Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-организационные подходы к развитию общей врачебной практики в условиях реформирования сельского здравоохранения

ДК 614.254.3:616-084 На правах рукописи

/¿V*/.? ^^ Айтжанова Гулзира Байдиллаевна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К РАЗВИТИЮ ОБЩЕЙ

ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан г.Алматы 1999

Работа выполнена в Научном Центре медицинских и эконом ческих проблем здравоохранения Министерства здравоохранения, обр зования и спорта Республики Казахстан.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ЛкановАЛ.,

кандидат медицинских наук Тулебаев К.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хусаинава Ш.Н., кандидат медицинских наук Сманов К.Д.

Ведущая организация: Акмолинская государственная

медицинская академия.

Защита диссертации состоится « Л » --1999г

_часов на заседании диссертационного совета Д. 09.18.01. п

Научном Центре медицинских и экономических проблем здравоох{ нения Министерства здравоохранения, образования и спорта Республи Казахстан по адресу: 480060, г.Алматы, ул.Утепова, 19а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научнс Центра медицинских и экономических проблем здравоохранения.

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Касымова Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По мере развития системы здравоохранения накопилось множество проблем, негативно влияющих на качество медицинских услуг, такие как: этапность лечения, особенно очерченная в условиях села; чрезмерная специализация и дифференциация медицинской помощи; неэффективное использование финансовых средств, в ущерб первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); участковый принцип, когда в целом отсутствует единый врач, ответственный за здоровье пациента или семьи; экстенсивное развитие здравоохранения и др. В последние годы резко упал престиж всей амбулаторно-полнклинической службы, в частности и участкового Врача, который, к сожалению, не стал ключевой фигурой системы здравоохранения /А.М.Лакшин с соавт.,1995; П.П.Петров с соавт., 1996; М.А.Муминов с соавт.,1996; В.Н.Девятко, 1997 и др./.

На современном этапе реформы системы здравоохранения одним из выходов из создавшейся сложной ситуации видится в пересмотре всей системы ПМСП: поставить на первичную ступень квалифицированного врача общей практики/семейного врача (ВОП/СВ) /Н.К.Касиев с соавт., 1996; А.А.Аканов 1996,1997; Р.А.Галкин с соавт.,1997 и др./.

В большинстве развитых стран мира ВОП/СВ является основной фигурой в ПМСП, где решаются до 90% случаев обращения пациентов, по проблемам здоровья не прибегая к использованию специализированных и дорогостоящих диагностических и лечебных технологий и помощи узких специалистов. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) также видят в семейной медицине один из путей более лучшего использования ресурсов здравоохранения в XXI веке. Поэтому переход к организации ПМСП по принципу ВОП/СВ является жизненной необходимостью и своевременным процессом /ВОЗ, 1989, 1998; К.А.Тулебаев с соавт., 1997; Т.К.Рахыпбсков с соавт., 1998; И.М.Акулин, 1998 и др./.

В последние годы, в нашей республике уделяется большое внимание к совершенствованию ПМСП, в том числе, института ВОП/СВ, как приоритетное направление реформы системы здравоохранения. Этому свидетельствуют Указы Президента РК "О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан" и "О Государственной программе "Здоровье народа", где особое место уделяется совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, в частности расширению объема и улучшению качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Таким образом, в настоящее время научное обоснование и внедрение новых форм ПМСП, особенно модели общей врачебной практики (ОВП), способствующих улучшению состояния здоровья населения республики является актуальным и своевременным, что обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Работа выполнена в рамках научно-исследовательских работ Научного Центра медицинских . и экономических проблем здравоохранения "Разработка и внедрение системы управления рыночно-ориентированной модели первичной медико-санитарной помощи и других служб здравоохранения как приоритетное направление реформы" (номер гос. регистрации 0197 РК 01029).

Цель исследования: Разработка, внедрение, оценка модели общей врачебной практики и определение путей их дальнейшего совершенствования на основании комплексной оценки состояния здоровья сельского населения и первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние медико-демографического здоровья сельского населения в условиях перехода к рыночным отношениям.

2. Провести анализ организационно-функциональной структуры и состояния финансирования первичных служб сельского здравоохранения.

3. Изучить опыт работы учреждений ПМСП, работающих по принципу общей врачебной практики в различных регионах республики.

4. Разработать и внедрить модель общей врачебной практики в условиях сельского здравоохранения и провести комплексную оценку процесса ее развития.

5. Определить и обосновать пути дальнейшего совершенствования новой модели ПМСП - общей врачебной практики в условиях углубления реформы сельского здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

-впервые в условиях переходного периода к рынку комплексно изучены уровень и структура заболеваемости сельского населения;

-установлен высокий уровень "исчерпанной" заболеваемости на фоне снижения обращаемости и госпитализированной заболеваемости;

-доказана организационно-функциональная несостоятельность учреждений ПМСП, в том числе работающих по принципу ВОП/СВ в условиях существующего принципа финансирования и управления;

-разработана и внедрена экспериментальная модель ОВП- Доказана ее социальная эффективность как первого этапа развития ОВП;

-разработаны концептуальные подходы поэтапного развития ОВП в условиях углубления реформы сельского здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Предлагаемая модель ОВП, а также система мониторинга ее развития позволяют повысить доступность, расширить объем и улучшить качества медико-санитарной помощи сельскому населению.

Концептуальные подходы поэтапного развития ОВП позволяют эволюционным путем углубить реформу ПМСП в сельском здравоохранении.

Принципы работы ВОП легли в основу нормативно-праговых документов, регламентирующих деятельность ВОП/СВ в республике, а частности, приказа Министерства здравоохранения РК №399 от 14.08.97г. "О подготовке и развитии службы врача общей практики в Казахстане".

