Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная трансформация травматической смертности в период экономических реформ (на примере Кировской обл.)

На правах рукописи

ДУБРОВИНА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ПЕРИОД ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

(на примере Кировской области)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. МИХАЙЛОВА

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

А.С. КИСЕЛЕВ

Доктор медицинских наук А.В. НЕМЦОВ

Ведущая организация МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Защита состоится 28 января 2005 г в 12 час на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 127254, г. Москва, ул Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗСР РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул Добролюбова, 11

Автореферат разослан «27» декабря 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Травматическая смертность в России росла на протяжении практически всей документированной истории, начиная с конца XIX в., причем, если вплоть до второй половины XX в ее рост отмечался на фоне сокращения общей смертности, то, начиная с середины 60-х годов ушедшего столетия, травматическая смертность явилась основным источником увеличения общей смертности населения и сокращения его продолжительности жизни. Более того, нельзя не отметить, что в этот период смертность от травм росла опережающими темпами, в результате чего на долю травм и отравлений в современной России приходится около 15% всех случаев смерти. В свою очередь, этот опережающий рост привел к устойчивой деформации структуры смертности: с 1993 г., в течение 10 лет, на 2 месте в структуре смертности российских мужчин находятся не новообразования, а травмы и отравления, причем в последние годы мужская травматическая смертность превышает онкологическую более чем на треть

Кроме того, в ряд ведущих проблем здоровья российского населения травматизм выдвигает тот факт, что наиболее неблагополучно травматическая смертность менялась у лиц трудоспособных возрастов, в частности - чисто российское явление -у молодых женщин Таким образом, под ударом оказались самые значимые в социальном, экономическом, даже репродуктивном отношении возраста (Стародубов В.И., Михайлова Ю В , Иванова А.Е и др, 2003; Немцов А В , 2003; Овчаров В.К, Максимова Т.М. и др , 2002, Хальфин Р.А и др., 1997; Соломонов А.Д. и др. 2003).

Нельзя не отметить, что российские негативные тенденции отмечаются на фоне снижения травматической смертности, которое происходит в постиндустриальных государствах в последние десятилетия. Сравнение с западными странами выявляет еще одну российскую особенность - аномально высокий (причем значительно выросший в период реформ) вклад травматизма в общую смертность российского населения, более чем вдвое превышающий долю травматизма в западных странах (Андреев ЕМ и др, 2002, Вишневский А Г, Школьников В М.,1997; Милле Ф и др.,

Кроме того, существуют веские основания полагать, что отнюдь не вся травматическая смертность учитывается, и значительная часть ее, особенно в трудоспособных возрастах, идет в разработку под другими диагнозами, т.е реальные уровни рос-

1996).

сийской травматической смертности ещ< рированных (Семенова В.Г. и др., 2003; 2

СЯспрйуг 4/11

о» \

»но зарегист-

Цель и основные задачи исследования.

Настоящее исследование предпринято с целью оценки реального вклада травматической смертности в формирование потерь здоровья трудоспособного населения и их социальный облик.

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи о исследовать эволюцию травм и отравлений как причины смертности населения

в России и за рубежом; о определить тип травматической смертности в Кировской области на основе

анализа ее тенденций, причин, возрастных и тендерных особенностей; о оценить потенциал смертности трудоспособного населения от травм и отравлений, маскированной в других причинах смерти; о установить возможные пределы насильственной компоненты травматической смертности;

о определить социальный портрет умерших от травматических причин Научная новизна исследования.

Введено в научный оборот понятие «тип травматической смертности», суть которого заключается во взаимосвязи уровня смертности, ее возрастных и тендерных особенностей, а также ведущих причин. Обосновано, что в Кировской области к настоящему времени сложился преимущественно «алкогольный» тип с повышенными уровнями смертности в детских и старших возрастах и неблагоприятными тенденциями в трудоспособных, преимущественно у женщин.

Доказано, что потенциальная база травматической смертности является существенно более широкой, нежели умершие непосредственно от травм и отравлений Ее вероятные источники связаны с маскированной алкогольной смертностью (в структуре болезней системы кровообращения от алкогольной кардиомиопатии) и неестественной смертностью (в структуре «симптомов признаков и неточно обозначенных состояний» от неизвестных причин). Первый источник увеличивает в Кировской области группу риска в трудоспособных возрастах в 1,5 раза, второй источник - еще на 5%.

Установлено, что не только уровень травматической смертности занижен, но и структура ее причин искажена из-за недоучета насильственной компоненты, которая может быть оценена, опираясь на темпы роста и конкретные причины смерти от «повреждений без уточнений» и «всех других несчастных случаев». В целом для всего населения Кировско^^^^^ё^н5§дарло насильственных смертей вдвое превышает официальны^ их | ? Ж «5 4

Аргументирована гипотеза о механизмах роста смертности на российских территориях в период реформ, которая заключается в увеличении смертности в основном от экзогенных и внешних причин преимущественно среди молодых групп маргинального населения1, что подтверждается анализом тенденций, причин и социального портрета умерших.

Научно-практическая значимость исследования.

Во-первых, с целью профилактики и сокращения смертности от травм и отравлений необходимо знать реальные уровни смертности и конкретные причины смерти Проведенный анализ показал, что, несмотря на крайне высокую травматическую смертность, ее реальные уровни могут быть намного выше, причем именно в возрастах максимального риска Во-вторых, оказалось, что истинные уровни насильственной смертности могут оказаться существенно выше, чем зарегистрированные, прежде всего за счет бытовых травм на алкогольной почве в маргинальных слоях населения В свою очередь, это определяет группы, на которые должна быть нацелена профилактика травматизма от соответствующих причин В-третьих, следует иметь в виду, что рост смертности в молодых возрастах четко коррелирует со снижением уровня образования в молодых возрастах, о чем свидетельствуют данные переписи населения Этот фактор важно иметь в виду с целью выработки направлений профилактики травматической смертности

Апробация и внедрение.

По результатам проведенного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 9 - авторских, из них 3 методических пособия общим объемом 2,5 печатных листа В центральных научных журналах опубликованы 3 статьи Результаты обсуждены на научных конференциях «Здоровье населения Кировской области на пороге XXI века» в Кирове в 2001 г; «Актуальные проблемы здравоохранения Кировской области» в Кирове в 2003 г , «Информационные технологии в здравоохранении» Российского научного форума МедКомТех в 2004 г; «Профилактика социально значимых заболеваний» в ЦНИИОИЗ, Москва, 2004 г, «Актуальные проблемы медицины», Томск, 2004 г, на межотделенческой конференции ТЩИИОИЗ, 2004 г Материалы доложены на областной конференции руководителей учреждений здравоохранения Кировской области в

1 под маргинальными понимаются определенные уячвимые группы/контингенты людей, которые лишены возможности полнокровного участия в социальной, политической и экономической жизни

сообщества (Задачи по достижению здоровья для всех ЕРБ ВОЗ Копенгаген, 2001)

5

2002 г, на областном совещании по проблемам введения МКБ-10 в 2000 г; на научно-практических семинарах с участием судебно-медицинских экспертов в 2003-2004 г. По результатам исследования готовится областное совещание по вопросам качества диагностики причин смерти с привлечением руководителей учреждений здравоохранения и специалистов органов статистики и внутренних дел.

