Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений и потребность в их последипломном обучении

На правах рукописи УДК 616-082 616 31+614 23 616 31 4658

КАНУКОЕВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧЕБНОГО СОСТАВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОТРЕБНОСТЬ В ИХ ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ОБУЧЕНИИ

14 00 21 - Стоматология, 14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооэ ......1111

ооз166754

МОСКВА-2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

руководители:

Абакаров Садулла Ибрагимович Гринин Василий Михайлович оппоненты:

Сохов Сергей Талустанович Нечаев Василий Сергеевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 16 апреля 2008 года в 11 00 часов на заседании диссертационного совета Д20В 041 07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г Москва, ул Делегатская, д 20)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г Москва, ул Делегатская, д 20 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (175206 г Москва, ул. Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 14 марта 2008 года

Учёный секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О П Дашкова

СОКРАЩЕНИЯ

МСУ - муниципальное стоматологическое учреждение, ВСУ - ведомственное стоматологическое учреждение, ЧСО - частная стоматологическая организация

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Стоматологическая помощь является одним из наиболее распространенных видов медицинской помощи уже у 20-летних людей в 8090% случаев отмечается кариес зубов, в 60-70% - гингивит и пародонтит, достигая к 35-40-летнему возрасту 100% распространенности (Кузьмина Э М, 2004, Леус П А, 2004) Этим обусловлена величина организационного и кадрового ресурсов в стоматологии количество стоматологических учреждений и врачей-стоматологов по сравнению с другими специальностями занимает одно из первых мест (Леонтьев В К, 2006) Современное положение дел в условиях мегаполиса характеризуеася сосуществованием государственного (муниципального), ведомственного и частного секторов здравоохранения (Максимовский Ю М, Гринин В М, 2005, Бутова В Г, 2006)

В значительной мере на уровень стоматологического здоровья населения влияет профессионализм врачей-стоматологов, в совершенствовании которого ведущая роль принадлежит последипломному и дополнительному профессиональному образованию (Ченцов Ю И., 2003)

Появились работы, направленные на изучение состава и структуры врачебных кадров, однако они касались в основном врачей-интернистов, в отношении стоматологических кадров подобных работ было мало, тем более что в современных условиях их сведения довольно быстро устаревают (Кузьменко М М, 1996, Дзугаев К Г , 2003, Эйгин Л Е , 2004)

В концепции совершенствования стоматологического образования в России (Афанасьев В.В , 2002, Абакаров СИ, 2003, 2004) отмечается

несовершенство существующей системы непрерывного стоматологического образования До сих пор актуальными вопросами остаются недостаточный уровень практической и теоретической подготовки обучаемых, оперативное включение в учебный процесс новейших достижений науки и практики, определенный консерватизм в системе повышения квалификации и т д

Появились отдельные работы, посвященные реформированию последипломного образования, однако их явно недостаточно в современных динамично изменяющихся условиях (Абакаров С Д, 2005, 2006), особенно актуальным это является в отношении частного сектора, ведомственных учреждений в условиях сосуществования бюджетного и частного приемов, активного внедрения ОМС и ДМС и др

Особенности дополнительного профессионального образования в условиях изменившейся структуры общества, взаимное сосуществование стоматологических учреждений разных форм собственности (государственных, муниципальных, ведомственных, частных) диктуют насущную потребность в изучении этих вопросов

Цель исследования - оптимизация планирования последипломного образования врачей-стоматологов в современных условиях на основе определения дифференцированной потребности в нем Задачи исследования:

1) дать клинико-организационную характеристику врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности,

2) оценить показатели самообразовательной деятельности врачей, их удовлетворенности врачебной специализацией и собственной квалификацией,

3) изучить медико-социологические особенности профессиональной деятельности и последипломного образования врачей,

4) дать характеристику фактического состояния охвата последипломным образованием врачей-стоматологов на современном этапе

Научная новизна исследования. Впервые изучены потребность, особенности последипломного образования врачей-стоматологов на современном этапе Проведен сравнительный анализ объема и охвата разными видами дополнительного профессионального образования (клиническая ординатура, профессиональная переподготовка, общее и тематическое усовершенствование) врачей-стоматологов разных специализаций (терапевты, хирурги, ортопеды), в зависимости о г вида учреждения (муниципальные, ведомственные, частные) Дана подробная характеристика кадрового состава стоматологической службы Впервые выполнено научное обоснование оптимизации системы последипломного образования в стоматологической службе с учетом современных особенностей С позиций удовлетворенности врачей дано научное обоснование резервам повышения эффективности системы последипломного образования

Практическая значимость. Исследование позволило дать научное прогнозирование путей развития системы последипломного образования На основании изучения удовлетворенности врачей показаны резервы, способствующие совершенствованию данной проблемы, обоснованы потребности в подготовке и специализации врачей

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Системный анализ состояния -последипломного стоматологического образования в современных условиях

2 Особенности стоматологического последипломного образования у врачей разных специализаций и в условиях ЛПУ разных организационно-правовых форм

3 Кадровая характеристика стоматологической службы

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого

совета стоматологическго факультета РМАПО (2007), совещании сотрудников кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии

МГМСУ, пропедевтики стомат заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (январь 2008 года)

Личный вклад автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 328 врачей Она была исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы В ходе работы были разработаны особенности оценки объема и охвата последипломным образованием врачей-стоматологов разных специальностей и разных учреждений (муниципальные, ведомственные, частные) Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры общей и ортопедической стоматологии РМАПО, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ООО «Дента MB» Исследование выполнялось по проблеме 30 01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос регистрации 01200117746

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 165 источников, в том числе 129 отечественных и 30 зарубежных авторов Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков и 36 таблиц

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе стоматологических ЛПУ муниципальной, ведомственной и частной подчиненности, обслуживающих взрослое население г Москвы (4 районные стоматологические поликлиники, 4 ведомственные поликлиники и 4 частные стоматологические клиники)

По основным показателям деятельности и уровню оснащения все включенные в исследование стоматологические учреждения находятся на среднем общегородском уровне (по данным опроса и годовых отчетов ЛПУ) Все это дает основание полагать, что выбранные для исследования ЛГГУ отражают общее положение дел в системе стоматологической службы 1

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения В исследование включены 328 врачей-стоматологов (178 женщин и 150 мужчин) в возрасте от 23 до 67 лет, всех общепринятых рекомендованных ВОЗ возрастных групп (WHO, 1987), в том числе 183 врача стоматологических ЛПУ муниципального сектора (66 мужчин, 117 женщин), 69 врачей ведомственных ЛПУ (37 мужчин и 32 женщины) и 76 врачей ЛПУ частного сектора (47 мужчин, 29 женщин) Все сравниваемые группы были репрезентативными и соответствовали друг i другу по возрастно-половой структуре.

