Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-организационные и экономические аспекты платных услуг в здравоохранении и научное обоснование их совершенствования

На правахрукописи

МУФТИЕВА ГУЗЕЛЬ ХАМАТРАХИМОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАТНЫХ УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ' диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чумаков Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченева

Защита состоится «_»_2005г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.072.06 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (Москва, ул. Островитянова. 1).

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Нестеренко Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В условиях реформирования здравоохранения особое значение имеет финансовая устойчивость ЛПУ, которая обеспечивается поступлениями из разных источников финансирования. В последнее время заметную роль в качестве источника финансирования играет доход от платных медицинских услуг (Романова E.H., 2002; Шакуров И.С., 2002). Анализ, проведенный специалистами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, показал, что практически во всех регионах отмечается дефицит финансовых средств на выполнение территориальной программы государственных гарантий. В среднем он составляет 40% по отношению к расчетным данным. Еще выше размер дефицита по территориальным программам ОМС - в среднем 50-55%, что объясняется низкими платежами органов исполнительной власти на ОМС неработающего населения, в среднем 60-70% по отношению к расчетному показателю (Шейман И.М., 2000). Здравоохранение является одной из сфер общественного производства и должно подчиняться общим экономическим законам. Мировой опыт показывает, что рыночный сектор является необходимым элементом экономической структуры здравоохранения, причем удельный вес его растет. Многочисленные маркетинговые исследования западных ученых в области организации здравоохранения не всегда могут быть адаптированы к отечественным условиям в силу особенностей формирования спроса российского пациента на платные медицинские услуги, обусловленные спецификой восприятия коммерческого здравоохранения (Чухраев A.M., 1999; Лившиц С.А., 2001; Линденбратен А.Л., 2001).

Для активной позиции учреждения на рынке платных услуг, обеспечения притока значительных внебюджетных средств и успешного конкурирования с другими производителями аналогичных услуг учреждению здравоохранения приходится ускоренными темпами осваивать и внедрять современные методы менеджмента, маркетинга, информационного и сервисного обслуживания потребителей платных услуг (Ашурков Г.Г., 1997; Лившиц С.А., Дубоделова Н.К., 2001). Доля платных услуг в финансировании учреждений здравоохранения остается низкой, не все учреждения заинтересованы в их реализации, в некоторых учреждениях не созданы условия для оказания услуг за счет средств пациентов. В различных учреждениях здравоохранения той же муниципальной или государственной систем объем платных услуг колеблется от нескольких до 15,020,0 %. В связи с этим необходимо разработать и предложить лечебно-

профилактическим учреждениям мероприятия по совершенствованию реализации платных услуг населению, по обоснованию планируемых объемов медицинской помощи на основе расчетов экономической эффективности.

Цель исследования: на основе комплексной оценки организации платных медицинских услуг обосновать организационные и экономические технологии их совершенствования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить организацию платных медицинских услуг в здравоохранении г. Уфы, определить их объем и виды и оценить экономические аспекты по административным территориям.

2. Выявить особенности реализации платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения с различной формой собственности.

3. Дать клинико-статистическую и социально-гигиеническую характеристику потребителей платных медицинских услуг.

4. Обосновать объем платных медицинских услуг на основе расчетов эффективности предпринимательской деятельности в здравоохранении.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию организации платных услуг в здравоохранении и дать их экономическое обоснование.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях крупного города изучена финансовая деятельность здравоохранения по реализации платных услуг населению, выявлены финансовые различия по административным территориям г. Уфы. В учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также в хозрасчетном учреждении изучена организация платных услуг населению, установлены стоимостные различия и условия их оказания. Впервые сопоставлены результаты деятельности по оказанию стационарозаме-щающих услуг при финансировании за счет средств ОМС и ДМС. Дана характеристика потребителей медицинских услуг по данным хозрасчетной поликлиники и потенциальных потребителей по данным социологического опроса. Выявлены потребности населения в отдельных видах услуг. Проведено обоснование объемов платных услуг на основе расчетов эффективности предпринимательской деятельности в здравоохранении. Оценены факторы, определяющие спрос и предложение платных медицинских услуг в условиях города.

Практическая значимость исследования. Для практического здравоохранения разработана методика определения объема платных медицинских услуг

при заданных показателях эффективности предпринимательской деятельности. Составлен прогноз развития платных услуг на основе фактического роста дохода различных групп населения. Получены данные о потребности населения в определенных видах услуг на основе изучения его мнения. Разработаны методические указания для студентов «Платные услуги в здравоохранении и обоснование перспектив их развития»

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены лечебно-профилактическими учреждениями г. Уфы: поликлиниками № 43 и 44, хозрасчетной поликлиникой. Материалы исследования используются в учебном процессе в Башкирском государственном медицинском университете и Российском государственном торгово-экономическом университете.

Апробация результатов исследования. Отдельные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции ученых РБ, посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики (Уфа, 2003); республиканской научно-практической конференции, посвященной Году спорта и здорового образа жизни и 20-летию образования кафедры «Безопасность жизнедеятельности и охраны окружающей среды БГУ» (Уфа, 2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в центральной печати и одна монография.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Объем, структура и экономические аспекты платных медицинских услуг в здравоохранении г. Уфы по его административным территориям и учреждениям с различной формой собственности как информационная база для планировании их развития.

2.Клинико-статистическая и социально-гигиеническая характеристики потребителей платных медицинских услуг для выявления факторов, влияющих на объем и виды платных услуг в здравоохранении.

3. Определение объема платных медицинских услуг в учреждениях на основе расчета экономической эффективности их реализации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей программу и методику исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения резуль-

татов исследования в практику, списка литературы (254 источника, из которых 211 отечественных и 43 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками, 5 схемами, статистические данные представлены в 40 таблицах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложены новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение и в учебный процесс кафедр, осуществляющих подготовку медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, освещающей медико-организационным аспектам предоставления платных услуг населению, их объему и качеству, вопросам ценообразования, социально-гигиенической характеристике потребителей платных услуг и медицинских работников, оказывающих платные медицинские услуги (ПМУ). Проведенный анализ показал, что до сих пор остается низким объем финансирования учреждений за счет платных услуг, нет единой концепции для их развития, не все учреждения реализуют платные услуги, что увеличивает теневую оплату пациентами медицинской помоши.

Во второй главе изложены программа и методика исследования. В г. Уфе проживает 1044 тыс. человек. Здравоохранение г. Уфы представлено 66 лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе 17 больничными учреждениями на 7290 коек, а также 54 самостоятельными и объединенными с больницами амбулаторно-поликлиническими учреждениями, плановой мощностью 23105 посещений в смену.

Исследование состояло из нескольких этапов. На первом этапе по данным экономического отдела управления здравоохранением г. Уфы изучены доходы и расходы от предпринимательской деятельности в целом в г. Уфе и в семи административных районах города.

На втором этапе исследования объектом наблюдения выбрана поликлиника № 44 Ленинского района г.Уфы. Были выкопированы материалы экономического отдела поликлиники № 44 по предпринимательской деятельности и получены данные о доходах и расходах по платным услугам и добровольному медицинскому страхованию, дана характеристика расходов по видам затрат, а затраты изучены в зависимости вида медицинской деятельности.

На следующем этапе в поликлинике № 43 г. Уфы путем выборочного отбора

была сформирована совокупность, состоящая из 673 пациентов, получивших лечение в дневном стационаре. Из них в первой группе было 383 пациента, лечение которых финансировалось через ОМС и 290 - через ДМС.

