Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медико-социальная реабилитация пациентов офтальмологической практики (на материале исследования больных глаукомой)

На правах рукописи

УШАКОВ Сергей Анатольевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ (На материале исследования больных глаукомой)

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 йЕНИЮ

Волгоград - 2008

003455863

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Фокин Виктор Петрович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Петраевский Алексей Владимирович кандидат социологических наук Щекин Геннадий Юрьевич Волгоградский научный центр РАМН и Администрации Волгоградской области

Защита диссертации состоится 20 декабря 2008 года в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 19 ноября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Во всем мире глаукомой поражены почти 70 млн. человек, а 4,5 млн. полностью потеряли по этой причине зрение. Специалисты предсказывают к 2020 году увеличение числа больных глаукомой до 80 млн., объясняя это ускорением процесса старения населения. При этом зрение потеряют уже свыше I1 млн. человек.

Всемирным днем борьбы с глаукомой провозглашен день 6 марта. По инициативе Всемирной ассоциации обществ по борьбе с глаукомой и Всемирной ассоциации пациентов страдающих глаукомой.

В феврале 2007 года в Стамбуле пошел ежегодный Международный экспертный совет по проблемам лечения глаукомы, на котором особо отмечалась значимость медико-социальной реабилитации больных с глаукомой.

Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется ее чрезвычайной медицинской и социальной значимостью. Для офтальмологов она значима потому, что до сих пор не известны все механизмы возникновения и развития патологического процесса заболевания. С социальной точки зрения она важна из-за того, что глаукома занимает лидирующее место в печальной статистике необратимой слепоты и слабовидения.

В основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости на фоне дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. В результате происходит гибель нервных волокон и, как следствие, снижение и даже потеря зрительных функций.

Социальные последствия этой болезни можно назвать катастрофическими для общества, ведь сегодня из 28 миллионов слепых, насчитывающихся в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, почти каждый пятый потерял зрение в связи с заболеванием глаукомой. Российская статистика не расходится с

3

общемировой: число больных глаукомой ежегодно увеличивается на 60 тысяч, а в 20% случаев болезнь становится причиной инвалидности по зрению. В Волгоградской области пациенты с этим тяжелым заболеванием составляют 56% от всех больных, состоящих на диспансерном учете у офтальмологов, причем около 75% из них приходится на города области и около 25% - на сельские районы.

Все это позволяет считать проблему медико-социальной реабилитации больных глаукомой выходящей за рамки профессионального интереса врачей-офтальмологов и привлекать для ее исследования методы других наук. Преимущество медико-социологического подхода при этом состоит в возможности интеграции различных подходов и помощи в разработке клинических методов, имеющих позитивный социальный эффект.

Цель исследования - выявить особенности медико-социальной реабилитации больных глаукомой и разработать рекомендации по повышению ее эффективности.

• Цель исследования реализуется в решении следующих научных задач:

• Изучить существующие подходы к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой

• Показать отличие медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом

• Обосновать выбор оптимальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом

• Изучить мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики

• Определить влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации

• Эксплицировать факторы оптимизации отношений врача и пациента в офтальмологии

Объект исследования - система медико-социальной реабилитации офтальмологических больных

Предмет исследования - Медико-социальная реабилитация больных глаукомой как интеракция врача и пациента.

Гипотеза исследования. Низкое качество диспансерного наблюдения за больными с глаукомой, отсутствие регулярных профилактических осмотров населения с учетом факторов риска развития глаукомы, несмотря на совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, значительное расширение арсенала медикаментозных препаратов для консервативной терапии отрицательно сказываются на уровнях заболеваемости, зачастую приводят к слепоте и инвалидности.

Исследованиями выявлена высокая потребность больных и инвалидов с глаукомой в различных мерах медико-социальной реабилитации (Ермолаев В.Г., Сердюков А.Г., Ермолаев A.B., Ермолаев С.В. и др.). В частности, анализ показал, что в медицинской реабилитации, дальнейшем амбулаторном или стационарном лечении нуждались 94,7% данных лиц, а в социально-бытовой и социально-срсдовой адаптации 84,0% больных с впервые установленной I-II группой инвалидности. В контингенте инвалидов III группы, особенно трудоспособного возраста 28,5% была необходима профессионально-трудовая реабилитация.

Опасность глаукомы состоит в том, что существуют большие субъективные трудности ранней диагностики и болезнь полностью не излечивается. Это обусловливает, во-первых, социальный смысл медицинской реабилитации больных глаукомой; во-вторых, ее отличие от реабилитации при других нозологиях. Это отличие состоит в тождественности реабилитации и лечения. Такая ситуация вынуждает врача-офтальмолога выходить за рамки своей профессиональной роли, выступая агентом реадаптации и ресоциализации пациентов.

Но лечение глаукомы как реабилитация требует и определенного поведения самих пациентов. Это поведение должно отличаться

5

комплаентностью и конформностью. Закрепление установок врачей-офтальмологов и больных глаукомой на реабилитацию как взаимодействие происходит при выборе адекватной модели такого взаимодействия: патерналистской, контрактной, техницистской или коллегиальной.

Все сказанное обусловливает необходимость исследования проблемы в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в обнаружении системообразующего фактора медико-социальной реабилитации больных глаукомой и обосновании условий ее оптимизации.

Диссертант определил сущность медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом, доказав на материале контент-анализа отечественных и зарубежных источников идентичность лечебных и реабилитационных мероприятий в клинике глаукомы.

Диссертант на основе изучения мотивов обращаемости и психологических особенностей восприятия болезни пациентами офтальмологической практики обосновал выбор коллегиальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом как оптимальной.

Диссертант на материале социологического исследования доказал оптимизирующее влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации и выделил позитивные и негативные факторы взаимоотношений врача и пациента в офтальмологии.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Реабилитационная деятельность может быть типологизирована по телеологическому основанию как медицинская, профессиональная и социальная. По операциональному основанию каждый из этих видов также может быть дифференцирован по разным критериям. Для медицинской реабилитации составляющими выступают клиническая, физическая и психологическая. Для больных глаукомой, чье

6

заболевание не является полностью излечимым и требует постоянного медицинского контроля, реабилитация тождественна лечению и всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего фактора медико-социальной реабилитации взаимоотношения врача и пациента.