Методика исследования включала анализ основных социально-демографических (возраст, пол, стаж работы) и квалификационных параметров врачей-стоматологов (без зубных врачей) г Москвы, особенностей их совместительства с позиций планирования объема их последипломной подготовки, оценки фактического объема и охвата их повышением квалификации во время профессиональной деятельности и определения дифференцированной по профилям и специальностям потребности в специализации, общем и тематическом усовершенствовании

Для этого подробно анализировались показатели самообразовательной деятельности врачей, показатели удовлетворенности врачей своей специализацией и уровнем собственной квалификации Анализ

удовлетворенности проводился по стандартной методике с использованием 5-балльной шкалы

В соответствии с программой исследования, была дана подробная характеристика фактического состояния охвата последипломным образованием врачей-стоматологов, для этого применялись социологический метод и метод экспертной оценки Были получены данные дифференцированных объемов разных видов последипломного образования (клиническая ординатура, профессиональная переподготовка, общее усовершенствование, тематическое усовершенствование) врачей-стоматологов, распределенных по врачебным специальностям (терапевты, хирурги, ортопеды) и в зависимости от вида стоматологических ЛПУ (муниципальные, ведомственные, частные) Проведена персональная оценка последипломной подготовки каждого специалиста и с учетом большого числа медико-организационных и социальных факторов определялась потребность в конкретном виде последипломного образования Полученные данные позволили определить наиболее подходящие для врачей виды последипломного усовершенствования, их периодичность, факторы, препятствующие прохождению усовершенствования в установленные сроки, дифференцированные показатели потребности в последипломном обучении

Сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе, представленной в 4 статистических картах, анкетирование врачей-стоматологов проводилось непосредственно в помещении ЛПУ

Для определения охвата и объема последипломного усовершенствования использовался алгоритм, предложенный Ченцовым ЮИ (2003), Жуковым В А (2004), включающий следующие основные принципы последипломного обучения

- врач в возрасте 60 лет и старше не подлежит планированию на последипломное обучение,

- врач повышает квалификацию не реже 1 раза в 5 лет,

врач проходит последипломное обучение в следующей последовательности профессиональная переподготовка - общее усовершенствование - тематическое усовершенствование,

- обучение в интернатуре является первичной специализацией,

- обучение после окончания вуза в клинической ординатуре рассматривается как первичная специализация и общее усовершенствование и предполагает последующее повышение квалификации на циклах тематического усовершенствования,

- окончание аспирантуры также предполагает последующее повышение квалификации на циклах тематического усовершенствования,

- врач, не проходивший последипломного обучения более 10 лет, планируется на общее усовершенствование,

- врач, изменивший свою специализацию в рамках одной специальности (например, терапевтическую стоматологию на хирургическую стоматологию) независимо от количества, видов и времени повышения квалификации по первой специализации, планируется на профессиональную переподготовку

В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа

Статистическая обработка результатов исследования.

Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике респондентов и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1 1 по стандартным статистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков А М, 1978, Гланц С , 2003)

Результаты исследования и их обсуждение.

В учреждениях частного сектора по сравнению с муниципальными и ведомственными отмечено преобладание врачей среднего и зрелого возраста (35-44 лет) при почти полном отсутствии врачей более молодого или более

старшего возрастов, более равномерное возрастное распределение имело место во врачебных коллективах муниципальных или ведомственных стоматологических ЛПУ Причем в них же отмечено снижение количества врачей среднего или зрелого возраста (35-44 и 45-54 лет) при более высокой доле врачей подгруппы «55 лет и старше» Это говорит, по-видимому, об имеющемся оттоке врачей данных возрастов в частный сектор

В МСУ преобладали врачи более старших стажных групп с опытам работы свыше 10 лет, в ВСУ - врачи средних стажных групп с опытом работы 5-10 лет, и в МСУ, и в ВСУ отмечена низкая доля молодых врачей со стажем работы 1-5 лет С другой стороны, преобладающая доля врачей этих стажных групп отмечена в ЧСО, что говорит об определенных тенденциях укомплектования стоматологических учреждений разных секторов (муниципальный, ведомственный, частный) врачами разных стажных групп, при этом более молодые врачи преимущественно отмечались в частном секторе, врачи со средним по продолжительности стажем - в ВСУ и наиболее старшие по стажному возрасту врачи в МСУ В ВСУ преобладание врачей среднего стажного возраста (5-10 лет) было более характерным для терапевтов и хирургов, ортопеды были преимущественно со стажем свыше 10 лет В ЧСО практически для всех врачебных специальностей отмечено преобладание врачей молодого стажного возраста (1-5 лет), однако большинство хирургов и ортопедов было также среднего стажного возраста -5-10 лет (50,0% и 62,5%)

Показатели охвата аттестованностью врачебного состава на квалификационные категории были выше в ВСУ, на втором месте - МСУ и хуже всего - в ЧСО, детализированный анализ показал, что мужчины получали квалификационные категории чаще женщин

Совместительство, особенно не по основной специальности, является существенным фактором, который необходимо учитывать при планировании последипломного обучения врачей По нашим данным, в обследованных МСУ совместительством занимался примерно каждый четвертый врач

(26,2%), более высокой была доля врачей, занимающихся совместительством, среди хирургов (32,1%), примерно равные доли (23,8% и 23,0%) - среди терапевтов и ортопедов Особый интерес представляет количество врачей, являющихся совместителями не по основной специальности среди терапевтов МСУ, занимающихся совместительством не по основной специальности, таковых было 17,0% (в том числе среди всех терапевтов МСУ, занимающихся совместительством, - 71,4%) Для хирургов доля врачей, занимающихся совместительством не по основной специальности, составила 21,4% (в том числе среди всех хирургов МСУ, занимающихся совместительством, - 66,8%) Для ортопедов данные показатели составили 5,1% и 22,2% соответственно Другими словами, более всего совмещали не по основной специальности среди врачей МСУ терапевты (71,4%), на втором месте - хирурги (66,7%) и довольно редко -ортопеды (22,2%), последние вообще весьма редко совмещали основную работу - у них самые низкие показатели частоты совместительства (5,1%) В целом, среди обследованных врачей МСУ частота совместительства составила 26,2%, при этом совместительство не по основной специальности имелось у 15,8% врачей

