Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Медико-психологическая реабилитация больных простым герпесом в процессе комплексной терапии

004611342

На правах рукописи

Маркова Юлия Александровна

«Медико-психологическая реабилитация больных простым герпесом в процессе комплексной терапии»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

2 8 ОКТ 7010

004611842

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Халдин Алексей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Львов Андрей Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молочков Антон Владимирович доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна

к «/¿¡/а

Защита диссертации состоится: «' Уу^-ССЫ^/л^ 2010 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (117498, Москва, ул. Нахимовский проспект, Д.49).

Автореферат разослан 10 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Герпес - вирусная инфекция (ТВ И) относится к трудно контролируемым заболеваниям, в связи с чем, оптимальный способ терапии данного заболевания остается предметом изучения в научной литературе.

Выделяют значительное количество предрасполагающих и провоцирующих факторов риска в развитии заболевания. Однако, несмотря на их многообразие, в практической деятельности зачастую наблюдается недооценка важности провоцирующего фактора и сохраняется единый подход к терапии данных пациентов.

Простой герпес (ПГ) в настоящее время относят к психосоматическим заболеваниям, обусловленные им поражения входят в группу дерматологических болезней, зависящих от психогенных факторов (Вобетег Яоов Л. 2001). Частота психосоматических расстройств достаточно высока и в общемедицинской практике составляет от 30 до 57%.

Является очевидным, что инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) и последующие рецидивы в значительной мере ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов. В связи с этим возрастает роль индивидуализации методов терапии, что, в целом, призвано повысить ее эффективность. Однако успешно контролировать заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, не представляется возможным. В связи с этим в современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинского работника и пациента в вопросах управления хроническим заболеванием. Кроме того, несмотря на достигнутые успехи в фармакологической терапии ПГ, очень мало внимания уделяется вопросам психологической реабилитации пациентов. Современным способом решить вышеперечисленные задачи является консультирование пациентов, целью которого является психологическая помощь врача больному с формированием обратной взаимосвязи.

Таким образом, неотъемлемыми компонентами полноценного лечения ПГ является индивидуализация методов терапии, консультирование пациентов, которое необходимо модифицировать для каждого больного, что, в итоге, призвано значительно повысить эффективность терапии и качество жизни пациентов.

Цель исследования

Совершенствование терапии и медико-психологической реабилитации больных простым герпесом путем создания и внедрения программы консультирования.

Задачи исследования

1. Дать социо-демографическую и клиническую характеристику пациентам с простым герпесом.

2. С помощью психодиагностического исследования установить личностные особенности больных, определить роль психоэмоционального стресса в манифестации и возникновении последующих рецидивов заболевания.

3. Разработать программу консультирования и усовершенствовать алгоритм выбора тактики и стратегии ведения больных простым герпесом.

4. Оценить качество жизни и характер полового поведения пациентов до и после проведения комплексной терапии.

5. Установить обоснованность и эффективность применения противовирусной терапии на основании разработанного алгоритма, позволяющего определить тактику и стратегию ведения больных простым герпесом.

Научная новизна работы

Впервые проведена комплексная оценка социального портрета, характера полового поведения, качества жизни и уровня информированности среди пациентов, страдающих простым герпесом, с помощью разработанных опросников.

Впервые на основании анамнестических данных и результатов анкетирования выделены 2 группы больных, требующие разного подхода к терапии.

Пациентам с выраженной психогенной провокацией заболевания проведено психодиагностическое исследование с подбором при необходимости адекватной терапии.

Предложен способ применения противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме и оценена его эффективность.

Разработана программа индивидуального консультирования пациентов и алгоритм выбора тактики ведения пациентов с ПГ.

Впервые разработана прогностическая модель определения вероятности уровня качества жизни у больных с герпес - вирусной инфекцией на основании статистически связанных параметров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснована необходимость консультирования пациентов с герпес - вирусной инфекцией, как неотъемлемой части комплексной терапии, что призвано существенно повысить качество жизни пациентов.

2. В результате проведенного исследования выявлено, что индивидуальное или групповое консультирование требует модификации в зависимости от провоцирующего фактора, локализации процесса и степени информированности пациента, и способствует выбору адекватного метода терапии.

3. При выявленном провоцирующем факторе пациент может «управлять» заболеванием с использованием противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме, что заметно повышает комплаентность лечения.

4. Определение вероятности уровня качества жизни у больных с герпес - вирусной инфекцией основано на разработанной прогностической модели с использованием статистически связанных параметров: самооценки влияния заболевания на жизнь

пациента, локализации заболевания, воздержания от половых контактов в моменты рецидива и проводимой терапии.

Научно-практическая значимость

Для практических врачей предложен алгоритм последовательных действий при различных типах течения ГВИ.

Разработана общая программа для индивидуального или семейного консультирования с учетом особенностей пациента.

Предложена и оценена эффективность методики лечения ПГ с помощью применения противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме.

Разработана научно-обоснованная модель вероятности уровня качества жизни у больных с герпес-вирусной инфекцией, рекомендованная к использованию в практике врачей-дерматологов. Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научной конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова (Москва, июнь 2010), на

19-м Конгрессе Европейской академии дерматовенерологии, Гетеборг, Швеция (6-10 октября) - доклад 6 октября 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 1 главы, отражающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 61 рисунком, количественные данные представлены в таблицах.

