Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономическое обоснование реформы сельского здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа

рг5 од - 6 млн 1я97

На правах рукописи

БУЛСУ НАЕВ ЮРИЙ КОНДРАТЬЕВИЧ

медико-экономическое обоснование реформы сельского здравоохранения усть-ордынского бурятского автономного округа

14.00.33—социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в отделе социально-демографической политики Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. 3. Кучеренко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. В. Пыжев, доктор медицинских наук Н. А. Кравченко

Ведущая организация — НПО «Медсонэкономинформ».

Защита диссертации состоится «_»__1997 г.

в 14.00 на заседании диссертационного совета Д. 084.14.05 при Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «._

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Р. С. Волкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В условиях сложной социально-экономической обстановки в стране, при росте цен на медицинские услуги, лекарственные средства, при снижении уровня жизни ряда слоев населения, состоянию и охране здоровья важно уделять пристальное внимание, особенно в удалённьи от центра автономных территориальных образованиях России (Денисов В.Н., 1993 и др.; Филатов В.Б., 1992. и др.) Здоровье формируется в первую очередь под влиянием образа жизни (50%), зависит от биологии и генетики человека (20%), от состояния окружающей среды (20%), но и качеству системы управления финансирования и организации здравоохранения (10%) принадлежит важная роль в деле охраны и восстановления здоровья населения (КХНЛисицын. 1982 и др.; В.И.Покровский, О.П.Щенин, В.К. Овчаров и др., 1995; В.Н.Кутепов, 1995; М.В.Пушкарёва 1995). Особенно актуальны для территориальных национальных образований возможности экономико - социального и демографического развитая (Р.В.РпеДиап. 1988; М.Я1И5е1, М.СтгиЬег, 1987), что нереально без рациональной системы здравоохранения (1.Ьап§, 1993; Н^ет, 1993). Актуальность этих проблем подкрепляется необходимостью и часто срочностью их решения в процессе современных реформ здравоохранения в России, в частности, в данном исследовании на примере конкретного национального территориального образования -Усть - Ордынского бурятского автономного округа.

Советскому социалистическому здравоохранению Усть Эрдынского бурятского автономного округа были присущи все черты зельского здравоохранения и по плановым показателям, и по тормативам медицинского обслуживания, и по струюуре лечебно -трофилактической сети, и по бюджетному финансированию. В результате многоэтапных трансформаций, как целенаправленных, так и не сонтролируемых, перестройка привела к изменению государственного и общественно - политического строя, экономических основ общества и шквидации жёсткого однопартийного режима как механизма 'правления мощной сверхдержавой; Усть - Ордынский бурятский 1Втономный округ пережил за эти годы подъёмы и спады, оптимизм I появившееся чувство хозяина земли, положительные результаты ласности, демократизации и укрепления своего национального [остоинства, новые формы хозяйствования и экономическую «стабильность (Л.М. Дамешек и др., 1995). Отрицание общественным ©знанием социалистических ценностей сказалось и на отношении к оветскому здравоохранению, что выразилось в поспешном внедрении

нс всегда адаптированных к местным условиям схем медицинского страхования. Всю полноту экономической самостоятельности, сложности и ответственности в управлении в настоящий период переживает и здравоохранение Усть-Ордынского бурятского автономного округа. Особенно актуально стоит вопрос перехода к новым процессам финансирования в условиях введения обязательного медицинского страхования.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы явилось медико - экономическое и организационно-правовое обоснование реформы здравоохранения автономного округа (на примере Усть - Ордынского Бурятского автономного округа).

Поставленная цель определила необходимость решения следующих задач:

- охарактеризовать основные показатели состояния здоровья населения и функционирования сети ЛПУ автономного округа в процессе реформ здравоохранения за пятилетний период 1991 - 1995 гх.;

- разработать концепцию развития здравоохранения в Округе и технологию введения ОМС на территориальном уровне с учётом местной специфики;

- отработать правовое обеспечение реформ здравоохранения в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе и реформы взаимодействия с федеральными и областными органами;

- разработать предложения для практики по совершенствованию системы здравоохранения Округа, его финансирования и управления.

НАУЧЙАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что:

- впервые разработана рациональная концепция реформ здравоохранения в автономном национальном округе в условиях введения медицинского страхования;

- разработаны основные направления структурной перестройки здравоохранения дотационного региона с ориентацией на перспективу с постепенным уменьшением зависимости и отходом от средств Федеральных целевых программ;

- оптимизирована система руководства медецинскими учреждениями введением на всех уровнях ЛПУ должности директора при сохранении

должности главного врача, с укреплением в управлении вертикальных связей;

- обоснована необходимость работы с населением по реформе здравоохранения и введению медицинского страхования с выделением поступательного характера реформ здравоохранения и гарантий обеспечения ранее достигнутого уровня бесплатной для населения лечебно-профилактической помощи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

¡.Полученные в ходе исследования социально-гигиенические, демографические показатели состояния здоровья населения и функционирования сети ЛПУ использованы как основание при подготовке целевых программ и в процессе структурной перестройки здравоохранения;

2.Разработано нормативно- правовое взаимодействие между органами ОМС Округа, области и Российской Федерации, обеспечивающее оказание квалифицированной медицинской помощи населению Округа в городах Иркутской области;

3.Разработана и утверждена концепция развития здравоохраненья в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе;

4.Материалы исследования использованы для обоснования региональных и Федеральных программ по борьбе с туберкулёзом, по охране материнства и детства, по медицинским кадрам дня Усть-Ордынского Бурятского автономного округа;

5.0птимизирована система управления здравоохранением на уровне Округа и районов;

б.Обоснована и реализована на практике рациональная схема финансового обеспечения системы ОМС в Округе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы исследования использованы в процессе структурной перестройки здравоохранения Усть - Ордынского Бурятского автономного округа.

Материалы исследования использованы при представлении и подготовке данных для региональных и Федеральных комплексных программ "Кадры", "Профилактика заразных кожных заболеваний", "Детское питание", "Материнство и детство", "Профилактика туберкулёза" и др., утверждённых в установленном порядке и успешно реализованных здравоохранением округа.

Материалы исследования использованы при разработке нового законодательства по здравоохранению Бурятского автономного округа.

Разработан пакет нормативно - правовых территориальных документов, обеспечивающих эффективное управление системой охраны здоровья населения округа и её взаимодействие с федеральными и областными органами.

Результаты исследования отражены в 7 публикациях, в том числе в центральной печати, используются в преподавании на кафедре социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова, на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 .Результаты социально - гигиенического изучения состояния здоровья населения, организации медико - санитарной и лечебно профилактической помощи в Усть - Ордынском Бурятском автономном округе.

2.Концепция реформ здравоохранения в автономном национальном округе и конкретная программа введения ОМС на территориальном уровне с учетом региональных особенностей автономного национального округа - перевод на прямое финансирование амбулаторий от филиалов ТФОМСа.

З.Осуществляемая и рассчитанная на перспективу структурная перестройка здравоохранения в автономном национальном округе сочетает разукрупнение ЦРБ с усилением роли сети амбулаторий общеврачебной практики по месту непосредственного проживания населения, наделяемых статусом юридического лица с созданием основы для формирования частого здравоохранения, и создание окружных медицинских объединений как центров высококвалифицированной специализированной медицинской помощи с постепенным уменьшением в них объёмов государственного финансирования за счёт создания отделений с повышенным уровнем сервиса на полном хозяйственном расчёте.

4.Структурная перестройка здравоохранения в дотационном регионе не может обойтись без финансовых средств из Федеральных целевых программ на начальном этапе. Однако она должна быть ориентирована на поэтапное сокращение дотаций и изыскание собственных ресурсов как самостоятельного субъекта с использованием региональных средств обязательного и добровольного медицинского страхования.

5., Совершенствование системы управления и организации

Основные этапы и методы исследования

таблица 1

Этыш исследования Объект а число наблюден«! Основные документы Методы исследования Методы обработки материала

1этан

газраоопа плана,цели ■ задач но-следования; язучевне оператино-статвствчеооп а директивных материалов П991-1992г.г.1 данные проверок здравоохранения округа до 1991г. натистичесжие данные; отчётные матдяалыдрхншые документы Аналитический; экспертный, ясторачечесах1,социально-гигиенически! итоор информации,ее хранение,обощенае с помощью ПЭВМ