У врачей ВСУ показатели частоты совместительства были значительно меньше по сравнению с муниципальным сектором Так, стоматологи-терапевты ВСУ занимались совместительством в 12,5% случаев, в том числе в 4,2% - не по основной специальности, стоматологи-хирурги - в 21,7% случаев (в том числе в 4,3% случаев не по основной специальности), врачи-ортопеды - 9,1% (в том числе не ло основной специальности - нет) Из вышеизложенного следует, что, как и в МСУ, в ВСУ наиболее высокая частота совместительства среди стоматологов отмечена у хирургов (21,7%), почти в 2 раза реже - у терапевтов (12,5%) и реже всего - у ортопедов (9,1%) При этом более всего совмещали не по основной специальности врачи-терапевты (33,3%), реже - хирурги (20,0%) Общая частота совместительства у врачей-стоматологов ВСУ составила 14,5% (почти в 2 раза реже, чем в

МСУ), при этом не по основной специальности совмещали всего 2,9% врачей (в 5 раз меньше аналогичного показателя в МСУ), или 20,0% от общего числа врачей, осуществляющих совместительство (в МСУ аналогичный показатель составляет 53,4%)

В ЧСО отмечены самые высокие показатели совместительства, более чем в 4-5 раз превышающие аналогичные значения в МСУ и ВСУ, причем больше всего совмещали стоматологи-хирурги (100,0% врачей) Среди терапевтов ЧСО данный показатель составил 83,3%, среди ортопедов ЧСО -58,3% В отношении процента врачей, совмещающих свою работу йе по основной специальности, максимальный показатель отмечен у хирургов -68,2%, среди терапевтов ЧСО данный показатель составил 33,3%, среди ортопедов - 12,5% В целом, среди врачей ЧСО, занимающихся совместительством, более всего совмещали не по основной специальности хирурги (68,2%), на втором месте - терапевты (40,0%) и реже всего -ортопеды (21,4%) Всего в ЧСО занимались совместительством 80,3% врачей, не совмещали всего 19,7% Около трети врачей ЧСО совмещали свою работу не по основной специальности (36,8%), что составило около 1 половины (45,9%) всех врачей-стоматологов ЧСО, осуществляющих совместительство В целом, чаще других совмещали свою основную работу с дополнительным заработком врачи-стоматологи частного сектора, на втором месте - врачи-стоматологи муниципальных ЛПУ и реже всего совместительство отмечено у врачей-стоматологов ведомственного сектора медицинских учреждений При этом независимо от вида стоматологических ЛПУ чаще занимались совместительством не по основной специальности хирурги, реже - терапевты и совсем редко - ортопеды

Прежде чем определять потребность врачей-стоматологов в профессиональной переподготовке и усовершенствовании, ' мы проанализировали показатели так называемой самообразовательной деятельности врача Среди опрошенных врачей-стоматологов МСУ около половины (50,8%) регулярно читают специальную литературу, каждый

четвертый (25,1%) регулярно посещает специализированные конференции, выставки, съезды, всего 4,9% врачей участвуют в каких-либо научно-исследовательских работах и 1,6% имеют ученую степень кандидага медицинских наук

Каждый третий врач-стоматолог ВСУ (37,7%) регулярно читает специализированную литературу, каждый четвертый (23,2%) регулярно посещает конференции, выставки, съезды, а 8,7% врачей занимаются научно-исследовательской работой

Высокие показатели самообразовательной деятельности отмечены нами среди врачей-стоматологов ЧСО, причем полученные данные почти не различались среди врачей разных специальностей Не менее 4/5 врачей-стоматологов ЧСО регулярно читают профессиональную литературу (80,3%), не менее 85,5% регулярно посещают стоматологические съезды, выставки, конференции, 27,6% участвуют в различных научно-исследовательских проектах и 5,3% имеют ученую степень кандидата медицинских наук

Полученные различия (более высокие показатели самообразовательной деятельности у врачей ЧСО по сравнению с МСУ и ВСУ) объясняются, по данным нашего исследования, тем фактором, что врачи ЧСО в связи со спецификой частного сектора вынуждены сами покупать себе новые материалы, инструменты, осваивать новые технологии (или к ним более прислушивается руководство ЧСО; не связанное жесткими рамками финансирования) Этим же объясняется повышенный интерес врачей ЧСО к чтению специальной литературы При этом врачи МСУ и ВСУ, как правило, не осуществляют сами материально-технического снабжения своего рабоче! о места, что в значительной степени снижает интерес врачей к посещению профессиональных конференций, съездов, выставок и к чтению специальной литературы Различий в отношении разных врачебных специальностей мы не отметили

Далее мы рассмотрели так называемые медико-социологические особенности профессиональной деятельности и последипломного

образования врачей Особую роль в формировании потребности в последипломном образовании врачей играют показатели удовлетворенное хи в выборе своей профессии и своей врачебной квалификацией (табл 1) Среди опрошенных врачей-стоматологов МСУ достаточно большое число врачей (81,9%) были удовлетворены выбором своей профессии врача-стоматолога, 15,3% - удовлетворены неполностью и 2,7% - не удовлетворены Более других не удовлетворены избранной специальностью были терапевты (3,4%, почти в 2 раза больше, чем хирурги и ортопеды, 1,8%, 2,6%), частично удовлетворены своей врачебной специализацией были 17,0% терапевтов, 14,3% хирургов и 12,8%) ортопедов Частично удовлетворены избранной специализацией в ВСУ были 4,6% ортопедов, 4,4% терапевтов и почти в 2 раза больше (8,3%) хирургов, не удовлетворены 4,2% терапевтов

Таблица 1

Частота удовлетворенности врачей-стоматологов выбором своей профессии (%)

Врачебная специальность МСУ ВСУ ЧСО

да нет да нет да нет

Терапевты 79,5 3,4 87,5 4,2 90,0 3,3

Хирурги 83,9 1,8 95,6 - 95,4 ...