В хозрасчетной поликлинике по статистическим талонам о заключительном диагнозе дана клинико-статистическая характеристика потребителей платных медицинских услуг. Статистической обработке подвергли более 24 тысяч обращений к врачам-специалистам и услуг по диагностике заболеваний. В государственном учреждении РКБ им. Г.Г. Куватова рассчитан баланс доходов и расходов платных услуг, бюджетного финансирования и финансовых средств ОМС. Дана оценка экономического анализа платных услуг по количеству услуг и по объему финансирования.

На третьем этапе исследования по результатам анкетирования 1100 жителей г. Уфы была дана социально-гигиеническая характеристика потребителей медицинских услуг и изучены потребность и возможность получения населением платных медицинских услуг. В результате проведенных исследований нами разработаны основные пути совершенствования предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения в условиях крупного города на основе расчетов экономической эффективности по всем основным направлениям развития здравоохранения и оценки факторов, влияющих на объем и структуру платных услуг.

Схема 1

Программа и методика исследования

Этапы Содержание работы Объекты наблюдения и методы исследования Источники информации и объем наблюдения

I Изучение объема и структуры платных услуг в финансировании здравоохранения Экономические показатели здравоохранения г. Уфы -статистический метод (экономический ме- Отчеты экономического отдела здравоохранения г. Уфы за 2001-2003 гг.

тод)

Медико-организационная и экономическая характеристика деятельности учреждений здравоохранения с различной формой собственности

Кпинико-статистическая характеристика больных, получивших стационарную медицинскую помощь в течение года Клинико-статистическая характеристика потребителей платных медицинских услуг

Объем и структура финансирования муниципальной поликлиники № 44 г. Уфы за счет реализации платных услуг, хозрасчетной поликлиники г. Уфы, республиканской больнице РБ (экономический метод)

Пациенты дневного стационара поликлиники № 43 г. Уфы (статистический метод)

Пациенты хозрасчетной поликлиники г. Уфы (статистический метод) _

Справочно-информационные материалы и отчетная документация ЛПУ

673 пациента

Более 24 тыс. талонов амбулаторного пациента

III

Социально-гигиеническая характеристика потребителей медицинских услуг

Население г. Уфы (социологический метод)

И 00 анкет

IV

Обоснование объемов платных медицинских услуг путем расчетов экономической эффективно сти

Ранжирование факторов, влияющих на объем и структуру платных медицинских услуг

Информационная таблица для расчета платных услуг и показателей эффективности предпринимательской деятельности в здравоохранении

Потребители платных медицинских услуг, эксперты-экономисты (метод экспертной оценки)

Справочно-информационные материалы и отчеты Республиканской клинической больницы

Справочно-информационные материалы и отчеты учреждений здравоохранения, резулыаты опроса жителей г. Уфы, мнение 5 экономистов

Для решения поставленных задач в работе использован комплекс социально-гигиенических методов: выкопировка данных из учетной и отчетной медицин-

ской документации, экспертная оценка медицинских документов и мнения пациентов об организации платных медицинских услуг, статистический метод (расчет относительных и средних величин, ошибок репрезентативности и критерий Стьюдента, корреляционный анализ), экономический анализ, метод экспертных оценок, социологический метод (анкетирование). Материалы собственного исследования нашли отражение в трех последующих главах.

В третьей главе отражены основные показатели деятельности учреждений здравоохранения с различной формой собственности по реализации платных медицинских услуг. Всего по г. Уфе реализовано платных услуг в течение года на сумму 128 млн. 805 тыс. руб. В структуре доходов от платных медицинских услуг доля медицинских осмотров составила 26,5 %. В то же время этот показатель очень высок в Ленинском (83,9%), Советском (78,1 %) и Демском (77,8 %) районах. Соответственно, очень низкие доходы или их совсем нет от лабораторных и диагностических исследований. Их доля в доходах от платных услуг колебалась по административным территориям от 0,2 до 6,6 % (табл. 1).

Таблица 1

Доходы здравоохранения административных территорий г. Уфы _от платных услуг и их распределение по источникам_

Наименование услуг Административные тер рторип

Кировский [ Советский 1 Лионский | Октябрьский Калининский Орджоникидзе вский Демский г. Уфа

Медосмотры. % 40,0 78,1 83,9 6,1 7.9 25,7 77,8 26.5

Зубопротезирование, % 2.9 10,5 9,1 35,4 25,4 28,0 - 18,0

Лабораторные исследования. % 2,3 1,6 - 0,2 16,6 2,8 3,6 3,8

Диагностические исследования, % 3,1 од 0,8 0,2 8,8 4,0 6,6 5,5

Прочие медицинские услуги,% 51,7 9,6 6.2 58.1 41.3 39,5 12,0 46,2

Всего, тыс. руб. 15597,6 11079,0 1441.0 16558,1 10788.9 41840.4 1921,3 128805,3

Расчеты показали, что в 2003 г. на одного жителя г. Уфы реализовано платных услуг на сумму 140,2 руб. Намного выше показатель в Ленинском (338,4 руб.) и Орджоникидзевском (230,4 руб.) районах г. Уфы (рис. 1).

Рис. 1. Сумма средств, приходящая на одного жителя в год,

при реализации платных медицинских услугах по администрагивным территориям г. Уфы за 2003 г. (руб.)

От общей суммы доходов в г. Уфе 46,9% направлено на выплату заработной платы с начислениями, 13,5% - на приобретение медикаментов, 5,8% - медицинского оборудования, 0,3% - мягкого инвентаря, 13,5% составила плата за коммунальные услуги и т.д. Основную долю доходов от платных услуг и ДМС обеспечивают амбулаторно-поликлинические учреждения - от 34,7% в Кировском районе до 100,0 % в Ленинском районе. Такое распределение доходов в определенной степени формируется в результате неравномерного размещения сети учреждений. Так, в Ленинском районе нет стационарных учреждений.

В целом по г. Уфе доля ДМС составляет лишь 15,7% от предпринимательской деятельности учреждений. Если в Кировском и Советском районах в составе доходов учреждений средства, полученные по ДМС, составили около 25.0%, то в Ленинском районе - 7.7%, в Орджоникидзевском - 13,1%, а в Дем-ском районе учреждения по ДМС не получили средства (рис. 2). Следует отметить, что в Орджоникидзевском районе расположены основные промышленные предприятия г. Уфы.

Всего по г. Уфе доля доходов от ПМУ в виде медицинских осмотров составила 45,6%. В то же время этот показатель очень высок в Ленинском (83,9%), Советском (78,1%) и Демском районах (77,6%). В тоже время очень низкие доходы или их совсем нет от лабораторных и диагностических исследований. По

районам г. Уфы выявлены различия по источникам доходов и от других видов платных медицинских услуг.

Анализ деятельности муниципальной поликлиники № 44 по реализации платных медицинских услуг показал, что доходы от них из года в год возрастают и составили около 10,0 % от объема финансирования из всех источников. В структуре доходов от платных услуг 55,3% были услуги по медосмотру декретированного контингента, 30,0% - периодические медицинские осмотры работающих, 4,4% - стоматологические услуги, 2,0% - лечебный массаж, 2,0% -предварительный медицинский осмотр, 2,2% - флюорографические исследования вне зоны обслуживания. В 2003 г. в смете расходов по платным услугам 44,4% заняли затраты на оплату труда персонала, 15,9% - начисления на оплату труда и т.д.

Рис. 2. Доля ДМС в составе доходов от плагных медицинских >слуг по административным районам г. Уфы (%)

В структуре расходов средств, полученных в результате медосмотров декретированного контингента (440 тыс. руб.), на оплату труда было выделено 45.0%, начисления на заработную плату - 16,1 %, расходные материалы - 21,2% и т. д. На приеме врачами-специалистами было заработано всего 8 тыс. руб., из которых также 45,0% были выделены на оплату труда, 26,3% - на расходные материалы, 7,4% - на приобретение товаров и услуг и т. д. От доходов, полученных в стоматологии, на оплату труда выделено меньше (35,0%) за счет больших затрат на расходные материалы.

