Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные мероприятия совершенствования медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с урологической патологией

На правах рукописи

Ласский Игорь Альбертович

Медико-организационные мероприятия совершенствования медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с урологической патологией

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Москва, 2013 г.

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Трифонова Наталья Юрьевна Официальные оппоненты:

Калининская Алефтина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи

Коновалов Олег Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

Защита состоится « »_ 2013 г. в 10 часов на заседании

диссертациоиного совета Д 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

[ ;y..UV 1- KA

_______- --------ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время как для конкретных регионов, так и для России в целом является рост хронических заболеваний среди различных групп населения. С 2002 по 2012 год заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы в Российской Федерации возросла в 1,8 раза. В структуре заболеваемости, по данным обращаемости населения страны, болезни мочеполовых органов составляют в 8,0-8,5%. Урологические заболевания являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы. В последние годы отмечается рост заболеваемости населения пиелонефритом, мочекаменной болезнью, патологией предстательной железы (Зайцев В.В., 2002, Нестеренко Е.И., Шарафутдинов М. А., 2004, Калининская A.A., 2012).Как явление, это увеличение характеризуется медицинскими, социальными и экономическими последствиями. К ним относятся высокозатратное лечение, длительная временная нетрудоспособность, большой удельный вес первичпой инвалидизации и смертности.

В последние годы на фоне ухудшения социально-экономических условий в стране многие исследователи (Ю.М. Комаров, 2007, 2009; В.О. Щепин, 2005, 2010) отмечают увеличение урологической заболеваемости среди лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов психоэмоциональных нагрузок и стрессов, повышенного уровня шума и вибрации, необходимости работы в ночное время. В полной мере это относится и к работникам железнодорожного транспорта. Работоспособность железнодорожников является одним из первостепенных условий, определяющих безопасность работы железнодорожного транспорта (Прохоров A.A., 2000, Орлова Г.Г., 2002, 2007, Краевой С.А, 2012).

Известно, что нормативы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при урологических патологиях не соответствуют уровню заболеваемости населения и не удовлетворяют потребности в них (Кульбачинский В.В.,1999; Калиниская A.A., 2004; Кутин A.A., 2000). Концепцией развития железнодорожного здравоохранения предусмотрены реструктуризация коечной сети, расширение объема амбулаторной медицинской помощи, стационарозамещающих технологий. Данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на проводимые мероприятия по реформированию здравоохранения, до сих пор эти преобразования идут медленно, особенно первичного звена (Величковский Б.Т., 2001; Шейман И.М., 2002; Шкарин В.В, 2001, 2002; СибряевВ.Ю., 2003).

з

До последнего времени остаются недостаточно изученными объем, виды и организационные аспекты амбулаторной и стационарной помощи железнодорожникам при урологических заболеваниях, не обоснованы критерии амбулаторной хирургии и ее экономическая эффективность. Анализ литературных источников показал, что большинство работ имеет клиническую направленность, и только отдельные работы посвящены медико-социальным аспектам проблемы урологической патологи среди работников железнодорожного транспорта. В доступной литературе встречается мало работ по комплексному медико-социальному исследованию проблемы урологической патологии среди железнодорожников.

Вышеизложенное диктует необходимость оптимизации системы организации медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с урологическими заболеваниями с обоснованием малозатратных форм организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Цель исследования: на основе комплексной оценки распространённости урологической патологии среди работников железнодорожного транспорта разработать мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи изучаемому контингенту.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать медико-социальную характеристику, изучить условия и образ жизни работников железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги), больных урологическими заболеваниями.

2. Изучить динамику урологической заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта (на примере МЖД) за период 2008-2011 гг. и оценить организацию амбулаторно-поликлинической урологической помощи.

3.Оценить организацию стационарной помощи больным с урологической патологией по результатам экспертных оценок медицинских документов и мнения пациентов.

4. Обосновать использование малозатратных и эффективных методов амбулаторной хирургии.

5. Разработать мероприятия и обосновать медико-организационные подходы к совершенствованию медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта при урологических заболеваниях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены основные условия и факторы образа жизни, определяющие уровень и структуру урологической заболеваемости, среди работников железнодорожного транспорта;

проанализирована организация амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях и дана оценка уровня медицинской помощи по мнению пациентов;

- определены показатели стационарной помощи при лечении больных консервативно и оперативно, которые использованы для обоснования критериев амбулаторной хирургии и других медико-организационных форм лечения больных;

- дана оценка экономической эффективности оперативных вмешательств в условиях поликлиники;

- научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по совершенствованию урологической медицинской помощи в системе железнодорожного транспорта в современных условиях.

Научно-практическая значимость работы:

Полученные данные о динамике показателей урологической заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта (на примере МЖД) позволяют реально оценить сложившуюся ситуацию.

Разработанная в ходе исследования комплексная схема количественной многофакторной оценки здоровья представителей различных железнодорожных профессий позволяет обеспечить целенаправленное, своевременное выявление урологической патологии у железнодорожников с учётом возрастной категории и группы профессионального риска, улучшить систему профилактических мероприятий.

За счёт применения малозатратныхоперативных вмешательств в условиях поликлиникиудалось добиться стабилизации показателей урологической заболеваемости, уменьшения временной нетрудоспособности по данному заболеванию.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования были использованы при разработке комплексной оценки здоровья с применением системы компьютерного скрининга, которые используются в НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», отделенческих больницах и поликлиниках ОАО РЖД.

По материалам диссертационной работы издана монография «Организационные аспекты совершенствования урологической помоши населению в современных условиях реформирования здравоохранения», М., 2012, с. 130.

Апробация работы:

Основные положения и материалы диссертации доложены на: VII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов», г. Москва, 2006 г.; межинститутской научной конференции с международным участием,

5

посвященной 65-летию окончания Второй Мировой Войны «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины», г. Москва, 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической медицины. Онкоурология» (Тамбов. 2010), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности» (Воронеж, 2010),научно-практической конференции Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва. 2011г.);научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2012 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Работники железнодорожного транспорта с урологической патологией имеют особенности медико-социальной характеристики (в производственной и непроизводственной сферах деятельности).

2. Выявлена особенность оказания урологической помощи работникам железнодорожного транспорта в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

3.Обоснованы ресурсосберегающие медико-организационные технологии оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Разработанные медико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при урологической патологии в системе железнодорожного транспорта, которая способствуют стабилизации и снижению урологической заболеваемости среди обследованного контингента.

Публикации

По теме работы опубликовано 10 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография.

Объём и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, отражены в таблицах, диаграммах и схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 186 литературных источника, в том числе 58 зарубежных.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены планирование и реализация по совершенствованию организации медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с урологической патологией, упорядочению организационных вопросов взаимодействия с территориальными учреждениями

здравоохранения, улучшению организационного аспекта медицинского обеспечения мероприятий по профилактики данных заболеваний.

