Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная и гигиеническая оценка рисков врожденных аномалий и пороков развития плода у женщин крупного промышленного центра Западной Сибири (на примере г. Новокузнецка)

На правах рукописи

Ликстанов Владимир Исаакович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РИСКОВ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА У ЖЕНЩИН КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

(на примере г. Новокузнецка)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003477959

Новокузнецк - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук Виблая Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Громов Константин Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук Шибанова Наталья Юрьевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Новосибирск)»

Защита диссертации состоится

^/^/сУсЛл009

г. в^часов на заседании

диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском инстатуте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики в разработке организационных и медико-социапь-ных мероприятий по профилактике и снижению перинатальной патологии и младенческой смертности, в ряде регионов России указанная проблема остается одной из наиболее актуальных (Баранов A.A., Апьбицкий В.Ю., 2007; Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А., 2007; Суханова Л.П., 2006; Матиев Б.Г., 2004; Школьникова М.А., Кравцова Л.А., 2004; Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 2003; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., 2002; Свиридов С.В, 1995,1997,2000).

Негативные тенденции обусловлены комплексным воздействием социально-экономических преобразований в России, нестабильностью и низким материально-техническим обеспечением здравоохранения, зачастую необоснованными экспериментами реформирования системы медицинского обслуживания населения, прежде всего, репродуктивного возраста (Стрижаков А.Н. и др., 2004; Величковский Б.Т., 2001; Фролова О.Г., Николаева Е.И., Токова 3.3., 1994; Виноградов А.З., Дубленников О.Б., Лотош Е.А., 1994; Шиляева P.P. и др., 1990; Алипов В.И., Бескровная Н.И., Баласанян И.Г., 1988).

Отмечается неуклонный рост аномалий внутриутробного развития плода, зачастую несовместимых с жизнью (Лотош Е.А., Соргина В.И., Суржиков В.Д., Камзычаков А.И., 1996), и, что особенно важно, рождение детей-инвалидов, неспособных полноценно участвовать в социально-экономической жизни общества. Вследствие этого из года в год растет сеть интернатов, государство тратит огромные деньги на содержание и лечение больных детей, распадаются семьи (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000).

По данным демографических ежегодников, подобные процессы наблюдаются практически во всех регионах России (Баранов A.A. и др., 2005), но особенно четко это прослеживается в крупных промышленно развитых городах (Муравьева Г.М., 2001; Согрина В.И., Панайотти Е.А., Матьков С.П., 1995; Лузина Ф.А. и др., 1994), типичным представителем которых является Новокузнецк - крупнейший за Уралом центр черной и цветной металлургии, теплоэнергетики, стройиндустрии, добычи и переработки угля, руд.

Несмотря на положительную тенденцию к росту числа родившихся, здоровье новорожденных оставляет желать лучшего - 25-30% новорожденных имеют осложнения, у 8-13% уже в родильном доме зарегистрированы врожденные аномалии, ситуация значительно усложняется при наличии болезней органов дыхания у женщин (Виблая И.В. и др., 2002).

Предпосылками развития патологии являются факторы среды обитания женщин детородного возраста (Агаджанян H.A. и др., 2004; Андреева М.В., 1999; Машаева Л.Л., 1994; Горный Б.Э., 1991; Айламазян Э.К., 1990), воздействие неблагоприятных профессионально-производственных (Зайцев В.И., 2001; Тарасова Л.А. и др., 1999; Петухова А.Е.,1991), медико-социальных условий и образа жизни (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Медчук И.К., 1994; Волкова З.А., 1991, Кирющенков А.И., 1978).

В связи с этим эффективность реализации государственных приоритетных программ по сохранению и укреплению здоровья нации в определенной степени зависит от внедрения научно обоснованных мероприятий по профилактике,

ранней диагностике и коррекции пренатальной патологии на этапах планирования и течения беременности, перинатального периода (Маркдорф А.Г., Алексеева М.Г., Ликстанов В.И., 1995).

С учетом генетического статуса, рисков развития патологии плода за счет антропотехногенной нагрузки на организм беременной женщины, создание поэтапной системы оказания медицинской помощи населению репродуктивного возраста в промышленных городах является чрезвычайно актуальным (Асколонов А.А., Перфильева Г.Н., Евтушенко Н.В., 1998; Щекина Е.М., 1997; Коськина Е.В., 1996).

Таким образом, изложенное выше свидетельствует о высокой актуальности проблемы совершенствования медицинской помощи беременным и новорожденным в крупном промышленном центре России - г. Новокузнецке, отличающемся своеобразием концентрации предприятий черной и цветной металлургии, горноперерабатывающей и угольной промышленности, угле-химии, напряженной экологической обстановкой, постоянно ухудшающейся демографической ситуацией.

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального и гигиенического исследования распространенности врожденных аномалий и пороков развития плода разработать, научно обосновать и внедрить систему мероприятий по их коррекции и профилактике в крупном промышленном городе Западной Сибири - Новокузнецке.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

1. Провести оценку медико-демографической ситуации и состояния воспроизводства населения г. Новокузнецка.

2. Дать сравнительную характеристику и оценить состояние окружающей среды в районах проживания женщин репродуктивного возраста г. Новокузнецка.

3. Изучить распространенность приоритетной патологии плода в зависимости от профессиональной деятельности и социально-гигиенических условий проживания женщин.

4. Определить значение антропотехногенной нагрузки в районах проживания женщин для риска развития и распространенности врожденных аномалий и пороков развития плода.

5. Разработать основные направления по профилактике и коррекции пренатальной патологии, снижению уровней младенческой заболеваемости и смертности и дать оценку эффективности их внедрения в системе здравоохранения г. Новокузнецка.

Научная новизна работы

Впервые установлены закономерности формирования врожденных пороков и аномалий развития плода в крупном индустриальном центре Западной Сибири, отличающемся сосредоточением гигантов тяжелой промышленности.

Впервые в условиях крупного центра металлургической, угольной, теплоэнергетической и химической промышленности установлены ведущие критерии риска развития патологии беременности и заболеваемости новорожденных с учетом санитарно-гигиенической ситуации как в административных, так и фактических районах проживания женщин.

Установлено значение накопленного генетического «груза» в рисках развития патологии в последующих поколениях.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Исследование выполнено в рамках реализации государственных программ «Безопасное материнство», «Дети России», заданий органов управления здравоохранения Кемеровской области по снижению репродуктивных потерь за смет снижения заболеваемости и смертности беременных женщин и новорожденных детей.

На базе Зонального перинатального центра г. Новокузнецка (ЗПЦ) организована школа передового опыта для акушеров-гинекологов, неонатоло-гов, педиатров, врачей-курсантов ГОУДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» по освоению методики медико-социальной и гигиенической оценки рисков врожденных аномалий и пороков развития плода и обучению современным медицинским технологиям в охране здоровья беременных женщин и новорожденных детей (Акты внедрения: от 20.10.2008 и 03.02.2009).

Создана и внедрена централизованная компьютерная программа мониторинга беременных женщин и новорожденных с выдачей индивидуальных алгоритмов тактики, объемов и сроков контроля за течением беременности, профилактики осложнений и реабилитации в послеродовом периоде (Акты внедрения, в Управление здравоохранения Администрации г. Новокузнецка от 14.10.2008; МУ «Кустовой медицинский информационно-аналитический центр г. Новокузнецка от 18.07.2008, МЛПУ «Городская клиническая больница N95» от 10.03.2009).

Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на:

- Международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003);

- Первой конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, 2004);

- Х1_! научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», посвященной 30-летию ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (Новокузнецк, 2006);

- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007);

- Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной пятилетию Новокузнецкого Зонального перинатального центра «Актуальные вопросы акушерства, педиатрии и детской хирургии» (Новокузнецк, 2007);

- Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка «Актуальные проблемы детской хирургии и педиатрии» (Новокузнецк, 2007);

- Региональной научно-практической конференции к 80-летию Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2008).

Публикации. По материалам научного исследования опубликовано 11 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Бюллетень СО РАМН» и «Российский вестник перинатологии и педиатрии»), 1 монография.

Личный вклад автора заключается в планировании программы исследований, выборе методов исследования, определении объемов, сборе, систематизации и анализе информации, первичной и статистической обработке материалов, интерпретации результатов, апробации их на конференциях, написании разделов монографии, статей, диссертации и автореферата, анализе эффективности внедренных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровни и структура патологии беременности женщин, риски врожденных аномалий и пороков развития плода в значительной степени обусловлены санитарно-гигиенической ситуацией в районах фактического проживания беременных.

2. Ведущими критериями риска врожденных аномалий в условиях крупного центра металлургической и угольной промышленности являются: место проживания, возраст, профессия матери.

3. Снижение пренатальной патологии и младенческой смертности требует поэтапной диагностики и коррекции нарушений течения беременности и развития плода.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного набора и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и оценки эффективности их внедрения в систему здравоохранения г. Новокузнецка, выводов, списка литературы, включающего 205 отечественных и 29 зарубежных источников, 2 приложений, списка условных обозначений и сокращений, иллюстрирована 36 рисунками и 34 таблицами.