Другой формой предпринимательской деятельности учреждений здравоохра-

нения является реализация медицинских услуг по ДМС. Сумма доходов по ДМС за 2003 г. по поликлинике № 44 составила 1755 тыс. руб. Она выросла по сравнению с предыдущим годом на 37,0% (650 тыс. руб.). Доходы от ДМС по сравнению с ПМУ несколько отличаются. В структуре доходов 57,0% заняли стоматологические услуги, 15,9% - медосмотры декретированного контингента, 3,4% - услуги женской консультации, 2,4% - периодические медосмотры 2,0% - предварительные медосмотры и 0,6% - диагностические исследования. Доля медосмотров декретированного контингента в структуре доходов от ДМС значительно меньше, чем от ПМУ.

В структуре расходов средств, полученных при реализации платных услуг по ДМС, 40,4% составили затраты на оплату труда медперсонала, 14,5% - начисления на зарплату, 18,6% - расходные материалы, 4,9% - коммунальные услуги и услуги связи, 7,2% - приобретение товаров и услуг, 14,4% - приобретение оборудования. На оплату труда с начислениями приходится 962,3 тыс. руб. Из них на прохождение медосмотров лиц декретированных профессий выделено только 17,8%. По сравнению с платными услугами этот показатель ниже на 35,8%.

За 2002-2003 гг. цены на платные медицинские услуги врачей-специалистов повысились в среднем на 6,01 руб., а при медосмотрах - на 7,6 руб. Средняя стоимость ультразвукового исследования в 2002 г. по поликлинике № 44 составляла 65,6 руб., а в следующем году -78,7 руб. Стоимость электрокардиографии увеличилась на 9,8 руб., флюорографии - на 9,07 руб. Изучение цены на медицинские услуги по ДМС показало, что их уровень несколько выше, чем на платные услуги.

Доходы Уфимской городской хозрасчетной поликлиники в 2003 г. составили 21 731 154 руб., из которых на оплату труда с начислениями приходится 49,3%, закупку товаров и оплату услуг - 10,7%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 5,6%, приобретение оборудования и предметов длительного пользования - 10,4%. В структуре потребителей платных медицинских услуг 71,7% были женщины. Как среди мужчин, так и среди женщин большинство обратившихся были в возрасте от 20 до 34 лет. Однако среди мужчин выше доля лиц в возрасте 40-44 года и 45-49 лет. Средний возраст мужчин, посетивших городскую хозрасчетную поликлинику в 2003 г.. составил 34,2±0,2 года, женщин - 34.710,07 года (Р<0,05).

Среди мужчин большинство (28,3%) обращались к врачу-терапевту, 24.2% -

к отоларингологу, 21,9% - к офтальмологу, 11,6% - к неврологу, 10,6% - к дерматологу, 2,3%- к эндокринологу, 1,1% - к хирургу. В детском возрасте большинство обращений среди мужского населения было к отоларингологу, в возрасте 15-19 лет - к офтальмологу, в 20-24 года - к дерматологу. В последующих возрастных группах преимущественное число обращений приходится к врачу-терапевту.

Среди женщин обращения к врачам-специалистам распределились следующим образом: 21,4% - к гинекологу, 18,4% - к терапевту, 17,8% - к отоларингологу, 15,9% - к офтальмологу, 8,3% - к маммологу, 4,1% - к дерматологу, 8,4% - к неврологу, 4,6% - к эндокринологу, 1,1%- к хирургу. Среди девочек в возрасте 0-14 лет большинство обращений приходится к врачу-отоларингологу, начиная с 15-летнего возраста, увеличивается количество посещений врача-гинеколога. Лишь среди женщин с 50 летнего возраста превалируют обращения к терапевту. Средняя стоимость приема врачами-специалистами в 2003 г. составила 120 руб., что по сравнению с поликлиникой № 44 выше в 1,97 раза, стоимость ультразвукового исследования - 127,50 руб., а в поликлинике № 44 - всего 78,7 руб.

В дневном стационаре поликлиники № 43 развернуто 40 коек, стационар работает в две смены. Стоимость одного койко-дня по ОМС составляет 55 руб., а по ДМС - 300 руб. В целях анализа объема и структуры платных услуг нами проанализированы 383 медицинские карты стационарного больного, финансируемого через ОМС, и 290 - через ДМС. В обеих группах преобладали женщины: в первой группе - 74,7%, во второй - 70,0%. Распределение больных по возрасту показало, что большинство пациентов были в возрасте 30-49 лет.

В то же время прослеживается такая тенденция, когда по ДМС пролечилось больше, чем в сравниваемой группе, лиц молодого возраста, а по ОМС - старшего возраста. Нами была проанализирована средняя длительность пребывания в дневном стационаре. В первой группе она составила 15,3±0,1 дня, во второй -14,2±0,2 дня (р<0,001). Следует отметить, что данный показатель был разным и в зависимости от нозологических форм заболеваний (табл. 2).

Изучение структуры заболеваний, послуживших причиной госпитализации в дневной стационар, показало, что в обеих группах большинство составляют болезни системы кровообращения - 61,1 и 75,0% соответственно. Заболевания органов пищеварения в качестве причин госпитализации в дневной стационар по ОМС составили 12,5%, по ДМС - 10,7%, болезни органов дыхания -12,8 и 6,4%

соответственно, остеохондроз - по 3,3% и т. д. В целом в структуре госпитализированных больных в дневной стационар большинство были с гипертонической болезнью, дициркуляторной энцефалопатией, панкреатитом.

Анализ объема медицинской помощи позволил получить следующие результаты. При лечении в дневном стационаре в целом на одного пациента пришлось 7,3 метода исследования, 2,25 - консультаций специалистов, 8,6 - метода лечения. На одного пациента, лечившегося по ОМС, в среднем было использовано 5,8 метода исследования, а на лечившегося по ДМС - 9,1. Для одного пациента первой группы в среднем проведено 2,09 консультации специалистов, второй группы - 2,37. Несколько отличались объем и методы лечения. Их было больше во второй группе, где шире использовались нетрадиционные методы лечения, дорогостоящие лекарственные средства и методы реабилитации.

Однако исходы лечения в дневном стационаре с разными источниками оплаты отличались незначительно. В целом, 95,0% больных были выписаны с выздоровлением, 2,8%- без изменения состояния здоровья, 1,2%- с ухудшением состояния здоровья, 0,9% переведены в стационар круглосуточного пребывания. В первой группе с выздоровлением выписались 94,7% больных, без перемен - 2,6%, с ухудшением состояния здоровья - 1,3% и были переведены в другие стационары - 1,4%. Во второй группе эти показатели составили соответственно 95,8%; 3,1% и 1,1%. Переведенных в другой стационар во второй группе не оказалось.

В Республике Башкортостан к государственной системе здравоохранения относится Республиканская клиническая больница. Удельный вес ПМУ в данном учреждении пока еще незначителен - в 2002 г. составил менее 5%. Вместе с тем этот сектор растет наиболее интенсивно как в абсолютном выражении (в 2,6 раза за три года), так и по удельному весу. Рост удельного веса платного обслуживания в стационаре составил 130 %, а в поликлинике - 240%. Это зависит от того, что в больницах в соответствии с практикуемой методикой учета к пролеченным платным больным относят, бесплатных больных, когда они среди многочисленных услуг оплачивают хотя бы одну из них, например, консультацию специалиста из другого отделения. Около половины платных услуг составляют услуги параклиники, 22,4 %- стационарное лечение. Невелики еще обье-мы платного обслуживания и в поликлинике.

