Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Медико - гигиенические аспекты профилактики злокачественных новообразований работников канцерогеноопасных производств (на примере объектов отрасли машиностроения)

На правах рукописи Лопушов Дмитрий Владимирович

МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ РАБОТНИКОВ КАНЦЕРОГЕНООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВ (на примере объектов отрасли машиностроения)

14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003466873

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ситдикова Ирина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Даутов Фидаил Фасхиевич

доктор медицинских наук, профессор

Липатов Георгий Яковлевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук НИИ медицины труда РАМН

Зашита состоится «ч5Ц_» _2009 г. в /0 часов на за-

седании диссертационного совета Д 208 034 02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49Б).

\ л

Автореферат разослан « - *>> _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В эпоху научно-технического прогресса, сопровождающегося внедрением новых технологических процессов, на первый план по актуальности выдвигаются вопросы канцерогенных воздействий на контингента работающих (А.В. Чаклин, 2002, А.П. Ильниикий, 2007, Г.А. Белшжий, 2003).

Оценка канцерогенного риска для человека профессиональных факторов, проводимая Международной ассоциацией изучения рака показали, что ряд веществ, применяемых в промышленности, являются канцерогенными для человека (Д. Г. Заридзе, 2003, 2005, В.Б. Смулевич, 2007).

Ретроспективный анализ программ противораковой борьбы среди трудоспособного населения показал их малую эффективность, связанную с рядом причин и, а первую очередь, с недостаточностью сведений об профессионально обусловленной онкологической заболеваемости, факторах риска развития злокачественных новообразований у рабочих, отсутствием финансирования (В.Л. Лежнин, 2003, О.В. Калетник, Г.Я. Липатов, 2004, 2008).

В результате проведенных исследовательских работ были выявлены кан-церогеноопасные материалы, применяемые в машиностроительной отрасли. Так применение высокоопасных материалов (крепителей) определило образование канцерогеноопасных зон в помещениях литейных цехов. В связи с расширением номенклатуры труднообрабатываемых материалов, повышением требований к качеству обрабатываемых поверхностей, автоматизацией технологических процессов возрастает значение применения смазочно-охлаждающих жидкостей (В.И. Ошепков, 1992, Ю.А. Литвинов, 2003, 2006).

В обширном анализе, проведенном Национальным Институтом США по Охране труда и промышленной гигиене (ШОБН) установлена связь между воздействием на организм технологических масел и опасностью поражения раком рада органов, включая желудок, поджелудочную железу, гортань, прямую кишку (2003, 2004).

Системным подходом в выявлении роли производства в заболеваемости трудоспособного населения, интенсивно развивающимся в последние годы в медицине труда, является концепция профессиональных рисков (Н.Ф. Изме-ров и соавт., 1993, Э.И.Денисов, 2003, Н.И. Симонова, 2007).

Актуальной остается проблема подготовки специалистов, задействованных в гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств по проблемам канцерогенеза, разработке региональных противораковых программ (И.Д. Ситдикова, 2006, 2007). Проблему актуальности профилактики злокачественных новообразований, связанных с производством подчеркивает принятие в 2008 году санитарных правил СанПиН 1.2.2353-08 «Канце-

рогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности».

В число приоритетных направлений исследований в области профессионального рака входит прогнозирование канцерогенной опасности производственных факторов с использованием гигиенических, эпидемиологических, экспериментальных методов (Г.Г. Онищенко, 2007, 2008).

Создание и внедрение в практику скрининговых методов донозологичес-кой диагностики злокачественных новообразований представляется перспективным и эффективным методом профилактики (Н.Х. Амиров, И.Д. Сит-дикова, Р.Ш. Хасанов, 2005,2006).

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы профилактики профессионально обусловленных онкологических заболеваний диктуется отсутствием критериев оценки степени канцерогенной опасности, недостаточной изученностью факторов риска развития злокачественных новообразований у рабочих.

Цель исследования: научно-методическое обоснование системы первичной профилактики злокачественных новообразований среди работников предприятий машиностроительной отрасли.

В соответствии с поставленной целью исследования решалисьследуюшие задачи:

1. Изучить заболеваемость работающих (в т.ч. онкологической) в машиностроительной отрасли промышленности (на примере объектов машиностроения Республики Татарстан).

2. Изучить санитарно-гигиенические условия труда и на основе комплексной оценки рассчитать уровни профессиональных рисков работников машиностроительной отрасли.

3. Разработать метод индикации маркерных метаболитов бенз(а)пирена у работников, имеюшихпроизводственныйибытовойконтактсбенз(а)пиреном в условиях канцерогеноопасного производства и изучить индивидуальные уровни их экскреции.

4. Оценить показатели цитогенетического статуса у работников, имеющих контакт с канцерогенными веществами и факторами в процессе трудовой деятельности.

5. Разработать систему комплексной профилактики онкологической заболеваемости в условиях канцерогеноопасных производств машиностроительной отрасли на основе причинно-следственных зависимостей и доказательной медицины.

Научная новизна

С помощью комплексных исследований получены данные, оценивающие вклад производственных и внепроизводственных факторов в формировании

профессионально обусловленной онкологической заболеваемости в условиях канцерогенных участков машиностроительной отрасли.

Разработан и апробирован способ идентификации маркерных метаболитов полициклических ароматических углеводородов на примере бенз(а)пирена и на его основе установлена возможность прогнозирования индивидуального канцерогенного риска у работающих на каниерогенноопасных предприятиях. Проведенные исследования установили зависимость между индивидуальными уровнями экскреции с мочой 7,8-дигидрооксипирена (7,8-ДГП) у работников канцерогеноопасных участков и возрастными, профессиональными показателями работающих.

Обоснованы и предложены «Индексы приоритетности», позволяющие провести ранжирование промышленных предприятий по степени канцерогенной опасности. В ходе проведения исследования дана количественная и качественная характеристика условий труда канцерогенных участков предприятий машиностроительной отрасли, выявленные особенности обосновывают профилактические мероприятия, направленные на снижение степени канцерогенной опасности.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили предложить научно-методическое обоснование комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение профессионально обусловленной онкологической заболеваемости, а также формирование критериев оценки степени канцерогенной опасности промышленных предприятий.

Полученные в работе материалы по оценке уровня онкологической заболеваемости на предприятиях машиностроительной промышленности, тенденции развития и прогнозы использованы при разработке комплекса профилактических мероприятий по снижению профессиональной онкологической заболеваемости.

Рассчитаны прогнозные значения заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые при минимизации составляющих прогноза приведут к снижению заболеваемости злокачественными нозологиями на 5%. Данный блок внедрен в деятельность Управления здравоохранения г. Казани.

Предложенные мероприятия по оптимизации условий труда привели к снижению нестандартных проб воздуха рабочей зоны по бенз(а)пирену до 28%.

Разработанный способ оценки метаболитов бенз(а)пирена в моче у работающих на канцерогеноопасных производствах внедрен в деятельность предприятий, являющихся канцерогеноопасными для проведения предварительного медицинского осмотра и прогнозирования индивидуального онкологического риска у людей, имеющих производственный или бытовой контакт с бенз(а)пиреном.

Результаты исследований в виде комплекса мероприятий по улучшению условий труда внедрены на предприятиях машиностроительной отрасли: ОАО «КВЗ», ОАО «Алнас».

Получена приоритетная справка Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006101613 от 23.01.2006 «Способ определения маркерных метаболитов бенз(а)пирена в моче».

Материалы диссертационного исследования по оценке степени канцерогенной опасности промышленных предприятий, на основе предложенных «Индексов приоритетности» используются на курсах последипломного образования для врачей по гигиене труда факультета повышения квалификации и ППС кафедры гигиены, медицины труда ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предприятия тяжелого машиностроения характеризуются воздействием комплекса факторов производственной среды, загрязнением ее канцерогенными веществами, что обуславливает высокие уровни онкологической заболеваемости.

2. Критериальными показателями канцерогенной опасности в условиях машиностроительного производства являются: содержание канцерогенов в воздухе рабочей зоны, степень контакта с канцерогенами в процессе технологического процесса, индивидуальные канцерогенные и профессиональные риски, показатель иитогенетических нарушений, уровень метаболитов бенз(а)пирена (7,8-дигидрооксипирена) в моче.

3. Разработанный метод идентификации метаболитов бенз(а)пирена и учет индивидуальных особенностей экскреции может быть использован для выявления индивидуальной предрасположенности к канцерогенному действию бенз(а)пирена в условиях осуществления профессионального отбора лиц, поступающих на работу связанную с воздействием бенз(а)пирена.