Положения, выносимые на защиту.

В политике по сокращению смертности от внешних причин важно учитывать «тип травматической смертности», сложившийся на конкретной территории, суть которого заключается во взаимосвязи уровня смертности, ее возрастных и тендерных особенностей, а также ведущих причин.

Вероятные уровни травматической смертности могут быть еще выше, нежели умершие непосредственно от травм и отравлений Re потенциальные источники связаны с маскированной алкогольной смертностью (в структуре болезней системы кровообращения от алкогольной кардиомиопатии) и неестественной смертностью (в структуре «симптомов признаков и неточно обозначенных состояний» от неизвестных причин).

Структура причин травматической смертности искажена из-за недоучета насильственной компоненты, которая может быть оценена, опираясь на темпы роста и конкретные причины смертности от «повреждений без уточнений» и «всех других несчастных случаев».

Рост и омоложение смертности на российских территориях в период реформ определяются преимущественном маргинальными слоями, масштабы и состав которых значительно расширились, в результате чего риски смертности маргинальных групп от преимущественно экзогенных и внешних причин стали определять «лицо» смертности населения в целом, как минимум, в трудоспособных возрастах

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 193 источника отечественных и зарубежных авторов, а также приложений Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 54 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе на основе анализа отечественных и зарубежных литературных источников обсуждаются социальные и медико-биологические аспекты смертности от травм и отравлений

На протяжении длительного исторического периода рассматривается эволюция травматической смертности, в результате чего автор приходит к следующим заключениям Показано, что неблагоприятные тенденции смертности от внешних причин в России носят долгосрочный характер, причем с середины ушедшего столетия они являются ведущим фактором сокращения продолжительности жизни населения нашей страны Второе важнейшее обстоятельство заключается в том, что российские тенденции травматической смертности развиваются вопреки европейской динамике' если в постиндустриальных государствах в последние три с лишним десятилетия смертность от внешних причин снижается, то в России не сокращаются даже темпы ее роста, в результате чего сформировался аномально высокий вклад травматизма в общую смертность российского населения, более чем вдвое превышающий долю его в западных странах Третья характерная особенность смертности от травм заключается в том, что наиболее неблагополучно травматическая смертность менялась у лиц трудоспособных возрастов, в частности - чисто российское явление - у молодых женщин Таким образом, под ударом оказались самые значимые в социальном, экономическом, даже репродуктивном отношении возраста

В период социально-экономических реформ в России все характерные негативные черты травматической смертности в России только заострились Поэтому отдельно обсуждаются концептуальные подходы различных исследователей объяснения беспрецедентного роста смертности от внешних причин в 1990-е годы На основе подробного анализа аргументации сторонников двух основных позиций (концепции социального стресса и флуктуационной динамики) показано, что более объективной является «синтетическая» точка зрения С одной стороны, нельзя отрицать влияния на современную медико-демографическую ситуацию негативных тенденций советских лет' они отражают все проблемы, накопившиеся в российском здравоохранении еще в советский период, и было бы величайшей наивностью считать, что в современный период эти проблемы оказались решенными. С другой стороны, утверждать, что

рост травматической смертности в начале 1990-х годов обусловлен только снижением показателя в предшествующий период антиалкогольной кампании - значит, отрицать очевидное Таким образом, современные уровни смертности - это следствие сочетания обоих этих факторов

Причины травматической смертности достаточно разнообразны, в основе их лежат различные факторы и условия, а, следовательно, профилактика травматической смертности должна учитывать существующую специфику, которая, к тому же, заметно варьирует от страны к стране, и от одного исторического периода к другому В связи с этим третья часть литературного обзора посвящена исследованию смертности от отдельных причин и факторам, ее определяющим Показано, что структура смертности от травм и социальный портрет умерших довольно тесно коррелируют с социально-политической ситуацией в стране, особенно подвижной является компонента насильственной смертности, при этом на всех этапах трансформации смертности от травм движущей силой перемен выступала алкогольная смертность Постсоветский этап эволюции травматической смертности помимо тех черт, которые универсальны для любого периода перемен, отличается дополнительными свойствами размыванием границ смертности от травм, когда часть ее маскируется в других причинах смерти, неточностью диагностики конкретных причин травматической смертности, неопределенностью групп и факторов риска смерти от отдельных причин, а также формированием значительного территориального разнообразия ситуации в отношении смертности от внешних причин

Таким образом, несмотря на значительное число как отечественных, так и зарубежных исследований проблем травматизма в России, анализ литературных источников указывает- на ряд проблем, оставшихся, на наш взгляд, не до конца решенными

во-первых, представляется актуальным провести комплексный анализ картоны травматической смертности в одном из российских регионов на фоне изменений, отмеченных в целом по стране и в федеральном округе, и выделить специфические для этой территории черты, позволяющие говорил, об основных факторах риска травматической смертности именно на данной территории,

во-вторых, остается неизвестным, насколько исчерпывается резервуар травматической смертности, умершими непосредственно от травм и отравлений, и какова реальная структура смертности от внешних причин,

в-третьих, - каков конкретный механизм роста смертности в России, затрагивает ли этот процесс все население в целом или он произошел за счет каких-то отдельных групп?

Во второй главе изложена методика исследования

Исследование было построено в 4 этапа

На первом этапе осуществлен анализ тенденций, причин, возрастных и тендерных особенностей смертности от травм и отравлений за последние 13 лет (1989-2002 г ) в Кировской области в сравнении с Приволжским федеральным округом и Россией Исследование было проведено в группах детей до года, 1-14 лет, подростков 1519 лет, населения младших трудоспособных возрастов 20-39 лет, старших трудоспособных возрастов 40-59 лет и пожилых старше 60 лет В каждом возрасте анализировались ведущие причины смертности от травм, характерные для этого периода жизни На данном этапе исследование проведено на основе официальной статистики смертности с использованием стандартной системы статистических показателей возрастных и стандартизованных, в том числе по причинам смерти

На втором этапе проведен углубленный анализ 13080 индивидуальных свидетельств о смерти, среди которых проведена выборка 2214 умерших в трудоспособных возрастах от сердечно-сосудистых заболеваний в Кировской области в 2003 г Выборка была осуществлена с использованием информационной системы, разработанной под руководством и при непосредственном участии автора. Совместно с кардиологом В А Утробиной была проведена разработка 643 случаев внезапной коронарной смерти и смерти от острой сердечной недостаточности в трудоспособных возрастах с целью выяснения алкогольной компоненты Для этого была составлена экспертная карта, заполнявшаяся на основании анализа медицинской документации, данных о наличии алкоголя в крови и в моче, а также опроса лиц, которые могли быть в курсе алкогольного статуса умершего, начиная от соседей и родственников и заканчивая участковым милиционером.