2. В современной офтальмологии все шире внедряется контрактная модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Между тем, характер медико-социальной реабилитации больных глаукомой предполагает «расширение» роли врача-офтальмолога, постоянный контроль состояния пациента и, следовательно, делает предпочтительной коллегиальную модель взаимоотношений.

3. Мотивация пациентов с глаукомой к лечению/реабилитации определяется: характером медицинского вмешательства, организацией лечебно-профилактических мероприятий в учреждении, индивидуальностью самого пациента (пол, возраст, тип реакции на болезнь и т.д.). Важным условием, мотивирующим поведение пациента, является этико-правовое оформление взаимоотношений с врачом и медперсоналом.

4. Мотивами обращения за офтальмологической помощью для амбулаторных пациентов являются: возможность выбора удобного для пациента время визита (21,6%); квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги (22,1%); достаточное количество квалифицированных специалистов (21,8%), что дает возможность выбора врача. В меньшей степени пациенты мотивированы близостью клиники к месту жительства или работы (16,9%), а также уровнем оснащенности (17,5%). Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть умным (78%), увлеченным работой (57%), внимательным (56%), терпеливым (48%), чутким (47%).

5. В группе больных глаукомой ведущим показателем является интроверсия, преобладает меланхолический темперамент. Во

7

фрустрирующей ситуации реакции этих больных сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. У больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами. В 80% случаев характерен смешанный тип отношения к болезни.

6. Основными факторами, провоцирующими конфликты в офтальмологии и снижающие комплаентное поведение пациентов, являются неполное информирование о заболевании и методах лечения, нарушение медицинской этики, неудовлетворительное качество оказания офтальмологической помощи. Врачи-офтальмологи признают роль информирования пациента о лечении, однако не готовы предоставить ее в полном объеме, ссылаясь на некомпетентность пациентов.

Методология исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими основаниями являлись теория социальных ролей, интеракционистская социология и теория обмена деятельностью Хоманса. В диссертации использованы общенаучные методы: системный подход, структурно-функциональный анализ.

Для отбора респондентов среди пациентов офтальмологической практики использовались традиционные методы клинической диагностики.

В диссертации применялось анкетирование, психологическое тестирование, интервью экспертов, включенное наблюдение, контент-анализ и фокус-группа.

Теоретическая и практическая значимость исследования

обусловлена необходимостью совершенствования методов медико-социальной реабилитации больных глаукомой. Обоснование тождественности лечения и реабилитации при глаукоме позволяет оптимизировать программы ведения таких больных.

Рекомендации, предлагаемые в диссертации, могут использоваться как на федеральном (повышение квалификации врачей-офтальмологов в контексте расширения их профессиональной роли), так и на региональном уровне (школы и общества больных глаукомой, система медико-психологической помощи).

Рекомендуемая форма информированного согласия может использоваться как стандартная в клинике глазных болезней.

Разработанная типология личности больного глаукомой может использоваться как при выборе модели поведения врача, так и при компоновке реабилитационных мероприятий с целью повышения уровня комплаентности пациентов.

Апробация диссертации проходила на научно-практических конференциях разного уровня - международных, национальных и региональных (Москва, 2006, 2007, Волгоград, 2004, 2007, Казань, 2008 и др.). Диссертантом разработана Программа социологического исследования незащищенных групп пациентов (для контингента больных глаукомой), подтвержденная Актом внедрения ВОСЦ, а также методическое пособие для слушателей ФУВ «Модели отношения врача и пациента в офтальмологии».

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Работа состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (173 источника) и Приложения. Объем диссертации - 155 страниц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы, формулируется научная новизна, практическая и теоретическая значимость, объясняется выбор методологии.

В первой главе «Обзор литературы» проводится анализ публикаций по проблеме лечения и реабилитации больных глаукомой. При этом

основной задачей выступает выявление специфики медико-социальной реабилитации именно этой группы. Следуя данной логике, в §1 «Основные подходы к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой» нами рассмотрены разные точки зрения на проблему и делается вывод о том, что исследователи не дифференцируют лечение и реабилитацию в ситуации глаукомы.

В §1.2. «Проблемы реабилитации больных глаукомой с нормальным давлением» показаны современные особенности в лечении глаукомы и констатируется расширение реабилитационного поля для больных данной группы.

В §1.3. «Проблема медико-социальной реабилитации больных глаукомой в профессиональной научной периодике» показана история вопроса по материалам журнала «Вопросы офтальмологии». Этот анализ понадобился, чтобы определить, когда именно и почему лечение и реабилитация стали отождествляться в ведении больных глаукомой. Автор отмечает сравнительно поздний переход специалистов к данной терминологии.

В главе 2 «Материалы и методы исследования» обосновано сочетание клинических методов исследования, которые применялись для отбора группы респондентов, и социологических методов, которые использовались для выяснения отношения к реабилитации (опрос), типов реакции на реабилитационные мероприятия (психологическое тестирование), комплаентности и конформности пациентов (опрос, фокус-группа), выбора моделей взаимоотношений врача-офтальмолога и пациента (интервью экспертов).

Глава 3 «Собственные результаты и обсуждение» содержит пять параграфов. В §3.1. «Медицинская реабилитация и ее особенности для больных глаукомой» дается определение понятия «реабилитация» как общенаучного и проводится сравнение с тем, как понимается реабилитация в офтальмологии. Можно согласиться с авторами выделяющими три вида

10

реабилитации: медицинской, профессиональной и социальной. Медицинская реабилитация— это весь комплекс лечебных воздействий (лекарственная терапия, хирургические вмешательства, инструментальные процедуры, психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физическая культура, трудовая терапия), осуществляемых от момента заболевания или травмы до окончательного выздоровления или формирования хронического патологического процесса, требующего поддерживающей терапии. Но для выполнения цели работы этого оказалось недостаточно, поэтому нами разработана авторская классификация видов реабилитации, которая представлена на рис.1.

Рис.1 Классификация видов реабилитации

Последовательно рассмотрев реабилитационные возможности для больных глаукомой, включая санаторно-курортное лечение, можно сделать вывод, что для них реабилитация всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Но из этого следует, что системообразующим фактором реабилитации должны выступать и выступают взаимоотношения врача и пациента.

