Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-психолого-педагогические программы укрепления здоровья детей

На правах рукописи

* I Б ОД

Касаткин Владимир Николаевич

Медико-психолого-педагогические программы укрепления здоровья детей

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.09 - Педиатрия

Москва 1999 г.

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета Минздрава РФ, в Комплексе социальной помощи детям и подросткам Московского комитета образования.

Научный консультант - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцев

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.С.Кисляк

доктбр медицинских наук, профессор Л.А.Жданова академик РАО, доктор психологических наук, профессор В.В.Рубцов

Ведущее учреждение - Научный центр здоровья детей и подростков Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится "_" _

1999 г. в "_" часов на заседании

диссертационного совета Д 084.64.01 в НИИ детской гематологии Минздрава РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Минздрава РФ

Автореферат разослан "_" _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор С.Г. Осипов

Актуальность проблемы

Проблема здоровья детей, особенно школьного возраста, является предметом профессионального интереса специалистов, работающих не только в области медицины, но и в психологии, педагогики, других социальных наук. Очевидно, это связано, с одной стороны, с увеличением количества хронических заболеваний у детей (Сухарев А.Г, 1997), с другой — доказательными исследованиями, показывающими тесную взаимосвязь между человеческим поведением и здоровьем (Tones К, Tilford S., 1994). Здоровье школьников также связано с состоянием школьной среды, личности учителя (Митина Л.М., 1995) и педагогическими технологиями (Ямбург Е.А., 1996). В целом количество детей с хронической патологией за время обучения в школе возрастает более чем в полтора раза (Зелинская Д.И., 1995 г.). При этом существенное место занимают традиционные "школьные" заболевания и отклонения в состоянии здоровья: близорукость (Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., 1993), нарушение функции опорно-двигательного аппарата (Ананьева H.A., 1994). Остается высоким количество детей с заболеваниями органов пищеварения (Запруднов А.М. и др., 1994), с психосоматическими расстройствами (Шевченко Ю.С., 1996). В итоге на самом высоком государственном уровне констатируется, что среди учащихся младших классов число здоровых детей не превышает 10 -12%, средних - 8% и старших классов - 5%. (Доклад правительства РФ, 1997). Разработаны достаточно эффективные комплексные программы мониторинга состояния здоровья и адаптации детского организма, а также реабилитационные программы в организованных детских коллективах (Жданова Л,А., 1992, Усанова Е.П., 1996). Но сохраняется потребность во внедрении технологичных, легко воспроизводимых методов укрепления здоровья детей, которые в настоящее время отсутствуют в отраслевых стандартах гарантированной медицинской помощи. Внедрение таких методов может быть реализовано в рамках существующей системы медицинской помощи в школе, однако, требуются пересмотр функциональных нагрузок школьной медицинской сестры, уточнение задач школьной медицинской службы в комплексных программах укрепления здоровья школьников.

В структуре заболеваемости школьников и особенно детей дошкольного возраста первое место занимают острые респираторные инфекции, причем более 40% из них приходятся на долю часто и длительно болеющих детей (ЧБД) (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986). Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике и реабилитации ЧБД, остаются недостаточно изученными несколько принципиальных вопросов. Ухудшают ли частые эпизоды заболеваний в дошкольном возрасте здоровье в более старшем возрастном периоде или, напротив, "тренируют" адаптивные механизмы ребенка? Известно, что родственники часто болеющих детей имеют более частые эпизоды хронических заболеваний (Макарова З.С.,1990). Имеются ли психологиче-

ские особенности в семье, где чаще болеют дети? В настоящее время личностные особенности ребенка, специфика внутрисемейных отношений, взаимоотношения со сверстниками, как правило, не принимаются во внимание в процессе лечения. Уточнение психологической "картины болезни" необходимо для определения комплексной помощи часто болеющим детям.

Среди соматических заболеваний одним из наиболее изученных, с психологической точки зрения, является бронхиальная астма (БА). И хотя ведущим патогенетическим механизмом БА признается аллергическое воспаление (Чу-чалин А.Г., 1997, Резник И.Б., 1997, Holtage S., 1996), многими исследователями учитывается влияние на течение астмы психических факторов (Isenberg S.A. и др, 1992, Miller B.D., Wood B.L., 1997), отклонений в эмоционально-личностной и интеллектуальной сферах (Исаев Д.Н., 1996, Annett R., Bender В., 1994). Нейро-динамические отклонения у детей с бронхиальной астмой обнаруживаются на различных уровнях нервной системы. Вместе с тем, не существует однозначного представления о связи этих нарушений с тяжестью и длительностью заболевания. Также недостаточно разработаны методы оценки влияния психокоррек-ционкой работы на нейрорегуляторные механизмы у детей с БА.

Одним из перспективных методов немедикаментозной терапии, позволяющей повысить устойчивость к стрессогенным факторам окружающей среды, выступает интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) (Глазачев О.С., 1997, Даирова P.A., 1995). Метод ИГТ позволяет получить разветвленный системный структурный след на клеточном и органном уровнях, что делает его перспективным для использования в комплексных профилактических программах для детей в состоянии напряженной адаптации (Меерсон Ф.З., 1993, Горбаче'нков A.A. и др., 1994). Использование психологических методов диагностики и коррекции для часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой, а также применение немедикаментозных методов повышения адаптации (ИГТ) для этих групп детей в амбулаторных условиях представляются актуальным медико-психологическим направлением профилактической деятельности.

В последние годы в структуре заболеваемости все большее значение приобретают социальные и поведенческие факторы (ВОЗ, 1996). Как в развитых, так и в развивающихся странах отмечается рост случаев сердечнососудистых и онкологических заболеваний, травматизма, алкоголизма, наркомании (Kickbush I., O'Birne D., 1995). Роль поведенческих факторов в возникновении и распространении этих заболеваний хорошо известна и может стать основой для серьезных многоуровневых программ укрепления здоровья (Маквин Д.В., Дуглас К.А. 1998). Одной из важнейших составляющих в программах, направленных на повышение культуры здоровья, являются мониторинга поведенческих рисков, опасных для здоровья, среди детей и подростков (Kolbe L., 1992, 1996). Немногочисленные социологические исследования, проведенные в нашей стране, показывают достаточно высокий уровень поведенческих рисков, опасных для здоровья, у российских подростков (Собкин B.C., 1998). Дети и

подростки не владеют информационными и поведенческими средствами защиты в ситуации социального риска, опасного для здоровья. Для решения этой проблемы необходимо создание полноценных образовательных программ, направленных на повышение культуры здоровья, начиная уже с начальной школы. В отличии от уже существующих в начальной школе программ, в которых частично обсуждаются проблемы здоровья ("Знакомство с окружающим миром", "Обеспечение безопасности жизнедеятельности"), программа укрепления здоровья должна иметь не только познавательную, но эмоциональную и поведенческую (операциональную) составляющие. Усвоение такого рода материала и принятие поведенческих паттернов, ориентированных на здоровье, во многом зависит от позиции учителя, который преподает "уроки здоровья" (Сиерес Д., 1998). Исследование взаимосвязи позиции учителя, связанной со здоровьем, и успешности усвоения программы его учениками достаточно актуально в педагогическом направлении профилактической деятельности не только с точки зрения эффективного урока, но и в плане создания школьной среды, ориентирующей всех участников образовательного процесса на укрепление здоровья (¿(еагэ Б., 1998).

Педиатрия, психология, педагогика — самостоятельные области познания. Они отличаются друг от друга целями, субъектными и объектными диспозициями, оценкой эффективности, фокусом приложения профессионального метода и т.д. Смещение категорий одной области знаний на другую может привести к общей ошибке при оценке результатов. Следовательно, уточнение категорий, в рамках которых с позиции медицины, психологии и педагогики можно говорить об укреплении здоровья детей и подростков, достаточно актуально в контексте данного исследования.

Целью настоящего исследования являются разработка, апробация и внедрение в практику комплекса медицинских, педагогических и психологических методов укрепления здоровья детей в образовательных учреждениях.

Задачи исследования

1. Определить значение частых эпизодов заболеваний в дошкольном возрасте для формирования хронической патологии у детей младшего школьного возраста; исследовать взаимосвязь между частотой заболеваемости и отягощенностью генеалогического анамнеза.

2. Исследовать психологические особенности часто болеющих детей, а также особенности отношений между матерью и часто болеющим ребенком.

3. Изучить влияние интервальной гипоксической тренировки на состояние регуляторных систем и субъективное состояние у часто болеющих детей.

4. Изучить психоневрологические особенности детей с бронхиальной астмой и выявить взаимосвязь между состоянием высших психических функций и вегетативными показателями.

5. Оценить влияние психокоррекционных методов на особенности отношений матерей и детей с БА, часто болеющих детей; оценить влияние психо-коррекционной работы на эмоционально-личностную сферу и показатели ве-

. гетативной регуляции этих детей.

6. Проанализировать возможность внедрения комплексной медико-профилактической модели в практику медицинской службы на школьном и муниципальном уровнях.

7. Оценить эффективность применения профилактических и противоре-цидивных методов фитотерапии, ультразвукового пневмомассажа глаз и методов лечебной физкультуры в условиях непрерывного учебного процесса.

8. Разработать, внедрить в практику и оценить эффективность комплексной программы по профилактической деятельности школьной медицинской сестры.

9. Определить характер и распространенность наиболее частых поведенческих рисков, опасных для здоровья, среди подростков 14-17 лет в т. Москве.

10. Разработать обучающий курс, направленный на укрепление здоровья учащихся начальной школы; исследовать влияние преподавания курса на понимание здоровья у педагогов и успешность усвоения знаний этого курса у учащихся.

Научная новизна

В данном исследовании впервые представлены педиатрические, психологические и педагогические профилактические программы, объединенные по принципу практической целесообразности в отношении здоровья детей. Показано, что эти области знаний имеют по отношению к здоровью три различные парадигмы. Для педиатрического характерен объектный подход к ребенку, целью которого — адаптация организма к условиям окружающей среды, приведение человека к физической гармонии с ней. Оптимальным состоянием этой деятельности выступает тождество ребенка и внешнего мира, которое проявляется в виде физического здоровья.

Психологический подход характеризуется субъект - субъектными отношениями. Цель подхода в данном случае — выявление внутренних конфликтов и на их основе расширение спектра взаимодействия и гармонизация отношений между матерью и больным ребенком. Следовательно, состояние такой деятельности определяется категорией различие, потому что только противопоставление, конфликтная актуализация проблемы позволяют идентифицировать

собственную позицию, отрефлексировать и вербализовать ее, расширив тем самым спектр конструктивных поведенческих моделей.

Педагогический подход определяется совокупностью трех составляющих: информационным знанием о физическом здоровье; соотнесением этого знания с собственной личностью, а также эмоциональным отношением к этим знаниям и, наконец, овладением навыками, позволяющими сознательно определить собственное поведение с пользой для здоровья в разнообразных жизненных ситуациях. Педагогический подход до определенной степени интегрирует два предыдущих направления, но как окончательный результат обнаруживает себя в виде свободного волеизъявления школьника с пользой для собственного здоровья и здоровья окружающих его людей. Состояние деятельности, в которой реализуется педагогический подход, можно определить категорией: завершение. 'Данный подход отличается по целям и средствам их достижения от традиционных средств и целей, которые используются в педагогике для трансляции культуры различных областей знаний. Методологическая разработка этого подхода и реализация его в виде учебной программы для начальной школы в нашей стране осуществлены впервые.

Сформирован легко воспроизводимый комплекс эффективных профилактических медицинских мероприятий, направленный на снижение частоты острых и рецидивов хронических заболеваний у школьников. Доказана возможность использования этого комплекса в условиях непрерывного образовательного процесса без изменения структуры медицинской службы и количества медицинского персонала в школе.

В результате проведенных катамнестических исследований показана взаимосвязь между частыми эпизодами заболеваний в 3-4 года и формированием хронической патологии к 8-9 годам. Впервые проведено исследование эмоционально-личностной сферы и интеллекта часто болеющих детей, их положения в организованных детских коллективах. Такого рода информация имеет не только самостоятельное научное значение, но проблематизирует сферы деятельности, имеющие отношение к созданию морфологической и функциональной среды, в которой существует организованный детский коллектив. Проанализирована специфика отношения матери к часто болеющему ребенку. Показано, что особенности детско - родительских отношений в данном случае могут рассматриваться с позиций "психосоматической семьи".

Сделан сравнительный анализ психологических характеристик часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой, По результатам исследования эмоционально-личностной сферы установлено, что дети с эпизодами заболеваний 6 раз в год и чаще гораздо ближе к пациентам с бронхиальной астмой, чем к своим здоровым сверстникам.

Впервые указано на патогенетическую значимую взаимосвязь неврологических, нейропсихологических, психологических и вегетативных нарушений у детей с бронхиальной астмой. Отмечены различия в формировании механизмов

вегетативной регуляции в норме и при бронхиальной астме с учетом длительности и тяжести заболевания. В соответствии с полученными результатами исследования определены направления психокоррекционной работы.

Установлены основные поведенческие риски, опасные для здоровья. Создан инструментарий для проведения мониторинга основных поведенческих рисков, опасных для здоровья, в различных возрастных группах.

Разработаны принципы оценки эффективности педагогического процесса с учетом позиции педагога относительно категории "здоровье", что позволяет учитывать этот фактор при его индивидуальной подготовке к преподаванию учебного курса "Педагогика здоровья".

Практическое значение работы

На основе результатов проведенных исследований сформированы три направления активности, ориентированных на укрепление здоровья детей: медицинское, медико-психологическое и социально-педагогическое. Медицинское направление представлено в виде совокупности эффективных медицинских методов, применяемых в школе в целях первичной, вторичной и третичной профилактики наиболее частых отклонений в состоянии здоровья и заболеваний в школьной популяции. Эти методы реализуются школьной медицинской сестрой в основное рабочее время и не требуют дополнительных структурных и кадровых изменений в составе школьной медицинской службы. Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный набор методов позволяет не только выделить "группы риска", либо сопровождать диспансерные группы, но и активно уменьшить заболеваемость школьников. Он представлен в виде последовательной программы активных профилактических мероприятий, исполняемых школьной медицинской сестрой.

Медико-психологическое направление позволяет определить показания к психокоррекционной работе для часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой. Проведенный анализ результатов психокоррекционной работы и ИГТ с часто болеющими детьми и пациентами с бронхиальной астмой свидетельствует, что комплексная профилактика влияет на эмоционально-личностную сферу ребенка, модулирует детско-родительские отношения, улучшает вегетативные показатели. Это позволяет использовать совокупность методов психокоррекционной работы и ИГТ для реабилитации детей в условиях специально оборудованных образовательных учреждений, дошкольно-школьных отделений поликлиники или в психолого-медико-социапьных Центрах. Спектральный анализ ритма сердца может быть использован для прогноза заболеваемости у детей с бронхиальной астмой в межприступном периоде.

В результате адаптации метода исследования поведенческих рисков, опасных для здоровья (УР?В5), появляется возможность применять эту методи-

ку для мониторинга социальной составляющей здоровья, а также сравнивать полученные данные с результатами исследований, полученных в других странах. Методика может также использоваться в практике для оценки эффективности проводимых психологических тренингов или образовательных программ, ориентированных на повышение культуры здоровья у школьников.

Разработанная учебная программа с комплектом дидактических материалов, программных тестов для учащихся позволяет транслировать культуру здоровья, начиная уже с первых классов. Анкетирование учителя может использоваться для его направленной "личностно ориентированной" подготовки к преподаванию курса "Педагогика здоровья".

Каждое из описываемых направлений представлено в виде законченной совокупности методов и может быть использовано в качестве модуля в комплексных программах укрепления здоровья в организованных детских коллективах и/или в организации территориальных межведомственных профилактических программ укрепления здоровья школьников.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота острых респираторных заболеваний в дошкольном возрасте (6 и более раз в году) — надежный предиктор для зачисления ребенка в группу риска по формированию хронической патологии. Эта группа детей, кроме физических отклонений, имеют изменения в психологическом статусе, нарушения взаимоотношений в диаде "мать - часто болеющий ребенок" и со сверстниками в организованном детском коллективе.

