Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медико-социальная профилактика сосудистых заболеваний головного мозга и пути совершенствования ее управлением в условиях крупного промышленного города

-- ---------- -------- -------------------- ---------Ч-I;-,-:;,,:-/,:,;/----------

На правах рукописи

ГАЛИУЛЛИН ДАМИР АФГАТОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЕЕ УПРАВЛЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.13 — нервные болезни 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2 0 0 2

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор М.Ф.ИСМАГИЛОВ; доктор медицинских наук, профессор И. Г. НИЗАМ О В

доктор медицинских наук, профессор Ф.А.ХАБИРОВ; доктор медицинских наук, профессор В.Ю.АЛЬБИЦКИЙ

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита состоится 2002 г. в ¿Зчъс.ОО мин,

на заседании диссертационного Совета Д.208.033.02 Казанской государственной медицинской академии — образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии — образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан " оУ" Ср^^/рЯ/Л 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Е.К.ЛАРЮКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) представляют собой особую проблему клинической медицины из-за их высокой распространенности, смертности и инвалидизации населения как среди лиц пожилого, так и молодого возраста. Ежегодно в России, по данным ВОЗ (1999), происходит около 450 тыс. инсультов, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из россиян впервые переносит инсульт, в мире эта цифра достигает 6 млн человек. Смертность от СЗГМ в последние годы занимает второе место, уступая лишь смертности от ИБС. Так, по статистическим материалам Минздрава РФ (1999), смертность от ИБС в России в 1998 году составила 25,4% в структуре общей смертности, от СЗГМ — 21,4%, а от онкологической патологии 14,7%. Поданным ВОЗ (Женева, 1994), из 31 государства Европы в 3 странах показатель смертности был выше 200 на 100 тыс.населения — это Португалия (219,9), Болгария (234,3) и Россия (245,6). Причем в России к 1998 году этот показатель вырос до уровня 279,3 на 100 тыс.населения. В развитых странах Европы он давно держится на отметке 50— 100 на 100 тыс.населения (Argentine С., Prencipe М., 2000). Потеря стойкой утраты трудоспособности является основной причиной инвалидизации населения. При этом от 20 до 42% больных полностью не восстанавливаются, около 20% из них нуждаются в постороннем уходе. Лишь 20% больных могут вернуться к прежней работе (Рябова B.C., 1985; Гусев Е.И., 1994; Bonita R., 1997). Совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет от 50 до 73 тысяч американских долларов (Horner R.D., 1998; Kaste М., 1998).

Несмотря на многочисленные публикации о распространенности и развитии СЗГМ в России и республиках бывшего СССР (Шмидт Е.В., 1979; Фейгин В.Л., 1986, 1998;

Виленский B.C., 1986; Пащенко H.С., 1989; Малкова A.A., 1996; Шишкин C.B., 1999; Харакоз О.С., 2001; Верещагин Н.В., Варакин Ю.В., 2001 и др.), подобных комплексных исследований в регионе Среднего Поволжья практически не проводилось.

В литературе имеются сведения об исследованиях, посвященных влиянию на формирование СЗГМ различных факторов риска, как медико-биологических, так и социально-гигиенических, производственных, поведенческих и др. факторов (Давиденкова Е.Ф., 1979; Мисюк Н.С., 1987; Ясинский Ц.В., 1990; Варакин Ю.Я., 1994; Верещагин Н.В., 1997; Гогин М.М., 1998; Виленский B.C., 1999; Трошин В.Д., 2000; Bornstein N., 1994; Hannaford P., 1994; Burchfiel С., 1999 и др.). В ряде работ приводятся современные данные о профилактике СЗГМ (Мисюк Н.С., 1987; Оганов Р.Г., 1990; Варакин Ю.Я., 1990; Трошин В.Д., 1992, 2000; Неретин В.Я., 1996; Волошин Р.В., 1999; Виленский B.C., 1999; Group Е., 1990; Warlow G.P., 1996; Hansson L., 1999 и др.).

Вместе с тем, в литературе не представлено достаточных данных по изучению влияния комплекса медико-биологических, социально-гигиенических, производственных факторов и факторов питания, поведенческих факторов и образа жизни, недостатков медицинского обслуживания на формирование и развитие СЗГМ в целях управления состоянием здоровья больных СЗГМ. Противоречивы сведения о доле и силе влияния этих факторов на распространенность СЗГМ. Недостаточно полно разработаны научно обоснованные программы по профилактике этих поражений в условиях крупных промышленных центров.

Таким образом, изучение распространенности СЗГМ, причин и факторов, ведущих к формированию СЗГМ, разработка и внедрение оптимальной системы организации медико-социальной профилактики соответствующего контингента, в зависимости от возраста и среды обитания городского жителя, является весьма актуальным в условиях крупных промышленных центров.

Цель исследования. Разработка научно-практических рекомендаций по совершенствованию медико-социальной профилактики СЗГМ в целях эффективного управления состоянием здоровья больных, страдающих этими заболеваниями.

Задачи исследования._________________________________________________________________

17Изучить распространенность СЗГМ в условиях крупного промышленного города.

2. Оценить влияние медико-социальных факторов и среды обитания на формирование СЗГМ.

3. Провести многофакгорный дисперсионный анализ влияния медико-социальных факторов на формирование СЗГМ.

4. Провести математическое моделирование СЗГМ и определить приоритетные факторы риска.

5. Разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике СЗГМ, внедрить их в практику и оценить результативность в целях управления состоянием здоровья больных, страдающих СЗГМ.