4. Комплексная оценка предложенных критериев канцерогенной опасности предприятий машиностроительной отрасли позволяет разработать научно-методические основы профилактики профессионально обусловленных злокачественных новообразований.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, всероссийских, межрегиональных, республиканских, межвузовских форумах, конгрессах, симпозиумах и конференциях:

I—VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье», Москва, 2002— 2008 гг.; Международном экологическом форуме, Санкт-Петербург, июль, 2003 г.; Всероссийском симпозиуме с международным участием «Канцеро-

генная опасность в различных отраслях промышленности», Екатеринбург, 6— 7 декабря, 2005 г., XI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27 апреля, 2006 г.; 1 конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука — практике», Казань, 17 мая 2007 г., Казань, 2-м Всероссийском симпозиуме с международным участием «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности», Екатеринбург, 25-26 ноября, 2008 г.

Личный вклад автора

Автором определен алгоритм работы, а также сформулированы цель, задачи исследования, организован и проведен сбор первичного материала, его статистическая обработка, анализ.

Изучены эпидемиологические особенности злокачественных новообразований по Республике Татарстан и г. Казани, а также в условиях предприятий машиностроительной отрасли, созданы регрессионные модели заболеваемости и смертности. На основании комплексной оценки условий труда рассчитаны профессиональные риски. На основании комплексной оценки условий труда, оценки уровня метаболитов бенз(а)пирена (с помощью предложенной методики), расчета профессиональных рисков, микроядерного теста разработан алгоритм опенки степени канцерогенной опасности промышленных предприятий, признанных канцерогенными с использованием «индексов приоритетности».

Публикации. Обшее количество печатных работ 68, по теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 7 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной комиссией. Общий объем изданий 4,2 у.п.л., в т.ч. авторский вклад — 3,6у.п.л.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, семи разделов главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Текст изложен на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирован 35 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 источника, из них 115 отечественных и 94 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объем исследований.

Для решения поставленной цели и задач был использован комплекс гигиенических, эпидемиологических, химических, генетических, расчетных, социологических и статистических методов исследования (табл. 1).

Таблица I

Этапы и объем проведенных исследований

Этапы Содержание Метод Объем

/ этап. Эпидемиологический анализ онкологической заболеваемости (1994—2007 гг.) населения РТ и г. Казани, а также работников предприятий машиностроительной отрасли. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности — Расчет и анализ интенсивных и экстенсивных показателей Эпидемиологический Статистический 1254 ед. инф. 7858 ед. инф. 5487 пок.

Ii этап. Социологические исследования (анкетирование) — Расчет непараметрических параметров (х3) Социологический Статистический 4525 инф.ед.

III этап. Измерение массовой концентрации бенз(а)пирена в воздухе рабочей зоны методом ВЭЖХ — Массовая концентрация бенз(а)пирена Химический Статистический 5053 пок.

IVэтап. Интегральная оценка условий труда машиностроительного предприятия — Определение класса условий труда рабочих — Расчет индивидуальных канцерогенных рисков — Расчет профессионального риска Гигиенический Статистический Расчетный 16548 инф.ед.

Уэman. Цитогенетические исследования — Микроядра в эритроцитах периферической крови рабочих — Построение регрессионных моделей прогноза Цитогенстический Статистический 1895 пок. 2 модели

VI этап. Разработка методики и оценка уровня содержания метаболитов бенз(а)пирена в моче рабочих, имеющих производственный контакт с бенз(а)пиреном - Определение количеств метаболитов бенз(а)пирена, экскре-тированных с мочой — Построение регрессионной модели прогноза Спектрально-флуоресцентный Статистический 3399 пок. 2 модели

VII этап. Научно-методическое обоснование системы профилактических мероприятий по профилактике онкологических заболеваний в условиях машиностроительного производства

Эпидемиологический анализ онкологической заболеваемости (1994—2007 гг.) населения Республики Татарстан и г. Казани.

На первом этапе расчет показателей онкологической заболеваемости производился по данным форм государственной статистической отчетности за период наблюдения 1994-2007 гг.

Эпидемиологический анализ онкологической заболеваемости (1994—2007 гг.) работников предприятий машиностроительной отрасли. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Изучение онкологическойзаболеваемости,обшейионкологической смертности работников предприятий машиностроительной отрасли осуществлялось когортным методом в соответствии с методическими рекомендациями № 10-11/60-86 «Изучение эпидемиологии злокачественных новообразований среди промышленных контингентов перспективным методом с ретроспективно подобранной когортой». Суммарное число наблюдаемых человеко-лет составило 12500.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности использовались: данные медицинских осмотров, отчетные формы 16-ВН.

Социологические исследования

Анкета охватывала обширный спектр вопросов по изучению социального статуса рабочих, вредных привычек, гигиены труда, отношения к проблеме профессиональной онкологии. Анкета включала 37 вопросов закрытого типа. Анкета состояла из трех блоков: социально-демографические блок, медико-биологический блок, санитарно-гигиенический.

Интегральная оценка условий труда машиностроительного предприятия (с проведением лабораторных исследований воздуха рабочей зоны). Оценка профессионального риска.

Проведена гигиеническая оценка вредности и опасности факторов производственной среды предприятия ОАО «КВЗ» и ОАО «КМПО», ОАО «Алнас», которая включала в себя измерение массовой концентрации бенз(а)пирена в воздухе рабочей зоны методом жидкостной хроматографии, согласно аттестованной методики М 02-14-2002 «Методика выполнения измерений массовой концентрации бенз(а)пирена в атмосферном воздухе и в воздухе рабочей зоны методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием анализатора жидкости «Флюорат—Панорама» в качестве флуориметрическо-го детектора».

В последующем на основании Руководства 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» проводилась интегральная оценка условий труда.

Оценка канцерогенного и индивидуального риска проводилась согласно основным принципам и критериям, изложенным в руководстве Р.2.1.10.1920-04

«Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Ю.А.Рахманин, С.М.Новиков и др.). Расчет индивидуальных канцерогенных рисков для работающих на машиностроительном производстве проводился для облигатно-го канцерогена — бенз(а)пирена.

Показатели профессионального риска рассчитывались на основе Руководства Р.2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки», а также рекомендаций изложенные в документах ВОЗ, МОТ, Евросоюза (Н.Ф. Измеров и соавт., 1993,2004).

Цитогенетические исследования

Данный блок осуществлен на базе генетической лаборатории кафедры биологии Казанского государственного медицинского университета (Методические рекомендации «Оценка мутагенного фона факторов окружающей среды, 2000»), Уровень микроядер в эритроцитах подсчитывали в промилле. Последний показатель подвергался дальнейшему анализу и статистической обработке. Информационная матрица составила 1895 инф. ед.

Разработка методики и оценка уровня содержания метаболитов бенз(а)пи-репа в моче рабочих, имеющих производственный контакт с бенз(а)пиреном.

Оценка уровня содержания метаболитов бенз(а)пирена в моче рабочих, имеющих производственный контакт с бенз(а)пиреном проводилась по оригинальной методике, основные этапы создания и апробирования приведены в соответствующих главах работы. Для выявления статистически значимой зависимости между уровнем содержания 7,8-ДГП в моче и факторами, которые непосредственно или опосредовано могут оказать влияние на содержание индикаторного метаболита бенз(а)пирена был проведен корреляционный анализ.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики, реализованных в пакетах стандартных программ «Statistica 6.0» и Misrosoft Excel 98.

Результаты исследований

Для характеристики злокачественных новообразований использовались показатели, характеризующие удельный вес отдельных локализаций в общей структуре заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями. Проанализирована динамика показателей онкологической заболеваемости среди населения города Казани в сравнении с показателями Республики Татарстан. Анализ проведен за период с 1996 по 2007 г.

По г. Казани и по Республике Татарстан наблюдается рост онкологической заболеваемости. За период с 1996—2007 годы заболеваемость по данной нозологии выросла с 222,1 до 300,4 на 100 тыс. среднегодового постоянного населения.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) как в Республике Татарстан, так и в городе Казани за период 1996-2006 гг. первые ранговые места занимают ЗН легких, желудка, молочной железы. Заболеваемость ЗН желудка за изучаемый период находилась на одном уровне (в 1996 г. - 30,34 на 100 тыс., в 2006 г. - 29,56 на 100 тыс.). По ЗН легких отмечается незначительный рост показателей, с 32,8 в 1996 году до 33,81 на 100 тыс. в 2006 году. За указанный период отмечался рост онкологической заболеваемости по 9 локализациям, в том числе по новообразованиям предстательной железы — на 40%, щитовидной железы — 31,4%, лейкемии — на 22,4%, ободочной кишки — на 18,2%, кожи — на 16,3%.

