Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная значимость сахарного диабета: региональные особенности

На правах

ПРЕДТЕЧЕ НС К\А Я АННА ВЯЧЕСЛАВОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссерта1(ии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Ю.В МИХАЙЛОВА

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

В.М АЛЕКСЕЕВА доктор медицинских наук, профессор В Г КУДРИНА

Ведущая организация ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Защита состоится «24» июня 2005 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208 110 01 в Центральном научно-исследовательском институт оршнизации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации по адресу 127254, Москва, ул Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиот еке института Автореферат разослан «23» мая 2005 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е И Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины как заболевание, связанное с высоким уровнем человеческих и экономических затрат По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, исключительно быстрым ростом заболеваемости, ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста и высокой смертооью от его осложнений, которые, раз возникнув, постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность

В последние годы практически во всех странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и распространенност и сахарного диабета, что позволило зарубежным авторам квалифицировать эти процессы как новую эпидемию пеинфекционного характера конца XX - начала XXI века - эпидемию диабета Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн больных сахарным диабетом, чю составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество досшгнет 330 млн человек Не менее остро стоит эта проблема и н России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа

Вмесге с тем, несмотря на создание в России Государственного регистра больных сахарным диабетом, охватывающего 73 региона, отсутствует достоверная оценка ситуации с диабетом в нашей стране и наблюдается недоучет заболеваемости и инвалидности, в результате чего, по оценкам экспертов, истинная распространенность сахарного диабета и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую Практически не исследованы региональные особенности заболеваемости с учетом последствий, как объетгтипиых тппютнднеети, так и

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ _ БИБЛИОТЕКА

СПвмИ"" 09

субъективных - качества жизни пациентов Поэтому в нашей стране, особенно в последнее десятилетие, проблема сахарного диабета имеет меньшее звучание чем за рубежом, хотя все основные факторы риска диабета у нас присутствуют

Таким образом, с учеюм актуальности темы, степени ее разработанности в на) чной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель насюящего исследования заключается в том, чтобы обоснован медико-социальную значимость диабета в России сквозь призму его последствий ухудшения качества жизни и инвалидности

Задачи:

■ оценит], специфику формирования эпидемиологачсской ситуации в отношении диабета в России в сравнении с развитыми странами,

■ установить решональные зоны риска заболеваемости детей и взрослых и их устойчивость за 10-леший период,

■ выявить тенденции и I ерриториальные особенности инвалидности детей и взрослых на рубеже веков,

* сформулировагь критерии качественной оценки и оцепить эпидемиологическую ситуацию по диабету на российских территориях с позиций заболеваемости и инвалидности,

■ определить уровень медико-социальной адаптации больных с сахарным диабетом, }чигывающий особенности течения заболевания и уровень оказания соответствующих видов помощи

Объектом исследования явилось детское и взрослое население 1ерри-горий Российской Федерации Предмет исследования - закономерности заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета в 90-е годы в различных труппах российскою населения

Научная новизна.

Обосновано, что истинная распространенность диабета и значимость этой проблемы в России маскирована не только имеющимся недоучетом больных, но и системой регистрации последствий, в результате которой на первое место выходят осложнения и сопутствующие заболевания, а не первопричина

Предложены кршерии для оценки эффективности создания регистра больных сахарным диабетом с точки зрения полноты регистрации патологии путем установления региональных особенностей и тенденций заболеваемости и инвалидности

На основе анализа медико-социального портрета больных диабетом выделены три типа пациентов, методы профилактики прогрессироиания заболевания которых должны быть дифференцированы с учетом уровня образования, сферы занятости, семейного положения, готовности выполнять врачебные рекомендации и контролировать свое состояние Научно-нракгическаи значимость.

На основании проведения комплексного peí ионального анализа было показано, что, даже используя существующую статистику, возможно выделить территории по критериям благополучия и неблагополучия эпидемиологической обст ановки в отношении сахарного диабета Таким образом, резулы аты данной работы могут быть использованы как информационно-методическое обеспечение типовых региональных программ, нацеленных на специфические приоритет ы для каждо! о типа террит орий

Проведенное исследование показало, чю значшельный недоучет реального числа больных и растворение последствий болезней в диагнозах осложнений существенно занижают значимость диабета среди проблем общественного здравоохранения 11о результатам работы внесены конкретные предложения, прежде всего, по регистрации случаев инвалидности от сахарною диабета, чю позволит более полно оценивать масштаб проблемы, а, следовательно, приведет к более адекватному формированию и финансированию политики здравоохранения в отношении данного вида патоло! ии

Повышение эффективности профилактики нрогрессирования диабета и

разлития осложнений, приводящих к ухудшению качестна и сокращению сроков жизни, связано с активизацией усилий самих пациентов по контролю состояния и готовности выполнять врачебные рекомендации В свою очередь, это требует адаптации соответствующих программ с учетом медико-социального т ипа пациентов По результатам исследования выделены три типа, ключевыми признаками которых являются социально-демографический портрет, состояние здоровья, включая наличие осложнений заболевания, обусловленных ими ограничений жизнедеятельное! и и инвалидност и, а гакже самооценки больными сахарным диабе1 ом медицинской и социальной адат ации Основные положения, выносимые на защиту:

Медико-социальная значимость сахарного диабета в России занижена, что обусловлено не только недоучетом больных, но и системой регис[рации последствий заболевания