Работа выполнена по плану Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН в рамках темы № 045 «Изучение социально-гигиенических аспектов естественного воспроизводства населения Сибири в период рыночных реформ» (№ государственной регистрации 01200602594).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дан аналитический обзор литературы, посвященный оценке состояния здоровья и перспектив оптимизации медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным, доказывающий необходимость совершенствования перинатальной помощи с учетом особенностей уровней и структуры заболеваемости беременных и новорожденных, социальных и санитарно-гигиенических факторов риска развития патологии на конкретных территориях.

Во второй главе представлена характеристика объекта, программа исследования, используемые методы и материалы исследования.

Объектом настоящего исследования явился процесс изучения качественной стороны воспроизводства населения и санитарно-гигиенические условия проживания в г. Новокузнецке.

Предмет исследования - взаимосвязь формирования врожденных аномалий и пороков развития плода с условиями фактического проживания женщин в крупном промышленном центре Западной Сибири.

Единицами наблюдения являлись-.

- персонифицированные данные о новорожденных за 2001-2005 гг., аномалиях и пороках развития, которые подлежат коррекции;

- персонифицированные данные о некоррегируемых состояниях плода, требующих прерывания беременности;

- протоколы патолого-анатомических исследований элиминированных плодов.

Основные источники и объемы информации представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные источники и объемы информации

Вид работы Источник получения информации К-во ед. исслед.

1.1. Изучение демографической ситуации на основании данных за 2001-2005 гг. о:

- численности и возрастной структуре населения Городское управление статистики 5200 ГК

- общей смертности населения 35 ГК

- рождаемости населения Главный специалист УЗ г. Новокузнецка по охране материнства и детства 35 ГК

- младенческой смертности 40 ГК

- перинатальной смертности 35 ГК

- врседенных аномалиях и пороках развития Годовые отчеты по форме 32 1500 ГК

1.2 Исследование качественной стороны воспроизводства населения на основании данных о:

- - социальном статусе матерей новорожденных в родильном доме №1 Персонифицированная база данных «Рождаемость» 1М013ВД

- - факторах риска во время беременности 38191 ЗВД

- -осложнениях родов и акушерских процедурах 38302 ЗВД

- - осложнениях новорожденных 4705 ЗБД

- - врожденных аномалиях и пороках развития 1276 ЗБД

1.3. Исследование санитарно-гигиенических условий г. Новокузнецка в 2001-2005 гг. с учетом фактического проживания матерей новорожденных на основании данных о загрязнении:

- атмосферы *

- почвы

- водных источников

1.4. Изучение вероятности возникновения хромосомных аномалий

- данные об абортусах за период с 2001 по 2005 гг. База данных, созданная исследователем 404 ЗБД

- дополнительные данные о ретроспективном загрязнении окружающей среды в период с 1990 по 2004 гг. *

* Комитет охраны окружающей среды и природных ресурсов; Гидрометобсерватория Росгидромета РФ; Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (учреждения в г. Новокузнецке) ГК -графоклетка; ЗБД - запись в базе данных.

Программа исследования состояла из 4-х этапов.

На 1 этапе (2001-2005 гг.) изучалась демографическая ситуация в г. Новокузнецке, создавалась база данных (БД) на все случаи новорожденных в родильном доме № 1, входящем в структуру ЗПЦ, и проводилось исследование качественной стороны состояния воспроизводства населения.

2 этап (2005 г.) посвящен выработке методических подходов к исследованию причин врожденных аномалий новорожденных в г. Новокузнецке.

На 3 этапе (2005-2006 гг.) проведено исследование санитарно-гигиенических условий г. Новокузнецка с учетом фактического проживания матерей новорожденных.

На 4 этапе (2006-2007 гг.) исследованы закономерности развития врожденных аномалий с учетом санитарно-гигиенических условий проживания и медико-социального статуса матерей новорожденных.

Научное исследование охватывало период данных с 2001 по 2005 год и ретроспективно по загрязнениям окружающей среды административных районов с 1990 по 2004 гг.

В работе использованы такие методы исследования, как динамический анализ, статистический, санитарно-гигиенический и др., объединенные системным подходом.

Расчет показателей интенсивности явлений, структурный и графический анализ данных осуществлялись в ППП Microsoft Office Excel 2003. Во избежание ошибочных заключений, оценка показателей проводилась с применением критерия Стьюдента (t), при Р > 95%.

Ряд полученных данных обработан с помощью ППП "Statistics for Windows 5,0". Соответствие распределения полученных данных нормальному распределению оценивалось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Расчет средних групповых параметров проводился с помощью модуля Descriptive Statistics - описательная статистика. Достоверность отличий между группами оценивалась с помощью модуля непараметрической статистики - "Nonparametrics/Distrib" U-критерий Манка-Уитни.

Для определения подобия территорий и выявления связи между явлениями применены кластерный и корреляционный анализ.

Некоторые понятия

Абортус (abortus) - продукт аборта, плод весом менее 500 граммов, который во время аборта был извлечен из матки мертвым или же неспособным к самостоятельному выживанию.

Репродуктивный (или фертильный) возраст (Fertil age) - период в жизни женщины, в течение которого она способна к вынашиванию и рождению ребенка. В демографических ежегодниках России репродуктивный возраст принимается от 15 до 49 лет.

Репродуктивный потенциал - доля женщин репродуктивного возраста, выраженная в процентах среди общего числа женщин.

Репродуктивная активность - число беременностей на 1000 женщин репродуктивного возраста.

В третьей главе представлены результаты исследования демографической ситуации и состояния воспроизводства населения г. Новокузнецка. Установлено сокращение общей численности населения к 2005 году на 8,6% относительно данных за 1989-й - год предыдущей переписи населения. Выраженное сокращение доли детей в общей структуре населения с 22,4% в 1989 г. до 14,9% в 2005 г. в перспективе будет негативно отражаться на состоянии трудового потенциала населения и выдвигает особые требования к сохранению первоначального здоровья, особенно в настоящее время, когда наметилась положительная тенденция в показателях рождаемости.

Самое «молодое» население г. Новокузнецка проживает в Новоильинском и Орджоникидзевском районах. Самая высокая рождаемость регистрируется среди населения Заводского района с достоверным приростом значения на 22% к 2005 г. (13,2%о) относительно данных за 2001 г. (10,8%о). Кроме того, в 2005 г. выше городского уровня сложился показатель рождаемости в Куйбышевском районе (12,3%о). По общей смертности в 2005 году «лидируют» Кузнецкий (21,2%о), Куйбышевский (20,8%о) и Заводской (19,3%о) районы.

Внедрение в работу ЗПЦ г. Новокузнецка комплекса мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и лечение патологии беременности, родов, ведение новорожденных, позволило стабилизировать и несколько улучшить ситуацию к 2005 г. (относительно данных за 2001 г.). Стабильное снижение показателя младенческой смертности на 38% с 16,0%о до 9,86%о позитивно отражается на фоне динамики аналогичных показателей по Кемеровской области (2001 г. - 15,2 2005 г. - 11,7%о). За этот период перинатальная смертность снизилась на 45% с 16,6 до 9,2 случаев на 1000 мертворожденных и умерших в первые шесть дней жизни.

Однако отмечается неблагоприятная тенденция показателей младенческой смертности в Заводском и Куйбышевском районах, которые в 2005 г. превысили значения показателей по городу на 22% и 28% соответственно. Крайне высокий показатель перинатальной смертности в Куйбышевском районе в 2005 г. - 22,6%о. Возросший относительно уровня 2004 г. в 3,5 раза, он в 2,5 раза превышает значение общегородского показателя за 2005 г.

Значительные колебания младенческой смертности по районам города (Куйбышевский - 12,7%о; Кузнецкий - 3,8%о, Центральный - 4,4%о) и особенно перинатальной (Куйбышевский - 22,6%о; Центральный - 3,8%о) указывают на связь здоровья новорожденных с местом проживания.

Поданным официальной статистической отчетности (форма № 12), число впервые зарегистрированных врожденных аномалий детей в возрасте от 0 до 14 лет достоверно выросло на 22,6% - с 19,3±0,47%о в 2004 г. до 23,7±0,52%о в 2005 г. Среди новорожденных (в среднем за период с 2001 по 2005 гг.) врожденные аномалии регистрируются в 7,4+0,16%.

Исследование состояния здоровья новорожденных проведено на основании персонифицированной БД «Рождаемость» за 2001-2005 гг., поддерживаемой в родильном доме № 1, входящем в структуру ЗПЦ. Изучены данные на 10401 случай новорожденных, что составляет 38% от всех новорожденных в г. Новокузнецке и вполне обеспечивает репрезентативность выборки.

Детальные исследования проводились с учетом возраста, семейного положения, национальности, уровня образования, вредных привычек, профессионального статуса матерей новорожденных и ряда других факторов -с привязкой к району фактического проживания в г. Новокузнецке.