Помимо этого, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященной теоретическим и методологическим вопросам изучения современных проблем состояния здоровья, медико-социальных факторах образа жизни и условий труда, приводящих к распространению урологической патологии у работников железнодорожного транспорта.Анализ научной литературы показал, что до сих пор не уделяется достаточного внимания анализу риска развития данной патологии среди работников железнодорожного транспорта, не определена факторная обусловленность возникновения и неблагоприятного течения урологической патологии среди данного контингента, не разработаны мероприятия по совершенствованию оказания урологической помощи в системе железнодорожного транспорта.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В качестве базы исследования были взяты НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», НУЗ отделенческая поликлиника и им.1 Мая ОАО РЖД, ГКБ № 20 г. Москвы. Объектом исследования явились группы работников МЖД с урологическими заболеваниями и получавшие специализированную амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. Единицей наблюдения явился работник железнодорожного транспорта с урологической патологией. Под статистическим наблюдением находилось 580 работников МЖД, больных урологическими заболеваниями, в возрасте от 20 до 60 лет и старше.

Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Медико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с урологической патологией», методика которой представлена в схеме 1.

Проведенное исследование явилось многоэтапным. Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, единица

7

наблюдения, источник получаемой информации, документы сбора материала, анализируемые показатели. Организационные технологии амбулаторно-гюликлинической помощи, экспертная оценка уровня организации амбулаторно-поликлинической помощи работникам железнодорожного транспорта и анализ ее показателей выполнены путем выборочного статистического наблюдения, для чего проведены выкопировка необходимой информации из медицинских карт амбулаторного больного и анкетирование. Информация была собрана на одно лицо для 580 пациентов. Была разработана программа сбора информации «Карта выконировки медицинской карты амбулаторного больного» и «Анкета амбулаторного больного с урологическим заболеванием». Карта предусматривает получение данных по 30 позициям (пол, возраст, район проживания, социальное положение, диспансеризация по поводу хронических заболеваний, диспансеризация по поводу урологического заболевания, методы лечения, реабилитации, результаты лечения и другие).

Схема 1. Методика проведения исследования.

Объект | Источник | Документы п объём исследования информации | статистического 1 | материала Цель этапа исследования

I этап

Работники железнодорожно го транспорта на Московской железной дороге. Учетно-отчетная документация пилотных ЛПУ (2008-2011 гг.). Анкетирование. -первичная медицинская документация по изучению состояния здоровья работников МЖД (стат. Талоны 99875 шт.). проанализировать особенности уровни и структуры специальной заболеваемости; проанализировать медико-социальные факторы риска развития урологической патологии.

11 этап

Работники МЖД и их семьи. Анкетирование. -анкета социально-гигиенического опроса (580 анкет). -дать комплексную медико-социальную оценку образа жизни работников МЖД и членов их семей.

III этан

Показатели деятельности амбулаторно- поликлинически х и стационарных учреждений по оказанию урологической помощи работникам ж.д. транспорта Справочно- информационные материалы, учетно-отчетная документация пилотных ЛПУ (за 20068-2011 гг.). - индивидуальные карты амбулаторного больного (у.ф 25) (1500 больных); - статистические талоны для регистрации заключительных диагнозов (у. ф. 025-2у); - история болезни (у.ф. N2 3 туб.) 1400 медицинских карт стационарного больного; выборочная карта изучения деятельности пилотных ЛПУ; - анализ организации медицинской помощи больным урологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях; - анализ оценочных показателей стационарной медицинской помощи

- 580 мс-лнцмнских карi j j амбулаторного больною. I j 58С анкет пациентов, I справочно-

информационные материалы и отчетная j ; документация ЛГ1У. i

IV этап

Экономическое обоснование амбулаторной урологической хирургии. Разработка комплекса мероприятий по совершенствова нию оказания урологической помощи. Данные анализа всех источников информации, предусмотренных программой. Статистический и экономический методы. - 150 медицинских карт стационарного больного, получившего оперативное вмешательство в условиях поликлиники, отчетная документация ЛПУ: анкета социально-гигиенического опроса (580 анкет). -разраоотка стратегии и тактики по профилактике урологической заболеваемости среди работников МЖД; -оценка эффективности предложенных мероприятий.

В анкете предусмотрены вопросы, выясняющие медицинскую активность пациента (куда первично обращается больной при урологическом заболевании, через какое время после появления признаков заболевания обращается, своевременность выполнения назначений врача и т.д.), мнение пациентов об организации медицинской помощи в поликлинике и удовлетворенность качеством и объемом оказываемой медицинской помощи и т.д.

При проведении исследования, сбора и обработке статистического материала применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из учетно-отчетной документации амбулаторно-поликлинических учреждений, социально-гигиенический, социологический.В работе применены сплошной и выборочный методы исследования. Репрезентативность выборки определялась по методике (Ю.П. Лисицына, К.А. Отдельновой).

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных проведен на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы исследований, а также вычислительных возможностей пакета MICROSOFT OFFICE.

В главе 3 «Медико-социальная характеристика работников МЖД с урологической патологией и организация урологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» представлен анализ медико-социальной характеристики, образа жизни, результаты изучения урологического анамнеза и мнения респондентов о полученной медицинской помощи.

Анализ показал, что среди обследованных с урологической патологией преобладают лица в возрасте 30 лет и старше (73,2 %) (рис. 1), состоящие в браке (75,3 %), оценивающие свои семейные отношения как «хорошие» (49,3

9

%), имеющие не более одного ребенка (67,5 %), со средним материальным достатком (65,1 %), оценивающие свои жилищно-бытовые условия как «хорошие» (49,2%), с общим трудовым стажем от 10 до 19 лет (27,7 %), оценивающие своюфизическую нагрузку как «средней тяжести» (58,3 %), а условия труда - как «удовлетворительные» (57,1 %), с преобладанием среди профессиональных вредностей (131,9 случаев на 100 обследованных) состояния нервного переутомления (19,1 случаев на 100 обследованных), с длительностью сна 6-7 часов (56,9 %), испытывающих необходимость задерживать мочеиспускание при наполненном мочевом пузыре (61,6 %), курящих (65,3 %), употребляющих алкоголь (80,7 %), оценивающих свое здоровье как «удовлетворительное» (72,3 %), употребляющих пищу 3 раза в день (51,1 %).

Распределение по социальной принадлежности респондентов следующее: неквалифицированных рабочих (3 разряд и ниже) - 35,8%; квалифицированных (4 разряд и выше) - 26,4%; служащих - 24,0%; пенсионеров - 12,5%; руководителей - 1,3%.

Выявлены различия в частоте выявленной урологической патологии в зависимости от профессий. Наиболее часто урологические заболевания наблюдались у рабочих путевого хозяйства и проводников (35,8% и 29,8% соответственно), далее шли по убыванию машинисты, помощники машинистов - 15,6%, работники станционно-маневровой группы, энергоснабжения и связи -9,2%, работники непроизводственной сферы - 9,6%.