Уровни и тенденции заболеваемости в сочетании с cooi ветс 1 вующими параметрами инвалидности могут выступать как критерий эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета и полноты выявления больных на российских территориях

Подходы к вторичной профилактике сахарною диабета должны быть дифференцированы с учетом особенностей медико-социального портрета больных

Апробация

Основные положения диссертации были обсуждены на двух межо!де-лепческих конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ в 2003 г и 2005 г представлялись на общероссийском семинаре по неинфекционным заболеваниям и пропаганде здоровою образа жизни (Москва, декабрь 2002 г) Речулыаты дис-серIационного исследования опубликованы в трех печатных работах в том числе можмрафии, общим объемом 4,5 п л Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяш глав, выводов и предложений, а (акже списка лшерагуры, включающего 174 источника отечественных и зарубежных авторов, иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость ра-бо1ы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

Первая глава «Эпидемиологические аспекты сахарного диабета». По результатам аналитического обзора литературы, посвященного вопросам распространенности диабета и его последствий, а также возможностям и эффективности профилактики диабета, рассмотренных сквозь призму факторов риска, сделаны следующие выводы

В последние годы во всех странах мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости и распространенности сахарного диабета, как среди детей, так и взрослых, что определяет сахарный диабет в качестве одного из приоршетов национальных систем здравоохранения, что зафиксировала Сент-Винсент екая декларация Неблагоприятным является также прогноз заболеваемости диабетом, поскольку отмечается все большее распространение основных факюров риска заболевания, связанных, как со старением, так и с образом жизни населения увеличение числа людей с избыточной массой тела, ограничение физической активности, курение, потребление пищи, богатой рафинированными жирами и ут леводами

Несмотря на тревожное развитие эпидемиологической ситуации в 01-иошепии диабета, которое фиксируется по зарегистрированным данным, истинная картина оказывается заметно хуже Так, по данным различных исследований, фактическая распространенность сахарного диабета среди населения, как за рубежом, так и в России, существенно превышает регистрируемую Оценки недоучета по данным различных исследований колеблются от 1,5 до 4,5 раз, в зависимости от страны, социальной, этнической и возраст но-половой группы населения, а также типа диабета

Одна из важнейших причин недоучета истинного числа больных, универсально значимая для разных стран, «немое» течение диабета 2-го типа, которое означает, чго у многих больных имеются слабо выраженные симптомы заболевания или этих симптомов нет совсем, в результате чего пациенты обра-

щаются к врачу поздно, когда уже произошли необратимые изменения в сердечно-сосудистой системе и в других органах В результате диагноз сахарного диабета 2 типа опаздывает в среднем на 7,5 лет от появления гипсргликсмии, при тгом в момент установления диагноза сахарного диабета 2-го типа более 50% больных уже имеют различные осложнения

I 1омимо универсальных причин недоучета больных диабетом, для России чрезвычайно важное значение имеет фактор низкой доступности квалифицированной эндокринолотической помощи вследствие хронического недофинансирования здравоохранения, в результате чего, по мнению отечественных специалистов, истинная распространенность диабета, а и еще большей С1епени - тяжесть его последс1Вий в России выше, чем в развитых странах

Еще одна существенная проблема в истинной оценке значимое!и сахарного диабета, как медико-социальной проблемы, характерная также, прежде всею, для пашей сграны, эго практика учета последствий болезней Хорошо известно, что до 60-70% всех случаев смерти пациентов с сахарным диабетом связаны с сосудистыми осложнениями - инфарктом, инсультом, диабетической гангреной, хронической почечной недоста I очное]ью Именно они и попадают в С1 атистическую разработку как причина смерти Таким образом, отсутствие ре-(истрации множественных причин смерти в нашей стране существенно искажает вклад диабета в смертность населения Так, по данным 2003 г от диабета в России умерло около 11 тыс человек из 2.3 миллионов, что составило менее чем 0,5% общего числа умерших в оране И это при условии что по данным экспертов диабетом болен каждый 12 россиянин

Для организации адекватной профилактики диабета чрезвычайно важно учитывать его возрастные, этнические, социальные и региональные особенности, поскольку они существенно влияют на распространенность и особенности развития заболевания По данным эпидемиологической лшературы важнейшим процессом является омоложение диабета, причем оно определяется, с одной стороны, опережающим ростом заболеваемости у детей с другой, более ранним началом диабета во всех группах населения Вторым важнейшим процессом является распространение эпидемии диабета на те страны, этнические и социаль-

ные группы, в которых оп прежде регистрировался редко Этим процессом в значительной мере определяется распространение нетипичных форм диабета, что затрудняет его адекватную и своевременную диагностику и лечение Существенное значение, с точки зрения профилактики диабета имеет сложившийся peí иональный вектор распространения диабета с максимальными значениями в северных странах, особенно у детей Это подтверждается также данными о сезонности заболеваемости с пиком в зимние месяцы

Несмотря на наличие существенных геотрафических, тендерных, социальных и возрастных различий в возникновении и развитии диабета, в нашей стране исследования ограничиваются в основном уровнем Российской Федерации Региональных эпидемиолот ических исследований данного вида патологии крайне мало Практически отсутствуют данные о региональных особенностях сахарного диабета с учетом распространенности факторов риска и характера осложнений диабета Эти сведения должны лежать в основе профилактической работы по выделению трупп риска и улучшению качества жизни больных диабетом Таким образом, построение региональной типолотии распросграненности сахарного диабета с учетом его последствий является актуальной научной задачей