Таблица 2

Средняя длительность пребывания больных

в дневном стационаре по с юрмам оплаты стоимости услуг (койко-день)

Заболевания ОМС ДМС омс+дмс

Болезни системы кровообращения, в том числе 14,7±0,2 13.2±0,4 !4,2±0.3

гипертоническая болезнь 15,3±0,3 13.9±0,4 14,4±0.3

ишемическая болезнь 13,4±0,6 13,410,6

атеросклероз 15,0±1,2 15,0±1,2

дисциркуляторная энцефалопатия 14,7±0,3 12,9±0,4 13,8±0,2

нейроциркуляторная дисто-ния 14,9±0,3 13,2±0.5 14,0±0,4

энцефалит 16,3±0,8 14,0±1,0 15,5±0,7

другие заболевания системы кровообращения 15,3±0,5 14,610,8 14,910,7

Заболевания органов пищеварения, в том числе 15,4±0,8 11,7±1,0 14,3±0,7

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 17,6±0.5 15,9±0,9 16,210,8

заболевания печени и желчных путей 12,010,2 13,510,6 12,5±0,5

панкреатит 15.3±0,2 10,310.3 14,0±0,1

В четвертой главе дана социально-гигиеническая и экономическая характеристика потенциальных потребителей платных медицинских услуг. В опросе участвовали в основном лица в возрасте 40-49 лет (46,2%) и 50-59 лет (18,6%). Мужчины составили 32,1 %, женщины - 67,9%. Начальное и неполное среднее образование имеют 3,7 %, среднее общее - 10,6%, среднее специальное -38,1%, высшее и незаконченное высшее образование - 45,3%. Второе высшее образование получили 2,3% респондентов. Рабочие среди обследованных составили 33,0%, служащие - 40,6%, предприниматели - 8,8%. учащиеся и студенты - 2,0%, безработные, пенсионеры, инвалиды, домохозяйки и прочие -15,5%.

Платежеспособность пациента в первую очередь зависит от совокупного дохода и дохода на одного члена семьи. Совокупный ежемесячный доход до 1 тыс. рублей имели на период исследования 4,1% респондентов, от 1 до 2 тыс. рублей - 13,4%, от 2 до 3 тыс. рублей - 13,2%, от 3 до 4 тыс. рублей - 13,7%, от 4 до 5 тыс. рублей - 18,4%, от 5 до 10 тыс. рублей - 24,3%, свыше 10 тыс. рублей - 12,9%. Таким образом, 55,6% опрошенных имеют ежемесячный доход более 4 тыс. рублей. Однако подушевой доход выглядел иначе. Так, у 5,9% лиц

подушевой доход составил до 500 рублей, у 18,5% - от 500 до 1 тыс. рублей, у 29,2% - от 1 до 2 тыс. рублей, у 17,7% - от 2 тыс. до 3 тыс. рублей и т.д. Около 30,0% респондентов имеют подушевой доход более 3 тыс. рублей.

Совокупный месячный доход от 4 до 10 тысяч рублей имели среди рабочих 63,8%, среди служащих - 65,4%, среди предпринимателей - 46,6%. Доход от 10 до 15 тыс. рублей и выше имели 6,2% рабочих, 11,5% служащих и 50,0% предпринимателей. При заболевании за медицинской помощью обращаются лишь 19,8% мужчин и 17,6% женщин, а с профилактической целью посещают поликлинику лишь38,8% мужчин и 41,4% женщин. Большинство пациентов в поликлинике посещают терапевта (38.5 из 100 опрошенных), стоматолога (27,4 из 100 опрошенных), кардиолога (8,6 из 100 опрошенных) и т.д. Однако маркетинговые исследования показали, что лишь в 12,0 случаях из 100 опрошенных хотели бы оплатигь свое лечение у терапевта. В остальных случаях опрошенные готовы оплатить услуги узких специалистов (стоматолог, уролог, эндокринолог, кардиолог и т.д.).

Изучение респондентов по наличию хронических заболеваний показало, что наиболее распространенными были болезни зубов и полости рта, органов пищеварения, костно-мышечной системы (рис. 3.).

И Болезни зубов и пол оста рта

■ Болезни органов

пищеварения □ Болезни костно-мышечной

системы □ Гипертоническая болезнь

Ш Ишемическая болезнь

□ Болезни мочеполовой

системы ■ Болезни органов дыхания

□ Болезни эндокринной

системы ■ Прочие заболевания

Рис 3. Распределение респондентов по наличию хронических заболеваний (на 100 обследованных)

Исследования показали, что примерно 75,0 из 100 опрошенных в течение года пользовались платными медицинскими услугами, в 90,0% случаев - за счет личных средств. Платные медицинские услуги большинство опрошенных лиц получили в поликлиниках г. Уфы (42,1%). В то же время в 19.0% ответов указано, что за счет личных средств лечение и диагностические исследования получали в республиканских учреждениях (19,0%), в стационарах г. Уфы (9,5%), у частнопрактикующего врача (7,6%), в частных медицинских учреждениях (14,4%) и в других учреждениях (7,0%). Около 26,0 из 100 обследованных лиц могли бы выделить на платные услуги в течение года от 500 до 1 тыс. руб., 18,0 - от 1 до 2 тыс. руб., 14,3 - от 2 до 3 тыс. руб. и т.д. А 14,9 из 100 человек смогли бы выделить столько средств, сколько потребуется для лечения. Среди населения высокой остается потребность в медицинских услугах, направленных на оздоровление, профилактику заболеваний, обучение здоровому образу жизни. Из 100 опрошенных 24,2 хотели бы за счет личных средств научиться профилактике артериальной гипертонии, 28,2 - правильному питанию, 23,5 -предупреждению раннего старения, 19,3 - соблюдению режима дня и т.д. Например, в семьях, доход которых на каждого члена составляет до 500 и до 1 тыс. руб., в 10,7 случаях из 100 согласились бы обучиться правильному питанию, 1,3 из этой же группы опрошенных - соблюдению режима дня, самая большая часть (22,7 из 100) - предупреждению повышения артериального давления, немного меньше (20,7) - профилактике ишемической болезни сердца, то есть для значительного числа анкетированных с таким подушевым доходом приоритетом является профилактика болезней системы кровообращения. Небольшое число респондентов (5,3 из 100) согласились бы заплатить за обучение методам предупреждения диабета, а 17,3 не оплатили бы никакие из методов обучения профилактике заболеваний. С несколько большим доходом на каждого члена семьи (в размере до 2 и 3 тыс. руб.) 35,1 из 100 обучались бы на платной основе правильному питанию, до 17,0 возрастает число опрошенных, желающих получить знания по соблюдению режима дня, до 24,0 и 18,6 соответственно - предупреждению заболеваний, связанных с повышением артериального давления и профилактике ИБС. Выявилось, что чем выше доход, тем больше лиц, желающих получить платные услуги по предупреждению гипертонической болезни (р=0,65). Но наибольшая доля респондентов с таким подушевым доходом выбирает из предложенных методик обучения предупреждение преждевременного старения (22.1 из 100).

В пятой главе дано обоснование перспектив развития и объемов платных услуг в условиях крупного города.

Оценка результативности внедрения платных услуг проводится по «средним отраслевым результатам». Типичными «средними» результатами внедрения платных услуг можно считать следующие: 15-25% - увеличение производительности труда, 10-20% - уменьшение складских запасов, 30-40% - увеличение объемов медицинских услуг.

