лечения, выделенные на основе дискриминантного анализа (р<0,05) приведены в порядке убывания значимости: счастливый брак и семейные отношения (1,2), финансовая независимость (1,1), полноценный загородный отдых (0,97), удовлетворенность отношениями с друзьями (0,86), стабильная трудовая занятость (0,57), удовлетворенность сексуальными отношениями (0,51),высокий уровень образования (0,48).

В пятой главе для решения задач прогнозирования состояния пациента выполнен дискриминантный анализ, исходными данными для которого послужили результаты кластерного анализа, что позволило сформировать систему изП-ти признаков: Р— значение когнитивной копинг-стратегии «растерянность» (по тесту Хайма); Л- значение эмоциональной копинг-стратегии «покорность» (по тесту Хайма); Бек — результаты теста по методике Бека; LLIAC-результаты теста по методике Шас; JIT- личностная тревожность (по тесту Спилбергера-Ханина); СО - семейные отношения; Д- наличие детей; ЖБУ-удовлетворенность жилищно-бытовыми условиями; ССС- состояние сердечнососудистой системы; ЖКТ- состояние желудочно-кишечного тракта, ИК- индекс Карновского.

Наиболее значимыми оказались признаки Бек (F = 32,0, р« 0,001) и ШАС (F = 17,4, р « 0,001). На основе вычисленных данных дискриминантная функция f имеет вид:

f = -2,693 • Р + 2,999 • П + 0,057 • ШАС + 0,033 • ЛТ + 0,137 • Бек + 0,600- Д--1,463 • ЖБУ - 0,890 • СО - 0,487 • ССС + 0,916 • ЖКТ - 0,081 • ИК + 4,278

Е (нормальный-) Р порог 1,07 Е (повышенный)

--ж-■-«а---ж-. f

-2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0

Рис. 2. Шкала прогноза индивидуальных рисков развития психологической дезадаптации у больных хронической болезнью почек.

В соответствии с разработанным алгоритмом процедура диагностики для каждого пациента заключается в вычислении значения дискриминантной функции с последующим сравнением полученного значения Г больного с пороговым значением Г порог (рис. 2).

Если f больного > Г порог, то наиболее вероятный диагноз больного - повышенный уровень психоэмоционального статуса, в противном случае, с высокой степенью вероятности, этот диагноз можно исключить. Таким образом, в целях улучшения качества медицинской помощи применение модели индивидуального прогнозирования рисков развития дезадаптации может быть рекомендовано для решения вопроса о необходимости и обоснования целесообразности назначения консультации медицинского психолога пациентам ХБП, а также оценки эффективности его работы.

Для решения задачи по разработке системы медико-социальной и психологической реабилитации больных ХБП в зависимости от выявленных рисков развития психологической дезадаптации больным с низкими показателями по шкалам качества жизни и высокими по астении и депрессии были назначены и проведены комплексные реабилитационные мероприятия, направленные на оптимизацию психологического реагирования и процедуру лечения. В программу реабилитации были включены беседы о хронической болезни почек, проводимые врачами нефрологами, мониторинг соблюдения режима и диеты, консультации медицинского психолога, индивидуальная психокоррекция с элементами социально-бытовой, трудовой реабилитации, врача лечебной физкультуры с последующей индивидуальной работой инструктора по лечебной физкультуре.

У больных после реабилитации наблюдался рост показателей качества жизни по всем шкалам (р<0,05). Причем по шкалам ролевое функционирование, интенсивность боли, жизненная активность, социальное функционирова-

ние, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье показатели после проведенных реабилитационных мероприятий приближались к показателям в популяции (рис. 3).

рр

^— Население Санкт-Петербурга

3—До

реабилитации

3— После

реабилитации

Рис. 3. Показатели качества жизни у больных хронической болезнью почек до и после реабилитации и в популяции.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости оказания медико-профилактической помощи больным данной категории с целью оптимизации реагирования на заболевание, проводимые лечебные мероприятия и повешение их качества жизни.