Научная новизна. Впервые в г.Казани проведено клини-ко-эпидемиологическое исследование СЗГМ и дана экспертная оценка этих заболеваний. Проведен многофакторный анализ влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов, недостатков медицинского обслуживания на уровень заболеваемости СЗГМ с учетом возраста, пола, национальности и социальных групп. Установлена сила влияния и приоритетность неблагоприятных факторов риска в формировании СЗГМ. Проведено математическое моделирование СЗГМ. Для определения факторов риска возникновения и развития СЗГМ составлены многофакторные дисперсионные комплексы. Разработаны адекватные подходы к медико-социальной профилактике СЗГМ и оценена их результативность.

Практическая значимость. Результаты научных исследований позволили разработать и внедрить в практику здравоохранения медико-социальную профилактику СЗГМ и реализовать ее на уровне отдельных ЛПУ г.Казани.

Проведенный многофакторный дисперсионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, своевременно устранять (ослаблять) действие факторов риска, что позволило управлять состоянием здоровья больных СЗГМ.

Разработанный нами подход к медико-социальной профилактике СЗГМ позволил сократить частоту обострений у больных, имеющих сосудистые заболевания головного моз-

га, и дал возможность повысить результативность работы системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Социально-гигиенические, медико-биологические условия жизни больных СЗГМ в существенной степени зависят от возраста, пола, национальности и социальных групп.

2. Состояние здоровья больных СЗГМ зависит от силы влияния комплекса социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни, факторов питания, недостатков медицинского обслуживания.

3. Медико-социальный анализ здоровья больных СЗГМ, изучение влияния медико-социальных факторов риска этих заболеваний, определение приоритетных факторов риска, моделирование заболеваемости, оптимизация медико-социальной профилактики и изучение ее результативности являются основой совершенствования управления состоянием их здоровья в современных условиях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу городской клинической больницы № 7, ОАО "Городская клиническая больница № 12", городской больницы № 16 и поликлиники № 11 г.Казани. Основные положения, выводы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии, кафедры неврологии с курсом медицинской генетики, общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной медицины и организации здравоохранения КГМУ (Казань, 1998), заседаниях республиканского научного общества неврологов Республики Татарстан (Казань, 1997, 1998,1999, 2000), заседании ассоциации руководителей здравоохранения Республики Татарстан (1997, 1999, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001), межкафедральной конференции сотрудни-

ков кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА, неврологии с курсом медицинской генетики КГМУ, социальной медицины, экономики и управления здравоохранением КГМА, общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ (Казань, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 189 отечественных и 93 иностранных источника. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 41 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Принимая во внимание многофакторность исследованных проблем и исходя из методов научного анализа, позволяющих изучить состояние здоровья больных СЗГМ по его важнейшим количественно измеряемым критериям, методами предпочтительного выбора стали системный подход и системный анализ. В связи с этим был использован комплекс современных методов исследования: анкетный опрос, клиническое обследование в условиях стационара, диспансерный метод, многофакторный дисперсионный анализ действия факторов на формирование СЗГМ, нормированных интенсивных показателей, моделирования заболеваемости, индивидуальной профилактики.

Для определения необходимого числа наблюдений при проведении данного исследования использовалась методика К.А.Отдельновой (1980).

На первом этапе исследования проводилось изучение распространенности СЗГМ в зависимости от возраста, пола, национальности, места проживания. Изучено 159 078 амбулаторных карт в пяти наиболее крупных поликлиниках г.Ка-

зани. Выявлено 20 385 больных СЗГМ. Массив больных СЗГМ оказался достаточно большим, поэтому способом механического отбора были взяты для углубленного исследования 1195 больных, страдающих СЗГМ, у которых была сделана выкопировка данных из медицинской документации в специально разработанные нами карты (табл. 1).

Таблица 1

Этапы, объемы и методы исследований

№ п/п Этапы исследования Методы Объем

1. Изучение заболеваемости СЗГМ по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения 1. Отбор амбулаторных карт больных СЗГС ь пяти поликлиниках г.Казани. 2. Методом "механической выборки" отобраны больные, у которых сделана выкопировка из амбулаторных карт 1. Изучено 159 078 амбулаторных карт. 2. Отобрано 20 385 ед. амбулаторных карт по формам 25-2/у, 25-ю, 30. 3. Экспертиза СЗГМ 1195 амбулаторных больных

2. Изучение госпитализированной заболеваемости СЗГМ 1. Отбор больных СЗГМ в неврологических отделениях стационаров г.Казани. 2. Экспертная оценка состояния здоровья больных СЗГМ 1. Обследовано 1152 больных. 2. 1152 ед. карт больных, выбывших из стационара (форма № 66/у). 3. Данные вскрытия умерших больных

3. Изучение влияния неблагоприятных медико-биологических, социально-гигиенических и других факторов на формирование СЗГМ Многофакгорный дисперсионный анализ Создано 9 шггифакгор-ных дисперсионных комплексов

4. Изучение медико-социальной профилактики СЗГМ 1. Наблюдение в течение трех лет. 2. Изучение эффективности медико-социальной профилактики. 3. Диспансерное наблюдение. 4. Изучение обострений заболеваний Разработано 29 мероприятий по медико-социальной профилактике. 232 больных находились под наблюдением в течение трех лет: 137 больных, подвергшихся медико-социальной профилактике, 95 больных, не получавших медико-социальную профилактику

При этом, когда возникали сомнения в дифференциальном диагнозе СЗГМ, диспансерном наблюдении и т.д., больные посещались на дому, приглашались в поликлинику. При необходимости проводились дополнительные исследования, учитывались данные социального статуса. Давалась экспертная оценка состояния здоровья больных. Параллельно проводилось изучение госпитализированной заболеваемости. Для этих целей было проведено обследование 1152 больных, получавших стационарное лечение в неврологических отделениях четырех стационаров г.Казани.