1Т 1т«п

Изучение баз исследования, эхолоп ческо!,эпндемиодогическо!, салага рно-гигиеиичесхой обстановки на территории округа.сбор материала (1992-1993г.г.) -137 хыс.насеяеная округа, ЛПУ округа Стат.фЛПУ(ф,1.1630), врачебное свидетельство о сме-рти(ф.10(/у-84),направление на ВТЭК(ф.088/у), статистический талон (ф.025/у) а др. Социально-гигиенически!, статистический; натурное наблюдение; сплошное в выборочное исследование Статобработка с помощью ПЭВМ

III этап

Изучение ■ сообщение опыта организации а управления а здрааоохра ненка ■ свете новых методов хеш! ствовани н медицинского страхом на, правовых аспектов взаимодейс-стви! органов упраапевая зцравоох ранением разного уровня, инструктивных ■ нормаивных материалов по экономической реформе я опыту введения медвцвневого страхована: на региональном уровне (1993-1994г.г.) Суьъегты меднцне-хого страхованы (административные ■ учреждения, ЛПУ а ар.) медицинские работают Дирехтивно-норматиные, инструктивно-методические методические материалы, законодатель сство РФ а Округа; статистические данные Комплексный соцнально-гнгневически! подход экспертный ¿экономический, социологически!, статистически!, нормативны!; 1нкетны! опрос логическое ооощенне статобработка с помощью ПЭВМ

ГУ этап

Разработка концепции и стратегии рачяития системы лтшаиопхранеиня а округе; практическая реализация результатов исследования; подгою вки и утвервдеииеофициальных документов; обобщение и оформление работы (199$-1996г.г.) Законодательство и нормативы пп экономике и медстрахова-них» Федерального, областного, о кружно го уровне!. Директивно-нормативные, ингттруктийно-мртол^чепгие материалы РФ и Округа; статистические данные Системны! анализ додедиро-п&ние.стгяннчалипяный эксперимент;правово! а эхо вомич еский мониторинг; эхспертно-аналитичеосая проработка Трансформация инфор мапим. по.лтотпмпа проектов документов Участие а согласовании и утверждении во рматнвных положена! Научное обобщение.

здравоохранения автономного округа в новых экономических условиях сочетает двухуровневую систему управления- директор и главный врач.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, 5 глав с изложением результатов исследования, выводов и предложений. Библиографический указатель содержит 180 литературных источников, в том числе 27 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 48 таблицами, 13 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определившая его цели и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защшу.

В первой главе даётся обзор литературы по теме, рассмотрены работы, относящиеся к современному периоду экономических преобразований в здравоохранении и практике введения обязательного медицинского страхования.

Во второй главе охарактеризована методика исследования. Комплексное социально- гигиеническое исследование выполнено с позиций системного подхода на основе сплошного статистического изучения состояния эколого - эпидемиологической, социально-гигиенической, демографической обстановки автономного округа, основных показателей состояния здоровья населения и функционирования сети лечебно- профилактических учреждений в процессе реформ здравоохранения за пятилетний период 1991- 1995 гх. Использован сопоставительный анализ методик введения обязательного медицинского страхования в отдельных регионах России. В процессе исследования использованы аналитический, статистический, социологический, экономический и -экспертный методы. Исследование выполнялось в пятилетний период и включало четыре этапа (табл.1).

Охарактеризована база исследования - представлены основные демографические показатели (см.рис.1), состояние сети ЛПУ и её функционирование до 1991г.

рис.1

Основные демографические процессы в Усть-Ордынском Бурятском автономной округе в случаях на 1000 населения по сравнению с РФ и Иркутской областью (1991 - 1995 г.г.)

В третьей главе диссертации представлены характеристики здоровья населения и сети ЛПУ в процессе реформ здравоохранения за пятилетний период 1991 - 1995гх.

За последние годы в округе изменилась демографическая ситуация. Продолжается падение рождаемости, начавшееся с 1987 г. ( в 1995г. - 15,2 на тыс. населения, в РФ - 9,3); общая смертность - на том же уровне ( 13,1 ; в РФ - 14,9); падает естественный прирост населения (до 2,1 в 1995г.; в РФ

- отрицательный показатель: -5,6).

В 80-е годы уровень средней продолжительности предстоящей жизни в Усть-Ордынском бурятском автономном округе медленно, но возрастал, в 1988 - 1990гх. он стабилизировался, а в последние 2 года он снизился на 4,5 года, что свидетельствует о неблагополучии в здоровье населения округа.