В среднем за обозначенный период у 76% новорожденных матери состояли в браке, с тенденцией к росту значения показателя. По национальному признаку преобладали русские матери (94,7%). Наиболее часто в зарегистрированном браке появлялись дети среди украинцев (77%), русских (75%) и азербайджанцев (75%). У 97-98% рожениц уровень образования средний и выше, что дает основание полагать, что они имеют представление о рисках возникновения в период беременности аномалий и пороков развития плода.

Тем не менее, у 3,1% новорожденных (325 человек из 10401) мамы являлись несовершеннолетними, с равнодолевым семейным статусом «замужем» - «не замужем». Обозначившаяся тенденция к снижению доли новорожденных от несовершеннолетних матерей, а особенно от несовершеннолетних незамужних, в какой-то степени указывает на результаты положительной разъяснительной работы специалистов ЗПЦ с подростками.

Из года в год нарастает число родившихся с недостаточным весом с пиком проявления событий в 2003 и 2005 гг. наблюдения, что особенно выражено в возрастной группе матерей до 25 лет включительно. Пристального внимания требует и возрастная группа матерей от 36 лет и старше.

В период с 2001 по 2005 гг. отмечается снижение доли новорожденных от женщин в возрасте до 25 лет с 53,6% до 47,6% и увеличение долевого участия женщин в возрасте 36 лет и старше с 4,9 % до 5,5% (при стабильном участии возрастной группы от 26 до 35 лет включительно).

Из числа рожавших в 2005 г. у 63,5% женщин появился первый ребенок; у 30,5% - второй; у 6% - третий. Среди матерей в возрасте до 25 лет включительно - это в основном первые дети (89,3%). В возрасте матерей 26-35 лет половина детей являлись вторыми; 42,4% - первыми и 7,6% - третьими. Среди рожавших в возрасте 36 лет и старше первых детей было 20,8%, в основном это были вторые (43,2%) и третьи дети (36,0%). При этом в возрастной группе 26-35 лет значительно увеличилась доля первых детей с 33,3% в

2001 г. до 42,4% в 2005 г.; в возрастной группе с 36 лет и старше увечилась доля вторых детей с 23,8% до 43,2%; доля матерей первого ребенка осталась на прежнем уровне. Выявленные особенности позволяют предполагать, что среди населения, особенно в более старших возрастных группах, появились стимулы к деторождению, в том числе к повторному.

В среднем за период исследования у 96,6% женщин регистрировались медицинские факторы риска при беременности; с кратностью 3,8. Структура нагрузки женщин факторами риска во время беременности дана на рис. 1.

15,5% 15,5%

Рисунок 1 - Структура нагрузки рожениц факторами риска во время беременности в среднем за период с 2001 по 2005 гг. наблюдения

В динамике отмечается увеличение долевого участия женщин, имеющих 1 или 2 фактора риска, и снижение долей женщин, имеющих от 3 до 7 факторов риска беременности, что в какой-то степени объясняется положительной деятельностью сотрудников ЗПЦ в период планирования женщинами беременности.

Наиболее часто встречались такие факторы риска, как анемия (у 52,6% беременных), эндокринная патология (41,0%) и инфекция мочеполовых путей (40,4%).

Осложнения родов были у 88,8% рожениц, с кратностью в 1,9. Акушерские процедуры применяли в 84,9% случаев, с кратностью - 2,3.

На фоне тенденции к росту доли рожениц с осложнениями родов снизились кратность осложнений, доля рожениц, получивших акушерские процедуры, и кратность акушерских процедур. В качестве благоприятного момента зарегистрирована тенденция к снижению разрывов (во время ведения родов) влагалища, шейки матки, промежности. В то же время отмечен рост частоты проведения срочного кесарева сечения с 10,6% до 15,2% женщин.

Уровень осложнений на 100 новорожденных в среднем за 5-летний период исследования по БД «Рождаемость» составил 45,2% со средней кратностью 1,5 осложнения на каждого новорожденного с осложнениями (табл. 2).

На фоне тенденции к снижению доли новорожденных с осложнениями в течение 2002-2005 гг. (прогноз по методу наименьших квадратов), в 20012004 гг. сохранялась стойко высокая доля новорожденных с врожденными аномалиями - 11,3+0,3%, а в 2005 г. при снижении доли новорожденных с аномалиями до 9,5% повысилась их кратность до 1,16. Несмотря на усилия органов и учреждений здравоохранения города, ситуация остается напряженной, что позволяет предполагать влияние внешних (не медицинских) факторов на формирование врожденной патологии.

Таблица 2

Сводная таблица показателей осложнений и врожденных аномалий среди новорожденных

Наименование показателей Годы наблюд ения Итого

2001 2002 2003 2004 2005

Численность новорожденных 1702 2252 2229 2007 2211 10401

Численность новорожденных с осложнениями 480 699 725 675 609 3188

Число осгтакнений новорожденных 532 1075 1087 1037 974 4705

Доля новорожденных с осложнениями (в%) 28,2 31,0 32,5 33,6 27,5 30,7

Уровень осложнений на 100 новорожденных 31,3 47,7 48,8 51,7 44,1 452

Кратность осложнений на одного новорожденного 1,1 1,5 1,5 1,5 1,6 1,5

Численность новорожденных с врожденными аномалиями 192 256 244 235 210 1137

Доля новорожденных с врожденными аномалиями (в%) 11,3 11,4 10,9 11,7 9,5 1Ц9

Число врожденных аномалий 217 287 269 260 243 1276

Кратность вровденных аномалий на одного новоровденного 1,13 1,12 1,10 1,11 1,16 1,12

В четвертой главе дана сравнительная оценка гигиенической ситуации в административных районах г. Новокузнецка, особенностью которого является котловинный рельеф местности, что способствует частой повторяемости штилевых ситуаций, особенно в зимний период, и создает условия для высокого риска загрязнения внешней среды примесями и отходами многочисленных, сосредоточенных в городской черте, крупных промышленных предприятий металлургии, теплоэнергетики, угольной и других отраслей промышленности.

В Центральном и близлежащем Куйбышевском административных рай онах города функционирует Кузнецкий металлургический комбинат с полным циклом производства металлопродукции; его вспомогательные предприятия расположены практически в жилой зоне.

В Куйбышевском районе, несмотря на закрытие угольных предприятий, объем выбросов значителен, особенно по взвешенным веществам, так как в районе большое количество частного сектора, котельных.

В Кузнецком районе сконцентрированы расположенные в непосредственной близости и в пределах селитебных зон комплексы по производству алюминия, ферросплавов, теплоэнергетики, лекарственных препаратов и др.

Административно разделен, но находится фактически на одной территории с Кузнецким, Орджоникидзевский район, в котором компактно сосредоточены предприятия угледобывающей промышленности.

Расширение мощностей Западно-Сибирского металлургического комбината, вспомогательных предприятий, обслуживающих металлургическое производство, ведет к росту объемов выбросов во внешнюю среду Заводского и Новоильинского районов.

Решающий вклад в загрязнение атмосферного воздуха города вносят предприятия черной металлургии (73%), угольной промышленности (9,5%), теплоэнергетики (8,5%) и цветной металлургии (5,7%). Исследования атмосферного воздуха санитарно-техническими лабораториями предприятий на границах санитарно-защитных зон свидетельствуют о крайне неудовлетворительной ситуации.

В связи с территориальной близостью невозможно оценить риски негативного воздействия на население отдельных предприятий, поэтому анализ проводился с учетом комплексного влияния биологически значимых загрязнителей. При этом учтено, что из года в год в городе растет число передвижных источников загрязнения атмосферного воздуха, прирост валовых выбросов от которых составил 24%, от 53,5 тыс. т в 2001 г. до 66,3 тыс. т в 2005 г.

Принято во внимание, что в Центральном и Кузнецком районах проживает до 50% населения города (соответственно, коллективный риск негативных проявлений воздействия загрязнений атмосферного воздуха гораздо выше), а также то, что в Центральном и Кузнецком районах, в отличие от Но-воильинского и Заводского, проживают дети и внуки первостроителей гигантов металлургической промышленности с накопленными эффектами воздействия производственных токсикантов на генетическом уровне.

В спектре токсичных соединений валовых выбросов находятся вещества, обладающие выраженными тератогенным, генотоксическим, эмбриоток-сическим, канцерогенным и другими негативными эффектами. Атмосфера города более всего загрязнена формальдегидом, бенз(а)пиреном, взвешенными веществами, диоксидом азота и фтористым водородом.

Индексы загрязнения атмосферы (ИЗА) г. Новокузнецка, дающие комплексную характеристику уровня загрязнения атмосферы, имеют постоянную тенденцию к росту, при этом высокий уровень держится в течение 2003-2005 гг. (рис. 2).