2.Проведение комплекса медицинских мероприятий, включающего в себя профилактическую и противорецидивную терапию, ультразвуковой пневмо-массаж глаз, лечебную физкультуру, позволяет снизить уровень острой заболеваемости школьников, сократить обострения хронических заболеваний, уменьшить количество детей с нарушениями рефракции, уменьшить количество детей с нарушением осанки и свода стопы.

3.Специфика и сопряженность неврологических, нейропсихологических, эмоционально-личностных и вегетативных нарушений у детей с бронхиальной астмой указывает на то, что ведущим звеном нейрорегуляторных отклонений у них выступает дисфункция неспецифических подкорковых структур мозга.

4. Комплексная реабилитационная программа, включающая психокоррекцион-ную работу и проведение интервальной гапоксической тренировки для часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой, приводит к улучшению ряда вегетативных и психологических показателей и модулирует отношения в диаде "мать - ребенок".

5. Проведение комплекса оздоровительных мероприятий возможно в рамках деятельности школьной медицинской сестры при условии рациональной орга-

низации процесса, унифицированного в виде протокола (органайзера) работы школьной медицинской сестры.

6. Использование метода исследования поведенческих рисков, опасных для здоровья, позволяет уточнить оптимальное время проведения профилактических образовательных программ, а также анализировать отношение к социальным факторам здоровья в подростковой популяции.

7.Специфика преподавания школьникам знаний о здоровье должна учитывать собственную позицию педагога в отношении категории "здоровье", так как эта категория влияет на качество усвоения знаний учащимися на информационном, эмоциональном и поведенческом (операциональном) уровнях.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Втором Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), Всероссийской конференции "Инновационные процессы в образовании: проблемы и перспективы" (Орел, 1995), научно-практической конференции "Реабилитация и санаторное лечение детей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Сочи, 1995), Второй международной конференции "Гипоксия в медицине" (Москва, 1996), Всероссийском совещании-семинаре директоров Центров психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям и подросткам (Ярославль, 1996), конференции кафедры физиологии и нетрадиционных методов оздоровления РМАПО и кафедры поликлинической педиатрии РГМУ "Проблемы поликлинической педиатрии" (Москва, 1997), XXIV научной сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1997), Первой научно-практической конференции психолого-медико-социальных Центров Московского комитета образования (Москва, 1998), Пятом Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999), совместном заседании кафедры поликлинической педиатрии РГМУ и Ученого совета НИИ детской гематологии Минздрава РФ (апрель, 1999).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 107 таблицами. Список литературы содержит 259 отечественных и 104 иностранных источников.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 3 монографии.

Материалы и методы исследования

В течение 1993 -1999 гг. проведены медико-психолого-педагогические исследования 5892 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет и 396 взрослых. Элементы исследования были условно разделены на три направления: медико-профилактическое, медико-психологическое и социально-педагогическое.

Медико-профилактическое направление

Таблица 1

Методы и материалы исследования модели комплексной

Предмет исследования Методы исследования Контингент

Основной _ Сравнение

Возможность внедрения оздоровительных мероприятии в школе и их эффективность Педиатрический осмотр 227 168

Анамнез

Антропометрия

Плантография

Осмотр окулиста

Осмотр стоматолога

Хронометраж рабочего времени 1 медицинская сестра/750 школьников

Оздоровительные мероприятия в школе Сезонная дотация витаминов 1254 1382

Аэрофитотерапия

Фитотерапия 155 58

Инфразвуковой пневмо-массаж глаз 44 32

Лечебная физкультура 142 130

Для исследования эффективности внедрения комплексной медико-профилактической модели в практику школьной медицинской службы работа проводилась в два этапа. На первом этапе в течение 3 лет оценивалось состояние здоровья 395 детей, учащихся начальных классов в контрольной школе и школе сравнения. Учащиеся обеих школ обслуживались одной поликлиникой: №203 ЮЗАО г. Москвы. Обследование включало: исследование анамнестических данных, полученных из учетных форм 112 (карта развития) и №026У (школьная медицинская карта); антропометрические данные; визуальный тест

Рутковской для выявлений отклонений со стороны опорно-двигательного аппарата; ггпантографию; определение остроты зрения по таблице Сивцева на аппарате Рота; определение резерва аккомодации; определение запаса относительной аккомодации. По результатам совместного осмотра со школьным врачом формулировался предварительный диагноз, уточнялись группа здоровья и физкультурная группа. Проводилось сопоставление диагноза и группы здоровья ребенка в 1993\ 94уч.г. с диагнозом и группой здоровья этого же ребенка в 1996\97 уч. г. Также оценивалась заболеваемость по обращаемости учащихся основной и контрольной фупп в районную поликлинику на третьем году эксперимента по данным, полученным из статистического кабинета поликлиники. Для проведения профилактической и противорецидивной терапии использовались фитопрепараты и сборы трав, разработанные Международной ассоциацией фитотерапии и традиционной медицины "Фитасан - Йнтер" под руководством профессора С.Я.Соколова. Профилактика фитопрепаратами осуществлялось дважды в год в осенне-зимний и зимне- весенний периоды. Использовались два пути профилактической дотации фитопрепаратов: пероральный (витаминный напиток "Энерготон") и ингаляционный (аэрофитотерапия фитокомпозиции с помощью ингалятора Вулкан непосредственно в классах во время занятий). Для учащихся с верифицированными диагнозами дважды в год проводилась проти-ворецидивная фитотерапия непосредственно в условиях школы.

За период исследовательской работы в основной школе 155 детям было проведено 7 курсов противорецидивной фитотерапии, 44 ребенка получали процедуры ультразвукового пневмомассажа глаз, 108 детей занимались ПФК в связи с нарушением осанки и 34 - по поводу уплощения стоп и плоскостопия. Нами также изучался показатель успеваемости 44 учащихся 3-5-х классов по математике и русскому языку в течение 2-х недель до и 2-х недель после проведения курса сезонной дотации витаминов в основной школе. Контрольную группу в данном случае составили 42 ученика тех же классов, которые не получали витаминный напиток.

На втором этапе эффективность применения сезонной дотации витаминов с целью профилактики острых заболеваний обосновывалась на популяци-онном уровне при участии 2121 ребенка 1-х классов, 1027 из которых получали в период межсезонья витаминный напиток на фитооснове "Энерготон" и аэрофитотерапию и 1094 служили группой сравнения.

Обследование проводилось на базе двух поликлиник Южного округа г. Москвы. Учитывалось ежемесячное количество обращений первоклассников по поводу острых респираторно-вирусных инфекций. Методом хронометража определялся объем времени, затрачиваемого школьной медицинской сестрой на выполнение всех профилактических мероприятий.

Медико-психологическое направление

Основная причина нарушения состояния здоровья в организованных дошкольных коллективах — частые эпизоды заболеваний.

В рамках данного исследования определялось значение частых эпизодов заболеваний в дошкольном возрасте в формировании хронической патологии у детей младшего школьного возраста и изучалось взаимосвязь между частотой заболеваемости и отягощенностью генеалогического анамнеза. Рассматривались психологические особенности часто болеющих детей, а также особенности отношений между матерью и часто болеющим ребенком.

Таблица 2

Методы и материалы исследования в рамках комплексной медико-психологической помощи

Предмет исследования Методы исследования Контингент

Основной Сравнение

Влияние частых эпизодов ОРВИ на формирование хронических заболеваний. Генеалогический анамнез Педиатрический осмотр Анамнез Антропометрия Генеалогический анамнез 225 231

Психологические особенности часто болеющих детей, отношения в диаде "мать - ребенок" Определение уровня тревожности Оценка родительско-детских отношений Изучение «образа-я» Социометрия 56 детей 69 матерей 131 ребенок 131 мать

Психо -неврологические особенности детей с БА Неврологический осмотр Оценка вегетативного статуса Нейропсихологическое обследование по А.Р. Лурия Определение уровня тревожности Оценка родительско-детских отношений Изучение «образа-я» Описание внутренней картины болезни 132 ребенка 40 матерей 92 ребенка 131 мать

Немедикаментозная реабилитация ЧБД Интервальная гипоксиче-ская тренировка 20 20

Психологическая коррекция ЧБД и детей с БА Групповая психологическая коррекция в рампах семейной психотерапии 38 детей 38 матерей 25 детей 25 матерей

Для этой цели были обследованы 456 детей в возрасте 5-9 лет. Программа исследования включала: анализ анамнестических данных; оценку отягощенное™ генеалогического анамнеза по индексу, предложенную Макаровой З.С. (1990), равного отношению суммарного количества заболеваний у кровных родственников пробанда к общему числу кровных родственников пробанда. Проводились также педиатрический осмотр, антропометрия, функциональная диагностика (кардиоинтервапография, велоэргометрия, спирография,). Психологическое обследование состояло из: оценки познавательной активности ребенка, его самооценки, уровеня личной тревожности, социометрического исследования, выявляющего положение ребенка в группе сверстников и его взаимоотношения с окружающими. Также определялись личностная и реактивная тревожность у матерей, особенности детско-родительских отношений.

В качестве профилактического метода использовалась интервальная гипоксическая тренировка. Принцип метода заключается в том, что пациенты проходят курс дыхания воздушной смесью с пониженным содержанием кислорода (12-10 об.%) Оценка эффективности интервальной гипоксической тренировки проводилась на основании сравнения жалоб, вегетативных, кардиореспи-раторных показателей, физической работоспособности, скорости и точности выполнения корректурной пробы до и через 7-10 дней после завершения курса.

Для разработки комплексных медико-психологических подходов к профилактике хронических заболеваний была использована модель бронхиальной астмы

В исследовании по отработке подходов к реабилитации детей с бронхиальной астмой принимало участие 132 ребенка в возрасте 5-7 лет, группу сравнения составили 92 их здоровых сверстников. Средний возраст заболевания у детей —4,1 года. Все дети были обследованы в межприступном периоде. 46% детей во время обследования получали терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (интал, тайлед). Агонисты бета2 - адренорецепто-ров короткого действия в приступном периоде применяли 56% детей, ингаляционные кортикостероиды -19% детей. Терапия бета2- агонистами длительного действия проводилась ранее у 21 % детей, кортикостероидными препаратами — у 9% детей.

При обследовании этих детей применялись следующие методы: исследование вегетативной нервной системы, для оценки приспособительных реакций на вегетативном уровне использовался спектральный анализ вариативности сердечного ритма (Кутерман Э.М., 1984). Неврологический осмотр: оценка мягкой неврологической симптоматики по бальной шкале, предложенной Осипенко Т.Н. (1997), тестирование двигательной сферы по шкале неврологической зрелости Тржесоглавы 3. (1986). Нейропсихологическое исследование проводилось по схеме А.Р.Лурия, адаптированной для детей дошкольного и школьного возраста (Симерницкая Э.Г., 1985), и включало изучение праксиса, зрительной и слухоречевой памяти, зрительно-пространственных функций. Проводилось

также исследование личностной и ситуативной тревожности (Тетт1 К., Рогку M.lAmenW., 1954).

Для определения психологических взаимоотношений в диаде "мать - ребенок" и оценке некоторых личностных родительских характеристик в исследовании приняло участие 296 матерей, в том числе 40 матерей детей, страдающих бронхиальной астмой, 56 матерей часто болеющих детей (6 раз и более в год); 69 матерей транзиторно болеющих детей (4-5 раз в год), 131 мать редко болеющих детей (гр. сравнения).

В качестве профилактического метода в работе с часто болеющими детьми и детьми с бронхиальной астмой была использована психокоррекцион-ная работа. Программа лсихокоррекционной работы осуществлялось на основе структурной школы семейной психотерапии, разработанной С. Минухиным . Работа проводилась в детско-материнских группах, которые включали в себя 57 диад "мать- ребенок". Возраст детей составил от 5 до 7 лет. Встречи проходили один раз в неделю и продолжались от одного до полутора часов. Первые три занятия мамы и дети занимались вместе, затем с 4 по 12 расходились на детскую и родительскую группы. 13-15 занятия снова проходили вместе. Цели коррекционной работы: формирование конструктивной материнской позиции; снижение уровня тревожности и фиксации на болезни у ребенка; снижение тревожности матери и осознание своих проблем и отношений с ребенком.

Основные задачи программы в отношении ребенка —раскрытие и проработка эмоциональных отношений и внутренних конфликтов; формирование позитивного отношения к себе, адекватной самооценки и принятия себя; фор- " мирование коммуникативных навыков; преодоление ситуации, связанной с болезнью.

В отношении матери ставились следующие задачи: раскрытие и проработка эмоциональных отношений и внутренних конфликтов; осознание родителями мотивов семейного воспитания; расширение арсенала средств и формирование новых форм взаимодействия с детьми.

Социально - педагогическое направление

Задачей социально-педагогического направления было определение характера и распространенности наиболее частых поведенческих рисков, опасных для здоровья, у подростков 14-17 лет в г. Москве. В исследовании приняли участие 1293 подростка 14-17 лет, учащиеся 9-11-х классов 10 московских школ. Для этой цели использовался широко распространенный американский опросник УРВБ, разработанный в 80-х гг. Ллойдом Колби (1987,1996). В нем содержится 84 вопроса по наиболее распространенным поведенческим рискам, приводящим к заболеваниям, травмам и смерти.

Программа по обучению здоровью проводилась в 40 московских школах. Всего в исследовании по оценке эффективности приняли участие 1079 учащих-

ся 1-х классов и 100 педагогов. В экспериментальную группу вошли 535 первоклассников и 40 учителей, преподававших этот предмет; в контрольную — 544 первоклассника и 60 учителей из школ, где предмета "Педагогика здоровья" не было. Программа "Педагогика здоровья" включает шесть разделов: "Самопознание через чувство и образ", "Школа здорового питания", "Ослепительная улыбка на всю жизнь* (профилактика заболеваний полости рта), "Профилактика аддиктивного поведения и случайных отравлений лекарственными препаратами", "Безопасность детей на дорогах", "Поведение в экстремальных ситуациях". Последний раздел начинается во 2-м классе и вопросов по нему в данном исследовании нет.

Таблица 3

Методы и материалы исследования в рамках социально-

педагогического направления

Предмет Исследования Методы исследования Контингент

Основной Сравнение

Поведенческие риски, опасные для здоровья Социологический опросник YRBS 1290 -

Влияние предмета «Педагогика здоровья» на учителя и ученика Анкетирование 40 учителей 60 учителей

Лрограмм-контроль 535 учеников 544 ученика

Для понимания категории здоровья педагогами начальных классов использовался опросник Джайме Сиереса (1998). Результаты опроса позволяли разделить понимание учителем понятия "здоровье" на 4 позиции: 1)."3доровье -это данность"; 2)."3доровье завоевывается"; 3). "Здоровье - способность к развитию"; 4). "Здоровье исходит из окружающей среды". Тестирование учеников проводилось с помощью специально разработанного программ-контроля по всем изучаемым разделам. Затем было проведено сравнение между результатами опроса школьников и позицией учителя относительно здоровья.

Исследования проводились при участии специалистов Комплекса социальной помощи детям и подросткам Московского комитета образования Чечельницкой С.М., Манелис Н.Г., Михеевой A.A., Чирковой О.Ю., Михайловой Н.В., Ваулиной О.В., Гориной И.С., Виноградовой Н.В. Обследование коммуникативных и познавательных возможностей часто болеющих детей сделали сотрудники лаборатории им. ЛАВенгера Пороцкая Е.Л., БулычеваА.И., Бурлако-ва И.А., Денисенкова И.С., Ягловская Е.К..

Результаты исследований и их обсуждение

Медико - профилактические исследования, результаты комплексных оздоровительных мероприятий в школе

Анализ анамнестических данных у детей в основной и контрольной школах показал их идентичность. Сравнительный анализ результатов углубленных медицинских осмотров свидетельствовал, что у учащихся основной школы чаще встречались нарушения осанки (18% - экспериментальная, 6% - тр. сравнения), снижение остроты зрения (15 и 7% в основной и гр. сравнения соответственно) и большее количество детей по числу эпизодов, перенесших ОРВИ больше 3 раз в год (66,6% - в основной, 45,8% - в гр. сравнения).

