Медико-социальное исследование больного ИБС и его семьи

Таутиева, Индира Жраповна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование больного ИБС и его семьи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Таутиева, Индира Жраповна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальное исследование больного ИБС и его семьи

На правах рукописи

ТАУТИЕВА ИНДИРА ЖРАПОВНА

МВДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ИБС И ЕГО СЕМЬИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете Министерства образования Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Шомахов Алексей Озермесович Доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Евдаков Валериан Алексеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский государственный медицинский университет МЗРФ

заседании диссертационного с< , , х . юм НИИ

организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Добролюбова, дом 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу: г.Москва, ул. Добролюбова, дом 11.

Защита диссертации состоится

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Старший научный сотрудник

Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее распространенными болезнями населения промышленно развитых стран. В структуре сердечнососудистой патологии (ССП) самой острой проблемой является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания) за последние пять лет отмечается динамический рост как болезней системы кровообращения (БСК) в целом (процент прироста за период с 1999 года по 2003 год составил 7,9 %), так и отдельных ее нозологических форм, в частности, ИБС (8,5 %). Удельный вес ИБС в структуре БСК по данным МЗ республики составил в 2003 году 27,6%. Актуальность социально-гигиенических исследований ИБС определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утраты трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери

(Аронов Д.М. 2000г., Бритов А.И. 2001г., 2003г., Лупанов В.П. 2001г., Оганов Р.Г.

На основании многочисленных экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований (Аронов Д.М. и соавт. 1991г., 1999г.,2000г., Ильинский Б.В. и соавт. 1986г., Климов А.Н. и соавт. 1989, 1995г., Малая Л.Т. и соавт. 1988г., Оганов Р.Г. 1990г., 2002г., Погосова Г.В. 2002г., Шальнова С.А. 2001г., 2003г.) выявлены способствующие развитию основных ССЗ (ИБС и мозгового инсульта) факторы риска (ФР), наиболее распространенными из которых являются артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия, курение, хотя имеется и целый ряд других, не менее значимых ФР : избыточная масса тела, низкая физическая активность, фактор стресса, наследственность и т.д.

В исследованиях некоторых авторов раскрываются значимость медицинской помощи и полноты использования средств профилактики и лечения в снижении риска возникновения заболевания и его исхода (Денисов И.Н. 1995г., Евдаков В.А. 1995г., Калинина А.М: и соавт. 1990г., Кухарчук В.В.2003г., Оганов Р.Г. 2002-2003г., Платонов Д.Ю. 1995г., Чазова Л.В. 1983,1984г.).

Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ (Домаркене С.С. и соавт. 1982г., Константинов В.В. 1985-1995гг., Калинина А.М. и соавт. 2002г., Творогова Н.Г. 1996г., Тожиев М.С. 1990г., Чазова Л.В. 20022003г.) доказали возможность успешного снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности от коронарной патологии.

Развитие рыночных отношений, страховой медицины стимулируют население к повышению уровня своего здоровья в связи с необходимостью профессионального

2002г.).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

роста, боязнью потери рабочего места, достижением материального благополучия. Тем не менее, большая часть населения и семей в целом, не готовы выполнять требования образа жизни, которые зависят от самой семьи, а система здравоохранения, в первую очередь на уровне первичной медико-социальной помощи, не готова к дифференцированному удовлетворению этих потребностей (Бедный М.С. 1986г., Волков B.C. 1997г., Гринина О.В. и соавт. 1992, 1996гг., Камаев И.А. и соавт. 1999г., Кича Д.И., Гринина О.В. 1996г., Кича Д.И. и соавт. 2000г., Лисицын Ю.П. 1988г., Соколов Д.И. 1985г., Лисицын Ю.П. 1993г., Степанова СМ. 1990г.).

Социальные и экономические потрясения последних десяти лет в нашей стране привели многие семьи к тяжелому нервно-эмоциональному стрессу, значительному ухудшению материального положения и уровня жизни. Особенно в сложном положении оказались семьи, в которых имеются больные ИБС. Такие семьи имеют низкие адаптационные способности, они наиболее уязвимы с позиций их материального благополучия, уровня здоровья, внутрисемейного микроклимата, психологического состояния членов семьи. Актуальной проблемой является выявление и аргументированные доказательства роли семьи в реализации соответствующих медико-социальных рекомендаций.

Вышеизложенные положения диктуют необходимость изучения медико-социальных аспектов здоровья и образа жизни больного ИБС и его семьи для получения научных данных и разработки на их основе рекомендаций по профилактике ИБС и диспансерному наблюдению больных и членов семьи.

Цель исследования; на основании комплексного медико-социального исследования больных ИБС и их семей выявить особенности распространения ФР ИБС на уровне семьи, разработать рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи больным ИБС и членам их семей с учетом региональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Разработать программу и провести комплексное медико-социальное исследование больных ИБС и их семей в г.Владикавказе с учетом местных условий и традиций.

2. Охарактеризовать специфику динамики заболеваемости, смертности и инвалидности от ИБС населения города с особыми условиями проживания и национальными традициями.

3. Выявить ФР возникновения ИБС на уровне индивида и семьи и определить их региональные особенности.

4. Проанализировать состояние амбулаторно-поликлинической помощи больным ИБС и членам их семей в городе, оценить ее качество по результатам социологического исследования и основным показателям деятельности.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации для больных ИБС, членов их семей и органов и учреждений здравоохранения и социальной помощи, г. Владикавказа, направленные на совершенствование медико-социальной помощи больным ИБС и их семьям с учетом специфики условий и традиций СевероКавказского региона.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в г.Владикавказе Республики Северная Осетия - Алания осуществлено комплексное медико-социальное исследование больных ИБС и членов их семей с учетом специфики местных факторов и условий жизни, национальных традиций и привычек.

Проведена оценка лечебно-профилактической помощи больным ИБС по мнению самих больных и членов их семей, а также по проведению диспансерного наблюдения, санитарно-просветительных и предупредительных мероприятий с учетом состояния здоровья и образа жизни больных и их семей.

Выявлены региональные особенности динамики заболеваемости, смертности и инвалидности, а также распространения ФР возникновения ИБС на уровне индивида и семьи. Впервые составлен социально-гигиенический профиль семьи с больным ИБС с учетом местных условий и традиций.

По данным исследования впервые установлены закономерности роли семьи в профилактике ИБС и реабилитации больного члена семьи. На этом основании разработаны компоненты медицинской и психологической функции семьи с больным ИБС и рекомендации по активизации медицинской функции семьи на основе учета местных условий и традиций населения Северного Кавказа.

На основе результатов исследования обоснованы, разработаны и одобрены МЗ РСО - Алания рекомендации семьям, органам и учреждениям здравоохранения и социального развития г. Владикавказа и РСО-Алания по совершенствованию образа жизни, медико-социального обслуживания больных ИБС и членов их семей. В составе рекомендаций впервые разработана "Интерактивная модель лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС".

Научно-практическая значимость результатов исследования заключается в том, что в регионе разработана и практически реализована комплексная программа медико-социального исследования больных ИБС на уровне посемейного подхода с учетом местных условий, традиций и привычек населения Северного Кавказа.

В ходе реализации программы получены новые, практически и теоретически значимые данные медико-социальной характеристики контингентов больных ИБС и

членов их семей. Это позволило составить социально-гигиенический профиль семьи больного ИБС, разработать компоненты медицинской и психологической функции семьи с больным ИБС, дать ряд практических предложений по совершенствованию медицинского обслуживания и профилактике больных ИБС и их семей среди населения г. Владикавказа и РСО-Алании с учетом местных условий и традиций.

Теоретически и практически значимы представленные оценки состояния здоровья больных ИБС, динамических процессов заболеваемости, смертности и инвалидности населения от ИБС, уровня и качества лечебной и профилактической работы в семьях больных ИБС г. Владикавказа с учетом местных условий и современного качества образа жизни.

Выявленные особенности формирования ФР ИБС на уровне семьи с учетом местных условий и традиций имеют определенную практическую и теоретическую значимость для разработки медико-социальных мероприятий и установления приоритетов развития системы специализированной сердечно-сосудистой помощи в городе и регионе Северного Кавказа.

Основываясь на теоретическом и практическом обобщении комплекса полученных данных, интеграции их на уровне семейного подхода, местных традиций жизни и медицинской помощи, разработаны рекомендации по повышению эффективности медико-социальной помощи больным ИБС с привлечением семьи. Рекомендации одобрены в органах и учреждениях здравоохранения и медико-социальной помощи РСО-Алания и направлены на оптимизацию образа жизни, профилактической помощи, активизацию медицинской и психологической функции, семьи с больным ССЗ.

Большое значение для практического применения имеет специальная "Интерактивная модель лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС. Она разработана в комплексе рекомендаций, включающих в себя принципы активизации медико-психологической функции традиционной семьи, установление преемственной деятельности медико-социальных служб на уровне семьи, удовлетворение потребности семьи с больным ИБС в знаниях и навыках оздоровления и реабилитации, которая также принята МЗ РСО-Алания.

Внедрение в практику. Материалы исследования использованы при формировании Постановления Правительства РСО-Алания по профилактике ССЗ, в частности, при составлении. Республиканской программы по профилактике гипертонической болезни в г. Владикавказе и республике, при планировании и проведении организационно-методических мероприятий по совершенствованию мер борьбы с ССЗ и ИБС.

На основании полученных результатов составлены рекомендации, которые легли в основу лечебно-профилактических мероприятий семьям с больным ИБС, для амбулаторно-поликлинических учреждений и системы социального развития г. Владикавказа и РСО-Алания по совершенствованию медико-социальной помощи больным ИБС и членам их семей.

В практику работы управлений МЗ РСО-Алания, органов и учреждений ПМСП внедрены элементы работы на принципах взаимосвязи и преемственной деятельности в рамках "Интерактивной модели лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС".

Полученные в диссертационной работе данные, внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского университета, Северо-Осетинской медицинской академии, Российского Университета дружбы народов. Они используются при повышении квалификации врачей по общественному здоровью и организации здравоохранения, кардиологии, на тематических и сертификационных циклах врачей, а также республиканских центрах профилактики КБР и РСО-Алания.

Положения, выносимые на защиту;

1. Региональные особенности лечебно-профилактической помощи больным ССЗ, динамики уровней и структуры заболеваемости, смертности и инвалидности населения г. Владикавказа от ИБС за 1996-2002 гг.

2. Комплексная медико-социальная характеристика больных ИБС и их семей, социально-гигиенический профиль семьи больного ИБС с учетом специфики региона Северного Кавказа.

3. Мероприятия и рекомендации по профилактике возникновения ФР ИБС, совершенствованию организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным ИБС и членам их семей с учетом местных условий и традиций РСО-Алания.

4. Элементы медицинской и психологической функции семьи больного ИБС, принципы взаимосвязи и преемственности наблюдения за больным ИБС и его семьей в системе "Интерактивной модели лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС".

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы были доложены, обсуждены и получили положительную оценку на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», Нальчик, 2001; Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, Нальчик- 2003; на межкафедральных научных

конференциях кафедр терапевтического и теоретического профиля медицинского факультета КБГУ и РУДН. Результаты данного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных тематических заседаниях и совещаниях по проблеме борьбы с ССЗ республиканского и регионального уровней.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в т.ч. методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, приложений и документов, подтверждающих внедрение и практическое использование полученных результатов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 205 отечественных и 97 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи работы, обоснована научная новизна и научно-практическая значимость полученных результатов, представлены сведения об апробации материалов и данных проведенного исследования, определены положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы представлены результаты аналитического обзора литературных данных по исследуемой проблеме. В региональном и общем подходе проведен анализ опубликованных данных исследований проблемы ССЗ, ФР ИБС, роли семьи в профилактике заболеваний, путях удовлетворения медико-социальных потребностей больных членов семьи.

Во второй главе дана характеристика базы, объектов, материалов и методов исследования.

Базой исследования была определена система лечебно-профилактической и скорой медицинской помощи населению г.Владикавказа Республики Северная Осетия -Алания. Специализированная медицинская помощь оказывается населению по более чем 30 врачебным специальностям, в т.ч. сердечно-сосудистого профиля, имеется около 30 реанимационных коек, от 18 до 30 коек в дневных стационарах при городских ЛПУ. Лечебно-профилактическую помощь, в т.ч. диспансерное наблюдение больных с ССЗ осуществляют преимущественно врачи-терапевты участковой службы и стационаров города.

Материалом для настоящего исследования явилась официальная медицинская документация: медицинская карта амбулаторного больного - форма 025/у, контрольная карта диспансерного наблюдения - форма 030/у, стационарные карты (истории болезни) - форма 003/у и др.), годовые отчеты ЛПУ о числе и характере заболеваний, выявленных в районе обслуживания лечебного учреждения,

сводные годовые отчеты освидетельствования в МСЭК, данные об уровне и причинах смертности городского населения по данным Госкомстата республики в возрастно-половом аспекте; собственные статистические документы, разработанные для исследования объектов, сформированных методом случайной выборки больных ИБС из числа всей генеральной совокупности больных ИБС, территориально обслуживаемых тремя ведущими поликлиниками г. Владикавказа, составившей 166 человек. К исследованию были привлечены члены их семей, составившие - 244 человека. В итоге в работе было охвачено комплексным наблюдением 410 человек

Исходя из представленных ниже этапов была разработана схематичная "Программа комплексного медико-социального исследования больных ИБС и членов их семей" с учетом региональных условий и традиций (схема № 1).

Схема № 1

Программа комплексного медико-социального исследования больных ИБС

и членов их семей с учетом региональных условий и традиций

Этапы исследо вания Объекты и объемы исследования Программа и методы исследования < Задачи исследования

I этап Сплошное кли-нико-статистиче-ское наблюдение - 70 тыс чел. Краткая программа, выкопировка данных, статистический метод Получить общие данные по заболеваемости, смертности и инвалидности от БСК, в целом, и от ИБС, в частности

II этап: три стадии Направленная выборка - 166 больных ИБС, из них 103 взрослых члена семьи до 30 лет Расширенная программа клинико-социального скрининга: статистический, клинико-лаборатор-ный, социологический методы Получить клиническую и медико-социальную характеристику больного и факторов риска ИБС с учетом местных условий, а также дать оценку лечебно-профилактической помощи больным ИБС

III этап Сплошное медико-социальное исследование 244 членов семей больных ИБС Углубленная программа комплексного социально-гигиенического исследования: социологический метод Получить углубленную социально-гигиеническую характеристику условий и образа жизни семьи больного ИБС

IV этап Материалы и данные предыдущих этапов Клинический, факторный, системный, аналитический, логический Разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным ИБС и членам их семей с учетом местных условий и традиций

Исследование было многоэтапным, с каждым последующим этапом объем выборки уменьшался, а программа исследования углублялась.