Поэтому в §3.2 «Выбор модели отношений между пациентом,

страдающим глаукомой, и врачом-офтальмологом» анализ основан на

принципиальном положении о том, что для пациентов симптомы их болезней

проявляются в контексте их жизней. Эти симптомы становятся болезнями в

11

ходе получения профессиональной медицинской помощи. Социальный опыт человека как пациента включает в себя отношения с родственниками, коллегами и друзьями и не может быть исключен из картины болезни, тем более, если эта болезнь - глаукома.

Анализируются четыре модели отношений врача и пациента с точки зрения оптимизации реабилитации при глаукоме: патерналистская, контрактная, коллегиальная и техницистская. Две последних характеризуют отношения в системе МНТК «Микрохирургия глаза», опыт работы которого используется в работе в качестве демонстрации. В качестве оптимальной для медико-социальной реабилитации больных глаукомой выбрана коллегиальная модель, которая, с одной стороны, позволяет максимально учитывать ценности пациента, а, с другой, требует от врача-офтальмолога расширения его профессиональной роли через включения в нее компонентов социально-психологического профиля.

Специально обсуждается в работе вопрос об информированном согласии пациента, которое, по мнению диссертанта, является не только гарантией соблюдения прав пациента, но и, что особенно важно в клинике глаукомы, гарантией соблюдения пациентом рекомендаций врача. Отмечается, что в западной медицине особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. По сути дела, риск для пациента-это и риск для врача. Но не это главное, поскольку избежать риска - это значит не навредить, то есть выполнить основной принцип лечения. Поэтому в информации для пациента врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его появления и фактор внезапности осложнений или побочных эффектов. Однако при медико-социальной реабилитации больных глаукомой риск может исходить от самого пациента, который н соблюдает рекомендаций врача. Поэтому в работе предлагается форма информированного согласия, которая принята в МНТК «Микрохирургия глаза», но с соответствующими изменениями, учитывающими особенности реабилитации.

12

Отношение пациента к процессу медико-социальной реабилитации при глаукоме зависит, прежде всего, от его мотивации и внутренней картины болезни, которые подробно рассматриваются в §3.3. «Мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики».

В ходе выполнения работы было опрошено 800 респондентов (400 сельских и 400 городских жителей), находящихся на амбулаторном приеме в офтальмологических кабинетах Волгограда и области (из них 579 женщин и 221 мужчина в возрасте от 20 до 56 лет). В ходе опроса выяснилось, что немалая часть пациентов легковесно относится к офтальмологическим заболеваниям, для подавляющего большинства респондентов (58,9%) основной мотивацией обращения к офтальмологу является такой дискомфорт зрения, когда визит становится неотвратимым. Для 31,1% пациентов лечение у врача-офтальмолога было запланированным. Лишь 9,0% участников опроса обратились в клинику по поводу профилактического осмотра и консультации. Из всех опрошенных только 22,8% обращаются к офтальмологу не менее 2 раз в год, что является оптимальной частотой визитов для профилактики и адекватного лечения различной патологии зрения.

Для целей исследования представляли интерес причины отказа от профилактического осмотра у офтальмолога (табл.1)

Таблица 1.

абс % N=800

%

Страх перед болезненными манипуляциями 402 29,4 50,3

Дорогостоящее лечение 357 25,9 44,6

Дефицит времени 287 20,8 35,8

Вероятность обнаружения более сложно заболевания 109 7,9 13,6

Неудачное лечение в прошлом 221 16,0 27,6

Всего ответов 1376

Согласно полученным данным, определяющими мотивами обращения за офтальмологической помощью являются: возможность выбора удобного

для пациента время визита - 21,6%; квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги - 22,1%; широкий выбор специалистов -21,8%, что дает возможность получить комплексную офтальмологическую помощь, близость офтальмологической клиники к месту жительства (работе) -16,9% , а также уровень ее оснащенности - 17,5% ответов. Рассмотрение данных о значении пола и возраста в характеристике «идеальных» врачей показало, что эти признаки для большинства больных являются второстепенными по сравнению с представлениями о личности врача. Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть умным (78%), увлеченным работой (57%), внимательным (56%), терпеливым (48%), чутким (47%).

Было также проведено углубленное исследование психологических особенностей личностей больных глаукомой у 28 пациентов с различными стадиями заболевания. Среди больных было 13 женщин и 15 мужчин, средний возраст составил 68 ±8,5 лет. Выяснено, что в группе больных глаукомой ведущим показателем является интроверсия, преобладает меланхолический темперамент. Во фрустрирующей ситуации реакции сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. Низкие показатели ГЦР свидетельствуют о недостаточной адаптированное™ к своему окружению, т. е. у больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами. В 80% случаев (22 человека из 28) характерен смешанный тип отношения к болезни. Результаты исследования в целом показали высокий уровень тревожности, недостаточную адаптированность к своему окружению, что подтверждает необходимость непрерывного применения социально-психологических методов реабилитации.

Мотивация к реабилитации и психологический статус офтальмологического пациента тесно связан с его комплаентностью, о чем идет речь в §3.4. «Комплаентность пациентов как фактор реабилитации».

14

В работе подробно обсуждается трактовка комгшаенса в современной медицине, а также возможность и границы использования этого понятия в офтальмологической практике. Очевидно, что для медико-социальной реабилитации больных глаукомой необходим высокий уровень комплаентности, в противном случае реабилитация неэффективна. Чтобы выяснить какие типологические характеристики личности влияют на комплаентное поведение пациента, диссертантом было проведено психологическое исследование. Было протестировано 150 человек из них 95 женщин и 55 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет. Так как в основе комплаентного поведения лежит преобладание конформных установок, склонность к компромиссам, конгруэнтность в контактах исследование базировалось на многофакторном опроснике Кетгелла и адаптированном варианте интерперсональной диагностики Лири.

По результатам исследования были выделены пять психологических типов, по-разному влияющих на уровень комплаентности: больные циклотимного склада больные эпитимного склада больные ювенильного склада больные астенического склада больные психостеничсского склада. В соответствии с этим рекомендована тактика поведения врача-офтальмолога. Специально обсужден вопрос о причинах отказа от реабилитации.