Динамика заболеваний эпидемического типа. При проведении сезонной дотации витаминов на фитооснове мы ставили целью прежде всего повышение неспецифической резистентности организма, в частности, к вирусным агентам, и как следствие, снижение частоты острых респираторных заболеваний в периоды межсезонья. Для подтверждения правомерности подобного предположения мы провели сравнительный анализ частоты эпизодов острых респираторных вирусных инфекций в двух группах наблюдаемых нами детей в течение трех учебных лет. Результаты получены путем выкопировки данных из учетной формы № 112 (школьная медицинская карта) и формы № 026/У (карта индивидуального развития ребенка). На момент выкопировки дети в основной школе прошли 6 курсов витаминотерапии -осень и весна каждого учебного года анализируемого периода. В группе сравнения проводилась традиционная схема профилактики, заключающаяся в курсовом приеме дибазола в периоды, предшествующие прогнозируемой эпидемии. Результаты представлены в таблицах 4,5 и на рис. 1.

Таблица 4

Количество учащихся, перенесших ОРВИ 1 - 3 раза в год

Группы 93 год 94 / 95 уч. год 95/96 уч. год

абс % абс % Абс %

Основная N=227 150 66,6 105 46,6* 84 38

Группа сравнения N=168 77 45,8 • 86 51,4 115 68,1*.

* - р < 0,05 между годами в одной группе;

• - р < 0,05 между группами в один год.

Таблица 5

Количество учащихся, перенесших ОРВИ 4 и более раз в год_

Группы 93 год 94195 уч. год 95 / 96 уч. год

абс % абс % Абс %

Основная группа N=227 10 3,4 2 0,4* 0 0

Группа сравнения N=168 1 0,2. 3 1,6* 5 2,9*.

г - р < 0,05 между годами в одной группе; »- р < 0,05 между группами в один год.

Через три учебных года в основной группе не было выявлено детей, перенесших острые респираторные инфекции 4 и более раз в год, в то время как в группе сравнения отмечена тенденция к увеличению числа таких учащихся (на 2,7% за три учебных года).

Количество детей, болеющих острыми респираторными инфекциями 1 -3 раза в год, в основной группе снизилось к концу третьего экспериментального года на 28,6%, а в контрольной - повысилось на 22,3%. На рис.1 представлена динамика острой заболеваемости учащихся основной и контрольной школ за три учебных года.

80% 70% 60% 50% 40%

"""♦■"Учащие ся

эксперимента льной школы

"" В" Учащиеся контрольной

школы

0%

93-94 уч.год

94-35 уч.год

95-96 уч.год

Рис. 1 Динамика острой заболеваемости учащихся основной и контрольной школ за три учебных года.

Динамика патологии неэпидемического типа. Оценка влияния эффективности противорецидивных курсов фитотерапии на клинические признаки заболеваний осуществлялась по данным анкетирования родителей до и после каждого курса. По каждому отдельному признаку процент эффективности вычислялся относительно количества детей, предъявлявших подобные жалобы до курса фитотерапии.

Максимальный эффект был достигнут у детей, имеющих хронические неинфекционные заболевания пищеварительной системы: гастриты, гасгро-дуодениты, реактивный панкреатит. По различным жалобам процент эффективности колебался у пациентов этой группы от 96 до 84% Улучшение состояния здоровья детей в этой группе проявилось также в повышении работоспособности (у 51 %) и успеваемости (у 41 %). Последний факт имеет особое значение, если учесть, что эффективность 2 курса фитотерапии анализировали в мае, т.е. в конце учебного года.

Обнадеживающие результаты получены также и у учащихся с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, нейродермит, поллиноз, атопиче-ская бронхиальная астма). В этой группе улучшение состояния по отдельным признакам отмечали от 66 до 68% пациентов.

У детей, вошедших в группу с неаллергическими бронхо-легочными заболеваниями, частыми простудными заболеваниями хроническими тонзиллитами, фарингитами положительный результат наблюдался по отдельным признакам 72 до 81 % пациентов. 63% детей этой группы стали реже болеть ОРВИ (анализировался период с октября по май с двумя сезонными подъемами заболеваемости).

Удалось получить положительный эффект у основной массы детей по таким признакам, как нарушение сна (99%), плаксивость (66%), кардиалгии (66%).

При оценке заболеваемости острыми респираторными инфекциями по обращаемости в районную поликлинику за 1996 календарный год (3 - й год эксперимента) по данным, полученным из статистического кабинета поликлиники, отмечалось, что за медицинской помощью обратились 194 ребенка или 44% всех учащихся 1-5-х классов основной школы, в то время как из школы сравнения с этой же проблемой обратились 265 или 91% (р < 0,01) всех учащихся начальных классов, живущих на территории, обслуживающейся данной поликлиникой. Обращения учащихся основной школы по поводу обострений хронических заболеваний также были ниже почти в 2 раза (см. рис.2).

%

100 г"

40

80г

60-"

20

0 - .-

□Учащиеся

□Учащиеся !

I

эксперимент ! альной |

школы !

контрольной:

Хронические заболевания

ОРВИ

-и

Рис. 2 Количество обращений в поликлинику по поводу ОРВИ и обострений хронических заболеваний в 1996 году

В процессе сезонной дотации проводился анализ влияния витаминного напитка "Энерготон"на успеваемость учащихся. В данном случае в качестве группы сравнения выступали ученики тех же классов, где учились дети, которые принимали витаминный налиток. Анализировались оценки по математике и русскому языку, фиксируемые в течение 2 недель до и 2 недель после дотации витаминного напитка. Учителя не знали, кто из учеников их класса принимает витаминный напиток, а кто нет. Анализ успеваемости обнаружил, что средние оценки по математике и русскому языку в подгруппе детей, принимающих витаминный напиток, стали выше. В группе сравнения средний балл по математике снизился, по русскому языку остался без изменения.

Таким образом, в результате профилактических и противорецидивных курсов фитотерапии был зафиксирован положительный эффект, который выразился в снижении количества острых и уменьшении рецидивов хронических заболеваний, как следствие уменьшении пропусков учебных занятий по болезни. Кроме того, дотация витаминов в период межсезонья способствовала повышению успеваемости школьников. Последнее согласуется с результатами исследований о влиянии витаминов на интеллектуальную деятельность и академическую успеваемость учащихся (Уийкт 1,1991, НМоп АЖ„ 1993).

Положительное влияние ультразвуноваго пневмомассажа глаз на патогенетические звенья миопии (улучшение показателей аккомодации, гемодинамики. офтальмотонуса) выразилось в увеличении остроты зрения без коррекции. У детей с миопией низкой степени острота зрения увеличилась в 57,1 % случаев в среднем почти в 2 раза (с 0,25 + 0,025 до 0,4 + 0,03 (р < 0.05), При миопии средней степени острота зрения без коррекции повысилась в 37,93%

случаев в среднем на 0,03 + 0.01 (р > 0.05). Кроме того, инфразвуковой пневмо-массаж глаз вызывает улучшение функционального состояния цилиарной мышцы, а также значительно увеличивает резерв абсолютной и относительной аккомодации (на 1,4-1,6 дптр и 0,9 -1,4 дптр соответственно) (см. таблицу 6).

Таблица 6

Острота зрения без коррекции у учащихся с миопией после 10 сеансов _инфразвукового пневмомассажа_

Миопия Острота зрения (М + т) б/к

до лечения после лечения

Низкая 0,25 + 0,025 0,4 + 0,03

Средняя 0,09 + 0,03 0,12 + 0,01

р во всех случаях < 0,05.

Острота зрения с коррекцией повысилась незначительно (на 0,02 + 0,002), разница статистически недостоверна (р > 0.05). У 41,4 % детей в анамнезе отмечено наличие миопии у родителей. Анализ эффективности ультразвукового пневмомассажа в зависимости от наследственной отягощенности показал, что лечение более эффективно в группе детей, у которых отсутствовала наследственная предрасположенность к миопии. Дети переносили процедуры легко, осложнения во время инфразвукового массажа нами не наблюдались.

Продолжительность эффекта от терапевтического курса лечения составила: 4 мес. в 76 % случаев, до 6 мес. - в 32 % случаев, до 1года -11 % случаев. Это и явилось показанием для проведения повторных курсов лечения с кратностью 3 - 4 раза в год.

При повторном осмотре учащихся обеих школ через 3 учебных года мы получили результаты, представленные в таблице №7.

Таблица 7

Год Норма миопия слабой миопия средней Гиперметропия

абс степени степени абс

% абс % абс % %

Груп- Основ- Срав- Основ- Срав- Основ- Срав- Основ- Срав-

па ная нение ная нение ная нение ная нение

1993 183 148 33 12 4 2 7 6

81 88 14 7,1 • 1,8 1,2 3,2 3,6

1996 177 119 42 19 3 22 5 8

78 71* 18,5 11,2* 1,3 13*. 2,2 4,8

• - р < 0,05 между группами внутри одного года;

* - р < 0,05 между годами внутри одной группы.

Анализ результатов, полученных при повторном осмотре учащихся, обнаружил, что за три учебных года количество детей с миопией слабой степени возросло в обеих группах и между ними сохранилась достоверная разница в пользу группы сравнения. Количество детей с миопией средней степени в группе сравнения (где не проводились никакие мероприятия по профилактике и лечению близорукости) выросло более чем в 10 раз, в то время как в основной группе уменьшилось на 0,5 %. Количество детей с гиперметропией в группе сравнения увеличилось в 1,5 раза, а в основной снизилось на 1 % за три учебных года.

В течение 3 учебных лет в основной школе проводилась работа по укреплению состояния опорно - двигательного аппарата: занятия лечебной физкультуры (ЛФК) для детей с нарушением осанки, плоскостопием, уплощением стоп. При повторном осмотре учащихся обеих групп через 3 учебных года и сравнении полученных результатов с исходными мы получили достоверные различия между группами. Процентное соотношение детей с нормальной осанкой изменилось в сторону увеличения нормы в основной группе - на 16 %, в то время как в группе сравнения таких детей стало на 17 % меньше по сравнению с исходными данными.

Количество учащихся с уплощением свода стоп в основной группе снизилось на 6%, а в фуппе сравнения - возросло на 11,5 % по сравнению с первоначальными результатами. Процент учащихся с уплощением стоп в группе сравнения более чем в 3 раза превысил процент учащихся с этой формой патологии в основной группе.

За 3 года проведения исследований произошло перераспределение по группам здоровья (таблица 8).

Таблица 8

Динамика распределение учащихся двух школ по группам здоровья за три учебных года_

Гр. здоровья Первая Вторая Третья

Группы 1993 год 1996 год 1993 год 1995 год 1993 год 1996 год

Основная 101 71 101 125 25 31

(п = 227) 44% 31%. 44% 55 %. 12% 14%

Гр. сравнения 74 35 70 66 24 47

(п =168) 44% 21 %.* 42% 51 %• 14% 28%.*

• - р < 0,05 между годами внутри одной группы;

* - р < 0,05 между группами внутри одного года.

Из таблицы 8 видно, что за три учебных года количество учащихся с первой группой здоровья снизилось в обеих группах. Количество учащихся второй группы здоровья в обеих группах возросло: на 11 % - в основной и на 9% - в группе сравнения, а третья группа здоровья увеличилась в основной школе лишь на 3%, а в группе сравнения - на 14% по сравнению с исходными данными (р < 0,05). Таким образом, достоверное различие в распределении детей по

группам здоровья между основной группой и группой сравнения произошло за счет увеличения детей, причисленных к третьей группе здоровья в группе сравнения.

Анализ заболеваемости в школах контрольного и экспериментального районов.

Поскольку частота острых заболеваний — динамичный показатель и подвержена большим колебаниями, мы решили уточнить достоверность полученных данных по снижению частоты ОРВИ под влиянием сезонной дотации витаминов на больших выборках. Для этого были определены два муниципальных района, расположенных рядом и две районные поликлиники, обслуживающие основную массу детей, проживающих в этих районах. В качестве основного района был выбран Орехово-Борисово Южный (районая поликлиника № 107) со среднегодовым контингентом детей 6-14 лет - 9872. В качестве района сравнения — соседний с ним Орехово-Борисово Северное (поликлиника №12) со среднегодовым контингентом детей 6-14 лет -10426. В результате анализа годовых отчетов поликлиник за 1995 и 1996 гг. было зафиксировано, что общий уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями в Орехово-Борисово Северное выше, однако колебания между двумя годами в обоих районах однонаправлены и сопоставимы по величине прироста. Следовательно, использование данных районов в качестве основного и сравнения вполне корректно.

В 1997/98 учебном году в школах Орехово-Борисово Южное учащиеся начальных классов в периоды межсезонья получали витаминный напиток «Энерготон» и 10-дневные курсы аэрофитотерапии. Острая заболеваемость ежемесячно фиксировалась отделениями ДШО двух поликлиник. Количество случаев острых респираторных заболеваний на 100 детей в школах, курируемых районными поликлиниками, приведено на рис. 3. Из рисунка видно, что в школах основного района острая заболеваемость снижается в ноябре, декабре и марте месяце на фоне дотации витаминов и проведения аэрофитотерапии, тогда как в школах района сравнения уровень острой заболеваемости монотонно растет, достигая своего пика в марте месяце.

Относительное снижение заболеваемости в январе обусловлено и в том и в другом случае частично отсутствием регистрации заболеваний во время школьных каникулами.

Анализ временных затрат школьной медицинской сестры на выполнение комплекса медико-профилактических мероприятий.

Проводимый медицинской сестрой комплекс оздоровительных мероприятий не являлся ее основной функцией - это бесспорно дополнительная нагрузка, которая может быть органично вписана в блок работ при высвобождении времени за счет оптимизации деятельности. Возможность реализации данной модели в рамках рабо-

чего времени, предусмотренного законодательством РФ, была обоснована путем фиксации времени, потраченного медицинской сестрой основной школы. Хронометраж осуществлялся в течение 2 месяцев: сентябрь, октябрь 1996 года. Эти месяцы были взяты нами как наиболее показательные по объему работы в рамках данной технологии.

□Основной район ■ Район сравнения

Рис. 3. Помесячная динамика острой заболеваемости в анализируемых районах по количеству случаев заболеваний на 100 детей.

На весь предусмотренный данным профилактическим комплексом объем работ медицинская сестра затратила 156 часов 50 минут (99%) рабочего времени в сентябре и 178 часов 35 минут (93%) в октябре. Такая интенсификация труда возможна только при рациональном планировании своего рабочего времени и применении новых технологий. В данном конкретном случае экономия времени школьной медицинской сестры достигалось за счет нескольких ключевых моментов.

• Доведения информации до сведения родителей через учителей на родительских собраниях и посредством специальных бланков уведомления.

• Использования в работе медицинской сестрой специальной таблицы: «Классный лист обобщенных результатов медицин-

ского наблюдения». Он заполнялся по мере поступления сведений о проведении осмотров, прививок, что

позволило исключить из практики работы медицинской сестры многочисленные вспомогательные формы, рабочие тетради и в два раза сократило расход времени на данный вид деятельности.

• Использование картотечного принципа хранения документации учащихся значительно упростило работу с документацией и почти в 3 раза ускорило процесс отыскания необходимой карты (по сравнению с повсеместно практикуемым принципом хранения их по классам в папках).

» За счет рациональной организации скрининга средние затраты на тестирование одного ребенка не превышали 9 минут, что позволило школьной медицинской сестре закончить тестирование уже в первом полугодии.

Проведение оздоровительных мероприятий также было значительно оптимизировано в целях экономии времени.