Результаты научного исследования отражены в методических рекомендациях "Модель организационно-функциональной структуры, управления и.финансирования общей врачебной практики".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Критическое состояние сельского здравоохранения, связанное с тяжелой социально-экономической ситуацией переходного периода к рыночным отношениям, обусловило ухудшение состояния здоровья населения, что требует разработки новых организационных подходов по совершенствованию ПМСП.

2. Организационно-функциональная структура и финансирование существующих учреждений ПМСП, в том числе работающих по принципу ВОП, на современном этапе, не обеспечивает должный уровень объема и качества медицинской помощи.

3. Новая экспериментальная модель ОВП, разработанная на основе углубленного изучения опыта ее внедрения в регионах страны, позволяет улучшить доступность, расширить объем и повысить качество ПМСП сельскому населению.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: -Республиканском совещании "Проблемы подготовки и развития службы врачей общей практики" (Алматы, 1997 г.) -I (V) съезде врачей Казахстана (Алматы, 1997 г.)

-Международной конференции по проблемам обязательного медицинского с трахования (Алматы, 1997 г.)

-Республиканской конференции "Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни в рамках стратегии "Казахстан - 2030" (Алматы, 1998 г.)

-учебных семинарах: "Управление отраслью здравоохранения в условиях бюджетно-страховой медицины" и "Организация и управление общей врачебной практикой" (Алматы, 1998 г.)

-Проблемной комиссии и Ученом Совете Научного Центра медицинских и экономических проблем КЗ МЗОиС (Алматы, 1999 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации и 1 монография.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, раздела "Внедрения в практику здравоохранения", списка использованных источников и приложений. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 7 рисунков, 2 схемы. Список литературы включает 176 источников, из которых 128 на русском и 48 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения поставленных задач в основу исследования был положен комплексный подход, включающий в себя следующие методы социально-гигиенического исследования: статистический, информационный, экспериментальный, социологический, экономический (таблица 1).

Объектами исследования явились амбулатория ВОП пос.Косозень, центры первичной медико-санитарной помощи (ц.ПМСП) и Региональный Медицинский Центр (РМЦ) Илийского района, а также амбулатории ВОП по республике.

Базой исследования явилось Региональное Медицинское Объединение (РМО) Илийского района. Численность населения района на начало исследования было 122426 человек. Удельный вес детского населения составил 27,8%, подростков - 4,4%, взрослого - 67,8%. В динамике численность населения района увеличилась до 130544 человек в 1997г.

В качестве предметов исследования были определены следующие явления: состояние здоровья населения Илийского района, формы организации ПМСП по принципу ВОП/СВ в республике, деятельность первичных служб сельского здравоохранения, удовлетворенность населения уровнем оказываемой медицинской помощи.

Проведенное исследование включало комплексное изучение состояния здоровья населения сельского района, в частности медико-демографическую ситуацию, заболеваемость по обращаемости, госпитализированную заболеваемость и уровень "истинной" заболеваемости.

Был проведен анализ организационно-функциональной структуры и состояния финансирования первичных служб сельского здравоохранения, который позволил определить уровень материально-технической базы, а также принципы и объем финансирования ПМСП.

Основу данного исследования составил организационный эксперимент, проведенный на базе амбулатории ВОП пос.Косозень Илийского района Алматинской области, результатом которого стала

Методика и организация исследования

Задачи 1.Изучить состояние медико- демографичсского здоровья сельского населения в условиях перехода к рыночным отношениям 2.Провссти анализ организационно- функциональной структуры и состояния финансирования первичных служб сельского здравоохранения 3.Изучить опыт работы учреждений ПМСП, работающие по принципу общей врачебной практики в различных регионах республики 4.Разработать и внедрить модель ОВП, с учетом проводимых реформ в сельском здравоохранении « провести комплексную оценку процесса ее развития 5.0пределить и обосновать пути дальнейшего совершенствования новой модели ПМСП - общей врачебной практики, в условиях реформы сельского здравоохранения

Методы исследования и сбора . информации -ннформлцииш 1ЫЙ -выкопировка данных из медицинских документов -анкетирование -выкопировка данных из финансовых документов -социально- гигченический -анкетирование -проведение оргаиизацнонног о эксперимента -социально-гигиенический -анкетирование -выкопировка данных из медицинских карт

Инструментарии и объем исследования I.Отчетные формы: №12,14 за 1995-1997гг. 2.Карта учета госпитализированных больных за 1995-1997гг. 3 .Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации за 19951997гг. 4.Амбулаторная карта (1240). 5. Данные комплексного медицинского осмотра за 1997г. (1217 чел.) 1 .Анкета по изучению организационно-функциональной структуры и состояния материально-технической базы Ц.ПМСП Илийского района (14 анкет) 2.0тчеты по финансированию здравоохранения Илийского района за 1995-1997гг. 1.Анкета по изучению орган изацнонно- функционзльной структуры и состояния материально-технической базы амбулатории ВОП по республике(131 анкет) 1 .Карта по изучению объема деятельности ВОП (2217 карт). 1.Таблица (карта) по изучению госпитализированных и консультированных больных в другие ЛГ1У за 1995-1997гг. 2.Карта по изучению посещаемости населением ц.ПМСП (3350 амбулаторных карт) 3.Аикега для населения (2765 чел.)

разработка модели ОВП. В ходе исследования изучены объем и характер деятельности ВОП и определена результативность модели ОВП.

Изучена структура обслуживаемого населения пос.Косозень, а также учетно-отчетная документация, на основании чего был создан компьютерный паспорт общей практики, автоматизированное рабочее место (АРМ) врача общей практики.

Для поиска оптимальной модели функционирования ОВП и изучения опыта ее внедрения в республике, была разработана анкета, с помощью которой были изучены численность обслуживаемого населения ВОП и ее структура, радиус обслуживаемого участка, материально-техническая база амбулаторий, штатная структура и состав ВОП/СВ, характер и объем их деятельности, а также состояние финансирования и формы оплаты труда сотрудников амбулаторий ВОП.