В соответствии с программой исследования, с учетом рекомендаций ВОЗ, были разработаны карты для изучения СЗГМ у амбулаторных больных и госпитализированной заболеваемости в стационарах г.Казани. Системному изучению в поликлиниках подверглись все амбулаторные карты (формы № 25-2/у, 25-ю), диспансерные карты больных (форма № 30). Госпитализированная заболеваемость изучалась путем обследования непосредственно у постели больных, а также по данным истории болезни стационарных больных, при необходимости сведения дополнялись данными по картам выписки стационарных больных (форма № 66-у) и данными вскрытия умерших больных.

Состояние здоровья больных, страдающих СЗГМ, изучалось в зависимости от влияния социально-гигиенических, медико-биологических, поведенческих, производственных факторов, факторов питания, недостатков медицинского обслуживания. При этом изучена сила и иерархия влияния этих факторов на формирование СЗГМ. В этих целях создана математическая модель прогнозирования СЗГМ, разработаны прогностические матрицы индивидуального прогнозирования этих поражений по медико-социальным факторам риска. На основе выявления ведущих факторов риска и их иерархии для медико-социальной профилактики СЗГМ разработаны 29 мероприятий, которые включали, в зависимости от степени прогноза, проведение диспансерной работы в полном объеме, коррекцию внутрисемейных отношений, устранение (ослабление) производственных факторов, санацию хронических очагов инфекции. Изучение результативности медико-социальной профилактики СЗГМ проводилось в динамике в 1996—1999 гг. среди 232 больных, 95 из них составили контрольную группу.

Результаты исследования

Клинико-статистическая характеристика СЗГМ показала, что распространенность СЗГМ по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г.Казани составила 128,1±0,08 на 1000 населения, что является средним показателем среди городов России и стран СНГ. Наибольшая распространенность отмечена в Московском районе — 130,3 на 1000 населения, граничащем с ним Кировском и Советском районах города (соответственно 129,94 и 129,93 на 1000 населения). Наблюдалось значительное увеличение распространенности СЗГМ с каждой возрастной группой. Так, если в группе больных 30—39 лет она составила 23,8±0,08 на 1000 населения, то в группе 60 лет и старше — уже 274,3±0,23 на 1000 населения, т.е. в 11,6 раза выше. Отмечено также преобладание СЗГМ у лиц женского пола с возрастом. В группе лиц 60 лет и старше среди мужчин этот показатель составил 256,1±0,32 на 1000 населения, среди женщин — 291,9±0,32 на 1000 населения (рис. 1).

20—29 30—39 40—49 50—59 60 л гари*

Возраст (в годах)

Оиухчикы вхешшяы

Рис. 1. Распространенность СЗГМ по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения г.Казани в зависимости от пола и возраста

В структуре СЗГМ среди стационарных больных мозговые инсульты занимали ведущее место (45,6%), далее — дис-циркуляторная энцефалопатия (28,1%), последствия ОНМК (21,9%) и ПНМК(4,4%). Структура заболеваемости среди поликлинических больных была несколько иной: более половины больных (60,6%) составили лица с дисциркулятор-ной энцефалопатией, лиц с мозговыми инсультами и их последствиями было 22,6%, ПНМК составили 16,8%. Дис-циркуляторная энцефалопатия встречалась чаще у женщин (за исключением группы 20—29 лет), мозговые инсульты и их последствия — среди мужчин (за исключением лиц 60 лет и старше).

Изучение распространенности СЗГМ в разрезе социальных групп показало, что наибольшее число приходится на долю пенсионеров — 62,3%, из них пенсионеры трудоспособного возраста, находящиеся на группе инвалидности, составили 13,3%. Служащие составили 21,4% всех больных. При этом ведущее место занимали руководители различного уровня, работники литературы, научные работники, педагоги, медицинские работники. Рабочие составили 12,7% больных, среди них преобладали водители авто- и электротранспорта, работники швейной и текстильной промышленности.

При изучении национального состава больных выявлено, что наиболее многочисленную группу составили русские (54,1%) и татары (38,4%), представители других национальностей в сумме составили лишь 7,3%, что в целом соответствует национальному составу населения г.Казани.

Наибольшее число наблюдаемых больных имело от 11 до 20 дней временной утраты нетрудоспособности (45,5%) и от 21 до 30 дней (40%).

С улучшением было выписано из стационара 92% больных, у 8% больных наблюдался летальный исход (2,4% больных умерло в стационаре, 5,6 % больных, выписанных без улучшения, умерли дома в течение 1—3 суток). Все умершие больные имели диагноз: мозговой инсульт, причем в группе больных с мозговыми инсультами летальность составила 16,3%.

Большую медико-социальную проблему составляет инвалидность больных СЗГМ. Общее число больных, находящихся на группе инвалидности, составило 30,1%, причем в группе больных с последствиями мозговых инсультов этот показа-

тель достигал 76,4%. Наиболее многочисленной оказалась категория больных II группы инвалидности (73,2%), больных I и III групп было гораздо меньше (12,1% и 14,7% соответственно). Таким образом, больных I и II групп (т.е. нетрудоспособных больных) было 85,3%.

Анализ диспансерной работы в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях показал, что только 44,1% из обследованных лиц регулярно посещали врача (2 раза и более в год), более половины больных (55,9%) посещали врача-невропатолога нерегулярно, причем 385 больных с дисцирку-ляторной энцефалопатией находились на диспансерном учете у других специалистов (терапевтов, эндокринологов и т.д.) с диагнозом: гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. После проведенной работы все они были поставлены на диспансерный учет у врача-невропатолога.

При изучении влияния различных условий жизни на СЗГМ нами применен метод многофакторного дисперсионного анализа. Для этой цели составлены девять многофакторных дисперсионных комплексов.