Ортопеды 84,6 2,6 95,4 - 91,7 --

Всего 81,9 2,7 92,7 1,4 92,1 1,3

Следует отметить, что во всех обследованных медицинских организациях (муниципальные, ведомственные, частные) нами отмечены высокие показатели удовлетворенности врачей-стоматологов избранной профессией, при этом удовлетворенность врачей в частном и ведомственном секторах была выше, чем в муниципальном секторе, в последнем также была больше доля врачей, неудовлетворенных своей профессией Кроме того, независимо от вида медицинской организации (муниципальная, ведомственная, частная) нами отмечены более высокие показатели

удовлетворённости своей специальностью у стоматологов-ортопедов и хирургов по сравнению со стоматологами-терапевтами; последние чаще хотели бы сменить свою специальность. Вероятно, ошибка в выборе своей врачебной специальности нередко может служить фактором, способствующим смене прежней и освоению новой специальности, побуждающим к переподготовке. Вероятно, особенности и масштабы подобных изменений должны учитываться и в какой-то степени прогнозироваться для учёта потребности в последипломном образовании и переподготовке специалистов разного стоматологического профиля.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

терапевты хирурги ортопеды

□ неудовлетворены

13 частично

удовлетворены ЕЗ удовлетворены

Рис. 1. Показатели удовлетворённости врачей-стоматологов МСУ своей квалификацией (%)_

терапевты

хирурги

ортопеды

□ неудовлетворены

11 частично удовлетворены

□ удовлетворены

Рис. 2. Показатели удовлетворённости врачей-стоматологов ВСУ своей квалификацией (%)

100% 90% 80% 70% 60% 50%

20% 10% 0%

- ■■ 16,7 шж 31,8 25 ЩЩ

йЙЁЙ и у.---/- рщ У':

- ■ 40 -—- и ■ 40,9 ■ к Щ —-л.. 1Р1 ЙН д .1

и неудовлетворены

И частично

удовлетворены ЕЗ удовлетворены

терапевты хирурги ортопеды

Рис. 3. Показатели удовлетворённости врачей-стоматологов ЧСО своей квалификацией (%)

Однако, менее оптимистичными были данные исследования степени удовлетворённости врачей своей квалификацией (рис. 1-3). Более всего были удовлетворены своей врачебной квалификацией врачи-стоматологи МСУ (56,3%); у них же была самая низкая доля неудовлетворённых врачей (9,3%). Менее удовлетворены собственной врачебной квалификацией по сравнению с МСУ были врачи ВСУ (у них также была очень низкой доля неудовлетворённых врачей - 2,9%). Самыми критичными по отношению к себе среди сравниваемых учреждений были врачи частного сектора - у них была самой низкой доля врачей, удовлетворённых своей квалификацией (35,5%) и одновременно самой высокой - доля врачей, неудовлетворённых своей квалификацией (23,7%). Во всех видах обследованных ЛПУ более других были удовлетворены своей врачебной квалификацией стоматологи-терапевты, на втором месте - хирурги, а менее всего - ортопеды.

Полученные данные свидетельствуют о том, что врачи-стоматологи в частном секторе вынуждены более динамично приспосабливаться к изменениям технологий оказания стоматологической помощи, появлению новых материалов, способов лечения и т.п., а врачи-стоматологи муниципальных и ведомственных ЛПУ ограничены в этой связи рамками услуг и манипуляций, включённых в фонды ОМС, муниципальные или

ведомственные прейскуранты оказания стоматологической помощи, которые не являются столь динамичными и учитывающими изменения стоматологического рынка, медленнее приспосабливаясь к его новациям

Далее мы рассмотрели результаты фактического состояния охвата последипломным образованием врачей-стоматологов В качестве детализации последнего нам важен анализ объема последипломного образования по отдельным видам обучения При этом в анализ мы не стали включать интернатуру, поскольку, по данным Ченцова ЮИ (2003), с момента признания ее обязательным образовательным компонентом, дающим право на самостоятельную лечебную работу, рассмотрение интернатуры как составляющей показателя охвата последипломной подготовки приобрело формальный характер

Кроме того, такой вид последипломного образования, как аспирантура, предназначен в основном для подготовки научно-педагогических кадров, и поэтому её роль в кадровом обеспечении практического здравоохранения незначительная Поэтому для оценки состояния последипломной подготовки врачей мы учитывали как имеющие реальную значимость такие виды последипломного образования, как клиническая ординатура, специализация (переподготовка), общее усовершенствование, тематическое усовершенствование -те повышение квалификации на центральных базах

Наиболее востребованным видом последипломного образования для врачей-стоматологов независимо от вида ЛПУ является общее усовершенствование, поскольку, по отзывам врачей, оно сопряжено с вопросами сертификации специалиста и с выдачей (продлением) сертификатов на право лечебной работы врача Тематическое усовершенствование было более востребовано среди врачей ЧСО (59,2%) и ВСУ (40,6%) по сравнению с врачами-стоматологами МСУ (14,7%) Желание пройти профессиональную переподготовку также имелось больше у врачей-стоматологов ЧСО (22,4%), почти в 1,5 раза меньше - у врачей ВСУ (15,9%) и реже всего - у врачей МСУ (3,3%) После окончания клинической

ординатуры врачи-стоматологи, по данным наших опросов, чаще устраивались на работу в ведомственный сектор здравоохранения (11,6%), реже - в частный сектор (9,2%) и реже всего - в муниципальный сектор (4,4%) Следует отметить также, что такие виды последипломного усовершенствования, как общее усовершенствование и тематическое усовершенствование, были более востребованы у хирургов и ортопедов по сравнению с терапевтами, практически независимо от вида стоматологического ЛПУ, кроме профессиональной переподготовки - здесь сменить свою врачебную специальность или приобрести новую чаще желали терапевты по сравнению с хирургами и ортопедами (независимо от вида стоматологического ЛПУ) Снижение показателей общего усовершенствования объясняется долями врачей пенсионного и предпенсионного возраста ,

Завершая рассмотрение показателей объема последипломного образования врачей-стоматологов, отметим, что в среднем в разных секторах стоматологического рынка в течение 5 лет, без учета интернатуры, на 100 врачей-стоматологов, приходились в МСУ - 89,2 случаев повышения квалификации, в ВСУ - 96,8 случаев, в ЧСО - 97,2 случаев