На первом этапе в качестве конкретных объектов исследования при изучении заболеваемости населения ССП определены три типовые поликлиники города с числом посещений в смену до 850 человек и числом обслуживаемого населения, составляющим 60-75тыс. чел. взрослого населения.

На втором этапе объектом исследования явились больные ИБС, состоящие под диспансерным наблюдением в трех территориальных базовых поликлиниках г.Владикавказа, отобранные методом типологического направленного отбора - 166 человек ( более 10% из числа всей генеральной совокупности больных ИБС); показатели липидного спектра членов семей больных ИБС в возрастной категории до 50 лет (103 чел., из них 45 мужчин и 58 женщин). Биохимические исследования липидов сыворотки крови производились с помощью реагентов и стандартизированной методики оценки показателей фирмы HUMAN - приложение № 4. Исследования проводились в биохимической лаборатории РКБ г. Владикавказа. Материалом для исследования являлась венозная кровь; время взятия до 10 ч утра натощак, после 12-14 ч голодания, с обязательным соблюдением правил: перед взятием крови больной должен был в течение 15 минут посидеть в покое, из рациона исключались сахар и алкоголь в течение 24 часов, за неделю из диеты исключались жиры, за 2 недели - препараты, снижающие уровень липидов. Учитывалась фаза менструального цикла у женщин, психологические стрессы, бессонница, наличие в рационе соевых продуктов.

На третьем этапе объектом социально-гигиенического исследования были все члены семей больных ИБС, составившие 244 человека.

В итоге на всех этапах исследования выборочная совокупность составила - 513 человек, достаточность которой подтверждена статистическими методами.

Исходя из представленных этапов была разработана схема программы комплексного медико-социального исследования больных ишемической болезнью сердца и членов их семей с учетом региональных условий и традиций комплексного социально-гигиенического исследования и выявления факторов риска ИБС среди членов семьи больного и медико-социального «портрета» самого больного, разработанные на кафедре гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН, в т.ч. скрининг-анкетирование по "Схеме медико-социального обследования больного" - приложение № 1, "Схеме обследования условий жизни семьи и больного хроническим заболеванием"- приложение №2, "Карте выкопировки данных о состоянии здоровья каждого члена семьи больного хроническим заболеванием и полученной медицинской помощи"- приложение №3 в соответствующей модификации применительно к сердечно-сосудистой патологии.

В скрининг-анкетировании по "Схеме медико-социального обследования больного" нашли отражение паспортные данные больного, образование, полученная профессия, занимаемая должность, место работы, наличие инвалидности и ее причины; ряд вопросов, формировавший представление об уровне медико-социальной активности пациента: отношение к собственному здоровью, характеристика психологического климата на работе и в семье, наличие ФР, имевших неблагоприятное значение для его здоровья, характеристика ССП, по поводу которой находится на диспансерном учете, или когда-нибудь обращался к врачу, данные о привычках (курение, употребление алкоголя), стандартный опросник ВОЗ на выявление характера стенокардии (клинические формы ИБС и стадии ГБ в соответствии с классификацией ВОЗ от 1975 г.), антропометрические показатели (рост измерялся с помощью ростомера с точностью до 0,5 см, вес - на медицинских весах с точностью до 0,1 кг), динамика АД.

"Схема обследования условий жизни семьи и больного ИБС" и "Карта выкопировки данных о состоянии здоровья каждого члена семьи больного ИБС и полученной медицинской помощи" позволили получить данные об обращениях за медицинской помощью каждого члена семьи за последние 3 года, проводившихся лечебно-диагностических исследованиях, диспансеризации и других видах получаемой медицинской помощи по социальному и медицинскому страхованию, позволившие сформировать медико-социальный «портрет» семьи больного ИБС с целью изучения причин, способствующих возникновению и прогрессированию ССП на уровне семейного микросоциума. Анализировались вопросы семейной принадлежности больного: состав семьи, условия проживания, материальной обеспеченности семьи, психологического климата в ней; трудовой деятельности больного ИБС и семьи в целом; семейного (наследственного) анамнеза; дана возможность ретроспективного анализа условий жизни и факторов риска, развития и прогрессирования ИБС. Семьи выделены на основании данных о семейном положении и в соответствии с порядковым номером, присвоенным каждой семье, соответствующего номеру больного ИБС. Семьей считали совместно проживающих на одной жилплощади ее членов, имевших родство или свойство, независимо от прописки.

С целью выявления на доклиническом этапе ранних признаков развития коронарного атеросклероза, в частности ИБС, на семейном уровне изучались показатели липидного спектра членов семей больных ИБС в возрастной категории до 50 лет (103 человека, из них 45 мужчин и 58 женщин). Определялись показатели: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП),

триглицериды (ТГ), рассчитывался коэффициент атерогенности (КА) по А.Н. Климову.

Классификация риска и практические подходы к проведению гиполипидемиче-ской терапии приводятся в соответствие с общепринятыми международными критериями (табл.№ 2, 3), содержащимися в рекомендациях ВОЗ (1995 и 1998 гг.) и Американской Ассоциации Сердца (1994 г.).

Таблица №2

Классификация уровня холестерина

Уровень ХС Общий (ммоль/л) ХС (ммоль/л)

Приемлемый <5,2 <3,4

Пограничный - 5,2 - 6,2 3,4-4,1

Повышенный >6,2 >4,1

Таблица №3

Факторы риска ИБС

Модифицируемые Немодифицируемые

Курение сигарет Артериальная гипертензия Сахарный диабет Низкий ХС ЛПВП (<35 мг/дл - 0,9) Возраст 45 лет и старше у мужчин 55 лет и старше у женщин Мужской пол Семейная отягощенность по ИБС

За дислипопротеинемию принимался уровень общего ХС выше 5,7 ммоль/л, уровень ТГ - выше 2,28 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП - ниже 0,9-1,42 ммоль/л у мужчин и 1,16-1,68 ммоль/л у женщин и КА - выше 4 ед.

Клиническая интерпретация уровня ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП проводилась согласно предложенным стандартизированным данным системы HUMAN (табл. №4). Значения ТГ распределились следующим образом:

Подозрительные - 150 мг/дл или 1,71 ммоль/л Завышенные - 200 мг/дл или 2,28 ммоль/л

Таблица №4

Клиническая интерпретация уровня ХСЛПВП

Прогностическая значимость Мужчины - Женщины

мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л

Благоприятный >55 >1,42 >65 >1,68

Стандартный уровень риска 35-55 0,9-1,42 45-65 1,16-1,68

Индикатор риска <35 <0,9 <45 <1,16

Расчет концентрации ХС ЛПНП производился по формуле:

ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2 (ммоль/л)

Коэффициент атерогенности по А.Н. Климову рассчитывался по формуле:

у{ ХСовщ-ХС-ЛПВП

При проведении медико-социального обследования больного ИБС и его семьи особое внимание уделялось выяснению наследственных, конституционных, характерологических особенностей больного ИБС и его семьи.

Изучение больного ИБС и его семьи, преследующее цель углубленного изучения»факторов и причин, способствующих возникновению и«длительному течению заболевания, а также преследующие цель разработки возможных конкретных рекомендаций по улучшению состояния здоровья, имеет ряд особенностей, как в программе исследования, так и в методике его проведения.

Особенность программы состояла в том, что она включала вопросы не только об условиях жизни в настоящем, но и в прошлом с учетом стрессовых ситуаций в период, предшествующий возникновению заболевания. Программа анализировала жилищно-бытовые, материальные, производственные, личностные, социально-психологические аспекты жизни больного ИБС и его семьи, а также предоставила возможность проведения самоанализа каждому больному ИБС и членам их семей, выявлению ФР, способствующих возникновению и прогрессированию заболеваемости.

Применялись специальные методы и приемы сбора информации о состоянии здоровья, медицинской помощи и условиях жизни, включающих в себя ежемесячные посещения выбранных для обследования семей и ведение систематических записей об обращениях за медицинской помощью. Каждое посещение семьи было приравнено к посещению врача на дому с соблюдением правил деонтологии и врачебной этики в отношении, как отдельных членов семьи, так и семьи в целом.

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление экстенсивных и интенсивных показателей и их средних ошибок. Достоверность разницы двух сравниваемых показателей оценивалась по критерию Стьюдента. Разность считалась достоверной при р < 0,05. Для статистической обработки и анализа результатов был применен пакет прикладных программ «Statistic».

В третьей главе представлен анализ показателей заболеваемости, инвалидности и смертности > от ИБС взрослого населения г.Владикавказа в динамике за период 1996-2002 гг.

Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности от ИБС ( табл.№5) среди взрослого населения г.Владикавказа остаются высокими и тенденции к снижению не отмечается.

Таблица №5

Динамика общей заболеваемости ИБС взрослого населения г. Владикавказа

за 1996-2002 гг.

Нозологические формы Годы наблюдения % прироста

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1996 к 2002 к 1996 г.

БСК Ду (темп прироста) 45535 45698 163 0,003 46138 440 0,008 46146 8 0,0002 48197 2051 0,044 48840 643 0,013 49830 990 0,02 4295 0,09 + 9,4

ИБС Ду (темп прироста) 10670 11611 941 0,09 12451 840 0,07 14840 2389 0,2 14480 -360 -0,02 14410 -70 -0,004 14540 130 0,09 3870 0,8 + 36,2

ИМ Ду (темп прироста) 135 178 43 0,3 252 74 0,4 271 19 0,08 194 -77 -0,3 169 -25 -0,13 231 62 0,4 96 0,7 + 71,1

СН Ду (темп прироста) 3220 3323 103 0,03 3481 158 0,05 3678 197 0,06 3521 -157 -0,04 3477 -44 -0,01 3516 39 0,01 296 0,09 + 9,2

ГБ Ду (темп прироста) 9525 9586 61 0,006- 9668 82 0,009 10643 975 0,1 9984 -659 -0,06 10668 684 0,07 10803 135 0,01 1278 0,1 + 13,4

Прирост обращений в ЛПУ города по поводу ИБС составил 36,2%, причем наибольший темп прироста из основных клинических форм ИБС отмечается при инфаркте миокарда - 71,1%. Особенно большие темпы прироста заболеваемости ИБС в период исследования отмечены в 1999 году. В целом количество обращений в лечебно-профилактические учреждения г. Владикавказа за исследуемый период по поводу БСК увеличилось на 9,4%.Более того, по росту показателей общей заболеваемости в структуре БСК ИБС является лидирующей патологией, что составило к уровню 1996 года - 30,9%. Каждое третье обращение в структуре БСК приходится на долю ИБС и процент прироста за исследуемый период составил 34,1. Это свидетельствует о возросшей потребности населения в кардиологической помощи.

Отмечается значительный рост впервые установленной заболеваемости, как в системе БСК в целом (к уровню 1996г. на 191,9%), так и среди ее отдельных нозологических форм: при ИБС - на 164,3%, при ГБ -на 373,6% (рис. 1).

IBS1 • -739Е2 ♦ 37,074 • YEAR Correlation, t ■ ,97902

Рис.1. Динамика первичной заболеваемости ИБС по годам.(По вертикальной оси — количество заболевших на 100000 населения. 1 — аппроксимация зависимости, 2 - доверительные интервалы (95%)).

В структуре госпитализированных больных с БСК, пациенты с ИБС составляют 45,8%. Количество госпитализированных больных с ИБС за период с 1996 по 2002 г.г. выросло на 39,5%. Процент прироста госпитализированной заболеваемости с ИБС за исследуемый период составил 34,1%, при этом в большей степени за счет стенокардии - 35,2%.

По данным исследования остаются высокими показатели летальности, как от БСК в целом ( процент прироста к уровню 1996 года составил 49,2%),так и от ИБС ,в • частности, - прирост к 2002 году составил 28,3%. Т.е. каждый второй умерший от БСК является больным ИБС, а в структуре летальности больных при ИБС в ЛПУ г. Владикавказа 11,1% занимает инфаркт миокарда, 88.9%-ХИБС.

Произошло увеличение числа инвалидов вследствие ИБС всех трех групп инвалидности, в особенности II и III. Средний возраст инвалидов вследствие ИБС - 43 года. Удельный вес социально реабилитированных к общему количеству инвалидов составил всего 13,0% ± 2,6.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика больных и основных ФР ИБС. В разработку на втором этапе исследования были вовлечены на первой ступени-все сто процентов больных ИБС, состоящих под диспансерным наблюдением в трех обследуемых поликлиниках (более 25000), а на второй ступени по углубленной программе - выборочная группа больных ИБС (166). Распределение

исследуемой группы по полу следующее: мужчины составили 99 (59,6% ± 3,8) человек, женщины - 67 (40,4% ± 3,8).

По нашим данным, пациенты с БСК стабильно составляют около 30% из общего числа больных состоящих под диспансерным наблюдением в ЛПУ города, а, как видно из таблицы №2, доля состоящих под диспансерным наблюдением больных ИБС за исследуемый период значительно увеличилось: увеличение составило 31,5% за шесть лет (табл .№ 2).

Таблица № 2.

Динамика больных, состоящих под диспансерным наблюдением в ЛПУ

г. Владикавказа по поводу ИБСс 1996по 2002гг.

Нозологические формы Годы наблюдений % изм. К уровню 1996 г.

1996 1997 1998» 1999- 2000 2001 2002

ИБС 10495 11230 11194 12324 12890 13017 13797 + 31,5

ИМ 91 80 74 71 77 81 84- -7,7

СН 1623 1594 1620 1628 1724 1755 1992 + 22,1

ГБ 8024 8120 8748 8926 9444 9837 10128 + 26,2

Важная категория характеристики контингента больных ССЗ - возраст больных ИБС. Прослеживается прямая корреляционная зависимость наличия ИБС от возраста пациента (Кк+0.78) (р<0,01). Наиболее многочисленной оказалась возрастная категория лиц от 71 до 80 лет - 54 (32,5% ± 3,6) человека. В ходе исследования установлено, что возрастная категория обследованных от 51 до 60 лет (независимо от пола) наиболее статистически значимая в плане возникновения и прогрессирования приступов стенокардии (р<0,01). Среди причин, отрицательно влияющих на динамику заболеваемости стенокардией, преобладает нервно-эмоциональное напряжение (р<0,01).