По данным анкетирования проанализировано мнение населения о деятельности ВОП и определена степень удовлетворенности уровнем оказываемой медико-санитарной помощи.

Исследованию были подвергнуты годовые отчеты РМО, характеризующие состояние здоровья населения и деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) системы здравоохранения Илийского района за 1995-1997гг., а также специально подготовленные таблицы, карты, анкеты. Объем выборки составил в экспериментальном участке (пос.Косозень) около 100%, а в контрольных участках (пос.Интумак, Жанадаур) более 50%. Материалы обрабатывались 'на персональном компьютере с использованием пакета программ SAS "Анкета", "Statgraf1, позволяющие получить специальные таблицы и диаграммы.

При анализе материалов исследования использовались методы вариационной статистики. Вычислялись интенсивные показатели, показатели соотношения и наглядности. Все данные, представленные в диссертационной работе, статистически достоверны. Для определения достоверности различия показателей Использован критерий Стьюдента.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Внедрение модели ОВП потребовало изучения особенности состояния здоровья сельского населения. В процессе исследования выявлено, что за исследуемый период (1995-1997гг.) установлены следующие тенденции в состоянии здоровья населения. Демографическая ситуация за изучаемые годы характеризовалась относительной стабильностью (р>0,05), на фоне низких показателей рождаемости и высокой - смертности, как и показатели в Алматинской области и Республики в целом. Показатель младенческой смертности удалось снизить до 22,3 на 1000 родившихся живыми, что в 1,4 раза ниже по сравнению с 1995г. (р<0,01). Показатель заболеваемости населения по обращаемости, по числу заболеваний, зарегистрированных впервые в жизни в 1997г. составил 540,0 на 1000 населения, что несколько

ниже показателя предыдущих лет (р<0,01) и выше, чем показатели Алматинской области, и Республики в целом, которые составили соответственно 446,0 и 444,8 на 1000 населения (р<0,01). Общий уровень госпитализации, включая пребывания по поводу беременности, родов и послеродового периода в динамике уменьшился, составляя в 1995г. - 99.1, а в 1997г. 90,4 на 1000 населения (р<0,01).

Для изучения состояния здоровья сельского населения, в условиях экспериментального участка, заболеваемость по обращаемости была проанализирована по данным первоисточников (амбулаторных карт) и проведен комплексный медицинский осмотр. По данным амбулаторных карт средний уровень заболеваемости по обращаемости составил 1167,2 случая на 1000 населения, что превышает в 2 раза соответствующие показатели по району, представленные по отчетным данным. В структуре причин обращения за медицинской помощью ведущие места занимали: болезни органов дыхания - 307,8, органов пищеварения - 181,1, травмы и отравления - 102,3 случаев на 1000 населения.

В результате комплексного медицинского осмотра дополнительно установлено 1125,4 случаев заболеваний, из них 862,6 составила патология выявленная впервые в жизни, а 262,8 - ранее известные хронические заболевания. На основании показателей заболеваемости по обращаемости и заболеваемости по данным углубленного медицинского осмотра,получены показатели истинной или "исчерпанной" заболеваемости. Как показали результаты исследования, общий уровень истинной заболеваемости составил 2029,8 случая на 1000 населения (таблица 2).

Таблица 2

Показатели истинной заболеваемости (по данным обращаемости и медицинского осмотра, на 1000 населения)

№ Классы болезней Обращаемость (по первоисточникам) Мед. осмотр (впервые выявленные заболевания) Истинная заболеваемость •

1 Инфекционные и паразитарные болезни 44,8 15,4. 60,2

2 Новообразования 13,7 - 13,7

3 Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма 31,4. 24,0 55,4

4 Эндокринные болезни, расстройства питания, нарушения обмена веществ 21,0 42,3 63,3

5 Психические расстройства л расстройства поведения 12,1 - 12,1

6 Болезни нервной системы 38,7 32,2 • 70,9

Предолжение таблицы 2

7 Болезни глаза и его придатков 42,7 108,8 151,5

8 Болезни уха и сосцевидного отростка 31,4 24,2 55,6

9 Болезни органов кровообращения 70,9 52,4 123,3

10 Болезни органов дыхания 307,8 70,4 378,2

и Болезни органов пищеварения 186,1 273,9 460,0

12 Болезни кожи и подкожной клетчатки 77,4 16,1 93,5

13 Болезни кастно-суставной системы, мышц н соединительной ткани 76,5 88,6 165,1

14 Болезни мочеполовой системы 91,1 98,0 189,1

15 Беременность, роды и послеродовой период 5,6 - 5,6

16 Отдельные состояния, возникающие в перинательном периоде 2,4 2,4

17 Врожденные пороки развития, деформация и хромосомные аномалии 7,3 . 4,9 12,2

18 Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при лабораторных или других исследованиях, не классифицируемые в других разделах 4,0 • 4,0

19 Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин 102,3 11,4 113,7.

Всего 1167,2 862,6 2029,8

В структуре "исчерпанной" заболеваемости произошли некоторые изменения по сравнению с,заболеваемостью ло обращаемости. На первое ранговое место вышли болезни органов пищеварения - 460,0 случая на 1000 населения, тогда как по обращаемости - болезни органов дыхания. Второе место занимали болезни органов дыхания - 378,2, а на третьем месте оказались болезни мочеполовой системы - 189,1 на 1 €00 населения.

Одним из важных факторов, оказывающих влияние на объем и качество медицинской помощи является реальное состояние системы здравоохранения района, в частности организационно-функциональна^ структура ПМСП (сеть, кадровый потенциал), принципы и объем : финансирования и др. По данным 1997г. населению Илийского района медицинскую помощь оказывают 36 ЛПУ. Самым крупным медицинским учреждениям является РМЦ, где населению района оказывается высококвалифицированная консультативная и лечебно-профилактическая помощь.