Изучение морально-психологического климата в семье показало отсутствие конфликтов в большинстве семей обследованных - 70,5%, частые ссоры были в 16,5%, а ссоры в присутствии детей - в 13,0% случаев.

а до 30 лет

- 40-49 лет

- 60 лет и старше

и 31-39 лет а 50-59 лет

Рис. 1. Структура распределения обследованных железнодорожников с урологической патологией по возрасту (в % к итогу).

Заболеваемость работников железнодорожного транспорта урологическими заболеваниями была изучена по данным официальных отчетных данных амбулаторно-поликлинических учреждений за 2008-201! гг. Следует отметить, что истинная заболеваемость урологическими заболеваниями может быть значительно выше, чем зарегистрированная по данным обращаемости. Такая ситуация обеспечивается за счет недостаточной и неравномерной укомплектованности поликлиник врачами-урологами. Заболеваемость железнодорожников урологическими заболеваниями в динамике возрастает (табл. 1.).

Таблица 1.

Уровень урологической заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта за 2008-2011 гг. (на 100 000 человек)

Урологические заболевания Годы

2008 2009 2010 2011

Мочекаменная болезнь 1010,8 1092,4 1095,9 1155,4

Острый и хронический пиелонефрит 1119,9 1246,1 1331,6 1363,7

Цистит 998,7 997,1 922,6 1133,2

Воспалительные заболевания мочевых путей 1079,0 1272,9 1128,3 1109,9

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 921,8 888,8 737,5 1038,4

Аномалии мочевыделительных органов 116,2 134,9 89,4 221,5

Прочие 145,3 53,4 87,6 90,7

Всего: 5391,7 5685,6 5393,2 6112,8

Как показывают данные исследования 64,2% мужчин и 71,5% женщин, больных урологическими заболеваниями, посещали поликлинику один раз в год (таблица 2).

Таблица 2.

Регулярность посещения больными врача-уролога в поликлинике __(в % к итогу)___

Частота посещений Оба пола Мужчины Женщины

1 Не посещают вообще 1 4,3 5,5 4,0

1 раз в год 69,6 60,8 70,5

; 2 раза в год 20,1 26,6 22,4

3 и боле раз в год 6,0 7,1 3,1

; Итого: 100,0 100,0 100,0

Редкие посещения больными врача-уролога неизбежно приводят к недисциплинированности при выполнении назначенных им основных и профилактических курсов лечения и как следствие развитию распространённых и запущенных форм урологической патологии.

Анализ структуры урологической заболеваемости по полу и возрасту позволил выявить, что среди лиц обоего пола наибольшую долю составила доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (20,8 %), т.е. каждый пятый больной был у врача по поводу данного заболевания. Второе место в структуре принадлежало хроническому пиелонефриту (17,2 %), третье -хроническому простатиту (14,3 %), четвертое - мочекаменной болезни (9,6 %), пятое - хроническому циститу (7,1 %).

Результаты изучения организации медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями свидетельствуют, что в 72,9 случаях (на 100 обследованных) первичное обращение было в поликлинику, в 6,7 случаях - в службу скорой медицинской помощи, в 2,3 случаях - в стационар, в 8,2 случаях больные вызвали врача на дом, в 6,8 случаях обратились к знакомым врачам и 3,1 случая составили прочие обращения. Обращения в те или иные учреждения или к знакомым врачам в разных возрастных группах отличались. Например, доля обратившихся в скорую медицинскую помощь превышала у лиц в возрасте до 20 лет, затем к 40-летнему возрасту снижалась и в возрасте старше 60 лет вновь возрастала. Напротив, распределение пациентов, обратившихся в стационар, по возрасту заметно не отличалось, а количество лиц вызвавших врача на дом увеличивалось в старших возрастных группах.

Путем опроса пациентов нами установлено, что были случаи, когда при наличии показаний врач не направил больного на стационарное лечение. Об

этом свидетельствуют ответы 15,5 больных из 100 обследованных. В тоже время в 72,4 случаях на 100 обследованных отметили, что таких отказов со стороны врачей не было, а в 12,1 случаях затруднились ответить на этот вопрос (табл. 4). Количество лиц, считавших, что ему отказали в госпитализации, было наименьшее в возрасте 20-29 лет (6,9 из 100 обследованных) и наибольшее в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше (соответственно 22,5 и 35.9 на 100 обследованных).

Изменения в системе медицинского обеспечения ОАО «РЖД» в последние годы привело также к снижению объема и качества медицинской помощи населению. Это особенно заметно отразилось на организации специализированной медицинской помощи (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов по направлению на госпитализацию по поводу урологического заболевания (по мнению пациентов на 100 опрошенных).

Возрастные группы Врач при наличии показаний не направил в стационар Врач при наличии показаний направил в стационар Затрудняюсь ответить

20-29 6,9 88,1 5,0

30-39 8,9 87,8 3,3

40-49 10,5 78,9 _| 10,5

50-59 12,2 73,2 14,6

60-69 22,5 60,8 16.7

Всего: 15,5 72,4 12,1

Исследование показало, что пациенты в 62,8 случаях на 100 обследованных удовлетворены медицинской помощью. Из числа неудовлетворенных (37,2 %) причиной назвали очередь к врачу (25,6 %), невысокий уровень квалификации врачей (5,2 %), недостаточное время на приеме у врача (21,8 %), недостаточно полный объем обследований (10,3 %) и лечебных, реабилитационных методов (20,7 %), неполное лечение (5,4 %) и прочие причины (11,0 %).

Медицинскую активность пациента определяет своевременное лечение заболевания. Исследования свидетельствуют, что 17,3 из 100 обследованных больных начали свое лечение в день назначения врача, 47,0 больных - на 2-й день, 17,8 больных - на 3-й день, 8,0 больных - на 4-й день и т.д. Выяснилось, что 6,5 из 100 обследованных больных так и не выполняли назначения врача.

Частота обострений хронических урологических заболеваний определяется уровнем медицинской помощи в поликлинике и от ее эффективности или отсутствия стационарного лечения. Частые обострения урологических

заболеваний может использозаться как критерий организации для таких больных дневных стационаров. Исследования показывают, что число обострений составило один раз в год у 54,5 % больных с хроническими урологическими заболеваниями. У 27,8 % больных обострение наступало 2 раза в год, у 13,4 % - 3 раза в год, у 4,3 % - более 3 раз в год.

В результате анализа было установлено, что только 7,2 % больных состоят на диспансерном наблюдении. Среди больных с мочекаменной болезнью этот показатель составляет 11,2 %, с пиелонефритом - 5,8 %, аномалиями мочевыделительной системы - 30,5 %, ДГПЖ - 22,5 % и при прочих урологических заболеваниях - 7,9 %.

Такой низкий уровень диспансеризации объясняется и поведением больных, нарушением сроков обращения, низким уровнем объема исследований в результате недостаточной оснащенности урологических кабинетов. Низкая эффективность диспансеризации является одной из причин роста числа госпитализации при урологических заболеваниях.