Анализ социального состава показал, что преимущественно представлены лица. пенсионного возраста (р<0,01). Среди экономически активного населения по профессиональной принадлежности работники промышленного комплекса и интеллигенция составили основной контингент (83,1% ± 2,9) среди больных ИБС (р<0,01). Из всех больных ИБС 19,9% ±3,1 исследуемых были одинокими и составили группу неработающих одиноких пенсионеров, причем женщин — 78,8% ±7,1 достоверно больше, чем мужчин - 21,2% ± 7,1 (р<0,01).

Наибольшая распространенность ИБС отмечена у лиц, имеющих среднее специальное и высшее образование (р<0,01), однако лица со средним специальным образованием с досто-

верной разницей показателей (р<0,05) преобладают над пациентами с высшей формой обучения.

Отягощенный семейный анамнез по ИБС выявлен у 40% ± 3,8 опрошенных, из них у 38,3% ± 6,0 и мать, и отец страдали различными формами ИБС, ГБ, СД, избыточной массой тела.

Основная масса больных ИБС (76,5% ± 3,3 человека) впервые выявлена и поставлена на диспансерный учет терапевтами поликлиник (р<0,01). Из основных клинических форм ИБС (независимо от пола) преобладает хроническая сердечная недостаточность 52,4% ± 3,9 и стенокардия напряжения - 40,9% ± 3,8 (р<0,01). Среди больных ИБС сопутствующая патология из числа ФР установлена у 89,1% ± 2,4 пациентов. Гипертоническая болезнь независимо от пола является основным заболеванием, относящимся к ФР,' способствующим ч возникновению и прогрессированию ИБС (р<0,01).

Степень информированности женщин об основных проявлениях и профилактике ИБС достоверно выше по сравнению с мужчинами (р<0,01). Основным источником информации данная категория лиц считает СМИ (р<0,05). Это свидетельствует о неудовлетворительной работе врачей медицинских учреждений в плане профилактики ИБС и санитарно-просветительной работы среди больных ССЗ.

Постоянным лечебно-профилактическим наблюдением было охвачено 35,4% ± 4,8 мужчин и 49,3% ±6,1 женщин. В составе амбулаторно пролеченных больных служащие с высокой' степенью достоверности превалируют над пенсионерами (р<0,01). Продолжительность временной нетрудоспособности при ИБС составила 25 дней. С достоверной разницей показателей (р<0,01) инвалиды являются основным контингентом стационарных больных.

Выявлена прямая корреляционная связь частоты амбулаторного и стационарного лечения от наличия семьи (р<0,01) (рис. 2, рис. 3). Одинокие пенсионеры за период наблюдения составили группу с наиболее низкой медицинской активностью - не прибегли ни к одному из видов лечения (р<0,01), что также свидетельствует о роли семейного фактора и медицинской функции семьи. Оздоровительная роль большой традиционной семьи северо-кавказского региона снижается.

АР70 я в0вв2 - 4 М1в ' 3721 СеггтШЧап г - ,20424

42 ОО 02 04 00 оа 10 1.2

8721

Рис 2. Зависимость частоты амбулаторного лечения от наличия семьи: 1 — аппроксимация зависимости, 2—доверительные интервалы (95%).

8Р72 - 2.1765 + 74137" 8721 СошШЮп г - ,29307

-3 . , .... . . |

-О 2 00 02 04 0в 08 10 1.2

8721

Рис 3. Зависимость частоты стационарного лечения от наличия семьи: 1 - аппроксимация зависимости, 2 - доверительные интервалы (95%).

Каждый второй мужчина и каждая третья женщина из числа больных ИБС не имеет возможности индивидуально использовать положенную ему жилплощадь, что является, с одной стороны, следствием семейно-бытовых проблем у данной категории лиц в 36,1 % ± 3,7 случаев (р<0,01), а с другой стороны, национальными обычаями взаимного уважения в семье. При этом, в среднем на одного больного ИБС приходится 12 м2 жилой площади.

Более половины опрошенных - 61% ± 3,8 расценили характер трудовой деятельности в промышленном комплексе и труд интеллигенции, характеризующийся адинамией и страхом потери работы, как неблагоприятно сказавшиеся на возникновении и развитии ИБС (р<0,01).

Возникновение и прогрессирование ИБС чаще всего приходилось на период пенсионного возраста - р<0,01, что подтверждается появлением первых клинических симптомов коронарной патологии у пенсионеров в 51,2% ± 3,9 случаев, среди служащих в 40% ± 3,8, безработных (лица трудоспособного возраста) к моменту анкетирования в 9% ± 2,2 случаев.

Каждый второй больной ИБС независимо от пола характеризуется нервно-эмоциональной лабильностью, что с высокой степенью достоверности (р<0,01) присуще особенно одиноким пациентам, утратившим родственные связи, оказавшимся без поддержки семьи. Они подвержены также материальной несостоятельности и нервно-эмоциональному напряжению на фоне затянувшегося экономического и геополитического кризиса (р<0,05). Влияние семейно-бытовых, профессиональных, ситуационных и других неблагоприятных моментов на возникновение и прогрессирова-ние ИБС отметили 92,9% ± 2,6 мужчин и 91% ±3,5 женщин. Из них, 68,7% ± 4,6 мужчин фиксируют их в прошлом, 61,2% ± 6,0 женщин - в настоящем (р<0,01). Наиболее чувствительными к изменившимся условиям жизни оказались женщины. Социально-экономический кризис (перенаселенность республики на фоне миграционного прироста, рост безработицы, в частности трудоспособного мужского населения) и геополитическая нестабильность (нахождение в зоне ведения военных действий, за исследуемый период 8 террористических актов, из них 4 с большим количеством жертв) являются причиной постоянной стрессогенной ситуации в регионе, вследствие чего женщины более подвержены влиянию неблагоприятных факторов как на семейном, так и на производственном уровне (р<0,01) в сравнении с мужчинами.

Итак, независимо от пола и временных отрезков, нервно-эмоциональное напряжение, в первую очередь, вследствие геополитической ситуации явилось ведущим причинно-следственным моментом в развитии ИБС (р<0,01).

Основные социальные группы больных ИБС (пенсионеры, инвалиды, служащие) характеризуются следующими качественными показателями образа жизни: средняя продолжительность сна - 6-7 часов (р<0,01), однако у женщин сон более беспокойный (р<0,01); характер питания домашний с преобладанием в рационе углеводов и жиров (р<0,01); физическая активность больных ИБС в целом признана низкой (р<0,01); нездоровому образу жизни больше подвержены мужчины (р<0,01), большая часть которых не готова к изменению образа жизни (отказ от приема алкоголя и курения) (р<0,01). Низкая материальная обеспеченность данной категории лиц является основной причиной отсутствия у подавляющего большинства обследованных больных ИБС и членов их семей возможности обеспечить себя и членов своей семьи сбалансированным питанием, адекватной медикаментозной терапией в рамках вторичной профилактики ИБС, снижением медицинской функции семьи больного ИБС в целом.

В пятой главе представлена социально-гигиеническая характеристика семей больных ИБС. Медико-биологическая характеристика семей больных ИБС показала, что среди членов обследованных семей больных ИБС 132 (54,1% ± 3,2) женщины и 112 (45,9% ± 3,2) - мужчин. В возрастной структуре семей дети больных ИБС были представлены числом - 132 (54,1% ± 3,2), их них по медико-биологической характеристике : 56 (42,4% ± 4,3) - здоровые дети в возрасте от 8 до 25 лет и 76 (57,6% ± 4,3) с различными формами патологии в возрастной категории от 25 до 57 лет.

В типологии структуры исследуемых семей большой удельный вес составили полные нуклеарные семьи (41 %) и неполные нуклеарные семьи (39,1%). Практически не выявлен тип большой традиционной семьи, характерный в недавнем прошлом на Северном Кавказе. Среди членов семей преобладает категория лиц пенсионного возраста - 29,9% ± 2,9. Рабочие составляют 23,8% ± 2,7, служащие - 20,5% ± 2,6.

Высшая и средняя специальная форма обучения превалирует над остальными образовательными уровнями (р<0,01). Работники промышленного комплекса - 23,8% ± 2,7 и интеллигенция - 20,5 % ± 2,9 лидируют над представителями АПК и военнослужащими (р<0,01), т.е. урбанизированный тип семьи.

Количество обследованных членов семей, чей подушевой доход был ниже прожиточного минимума, составило 62% ± 2,4, из них, 47,6% ± 3,1 - пенсионеры из числа одиночек и бездетные супружеские пары, 30,6% ± 4,2 - пенсионеры из состава многопоколенных традиционных нуклеарных семей.

Материальная несостоятельность семей и их членов является основной причиной семейно-бытовых и медико-социальных трудностей (р<0,01), причиной неудовлетворительного выполнения семейных функций, в особенности медицинской, экономической, социальной, психологической. Это свидетельствует о том, что семьи перестают выполнять традиционные функции поддержания здоровья и традиций образа жизни, характерного для Северо-Кавказского региона, а их члены становятся уязвимы для болезней. По данным исследования теряются этнические культурные семейные традиции, о чем свидетельствует отсутствие общесемейных развлечений и интересов 93,2% ± 2,2 семей (р<0,01). Этим объясняют свои плохие внутрисемейные отношения 15% ±3,2 семей, 10% ± 2,7 связывают данную ситуацию с образом жизни некоторых ее членов (алкоголизм, наркомания), а 75,8% ± 3,8 - с семейно-бытовыми проблемами (р<0,01).

Из общего числа обследованных семей около четверти - семьи медико-социального риска, к которым кроме экономической категории отнесены были и семьи с больными членами, нуждающимися в постороннем уходе (хронические больные, инвалиды, дети дошкольного и школьного возраста), что составило 24% ± 3,7.

Данной категории лиц уделяется не боле одного часа в день в 15,6% ± 4,4 случаев, 2-3 часа и более - в 10,7% ± 3,8 семей. Основной причиной такого состояния, по мнению самих семей, явилось отсутствие свободного времени, которое в основном уходит на зарабатывание средств дополнительного материального дохода в семейный бюджет и поддержание медико-экономической функции.

Каждый второй из членов семей больных ИБС страдает различными заболеваниями (р<0,01). С высокой степенью достоверности (р<0,01) преобладает ССП, в частности, ИБС и ГБ. Возрастные категории: у мужчин от 26 до 44 лет, у женщин от 31 до 45 лет, испытывают значительные нервно-эмоциональные перегрузки и явились наиболее подверженными воздействию ФР возникновения и прогрессировала ССЗ. В процессе определения степени биосоциальной отягощенности семейного анамнеза по ИБС выявлено, что из 54 умерших членов семей 47 (87,0% ± 4,6) скончались от ССЗ, в частности, от ИБС, из них умерло 30 (63,8% ± 7,0) человек трудоспособного возраста (р<0,01).

На момент анкетирования только 39,8% ± 3,1 обследуемого населения знали об отягощенности семейного анамнеза по ССЗ (р<0,01), в то время как в 37,7% ± 3,1 случаев и мать, и отец страдали различными клиническими формами ИБС, ГБ, СД.

Специально проведено исследование семейной предрасположенности к ФР по липидному показателю, косвенно характеризующему характер питания и наследственность. Анализ показателей липидного спектра членов семей больных ИБС в возрасте до 50 лет выявил, что уровень общего холестерина (ХС) в возрастных категориях от 31 до 40 и 41 до 50 лет находился в прогностически пограничной зоне значимости. Уровень триглицеридов (ТГ) в тех же возрастных группах находится на уровне «подозрительные», прогностически > неблагоприятном. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) во всех возрастных группах находились в пределах стандартного уровня и только в возрастной категории от 21 до 30 лет у женщин - в пределах прогностически благоприятной значимости. Коэффициент атерогенности в двух последних возрастных группах колебался от 3,3 до 3,9. Наличие в анамнезе в третьей половозрастной группе ГБ, во второй и третьей у мужчин - фактора курения и отягощенного семейного анамнеза по ИБС во всех половозрастных группах в сочетании с показателями липидного спектра, находящихся в пограничной зоне значимости, могут способствовать повышению степени коронарного риска на уровне семьи.

Из числа членов семей больных ИБС, страдающих ССЗ, только каждый четвертый состоит на диспансерном учете (р<0,01). Из состава детей больных ИБС, количество стоящих на диспансерном учете по поводу ИБС и ГБ еще меньше - 7,9%±3,1 (р<0,01). Более того, у каждого второго из числа детей

больных ИБС по обеим родительским линиям семейный анамнез отягощен ССП (р<0,01). Однако не более 33,6% ± 4,5 исследуемых из числа членов семей больных ИБС, страдающих ССЗ (независимо от категории родственной принадлежности), активно сотрудничают с участковыми терапевтами и кардиологами, из которых 18,9% ± 3,7 обращаются в поликлинику только к моменту освидетельствования в МСЭК (р<0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Составленный в ходе комплексного исследования социально-гигиенический профиль семьи с больным ИБС для региона характеризуется высокой частотой распространенности таких ФР возникновения ИБС, как: мужской пол, пенсионный возраст или старше, социальный статус- безработный и одинокий, уровень социально-гигиенической культуры - низкий, отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистой патологии (в 37,7 % случаев по обеим родительским линиям), неудовлетворительная материальная обеспеченность, болезненная эмоциональная реакция на межнациональные и геополитические события в регионе, низкая медицинская активность, низкая осведомленность обследуемых об отягощенности семейного анамнеза и профилактике ИБС(39,8%).

Комплексная оценка состояния здоровья семей позволила провести дифференциацию по группам здоровья семей по методике кафедры гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН. Результаты показали, что взятый для исследования контингент семей можно отнести к категории «много болеющие семьи» по параметрам медико-социальной характеристики: более 2-х госпитализаций в год приходится на 56,3% ± 12,4 анкетируемых членов семей больных ИБС из числа лиц пенсионного возраста, 83,3% ± 15,3 - на лиц из состава членов семьи трудоспособного населения. Число дней нетрудоспособности составило более 20 на одного работающего члена семьи, в 80% семей имеется от 1 до 2-х хронических больных, из них в 25% семей с ССЗ.