В структуре общей смертности на первом месте смертность от сердечно

- сосудистых заболеваний, на втором - травмы и отравления, на третьем -новообразования. Растет смертность от самоубийств: в 1995г. - 77 случаев, в 1994г. - 50. Социальное расслоение общества усугубляется ростом численности не занятого трудовой деятельностью населения: число безработных на начало 1996г. в 7,3 раза превышало число безработных на начало 1993г. Женщины в числе безработных составляют 64,7%. Среднемесячная зарплата 01.01.1996г. составила 314100 рублей. Сокращается доля расходов на покупку товаров и оплату услуг. Население

Рождаемость Смертность Прирост населения

расходует больше средств на похулку продовольствия, причём сократилось потребление ценных в питательном отношении продуктов ( мясных, молочных, рыбных, овощей и фруктов), возросло потребление картофеля и хлеба. В 1995г. ощущалась нехватка молочных кухонь для детского питания - их в Усть - Ордынском бурятском автономном округе всего 6 и они плохо оборудованы.

В 1995г. число выбывших мигрантов (3346) превысило число прибывших(2777). Количество пенсионеров по старости по сравнению с 1991г. увеличилось на 10,2% . Количество браков снизилось на 27% при соотношении браков к разводу 4,4 :1.

Акушерско - гинекологическая служба обеспечена: врачами - 1,2, акушерскими койками - 6,6, гинекологическими койками - 8,7. Снизилось количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста - до 108,9 в 1995 г. против 112 в 1994 г. Охват гормональной контрацепцией возрос с 1,3 до 5,0%. Внутриматочная контрацепция снизилась с 24% до 17,5%.

Анализ заболеваемости за 5 лет свидетельствует , что общая заболеваемость населения по обращаемости снизилась до показателя 68970 в 1995 г. с 88439,7 в 1991 г.

Заболеваемость сахарным диабетом, болезнями органов кровообращения , дыхания , злокачественными новообразованиями, врождённые аномалии имеют устойчивую динамику роста.

Снижение показателя общей заболеваемости связано с социально-экономической нестабильностью в стране. Сельское население не обращается за листками нетрудоспособности, поскольку они практически не играют роли при расчёте заработной платы.Удорожание проезда до ближайшего населённого пункта, гае есть ЛПУ, вынуждает отказываться от лечебной помощи. Проще стало купить лекарство без назначения врача. В результате - население в большей степени, чем раньше, занимается самолечением, что даёт рост хронизации заболевания, прежде всего органов дыхания и пищеварения.

В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыханий - 29162 на 100000 населения. На втором месте - болезни органов пищеварения - 9298; на третьем месте - болезни нервной системы и органов чувств - 7646; на четвёртом месте - болезни мочеполовой системы; на пятом месте - инфекционные и паразитарные заболевания.

Продолжает расти заболеваемость туберкулёзом, венерическими, психическими заболеваниями и алкоголизмом.

Уровень первичного выхода на инвалидность вырос значительно с 33,1 в 1994г. до 82,2 в 1995г.

В 1995 г. общий уровень здоровья населения не изменился в сторону улучшения, напротив, возросли показатели социально значимых заболеваний ( туберкулёз, психические, венерические, алкоголизм и инвалидности).

Онкозаболеваемость в округе по-прежнему остаётся высокой - 169,2 на 100000 населения. Однако, резко увеличился показатель онкозапущенности - практически каждый третий случай выявляется в 4 стадии заболевания; причина - позднее обращение (51,1%). В структуре новообразований на первом месте - рак лёгкого - 32,0, на втором месте-рак желудка - 27,1, На третьем- рак шейки матки - 14,6,на четвёртом - рак пищевода - 9,7, на пятом - рак кожи и молочной железы - 5,5%.