Четвёртая глава «Медико-организационные аспекты обоснования малозатратных форм организации урологической помощи работникам железнодорожного транспорта» посвящена изучению организации стационарной урологической помощи и необходимости внедрения малозатратных и эффективных форм урологической помощи.

Для изучения организации стационарной медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта при урологических заболеваниях были выкопированы данные из медицинских карт стационарного больного в урологическом отделении пилотных ЛПУ за календарный год.

Как показали исследования, в структуре заболеваемости по данным госпитализации, первое место заняла мочекаменная болезнь (18,4 %), второе -ДГПЖ (14,7 %), третье - острый пиелонефрит (9,7 %), четвертое - хронический пиелонефрит (4,6 %), пятое - острый орхоэпидидимит (3,6 %). Остальные заболевания заняли в структуре менее 3,5 % (табл. 4).

Статистическая обработка научного материала позволила определить структуру заболеваемости по данным госпитализации в зависимости от возраста. В возрасте до 20 лет первое место среди урологических заболеваний заняло варикоцеле (15,6 %), второе - острый пиелонефрит (14,9 %), третье -фимоз, парафимоз (8,6 %), четвертое - острый пиелонефрит беременных (8,0 %). В следующей возрастной группе госпитализированных (20-29 лет) частыми урологическими заболеваниями были острый пиелонефрит (20,4 %), мочекаменная болезнь (13,9 %), острый пиелонефрит беременных (8,6 %), фимоз, парафимоз (6,7 %). Первые четыре ранговых места в возрастной группе 30-39 лет распределились следующим образом: мочекаменная болезнь (31,8 %), острый пиелонефрит (12,5 %), травма мочеполовых органов (5,5 %),

14

хронический пиелонефрит (4,7 %). В возрасте 40-49 и 50-59 лет в структуре заболеваний, послуживших причиной госпитализации больных, первые два ранговых места принадлежали мочекаменной болезни и острому пиелонефриту.В возрасте 40-49 лет третье место занял хронический пиелонефрит (6,0 %), четвертое - хронический простатит (5,6 %), а в возрасте 5059 лет соответственно гидроцеле (7,1 %) и опухоль мочеполовых органов (6,2 %). Следует отметить, что у лиц старше 60 лет основной причиной госпитализации была доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Так, в возрасте 60-69 лет эти заболевания заняли в структуре 32,8 %, в 70 лет и старше - 43,9 %.

Таблица 4.

Распределение урологических больных по полу и в зависимости отзаболеваний _(в%)_

Заболевания Мужчины Женщины Оба пола

Мочекаменная болезнь 13,8 27,2 18.4

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 22,3 - 14,7

Острый пиелонефрит 2,6 23,4 9,7

Хронический пиелонефрит 2,4 9,1 4,6

Острый пиелонефрит беременных - 4,7 1,6

Аномалии развития мочевыделительной системы 1,3 0,6 1,1

Нефроптоз 1,6 2,9 2,1

Острый цистит 1,6 3,7 2,3

Киста почек 2,0 5.1 3,1

Острый простатит 2,8 - 1,8

Хронический простатит 3,7 - 2,4

Острый орхоэпидидимит 5,5 - 3,6

Полип уретры - 3,5 1,2

Фимоз, парафимоз 4,1 - 2,7

Варикоцеле 4,5 - 3,0

Киста головки придатка 1,6 - 1,1

Травма мочеполовых 3,3 0,6 2,4

Опухоль почек 1,7 1,6 1,7

Опухоль мочевого пузыря 2,8 1,0 2,1

Гидроцеле 3,9 - 2,6

Прочие 18,5 16,6 17,8

Всего: 100,0 100,0 100,0

В урологическое отделение 49,4 % больных были направлены амбулаторно-поликлиническими учреждениями, 31,8 % доставлены службой скорой медицинской помощи, 5,3 % - обратились самостоятельно и 13,5 % составили группу прочие (направление других учреждений, переведены из других отделений и т.д.). Среди женщин поступивших через службу скорой медицинской помощи было достоверно (р<0,05) больше (42,8 %), чем среди мужчин (25,6 %), видимо, в связи с большей экстренностью медицинской помощи женщинам.

Поступление больных в стационар, экстренность или плановость поступления определяется возрастом больных и видом заболевания. Влияние возраста больных на экстренность поступления обуславливается санитарнойграмотностыо пациента, что в свою очередь определяет своевременность обращения больных к врачу.

Наличие острого или хронического течения заболевания также определяет экстренность или плановость поступления в стационар, что в свою очередь зависит и от возраста пациента. Исследования показали, что среди поступивших планово во всех возрастных группах (за исключением лиц в возрасте до 20 лет) от 80 до 90,0 % больных поступили по направлению поликлиник. При экстренном поступлении в стационар большинство больных, доставленных скорой медицинской помощью, были в возрасте 30-34 и 40-44 года.

Экстренность или плановость поступления больных в стационар зависит и от нозологических форм заболеваний. Многие заболевания протекают латентно, а некоторые начинаются остро. При мочекаменной болезни 22,3 % больных поступили планово, при остром пиелонефрите - 5,3 %, при остром простатите -14,3 %. Обращает на себя внимание, что при хронической патологии также отмечается экстренное поступление больных, что свидетельствует о несвоевременности лечения больных и неэффективности диспансеризации. Например, при хроническом простатите 23,7 % больных поступили в стационар в экстренном порядке, ДГПЖ - 36,0 %.

Нами проанализировано поступление больных в стационар по месяцам года. Обычно госпитализация больных в стационар должна быть равномерной по месяцам года, чтобы обеспечить рациональное использование ресурсов. Анализ показал, что в общей совокупности больных сезонности поступления не отмечается (рис. 2).

Однако при некоторых патологиях увеличение поступления больных в стационар может наблюдаться в зависимости от времени года ввиду этиологии заболевания, что относится к острому пиелонефриту, циститу, простатиту, мочекаменной болезни.

Как видно из рисунка наибольшее число случаев госпитализации зарегистрировано зимой и в конце весны - начале лета (январь - 35,0%; июнь -20,0%), наименьшее в ноябре-декабре - 15,0-17,0%.

Рис. 2. Сезонное распределение случаев госпитализации вследствие урологических заболеваний (в %).

Таблица 5.

Распределение госпитализированных больных по методу лечения в

зависимости от заболевания (%).