Анализ заболеваемости работников предприятий машиностроительной отрасли

В ходе анализа полученных данных выявлено: в 1999 году уровень обшей заболеваемости (на 100 работающих) составил 125,2 ± 5,2 случая, в 2001 г. — 128,6 ± 4,32 случая, в 2003 г. - 98,45 ± 12,2, в 2006 г. - 121,8 ± 4,2 случая, в 2007 г. - 121,7 ±4,1 случая.

Наибольшие уровни заболеваемости отмечались в период с 2000 по 2002 гг., однако необходимо отметить, что после снижения уровня заболеваемости в 2003—2004 гг., с 2005 г. отмечается ее рост.

Лидирующие места по уровню заболеваемости (на 100 работающих) занимают болезни органов дыхания (35,4 ± 8,4), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (20,4 ± 8,3), болезни органов кровообращения (18,7 ± 7,0), болезни органов пищеварения (15,4 ± 6,7), болезни кожи и подкожной клетчатки (9,1 ± 4,9).

За изучаемый период 1994—2007 годы наблюдался рост онкологической заболеваемости среди работников машиностроительного предприятия.

В изучаемой когорте установлено статистически значимое увеличение смертности от злокачественных новообразований в целом в сравнении с уровнями контрольной группы населения, а также отмечается достоверное увеличение смертности от злокачественных новообразований (ЗН) органов дыхания, пищеварения (желудок), полости рта и глотки (табл. 2).

Анализ концентраций химических веществ в воздухе рабочей зоны цехов предприятий машиностроительной отрасли проводился за период 1996— 2006 гг.

Обращает на себя внимание высокий процент нестандартных проб по содержанию в воздухе рабочей зоне пыли. Наибольшие концентрации пыли отмечались в следующих цехах: литейный - 27,26 ± 4,02 мг/м3, столярный — 19,28 ± 5,12 мг/м1, механический — 10,12 ± 3,12 мг/м3, кузнечный — 12,36 ± 4,32 мг/м3; шлифовальный участок - 18,26 ± 6,07 мг/м3.

Таблица 2

Показатели смертности от злокачественных новообразований рабочих, занятых в машиностроении (на 100 ООО)

Вид новообразования Наблюдаемые «Ожидаемые» Относительный риск

1. ЗН полости рта и глотки 27,4+1,2 2,8 ±1,15 9,6*

2. ЗН органов дыхания 215,9 + 5,1 57,1 + 4,3 3,7*

3. ЗН органов пищеварения 197,1 ±3,7 56,1 + 4,1 3,5

4. ЗН прочих локализаций 12,4 ±5,0 12,5 + 2,1 1,1

Всего 452,8 ±3,4 128,0 ± 7,3 3,5*

* — превышение наблюдаемых показателей смертности над «ожидаемыми» статистически достоверны (р<0,05).

Были проанализированы концентрации канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны предприятий машиностроительной отрасли. Содержание бенз(а)пирена в воздухе рабочей зоны основных цехов предприятий машиностроительной отрасли представлено в табл. 3.

Таблица 3

Концентрации бенз(а)пирена в воздухе рабочей зоны предприятия машиностроения

Участок Число проб К с. е., мг/м3

всего в пределах ПДК,% превышение ДДК, раз мин. макс.

Механообрабатывающий цех

Фрезерный 25 15 2,75 0,00010 0,00041

Станков с ЧПУ 18 68 3,3 0.00011 0,00049

Заготовки 12 45 1,06 0,00011 0,000159

Хранения СОЖ 9 10 1,2 0,00015 0,00018

Литейный цех

Стержневой 11 45,4 1,13 0,00025 0,00016

Плавильный 5 40 4,45 0,00016 0,0006

Смесеприготов. 3 33,3 13,7 0,00018 0,002

Форм.-залив. 8 — 13,3 0,00012 0,002

Цех резинотехнических изделий

Склад сырья 2 50 3,3 0,00012 0,0005

Вальцовки 2 50 1,06 0,00015 0,00016

Р.м. термиста 1 8 20 2.86 0,00015 0,00043

Р.м. термиста 3 2 50 1,06 0,00011 0,00016

Примечание: ПДК с. с. бенз(а)пирена в воздухе рабочей зоны — 0,00015 мг/м'.

Анализируя табл. 3 можно сделать вывод, что в механообрабатываю-щем цехе на всех участках отмечается превышение содержания бенз(а)пи-рена. Максимальные концентрации бенз(а)пирена превышают ПД К в литейном, механическом цехах в диапазоне от 1,13 до 13,7 раз. Рассчитанные канцерогенные риски для работников предприятий машиностроительной отрасли показали высокий риск развития злокачественных новообразований.

Была проведена оценка профессионального риска для работников машиностроительного производства, имеющих производственную экспозицию к бенз(а)пирену (табл. 4).

Таблица 4

Уровни профессионального риска (ПР) профессиональных групп, имеющих производственную экспозицию к бенз(а)пирену по медико-биологическим показателям (профессиональная заболеваемость, индекс профзаболеваний)

№ Цех ПЗ на 10000 раб. ПР Индекс профессиональных заболеваний

И„ ВБ нет ЗОД ЗН

1 Литейный 35,3 в. 1,14 0,25 0,25 0,13 0,58

2 Механический 25,6 в. 1,22 0,25 0,13 0,33 0,46

3 Резинотехнический 21,6 в. 1,34 0,25 0,25 0,33 0,51

Примечание: ПЗ — профессиональная заболеваемость, ПР — профессиональный риск, И,п— индекс проф. заболеваний, ВБ — вибрационная болезнь, HCT - нейросенсорная тугоухость, ЗОД — заболевания органов дыхания, ЗН - злокачественные новообразования. Категории профессионального риска оценены по приложению 1 Р.2.2.1766-03: в. - высокий; о.в. — очень высокий; с.в. — сверхвысокий.

По совокупности гигиенических и медико-биологических критериев риск нарушения здоровья работников цехов, в которых имеется производственная экспозиция к бенз(а)пирену относится к высокому.

Результаты оценки проведенного профессионального риска на основе результатов гигиенической оценки условий труда, материалов периодических медицинских осмотров, экспериментальных исследований по степени весомости доказательств относятся к категории 1Б (предполагаемый профессиональный риск). Методика идентификации маркерных метаболитов бенз(а)пирена основана на использовании спектрально-флуоресцентного метода.

Для проведения спектрально-флуоресцентного анализа метаболитов бенз(а)пирена использовали эффект Шпольского, состоящий в оценке квазилинейчатых спектров флюоресценции полициклических ароматических углеводородов при температуре кипения жвдкого азота.

Исследования проводили в экологической лаборатории ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава РФ (аттестат аккредитации РОСС Яи. 0001.514095) на анализаторе «Флюорат— Панорама».

Анализ этапов технологического процесса позволил установить основные процессы, в результате которых в воздух рабочей зоны выделяется бенз(а)пирен, в соответствии с этим выделены 4 группы работников, среди которых проводился тест на метаболиты бенз(а)пирена (табл. 5).

Таблица 5

Группы работников, среди которых проводился анализ метаболитов бенз(а)пирена

№ Цеха Профессии Источники образования бенз(а)пирена

1 Литейный, кузнечный Формовщик, литейшик, плавильщик металла, механик, контролер Процессы сжигания природного газа или каменноугольных продуктов (угля, кокса)

2 Механический, механосборочный Шлифовщик, штамповщик, сверловщик, токарь, формовщик, оператор станков ЧПУ Смазочно-охлаждаюшие жидкости

3 Резинотехнический Вулканизаторщик, клейщик Диеновые углеводороды (в бутадиен-стирольных резинах) или изопрен (в изопреновых каучуках,т.е. резинах)

4 Административно- хозяйственный персонал Инженер, бухгалтер, оператор, инспектор отдела кадров (контроль) Отсутствует

Анализ уровня маркерных метаболитов у рабочих (1-3 группа) с отягощенным наследственным онкологическим анамнезом показал, что у 80,80% отмечается его повышенное содержание, что может свидетельствовать о существовании фенотипа, характерного для лиц с повышенной чувствительностью к возникновению опухолей при действии полициклических ароматических углеводородов (ПАУ). Для выявления статистически значимой зависимости между уровнем содержания 7,8-ДГП в моче и факторами, которые непосредственно или опосредовано могут оказать влияние на содержание индикаторного метаболита бенз(а)пирена был проведен корреляционный анализ.

Изучение взаимосвязи общего стажа работы и содержанием метаболитов бенз(а)пирена показало наличие достоверной корреляционной связи общего стажа работы и содержанием 7,8 дигидроксипирена в трех группах работников, имеющих экспозицию к бенз(а)пирену (г = 0,375; 0,225; 0,421 соответственно при р < 0,05). Отмечена значимая корреляционная связь между содержанием 7,8-ДГП в моче и наследственным отягощен-

ным онкологическим семейным анамнезом (г = 0,515; 0,214; 0,346 соответственно при р < 0,05) в трех группах работников, имеющих экспозицию к бенз(а)пирену. При изучении взаимосвязи вредных привычек (курение) и уровнем метаболитов, была установлена корреляционная достоверная связь вредных привычек с 7,8-ДГП (г = 0,512; 0,435; 0,525 соответственно при р < 0,05) в трех группах работников, имеющих экспозицию к бенз(а)пирену.