Педиатрическая служба укомплектована кадрами на 67,9%. Заболеваемость в целом снизилась за счёт недостаточной регистрации и низкой обращаемости населения за медицинской помощью. Не выявляются фоновые состояния - рахит, гинотрофия, анемия. Среди причин заболеваемости детей первого года жизни возросла роль инфекционных заболеваний на 31%, которые заняли второе место в структуре заболеваемости после органов дыхания. Продолжает регистрироваться дифтерия с ростом летальности. В целом заболеваемость дифтерией снизилась с 13,7 (1994 г.) до 6,5 на 1000 детского населения. Летальность -12,0%.Младенческая смертность в целом по округу снизилась с 22,9 до 18,1. Перинатальная - с 153 До 12,7. Заболеваемость новорожденных снизилась в целом по округу с 182,2 до 152,3.

Усиливается влияние неблагополучной экологической и санитарно -гигиенической обстановки на здоровье населения и демографическую ситуацию.

Охват вакцинацией против дифтерией и коклюша - 64.1%, полиомиелита - 68,8%. Недостаточен анализ состояния профилактики детских инфекций, расширены медицинские отводы от прививок, не проводятся обследования на напряжённость иммунитета. За 1995 г. значительно ухудшилось состояние питания дтгей первого года жизни.Естественное вскармливание - 39,6% детей до 6 месяцев. За 1995г. увеличилось число детей - инвалидов до 16 лет. Основной удельный вес приходится на психические расстройства и болезни ЦНС (70,8%), затем -пороки развития, травмы.

Уменьшилась инфекционная заболеваемость в 1995 г.-3078,5 против 3108,6 в 1994 г. В 1995 г. проведена массовая иммунизация детей 6-7 летнего возраста, охват прививками против дифтерии составил 90 %. Младенческая смертность в целом по округу снизилась с 22,9 до 18,1.

перинатальная - с 15,3 до 12,7. Заболевемость новорождённых снизилась в целом по округу с 182,2 до 152,3.

Беспокойство вызывает рост менингококковой инфекции до 9,0 в 1995 г. против 2,7 в 1994 г. '

Заболеваемость социально обусловленными болезнями на территории округа продолжает расти. Заболеваемость туберкулёзом выросла на 26,1% по сравнению с 1994 г. Отмечен рост венерических заболеваний: сифилисом - 256 случаев против 39 (в 6,6 раз против 1994г.). Резко растёт заболеваемость чесоткой - 1552 случая против 1508. Дети болеют в 59% случаев.

Материальная база лечебно- - профилактических учреждений не соответствует нормам санитарного, инженерно - технического и противоэпидемического характера. Из 6 центральных районных больниц лишь одна типовая ( Усть - Орда). Во многих больницах нет канализации, централизованной подачи горячей и холодной воды, здание требует ремонта.Бьши довольны уровнем медицинского обслуживания в Аларском районе 38,5% населения, в Баяндаевском - 34,4%', в Эхирит - Бупагатском -45,1% опрошенных. Вместе с категорией вежливых людей - "не очень довольны" ( их было 14,1%) - общее количество неудовлетворённых медицинским обслуживанием составило 54,6 %, т.е. более половины населения (см. рис.2)

рис.2

Отношение населения к качеству медицинского обслуживания на начало реформ в здравоохранении Округа (1991г.)

41%

Вдовольи ы Шив очень ■ н« довольны

14%

Обеспеченность койками на 10000 населения в 1995 г. - 105,7. Койка занята в год 286 дней (при плане - 320 - 340 дней) за счёт, в основном, капитального ремонта.

В учреждениях здравоохранения округа в 1995 г. работали 284 врача, 1183 средних медицинских работника. Обеспеченность врачами на 10000 населения -19,7, средними медицинскими работниками - 82,4.

За 1995 г. учреждения здравоохранения профинансированы на 99%: при годовом назначении 32240 млн.рублей освоено 31935,6 млн. рублей. Для нашего сложного времени это значительное достижение. Удельный вес заработной платы с начислением в 1995 г. составил 51%.

Снижение удельного веса фонда оплаты труда в целом по округу в 1995 г. вызвано ростом материальных затрат в результате оплаты специализированной медицинской помощи, оказываемой жителям округа в медицинских учреждениях Иркутской области в сумме 1800 млн. рублей и реализации территориальных программ на средства федерального бюджета в сумме 2258 млн. рублей (см. рис. 3).

рис.3

Источники финансирования здравоохранения Усть - Ордынского Бурятского автономного о]фуга (1995г.,%%)

Удельный вес статьи 9 "питание" повысился с 6,7% в 1994 г. до 7,0% в 1995 г. Удельный вес хозяйственных расходов вырос в 1995 г. до 19% с 12,4% в 1994 г.