Обязательным компонентом профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений сахарного диабета, улучшению качества и продления жизни больных является распространение информации и обучение больных По мнению экспертов, надо не только "снять" трудные состояния, но и научить пациента самоконтролю, самообладанию, самоуправлению настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае с учетом исходного состояния здоровья, менталитета, интеллекта и возраста Таким образом, ставится задача максимально адаптировать рекомендации к особенностям пациента В свою очередь, это требуei изучения широкой) комплекса характеристик пациентов их социально-демографического статуса, характера заболевания и его последствий; роли собственных усилий и внешних факторов в предотвращении развития сахарного диабета, стратегии поведения при возникновении заболевания, как в плане лечения так и дальнейшей жизни, отношение к ока-

зываемой медицинской и социальной помощи

Таким образом, систематизация и анализ литературы по проблемам эпидемиологии сахарною диабета в мире и в России позволил очертить круг актуальных и мало исследованных вопросов, обосновать цель и сформулироват ь задачи собственного исследования

Вторая глава «Меюдика и организация исследования» Исследование выполнено в несколько этапов

Па первом этапе были изучены сложившаяся в мире ситуация и тенденции в отношении сахарного диабета, распределение основных факторов риска и направленная на борьбу с ними профилактическая деятельность с точки зрения применения к нашей стране Рассмотрению подлежали как развитые страны - страны Западной, Восточной и Центральной Европы, С1раны Северной Америки, так и Новые Независимые Государства (страны бывшего СССР), в том числе и Россия, страны Юго-Восточной Азии Для этого были использованы отчеты и доклады Всемирной Организации Здравоохранения, Организации Обьединенных Наций, материалы различных международных и общероссийских конференций, статистические базы данных ВОЗ, публикации российских и зарубежных авторов На данном этапе применялся библиографический метод

На в юром этапе была проанализирована заболеваемость сахарным диабетом и эндокринной патологии в целом, учитывая возрастные (дети и взрослые), нозологические (диабет 1 и 2 типа) и региональные особенности населения Российской Федерации При изучении заболеваемости населения использовались данные отчетной статистики (форма 12) о возникновении числа новых случаев Для анализа динамики был выбран период с 1992 по 2002 I , что определялось двумя труппами причин Во-первых, необходим достаточно длительный период, с тем, чтобы выявш ъ устойчивые тенденции, что требует, как минимум, 10-летнего периода с учет ом серозных социально-полит ических изменений в стране, создающих конъюнктурные колебания показателей Во-вторых, отчетная форма о заболеваемости в современном ее виде появилась лишь в 1992 г, что определяе1 продолжительность ряда для исследования сопоставимой динамики

На третьем этапе анализировалась инвалидность по эндокринной патологии и сахарному диабету учитывая нозологические, тендерные, возрастные и региональные особенное!и населения Российской Федерации Для анализа инвалидности использовались данные отчетной статистики (форма 19 о детской инвалидности и форма 7 о инвалидизации взрослого населения) У детей и подростков инвалидность определялась как все зарегистрированные на данный момент случаи, что позволяло судить о распространенности инвалидности Современная форма отчета введена в действие только в 1996 г, поэтому динамика инвалидности детей анализировалась только за период 1996-2002 г Инвалиди-зация взрослого населения но сахарному диабету, определяется как число первично признанных инвалидов в данном году, что позволяет судить о частоте новых случаев Динамика первичной инвалидности взрослого населения исследовалась за период 1992-2002 г

На втором и третьем этапах помимо расчета интенсивных и экстенсивных показателей использовался комплекс математико-статистических методов, реализованных в современных компьютерных программах методы корреляционной) анализа, анализа вариации, методы группировки и многомерной классификации

На четвертом этапе проводилось изучение самооценок медицинской и социальной адаптации больных сахарным диабетом и соотнесение их с реальными данными о состоянии здоровья, включая наличие осложнений заболевания, обусловленных ими офаничений жизнедеятельности и инвалидности При этом анализировались следующие аспекты социально-демографический портрет, характер заболевания и его последствия, роль собственных усилий и внешних факторов в предотвращении развития сахарного диабета, стратегии поведения при возникновении заболевания, как в плане лечения, так и дальнейшей жизни, отношение к оказываемой медицинской и социальной помощи

Исследование построено на материалах опроса 108 больных старше 14 лет, проходивших лечение в эндокринологическом отделении 70-ой Московской клинической больницы в сентябре-ноябре 2004 года Опрошенная совокупность пациентов репрезентативна для больных сахарным диабетом по воз-

растному составу, полу, и шпу диабета Иными словами, выводы, сделанные по результатам опроса справедливы не только для обследованных пациентов, но и для более широкой совокупности больных, по крайней мере, в московской популяции Все результаты, нашедшие отражение в выводах, прошли оценку достоверности различий

Третья глава «Заболеваемость сахарным диабетом: возрастные и региональные аспекты»

Период с 1992 по 2002 г характеризовался значительным ростом - в 2,6 раза - заболеваемости всего населения эндокринными болезнями, особенно выраженным среди дел ей и подростков При этом роль сахарного диабета в структуре заболеваемости всех возрастных групп населения эндокринной паюло! ией заметно сократилась у взрослых - с 35% до 25%, у детей - с 1% до 0,5% Эти изменения мы оцениваем как недоучет числа новых случаев сахарного диабета, как у детей, так и у взрослых, поскольку за тот же период опережающими темпами росла заболеваемость населения ожирением, особенно у детей и подростков, что свидетельствует о существующей угрозе увеличения в популяции новых случаев сахарного диабета, преимущественно 2 типа