На основе использования этих показателей нами предложена методика обоснования объема платных услуг. Объем оказанных платных услуг в 2004 г. условно принят за 1 млн. 400 тыс. руб., а их рост - 1 млн. 820 тыс. руб., т. е. на 30%. А в прогнозируемом году данный показатель сохранится. При соответствующих заданных показателях эффективности предпринимательской деятельности прогнозируемый объем платных услуг составил 3633,6 тыс. руб., при этом срок окупаемости инвестиций реализуемого объекта платных услуг составил 1 год 11 месяцев. Полученный результат говорит о том, что при разработке перспективных планов развития платных услуг в учреждениях здравоохранения основные инвестиционные проекты могут быть положены в основу прогнозных расчетов темпов и пропорций развития платных медицинских услуг. Очень важным преимуществом данной методики является возможность определения структурных сдвигов по видам оказываемых платных услуг, так как инвестиционные проекты будут направлены в основном на развитие определенных видов медицинских услуг. Необходимо отметить, что данные результаты можно достичь при увеличении платных услуг более чем на 40%.

Ранжирование факторов, определяющих спрос на платные медицинские услуги показало, что 50,0% составил рост доходов населения, 20,0% - изменение показателя заболеваемости населения и его структуры, 10,0% - потребность населения в повышении качества медицинской помощи, 10,0%- изменение политики администрации города в области здравоохранения и др., а на предложение платных медицинских услуг окажет влияние снижение объемов финансирования здравоохранения (40,0%), изменение инвестиционной политики муниципальных образований (30,0%), повышение рентабельности платных медицинских услуг (20,0%) и т.д. В 2003 г. на одного жителя г. Уфы из малообеспеченной группы пришлось всех платных услуг на сумму 139,1 руб. в месяц, из них на медицинские услуги - 0,7 %, из более обеспеченной группы соответственно 1318,0 руб. и 21,6 % (разница в 11 и 31 раз).

Необходимо отметить, что в ближайшие 5-10 лет сохранится, с одной стороны, тенденция все большей дифференциации доходов населения, а с другой - увеличится количество населения, относящегося к наиболее обеспеченной группе. Так, за последние четыре года коэффициент фондов по услугам в г. Уфе, который устанавливает размер превышения суммарных значений наиболее обеспеченной группы населения по сравнению с наименее обеспеченной, вырос с 11 до 31 (табл. 3).

Таблица 3

Расходы на оплату платных услуг в Республике Башкортостан за 2000-2003_гг.

Все население РБ Население г. Уфы

Показатель и о о и о С 8 и со о ь; о о С о с § и о

О! (М гч сч <ч п м

1. Наименее обеспе-

ченная фуппа населения - всею руб. на человека в месяц 34,8 55,7 73,5 107,4 46.1 72,2 95,2 139,1

в т. ч. на медицинские услуги,% 1.2 1,9 1.1 0,7 1,3 2.2 1,2 0,7

2. Наиболее обеспе-

ченная группа населения - всего руб. на человека в месяц 287,4 347,5 512,7 1223.7 365.8 459,6 629,7 1318,0

в т. ч на медицинские усл> ги.% 1,7 3.3 2.4 28.6 1,8 3,7 2,5 21.6

3. Превышение, в раз 12,4 10.8 15.3 458.7 10.8 10,8 14.2 311,0

Анализ факторов формирования спроса и предложения на перспективный период позволил нам определить темпы роста расходов на оплату услуг. Расчеты были произведены в двух вариантах: 1) при сохранении темпов роста доходов населения л 2) при снижении темпов роста доходов населения. По первому варианту в г. Уфе на период до 2010 г. темпы роста ПМУ будут колебаться от 92,3% до 4,1 раза и по второму варианту - от 92,3% до 2,8 раза (табл. 4)

Они могут быть положены в основу расчетов объемов ПМУ в г. Уфе. На основе расчетов темпов роста расходов на оплату услуг и прогнозных показателей рентабельности ПМУ от 5 до 20% можно сделать вывод о больших перспективах развития ПМУ в г.Уфе. Высокие темпы роста ПМУ потребуют совершенствования системы организации и регулирования платных услуг в здравоохранении. В связи с этим на основе проведенных исследований нами разра-

ботана модель организации предпринимательской деятельности в здравоохранении г. Уфы, состоящая из мероприятий, ориентированных на потребителя, направленных на совершенствование организации платных услуг в учреждениях здравоохранения и на уровне органов управления здравоохранением.

Таблица 4

Темпы роста расходов на оплату услуг населением

Республики Башкортостан (в % к предыдущему году)_

Все население Население г. Уфы

Показатели с о о <4 о с о с о о С "О о с. о

С-1 гч м Г1 <ч

I вариант: всего,% 145,3 165,8 175,9 154.4 159,7 169,8

в т.ч. на медицинские услуги. % 94,6 280.5 320.7 92,3 410,0 350,0

11 вариант: всего,% 145.3 154,7 155,8 154.4 149,8 141,6

в т.ч на медицинские услуги. % 94,6 250.8 195.5 92.3 280,7 198,7

ВЫВОДЫ

1. В г. Уфе с населением 1 млн. 44 тыс. человек доля платных медицинских услуг в объеме финансирования здравоохранения достигает до 10,0 % с колебаниями по учреждениям от 5,0 до 15,0 %. На одного жителя г. Уфы в 2003 году реализованы платные услуги на 140,2 руб. и значительно варьирует по административным районам. Наибольшая сумма в Ленинском районе (338,4 руб.), наименьшая в Демском (39,5 руб.). Доля ДМС от платных медицинских услуг в г. Уфе составила 15,7 % и также колебалась по районам. Не предоставляются медицинские услуги по ДМС в Демском районе, значительно ниже в Ленинском районе, выше среди районов г. Уфы в Кировском и Советском районах.

2. Основными видами медицинских услуг, предоставляемыми за счет средств граждан и предприятий (без ДМС) в г. Уфе, являются медицинские осмотры (26,5%) и зубопротезирование (18,3 %). Доля медосмотров в структуре доходов от платных медицинских услуг в Ленинском, Демском и Советском районах достигает 70-80 %. По г. Уфе из средств, полученных от платных услуг, 35.6 % составили расходы на оплату труда персонала, 11,9 % - на медикаменты, 6,0 % - на приобретение оборудования, 2.5 % - на коммунальные услуги и т.д. Из средств на оплату труда 46,3 % составляет заработная плата врачей, 34,3 % - средних медицинских работников, 7,1 % - младшего медицинского

персонала и 12,3 %- прочего персонала.

3. Доходы от платных услуг, а также от услуг, предоставляемых по ДМС, в поликлинике № 44 г. Уфы за 2003 год по сравнению с 2002 г. возросли в 2,7 раза. В структуре доходов от платных услуг 55,3 % составили медосмотры декретированного контингента и 30,0 % - периодические медосмотры. Платные услуги на приеме врачей специалистов занимают лишь 1,2 %, диагностические исследования - 1,3 % и т.д. Около 45,0 % заработанных средств от реализации платных медицинских услуг выделяется на оплату труда медицинских работников, из которых большинство распределяется среди медперсонала, занятого медосмотрами. В структуре доходов от ДМС 57,0 % пошло на ортопедические услуги в стоматологии, 15,9 % - медосмотры декретированного контингента, 3,4 % - услуги женской консультации и т.д. Из полученной суммы 54,9% составила заработная плата персонала с начислениями, 18,6 % - расходные материалы, 14,4 % - приобретение оборудования и т.д. Цены на платные услуги и услуги по ДМС отличаются незначительно. В перечне медицинских услуг по ДМС предусмотрены услуги женской консультации и средних медицинских работников, которых нет при предоставлении платных медицинских услуг.