Интеграция полученных результатов исследования на уровне семьи, как системы, позволила разработать медико-социальную функцию семьи больного с ССЗ в целом, и с ИБС в частности, с включением следующих разделов:

1. Уровень и источники знаний семьи о ССЗ и мерах по их профилактике.

2. Умения«* и знания по организации соответствующего образа жизни и удовлетворения потребностей больного ИБС и членов его семьи.

3. Владение навыками по выполнению назначений и рекомендаций врачей больному ИБС и другими ССЗ, способность вместе с врачами составить и реализовать план оздоровительных мероприятий в семье.

4. Знания и умения по оказанию первой помощи при обострении ССЗ, диспансеризации и реабилитации больного члена семьи, наличие домашней аптечки.

5. Знания методов оценки ФР возникновения ССЗ среди членов семьи и умения организовать здоровый образ жизни в семье и на работе.

6. Навыки по снижению нервно - эмоционального напряжения у больного ИБС и релаксации членов семьи, подверженных стрессам.

7. Возрождение национальных традиций и навыков здорового образа жизни, стереотипа семейного уклада, создание благоприятного семейного микроклимата.

По материалам комплексного исследования на заключительном этапе исследования была разработана и получила одобрение Минздрава РСО-Алании в составе специальных рекомендаций "Интерактивная модель лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС (схема №2).

Схема № 2.

Удовлетворение потребностей больного ИБС и его семьи в амбулаторной, стационарной и санаторно-курортной помощи на основе посемейного наблюдения врачом общей практики (семейным врачом)

выводы

1. Выявлены региональные особенности структуры и уровней ССП населения г. Владикавказа. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности от ИБС остаются высокими, и тенденций к снижению не отмечается. По росту общей заболеваемости в структуре БСК за период с 1996 по 2002 годы ИБС является лидирующей патологией. Процент прироста составил - 30,9. Каждое третье обращение в структуре БСК приходится на ИБС (% прироста 34,1). Из основных клинических форм ИБС наибольший темп прироста отмечается при ИМ-71,1%. Каждый второй умерший от БСК больной ИБС (% прироста к 2002 году 28,3). В структуре летальности больных ИБС лидирующее место занимают хронические формы ИБС и ИМ. Среди больных ИБС преобладают мужчины (в 1,5 раза); прослеживается прямая зависимость частоты возникновения ИБС от возраста пациента - категория от 71 до 80 лет наиболее многочисленная, а лица пенсионного возраста (60,8 %) превалируют над остальными социальными группами. Возрастная категория населения от 51 до 60 лет статистически более значимая в плане возникновения и прогрессирования приступов стенокардии.

2. Ведущими ФР возникновения ИБС среди населения города являются: отягощенный семейный анамнез по ИБС, гипертоническая болезнь, нервно-эмоциональное напряжение, особенности образа жизни. По данным исследования практически каждый второй больной ИБС (более 40 %) имеет отягощенную наследственность по ИБС медико-социального, поведенческого и медико-биологического характера, у 38,3% обследованных больных наследственность отягощена по обеим родительским линиям. Гипертоническая болезнь независимо от пола является основным заболеванием из числа ФР возникновения ИБС (42,8%). Среди клинических форм ИБС преобладают хроническая сердечная недостаточность (52,4 %) и стенокардия напряжения (40,9 %). Нервно-эмоциональное напряжение вследствие геополитической нестабильности региона - ведущий пусковой причинно-следственный момент в развитии ИБС. Каждый второй больной (56,6 %) независимо от пола характеризуется эмоциональной лабильностью нервной системы, однако женщины (87 %) более подвержены воздействию нервно-эмоционального напряжения, как на семейном, так и на производственном уровне.

леваниями, составляющими риск для возникновения ИБС: ГБ - 84,8 %, ИБС - 61,6 %, а так же имеют другие ФР возникновения ИБС (преобладание в рационе углеводов и жиров (животные жиры), низкую двигательную активность, постоянную стрессоген-ную обстановку).

4. Результаты клинико-лабораторных исследований показали, что возрастные группы населения от 31 - 40 и 41 - 50 лет относятся к категории лиц с высокой прогностической вероятность возникновения ИБС ввиду наличия различных форм нарушения липидного спектра крови. Анализ показателей липидного спектра членов семей больных ИБС в возрасте до 50 лет выявил, что уровень ХС в возрастных категориях от 31 до 40 и 41 до 50 лет находился в прогностически пограничной зоне значимости. Уровень ТГ в тех же возрастных группах находится на уровне «подозрительные». ХС ЛПВП во всех возрастных группах находились в пределах стандартного уровня и только в возрастной категории от 21 до 30 лет у женщин - в пределах прогностически благоприятной значимости. Коэффициент атерогенности в двух последних возрастных группах колебался от 3,3 до 3,9. Вышеперечисленное позволяет отнести возрастную категорию населения от 45 до 75 лет (65,2 %) к наиболее уязвимой группе в плане риска возникновения сердечно-сосудистой патологии. Мужчины в возрасте от 26 до 44 лет, женщины от 31 до 45 лет из числа детей больных ИБС явились наиболее подверженными возникновению и прогрессированию ССЗ. Из числа умерших членов семей 87 % скончались от ИБС, из них 63,8% - лица трудоспособного возраста.

5. В обследованных семьях отмечается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация среди членов семьей в отношении распространенности ИБС, а также предрасполагающих к ней ФР. Из числа членов семей больных ИБС каждый четвертый состоит на диспансерном учете по поводу наличия ССП: по причине ИБС - 43,3 %, по причине ГБ - 56,7 %. По уровню состояния здоровья семьи больных ИБС отнесены к категории «много болеющих». Выявлена низкая медицинская активность членов семей больных ИБС: 33,6% практически не обращаются за медицинской помощью или обращаются в крайних случаях; одинокие пенсионеры за период наблюдения не прибегли ни к одному из видов лечения, исключая неотложную помощь, определены существенные недостатки в организации и проведении профилактической работы участковой терапевтической службы с больными ИБС, а среди членов их семей такая работа практически не проводится. Динамический контроль за состоянием здоровья пациента и членов его семьи практически отсутствует в условиях перехода на страховые принципы и неудовлетворительного внедрения ВОП(СВ), отсутствует преемственность между медико-социальными структурами. Установлена прямая корреляци-

онная зависимость частоты амбулаторного и стационарного лечения от наличия семьи.

6. Социально-гигиенический профиль семьи с больным ИБС характеризуется высокой частотой распространенности таких ФР возникновения ИБС, как мужской пол, возраст пенсионный или старше, социальный статус безработный и одинокий, уровень социально-гигиенической культуры - низкий, отягощенность семейного анамнеза по ССП (в 37,7 % случаев по обеим родительским линиям), неудовлетворительная материальная обеспеченность, болезненная нервно-эмоциональная реакция на межнациональные и геополитические события в регионе, низкая медицинская активность, низкая осведомленность обследуемых об отягощенности семейного анамнеза и профилактике ИБС(39,8%). Основным источником информации об ИБС и методах ее профилактики для 75,3% семей являются СМИ.

Из числа членов семей больных ИБС, страдающих ССЗ, только каждый чтертый состоит на диспансерном учете (р<0,01), из состава детей больных ИБС количество стоящих на диспансерном учете по поводу ИБС и ГБ еще меньше -7,9%±3,1 (р<0,01). Более того, у каждого второго из числа детей больных ИБС по обеим родительским линиям семейный анамнез отягощен ССП (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление семей с положительным анамнезом по ИБС должно стать основной задачей медико-социальных структур и врачей общей практики (семейных врачей) ВОП (СВ). Наличие в семье хотя бы одной из форм ССП либо ФР, предрасполагающих к ее возникновению (ГБ, СД, избыточной массы тела, гиперхолестери-немии, фактора нервно-эмоционального напряжения или стресса и т.д.) является основанием для динамического наблюдения за всеми членами семьи в рамках первичной и вторичной профилактик и семейных принципов работы ВОП(СВ).

2. Программу обследования и многофакторной профилактики каждого члена семьи врач ЛПУ должен определять индивидуально. Регистрацию динамики ФР и основного заболевания вести в индивидуальной карте медико-социального учета и в связи с этим планировать объем лечебно-профилактических мероприятий. Угрожаемые рисковые группы наблюдения формировать из лиц с наследственной предрасположенностью к ИБС и уже имеющимся ФР, пополняя их членами семей, причисленных к группе риска развития ИБС, независимо от наличия у них клинических проявлений коронарной патологии.

нальных традиций и привычек, современных доказательных принципов профилактики ИБС. Изучение структуры заболеваемости населения, динамический контроль за показателями, возможность раннего выявления ФР, способствующих развитию ИБС и ее осложнений, выработка и организация лечебно-профилактических мероприятий в рамках первичной и вторичной профилактик, должно стать предметом постоянных поисков и конструктивных решений медико-социальных структур и ВОП(СВ).

4. Выявление ФР ИБС, разработка и организация профилактических мероприятий должна носить адаптированный, с учетом геополитических особенностей региона и традиций жизни населения и семей характер.

5. Низкая социальная адаптированность мужчин в условиях социально-экономического кризиса, обязывает медико-социальные структуры к разработке отдельной реабилитационной программы, включающей элементы социальной и медико-биологической коррекции. Для этого рекомендуется к внедрению "Интерактивная модель лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС", включающая принципы активизации медико-психологической функции традиционной семьи, установление преемственности деятельности медико-социальных служб на уровне семьи, удовлетворение потребности семьи с больным ИБС в знаниях и навыках оздоровления и реабилитации.

6. Обеспечить наиболее незащищенные слои населения (пенсионеры, инвалиды) из рисковых семей адресной медико-социальной помощью, постоянной медикаментозной терапией в рамках вторичной профилактики, создание на базе поликлиник по месту жительства кабинетов профилактической помощи и специализированных школ для больных по направлениям. Наряду с организацией пропаганды и обучения здоровому образу жизни, координацией деятельности медико-социальных служб с целью обеспечения психологической и социальной стабильности данной категории семей больных ИБС необходимо обеспечивать препаратами базовой терапии (нитраты, антагонисты К, ингибиторы - АПФ, антиагреганты, бетта-блокаторы), что, в свою очередь, даст возможность снизить процент регоспитализаций, осложнений ИБС. Привлекать средства на приобретение данных препаратов из пенсионного фонда и фонда ОМС.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу медико-социального изучения больного ИБС и его семьи // Актуальные проблемы медицины: материалы Республиканской научно-практической конференции. - Нальчик, КБГУ.- 2001.- С.289-293.

2. Медико-социальные аспекты изучения больных ИБС и членов их семей // Перспектива - 2003: материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых,- Нальчик, КБГУ.- 2003 .-Т.8.-С.99-102.

3. Основные факторы риска ишемической болезни сердца и их взаимосвязь на семейном уровне // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- Москва. - 2003.-№5.-С.51-56.

4. Ишемическая болезнь сердца в ракурсе социально-экономических факторов риска // Объединенный медицинский журнал. - Москва. - 2003. - 3(6). - С. 10-15 (со-авт. Шомахов А.О., Кича Д.И., Астахова З.Т.).

5. Пути совершенствования медико-социальной помощи больным ИБС и их семьям (методические рекомендации). Разработчики: Шомахов А.О., Кича Д.И., Таутиева И.Ж. - Владикавказ-Нальчик. -2004. -15с.

Информационно-издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии Подписано в печать 15.03.04г. Тираж 100 экз. Формат издания 60x84 Усл. печл. 1,6. Заказ №8

* - Si 9 7

Оглавление диссертации Таутиева, Индира Жраповна :: 2004 :: Москва

Введение.

ГЛАВА ГМедико-социальные аспекты ишемической болезни сердца и здоровья семьи (обзор литературы).

Раздел 1. Ишемическая болезнь сердца - приоритетная медико-социальная проблема современности.

Раздел 2. Социально-гигиенические исследования здоровья семьи и больных ИБС.

ГЛАВА И. Характеристика базы, программы и методики медико-социального исследования больного ИБС и его семьи.

Раздел 1 .Характеристика базы и объектов исследования.

Раздел 2. Программа и методика исследования больного

ИБС и его семьи.

ГЛАВА III. Анализ заболеваемости, инвалидности и смертности от ИБС населения г. Владикавказа за период 1996-2002 г.

Раздел 1 .Заболеваемость ИБС по обращаемости.

Раздел 2. Госпитализированная заболеваемость.

Раздел 3. Первичный выход на инвалидность.

Раздел 4. Показатели смертности от ИБС.

ГЛАВА IV. Медико-социальная характеристика больных и основных факторов риска ИБС.

ГЛАВА V. Социально-гигиеническая характеристика семей больных ИБС.;.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Таутиева, Индира Жраповна, автореферат

Актуальность темы исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее распространенными болезнями населения промышленно развитых стран. В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к росту числа этих заболеваний и их омоложению. В структуре сердечно-сосудистой патологии (ССП) самой острой проблемой является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В Республике Северная Осетия - Алания (РСО-Алания) за последние пять лет отмечается динамический рост как болезней системы кровообращения (БСК) в целом (процент прироста за период с 1999 года по 2003 год составил 7,9 %), так и отдельных ее нозологических форм, в частности, ИБС (8,5 %). Удельный вес ИБС в структуре БСК по данным МЗ республики составил в 2003 году 27,6%. Актуальность социально-гигиенических исследований ИБС определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утраты трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери (13, 25, 123, 145).

На основании многочисленных экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований ( 11, 13, 76, 97, 98, 127, 144, 145, 156, 197) выявлены способствующие развитию основных ССЗ (ИБС и мозгового инсульта) факторы риска (ФР), наиболее распространенными из которых являются артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия, курение, хотя имеется и целый ряд других, не менее значимых ФР : избыточная масса тела, низкая физическая активность, фактор стресса, наследственность и т.д.

Выявление ФР и условий, способствующих их возникновению, занимает в настоящее время важное место в характеристике здоровья населения наряду с оценкой показателей заболеваемости, распространенности и смертности от ИБС (7, 13, 25, 102, 143, 145).

В исследованиях некоторых авторов раскрываются значимость медицинской помощи и полноты использования средств профилактики, и лечения в снижении риска возникновения заболевания и его исхода (57, 64, 78, 145, 155, 193, 194).

Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ (61, 80, 109, 182, 185, 186, 194, 195) доказали возможность успешного снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности от коронарной патологии.