Многофакторный дисперсионный анализ влияния неблагоприятных медико-социальных факторов на развитие СЗГМ показал значительное увеличение силы их влияния с возрастом. Исследование медико-биологических факторов показало, что на развитие СЗГМ существенно влияли 15 факторов. Несмотря на увеличение силы влияния факторов с возрастом, отмечалось неравномерное действие этих факторов в различных возрастных группах. Так, например, сила влияния наличия избыточного веса наиболее существенно проявилась в возрасте 50—59 лет (т\2=4,4%; Р<0,05), в возрастной группе 60 лет и старше она уменьшилась до т)2=3,9%; Р<0,05. Наличие гипертонической болезни оказывало наиболее сильное действие в возрасте 50—59 лет (ц2=8,9%; Р<0,05), Наличие ревматизма особенно проявилось в группе лиц 40— 49 лет (т)2=4,8%; Р<0,05), уменьшаясь до т)2=3,0% в возрасте 60 лет и старше, закрытых черепно-мозговых травм — от Г12=7,3% в возрасте 40—49 лет до Т12=4,1% в возрасте 60 лет и старше. Сила влияния других медико-биологических факторов увеличивалась с каждой возрастной группой. Сила влияния болезней сердца увеличивалась с г|2=2,8% в возрастной группе 30—39 лет до т12=7,4% в возрастной группе

60 лет и старше, церебрального атеросклерозабт т)г=Г;7% в группе 40—49 лет до г|2=10,2% в группе 60 лет и старше.

Сила влияния социально-гигиенических факторов оказалась не столь значительной. В то же время наблюдалось существенное увеличение силы влияния всех социально-гигиенических факторов с возрастом, за исключением фактора "неудовлетворительные жилищные условия". Существеннее других проявилось влияние фактора "социальное положение — пенсионер" (тг=8,4%; Р<0,01) в группе лиц 60 лет и старше. Влияние других факторов было примерно одинаковым (от ц2=3,4% при влиянии фактора неполной семьи до г|2=3,7% при наличии высшего образования).

Одними из наиболее важных факторов, влияющих на формирование и развитие СЗГМ, являются производственные факторы. Сила влияния их на СЗГМ также увеличивалась с возрастом. Наиболее существенное влияние на формирование СЗГМ оказали частая смена работы (г|2=7,3%), неблагоприятные условия труда (ц2=5,9%) и частые командировки (г):=4,5%) в возрасте 50—59 лет.

Влияние факторов питания на развитие СЗГМ проявилось, в основном, только в старших возрастных группах — 50—59 лет и 60 лет и старше. Влияние всех факторов питания увеличивалось с возрастом. Наиболее сильно проявилось влияние нерегулярного питания (гр=4,2%), злоупотребления солью (т!2=3,2%) и злоупотребления рафинированными углеводами (т|2=:2,9%) в группе 60 лет и старше.

При изучении влияния поведенческих факторов выявлено, что наиболее сильно проявился фактор конфликтного характера взаимоотношений с окружающими в возрастных группах от 40 лет и старше (от г)2=3,9% в возрасте 40—49 лет до гр=6,8% в группе 60 лет и старше). Факторы злоупотребления курением и алкоголем также существенно проявились в группе 50—59 лет (т|2=4,8% и т|2—3,5%), уменьшаясь в группе лиц 60 лет и старше соответственно до г|2=4,0% и г)2=3,2%. Такие факторы, как нерациональное проведение отдыха и отсутствие занятий утренней гимнастикой, проявились сильнее всего в группе лиц 60 лет и старше (г\1=4,0% и ц2=3,\%).

Одним из серьезнейших факторов, влияющих на заболеваемость и смертность от СЗГМ, являются недостатки ме-

дицинского обслуживания. Наблюдалось увеличение силы влияния всех факторов, характеризующих недостатки медицинского обслуживания с возрастом. Наиболее сильно проявились в группе 60 лет и старше нерегулярное лечение (г)2=8,3%, Р<0,01), несовпадение диагнозов при поступлении в клинику и клинического (т|2=7,8%, Р<0,01), нерегулярное диспансерное наблюдение (т)2=4,8%, Р<0,01).

При изучении комплексного влияния всех учтенных нами факторов на формирование и развитие СЗГМ выявлено, что львиную долю занимают медико-биологические факторы (39,5%), далее — производственные факторы (14,4%) и недостатки медицинского обслуживания (13,7%). Наименьшей оказалась доля влияния факторов питания (8%) (табл. 2).

Таблица 2

Сила и иерархия влияния неблагоприятных факторов риска на формирование и развитие сосудистых заболеваний головного мозга (по данным города Казани)

Группа изученных неблагоприятных факторов Сила влияния факторов (т]2) Доля влияния факторов (%) Ранг

Медико-биологические 32,2 39,5 1

Социально-гигиенические 9,4 П,6 5

Производственные 11,8 14,4 2

Питания 6,4 8,0 6

Поведенческие 10,4 12,8 4

Недостатки медицинского обслуживания 11,2 13,7 3

Итого: 81,4 100,0

Однако сила влияния каждого фактора отличается друг от друга. Отмечается угасание некоторых факторов риска с возрастом.

В целях определения риска развития СЗГМ нами разработаны прогностические матрицы по комплексу медико-социальных факторов для взрослого населения г.Казани. Для составления таких прогностических таблиц были получены сопоставимые показатели прогнозируемого явления по градациям наиболее важных факторов риска. С учетом этого выбраны факторы, которые оказали существенное влияние на уровень СЗГМ.

Значимость факторов, их градаций определяется применением весового коэффициента и показателя относительно риска (Я). Этот индекс представляет собой отношение максимального по уровню интенсивности показателя (С) к минимальному (сЗ) в пределах каждого отдельного фактора (Л=СД1).

В основе разработки прогностических таблиц лежит метод нормированных интенсивных показателей (НИП), являющихся модификацией вероятностного метода Байсса. Вместо обычных интенсивных показателей использовались нормированные интенсивные показатели (НИП), рассчитывавшиеся по формуле: К=п/М, где N — нормированный интенсивный показатель (НИП), п — интенсивный показатель заболеваемости на одного обследованного в данной группе, М — "нормирующий" показатель.