4. Среди потребителей платных медицинских услуг в городской хозрасчетной поликлинике 71,7 % были женщины. Средний возраст обратившихся за медицинской помощью мужчин составил 34,2±0,2 года, женщин - 34,7±0,07 года (Р<0,05). Большая доля обращений мужчин были к врачу-терапевту (28,3%), 24,2% - к отоларингологу, 21,9% - к офтальмологу, 11,6% - к неврологу, 10,6% - к дерматологу, 2,3% - к эндокринологу, 1.1% - к хирургу, женщин - 21,4% -к гинекологу, 18,4% - к терапевту, 17,8% - к отоларингологу, 15,9% - к офтальмологу, 8,3% - к маммологу, 4,1% - к дерматологу, 8,4% - к неврологу, 4,6% - к эндокринологу, 1,1% - к хирургу.

5. В государственном учреждении «Республиканская клиническая больница» за 2000-2002 гг. количество пролеченных больных в стационаре возросло на 64,8 %, количество обслуженных в поликлинике - на 6,2 %, в том числе удельный вес платных больных возрос соответственно на 30 % и на 140 %. Выявлены существенные различия удельного веса платных услуг в денежном и натуральном выражении. В денежном выражении платные услуги составили 6,1 %, а в натуральном (количество услуг) -25,1 %. Наиболее широко платные услуги представлены услугами параклиники - 47,2 % и стационара- 22,4 %.

6. Социологические исследования показали, что примерно 75,0 % опрошен-

пых в течение года пользовались платными медицинскими услугами, в 90,0 % случаев - за счет личных средств. Потребление платных медицинских услуг и платежеспособность населения зависят от уровня образования, социальной принадлежности, уровня дохода, состояния здоровья и других причин. Большинство из числа опрошенных выразили неудовлетворенность организацией бесплатной медицинской помощи. Причинами назвали очереди на прием к врачу, неудобный график работы, низкий уровень квалификации врачей. Из 100 опрошенных 24,2 за счет личных средств хотели бы научиться профилактике артериальной гипертонии, 28,2 - правильному питанию, 23,5 - предупреждению раннего старения, 19,3 - соблюдению режима дня и т.д. Из годового бюджета на платные медицинские услуги 13,1 из 100 опрошенных респондентов могли бы выделить до 500 руб. в год, 13,0 - от 500 до 1 тыс.руб., 11,4 - от 1,5 до 2 тыс. руб., 12,2 - более 9 тыс. руб., а 14,9 - столько, сколько нужно для восстановления здоровья.

7. Платные медицинские услуги большинство опрошенных получали в поликлиниках (42,1 из 100 опрошенных), 29,0 из 100 - в республиканских учреждениях, 19,5 - в стационарах, 14,4 - в частных медицинских учреждениях, 7,6 -у частнопрактикующего врача и 7,0 из 100 - в других учреждениях г. Уфы.

8. При заданных показателях эффективности предпринимательской деятельности (объем платных услуг 1400 руб., 30-40 % увеличение объемов медицинских услуг) прогнозируемый объем платных услуг составит 3633,4 руб., а срок окупаемости инвестиций 1 год 11 месяцев.

9. Экспертная оценка выявила, что среди факторов, влияющих на спрос платных медицинских услуг, 50,0 % составили рост доходов населения, 20,0 % - изменение показателя заболеваемости населения и его структуры, 10,0 % -потребность населения в повышении качества медицинской помощи, 10,0 % -изменение политики администрации города в области здравоохранения и др. В 2003 г. на одного жителя г. Уфы из малообеспеченной группы приходится всех платных услуг на сумму 139,1 руб. в месяц, из них на медицинские услуги -0,7%, из более обеспеченной группы соответственно 1318,0 руб. и 21,6 % (разница в 11 и 31 раз).

10. Разработаны мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи населению за счет доходов населения, предприятий, организаций и т.д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

í. Органам управления здравоохранением необходимо предусмотреть возможность рассмотрения инвестиционных проектов для повышения структурной эффективности деятельности учреждений, качества медицинской помощи и объема реализуемых услуг в здравоохранении. Периодически проводить конкурс учреждений здравоохранения по основным параметрам деятельности и результаты использовать при планировании развития учреждений здравоохранения. Создать информационно-аналитическую службу по платным медицинским услугам, реализуемых в учреждениях здравоохранения города (района).

2. Главным врачам учреждений здравоохранения организовать широкое информирование населения о правилах предоставления платных услуг, их эффективности, значении в профилактике заболеваний, диагностике, лечении и реабилитации больных.

3. В системе последипломного образования организовать обучение врачей-специалистов по вопросам финансирования, экономики здравоохранения и ценообразования с привлечением преподавателей кафедры общественного здоровья и здравоохранения.

4. Центрам медицинской профилактики совместно с лечебно-профилактическими учреждениями, кафедрами общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов проводить социологические исследования по определению потребности населения в профилактических услугах, услугах диагностики, лечения и реабилитации имеющихся заболеваний, прогнозировать численность и структуру населения по полу, возрасту, национальности, образованию, культуре, социальным и профессиональным группам, проанализировать и прогнозировать платежеспособность населения.

5. Для достижения эффективности предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения в муниципальных образованиях и в администрациях крупных городов необходимо разработать и реализовать предпринимательскую политику, включающую:

- коммуникационную политику: компетентность сотрудников поликлиники, дружелюбие и вежливость персонала, индивидуальность обслуживания, доверительность и конфиденциальность;

- ценовую политику: сопоставимость стоимости услуг данной поликлиники по сравнению с другими, сопоставимость стоимости медицинских услуг по сравнению с общедоступными (немедицинскими) услугами;

- сервисную политику: режим работы поликлиник, перечень услуг, время, затрачиваемое на посещение, готовность персонала оказать пациенту услуги и

решить его проблемы, гарантия надежности услуг (компенсация нанесенного ущерба);

- организационную политику: полнота предоставления услуг, экспресс-диагностика заболеваний, количество задействованного персонала, парк задействованного оборудования, ЭВМ, предоставление профилактических услуг населению через Центры медицинской профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Платные медицинские услуги и профилактика онкологических заболеваний // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. - М., 2003. - Вып. 10. - С. 110-113 (соавт. Р.М.Мустафин, А.МХанов).

2. Развитие предпринимательской деятельности в здравоохранении г. Уфы / Медицинская наука - 2004: Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, дню медицинского работника. -Уфа, 2004. - С. 113-114 (соавт. Н.Х.Шарафутдинова).

3. Организационные аспекты платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения г. Уфы // Медицинская наука - 2004 / Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, дню медицинского работника. - Уфа, 2004. - С. 114-116 (Н.Ф.Хайбуллина).

4. Критерии оценки качества платных услуг для оптимизации медицинской помощи населению // Безопасность и здоровье человека в современном мире: Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной году спорта и здорового образа жизни и 20-летию образования кафедры при БГУ «Безопасность жизнедеятельности и охраны окружающей среды». - Уфа, 2004.-С. 208-209.

5. Маркетинговые исследования среди городского населения по изучению спроса на медицинские услуги, реализуемые за счет личных средств // Безопасность и здоровье человека в современном мире /Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной Году спорта и здорового образа жизни и 20-летию образования кафедры при БГУ «Безопасность жизнедеятельности и охраны окружающей среды». - Уфа, 2004. - С. 213-215 (Н.Х. Шарафутдинова).

6. Дневные стационары, их медико-организационные аспекты // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М„ 2004. - Вып. 4. - С. 115-119 (Н.Х.Шарафутдинова).

7. Медико-организационные и экономические основы развития платных услуг в здравоохранении. - Уфа: РГТЭУ. - 2004. - 212 с.