Максимальные темпы роста заболеваемости детей и взрослых в период 1992-2002 г зафиксированы на территориях с минимальными ее значениями в 1992 г , в результате чего, зоны высокой и низкой заболеваемости заметно изменились, что не соответствует (по данным литературы) аналогичному изменению зон факторов риска Во взрослом населении максимальные уровни заболеваемости в 1992 г концентрировались в Центральном регионе и примыкающих к нему областях Приволжья и западной части Русского Севера В 2002 г зона высокой заболеваемости захватила также Урал и большую часть Южною округа У детей контуры регионального изменения заболеваемости в общих чертах схожи с взрослым населением Различия связаны с тем, что у детей в зону высокой заболеваемости входит также Север Дальнего Востока, toi да как Южный округ демонстрирует тенденции снижения заболеваемости

Таблица I

Динамика заболеваемости сахарным диабетом 1-го и 2-го типов в России в 1992-2002 г (на 100 тыс населения соо!ветствующего возраста)

Все возраста 18 и старше лет 0-17 лет

1 1ИП 2 гип всего 1 тип 2 тип всего 1 тип 2 тип всего

1992 11,1 71,9 83,0 12,9 97,6 110,5 6,2 1,6 7,8

1993 10,3 66,6 76,9 11,5 89,9 101,4 7 1,5 8,5

1994 13,2 75,4 88,6 14,2 101,4 115,6 10,5 1,6 12,1

1995 11,9 78,6 90,5 13,1 105,2 118,3 8,1 1,6 9,7

1996 12,1 87,1 99,2 13,1 115,9 129,0 9 1,6 10,6

1997 12,9 94,1 107,0 13,9 124,5 138,4 9,7 1,6 11,3

1998 14 103,4 117,4 15,5 136 151,5 9,7 1,1 10,8

1999 13 86 99,0 13,9 112,3 126,2 10,1 0,7 10,8

2000 12,7 96,6 109,3 13,2 125,3 138,5 10,8 0,6 11,4

2001 12,6 112,2 124,8 12,9 144,2 157,1 11,5 0,8 12,3

2002 13,7 129,7 143,4 14,3 165,4 179,7 11,6 0,4 12,0

Прирост, снижение, % 23,4 80,4 72,8 10,9 69,5 62,6 87,1 -75,0 53,8

За прошедшее десятилетие концентрация характерных для дегей и взрослых форм диабета существенно возросла (табл 1) Доля нетипичных форм снизилась у детей с 20,2 до 3,5%, у взрослых с 11,7 до 7,9% Эги тенденции противоположны тому, что отмечается в большинстве стран на фоне возрас!ания распространенности диабета Па региональном уровне в России закономерности, обнаруженные в международных эпидемиологических исследований, проявляются пока лишь только в отношении взрослого населения и то юлько на герри юриях с ошосительно более высокими уровнями учтенной заболеваемости, т е более полным учетом новых случаев (преимущественно в Центральной России) Поскольку такие герриюрии составляют меньшинство, это не влияет ira общероссийские закономерности

Четвертая глава «Инвалидное!ь детскою и nipocvioiо населения вследствие сахарного диабета на территориях страны»

Темпы роста инвалидности, обусловленной сахарным диабетом, анало-

гичны темпам изменения заболеваемости, как у детей, так и у взрослых Так, инвалидносП) детей 10-14 лег увеличилась в 1,6 раза, а подростков - в 2-1,8 раза cooiBciciBeHHO для мальчиков и девочек Во взрослом населении первичная инвалидизация увеличилась в 1,3-1,6 раза к зависимости от возраста Если бы патология выявлялась своевременно и подносило, можно было ожидать уменьшения темпов pocia инвалидности в сравнении с ростом заболеваемости Поскольку этого не происходит, тенденции инвалидности являю]ся еще одним аргументом, свидетельствующем о неполной регистрации новых случаев заболеваний

Низкая инвалидное!ь населения территории даже в сочетании с низкой заболеваемосшо не являются показателем благоприятной эпидемиологической ситуации Так} детей зоной низких показашлей (и заболеваемости, и инвалидности) являются национальные республики, расположенные на всей территории страны, а также юг Дальнею Вое i ока Toi да как зона высоких показателей расположена в Центральном регионе России с концен грацией максимальных уровней в Московской области Показатели именно этой обласш приближаются к эпидемиоло1 ическим данным о распространенности диабета в детском населении Аналогичные закономерности проявляются и во взрослом населении

С учетом выявленных закономерностей, можно констатировать следующее poci учiеппой заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета, как } детей, 1ак и взрослых, в настоящее время свидетельствуют, прежде всего, об улучшении регистрации данной патологии, а, следовательно, о более полном оказании медицинской помощи Кроме того, за прошедшие 10 лет ситуация с выявлением улучшилась лишь в европейской части страны, преимущественно в Центральном и Северо-Западном регионах, roi да как зона низких показателей в Восточной Сибири, у взрослых также на Дальнем Востоке, а у детей еще и в Южном округе прак! ичсски осталась без изменений Таким образом, поляризация российских регионов по С1епеии пеблаюполучия эпидемиологической ситуации заметно возросла Иными словами, образованный регистр больных с сахарным диабетом оказывает пока локальное воздейс!вие на полноту регистрации больных

Рис. 1. Динамика первичной инвалидности вследствие диабета, % к уровню 1992 i.