В качестве нормирующей величины принимался показатель интенсивности заболеваемости в расчете на одного жителя среди всех обследованных.

Предполагаемая методика прогнозирования позволяет таким образом выделить лиц с различной степенью риска возникновения СЗГМ. В зависимости от прогностических коэффициентов устанавливается характер прогноза: благоприятный, менее благоприятный, неблагоприятный (табл. 3).

Таблица 3

Пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов для определения индивидуального прогноза риска формирования СЗГМ

Поддиапазоны риска Размер поддиапазона Группа риска

Наименьшая вероятность риска 0,411—0,986 Благоприятный прогноз

Средняя вероятность риска 0,987—1,904 Внимание

Наибольшая вероятность риска 1,905—3,132 Неблагоприятный прогноз

В соответствии со степенью риска осуществляются мероприятия, направленные на устранение или ослабление неблагоприятных факторов.

Одним из необходимых условий проведения мероприятий по медико-социальной профилактике на всех этапах оказания медицинской помощи больным СЗГМ является учет и распределение распространенности факторов риска по различным возрастным группам. Это дает возможность прогнозировать уровень и структуру СЗГМ с учетом распределения факторов риска по различным возрастным группам. Участковые врачи-терапевты, врачи-невропатологи, врачи общей практики, семейные врачи, с учетом неблагоприятно действующих факторов, проводят мероприятия по медико-социальной профилактике СЗГМ и укреплению здоровья населения на этапе предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансеризации, лечебно-оздоровительного процесса и стационарного лечения, гигиенического обучения и формирования здорового образа жизни. Отличия в силе влияния медико-биологических, социально-гигиенических, производственных факторов, поведенческих факторов и образа жизни, недостатков медицинского обслуживания в различных возрастных группах объясняются пролонгированным действием комплекса факторов и адаптационными возможностями лиц, имеющих различные факторы среды обитания. Однако отдельные факторы не проявляются среди населения в некоторых возрастных группах, в то же время другие оказывают значительное влияние на развитие СЗГМ. Поэтому медико-социальные мероприятия разрабатываются с учетом влияния разнообразных неблагоприятных факторов.

Медико-социальная профилактика СЗГМ проводилась в течение трех лет (1996—1999 гг.) Под наблюдением находились 232 человека. Основную группу составили 137 человек, страдавших СЗГМ, на которых распространялись все мероприятия медико-социальной профилактики. На контрольную группу (95 человек) эти мероприятия не распространялись. Для проведения медико-социальной профилактики разработан комплекс мероприятий по ослаблению медико-биологических, социально-гигиенических и других факторов риска, участвующих в формировании СЗГМ. Эти мероприятия состояли из 29 алгоритмов медико-социальной профи-

лактики, которые включали диспансерную и лечебно-профилактическую помощь.

Данные об устранении (ослаблении) неблагоприятных факторов приведены в табл. 4.

Как видно из таблицы, в основной группе из 18 неблагоприятных факторов на одного обследованного в начале наблюдения было устранено (ослаблено) 9,3 фактора (51,7%), причем, если в группе лиц 20—29 лет устранено (ослаблено), в среднем, 5 факторов на одного обследованного, то в группе 40—49 лет — 9,8 факторов. В контрольной группе из 18,3 выявленных неблагоприятных факторов на одного обследованного в начале наблюдения за три года устранено (ослаблено) 1,8 фактора. Медико-социальная профилактика привела к достоверному снижению СЗГМ. Изучение эффективности проведенной медико-социальной профилактики СЗГМ в различных возрастных группах в течение трех лет позволило снизить число обострений СЗГМ на

Начало Через 12 месяцев Через 24 месяца Через 36 месяцев наблюдения

Сроки наблюдеши ¡~Ъ Основная группа Н Контрольна» группа |

Рис. 2. Результативность медико-социальной профилактики СЗГМ в течение 3-летнего периода наблюдения

Таблица 4

Результативность медико-социальных мероприятий среди больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в расчете на одного обследованного

Возрастные группы (лет) Общее число неблагоприятных факторов Дому« (ослаб неблаго факто раненных пенных) приятных ров (%) Число обострений СЗГМ Летальность (%)

До начала наблюдения Через 36 месяцев Осн. группа Контр, группа До начала наблюдения Через 36 месяцев Осн. группа Контр, группа

Осн. группа Контр, группа Осн. группа Контр, группа Осн. группа Контр, группа Осн. группа Контр, группа

20—29 8,3 8,5 3,3 7,5 60 11,8 1,04 1,07 0,57 1,93 — —

30—39 13,6 13,7 5,8 13,3 57,4 2,9 1,39 1,34 0,79 1,28 — —

40—49 16,7 17,1 6,9 16,6 58,7 2,9 1,76 1,8 1,06 1,72 11,5 5,0

50—59 17,9 18,2 8,5 16,5 52,5 9,3 2,42 2,39 1,25 2,21 10,2 18,5

60 и старше 19,4 19,7 10,1 17,4 47,9 11,7 3,29 3,3 2,03 3,26 9,4 27,9

Итого 18,0 18,3 8,7 16,5 51,7 9,8 1,96 1,98 1,14 1,92 9,5 18т9

41,8% в основной группе, в контрольной снижение составило 3% (рис. 2). Случаев повторных ОНМК в основной группе было в 2 раза меньше, чем в контрольной (9,5% и 19% соответственно). Если в основной группе имелась динамика существенного снижения обострений СЗГМ и повторных ОНМК (Р<0,001), то в контрольной группе существенного снижения не наблюдалось (Р>0,05). Устранение (ослабление) факторов риска СЗГМ существенно зависит от силы, иерархии их влияния и возраста лиц, страдающих этими заболеваниями.