Заболевания Консервативно Оперативно

Мочекаменная болезнь 82,2 17,8

ДГПЖ 13,0 87,0

Острый пиелонефрит 100,0

Хронический пиелонефрит 100,0 -

Острый пиелонефрит 100,0 -

Поликистоз почек 55,5 44,5

Аномалии развития мочевыделительной системы 92,0 8,0

Нефроптоз 94,7 5,3

Острый цистит 100,0 -

Хронический цистит 100,0 -

Киста почек 6,5 93,5

Острый простатит 85,7 14,3

Хронический простатит 82,3 17,7

Острый орхоэпидидимит 6,4 93,6

Травма мочеполовых органов 22,8 77,2

Опухоль почек 28,0 72,0

Опухоль мочевого пузыря 44,8 55,2

Опухоль простаты 26,7 73,3

Прочие 45,2

Всего: 52,2 47,8

Выявление оперативной активности при различных урологических заболеваниях позволяет сократить непрофильные госпитализации и определить объем амбулаторного лечения больных. Анализ показал, что среди выписанных больных из урологического отделения 52,2 % лечились консервативно и 47,8 % -оперативно. Распределение заболеваний по способу лечения показало, что больные с мочекаменной болезнью в 82,2 % случаев подвергались консервативному лечению. Напротив, только 13,0 % пациентов с ДГГ1Ж лечились консервативно (табл. 5).

Поликистоз почек в половине случаев подвергался оперативному лечению, острый простатит - в 17,6 %. Оперативная активность была высокой при кисте почек - 93,5 %, остром орхоэпидидимите - 93,6 %, опухоли почки -72,0 %, опухоли мочевого пузыря - 55,2 %, опухоли простаты - 73,3 %. Все случаи варикоцеле, гидроцеле, кисты головки придатка, полипа уретры подвергались оперативному лечению.

В структуре оперативных вмешательств 9,1 % заняла эпицистостомия, 8,9 % - аденомэктомия, по 5,8 % - циркумцизио и пункционное лечение кист почек под ультразвуковым контролем.

При обосновании критериев амбулаторной хирургии в урологии имеет значение объем и виды оперативных вмешательств, выполняемых под местной анестезией. Результаты изучения показали, что под местной анестезией выполнялись операции по сшиванию разрывов яичка и придатков, иссечение кисты придатка яичка, иссечение кондилом полового члена, полипа уретры, эпидидимэктомия, циркумцизио, операция Бергмана, пункционное лечение кист почек под ультразвуковым контролем, операция Иваниссевича, Вин-кельмана, первичная хирургическая обработка раны и т.д. Кроме того, 94,0 % оперативных вмешательств по поводу острой задержки мочи также выполнялись под местной анестезией.

Как известно продолжительность лечения зависит от нозологической

формы заболевания, метода лечения, возраста больного и увеличивается при

наличии двух и более урологических заболеваний и т.д. В целом по отделению

средняя длительность лечения больных составила 13,7±0,03 дня, при

консервативном лечении - 12,7±0,05, при оперативном - 14,8±0,04дня. При

консервативном лечении урологических заболеваний без сопутствующего

урологического заболевания средняя длительность пребывания на больничной

койке составила 12,3±0,04 дня, при наличии сопутствующего урологического

заболевания - 12,8±0,09 дня. Были изучены показатели средней длительности

18

предоперационного и послеоперационного периодов, а также продолжительность оперативного вмешательства при наиболее часто выполняемых операциях. Оказалось, что при эпицистостомии средняя длительность предоперационного периода составила 0,46 дня, а послеоперационного - 13,75 дня, при аденомэктомии - соответственно 2,72 и 21,14 дня, при циркумцизио - 0,35 и 2,31 дня, операции Иваниссевича - 0,07 и 6,85 дня, операции Винкельмана - 0,32 и 8,52 дня,-трансуретральноймикровольновой терапии - 3,73 и 10,04 дня, трансуретральной резекции - 4,98 и 14,46 дня, удалении яичка - 0,43 и 15,06 дня.пункционном лечении кисты почки под ультразвуковым контролем - 1,34 и 5,98 дня и т.д.

При разработке мероприятий по повышению эффективности стационарной помощи и ресурсов, особенно кадровых имеет значение изучение продолжительности оперативного вмешательства. Может быть, целесообразно вводить критерии оплаты труда хирургов в зависимости от количества выполняемых сложных оперативных вмешательств. Наши исследования показали, что средняя длительность оперативного вмешательства при удалении доброкачественной опухоли почки составила 145 мин., пластике мочеточника-140 мин., нефрэктомии - 120,6 мин., аденомэктомии - 67 мин., удалении яичка -35 мин. и т.д. В целом средняя длительность оперативного вмешательства по отделению составила 50,1 мин.

Анализируя исходы лечения, необходимо отметить, что данный показатель зависит от своевременности поступления больных, качества диагностики и лечения, наличия сопутствующей патологии, сочетания нескольких урологических заболеваний, квалификации врачей и т.д. Результаты свидетельствуют, что 55,6 % пациентов выписались с выздоровлением, 37,4 % -с улучшением, 5,5 % - без перемен состояния здоровья. С летальным исходом или с ухудшением состояния было 1,5 % случаев (рис.3).

[3 улучшение самочувствия

без перемен в состоянии здоровья И с ухудшением остояния и летальным

исходом

_______________________________...I

Рис. 3. Структура исходов лечения урологических заболеваний (в % к итогу).

Для обоснования тех или иных мероприятий по оптимизации лечения урологических заболеваний важным аспектом является стоимость койко-дня и стоимость лечения заболевания. Стоимость лечения зависит от вида заболевания, используемых методов лечения больного, выполняемых оперативных вмешательствах. Она также увеличивается при удлинении сроков лечения больного.

В 5 главе «Новые методы оптимизации урологической помощи работникам железнодорожного транспорта и их медико-экономическая эффективность» рассмотрены вопросы комплексного подхода к оценке урологической заболеваемости работников железнодорожного транспорта, даётся обоснование необходимости оптимизации организационных и медицинских мероприятий, а также определена медико-экономическая эффективность от предложенных мероприятий.

Одним из важных направлений совершенствования медицинской помощи при урологических заболеваниях является повышение оперативной активности урологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Для этого нами разработаны критерии оперативной деятельности амбулаторного хирурга, составлен перечень возможных оперативных методов лечения в амбулаторных условиях, обоснован объем хирургических операций. Назначены операционные дни для больных, а проведение операций в эти дни возможно с приглашением урологов из стационаров. При таком подходе уменьшится количество госпитализированных больных в стационары, потребность в круглосуточных койках, что экономически выгодно.

Другим направлением является перевод части коек круглосуточного пребывания в дневные стационары. Необходимость их организации очевидна. В случае перевода часть больных с пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью по показаниям в поликлинические условия значительно уменьшиться отбор больных на госпитализацию в круглосуточные стационары. Койки дневного пребывания необходимы для обследования больных в предоперационные дни и в дни оперативных вмешательств.

При консервативном лечении одного урологического заболевания стоимость койко-дня составила 402,38руб., при наличии другого урологического заболевания, т.е. при наличии двух и более урологических заболеваний стоимость была несколько ниже - 376,84 руб. Стоимость койко-дня в случае оперативного лечения была несколько выше: при лечении самостоятельного урологического заболевания 562,87 руб., а при сочетании нескольких урологических заболеваний - 579,97 руб.