Указатель литературы включает 225 работ, из них 74 отечественных и 151 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обзор литературы

Представлены современные данные, касающиеся распространенности, провоцирующих факторов, клинических проявлений и основных способов терапии ГВИ. Отдельный раздел посвящен изучению ГВИ как психосоматической патологии. Особое внимание уделено влиянию заболевания на КЖ пациентов с ПГ. Обоснована необходимость консультирования пациентов на примере существующих зарубежом многочисленных «школ» для пациентов с ПГ, «горячих» телефонных линий, Интернет -ресурсов. Проанализированы проводимые ранее работы по данной тематике, как отечественных, так и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Исследования проведены на базе клиники кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова (руководитель -проф. ОЛЛванов) в сотрудничестве с кафедрой психиатрии и

психосоматики ФППОВ на базе межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии ММА им. ИМ Сеченова (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич).

Было обследовано 80 пациентов с подтвержденным диагнозом ПГ с длительностью наблюдения от 6 месяцев до 1 года с различной периодичностью, которые составили основную группу исследования. Полученные данные о больных фиксировалась в амбулаторных картах форм учета №025/у-04.

Также было проведено ретроспективное исследование историй болезни и амбулаторных карт 30 пациентов, находившихся на лечении в клинике в течение 3 лет.

Оценка клинической симптоматики проводилась с учетом длительности заболевания, локализации процесса, типа течения заболевания, частоты рецидивирования, факторов, провоцирующих обострения.

На основании данных анамнеза в зависимости от факторов, провоцирующих заболевание, были выделены следующие группы:

1 группу составили 47 (58,8%) пациентов, у которых на рецвдивирование заболевания большое влияние оказывают общее состояние организма и воздействие физических факторов.

2 группу составили 33 (41,2%) пациента с главным психоэмоциональным фактором, провоцирующим заболевание.

3 группа - контрольная на основании ретроспективного анализа историй болезни.

После разделения пациентов на группы в зависимости от провоцирующего фактора, с целью оптимизации терапии, апробации разных методик лечения и адекватного консультирования было предположено, что между ними существуют различия по определенным аспектам, требующие дифференцированного подхода в терапии. Для этого с помощью разработанных опросников у пациентов были изучены: социальный статус, характер полового поведения, уровень информированности о заболевании, качество жизни, а также проведен интерпретационный анализ наиболее интересующих их вопросов.

Для исследования социального статуса пациентов была разработана индивидуальная регистрационная анкета,

составленная с учетом основных параметров, необходимых для характеристики социального портрета пациентов с Hill III. Разработанная анкета заполнялась пациентом самостоятельно и включала вопросы, касающиеся социального состава, уровня образования, семейного положения, наличия детей и финансового состояния. На основании полученных результатов оценивался уровень социальной адаптации пациентов с ПГ.

Для оценки характера полового поведения пациентов, страдающих ПГ, разработана индивидуальная анкета, составленная на базе работы Прохоренкова ВЛ. и др. (2002) и Юцковской ЯА. и др. (2003), где изучались факторы, влияющие на сексуальное поведение человека, и была дана характеристика понятия «стиль сексуального поведения» на основе анализа сексуального поведения лиц, инфицированных Ureaplasma urealyticum.

В связи с отсутствием специфического опросника для оценки изменения качества жизни пациентов с ПГ, и недостаточной информативностью общих дерматологических опросников (отсутствие оценки степени влияния заболевания на работоспособность, затруднения интимных отношений, препятствие к новым отношениям, частоты обращений за медицинской помощью, частоты стационарного лечения) на основании имеющегося опросника Дерматологического индекса «Качества жизни» (Кочергин Н.Г., Адаскевич Н.П., 2004) был составлен специфический для пациентов, страдающих ПГ, который, на наш взгляд, отражает характер и степень влияния ПГ на жизнь пациентов

Качество жизни оценивалось как низкое при преобладании ответов а), как среднее - ответов б) и как высокое - в) и г). Исследование КЖ проводилось пациентам дважды: при первом обращении и спустя 6 месяцев.

С целью выяснения уровня знаний пациента о заболевании была разработана анкета, включающая основные вопросы о ГВИ, которую пациентам предлагалось заполнить до консультирования для оценки исходного уровня знаний.

Уровень знаний оценивался как высокий при наличии 2-3 или меньше неправильных ответов, как средний - при 4-5 ошибках и как низкий при 6 и более ошибках. Кроме того, учитывались

наиболее частые «ошибки» в ответах пациентов, которые обязательно включались в программу консультирования.

Кроме того, по результатам герпес-форумов интернета, где осуществляется общение пациентов с ГВИ как между собой, так и с докторами - консультантами, составлен перечень наиболее часто встречаемых «мифов» о герпесе, руководствуясь которыми пациенты принимают неправильные решения относительно своего заболевания. Для оценки степени неверной информированности о заболевании, а также для выявления наиболее интересующих вопросов о ГВИ, пациентам предлагался перечень данных «мифов», с которыми они либо соглашались, либо нет. Здесь же пациенты указывали наиболее волнующие их вопросы о ГВИ.

Лечение пациентов группы наблюдения проводилось противовирусными препаратами из группы синтетических ациклических нуклеозидов: валацикловира и фамацшсловира в эпизодическом режиме, супрессивном и в эпизодическом супрессивном режиме.