Развитие рыночных отношений, страховой медицины стимулируют население к повышению уровня своего здоровья в связи с необходимостью профессионального роста, боязнью потери рабочего места, достижением материального благополучия. Тем не менее, большая часть населения и семей в целом, не готовы выполнять требования образа жизни, которые зависят от самой семьи, а система здравоохранения, в первую очередь на уровне первичной медико-социальной помощи, не готова к дифференцированному удовлетворению этих потребностей (17, 35, 47, 49, 83, 93,94, 119, 122, 177, 180).

Актуальной проблемой является выявление и аргументированные доказательства роли семьи в реализации соответствующих медико-социальных рекомендаций. Разрабатываемые программы медико-социальной защиты указанных семей должны учитывать весь комплекс нерешенных проблем, касающихся больного хроническим заболеванием, в частности, ИБС, и членов его семьи (9, 27, 35, 37, 50, 91, 94, 136, 152, 200).

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального исследования больных ишемической болезнью сердца и их семей выявить особенности распространения факторов риска ИБС на уровне семьи, разработать рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи больным ИБС и членам их семей с учетом региональных особенностей региона.

Задачи исследования:

1. Разработать программу и провести комплексное медико-социальное исследование больных ИБС и их семей в г. Владикавказе с учетом местных условий и традиций.

3. Выявить ФР возникновения ИБС на уровне индивида и семьи и определить их региональные особенности.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации для больных ИБС, членов их семей и органов и учреждений здравоохранения и социальной помощи г. Владикавказа, направленные на совершенствование медико-социальной помощи больным ИБС и их семьям с учетом специфики условий и традиций Северо-Кавказского региона.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в г.Владикавказе Республики Северная Осетия-Алания осуществлено комплексное медико-социальное исследование больных ИБС и членов их семей с учетом специфики местных факторов и условий жизни, национальных традиций и привычек.

На основе результатов исследования обоснованы, разработаны и одобрены МЗ РСО-Алания рекомендации семьям, органам и учреждениям здравоохранения и социального развития г. Владикавказа и РСО-Алания по совершенствованию образа жизни (ОЖ), медико-социального обслуживания больных ИБС и членов их семей. В составе рекомендаций впервые разработана "Интерактивная модель лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС".

В ходе реализации программы получены новые, практически и теоретически значимые данные медико-социальной характеристики контингентов больных ИБС и членов их семей. Это позволило составить социально-гигиенический профиль семьи больного ИБС, разработать компоненты медицинской и психологической функции семьи с больным ИБС, дать ряд практических предложений по совершенствованию медицинского обслуживания и профилактике больных ИБС и их семей среди населения г. Владикавказа и РСО-Алании с учетом местных условий и традиций.

Большое значение для практического применения имеет специальная "Интерактивная модель лечебно-оздоровительной работы с семьей больного ИБС". Она разработана в комплексе рекомендаций, включающих в себя принципы активизации медико-психологической функции традиционной семьи, установление преемственной деятельности медико-социальных служб на уровне семьи, удовлетворение потребности семьи с больным ИБС в знаниях и навыках оздоровления и реабилитации, которая также принята МЗ РСО-Алания.

Внедрение в практику

Материалы исследования использованы при формировании Постановления Правительства РСО-Алания по профилактике ССЗ, в частности, при составлении Республиканской программы по профилактике гипертонической болезни в г. Владикавказе и республике, при планировании и проведении организационно-методических мероприятий по совершенствованию мер борьбы с ССЗ и ИБС.

На основании полученных результатов составлены рекомендации, которые легли в основу рекомендаций для семей с больным ИБС, амбулаторно-поликлинических учреждений и системы социального развития г. Владикавказа и РСО-Алания по совершенствованию медико-социальной помощи больным ИБС и членам их семей.

Полученные в диссертационной работе данные, внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского университета, СевероОсетинской медицинской академии, Российского Университета дружбы народов. Они используются при повышении квалификации врачей по общественному здоровью и организации здравоохранения, кардиологии, на тематических и сертификационных циклах врачей, а также республиканских центрах профилактики КБР и РСО-Алания.

Документы, удостоверяющие внедрение результатов в практику здравоохранения, социальной помощи и в учебный процесс, прилагаются (приложения №№ 1, 2, 3, 4 др.).

Положения, выносимые на защиту:

Основные результаты диссертационной работы были доложены, обсуждены и получили положительную оценку на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», Нальчик, 2001; Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, Нальчик - 2003; на межкафедральных научных конференциях кафедр терапевтического и теоретического профиля медицинского факультета КБГУ и РУДН. Результаты данного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных тематических заседаниях и совещаниях по проблеме борьбы с ССЗ республиканского и регионального уровней.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в т.ч. методические рекомендации.

Объем и структура работы Диссертационное исследование изложено на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, приложений и документов, подтверждающих внедрение и практическое использование полученных результатов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 205 отечественных и 97 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальное исследование больного ИБС и его семьи"

ВЫВОДЫ

1. Выявлены региональные особенности структуры и уровней ССП населения г. Владикавказа. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности от ИБС остаются высокими, и тенденций к снижению не отмечается. По росту общей заболеваемости в структуре БСК за период с 1996 по 2002 годы ИБС является лидирующей патологией. Процент прироста составил - 30,9. Каждое третье обращение в структуре БСК приходится на ИБС (% прироста 34,1). Из основных клинических форм ИБС наибольший темп прироста отмечается при ИМ-71,1%. Каждый второй умерший от БСК больной ИБС (% прироста к 2002 году 28,3). В структуре летальности больных ИБС лидирующее место занимают хронические формы ИБС и ИМ. Среди больных ИБС преобладают мужчины (в 1,5 раза); прослеживается прямая зависимость частоты возникновения ИБС от возраста пациента - категория от 71 до 80 лет наиболее многочисленная, а лица пенсионного возраста (60,8 %) превалируют над остальными социальными группами. Возрастная категория населения от 51 до 60 лет статистически более значимая в плане возникновения и про-грессирования приступов стенокардии.

3. По социально-демографической структуре обследованные семьи представлены нуклеарным типом (41%) и неполными нуклеарными (39,1 %) семьями, в составе которых по социальному положению преобладают лица пенсионного возраста (42,1% семей). Число семей с подушевым доходом ниже прожиточного минимума составило 62%, из них в 42,2% имелись пенсионеры. Материальная несостоятельность лиц этой категории является основной причиной семейно-бытовых и медико-социальных трудностей. Две трети членов семей больных ИБС (75%) страдают различными заболеваниями, составляющими риск для возникновения ИБС: ГБ - 84,8 %, ИБС - 61,6 %, а так же имеют другие ФР возникновения ИБС (преобладание в рационе углеводов и жиров (животные жиры), низкую двигательную активность, постоянную стрессогенную обстановку).

4. Результаты клинико-лабораторных исследований показали, что возрастные группы населения от 31 - 40 и 41 - 50 лет относятся к категории лиц с высокой прогностической вероятность возникновения ИБС ввиду наличия различных форм нарушения липидного спектра крови. Анализ показателей липидного спектра членов семей больных ИБС в возрасте до 50 лет выявил, что уровень ХС в возрастных категориях от 31 до 40 и 41 до 50 лет находился в прогностически пограничной зоне значимости. Уровень ТГ в тех же возрастных группах находится на уровне «подозрительные». ХС ЛПВП во всех возрастных группах находились в пределах стандартного уровня и только в возрастной категории от 21 до 30 лет у женщин - в пределах прогностически благоприятной значимости. Коэффициент атерогенности в двух последних возрастных группах колебался от 3,3 до 3,9. Вышеперечисленное позволяет отнести возрастную категорию населения от 45 до 75 лет (65,2 %) к наиболее уязвимой группе в плане риска возникновения сердечно-сосудистой патологии. Мужчины в возрасте от 26 до 44 лет, женщины от 31 до 45 лет из числа детей больных ИБС явились наиболее подверженными возникновению и прогрессировать» ССЗ. Из числа умерших членов семей 87 % скончались от ИБС, из них 63,8% - лица трудоспособного возраста.

Из числа членов семей больных ИБС, страдающих ССЗ, только каждый четвертый состоит на диспансерном учете (р<0,01), из состава детей больных ИБС количество стоящих на диспансерном учете по поводу ИБС и ГБ еще меньше - 7,9%±3,1 (р<0,01). Более того, у каждого второго из числа детей больных ИБС по обеим родительским линиям семейный анамнез отягощен ССП (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление семей с положительным анамнезом по ИБС должно стать основной задачей медико-социальных структур и врачей общей практики (семейных врачей) ВОП (СВ). Наличие в семье хотя бы одной из форм ССП либо ФР, предрасполагающих к ее возникновению (ГБ, СД, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, фактор нервно-эмоционального напряжения или стресса и т.д.) является основанием для динамического наблюдения за всеми членами семьи в рамках первичной и вторичной профилактик и семейных принципов работы ВОП(СВ).

3. Необходима реорганизация работы лечебно-профилактических учреждений на основе семейного подхода и введения ВОП(СВ), внедрение активных эффективных форм профилактики на основе регионального опыта, возрождения национальных традиций и привычек, современных доказательных принципов профилактики ИБС. Изучение структуры заболеваемости населения, динамический контроль за показателями, возможность раннего выявления ФР, способствующих развитию ИБС и ее осложнений, выработка и организация лечебно-профилактических мероприятий в рамках первичной и вторичной профилактик, должно стать предметом постоянных поисков и конструктивных решений медико-социальных структур и ВОП(СВ).

6. Обеспечить наиболее незащищенные слои населения (пенсионеры, инвалиды) из рисковых семей адресной медико-социальной помощью, постоянной медикаментозной терапией в рамках вторичной профилактики, создание на базе поликлиник по месту жительства кабинетов профилактической помощи и специализированных школ для больных по направлениям. Наряду с организацией пропаганды и обучения здоровому образу жизни, координацией деятельности медико-социальных служб с целью обеспечения психологической и социальной стабильности данной категории семей больных ИБС необходимо обеспечивать препаратами базовой терапии (нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы - АПФ, антиагреганты, бетта-блокаторы), что, в свою очередь, даст возможность снизить процент регоспитализаций, осложнений ИБС. Привлекать средства на приобретение данных препаратов из пенсионного фонда и фонда ОМС.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Таутиева, Индира Жраповна

1. Абзалова М.Х. Клинико-социальное значение рационального трудоустройства при ишемической болезни сердца // Материалы 8-го съезда терапевтов Грузии, Кутаиси.- 1988.-С. 16- 18.

2. Авдеева Е.В., Ковальская Е.А. Взаимосвязь образа жизни и характера течения ИБС // Бюллетень Сибирского отделения РАМН.- 1998.-N1.-С. 39-45.

3. Андреева Н.Г., Цыганкова И.В. Потребность населения в информации по проблеме здорового образа жизни // Советское здравоохранение,- 1990.-№2.-С. 51 -54.

4. Аканов А.А. Профилактика, диагностика и лечение болезней системы кровообращения // Фрунзе.- 1987.- С. 7 8.

5. Акулин И.М., Пушкова Э.С. Пожилое население: специфика оказания медицинской помощи // В сб. научн. тр. '"Проблемы общеврачебной практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения". Под ред. проф. А.В. Шаброва.- СПб., 1994.- С. 128 129.

6. Акулин И.М., Поляков И.В., Бутлицкий В.И. Концепция поэтапного перехода к организации первичной медико-социальной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге // СПб., СПГМА им. И.И. Мечникова.- 1995.- С. 39.

7. Александров А.А. Влияние и профилактика факторов риска ИБС с детского и подросткового возраста перспективный подход современной кардиологии // Кардиология.- 1991.- Т. 31.- № 6.- С. 105 - 110.

8. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В., Тожиев М.С. и др. Эффективность профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы в организованных коллективах при использовании автоматизированных систем // Здравоохранение РФ.- 1993.- № 4.- С. 3-5.

9. Ануфриев С.А. Семейная медицина в России трудный путь реформ // Сб. науч. тр. "Проблемы городского здравоохранения". Под ред. Н.И. Вишнякова. Вып. 5.- СПб.- 2000.- С. 116 - 117.

10. Ануфриев С.А. Опыт взаимодействия медицинских и социальных служб в отделении общей практики (семейной медицины) // Там же.- С. 115 116.

11. Аронов Д.М., Ковалева О.Ф., Алешина О.И. и др. Возможности метода опроса в выявлении симптоматологии доклинической стадии коронарного атеросклероза и ИБС // Кардиология.- 1991.- № 3.- С. 32.

12. Аронов Д.М. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. // Врач.- 1996.- № 1С. 37.

13. Аронов Д.М. Современное состояние и перспективы профилактики и лечения атеросклероза // Тер. архив. 1999. - 71(8). - С. 5-9.

14. Асланян Н.Л., Бадалян Г.О., Серебрякова И.К. и др. Нарушения содержания липидов в крови у больных инфарктом миокарда и их родственников. // Терапевтический архив.- 1979.- № 8.- С. 33- 36.

15. Баль Л.В., Заборскис А.А., Кудзите И.К. и др. К вопросу о стратегии первичной профилактики ожирения // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний. Тезисы докладов Всесоюзной научн. конференции.- М., 1990.- С. 15.

16. Бедный М.С., Саввин С.М. Социально-гигиеническая характеристика городского и сельского населения // М., 1975.- С. 120.

17. Бедный М.С. Семья и здоровье // Советская медицина.- 1986.- N 3.- С.3-7.

18. Беленков О.Н. В книге "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология" под ред. А.Б. Смулевича и А.Л. Сыркина. // М., "Либрис 1994.-С. 170.

19. Белоконев Н.А., Григорьев И.В., Заботина О.Н. Основные принципы диспансеризации детей группы риска по ИБС // 4-ый Всесоюзный съезд кардиологов. Тезисы докладов.- М., 1986.- С. 17.

20. Беляев Е.Н. Основные итоги и реализация Закона РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Здравоохранение РФ.-1996.-№ 1.- С. 1-7.

21. Бесполудина Г.В., Антонов С.А. и др. Семейный врач ведущая фигура в формировании здорового образа жизни // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи.- М.- 1988.- С. 89 -90.

22. Блужас Ю.Н., Акалене Д.А., Рауга Э.Н. Выявление ишемической болезни сердца среди организованной популяции // Кардиология.- 1984.- № 11.- С. 61.