Выяснилось, что на конформность влияет возраст пациента: в подростковом, юношеском возрасте конформизм самый высокий, потом уровень его снижается, а после 25 лет остается у каждого человека на постоянном индивидуальном уровне. У женщин конформизм выше, чем у мужчин, поскольку среди лиц с неконформным поведением, большинство составили мужчины (64,1%) по сравнению с женщинами (35,9%). На характер конформности оказывает влияние параметры статусов, ролей, опыт индивида.

Проведенное исследование подтвердило предположение о системообразующей роли взаимоотношений врача-офтальмолога и пациента в процессе медико-социальной реабилитации больных глаукомой и

15

позволило рассмотреть в §3.5. «Оптимизация отношений врача и пациента в офтальмологии» возможности их развития.

Лечебный процесс в офтальмологии обусловлен довольно специфичным взаимодействием врача и пациента, поэтому психологические особенности каждого из них определяют результаты лечения. Отсюда, чтобы успешно складывались отношения между врачом-офтальмологом и пациентом, врач должен, помимо профессиональных медико-биологических знаний, умений и навыков, обладать психологической компетентностью, психологическими навыками общения, определенными личностными качествами. Было проведено анкетирование пациентов с целью выяснить, какие качества врача положительно влияют на их комплаентность (табл.2)

Таблица 2.

абс % N=800

%

Профессиональные качества 800 30,5 100

Умение сочувствовать и сопереживать 610 23,3 76,3

Терпимость 342 13 42,7

Морально-этические качества 296 11,3 37

Ответственность 574 21,9 71,7

Всего ответов 2622

Одновременно выяснялось, что вызывает негативную реакцию и служит

причиной конфликтов между врачом-офтальмологом и пациентом (табл.3) Таблица 3.

абс % N=800

%

Незапланированные финансовые затраты 153 12,3 19,1

Осложнения после лечения 208 16,7 26

Качество оказания помощи 267 21,4 33,3

Неполное информирование 343 27,5 42,8

Нарушения медицинской ЭТИКИ 276 22,1 34,5

Всего ответов 1247

В работе обсуждены и интерпретированы полученные данные, а здесь

отметим только один показатель - из общего числа ответов 21,4% составили «качество оказания помощи». Причинами неудовлетворенности пациентов

офтальмологическими услугами могут стать неиспользование в полной мере методов диагностики, несовершенные методы лечения, недостаточная квалификация врача, небрежность медицинского персонала. Качество офтальмологической услуги - это совокупность ее свойств и характеристик, удовлетворяющая потребность пациента в офтальмологической помощи и соответствующая нормативному уровню качества.. Однако сегодня в медицинской отрасли мы не имеем обязательного регламента по ведению документации, стандартов лечения и реабилитации, соответствующих новому законодательству. Так, например, «Стандарт медицинской помощи больным с глаукомой»1, текст которого приведен в Приложении к диссертации, вообще не содержит термина «реабилитация», нет в нем и формы Информированного согласия. Другими словами, нет критерия оценки этико- правового оформления реабилитации больных глаукомой.

Важной частью исследования стало выяснение мнения врачей -офтальмологов о факторах, определяющих комплаентное поведение пациентов во время лечения и возможных механизмах его улучшения. Исследование проводилось методом экспертного опроса врачей -офтальмологов и методом фокус - группы. В мае 2008 г. была проведена фокус - группа, участниками которой стали врачи офтальмологи городских поликлиник г. Волгограда. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии лечебно профилактических учреждений региона: от 23 до 35 лет - 5 человек (50%), от 36 до 45 лет - 4 человека (40%), старше 45лет - 1 человек (10%). Стаж работы по специальности: до 5 лет - 4 человека (40%), до 10 лет - 4 человека (40%), более 10 лет - 2 человека (20%).

В целом, высказывания врачей-офтальмологов свидетельствовали о том, что проблема комплаентного поведения пациентов существует, и определяющих ее факторов много. Одной из главных причин отказа от лечения и несоблюдения его режима является низкий уровень медицинской

1 Приказ МЗиСР РФ№549 от 6 сентября 2005 г.

культуры населения. Несостоятельность профилактических мероприятий, а скорее, полное их отсутствие усугубляет проблему ответственного отношения пациентов к своему здоровью. Профилактическая работа в офтальмологии стала делом личной инициативы врача. Этот факт еще раз подтверждается в ходе беседы с врачами. Отсутствие единых стандартов по информированию пациентов (объема, формы) не формирует у пациента осознание ответственности за лечение, а в основном является способом предупреждения конфликтов материального характера. Не умаляют силу влияния на комплаентность пациента и высокие профессиональные качества врача. А это не только его технические знания и умения, но и психологическая коммуникативная компетентность.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подведены итоги работы и сделаны следующие выводы:

1. Проблема глаукомы является клинически важной и социально значимой. Но если клинические проблемы диагностики и лечения больных глаукомой разработаны достаточно полно и, более того, интенсивно продолжают разрабатываться, то вопросы социальной реабилитации, которая в данном случае не может быть отделена от медицинской, пока не удовлетворяют социальному заказу.

2. Реабилитация— это сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов.

3. Комплексный подход к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой может быть реализован с помощью социологии медицины, поскольку для клиницистов такая разработка требует выхода за рамки своей профессии.

18

Несмотря на большую социальную значимость борьбы с глаукомой в отечественной социологии медицины нет соответствующих исследований.

4. Большинство офтальмологических пациентов имеют тревожный тип отношения к болезни, т.е. у них наблюдается непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, риска развития осложнений. Также наблюдается сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни болезненности процедур. При исследовании отношения больного к врачу выяснилось, что большинство пациентов предпочитают так называемых «сопереживающих» врачей.

5. Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами, как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Отсутствие данных об изучении комплаентности в офтальмологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей-офтальмологов.

6. Конформизм в поведении больных глаукомой коррелирует с возрастом и полом пациента. Чем моложе индивид, тем более он подвержен влиянию других, чем старше - тем стабильнее его уровень конформности. На конформное поведение индивида влияет род занятий (профессия). На характер конформности оказывает влияние параметры статусов, ролей, опыт индивида.