Терапевтический подход в 1 группе был основан, при возможности, на изменении образа жизни, как одного из провоцирующих факторов, что добивалось путем консультирования через снабжение пациента достоверной информацией. При невозможности изменения образа жизни, либо при четкой связи в возникновении очередного рецидива с определенными жизненными событиями (смена климата, очередная командировка) пациентам рекомендовалась терапия противовирусными средствами в эпизодическом супрессивном режиме (валтрекс по 500 мг 2 раза в «утки, фамвир по 250 мг дважды в день), однако начало терапии и длительность устанавливалась и регулировалась самим пациентом.

Во 2 группе пациентов коррекция провоцирующих состояний проводилась путем индивидуального консультирования, а также, помимо противовирусной терапии, с помощью психотропных средств по рекомендации психиатра. Консультации психиатра проводились по рекомендации дерматолога и по просьбе больных.

Эффективность проводимого консультирования оценивалась по результатам повторного анкетирования для оценки уровня знаний о заболевании, степени изменения качества жизни.

Кроме того, с учетом проводимой терапии, повторно оценивалась частота рецидивирования заболевания.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью персонального компьютера на базе процессора Репйшп -IV и пакета прикладных статистических программ. Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (ш). Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Стъюдента, Колмогорова-Смирнова, Манн-Уитни. Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционные коэффициенты считались достоверно значимым при величине р<0,05. Прогностическая модель была построена с помощью множественной линейной регрессии.

Результаты собственных исследований

В ходе работы было проведено комплексное динамическое клиническое, социологическое и психодиагностическое исследование 110 пациентов с ПГ, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней.

Контингент обследованных составил 30 (27%) мужчин и 80 (73%) женщин. Обследованные пациенты находились в возрасте от 21 до 70 лет, средний возраст составил 38,2 + 2,2 лет.

При анализе локализации клинических проявлений было выявлено, что большую часть обследуемых составили пациенты с герпесом гениталий (>50%) во всех группах наблюдения.

По данным анамнеза (у пациентов 1 и 2 групп до начала исследования, а у пациентов 3 группы до первой консультации в клинике кожных болезней) во всех группах преобладала высокая частота рецидивирования заболевания (74,5% и 87,9%), но наиболее часто встречалась у пациентов 2 группы (рис.1).

и

100 »0 80 70 60 50 40 30 20 10 (1

87.9

ГО1 Умеренная

НЗ

I Высокая

пациенты с пациенты с контрольная гр5тша психогенным физпчеекпм обострением _обострением

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от частоты обострений по данным анамнеза (р<0,05). У пациентов, включенных в исследование, на фоне проводимой терапии и в 1 и 2 группах отмечается уменьшение частоты рецидивов: преобладание низкой частоты рецидивирования процесса - 78,7% и 69,7 соответственно. В 3 группе также отмечается уменьшение частоты рецидивирования заболевания с преобладанием умеренной (60%), однако у 16,7% пациентов изменение в количестве рецидивов в год не произошло.

Таким образом, у пациентов основной группы на фоне лечения по сравнению с группой контроля отмечается уменьшение частоты рецидивирования заболевания с преобладанием низкой и отсутствием высокой.

Характеристика социального статуса пациентов основной группы исследования.

Для характеристики социального статуса пациентов учитывалось их семейное положение, наличие детей, уровень образования, профессия, трудовая занятость на момент исследования, а также финансовое состояние.

При анализе семейного положения пациентов основной группы, было выявлено, что лишь 32 пациента (40%) состоят в браке, а оставшиеся 48 (60%) находятся либо в разводе, либо не замужем (холосты).

При изучении семейного положения пациентов 1 и 2 групп выявлено, что лишь треть пациентов с психогенной провокацией заболевания (груша 2) состоят в браке, а более 50% находятся в разводе, что может свидетельствовать об их недостаточной социальной адаптации.

При изучении трудовой занятости пациентов на момент исследования, выявлено, что большинство пациентов 1 и 2 груш работают, однако обращает на себя внимание, что почта четверть пациентов в груше 2 (24,2%) не работают в связи с заболеванием.

Оценка характера полового поведения больных ПГ.

С целью описания характера полового поведения н выявления влияния заболевания на интимную жизнь у пациентов учитывался возраст начала половой жизни, определялся стиль сексуального поведения, частота использования презерватива, сообщения партнеру о заболевании, степень затруднения в формировании новых отношений.

Анализируя стиль поведения пациентов по грушам, отмечается, что в 1 груше в большей степени встречаются отношения с 1 постоянным партнером - 22 (46,8%), и около трети больных - 15 (31,9%) указывают на отношения с одним постоянным и случайными партнерами, во 2 же груше преобладают отношения с 1 партнером - 21 (63,6%), а треть больных имеет редкие эпизодические отношения -10 (30,3%).

При сравнении частоты сообщения партнеру о наличии заболевания было выявлено, что до консультирования более половины пациентов не сообщают партнерам о наличии ГВИ или не знают каким образом сообщить. После консультирования количество пациентов, сообщающих о заболевании, увеличилось в 2 раза, что говорит в пользу эффективности и необходимости консультирования пациентов (табл.1).

Сообщение до консультирования Сообщение после консультирования

да нет мое усмотрение Всего

да, обязательно 14(17,5%) 3(3,75%) 0 17(21,25%)

периодически 4(5%) 0 6(7,5%) 10(12,5%)

нет, не считаю нужным 6(7,5%) 11(13,75%) 25(31,25%) 42(52,5%)

не знаю, как сообщить 4(5%) 0 7(8,75%) 11(13,75%)

28(35%) 14(17,5%) 38(47,5%) 80(100%)

Таблица 1. Сообщение партнеру о наличии заболевания(р<0,05).