Медико-психологические исследования

Результаты катамнестического и генеалогического исследований у часто болеющих детей

Результаты исследований, проведенных в рамках создания комплексной профилактической модели в школе, показали, что в возрастном периоде 6-8 лет происходит значительный перенос акцента с инфекционной заболеваемости на неинфекционную. Поданным, полученным при анализе неэпидемической заболеваемости группы сравнения за этот возрастной период, количество детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, возросло на 12%. В то же время количество часто болеющих детей к 6-7 годам снизилось на 18%. В этом случае обсуждается группа сравнения, так как в ней не велась целенаправленная профилактическая работа. Для ответа на вопрос, какое значение имеют частые эпизоды заболеваний в дошкольном возрасте для формирования хронической патологии у детей младшего школьного возраста, мы провели ка-тамнесгическое исследование на группе из 200 8-9 летних детей, которые в дошкольном возрасте не имели хронических заболеваний. Из них 100 - в возрасте 3-4 лет состояли на учете в районной поликлинике, как длительно и часто болеющие (основная группа), и 100 были отнесены к редко болеющим, т. е. переносили ОРВИ не более 3 раз в год (группа сравнения). Этот возрастной период был выбран нами на том основании, что самое большое количество эпизодов ОРВИ (47,7%) регистрируется среди детей в возрасте 3 лет (Слободчиков В. С., Ветков В. И., 1991).

По данным литературы и нашим предварительным результатам, группа часто болеющих детей не однородна, в последнее время принято выделять категорию истинно часто болеющих детей. Это дети, у которых частота эпизодов ОРВИ в год превышает 6 раз (Андреева Е. И., Мусина Б. К., 1990). Поэтому в своем исследовании мы учитывали не только факт наличия частых эпизодов ОРВИ в дошкольном периоде, но и их частоту. Предположив, что картина будет различной в зависимости от частоты заболеваний, мы провели сравнительный анализ, приняв за условную границу частоту заболеваний 6 и более раз в год. Все дети, болеющие острыми респираторными заболеваниями 4-5 раз в году, наблюдались только в условиях поликлиники, 50% детей, болеющих 6 и более раз в году, имели опыт госпитализации по поводу частых ОРВИ или наблюдались в клиниках.

Мы проанализировали связь между частотой заболеваний в дошкольном возрасте и формированием хронической патологии к 8-9 годам. Было обнаружено, что к 8-9 годам хроническая патология сформировалась у 33% детей, болевших 4-5 раз, и у 49% — 6-8 раз (р>0,05), тогда как у детей группы сравнения эта цифра составляла 16% (р<0,05).

Как показал анализ амбулаторных карт, к 8-9 годам одно хроническое заболевание имеют 26% детей, болевших в дошкольном возрасте 4-5 раз в году, 35% детей, болевших 6 и более раз в году и 12% детей, болевших в дошкольном возрасте редко. Два и более хронических заболеваний к 8-9 годам отмечались у 7% детей из группы 4-5 раз болевших, у 14% детей из группы 6 и более раз болевших и у 4% детей группы сравнения. По структуре заболеваемости у детей, болевших свыше 6 раз в году, на первом месте была патология ЛОР-органов -25% (хронический тонзиллит, хронический гайморит, хронический фарингит, хронический тубоотит). На втором месте -16% - аллергические заболевания, среди которых "лидировала" бронхиальная астма, а также имели место атопи-ческий дерматит, поллиноз и патология органов ЖКТ -16% (хронический гастрит, гастродуоденит).

Представленные данные катамнестических исследований подтверждают необходимость проведения целенаправленной профилактики хронической патологии, особенно у детей, болевших 6 и более раз в году, так как в 49% случаев у них в последующем развиваются хронические заболевания.

Отягощенность генеалогического анамнеза у часто болеющих детей была достоверно выше, причем наиболее выраженной она была у детей, болевших 6 и более раз в году (рис. 4).

Группа риска по генеалогическому анамнезу была выше у 6 и более раз болеющих детей - 86% и ниже у 4-5 раз болеющих - 67% (р>0,05) и детей группы сравнения - 38% (р<0,05).

Качественный анализ отягощенности генеалогического анамнеза выявил, что в родословных часто болеющих детей, наряду с высоким количеством сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, заболеваний ЖКТ, в 30%

отмечали аллергические заболевания, среди которых первое место занимала бронхиальная астма.

%

□ низкая

□ умеренная

□ выраженная ■ высокая

Группа сравнения болеющие 4-5 раз 6 и более раз

Рис. 4. Отягощенность генеалогического анамнеза у часто и редко болеющих детей

Отягощенность наследственности заболеваниями, в генезе которых большая роль принадлежит психосоматическим факторам (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-лерстной кишки, гипертоническая болезнь, нейродермит), оказалась выше в семьях детей, болеющих 6 и более раз в году, у 97% которых а родословной встречались эти заболевания, тогда как в семьях детей, болеющих 4-5 раз в году, и в группе сравнения отягощенность наследственности этими заболеваниями составляла 88% (р>0,05) и 76% (р<0,05).

Результаты психологического исследования часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой

Часто и длительно болеющие дети - это не нозологическая форма заболевания и не диагноз, так как практикующий врач имеет дело с клинически здоровым ребенком, который подвержен интеркуррентным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеет стойких органических нарушений в них (Коровина Н. А. и др., 1996). В структуре заболеваемости часто болеющих детей ведущее место (75-85%) принадлежит заболеваниям бронхолегочной ситемы, (Огнева М. Л. и др., 1985; Оконников А. И., и др., 1988; Баранов А. А. и др., 1984; Кайкова Л. В., 1988; Сло-бодчиков В. С., Ветков В. И., 1991; Шамкинз Н. Г., 1994; Запруднов А. М., 1996). При изучении особенностей группы часто болеющих детей было установлено,

что у них достоверно чаще имеются признаки пищевой, ингаляционной, медикаментозной, вакцинальной аллергии, а также наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (Эрдес С. И., 1987). Дети с различными аллергическими проявлениями среди часто болеющих, по данным разных авторов, составляют 55-87% (Ботвинтева В. В., 1981; Гавалов С. М., 1989; Келина Т. И. и др., 1986; Селиверстова Н. А., 1990). Существует точка зрения, что частые респираторные инфекции имеют определяющее значение в формировании хронических заболеваний бронхолегочной системы и лор-органов (Раецкая Т. А., 1986; Журков Е. Г., 1993; Келина Т. И, 1993; Слободян Л. М., Воронцова Н. С., 1993; Коценко Т. М., 1996), развитии аллергических заболеваний (Балаболкин И. И., 1985; Потемкина А. М., 1990; Beard L J. et al„ 1981; Busse W. W„ 1989).

По данным НИИ Педиатрии РАМН и результатам нашего анамнестического исследования, выполненного на 150 историях болезни, 70% детей, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте до 4 лет относились к категории часто болеющих.

Идентичность анамнестических данных, взаимосвязь между частыми эпизодами ОРВИ в раннем детстве и развитием бронхиальной астмы позволяют рассматривать наличие частых эпизодов ОРВИ в качестве маркера высокого риска развития бронхиальной астмы. Это, во-первых. Во-вторых, медицинским аспектам проблемы часто болеющих детей посвящено много работ, в них уделяется достаточно внимания утяжелению состояния при нарастании частоты эпизодов ОРВИ. Роль психологических факторов, которые могут способствовать частым заболеваниям, и их связь с частотой эпизодов ОРВИ не нашла должного отражения в изученной нами литературе. В то же время бронхиальная астма, которая традиционно и "легитимно" (как нозологическая единица) входит в группу психосоматических заболеваний, достаточно хорошо изучена с психологической точки зрения. Мы провели психологические исследования, направленные на выявление эмоционально личностных особенностей часто болеющих детей и детей, страдающих бронхиальной астмой, их взаимоотношений в диаде «мать -дитя». Отдельно были изучены коммуникативные возможности час то болеющих детей в организованном детском коллективе. Одной из главных задач нашего исследования было выявление специфики эмоционально - личностного развития ЧБД в сравнении этого контингента с детьми, страдающими бронхиальной астмой, и здоровыми детьми. Наибольший интерес представляли исследования тревожности, особенностей самосознания и внутренней картины болезни. Результаты исследования уровня тревожности у детей свидетельствовали, что в группе детей, имеющих эпизоды заболеваний 6 и более раз в год, чаще встречается высокий уровень тревожности, чем в группе детей с эпизодами заболеваний 4 - 5 раз в год и здоровыми (68,8 и 40,9%, 25% при р<0,05). В то же время показатели этой группы практически совпадают с данными по высокому уровню тревожности в группе детей, страдающих бронхиальной астмой (68,8 и 62,5% соответственно, р>0,05). Низкий уровень тревожности достоверно чаще встре-

чается только в группе здоровых детей. Тогда как в группе детей, болеющих ОРВИ 6 и более раз в году, он отсутствует. Данные приведены в таблице 9

Таблица 9

Распределение часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой по

уровню тревожности в гр1 уппах

Уровни тревожности БА ЧБДби более раз ЧБД4-5раз Здоровые

Высокий 62.5% 68.8 % 40.9 %' ,** 25%*,"

Средний 31.7% 31.2% 45.8 % 31.2%

Низкий 6.25% - 13.6% 43.8%*,",***

* - р<0,05 по сравнению с БА; ** - р<0,05 по сравнению с ЧБД-6; *** - р<0,05 по сравнению с ЧБД-4 ■

Особенности самосознания. Высокая тревожность оказывает влияние на формирование трех структурных компонентов образа -Я: самоотношение, самопринятие, самооценка. В проведенном нами исследовании были получены следующие результаты по сравнительному анализу этих факторов в обследованных 4 группах: здоровые дети, редко болеющие дети, дети, болеющие 6 и более раз в год, пациенты с БА в межприступный период. Для детей, страдающих БА, характерно, в основном, негативное самоотношение (65%). То же самое относится и к детям, болеющим ОРВИ 6 и более раз в году. Для болеющих 4-5 раз в году и здоровых наименее характерно амбивалентное отношение, но если здоровые дети в основном относятся к себе позитивно (63%), то у болеющих 4-5 раз в году одинаково часто встречается как позитивное, так и негативное самоотношение. Таким образом, по ведущей форме самоотношения можно представить определенную закономерность в соответствии с утяжелением состояния.

Здоровые ЧБД4 БА, ЧБД-6

Позитивное ч ► Позитивное или -► Негативное

самоотношение негативное самоотношение самоотношение

Полученные данные свидетельствуют о том, что на подсознательном уровне дети, болеющие 6 и более раз в год, и дети, страдающие БА, одинаково негативны по отношению к себе. В то же время 4 - 5 раз болеющие тяготеют к группе здоровых, о чем свидетельствует более благоприятная картина отношения к себе.

Аналогичная картина возникает и при оценке самопринятия. В группах детей, страдающих БА и болеющих ОРВИ 6 и более раз в году чаще встречается не принятие и не полное принятие себя. В группе детей, болеющих респиратор-

ными заболеваниями 4-5 раз относительно чаще - полное принятие. В группе здоровых доминирует полное принятие.

Здоровые -^ ЧБД4-5 БА.ЧБД-6

полное принятие полное и неполное ^ Непринятие

принятие и неполное принятие

Таким образом и по фактору самопринятия группы детей с БА и ЧБД - 6 имеют практически совпадающие показатели, а группа детей, болеющих 4 - 5 раз в' год, тяготеет к здоровым.

Если уровень самоотношения и самопринятия в основном отражает неосознанное эмоциональное отношение к себе, то изучение самооценки позволяет определить более осознанный вербализованный характер оценки себя по отношению к своим сверстникам. Дети, страдающие БА, также как и дети, болеющие ОРВИ 6 и более раз в год, по шкапам "хороший - плохой" и "умный -глупый" оценивают себя достоверно ниже (р = 0,005), чем болеющие 4 - 5 раз в год и здоровые дети. По шкале "красивый - некрасивый" ниже, чем все остальные группы, оценивают себя дети, болеющие 6 и более раз в году. По шкале "здоровье" обе группы ЧБД и дети, страдающие бронхиальной астмой, оценивают себя достоверно ниже (р = 0,005), чем группа здоровых детей.

Особенности восприятия болезни. Интересно на наш взгляд и то, что по фактору "представление о здоровье" группа детей, болеющих ОРВИ 6 и более раз в год, испытывает больше негативных переживаний, чем две другие группы, так же как и по фактору госпитализации и, наоборот, гораздо реже они испытывают негативные переживаниями по поводу лечения.

Таблица 10

Негативное отношение к факторам внутренней картины болезни у часто _болеющих детей и детей с бронхиальной астмой,%

Факторы внутренней картины болезни БА ЧБД 6 более раз ЧБД4-5раз

Представление о здоровье 18.8 31.3 *** 9.1

Представление о болезни 87.5 87.5 27.2*"

Отношение к болезни 93.8 93.8 45.4*"

Отношение к лечению 37.5 6.25*" 50

Представление о будущем 0 0 9.1"*

Отношение семьи к болезни 12.5 6.3 22.7"

Отношение к госпитализации 43.8 93.8* 77*,"

*-р<0,05 по сравнению с БА; " - р<0,05 по сравнению с ЧБД—6; "* - р<0,05 от всех остальных групп.

Это может свидетельствовать о значимости личного опыта переживания для формирования внутренней картины болезни, т.е. у них есть опыт болезни, небольшой опыт госпитализации, но так как при частых эпизодах ОРВИ не применяются длительные и сложные медикаментозные схемы, опыт лечения практически отсутствует. В пользу значимости личного опыта свидетельствует и то, что для группы детей, страдающих БА, фактор госпитализации, по сравнению с детьми, болеющими ОРВИ 6 и более раз и 4 - 5 раз в год, менее травматично, что может говорить о некотором "привыкании" к ситуации госпитализации.

Положение детей в группе сверстников. В социометрическом исследовании принимало участие 3 группы детей : болеющие ОРВИ 4 - 5 раз в год, 6 и более раз и здоровые дети. Группа детей, страдающих бронхиальной астмой, в социометрическом исследовании не участвовала, так как они, как правило, не посещали детский сад. В результате исследования получены следующие данные: дети, имеющие заболевания 6 и более раз в год, в 50% случаев попали в группу "принимаемых" и в 44% случаев в "отвергаемые", при этом, в сравнении с двумя другими группами, 5,6 % детей попали в группу "изгои". Дети, болеющие ОРВИ 4 - 5 раз в год, относились к группе "предпочитаемые" в 19% случаев, в 50% случаев к группе "принимаемые" и в 31 % к группе "отвергаемые". Здоровые дети распределились следующим образом. В 4,1 % случаев они попали в группу "звезды",в 21 % случаев здоровые дети находились в группе "предпочитаемые"; в 68 % - в группе «принимаемые»; в 5,5 % случаев - в группе "отвергаемые" и в 1,4% в группе "изгои".

Контр, группа

болеющие 4-5 раз

6 и боле раз

зЬ4 „ '¡¿гГТйНгГ:^ аг« 21 Г" Пей 68 □ "звёзды" "предпочитаемые" • "принимаемые" я "отвергаемые" в"изгои"

19 щ^тггтя. ^31 тгаз 50

Шжш: ■¡МГ "44

20 40 60 80

Рис. 5 Результаты социометрического исследования у часто и редко болеющих детей.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 4-5 раз болеющих детей, у которых самооценка снижена только по шкале "здоровье", лучше социометрические показатели, приближающиеся к аналогичным у редко болеющих детей, хотя "отвергаемых" среди них больше по сравнению с контрольной группой (31 и 6% соответственно, р<0,05). Дети же, болеющие 6 и более раз в году по данным социометрии, в половине случаев относятся к "отвергаемым" (44%) и "изгоям" (6%), среди них нет детей в группе "предпочитаемых" и они же имеют низкую самооценку по всем шкалам ("здоровье", "красота", "ум", "хороший"), в отличие от здоровых и болеющих 4-5 раз в году (р<0,05). (рис. 5).

Особенности детско-родительских взаимоотношений. Известно, что на развитие ребенка оказывает влияние не только грубое нарушение детско - родительских взаимоотношений, но и определенные стили воспитания и семейного взаимодействия (Эйдемиллера Э.Г., 1980, Anderson Z., 1946, Simpson М.,1982). Под родительским отношением понимается гамма чувств по отношению к ребенку, определенные стереотипы поведения, восприятие черт характера ребенка, оценка его поступков. В своем исследовании мы использовали анкету Варги-Столина (1985), направленную на определение родительского отношения. Анкета предполагает оценку по следующим шкалам: принятие, отвержение, демократическое обращение, авторитарное обращение, инфантилизация, инвалидиза-ция и социальная инвалидизация. По данным исследования, в группе матерей, чьи дети страдают бронхиальной астмой, наиболее выраженными являются факторы отвержения и отношения к ребенку как к "маленькому неудачнику" (у 73,9 и у 91,3% соответственно). Это может свидетельствовать о неосознанных процессах матери, так как ребенок из-за болезни не соответствует ее представлениям об идеальном ребенке. Относительно часто у них встречаются симбио-тические отношения (у 60,9%). В группе матерей, чьи дети болеют ОРВИ 6 и более раз в год, чаще других формируются симбиотические отношения (у 77,8%) и отношение к ребенку как к «маленькому неудачнику» (у 72,2%). Отвержение в этих диадах наблюдается достаточно часто, но достоверно реже, чем у матерей, чьи дети страдают бронхиальной астмой (у 55,6% и 73,9% соответственно).