Кроме того, на территории района функционирует окружной медицинский центр в пос.Боралдай, 11 ц.ПМСП, из них 4 - с круглосуточными стационарами и 22 ФАП. Анализируя показатели деятельности первичного звена здравоохранения района за 1995-1997гг., следует отметить, что в динамике частота посещений на 1 жителя снизилась, составляя 5,9- в 1995г., а в 1997г. - 3,9. Уровень посещаемости на 1 жителя в исследуемом районе был несколько ниже, чем в Алматинской области (4,7). За изучаемые годы в соответствии с ресурсосберегательной политикой показатель обеспеченности койками снизился с 58,0 в 1995г, до 39,5 в 1997г. на 1000 населения. Средняя длительность пребывания больного на койке сокращено до" 10,4 дня в 1997г.

Обеспеченность населения района-врачами в 1997г. составила 18,5 на 10000 населения (в 1995г. -17,5); В' связи с проводимой реформой н учитывая сложившееся состояние здоровья населения, в штатной структуре произошли некоторые изменения. В числе специальностей появился новый - врач общей практики.

За изучаемый период в связи с переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС) изменены принципы финансирования системы здравоохранения исследуемого района. С 1996г. глобальный бюджет района формируется из 3-х источников: бюджетных ассигнований на финансирование гарантированных видов помощи, средств из фонда ОМС на обслуживание больных по базовой программе и средств, полученных от реализации платных медицинских услуг. Общий бюджет района за исследуемые годы увеличился и, соответственно, доля расходов на 1 жителя в-среднем повысилась в 2 раза, от 8б5,2тенгев 1995г. до 1521 тенге в 1997г. ПО' району. Однако, отмечается колебание финансирования на 1 жителя в различных ЛПУ района, составляя на уровне ФАП, ц.ПМСП без стационаров, ц.ПМСП со стационарами и РМЦ - 118,0; 617,0; 904,0; 3535 тенге, что соответственно превышает в 5, 7, 30 раз минимальный уровень ФАП>. Прослеживается отсутствие четкой политики финансирования ЛПУ, особенно служб ПМСП. Основная доля средств, выделенных на здравоохранение остается в районном центре, составляя в 1995 году - 57,9% бюджета здравоохранения района, а в 1997 году - 60,1%.'

В ходе исследования изучен уровень развития и формы внедрения модели ОВП по областям республики. По полученным данным, в момент изучения (01.09.97г.) функционировали 131 амбулаторий ВОП/СВ. Существовали различные формы организации: индивидуальная практика (ВОП -"одиночка") в 46,4% случаев, групповая "бригадная форма" (3 врача и более) - 30,0%, по 2 врача в виде партнерства - 23,6% случаев. Отсутствие концепции развития ОВП в республике и программы ее реализации ограничивали возможности широкого внедрения института ВОП/СВ. 86,6% амбулатории не имели юридической и финансовой самостоятельности. Стартовые условия амбулатории ВОП также резко отличались: каждый второй не имеет лабораторий, 2/3 - перевязочной, 1/2 - гинекологического

кабинета и т.д. Численность обслуживаемого населения на • 1 В011/СВ колеблется в 6,6 раза, достигая до 6000 человек, а доля детей и женщин фертилыюго возраста на одном участке также различалась, соответственно е 8,3 и 8,1 раза. Только 41,7% ВОП/СВ прошли соответствующую специализацию по семейной медицине. Финансирование ОВП в расчете на 1 человека в 1996г. отличалось более чем в 10 раз. Отсутствовала дифференцированная оплата труда ВОП/СВ,

Учитывая реальный уровень развития общей врачебной практики в республике и возникающих проблем при организации медицинской помощи по принципу ВОП/СВ (наличие низкого медицинского образования, отсутствия традиции ОВП, нечеткое описание функциональных обязанностей ВОП/СВ, низкая материально-технической база, неадекватные финансовые и организационные механизмы) нами разработана и внедрена научно-обоснованная модель организации ПМСП по принципу ВОП/СВ на базе сельской врачебной амбулатории пос.Косозень Илийского района.

Предлагаемая нами модель ОВП, апробированная в условиях семейной врачебной амбулатории, по типу индивидуальной практики содержит в себе следующие основные аспекты ее развития: организационно-функциональная структура; нормативная база и управление; подготовка ВОП; принципы финансирования; паспорт здоровья; автоматизация рабочего места; взаимодействие с другими ЛПУ. Данная модель характеризует первый этап развития ОВП в условиях реформы сельского здравоохранения.

Отличительной особенностью структурной модели амбулатории ВОП является изолированное расположение каждого кабинета и оснащение кабинетов соответствующим оборудованием. Бригаду ОВП составляет 7,5 штатных единиц. Нами, с целый дифференциации объема деятельности членов бригады, разработаны функциональные обязанности для каждого сотрудника ОВП.

Одним из принципов успешного развития модели ОВП является подготовка ВОП. В связи с этим, установив пробелы в знаниях, необходимых для самостоятельной работы в ОВП, разработана индивидуальная программа обучения врача, совместно с институтом усовершенствования врачей КазГМУ. Срок обучения составил 6 месяцев, из .них 2 месяца - самостоятельная подготовка.

Ведение учетно-отчетных документации является одной из важных аспектов деятельности ВОП и занимает значительную часть его рабочего времени. В связи с этим для совершенствования деятельности ВОП разработано АРМ, создан компьютерный паспорт ОВП. Данный программный комплекс решает следующие задачи: определение структуры населения по половозрастному составу; сбор статистической информации путем замены учетных документов, в результате регистрации каждого посещения; отслеживание иммунизации населения; автоматизированное ведение архива амбулаторных кар!- с возможностью быстрого и легкого

поиска необходимой информации по пациентам; получение отчетных данных о деятельности ОВП.