Наши исследования показали, что средняя стоимость койко-дня при урологических заболеваниях варьирует. Выявилась наибольшая стоимость койко-дня консервативного лечения острого простатита (503,7 руб.), опухоли мочевого пузыря (470,5 руб.), хронического простатита (431,88 руб.).

Отмечалось увеличение стоимости койко-дня при сочетании таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, аномалии развития мочеполовых органов с другим урологическим заболеванием. Стоимость койко-дня оказалась очень высокой при лечении травм мочеполовых органов, опухоли почек и мочевого пузыря и т.д. Также наблюдалось повышение стоимости оперативного лечения, когда мочекаменная болезнь, ДГПЖ, острый орхоэпидидимит сочетались с другими урологическими заболеваниями.

Планово поступившие больные в стационар составили лишь 39,6 %. Большое число поступивших экстренно больных свидетельствует о недостаточной преемственности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров при оказании урологическим больным медицинской помощи. В свою очередь увеличение экстренно поступивших больных является причиной роста средней длительности пребывания больных в стационаре.

Как показало исследование, среднегодовая занятость коек за все годы остается высокой и превышает нормативы. Параллельно возросло и среднее время лечения больных на койке (с 12,9 до 13,3 дня). Таким образом, больничные койки урологических отделений используются нерационально. Выполнение плана койко-дней и удовлетворение потребности больных в стационарном лечении происходит за счет приставных и коридорных коек, что является нерациональным в плане использования ресурсов здравоохранения, и как уже

21

было отмечено, снижает качество лечения, объем медицинской помощи в стационарах.

Для выполнения в амбулаторных условиях нами обоснованы критерии амбулаторной урологической хирургии. Критериями выбраны метод анестезии, продолжительность предоперационного периода, длительность оперативного вмешательства и послеоперационного пребывания больного в стационаре, отсутствие осложнений. К заболеваниям, оперативное вмешательство при которых возможна в амбулаторных условиях, мы отнесли варикоцеле, гидроцеле, фимоз и парафимоз, киста головки придатка, полип наружного отверстия уретры, парауретральная кистаи т.д. Нами разработан перечень оперативных вмешательств, выполнимых в условиях поликлиники, включающий 10 видов операций:

1. Френулотомия;

2. Циркумцизия;

3. Полипэктомия, клиновидная резекция наружной уретры у женщин;

4. Удаление атером, липом мошонки;

5. Удаление инородных тел;

6. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря до 1,5 см;

7.Коагуляция кондилом и папиллом полового члена и крайней плоти;

8.Меототомия;

9.Операция Мармар, Иванисевича;

10.Операция Винкельмана, Бергмана при водянке яичка.

Согласно этим критериям 25,0 % оперативных вмешательств, выполненных в стационаре, можно проводить в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Для обоснования экономической эффективности амбулаторной урологической хирургии проанализировали виды хирургической помощи, которые выполнены в условиях стационара.

Анализ показал, что в течение года в урологическом отделении на 60 коек было выполнено при фимозе и парафимозе 49 операций циркумцизио, 46 операций Иваниссевича при варикоцеле, при гидроцеле - 41 операция Винкельмана, 12 - Бергмана, при полипах уретры - 17 оперативных вмешательств по их иссечению.

Исходя из длительности лечения, стоимости койко-дня и количества операций были определены экономические показатели, прежде всего затраты учреждения на эти услуги (табл. 6).

Общее количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре при этих заболеваниях, составили 978,1, а затраты учреждения при выполнении этих оперативных вмешательств - 505571,1 рубля. При выполнении 105 операций в условиях поликлиники с учетом пребывания на больничной койке затрачивается

22

105 койко-дня. При стоимости койко-дня в поликлинике 96 руб. затраты составляют 10080 руб.

Таблица 6.

Экономические показатели организации хирургической помощи при урологических заболеваниях в стационаре

Вид операции Длительность лечения Стоимость койко-дня Стоимость лечения Количество больных Общая сумма затрат(руб.)

Операция 9,71 865,4 8403,0 41 344524,64

Винкельмана

Циркумцизио 5,23 576,3 3014,5 49 147688,41

Иссечение полипа 4,56 175,4 799,9 15 11999,04

Всего: 19,5 1617,1 12217,4 105 504212,09

Таким образом, при выполнении этих операций в условиях поликлиники можно достичь экономии средств в размере 490721 рубля. В целом в урологических отделениях стационаров за год в среднем выполняется 450 операций, по разным критериям соответствующим амбулаторной хирургии. В связи с этим экономическая эффективность возможна на сумму 1038320 руб.

Таким образом, предложенные малозатратные и эффективные технологии, предложенный высокий уровень оперативных вмешательств, технология выписки и слежения за здоровьем пациентов позволяют решить триединую задачу, которая заключается в развитии:

• специализированной хирургической службы, что весьма актуально длясистемы медицинского обеспечения ОАО «РЖД» на Московской железной дороге;

• системы платных медуслугна принципах социально ответственного ценообразования, что в условиях специфики негосударственного ЛПУ неизбежно и заложено в его основополагающих принципах деятельности;

• первичной медико-санитарной помощи - технология без ущерба для качества медицинской помощи может быть использована не только в стационаре, но и для амбулаторно-поликлинического звена.

Таким образом, комплексный анализ медико-социальных аспектов урологических заболеваний среди работников железнодорожного транспорта позволил установить уровень заболеваемости данной патологией, дать характеристику больных в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, изучить организацию медицинской помощи в поликлинике и ста-

23

ционаре и основные показатели их деятельности. Кроме того, па основе экономического анализа показана эффективность амбулаторной хирургии, обоснованы ее критерии и составлен перечень видов оперативных вмешательств для выполнения в условиях поликлиники.

Выводы.

1. Медико-социальная характеристика выявила, что более половины -60,7% обследованных находились в трудоспособном возрасте (моложе 55 лет); наиболее часто урологической патологией страдали рабочие путевого хозяйства и проводники (35,8% и 29,8% соответственно); наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни отметили 55,6 на 100 опрошенных; 65,2% мужчин и 71,5% женщин, больных урологическими заболеваниями посещали диспансер только один раз в год.

2. Заболеваемость железнодорожников урологическими заболеваниями в динамике возрастает с 5391,7 в 2008 г. до 6112,8 в 2011 г. на 100000 человек. В структуре заболеваемости первое место принадлежит ДГПЖ (20,8%»), второе -хроническому пиелонефриту (17,2%), третье - хроническому простатиту (14,3%), четвертое - мочекаменной болезни (9,6%), пятое - хроническому циститу (7,1%>). Около 70,0 % обращений к врачу-урологу происходит по поводу хронических заболеваний мочевыделительной системы.

3. При урологических заболеваниях первично обращаются в поликлинику 72,9 больных (из 100 обследованных), в службу скорой медицинской помощи -6,7, в стационар - 2,3, вызывают врача на дом 8,2, обращаются к знакомым врачам 6,8 больных. Уровнем организации медицинской помощи в поликлинике удовлетворены 62,8 % пациентов.