На третьем этапе проведен углубленный анализ медицинских свидетельств о смерти в Кировской области в 2003 г от неточно обозначенных состояний (400 случаев), повреждений без уточнения (398 случаев) и всех других несчастных случаев (418 случаев) На основе анализа обстоятельств смерти, внесенных в медицинское свидетельство о смерти врачом, установившим смерть, были сформулированы критерии отнесения части случаев в категорию травматической, в том числе насильственной смертности

На четвертом этапе под руководством и при непосредственном участии автора было проведено дополнительное исследование, в рамках которого в течение 2003 г в медицинских свидетельствах о смерти на умерших в молодых трудоспособных воз-

растах фиксировалась профессия Всего было вовлечено в разработку 518 медицинских свидетельств о смерти с целью выяснения социальных характеристик умерших

В третьей главе проанализированы причины, возрастные и тендерные особенности смертности от травм и отравлений населения Кировской области

Травмы и отравления являются наиболее актуальной проблемой для Кировской области, поскольку как уровни, так и темпы роста смертности населения от внешних причин существешю превышают соответствующие показатели округа и страны в целом Если в 1989 г на фоне близких к общероссийским уровням общей смертности травматическая смертность превышала среднюю по стране соответственно на 10,5% и 29,6% у мужчин и женщин, то к 2002 г. степень превышения, как общей, так и особенно травматической смертности существенно возросла (до 27,6% в мужской и 1,5 раз в женской популяции) В результате травмы и отравления в области заняли второе место среди основных причин смерти после болезней системы кровообращения

Помимо крайне высоких уровней, смертность от травм и отравлений в Кировской области характеризуется следующими специфическими особенностями Во-первых, превышение относительно среднероссийского и среднего по округу уровня смертности от травм и отравлений формируется в области за счет детей (до 15 лет) и населения старше 40 лет. Так, в 2002 г доля травм в структуре младенческой смертности составляла 5,4-6,1% в стране и округе соответственно, тогда как в Кировской области - более 11%. Среди причин детской смертности травмы составляли у мальчиков Кировской области 58,9% против 55% и 54,3% в России и Приволжском округе, у девочек 49,7% против 41% и 40,9% соответственно Среди лиц после 40 лет масштабы превышения резко возрастают Так в группе старших трудоспособных возрастов смертность от травм и отравлений в Кировской области превышала соответствующие показатели России и округа у мужчин на 30% и 43,8% соответственно, у женщин на 70% и 77,3% соответственно Среди пожилых превышение составляло в 2002 г 35,1% и 42,7% в сравнении с Россией и округом у мужчин и 50,9%-63,7% у женщин У подростков и лиц младшего трудоспособного возраста по данным официальной статистики травматическая смертность в Кировской области ниже, чем в стране в целом или округе.

Вторая особенность носит тендерный характер и проявляется в том, что у женщин превышение травматической смертности более выражено, чем у мужчин, особенно в группах риска (что было показано выше), в результате чего травмы и отрав-

ления в структуре причин смерти женщин Кировской области занимают 2 место, тогда как в России и округе -3

Третья особенность определяется неблагоприятным прогнозом, поскольку, несмотря на крайне высокие уровни смертности от травм и отравлений, темпы ее роста также выше, чем в среднем по России, причем для тех групп населения и от тех причин, которые и в настоящее время являются болевыми точками Так, смертность детей до года от травм в Кировской области выросла в 1989-2002 г на 65,9-95,9%, те. гораздо больше, нежели в Поволжье (13,1-10,3%) и в России в целом (13,5-24,2%) Смертность от травм и отравлений детей 1-14 лет возросла в Кировской области на 5,8-10,7%, тогда как в округе она снизилась на 27,8-23,2%, а в России - на 18,6-12,2% у мальчиков и девочек соответственно Смертность населения Кировской области старших трудоспособных возрастов выросла от травм на 85,4% у мужчин и на 78% у женщин против 69,7-50,9% в Поволжье и 66,5-50,3% в России соответственно. Темпы роста травматической смертности населения Кировской области старших возрастов (2,1 раза у мужчин и 67,3% у женщин) также превышали темпы роста в поволжской (рост соответственно в 2 раза и на 56,9%) и в российской (рост на 87,2% и 38,3% соответственно) популяциях, хотя и в меньшей степени, чем среди 40-59-летних

Четвертая особенность заключается в том, что травматическая смертность в Кировской области имеет специфическую структуру, отличающуюся и от российской и от поволжской, и характеризующуюся низкой насильственной компонентой (около 15% и в мужской и в женской популяции против четверти в России и Поволжье) и крайне высокой алкогольной смертностью (25,6% в мужской и 30,3% в женской популяции против 13%-17% в России и Поволжье) Такое соотношение - низкая насильственная и высокая алкогольная компонента - не является особенностью какой-то отдельной возрастной группы Кировской области, оно присуще всем возрастам, начиная с подростковых При этом рост травматической смертности в Кировской области во всех возрастах обусловлен в первую очередь ростом ее от случайных отравлений алкоголем

Таким образом, в работе обосновано, что в Кировской области к настоящему времени сложился преимущественно «алкогольный» тип травматической смертности с повышенными уровнями в детских и старших возрастах и неблагоприятными тенденциями в трудоспособных, преимущественно у женщин

Обнаруженные особенности возрастной картины смертности от травм в Кировской области, а именно ее превышение над уровнем России и округа лишь в дет-

ских и пожилых возрастах, заставляет предположить, что не все группы риска травматической смертности в области учитываются полностью

В четвертой главе обсуждаются возможные источники маскировки реальных уровней травматической смертности в трудоспособных возрастах и социальный портрет ее жертв.