Учитывая полученные данные, мы предлагаем меры организационного характера по улучшению медицинской помощи больным ХБП. Предлагаемая нами структурно-функциональная модель (рис. 4), сформированная по результатам проведенного комплексного исследования, анализа литературных данных и нормативно-правовых документов, состоит из организационных структур, которые имеются в настоящее время в отечественном здравоохранении: поликлиника, стационар, городской нефрологический центр, отборочная комиссия, отделения диализа и которых нет в настоящее время: реабилитационный центр. Каждое звено имеет свои задачи и возможности.

В соответствии с распоряжением комитета по здравоохранению администрации СПб от 31.10.2003 №358-р единая нефрологическая служба осуществляет оказание нефрологической помощи в г. Санкт-Петербург.

Больной с патологиеи почек

поликлиника

стационар

юиовЧ""'

городской нефро логический центр

:

ЧЧ'

Т&рМИНЗЛгЛНЗЯ

ничем- Уг-¿••достаточное тіу

отпорач.-.ая комиссия

.....

> отделение

диализа

хирургическое

. 01ДЄЛЄНІ то и копки

пересадки почки

Реабилитационный центр

1аг»>

УРое,

физическая реабилитация

'ехь ¿г"" "Сі^а

■"ый

психологическая реабилитация

социальная реабилитация

трудовая реабилитация

Рис. 4. Предлагаемая организационно-функциональная модель оказания нефрологической помощи больным хронической болезнью почек в зависимости от стадии заболевания.

В структуру единой нефрологической службы входит городской нефро-логический центр, нефрологические отделения и койки в больницах СПб, отделения диализа, хирургические отделения и койки пересадки почки. Центральным звеном в данной структуре является городской нефрологический центр, основными задачами которого являются: организация эффективной системы, обеспечивающей раннюю диагностику, преемственность амбулаторно-поликлинической помощи нефрологическим больным, включая больных с нормальной функцией почки, больных с острой и хронической почечной недостаточностью, больных на заместительной почечной терапии и больных с функ-

ционирующим почечным трансплантатом, разработка и внедрение в практическое здравоохранение методических рекомендаций по оптимальным схемам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на основе современных научно-медицинских и технических достижений.

Адекватная диагностика и лечение пациентов ХБП невозможны без четкого разграничения функциональных обязанностей всех участников лечебно-диагностического процесса. При этом не следует забывать, что одним из главных участников этого процесса является сам больной. В значительной мере от его желания обследоваться и лечиться зависит успех реализации программы оказания медицинской помощи. Так, врачи стационаров и поликлиник должны направлять больных ХБП в нефрологический центр для постановки на учет. Однако на сегодняшний день нет системы контроля за больными и большинство из них так и не встают на учет в нефроцентр. Более того, нет единого регистра таких больных.

Из представленной схемы видно, что любой больной ХБП должен состоять на учете в нефроцентре для получения качественной медицинской помощи, своевременного информирования о заболевании, профилактики осложнений и прогрессирования заболевания. Маршрут больного по представленной схеме зависит от стадии заболевания и состояния здоровья. При обострении почечного заболевания врач нефроцентра предлагает госпитализацию в стационар для достижения ремиссии. Если состояние стабильное (ремиссия основного заболевания), то на первый план выходят медико-социальные факторы, особенно это касается больных, получающих заместительную почечную терапию. Эти факторы нуждаются в коррекции, которая может осуществляться в рамках и структурами, предлагаемой нами организационно-функциональной модели. Пациент направляется в реабилитационный центр, где с ним проводят реабилитационные мероприятия в зависимости от стадии заболевания и существующих проблем.

20.09.2010 года с учетом наших предложений, был подготовлен проект приказа Минздравсоцразвития России от 26 ноября 2010 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным по профилю нефрология». Однако, до сегодняшнего дня, порядок оказания медицинской помощи больным

по профилю нефрология не регламентирован, при этом нет точных данных об общем количестве больных хронической болезнью почек по России, так как нет единого регистра таких больных. Все это снижает качество оказания медицинских услуг на всех уровнях. В свою очередь регламентирование порядка оказания медицинской помощи данной категории больных, просветительская работа среди населения, учет этих больных, повышение подготовки уровня специалистов по данному профилю, неминуемо повлечет за собой рост уровня выявляемое™ данной патологии и соответственно увеличение пула медико-социальных проблем, требующих решения.