23. Божко Г.Х. Влияние алкоголя на липопротеиды высокой плотности. // Кардиология.- 1990.- № 15.- С. 95-99.

24. Бондаренко Б.Б., Сергеева В.В., Селезнева Л.М. и др. Непосредственный и отдаленный социально-трудовой и медицинский прогноз сердечнососудистых заболеваний //Кардиология.- 1996,- № 3.- С. 18 -22.

25. Бритов А. И., Елисеева Н.А., Деев А.Д. и др. Изучение социально-экономических факторов в развии сердечно-сосудистых заболеваний на примере скрининга 4-х городов московской области // Российский кардиологический журнал. 2001. - №5. - С. 7-34.

26. Бубнов Ю.И. Роль популяционно-генетических исследований в профилактике сердечно-сосудистых и • других неинфекционных заболеваний // 5-ый съезд Всесоюзного общества генетиков и селекционеров им. Н.И. Вавилова. Тезисы докладов.- 1987.- Т.П.- С. 17-18.

27. Бубнов Ю.И. Семейная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний // Многофакторная профилактика ИБС.- Тезисы докладов.- Томск.- 1989.- Ч. 1.-С. 24-25. . .

28. Бусленко Н.С., Белявский В.И., Сапрыгин Д.Б. и др. Взаимосвязь между уровнем липидов в сыворотке крови и поражением коронарного русла у больных ИБС // Кардиология.- 1984.- №11.- С. 28-32.

29. Вербицкая А.И. Влияние питания и основных факторов риска на развитие дислипопротеидемий (по данным проспективного эпидемиологического исследования) // Автореф. на соискание ученой степени к.м.н.- М., 1989.

30. Веселов B.C., Севбо JI.K., Коновалов В.Д. и др. Опыт работы семейной поликлиники // Проблемы общеврачебной практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения,- Тезисы научн. конф. СПГМА.-1994,-С. 17-20.

31. Вогралик В.Г., Варварина Г.Н., Рогова Д.А. Социальные и медицинские аспекты профилактики атеросклероза в подрастковом возрасте // Советская медицина.- 1986.- №3.- С. 66-69.

32. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ИБС // Кардиология.- 1993.- Т. 33.- № 3.- С. 15-16.

33. Волков B.C., Вихерт A.M., Жданов B.C. и др. Состояние питания и атеросклероз коронарных артерий // Кардиология.- 1995.- Т.35.- №5.- С.43-46.

34. Волков B.C., Платонов Д.Ю. Семья и готовность населения к участию в профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология.- 1995.- Т. 35.-№ 8.- С. 47-50.

35. Волков B.C., Гнедов Д.А., Платонов Д.Ю. и др. Изучение распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний методом семейного скрининга // Здравоохранение РФ.- 1997.-№4.-С. 41-43.

36. Гаврилова Р.Д., Ханина С.Б., Симонов В.В. и др. Содержание липидов крови при различных формах ИБС // Кардиология.- 1987.- № 10.- С. 51-55.

37. Гельфгат Е.Б., . Бехбудова Д.А., Кязим-заде Э.М. и др. Профилактика ишемической болезни сердца с учетом семейного фактора // Кардиология.-1994.-№9.-С. 41-44.

38. Гехт И.А. Организация медико-социальной помощи пожилым и старым людям // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.- № 4.- С. 45-47.

39. Гоштаустас А., Вирбалене В., Мисявичене И. Отношение к вопросам здоровья у мужчин и женщин, участвующих в профилактических исследованиях // Терапевтический архив.- 1985.- № П.- С. 91-94.

40. Гоштаутас А., Домаркене С. Поведенческий фактор риска ИБС // Там же.- С. 70 72.

41. Гоштаутас А., Пилкаускене И. Психологический аспект участия населения в профилактических мероприятиях // Там же.- С. 80- 83.

42. Гринина О.В., Сорокина Л.А. Развитие посемейных исследований в отечественной медицине // Советское здравоохранение.- 1976.- № 5.- С. 1824.

43. Гринина О.В. Комплексные социально-гигиенические исследования потребности семьи в медицинской и социальной помощи // Советское здравоохранение.- 1977.- № 3.- С. 247-253.

44. Гринина О.В., Кусова А.Р. Характеристика здоровья детей в возрасте до 6 лет в семьях рабочих // Советское здравоохранение.- 1991.- № 7.- С. 22-26.

45. Гринина О.В., Кича Д.И., Манукян JI.O. Пути совершенствования работы учреждений первичной медико-санитарной помощи на основе развития семейного принципа медицинской помощи // Советское здравоохранение.-1992.-№ 1.-С. 46-51.

46. Гринина О.В. Современные социально-гигиенические проблемы семьи и задачи медико-социальных служб // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1994,- № 4.- С. 6-10.

47. Гринина О.В., Кича Д.И., Степнова С.М. Семья врач - медсестра // М., Изд. РУДН.- 1996.- 124 с.

48. Гринина О.В., Кича Д.И., Важнова Т.В. и др. Здоровье основной раздел программы медико-социальной характеристики семьи // Здравоохранение РФ.- 1997.-№ 1.-С. 26-30.

49. Гринина О.В., Кича Д.И. Программно-методические основы комплексных социально-гигиенических исследований различных групп населения // Бюллет. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко Н.А.- 1999.- Тем. выпуск.- С. 17-20 .

50. Губачев Ю.М. Семейная медицина // Заболевания сердечно-сосудистой системы.- СПб.- 1998.- С. 20-30.

51. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Ишемическая болезнь сердца // Заболевания сердечно-сосудистой системы.- СПб.- 1998.- Ч.1.- С. 41-54.

52. Гусев О.А., Макушенко Н.В., Гераскин Ю.Л. О состоянии медико-гигиенического просвещения населения // Сб. научн. тр. "Проблемы городского здравоохранения " под ред. Н.И. Вишнякова.- СПб.- Вып. №5.2000.- С.369-372.

53. Давиденкова Е.Ф., Колосова Н.Н., Либерман И.С. Медико-генетическое консультирование в системе профилактики ИБС и инсультов // Л.- 1979.

54. Давиденкова Е.Ф., Шафран М.Г., Векслер Б.М. и др. Состояние липидов крови, их перекисного окисления и активность антиоксидантных ферментов, эритроцитов в семьях больных ИБС // Рукоп. депон. в НПО "Союзмединформ ",№ 18166.

55. Денисов И.Н. На пути к реформе здравоохранения // Проблемы соц. гигиены и истории медицины.- 1995.- № 6.- С. 36.

56. Дзизинский А.А., Пузырев В.П. Наследственность и атеросклероз // Новосибирск.- 1977.

57. Докучаева Е.А., Чубукова А.А., Островская Т.П. и др. Факторы риска ИБС (артериальная гипертония и гиперхолестеринемия) и возраст популяции // Кардиология.- 1981.- № 7.- С. 92-96.

58. Дудаев В.А., Горин В.В., Торховская Т.И. и др. Взаимоотношение между содержанием липидов, углеводов, фибриногена и уровнем тиреоидных гормонов и инсулина в крови больных с хроническими формами ИБС // Кардиология.- 1984.- № 8.- С. 85 -89.

59. Дыскин А.А., Решетнюк А.Л. Здоровье и труд в пожилом возрасте // М.-1988,-С. 237.

60. Евдаков В.А. Медико-социальная и экономическая эффективность вторичной профилактики ССЗ // Автореф. на соискание ученой степени д.м.н., М., 1995.- С. 51.

61. Евдаков В.А. Социально-экономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии // Кардиология. 1996. - №3. - С. 39-44.

62. Евдаков В.А. О профилактике неинфекционных заболевания в деятельности врача общей практики // Первый всероссийский съезд врачей общей практики: Сб. тезисов и статей. Самара. - 2000. -С. 133-135.

63. Жалолов Т.М. Распространенность ИБС в зависимости от выраженности некоторых факторов риска у организованного населения.// Терапевтический архив.- 1983.- № 12,- С. 12-13.

64. Жасминова В.Г. Липиды крови у мужчин 20-59 лет жителей Кабардино-Балкарии разных национальностей в связи с профессиональной принадлежностью // Автореф. на соискание ученой степени к.м.н.- М., 1992.

65. Жуковский Г.С., Варламова Т.А., Константинов В.В. и др. Закономерности формирования динамики и территориальных различий эпидемиологической ситуации в отношении ИБС // Кардиология.- 1996.-№3.- С. 8- 18.

66. Журавлева К.И. Комплексный подход в изучении и оценке здоровья семьи городского жителя // Социальный город как объект исследования и управления.-Л.- 1981.- С. 129-132.

67. Загидуллин Ш.З. Эпидемиология болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания и пути их профилактики: среди населения крупного промышленного города // Авторефер. на соискание ученой степени д.м.н., Бишкек, 1992.

68. Зайцев В.П. В книге "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология " под ред. А.Б. Смулевича и А.Л. Сыркина // М., "Либрис ".-1994.-С. 179.

69. Здоровье семьи. Женева: ВОЗ, 1984.

70. Иванов JT.H. Значение клинических психо-сощшльных факторов у больных инфарктом миокарда на стационарном и а^булаторно-поликлиническом этапах реабилитация // Автореф. на соискание ученой степени к.м.н., Саратов, 1997.

71. Ильинский Б.В., Клюева С.О. О роли наследственности в развитии итерапии ИБС и мерах первичной ее профилактики // 4 Всесоюзный съездкардиологов. Тезисы докладов.- Москва.- 1986.- С. 128-129.

72. Калинина A.M., Чазова Л.В., Павлова Л.И., Деев А.Д. Проспективное наблюдение за смертностью, частотой возникновения инфаркта миокарда и мозгового инсульта в популяции мужчин 40-59 лет с различным уровнем риска//Кардиология,- 1990.- № 10.- С. 65.

73. Калинина A.M., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ИБС на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) // Кардиология.- 1996.- № 3.- С. 22-27.

74. Калинина A.M. Влияние длительной многофакторной профилактики ИБС на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни // Автореф. на соискание ученой степени д.м.н., М., 1993.

75. Кальченко Е.И. Пищевые факторы в профилактике гипертонической болезни и ИБС // СПб, "Медико-социальной проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине".-1992.- С.51-52.

76. Камаев И.А., Поздеева Т.В. Медико-социальной проблемы современной семьи // Социальная медицина на рубеже XXI века: к 75-летию кафедры ее социальной медицины Кубанского гос. мед. академии.- Краснодар.- 1999.-С. 224-231.

77. Камардина Т.В., Глазунов Р.Г., Оганов Р.Г. и др. Результаты проведения международной компании по отказу от курения на популяционном уровне в России // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья.- 2001.- № 4.- С. 35-39.

78. Камсюк Л.Г. Социально-гигиенические проблемы семьи // Советское здравоохранение.- 1987,- № 3.- С. 20-25.

79. Какорина Е.П., Роговина А.Г. Особенности возрастной структуры смертности населения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.- №3.- С. 18-26.

80. Капустина А.В., Жуковский Г.С. и др. Взаимосвязь некоторых социальных демографических факторов с развитием ИБС и смертностью мужчин 40-59 лет // Материалы 8-го съезда терапевтов Грузии.- Кутаиси.- 1998.- С. 709711.

81. Кича Д.И. Сквозь призму семьи // Медицинская газета,- 1988.- № 45.

82. Кича Д.И. Диспансерный метод и медико-социальное наблюдение за семьей в условиях поликлиники // Учебно-метод. пособие.- М., РУДН. -1990.- 51 с.

83. Кича Д.И. Роль социальных работников в удовлетворение медико-социальных потребностей семьи (опыт европейских стран) // Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное медицинское сотрудничество (мат. конф.). М., ЦИУВ.- 1992.- С. 36-37.

84. Кича Д.И. Здоровье и потребность семьи в медико-социальной помощи // М.,РУДН.- 1993.-68 с.

85. Кича Д.И. Научное обоснование комплекрной программы медико-социальной оценки здоровья и потребности семьи как пациента службы первичной медико-социальной помощи // Автореф. на соискание ученой степени д.м.н., 1995.

86. Кича Д.И., Гринина О.В. Анализ программы медико-социальной оценки семьи как единицы здоровья й пациента -служб первичной медико-санитарной помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 1996.- № 6.- С.20-23.

87. Кича Д.И., Гурдус В.О., Бойко Ю.П., Ликстанов М.И. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи в городе // Сб. науч. труд под ред. Вишнякова Н.И. "Проблемы городского здравоохранения".- СПб.-2000.-Вып. 5,-С. 19-22.

88. Климов А.Н. Липиды и липопротеиды крови в. возрастном аспекте и их связь с развитием атеросклероза у людей // Вестн. АМН СССР.- 1980,- № 3.-С. 45-49.

89. Климов А.Н., Глазунов . И.С., Липовецкий Б.М., Шальнова С.А. Эпидемиология и факторы риска ИБС // Л., Медицина, Ленингр. отделение.- 1989.- 174 с.

90. Климов А.Н., Перова Н.В., Трюфанов В.Ф. и др. Эпидемиология и факторы риска ИБС//(под ред. А.Н. Климова).- М.- 1989.-С. 36-56.

91. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз // СПб.- 1995.-298 с.

92. Клюева С.К. к вопросу о генетической гетерогенности атеросклероза и ИБС // 5 съезд Всесоюзного общества генетиков и селекционеров им. Н.И. Вавилова.- Тезисы докладов.- М.- 1987.- Т. II.- С.50.

93. Коваленко В.Н., Солоненко Ю.Т. Влияние социальных факторов на развитие ИБС // Многофакторная профилактика ИБС.- Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума.- Томск,- 1989.- Ч. I.- С. 67-68.

94. Ковалев Ю.Р. Наследственное предрасположение к атеросклерозу. Дифференцированный подход к оценке факторов риска и профилактика

95. ИБС. Основные сведения о роли наследственных факторов при атеросклерозе // Наследственность и другие факторы риска в патогенезе атеросклероза. Профилактика некоторых ее осложнений.- JL- 1985.- С. 3-9.

96. Ковалев Ю.Р. Наследственное предрасположение к атеросклерозу. Дифференцированный подход к оценке факторов риска и профилактика ИБС. Факторы риска. Методика их выявления и оценки // Там же.- С. 1025.

97. Козлитин В.М. Методические проблемы территориального семейного принципа оказания амбулаторно-поликлинической помощи // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи.- М.- 1988.- С. 85-86.