Управляемость факторов риска СЗГМ в существенной степени связана с образом жизни лиц, страдающих этими заболеваниями, деятельностью системы социальных и медицинских мер по накоплению позитивных факторов.

Полученные данные об эффективности медико-социальной профилактики СЗГМ с учетом возрастных групп убедительно показали возможности управлять состоянием здоровья лиц, страдающих этой патологией, и получить ощутимый профилактический эффект.

Таким образом, полученные данные позволили сформулировать концепцию управления медико-социальной профилактикой СЗГМ. Эта концепция состоит из следующих компонентов:

в создания медико-социальной модели прогнозирования СЗГМ;

в определения приоритетных факторов риска для различных возрастных групп;

• особенностей влияния неблагоприятных факторов на развитие интенсивности СЗГМ;

• проведения комплекса медико-социальных мероприятий как основы управления состоянием здоровья лиц, страдающих этими заболеваниями.

Выводы

1. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга среди взрослого населения г.Казани составляет 128,1 на 1000 населения. В их структуре 60,6% приходится надис-циркуляторную энцефалопатию, далее идут мозговые инсульты и их последствия (22,6%) и ПНМК (16,8%).

2. Группу инвалидности имеют 30,1% обследованных больных. Среди больных с последствиями ОНМК этот показатель достигает 76,4%. Под регулярным диспансерным наблюдением находятся только 44,1% больных.

3. Высокая распространенность СЗГМ обусловлена влиянием комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов. Наибольшее значение имеют медико-биологические факторы (т12=32,2%, Р<0,001). В меньшей степени влияют на формирование и развитие СЗГМ производственные факторы (г|2=11,8%, Р<0,001), недостатки медицинского обслуживания (т12=11,2%, Р<0,001) и поведенческие факторы (г12=10,4%, Р<0,001).

4. Неодинакова сила влияния неблагоприятных факторов на формирование и развитие СЗГМ в различных возрастных группах. Сила (т]2) влияния медико-биологических факторов проявляется в различных возрастных группах от 1,6% до 11,5%; социально-гигиенических от 1,6% до 5,83%; производственных от 1,6% до 7,25%; поведенческих от 1,6% до 7,79%; факторов питания от 1,6% до 5,08%; недостатков медицинского обслуживания от 1,6% до 10,64%.

5. Устранение в течение трехлетнего периода наблюдения 51,7% неблагоприятных медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов и факторов питания, недостатков медицинского обслуживания позволяет сократить обострения СЗГМ на 41,8%, а количество повторных ОНМК — в два раза.

6. Предложенный нами комплексный подход к управлению состоянием здоровья больных СЗГМ обеспечивает высокий положительный результат и может быть широко рекомендован в целях охраны и укрепления здоровья больных СЗГМ — жителей крупных городов.

Практические рекомендации

1. Главным врачам областных, республиканских больниц, районных, участковых больниц, руководителям здравоохранения при создании региональной программы, перспективном и текущем планировании работы по охране здоровья граждан необходимо учитывать высокую значимость СЗГМ ввиду их высокой распространенности, смертности и

инвалидизации, а также влияние медико-биологических,---------

социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов, медико-социальных факторов питания и недостатков медицинского обслуживания на формирование и развитие этой грозной патологии.

2. Созданная модель для индивидуального прогнозирования, с учетом возраста больных СЗГМ, неблагоприятных факторов, участвующих в формировании СЗГМ, а также разработанная прогностическая матрица могут быть внедрены на I этапе обслуживания данных больных (семейный врач, врач общей практики, участковый терапевт). На втором этапе медико-социальная профилактика осуществляется бригадой врачей (невропатолог, терапевт, кардиолог, эндокринолог, врач организационно-методического кабинета и др.). На третьем этапе для проведения медико-социальной профилактики СЗГМ подключаются специализированные центры (отделения) ЛПУ и специализированные медицинские учреждения республики (области). Результативность профилактических мероприятий будет значительно выше при обслуживании больных семейным врачом.

3. Определение иерархии медико-социальных факторов при постоянно осуществляемом анализе СЗГМ помогает более целесообразно и своевременно организовать профилактику (или ослабление) этих факторов на разных уровнях управления здравоохранением, органов местного самоуправления (глав администрации районов, органов местного самоуправления в сельской местности, органов социальной защиты и других служб) путем своевременного принятия оперативных управленческих решений. Организующая и объединяющая роль при этом отводится ЛПУ. Поэтому им при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий диспансеризации, предварительных и периодических медицинских осмотров, санитарно-просветительской работы необходимо руководствоваться разработанными нами методическими рекомендациями моделирования и медико-социальной профилактики СЗГМ.

4. Вопросы медико-социальной профилактики СЗГМ могут быть включены в программу подготовки врачей и фельдшеров на кафедрах неврологии, общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов и медицинских училищ.

5. Разработанная и апробированная нами модель медико-социальной профилактики СЗГМ и мероприятий по укреплению здоровья больных СЗГМ должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей каждого человека.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Факторы риска сосудистых заболеваний головного мозга //Перспективы развития здравоохранения Республики Татарстан.—Казань, 1995.—С. 103—105 (соавт. М.Ф.Исмагилов).

2. О распространенности нарушений мозгового кровообращения среди населения //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры социальной медицины, экономики и управления здравоохранением КГМА,—Казань, 1996.—С.56—57 (соавт. Т.Г.Курбангалеева).

3. Факторы риска развития сосудистых заболеваний головного мозга //Тезисы докладов первого международного национального конгресса "Профилактика и управление своим здоровьем".— Казань, 1997.—С.84—85 (соавт. М.Ф.Исмагилов).

4. Социально-гигиеническая оценка сосудистых заболеваний головного мозга на амбулаторно-поликлиническом этапе //Медико-социальная профилактика социально значимых заболеваний — основа реформирования системы здравоохранения в России,—Казань, 1998.—С.48—50 (соавт. М.Ф.Исмагилов).