Как было показано выше, превышение травматической смертности в Кировской области определяется ее алкогольной компонентой Однако избыточное потребление алкоголя, по мнению большинства авторов не может не сказаться также на соматической патологии Конечно, наиболее ярко это должно проявиться в росте смертности населения от алкогольных психозов и хронического алкоголизма, а также алкогольных циррозов печени (причины, напрямую обусловленные избыточным потреблением алкоголя), однако смертность от этих причин достаточно низка С другой стороны, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - наиболее массовая причина смерти - также в значимой степени, по данным различных исследований, может определяться алкоголизмом, особенно в трудоспособных возрастах

Об общем - алкогольном - генезисе смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и травм среди населения трудоспособного возраста Кировской области свидетельствуют следующие результаты

Отмечена высокая сочетанность кардиологической и травматической (прежде всего, алкогольной) смертности в муниципальных образованиях Кировской области Список 10 (т е в четверть) худших по уровню и кардиологической и травматической смертности муниципальных образований совпадает на 40% в мужской популяции в эту группу входят Кирово-Чепецкий, Котельнический, Вятскополянский и Опарин-ский районы, в женской - Кирово-Чепецкий, Котельнический, Сунский и Муришин-ский районы Чтобы объективно оценить степень сходства территориального распределения кардиологической и травматической смертности, были рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции между соответствующими показателями смертности населения трудоспособных возрастов, и оказалось, что они составили 0,7 в мужской и 0,5 в женской популяции, что свидетельствует о сильной взаимосвязи между травматической и кардиологической смертностью кировских мужчин трудоспособных возрастов и взаимосвязи средней силы - доя их ровесниц

Отмечена тесная зависимость между темпами роста кардиологической смертности и смертности от случайных отравлений алкоголем в период 1989-2002 г , причем у мужчин 20-59 и женщин 40-59 лет коэффициент ранговой корреляции превышал 0,9 Более того, коэффициенты ранговой корреляции указывают, что между из-

менениями смертности от случайных отравлений алкоголем и сердечно-сосудистых заболеваний существует более сильная взаимосвязь, чем со смертностью от таких внешних причин, как самоубийства, убийства и другие несчастные случаи, большая обусловленность которых алкоголизмом в России в 90-е годы стала общим местом

Среди причин смерти в трудоспособных возрастах от болезней системы кровообращения значительное место составляют «другие болезни сердца», вклад которых в сравнении с основными причинами- ишемической болезнью сердца и церебро-васкулярными болезнями, возрос в наибольшей степени в реформенный период, в результате чего к 2002 г они стали составлять в среднем по России 40,3-42,4% в структуре кардиологической смертности 20-39-летних, соответственно мужчин и женщин и 17,0-17,1% среди 40-59-летних При этом оказалось, что «другие болезни сердца» во всех возрастах практически полностью определяются алкогольной кар-диомиопатией Так, из 49 умерпгих до 40 лет от других болезней сердца в Кировской области, 39 умерло от алкогольной кардиомиопатии, т е порядка 80% молодых людей, умерших от других болезней сердца, реально умирают вследствие алкоголизма У лиц старших трудоспособных возрастов доля алкогольной кардиомиопатии приближалась к 90% (89,7% у мужчин и 93,9% у женщин) Отметим, что и среди пожилых она также оставалась достаточно внутпительной и составляла 81,4% и 67,7% соответственно

Поскольку в Кировской области, в отличие от Приволжского округа и России в целом, доля «других болезней сердца» в структуре кардиологической смертности ниже, была исследована алкогольная подоплека распространенных в области диагнозов внезапных коронарных смертей среди населения трудоспособного возраста «Алкогольный анамнез» 38,9% умерших от острой коронарной недостаточности собрать не удалось, к однозначно непьющим было отнесено 12,7% умерших мужчин и 3,7% женщин, доля лиц с явной алкогольной компонентой в кардиологической смертности составила 47,1% в мужской и 57,4% в женской популяции Если же исключить из анализа лиц, данные по алкоголизации которых отсутствовали, результаты будут еще более впечатляющими- из 165 лиц (132 мужчин и 33 женщин), алкогольный анамнез которых удалось установить, алкогольная компонента присутствовала у 78,8% мужчин и 93,9% женщин

Обобщая приведенные результаты, можно констатировать, что генезис сердечно-сосудистых заболеваний и травм и отравлений у трудоспособного населения Кировской области преимущественно одинаков, и это - алкоголизм В свою очередь, это предполагает включение в группу риска травматической смертности умерших от

болезней системы кровообращения в молодых возрастах, что увеличивает в Кировской области группу риска на 10%, если учитывать умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в молодых трудоспособных возрастах (20-39 лет), или в 1,5 раза, если учитывать всех умерших вследствие кардиологических болезней в трудоспособных возрастах (20-59 лет)

Анализируя проблемы и травматической, и кардиологической смертности, мы столкнулись с проблемой качества данных и точности диагностики (отметим, что это отнюдь не является специфической проблемой Кировской области, это - проблема всей России периода реформ) Вопрос о качестве данных не является чисто академической проблемой, из-за крайнего ухудшения статистической информации мы вправе сомневаться в реальности статистических уровней смертности не только на уровне отдельных причин, но и на уровне классов В последнее время появились работы (Семенова В Г и др, 2003, 2004), в которых выдвигается гипотеза о том, что уровни травматической смертности, во всяком случае, в младших и трудоспособных возрастах, преуменьшены за счет класса «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния»

К 2002 г в Кировской области в отношении смертности от неточно обозначенных состояний сложилась сравнительно благополучная картина смертность мужского населения была вдвое, женщин - более чем впя1еро ниже, чем в Поволжье и России, вклад ее в общую смертность составил только 1,8% в мужской и 0,9% в женской популяции (против 4% и 5,5% в России), вследствие чего неточно обозначенные состояния занимают не 4-5, как в целом по стране, а только 6 место Однако в последние годы исследования темпы роста смертности от неточно обозначенных состояний в трудоспособных возрастах в Кировской области заметно превышали и поволжские и российские показатели, и, при сохранении существующих тенденций, Кировская область быстро догонит и округ и страну в целом

Анализ конкретных причин смерти от неточно обозначенных состояний показал, что практически все случаи (и в молодых, и в старших возрастах) от этих причин не имеют никакого отношения к 98 диагнозам, содержащимся в этом классе, и определяются одной рубрикой - Й.99 - «Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти», что в реальности соответствует обнаружению трупа в той стадии разложения, когда установить истинную причину смерти представляется невозможным Насколько это соответствует современному уровню развития судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии - решать не нам и не в рамках данного исследования, тем не менее, анализ возможных вариантов с учетом обстоя-

тельств смерти указывает, что с высокой степенью вероятности в молодых возрастах это смерти травматические.

В итоге можно сказать, что Кировская область является территорией с высоким уровнем травматической смертности и низким уровнем смертности от неточно обозначенных состояний, более того, анализ индивидуальных данных свидетельствует о том, что в Кировской области массового искажения за счет направленного «переброса» травматических смертей в смерти от неточно обозначенных состояний не происходит Тем не менее, даже здесь детальный анализ смертности от неточно обозначенных состояний увеличивает потенциальную базу травматической смертности еще на 5%

В связи с полученными на предыдущих этапах исследования результатами не может не возникнуть вопрос кто именно умирает от неестественных и насильственных причин, особенно в молодых возрастах'' Более того, на наш взгляд, вопрос надо ставить шире- какая социальная группа наиболее подвержена риску умереть в том периоде жизни, когда эта смерть никак биологически не обусловлена?