Однако, учитывая, что 27,8% врачей-стоматологов в МСУ, 20,3% - в ВСУ составляют лица старше 55 лет, т е. находящиеся в предпенсионном и пенсионном возрасте, которые в основном не планируются администрацией ЛПУ к повышению квалификации (а нередко и не испытывают личных желаний к этому), а 4,4% врачей МСУ, 10,1% врачей ВСУ и 3,9% врачей ЧСО находятся в возрасте до 24 лет (те. недавно прошедшие обучение в интернатуре или ординатуре), то полученные показатели объема последипломного обучения (89,2 случаев на 100 врачей-стоматологов в МСУ, 96,8 случаев - в ВСУ, 97,2 случаев - в ЧСО) представляются вполне достаточными, способными обеспечить высокий уровень квалификации врачебных кадров

Определенная доля врачей, неудовлетворенных своей квалификацией 43,7% врачей-стоматологов МСУ, 52,2% врачей ВСУ и 64,5% врачей ЧСО -служит явным побудительным стимулом к усовершенствованию и повышению квалификации врачей Это соотносится с установленным нами объёмом последипломного обучения, и видно, что последний с лихвой перекрывает потребности врачей, связанные с осознанием ими собственной врачебной квалификации Кроме того, нужно учитывать, что собственная самооценка врачей не является вполне объективной, и возможно, что высоким планкам квалификационных характеристик не удовлетворяет большее количество врачей, но это соотносится с объемом последипломного образования

Как известно, без знания и понимания мотивов, побуждающих врача к усовершенствованию и повышению квалификации, органам управления здравоохранением трудно осуществлять эффективное управление последипломным образованием (Ченцов Ю И, 2003) В этой связи мы предприняли попытку ранжирования тех причин и мотивов, которые служили препятствием врачам к прохождению повышения квалификации Другими словами, нами установлена - разная значимость факторов, препятствующих своевременному прохождению усовершенствования, для врачей разных учреждений Фактор «вероятное уменьшение заработка (дохода) за период учебы» имел решающее значение только для врачей ЧСО, «нежелание со стороны администрации ЖГУ» также было наиболее значимым для врачей ЧСО, менее - для врачей ВСУ Фактор «семейные проблемы» показал примерно равную степень значимости для врачей разных ЛПУ (р>0,1) Фактор «снижение собственных мотиваций и интереса к учебе» имел наибольшую значимость для врачей МСУ (3,6+1,9 баллов), гораздо меньшую - для врачей ВСУ (2,9+1,9 баллов) и самую низкую - для врачей ЧСО (1,8+0,9 баллов) Полученные данные имеют большое значение, ибо показывают возможные резервы к исправлению сложившейся ситуации,

особенно для врачей МСУ и ЧСО, где полярность приведенных факторов особенно значима

Таблица 2

Эффективность разных видов последипломного усовершенствования, по данным опроса врачей-стоматологов (баллы по 5-балльной шкале)

Вид последипломного усовершенствования МСУ ВСУ ЧСО

Клиническая ординатура 4,2+1,2 4,5+1,1 4,6+1,2

Профессиональная переподготовка 3,8+1,4 3,1+2,1 3,0+1,3

Общее усовершенствование 4,3+1,1 3,6+1,4 3,4+1,5

Тематическое усовершенствование 2,8+1,2 2,5+1,6 2,6+1,3

Анализ ранжирования по степени значимости для врачей-стоматологов разных ЛПУ разных видов последипломного усовершенствования (по опросам врачей) показал, что для врачей практически всех видов ЛПУ (муниципальные, ведомственные, частные) наиболее значимым в деле усовершенствования была клиническая ординатура, далее значимость факторов разделилась (табл 2) Для врачей всех видов ЛПУ после клинической ординатуры наиболее эффективным видом последипломного образования было общее усовершенствование, на третьем месте -профессиональная переподготовка и менее эффективным, по мнению врачей практически всех видов обследованных ЛПУ, было тематическое усовершенствование

Часто обсуждаемым в профессиональных кругах является вопрос об оптимальной периодичности циклов последипломного усовершенствования Известно, что, согласно нормативным документам, в течение последних десятилетий действует официальная установка об обязательном усовершенствовании врачей 1 раз в пять лет - это связывается с необходимостью сертификации врачей и продления действующих сертификатов (на право лечебной работы)

Отметим, что более половины (55,2% и 53,6%) врачей МСУ и ВСУ оптимальной периодичностью последипломного усовершенствования считают 1 раз в 5 лет, однако у врачей ЧСО отмечена тенденция сокращения периодичности (за срок 1 раз в 3 года высказалось 57,9% врачей) Для всех видов стоматологических ЛПУ отмечена тенденция сокращения сроков периодичности последипломного усовершенствования для врачей стоматологов-терапевтов по сравнению с врачами хирургами и ортопедами Видимо, ориентируясь на полученные данные, следует сохранить периодичность последипломного усовершенствования в виде 1 раз в 5 лет, однако данный 5-летний интервал считать как максимально допустимый

Далее мы проанализировали дифференцированные показатели потребности в последипломном усовершенствовании для врачей-стоматологов разных врачебных специальностей (терапевты, хирурги, ортопеды) и разных видов стоматологических ЛПУ (муниципальные, ведомственные, частные), табл 3

Таблица 3

Дифференцированные показатели объема последипломного усовершенствования врачей-стоматологов разных ЛПУ на 5-летний и 1-годовой срок (число случаев усовершенствования на 100 врачей- !

стоматологов данной специальности)

Врачебные специальности На 5-летний срок- На 1-годовой срок

МСУ ВСУ ЧСО МСУ ВСУ ЧСО

Терапевты 111,4 125,0 166,7 22,3 25,0 33,3

Хирурги 112,5 165,2 213,6 22,5 33,0 42,7

Ортопеды 87,2 154,5 187,5 17,4 30,9 37,5

Всего 106,5 147,8 186,8 21,3 29,6 37,4

Следует отметить, что увеличение итоговых показателей для врачей-стоматологов ВСУ по сравнению с МСУ, а также для врачей-стоматологов ЧСО по сравнению с ВСУ объясняется прежде всего возрастанием

потребности в тематическом усовершенствовании врачей ведомственного и особенно - частного секторов (его объем нарастал с показателя в 14,7 случаев на 100 врачей в условиях МСУ до 40,6 случаев в условиях ВСУ и до 59,2 случаев - в ЧСО) При этом потребность в других видах последипломного усовершенствования в ЖГУ разных секторов (муниципального, ведомственного, частного) менялись незначительно - ,

I

например, потребность в общем усовершенствовании (МСУ - 84,1 случаев на 100 врачей, ВСУ - 79,7 случаев, ЧСО - 96,0 случаев)