170 -150 -130 -110 -90 -70 -50 -

Вместе с тем, нельзя не отметить позитивного явления, также явно связанного с реализацией Федеральной программы по сахарному диабету, прежде Bcei о, в той части, которая касается предотвращения развития осложнений диабета и улучшения качества жизни больных Этот эффект выражается в постепенном снижении первичной инвалидности по диабету в молодых трудоспособных возрасгах, тогда как в более старших возрастах рост первичной инвалидности продолжился Это означает, чго эффект школ для больных сахарным диабетом оказался наибольшим в отношении молодых пациентов преимущественно с первым типом (рис 1)

Помимо факторов, связанных с неполнотой регистрации новых случаев сахарного диабет а, а, следовательно, с неполнотой оказания медико-социальной помощи, включая признания больных инвалидами, существенное значение имеет практика учета инвалидноеги, которая ведет к маскировке диабета как причины инвалидности в его осложнениях

Так, при небольшой длительности заболевания и невыраженном характере осложнений причиной инвалидизации трудоспособного населения вы» ступает диабет, причем более половины больных имеют 3 ipynny В пожилых возрастах на фоне увеличения числа осложнений диабета и их более тяжелого

-до 44 лс! женщины, до 49 лет мужчины

- 45-54 лет женщины, 50-59 лет мужчины

- 55 и старше женщины, 60 и старше мужчины

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

течения, именно осложнения все чаще начинают выступать причиной инвалидности В случае, когда все-таки диабет peí истрирует ся как причина инвалидности, в его структуре преобладает вторая группа, а доля первой составляет более 13% Для сравнения в трудоспособных возрастах доля первой группы не превышает 1%

Еще одним подтверждением высказанной гипотезы является toi факт, что между региональными распределениями по показателям инвалидизации отмечается достаточно сильное совпадение в молодых и ciapnrax трудоспособных возрастах (г=0,45), однако территориальный профиль первичной инвалидное ги пожилых имеет существенные отличия и от молодых (г=0,17) и от старших трудоспособных возрастов (г=0,19) Иными словами, факторы инвалидизации трудоспособного населения достаточно близки, а пожилых - отличаются выраженной спецификой За рассматриваемый десятилетний период с 1992 по 2002 г произошло повышение уровней зависимости между всеми рассматриваемыми возрастными труппами совпадение регионального профиля инвалидизации в молодых и старших трудоспособных возрастах в 2002 г дало коэффициент корреляции 0,71, общность между пожилыми возрастами и трудоспособными оказалась на уровне коэффициента корреляции 0,45-0,35 соответственно для молодых и старших групп Эти данные свидетельствуют о существовании единых тенденций в отношении роста инвалидизации по сахарному диабету, выраженных в однонаправленности территориальных изменений уровней во всех группах взрослого населения Тем не менее, существенная региональная специфика первичной инвалидности пожилою населения осталась, что соответствует высказанной выше гипотезе о маскировке реальных уровней инвалидности вследствие сахарного диабета в пожилых возрастах инвалидностью, обусловленной ci о осложнениями

Пятая глава «Социальный и медицинский статус больных сахарным диабетом»

В результате проведенного исследования был составлен социально-демографический портрет пациента с сахарным диабетом, находящегося в эндокринологических отделениях лечебных учреждений г Москвы В зависи-

мости от типа сахарного диабета и тендерных различий выявлено несколько образов с наиболее типичными характеристиками

Больной с 1-м (инсулинзависимым) типом диабета может в равной степени оказаться как мужчиной, 1ак и женщиной 20-39 лет те молодого трудоспособного возраста

Если это мужчина, то он чаще одинок имеет преимущественно высшее или неоконченное высшее образование, в одинаковой степени может быть представи1елем инженерно-технической или гуманитарной и творческой интеллигенции Находится па лечении либо с впервые выявленным заболеванием, либо с сахарным диабетом сроком до 5 лег, и потому чаще всего не имеет инвалидности или является инвалидом 3-ей группы Поражается в основном один вид органов - нервы или почки Диагноз оказался неожиданным, поставлен в результате самостоягельного обращения по повод}' появившихся жалоб при отсутствии факторов риска В целом, заболевание лишь в незначительной степени влияет на образ жизни при этом практически не отражается на профессиональной деятельности, и не затрагивает семейных взаимоотношений Появившиеся неудобства больной связывает с заместительной терапией инсулином В связи с этим считает, что диабет накладывает незначительные ограничения на ведение полноценной жизни

Если это женщина, то она, как правило, имеет семью и детей, образование среднее общее или специальное работает в сфере торговли и услуг либо не занята У некоторой части женщин эюго типа сахарный диабет выявлен в течение года, среди осложнений наблюдается поражение одного вида органов -- кожи или нервов, инвалидность, как правило, отсутствус1 У другой части женщин этого же типа заболевание имеет большую длительность - от 6 до 20 лет, отмечают ся множественные поражения органов - свыше четырех, зачастую фиксируется инвалидность второй группы И у тех, и у других, сахарный диабет выявился посредством самостоятельного обращения к врачу на фоне появившихся жалоб при отсутствии факторов риска и оказался неожиданным В связи с заболеванием произошли существенные изменения образа жизни, причем затронули они как профессиональную деятельность, так и семейные от-

ношения Вместе с тем. больные, как правило, считают, чго диабет накладывает незначительные ограничения на ведение полноценной жизни, и при ->гом наибольшие проблемы связывает с заместительной терапией инсулином