С целью изучения объема и структуры медицинской помощи, оказываемой в условиях ОВП нами проведен анализ деятельности амбулатории ВОП пос.Косозень. В структуре посещаемости, в разрезе классов болезней наибольшая частота посещений с лечебной целью наблюдалась при болезни органов дыхания - 371,5 случаев на 1000 населения, в связи с болезнями органов пищеварения было сделано 139,4 посещений, травмами и отравлениями - 104,8, болезнями мочеполовой системы - 94,3, болезнями кожи и подкожной клетчатки - 79,8 на 1000 населения.

Проведение первичной и вторичной профилактики является важным разделом деятельности ВОП. Изучение показало, что в структуре посещаемости к ВОП удельный вес профилактических посещений занимал ведущее место и при сравнительном анализе за изучаемые годы их доля увеличивается. Уровень профилактических посещений в зависимости от возрастной категории имел различную величину. Доля профилактических посещений детей до 1года жизни была самой высокой, составляя 78,0% от всего объема оказанной медицинской помощи, а в 2-4 лет - 68,4°/о; 5-6 лет -62,8%; 7-14 лет - 45,8%. Достаточно велика доля профилактических посещений к ВОП среди подростков - 55,2%,

Кроме приема в амбулаторий, ВОП оказывает медицинскую помощь на дому, что способствовало улучшению доступности медицинской помощи. Удельный вес посещений, обслуженных ВОП на дому в динамике, за изучаемые годы увеличивается, составляя в 1995году 0,3 посещений на 1 жителя, тогда как в 1997 году - 0,5 посещений.

Оказание неотложной медицинской помощи населению во внерабочее время также является одной из основных обязанностей ВОП. Врачом общей практики экспериментального участка в 1995 году обслужено 54,2 вызовов, а в 1997г. - 69,5 вызовов на 1000 населения, что указывает на его рост в динамике.

Финансирование амбулатории ВОП имеет важное значение для дальнейшего ее развития. Амбулатория ВОП финансируется, как в целом по району из бюджета и ФОМС (центра оплаты медицинских услуг - ЦОМУ). Но, как было сказано выше, распределение финансовых средств на уровне зайона происходит неравномерно. На наш взгляд, одним из выходов из данной ситуации является переход на подушевое финансирование. Ниже тредставлена технология расчета финансирования амбулатории ВОП при :олном и частичном фондодержании, из расчета на 1 жителя с учетом >бъема медицинских услуг и эквивалентной единицы в зависимости от юзраста и пола.

Объем медицинской помощи района за 1996г. составил 599784,4, а в юс.Косозень - 5328,3, что составляет 0,89% от общей суммы объема-медицинской помощи по всему району. Другими словами, при полном

фсшдодержании на ОВП пос.Косозень должно быть выделено 0,89% общего бюджета здравоохранения района или 1127,5 тыс, тенге, что составляет 909 тенге на 1 жителя поселка. При частичном фондодержании, когда все амбулаторно-поликлинические услуги (кроме стационарной и скорой неотложной медицинской помощи) передаются в амбулатории ВОП, объем финансирования составляет 767440 тенге или 618,4 - на 1 жителя в год. Объем финансирования ОВП при переходе на подушевое финансирование, с учетом количества госпитализированных и консультированных больных в других ЛПУ, а также вызовов скорой медицинской помощи и параклинических услуг должен составить 725112 тенге, что составляет 584,3 тенге в год из расчета на 1 жителя.

Внедрение модели ОВП требует разработки принципов управления здравоохранением сельского района и определения места и роли данной модели в новой системе управления. Взаимодействие амбулатории ВОП со страховыми медицинскими организациями осуществляется на контрактной основе. Контроль за деятельностью ОВП осуществляется областным ЦОМУ и органами управления РМО.

На начальном этапе функционирования ОВП основными направлениями деятельности ВОП являются повышение доступности,' расширение объема оказываемых медицинских услуг путем постепенной замены узких специалистов, а также усиление профилактической направленности, что позволяет оценить процесс внедрения и развития ОВП. В связи с этим, нами для комплексной оценки модели общей врачебной практики и процесса ее развития разработана система мониторинга, основанная на изучении следующих показателей:

1. Объем, структура и профилактическая направленность оказанной медицинской помощи,

2. Число и структура госпитализированных больных в условиях стационара;

3. Число и структура консультированных больных у узких специалистов;

4. Объем медицинских услуг, оказываемых в условиях амбулатории

ВОП.

Комплексная оценка модели ОВП, по сравненшо с контрольными объектами, позволила получить значительный положительный эффект. Оценочные показатели процесса развития модели ОВП, сравнительно с другими ц.ПМСП (пос.Интумак, Жанадаур) представлены в таблице 3.

По результатам анализа, в условиях экспериментального участка, за изучаемые годы, число случаев поликлинического обслуживания ВОП достоверно увеличилось в 1,6 раза. По мере увеличения случая обслуживания в объеме оказанной Медицинской помощи уровень профилактических услуг вырос - на 91,1%.

»

Таблица 3

Оценочные показатели процесса развития модели общей врачебной практики

Наименование Годы Экспериментальный участок (п.Косоэень) Контрольные участки

п.Интумак п.Жанадаур

У ювень посещаемости и 'селения с профилактической целью (на 1000 населения) 1995 531,8 456,4 333,7

1996 949,2 464,5 287,0

1997 998,4 301,6 261,2

Уровень госпитализированных больных ' (на 1000 населения) 1995 54,7 77,0 81,3

1996 43,5 76,0 92,1

1997 46,0 83,0 83,5

Уровень консультированных больных (на ШОО посещений) 1995 35,6 52,1 73,5

1996 36,8 65,9 79,9

1997 28,5 78,4 80,4

В условиях контрольных объектов объем медицинской помощи сократился на 44,9% и 4,0%, а профилактические услуги соответственно - на ' 51,3% и 27,8%.