Для матерей, чьи дети болеют ОРВИ 4-5 раз в год, наиболее характерны позиции отвержения, симбиоза и «маленького неудачника». Хотя в целом они формируются значительно реже, чем в предыдущих группах, отвержение и позиция «маленького неудачника» у них встречаются достаточно часто. В этой группе достоверно чаще, чем в других, формируется позиция «образа социальной желательности поведения».

Для матерей здоровых детей ведущими являются симбиотическое отношение к ребенку (у 70,6%) и отношение к нему как к «маленькому неудачнику». Для этой

группы более, чем для других, характерно наличие авторитарной гиперсоциализации.

Таким образом, отношение к ребенку у матери связано с его болезнью. У матерей здоровых детей преобладает симбиотическая связь и связанная с ней позиция "маленького неудачника", т.е. ребенок постоянно нуждается в опеке и внимании, он не в состоянии выполнять самостоятельные действия. Это взаимосвязано с высоким уровнем принятия при достаточном внимании к социальному статусу ребенка. У матерей, чьи дети страдают бронхиальной астмой, ярко выражены факторы "отвержения" и "маленький неудачник", при этом достаточно представлен и фактор симбиотических взаимоотношений. Аналогичная картина возникает и в группе матерей, чьи дети болеют ОРВИ 6 и более раз в год. В этой фуппе кроме раннее перечисленных факторов отмечено" отвержение". При этом симбиоз больше выражен, чем в группе матерей БА. Такая конфликтность позиций (с одной стороны симбиотические взаимоотношения, с другой -отвержение), на наш взгляд, может быть чертой, специфичной для этой группы матерей, и свидетельствовать о внутреннем конфликте матери больного ребенка. Оба типа отношений объединяет то, что наряду с эмоциональным отвержением, инфантилизацией ребенка, который представляется неприспособленным и неуспешным, родители нередко проявляют гиперопеку, стараются оградить от трудностей жизни, жестко регламентируют все виды его деятельности. Между матерью и ребенком складываются неадекватные взаимоотношения при отвергающем формальном отношении матери ребенок становится зависимым от нее. Не получая эмоциональной близости, ребенок вынужден каким-то образом привлекать к себе внимание матери. Так болезнь становится "условно желательной" для ребенка. Проблема отношения матери часто болеющего ребенка, очевидно, кроется в особенностях ее собственной эмоционально-личностной сферы. Некоторые авторы (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1980) отмечают, что для семей, в которых ребенок страдает бронхиальной астмой, характерен феномен "семейной тревоги", под которой подразумевается состояние неосознаваемой тревоги у одного или обоих родителей.

Для проверки нашей гипотезы мы предприняли исследование тревожности матерей. Как видно из таблицы 11, распределение по уровням тревожности в группах существенно различается. Так, среди матерей, чьи дети страдают бронхиальной астмой или болеют ОРВИ 6 и более раз в год, преобладает высокий уровень тревожности, при отсутствии низкого. В группе матерей, чьи дети болеют ОРВИ 4 - 5 раз в год, как и в группе матерей здоровых детей, доминирует средний уровень личностной тревожности.

На основании полученных данных мы вправе предполагать, что личностная тревожность матери — один из факторов, указывающий на наличие внутреннего конфликта и, следовательно, неосознанное моделирование определенного типа отношений с ребенком.

Таблица 11

Распределение матерей часто болеющих детей и детей с бронхиальной _астмой по уровню личностной тревожности,0/»

Уровень тревожности БА ЧБДби более раз ЧБД 4-5 раз Здоровые

Высокий 82.6* 83.3* 20** -

Средний 17.4* 16.7* 70" 76.5"

Низкий - - 10 23.5

* - р<0,05 по сравнению с здоровыми; ** - р<0,05 по сравнению с БА.

Наши результаты позволяют представить частые эпизоды ОРВИ (чаще 6 раз в год) в качестве маркера высокого риска развития бронхиальной астмы. Бронхиальная астма в данном случае рассматривалась нами как модель реализованного риска для разработки целенаправленной программы комплексной профилактики. Если так, то для выбора немедикаментозных направлений профилактики необходимо уточнить, как могут быть связаны психологические феномены с физиологическими регуляторными функциями. С этой целью было предпринято изучение неврологических, в том числе вегетативных и нейропси-хологических отклонений у детей с БА в дебюте бронхиальной астмы. Для исследования были выбраны дети 5-7 лет с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, имеющие в анамнезе частые эпизоды ОРВИ.

Неврологические и вегетативные особенности у детей с бронхиальной астмой.

Анализ жалоб, выявленных при беседе с родителями и детьми, показал, что у детей 5-7 лет, страдающих бронхиальной астмой, преобладают неврозо-подобные расстройства, нарушения поведения, внимания, сна, эмоциональная неустойчивость, что указывает прежде всего на дисфункцию активационных систем мозга.

Среднее значение суммарного балла неврологического дефицита по двум шкалам у детей с БА составило 26,1 балла и было выше, чем у здоровых (20,6 балла). Однако в обеих группах наблюдался очень большой разброс показателей, поэтому статистически достоверных различий не выявлено. В структуре неврологического дефицита у детей с БА доминировали неспецифические нарушения со стороны двигательной сферы. Среди них наиболее часто встречались: снижение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, симптомы повышения нервно-мышечной возбудимости, легкие гиперкинетические и координаторные расстройства. Эти симптомы, свидетельствующие о регуляторных нарушениях, достаточно часто обнаруживались и у детей контрольной группы 5-7 лет, что соответствует данным популяционных исследований (Осипенко Т.Н.,1997). Объясняется этот факт тем, что в данный возрастной период происходят изменения корково-подкорковых взаимоотношений, и, как

следствие, функциональная перестройка двигательной сферы, которая проявляется нарушением регуляции позы и движений (Осипенко Т.Н., 1997, Судаков К.В.,1997). Однако у детей с БА указанные выше симптомы встречались достоверно чаще, чем у здоровых. Поскольку при этом отсутствовали различия в степени общего неврологического дефицита, логично предположить, что они отличаются от здоровых детей не столько степенью мозговой дисфункции, сколько ее направленностью. Регуляторные нарушения со стороны двигательной сферы и нарушение регуляции активационных процессов мозга могут указывать на дисфункцию неспецифических структур мозга, преимущественно подкорковых. Это подтверждается и данными ЭЭГ. Нейропсихологическое обследование позволило дополнить и уточнить данные неврологического исследования благодаря выявлению мозговых механизмов, ответственных за нарушение высших психических функций. Для детей 5-7 лет, страдающих бронхиальной астмой, характерны отклонения в развитии оптико-пространственного восприятия, прак-сиса, зрительной и слухоречевой памяти. Специфика этих отклонений указывает на дисфункцию подкорковых структур, недостаточность правого полушария и задержку формирования межполушарных взаимодействий. Поскольку в интересуемом нас возрастном интервале именно подкорковые структуры, главным образом диэнцефальные отделы, играют важнейшую роль з обеспечении межполушарных взаимодействий и регуляции функций правого полушария, их дисфункцию можно рассматривать в качестве "ядра" нейропсихологических нарушений (Симерницкая Э.Г.,1985; Манелис Н.Г., 1997,1998).

Важным подтверждением заинтересованности неспецифических систем мозга у детей с БА является наличие вегетативных нарушений. Спектральный анализ вариативности РС, позволяющий провести количественную оценку механизмов вегетативной регуляции показал, что в целом для группы детей 5-7 лете бронхиальной астмой характерны выраженная активация надсегментар-ных эрготропных влияний (тестируемая по увеличению амплитуды Уи) и недостаточность сегментарных симпатических влияний (тестируемая по снижению амплитуды Это соотносится с более низкими показателями АДС и АДД и нарушением межсистемных соотношений, определяемых по повышению индекса Хильденбрандта. Полученные данные можно рассматривать как централизацию и напряжение вегетативного тонуса при недостаточности гомеостатических механизмов саморегуляции.

Для оценки адаптационных возможностей ВНС изучалась вегетативная реактивность в пробе с активным изменением положения тела. При этом мы учитывали направление (уменьшение или увеличение показателя) и силу реакции (Вейн А.М.,1991). Сила реакции для интегративных показателей определялась по относительному изменению их значения, для колебательных составляющих вариативности РС - по приросту амплитуды. При оценке силы реакции знак изменения показателя не учитывался.

У здоровых детей в данной пробе наблюдались разнонаправленные изменения отдельных показателей, которые в значительной степени определялись законом исходного уровня Уайлдера (степень прироста показателя была тем выше, чем ниже был его исходный уровень и наоборот). Разнонаправленные изменения амплитуды колебательных составляющих PC уравновешивали друг друга, поэтому при усреднении данных по группе эти сдвиги нивелировались.

У детей с БА вегетативная реактивность обеспечивалась преимущественно за счет повышения исходно активированных надсегментарных эрготроп-ных влияний (их реактивность была 16,5 мс в группе БА и 11,0 мс в контрольной, а средний абсолютный прирост составил +10,8 мс и +0,04 мс соответственно), что противоречит закону исходного уровня. Реактивность сегментарных симпатических и парасимпатических механизмов была почти в 2раза ниже нормы (для LF - 9,0 мс и 17,8 мс, для HF - 9,8 мс и 14,9 мс в основной и контрольной группе соответственно). Характер изменений колебательной структуры PC отражался в динамике основных интегративных показателей. Реактивность основных гемодинамических показателей в группе БА была ниже, чем у здоровых. Относительное изменение ЧД, напротив, значительно выше, чем в контроле (25,3 и 14,7% соответственно), что можно квалифицировать как "респираторный" тип реагирования (Розенблад В.В.,1984).

Таким образом, результаты исследования вегетативной реактивности показали, что у детей с БА 5-7 лет наряду с исходной имеется и функциональная недостаточность сегментарных вегетативных механизмов, которая компенсируется за счет активации надсегментарного звена. Избыточная активация центрального контура регуляции в покое и ее усиление при предъявлении небольшой гемодинамической нагрузки свидетельствуют о высоком напряжении вегетативной регуляции. О снижении адаптивных возможностей может говорить и "респираторный" тип реагирования, описанный ранее у больных БА другими авторами (Потоцкий А.Ю., Марченко В.Н.,1997 Марченко В.Н. и соавт.,1977).

Корреляционный анализ обнаружил наличие сильной реципрокной зависимости между надсегментарной активацией (повышение VLF) и снижением сегментарных симпатических влияний (снижение LF) (г = -0,67, р<0,05).

В пользу заинтересованности церебрального уровня (или неспецифических систем мозга) в происхождении вегетативных нарушений у детей с БА свидетельствует также эмоциональные расстройства, а также влияние эмоциональных факторов на течение заболевания (Исаев Д.Н.,1996 Lehrer P.M., Isenberg S., Horton S., 1993 Miller B.D., Wood B.L.1994,1997 Mrazek D.A.,1985, 1990 и др.).

На основании сопоставления результатов нейропсихологического обследования и данных спектрального анализа PC мы пришли к выводу, что с дисфункцией правого полушария и диэнцефальных структур у детей 5-7 лет с бронхиальной астмой может быть связана недостаточность сегментарных сим-

пагических механизмов. Это согласуется с данными о важной роли правого полушария и его диэнцефальных проекций в организации тонических симпатических влияний и в регуляции симпатической вазомоторной активности (Вальдман А.В.,О.С.Медведев, 1984, Хасепкова Н.Б.,1996, Koepchen Н.Р. et al.,1987, Rosen A.D. etal.,1982, SpyerK.M„ 1991).

Корреляционный анализ позволил обнаружить, что недостаточность сегментарных симпатических механизмов регуляции (снижение амплитуды LF-компонента спектра) с высокой степенью достоверности отражает тяжесть заболевания (г = -0,56, г<0,05). Это косвенно подтверждает представления о связи сегментарной симпатической недостаточности и диэнцефальной дисфункции и позволяет использовать этот показатель как для выявления группы риска среди здоровых детей, так и для прогноза тяжести течения БА.

Недостаточность парасимпатических влияний, обнаруженную нами у 55% процентов детей этой группы, можно также связать с диэнцефальной дисфункцией, поскольку при выраженной гипоталамической недостаточности у взрослых описано одновременное торможение обеих систем саморегуляции (симпатической и парасимпатической) (Хаспекова Н.Б.,1996).

Амплитуда VLF (или надсегментарных эрготролных влияний) рассматривается как физиологический коррелят эмоционального состояния (Вейн А.М. и соавт.,1988, Хаспекова Н.Б.,1996). В частности эрготропная активация характерна для психовегетативных нарушений. Это может быть одной из причин обнаруженной нами сильной прямой корреляционной зависимости между эрготропной активацией и повышением уровня тревожности у детей с БА 5-7 лет (г = 0,52, р<0,05).

В го же время эрготропная активация тесно связана с недостаточностью сегментарных механизмов регуляции. Вопрос о причинно-следственных связях между снижением сегментарных и повышением надсегментарных влияний не имеет однозначного ответа. С одной стороны, данные литературы указывают на то, что устойчивая эрготропная активация, связанная с тревожными расстройствами, способствует торможению симпатических и парасимпатических механизмов саморегуляции (Хаспекова Н.Б.,1996), что вполне согласуется с описанной выше взаимосвязью уровней эрготропной активности и тревожности. С другой стороны, повышение активности центрального контура регуляции можно рассматривать как компенсаторную реакцию при конституциональной недостаточности сегментарных звеньев.

Использование интервальной гипоксической тренировки и психокоррекционных методов в работе с часто болеющими детьми, детьми с бронхиальной астмой тл их матерями

В последние годы несколькими группами исследователей был показан положительный эффект интервальной гипоксической тренировки на адаптаци-

онные возможности организма (Глазачев О.С., 1997, Даирова P.A., 1995). Нами был использован метод ИГТ для реабилитации часто болеющих детей. Основную группу и группу сравнения составили по 20 часто болеющих детей. Проведено 20 ежедневных процедур. Общее время дыхания гипоксической смесью за одну процедуру — от 15 до 30 минут. Обследование детей проводилось до курса, через 7-10 дней после курса и через один месяц после курса. У10% детей группы сравнения за это время в исходном вегетативном тонусе отмечался переход от симпатикотонии к ваготонии (р>0,05), но достоверного снижения индекса напряжения при этом не наблюдалось, также увеличилось количество детей с гаперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (с 20 до 40%, р>0,05), уменьшилось количество детей с нормальной вегетативной реактивностью (с 60 до 50%, р>0,05), что говорит о несбалансированном гомеостазе. Разбаланси-ровка регуляторных систем, наступающая, вероятно, к концу учебного года (исследования проводились в мае), приводит к значительному возрастанию силы и длительности реакций в ответ на внешние и внутренние стимулы, что усугубляет процесс истощения.

В основной группе также происходит изменение вегетативного тонуса, проявляющееся в уменьшении числа детей с исходной симпатикотонией, но это изменение происходит более "плавно", за счет увеличения числа детей с исходным эйтоническим гомеостазом (с 30 до 40% детей, р>0,05). После курса ИГТ у всех детей основной группы восстановилась нормальная (симлатикотониче-ская) вегетативная реактивность, т. е. интервальное гипоксическое воздействие, создавая, в соответствии с принципом перекрестных эффектов адаптации, "структурный адаптивный след" (Меерсон Ф.З., 1993) на клеточном органном и межсистемном уровнях, повышает интегративную устойчивость организма к гипоксии, а также другим физическим и психосоциальным факторам. Примечательно, что после курса ИГТ у детей основной группы достоверно увеличились показатели скорости и точности выполнения корректурной пробы, достоверно повысились показатели концентрации внимания.