22 т

20,53

14,20 Я-

12,20

11 --

15

15

-О ■

- А-

15

19,61 19,80 15

■А

] Фактические значения

среднего т Средний

* уровень

Ниже среднего

+

2001 2002 2003 2004 2005

H

Критерии оценки уровня загрязнения воздуха: ИЗА £ 5 - ниже среднего; 5 < ИЗА s 8 - средний;

8 < ИЗА <15- выше среднего; ИЗА >15 - высокий.

Рисунок 2 - Характеристика уровня загрязнения атмосферы г. Новокузнецка по индексам загрязнения атмосферы

При этом именно в 2004 году (несмотря на усиленную деятельность специалистов ЗПЦ по снижению медицинских факторов риска беременности и снижению осложнений во время родов), как постфактум, зарегистрирован подъем доли (в %) врожденных аномалий и осложнений новорожденных, что указывает на негативное влияние загрязнения окружающей среды на состояние здоровья новорожденных и требует более глубоких исследований в этом направлении.

Особенно беспокоит увеличение повторяемости концентраций, превышающих ПДК, от 30,6% в 2001 г. до 34,6% в 2005 г. - с пиком событий в 2004 г. (47,6%). Наиболее существенную роль в негативном проявлении этого показателя в целом по городу вносят выбросы диоксида азота и формальдегида - с пиком негатива в 2004 г.

Самый высокий уровень загрязнения воздуха регистрировался в Центральном районе, где ИЗА достигает 25-30 единиц и где проживает большая часть населения города.

С 2004 г. отмечается увеличение количества сбросов загрязняющих веществ в поверхностные водоисточники г. Новокузнецка: объемы выбросов нитратов в 2004-2005 гг. по сравнению с 2001-2003 гг. выросли в 3-4 раза; выброс нитритов вырос в 3 раза; имеют тенденцию к росту объемы выбросов роданидов, свинца, сульфатов; десятками, сотнями и тысячами тонн исчисляется увеличение сброса (соответственно) нефтепродуктов, взвешенных веществ, сухого остатка.

На почвах в границах санитарно-защитных зон крупных предприятий регистрируется высокий уровень накопленного загрязнения.

Ввод в сельскохозяйственный оборот земель, подвергавшихся многолетнему антропотехногенному воздействию, несет в себе риски поступления токсикантов в организм населения через продукты питания.

Сотнями тысяч тонн растут отходы деятельности ТЭЦ и котельных (золы, шлаки), а также отходы от обогащения руды.

Корреляционный анализ показал отдаленность влияния загрязнений окружающей среды на возникновение врожденных аномалий (рис. 3).

2003 1997

2004 1998

8ПР • Я - АлыуцмгТ

Примечание - Сдвиг на 6 лет определен максимальным значением корреляции (0.80} в этом интервале.

Рисунок 3 - Динамика показателей удельного веса ВПР (1996-2004гг.)

и объемов производства агломерата (1990-2004гг.) в г. Новокузнецке

С отдаленностью на 6 лет установлена прямая сильная корреляционная связь (г=0,8) распространенное™ врожденных пороков развития плода (ВПР) в зависимости от объемов производства агломерата (при производстве металла).

С последствиями, отдаленными на 10 лет, распространенность ВПР плода напрямую сильно связана (г = 0,95) с объемами добычи угля.

Производство чугуна и стали, литейное производство являются основными потребителями кокса. Прослеживается четкая прямая зависимость (г=0,82) распространенности ВПР плода от объемов производства кокса - с отдалением на 5 лет. Подобная ситуация характерна для динамики объемов производства агломерата, чугуна, стали, проката, то есть полного металлургического цикла заводов, расположенных в Центральном и Заводском районах.

Около трети женщин репродуктивного возраста Новокузнецка проживают в Центральном районе города. Наименьшая их часть живет в Кузнецком (8,42%) и Новоильинском районах (13,69%). При этом в Кузнецком районе

отмечается ещё и минимальный репродуктивный потенциал (51,4%), определенный как процент женщин репродуктивного возраста среди общего числа женщин. Максимальный репродуктивный потенциал заложен в Новоиль-инском (60,6%) и Орджоникидзевском (55,0%) районах. Но фактическая репродуктивная активность, определенная как число беременностей на 1000 женщин репродуктивного возраста (%о), в период 2001-2005 гг. наиболее выражена в Заводском районе (65,73%о).

Показатель распространенности генеральной совокупности ВПР плода, первично выявленных как при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и при рождении, так и при вскрытии, в целом по г. Новокузнецку составляет 1,05±0,05 случаев на 100 женщин, имевших беременность (во всех сроках) в период с 2001 по 2005 гг. Самый достоверно высокий уровень этого показателя наблюдается в Кузнецком (2,25±0,22%) и Орджоникидзевском (1,61 ±0,22%) районах. Достоверно ниже городского уровня показатели в Новоильинском (0,71 ±0,11 %) и Заводском (0,69±0,09%) районах.

Основная доля ВПР плода первично была зарегистрирована при УЗИ женщин на ранних сроках беременности (70,5%); дополнительно, около 18,3% диагностировано при рождении; еще 11,2% установлено при вскрытии (рис. 4).

Рисунок 4 - Удельный вес (в %) первичных регистраций врожденных пороков развития с учетом стадии развития плода

При УЗИ среднегодовой уровень первичной выявляемое™ ВПР в целом по г. Новокузнецку составил 0,72±0,04 на 100 женщин, имевших беременность. Самое высокое значение, достоверно превышающее общегородской уровень, этот показатель принял в тех же двух (выше обозначенных в числе негативных) районах: в Кузнецком (1,81 ±0,26%) и Орджоникидзевском (1,29±0,04%). Достоверно ниже городского уровня показатели в Новоильинском (0,46±0,09%) и Заводском (0,50±0,07%) районах.

Среднегодовой уровень ВПР, впервые выявленных при рождении, в целом по городу составил 0,19±0,02%, а при вскрытии 0,11±0,02%. Статистически значимых отличий этих показателей по районам относительно общегородского уровня не установлено.

Структурный анализ (по этапам диагностики: УЗИ, рождение, вскрытие) показал, что наибольшая доля ВПР при УЗИ установлена в Кузнецком, Орджоникидзевском и Заводском районах. Вместе с тем, в целом по городу, в 14-18 недель беременности выявлено лишь 25,53% ВПР среди обследованных, во второй период (22-28 недель) - 35,29%, а в третий период скрининга (свыше 28 недель) - 41,48% врожденных пороков развития.

Отчасти подобную ситуацию можно объяснить поздним обращением в женскую консультацию и в какой-то степени недостаточной квалификацией специалистов ультразвуковой диагностики. Особенно неблагоприятная ситуация в этом отношении сложилась в Куйбышевском районе, где при УЗИ выявлено лишь 61,1% ВПР, а при вскрытии - 18,5%.

Учитывая, что выявление тяжелых пороков развития плода в третьем триместре исключает вопрос о прерывании беременности в связи с серьёзной угрозой для здоровья матери, остро стоит вопрос о внедрении более современных методов ранней диагностики патологии развития плода, прена-тальной генетической диагностики с использованием как стандартных цито-генетических методов, так и Р15Н-диагностики, ПЦР-диагностики наследственных заболеваний.

Кластерный анализ подобия районов по совокупности ряда показателей распространенности врожденных пороков развития (выявленных по УЗИ; при рождении; при вскрытии и суммарно) показал, что первую группу составили Центральный, Новоильинский и Заводской районы, при этом последние два являются наиболее подобными (кластерное расстояние 0,07 у.е.) (рис. 5).

5 - Орджоникидзевский, 6 - Куйбышевский

Рисунок 5 - Кластер подобия районов г. Новокузнецка по совокупности 11 показателей распространенности врожденных пороков развития.

Во второй кластер вошли Куйбышевский и Орджоникидзевский районы (кластерное расстояние 0,5). Наименьшим подобием обладают Кузнецкий и Центральный районы. Подобие Орджоникидзевского и Куйбышевского районов можно объяснить, с одной стороны, значительными объемами добычи и переработки угля в первом и, с другой стороны, большими объемами использования угля частным сектором в другом районе.

Кластерный анализ позволил установить роль не только района проживания беременных, но и их возраста в формировании ВПР плода.

По критерию распространенности ВПР у новорожденных от женщин в возрасте до 19 лет включительно исследование проводилось по совокупности 12 показателей. Полученные результаты имеют существенные отличия от представленных выше. Первый кластер с наибольшим подобием составили Куйбышевский, Орджоникидзевский и Центральный районы. Самостоятельные кластеры образовали Кузнецкий и Заводский районы. Наименьшим подобием обладает Новоильинский район.

Кластерное представление районов по распространенности ВПР у женщин в возрасте 20-29 лет с учетом 11 показателей позволило выявить 2 группы районов: с наибольшим подобием Орджоникидзевский-Кузнецкий (кластерное расстояние 4,9) и Новоильинский (кластерное расстояние 5,6) районы и с меньшим подобием Заводской, Центральный и Куйбышевский районы.