19

7. На комплаентность офтальмологических пациентов оказывает влияние психологический тип личности:

• больные циклотимного склада - оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения, опасность в том, что можно упустить время для начала реабилитации;

• больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны, требуют от врача четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, часто сами рекомендуют врачу действовать радикально, реабилитация затруднена в психологическом и социальном аспекте, но к клиническим мероприятиям пациент, если принял решение, относится добросовестно;

• больные ювенильного склада возбудимы и внушаемы, опасность — в непоследовательном поведении, что снижает эффективность клинической реабилитации;

• больные астенического склада застенчивы и робки, с вегетативной неустойчивостью, реабилитация проходит без особых психологических трудностей для врача.

• больные психостенического склада мрачные, неловкие, всегда сомневающиеся, требуются особые приемы и методы для психологической реабилитации, высокая степень психосоматогении негативно влияет на состояние в послеоперационном периоде.

8. Пациенты офтальмологической практики основную роль в лечебном процессе отдают врачу, что с одной стороны свидетельствует о высоком доверии к специалисту, а с другой стороны - о недостаточной компетентности больного в медицинских вопросах, дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания;

9. Основными качествами врача, стимулирующими пациента к лечебному процессу, являются профессиональные знания и навыки, умение сопереживать состоянию больного, его морально-этические качества. Большинство врачей-офтальмологов считают патерналистскую модель взаимоотношений с пациентом более эффективной и оправданной, особенно при лечении глаукомы.

На основе проведенного исследования нами предложены следующие рекомендации:

1. Программа медико-социальной реабилитации больных глаукомой должна включать не только послеоперационный этап, как это принято сейчас, но все этапы ведения больного: диагностику, собственно лечение (терапевтическое и/или хирургическое), диспансерное наблюдение, психологическую реабилитацию, социальную адаптацию.

2. Учитывая расширение профессиональной роли врача-офтальмолога при таком подходе, необходимо включать в учебные программы постдипломного образования обязательные циклы клинической психологии, биомедицинской этики, медицинского права и социальной психологии.

3. Особое значение для эффективной медико-социалыюй реабилитации больных глаукомой имеет информированное согласие, которое дисциплинирует больного и позволяет врачу более уверенно проводить реабилитационные мероприятия. В настоящее время необходимо внести в «Стандарт по глаукоме» основные вопросы формы информированного согласия пациента для оптимизации реабилитационных мероприятий.

4. В мире широко распространены формы самоорганиации больных глаукомой (Всемирная ассоциация пациентов страдающих

глаукомой. Общества и школы больных глаукомой). В нашей стране эти формы взаимопомощи в процессе реабилитации носят во многом стихийный характер. Системе социальной защиты целесообразно совместно с врачами-офтальмологами координировать эту деятельность и помогать в ее осуществлении (предоставление консультантов, помещений для занятий, возможности печатных и Интернет-публикаций и т.п.).

5. Поддержку в этом могут оказать также СМИ, которые пока мало уделяют внимание проблеме помощи больным глаукомой. Следует рекомендовать СМИ не злоупотреблять материалами, ставящими под сомнение престиж врача, т.к. это провоцирует поздние обращения пациентов, в том числе, по поводу глаукомы, а также снижает уровень их комплаентности.

По материалам исследования опубликованы следующие работы:

1.Фокин В.П., Щава А.И., Ушаков С.А. Социологическое изучение качества жизни больных глаукомой//Социология медицины, 2008-№2 -0,6 п.л.

2.Щава А. И., Ушаков С. А. Этические комитеты в офтальмологии // Биоэтика и права человека. - Казань, 2008. - 0,3 п.л.

3.Ушаков С.А. Медико-социальная реабилитация больных глаукомой: задачи врача и пациента. Волгоград, «Волгоград», 2007 -1 п.л.

4.Ушаков С.А. Модели отношения врача и пациента в офтальмологии. Волгоград, «Волгоград», 2006 - 1,2 п.л.

5.Фокин В.П., Ушаков С.А. Преимущество комбинированных методов хирургического лечения с применением факоэмульсификации катаракты. // Материалы ежегодной XII научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Оренбург, 2001.-0,2 п.л.

6.Патент РФ №2207829 Способ устранения послеоперационной гифемы Авт. Фокин В.П., Марухненко A.M., Ушаков С.А. Опубликовано 10.07.2003. Бюл. №19

7.Патент РФ №2326637 «Способ комбинированного лечения глаукомы» Авт. Фокин В.П., Ушаков С.А. Опубликовано 20.06.2008. Бюл. №17

Ушаков Сергей Анатольевич

Медико-социальная реабилитация пациентов офтальмологической практики (На материале исследования больных глаукомой)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 12.11.2008 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Т. 100 экз. Заказ №16 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования.

Во всем мире глаукомой поражены почти 70 млн. человек, а 4,5 млн. полностью потеряли по этой причине зрение. Специалисты прогнозируют к 2020 году увеличение числа больных глаукомой до 80 млн., объясняя это ускорением процесса старения населения. При этом зрение потеряют уже I свыше 11 млн. человек.

Всемирным днем борьбы с глаукомой провозглашен день 6 марта. По инициативе Всемирной ассоциации обществ по борьбе с глаукомой и Всемирной ассоциации пациентов страдающих глаукомой.

В феврале 2007 года в Стамбуле пошел ежегодный Международный экспертный совет по проблемам лечения глаукомы, на котором особо отмечалась значимость медико-социальной реабилитации больных с глаукомой.

Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется ее чрезвычайной медицинской и социальной значимостью. Для офтальмологов она значима потому, что до сих пор не известны все механизмы возникновения и развития патологического процесса заболевания. С социальной точки зрения она важна из-за того, что глаукома занимает лидирующее место в печальной статистике необратимой слепоты и слабовидения.

В основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости на фоне дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. В результате происходит гибель нервных волокон и, как следствие, снижение и даже потеря зрительных функций.