Тем не менее интервальная гипоксическая тренировка — метод исключительно физического воздействия и не решает проблем эмоционально -личностной сферы, о которых говорилось выше. Поэтому вторым компонентом профилактической программы стала психокоррекция.

Для детей, болеющих более 6 раз в год, и пациентов с бронхиальной астмой, а также их матерей была предложена программа психокоррекционной работы на основе структурной школы семейной психотерапии, разработанной С. Минухиным. В нашем случае в терапии участвовали только мать и ребенок, для отцов были предусмотрены консультативные встречи. В занятиях использовались приемы игровой терапии, психодрамы, рациональной терапии, арттерапев-тические техники, музыкальная релаксация.

Цель психокоррекционной работы мы сформулировали следующим образом: формирование конструктивной материнской позиции в отношении к

своему ребенку; снижение уровня тревожности и фиксации на болезни у ребенка; снижение тревожности матери и осознание своих проблем и отношений с ребенком.

В основу психокоррекционной программы было положено использование неспецифических и направленных моментов психологической коррекции.

Неспецифические коррекционные компоненты

Принадлежность к группе. Уже первые групповые дискуссии приводят к развенчанию мифа об уникальности своих проблем, что способствуетснижению эмоционального напряжения. Позиция участника группы дает возможность осознания проблем с разных сторон и расширения спектра способов для их преодоления.

Эмоциональная поддержка. Сформированная ситуация принятия каждого участника группы создает психологический комфорт, ощущение безопасности, способствуют самораскрытию и самовыражению. Такой вид поддержки облегчает трансляцию опыта взаимодействия в группе на социальную среду.

Помощь остальным участникам группы. Опыт сопереживания, принятия, способности совместного поиска адекватных решений в дальнейшем может транслироваться на отношения с референтной группой.

Компоненты направленной психологической коррекции

Эмоциональное отреагирование. Свободное выражение собственных эмоций, принятие эмоционального переживания участников группы по отношению к себе расширяет сферу эмоциональных отношений.

Расширение сферы осознания своей проблематики. Актуализация личностных проблем ребенка и матери, их взаимоотношений, переживаний по поводу болезни ребенка приводит к осознанию мотивов поведения. Осознание способствует отрицанию прежних форм поведения и стимулирует потребность в поиске новых, более приемлемых.

Формирование новых приемов и способов поведения. Приобретение навыков конструктивного взаимодействия в процессе работы в группе, опыта эмоционального отреагирования помогает выстроить иную, более адекватную модель внутрисемейного взаимодействия и межличностного взаимодействия вне семьи.

Оценка эффективности программы

Динамика психологических характеристик. При повторном обследовании детей, прошедших курс реабилитации, нами были получены следующие результаты.

Изменение уровня тревожности. Мы получили достоверное изменение распределения детей, страдающих бронхиальной астмой и болеющих ОРВИ более 6 раз в год, по уровням тревожности. В группе часто болеющих детей эта динамика была более выражена, чем в группе детей, страдающих бронхиальной астмой (таблица 12). Перераспределение обусловлено переходом в средний

уровень тревожности, что было расценено нами как положительный результат.

Таблица 12

Перераспределение детей по уровням тревожности,%

Тревожность ЧБД-6 БА Здоровые

N = 12 N =15 п=26

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

Высокая 75,1** 8.3*,** 68** 33,3* 25

Средняя 24,9 91,7*," 25,3 53,3* 31,2

Низкая - - 6,7" 13,4" 43,8

*-р<0,05 после коррекции; * *- р< 0,05 со здоровыми.

Изменение уровня и среднего показателя тревожности у детей коррелировали с изменением аналогичных показателей у матерей в обеих группах (г=0,65 и г=0,59 при р<0,05). У матерей обеих групп, также как и у их детей, формировался преимущественно средний уровень тревожности, что является, на наш взгляд, более адекватным, так как существует фактор болезни у ребенка (таблица 13).

Таблица 13

Уровень тревожности БА п = 15 ЧБД-6 п = 12 Здоровые п=26

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

Высокий 86,6 6,7* 83,4 16.6* -

Средний 13,4" 86,6* 16,6" 83,4* 76,5

Низкий - ' 6,7" - - 23,5

* - р<0,05 после коррекции;

* *- р< 0,05 со здоровыми.

Изменение самосознания. В процессе занятий большое внимание уделялось формированию позитивного образа Я у ребенка. Данные повторного психологического обследования подтвердили наличие положительной динамики в процессе самосознания ребенка. У детей, страдающих бронхиальной астмой, также как у часто болеющих детей, после коррекции достоверно изменилось самоотношение, появилась тенденция к позитивному самоотношению, в то же время достоверно увеличился процент детей с амбивалентным отношением и снизился с негативным самоотношением. Самопринятие также претерпело определенную динамику. У детей, страдающих бронхиальной астмой, достоверно снизился процент непринятия и появилась тенденция к усилению неполного и полного принятия. За счет этого появилась достоверная разница между группой

БА и здоровыми. Дети, часто болеющие ОРВИ по процентной представленности степени самопринятия приблизились к здоровым (таблица 14).

Таблица 14

Особенности самоотношения и самопринятия у детей,%_

БАп=15 До коррекции После коррекции ЧБД6 п=12 До корреции После коррекции Здоровые п=26

Самоотношение

Позитивное 26,8* 33,5 15,6* 24,9 63

Амбивалентное 13,4 53,6*,** 16,6 49,8*,** 13

Негативное 59,8* 12,9" 66,8* 26,3** 22

Самопринятие

Полное 20,1* 26,8* 25,2* 41,5 56

Неполное 33,5 59,8* 33,6 50,2** 25

Непринятие 46,4' 13,4" 41,2* 8,3** 19

* - р<0,05 по сравнению с здоровыми; **- р<0,05 после коррекции.

Изменились показатели самооценки. Исходно группу детей, болеющих ОРВИ 6 и более раз в год, отличала от здоровых самооценка по шкалам «Красивый - некрасивый» и «Здоровый - больной», после коррекционных занятий мы отметили тенденцию к повышению уровня самооценки по обеим шкалам, различия со здоровыми детьми стали недостоверны.

У детей, страдающих бронхиальной астмой, в результате психокорреционной работы достоверно повысилась самооценка по шкале «Здоровый - больной», в результате чего пропала достоверность различий между ними и здоровыми детьми (таблица 15).

Таблица 15.

Изменение показателей самооценки по шкалам "Красивый - некрасивый" _и "Здоровый - больной"_

Шкала БА п=15 ЧБД6 (1=12 Здоровые п=26

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

"Красивый -некрасивый" 5,19 5,35 4.62* 5,05 6.05

"Здоровый -больной" 4.85* 5,25** 4.96* 5,2 6.11

* - р<0,05 по сравнению с здоровыми; ** - р<0,05 после коррекционных занятий.

Параллельно с этим претерпела изменение и материнская позиция по отношению к ребенку. Исходно основными типами родительских отношений в обеих группах были: отвержение, симбиоз, позиция "маленького неудачника". После психокоррекционных занятий мы можем наблюдать уменьшение выраженности этих факторов, что выступает для нас положительным результатом. У матерей часто болеющих детей достоверно уменьшилось проявление отвержения, менее значимой стало требование социальной желательности поведения, наметилось тенденция к снижению процента симбиотических связей и отношения к ребенку как к «маленькому неудачнику». У матерей детей, страдающих бронхиальной астмой, достоверно снизился процент проявления отвержения по отношению к ребенку. Можно говорить о тенденции к уменьшению значимости позиции «маленького неудачника», за счет которой стало недостоверным их различие с матерями здоровых детей (Таблица 16).

Таблица 16

Распределение по типам родительского отношения _после коррекционных занятий,% __

Тип родительского отношения БА п=15 ЧБД6 П=12 Здоровые п=26

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

Отвержение 73.9« 49,9*,** 59,8* 41,7" 23.5

Образ социальной желательности поведения 26.1 26,3 41 8,3** 29.4

Симбиоз 60.9 45,3* 77.8 47,8* 70.6

Авторитарная гиперсоциализация 26.1 26 16,7 8,3 35.3

«Маленький неудачник» 91.3* 71,4 75 50 64.7

* - р<0,05 по сравнению с здоровыми; ' * - р<0,05 после коррекции.

Значимым для нас был факт изменения внутренней картины болезни у детей в обеих группах. Исходно основные трудности у детей были связаны с представлением о болезни и отношением к ней. Мы предполагаем, что это тесно взаимосвязано с материнской позицией. Фиксация матери на болезни ребенка автоматически диктует ему определенную модель поведения: осознание себя больным, неспособным к каким - то действиям, несчастным. Подобная позиция подчиняет ему поведение окружающих, "все крутится вокруг меня".

После корреционных занятий мы отметили изменение в негативном отношении к ряду факторов внутренней картины болезни: представление о болезни, отношение к ней, отношение к госпитализации. У часто болеющих детей достоверно реже стали отмечаться негативные переживания по поводу здоровья, болезни и госпитализации. У детей, страдающих бронхиальной астмой, - по поводу болезни (таблица 17).

Таблица 17

Изменение негативного отношения к факторам _внутренней картины болезни,%_

Факторы внутренней картины болезни БА п=15 ЧБД 6 п=12 ЧБД 4-5 П=26

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

Представление о здоровье 20,1 13,4 33,2* 13,4" 9.1

Представление о болезни 87,1* 33,5" 83* 33,2" 27.2 '

Отношение к болезни 93,8* 46,9" 91,3* 49,8" 45.4

Отношение к лечению 40,2 33,5 16,6* 16,6* 50

Представление о будущем 16,6 - - - 9.1

Отношение семьи к болезни 13,4 6,7 16,6 8,3 22.7

Отношение к госпитализации 46,9* 40,2* 91,3 58,1" 77

* - р< 0,05 С ЧБД 4-5; ** - р<0,05 после коррекции.

Динамика вегетативных показателей. Учитывая известную из литературы связь эмоционально-личностных особенностей с уровнем надсегментарной активности (Хаспекова Н.Б., 1996), и наличие у детей, страдающих бронхиальной астмой, выраженной эрготропной активации в дебюте заболевания, мы проанализировали состояние вегетативной нервной системы после курса реабилитации.

Таблица 18

Сравнительный анализ вегетативных показателей у детей, страдающих БА _после комплексной реабилитации

Показатель До курса После курса Здоровые

чсс 92,5* 82 ** 87,7

' SRR 46,6 68,7" 55,1

чд 18,8 19,2 19,6

АДС 90,4* 88,2* 97,4

АДД 54,6* 51,2* 58,8

Ин. Кердо 40,3* 35,8 32,1

Ин. Хельден. 5,3* 4,8" 4,6

VLF, мс 23,7* 32,2* 15,8

VLF, % 45,6* 33,3" 18,6

LF, мс 6,3* 21,7" 19,4

LF, % 7,8* 17*," 22,6

HF, мс 23,4 41,6 36,2

HF, % 33,7 36,1 45,7

* - р<0,05 от здоровых; " - р<0,05 после курса.

При анализе интегративных вегетативных показателей и спектральных характеристик ритма сердца мы выявили достоверное снижение ЧСС, индекса Хильденбрандта, повышение общей вариативности ритма сердца, снижение относительного вклада надсегментарных влияний в общую вариативность ритма сердца и повышение относительного и абсолютного вкладов симпатической составляющей (таблица 18).

До курса реабилитации для детей, страдающих БА, было характерно наличие сильной корреляционной связи общей вариативности ритма сердца с амплитудами М-Р и НР составляющих ритма сердца (г = 0,78 и 0,91 соответственно при р<0,05). После него реабилитации связь с Уи пропала, осталась сильная связь с ЙЯ(г = 0,92), что выявлено нами и у здоровых детей этого возраста.

Достоверное снижение индекса Хильденбрандта (практически до уровня здоровых детей) выступает также признаком высокой эффективности обсуждаемой программы реабилитации. В соответствии с литературными данными, мы отмечали взаимосвязь между нарушением паттерна дыхания и усилением надсегментарных эрготропных влияний у больных с БА (115). Снижение индекса Хильденбранда указывает на нормализацию межсистемных соотношений. И происходит оно в нашем случае параллельно со снижением относительных влияний

Обнадеживающим является повышение относительного вклада и амплитуды ЬР, так как, по данным наших предыдущих исследований, уровень симпатической активности коррелирует с тяжестью заболевания. Его повышение может свидетельствовать о более благоприятном прогнозе течения бронхиальной астмы.

Социально-педагогическое исследование

Поведение школьников, связанное с риском для Здоровья

8 предыдущих главах были показаны возможности снижения уровня заболеваемости школьников, профилактики обострений хронических заболеваний, коррекции наиболее частых отклонений в их физическом развитии в условиях непрерывного учебного процесса, а также методы модулирования эмоционально личностной сферы у часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой. Однако физические методы первичной, вторичной и третичной профилактики и даже использование психокоррекционных приемов для решения проблем личностного характера и модулирования детско - родительских отношений не решают вопросов, имеющих отношения к большому количеству социально обусловленных болезней. Курение, алкоголизм, наркомания, заболевания, передающиеся половым путем, травмы и отравления, суициды приобретают решающее значение с точки зрения заболеваемости и преждевременной смерти (ВОЗ, 1996, Дмитриева Т.Б., 1998). Наиболее эффективный способ уменьшения

этих заболеваний—образовательные программы, направленные на изменение поведения, ориентированного на здоровье (Kolbe L., 1986). Эти формы поведения можно разделить на 6 категорий:

— поведение, ведущее к нанесению непредумышленных и умышленных телесных повреждений;

— употребление табака;

— употребление алкоголя и других психоактивных веществ;

— сексуальное поведение, приводящее к ВИЧ -инфицированию и другим болезням, передаваемым половым путем, а также нежелательной беременности;

— привычки питания;

— физическая активность.

Мы провели обследование 1293 московских школьников 14-17 лет для выявления распространенности рискованных форм поведения и первичной адаптации опросника на московской популяции.

Анализ ответов школьников позволил дать рекомендации по улучшению словарного содержания вопросов, порядку их предъявления и выделить категории ответов. Полевые испытания были направлены на установление таких условий проведения обследования, которые максимально способствуют получению честных ответов.

Опросник прошел широкое тестирование в фокусных группах и в полевых условиях в США. Результаты опроса поведенческих рисков, опасных для здоровья, могут быть использованы органами управления образования и здравоохранения, медицинскими и образовательными учреждениями для того, чтобы:

— проводить мониторинг достижения общенациональных задач в области здравоохранения;

— мониторировать прогресс в достижении целей в области образования, преследующих создание безопасной, дисциплинированной и свободной от табака, алкоголя и наркотиков школы;

— вести мониторинг достижения главных целей федеральных и региональных программ укрепления здоровья в общеобразовательных школах;

— обратить внимание на подготовку педагогов и учебных программ по гигиеническому воспитанию для общеобразовательных школ;

— оказать юридическую поддержку программам гигиенического воспитания и укрепления здоровья в общеобразовательных школах.

Результаты проведения опроса

На вопрос: Как часто вы пользуетесь ремнем безопасности? «Никогда» и «редко» ответили по 17% респондентов. На вопрос: Как часто Вы ездили на велосипеде в последние 12 ? 42% ответили, что от 20 раз и чаще. При этом на вопрос о том, как часто Вы надевали велосипедный шлем практически в 100% был отрицательный ответ.

Вопрос: За последние 30 дней сколько раз Вы ездили в автомобиле с водителем, употребившем перед этим алкоголь? «Один раз» ответили 9%, «2-3 раза» — 7%, «4-5 раз» — 2% респондентов.

Вопрос: За последние 30 дней как часто Вы носили с собой оружие? Выяснилось, что 9% носят оружие более или менее регулярно и 15% —эпизодически.

От 1 до 3 процентов подростков ответили, что за последний месяц не посещали школу, потому что чувствовали опасность, ожидающую в школе или по дороге в школу. За последние 12 месяцев 5% угрожали или наносили травму оружием: кастетом, газовым пистолетом, баллончиком и др. 31% подростков утвердительно ответили на вопрос о том, что за последние 12 месяцев у них крали или умышленно повреждали вещи.