Следующий тип - это больные со 2-м (инсулиннезависимым) типом сахарного диабета Его представителями являются женщины 40-59 лет, т е старшего трудоспособного возраста, имеющие семью, или только детей и (или) внуков, с образованием средним общим или специальным, находящиеся на пенсии или работающие в сфере торговли и услуг, а также па госслужбе У части больных этого типа длительность сахарного диабета составляет от 1 до 5 лет, у других - от 11 до 20 лет Соответственно у первых нет инвалидности, у вторых чаще 2-я группа на фоне сочеганного поражения 2-3 органов, с преобладанием болезней сердца Диагноз и тем и другим был поставлен при самостоятельном обращении в связи с возникшими жалобами при обследовании по поводу других заболеваний Практически у всех больных этою типа присутствуют такие факторы риска, как артериальная гипертепзия ожирение и атеросклероз, тем не менее, возникновение заболевания явилось весьма неожиданным Образ жизни поменялся незначительно, при этом заболевание не сказалось ни на профессиональной деятельности, ни на семейных отношениях Тем не менее, больной считает, что диабет создает существенные ограничения в ведении полноценной жизни, в связи с сопутствующими заболеваниями и осложнениями, а самым важным ограничением, связанным с сахарным диабетом, больной считает диету

В целом, выявленные типы больных диабетом, основанные на учете их медико-социального статуса должны явиться основой дифференцированною подхода вторичной профилактики прогрессирования заболевания, поскольку, как показал проведенный анализ такие характеристики как уровень образования, сфера занятости, ссмейнос положение существенно определяют готовность пациентов выполнять врачебные рекомендации и контролировать свое состояние, т е являются важным условием сохранения высокого качества жизни и увеличения ее продолжительности

Так, по данным исследования, услугами Школ Сахарного Диабета, как метода вторичной профилактики, воспользовались около 55% пациентов, чаще

лица с 1-м типом диабета и в большей степени женщины В тоже время 45% пациентов не посещали занятия в Школе В основном это были больные со 2-м типом диабета и преимущественно мужчины Среди тех, кто посещал Школу, максимальный эффект от занятий отмечали также больные с 1-м типом (практически все ответили что полученные знания полностью пригодились) полезность занятий среди лип со 2-м типом диабета признавал заметно меньший процент опрошенных (около 2/3 пациентов ответили, что знания пригодились полностью или частично)

Если возникновение инсулинзависимого (первого) типа диабета связано в основном с физиоло1 ическими особенностями развития организма что практически не дает возможности его предотвращения, то вовремя принятые превентивные меры в отношении второго типа диабета могут замедлить или отдалить ею появление В связи с полученными результатами, очевидно, что органы здравоохранения должны уделять больше внимания вопросу информированности населения в отношении сахарного диабета возможности как самостоятельного посещения эндокринолога, так и во время диспансеризации, а также регулярности проведения исследования уровня глюкозы в крови особенно лицам после 35 лет, имеющим такие факторы риска как артериальная гипер-тензия, ожирение, атеросклероз, отягощенную наследственность, составляющим группу повышенного риска возникновения сахарного диабета

Учитывая, что объективное снижение социально-профессионального статуса больных диабетом и самооценки этих событий пациентами могут не совпала] ь. как показало исследование следует обратить внимание на особо незащищенный контингент пациентов, состоящий из женщин 20-39 лет с начавшемся в раннем возрасте 1-м типом диабета, 30% которых являются одинокими, не работающими, не получающими социальную помощь и, соответственно, не позволяющими себе полное лечение, с более тяжелым, по сравнению с мужчинами, течением диабета и частой инвалидностью

Проведенное исследование позволило также получить дополнительные аргументы в пользу гипотезы о маскировке реальных уровней инвалидности, обусловленной диабетом в диагнозах осложнений В целом, 27,8% мужчин и

43,1% женщин имеют инвалидность, обусловленную диабетом При этом, нельзя сказать, как при большинстве других хронических заболеваний, что инвалидность нарастает с возрастом, поскольку она довольно велика уже у сравнительно молодых больных, что, в свою очередь, связано с ранним развитием 1 типа Инвалидность по другим, помимо диабета, заболеваниям была представлена 2 и 3 группой преимущественно у женщин 40-59 лет и у мужчин после 60 лет, в основном по ишемической болезни сердца и гиперюнической болезни, выступающим как осложнения диабета при больших сроках заболевания Суммарная инвалидность по другим помимо диабета заболеваниям составляет 8,418,1% соответственно для мужчин и женщин, что определяет четверть общей инвалидност и больных сахарным диабетом

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Рост близкими темпами ученной заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета, как у детей, так и взрослых, в настоящее время свидетельствуют, прежде всего, об улучшении регистрации данной патологии, а, следовательно, о более полном оказании медицинской помощи При >гом, за прошедшие 10 лет ситуация с выявлением улучшилась лишь в европейской части страны, преимущественно в Центральном и Северо-Западном регионах, тогда как зона низких показа1елей в Восточной Сибири, у взрослых также на Дальнем Востоке, а у детей еще и в Южном округе практически осталась без изменений Таким образом, поляризация российских peí ионов по степени неблагополучия эпидемиологической ситуации заметно возросла, т е образованный регистр больных с сахарным диабетом оказывает пока локальное воздействие на полноту регистрации больных