Анализ распространенности ВПР плода среди женщин в возрасте 30 лет и старше проведен по совокупности 11 показателей. При этом из обработки исключен Заводской район, так как число беременных этого возраста в изучаемый период было незначительно. В первый кластер с наибольшим подобием вошли Кузнецкий, Куйбышевский и Орджоникидзевский районы (кластерное расстояние 9,810,4). Самостоятельный кластер образован Центральным районом (кластерное расстояние 14,8). Наименьшим подобием обладает Новоильинский район.

Анализ структуры ВПР плода в зависимости от поражения систем и органов показал, что в целом по городу на первом месте находятся пороки развития костно-мышечной системы (19%), на 2-м месте пороки развития мочевыделительной системы (17,6%), на 3-м месте пороки развития головного мозга (16,1%).

С учетом градаций репродуктивного возраста женщин установлено, что при беременности матери в возрасте 20-29 лет у плода чаще отмечаются пороки развития мочевыделительной системы (19,0%) и головного мозга (17,5%). Пороки развития костно-мышечной системы плода встречаются преимущественно среди женщин в возрасте до 19 лет включительно (20,3%).

Лидирующие места, с учетом показателей частоты и структуры ВПР, занимают в порядке ранжирования Кузнецкий, Орджоникидзевский и Куйбышевский районы.

При исследовании аномальных генотипов у абортусов г. Новокузнецка с учетом административного района фактического проживания беременных в 2001-2005 гг., установлено, что ведущим по распространенности аномальных генотипов является Центральный район, где среди беременных аномальные генотипы встречаются в 2,7 раза чаще, чем при проживании в Новоильинском и Заводском районах (р<0,001) и в 2 раза чаще, чем в Кузнецком и Орджоникид-зевском районах (р<0,001). В указанном районе проживает население, из поколения в поколение работающее на металлургических гигантах, и очевидно, что накопившийся «генетический груз» отражается на развитии потомства (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность аномальных генотипов у абортусов г. Новокузнецка в зависимости от района проживания беременных в 2001-2005 гг.

Район проживания Число беременных Число аномальных генотипов

абс.число на 100 беременных

Центральный 10430 209 2,0±0,14***

Новоильинский 5423 54 1,0+0,14"

Заводской 9099 52 0,57±0,08***

Кузнецкий 2656 31 1,17+0,2*

Орджоникидзевский 3389 29 0,86+0,16*

Куйбышевский 3794 29 0,76±0,14**

Новоильинский+Заводской 14522 106 0,73±0,07***

Кузнецкий+Орджоникицзевский 6045 60 0,99±0,13*

Город 34791 404 1,16±0,06

Анализ структуры распространенности аномальных генотипов у абортусов в зависимости от возраста беременных с учетом района их проживания выявил значительное превышение удельного веса в группе женщин 20-29 лет (53,71% в целом по городу). Это характерно для всех районов города - интервал колебаний от 41,37% в Куйбышевском районе до 57,40% в Новоильинском.

На втором месте беременные в возрасте 30-39 лет - долевое участие абортусов с аномальными генотипами в целом по городу 27,72% с интервалом колебаний от 24,13% в Орджоникидзевском до 34% в Куйбышевском районах.

Третью группу в целом по городу представляют женщины в возрасте до 19 лет включительно с крайне широким диапазоном колебаний: от 3,7% в Новоильинском до 22,58% в Кузнецком районе.

Четвертую группу в целом по городу формируют женщины в возрасте 40 лет и старше - 8,41 %; с интервалом колебаний по районам от 7,7% до 11,53%.

При факторном анализе (метод главных компонент) развития аномальных генотипов у беременных женщин г. Новокузнецка в 2001-2005 гг. установлено, что суммарная доля вклада трех факторов (возраст, место проживания, профессия беременной женщины) составила 44,4%. Наибольший вклад (18,6%) вносит такой фактор, как место проживания, что наиболее характерно для Кузнецкого, Центрального и Орджоникидзевского районов города. На втором месте по влиянию на изучаемые явления стоит возраст беременных женщин - в целом этот показатель составляет 14,6%; с интервалом колебания от 2,5% (при возрасте 40 и более лет) до 5,0% (в возрасте до 19 лет включительно). На третьем месте - профессия (11,2%); при этом у работниц сферы услуг, домохозяек и учащихся наблюдается повышенный риск развития аномальных генотипов.

Ранжирование показателей социально-профессионального статуса женщин с замершей беременностью показало, что наибольший удельный вес в формировании аномальных генотипов у плода приходится на инженерно-технических работников - 18,06% и служащих (16,08%), наименьший среди студенток (4,7%). Удельный вес замерших беременностей у женщин, занятых на промышленных предприятиях (12,87%), оказался ниже, чем у домохозяек (14,35%). Отсюда следует вывод, что профессиональная деятельность женщин вряд ли может считаться значимым фактором в риске развития аномальных генотипов у плода.

Степень подобия районов г. Новокузнецка по совокупности 14 показателей, характеризующих структуру аномальных генотипов при замершей беременности у абортусов в 2001-2005 гг., отражена на рис. 6.

I

9 и г

? ¡0 о,

I И

1 «{

б г & в * з г 1

1 - Центральный, 2 - Новоипьинский, 3 - Заводской, 4 - Кузнецкий, 5 - Орджоникидзевский, 6 - Куйбышевский, 7 - Новоипьинский и Заводской, 8 - Кузнецкий и Орджоникидзевский.

Рисунок 6 - Кластер подобия районов г. Новокузнецка по совокупности 14 показателей, характеризующих структуру аномальных генотипов при замершей беременности у абортусов в период 2001-2005гг.

Первую группу с наибольшим подобием составляют Орджоникидзевский район, территориально объединенная группа (Кузнецкий+Орджоникидзевский), а также Заводской район (кластерное расстояние 7,1; 7,1; 9,6 соответственно).

Во второй кластер вошли Центральный район и территориально объединенная группа Новоильинский + Заводской (кластерное расстояние 8,0).

Самостоятельные кластеры с наименьшим подобием образовали Новоильинский и Куйбышевский районы.

Установлена неравномерность распространенности аномальных генотипов в зависимости, главным образом, от территориальных, а также социально-гигиенических условий проживания беременных.

Наибольшее число аномальных генотипов выявлено в срок до 12 недель, что вполне закономерно, так как большинство хромосомных аномалий приводят к тяжелейшим порокам, не совместимым с дальнейшим развитием плода.

По суммарному удельному весу всех видов аномалий в группу повышенного генетического риска попадают женщины в возрасте 20-39 лет, где наблюдается наибольшая частота мутантных эмбрионов и самый широкий спектр хромосомных нарушений как в целом по городу, так и по районам проживания. Суммарная частота встречаемости рождения детей с синдромами Дауна, Патау, Эдвардса, т.е. вариантов, связанных с увеличением числа аутосом в генотипе, у женщин 30-39 лет составила 14,4%, у женщин 20-29 лет -11,6%, тогда как у юных было зафиксировано лишь 3,4%.

С учетом суммарной насыщенности окружающей среды г. Новокузнецка промышленными мутагенами химической природы установлено, что данный фактор является одной из ведущих причин появления мутаций. При сравнении различных районов г. Новокузнецка, отличающихся по степени антропогенной нагрузки, установлено, что наибольшее число аномальных генотипов приходится на Центральный район (51,73%) где сказываются еще и отдаленные эффекты воздействия мутагенов в виде накопления генетического груза в семьях. В этом районе регистрируется наибольшая частота и разнообразная структура аномальных генотипов, в общем числе хромосомных аббераций.

Таким образом, в исследовании доказано, что даже при полном прекращении функционирования вредных производств в г. Новокузнецке, эффект возникновения врожденных аномалий, будет наблюдаться от пяти до десяти лет.

Нами выработан ряд рекомендательных положений

1) Негативные эффекты действия промышленных токсикантов могут проявляться в индивидуальных и коллективных рисках распространенности генотоксических, эмбриотоксических, гонадотоксических, тератогенных и других эффектах.

2) Мероприятия по обеспечению экологической безопасности населения, профилактике негативных последствий действия токсикантов должны основываться на результатах мониторинга состояния среды обитания в административных и, прежде всего, фактических зонах проживания.

3) Оценку санитарно-гигиенической ситуации в городе и, соответственно, здоровья населения целесообразно проводить по промышленным узлам. В г. Новокузнецке при функционировании предприятий установилось три промышленных узла, включающих: Центральный район, Кузнецкий и Орджоникидзев-ский районы; Заводский и Новоильинский районы. Куйбышевский район может рассматриваться как отдельно, так и, по ряду позиций, вместе с Центральным.

4) При анализе состояния здоровья населения необходимо учитывать накопленные эффекты действия промышленных токсикантов на популяцию жителей того или иного района города.

5) Для получения адекватной информации о состоянии здоровья беременных, рожениц и новорожденных и объективной оценки функционирования службы охраны материнства и детства необходимо совершенствование информационного обеспечения путем организации компьютерного мониторинга на основании распределенной обработки баз данных.