24% девочек и 65% мальчиков за последние 12 месяцев принимали участие в драках. Из них 7% получили в них травмы, по поводу которых вынуждены были обратиться за медицинской помощью. 15% респондентов указали на то, что драки проходили на территории школы. Каждый пятый дрался с приятелем, 7% — с родителями. 17% 14-летних подростков за последние 12 месяцев всерьез обдумывали попытку самоубийства. В 15-16 лет эта цифра возрастает до 23%, при этом количество девочек положительно ответивших на этот вопрос, почти в 3 раза выше (32 и 12% соответственно).

16% процентов респондентов говорили о том, что за последние 12 месяцев они планировали осуществить попытку самоубийства и 6% указали на то, что они предпринимали попытку самоубийства, среди них подавляющее большинство девочек. У16% из числа пытавшихся совершить самоубийство полученная травма, отравление, передозировка потребовала медицинской помощи.

Курение. К17 годам 93% респондентов пробовали курить. Первую сигарету 13% респондентов выкурили в 11 лет, 30% — в 13 лет. В этом же возрасте начинается регулярное курение хотя бы одной сигареты в день у 25% подростков. К16 годам регулярно курят хотя бы одну сигарету в день 24% девочек и 27% мальчиков. К17 годам число регулярных курильщиков увеличивается до 50%, хотя количество респондентов здесь небольшое. Курильщики этого возраста в основном курят от 5 до 10 сигарет в день. Лишь каждый десятый курящий подросток выкуривает более 10 до одной пачки в день. Подавляющее большинство покупает сигареты самостоятельно в магазинах или киосках. Никто не спрашивает о возрасте. 32% подростков указали на то, что за последние 30 дней они курили на территории школы. Несмотря на небольшой стаж курения 62% курильщиков говорили, что они уже пытались хотя бы один раз бросить курить.

Алкоголь. На вопрос о том, когда вы впервые выпили, а не просто пригубили алкогольный напиток, 21% подростков ответили: в 11 лет и 40% - в 13 лет. При этом различия между мальчиками и девочками незначительные. На вопрос: Сколько дней в своей жизни Вы выпивали хотя бы один глоток алкоголя?, 23% 16-летних подростков выбрали максимальный вариант ответа 100 и более раз. На вопрос об употреблении алкоголя за последние 30 дней 61% подростков ответили утвердительно. Это значительная цифра, если учесть, что в месяц, предшествующий опросу (сентябрь) никаких «всенародных» праздников не было. На вопрос о том, выпивали Вы за последние 30 дней хотя бы один глоток алкоголя на территории школы, 9% респондентов ответили утвердительно.

Наркотики. На вопрос о том, сколько Вам было лет, когда Вы впервые попробовали «травку», утвердительно ответили 19% (почти каждый пятый старшеклассник). Подавляющее большинство дебютов (более 80%) пришлось на 15-16 лет. Количество респондентов, употреблявших «травку» более 20 раз в жизни составило 2% по общей выборке (20 подростков). 17 человек ответили, что за последние 30 дней употребляли «травку» на территории школы. На употребление кокаина в любой форме хотя бы раз в жизни показали 2% респондентов. Из них 8 респондентов употребляли кокаин в течении последних 30 дней. 11%) респондентов ответили, что пробовали дышать клеем или содержимым аэрозольных баллончиков для получения удовольствия. Однако регулярно этим занимается менее 1% опрошенных. 5% подростков указали на то, что пробовали экстази, героин или ЛСД, но регулярно принимают эти препараты считанные единицы респондентов. 24 респондента использовали иглу для введения запрещенного препарата в организм. Это составляет менее 2% от общего количества респондентов. 6% подростков ответили, что им предлагали, продавали или давали наркотический препарат в школе.

СПИД и ВИЧ-инфекция. 69% от общего числа подростков сказали, что им рассказывали о заболевании в школе. Однако в 14 лет в школе об этом слышали лишь 24%. Дома с родственниками эту проблему обсуждали 58%. На вопрос, имели ли Вы когда-нибудь половой контакт, утвердительно ответили 24% респондентов. Из них 13% — 14-летних, 40% -15-летних и 56% — 16-летние. Вопрос: В каком возрасте вы имели первый половой контакт? 6% назвали возраст от 11 до 13 лет, 9%— 14 лет. На вопрос о том, со сколькими людьми Вы имели половой контакт, 7% указали на 4 и более партнеров. 8% употребляли алкоголь или наркотики перед последним половым контактом. 16% от общего количества респондентов утвердительно ответили на вопрос об использовании презерватива во время последнего полового контакта, 8% ответили отрицательно. Презерватив для данной группы—самое популярное средство предохранения от беременности, на втором месте стоит прерывание полового акта (3%), на третьем противозачаточные таблетки (1%). На вопрос: Сколько раз Вы были беременны или кто-то беременел от Вас? Утвердительно ответили 28 подростков, что составило 2% от общего количества респондентов.

Вес. Своим весом недовольны 38%. Причем девушки в 3 раза чаще, чем юноши снижают свой вес, а мальчики в 2 раза чаще набирают. Диету, направленную на понижение или предупреждение повышения веса используют 22 % девушек и 4% юношей. Диетный «пик» (24% девушек и 4% юношей приходится на 15 лет). Гимнастикой для удержания или снижения веса, пользуются 47% девушек и 19% юношей. Рвотные или слабительные средства для снижения веса используют 2% от общего количества респондентов, таблетки - лишь 1 %.

Питание. На вопрос о том, сколько раз вчера Вы ели фрукты отрицательно ответили 19%. На вопрос: Сколько раз вчера Вы пили фруктовый сок? отрицательно ответили 65%. На вопрос о том, сколько раз вчера Вы ели салат из сырых овощей, отрицательно ответили 45% (Напоминаем, что опрос проводился в сентябре). Блюда из обработанных овощей от одного до 3 раз ели 54% респондентов. 35% ели вчера гамбургер, хот-дог или сосиски, 24% — чипсы (в 14 лет этот процент составляет 31). 67% ели булочки, пирожки, кексы и пирожные.

Физические упражнения.

На вопрос; Сколько раз в последние дни Вы занимались физическими упражнениями? положительно ответили 76% (85% юношей и 69% девушек), причем 10% от общего количества занимаются во все дни недели, 16% - 4-6 дней в неделю. По содержанию упражнений: 63% - на растяжение, 65% — на усилие, 52% - катаются на велосипеде или на роликах. Однако в занятиях физическими упражнениями от 14 до 17 лет имеется тенденция к прогрессивному снижению как в абсолютном количестве, так и во времени занятий. Уроки физкультуры или спортивные секции посещают 82%. С14 до 17 лет отмечается стойкая тенденция к уменьшению посещения секций и уроков физического воспитания. 75% школьников (85% девочек) не состояли ни в одной школьной спортивной команде за последние 12 месяцев. 69% респондентов отрицательно ответили на вопрос об участии в спортивных командах за пределами школы.

Данные опроса свидетельствовали, что в поведенческих рисках, существует определенная возрастная динамика (рис. 6).

Частота регулярного курения среди подростков Возраст первого употребления алкоголя

Возраст первого употребления «травки» Возраст сексуального дебюта

Рисунок №6 Динамика поведенческих рисков у подростков

Педагогические программы укрепления здоровья, очевидно, должны начинаться до начала поведенческих рисков, т.е. в более раннем возрастном периоде. При проведении профилактических программ в подростковом возрасте их моделирование должно учитывать наличие знаний, полученных частью подростков опытным путем.

Многие поведенческие паттерны, ориентированные на здоровье, могут быть сформированы еще в начальной школе и уменьшить риски, опасные для здоровья, в подростковом возрасте (Иш1еат 0. е{. а!.,1991).

Образовательная программа «Педагогика Здоровья»

В 1997 году нами совместно с С.М.Чечельницкой, Л.М.Феррои, О.Г.Галактионовой, Т.Ю.Тросман, О.В.Борисовой была разработана программа «Педагогика здоровья» для учащихся 14 классов. Основные задачи программы:

• обучение ребенка различным методам эмоционального сенсорного восприятия и оценки себя и окружающего мира;

• демонстрация практических методов общения между людьми в самом широком диапазоне от желательного до крайне нежелательного, от полноценного конструктивного до пустого и разрушительного; обучение ребенка позитивным методам решения конфликтных вопросов со взрослыми и сверстниками;

• обучение ребенка практическим методам самостоятельного принятия решений, ориентированных на собственное здоровье;

• обучение основам безопасного поведения в различных ситуациях.

• Влияние программ обучения здоровью на отношение учителей к здоровью. При опросе учителей мы исходили из предположения, что ведение подобных уроков должно оказывать влияние на представление учителя о формировании и сохранении здоровья. Сопоставление результатов опроса учителей и их учеников позволило уточнить влияние убеждений учителя на формирование точки зрения его учеников. В предложенной учителям анкете необходимо было выбрать приоритетные утверждения, наиболее отражающие взгляд анкетируемого на природу здоровья и причины здоровья. На основе этих утверждений определялась персональная концепция здоровья. Как видно из таблицы 19 , в контрольной группе учителей наиболее популярным было убеждение: "Здоровье исходит из окружающей среды". Это значит, что определяющее при этом — экология, развитие знаний о медицине, совершенствование медицинских технологий и т. д. Педагогическим эквивалентом знаний, которое исходит из этого убеждения, является предмет «экология», где человека учат определять состояние среды и к ней приспосабливаться. Второе по популярности в контрольной группе суждение: "Здоровье - это данность". Эта сентенция здесь означает наиболее пассивную позицию, поскольку состояние здоровья предопределено генетикой, "судьбой", другими независимыми от человека силами. На здоровье фактически невозможно повлиять. С педагогической точки зрения такая позиция наиболее удобна, если культура здоровья транслируется в виде знаний анатомии и физиологии, а также описаний симптомов заболеваний. Убеждение "Здоровье завоевывается" выводится из согласия учителя с тем, что здоровье связано с теми или иными формами поведения. При такой убежденности наиболее

приемлема точка зрения о том, что наши вредные привычки могут повлиять на здоровье. Следовательно, культура транслируемых знаний должна быть ориентирована на "правильное" поведение. Убеждение: "Здоровье - есть способность к развитию» подразумевает активное участие в изменении собственной личности и окружающей среды. Эта наиболее активная позиция оказалась самой популярной у учителей, преподававших "Педагогику здоровья.

Таблица 19

Представление учителей о природе и причинах здоровья

Убевдение учителя, преподававшие «Педагогику Здоровья», п = 40 учителя контрольных классов п = 60

1. «Здоровье-это данность» 20% 26*

2. «Здоровье завоевывается» 13% 9

3. «Здоровье-способность к развитию» 38% 21"

4. «Здоровье исходит из окружающей среды» 29% 44%*

* отличие от предыдущего столбца р= 0,05;

** отличие от предыдущего столбца р< 0,05.

Влияние образования в области здоровья на формирование установок на здоровьесберегающее поведение у учащихся. Опрос детей проводился в письменном виде. На основе описанных выше разделов программы были составлены карточки с вопросами закрытого типа (5 вариантов карточек по 4 вопроса в каждом). Каждый вопрос был ориентирован на один из разделов «Педагогики здоровья». Ребенку предлагалось выбрать правильный ответ и отметить его знаком «+». Цель опроса - оценить знания учащихся и сформированность установки на поведение, ориентированное на здоровье, после года изучения программы «Педагогика здоровья».

Опрос был проведен как среди школьников, изучавших предмет «Педагогика здоровья» (экспериментальная группа), так и среди не изучавших его (контрольная группа). По результатам проведения опроса среди школьников экспериментальной и контрольной групп были получены следующие результаты. В целом по количеству правильных ответов школьники экспериментальной группы достоверно опережали контрольную группу. Если рассматривать количество правильных ответов отдельно по каждому разделу, то наблюдалась та же тенденция, с наибольшей разницей в количестве правильных ответов по разделам «Школа здорового питания» и «Профилактика аддишвного поведения».

В целом результаты контрольной работы свидетельствовали об эффективности преподавания курса «Педагогика здоровья», положительном влиянии на формирование поведения, ориентированного на здоровье.

Известно, что отношение учителя к преподаваемому предмету влияет на качество преподавания, его стиль и, как следствие, должно отражаться на

уровне усвоения ребенком изучаемого материала. Для уточнения этого предположения мы провели корреляционный анализ между персональной концепцией здоровья учителя и количеством правильных ответов учеников. Была выявлена прямая достоверная связь (г = 0,49 при р<0,05) между знаниями учеников класса по тем или иным вопросам программы и убеждением учителя относительно здоровья.

Методологические различия медицинского, психологического и педагогического подходов. При моделировании комплексных профилактических программ наиболее интересным аспектом представляются междисциплинарные взаимодействия. В этой связи необходимо учитывать два аспекта: успешность одного подхода далеко не всегда проверяется методами другого; успешность комплексной программы поверяется совокупностью методов. Представленные в данном исследовании области знаний имеют принципиальные различия по своим гносеологическим целевым субстратным основаниям (таблица 20). Внедрение этих подходов может проводиться с учетом становления и осознания каждого компонента.

Таблица 20

Характеристика педиатрического, психологического и _педагогического подходов к содействию здоровья детей

Категории Педиатрия Психология Педагогика

Диагностика Болезни Проблемы Знаний, навыков, отношений

Цель Ликвидация болезни, симптома Разрешение проблемы Формирование позиции

Обращенность К фактам К значениям и смыслам К фактам, значениям и смыслам

Позиция ребенка Больной Клиент Собеседник

Позиция специалиста Эксперт Эксперт Соучастник

Критерии эффективности Объективные Уменьшение заболеваемости Субъективные Качество жизни Объективные -ЗУНы Субъективные -свобода намерений

Фокусировка отношений На результате На процессе На результате

В данной работе представлены три направления улучшения состояния здоровья детей: педиатрический, психологический и педагогический. Безусловно, это далеко не полный перечень аспектов, касающихся здоровья, даже в приведенных областях знаний. Например, в нашей работе не нашел отражения очень важный аспект здоровья: культурологический. Тем не менее

рассмотренные направления на наш взгляд, принципиальны в моделировании любых профилактических программ в образовательном учреждении. Цельи данного диссертационного исследования — разработка и оценка эффективности каждого из вышеозначенных направлений в отдельности, однако в практике эти направления вполне могут быть реализованы в виде комплексных программ.

Выводы

1. Рациональная организация деятельности школьной медицинской сестры позволяют ей выполнять не только основные функциональные обязанности, но и весь комплекс профилактических мероприятий в типовой общеобразовательной школе.

2. Сезонная дотация витаминов и аэрофитотерапия позволяет снизить уровень заболеваемости на 28% в условиях экспериментальной площадки и получить достоверную положительную динамику в снижении острой заболеваемости на муниципальном уровне. Противорецидивные курсы фототерапии являются надежным методом для уменьшения обострений хронических заболеваний и выполнимы в условиях типовой городской школы.

3. Проведение ультразвукового пневмомассажа глаз в условиях школы предотвращает прогрессирующую близорукость, что выражается в увеличении остроты зрения без коррекции у детей с миопией низкой степени в 57% случаев на 0,2; при миопии средней степени - в 37% случаев на 0,03.

4. Проведение комплекса лечебной физкультуры в условиях школы повышает ее эффективность за счет большего вовлечения детей, которые в ней нуждаются, и приводит к улучшению осанки у 16% учащихся и формированию нормального свода стопы у 6%.

5. У детей, болевших в дошкольном возрасте 6 и более раз в году, к 8-9 годам в 49% случаев формируется хроническая патология и в 97% отмечается отягощенность генеалогического анамнеза, где ведущее место занимают заболевания психосоматического круга. Детей, болевших 6 и более раз в год, следует относить в "группу риска" по формированию хронической патологии.