8. Платные медицинские услуга и обоснование перспектив Их развития: Методические указания для самостоятельной работы студентов. - Уфа, 2004. - 18 с. (соавт. НХШарафутдинова, Э.Ф.Киреева, М.Ю Павлова).

МУФТИЕВА ГУЗЕЛЬ ХАМАТРАХИМОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАТНЫХ УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 29 марта 2005 г. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. 12 Тираж 100 экз. Заказ № 355 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3, Башкирский государственный медицинский университет

(О

J

(

0 Q Q

2 2 АПР 2005

Актуальность темы.

В условиях реформирования здравоохранения особое значение имеет финансовая устойчивость ЛПУ, которая обеспечивается поступлениями из разных источников финансирования. В последнее время заметную роль в качестве источника финансирования играет доход от платных медицинских услуг (Романова Е.Н., 2002; Шакуров И.С., 2002). Анализ, проведенный специалистами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, показал, что практически во всех регионах отмечается дефицит финансовых средств на выполнение территориальной- программы государственных гарантий. В среднем он составляет 40% по отношению к расчетным данным. Еще выше размер дефицита по территориальным программам ОМС - в среднем 50-55%, что объясняется низкими платежами органов исполнительной власти на ОМС неработающего населения, в среднем 60-70% по отношению к расчетному показателю (Шейман И.М., 2000). Здравоохранение является одной из сфер общественного производства и должно подчиняться общим экономическим законам. Мировой опыт показывает, что рыночный сектор является необходимым элементом экономической структуры здравоохранения, причем удельный вес его растет. Многочисленные маркетинговые исследования западных ученых в области организации здравоохранения не всегда могут быть адаптированы к отечественным условиям в силу особенностей формирования спроса российского пациента на платные медицинские услуги, обусловленные спецификой восприятия коммерческого здравоохранения (Чухраев A.M., 1999; Лившиц С.А., 2001; Линденбратен А.Л., 2001).

Для активной позиции учреждения на рынке платных услуг, обеспечения притока значительных внебюджетных средств и успешного конкурирования с другими производителями аналогичных услуг учреждению здравоохранения приходится ускоренными темпами осваивать и внедрять современные методы менеджмента, маркетинга, информационного и сервисного обслуживания потребителей платных услуг (Ашурков-F.F., 1997; Лившиц. С. А., Дубоделова Н.К., 2001). Доля* платных услуг в финансировании учреждений здравоохранения остается1 низкой, не все учреждения заинтересованы в их реализации^ в некоторых учреждениях не созданы условия для оказания,услуг за счет средств пациентов. В различных учреждениях здравоохранения, той же: муниципальной! или государственной систем объем платных услуг колеблется от нескольких до 15,0-20,0- %. В связи с этим необходимо' разработать- и= предложить лечебно-профилактическим учреждениям, мероприятия по совершенствованию реализации- платных услуг населению, по обоснованию- планируемых объемов медицинской помощи* на основе расчетов экономической-эффективности.

Цель исследования: на основе комплексной оценки организации, платных медицинских услуг обосновать организационные и экономические технологии их совершенствования:

Задачи исследования:

1., Изучить организацию платных медицинских услуг в, здравоохранении г. Уфы, определить их объем- и виды и оценить экономические аспекты по административным^территориям.

2'. Выявить особенности реализации платных медицинских услуг в* учреждениях здравоохранения с различной формой'собственности.

3. Дать клинико-статистическую и социально-гигиеническую характеристику потребителей платных медицинских услуг.

4. Обосновать, объем платных медицинских услуг на основе расчетов1 эффективности предпринимательской деятельности- в здравоохранении:.

5. Разработать мероприятия- по совершенствованию организации платных услуг в здравоохранении и дать,их экономическое обоснование.

Научная новизна исследования; Впервые в условиях крупного города изучена финансовая деятельность , здравоохранения- по реализации платных услуг населению; выявлены финансовые различия- по - административнымтерриториям г. Уфы. В учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также в хозрасчетном учреждении изучена организация платных услуг населению, установлены стоимостные различия и условия их оказания. Впервые сопоставлены результаты деятельности по оказанию стационарозамещающих услуг при финансировании за счет средств ОМС и ДМС. Дана характеристика потребителей медицинских услуг по данным хозрасчетной поликлиники и потенциальных потребителей по данным социологического опроса. Выявлены потребности населения в отдельных видах услуг. Проведено обоснование объемов платных услуг на основе расчетов эффективности предпринимательской деятельности в здравоохранении. Оценены факторы, определяющие спрос и предложение платных медицинских услуг в условиях города.

Практическая значимость исследования. Для практического здравоохранения разработана методика определения объема платных медицинских услуг при заданных показателях эффективности предпринимательской деятельности. Составлен прогноз развития платных услуг на основе фактического роста дохода различных групп населения. Получены данные о потребности населения в определенных видах услуг на основе изучения его мнения. Разработаны методические указания для студентов «Платные услуги в здравоохранении и обоснование перспектив их развития».

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены лечебно-профилактическими учреждениями г.Уфы: поликлиниками № 43 и 44, хозрасчетной поликлиникой. Материалы исследования используются в учебном процессе в Башкирском государственном медицинском университете и Российском государственном торгово-экономическом университете.

Апробация результатов исследования. Отдельные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции ученых РБ, посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики

Уфа, 2003); республиканской научно-практической конференции, посвященной Году спорта и здорового образа жизни и 20-летию образования: кафедры «Безопасность жизнедеятельности и охраны окружающей среды БГУ» (Уфа, 2004).

Публикации. По материалам- исследования опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в центральной печати и одна монография.

Основные положения диссертации, выносимые иа защиту:

1. Объем- структура и экономические аспекты, платных медйцинских услуг в здравоохранении г. Уфы по его административным территориям и учреждениям с различной формой собственности как информационная база для планировании их развития.

2. Клинико-статистическая и социально-гигиеническая характеристики потребителей платных медицинских услуг для* выявления; факторов; влияющих на объем и виды платных услуг в здравоохранении.

3. Определение объемашлатных медицинских услуг в учреждениях на основе расчета экономической эффективности их реализации.

Объем и структура? диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного;текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей программу, и методику исследования, трех глав результатов собственных исследований^ заключения, выводов, предложений' для внедрения результатов исследования в практику,,списка:литературы (254 источника, из которых 211 отечественных и 43 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками, 5 схемами, статистические данные представлены в 40 таблицах.

Высокие темпы роста ПМУ потребуют совершенствования системы организации и регулирования платных услуг в здравоохранении. В связи с этим на основе проведенных исследований нами разработана модель организации предпринимательской деятельности в здравоохранении г. Уфы. ВЫВОДЫ

1. В г. Уфе с населением 1 млн. 44 тыс. человек доля платных медицинских услуг в объеме финансирования здравоохранения достигает до 10,0 % с колебаниями по учреждениям от 5,0 до 15,0 %. На одного жителя г. Уфы в 2003 году реализованы платные услуги на 140,2 руб. и значительно варьирует по административным районам. Наибольшая сумма в Ленинском районе (338,4 руб.), наименьшая в Демском (39,5 руб.). Доля ДМС от платных медицинских услуг в г. Уфе составила 15,7 % и также колебалась по районам. Не предоставляются медицинские услуги по ДМС в Демском районе, значительно ниже в Ленинском районе, выше среди районов г. Уфы в Кировском и Советском районах.