4. В структуре госпитализированной заболеваемости превалирует мочекаменная болезнь (18,4%), ДГПЖ (14,7%о), острый пиелонефрит (9,7%). Установлено, что половина всех урологических больных направляется на госпитализацию поликлиниками (49,4%), 31,8% доставляется в стационар службой скорой медицинской помощи, 5,3% обращаются самостоятельно. В плановом порядке и экстренно госпитализируется практически одинаковое количество больных, при этом порядок поступления в стационар зависит от заболевания, возраста пациента и направившего учреждения.

5. В качестве критериев амбулаторной урологической хирургии целесообразно использовать такие, как возраст больного, длительность оперативного вмешательства, предоперационного и послеоперационного периодов, способ наркоза, с учетом их составлен перечень оперативных вмешательств для выполнения в условиях поликлиники.

6. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий позволил уже при выполнении 90 операций в условиях поликлиники с учетом

24

пребывания на больничной койке один день и стоимости койко-дня в поликлинике 90 руб. сэкономить средства в размере 490721 рублей.

Практические рекомендации.

1. Руководителям ЛПУ на Московской железной дороге:

• в целях повышения эффективности и своевременности выявления и диагностики урологической патологии у работников железнодорожного транспорта программа проведения предварительных и периодических медицинских осмотров на этапе доврачебного приёма должна включать проведение скринингового обследования. В первую очередь такое обследование должны проходить: работники локомотивных бригад, работники станционно-маневровой группы, энергоснабжения, пассажирской службы и проводники в трудоспособном возрасте;

• в состав контингентов работников железнодорожного транспорта, подлежащих обязательному ежегодному прохождению периодических медицинских осмотров, кроме лиц, непосредственно занятых обеспечением движения поездов, необходимо включать выявленные в ходе исследования профессиональные возрастные группы риска урологических заболеваний;

• одним из перспективных направлений работы железнодорожного здравоохранения в системе ОАО «РЖД» должно быть совершенствование системы статистического учёта и информационного обеспечения при организации профилактических мероприятий и обеспечения качества урологической помощи работникам железнодорожного транспорта.

2. Врачам-урологам предлагается использовать в работе разработанные критерии амбулаторной урологической хирургии.

3. Главным врачам учреждений и врачам-специалистам для снижения средних сроков лечения больных на койках урологического профиля необходимо создать достаточно оснащенную систему диагностики в условиях поликлиник

Список опубликованных работ.

1 .Ласский И. А. Медико-социальная характеристика работников МЖД с урологической патологией// Материалы IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010 г.). М., 2010,- С. 24-26.

3. Ласский И.А. Комплексные мероприятия профилактики урологических заболеваний среди работников железных дорог// Материалы IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010 г.). М., 2010,-С. 36-38.

4. Ласский И.А. Социально-гигеническая характеристика госпитализированных больных с урологической патологией//Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги(Москва, 2011).- М., 2011.- С. 45-47.

5. Ласский И.А. Динамика заболеваемости урологической патологией работников МЖД// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011). -М., 2011,- С. 41-44.

6. Ласский И.А. Работа негосударственного учреждения здравоохранения по профилактике болезней мочеполовой системы //Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги(Москва, 2011). - М., 2011.- С. 47-48.

7. Трифонова Н. Ю., Ласский И.А. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в урологическое отделение. //Ж «Научные ведомости Белгородского государственного университета.» - 2012 -№ 4. - С. 114-117.

8. Трифонова Н.Ю., Ласский И.А. Роль системнообразующего фактора в совершенствовании деятельности медицинских учреждений системы ОАО «РЖД», оказывающих урологическую помощь//Ж «Научные ведомости Белгородского государственного университета.». - 2013 -№1. - С. 121-124.

9. Ласский И.А. Организационные основы медико-социальной и реабилитационной помощи при заболеваниях мочеполовой системы//Ж «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2013. - №1. -С.40-43.

10. Каприн А.Д., Костин A.A., Ласский И.А. Организационные аспекты совершенствования урологической помощи населению в современных условиях реформирования здравоохранения.- Монография. - Москва. - 2012 г. - 130 с.

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

2012248976

Актуальность исследования. Важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время как для конкретных регионов, так и для России в целом является рост хронических заболеваний среди различных групп населения. С 2002 по 2012 год заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы в Российской Федерации возросла в 1,8 раза. В структуре заболеваемости, по данным обращаемости населения страны, болезни мочеполовых органов составляют 8,0-8,5%. Урологические заболевания являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы. В последние годы отмечается рост заболеваемости населения пиелонефритом, мочекаменной болезнью, патологией предстательной железы (Зайцев В.В., 2002, Нестеренко Е.И., Шарафутдинов М. А., 2004, Калининская A.A., 2012).Как явление, это увеличение характеризуется медицинскими, социальными и экономическими последствиями. К ним относятся высокозатратное лечение, длительная временная нетрудоспособность, большой удельный вес первичной инвалидизации и смертности.

В последние годы на фоне ухудшения социально-экономических условий в стране многие исследователи (Ю.М. Комаров, 2007, 2009; В.О. Щепин, 2005, 2010) отмечают увеличение урологической заболеваемости среди лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов -психоэмоциональных нагрузок и стрессов, повышенного уровня шума и вибрации, необходимости работы в ночное время. В полной мере это относится и к работникам железнодорожного транспорта. Работоспособность железнодорожников является одним из первостепенных условий, определяющих безопасность работы железнодорожного транспорта (Прохоров A.A., 2000, Орлова Г.Г., 2002, 2007, Краевой С.А., 2012).

Известно, что нормативы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при урологических патологиях не соответствуют уровню заболеваемости населения и не удовлетворяют потребности в них

Кульбачинский В.В.,1999; Калиниская A.A., 2004; Кутин A.A., 2000). Концепцией развития железнодорожного здравоохранения предусмотрены реструктуризация коечной сети, расширение объема амбулаторной медицинской помощи, стационарозамещающих технологий. Данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на проводимые мероприятия по реформированию здравоохранения, до сих пор эти преобразования идут медленно, особенно первичного звена (Величковский Б.Т., 2001; Шейман И.М., 2002; Шкарин В.В., 2001, 2002; Сибряев В.Ю., 2003).

До последнего времени остаются недостаточно изученными объем, виды и организационные аспекты амбулаторной и стационарной помощи железнодорожникам при урологических заболеваниях, не обоснованы критерии амбулаторной хирургии и ее экономическая эффективность. Анализ литературных источников показал, что большинство работ имеет клиническую направленность, и только отдельные работы посвящены медико-социальным аспектам проблемы урологической патологи среди работников железнодорожного транспорта. В доступной литературе встречается мало работ по комплексному медико-социальному исследованию проблемы урологической патологии среди работников железнодорожного транспорта.

Вышеизложенное диктует необходимость оптимизации системы организации медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с урологическими заболеваниями с обоснованием малозатратных форм организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Цель исследования: на основе комплексной оценки распространённости урологической патологии среди работников железнодорожного транспорта разработать мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи изучаемому контингенту.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать медико-социальную характеристику, изучить условия и образ жизни работников железнодорожного транспорта с урологической патологией (на примере Московской железной дороги).