Среди видов последипломного усовершенствования потребность в профессиональной переподготовке по сравнению с общим усовершенствованием и тематическим усовершенствованием была самой низкой в МСУ - 3,3 случая на 100 врачей, в ВСУ - 15,9 случаев, в ЧСО -22,4 случаев Более высокие значения потребности в профессиональной переподготовке в стоматологических ЖГУ ведомственного и частного секторов объясняются более высокой долей лиц, работающих в режиме совместительства (особенно это характерно для врачей-стоматологов ЧСО, ибо у них самые высокие показатели врачебного совместительства) Возрастание потребности в тематическом усовершенствовании для врачей-стоматологов ведомственного и особенно частного секторов по сравнению с МСУ объясняется более активным внедрением новинок стоматологического рынка в лечебный процесс и тем, что врачи-стоматологи, особенно в частных Ж1У, нередко сами принимают участие в материально-техническом снабжении учреждения

Следует отметить также, что показатели объема последипломного , усовершенствования значительно различались не только для врачей разных стоматологических ЖГУ, но и для стоматологов разных врачебных специальностей

ВЫВОДЫ:

1 В учреждениях частного сектора по сравнению с муниципальными и ведомственными отмечено преобладание врачей среднего и зрелого возраста (35-44 лет) при снижении доли врачей более молодого или более старшего возрастов, более равномерное возрастное распределение (при снижении доли врачей 35-44 и 45-54 лет) имело место во врачебных коллективах муниципальных или ведомственных учреждений (р<0,05), аналогичные тенденции отмечены при стажном анализе

2 Режим совместительства более характерен для врачей частного сектора (80,3%), на втором месте - врачи-стоматологи муниципальных ЛПУ (26,2%) и реже всего - в ведомственном секторе (14,5%) Независимо от вида ЛПУ чаще совмещали не по основной специальности стоматологи-хирурги, реже -стоматологи-терапевты и совсем редко - стоматологи-ортопеды (р<0,05)

3. У врачей-стоматологов отмечены высокие показатели самообразовательной деятельности" не менее 2/3 регулярно читают профессиональную литературу, посещают стоматологические съезды, выставки, конференции, каждый пятый участвует в различных научно-исследовательских проектах Показатели аттестованности на квалификационные категории выше в ведомственных ЛПУ, на втором месте - муниципальные и хуже всего - частные ЛПУ

4 Независимо от вида ЛПУ отмечены высокие показатели удовлетворенности врачей избранной профессией, которые были больше у стоматологов-ортопедов и хирургов по сравнению с терапевтами, последние чаще хотели бы сменить свою специальность (р<0,05) Более других удовлетворены своей врачебной квалификацией врачи муниципальных ЛПУ (56,3%), менее - в ведомственных учреждениях (50,0%), самыми критичными по отношению к себе были врачи частного сектора (35,5%) 5. Наиболее востребованным видом последипломного образования независимо от вида ЛПУ является общее усовершенствование, тематическое . усовершенствование было более востребовано в частных (59,2%) и

ведомственных ЛПУ (40,6%) по сравнению с муниципальными (14,7%) Желание пройти профессиональную переподготовку также имелось больше в частных ЛПУ (22,4%), почти в 1,5 раза меньше - в ВСУ (15,9%) и реже всего

- в МСУ (3,3%) После окончания клинической ординатуры врачи-стоматологи чаще трудоустраивались в ведомственный сектор (11,6%), реже

- в частный (9,2%) и в муниципальный (4,4%)

6 Установлена разная значимость факторов, препятствующих своевременному прохождению врачами усовершенствования факторы «вероятное уменьшение заработка (дохода) за период учебы», «нежелание со стороны администрации ЛПУ» были более характерны для частных ЛПУ Фактор «снижение собственных мотиваций и интереса к учебе» имел наибольшую значимость в муниципальных учреждениях (3,6+1,9 баллов), менее - в ведомственных (2,9+1,9 баллов) и самую низкую - в частных (1,8+0,9 баллов).

7 Более половины (55,2% и 53,6%) врачей муниципальных и ведомственных ЛПУ оптимальной периодичностью последипломного усовершенствования считают 1 раз в 5 лет Во всех видах стоматологических ЛПУ отмечена тенденция уменьшения сроков периодичности последипломного усовершенствования для стоматологов-терапевтов по сравнению с хирургами и ортопедами

8 Средний показатель объема последипломного образования врачей-стоматологов муниципальных ЛПУ составил 106,5 случаев на 100 врачей, ведомственных - 147,8 случаев, различия обусловлены возрастанием потребности в тематическом усовершенствовании (14,7 случаев на 100 врачей в муниципальном, 40,6 - ведомственном, 59,2 - частном секторах), потребность в общем усовершенствовании не менялась (муниципальный -84,1 случаев на 100 врачей, ведомственный - 79,7 случаев, частный - 96,0 случаев) Потребность в профессиональной переподготовке по сравнению с общим усовершенствованием и тематическим усовершенствованием была самой низкой в муниципальных ЛПУ - 3,3 случая на 100 врачей, в

ведомственных - 15,9 случаев, в частных - 22,4 случаев Более высокие значения потребности в профессиональной переподготовке в стоматологических ЛПУ ведомственного и частного секторов объясняются более высокой долей лиц, работающих в режиме совместительства ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Ошибка в выборе своей врачебной специализации нередко можёт служить фактором, способствующим смене прежней и освоению новой специализации, побуждающим к переподготовке Особенности и масштабы подобных изменений должны учитываться для определения потребности в последипломном образовании и переподготовке специалистов разного стоматологического профиля

2 Полученные данные о факторах, препятствующих своевременному прохождению усовершенствования врачами, имеют большое значение, ибо показывают возможные резервы к исправлению сложившейся ситуации, особенно для врачей муниципальных и частных учреждений, где полярность установленных факторов особенно значима

3 Несмотря на полученные разные мнения врачей, в настоящее время рекомендуется сохранить периодичность последипломного усовершенствования в виде 1 раза в 5 лет, однако данный 5-летний интервал считать как максимально допустимый

4 Рекомендовать нормативный метод для перспективного планирования дополнительного профессионального образования в здравоохранении

5 При перспективном планировании повышения квалификации врачей стоматологического профиля использовать установленные показатели потребности в разных видах последипломного образования (профессиональная переподготовка, общее и тематическое усовершенствование) в качестве базовых нормативных показателей