Корреляционный анализ в группах административного персонала не выявил связей между большинством признаков, за исключением курения. В данном случае выявлена корреляционная связь с уровнем 7,8-ДГП (г = 0,321 при р< 0,05).

При наличии контакта со смазочно охлаждающими жидкостями (СОЖ) у рабочих и состоянием системы метаболизма ПАУ, доказана достоверная корреляционная связь (г=0,3 при р<0,05). Построенная математическая модель позволяет оценить вклад факторов на способность влиять на уровень 7,8-ДГП в моче и на формирование системы дезактивации ПАУ в целом.

у = 0,145 + 0,49 х,+ 0,624х 2+ 0,643 X3 -0,007 х4-0,005 х, + 0,58 х6- 0,725 х,- 0,217 х,

у — уровень метаболитов; х, — возраст (5 градаций); х2-профессия (4 группы градаций) х3 — стаж (8 градаций); х4— пол; х5— отягощенный онкологический анамнез; х6— курение; х7— наличие контакта с СОЖ; х8— использование средств индивидуальной защиты (х4- xg — 2 градации).

Используя установленную математическую зависимость, зная возраст работника, его профессию, стаж, пол, наличие родственников больных или болевших злокачественными новообразованиями, наличие вредных привычек (курение), наличие контакта с СОЖ, использование средств индивидуальной защиты можно рассчитать прогнозируемый уровень 7,8-ДГП в моче.

Микроядерный тест проводился среди профессиональных групп работников, имеющих производственную экспозицию к бенз(а)пирену, в качестве контроля выступала группа административно-хозяйственного персонала (табл. 6).

Таблица б

Уровень микроядер в основных профессиональных группах

Профессия Размер выборки Уровень микроядер, %о

Литейщик 37 1,86 ±0,95

Аппаратчик 24 1,96 ±0,75

Формовщик 14 2,73 ± 0,94

Шлифовщик 8 2,55+1,19

Контроль 32 1,52 ± 0,22

Из табл. 6 видно, что уровень микроядер в эритроцитах у литейшиков, формовщиков, шлифовщиков достоверно выше, чем в остальных профессиональных группах, что свидетельствует о риске развития онкологических заболеваний у рабочих данных профессий. Представленная диаграмма (рис. 1) демонстрирует распределение уровня микроядер и 7,8-БП у рабочих 4 профессиональных групп и группы контроля.

-микроядра %„

• метаболит мкг/кг

Рис. I. Распределение уровня микроядер и 7,8-ДГПсреди рабочих различных предприятий машиностроительной отрасли

Приведенная диаграмму показывает, что в первых трех профессиональных группах работников, занятых на работах с повышенной экспозицией к бенз(а)пирену наблюдается повышенный уровень цитогенетических нарушений и повышенный уровень 7,8-ДГП в моче.

Полученные результаты исследований по материалам аттестации рабочих мест, проведения лабораторных исследований воздуха рабочей зоны, расчет профессиональных и канцерогенных рисков, определение уровня микроядер и метаболитов бен(а)пирена у работников, имеющих производственную экспозицию к бенз(а)пирену позволяют сделать вывод о возможности использования вышеперечисленных данных «Индексов приоритетности» для ранжирования промышленных предприятий по степени канцерогенной опасности для определения очередности проведения анализа риска и последующих управленческих решений. «Индексы приоритетности» были подразделены на 4 обшие группы: гигиенические, экологические, медико-биологические, этап расчета. Использование данного алгоритма ранжирования позволит решить вопрос о канцерогеннопасности промышленного предприятия и поможет оценить степень данной опасности. Иерархическая структура поэтапной оценки предприятия по степени канцерогенной опасности представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема поэтапной оценки степени потенциальной канцерогенной опасности машиностроительного производства

Проведена оценка потенциальной канцерогенной опасности по предлагаемому алгоритму на примере цехов, в которых по результатам лабораторного контроля воздуха рабочей зоны обнаружены повышенные концентрации бенз(а)пирена.

Сопоставимость анализа степени опасности производств по оценке фактической и потенциальной опасности показал высокую сходимость результатов (табл. 7).

Таблица 7

Сопоставимость результатов оценки потенциальной и фактической канцерогенной опасности производств машиностроительного предприятия

Потенциальная опасность Фактическая опасность

Производства предприятия машиностроения Показатель суммарной потенц. опасности (баллы) Ранговое место произ-в Производства предприятия машиностроения ПЗна 10000 работ Категория профессионального риска Ранговое место произ-в

Литейный, кузнечно-прессовой цех 33 1 (Литейный, кузнечно-прессовой нех) 35,3 Высокий 1

Механический, механосборочный 31 2 Механический, механосборочный 25,6 Средний 3

Резинотехнический 28 3 Резинотехнический 21,6 Высокий 2

Таким образом, сопоставление потенциальной канцерогенной опасности предприятий машиностроительной отрасли (выполненной по предлагаемому алгоритму) и фактической канцерогенной опасности, основанной на оценке профессионального риска, уровня профессиональной заболеваемости показало высокое совпадение этих видов оценки.

Высокая сходимость результатов указывает на этиопатогенетическую обусловленность злокачественных новообразований с профессией у работников производств машиностроительной отрасли.

Выводы

1. В условиях машиностроительного производства отмечаются стабильно высокие показатели общей заболеваемости. В изучаемой когорте установлено статистически значимое увеличение смертности от злокачественных новообразований по сравнению с контрольной группой населения и отмечено достоверное увеличение смертности от ЗН органов дыхания (215,9%ооо ± 5,1), пищеварения (желудок) (197,1%соо ± 3,7), полости рта и глотки (27,4%осо ± 1,2).

Определены высокие уровни относительного риска (ОР) по злокачественным новообразованиям глотки (ОР=9,6), органов пищеварения (ОР=3,5), органов дыхания (ОР=3,7). Клинико-эпидемиологический анализ показателей злокачественных новообразований установил рост онкологической заболеваемости и смертности по Республике Татарстан и г. Казани, а также неблагоприятный прогноз на 2010 г. (353,3 и 368,4 соответственно) по данным регрессионных моделей.

2. В современном машиностроении санитарно-гигиенические условия труда характеризуются сочетанием многофакторного и многоуровневого воздействия факторов производственной среды. Анализ структуры и степени профессионального риска по гигиеническим критериям позволяет оценить условия труда как вредные (3.3—3.4). В ходе проведенного анализа выявлено превышения концентраций облигатного канцерогена бенз(а)пирена на следующих участках технологического процесса в машиностроении: литейный цех (0,0002 мг/м' ± 0,002), механообрабатывающий цех (0,00019 мг/м.' ± 0,005), цеха резинотехнических изделий (0,00016 мг/м3 ± 0,005).

3. Рассчитанные канцерогенные риски для работников предприятий машиностроительной отрасли показали высокий риск развития злокачественных новообразований. По совокупности гигиенических и медико-биологических критериев риск нарушения здоровья работников цехов, в которых имеется производственная экспозиция к бенз(а)пирену, относится к высокому. Результаты опенки профессионального риска на основе результатов гигиенической оценки условий труда, материалов периодических медицинских осмотров, экспериментальных исследований по степени весомости доказательств относятся к категории 1Б (предполагаемый профессиональный риск).

4. Разработанный метод идентификации метаболита бенз(а)пирена позволил определить что, средний уровень 7,8-ДГП в моче работников профессиональных групп предприятия машиностроения, имеющих производственную экспозицию к бенз(а)пирену, составляет 1,49 ± 1,35 мкг/кг, что достоверно выше (р<0,05) аналогичных показателей в контрольной группе и данные уровни метаболита имеют корреляционную зависимость от стажа (г = 0,375, р<0,05), наследственного отягощенного онкологического анамнеза (г=0,515, р<0,05), стажа курения (г = 0,512, р<0,05), контакта со смазочно-ох-лаждающими жидкостями (г=0,233, р<0,05). Данный метод может использоваться в качестве биомаркеров производственной экспозиции к бенз(а)пирену в группе работников основного машиностроительного производства.