Несмотря на явные результаты положительной деятельности сотрудников ЗПЦ (в 2007 г. относительно данных за 2006 г. в целом по г. Новокузнецку снизилась доля рожениц с медицинскими факторами риска с 86% до 80% и доля родильниц с осложнениями в родах с 87% до 80%), рост доли новорожденных с аномалиями (2001 г. - 7,6%; 2005 г. - 8,0%; 2007 г. - 8,4%) приводит к росту осложнений среди новорожденных (табл. 4), ещё раз подчеркивая негативное влияние внешних (немедицинских) факторов.

Таблица 4

Некоторые показатели состояния здоровья матерей и их новорожденных

Наименование показателей Год наблюдения

2001 2005 2007

Доля рожениц с медицинскими факторами риска во время беременности (в %) 86 86 80

Доля рожениц с осложнениями в родах (в %) 73 87 80

Доля новорожденных с осложнениями (в %) 23 37 41

Доля новорожденных с врожденными аномалиями развития (в %) 7,6 8,0 8,4

Тем не менее, показатель младенческой смертности в г. Новокузнецке на начало периода исследования (2001 г. - 16,0%о), превышавший данные по Кемеровской области (КО -15,2%о) и Российской Федерации (РФ - 14,7%о), к 2007 г. снизился в 2 раза - до 8,1%о и находится ниже значений показателей по Кемеровской области (9,6%о) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительно-динамическая оценка показателей младенческой смертности

Территория наблюдения Год наблюдения % изменения

2001 | 2005 | 2007 2007/2001 | 2007/2005

Значения показателей

Новокузнецк 16,0 9,8 8,1 -49,4 -17,3

КО 15,2 11,7 9,6 -36,8 -17,9

РФ 14,7 11,0 9,3 -36,7 -15,5

Коэффициенты соотношения показателей

Новокузнецк / КО 1,05 0,84 0,84 -20

Новокузнецк / РФ 1,09 0,89 0,87 -18 -2,2

При этом, обращает на себя внимание факт того, что в Кемеровской области в течение 2005-2007 гг. произошло более выраженное снижение значения показателя младенческой смертности (на 17,9%), чем по РФ (на 15,5%), что, с одной стороны, указывает на долевой вклад показателя по г. Новокузнецку, с другой стороны, позволяет предполагать распространение положительного опыта работы ЗПЦ, функционирующего на территории г. Новокузнецка, в системы здравоохранения других территориальных единиц Кемеровской области.

выводы

1. Высокий уровень распространенности патологии среди новорожденных приводит к высокому уровню младенческой смертности и ухудшает демографическую ситуацию. Значительные колебания младенческой смертности по районам города (от 3,8%о до 12,7%о), и особенно перинатальной (от 3,8%о до 22,6%о), указывают на связь здоровья новорожденных с местом проживания. Не уменьшающаяся значительная доля новорожденных с врожденными аномалиями на фоне снижения доли беременных с медицинскими факторами риска предполагают влияние внешних (не медицинских) факторов на формирование врожденной патологии.

2. Решающий вклад в загрязнение атмосферного воздуха города вносят предприятия черной металлургии (73%), угольной промышленности (9,5%), теплоэнергетики (8,5%) и цветной металлургии (5,7%). Наблюдается увеличение повторяемости концентраций, превышающих ПДК, от 30,6% в 2001 г. до 34,6% в 2005 г. - с пиком событий в 2004 г. (47,6%), особенно по диоксиду азота и формальдегиду. Индекс загрязнения атмосферы города трактуется как высокий.

3. Установлена прямая сильная корреляционная связь распространенности врожденных пороков развития плода в зависимости от объемов: производства агломерата (р=0,80), с отдалением последствий на 6 лет; добычи угля (г=0,95) - с последствиями через 10 лет; производства кокса (г=0,82), чугуна (г=0,80), стали (г=0,80), проката (г=0,77) (то есть полного металлургического цикла) с эффектом последействия через 5 лет.

4. Максимальные значения индекса загрязнения атмосферы (25-30 единиц) регистрируются в Центральном районе города, где проживают дети и внуки первостроителей гигантов металлургической промышленности с накопленными эффектами воздействия производственных токсикантов на генетическом уровне и распространенностью генотоксических, эмбриотоксиче-ских, гонадотоксических, тератогенных последствий. При этом коллективный риск негативных проявлений еще выше с учетом того, что здесь проживает треть женщин репродуктивного возраста г. Новокузнецка.

5. Основную долю (44,4%) вклада в формирование аномальных генотипов вносят три фактора риска: место проживания (18,6%) возраст (14,6%); профессия (11,2%). Наиболее разнообразная структура аномальных генотапов, выявлена у беременных женщин, проживающих в Центральном районе, с достоверным превышением частоты их встречаемости относительно данных по другим районам (в 1,7-3,3 раза; р<0,01) и в целом по г. Новокузнецку (1,72 раза; р<0,001).

6. Внедрение сотрудниками Зонального перинатального центра в деятельность системы здравоохранения основных направлений по профилактике и коррекции пренатальной патологии позволило в г. Новокузнецке за период 20012007 гг. снизить показатель младенческой смертности в 2 раза (с 16,0%о до 8,1%о), что является более значимым по сравнению с изменениями показателей по Кемеровской области (15,2%о; 9,6%о) и Российской Федерации (14,7%о; 9,3%о).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по профилактике и коррекции пренатальной патологии, снижению уровней младенческой заболеваемости и смертности

1. Для управления здравоохранения администрации (г. Новокузнецка)

1.1. Организовать своевременное финансирование городских программ, направленных на улучшение обеспечения материально-технической базы детских поликлиник, родильных домов, женских консультаций.

1.2. Обеспечить финансирование подготовки специалистов на базе клинических учреждений федерального уровня.

1.3. В регламентном режиме (не реже 1 раза в квартал) и при необходимости во время заседаний медицинских и координационных советов выносить на рассмотрение вопросы по предупреждению и снижению младенческой смертности для выработки и постоянного совершенствования подходов к межведомственному взаимодействию в решении проблем охраны здоровья женщин и детей.

2. Для руководства Зонального перинатального центра

2.1. Разработать практические рекомендации по наблюдению и ведению беременных высокого риска с целью снижения перинатальных потерь.

2.2. Регулярно проводить практические конференции, семинары, тренинги для врачей лечебно-профилактических учреждений г. Новокузнецка и юга Кузбасса.

3. Для медико-генетической консультации

3.1. Обеспечить практическими рекомендациями, методическими письмами территории юга Кузбасса.

3.2. Организовать перераспределение потоков беременных для УЗИ-скрининга.

3.3. Организовать проведение скрининга I и II этапа, а также второго уровня на базе медико-генетической консультации Зонального перинатального центра с целью ранней диагностики хромосомных аномалий плода.

3.4. Создать регистр врожденных пороков развития среди новорожденных в г. Новокузнецке и по югу Кузбасса.

3.5. Организовать постоянное проведение научно-практических конференций с обобщением опыта работы.

4. Для главных врачей родильных домов

4.1. Разрабатывать и внедрять современные перинатальные технологии.

4.2. Улучшать материально-техническую базу за счет Федеральной программы «Здоровье».

5. Для заведующих женскими консультациями

5.1. Соблюдать принципы преемственности в работе родильных домов и женских консультаций. (Этот принцип будет иметь достигаемый эффект при объединении с родильными домами в единую организационно-правовую структуру.)

5.2. Создать на базе женских консультаций кабинеты подросткового приёма, работающие на принципе взаимодействия врачей смежных специальностей, с целью выявления у девочек-подростков не только гинекологической, но и соматической патологии.

5.3. Составлять карты наблюдения с дальнейшей передачей подростка под наблюдение врача-гинеколога для получения полной информации о районе и условиях проживания и формирования девушки-женщины до наступления беременности.

6. Для врачей - подростковых гинекологов

6.1. Поддерживать постоянный контакт с педагогами школ.

6.2. Вернуться к принципам санитарно-просветительской работы в учебных учреждениях.

7. Для представителей системы здравоохранения других территорий

Принять к сведению и обеспечить повсеместное внедрение положительного опыта научно-практической деятельности ЗПЦ г. Новокузнецка по внедрению эффективных организационных и медицинских технологий, способствующих улучшению медицинской помощи женщинам и детям и снижению показателей младенческой смертности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркдорф А.Г. Опыт работы стационара Центра охраны здоровья матери и ребенка по пренатальной диагностике врожденных пороков развития /

A.Г. Маркдорф, М.Г. Алексеева, В.И. Ликстанов, Р.Н. Лебедева, Л И. Линдина и др. // Экология человека и медицина труда: Сб. докл. конф. «Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири». - Новокузнецк, 1995. - Т. 3. - С. 578.

2. Ушакова Г.А. Организация работы а кушерско-гинекологической клиники в составе крупной многопрофильной больницы: монография / Г.А. Ушакова, М.И. Ликстанов, А.Б. Орлов, Н.П. Григорук, B.C. Левчук, В.И. Черняева, В.И. Лик-станов - Кемерово. 2001. -108 с.