Количество госпитализированных больных из различных ц.ПМСП также имел различную величину. В экспериментальном участке госпитализация больных в динамике уменьшилась на 18,9%, тогда как в контрольных объектах идет рост от 7,8% до 8,0%. Причем, в среднем госпитализированная заболеваемость в контрольных объектах (79,5%о и 87,8%а) на 77,4% и 96,0% больше, чем в экспериментальном объекте (44,8%о).

Несмотря на широкий спектр лечебно-диагностической помощи,' оказываемой ВОП в ряде случаев приходится прибегать к консультациям врачей узких специальностей. В экспериментальном участке частота направления больных на консультацию к узким специалистам из расчета на 1000 посещений составила от 35,6 в 1995г. до 28,5 в 1997г, уменьшаясь в динамике (р<0,01). По сравнению с контрольными объектами, ВОП экспериментального участка в 2,8 раза меньше пользовался услугами узких специалистов.

Как было сказано выше, на Первом этапе г звития ОВП, к основным функциям, кроме расширения объема медицинских услуг и усиления профилактической направленности относится и обеспечение доступности медицинской помощи. В связи с этим, нами изучены число и структура случаев поликлинического обслуживания ВОП и объем медицинских услуг, выполняемых в условиях амбулатории ВОП. Структура случае;. .поликлинического обслуживания представлена в таблице 4.

Как видно из представленных данных, В динамике за изучаемые годы доля самостоятельно пролеченных больных ВОП увеличилась на 5,6%, составляя в 1997г. 83,7% (р<0,05).

Таблица 4

Распределение случаев поликлинического обслуживания ВОП с целью лечения эа 1995-1997гг. (%)

Наименование 1995г. 1996г. 1997г.

Обслужено ВОП самостоятельно 78,5 80,2 83,7

Обслужено ВОП совместно с узкими специалистами 9,6 10,5 7,5

Обслужено ВОП с целью долечивания ¿1,9 9,3 8,8

Всего 100,0 100,0 100,0

По результатам анализа установлено, что показатель соотношения среднего числа медицинских услуг, приходящих на одно аервичное обращение, составляет в среднем 10,4 медицинских услуг, включая, параклинические. При повторном обращении объем оказанных медицинских услуг было несколько больше, чем при первичном обращении, достигая до 12,3. При диспансерном осмотре объем медицинских услуг за одно обращение составляет 8,2, а при проведении медицинского осмотра - 5,3 случаев. Из всех объемов медицинских услуг в 83,3% - оказывается в условиях амбулатории ВОП.

Как известно, одним из принципов оценивающих социальную эффективность . медицинской помощи является удовлетворенность населения. По результатам анкетирования, в условиях экспериментального участка, основная доля респондентов (72,2%) имели с ВОП хорошее, доверительное отношение. 95,2% отметили, что все члены семьи обращаются к своему ВОП/СВ. В экспериментальном участке 66,8% респондентов оценили -работу врача, как изменения в лучшую сторону в оказании медико-санитарной помощи. Доля данного показателя в условиях исследуемого района составила 52,2%, что- на 1,4 раза меньше, чем в экспериментальном участке.

Таким образом, проведенная комплексная оценка развития модели ОВП показали положительные результаты, в виде расширения объема, усиления профи тактической направленности и повышения доступности медицинской помощи. Кроме того, изучение мнения населения также подтверждало социальную целесообразность внедрения принципа ВОП/СВ.

Однако, на этапе внедрения ОВП в деятельности ВОП наблюдаются некоторые отрицательные моментьь Как показали результаты исследования, несмотря на усиление материально-технической базы амбулатории ВОП, уровень параклинических услуг, выполняемых в условиях других ЛПУ увеличивается, составляя в 1997г. - 170,8 случаев, тогда как в 1995г. - 134,6 на 1000 населения. Кроме того, наблюдается отсутствие механизмов сдерживания ВОП от вызовов- скорой помощи. За изучаемые годы количество вызовов скорой помощи держаться стабильно, составляя 83,0 в 1995г., тогда как в 1997г. - 89,4 на 1000-населения.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что данная модель требует дальнейшего совершенствования, путем усиления материально-технической базы, повышения уровня подготовки ВОП, изменения принципов финансирования с переходом на фондодержание и дифференциации оплаты труда в зависимости от объема и качества оказываемых медицинских услуг,

В связи 'с этим, учитывая реальный уровень развития ОВП в решу блике и результатов нашего эксперимента, нами разработаны концептуальные подходы развития ОВП в условиях реформы сельского здравоохранения. Предполагаются следующие- этапы развития общей врачебной практики: 1 этап - внедрение; 2 этап - совершенствование; 3 этап - перспективное развитие ОВП.

Нами, на основании приведенных данных и рекомендации ВОЗ по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы, выделены следующие три аспекта, характерные для общей практики, как предопределяющие факторы ее развития: организационно-нормативные принципы, профессиональная подготовка, экономическое стимулирование деятельности ВОП.

Переход от одного этапа к другому происходит через решения определенных задач, и каждый этап характеризуется определенными признаками.

1 этап - внедрение ОВП.

1.1 Организационно-нормативные принципы: юридическая самостоятельность; индивидуальная практика или бригадная форма; преимущественно государственная (до 90%) форма собственности; территориальное прикрепление населения; минимальный набор оборудования; численность населения - 1000 - 3000 человек; автоматизированное рабочее место ВОП; создание региональных Ассоциаций и объединений семейных врачей.

1.2 Профессиональная подготовка: постдипломная подготовка ВОП в условиях 2-х месячных выездных и 4-х месячных курсов на базе смежных кафедр ИУВ и ФУВ; базовая додипломная подготовка с годичной интернатурой; подготовка администраторов; самостоятельное оказание медицинской помощи до 70 % и более случаев; лицензирование, внутри и вневедомственный контроль,

1.3 Степень экономического стимулирования: самостоятельный расчетный счет; подушевое финансирование; оплата труда по единой тарифной сетке с существующей надбавкой и доплатой.