5. Работники предприятий машиностроительной отрасли, имеющие контакт со смазочно-охлаждаюшими жидкостями в условиях обработки металла, работающие в литейных цехах и цехах резинотехнических изделий, имеют достоверно высокий уровень микроядер в эритроцитах периферической крови (1,69 ± 0,85%о). Установлена прямая зависимость между уровнем микроядер

в эритроцитах и уровнем 7,8-ДГП (г=0,325; Р<0,05) в моче работников предприятий машиностроительной отрасли. Наличие цитогенетических нарушений у работником промышленных предприятий машиностроительной отрасли в совокупности с повышенной экскреций метаболитов бенз(а)пирена является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития профессионально обусловленных онкологических заболеваний.

6. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ, интегральная оценка условий труда, рискометрия, разработанный метод идентификации метаболитов бснз(а)пирена, данные микроядерного теста позволили выделить основные критериальные признаки (индексы приоритетности) оценки потенциальной канцерогенной опасности, использование которых является составными элементами первичной профилактики профессионально обусловленной онкологической заболеваемости.

Практические рекомендации

1. Результаты оценки профессионального риска, являющиеся количественной оценкой степени ущерба для здоровья от действия вредных производственных факторов по вероятности развития онкологических заболеваний, необходимо учитывать для принятия решений по ограничению риска и оптимизации условий труда работников. Определение групп с наибольшим профессиональным риском может быть использовано при назначении льгот и компенсаций за работу во вредных условиях труда.

2. Результаты проведенных исследований необходимо использовать для составления и подготовки государственных, региональных программ по профилактике профессионального рака. Полученные в ходе анкетирования сведения могут быть использованы при проведении школ по профилактике онкологических заболеваний, методах самообследования на базе здравпунктов предприятий.

3. Разработанный метод по оценке метаболитов бенз(а)пирена у работников занятых в условиях машиностроения внедрен в деятельность поликлиники ОАО «Казанский вертолетный завод» при МУЗ «Городская больница № 2», МУЗ «Городская поликлиника № 17» и применен при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. Внедрение данной методики позволило повысить выявляемость профессиональной обусловленной онкологической заболеваемости на уровне лабораторной диагностики на 1,5%.

4. Результаты оценки условий труда, технологического процесса, с учетом санитарных правил СанПиН 1.2.2353-08 «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности» позволили дать рекомендации о необходимости расширения объема контролируемых

параметров воздуха рабочей зоны, показана необходимость включения отдельных участков машиностроительного производства в перечень канцерогено-опасных.

5. Разработанный алгоритм оценки степени канцерогенной опасности с учетом «Индексов приоритетности» необходимо использовать в работе административных органов предприятий, служб охраны труда, учреждений Рос-потребназора, службы здравоохранения, социальной защиты, что позволит принять управленческие решения и конкретные рекомендации по профилактике злокачественных новообразований на производстве, с учетом имеющейся социально-экономической ситуации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Амирав Н.Х. Роль окружающих факторов в развитии рака легких / Н.Х. Ами-ров, ИД. Ситдикова, Д.В.Лопушов// Материалы IX республиканской онкологической конференции, — Казань, 2002. — С. 18-19.

2. Севастьянова О.Н. Влияние техногенно опасных производств на состояние здоровья населения / О.Н. Севастьянова, Д.В. Лопушов // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — М., 2002. - С.94-96.

3. Ситдикова ИД. Социолого-экологические аспекты онкопатологии / И Д. Ситдикова, О.Н.Севастьянова, Д.В.Лопушов и др. // Сборник научных работ Сибирского государственного медицинского университета, Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии, Сборник научных работ том 4, № 1, Томск, 2004.-С.45.

4. Ситдикова И.Д. Проблема управления экологическими процессами крупных промышленных центров / И.Д. Ситдикова, Д.В. Лопушов, О.И. Ишутки-на // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — М., 2004. - С. 575-576.

5. Лопушов Д. В. Индикация полициклических ароматических углеводородов, как показатель потенциальной канцерогенной опасности/Д.В. Лопушов // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицины». - Казань, 2005. - С.51.

6. Лопушов Д.В. Метод детекции метаболитов бенз(а)пирена у работников каниерогеноопасных производств как фактор профилактики злокачественных новообразований/Д.В.Лопушов// Материалы V Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Наука. Инновации. Бизнес». - Казань, 2005. - С.82-83.

7. Лопушов Д.В. Гигиенические аспекты паспортизации каниерогеноопасных производств/Д.В.Лопушов, О.И. Ишуткина, О.Н.Севастьянова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье. — Суздаль, 2005. — С.465-466.

8. Лопушов Д.В. Эколого-гигиеническое значение высших полициклических углеводородов/Д.В. Лопушов, ИД. Ситдикова, Р.Б. Сабиров// Материалы

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы медицины труда». — Уфа, 2005. — С.301-302.

9. Амиров Н.Х. Актуальные вопросы канцерогеноопасных производств / Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, Д.В. Лопушов // Материалы Всероссийской научно —практической конференции с международным участием «Современные проблемы медицины труда». - Уфа, 2005. - С.271-273.

10. Ситдикова И.Д. Методология оценки мутагенной опасности в условиях современного производства / И.Д. Ситдикова, Н.Х. Амиров, Д.В. Лопушов // Сборник научных трудов Всероссийского симпозиума «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности». — Екатеринбург, 2005. — С.71-75.

11. Лопушов Д.В. Применение ВЭЖХ в практике паспортизации канцерогеноопасных производств / Д.В. Лопушов // Сборник научных трудов Всероссийского симпозиума «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности». - Екатеринбург, 2005. - С. 118-120.

12. Лопушов Д.В. Анализ экзогенных соединений в биосредах/Д.В. Лопушов// Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов Казанского государственного медицинского университета, посвященная 75-летию мед.-проф. факультета. - Казань, 2005. - С.43-44.

13. Лопушов Д.В. Эколого-социальные аспекты канцерогеноопасных производств /Д.В. Лопушов, О.Н. Севастьянова, Л.А. Ахтямова // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — М., 2005. — С.201-203.

14. Лопушов Д.В. Биологический мониторинг метаболитов бенз(а)пирена в условиях каниерогеноопасного производства / Д.В. Лопушов // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицины». - Казань, 2006. - С.39-40.

15. Амиров Н.Х. Применение скрининговых исследований — способ профилактики злокачественных новообразований / Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, Д.В. Лопушов// Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих. - 2006. - № 3. - С.26-28.

16. Лопушов Д.В. Хроматографический метод определения концентраций полициклических ароматических углеводородов в окружающей среде / Д.В. Лопушов // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицины». — Казань, 2007. — С.48-49.

17. Лопушов Д.В. Применение метода детекции метаболитов бенз(а)пирена у работников канцерогеноопасных производств / Д.В.Лопушов, И.Д.Ситдикова и др. // Материалы 1 Конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука — практике»; Казань, 17 мая 2007 г. — С. 104-106.

18. Ситдикова ИД. Применение системы многоуровневого скрининга для оценки здоровья работающего населения / И.Д.Ситдикова, Л.А Балабанова, Д.В.Лопушов и др. // Материалы 1 Конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука-практике», Казань, 17 мая 2007 г. — С. 139-142.

19. Амиров Н.Х. Характеристика машиностроительной отрасли с позиции онкологической опасности / Н.Х. Амиров, Д.В. Лопушов, И.Д. Ситдикова и др. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - № 4. - С. 29-33.

20. ЛопушовД.В. Опыт работы по паспортизации канцерогеноопасных производств в г. Казани/Д.В. Лопушов, М.М. Каримов, И. Д. Ситдикова и др. //Здоровье населения и среда обитания. — 2007. — № 10. — С.41-46.

21. Амиров Н.Х. Актуальные вопросы медицины труда в условиях промышленного производства / Н.Х. Амиров, И.Д.Ситдикова, Д.В. Лопушов и др. // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2007. — С.166-167.

22. ЛопушовД.В. Идентификация метаболитов полициклических ароматических углеводородов в условиях канцерогеноопасного производства /Д.В. Лопушов, И.Д. Ситдикова, О.Н. Севастьянова и др. //Токсикологический вестник. — 2008. — № 3. — С.111-114.

23. Ситдикова И.Д. Гигиеническое значение паспортизации канцерогеноопасных производств/ И.Д.Ситдикова, Д.В. Лопушов, О.Н. Севастьянова// Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2008. — № 3. — С.74-75.

24. Ситдикова И.Д. Определение бенз(а)пирена в условиях машиностроительной отрасли как обязательный элемент гигиенической паспортизации / ИД.Ситдикова, Д.В. Лопушов, Л.А. Балабанова// Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2008. — № 3. — С.51-52.

25. Лопушов Д.В. Медико-гигиеническая оценка канцерогенной опасности на предприятиях машиностроительной отрасли / Д.В. Лопушов, И.Д. Ситдикова, М.К. Ивановаидр. //Уральский медицинский журнал. — 2008. — № 11.-С.61-63.