6. У часто болеющих детей снижена самооценка, отмечаются трудности социальной адаптации, чаще встречается высокий уровень тревожности. У матерей, чьи дети болеют 6 и более раз в году, чаще встречаются психологические защиты, которые типизируются как эмоциональное отвержение и отношение к ребенку как к "маленькому неудачнику". Личностная тревожность матерей часто болеющих детей выше по сравнению с контрольной группой. Результаты исследования детей, болеющих 6 и более раз в году, обнаружили близость показателей эмоционально-личностной сферы этих детей с показателями

детей, больных бронхиальной астмой. Аналогичные результаты получены при исследовании матерей в обеих группах.

7. Психоневрологические нарушения у детей с бронхиальной астмой проявляются : неспецифическими расстройствами двигательной сферы; отклонениями в формировании высших психических функций, указывающими на дисфункцию подкорковых структур, недостаточность правого полушария и нарушением межполушарных взаимодействий; повышением уровня тревожности.

8. Вегетативные нарушения у детей с бронхиальной астмой взаимосвязаны с психоневрологическими расстройствами: межсистемные и внутрисистемные рассогласования вегетативных функций сопровождаются нарушением регуляции мышечного тонуса и фоновой биоэлектрической активностью мозга; недостаточность сегментарных механизмов вегетативной регуляции связана с дисфункцией диэнцефальных структур и правого полушария; имеется тесная связь между эрготропной активацией и уровнем тревожности.

9. Психологическая помощь в виде групповой коррекционной работы с часто болеющими детьми, детьми с бронхиальной астмой и их матерями позволяет снизить тревожность детей и матерей, оптимизировать родительскую позицию матерей. После коррекционных занятий отмечалась положительная динамика некоторых характеристик эмоционально-личностной сферы ребенка и комплекса вегетативных показателей.

10. Результаты проведенных социологических исследований поведенческих рисков, опасных для здоровья, подростков 14-17 лет в г. Москве показывают, что эти риски возникают в различных возрастных группах и имеют неодинаковые траектории роста в зависимости от возраста и пола подростков, что необходимо учитывать при планировании образовательных программ по первичной профилактике социально обусловленных заболеваний.

11. Преподавание курса «Педагогика здоровья» влияет на формирование концепции здоровья у учителей, повышает информированность учеников по всем основным вопросам курса на познавательном и поведенческом уровнях. Концепция здоровья учителя коррелирует с успешностью усвоения различных тем курса учащимися, что необходимо учитывать при подготовке преподавателей курса.

Практические рекомендации

1. Комплексная профилактическая программа является воспроизводимой с организационной и функциональной точек зрения и может быть выполнена школьной медицинской сестрой в типовой общеобразовательной школе. Профилактика острых заболеваний осуществляется осенью и весной с использованием витаминного напитка «Энерготон» и процедур аэрофитотерапии, которые могут проводится в классах во время учебного процесса. Профилактика миопии

проводится путем ультразвукового массажа глаз при помощи пневмомассажера один или два раза в год. Коррекция отклонений в развитии опорно-двигательного аппарата осуществляется методами лечебной физкультуры. Профилактика обострений хронических заболеваний осуществляется путем назначения фитосборов ассоциации «Фитасан - Интер».

2. Программа профилактических мероприятий может быть внедрена в практику нескольких школ, обслуживаемых одной поликлиникой. В этом случае ее эффективность оценивается по обращаемости в поликлинику по поводу острой заболеваемости и рецидивированию хронических заболеваний.

3. Для исследования эмоционально-личностной сферы часто болеющих детей и пациентов с бронхиальной астмой целесообразно использовать следующие методики: для оценки тревожности ребенка - тест Амена; для исследования образа «Я» - ЦТО - Люшер и самооценка по Дембо-Рубинштейн; для исследования внутренней картины болезни - тест незаконченных предложений; для исследования детско-родительских отношений - анкету Варги-Столина; для исследования родительской тревожности - тест Спилбергера в модификации Ханина. Этот набор тестов может быть использован использован в практической работе психолога поликлиники и школьного психолога.

4. Амплитуда низкочастотного компонента вариативности ритма сердца может быть использована для прожоза тяжести заболевания у детей с бронхиальной астмой. Спектральный анализ ритма сердца может быть включен в комплекс методик для оценки нейрорегуляторных механизмов у детей с бронхиальной астмой, а также для оценки эффективности психокоррекционной работы.

5. Психокоррекционную работу, направленную на преодоление высокого уровня тревожности и неадекватного родительского отношения, целесообразно проводить в группах часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой, В работе психокоррекционной группы обязательное участие должны принимать родители.

6. Оценку поведенческих рисков, опасных для здоровья, необходимо проводить при планировании программ, направленных на снижение социально обусловленных заболеваний (наркомания, травматизм и др.), для уточнения приоритетных направлений профилактики и возраста учащихся, которым эти программы адресованы.

7. Применение программы "Педагогика здоровья" для учащихся 1 -4 классов повышает их уровень информированности о факторах, ухудшающих здоровье, обучает поведенческим (операциональным) действиям в ситуациях, угрожающих здоровью. Периодичность программы - один раз в неделю, на протяжении всего периода обучения в начальной школе.

8. Учителю, который готовится к ведению предмета «Педагогика здоровья» целесообразно прослушать специальный курс по этому предмету. При подготовке учителей к преподаванию этого предмета рекомендуется учитывать

их личную точку зрения, отражающую понимание категории "здоровье", так как она влияет на усвоение различных разделов программы.

9. Принципы междисциплинарной помощи, направленной на укрепление здоровья детей должны преподаваться студентам педиатрических факультетов и педиатрам на курсах повышения квалификации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Интервальная гапоксическая тренировка в лечении астенического синдрома у детей. Ж. «Hypoxia medical» №3,1993, с.26-28. В соавторстве с Глазачевым О.С., Ткачук E.H., Чечельницкой С.М., Кузнецовой И.В.

2. Школа здоровья. Ж. Школа здоровья. №1,1994, с.5-13.

3. Фитотерапия в педиатрической практике. Методическое пособие для врачей. 9 усл. п.л., М., 1994. В соавторстве с С.Я.Соколовым, С.М.Чечельницкой, О.В.Ваулиной.

4. Опыт использования интервальной гипоксической тренировки как метода повышения адаптационных возможностей школьников. Ж. Экспериментальная и прикладная физиология. 1994, Т 5, с. 40 - 45. В соавторстве с Глазачевым О.С., Ткачук E.H., Кондрыкинской Е.И., Чечельницкой С.М.

5. Школа здоровья. Ж. «Воспитание школьников». №5,1994, с.51-52. В соавторстве с Родионовым В.А.

6. Интервальная гапоксическая тренировка у часто болеющих детей - школьников. Ж. «Hypoxia medical» Ns4,1994, с.13-17. В соавторстве с Кондрыкинской Е.И., Чечельницкой С.М., Хамнагдаевой Т.С.

7. Влияние ИГТ на адаптацию детей в школе. Тезисы к докладу на первую международную конференцию «Гипоксия в медицине». В журнале «Hypoxia medical» № 2,1994, с.56. В соавторстве с Ткачук E.H., Кондрыкинской Е.И., Чечельницкой С.М., Хамнагдаевой Т.С.

8. Использование нелекарственной терапии у детей с прогрессирующей близорукостью. Тезисы к докладу на второй национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1995, с.56. В соавторстве с Обрубовым С.А., Федоровой В.Н„ Марковой Е.Ю.

9. Психологические проблемы при близорукости у детей. Методические рекомендации. 0,5 усл. п.л., М„ 1995. В соавторстве с Сидоренко Е.И., Обрубовым С.А., Скачко Е.А., Чечельницкой С.М.

10. Методика оперативного контроля и прогнозирования эффективности интервальной гапоксической тренировки у детей, больных бронхиальной астмой. Тезисы к докладу на вторую международную конференцию «Гипоксия в медицине». М., 1996, с.24. В соавторстве с Даировой Р.А., Кутерманом Э.М., Васенко Ю. Ю., Чечельницкой С.М.

11. Фитовалеокоррекция в организованном детском коллективе. Тезисы к докладу на второй национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1995, с.38. В соавторстве с С.Я.Соколовым, С.М.Чечельницкой, Корсуном В.Ф., О.В.Ваулиной.

12. Школа здоровья. Ж.Сестринское дело. №1,1996, с.20-23.

13. Часто болеющие дети. Традиционный взгляд. Ж. Школа здоровья. №2,1996, с.4148. В соавторстве с А.Г.Румянцевым.

14. Проведение фитотерапии в школе для детей с заболеваниями жепоудочно-кишечного тракта. Тезисы к докладу на Московскую конференцию «Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура». В Ж..«Школа здоровья». №4,1996, с. 27. В соавторстве с. Ваулиной О.В., Чечельницкой СМ.

15. Психокоррекционная работа с детьми, страдающими бронхиальной астмой. Тезисы к докладу на Московскую конференцию «Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура». В Ж. «Школа здоровья». №4,

1996, с.58-60. В соавторстве с Филяковой Е.Г., Михеевой A.A.

16. Катамнез часто болеющих детей к школьному возрасту. Тезисы к докладу на Московскую конференцию «Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура». В Ж. «Школа здоровья». №4,1996, с.76-78. В соавторстве с Михайловой Н.В.

17. Особенности детско-родительских отношений в семьях детей, страдающих бронхиальной астмой. Тезисы к докладу на Московскую конференцию «Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура». В Ж. «Шкопа здоровья». №4,1996, с 116-117. В соавторстве с Филяковой Е.Г., Михеевой А.А, Манелис Н.Г.

18. Некоторые аспекты восприятия рака детьми. Тезисы к докладу на Московскую конференцию «Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура». В Ж. «Школа здоровья». №4,1996, с.117. В соавторстве с Михеевой A.A.

19. Особенности мозговой организации психических функций детей, страдающих бронхиальной астмой. Тезисы к докладу на Московскую конференцию «Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура». Ж. «Школа здоровья», №4,1996, с.139-140. В соавторстве с Курганской Е.Г., Манелис Н.Г.

20. Опыт проектирования Среды для детей со школьной неуспешностью. Ж. «Техническая эстетика». №1,1996, с.35-43. В соавторстве с Родионовым В.А.

21. Комплексный подход к исследованию детей, страдающих бронхиальной астмой. Тезисы к докладу на первую международную конференцию памяти А.Р.Лурия. М„

1997, с.58. В соавторстве с Манелис Н.Г., Филяковой Е.Г., Михеевой A.A., Гориной И.С.

22. Комплексная программа здоровья в школе. Ж. «Школа здоровья» №3.1997, с.7-19.

23. Фитокоррекция заболеваний пищеварительной системы у детей школьного возраста. Ж. Практическая фитотерапия. №1,1997, с.29-30. В соавторстве с Ваулиной О.В., Чечельницкой С.М.

24. Комплексный подход к исследованию детей с бронхиальной астмой. Ж. «Школа здоровья» №4,1997, с.60-65. В соавторстве с Манелис Н.Г., Филяковой Е.Г., Михеевой А.А, Чечельницкой С.М., Гориной И.С.

25. Педагогика здоровья. Программа и методическое руководство для учителей начальной школы. Под ред. Касаткина В.Н. М. Линка-пресс. 21 усл. л.л., 1998.

26. Уроки здоровья. Учебник-тетрадь для 1 класса. М. Линка-пресс 1998. В соавторстве с Чечельницкой С.М., Феррои Л.М., Борисовой О.В., Троссман Т.Б., Галактионовой О.Г.

27. Уроки здоровья. Учебник-тетрадь для 2 класса. М. Линка-пресс 1998. В соавторстве с Чечельницкой С.М., Феррои Л.М., Борисовой О.В., Троссман Т.Б., Галактионовой О.Г. Кпелининой Т.А.

28. Результаты трехлетнего катамнеза у часто болеющих детей. Ж. Педиатрия. №2, 1998, с.43-46. В соавторстве с Румянцевым А.Г., Михайловой Н.В.

29. Настольная книга медицинской сестры детского сада. М. Линка-пресс. 9 усл. печ. л. 1998. В соавторстве с Обижесвет В.П., Чечельницкой С.М.

30. Влияние витаминного напитка «Энерготон» на успеваемость учащихся. Тезисы к докладу на первую конференцию психолого-медико-социальных центров Москвы. М.,1998, с.6-8. В соавторстве с Ваулиной О.В., Чечельницкой С.М.

31. Психологические особенности детей, имеющих частые эпизоды заболеваний. Тезисы к докладу на первую конференцию психолого-медико-социальных центров Москвы. М., 1998, с,17-18. В соавторстве с Михееаой A.A., Чечельницкой С.М, Смирновой Е.О.

32. Социально-психологическая абилитация и реабилитация подростков, имеющих асоциальные и девиантные формы поведения. Тезисы к докладу на первую конференцию психолого-медико-социальных центров Москвы. М., 1998, с.19-20. В соавторстве с Михеевой A.A., Чечельницкой С.М.

33. Настольная книга школьной медицинской сестры. 16,8 усл. п, л. М., "Народное образование", 1998. В соавторстве с. Обижесвет В.П., Чечельницкой С.М.

34. Клинико-неврологические особенности детей с бронхиальной астмой на ранних стадиях заболевания. Тезисы к докладу на первую конференцию психопого-медико-социальных центров Москвы. М., 1998, с.67-70. В соавторстве с Чечельницкой С.М., Чирковой О.В., Ковалевой A.B.

35. Анализ временных затрат на функционал школьной медицинской сестры в рамках программы «Школа здоровья». Тезисы к докладу на первую конференцию психолого-медико-социальных центров Москвы. М., 1998, с.70-72. В соавторстве с Ваулиной О.В., Чечельницкой С.М.

36. Применение интервальной гипоксической тренировки у часто болеющих детей. Тезисы к докладу на первую конференцию психолого-медико-социальных центров Москвы. М., 1998, с.197-198. В соавторстве с Михайловой Н.В., Чечельницкой С.М.

37. Медицинские аспекты комплексной программы здоровья в школе. Российский педиатрический журнал №5,1998, с.9-14. В соавторстве с

Чечельницкой С. М., Ваулиной О. В., Румянцевым А. Г.

38. Особенности развития высших психических функций у детей с бронхиальной астмой. Вопросы психологии 1998 (в печати). В соавторстве с Н.Г.Манелис.

39. Оценка тревожности в группах часто болеющих детей и у пациентов с бронхиальной астмой. Ж. «Школа здоровья». №1,1998, с.49-57. В соавторстве с Михеевой A.A., Чечельницкой С.М, Смирновой Е.О.

40. Влияние витаминного напитка «Энерготон» на успеваемость учащихся. Ж. Практическая фитотерапия 1999 (в печати). Совместно с Ваулиной О.В., Чечельницкой С.М.

41. Эффективность комплексной оздоровительной программы в школе. Тезисы к докладу на V конгресс педиатров России "Здоровый ребенок" М., 1999, с.88. В соавторстве с Ваулиной 0. В., Чечепьницкой С. М.

42. Возрастная динамика и индивидуальные особенности вегетативной регуляции у здоровых детей. Тезисы к докладу на V конгресс педиатров России "Здоровый ребенок" М., 1999. с.222. В соавторстве с Чирковой О. Ю., Атамановым В. В., Хаспековой Н. Б., Курочкиной А.И., Чечельницкой С. М.

43. Особенности взаимоотношений в семье часто болеющего ребенка. Тезисы к докладу на V конгресс педиатров России "Здоровый ребенок" М., 1999, с.296. В соавторстве с Михеевой А. А., Смирновой Е. О., Чечельницкой С. М.

44. Клинико-физиологические особенности часто болеющих детей. Тезисы к докладу на V конгресс педиатров России "Здоровый ребенок" М,, 1999, с.296. В соавторстве с Михайловой Н.В., Михеевой А. А., Чечельницкой С. М.

Список сокращений

ДШО - дошкольно-школьное отделение поликлиники БА - бронхиальная астма ЧБД - часто болеющие дети

ИГТ - интервальная гипоксическая тренировка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт PC - ритм сердца

АДС - систолическое артериальное давление

ДЦЦ - диастолическое артериальное давление

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

SKR - общая вариативность сердечного ритма

VLF - очень низкая частота

LF - низкая частота

HF - высокая частота

YRBS - метод исследования поведенческих рисков, опасных для здоровья