Результаты проведенных исследований показали, что смертность населения в молодых возрастах практически полностью обусловлена маргинальными и слабо социально адаптированными слоями населения' в мужской популяции Кировской области доля этого контингента превышает 90% (52,4% - безработные, 38,4% - рабочие), в женской - 80% (соответственно 55,2% и 28%) среди всех умерших в возрастной группе 16-39 лет

Что касается причин смерти, то смертность маргинальных слоев характеризуется нозологической гетерогенностью с высокой долей экзогенных, а также не типичных для этих возрастов и предотвратимых при современном уровне развития здравоохранения причин Для них доля соматической компоненты составляет 3551% При этом основное место среди соматических заболеваний занимают болезни системы кровообращения, которые в 70-80% случаев произошли в состоянии алкогольного опьянения или были диагностированы как алкогольная кардиомиопатия. Для социально адаптированного населения вероятность умереть от соматических причин в этих возрастах минимальна (19-34% всех случаев среди мужчин и женщин соответственно).

Для всего населения 20-39 лет основной вклад в смертность вносят травмы, но в социально адаптированных слоях они определяются самоубийствами и ДТП, в маргинальных слоях травматическая смертность отличается гораздо большей гетерогенностью и значительный вклад в нее вносят случайные отравления алкоголем и по-

вреждетгия без уточнений (23,6-18,8% всех случаев смерти от травм среди мужчин и женщин соответственно), т е те причины, которые среди социально адаптированных групп не встречались ни разу

Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на механизм роста смертности российского населения в период реформ Был ли этот рост «равномерным», в одинаковой степени затрагивая разные социальные слои российского общества?

На основании проведенного исследования нельзя утверждать, что за последние 15 лег смертность молодого социально адаптированного населения вообще не выросла? Тем не менее, как было показано выше, и в 2002 г в этих слоях смерти среди мужчин и женщин до 40 лет были единичными Таким образом, рост смертности в период реформ обусловлен именно маргинальными группами населения, и не случайно всплески смертности приходились именно на те периоды, когда происходило массовое обнищание населения - начало 90-х годов и последефолтовский период, способствовавшие расширению численности маргинальных слоев и, скорее всего, возрастанию в них рисков смерти

Следует отметить, что какая-то доля маргиналов, с присущими им чертами смертности, есть в любом, самом благополучном обществе, однако в цивилизованном мире общая картина смертности определяется не ими, а подавляющей массой социально адаптированного населения, которое определяет картину здоровья и, следовательно, общую смертность населения Иными словами, уровень и структура причин смерти населения в целом определяется распределением основных социальных групп этого населения В свете сказанного можно утверждать, что, утратив цивилизованную социальную структуру населения (потеряв средний класс), Россия не могла не утратить цивилизованной картины смертности В полной мере мы убедились в этом на примере Кировской области

В пятой главе обсуждаются вопросы оценки реальных уровней насильственной смертности.

Существуют веские основания полагать, что реальные уровни насильственной смертности в России значительно превышают официально зарегистрировашп.те уровни смертности от убийств, часть которых маскируется в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями», согласно МКБ-10 или «повреждения (без уточнений)», согласно МКБ-9 Об этом, в частности, свидетельствуют следующие факты Во-первых, в реформенный период, т е начиная с 1985 г , темпы роста смертности от повреждений без уточнений опережают темпы роста смертности от убийств. Во-

вторых, на российских территориях с минимальными уровнями смертности от убийств, зачастую фиксируются максимальные уровни смертности от повреждений (без уточнений)

Чтобы аргументировать сформулированную гипотезу, был проведен анализ обстоятельств смерти от убийств и повреждений без уточнений, а также всех других несчастных случаев по медицинским свидетельствам о смерта в Кировской области в 2003 г

В основном убийства в Кировской области осуществляются 4 способами- нападение с применением острого предмета (46,7% мужчин и 30,3% женщин были убиты именно этим способом), нападение с применением тупого предмета (соответственно 23,1% и 31,1%), нападение путем применения физической силы (соответственно 11% и 13,4%) и нападение неуточненным способом (соответственно 7,8% и 9,2%); в 2003 г этими 4 способами было совершено убийство 88,6% мужчин и 84% женщин в Кировской области Основное число погибших были в трудоспособном возрасте

Перечисление основных способов убийства парадоксальным образом совпадает с основными способами нанесения повреждений (без уточнений)- исключение составляют только воздействия дымом огнем и пламенем, доля которых в повреждениях (без уточнений), в отличие от убийств, была достаточно высока, большинство же умерших от повреждений (без уточнений) погибли вследствие контакта с тупым предметом и неуточненных повреждений с неопределенными намерениями, от этих 2 причин погибло более 60% всех умерших от повреждений (без уточнений) Более того, нападение неуточненным способом заставляет вспомнить еще одну причину травматической смерти - другие несчастные случаи, а именно - воздействие неуточнен-ного фактора, от которого погибло 22% мужчин и 24,2% женщин, умерших от других несчастных случаев

Второе обстоятельство, которое необходимо учитывать, оценивая категорию причины смерти (насильственная или нет) - это клиническая картина смерти Для этого быт сопоставлен способ убийства и локализация травмы, приведшей к смерти И в мужской и в женской популяции, независимо от способа убийства, умирали в основном от травм головы от этого вида травм умерло 74,6% мужчин и 59,5% женщин, убитых с применением тупого предмета, 67,9% мужчин и 81,3% женщин, убитых с применением физической силы, и 70% мужчин и 72,7% женщин, убитых неуточненным способом Смерти от травм других локализаций были, в общем-то, единичными Принципиально такой же была внутренняя картина повреждений (без уточнений)" во всяком случае, 81% мужчин и 68,8% женщин, погибших вследствие контакта с ту-

пым предметом с неопределенными намерениями, и 87,4% мужчин и 70,2% женщин, погибших вследствие неуточненных повреждений с неопределенными намерениями, умерло именно от травм головы Травмы других локализаций также являются единичными Более того, такая же картина выявлена при анализе смертей от других не-счастаых случаев' от травм головы умерло 62,5% и 59,1% женщин, умерших вследствие воздействия неуточненного фактора

Таким образом, как обстоятельства смерти, так и клиническая картина смертей от повреждений без уточнений и других несчастных случаев не исключает вероятности того, что часть из них может быть насильственной

Проведенный нами детальный анализ обстоятельств смерти, показал, что часть умерших от повреждений (без уточнений) и других несчастных случаев в действительности являются жертвами насилия Критерии отнесения случаев смерти от двух перечисленных рубрик к категории насильственной смертности - следующие В рубрике «повреждения (без уточнений)» к категории насильственных следует отнести все случаи смерти вследствие применения огнестрельного оружия, контактов как с тупым, так и с острым предметом, а также неуточненные повреждения с неопределенными намерениями (тек насильственным мы относим смерти, с высокой степенью вероятности обусловленные посторонним вмешательством, без обсуждения намерений) Что касается всех друшх несчастных случаев, то, на наш взгляд, нельзя исключать насильственную смерть в случае воздействия неизвестного фактора Очевидно, что в предложенном подходе содержится некоторая условность и, возможно, даже преувеличение Однако в сложившихся условиях такой подход представляется оправданным, поскольку повышает бдительность, как органов здравоохранения, так и правоохранительной системы