При анализе влияния наличия заболевания на формирование новых отношений у пациентов с ГВИ получены следующие результаты: для большинства пациентов 1 группы формирование новых отношений или не затруднено - 17 (36%), или затруднено незначительно - 20 (42,5%), во 2 же группе для половины пациентов - 16 (48,5%) заболевание является препятствием (рис.2).

Вгруппа2 Вгруппа 1

да, это препятствие незначительное нет

препятствие

рис. 2. Препятствие к формированию новых отношений у пациентов основной группы.

Оценка качества жизни пациентов с ПГ.

Для оценки степени влияния заболевания на различные сферы жизни пациентам дважды проводилось определение уровня КЖ: до начала исследования и через б месяцев.

Анализируя КЖ пациентов при первом обращении, было выявлено, что в обеих группах преобладает низкий уровень КЖ - у 66% и 63,6% пациентов соответственно в 1 и 2 группах, высокий уровень КЖ отмечался лишь у 6,4% и 3% пациентов в 1 и 2 группах.

При повторном исследовании КЖ большинство пациентов указывают на средний уровень и в 1 и во 2 группах - 55,3% и 57,6% соответственно, низкий же уровень КЖ отмечают лишь 4,3% и 3% соответственно группам (рис.3). Кроме того, следует отметить, что при генитальной локализации низкий уровень КЖ отмечается у подавляющего большинства пациентов - 80,4%.

@ Пациенты с психогенным фактором Я Пациенты с физическим фактором

НазаЛ СредапП Высота

Рис.З. Качество жизни пациентов основной группы спустя 6 месяцев.

Оценка уровня информированности пациента о заболевании.

Для оптимизации процесса консультирования, позволяющей избежать обсуждения уже известных вопросов о заболевании, у пациентов оценивался исходный уровень знаний о заболевании. И в 1 и 2 группах исследования у 34% и 39,4% пациентов соответственно выявлялся средний уровень знаний, с меньшей частотой встречался низкий (29,8% и 27,3%) и даже очень низкий уровень (23,4% и 21,2%).

После консультирования у пациентов повторно оценивался уровень знаний с целью определения эффективности консультирования. Было выявлено, что у большинства пациентов преобладает высокий уровень знаний (51,1% и 54,5% соответственно в 1 и 2 группах исследования), а у оставшихся пациентов отмечается средний уровень.

Интерпретационная оценка наиболее интересующих вопросов пациентов о заболевании. Анализ наиболее распространенных

«мифов» о ГВИ.

В процессе анкетирования пациентам предлагалось указать вопросы о заболевании, представляющие для них наибольший интерес. В результате, было выявлено, что большинство пациентов волнуют вопросы, касающиеся общих данных о заболевании, половых отношений и проблемы беременности на фоне ГВИ (39%, 29% и 16% соответственно). '

При распределении уровня знаний по грушам исследования отмечается, что большинство пациентов 1 группы в большей степени интересуют вопросы, касающиеся общих данных о заболевании (способы заражения, лечения, вакцинация, возможность передачи по наследству, возрастной прогноз) - 25 (53,2%), а большинство пациентов 2 группы -17 (51,5%) волнуют вопросы о половых отношениях, что необходимо учитывать при составлении программы консультирования.

При изучении герпес-форумов сети Интернета, где осуществляется общение пациентов с ГВИ как между собой, так и с докторами - консультантами, составлен перечень наиболее часто встречаемых «мифов» о заболевании, т.е. недостоверных и порою

ложных фактов, руководствуясь которыми пациенты принимают неправильные решения относительно своего заболевания. В связи с этим, в основной группе исследования проводилась оценка степени неверной информированности о заболевании. Наиболее часто встречающиеся «мифы» были объединены в 3 группы: общие данные о заболевании, беременность на фоне ГВИ и половое поведение.

Таким образом, было выявлено, что подавляющее большинство пациентов (53,8%) верит во все представленные в анкетах «мифы», касающиеся общих данных о заболевании. При изучении «мифов» о беременности было установлено, что лишь треть больных в обеих группах(34% и 33,3% соответственно) не верит всем ложным сведениям, еще около трети больных (27,7% и 33,3% соответственно) верит во все представленные сведения. При анализе вопросов о половом поведении и отношениях с партнером были получены следующие данные: лишь 44,7% и 42,4% пациентов в 1 и 2 группах соответственно не согласны с представленными данными, т.е. обладают верной информацией.

По данным анамнеза у пациентов проведен анализ используемой терапии: превалирующее количество за время болезни получали лечение с помощью эпизодической противовирусной терапии - 82% от числа больных. Что касается использования супрессивной противовирусной терапии, то во всех 3 группах исследования отмечается низкий процент применения данного способа лечения.

При включении пациентов в группу исследования им проводилась супрессивная терапия противовирусными средствами в эпизодическом режиме или путем длительного применения. При невозможности назначения супрессивной противовирусной терапии (наиболее часто по финансовым соображениям) пациенты использовали противовирусные средства в эпизодическом режиме.