2 Низкая инвалидность населения даже в сочетании с низкой заболеваемостью не являются показателем благоприятной эпидемиоло1 ической ситуации Так у детей зоной низких показателей (и заболеваемости, и инвалидности) являются национальные республики, расположенные на всей территории страны, а также юг Дальнего Востока Тогда как зона высоких показателей расположена в Центральном регионе с концентрацией максимальных уровней в Мос-

конской области Показатели именно этой области приближаются к эпидемиологическим данным о распространенное! и диабета в детском населении

3 Существующая практика медико-статистической регистрации, при которой единицей учета является не человек с имеющимися у него проблемами здоровья, а событие случай заболевания, инвалидности или смерти, - вносит существенные искажения в оценку медико-социальной значимости отдельных заболеваний Диабета это касается в первую очередь В пожилых возрастах на фоне увеличения числа осложнений диабета и их более тяжелого течения, именно осложнения все чаще начинают выступать причиной инвалидности, определяя по данным исследования более четверти всех ее случаев Еще более значим этот аспект в учете смертности, поскольку причиной смерти более 70% больных диабетом являются осложнения

4 Специфика формирования эпидемиологической ситуации в отношении диабета в России в сравнении с развитыми странами заключается в том, что на занижение значимости диабета среди проблем общественною здравоохранения воздействует не только недоучет реального числа больных, но и маскировка последствий болезней (инвалидности и смертности) в диагнозах осложнений В свою очередь совокупность этих факторов приводит к недофинансированию проблемы диабета, недостаточности информационных программ для групп риска по диабету низкой и поздней обращаемости за медицинской помощью, снижению ее доступности, а, следовательно, уменьшению числа зарегистрированных случаев, что, образует, таким образом, замкнутый порочный круг

5 Уровень медико-социаньной адаптации больных сахарным диабетом существенно зависит не только о г объективной тяжести развития заболевания, но и самооценки происходящих изменений По результатам проведенного исследования выделены три типа пациентов, методы профилактики прогрессиро-вания заболевания которых должны быть дифференцированы с учетом' уровня образования, сферы занятости, семейного положения, готовности выполнять врачебные рекомендации и контролировать свое состояние

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Предтеченская А В Заболеваемость сахарным диабет ом в России возрастные особенности //Проблемы территориального здравоохранения М РИОЦНИИОИЗ М. 2005 с 91-95

2 Предтеченская AB, Шарова Е А Проблемы оценки медико-социальной значимости сахарного диабета сквозь призму инвалидности и смертности М , 2004 19 с

3 Михайлова Ю.В , Предтеченская А В , Шарова Е А Медико-социальная значимость сахарного диабета в России региональные особенности М, 2005 121 с.

ПРЕДТЕЧЕНСКАЯ Анна Вячеславовна

Медико-социальная значимость сахарного диабета региональные особенности

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 20.05.05 Подписано в печать 20 05 05 Формат60x84 1/16 Упл -0 8 Закал4/05-05 Тираж 100 экз

Отпечатано в РИО ФГУ ЦНИИОИЗ Москва, ул. Добролюбова, 11

»1144 5

РНБ Русский фонд

2006-4 7648

Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины как заболевание, связанное с высоким уровнем человеческих и экономических затрат. По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, исключительно быстрым ростом заболеваемости, ранней инвалиди-зацией больных трудоспособного возраста и высокой смертностью от его осложнений, которые, раз возникнув, постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность.

В последние годы практически во всех странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и распространенности сахарного диабета, что позволило зарубежным авторам квалифицировать эти процессы как новую эпидемию неинфекционного характера конца XX - начала XXI века - эпидемию диабета. Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек. Не менее остро стоит эта проблема и в России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа (Галстян Г.Р., 2004; Сунцов Ю.И. , 2004; Дедов И.И. ,2000).

Вместе с тем, несмотря на создание в России Государственного регистра больных сахарным диабетом, охватывающего 73 региона, отсутствует достоверная оценка ситуации с диабетом в нашей стране и наблюдается недоучет заболеваемости и инвалидности, в результате чего, по оценкам экспертов, истинная распространенность сахарного диабета и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую. Практически не исследованы региональные особенности заболеваемости с учетом последствий, как объективных - инвалидности, так и субъективных - качества жизни пациентов. Поэтому в нашей стране, особенно в последнее десятилетие, проблема сахарного диабета имеет меньшее звучание, чем за рубежом, хотя все основные факторы риска диабета у нас присутствуют.

Таким образом, с учетом актуальности темы, степени ее разработанности в научной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель настоящего исследования заключается в том, чтобы обосновать медико-социальную значимость диабета в России сквозь призму его последствий: ухудшения качества жизни и инвалидности Задачи: оценить специфику формирования эпидемиологической ситуации в отношении диабета в России в сравнении с развитыми странами; установить региональные зоны риска заболеваемости детей и взрослых и их устойчивость за 10-летний период; выявить тенденции и территориальные особенности инвалидности детей и взрослых на рубеже веков; сформулировать критерии качественной оценки и оценить эпидемиологическую ситуацию по диабету на российских территориях с позиций заболеваемости и инвалидности; определить уровень медико-социальной адаптации больных с сахарным диабетом, учитывающий особенности течения заболевания и уровень оказания соответствующих видов помощи.

Объектом исследования явилось детское и взрослое население территорий Российской Федерации. Предмет исследования - закономерности заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета в 90-е годы в различных группах российского населения.

Научная новизна.