2. Изучить динамику урологической заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта (на примере МЖД) за период 2008-2011 гг. и оценить организацию амбулаторно-поликлинической урологической помощи.

3.Оценить организацию стационарной помощи больным с урологической патологией по результатам экспертных оценок медицинских документов и мнения пациентов.

4. Обосновать использование малозатратных и эффективных методов амбулаторной хирургии.

5. Разработать мероприятия и обосновать медико-организационные подходы к совершенствованию медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта при урологических заболеваниях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены основные условия и факторы образа жизни, определяющие уровень и структуру урологической заболеваемости, среди работников железнодорожного транспорта;

- проанализирована организация амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях и дана оценка уровня медицинской помощи по мнению пациентов;

- определены показатели стационарной помощи при лечении больных консервативно и оперативно, которые использованы для обоснования критериев амбулаторной хирургии и других медико-организационных форм лечения больных; дана оценка экономической эффективности оперативных вмешательств в условиях поликлиники; научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по совершенствованию урологической медицинской помощи в системе железнодорожного транспорта в современных условиях.

Научно-практическая значимость работы:

Полученные данные о динамике показателей урологической заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта (на примере МЖД) позволяют реально оценить сложившуюся ситуацию.

Разработанная в ходе исследования комплексная схема количественной многофакторной оценки здоровья представителей различных железнодорожных профессий позволяет обеспечить целенаправленное, своевременное выявление урологической патологии у железнодорожников с учётом возрастной категории и группы профессионального риска, улучшить систему профилактических мероприятий.

За счёт применения малозатратных оперативных вмешательств в условиях поликлиники удалось добиться стабилизации показателей урологической заболеваемости, уменьшения временной нетрудоспособности по данному заболеванию.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования были использованы при разработке комплексной оценки здоровья с применением системы компьютерного скрининга, которые используются в НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», отделенческих больницах и поликлиниках ОАО РЖД.

По материалам диссертационной работы издана монография «Организационные аспекты совершенствования урологической помощи населению в современных условиях реформирования здравоохранения», М., 2012, с. 130.

Апробация работы:

Основные положения и материалы диссертации доложены на: VII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов», г. Москва, 2006 г.; межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию окончания Второй Мировой Войны «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины», г. Москва, 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической медицины. Онкоурология» (Тамбов, 2010), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инновационных систем информатизации и безопасности» (Воронеж, 2010),научно-практической конференции Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011г.);научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2012 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Работники железнодорожного транспорта с урологической патологией имеют особенности медико-социальной характеристики (в производственной и непроизводственной сферах деятельности).

2. Выявлена особенность оказания урологической помощи работникам железнодорожного транспорта в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

3.Обоснованы ресурсосберегающие медико-организационные технологии оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Разработанные медико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при урологической патологии в системе железнодорожного транспорта, которая способствуют стабилизации и снижению урологической заболеваемости среди обследованного контингента.

Публикации

По теме работы опубликовано 10 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография.

Объём и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, отражены в таблицах, диаграммах и схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 186 литературных источника, в том числе 58 зарубежных.

выводы.

1. Медико-социальная характеристика респондентов выявила, что более половины - 60,7% обследованных находились в трудоспособном возрасте (моложе 55 лет); наиболее часто урологической патологией страдали рабочие путевого хозяйства и проводники (35,8% и 29,8% соответственно); наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни отметили 55,6 на 100 опрошенных; 65,2% мужчин и 71,5%) женщин, больных урологическими заболеваниями посещали диспансер только один раз в год.

2. Заболеваемость работников железнодорожного транспорта урологическими заболеваниями в динамике возрастает с 5391,7 в 2008 г. до 6112,8 в 2011 г. на 100000 человек. В структуре заболеваемости первое место принадлежит ГПЖ (20,8%»), второе - хроническому пиелонефриту (17,2%), третье - хроническому простатиту (14,3%), четвертое - мочекаменной болезни (9,6%>), пятое - хроническому циститу (7,1%>). Около 70,0 % обращений к врачу-урологу происходит по поводу хронических заболеваний мочевыделительной системы.

3. При урологических заболеваниях первично обращаются в поликлинику 72,9 больных (из 100 обследованных), в службу скорой медицинской помощи - 6,7, в стационар - 2,3, вызывают врача на дом 8,2, обращаются к знакомым врачам 6,8 больных. Уровнем организации медицинской помощи в поликлинике удовлетворены 62,8 % пациентов.

4. В структуре госпитализированной заболеваемости превалирует мочекаменная болезнь (18,4%), ГПЖ (14,7%о), острый пиелонефрит (9,7%). Установлено, что половина всех урологических больных направляется на госпитализацию поликлиниками (49,4%), 31,8% доставляется в стационар службой скорой медицинской помощи, 5,3% обращаются самостоятельно. В плановом порядке и экстренно госпитализируется практически одинаковое количество больных, при этом порядок поступления в стационар зависит от заболевания, возраста пациента и направившего учреждения.

5. В качестве критериев амбулаторной урологической хирургии целесообразно использовать такие, как возраст больного, длительность оперативного вмешательства, предоперационного и послеоперационного периодов, способ наркоза, с учетом их составлен перечень оперативных вмешательств для выполнения в условиях поликлиники.

6. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий позволил уже при выполнении 90 операций в условиях поликлиники с учетом пребывания на больничной койке один день и стоимости койко-дня в поликлинике 90 руб. сэкономить средства в размере 490721 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Руководителям ЛПУ на Московской железной дороге:

• в целях повышения эффективности и своевременности выявления и диагностики урологической патологии у работников железнодорожного транспорта программа проведения предварительных и периодических медицинских осмотров на этапе доврачебного приёма должна включать проведение скринингового обследования. В первую очередь такое обследование должны проходить: работники локомотивных бригад, работники станционно-маневровой группы, энергоснабжения, пассажирской службы и проводники в трудоспособном возрасте;

• в состав контингентов работников железнодорожного транспорта, подлежащих обязательному ежегодному прохождению периодических медицинских осмотров, кроме лиц, непосредственно занятых обеспечением движения поездов, необходимо включать выявленные в ходе исследования профессиональные возрастные группы риска урологических заболеваний;

• одним из перспективных направлений работы железнодорожного здравоохранения в системе ОАО «РЖД» должно быть совершенствование системы статистического учёта и информационного обеспечения при организации профилактических мероприятий и обеспечения удовлетворённости урологической помощью работников железнодорожного транспорта.

2. Врачам-урологам предлагается использовать в работе разработанные критерии амбулаторной урологической хирургии.

3. Главным врачам учреждений и врачам-специалистам для снижения сроков пребывания больных на койках урологического профиля необходимо создать достаточно оснащенную систему диагностики в условиях поликлиник.