Социальные последствия этой болезни можно назвать катастрофическими для общества, ведь сегодня из 28 миллионов слепых, насчитывающихся в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, почти каждый пятый потерял зрение в связи с заболеванием глаукомой. Российская статистика не расходится с общемировой: число больных глаукомой ежегодно увеличивается на 60 тысяч, а в 20% случаев болезнь становится причиной инвалидности по зрению. В Волгоградской области пациенты с этим тяжелым заболеванием составляют 56% от всех больных, состоящих на диспансерном учете у t офтальмологов, причем около 75% из них приходится на города области и около 25% - на сельские районы.

Все это позволяет считать проблему медико-социальной реабилитации больных глаукомой выходящей за рамки профессионального интереса врачей-офтальмологов и привлекать для ее исследования методы других наук. Преимущество медико-социологического подхода при этом состоит в возможности интеграции различных подходов и помощи в разработке клинических методов, имеющих позитивный социальный эффект.

Цель исследования — выявить особенности медико-социальной реабилитации больных глаукомой и разработать рекомендации по повышению ее эффективности.

Цель исследования реализуется в решении следующих научных задач:

• Обсудить существующие подходы к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой

• Показать отличительные особенности медицинской реабилитации в офтальмологической практике как совокупность взаимодействий между врачом и пациентом

• Обосновать выбор оптимальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом

• Изучить мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики

• Определить влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации

• Эксплицировать факторы оптимизации отношений врача и пациента в офтальмологии

Объект исследования - система медико-социальной реабилитации офтальмологических больных i

Предмет исследования - Медико-социальная реабилитация больных глаукомой как интеракция врача и пациента.

Гипотеза исследования. Низкое качество диспансерного наблюдения за больными с глаукомой, отсутствие регулярных профилактических осмотров населения с учетом факторов риска развития глаукомы, несмотря на совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, значительное расширение арсенала медикаментозных препаратов для консервативной терапии отрицательно сказываются на уровнях заболеваемости, зачастую приводят к слепоте и инвалидности.

Исследованиями выявлена высокая потребность больных и инвалидов с глаукомой в различных мерах медико-социальной реабилитации (Ермолаев В.Г., Сердюков А.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В. и др.). В частности, анализ показал, h что в медицинской реабилитации, дальнейшем амбулаторном или стационарном лечении нуждались 94,7% данных лиц, а в социально-бытовой и социально-средовой адаптации 84,0% больных с впервые установленной 1-П группой инвалидности. В контингенте инвалидов III группы, особенно трудоспособного возраста 28,5% была необходима профессионально-трудовая реабилитация.

Опасность глаукомы состоит в том, что: существуют большие субъективные трудности ранней диагностики и болезнь полностью не излечивается. Это обусловливает, во-первых, социальный смысл медицинской реабилитации больных глаукомой; во-вторых, ее отличие от реабилитации при других нозологиях. Это отличие состоит в тождественности реабилитации и лечения. Такая ситуация вынуждает врача-офтальмолога выходить за рамки своей профессиональной роли, выступая агентом реадаптации и ресоциализации пациентов.

Но лечение глаукомы как и реабилитация требует определенного поведения самих пациентов. Это поведение должно отличаться комплаентностью и конформностью. Закрепление установок врачей-офтальмологов и больных глаукомой на реабилитацию как взаимодействие происходит при выборе адекватной модели такого взаимодействия: патерналистской, контрактной, техницистской или коллегиальной.

Все сказанное обусловливает необходимость исследования проблемы в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в обнаружении системообразующего фактора медико-социальной реабилитации больных глаукомой и обосновании условий ее оптимизации.

Диссертант определил сущность медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом, доказав на материале контент-анализа отечественных и зарубежных источников идентичность лечебных и реабилитационных мероприятий в клинике глаукомы.

Диссертант на основе изучения мотивов обращаемости и психологических особенностей восприятия болезни пациентами офтальмологической практики обосновал выбор коллегиальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом как оптимальной.

Диссертант на материале социологического исследования доказал оптимизирующее влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации и выделил позитивные и негативные факторы взаимоотношений врача и пациента в офтальмологии.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Реабилитационная деятельность может быть типологизирована по телеологическому основанию как медицинская, профессиональная и социальная. По операциональному основанию каждый из этик видов также может быть дифференцирован по разным критериям. Для медицинской реабилитации составляющими выступают клиническая, физическая и психологическая. Для больных глаукомой, чье заболевание не является полностью излечимым и требует постоянного медицинского контроля, реабилитация тождественна лечению и всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего фактора медико-социальной реабилитации взаимоотношения врача и пациента.

2. В современной офтальмологии все шире внедряется контрактная модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Между тем, характер медико-социальной реабилитации больных глаукомой предполагает «расширение» роли врача-офтальмолога, постоянный контроль состояния пациента и, следовательно, делает предпочтительной коллегиальную модель взаимоотношений.

3. Мотивация пациентов с глаукомой к лечению/реабилитации определяется: характером медицинского вмешательства, организацией лечебно-профилактических мероприятий в учреждении, индивидуальностью самого пациента (пол, возраст, тип реакции на болезнь и т.д.). Важным условием, мотивирующим поведение пациента, является этико-правовое оформление взаимоотношений с врачом и медперсоналом.

4. Мотивами обращения за офтальмологической помощью для амбулаторных пациентов являются: возможность выбора удобного для пациента время визита (21,6%); квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги (22,1%); достаточное количество квалифицированных специалистов (21,8%), что дает возможность выбора врача. В меньшей степени пациенты мотивированы близостью клиники к месту жительства или работы (16,9%), а также уровнем оснащенности (17,5%). Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть умным (78%), увлеченным работой (57%), внимательным (56%), терпеливым (48%), чутким (47%).

5. В группе больных глаукомой ведущим показателем является интроверсия, преобладает меланхолический темперамент. Во фрустрирующей ситуации реакции этих больных сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. У больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами. В 80% случаев характерен смешанный тип отношения к болезни.

6. Основными факторами, провоцирующими конфликты в офтальмологии и снижающие комплаентное поведение пациентов, являются неполное информирование о заболевании и методах лечения, нарушение медицинской этики, неудовлетворительное качество оказания офтальмологической помощи. Врачи-офтальмологи признают роль информирования пациента о лечении, однако не готовы предоставить ее в полном объеме, ссылаясь на некомпетентность пациентов.