Более строгий учет насильственных смертей показывает, что реальное число таковых превышает официальный уровень в младших возрастах (до 19 лет включительно) вдвое в мужской и в 1,5 раза в женской популяции, в младших трудоспособных возрастах - на 40% и 25% соответственно, в старших трудоспособных возрастах > - вдвое и в мужской и в женской популяции, в старших возрастах - вдвое в мужской и на 40% в женской популяции В целом для всего населения Кировской области реальное число насильственных смертей вдвое превышает официальный их уровень

выводы

1 Роль травм и отравлений в формировании потерь здоровья российского населения растет на протяжении многих десятилетий в отличие от постиндустриальных стран, где отмечается ее устойчивое сокращение, по крайней мере, с последней трети XX в. Уровень травматической смертности, ее причины и социальный портрет жертв довольно тесно коррелируют с социально-политической ситуацией в стране. Постсоветский этап эволюции травматической смертности помимо тех черт, которые универсальны для любого периода перемен, отличается дополнительными свойствами' размыванием границ смертности от травм; неточностью диагностики конкретных причин травматической смертности, неопределенностью групп и факторов риска смерти от отдельных причин; а также формированием значительного территориального разнообразия ситуации в отношении смертности от внешних причин

2 Отдельные характеристики смертности от травм и отравлений' ее уровень, причины, возрастные и тендерные особенности - не независимы и могут быть объединены в понятие «тип травматической смертности» По результатам проведенного анализа обосновано, что в Кировской области к настоящему времени сложился преимущественно «алкогольный 1101», который характеризуется низкой насильственной и высокой алкогольной компонентой смертности, определяющей' (1) существенное превышение уровней травматической смертности над средними по России и Приволжскому округу; (2) концентрацией неблагополучия в детских возрастах и группах населения старше 40 лет, (3) превращение женщин в группу риска, прежде всего, с точки зрения тенденций смертности, (4) неблагоприятный прогноз в отношении причин и групп риска.

3 Реальные уровни смертности от травм и отравлений могут быть занижены, критерием чего выступает деформация возрастных групп риска (в Кировской области - выпадение из них молодого трудоспособного населения). В свою очередь, вероятными источниками маскировки травматической смертности в трудоспособных возрастах выступают болезни системы кровообращения (алкогольная компонента травматической смертности) и класс причин смерти «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (иные виды травматической смертности). Проведенное исследование показало, что в Кировской области первый источник увеличивает группу риска смертности от травм и отравлений на 10%, если учитывать умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в молодых трудоспособных возрастах (2019

39 лет), или в 1,5 раза, если учитывать всех умерших вследствие кардиологических болезней в трудоспособных возрастах (20-59 лет) Второй источник увеличивает вероятный уровень смертности от травм еще на 5%

4 Не только реальный уровень травматической смертности занижен, но и структура ее искажена за счет недоучета насильственной компоненты На основе анализа обстоятельств и клинической картины смертей от повреждений без уточнений и других несчастных случаев, обоснованы критерии отнесения случаев смерти от двух перечисленных рубрик к категории насильственной смертности, обобщая которые можно сказать, что это случаи с высокой степенью вероятности обусловленные посторонним вмешательством, без обсуждения намерений, или произошедшие под воздействием неуточненного фактора Более строгий учет насильственных смертей показывает, что в целом для всего населения Кировской области реальное число таковых вдвое превышает официальный их уровень.

5 Проведенная корректировка уровней и структуры травматической смертности несколько меняет представление, полученное на основе анализа официальных статистических данных, о маспггабах травматической смертности и роли отдельных возрастных групп и причин смерти в ее формировании Вместе с тем, выявленные характерные черты «алкогольного типа» травматической смертности в Кировской области остаются в силе, что позволяет считать их не случайными, а имманентно присущими характеристиками сложившегося образа жизни населения области В свою очередь, это означает, что лишь локальные меры, направленные на минимизацию для населения последствий социальных реформ недостаточны для принципиального улучшения ситуации с травматической смертностью в регионе

6 Травмы и отравления - ведущая причина смертности в трудоспособных возрастах, которые определили основные потери продолжительности жизни российского населения в период социальных реформ В свою очередь, социальный портрет жертв травматизма в значительной мере определяет облик смертности трудоспособного населения, а этот облик, как показало исследование в Кировской области - преимущественно маргинальный' в мужской популяции доля этого контингента превышает 90% (52,4% - безработные, 38,4% - неквалифицированные рабочие), в женской - 80% (соответственно 55 Д% и 28%) среди всех умерших в возрастной группе 16-39 лет

7 Маргинализация российского общества в процессе социально-экономических реформ, о которой писали многие исследователи, является основным механизмом беспрецедентного роста смертности и сокращения продолжительности жизни населения в этот период С этих позиций, меры, направленные на сокращение мас-

штабов маргинальных групп, могут рассматриваться как политика по сокращению смертности в России, тогда как меры, нацеленные на сокращение доступности услуг здравоохранения, образования, социальной поддержки с тем, чтобы повысить, по мнению их авторов, эффективность деятельности этих отраслей, могут рассматриваться как политика дальнейшего увеличения смертности российского населения и сокращения его продолжительности жизни

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Дубровина Е.В. Применение показателей здоровья населения и деятельности ЛПУ в работе медицинского статистика Методическое пособие Киров, 2000, 27 с.

2. Дубровина Е.В. Медико-демографические показатели здоровья населения Кировской области //Здоровье населения Кировской области на пороге XXI века Киров, 2001, с. 5-11

3. Дубровина Е.В. Заполнение и выдача медицинского свидетельства о смерти в медицинских учреждениях, типичные проблемы и ошибки Методическое пособие. Киров, 2003,11 с.

4. Дубровина Е.В. Медико-демографические показатели здоровья Кировской области //Сборник «Статистика здоровья и здравоохранения Кировской области в 2001 году», Киров, 2002, с.3-7

5 Дубровина Е.В.Состояние здоровья населения, обслуживаемого учреждениями подведомственными Департаменту здравоохранения Кировской области в 20012002гг //Сборник «Статистика здоровья и здравоохранения Кировской области в 2002 году», Киров, 2003, с.3-7

6. Дубровина Е.В. Анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения и здоровья населения в работе организаторов сестринского дела, Методическое пособие. Киров, 2004. Киров, 21 с

7. Дубровина Е. В. Опыт автоматизированного мониторинга смертности населения. Материалы Российского научного форума МедКомТех, М., 2004, с 15-17

8. Дубровина Е В. Выявление групп риска алкоголизации населения (на примере Кировской области) //Профилактика социально значимых заболеваний Всероссийская конференция. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ. 2004. с. 91-94.