5. Медико-социальная характеристика сосудистых поражений мозга //Медико-социальная профилактика социально значимых заболеваний — основа реформирования системы здравоохранения в России.—Казань, 1998.—С.50—53 (соавт. М.Ф.Исмагилов).

6. Обоснование стоимости медицинских услуг при переходе к страховой медицине //Казанский медицинский журнал.—1993,— № 5.—С.390—391 (соавт. А.Н.Галиуллин).

7. Клинико-статистическая характеристика сосудистых поражений мозга. Основа экспертной оценки этих поражений //Материалы научно-практической конференции по актуальным вопросам медицинского страхования в РФ.—Казань, 2000.—С.38—39.

8. Экспертная оценка больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, получавших лечение в стационарах г.Казани //Материалы научно-практической конференции по актуальным вопросам медицинского страхования в РФ. — Казань, 2000. — С. 40-41.

9. Прогнозирование сосудистых заболеваний головного мозга и их медико-социальная профилактика: Методические рекомендации. — Казань, 2000. — 24 с.

10. Медико-социальная профилактика — основной путь снижения сосудистых заболеваний головного мозга // Материалы VIII съезда неврологов. — Москва, 2001. — С.257 (соавт. М.Ф.Ис-магилов).

11. Снижение сосудистых заболеваний головного мозга при проведении мероприятий по медико-социальной профилактике // Материалы VI научно-ирактической конференции молодых ученых. — Казань, 2001. — С.25—26.

Актуальность проблемы. На современном этапе развития общества здоровье населения является важным социальным индикатором общественного развития, основой, определяющей социальное и экономическое благополучие общества и существенной предпосылкой экономического развития страны. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (Москва, 1997) предусматривает осуществление широкой системы мер по сохранению и улучшению здоровья людей, сокращению прямых и косвенных потерь общества за счёт снижения заболеваемости и смертности населения.

В связи с этим предусмотрены меры по увеличению объёма мероприятий, направленных на профилактику заболеваний и повышение эффективности использования ресурсов системы здравоохранения.

Особую проблему составляют сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) из-за их высокой распространённости, смертности и инвалидизации населения, как среди лиц пожилого, так и молодого возраста.

Ежегодно в России, по данным ВОЗ (1999), происходит около 450 тыс. инсультов, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из россиян впервые переносит инсульт, а в мире эта цифра достигает 6 млн.человек.

Смертность от СЗГМ занимает в последние годы 2 место, уступая лишь смертности от ИБС. Так, если в 1998 году в России в структуре общей смертности смертность от ИБС составила 25,4%, то смертность от СЗГМ -21,4%, а от онкологической патологии лишь - 14,7%. По данным ВОЗ (Женева, 1994) из 31 государства Европы лишь в 3 странах показатель смертности был выше 200 на 100 тыс. населения - это Португалия (219,9), Болгария (234,3) и Россия (245,6). Причём, в России к 1998 году этот показатель вырос до отметки 279,3 на 100 тыс. населения. В развитых странах Европы он давно держится на отметке 50-100 на 100 тыс. населения.

Огромную проблему составляет потеря стойкой утраты трудоспособности больных инсультом, являющаяся основной причиной инвалидизации населения. По данным различных авторов, от 20 до 42% больных полностью не восстанавливаются, а ещё около 20% нуждаются в постороннем уходе. Лишь около 20% выживших могут вернуться к прежней работе (Рябова B.C., 1985; Гусев Е.И., 1994; Bonita R., 1997). СЗГМ представляют также и серьёзную экономическую проблему. Совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом, по данным ВОЗ (1999), составляет от 55 до 73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долларов в год.

Несмотря на многочисленные публикации о распространённости и развитии СЗГМ в России и странах бывшего СССР (Шмидт Е.В., 1979; Фейгин В.Л., 1986; Виленский Б.С., 1987; Пащенко Н.С., 1989; Малкова A.A., 1996, и др.) комплекса подобных исследований в регионе Среднего Поволжья практически не проводилось. До настоящего времени не достаточно разработаны рациональные формы и методы устранения (ослабления) клинических и медико-социальных факторов риска, приводящих к возникновению и развитию СЗГМ. Не разработаны научно-обоснованные программы по профилактике этих поражений для крупного промышленного центра.

Таким образом, изучение распространённости СЗГМ, причин и факторов, ведущих к формированию заболеваемости СЗГМ, разработка и внедрение оптимальной системы организации медико-социальной профилактики соответствующего контингента, в зависимости от возраста, среды обитания городского жителя требует пристального внимания и проведения специальных исследований, позволяющих эффективно управлять состоянием здоровья больных СЗГМ.

Цель исследования. Разработка научно-практических рекомендаций по совершенствованию медико-социальной профилактики СЗГМ в целях эффективного управления состоянием здоровья больных, страдающих этими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость СЗГМ в условиях крупного промышленного города.

2. Оценить влияние медико-социальных факторов и среды обитания на формирование СЗГМ.

3. Провести многофакторный дисперсионный анализ влияния медико-социальных факторов на формирование СЗГМ.

4. Провести математическое моделирование СЗГМ и определить приоритетные факторы риска.

5. Разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике СЗГМ, внедрить их в практику и оценить результативность в целях управления состоянием здоровья больных, страдающих СЗГМ.

Научная новизна. Впервые в г. Казани проведён научный анализ клинико-эпидемиологического исследования СЗГМ и дана экспертная оценка этих заболеваний. Проведён многофакторный анализ влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов, недостатков медицинского обслуживания на уровень СЗГМ с учётом возраста, пола, национальности и социальных групп. Установлена сила влияния и приоритетность неблагоприятных факторов риска в формировании СЗГМ. Проведено математическое моделирование СЗГМ.