При четкой связи в возникновении очередного рецидива с определенными жизненными событиями мы использовали эпизодическую супрессивную терапию как в 1, так и во 2 группе наблюдения. Его основной смысловой нагрузкой является назначение ациклических синтетических нуклеозидов на весь период важных в жизни больного событий или в преддверии ситуации, которая обычно приводит к обострению заболевания, с

целью его предотвращения. Необходимо отметить, что, по мнению наших пациентов, данный подход является эффективным и удобным. Более того, большинству больных этот способ терапии позволяет избежать использования вторичной иммунной профилактики герпес-вирусного процесса.

Таким образом, в группе 1 большинство пациентов с успехом использовали эпизодическую супрессивную терапию (51,5%), а более трети больных находились на супрессивной противовирусной терапии (33,3%). В группе 2 большая часть пациентов (61,7%) получала супрессивную терапию, и 12,7% -эпизодическую супрессивную терапию, что наиболее часто связано с желанием пациентов гарантированно оградить себя от рецидивов при невозможности избежать или предугадать очередной триггер заболевания (рис.4).

& группа 1

супрессивная эпизодическая эпизодическая иммунотерапия терапия терапия супрессивная

терапия

рис.4. Терапия пациентов за время наблюдения.

Анализ данных психодиагностического обследования.

Пациенты группы с психогенным обострением были консультированы психиатрами для проведения психодиагностического исследования и при необходимости подбора психотропной терапии. Психодиагностическое исследование проводилось с целью изучения роли психогенной провокации в первичной манифестации и при последующих обострениях заболевания, а также для выявления психических

расстройств, развившихся в контексте стрессогенного влияния проявлений простого герпеса. Таким образом, среди обследованных у 15 пациентов выявляются депрессивные нозогенные реакции и 2 типа ипохондрических развитей: по типу маскированной и сверхценной ипохондрии, что потребовало проведения психокоррекции с помощью психотропных средств.

Кроме того, в ходе исследования выявлены специфические факторы, влияющие на формирование нозогений: клиническая тяжесть проявлений дерматоза (острота возникновения высыпаний, их распространенность, частота рецидивов и др.); выраженность субъективных симптомов (зуд, жжение и др.); локализация высыпаний (на открытых участках тела, ассоциируемая с косметическим дефектом, а на таких участках как гениталии и ягодицы ассоциируемая с проблемами интимных отношений); характер течения простого герпеса (хронический, сопровождающийся частыми экзацербациями, выраженными клиническими объективными и субъективными проявлениями, резистентностью к терапии).

Выявленные психосоматические соотношения должны являться ключевым фактором для подбора индивидуализированной комплексной терапии.

Нозогенные депрессивные реакции 6(40%)

Ипохондрические развития 9(60%)

Сверхценная ипохондрия 5(33,3%)

Маскированная ипохондрия 4(26,7%)

Табл. 2. Спектр нозогенных психических расстройств у пациентов с

ПГ.

Программа консультирования пациентов с ПГ.

На основании данных анамнеза, результатов первичного анкетирования пациентов была составлена общая программа консультирования, включающая следующие положения:

1. Основные сведения о распространенности заболевания.

2. Разновидности ВПГ и обусловленные ими клинические проявления.

3. Провоцирующие факторы заболевания.

4. Способы заражения ГВИ.

5. Локализация высыпаний, обусловленных ВПГ.

6. Роль иммунной системы в развитии и предотвращении рецидивов заболевания.

7. Основные методы терапии, их преимущества и недостатки.

8. Герпес и беременность.

9. Обучение навыкам жизни с ГВИ:

а) умение распознать начало рецидива

б) необходимость начала терапии в первые 2 суток болезни

в) отсутствие необходимости лечиться при выявлении только антител к ВПГ.

г) воздержание от половых контактов в моменты рецидива

д) информирование партнера о заболевании.

Представленная программа представляет собой стандартный алгоритм консультирования пациентов. Однако, на основании проведенного исследования для каждой группы пациентов выявлены индивидуальные вопросы, требующие обсуждения в процессе консультирования, а также особенности семейного консультирования.

Алгоритм выбора тактики и стратегии ведения больных

ПГ.

В результате обобщения собственного опыта и анализа литературы составлен стандартный алгоритм консультирования, который дополнил использующийся в практической медицине патогенетически обоснованный алгоритм выбора тактики и стратегии ведения больных, страдающих рецидивирующим простым герпесом (Хадцин А.А. 2002).

Консультирование пациентов следует осуществлять на основании предложенной стандартной программы, модифицируя ее индивидуально для каждого пациента с учетом выявленных сведений с помощью анкетирования, а также принимая во внимание локализацию высыпаний и провоцирующий фактор.

Рис.5 .Составление индивидуальной программы консультирования.

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать вывод, что при разработке алгоритма ведения пациента с ПГ необходимо учитывать, клинико-анамнестические и иммунологические данные. Кроме того, следует помнить, что помимо стандартной фармакологической терапии, пациентам необходима достоверная информация о своем заболевании и психологическая поддержка, что может быть осуществлено в рамках консультирования пациента, осуществляемого по предложенной стандартной программе с учетом выявленных индивидуальных особенностей. В целом же, все эти мероприятия призваны в значительной степени увеличить адекватность и эффективность терапии и профилактики, а также улучшить качество жизни пациентов с ПГ.