6 В качестве оценочных критериев планирования отдельных видов последипломного образования (особенно профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования) учитывать показатели

удовлетворенности врачей своей специализацией и уровнем квалификации, частоту совместительства

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

1. Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю., Гусейнова Г.Г. Анализ состояния здоровья врачей-стоматологов на терапевтическом приёме //Журнал «Стоматология для всех», 2006, №4,- С.36-37

2 Абакаров С И, Гринин В М, Канукоева Е Ю , Тумасян Г С Клинико-организационная модель оказания многопрофильной стоматологической помощи //Сб научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М, Изд МГМСУ, 2006,- С 56-57

3 Абакаров С И, Гринин В М , Канукоева Е Ю, Тумасян Г С Системный подход в оценке качества и эффективности деятельности стоматологических учреждений и предприятий //Сб научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М, Изд МГМСУ, 2006,- С 6263

4 Абакаров С И, Гринин В М, Канукоева Е Ю , Гусейнова Г Г Роль профессиональных вредностей врача-стоматолога в повышении производительности труда //Сб научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М, Изд МГМСУ, 2006,- С 15-16

5 Абакаров С И, Канукоева Е Ю, Широков Е Ю , Свирин В В , Абакарова Д С, Панин А В Материаловедение в ортопедической стоматологии, Уч -метод пособие для врачей, реком Минздрав РФ, М, ИздРМАПО, 2004,- 47 с

Заказ №637 Объем 1пл Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время в России активно функционируют стоматологические учреждения разного организационного типа с негосударственными источниками финансирования, ставящие своей целью оказание стоматологической помощи на платной основе. В течение последнего десятилетия появились исследования, посвящённые вопросам организации лечебно-профилактической деятельности таких учреждений, организации и управления негосударственными стоматологическими организациями (далее — НСО), однако вопросы детального изучения кадрового состава таких учреждений до сих пор остаются нерассмотренными, что сказывается на полноте научных исследований.

С аналогичными трудностями сталкиваются и руководители этих учреждений. Не имея соответствующих знаний в данной области, они не могут целенаправленно организовывать лечебную работу НСО. Особенно страдает, как показывают исследования, терапевтический и ортопедический аспект её [2, 5,107].

Стоматологическая помощь является одной из наиболее трудоёмких и дорогостоящих видов амбулаторно-поликлинической помощи. Это свидетельствует об актуальности данного вида помощи, повышения эффективности лечения стоматологических больных в специализированных лечебно-профилактических учреждениях [72, 78]. Настоящее положение дел дополняется сосуществованием, наряду с коммерческими, бюджетных форм лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), где вопросы организации лечебно-профилактической помощи освещены в исследованиях целого ряда отечественных и зарубежных авторов [42, 43, 98].

С другой стороны, выбор кадров — это первое, с чем приходится сталкиваться любому руководителю, начинающему свой бизнес, особенно в сфере медицинских услуг [117, 133]. На рынке стоматологических услуг имеется конкуренция, основанная прежде всего на повышении качества услуг и снижении расходов и цен на эти услуги. Мировой опыт подтверждает, .что именно в условиях рыночной нестабильности и роста конкуренции планированию деятельности придаётся гораздо большее значение [98, 114, 116]. Всё вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и определяет необходимость настоящего исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - совершенствование эффективности оказания стоматологической помощи населению на основе изучения особенностей организации и управления кадровым составом. Задачи исследования:

1) изучить состояние лечебно-профилактической помощи, эффективность лечебного процесса и факторы обращаемости в стоматологических учреждениях платного сектора здравоохранения;

2) изучить клинико-организационную структуру кадрового состава ЛПУ разных форм собственности;

3) дать подробную клинико-экспертную оценку работы врачей, в т.ч. на разных уровнях подчинённости;

4) изучить особенности миграции кадрового состава НСО, в том числе факторы, влияющие на это;

5) изучить особенности мотиваций врачебного состава к повышению квалификации, потребность в их последипломном обучении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено комплексное изучение клинико-организационной структуры врачебного состава стоматологических учреждений в современных условиях, рассмотрен анализ врачебного состава по квалификационным характеристикам. Дана подробная клинико-экспертная оценка работы врачей, в том числе на разных уровнях подчинённости. Изучены особенности миграции врачебного состава стоматологических учреждений разных организационно-правовых форм, в т.ч. факторы, влияющие на это. Рассмотрены вопросы управления кадровым составом стоматологических ЛПУ разных форм собственности, впервые проведён сравнительный анализ различных ЛПУ с оценкой эффективности проводимой ими работы, в том числе и с экономико-организационных основ. Дана подробная клинико-психологическая оценка взаимоотношений внутри и вне кадрового состава ЛПУ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности стоматологической помощи населению, дают возможность руководителям стоматологических ЛПУ избежать или значительно понизить «текучку» кадров,и позволяют существенно облегчить работу руководителям ЛПУ и наметить правильные шаги в формировании кадрового состава негосударственных стоматологических ЛПУ. Полученные данные позволят снизить число ошибок и просчётов в кадровых вопросах ЛПУ, и, как следствие, получить более сплочённый и дружный коллектив, что отразится на качестве и эффективности оказываемой стоматологической помощи. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Анализ миграции кадров свидетельствует о непрерывном оттоке квалифицированных врачей в платный сектор стоматологии - больше всего переходит врачей из ГСУ, а также из других учреждений негосударственной сферы; почти в 1,5-2 раза меньше — из ведомственных ЛПУ. В последнее время нарастают процессы миграции врачей и внутри самой негосударственной сферы - особенно в отношении ортопедов и терапевтов.

2. Уровень и структура стоматологической помощи на основе обращаемости населения, а также данные клинико-экспертных оценок могут быть использованы при оценке эффективности разных форм организации негосударственных стоматологических учреждений.