Обосновано, что истинная распространенность диабета и значимость этой проблемы в России маскирована не только имеющимся недоучетом больных, но и системой регистрации последствий, в результате которой на первое место выходят осложнения и сопутствующие заболевания, а не первопричина.

Предложены критерии для оценки эффективности создания регистра больных сахарным диабетом с точки зрения полноты регистрации патологии путем установления региональных особенностей и тенденций заболеваемости и инвалидности

На основе анализа медико-социального портрета больных диабетом выделены три типа пациентов, методы профилактики прогрессирования заболевания которых должны быть дифференцированы с учетом: уровня образования, сферы занятости, семейного положения, готовности выполнять врачебные рекомендации и контролировать свое состояние.

Научно-практическая значимость.

На основании проведения комплексного регионального анализа было показано, что, даже используя существующую статистику, возможно выделить территории по критериям благополучия и неблагополучия эпидемиологической обстановки в отношении сахарного диабета. Таким образом, результаты данной работы могут быть использованы как информационно-методическое обеспечение типовых региональных программ, нацеленных на специфические приоритеты для каждого типа территорий.

Проведенное исследование показало, что значительный недоучет реального числа больных и растворение последствий болезней в диагнозах осложнений существенно занижают значимость диабета среди проблем общественного здравоохранения. По результатам работы внесены конкретные предложения, прежде всего, по регистрации случаев инвалидности от сахарного диабета, что позволит более полно оценивать масштаб проблемы, а, следовательно, приведет к более адекватному формированию и финансированию политики здравоохранения в отношении данного вида патологии.

Повышение эффективности профилактики прогрессирования диабета и развития осложнений, приводящих к ухудшению качества и сокращению сроков жизни, связано с активизацией усилий самих пациентов по контролю состояния и готовности выполнять врачебные рекомендации. В свою очередь, это требует адаптации соответствующих программ с учетом медико-социального типа пациентов. По результатам исследования выделены три типа, ключевыми признаками которых являются: социально-демографический портрет, состояние здоровья, включая наличие осложнений заболевания, обусловленных ими ограничений жизнедеятельности и инвалидности, а также самооценки больными сахарным диабетом медицинской и социальной адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту:

Медико-социальная значимость сахарного диабета в России занижена, что обусловлено не только недоучетом больных, но и системой регистрации последствий заболевания.

Уровни и тенденции заболеваемости в сочетании с соответствующими параметрами инвалидности могут выступать, как критерий эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета и полноты выявления больных на российских территориях.

Подходы к вторичной профилактике сахарного диабета должны быть дифференцированы с учетом особенностей медико-социального портрета больных.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рост близкими темпами учтенной заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета, как у детей, так и взрослых, в настоящее время свидетельствуют, прежде всего, об улучшении регистрации данной патологии, а, следовательно, о более полном оказании медицинской помощи. При этом, за прошедшие 10 лет ситуация с выявлением улучшилась лишь в европейской части страны, преимущественно в Центральном и Северо-Западном регионах, тогда как зона низких показателей в Восточной Сибири, у взрослых также на Дальнем Востоке, а у детей еще и в Южном округе практически осталась без изменений. Таким образом, поляризация российских регионов по степени неблагополучия эпидемиологической ситуации заметно возросла. Иными словами, образованный регистр больных с сахарным диабетом оказывает пока локальное воздействие на полноту регистрации больных.

2. Низкая инвалидность населения территории даже в сочетании с низкой заболеваемостью не являются показателем благоприятной эпидемиологической ситуации. Так у детей зоной низких показателей (и заболеваемости, и инвалидности) являются национальные республики, расположенные на всей территории страны, а также юг Дальнего Востока. Тогда как зона высоких показателей расположена в Центральном регионе России с концентрацией максимальных уровней в Московской области. Показатели именно этой области приближаются к эпидемиологическим данным о распространенности диабета в детском населении.

3. Существующая практика медико-статистической регистрации, при которой единицей учета является не человек с имеющимися у него проблемами здоровья, а событие: случай заболевания, инвалидности или смерти, - вносит существенные искажения в оценку медико-социальной значимости отдельных заболеваний. Диабета это касается в первую очередь. В пожилых возрастах на фоне увеличения числа осложнений диабета и их более тяжелого течения, именно осложнения все чаще начинают выступать причиной инвалидности, определяя по данным исследования более четверти всех ее случаев. Еще более значим этот аспект в учете смертности, поскольку причиной смерти более 70% больных диабетом являются осложнения.

4. Специфика формирования эпидемиологической ситуации в отношении диабета в России в сравнении с развитыми странами заключается в том, что на занижение значимости диабета среди проблем общественного здравоохранения воздействует не только недоучет реального числа больных, но и маскировка последствий болезней (инвалидности и смертности) в диагнозах осложнений. В свою очередь совокупность этих факторов приводит к недофинансированию проблемы диабета, недостаточности информационных программ даже для групп риска по диабету, низкой и поздней обращаемости за медицинской помощью, снижению ее доступности, а, следовательно, уменьшению числа зарегистрированных случаев, что, образует, таким образом, замкнутый порочный круг.

5. Уровень медико-социальной адаптации больных сахарным диабетом существенно зависит не только от объективной тяжести развития заболевания, но и самооценки происходящих изменений. По результатам проведенного исследования выделены три типа пациентов, методы профилактики прогрессирования заболевания которых должны быть дифференцированы с учетом: уровня образования, сферы занятости, семейного положения, готовности выполнять врачебные рекомендации и контролировать свое состояние.