В целях оптимизации оказания медико-социальной помощи нефрологиче-ским больным мы предлагаем на базе городского нефрологического центра (единая нефрологическая служба) организовать единый реабилитационный центр, который будет обеспечивать медико-социальную и психологическую реабилитацию больных ХБП на разных стадиях заболевания: от стадии впервые выявленная хроническая болезнь почек до терминальной стадии хронической почечной недостаточности, с применением активных методов лечения, а также после и до трансплантации. Главным звеном в оказании медицинской помощи больным с заболеванием почек является городской нефрологический центр, а ведущим звеном в деле оказания медико-профилактической помощи - создание предлагаемого реабилитационного центра на базе единой нефрологической службы. Программы вторичной профилактики, реализуемые в первичном звене здравоохранения, способствуют коррекции факторов риска и оптимизации лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные программа и методы исследования позволили изучить медико-социальные факторы, влияющие на здоровье больных хронической болезнью почек, и разработать предложения по оптимизации оказания им нефрологической помощи в зависимости от стадии заболевания и вида лечения.

2. На состояние здоровья больных ХБП значимое влияние оказывают следующие факторы:

а) соматические- состояние сердечно-сосудистой системы (Р=7,42; р<0,008) и желудочно-кишечного тракта (Р=3,21; р<0,077), а так же интегральный показатель функционирования по индексу Карновского (Р=7,02; р<0,01);

б) психологические - эмоциональное состояние (уровень астении (Р = 17,4, р <0,001), депрессии (Р=32,05; р<0,0001) и тревоги (Р=3,11; р<0,0001)), эмоциональные, когнитивные и поведенческие способы взаимодействия с окружающим миром (копинг-стратегии);

в) социальные- удовлетворенность семейными отношениями (Р=4,03; р<0,048) и жилищно-бытовыми условиями (Р=3,62; р<0,061).

3. Анализ данных опросника качества жизни (БР-Зб) показал, что у больных без признаков или с начальными проявлениями почечной недостаточности (2 группа) и получающих заместительную терапию гемодиализом (3 группа) по сравнению с больными, получающими лечение перитонеальным диализом (4 группа) выше уровень эмоционального реагирования (82,2±5,5, 74,4±б,9 и 52,5±7,3 соответственно, р < 0,05), что является свидетельством острого эмоционального переживания своего состояния. У больных 2 группы по сравнению с 3 и 4 группой выявлено снижение жизненной активности (49,5±2,9, 59,8±3,4 и 58,7±3;3 соответственно, р < 0,05). Больные 2 группы по сравнению с пациентами 3 группы имеют снижение показателей по шкалам социального функционирования (62,9±4,7 и 76,7±4,1, р<0,05) и психического здоровья (54,9±3,2 и 66,1±3,5, р <0,05), что свидетельствует об ограничении социальных контактов, наличии депрессивных, тревожных переживаний в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. У больных, которым были проведены комплексные реабилитационные мероприятия, наблюдался рост показателей качества жизни по всем шкалам (р<0,05).

4. Основными факторами психологической дезадаптации у больных, страдающих хронической болезнью почек, являются неконструктивность восприятия и неадаптивность поведения. На развитие эмоционально-негативных состояний у больных хронической болезнью почек влияют такие факторы риска как:

1) уровень астении (68,3±0,8) и депрессии (51,1±0,42); 2) личностные особенности (низкие показатели по конструктивной агрессии (0,821) и тревоге (0,877) в сочетании с высокими по деструктивной и дефицитарной агрессии (0,538 и 0,674) и тревоге (0,750 и 0,566); 3) уровень ситуативной тревожности (52,4±0,44).

5. Установлена тесная взаимосвязь факторов психо-социальной адаптации со стадией заболевания и видом заместительной почечной терапии. У больных ХБП наблюдается ухудшение эмоционального состояния (увеличение показателей уровня тревоги и депрессии), снижается частота использования адаптивных стилей адаптации с увеличением использования относительно адаптивных и дезадаптивных (контрольная группа - 76% и 24%, 2 группа - 45% и 55%, 3 группа- 17% и 83%, 4 группа- 20% и 80% соответственно), страдает Я-функция межличностного взаимодействия, начинает преобладать тревожность и чувство неполноценности при увеличении степени тяжести заболевания и применении более активных видов лечения.