Методология исследования.

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими основаниями являлись теория социальных ролей, интеракционистская социология и теория обмена деятельностью Хоманса. В диссертации использованы общенаучные методы: системный подход, структурно-функциональный анализ. /

Для отбора респондентов среди пациентов офтальмологической практики использовались традиционные методы клинической диагностики.

В диссертации применялось анкетирование, психологическое тестирование, интервью экспертов, включенное наблюдение, контент-анализ и фокус-группа.

Теоретическая и практическая значимость исследования обусловлена необходимостью совершенствования методов медико-социальной реабилитации больных глаукомой. Обоснование тождественности лечения и реабилитации при глаукоме позволяет оптимизировать программы ведения таких больных.

Рекомендации, предлагаемые в диссертации, могут использоваться как на федеральном (повышение квалификации врачей-офтальмологов в контексте расширения их профессиональной роли), так и на региональном уровне (школы и общества больных глаукомой, система медико-психологической помощи).

Рекомендуемая форма информированного согласия может использоваться как стандартная в клинике глазных болезней.

Разработанная типология личности больного глаукомой может использоваться как при выборе модели поведения врача, так и при компоновке реабилитационных мероприятий с целью повышения уровня комплаентности пациентов.

Апробация диссертации проходила на научно-практических конференциях разного уровня - международных, национальных и региональных (Москва, 2006, 2007, Волгоград, 2004, 2007, Казань, 2008 и др.). Диссертантом разработана Программа социологического исследования незащищенных групп пациентов (для контингента больных глаукомой), подтвержденная Актом внедрения ВОСЦ, а также методическое пособие для слушателей ФУВ «Модели отношения врача и пациента в офтальмологии».

По материалам диссертации опубликовано . научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Работа состоит из Введения, трех глав, заключения, списка литературы (173 источника) и приложений. Объем диссертации - 155 стр.

Вывод

1, Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами, как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Отсутствие данных об изучении комплаентности в офтальмологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей-офтальмологов.

2; На комплаентность офтальмологических пациентов оказывает, влияние психологический тип личности:

• Больные циклотимного склада; оптимистичны и доброжелательны; легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Опасность в том; что можно упустить время для начала реабилитации;

• Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны; требуют от врача четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, часто сами рекомендуют врачу действовать; радикально: Реабилитация затруднена в психологическом, и социальном, аспекте, но к клиническим мероприятиям пациент, если принял, решение, относится добросовестно.

• Больные ювенильного склада возбудимы и внушаемы. Опасность — вг непоследовательном поведении, что снижает эффективность клинической реабилитации.

• Больные астенического склада застенчивы и робки, с вегетативной неустойчивостью, легко краснеют, не любят быть в центре внимания, заболевание свое и, его перспективы воспринимают как «судьбу», теряются; не знают к кому обращаться: Реабилитация проходит без особых психологических трудностей для; врача.

• Больные психостенического склада мрачные, неловкие, всегда; сомневающиеся; Требуются особые приемы и методы для психологической* реабилитации. Кроме того, высокая степень психосоматогении негативно влияет на состояние. в; послеоперационный период.

3: Конформизм коррелирует с возрастом и полом пациента. Чем моложе индивид, тем более он. подвержен влиянию других, чем старше - тем стабильнее его уровень конформности. На конформное поведение индивида влияет род занятий; (профессия). Так, профессии, предполагающие

J ' взаимодействия; с другими людьми (учителя, врачи, менеджеры, рабочие бытового обслуживания и т.д.) в качестве основного признака деятельности, вызывают большую конформность. На характер конформности оказывает влияние параметры статусов, ролей, опыт индивида.

3.5. ОПТИМИЗАЦИЯ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В

ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Для того, чтобы выяснить какие факторы влияют на эффективность терапевтического альянса врача-офтальмолога и пациента было проведено следующее исследование. Нас интересовало, какую модель взаимоотношений с врачом выбирают пациенты. На принятие и соблюдение назначений и рекомендаций во время офтальмологического лечения влияет осознание пациентом необходимости и пользы предстоящих процедур для него. Само по себе осознанное решение не может быть принято пациентом без полной, доступной информации, которую должен предоставить врач о заболевании, методах лечения и возможных рисках, с ним связанных. Было проанализировано 800 ответов пациентов различных офтальмологических поликлиник на вопрос, какой позиции они придерживаются при обсуждении плана лечения. Результаты представлены в виде таблицы 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В гипотезе исследования мы предположили, что, несмотря на совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, значительное расширение арсенала медикаментозных препаратов для консервативной терапии, отсутствие регулярных профилактических осмотров населения с учетом факторов риска развития глаукомы, низкое качество диспансерного наблюдения за больными глаукомой отрицательно сказываются на уровнях заболеваемости глаукомой, и, зачастую приводят к слепоте и инвалидности вследствие данного заболевания. Но целью исследования было не решение профилактических вопросов, которым должна быть посвящена отдельная работа, а выяснение факторов оптимизации медико-социальной реабилитации больных глаукомой.

Наше исследование подтвердило мнение других ученых, на которое мы ссылались, о высокой потребности больных и инвалидов с глаукомой в различных мерах медико-социальной реабилитации. Мы также убедились на материале клинических и социологических исследований, что опасность глаукомы состоит в то, что: существуют больше субъективные трудности ранней диагностики и болезнь полностью не излечима

Это, как мы и предполагали, обусловливает, во-первых, социальный смысл медицинской реабилитации больных глаукомой; во-вторых, ее отличие от реабилитации при других нозологиях. Исследование подтвердило, что это отличие состоит в тождественности реабилитации и лечения. Такая ситуация вынуждает врача-офтальмолога выходить за рамки •своей профессиональной роли, выступая агентом реадаптации и ресоциализации пациентов.

Но лечение глаукомы как реабилитация требует и определенного поведения самих пациентов. Мы предположили, что это поведение должно отличаться комплаентностью и конформностью. Исследование подтвердило данное предположение, равно как и идею о том, что закрепление установок врачей-офтальмологов и больных глаукомой на реабилитацию как взаимодействие происходит при выборе адекватной модели такого взаимодействия: патерналистской, контрактной, техницистской или коллегиальной.