26. Балабанова Л.А. Оценка влияния производственных канцерогенных и репродуктивноопасных факторов на здоровье работников машиностроения / Л.А. Балабанова, И.Д. Ситдикова, Д.В. Лопушов, и др. // Уральский медицинский журнал. - 2008.-№ 11.-С.59-61.

27. Амиров Н.Х. Профилактика профессионально обусловленных онкологических заболеваний / Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, Д.В. Лопушов // I Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке». — Казань, 2008. - С.232-234.

28. Sitdikova I.D. Criteria of mutagenic risk evaluation / I.D. Sitdikova, D.V.Lopu-shov, N.Ch. Amirov et al. // Abstracts of VI international nickel conference, Murmansk, Russia.-2002.-P. 51.

29. Sitdikova I.D. Estimation of risk for population health under technogenic pressing / I.D.Sitdikova, D.V.Lopushov, O.l.Ishutkina et al. // The complete Works of International Ecologic Forum, St. Petersburg, Russia. - 2003. - P. 242-244.

30. Sitdikova I. D. Criteria of mutagenic risk evaluation /I.D. Sitdikova, D. V. Lopushov, O.l.Ishutkina et al. I I The complete Works of International Ecologic Forum, St. Petersburg, Russia. - 2003. - P.240-242.

Подписано в печать 27.03.2009. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 03-09/15-3.

Отпечатано в ИД «Логос». 420108, г. Казань, ул. Портовая, 25а. Тел./факс: (843) 231-05-46, 231-05-61 E-mail: citIogos@mail.ru www.logos-press. ru

Актуальность проблемы.

Проблема борьбы с онкологическими заболеваниями является одной из главных медико-биологических проблем современности (П.Е. Шкодич, 2002).

В современную эпоху научно — технического прогресса, сопровождающегося внедрением новых технологических процессов с получением новых промежуточных и конечных химических продуктов, использование новых способов обработки материалов, на первый план по актуальности выдвигаются вопросы возможных канцерогенных воздействий на обширные контингента работающих (А.В. Чаклин, 2002, А.П. Ильницкий, 2008, Г.А. Белицкий, 2003).

Имеющиеся эпидемиологические данные, а таюке оценка канцерогенного риска для человека профессиональных факторов, проводимая Международной ассоциацией изучения рака, показали, что ряд веществ применяемых в промышленности, или промышленные процессы повышают риск развития злокачественных опухолей и являются канцерогенными для человека (Д.Г. Заридзе, 2003, 2005, В.Б. Смулевич, 2007).

Ретроспективный анализ многочисленных программ противораковой борьбы среди трудоспособного населения показал их малую эффективность, связанную с рядом причин и, в первую очередь, с отсутствием или недостаточностью сведений об профессионально обусловленной онкологической заболеваемости, факторах риска развития злокачественных новообразований у рабочих, отсутствием финансирования (B.JI. Лежнин, 2003, О.В. Калетник, Г.Я. Липатов, 2004,2008).

Проводимый с 1993 года в Республике Татарстан социально-гигиенический мониторинг злокачественных новообразований позволил выделить приоритетные факторы онкологического риска, среди которых значительную роль играют профессиональные факторы и, в частности, работа на канцерогеноопасных предприятиях республики. Однако без получения дополнительной информации об источниках поступления канцерогенных веществ, уровнях экспозиции рабочих к промышленным канцерогенам и механизмам их воздействия на организм оценка зависимости «доза-ответ» не представляется возможной (А.П. Ильницкий, 2007, Д.А. Толмачев, Е.Г. Дымова, 2002)

В настоящее время в Республике Татарстан паспортизацией канцерогено-•пасных производств охвачено более 100 предприятий черной и цветной металлургии, машиностроения, химической промышленности и других отраслей народного хозяйства.

Одной из основных задач, решаемых в ходе ведения санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств, является оценка риска развития злокачественных новообразований у рабочих промышленных предприятий, имеющих профессиональный контакт с канцерогенными агентами. Оценка состояния онкологической заболеваемости среди производственных континген-тов, объективная оценка и разработка системы профилактических мероприятий -одно из актуальных направлений медицины труда на ее современном этапе (Н.Ф. Измеров, В. В. Двойрин, 2004).

Проведенный анализ оформленных паспортов канцерогеноопасных производств показал, что далеко не всегда присутствующие в технологии канцерогенные вещества отражаются в томах предельно допустимых выбросов, документации по периодическим медицинским осмотрам, и что до настоящего момента не разработаны критерии оценки предприятия по степени канцерогеноопасности (Н.Х. Ами-ров 2003, 2005).

Системным подходом, интенсивно развивающимся в последние годы в медицине труда, в выявлении роли производства в заболеваемости трудоспособного населения, является концепция профессиональных рисков (Н.Ф. Измеров и соавт., 1993, Э.И. Денисов, 2003, Н.И. Измерова, Н.И. Симонова, JI. В. Прокопенко, 2006).

Оценка профессионального риска в настоящее время является не только важным направлением в менеджменте обеспечения безопасности здоровья и охраны труда, но и элементом всего менеджмента любой организации. (С.А. Мазеин, 2007).

Актуальной остается проблема подготовки специалистов, задействованных в паспортизации по проблемам канцерогенеза и профессионального рака и в разработке региональных противораковых программ (А.П. Ильницкий, 2005, 2008). Проблему актуальности профилактики злокачественных новообразований, связанных с производством, подчеркивает принятие в 2008 году санитарных правил

СанПиН 1.2.2353-08 "Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности".

В число приоритетных направлений исследований в области профессионального рака входит эпидемиологический мониторинг на производствах, признанных онкоопасными, прогнозирование канцерогенной опасности производственных факторов с использованием гигиенических, эпидемиологических, экспериментальных методов (Г.Г. Онищенко, 2007, 2008).

Создание и внедрение в практику скрининговых методов донозологической диагностики злокачественных новообразований представляется перспективным и эффективным методом профилактики (Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, Р.Ш. Хаса-нов, 2005,2006).

Следует отметить, что по ряду объективных причин за рубежом биомаркеры индивидуального канцерогенного риска и раннего эффекта используются более широко, чем в РФ. Формирование групп онкологического риска на онкоопасных производствах должно будет способствовать внедрению важного направления научно-аргументированной профилактики (Ю.П. Алтухов. 2004; М.А. Забежинский 1999).

В Российской Федерации разработка и использование новых биомаркеров канцерогенного риска только начинается, но исключительно в научно - исследовательских целях. В то же время внедрение новых методов профотбора создаст основу для научно обоснованного формирования групп риска на онкоопасных производствах (В.А. Александров, 2002).

Проблему раннего выявления злокачественных новообразований подчеркивает программа дополнительной диспансеризации работающего населения, проводимая в Российской Федерации с 2007 года, где в перечень необходимых исследований введено исследование на онкомаркеры.

Все вышеперечисленное делает проблему изучения условий труда на канце-рогеноопасных производствах, влияния их на здоровье работающих, оценку риска весьма актуальной.

Цель исследования: научно - методическое обоснование системы первичной профилактики злокачественных новообразований среди работников предприятий машиностроительной отрасли.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость работающих (в т.ч. онкологической) в машиностроительной отрасли промышленности (на примере объектов машиностроения Республики Татарстан);

2. Изучить санитарно - гигиенические условия труда и на основе комплексной оценки рассчитать уровни профессиональных рисков работников машиностроительной отрасли;

3. Разработать метод индикации маркерных метаболитов бенз(а)пирена у работников, имеющих производственный и бытовой контакт с бенз(а)пиреном в условиях капцерогеноопасного производства, и изучить индивидуальные уровни их экскреции;

4. Оценить показатели цитогенетического статуса у работников, имеющих контакт с канцерогенными веществами и факторами в процессе трудовой деятельности;

5. Разработать систему мер комплексной профилактики онкологической заболеваемости в условиях канцерогеноопасных производств машиностроительной отрасли на основе причинно - следственных зависимостей и доказательной медицины.

Научная новизна исследования:

С помощью комплексных исследований получены данные, оценивающие вклад производственных и внепроизводственных факторов в формировании профессионально обусловленной онкологической заболеваемости в условиях канцерогенных участков машиностроительной отрасли.

Разработан и апробирован способ идентификации маркерных метаболитов полициклических ароматических углеводородов на примере бенз(а)пирена, и на его основе установлена возможность прогнозирования индивидуального канцерогенного риска у работающих на канцерогеноопасных предприятиях.

Проведенные исследования установили зависимость между индивидуальными уровнями экскреции с мочой 7, 8 - дигидрооксипирена (7,8-ДГП) у работников канцерогеноопасных производств и возрастными профессиональными показателя-t ми работающих.