9 Дубровина Е. В. Подходы к выявлению истинных уровней смертности от насильственных причин //Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики Материалы конференции судмедэкспертов Сборник научных работ /Подред Шешукова И.В и Мальцева Е.А , Киров, 2004, с. 14-16

10. Иванова А.Е , Семенова В Г, Гаврилова Н С., Евдокушкина ГН , Дубровина ЕВ., Гаврилов JIА Российская смертность в 1965-2002 г ■ основные проблемы и резервы снижения //Общественное здоровье и профилактика заболеваний М , 2004. № 1. с. 20-30

II Шарова Е А , Дубровина Е В Источники роста смертности от болезней системы кровообращения в молодых и трудоспособных возрастах. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 12

12 Семенова В.Г , Дубровина Е В , Гаврилова Н.С , Евдокушкина Г Н , Гаврилов Л А О проблемах травматической смертности в России (на примере Кировской области). //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 3 с. 3-10

13. Семенова В.Г , Дубровина Е В Смертность от внешних причин 60-е годы XX века и современность //Актуальные проблемы медицины. Сборник научных работ Томск- Сибирский гос. мед. университет, 2004 т 3, №2 , с.349-350

I I

ДУБРОВИНА Елена Васильевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИД№1267 от 20.03.2000 г. РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ

Сдано в набор 17.12.04. Подписано в печать 21.12.04. Формат 60/84 1/16. Усл.печ. л. 1.5. Заказ 3/12-04. Тираж 100 экз.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

•--642

РНБ Русский фонд

2005-4 26866

Актуальность исследования обусловлена следующими обстоятельствами.

Травматическая смертность в России росла на протяжении практически всей документированной истории, начиная с конца XIX в., причем, если вплоть до второй половины XX в. ее рост отмечался на фоне сокращения общей смертности, то, начиная с середины 60-х годов ушедшего столетия, травматическая смертность явилась основным источником увеличения общей смертности населения и сокращения его продолжительности жизни. Более того, нельзя не отметить, что в этот период смертность от травм росла опережающими темпами, в результате чего на долю травм и отравлений в современной России приходится около 15% всех случаев смерти. В свою очередь, этот опережающий рост привел к устойчивой деформации структуры смертности: с 1993 г., в течение 10 лет, на 2 месте в структуре смертности российских мужчин находятся не новообразования, а травмы и отравления, причем в последние годы мужская травматическая смертность превышает онкологическую более чем на треть.

Кроме того, в ряд ведущих проблем здоровья российского населения травматизм выдвигает тот факт, что наиболее неблагополучно травматическая смертность менялась у лиц трудоспособных возрастов, в частности - чисто российское явление -у молодых женщин. Таким образом, под ударом оказались самые значимые в социальном, экономическом, даже репродуктивном отношении возраста.

Нельзя не отметить, что российские негативные тенденции отмечаются на фоне снижения травматической смертности, которое происходит в постиндустриальных государствах в последние десятилетия. Сравнение с западными странами выявляет еще одну российскую особенность - аномально высокий (причем значительно выросший в период реформ) вклад травматизма в общую смертность российского населения, более чем вдвое превышающий долю травматизма в западных странах.

Кроме того, существуют веские основания полагать, что отнюдь не вся травматическая смертность учитывается, и значительная часть ее, особенно в трудоспособных возрастах, идет в разработку под другими диагнозами, т.е. реальные уровни российской травматической смертности еще выше запредельных официально зарегистрированных.

Таким образом, настоящее исследование предпринято с целью оценки реального вклада травматической смертности в формирование потерь здоровья трудоспособного населения и их социальный облик.

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи: исследовать эволюцию травм и отравлений как причины смертности населения в России и за рубежом; определить тип травматической смертности в Кировской области на основе анализа ее тенденций, причин, возрастных и тендерных особенностей; оценить потенциал смертности трудоспособного населения от травм и отравлений, маскированной в других причинах смерти; установить возможные пределы насильственной компоненты травматической смертности; определить социальный портрет умерших от травматических причин. Научная новизна исследования заключается в следующем. Введено в научный оборот понятие «тип травматической смертности», суть которого заключается во взаимосвязи уровня смертности, ее возрастных и тендерных особенностей, а также ведущих причин. Обосновано, что в Кировской области к настоящему времени сложился преимущественно «алкогольный» тип с повышенными уровнями смертности в детских и старших возрастах и неблагоприятными тенденциями в трудоспособных, преимущественно у женщин.

Доказано, что потенциальная база травматической смертности является существенно более широкой, нежели умершие непосредственно от травм и отравлений. Ее вероятные источники связаны с маскированной алкогольной смертностью (в структуре болезней системы кровообращения от алкогольной кардиомиопатии) и неестественной смертностью (в структуре «симптомов признаков и неточно обозначенных состояний» от неизвестных причин). Первый источник увеличивает в Кировской области группу риска в трудоспособных возрастах в 1,5 раза, второй источник - еще на 5%.

Установлено, что не только уровень травматической смертности занижен, но и структура ее причин искажена из-за недоучета насильственной компоненты, которая может быть оценена, опираясь на темпы роста и конкретные причины смерти от «повреждений без уточнений» и «всех других несчастных случаев». В целом для всего населения Кировской области реальное число насильственных смертей вдвое превышает официальный их уровень.

Аргументирована гипотеза о механизмах роста смертности на российских территориях в период реформ, которая заключается в увеличении смертности в основном от экзогенных и внешних причин преимущественно среди молодых групп маргинального населения1, что подтверждается анализом тенденций, причин и социального портрета умерших.

Научно-практическая значимость исследования заключается в следующем.

Во-первых, с целью профилактики и сокращения смертности от травм и отравлений необходимо знать реальные уровни смертности и конкретные причины смерти. Проведенный анализ показал, что, несмотря на крайне высокую травматическую смертность, ее реальные уровни могут быть намного выше, причем именно в возрастах максимального риска. Во-вторых, оказалось, что истинные уровни насильственной смертности могут оказаться существенно выше, чем зарегистрированные, прежде всего за счет бытовых травм на алкогольной почве в маргинальных слоях населения. В свою очередь, это определяет группы, на которые должна быть нацелена профилактика травматизма от соответствующих причин. В-третьих, следует иметь в виду, что рост смертности в молодых возрастах четко коррелирует со снижением уровня образования в молодых возрастах, о чем свидетельствуют данные переписи населения. Этот фактор важно иметь в виду с целью выработки направлений профилактики травматической смертности.