Все это позволило сделать следующие выводы:

1. Анализ источников показал, что комплексный подход к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой может быть реализован с помощью социологии медицины, поскольку для клиницистов такая разработка потребовала бы выхода за рамки своей профессии. Несмотря на большую- социальную значимость борьбы с глаукомой (ООН утвердила даже Всемирный День борьбы с глаукомой), в отечественной социологии медицины нет соответствующих исследований.

2. Психологическое тестирование показало, что большинство офтальмологических пациентов имеют тревожный тип отношения к болезни (73%). Методом простого наблюдения и интервью выяснено, что у них наблюдается:

• непрерывное беспокойство по поводу риска развития осложнений (64%);

• мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни

58%);

• желание лечиться сочетается с неверием в успех (37%),

• требования тщательного обследования сочетаются с боязнью болезненности процедур (41%).

Большинство пациентов (68%) предпочитают так называемых «сопереживающих» врачей.

3. Исследование показало, что проблема выполнения назначений врача для больных глаукомой может быть интерпретирована как проблема комплаентности. На материале социально-психологического исследования выяснено, что на комплаентность офтальмологических пациентов оказывает влияние психологический тип личности:

• больные циклотимного склада - оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения, опасность в том, что можно упустить время для начала реабилитации;

• больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны, требуют от врача четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, часто -сами рекомендуют врачу действовать радикально, реабилитация затруднена в психологическом и социальном аспекте, но к клиническим мероприятиям пациент, если принял решение, относится добросовестно;

• больные ювенильного склада возбудимы и внушаемы, опасность - в непоследовательном поведении, что снижает эффективность клинической реабилитации;

• больные астенического склада застенчивы и робки, с -вегетативной неустойчивостью, реабилитация проходит без особых психологических трудностей для врача.

• больные психостенического склада мрачные, неловкие, всегда сомневающиеся, требуются особые приемы и методы для психологической реабилитации, высокая степень психосоматогении негативно влияет на состояние в послеоперационном периоде.

4. Компаративный анализ результатов анкетирования показал, что конформизм в поведении больных глаукомой коррелирует с: 1) возрастом пациента, 2) его полом, 3) родом занятий (профессия) и 4) социальным статусом. На характер конформности оказывает влияние параметры социальных ролей, жизненный опыт индивида, данные показатели только- фиксировались, но специально не изучались.

5. В исследовании обнаружена иерархичность ролей агентов реабилитации в восприятии пациентов: основную роль они приписывают врачу (54%), на втором месте - средний медперсонал и социальные работники (19%), на третьем - родственники (18%). Это может быть интерпретировано как высокое доверие к специалисту, а с другой стороны -как результат недостаточной компетентности больного в медицинских вопросах, дезориентации в новых формах медицинского обслуживания;

6. Опрос врачей-офтальмологов показал предпочтение ими прилечении глаукомы патерналистской модели взаимоотношения с пациентом (72%), что отвечает потребностям самих пациентов, которые отметили как наиболее важные для успеха лечения следующие качества врача-офтальмолога: профессиональные знания и навыки (82%), умение сопереживать состоянию больного (68%), морально-этические качества (54%).'

На основе проведенного исследования нами предложены следующие рекомендации:

1. Программа медико-социальной реабилитации больных глаукомой должна включать не только послеоперационный этап, как это принято сейчас, но все этапы ведения больного: диагностику, собственно лечение (терапевтическое и/или хирургическое), диспансерное наблюдение, психологическую реабилитацию, социальную адаптацию.

2. Учитывая расширение профессиональной роли врача-офтальмолога при таком подходе, необходимо включать в учебные программы постдипломного образования обязательные циклы клинической психологии, биомедицинской этики, медицинского права и социальной психологии.

3. Особое значение для эффективной медико-социальной реабилитации больных глаукомой имеет информированное согласие, которое дисциплинирует больного и позволяет врачу более уверенно проводить реабилитационные мероприятия. В

• настоящее время необходимо внести в «Стандарт по глаукоме» основные вопросы формы информированного согласия пациента для оптимизации реабилитационных мероприятий.

4. В мире широко распространены формы самоорганиации больных глаукомой (Всемирная ассоциация пациентов страдающих глаукомой. Общества и школы больных глаукомой). В нашей стране эти формы взаимопомощи в процессе реабилитации носят во многом стихийный характер. Системе социальной защиты целесообразно совместно с врачами-офтальмологами координировать эту деятельность и помогать в ее осуществлении (предоставление консультантов, помещений для занятий, возможности печатных и Интернет-публикаций и т.п.).

5. Поддержку в этом могут оказать также СМИ, которые пока мало уделяют внимание проблеме помощи больным глаукомой. Следует рекомендовать СМИ не злоупотреблять материалами, ставящими под сомнение престиж врача, т.к. это провоцирует поздние обращения пациентов, в том числе, по поводу глаукомы, а также снижает уровень их комплаентности.

По материалам исследования опубликованы следующие работы:

1. Фокин В.П., Щава А.И., Ушаков С.А. Социологическое изучение качества жизни больных глаукомой//Социология медицины, 2008-№2 -0,6 п.л.

2. Щава А. И., Ушаков С. А. Этические комитеты в офтальмологии // Биоэтика и права человека. - Казань, 2008. - 0,3 п.л.

3.Ушаков С.А. Медико-социальная реабилитация больных глаукомой: задачи врача и пациента. Волгоград, «Волгоград», 2007 - 1 п.л.

4.Ушаков С.А. Модели отношения врача и пациента в офтальмологии. Волгоград, «Волгоград», 2006 - 1,2 п.л.

5.Фокин В.П., Ушаков С.А. Преимущество комбинированных методов хирургического лечения с применением факоэмульсификации катаракты. // Материалы ежегодной XII научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Оренбург, 2001. - 0,2 п.л.

6. Патент РФ №2207829 Способ устранения послеоперационной гифемы Авт. Фокин В.П., Марухненко A.M., Ушаков С.А. Опубликовано 10.07.2003. Бюл. №19

7. Патент РФ №2326637 «Способ комбинированного лечения глаукомы» Авт. Фокин В.П., Ушаков С.А. Опубликовано 20.06.2008. Бюл. №17