98. Козлитин В.М., Демченкова Г.З. Семейный врач в амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению // Советское здравоохранение.- 1988.- № 9.- С. 7-12.

99. Козлитин В.М. Современные проблемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи // М.- 1988.- С. 85-86.

100. Козлов И.Д., Фомина Р.Ф., Анапасевич В.В. и др. Влияние пятилетней программы профилактики ИБС на профиль риска и смертность // Терапевтический архив.- 1997.- № 1.- С. 14-17.

101. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Константинова О.С. и др. Сравнительная характеристика распространенности факторов риска и ИБС у мужчин и женщин 20-69 лет (эпид. исслед.) // Кардиология.- 1989.- № 9.-С. 33-39.

102. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Константинова О.С. и др. Динамика ИБС и факторов риска среди мужского населения Москвы за период с 1985 по 1995 гг.// Терапевтический архив.- 1997.- № 9.- С. 12-14.

103. Концепция создания государственной системы мониторинга здоровья населения России // М.- 1996.- С. 3-23.

104. Копина О.С., Корольков А.Е., Церковный А.Г., Гринькова JI.A. Показатели психо-социального стресса при стенокардии и артериальной гипертонии // Многофакторная профилактика ИБС.- Тез. докл. Всесоюзн. симп,- Томск.-1989.- Ч. 1.-С. 76-77.

105. Короткое Ю.А., Фесенок С.В., Вареников И.И. О состоянии и формах внедрения общкй врачебной практики в регионах России // Посвящается 100-летию СПбГМУ им. И.П. Павлова: Сб. науч. тр. СПб. - 1997. - Вып. 2. - С. 56-60.

106. Короткое Ю.А., Фесенко С.В., Вареников И.И. Проблемы профессиональной деятельности участковой службы на современном этапе// Первый съезд врачей общей практики: Сб. тезисов и статей. -Самара. 2000. - С. 169-172.

107. Коротков Ю.А. Концептуальные подходы к совершенствованию первичной медицинской помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики: Автореф. дис. д. м. н. М., 2000. - С. 238.

108. Куценко Г.И., Новикова JI.M. К вопросу совершенствования медико-социального обеспечения городской семьи в современных условиях // Российский кардиолог, журнал.- 1999.- № 6.- С. 27-29.

109. Ласовская Т.Ю., Ким Ю.О., Куимов А.Д. Тревожность, как показатель психического дистресса и ее связь с основными факторами риска ИБС // Бюл. Сиб. отд. Рос. АМН.- 1995.- № 1.- С. 28-32.

110. Горьковск. мед. инс-т им. С.М.Кирова, Ижевский мед. инст-т; под общей ред. Л.А.Лещинского, В.В. Трусова.- Горький.- 1989.- С. 5-14.

111. Липовецкий Б.М., Константинов B.C. Холестерин крови и сердце человека // СПб, Наука.- 1993.- С. 80-87.

112. Лисицын Ю.П. Здоровье человека социальная ценность // М.- 1988.- С. 270.

113. Лисицын Ю.П., Сидоров П.И. Алкоголизм (медико-социальные аспекты) // Руководство для врачей.- М., Медицина.- 1990:- 527 с.

114. Лисицын Ю.П. Социальная гигена и организация здравоохранения // Проблемные лекции.- М., Медицина.- 1992.- С'.'512.

115. Лисицын Ю.П. Лекции по социальной гигене и организации здравоохранения // М.- 1993.

116. Лупанов В.П., Павлов Н.А. Атеросклеротическая болезнь сердца. Профилактика, диагностика, лечение. М. - «Принт-Ателье». -2001. - 92с.

117. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе // Там же.- 2001.- № 3, С. 10-14.

118. Малая Л.Т., Волков В.И. Ишемическая болезнь сердца у молодых // Киев.-1980.- 447с.

119. Малая Л.Т., Коваль С.Н., Кожухов В.Д. Эпидемиология основных факторов риска ИБСсреди лиц молодого возраста // Острая и хроническая коронарная недостаточность: Сб. науч. тр. под.ред. Л.Т. Малой.- Харьков.-1988.-С. 3-8.

120. Мареев В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН // Сердечная недостаточность. 2003. - №1. - С. 917.

121. Медик В.А. О разработке мониторинга здоровья населения, среды обитания и деятельности здравоохранения на региональном уровне // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2001.-№ 1.- С. 14-15.

122. Мейманалиев Ф.С., Шлейфер Е.А., Айтбаев К.А. и др. Взаимосвязь избыточной массы тела с основными факторами риска ИБС мужчин 20-54 лет // Здравоохранение Киргизии.- 1989.- N 4.- С. 17-19.

123. Мартынов B.JI. Социально-гигиеническое исследование роли семьи в реабилитации детей-инвалидов // Автореф. на соиск. ученой степени к.м.н. -М.- 1992.

124. Миндлин Я.С., Утенков А.В. О взаимосвязи участковых терапевтов и кардиологов поликлиник при наблюдении за больными ИБС // Терапевтический архив.- 1991.- № 1.- С. 31-35.

125. Молчанова Л.Ф. Научное обоснование концепции первичной профилактики заболеваний на уровне семьи. Автореф. на соиск. ученой степени к.м.н. М. - 1990.

126. Молчанова Л.Ф. Образ жизни семьи и здоровье // Советское здравоохранение.- 1990.- № 10.- С. 25-30.

127. Момбаева К.К. Избыточная масса тела как фактор риска ИБС // ИБС и артериальная гипертония: Сб. науч. тр. под ред. А.Ж. Рысмендиева,- Алма-Ата.-1987.-С. 41-44.

128. Незнанов Н.Г., Соловьева C.JI. Психологическая коррекций агрессивных состояний у больных гипертонической болезнью и ИБС // Теория и практика мед. психологии и психотерапии (к 100-летию со дня рождения В.Н. Мясищева): Сб. ст.- СПб.- 1994.-С.193-199.

129. Николаева JI.B., Аронов-Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца // М., Медицина.- 1988.- С. 271-272.

130. Оганов Р.Г., Перова Н.В. Современные подходы к диагностике и коррекции атерогенных дислипопротеидемий // Кардиология.- 1989.-№10.- С. 15-22.

131. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ИБС //М.- Медицина.- 1990.- 160с.

132. Оганов Р.Г. Факторы риска атеросклероза и ИБС. Вопросы профилактики. Болезни сердца и сосудов // Под ред. Е.И. Чазова, в 4-х томах.- М.-1992.- С. 155-177.

133. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы // Кардиология.- 1996.- № 3.- С. 4-8.

134. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. 1999. - 39(2). - С. 4-10.

135. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранёния // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №1. - С. 5-9.

136. Олферьев A.M., Перова Н.В., Базанов Е.А. и др. Сравнительная характеристика дислипопротеидемий в различных географических зонах СССР//Кардиология.- 1987.-№ 1.-С. 22-27.

137. Опалева-Стеганцева В.А., Иванов А.Г., Прикатов И.А. и соавт. Совершенствование кардиологической службы на догоспитальном этапе // Советское здравоохранение.- 1986.-№ 1.- С. 16-18.

138. Орел В.И., Грандилевская О.Л., Кузнецов Е.Ю., Стволинский И.Ю. Проблемы медико-социального патронажа семей социального риска // Сб. науч. тр. под ред. Вишнякова Н.И. "Проблемы городского здравоохранения".- Вып. 5.- СПб.- 2000.- С. 35-39.

139. Отева Э.А., Масленников А.Б., Николаева А.А. и др. Роль наследственности и других факторов риска в развитии сердечнососудистой патологии,- СПБ.- 1992.- С. 40-44.

140. Отева Э.А., Масленников А.Б., Николаева А.А. и др. Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертонии и атеросклероза.-Новосибирск.- 1992.- С. 91-93.

141. Отева Э.А., Масленников А.Б., Николаева А.А. Проблемы патогенеза атеросклероза; региональные аспекты // Терапевтический архив.- 1997.-№1.- С. 20-22.

142. Панина Н.В. Роль семьи в проведении досуга пенсионеров и их социальной адаптации. Геронтология и гериатрия. Пожилой человек // Медицинская и социальная помощь.- Киев.- 1982.- С. 156-160.

143. Платонов Д.Ю. О распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых факторов риска, их развития в семьях городских жителей // Рискометрия и адаптация в медицине: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.- Иваново.- 1995.- С. 10-12.

144. Платонов Д.Ю. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний на городском терапевтическом участке // Автореф. на соискание ученой степени к.м.н.- Тверь.- 1995.

145. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - №4. - С. 86-90.

146. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет -основные неинфекционные заболевания // Документ "К здоровой России", ГНИЦПМ МЗ медпром. РФ. Науч. редакторы: Оганов Р.Г., Халитов Р.А.- М.- 1994.- С. 80.

147. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России // Документ "К здоровой России".- 1997.- С. 15.

148. Полунина Н.В., Ашанина Н.М., Митрофанов. А.Н. Значение семьи в формировании здоровья детей // Актуальные вопросы проф. неинф. заболеваний.- Тез. докл. Всесоюзн. конф.- М.- 1990.- С. 156.

149. Полянская И.А., Петрова И.С., Латаева Т.В., Богомолова Н.Д. Актуальные проблемы службы медицинской профилактики Кемеровской области // Сб. науч. тр. под ред. Н.И. Вишнякова "Проблемы городского здравоохранения".- Вып. 5.- СПб.- 2000.- С. 39-41.

150. Поправко Л.А., Кича Д.И., Манукян Л.М. и др. Городское здравоохранение -2000//Там же,-С. 17-19.

151. Потемкина Р.А., Вартапетова Н.В., Камардина Т.В., Соловьева И.М. Опыт и перспективы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их ФР в рамках интегрированной программы профилактики (CINDI) в России // Кардиология.- 1996.- № 3.- С. 35-39.

152. Похис К.А. Первичная профилактика в работе семейного врача // Российский семейный врач.- 1997.- № 1.- С. 46-48.

153. Похис К.А., Меркушева Е.В., Дубикайтис Т.А. Принципы коррекции дислипопротеидемий в работе врача общей- практики // СПб МАПО.-1998.-С. 7.

154. Превентивная кардиология // Руководство под ред. Косицкого Г.И.- М., Медицина.- 1987.- 511 с.

155. Преображенский Д.В., Шатунова И.М. Курение как фактор риска ИБС // Обзор.- Кардиология.- 1988.- № 10.-С. 113-120.

156. Профилактика ИБС. Метод, указания // Сост. Чазова Л.В., Глазунова И.С., Олейников С.П., Шитова A.M.- М.- 1983.- С. 132.

157. Прохоров А.В., Александров А.А., Александрова В.Ю., Заикин Е.В. Информированность школьников о различных аспектах здорового образа жизни // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболев. -Тез. докл. Всесоюзн. конф.- М.- 1990.- С. 167.

158. Пурина Э.Л., Мелехов В.В. и др. Участие медицинских работников городских поликлиник в гигиеническом воспитании семьи // Здравоохранение РФ.- 1989.- № 9.- С. 22-29.

159. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия (Приложение). 2002. — С. 4-14.

160. Рожкова Т.А. Оценка наследственной предрасположенности к ИБС в семьях больных коронарным атеросклерозом // Автореф. на соискан. ученой степени к.м.н.- М.- 1994.

161. Сачук Н.Н. К вопросу изучения взаимосвязей между состоянием здоровья пожилых людей и их семейным положением // Здравоохранение РФ.-1984.-№5.- С. 6-11.

162. Семейно-наследственное предрасположение и другие факторы риска при атеросклерозе, ИБС и гипертонической болезни // Сб. науч. тр. под ред. Ю.Р.Ковалева, Ленингр. педиатр, мед. инс-т.- Л.- 1990.- С. 140.

163. Сепетлиев Д.И. Статистические методы в научных медицинских исследованиях // Иод ред. проф. Меркова A.M.- М.- Медицина.-1968.

164. Соколов Д.И. Социально-гигиеническое исследование образа жизни и состояния здоровья населения.- М.- 1985.- С. 100-103.

165. Соколов В.Д. Психосоматические аспекты • прогрессирования ИБС // Кардиология.- 1993.- № 3.- С. 5-9.

166. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А. Врач первичного звена в условиях реформирования системы здравоохранения. М. — 2002. - 153с.

167. Степанова С.М. Медико-социальные характеристики здоровья семьи и диспансеризации // Лекции.- М.- 1990.

168. Творогова М.Г., Кошечкин В.А., Жуковский Г.С. и др. Распространенность артериальной гипертонии и ИБС при разных типах дислипопротеидемий // Кардиология.- 1996.- Т. 36.- № 9.- С. 9-12.

169. Тишук Е.А. Основные тенденции здоровья населения России в современных условиях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.- № 2.- С. 3-4.

170. Тогунов И.А. Маркетинговые системы здравоохранения И Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и историй медицины.- 2001.- № 3.-С. 32-35.

171. B.А.Алмазова, Л.В. Чирейкина Л.- 1990.- С. 5-11.

172. Троцюк В.В., Курочкин Н.Н. Трудности борьбы с курением табака у больных со стенокардией // Кардиология.- Т. 28.- № 9.- 1988.- С. 95-96.

173. Тулепбаев М.Ж. Факторы, влияющие на состояние здоровья инвалидов от гипертонической болезни и ишемической болезни сердца // Там же.- С.64-66.

174. Тюков Ю.А., Чернова Т.В., Ползик Е.В. и др. К оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.- № 1.1. C. 21-25.

175. Филимонова Т.А., Клименкова Т.Г. Атеросклероз и липидный обмен // Новосибирск.- 1989.- С. 39-43.

176. Царегородцев Г.И. Современный пациент. Советское здравоохранение // 1989.- № 10.-С. 12-16.

177. Чазова Л.В., Глазунов И.С., Шишова A.M. Олейников С.П. Профилактика ИБС // Метод, указания.- М,- 1983.

178. Чазова Л.В. Многофакторная профилактику ИБС среди населения // Автореф. на соиск. ученой степени д.м.н.- М.г 1984.

179. Чазова Jl.В., Калинина A.M., Иванов В.М. Профилактика сердечнососудистых заболеваний в деятельности практического врача // Здравоохранение РФ.- № 6.- 1996.- С. 16-18.

180. Шагарова С.В. Уровень медицинской активности инвалидов с заболеваниями системы кровообращения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.- № 4.- С. 18-20.

181. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева И.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. -№2. - С. 3-7.