По результатам проведенного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 9 - авторских, из них 3 методических пособия общим объемом 2,5 печатных листа. В центральных научных журналах опубликованы 3 статьи. Результаты обсуждены на научных конференциях: «Здоровье населения Кировской области на пороге XXI века» в Кирове в 2001 г.; «Актуальные проблемы здравоохранения Киров

1 под маргинальными понимаются определенные уязвимые группы/контингенты людей, которые лишены возможности полнокровного участия в социальной, политической и экономической жизни сообщества (Задачи по достижению здоровья для всех. ЕРБ ВОЗ. Копенгаген, 2001) ской области» в Кирове в 2003 г., «Информационные технологии в здравоохранении» Российского научного форума МедКомТех в 2004 г.; «Профилактика социально значимых заболеваний» в ЦНИИОИЗ, Москва, 2004 г.; «Актуальные проблемы медицины», Томск, 2004 г.; на межотделенческой конференции ЦНИИОИЗ, 2004 г. Материалы доложены на областной конференции руководителей учреждений здравоохранения Кировской области в 2002 г., на областном совещании по проблемам введения МКБ-10 в 2000 г.; на научно-практических семинарах с участием судебно-медицинских экспертов в 2003-2004 г. По результатам исследования готовится областное совещание по вопросам качества диагностики причин смерти с привлечением руководителей учреждений здравоохранения и специалистов органов статистики и внутренних дел.

На защиту выносятся следующие положения.

В политике по сокращению смертности от внешних причин важно учитывать «тип травматической смертности», сложившийся на конкретной территории, суть которого заключается во взаимосвязи уровня смертности, ее возрастных и тендерных особенностей, а также ведущих причин.

Вероятные уровни травматической смертности могут быть еще выше, нежели умершие непосредственно от травм и отравлений. Ее потенциальные источники связаны с маскированной алкогольной смертностью (в структуре болезней системы кровообращения от алкогольной кардиомиопатии) и неестественной смертностью (в структуре «симптомов признаков и неточно обозначенных состояний» от неизвестных причин).

Структура причин травматической смертности искажена из-за недоучета насильственной компоненты, которая может быть оценена, опираясь на темпы роста и конкретные причины смертности от «повреждений без уточнений» и «всех других несчастных случаев».

Рост и омоложение смертности на российских территориях в период реформ определяются преимущественном маргинальными слоями, масштабы и состав которых значительно расширились, в результате чего риски смертности маргинальных групп от преимущественно экзогенных и внешних причин стали определять «лицо» смертности населения в целом, как минимум, в трудоспособных возрастах.

Выводы

1. Роль травм и отравлений в формировании потерь здоровья российского населения растет на протяжении многих десятилетий в отличие от постиндустриальных стран, где отмечается ее устойчивое сокращение, по крайней мере, с последней трети XX в. Уровень травматической смертности, ее причины и социальный портрет жертв довольно тесно коррелируют с социально-политической ситуацией в стране. Постсоветский этап эволюции травматической смертности помимо тех черт, которые универсальны для любого периода перемен, отличается дополнительными свойствами: размыванием границ смертности от травм; неточностью диагностики конкретных причин травматической смертности; неопределенностью групп и факторов риска смерти от отдельных причин; а также формированием значительного территориального разнообразия ситуации в отношении смертности от внешних причин.

2. Отдельные характеристики смертности от травм и отравлений: ее уровень, причины, возрастные и тендерные особенности - не независимы и могут быть объединены в понятие «тип травматической смертности». По результатам проведенного анализа обосновано, что в Кировской области к настоящему времени сложился преимущественно «алкогольный тип», который характеризуется низкой насильственной и высокой алкогольной компонентой смертности, определяющей: (1) существенное превышение уровней травматической смертности над средними по России и Приволжскому округу; (2) концентрацией неблагополучия в детских возрастах и группах населения старше 40 лет; (3) превращение женщин в группу риска, прежде всего, с точки зрения тенденций смертности; (4) неблагоприятный прогноз в отношении причин и групп риска.

3. Реальные уровни смертности от травм и отравлений могут быть занижены, критерием чего выступает деформация возрастных групп риска (в Кировской области - выпадение из них молодого трудоспособного населения). В свою очередь, вероятными источниками маскировки травматической смертности в трудоспособных возрастах выступают болезни системы кровообращения (алкогольная компонента травматической смертности) и класс причин смерти «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (иные виды травматической смертности). Проведенное исследование показало, что в Кировской области первый источник увеличивает группу риска смертности от травм и отравлений на 10%, если учитывать умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в молодых трудоспособных возрастах (20-39 лет), или в 1,5 раза, если учитывать всех умерших вследствие кардиологических болезней в трудоспособных возрастах (20-59 лет). Второй источник увеличивает вероятный уровень смертности от травм еще на 5%.

4. Не только реальный уровень травматической смертности занижен, но и структура ее искажена за счет недоучета насильственной компоненты. На основе анализа обстоятельств и клинической картины смертей от повреждений без уточнений и других несчастных случаев, обоснованы критерии отнесения случаев смерти от двух перечисленных рубрик к категории насильственной смертности, обобщая которые можно сказать, что это: случаи с высокой степенью вероятности обусловленные посторонним вмешательством, без обсуждения намерений, или произошедшие под воздействием неуточненного фактора. Более строгий учет насильственных смертей показывает, что в целом для всего населения Кировской области реальное число таковых вдвое превышает официальный их уровень.

5. Проведенная корректировка уровней и структуры травматической смертности несколько меняет представление, полученное на основе анализа официальных статистических данных, о масштабах травматической смертности и роли отдельных, возрастных групп и причин смерти в ее формировании. Вместе с тем, выявленные характерные черты «алкогольного типа» травматической смертности в Кировской области остаются в силе, что позволяет считать их не случайными, а имманентно присущими характеристиками сложившегося образа жизни населения области. В свою очередь, это означает, что лишь локальные меры, направленные на минимизацию для населения последствий социальных реформ недостаточны для принципиального улучшения ситуации с травматической смертностью в регионе.

6. Травмы и отравления - ведущая причина смертности в трудоспособных возрастах, которые определили основные потери продолжительности жизни российского населения в период социальных реформ. В свою очередь, социальный портрет жертв травматизма в значительной мере определяет облик смертности трудоспособного населения, а этот облик, как показало исследование в Кировской области - преимущественно маргинальный: в мужской популяции доля этого контингента превышает 90%

52,4% - безработные, 38,4% - неквалифицированные рабочие), в женской - 80% (соответственно 55,2% и 28%) среди всех умерших в возрастной группе 16-39 лет.

7. Маргинализация российского общества в процессе социально-экономических реформ, о которой писали многие исследователи, является основным механизмом беспрецедентного роста смертности и сокращения продолжительности жизни населения в этот период. С этих позиций, меры, направленные на сокращение масштабов маргинальных групп, могут рассматриваться как политика по сокращению смертности в России; тогда как меры, нацеленные на сокращение доступности услуг здравоохранения, образования, социальной поддержки с тем, чтобы повысить, по мнению их авторов, эффективность деятельности этих отраслей, могут рассматриваться как политика дальнейшего увеличения смертности российского населения и сокращения его продолжительности жизни.