2 этап - совершенствование ОВП.

2.1 Организационно-нормативные принципы: индивидуальная лракти- г ка, партнерство, группа семейных врачей; численность населения 1300-2500 человек; государственная форма собственности до 70%; территориальное и свободное прикрепление населения; базовый набор оборудования; создание локальной и региональной информационной базы данных.

2.2 Профессиональна» подготовка: годичная интенсивная постдипломная подготовка и базовая додипломная подготовка с 2-х годичной интернатурой, на базе кафедры семейной медицины'; подготовка администраторов, медсестер общей практики, валеологов; самостоятельное оказание медицинской помощи до 80% и более случаев; лицензирование, аттестация, внутри и вневедомственный контроль,

2.3 Степень экономического стимулирования: подушевое финансирование с частичным фондодержанием; оплата труда с учетом численности населения, объема медицинских услуг и конечных результатов.

3 этап - перспективное развитие ОШТ.

3.1 Организационно-нормативные принципы: индивидуальная практика, партнерство, группа семейных врачей; численность населения 15002000 человек; свободное прикрепление населения; оптимальный набор оборудования; создание национальной информационной сети.

3.2 Профессиональная подготовка: 2-х летняя постдипломная резиден-тура и базовая додипломная подготовка с Згх годичной резидентурой на академических факультетах или отделениях ВОП; самостоятельное оказание медицинской помощи до 85% и более случаев; лицензирование, аттестация, аккредитация, внутри и вневедомственный контроль.

3.3 Степень экономического стимулирования: подушевое финансирование с частично-полным фондодержанием; оплата труда с учетом численности населения, объема, качества медицинской помощи и профилактических услуг.

Таким образом, апробированная в условиях эксперимента модель общей врачебной практики характеризует начальный этап ее развития и является наиболее оптимальной формой обеспечения ПМСП сельского населения. На наш взгляд, предлагаемые нами концептуальные подходы развития ОВП способствует к эволюционному углублению реформы ПМСП, с учетом реальных возможностей системы здравоохранения и cor. зльно-экономической ситуации в стране.

ВЫВОДЫ

1. В условиях перехода к рыночным отношениям на фоне экономической дестабилизации- общества наблюдается изменения медико-демографических показателен сельского населения: снижение рождаемости, повышение общей смертности населения; снижение заболеваемости по обращаемости, госпитализированной заболеваемости (р<0,01). При этом "исчерпанная" заболеваемость составила 2029,8 случаев на 1000 населения, что практически в 2 раза превышает соответствующие показатели начала 1990 годов. .

2. На уровне сельского района установлена неэффективность существующих принципов финансирования и организационно-функциональной структуры первичных служб. Отмечается преобладание распреде-

»

ления ресурсов на содержание стационаров, а также дифференциация объема финансовых средств между уровнями сельского здравоохранения. Финансирование из расчета на 1 жителя в ц.ПМСП и РМЦ преобладает над его уровнем в ФАП в 5 и 30 раз. Выявлено снижение числа посещений на 1 жителя в 1,5 раза и рост обращаемости в скорую помощь на 18,6% (р<0,01).

3. В республике на момент исследования (01.09.97г.) по принципу работы ОВП функционировала 131 амбулатория, где работали 328 ВОП. 86,6% амбулаторий не имели юридической и финансовой самостоятельности, а минимум каждый третий - соответствующую материально-техническую базу. Численность обслуживаемого населения на I ВОП/СВ превышала норматив в 3 раза. Финансирование амбулаторий ВОП в расчете на 1 жителя в различных регионах республики колебалось до 10 раз (от 40 до 448 тенге). Только 41,7% ВОП/СВ прошли специализацию по семейной медицине, Во всех учреждениях ПМСП, работающих по принципу ВОП/СВ - отсутствовала дифференцированная оплата труда.

4. Деятельность учреждений ПМСП республики, работающих по принципу ВОП/СВ, на современном этапе, не соответствует общепринятой концепции развития ОВП.

5. Экспериментальная модель ПМСП по принципу ВОП/СВ в условиях сельской местности обеспечила доступность и расширение объема медицинской помощи (число медицинских услуг выросло на /4,6%, в том числе, профилактические - на 91,1%). Число госпитализации снизилось на 18,9%, услуги узких специалистов востребованы в 2,8 раза меньше. Эффективность деятельности экспериментальной модели подтверждена результатами социологического опроса обслуживаемых семей. Основное большинство респондентов отметили очень хорошее (72,2%) и удовлетворительное (22,2%) взаимопонимание с ВОП в проблемах семьи, а 66,8% опрошенных, отметили изменения в лучшую сторону в организации медико-санитарной помощи сельскому населению.

6. В условиях переходного периода к рынку, дефицита и нестабильности бюджетного финансирования отрасли здравоохранения, развитие ОВП должно осуществляться согласно разработанной концепции, эволюционно в 3 этапа: внедрение, совершенствование, перспективное развитие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная модель общей врачебной практики может быть рекомендована в качестве основы при реорганизации служб ПМСП, особенно в сельской местности.

2. На этапе внедрения ОВП рекомендуется интенсивная профессио^ иальная подготовка ВОИ, с учетом индивидуальных знаний и навыков.

3. Пр» финансирование амбулатории ВОП из расчета ищ 1 жителя предлагаем использовать механизм расчета объема оказываемых медицин-

ских услуг с учетом эквивалентной единицы, в зависимости от половозрастной структуры и численности населения.