Обоснованы и предложены «Индексы приоритетности», позволяющие провести ранжирование промышленных предприятий по степени канцерогенной опасности. В ходе проведения исследования дана количественная и качественная характеристика условий труда канцерогенных участков предприятий машиностроительной отрасли, выявленные особенности обосновывают профилактические мероприятия, направленные на снижение степени канцерогенной опасности.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили предложить научно - методическое обоснование комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение профессионально обусловленной онкологической заболеваемости, а также формирование критериев оценки степени канцерогенной опасности промышленных предприятий.

Полученные в работе материалы по оценке уровня онкологической заболеваемости на предприятиях машиностроительной промышленности, тенденции развития и прогнозы использованы при разработке комплекса профилактических мероприятий по снижению профессиональной онкологической заболеваемости.

Рассчитаны прогнозные значения заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые при минимизации составляющих прогноза приведут к снижению заболеваемости злокачественными нозологиями на 5 %. Данный блок исследований внедрен в деятельность Управления здравоохранения Исполнительного комитета МО г. Казань, отдела здравоохранения Кировского района г. Казани

Предложенные мероприятия по оптимизации условий труда привели к снижению нестандартных проб воздуха рабочей зоны по бенз(а)пирену на 14 -28 %.

Разработанный способ оценки метаболитов бенз(а)пирена в моче у работающих на канцерогеноопасных производствах внедрен в деятельность предприятий, являющихся канцерогеноопасными для проведения предварительного медицинского осмотра и прогнозирования индивидуального онкологического риска у людей, имеющих производственный или бытовой контакт с бенз(а)пиреном.

Результаты исследований в виде комплекса мероприятий по улучшению условий труда внедрены на предприятиях машиностроительной отрасли: ОАО «КВЗ», ОАО «Алнас».

Получена приоритетная справка Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006101613 от 23.01.2006 «Способ определения маркерных метаболитов бенз(а)пирена в моче».

Результаты научно - исследовательской работы были включены в Республиканскую программу улучшения условий и охраны труда на 2007 - 2009 годы (Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 10.07.2006г. № 350).

Материалы диссертационного исследования по оценке степени канцерогенной опасности промышленных предприятий, построенные на основе предложенных «Индексов приоритетности», используются на курсах последипломного образования для врачей по гигиене труда факультета повышения квалификации и ППС кафедры гигиены, медицины труда ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предприятия тяжелого машиностроения характеризуются воздействием комплекса факторов производственной среды, загрязнением ее канцерогенными веществами, что обуславливает высокие уровни онкологической заболеваемости.

2. Критериальными показателями канцерогенной опасности в условиях машиностроительного производства являются: содержание канцерогенов в воздухе рабочей зоны, степень контакта с канцерогенами в процессе технологического процесса, индивидуальные канцерогенные и профессиональные риски, показатель цито-генетических нарушений, уровень метаболитов бенз(а)пирена (7, 8 - дигидроокси-пирена) в моче.

3. Разработанный метод идентификации метаболитов бенз(а)пирена и учет индивидуальных особенностей экскреции может быть использован для выявления индивидуальной предрасположенности к канцерогенному действию бенз(а)пирена в условиях осуществления профессионального отбора лиц, поступающих на работу, связанную с воздействием бенз(а)пирена.

4. Комплексная оценка предложенных критериев канцерогенной опасности предприятий машиностроительной отрасли позволяет разработать научно - методические основы профилактики профессионально обусловленных злокачественных новообразований.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, всероссийских, республиканских, межрегиональных, межвузовских конференциях, конгрессах, симпозиумах и форумах:

I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, ноябрь, 2002г.; Международном экологическом форуме, Санкт-Петербург, июль, 2003г.; III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, ноябрь, 2004 г.; IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 25 — 27 октября, 2005 г.; Всероссийском симпозиуме с международным участием «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности», Екатеринбург, 6-7 декабря, 2005 г., XI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27 апреля, 2006 г.; V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 30-2 ноября, 2006 г, XII Всероссийской научно - практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 25-26 апреля 2007 года, 1 конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука - практике», Казань, 17 мая 2007 года, Казань, VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 30-2 ноября, 2007 г., II Санкт-Петербургский международный форум «Окружающая среда и здоровье человека», Санкт-Петербург, 01-04 июля 2008 г., 1-я Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 30 октября 2008 г., VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 25 - 27 ноября, 2008 г., 2-ом Всероссийском симпозиуме с международным участием «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности», Екатеринбург, 25 - 26 ноября, 2008 г.

ВЫВОДЫ

1. В условиях машиностроительного производства отмечаются стабильно высокие показатели общей заболеваемости. В изучаемой когорте установлено статистически значимое увеличение смертности от злокачественных новообразований по сравнению с контрольной группой населения и отмечено достоверное увеличение смертности от ЗН органов дыхания (215,9 %ооо±5,1), пищеварения (желудок) (197,1%ооо ±3,7), полости рта и глотки (27,4 %000±1,2).

Определены высокие уровни относительного риска (ОР).по злокачественным новообразованиям глотки (ОР=9,6), органов пищеварения (ОР=3,5), органов дыхания (ОР=3,7).

Клинико - эпидемиологический анализ показателей злокачественных новообразований установил рост онкологической заболеваемости и смертности по Республике Татарстан и г. Казани, а также неблагоприятный прогноз на 2010 г (353,3 и 368, 4 соответственно) по данным регрессионных моделей.

2. В современном машиностроении санитарно - гигиенические условия труда характеризуются сочетанием многофакторного и многоуровневого воздействия факторов производственной среды. Анализ структуры и степени профессионального риска по гигиеническим критериям позволяет оценить условия труда как вредные (3.3 - 3.4). В ходе проведенного анализа выявлено превышение концентрации облигатного канцерогена бенз(а)пирена на следующих участках технологического процесса в машиностроении: литейный цех (0,0002 мг/м3 + 0,002), ме-ханообрабатывающий цех (0,00019 мг/м3 + 0,005), цеха резинотехнических изделий (0,00016 мг/м3 ± 0,005).

Рассчитанные канцерогенные риски для работников предприятий машиностроительной отрасли показали высокий риск развития злокачественных новообразований. По совокупности гигиенических и медико - биологических критериев риск нарушения здоровья работников цехов, в которых имеется производственная экспозиция к бенз(а)пирену, относится к высокому. Результаты оценки профессионального риска на основе результатов гигиенической оценки условий труда, материалов периодических медицинских осмотров, экспериментальных исследований по степени весомости доказательств относятся к категории 1Б (предполагаемый профессиональный риск).

3. Разработанный метод идентификации метаболита бенз(а)пирена: 7,8 -дигидроксипирена (7,8-ДГП), позволил определить, что, средний уровень 7,8 -ДГП в моче работников профессиональных групп предприятия машиностроения, имеющих производственную экспозицию к бенз(а)пирену, составляет 1,49 ±1,35 мкг/кг, что достоверно выше (р<0,05) аналогичных показателей в контрольной группе, и данные уровни метаболита имеют корреляционную зависимость от стажа (г = 0,375, р< 0,05), наследственного отягощенного онкологического анамнеза (г = 0,515, р< 0,05), стажа курения (г = 0,512, р< 0,05), контакта со смазочно-охлаждающими жидкостями (г=0,233, р<0,05). Данный метод может использоваться в качестве биомаркеров производственной экспозиции к бенз(а)пирену в группе работников основного машиностроительного производства.

4. Работники предприятий машиностроительной отрасли, имеющие контакт со смазочно - охлаждающими жидкостями в условиях обработки металла, работающие в литейных цехах и резинотехнических изделий, имеют достоверно высокий уровень микроядер в эритроцитах периферической крови (1,69+0,85 %0). Установлена прямая зависимость между уровнем микроядер в эритроцитах и уровнем 7,8 - ДГП (г=0,325; Р<0,05) в моче работников предприятий машиностроительной отрасли. Наличие цитогенетических нарушений у работников промышленных предприятий машиностроительной отрасли в совокупности с повышенной экскреций метаболитов бенз(а)пирена является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития профессионально обусловленных онкологических заболеваний.

5. Проведенный клинико - эпидемиологический анализ, интегральная оценка условий труда, рискометрия, разработанный метод идентификации метаболитов бенз(а)пирена, данные микроядерного теста позволили выделить основные критериальные признаки (индексы приоритетности) оценки потенциальной канцерогенной опасности, использование которых является составными элементами первичной профилактики профессионально обусловленной онкологической заболеваемости.

Практические рекомендации и внедрение результатов исследования

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями - явление повсеместное для развитых стран мира, что вызывает вполне обоснованную тревогу и ответную реакцию, основное направление которой - разработка профилактических программ, средств и методов ранней диагностики и адекватного лечения этого заболевания.