3. Алексеева М.Г. Изучение нарушений репродуктивного здоровья в г. Новокузнецке/М.Г. Алексеева, В.И. Ликстанов, Л.И. Линдина, О.Н. Герасименко, И.В. Сорокина, Т.А. Королева, О.Л. Корень, Л.Ю. Котова, Л.А. Маркина, З.А. Ха-лепа, Ю.Ю. Елесина, Н.П. Колесникова, С.П. Попов, А.Н. Полукаров II Здоровый ребенок - здоровая нация: материалы международной научно-практической конференции. - Кемерово, 2003. - С. 81-83.

4. Ликстанов В.И. Распространенность ВПР, выявленных в г. Новокузнецке в 2001-2005 годах в зависимости от района проживания и возраста беременных /

B.И. Ликстанов, К.Г. Громов, З.А. Халепа, М.Г. Алексеева, А Н. Полукаров // Медицина в Кузбассе. - Спецвыпуск №1. - Кемерово, 2006. - С. 114-115.

5. Ликстанов В.И. Распространенность аномальных генотипов у аборту-сов г. Новокузнецка в 2001-2005 годах в зависимости от района проживания и возраста беременных / В.И. Ликстанов, К.Г. Громов, Л.И. Линдина, И.В. Сорокина, М.Г. Алексеева, А.Н. Полукаров // Медицина в Кузбассе. - Спецвыпуск №1. - Кемерово, 2006. - С. 115-116.

6. Ликстанов В.И. Распространенность аномальных генотипов при замершей беременности в 2001-2005 годах с учетом административного и фактического проживания в районах г. Новокузнецка / В.И. Ликстанов, К.Г. Громов, Л.И. Линдина, И.В. Сорокина, М.Г. Алексеева, А.Н. Полукаров // Медицина в Кузбассе. - Спецвыпуск №1. - Кемерово, 2006. - С. 117.

7. Ликстанов В.И. Структура аномальных генотипов у абортусов при замершей беременности в г. Новокузнецке за 2001-2005 гг. с учетом административного и фактического районов проживания / В.И. Ликстанов, К.Г. Громов, Л.И. Линдина, И.В. Сорокина, М.Г. Алексеева, А.Н. Полукаров // Медицина в Кузбассе. - Спецвыпуск №1. - Кемерово, 2006. - С. 117-118.

8. Виблая И.В. Состояние и тенденции показателей детской смертности в Сибирском федеральном округе / И.В. Виблая, В.В. Захаренков, В.И. Ликстанов // Актуальные проблемы медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Абакан, 2007. - С. 231-235.

9. Захаренков В.В. Заболеваемость болезнями системы кровообращения, проявляющаяся в различные возрастные периоды и осложняющая физиологические состояния / В.В. Захаренков, И.В. Виблая, Д.Ю. Шамаев, В.И. Ликстанов // Вестаик Кузбасского научного центра. - 2008. - №6. - Кемерово, 2008. - С. 86-88.

10. Ликстанов В.И. Оценка распространенности аномальных генотипов среди населения крупного мегаполиса Западной Сибири / В.И. Ликстанов, И.В. Виблая // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Новосибирск, 2008. - С. 41-44.

11. Минина В.И. Эпидемиологические аспекты врожденных пороков развития плодов и новорожденных в Новокузнецке / В.И. Минина, В.И. Ликстанов.

C.А. Ларин, И.В. Ветрова, А.В1. Шабалдин, Л.А. Гордеева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2008. - Т. 53. - С. 19-22.

Соискатель: Cl^^^— ' Ликстанов В.И

22

Подписано в печать 16.09.2009 Формат 60x90. Усл. печ. л. 1 Бумага ксероксная Печать на ризографе РС-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ N2785. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики в разработке организационных и медико-социальных мероприятий по профилактике и снижению перинатальной патологии и младенческой смертности, в ряде регионов России указанная проблема остается одной из наиболее актуальных (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А., 2007; Суханова Л.П., 2006; Матиев Б.Г., 2004; Школьникова М.А., Кравцова Л.А., 2004; Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 2003; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., 2002, Свиридов С.В, 1995, 1997, 2000).

Негативные тенденции обусловлены комплексным воздействием социально-экономических преобразований в России, нестабильностью и низким материально-техническим обеспечением здравоохранения, зачастую необоснованными экспериментами реформирования системы медицинского обслуживания населения, прежде всего, репродуктивного возраста (Стрижаков А.Н. и др., 2004; Величковский Б.Т., 2001; Фролова О.Г., Николаева Е.И., Токова 3.3., 1994; Виноградов А.З., Дубленников О.Б., Лотош Е.А., 1994; Шиляева P.P. и др., 1990; Алипов В.И., Бескровная Н.И., Баласанян И.Г., 1988).

Отмечается неуклонный рост аномалий внутриутробного развития плода, зачастую несовместимых с жизнью (Лотош Е.А., Соргина В.И., Суржиков В.Д., Камзычаков А.И., 1996), и, что особенно важно, рождение детей-инвалидов, неспособных полноценно участвовать в социально-экономической жизни общества. Вследствие этого из года в год растет сеть интернатов, государство тратит огромные деньги на содержание и лечение больных детей, распадаются семьи (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000).

По данным демографических ежегодников, подобные процессы наблюдаются практически во всех регионах России (Баранов A.A. и др., 2005), но особенно четко это прослеживается в крупных промышленно развитых городах (Муравьева Г.М., 2001, Согрина В.И., Панайотти Е.А., Матьков С.П., 1995; Лузина Ф.А. и др., 1994), типичным представителем которых является

Новокузнецк - крупнейший за Уралом центр черной и цветной металлургии, теплоэнергетики, стройиндустрии, добычи и переработки угля, руд.

Несмотря на положительную тенденцию к росту числа родившихся, здоровье новорожденных оставляет желать лучшего — 25-30% новорожденных имеют осложнения, у 8-13% уже в родильном доме зарегистрированы врожденные аномалии, ситуация значительно усложняется при наличии болезней органов дыхания у женщин (Виблая И.В. и др., 2002).

Предпосылками развития патологии являются факторы среды обитания женщин детородного возраста (Агаджанян H.A. и др., 2004; Андреева М.В., 1999; Машаева Л.Л., 1994; Горный Б.Э., 1991; Айламазян Э.К., 1990), воздействие неблагоприятных профессионально-производственных (Зайцев В.И., 2001; Тарасова Л.А. и др., 1999; Петухова А.Е.,1991), медико-социальных условий и образа жизни (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Медчук И.К., 1994; Волкова З.А., 1991, Кирющенков А.И., 1978).

В связи с этим эффективность реализации государственных приоритетных программ по сохранению и укреплению здоровья нации в определенной степени зависит от внедрения научно обоснованных мероприятий по профилактике, ранней диагностике и коррекции пренатальной патологии на этапах планирования и течения беременности, перинатального периода (Маркдорф А.Г., Алексеева М.Г., Ликстанов В.И., 1995).

С учетом генетического статуса, рисков развития патологии плода за счет антропотехногенной нагрузки на организм беременной женщины, создание поэтапной системы оказания медицинской помощи населению репродуктивного возраста в промышленных городах является чрезвычайно актуальным (Асколонов A.A., Перфильева Г.Н., Евтушенко Н.В., 1998; Щекина Е.М., 1997; КоськинаЕ.В., 1996).

Таким образом, изложенное выше свидетельствует о высокой актуальности проблемы совершенствования медицинской помощи беременным и новорожденным в крупном промышленном центре России - г. Новокузнецке, отличающемся своеобразием концентрации предприятий черной и цветной металлургии, горноперерабатывающей и угольной промышленности, углехимии, напряженной экологической обстановкой, постоянно ухудшающейся демографической ситуацией.

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального и гигиенического исследования распространенности врожденных аномалий и пороков развития плода разработать, научно обосновать и внедрить систему мероприятий по их коррекции и профилактике в крупном промышленном городе Западной Сибири - Новокузнецке.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

1. Провести оценку медико-демографической ситуации и состояния воспроизводства населения г. Новокузнецка.

2. Дать сравнительную характеристику и оценить состояние окружающей среды в районах проживания женщин репродуктивного возраста г. Новокузнецка.

3. Изучить распространенность приоритетной патологии плода в зависимости от профессиональной деятельности и социально-гигиенических условий проживания женщин.

4. Определить значение антропотехногенной нагрузки в районах проживания женщин для риска развития и распространенности врожденных аномалий и пороков развития плода.

5. Разработать основные направления по профилактике и коррекции пренатальной патологии, снижению уровней младенческой заболеваемости и смертности и дать оценку эффективности их внедрения в системе здравоохранения г. Новокузнецка.

Научная новизна работы

Впервые установлены закономерности формирования врожденных пороков и аномалий развития плода в крупном индустриальном центре Западной Сибири, отличающемся сосредоточением гигантов тяжелой промышленности.