4. На начальном этапе развития ОВП, в качестве индикатора оценки деятельности ВОП предлагаем использовать следующие показатели: -характер посещаемости населения по цели визита; - уровень профилактической направленности деятельности ВОП; - количество и структура госпитализированных и консультированных больных в условиях других ЛПУ; - объем медицинских услуг, выполняемых в амбулатории ВОП.

5. Учитывая большой объем учетно-отчетных форм, а также необходимость отслеживания прикрепленного населения на этапах оказания медицинской помощи рекомендуем использовать АРМ ВОП.

6. Соблюдение критериев этапа развития ОВП позволяет эволюционным путем углубить реформу ПМСП, с учетом реальных возможностей сельского здравоохранения и социально-экономической ситуации в стране.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Аканов A.A., Мустафаев С.У., Тулебаев К.А., Германюк Т.А., Айтжанова Г.Б. Подходы к разработке модели общей практики в Казахстане. Алматы, 1997. -84с..

2. Аканов A.A., Мустафаев С.У., Тулебаев К.А., Германюк Т.А., Айтжанова Г.Б. Модель организационно-функциональной структуры, управления и финансирования общей врачебной практики. Методические рекомендации.-Алматы, 1997. -24с.

3.Тулебаев К.А., Германюк Т.А., Айтжанова Г.Б. Модель врача общей практики на перспективу //Проблемы подготовки и развития службы врачей общей практики /Материалы республиканского совещания. -Алматы, 1997. -С. 1-6.

4. Аканов A.A., Мустафаев С.У., Тулебаев К.А., Германюк Т.А., Айтжанова Г.Б. Врач общей практики как основная фигура в обеспечении базовой программы ОМС: Тезисы докладов Международной конференции по проблемам обязательного медицинского страхования. -Алматы, 1997. -С.8-12.

5. Аканов A.A., Мустафаев С.У., Тулебаев К.А., Германюк Т.А., Айтжанова Г.Б. Модель врача общей практики в Казахстане: проблемы, перспективы развития: Тезисы докладов 1 съезда врачей Казахстана. -Алматы, 1997.-С.4-5.'

6. Айтжанова Г.Б. Использование компьютерной технологии в деятельности врача общей практики: Тезисы докладов 1 съезда врачей Казахстана. -Алматы, 1997. -С.4.

7.Тулебаев К.А., Айтжанова Г.Б. Развитие общей врачебной практики в Республике Казахстан: состояние ситуации, Проблемы, ' перспективы //Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. -Алматы.-1998. - №8. -С.50-57.

8. Айтжанова Г.Б. Структурно-функциональная модель общей врачебной практики (на примере амбулатории общей врачебной практики пос. Косозень Илийского района Алматинской области) //Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. -Алматы.-1998. -№8. - С.3-8,

9. Тулебаев К. А., Айтжанова Г.Б. Подходы к оценке и стимулированию т уда врача. общей практики за профилактическую деятельность I Актуальные проблемы и перспективы формирования здорового образа жизни в рамках стратегии "Казахстан - 2030" /Материалы Национальной конференции. - Алматы, 1998.-С. 107-109.

10. Айтжанова ,Г.Б. Профилактическая работа в деятельности врача общей практики //Актуальные проблемы и перспективы формирования здорового образа жизни в рамках стратегии "Казахстан - 2030". / Материалы Национальной конференции. - Алматы, 1998. -С.84-85.

11. Айтжанова Г.Б. Состояние здоровья населения сельского района (на примере Илийского района Алматинской области) /Сборник материалов научно-практической конференции. -Алматы, 1998. - С.28-34.

Айтжанова Гулзира Байдишакызы

АУЫЛДА ДЕНСАУЛЫК, САК.ТАУДЫ РЕФОРМАЛАУ ЖАГДАЙЫНДА ЖАЛПЫ ДЭР1ГЕРЛ1К Т8Ж1РЙБЕН1 ДАМЫТУДЫЦ МЕДИДИНАЛЫК-УЙЫМДАСТЫРУ Т9С1ЛДЕР1

медицина шлымдарыньщ кандидаты гылыми дорежесше iздeнy ушш орындалган диссертация 14.00.33 - елсумсгик гигиена жоне денсаулык, сацтауды уйымдастыру

Тужырым

Алгашкы медициналык жене санитарлык, комек-п жалпы тежрибе дэр1гер1/отбасы дор!гер1 кагидасы бойынша уйымдастыру, денсаулык; сак,тау жуйесшде, варесе ауыл жагдайында реформа журпзуде ен. б!р тй1мд1 багыт болып табылады.

Отбасы дэр1гср1 'кагидасы бойыиша медициналык кемек корсету эволюциялык жене динамикалык, дамуды талая етед1 жэне б)рнеше кезеднен гурады.

Усынылып отырган жалпы дор1герЛ1К тодарибе улпс1 ауыл жагдайында оныц алгашкы даму кезещ болып табылады.

©газоген байкау нэтижелер1 (1995-1997ж.ж.) жаксы керсеткштер берщ, аурудьщ алдын алуга багытгалган жалпы дерцерлк тож^рибе кызметшщ кушеклн, медициналык кемек колемшщ кецекл мен к,ол жетерлтн артгыруын, сонымен б!ргс халыктьщ кецшнен шыгуын камтамассыз сто.

Aitzhanava Guliira B.

Medico-organizcd ways (approaches) to development of general practice in reforming of Rural Health

The thesis leading to a candidate or medical sciences degree 14.00.33 - social hygiene and health care system organization

Summary

Primary organization of medico-sanitary service for principles of General practice doctor/family doctor, especially in condition of Rural Health is one of the positive ways of the reforming of Healthcare system:

The principle giving an initial medical service demands evolutionary and dynamic development, and consists of several stages.

The model of general practice doctor (GPD) in condition of rural area (district) proposed by us is the first stage of its development.

Having made experiment (1995-1997) gave positive results in widening of capacity and increasing accessibility of medical service, intensifying prophylactic measures of GPD and satisfaction of population.