182. Шутеева Л.В., Гарницкий С.П. Изучение эпидемиологических аспектов табакокурения в связи с его клиническим течением среди мужчин 20-69 лет // Терапевтический архив.- 1990.- Т. 62.- № 12.- С. 108-110.

183. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Место врача общей практики и семейного врача в реформе здравоохранения // Здравоохранение РФ,-1993.- № 3.- С. 5-8.

184. Щепин О.П., Каткова Н.П., Чичерин Л.П., Зубкова Н.З. // Проблемы семьи и семейной политики.- М.- 1993,- С. 128-134.

185. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения Российской Федерации и его прогноз на период до 2005 г. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.- № 3.- С. 3-10.

186. Эльгаров А.А., Жасминова В.Г., Балкарова А.А. Влияние специфики водительской профессии на распространенность факторов риска ИБС // Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР (кооперат. иссл.).- Таллинн.- 1989.- С. 156-157.

187. Эльгаров А.А., Жасминова В.Г., Константинов В.В., Соколова М.А., Хужокова М.М. Частота ИБС и факторов ее риска у мужчин 20-54 лет -работников физического и умственного труда // Тер. архив.- 1992.- Т. 64.-№2.-С. 100-103.

188. Эльгаров А.А., Балкарова А.А., Жасминова В.Г. Распространенность ИБС среди неорганизованного городского населения // Актуальные вопросы, кардиологии. Тезисы докладов. — Ростов-на-Дону.- 1992.- С.38-40

189. A strategy for the prevention of coronary heart olisease // Lancet. 1987. - V. 1, № 8524. - P. 264-265.

190. Anderson A.J., Loeffler R.F., Barboriak J.J. et al. Occlusive coronary artery disease und parental of myocardial infarction // Prev. Med. 1979. V.8. P. 419428.

191. Arteriosclerosis: Report of the Working group on arteriosclerosis of National Institute of Heart, Lung, and Blood.-Washington, 1981.-Vol. 2.

192. Carlson L.A., Bottiger L.E., Ahfeldt P.E. Risk factors for miccardial infarction in the Stockholm prspektive study a 14-year follow-up focusing on role of plasma triglycerides and cholesterol // Atherosclerosis 1979. - Vol. 206. p. 351360.

193. Castaigne-A; Haziza-F; Lopes-Darmon-ME Heart and brain: are the risk factors the same? Are the results of primary and secondary trials comparable?.

194. Castelli W.B., Garrison R.J., Wilson P.W.F. et al. The incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels: the Framinghman Study // JAMA.- 1986. Vol.256.-P.2835-2838.

195. Cullen-P., von-Eckardstein-A., Assmann-G. Diagnosis and management of new Cardiovescular risk factors // Institute of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, University of Munster, Germany. Eur-Heart-J. 1998 Nov; 19 Suppl 0:013-9.

196. Chen-WH; Vao-JP An investigation on the family support of discharged acute myocardial infarction patients // Department of Nursing, Beijing Medical University. Chung-Hua-Hu-Li-Tsa-Chin. 1997 Dec; 32(12): 683-6

197. Chesebro J.H., Fuster V., Elveback L.R., et al. Strong family history and cigarette smoking as risk factors of coronary arteri deseanse in young adults // Br. Heart J. 1982. - V. 47. - P. 78-83.

198. Committee of Principal Investigators. WHO cooperative trial on primary prevention of ischemic heart disease using to lower serum cholesterol: mortality follow-up // Lancet 1980, N 2, p/ 379-385.

199. Cleland-JG; Walker-A. Therapeutic options and cost considerations in the treatment of ischemic heart disease // University of Glasgow, UK. Cardiovasc-Drugs-Ther. 1998 Oct: 12 Suppl 3: 225-32

200. Criqui M.H. Epidemiology of atherosclerosis: an updated overview // Amer. J. Cardiol. 1986. - Vol. 57, N 1. - P. 18c-23c.

201. Descowich G.C., Gaddi A., Mannino G., Lenczi L. Factori di risichio non metabolici // J. Ital. Card. 1981, N11, p. 1582-1590.

202. Does an early heart attack in a parent indicate increased cardiovascular risk in the offspring? Lijec-Vjesn. 1998 May; 120(5): 110-3

203. Dyer A.R., Stamler J., Paul O. et al. Alcohol, cardiovascular risk faktoris and mortality. The Chicago Experience // Circulation 1981, Vol. 64, p. 20-27.

204. Elgarov A., Zhasminova V., Sokolova M. Lipid Metabolism Indexes in Mining Industry Workers // CVD. Epidemiology Newsletter. 1990. - N 45. P. 76-77.

205. Elgarov A., Zasminova V., Balkarova A. Coronary Heart Disease in Drivers // CVD. Epidemiology Newsletter.- 1991.- N 46.- P. 56-57.

206. Fleuri-J; Moore-SM Family-Centered care after acute myocardial infarction // Department of Adult and Geriatric Health, University of North Carolina at Chapel Hill, USA.

207. Feldman J.J., Maruc D.M., Kleiman J.C. et al. National trends in educational differentials in mortality // Amer. J. Epidem. 1989. - Vol. 129. - P. 919-933.

208. Francois I.CC3 и общество // Arch.Belg.Mtd.Soe.-1984.-Vol.42, N3/4.-P. 191198.

209. Friedman G.D. Cigarette smoking and coronary heart disease: new evidence and old reactions // Amer. Heart. J. 1980. - Vol. 9, N 3. - P. 398-399.

210. Glassman-AH; Shapiro-PA Depression and the course of coronary artery disease // Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, NY, USA. AM-J-Psychiatry. 1998 Jan; 155(1): 4-11

211. Gordon Т., Kannel W.B. Drinking habits and cardiovascular disease. The Framingham Study // Atherosclerosis 1983, - Vol. 105, p. 667-673.

212. Gibberd R.W., Dobson A.J., du ve Florey C. et al. Differences and comparative declines in ischaemic heart disease mortality among subpopulations in Australia, 1969-1978//Int. J. Epidem. 1984.- Vol. 13.-P. 25-31.

213. Gillum R.F., Folson A.R., Blackburn A. Decline in coronary heart desease mortality. Old questions and new facts // Amer.J.Med.-1984.-Vol.61. P. 1055-1065.

214. Gutzwiller F., Martin J., Lehmann Ph. // Wid Hlth Forum. 1987. - Vol. 8, N 1. - P. 46-52.

215. Havas St. // Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. Int-J-Epidemiol. 1998 Jun; 27(3): P. 344-351.

216. Jacobson В.К., Thelle D.S. Risk factors for coronary heart disease and level of education. The Tromso Heart Study // Amer. J. Epidem. 1988.- Vol.127, N 5. -P. 923-932.

217. Kannel W.B., Wilson P., Blair S.N. Epidemiological assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease // Amer. Heart J. 1985.- Vol. 109, № 4.- P. 876-885.

218. Kazuo Vemura u Zbunek Pisa. Тенденции смертности от сердечнососудистых болезней в промышленно развитых странах после 1950г. // Ежеквартальный обзор мировой санитарной статистики Избранные статьи. Женева: ВОЗ.-т. 4l.-l990.-С. 114-139

219. Kenneth А.Р. Family History of Coronary Heart Disease: is it an Independent Risk Factor? //Amer. J. Epimiol. 1991. - V. 124, N 2. - P. 182-194.

220. Keys A. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease 1980, 346 p.

221. Keys A. Coronary heart disease in seven countries // Circulation 1970, - Vol. 41,p. 1-211.

222. Kneys A. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease // Cambridge, Massachusetts and England.-1980.-P.381.

223. Kornitzer M. Образ жизни и основные сердечно-сосудистые заболевания // Терапевтический архив 1985, N 11, р. 6-13.

224. Kotler P., Wingard D.L. The effect of occupational, marital and parental roles on mortality: the Alameda County Study // Amer. J. publ. Hlth.- 1989.- Vol. 79. -P. 607-612.

225. Lipid Research Clinics coronary primery prevention trial results. 2. The relatiohshion in incidence of coronary heart disease of cholesterol lowering // J. A. M. A. 1986, - Vol. 251, p. 365-374.

226. Marmot M.G., McDowell M.E. Mortality decline and widening social inequalities // Lancet. 1986.-Vol. 2. - P. 274-275.

227. Matthews K.A., Kelsey Sh. F., Meilahn E.N. et al. Educational attainment and behavioral and biologic risk factors for coronary heart disease in middle-aged women // Amer. J.Epidem. -1989.-Vol. 129.-P. 1132-1144.

228. McKenzie J. The impact of economic and social status on food choice // Proc. Nutr. Sos. 1974.-Vol. 33. - P.67 - 73.

229. Mikhailidis-DP; Papadakis-JA; Ganotakis-ES Smoking, diabetes and hyperlipidaemia // Department of Chemical Pathology & Human methabolism, Royal Free Hospital & School of Medicine, Univ. of London, United Kingdom. J-R-Soc-Health. 1998 Apr; 91-3

230. Monaco-C; Cianflone-D; Summaria-F; Maseri-A; Crea-F Cost-effective pharmacological prevention of acute coronary syndromes // Institute of Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy. Pharmacol-Res. 1998 Jun; 37(6): 469-75

231. Mulcahy R. Influence of cigarette smoking on morbidity and mortality after myocardial infarction // Brit. Heart J. 1983. - Vol. 49, N 5. - P. 410-415.

232. Nayha S. Social group and mortality in Finland // Brit.J. prev. soc. Med. 1977. -Vol. 31.-P. 231-237.

233. Ng T.P. Occupational mortality in Hong Kong, 1979-1983 // Int. J.Epidem.-1988.-Vol. 17.-P. 105-110.

234. Nora J. J. Preventive Gardiology (Ed. D. Julian et ai). London, 1984. - P. 123144.

235. Otten M.W., Teutsch S.M., Williamson D.F. et al. The effect of known risk factors on the excess mortality of black adults in the United States see comments. /7 J.A.M.A. I990.-Vol. 63. - P. 845-850.

236. O'Donnell-CJ; Kannel-WB Cardiovascular risks of hypertension: lessons from observational studies // Department of Medicine, Messatuchets General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA. J-Hypertens-Supl. 1998 Oct; 16(6): 93-7.

237. Pekkanen J., Marti В., Nissinen A. et al. // Lancet. 1982. - Vol. 1.

238. Prevention of coronary heart disease. Report of a WHO Scientific Group.-Geneva: WHO.-1983.-40p.

239. Primary prevention of coronary heart disease. Report of a WHO meeting. WHO Regional Office for Europe.-Copenhagen,-1985.-62p.

240. Piwonski J., Kupsc W. Relationship between social support and selected ischaemic heart olisease risk factors and 5-year CVD mortality in Warsaw Pol-MONICA surrey. Eur Heart J 1994; 15 (Abstract Suppl): 610.

241. Pick R.A., Glover M.U., Vieweg W.V. Myocardial infarction in a young women with isolated coronary arteritis // Chest. 1982. - V.82, N 3. - P. 378-380.

242. Pincus Т. Formal educational level—a marker for the importance of behavioral variables in the pathogenesis, morbidity, and mortality of most diseases? // J.Rheum. 1988.-Vol. 15, N 10.-P. 1457-1460.

243. Rose G., Marmot M.G. Social class and coronary heart disease // Brit. Heart J. -1981.-Vol. 45.-P. 13-17.

244. Rosenberg L., Kaufman D.W., Helmrich S.P. et al. Myocardial infarction and cigarette smoking in momen then 50 years of age // J. Amer. Med. Ass. 1985. - V. 253, N 20. - P. 2965-2969.

245. Richard I. L., Cambien F., Bloch C. Tabac et risque de mala die par aterosclerose letade prospective parisienne // Vie. med. 1980, - Vol. 61, p. 12311238.

246. Schlirf G. Salt and hypertension: data from the Heidelberg study // Amer. J. clin.Nutr.- 1980.- Vol.33, N2. P.264-272.

247. Shepherd-J. A call to action // Department of Pathological Biochemistry, Glasgow Royal Infirmary, Scotland, U.K. Eur-Heart-J. 1998; 19 Suppl M: M2-7

248. Schievelbein H., Heinemann G. // Department of Pathological Biochemistry, Glasgow Royal Infirmary, Scotland, U.K. Eur-Heart-J. 1998; 19 Suppl M: P. 899-902.

249. Schmidt K.G., Rasmussen J. W. Scintigraphic visualization of haemostatic and thromboembolic processes using 111 Indium-labelled platelets // Acta med. scand. 1984. - Suppl. 685. - P. 28.

250. Sholtz R.J., Rosenman R.H., Brand R.S. The relationship of reported parental history to the incidence of coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study // Amer. J. Epidemiol. 1975. - V. 102. - P.350-356.

251. Simons L.A. // Atherosclerosis. 1986. - P. 33-36.

252. Timmis G.C., Westveer D.C., Gadowski G. et al. The effect of electrode position on atrial sensing for physiologically responsive cardiac pacemakers // Amer. Heart J. 1984. - Vol. 108, N 4. - Pt 1. - P. 909-916.

253. Iwase-Y; Nakanishi-S; Nishi-Y and others relationship between evolution of ischemic heart disease and changes in lipid profile. // Devision of cardiology, Cardiovascular center, Toranomon Hospital, Tokyo. J-Cardiol. 1998 Oct; 32(4): 227-33©

254. Venters М., Jacobs D.R., Pirie P. et al. Marital status and cardiovascular risk: the Minnesota Heart Survey and the Minnesota Heart Health Program // Prev. Med. 1986. - Vol. 15. - P. 591-605.

255. Welin X., Wilhelmsen C. Prognosis myocardial infarction in refation jo biomedical and psychosocial variables. Eur Heart J.1996; 17 (Abstract Suppl): 109.

256. Welin L., Tibbin G., Svardsudd K. et al. Prospective study of social influences on mortality. The study of men born in 1913 and 1923 // Lancet. 1985.-Vol. 1. -P. 915-918.

257. Why does blood pressure rise with age? editorial. // Lancet 1981, N 2, p. 289290.

258. Uemure K., Piza Z. Resent Trands in CVD mortality in 27 industrialized countries // World Helth Stat. 1985, - Vol. 38, p. 142-162.

259. Yusuf-S. The global problem of cardiovascular disease // McMaster University, Hamilton, Ontario.Int-J-Clin-Pract-Suppl. 1998 May; 94: 3-6.