2. Основными видами медицинских услуг, предоставляемыми за счет средств граждан и предприятий (без ДМС) в г. Уфе, являются медицинские осмотры (26,5%) и зубопротезирование (18,3 %). Доля медосмотров в структуре доходов от платных медицинских услуг в Ленинском, Демском и Советском районах достигает 70-80 %. По г. Уфе из средств, полученных от платных услуг, 35,6 % составили расходы на оплату труда персонала, 11,9 % - на медикаменты, 6,0 % - на приобретение оборудования, 2,5 % - на коммунальные услуги и т.д. Из средств на оплату труда 46,3 % составляет заработная плата врачей, 34,3 % - средних медицинских работников, 7,1 % - младшего медицинского персонала и 12,3 % - прочего персонала.

3. Доходы от платных услуг, а также от услуг, предоставляемых по ДМС, в поликлинике № 44 г. Уфы за 2003 год по сравнению с 2002 г. возросли в 2,7 раза. В структуре доходов от платных услуг 55,3 % составили медосмотры декретированного контингента и 30,0 % - периодические медосмотры. Платные услуги на приеме врачей специалистов занимают лишь 1,2 %, диагностические исследования - 1,3 % и т.д. Около 45,0 % заработанных средств от реализации платных медицинских услуг выделяется на оплату труда медицинских работников, из которых большинство распределяется среди медперсонала, занятого медосмотрами. В структуре доходов от ДМС 57,0 % пошло на ортопедические услуги в стоматологии, 15,9 % - медосмотры декретированного контингента, 3,4 % - услуги женской консультации и т.д. Из полученной суммы 54,9% составила заработная плата персонала с начислениями, 18,6 % - расходные материалы, 14,4 % - приобретение оборудования и т.д. Цены на платные услуги и услуги по ДМС отличаются незначительно. В перечне медицинских услуг по ДМС предусмотрены услуги женской консультации и средних медицинских работников, которых нет при предоставлении платных медицинских услуг.

4. Среди потребителей платных медицинских услуг в городской хозрасчетной поликлинике 71,7 % были женщины. Средний возраст обратившихся за медицинской помощью мужчин составил 34,2±0,2 года, женщин

34,7±0,07 года (Р<0,05). Большая доля обращений мужчин были к врачу-терапевту (28,3%), 24,2% - к отоларингологу, 21,9% - к офтальмологу, 11,6% - к неврологу, 10,6% - к дерматологу, 2,3% - к эндокринологу, 1,1% - к хирургу, женщин -21,4% - к гинекологу, 18,4% - к терапевту, 17,8% - к отоларингологу, 15,9% - к офтальмологу, 8,3% - к маммологу, 4,1% - к дерматологу, 8,4% - к неврологу, 4,6% - к эндокринологу, 1,1% - к хирургу.

5. В государственном учреждении «Республиканская клиническая больница» за 2000-2002 гг. количество пролеченных больных в стационаре возросло на 64,8 %, количество обслуженных в поликлинике - на 6,2 %, в том числе удельный вес платных больных возрос соответственно на 30 % и на 140 %. Выявлены существенные различия удельного веса платных услуг в денежном и натуральном выражении. В денежном выражении платные услуги составили 6,1 %, а в натуральном (количество услуг) -25,1 %. Наиболее широко платные услуги представлены услугами параклиники - 47,2 % и стационара - 22,4 %.

6. Социологические исследования показали, что примерно 75,0 % опрошенных в течение года пользовались платными медицинскими услугами, в 90,0 % случаев - за счет личных средств. Потребление платных медицинских услуг и платежеспособность населения зависят от уровня образования, социальной принадлежности, уровня дохода, состояния здоровья и других причин. Большинство из числа опрошенных выразили неудовлетворенность организацией бесплатной медицинской помощи. Причинами назвали очереди на прием к врачу, неудобный график работы, низкий уровень квалификации врачей. Из 100 опрошенных 24,2 за счет личных средств хотели бы научиться профилактике артериальной гипертонии, 28,2 - правильному питанию, 23,5 -предупреждению раннего старения, 19,3 - соблюдению режима дня и т.д. Из годового бюджета на платные медицинские услуги 13,1 из 100 опрошенных респондентов могли бы выделить до 500 руб. в год, 13,0 - от 500 до 1 тыс.руб., 11,4 - от 1,5 до 2 тыс. руб., 12,2 - более 9 тыс. руб., а 14,9 - столько, сколько нужно для восстановления здоровья.

7. Платные медицинские услуги большинство опрошенных получали в поликлиниках (42,1 из 100 опрошенных), 29,0 из 100 - в республиканских учреждениях, 19,5 - в стационарах, 14,4 - в частных медицинских учреждениях, 7,6 - у частнопрактикующего врача и 7,0 из 100 - в других учреждениях г. Уфы.

8. При заданных показателях эффективности предпринимательской деятельности (объем платных услуг 1400 руб., 30-40 % увеличение объемов медицинских услуг) прогнозируемый объем платных услуг составит 3633,4 руб., а срок окупаемости инвестиций 1 год 11 месяцев.

9. Экспертная оценка выявила, что среди факторов, влияющих на спрос платных медицинских услуг, 50,0 % составили рост доходов населения, 20,0 % - изменение показателя заболеваемости населения и его структуры, 10,0 % - потребность населения в повышении качества медицинской помощи, 10,0 % - изменение политики администрации города в области здравоохранения и др. В 2003 г. на одного жителя г. Уфы из малообеспеченной группы приходится всех платных услуг на сумму 139,1 руб. в месяц, из них на медицинские услуги - 0,7 %, из более обеспеченной группы соответственно 1318,0 руб. и 21,6%.

10. Разработаны мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи населению за счет доходов населения, предприятий, организаций и т.д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением необходимо предусмотреть возможность рассмотрения инвестиционных проектов для повышения структурной эффективности деятельности учреждений, качества медицинской помощи и объема реализуемых услуг в здравоохранении. Периодически проводить конкурс учреждений здравоохранения по основным параметрам деятельности и результаты использовать при планировании развития учреждений здравоохранения. Создать информационно-аналитическую службу по платным медицинским услугам, реализуемых в учреждениях здравоохранения города (района).

2. Главным врачам учреждений здравоохранения организовать широкое информирование населения о правилах предоставления платных услуг, их эффективности, значении в профилактике заболеваний, диагностике, лечении и реабилитации больных.

3. В системе последипломного образования организовать обучение врачей-специалистов по вопросам финансирования, экономики здравоохранения и ценообразования с привлечением преподавателей кафедры общественного здоровья и здравоохранения.

4. Центрам медицинской профилактики совместно с лечебно-профилактическими учреждениями, кафедрами общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов проводить социологические исследования по определению потребности населения в профилактических услугах, услугах диагностики, лечения и реабилитации имеющихся заболеваний, прогнозировать численность и структуру населения по полу, возрасту, национальности, образованию, культуре, социальным и профессиональным группам, проанализировать и прогнозировать платежеспособность населения.

4. Для достижения эффективности предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения1 в муниципальных образованиях и в администрациях крупных городов необходимо разработать и реализовать предпринимательскую политику, включающую:

-коммуникационную политику: компетентность сотрудников поликлиники, дружелюбие и вежливость персонала, индивидуальность обслуживания, доверительность и конфиденциальность;

-ценовую политику: сопоставимость стоимости услуг данной поликлиники по сравнению с другими, сопоставимость стоимости медицинских услуг по сравнению с общедоступными (немедицинскими) услугами;

-сервисную политику: режим работы поликлиник, перечень услуг, время, затрачиваемое на посещение, готовность персонала оказать пациенту услуги и решить его проблемы, гарантия надежности услуг (компенсация нанесенного ущерба);

- организационную политику: полнота предоставления услуг, экспресс-диагностика заболеваний, количество задействованного персонала, парк задействованного оборудования, ЭВМ, предоставление профилактических услуг населению через Центры медицинской профилактики.

135