Для определения факторов риска возникновения и развития сосудистых заболеваний головного мозга составлены многофакторные дисперсионные комплексы. Разработка медико-социальной профилактики СЗГМ, изучение её эффективности позволили управлять состоянием здоровья больных этой патологией.

Практическая значимость. Результаты научных исследований позволили разработать и внедрить в практику здравоохранения медико-социальную профилактику СЗГМ и реализовать её на уровне отдельных ЛПУ г. Казани.

Проведённый многофакторный дисперсионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, своевременно устранять (ослаблять) действие факторов риска, что позволило управлять состоянием здоровья больных СЗГМ.

Разработанный нами подход к медико-социальной профилактике СЗГМ позволил сократить частоту обострений у больных, имеющих сосудистые заболевания головного мозга, и дал возможность повысить результативность работы системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Социально-гигиенические, медико-биологические условия жизни больных СЗГМ в существенной степени зависят от возраста, пола, национальности и социальных групп.

2. Состояние здоровья больных СЗГМ зависит от силы влияния комплекса социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов, образа жизни, факторов питания, недостатков медицинского обслуживания.

3. Медико-социальный анализ здоровья больных СЗГМ, изучение влияния медико-социальных факторов риска этих заболеваний, определение приоритетных факторов риска, моделирование заболеваемости, оптимизация медико-социальной профилактики и изучение ее результативности является основой совершенствования управления состоянием их здоровья в современных условиях.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу поликлиники № 11, городской клинической больницы № 7, АО «Городская клиническая больница № 12», городской больницы № 16 г. Казани. Основные положения, выводы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии, кафедры неврологии с курсом медицинской генетики, общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.

Выводы.

1. Распространённость сосудистых заболеваний головного мозга среди взрослого населения г.Казани составляет 128,1 на 1000 населения. В их структуре 60,6% приходится на дисциркуляторную энцефалопатию, далее идут мозговые инсульты и их последствия (22,6%) и ПНМК (16,8%).

2. Группу инвалидности имеют 30,1% больных. Среди больных с последствиями ОНМК этот показатель достигает 76,4%. Под регулярным диспансерным наблюдением находится только 44,1% больных.

3. Высокая распространённость СЗГМ обусловлена влиянием комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов. Наибольшее значение имеют медико-биологические факторы (г|2=32,2%, Р<0,001). В меньшей степени влияют на формирование и развитие СЗГМ производственные факторы (т]2=11,8%, Р<0,001), недостатки медицинского обслуживания (т12=П,2%, Р<0,001) и поведенческие факторы (г|2=10,4%, Р<0,001).

4. Неодинакова сила влияния неблагоприятных факторов на формирование и развитие СЗГМ в различных возрастных группах. Сила (т]2) влияния медико-биологических факторов проявилась в различных возрастных группах от 1,6% до 11,5%; социально-гигиенических от 1,6% до 5,83%; производственных от 1,6% до 7,25%; поведенческих от 1,6% до 7,79%; факторов питания от 1,6% до 5,08%; недостатков медицинского обслуживания от 1,6% до 10,64%.

5. Устранение в течение трёхлетнего периода наблюдения 51,7% неблагоприятных медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов и факторов питания, недостатков медицинского обслуживания позволило сократить обострения СЗГМ на 41,8%, а количество повторных ОНМК - в два раза.

6. Предложенный нами комплексный подход к управлению состоянием здоровья больных СЗГМ обеспечивает высокий положительный результат и может быть широко рекомендован в целях охраны и укрепления здоровья больных СЗГМ - жителей крупных городов.

Практические рекомендации.

1. Главным врачам областных, республиканских, районных, участковых больниц, руководителям здравоохранения при создании региональной программы, перспективном и текущем планировании работы по охране здоровья граждан, необходимо учитывать высокую значимость СЗГМ ввиду их высокой распространённости, смертности и инвалидизации больных, а также влияние медико-биологических, социально-гигиенических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни, факторов питания и недостатков медицинского обслуживания на формирование и развитие этой грозной патологии.

2. Созданная модель для индивидуального прогнозирования, с учётом возраста больных СЗГМ, неблагоприятных факторов, участвующих в формировании СЗГМ, а также разработанная прогностическая матрица могут быть внедрены на 1 этапе обслуживания данных больных (семейный врач, врач общей практики, участковый терапевт). На втором этапе медико-социальная профилактика осуществляется бригадой врачей (невропатолог, терапевт, кардиолог, эндокринолог, врач организационно-методического кабинета и др.). На третьем этапе для проведения медико-социальной профилактики СЗГМ подключаются специализированные центры (отделения) ЛПУ и специализированные медицинские учреждения республики (области). Результативность профилактических мероприятий будет значительно выше при обслуживании больных семейным врачом.

3. Определение иерархии медико-социальных факторов при постоянно осуществляемом анализе СЗГМ помогает более целесообразно и своевременно организовать профилактику (или ослабление) этих факторов на разных уровнях управления здравоохранением, органов местного самоуправления (глав администраций районов, органов местного самоуправления в сельской местности, органов социальной защиты и других служб) путём своевременного принятия оперативных управленческих решений. Организующая и объединяющая роль при этом отводится ЛПУ. Поэтому им, при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий, диспансеризации, предварительных и периодических медицинских осмотров, санитарно-просветительской работы, необходимо руководствоваться разработанными нами методическими рекомендациями моделирования и медико-социальной профилактики СЗГМ.

4. Вопросы медико-социальной профилактики СЗГМ могут быть включены в программу подготовки врачей и фельдшеров на кафедрах неврологии, общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов и медицинских училищ.

5. Разработанная и апробированная нами модель медико-социальной профилактики СЗГМ и мероприятий по укреплению здоровья больных СЗГМ должна проводиться с учётом индивидуальных особенностей каждого человека.