Впервые в условиях крупного центра металлургической, угольной, теплоэнергетической и химической промышленности установлены ведущие критерии риска развития патологии беременности и заболеваемости новорожденных с учетом санитарно-гигиенической ситуации как в административных, так и фактических районах проживания женщин.

Установлено значение накопленного генетического «груза» в рисках развития патологии в последующих поколениях.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Исследование выполнено в рамках реализации государственных программ «Безопасное материнство», «Дети России», заданий органов управления здравоохранения Кемеровской области по снижению репродуктивных потерь за счет снижения заболеваемости и смертности беременных женщин и новорожденных детей.

На базе Зонального перинатального центра г. Новокузнецка (ЗПЦ) организована школа передового опыта для акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, врачей-курсантов ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» по освоению методики медико-социальной и гигиенической оценки рисков врожденных аномалий и пороков развития плода и обучению современным медицинским технологиям в охране здоровья беременных женщин и новорожденных детей {Акты внедрения: от 20.10.2008 и 03.02.2009).

Создана и внедрена централизованная компьютерная программа мониторинга беременных женщин и новорожденных с выдачей индивидуальных алгоритмов тактики, объемов и сроков контроля за течением беременности, профилактики осложнений и реабилитации в послеродовом периоде (Акты внедрения: в Управление здравоохранения Администрации г. Новокузнецка от 14.10.2008\ МУ «Кустовой медицинский информационно-аналитический центр г. Новокузнецка от 18.07.2008; МЛПУ «Городская клиническая больница №5» от 10.03.2009).

Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на:

Международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003);

Первой конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, 2004);

ХЫ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», посвященной 30-летию ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (Новокузнецк, 2006);

Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007);

Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной пятилетию Новокузнецкого Зонального перинатального центра «Актуальные вопросы акушерства, педиатрии и детской хирургии» (Новокузнецк, 2007);

Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка «Актуальные проблемы детской хирургии и педиатрии» (Новокузнецк, 2007);

Региональной научно-практической конференции к 80-летию Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2008).

Публикации. По материалам научного исследования опубликовано 11 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Бюллетень СО РАМН» и «Российский вестник перинатологии и педиатрии»), 1 монография.

Личный вклад автора заключается в планировании программы исследований, выборе методов исследования, определении объемов, сборе, систематизации и анализе информации, первичной и статистической обработке материалов, интерпретации результатов, апробации их на конференциях, написании разделов монографии, статей, диссертации и автореферата, анализе эффективности внедренных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровни и структура патологии беременности женщин, риски врожденных аномалий и пороков развития плода в значительной степени обусловлены санитарно-гигиенической ситуацией в районах фактического проживания беременных.

2. Ведущими критериями риска врожденных аномалий в условиях крупного центра металлургической и угольной промышленности являются: место проживания, возраст, профессия матери.

3. Снижение пренатальной патологии и младенческой смертности требует поэтапной диагностики и коррекции нарушений течения беременности и развития плода.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного набора и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и оценки эффективности их внедрения в систему здравоохранения г. Новокузнецка, выводов, списка литературы, включающего 205 отечественных и 29 зарубежных источников, 2 приложений, списка условных обозначений и сокращений, иллюстрирована 36 рисунками и 34 таблицами.

выводы

1. Высокий уровень распространенности патологии среди новорожденных приводит к высокому уровню младенческой смертности и ухудшает демографическую ситуацию. Значительные колебания младенческой смертности по районам города (от 3,8%о до 12,7%о), и особенно перинатальной (от 3,8%о до 22,6%о), указывают на связь здоровья новорожденных с местом проживания. Не уменьшающаяся значительная доля новорожденных с врожденными аномалиями на фоне снижения доли беременных с медицинскими факторами риска предполагают влияние внешних (не медицинских) факторов на формирование врожденной патологии.

2. Решающий вклад в загрязнение атмосферного воздуха города вносят предприятия черной металлургии (73%), угольной промышленности (9,5%), теплоэнергетики (8,5%) и цветной металлургии (5,7%). Наблюдается увеличение повторяемости концентраций, превышающих ПДК, от 30,6% в 2001 г. до 34,6% в 2005 г. - с пиком событий в 2004 г. (47,6%), особенно по диоксиду азота и формальдегиду. Индекс загрязнения атмосферы города трактуется как высокий.

3. Установлена прямая сильная корреляционная связь распространенности врожденных пороков развития плода в зависимости от объемов: производства агломерата (г=0,80), с отдалением последствий на 6 лет; добычи угля (г=0,95) — с последствиями через 10 лет; производства кокса (г=0,82), чугуна (г=0,80), стали (г=0,80), проката (г=0,77) (то есть полного металлургического цикла) с эффектом последействия через 5 лет.

4. Максимальные значения индекса загрязнения атмосферы (25-30 единиц) регистрируются в Центральном районе города, где проживают дети и внуки первостроителей гигантов металлургической промышленности с накопленными эффектами воздействия производственных токсикантов на генетическом уровне и распространенностью генотоксических, эмбриотоксических, гонадотоксических, тератогенных последствий. При этом коллективный риск негативных проявлений еще выше с учетом того, что здесь проживает треть женщин репродуктивного возраста г. Новокузнецка.

5. Основную долю (44,4%) вклада в формирование аномальных генотипов вносят три фактора риска: место проживания (18,6%) возраст (14,6%); профессия (11,2%). Наиболее разнообразная структура аномальных генотипов, выявлена у беременных женщин, проживающих в Центральном районе, с достоверным превышением частоты их встречаемости относительно данных по другим районам (в 1,7-3,3 раза; р<0,01) и в целом по г. Новокузнецку (1,72 раза; р<0,001).

6. Внедрение сотрудниками Зонального перинатального центра в деятельность системы здравоохранения основных направлений по профилактике и коррекции пренатальной патологии позволило в г. Новокузнецке за период 2001-2007 гг. снизить показатель младенческой смертности в 2 раза (с 16,0%о до 8,1%о), что является более значимым по сравнению с изменениями показателей по Кемеровской области (15,2%о; 9,6%о) и Российской Федерации (14,7%о; 9,3%о).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ в системе мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию пренатальной патологии, снижение уровней младенческой заболеваемости и смертности

1. Для управления здравоохранения администрации (г. Новокузнецка)

1.1. Организовать своевременное финансирование городских программ, направленных на улучшение обеспечения материально-технической базы детских поликлиник, родильных домов, женских консультаций.

1.2. Обеспечить финансирование подготовки специалистов на базе клинических учреждений федерального уровня.

1.3. В регламентном режиме (не реже 1 раза в квартал) и при необходимости во время заседаний медицинских и координационных советов выносить на рассмотрение вопросы по предупреждению и снижению младенческой смертности для выработки и постоянного совершенствования подходов к межведомственному взаимодействию в решении проблем охраны здоровья женщин и детей.

2. Для руководства Зонального перинатального центра

2.1. Разработать практические рекомендации по наблюдению и ведению беременных высокого риска с целью снижения перинатальных потерь.

2.2. Регулярно проводить практические конференции, семинары, тренинги для врачей лечебно-профилактических учреждений г. Новокузнецка и юга Кузбасса.

3. Для медико-генетической консультации

3.1. Обеспечить практическими рекомендациями, методическими письмами территории юга Кузбасса.

3.2. Организовать перераспределение потоков беременных для УЗИ-скрининга.

3.3. Организовать проведение скрининга I и II этапа, а также второго уровня на базе медико-генетической консультации Зонального перинатального центра с целью ранней диагностики хромосомных аномалий плода.

3.4. Создать регистр врожденных пороков развития среди новорожденных в г. Новокузнецке и по югу Кузбасса.

3.5. Организовать постоянное проведение научно-практических конференций с обобщением опыта работы.

4. Для главных врачей родильных домов

4.1. Разрабатывать и внедрять современные перинатальные технологии.

4.2. Улучшать материально-техническую базу за счет Федеральной программы «Здоровье».

5. Для заведующих женскими консультациями

5.1. Соблюдать принципы преемственности в работе родильных домов и женских консультаций. (Этот принцип будет иметь достигаемый эффект при объединении с родильными домами в единую организационно-правовую структуру.)

5.2. Создать на базе женских консультаций кабинеты подросткового приёма, работающие на принципе взаимодействия врачей смежных специальностей, с целью выявления у девочек-подростков не только гинекологической, но и соматической патологии.

5.3. Составлять карты наблюдения с дальнейшей передачей подростка под наблюдение врача-гинеколога для получения полной информации о районе и условиях проживания и формирования девушки-женщины до наступления беременности.

6. Для врачей — подростковых гинекологов

6.1. Поддерживать постоянный контакт с педагогами школ.

6.2. Вернуться к принципам санитарно-просветительской работы в учебных учреждениях.

7. Для представителей системы здравоохранения других территорий

Принять к сведению и обеспечить повсеместное внедрение положительного опыта научно-практической деятельности ЗПЦ г. Новокузнецка по внедрению эффективных организационных и медицинских технологий, способствующих улучшению медицинской помощи женщинам и детям и снижению показателей младенческой смертности.