3. Анализ квалификационных характеристик врачей, а также факторов миграции врачебного состава могут служить косвенными показателями уровня и качества организации и управления стоматологическим ЛПУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, в т.ч. 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

1. Гусейнова Г.Г., Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю. Анализ состояния- здоровья врачей-стоматологов на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2006, №4,- с.36-37

2. Тумасян Г.С., Канукоева Е.Ю., Абакаров С.И., Гринин В.М. Клинико-организационная модель оказания многопрофильной стоматологической помощи //Сб.: Здоровье, безопасность и здравоохранение, М., Изд.МГМСУ, 2006, - с.56-57

3. Тумасян Г.С., Канукоева Е.Ю., Абакаров С.И., Гринин В.М. Системный подход в оценке качества и эффективности деятельности стоматологических учреждений и предприятий //Сб.: Здоровье, безопасность и здравоохранение, М., Изд.МГМСУ, 2006, - с.62-63

4. Гусейнова Г.Г., Абакаров С.И., Гринин В.М., Канукоева Е.Ю. Роль профессиональных вредностей врача-стоматолога в повышении производительности труда //Сб.: Здоровье, безопасность и здравоохранение, М., Изд.МГМСУ, 2006, - с.15-17

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 125 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 18 таблиц и 6 рисунков. Список литературы состоит из 134 источников, в том числе 108 — отечественных и 26 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Структура обращений в. платный стоматологический сектор представлена в основном лечением и пломбированием отдельных зубов (40%); почти в 2 раза реже — острой зубной болью и первичным зубопротезированием. Обращения с целью удаления зубов или корней составляют 12,6%, с профилактической целью — 7,9%. Установлены различия в целях первичных и повторных обращений в платные ЛПУ: лидирующее значение по частоте обращений приходится на лечение и пломбирование отдельных зубов (р=0,024); частота обращений по острой зубной боли при повторных обращениях почти в 3 раза меньше (р=0,0002); это же справедливо и- для обращений с целью плановой санации (р=0,0033).

2. Основным фактором, побуждающим пациентов обращаться в платные стоматологические ЛПУ, является неудовлетворённость подобным приёмом в ГСУ. Четверть больных НСО жаловалась на недостаточную квалификацию врача государственного сектора, 27,0% - на низкое качество лечения. Почти пятая часть респондентов (18,9 и 20,0%) указали на низкую, по их мнению, культуру обслуживания и плохое качество применявшихся материалов.

3. Не менее 38,3% пациентов платного сектора оценивают работу врачей-ортопедов на «отлично» (54,8% - терапевтов). Оценка пациентами качества работы врачей коррелирует с их квалификационной категорией (г=0,68) и стажем практической деятельности (г=0,63); число повторных обращений к врачам после законченного лечения возрастает обратно пропорционально, квалификации врача (г=-0,80).

4. Квалификационный анализ врачебного состава показал, что в платных ЛПУ высшая категория имелась у 12,7% врачей, первая — у 31,2%, вторая — у 24,9%, без категории было 31,2% врачей. В государственных ЛПУ высшая категория была у 12,8% врачей, первая - у 20,9%, вторая - у 15,1%, без категории - 51,2% (%2=68,33, р=0,0004). Более 2/3 врачей НСО имеют стаж практической работы от 1 до 10 лет (72,4%), доля врачей со стажем свыше 10 лет была в 4,2 раза меньше по сравнению с ГСУ (р=0,0003). Анализ миграции кадров показал, что происходит непрерывный отток квалифицированных врачей в платный сектор стоматологии; в то же время как в ГСУ, так и в НСО сохраняется.достаточно высокая доля неаттестованных врачей.

5. Экспертная оценка качества работы врачей, заполнения медицинской документации и хронометраж рабочего времени (выполнения 1 УЕТ) показали зависимость этих параметров от квалификационной категории и стажа работы врачей (г=0,86 и г=0,88) независимо от их врачебной специальности и сектора здравоохранения (р<0,01, р<0,01, р<0,005, р<0,05).

6. Больше всего на работу в негосударственную сферу переходит врачей из ГСУ (42,5%), а также из других учреждений негосударственной сферы. (27,6%); почти в 1,5-2 раза меньше — из ведомственных ЛПУ (21,3%). Помимо перехода из государственных ЛПУ, в последнее время нарастают процессы миграции врачей и внутри самой негосударственной сферы — особенно в отношении ортопедов и терапевтов.

7. Большинство врачей всех специальностей (терапевты - 61,1%, хирурги -71,4%, ортопеды - 66,7%) приняло решение о переходе в платный сектор в связи с более высокой заработной платой, предлагаемой в НСО, на втором месте по частоте - причина-«лучше условия труда» (17,5%, 7,1%, 18,5% соответственно). Из-за проблем в прежнем коллективе перешли на новое место работы 7,9% терапевтов, 14,3% хирургов и 4,9% ортопедов. К своим друзьям и знакомым переходит 9,5% терапевтов и 6,2% ортопедов.

8. В НСО отмечена достаточно благоприятная (в отличие от ГСУ) мотивация к повышению квалификации врачебного состава: всего лишь 4,1% врачей считают, что это не нужно, 10,4% относятся к этому пассивно (нейтрально), почти треть (30,3%) - слабо положительно, и более половины (55,2%) — резко положительно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Уровень и структура стоматологической помощи на основе обращаемости населения, а также данные клинико-экспертных оценок могут быть использованы при оценке эффективности разных форм организации негосударственных стоматологических учреждений.

2. В стоматологических учреждениях любых форм собственности (ГСУ и НСО) целесообразно регулярное проведение опросов и анкетирования пациентов с целью оценки последними деятельности врача. Несмотря на некоторую субъективность этой оценки, она может являться побуждающим фактором для повышения как качества лечения, так и уровня обслуживания.

3. Выявленные факты неудовлетворённости населения уровнем помощи, оказываемой в ГСУ (ссылки на низкую квалификацию врачей, невысокое качество диагностики и лечения) могут служить показателями косвенной оценки качества деятельности стоматологических ЛПУ.

4. Руководителям стоматологических учреждений целесообразно поощрять положительное отношение врачей ЛПУ к усовершенствованию, что будет отражать повышение качества лечения и протезирования. Это может делаться двумя путями: либо оплачивать за счёт ЛПУ пропущенный врачом во время учёбы промежуток времени, либо оплачивать стоимость курсов усовершенствования. Данный факт послужит ещё одним дополнительным стимулом для совершенствования врача и предотвращения возможной миграции кадров.

5. Анализ квалификационных характеристик врачей, а также факторов миграции врачебного состава могут служить косвенными показателями» уровня и качества организации и управления стоматологическим ЛПУ.

6. Руководителям НСО' рекомендуется обращать тщательное внимание на качество заполнения медицинской документации врачами. Поскольку данный показатель сильно отстаёт от аналогичного в ГСУ, качественно заполненная документация предотвращает отрицательное решение КЭК в спорных или конфликтных случаях- в отношении стоматологической клиники.