Методом корреляционного анализа было выявлено, что значимыми параметрами, статистически связанными и влияющими на уровень качества жизни, оказались: самооценка -влияния заболевания на жизнь пациента, локализация заболевания, воздержание от половых контактов в моменты рецидива и проводимая терапия. На основании выделенных критериев была построена прогностическая модель определения вероятности уровня качества жизни у больных с герпес-вирусной инфекцией, которую можно выразил, следующей формулой: У = В +Х[х( Самооценка влияния заболевания) - Х2* (Локализация заболевания) + Хз* (Половое воздержание в момент рецидива) + Х4*( Назначенная терапия), где У - обозначает вероятности уровня качества жизни, В - стандартизированный коэффициент, полученный на основании статистической обработки уровня качества жизни, X) - константа, полученная на основании анализа самооценки влияния заболевания на жизнь пациента, Х2- константа локализации заболевания Хз - константа полового воздержания во время рецидива Хг константа, полученная на основании анализа проводимой терапии.

Полученный результат соответствует вероятности уровня качества жизни в %.

Прогностическое значение качество жизни (в долях)

Низкое Среднее Высокое

<2,2 6,5% 87,1% 6,5%

2,2-2,5 3,8% 61,5% 34,6%

2,6 0,0% 25,0% 75,0%

>2,6 0,0% 0,0% 100,0%

Табл. 3. Вероятность уровня качества жизни пациентов с ПГ.

Таким образом, прогностическая модель может быть использована в качестве инструмента для выбора лечения, которая позволяет практическому врачу еще до начала терапии спрогнозировать изменение КЖ на фоне рекомендуемой терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Среди пациентов с простым герпесом в исследуемой выборке преобладают женщины с высшим образованием, стабильным финансовым состоянием и высоким уровнем дохода. Клинически преобладает гешггальная локализация высыпаний с высокой частотой рецидивирования и нарастающим, монотонным или перманентным типом течения заболевания. В зависимости от локализации герпетического процесса выявлено, что при генитальной локализации низкий уровень КЖ отмечается у подавляющего большинства пациентов - 80,4%.

2. У 18,75% пациентов с простым герпесом выявлялся ряд психических расстройств: депрессивные нозогенные реакции (у 40% больных) и 2 типа ипохондрических развитей по типу маскированной и сверхценной ипохондрии (у 60% больных). При анализе типа и скорости реагирования пациентов на стрессовую ситуацию, для развития обострения с появлением высыпаний у 80% пациентов требовалось в среднем около суток, что говорит о высокой реактивности кожного процесса под влиянием психогенного воздействия.

3. Противовирусная терапия в эпизодическом супрессивном режиме сравнима по эффективности с постоянной супрессивной терапией, однако обладает более высокой комплаентностью, что позволяет рассматривать ее как терапию выбора для пациентов, страдающих простым герпесом.

4. В стиле сексуального поведения пациентов преобладают отношения с 1 партнером, наиболее частый возраст начала половой жизни 15-18 лет. Среди пациентов с психогенным провоцирующим фактором (группа 2) треть больных имеет редкие эпизодические отношения (30,3%), и для половины из них (48,5%) заболевание является препятствием к формированию новых отношений. Кроме того, более чем у половины пациентов сформирован стереотип отсутствия необходимости сообщать партнеру о наличии ГВИ и использовать презерватив во время рецидива.

5. Консультирование и выбор стратегии и тактики лечения герпес-вирусной инфекции следует индивидуализировать для каждого конкретного пациента, что позволяет улучшить систему клинической и психодиагностической помощи пациентам, и, в итоге, повысить качество жизни.

Практические рекомендации

Всем пациентам, страдающим ГВИ, необходимо проводить консультирование согласно составленной стандартной программе, которая должна быть индивидуализирована под каждого конкретного пациента в зависимости от провоцирующего фактора и локализации заболевания.

Выбор стратегии и тактики лечения ГВИ необходимо осуществлять согласно составленному алгоритму на основании клинико-анамнестических данных и типов иммунодефицита.

При известном провоцирующем факторе пациент может сам управлять заболеванием с помощью противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме.

При наличии выраженной психогенной провокации заболевания и проявлений нозогении, помимо стандартной терапии, необходимо осуществлять консультацию психиатра для выявления и коррекции психосоматических или психических нарушений.

Необходимо внедрение в практику прогностической модели вероятности уровня качества жизни для больных герпес - вирусной инфекцией, что будет способствовать подбору наиболее адекватной терапии и повышению уровня качества жизни пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.А.Халдин, А.НЛьвов, ЮА.Маркова, Т.Е. Гетия. Психогенные и биоритмические факторы рецидивов простого герпеса, их роль в патогенезе заболевания и пути коррекции. Российский журнал кожных и венерических болезней, «Герпес», №1,2009, стр. 14-17.

2. ЮАМаркова, А.А.Халдин, А.Н.Львов. Роль психоэмоционального стресса в патогенезе простого герпеса. ГУЗ « Тульский областной кожно-венерологический диспансер», тезисы к юбилею. Тула 2009, стр. 73.

3. А Л Львов, ААХалдин, ЮАМаркова. Современные возможности контроля течения рецидивирующего простого герпеса и ассоциированных с ним психосоматических расстройств. Российский журнал кожных и венерических болезней, «Герпес», — 2009. — N 2. — С. 54-56.

4. ЮА.Маркова, А.А.Халдин. Стандартизация ведения пациентов с рецидивирующим простым герпесом: терапия, профилактика и консультирование. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, — 2010. — N 2. — С. 6369.

ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Подписано в печать 2010 г.

Тираж 100 экземпляров

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины является лечение вирусных заболеваний, в том числе вирусных дерматозов. Среди них значительное внимание уделяется простому герпесу (ПГ), что связано с высокой заболеваемостью и инфицированностью населения, и ежегодным ростом числа больных, как в России, так и за рубежом.

Выделяют значительное количество предрасполагающих и провоцирующих факторов риска в развитии заболевания. Наибольшее значение среди них приобретают переохлаждение, эмоциональный стресс или длительное переживание, переутомление, гиперинсоляция, обострение иммунозависимых хронических заболеваний на фоне приема глюкокортикоидов или цитостатиков, медицинские вмешательства, включая аборты и введение внутриматочной спирали. Существенную роль в приобретении и распространении заболевания также играют рискованное сексуальное поведение, количество половых партнеров и т. д. [4,11,49, 126,178,192,205,211].

Психоэмоциональный стресс следует рассматривать как один из важных факторов, провоцирующих обострение ПГ, при этом в качестве стресса могут выступать как неблагоприятные семейные отношения, так и неудачи в работе, потеря близких и другие факторы. Помимо влияния стрессовых ситуаций на дебют/рецидив герпес-вирусной инфекции (ГВИ), само заболевание оказывает сильное психоэмоциональное воздействие на пациентов [1,18,25,33,48,62,73].

ГВИ относится к трудно контролируемым заболеваниям, что связано с разнообразием клинических проявлений, развитием резистентности вируса к лекарственным средствам, наличием у герпес-вирусов молекулярной мимикрии. В связи с этим оптимальный способ терапии данного заболевания остается предметом изучения в научной литературе [113,143,153,155,173,174,194,202].

Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) и последующие рецидивы в значительной мере ухудшают качество жизни (ЮК) пациентов. Прежде всего, это бытовые ограничения, связанные с возможностью заразить собственных близких, невозможностью планирования своей деятельности при наличии частых рецидивов. Не менее существенными являются ограничения в сексуальной жизни, необходимость обсуждения заболевания с партнером, которое может привести к разрыву отношений, сложность в построении новых отношений, опасность инфицирования во время беременности, планирование беременности и проблемы бесплодия. При рецидивах отмечается снижение производительности труда, необходимость время от времени отсутствовать на рабочем месте в случае интенсивных клинических проявлений. Высокая экономическая стоимость требуемых препаратов, и порой необходимость их длительного приема накладывают определенные ограничения на жизнь пациентов.

В связи с этим, помимо необходимой фармакологической терапии важнейшим элементом оптимизации лечения ГВИ является совершенствование психореабилитационных мероприятий с целью адаптации пациента к своему заболеванию.

Современным способом решить поставленную задачу призваны, так называемые, школы обучения пациентов и консультирование, целями которого является снабжение пациента достоверной информацией о своем заболевании и психологическая помощь врача, что не представляется возможным без активного участия пациента. Просвещение больного позволяет ему проводить лечение самому и справляться с необходимостью брать на себя личную ответственность за снижение степени риска передачи данной инфекции. Больные, как правило, стремятся к знаниям, и они получают их из разнообразных источников (например, групповые занятия, \уеЬ-сайты и горячие линии). Поскольку полученные данные могут быть противоречивыми, то врачам важно направлять больных к достоверным и точным источникам информации, что реализуется при обучении больных.

Подобные школы уже вошли в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с такими патологиями как артериальная гипертония, бронхиальная астма, остеопороз, сахарный диабет, атопический дерматит и другие (Концевая A.B. 2005, Львов А.Н., Косцова Т.Б. 2005, Калягин А.Н., 2009 и др.) [28,29,32,35,44].

Кроме того, многими зарубежными авторами признается большая роль консультирования в вопросах предотвращения передачи ВПГ, безопасного секса, правильного использования презервативов, коррекции психосоматических расстройств, и, как следствия, снижения частоты рецидивов заболевания при нормализации психоэмоционального фона [176,177,196,204,208].

Таким образом, в современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинского работника и пациента в вопросах управления хроническим заболеванием.

Зарубежом существует большое количество специализированных центров, школ обучения, групп поддержки для пациентов, страдающих герпесом. Во многих странах существуют так называемые телефонные «горячие линии», где при необходимости можно получить всю интересующие сведения о заболевании. Интернет — ресурсы содержат огромное количество информации, в том числе и о герпес - центрах, с указанием адресов и телефонов[79,101,128, 133,176,177].

В нашей стране обучение и консультирование пациентов с ПГ развито недостаточно. В связи с этим разработка и внедрение в практику обучающей программы и консультирования больных, страдающих ПГ, представляется в настоящее время актуальным.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы — совершенствование терапии и медико-психологической реабилитации больных простым герпесом путем создания и внедрения программы консультирования.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Дать социо-демографическую и клиническую характеристику пациентам с простым герпесом.

2. С помощью психодиагностического исследования установить личностные особенности больных, определить роль психоэмоционального стресса в манифестации и возникновении последующих рецидивов заболевания.

3. Разработать программу консультирования и усовершенствовать алгоритм выбора тактики и стратегии ведения больных простым герпесом.

4. Оценить качество жизни и характер полового поведения пациентов до и после проведения комплексной терапии.