Полученные в работе материалы по оценке уровня онкологической заболеваемости на предприятиях машиностроительной промышленности, тенденции развития и прогнозы могут быть использованы при разработке комплекса профилактических мероприятий по снижению профессиональной онкологической заболеваемости. Рассчитаны прогнозные значения заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые при минимизации составляющих прогноза приведут к снижению заболеваемости злокачественными нозологиями на 5 %. Данный блок исследований внедрен в деятельность Управления здравоохранения Исполнительного комитета МО г. Казань, отдела здравоохранения Кировского района г. Казани.

Базисом при этом являются несколько постулатов. Первый - рак дешевле предупредить, чем лечить. Второй - рак, как заболевание излечим, но все зависит от того в какой стадии заболевания он диагностирован. Мало того, что рак на начальных этапах почти полностью излечим, его лечение в десятки раз дешевле, чем при распространенных формах заболевания (Мишура В.И, Кожевников С.Ю., Дятченко О.Т., 2003).

Использование методологии оценки риска открывает новые возможности в прогнозировании неблагоприятных воздействий производственных факторов на здоровье работающих, для обоснования выбора наиболее эффективных сценариев управления здоровьем.

Результатом оценки профессиональных рисков является количественная оценка степени риска ущерба для здоровья работников от действия вредных и опасных факторов рабочей среды и трудовой нагрузки по вероятности нарушений здоровья с учетом их тяжести. Эти данные служат обоснованием для принятия управленческих решений по ограничению риска и оптимизации условий труда работников.

Результаты расчета профессиональных рисков внедрены в деятельность крупнейших предприятий машиностроительной отрасли ОАО «Казанский вертолетный завод», ОАО «Альметьевский насосный завод», последующий анализ результатов внедрения позволил:

- практически реализовать требования по оценке и управлению профессиональными рисками;

- реализацию на предприятии Международного стандарта OHSAS 18001: 199 «Системы менеджмента безопасности здоровья и безопасности труда». В ходе внедрения указанного стандарта и результатов расчета профессионального риска проведена эффективность внедрения мероприятий по охране труда. Экономия финансовых средств составила 175 ООО рублей на 1 рабочее место в год;

- снизить количественные показатели производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на 5,2 %;

- обобщать и анализировать состояние условий труда в целом по организации; собирать и систематизировать информацию, касающуюся условий труда на рабочих местах.

Эффективно функционирующая система оценки и управления профессиональными рисками необходима организации так же, как система управления качеством и многие другие составляющие общей системы менеджмента организации. Использование методологии оценки риска перспективно в предупредительном санитарном надзоре. Необходимо стремиться к тому, чтобы при проектировании строительства и реконструкции промышленных предприятий и других объектов, создающих потенциальную опасность неблагоприятного влияния на окружающую среду учитывали расчеты неспецифического и профессиональных рисков.

Результаты оценки профессионального риска, являющиеся количественной оценкой степени ущерба для здоровья от действия вредных производственных факторов по вероятности развития онкологических заболеваний, необходимо учитывать для принятия решений по ограничению риска и оптимизации условий труда работников.

Определение групп с наибольшим профессиональным риском может быть использовано при назначении льгот и компенсаций за работу во вредных условиях.

Результаты диссертационной работы по изучению состояния факторов промышленной экологии, расчеты профессиональных рисков развития злокачественных новообразований и оценка факторов производственной среды внедрены в деятельность отдела социально — гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан.

Результаты проведенных исследований необходимо использовать для составления и подготовки государственных, региональных программ по профилактике профессионального рака.

Разработанный метод по оценке метаболизма бенз(а)пирена у работников, занятых в процессах машиностроения, возможно применить при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. Данный блок внедрен в деятельность поликлиники ОАО «Казанский вертолетный завод» при МУЗ «Городская больница № 2», МУЗ «Городская поликлиника № 17». Внедрение данной методики позволило повысить выявляемость профессиональной обусловленной онкологической заболеваемости на уровне лабораторной диагностики на 1,5 %.

Результаты оценки условий труда, технологического процесса позволили дать рекомендации о необходимости расширения объема контролируемых параметров производственной среды, включению ряда нормируемых показателей в план - график производственного контроля, с применением хроматографического и других современных методов анализа, показана необходимость прохождения каждого используемого в технологическом процесс материала гигиенической экспертизы, и о наличии в нормативно - методической документации на посту-паемые вещества, сведений о возможных выделениях из них токсичных и в т.ч. канцерогенных веществ с указанием методов их контроля.

Приоритетными направлениями являются возможное исключение из технологического процесса веществ, обладающих канцерогенным действием, при невозможности - исключение непосредственного контакта с ними путем комплексной механизации и автоматизации, дистанционного управления технологическими процессами, применения герметичного оборудования со встроенными отсосами. Требуется организация эффективного воздухообмена с использованием естественной и механической общеобменной приточно-вытяжной вентиляции.

Предложенные мероприятия, внедренные на ОАО «Альметьевский насосный завод», позволил снизить процент нестандартных проб по содержанию бенз(а)пирена в воздухе рабочей зоны на 27 %.

Ограничение воздействия шума на работающих может быть произведено путем внедрения малошумного оборудования, замены кузнечных молотов на прессы, применение шумопоглощающих насадок на сопла, подающие сжатый воздух для охлаждения резцов металлообрабатывающих станков.

В системе мер профилактики важная роль принадлежит средствам индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания (респираторы, реже - противогазы) и кожных покровов (спецодежда и ее элементы - перчатки, обувь и др.). Следует иметь в виду, что рабочие нередко пренебрегают ими из-за неудобств при выполнении трудовых операций. Кроме того практика применения СИЗ показывает, что они не всегда эффективны из-за недостаточных защитных свойств или неправильного подбора. Разработка и внедрение индивидуальных средств защиты, специфичных для каждого вида воздействия и удобных для пользователя, хорошо организованная практика их использования и контроль за этим - важное направление охраны здоровья рабочих канцерогеноопасных предприятий. Большое значение имеет разъяснительная работа с работающими.

Проведенные социологические исследования показали низкий уровень знаний работников об онкологической заболеваемости, факторах, способствующих развитию злокачественных новообразований

Полученные в ходе анкетирования сведения были использованы при проведении школ по профилактике онкологических заболеваний, методах самообследования на базе здравпунктов предприятий. В качестве мер индивидуальной профилактики злокачественных новообразований также включены: улучшение информированности врачей по медицине труда, обслуживающих канцерогеноопасные производства; ° обязательное информирование работающих о вредных производственных факторах, пропаганда здорового образа жизни, прохождение предварительных и периодических медицинских осмотров; регулярный контроль защитных приспособлений и применения средств индивидуальной защиты Для административных органов предприятий, службы здравоохранения, социальной защиты подготовлены реальные сведения о состоянии здоровья работающего населения и конкретные рекомендации по активному влиянию на эти показатели с учетом имеющейся социально-экономической ситуации.

Таким образом, работа по профилактике злокачественных новообразований на производстве, признанном канцерогеноопасном должна проводится по следующим направлениям:

• изменение технологии, направленной на устранение или замещение канцерогенного агента;

• разработка гигиенических нормативов на производственные канцерогены по критерию канцерогенности и, в случае необходимости, - пересмотр действующих нормативов;

• выявление канцерогенов и неспецифических повреждающих профессиональных факторов в производственной среде, их нормирование и мониторинг;

• технические и санитарно-гигиенические меры по снижению уровней воздействия производственных канцерогенов, в частности, эффективная работа вентиляционных систем, разработка и усовершенствование методов анализа;

• разработка и внедрение удобных и эффективных средств индивидуальной защиты, специфичных для различных видов воздействия;

• паспортизация и создание базы данных канцерогеноопасных предприятий;

• определение численности контактирующих с канцерогенными профессиональными факторами в территориально-производственном разрезе;

• создание регистров лиц, занятых на канцерогеноопасных предприятиях;

• медицинские обследования лиц, работающих на канцерогеноопасных предприятиях, для выявления хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, а также ЗН на ранних стадиях;

• лечение и реабилитация больных с хроническими фоновыми заболеваниями;

• онкологическая настороженность врачей, обслуживающих канцерогено-опасные предприятия;

• профилактика ЗН и хронических фоновых заболеваний путем активного разъяснения в профессиональных группах повышенного риска пользы сбалансированного питания и витаминов;

• обязательное информирование работающих о вредных производственных факторах, пропаганда здорового образа жизни;

• эпидемиологический мониторинг ЗН у детей, родители которых заняты во вредных и канцерогеноопасных предприятиях;

• усиление внимания к правовым вопросам компенсации ущерба в связи с заболеванием профессиональным раком.

Следует подчеркнуть, что профилактика профессионального рака на уровне предприятия может быть успешной только при активном взаимодействии всех звеньев цепи: администрации, инженерно-технического состава, санитарных и цеховых врачей и самих работающих 1