6. Предложенная модель индивидуального прогнозирования рисков развития психологической дезадаптации у больных хронической болезнью почек с учетом физических, психологических и социальных факторов позволяет отнести каждого пациента к определенной группе с вероятностью 94,4% и на основании индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска психологической дезадаптации и оптимизировать медико-социальную и психологическую помощь нефрологическим больным.

7. На основании проведенного исследования создание реабилитационного центра на базе единой нефрологической службы является актуальным и служит центральным звеном в программе вторичной профилактики, реализуемым в первичном звене здравоохранения, способствующим коррекции факторов риска, оптимизации лечения и эффективности реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ с целью оптимизации стационарного и амбулаторного лечения больных ХБП необходимо ввести в общефедерапьные (территориальные) стандарты объема и каче-

ства оказываемой медицинской помощи программы медико-социального, психологического обследования и реабилитации.

2. Территориальным органам здравоохранения необходимо разрабатывать и внедрять комплексные городские программы профилактики, лечения и реабилитации нефрологических больных, совершенствовать систему медицинской информированности.

3. В целях совершенствования подготовки специалистов по нефрологии в циклы обучения для интернов и ординаторов медицинских вузов, в циклы последипломного образования врачей всех специальностей поликлинических и стационарных учреждений (в том числе, в сертификационные циклы повышения квалификации) включать вопросы по актуальным проблемам медико-социальной и психологической реабилитации нефрологических больных.

4. Для повышения качества оказываемой медицинской помощи нефрологи-ческим больным необходимо создание единого регистра учета таких больных, врачам - нефрологам, участковым терапевтам поликлиник и врачам отделений стационаров, другим заинтересованным специалистам при обследовании и лечении больных хронической болезнью почек, особенно получающих заместительную почечную терапию, наряду с клинической оценкой целесообразно оценивать медико-социальные и психологические стороны здоровья на основе разработанной модели индивидуального прогнозирования рисков развития дезадаптации.

5. В целях улучшения медико-социальной адаптации больных ХБП необходимо организовать реабилитационные центры при крупных стационарах или центрах гемодиализа в системе единой нефрологической службы.

6. С целью достижения стойкой ремиссии ХБП, сокращения периода стационарного лечения пациентов, повышения трудоспособности, медико-социальной, психологической и бытовой адаптации предлагается ввести в систему единой нефрологической службы психологов, социальных работников, специалистов по трудовой реабилитации для улучшения качества жизни больных данной категории.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Познянская Е.Ю. Анализ эффективности восстановительного лечения в условиях реформирования отделения реабилитации / A.B. Лапотников, Е.Ю. Познянская, A.B. Багина, К.О. Пустоваров, Г.И. Пустоварова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 4 (33). - С. 110-113.

2. Познянская Е.Ю. Оптимизация медико-социальной помощи больным хронической болезнью почек / A.B. Лапотников, Е.Ю. Познянская // Профилактическая и клиническая медицина.-2011,-№ 1 (38).-С. 341.

3. Познянская Е.Ю. Вопросы реабилитации и адаптации в рамках биопсихосоциальной медицины / Е.Ю. Познянская // Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. науч. труд. - СПб.: СПбГМА им И.И. Мечникова, 2007. - С. 38^0.

4. Познянская Е.Ю. Изучение центральных Я-функций, механизмов психологической защиты и копинг-стратегий у пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом / Е.Ю. Познянская, Е.В. Колмакова, М.И. Идову // Нефрология и диализ. - 2005. - Т. 7, №3. -С. 370-371.

5. Познянская Е.Ю. Изучение системы адаптации у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию / Е.Ю. Познянская, Е.В. Колмакова // Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА им И.И. Мечникова, 2007. - С. 40^11.

6. Познянская Е.Ю. Вопросы реабилитации и адаптации больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию / Е.Ю. Познянская // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. науч. тр.- СПб.: СПбГМА им И.И. Мечникова, 2006. - С. 82.

7. Познянская Е.Ю. Некоторые аспекты психологической адаптации пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию / Е.Ю. Познянская // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сб. науч. тр. -СПб.: СПбГМА им И.И. Мечникова, 2006. - С. 83.

ЛР № 020365

Подписано в печать 29.02.2012 г. Заказ № 1900 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

Типография ООО «Каро-Нева» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3