5. Установить обоснованность и эффективность применения противовирусной терапии на основании разработанного алгоритма, позволяющего определить тактику и стратегию ведения больных простым герпесом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснована необходимость консультирования пациентов с герпес -вирусной инфекцией как неотъемлемой части комплексной терапии, что призвано существенно повысить качество жизни пациентов.

2. В результате проведенного исследования выявлено, что индивидуальное или групповое консультирование требует модификации в зависимости от провоцирующего фактора, локализации процесса и степени информированности пациента, что способствует выбору адекватного метода терапии.

3. При выявленном провоцирующем факторе пациент может «управлять» заболеванием с использованием противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме, что заметно повышает комплаентность лечения.

4. Определение вероятности уровня качества жизни у больных с герпес -вирусной инфекцией основано на разработанной прогностической модели с использованием статистически связанных параметров: самооценки влияния заболевания на жизнь пациента, локализации заболевания, воздержания от половых контактов в моменты рецидива и проводимой терапии.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка социального портрета, характера полового поведения, качества жизни и уровня информированности среди пациентов, страдающих простым герпесом, с помощью разработанных опросников.

Впервые на основании анамнестических данных и результатов " анкетирования выделены 2 группы больных, требующие разного подхода к терапии.

Пациентам с выраженной психогенной провокацией заболевания проведено психодиагностическое исследование с подбором, при необходимости, адекватной терапии.

Предложен способ применения противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме и оценена его эффективность.

Разработана программа индивидуального консультирования пациентов и алгоритм выбора тактики ведения пациентов с ПГ.

Впервые разработана прогностическая модель определения вероятности уровня качества жизни у больных с герпес-вирусной инфекцией на основании статистически связанных параметров.

Практическая значимость

Для практических врачей предложен алгоритм последовательных действий при различных типах течения ГВИ.

Разработана общая программа для индивидуального или семейного консультирования с учетом особенностей пациента.

Предложена и оценена эффективность методики лечения ПГ с помощью применения противовирусной терапии в эпизодическом супрессивном режиме.

Разработана научно-обоснованная модель вероятности уровня качества жизни у больных герпес-вирусной инфекцией, рекомендованная к использованию в практике врачей-дерматологов. Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Апробация работы.

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научной конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (Москва, июнь 2010), на 19-м Конгрессе Европейской академии дерматовенерологии, Гетеборг, Швеция (6-10 октября) - доклад 6 октября 2010 г. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 1 главы, отражающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

ВЫВОДЫ:

1. Среди пациентов с простым герпесом в исследуемой выборке преобладают женщины с высшим образованием, стабильным финансовым состоянием и высоким уровнем дохода. Клинически преобладает генитальная локализация высыпаний с высокой частотой рецидивирования и нарастающим, монотонным или перманентным типом течения заболевания. В зависимости от локализации герпетического процесса выявлено, что при генитальной локализации низкий уровень КЖ отмечается у подавляющего большинства пациентов - 80,4%.

2. У 18,75% пациентов с простым герпесом выявлялся ряд психических расстройств: депрессивные нозогенные реакции (у 40% больных) и 2 типа ипохондрических развитей по типу маскированной и сверхценной ипохондрии (у 60% больных). При анализе типа и скорости реагирования пациентов на стрессовую ситуацию, для развития обострения с появлением высыпаний у 80% пациентов требовалось в среднем около суток, что говорит о высокой реактивности кожного процесса под влиянием психогенного воздействия.

3. Противовирусная терапия в эпизодическом супрессивном режиме сравнима по эффективности с постоянной супрессивной терапией, однако обладает более высокой комплаентностью, что позволяет рассматривать ее как терапию выбора для пациентов, страдающих простым герпесом.

4. В стиле сексуального поведения пациентов преобладают отношения с 1 партнером, наиболее частый возраст начала половой жизни 15-18 лет. Среди пациентов с психогенным провоцирующим фактором (группа 2) треть больных имеет редкие эпизодические отношения (30,3%), и для половины из них (48,5%) заболевание является препятствием к формированию новых отношений. Кроме того, более чем у половины пациентов сформирован стереотип отсутствия необходимости сообщать партнеру о наличии ГВИ и использовать презерватив во время рецидива.

5. Консультирование и выбор стратегии и тактики лечения герпес-вирусной инфекции следует индивидуализировать для каждого конкретного пациента, что позволяет улучшить систему клинической и психодиагностической помощи пациентам, и, в итоге, повысить качество жизни.

Практические рекомендации

Всем пациентам, страдающим ГВИ, необходимо проводить консультирование согласно составленной стандартной программе, которая должна быть индивидуализирована под каждого конкретного пациента в зависимости от провоцирующего фактора и локализации заболевания.

Выбор стратегии и тактики лечения ГВИ необходимо осуществлять согласно составленному алгоритму на основании клинико-анамнестических данных и типов иммунодефицита.

При известном провоцирующем факторе пациент может сам управлять заболеванием с помощью противовирусной терапии в эпизодическом с супрессивном режиме.

При наличии выраженной психогенной провокации заболевания и проявлений нозогении, помимо стандартной терапии, необходимо осуществлять консультацию психиатра для выявления и коррекции психосоматических или психических нарушений.

Необходимо внедрение в практику прогностической модели вероятности уровня качества жизни для больных герпес - вирусной инфекцией, что будет способствовать подбору наиболее адекватной терапии и повышению уровня качества жизни пациентов.