Задолженность по заработной плате на ноябрь 1995 г. составила 92 млн.рублей.

Норма расхода на питание в жёстких условиях этого года составила 59% от заработанного на 1995 г. норматива, т.е. в среднем 5274 руб.: такой суммы не достаточно для полноценного питания больных.

На 1995 г. разработанный норматив на мягкий инвентарь дня больниц составлял 695 тыс. руб. на 1 койку, фактически было затрачено 31,8 тыс.руб. на 1 койку.

В четвёртой главе представлена концепция развития здравоохранения в Бурятском автономном округе (табл.2). Разработана конкретная

таблица 2

Концепция развития здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа

Цепь

Система здравоохранения .гарантирующая доступную и квалифицированную помощь в обьёие базовой программы ОМС всей жителя« Округа

Задачи Предотвращение ухуд-яения демографические сих показателей и здо-зовья населения Укрепление материально технической базы н кад-ювых ресурсов здравоохранения Дзыосание новых возможно-лей финансирования здравоохранения Улучшение качества обслуживания населения с триоритетносгыо контингента, подвергшегося юблагориятнын воздей-лвняк Укрепление са-юсгоятельнос-га н суверенн-гацня здравоохранения округа

Государственная политика Укрепление госсектора зд-равоохраяеняя,восстановление вертикальных связей Полное хозяйственное ведение н'управ-леияеЛПУ госсектором здравоохранения * Всесторонняя экспертиза важнейшее решений по здравоохранении

программа действий укрепление госуправления ¿взаимодействия вс-гвей закон, и исплласга иотрудничество учреждений и органов разных ведомств в деле охраны здоровья Установление приоритетов н принципов инвестирования -оцподдержка стариков, кон-гроль здоровья детей и подростков,планирование семьи и др.

Приоритета, направления Материнство и детство "ердечно-сосуднс тые заболевания Онкология Травматизм Профилактика эпидемий Соц.болезни-туберкулёз, венлаболевания н др.

Чегырёх-уровнева] система Доврачебный этап (фельд. ахуш.пункт,скорая помощь,профилакторий) Врачебный этап(участк больница,скорая врач, помощь,поликлиника) Квалифицированная медпомощь (районные медучреждения) Специализированная медпомощь (окружные учреждения)

Охрана среды Экологическая безопасность Безопасность питьевой воды и питания Безопасность труда Безопасность проживания

технология введения ОМС на территориальном уровне с учётом местной специфики автономного округа.

Три основные группы инвесторов вкладывают свои средства в здравоохранение: сами пациенты, государство и страховые компании. По преобладанию этих источников в финансировании различают - частную, бюджетную и страховую системы здравоохранения, хотя ни одна из перечисленных форм в отдельности не способны обеспечить привлечение достаточного количества денежных средств в здравоохранение (Кучеренко В.З., Галкин Е.Б.,1996).

Наше общество оказалось перед фактом перехода здравоохранения к рыночной экономики, не имея ни практического опыта, ни теоретических разработок в данной области. В этих условиях формируется питательная среда для реализации не всеща обоснованных концепций и моделей социально - экономического развития. Последствия принятия н претворения в жизнь таких решений дня экономики в целом могут быть непредсказуемы (Кучеренко В.З., 1994). В начале 1930-х гх. организация гигиены Лиги Наций выбирала наилучшую систему обслуживания медико - санитарной помощью сельского населения. Эксперты после длительного изучения рекомендовали, как наиболее совершенную и достойную дтя подражания схему развития "системы сельской гигиены", близкую к системе русской земской медицины. Ассамблея ВОЗ (1952 г.) сочла целесообразным проводить объединения в сельской участковой больнице функции лечебной и санитарной медицины, а важность введённого земской медициной принципа участкового медицинского обслуживания отметила конференция ВОЗ по проблемам первичной медико - санитарной помощи (1978 г.). Система земной медицины - национальное достояние России. М.Б. Мирский (1994) подчёркивает заимствование из земской медицины почти всех основных принципов советского здравоохранения, таких как бесплатность и общедоступность, профилактическое направление, участие общественности, самого населения в охране здоровья, единство науки и практики. 18-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в резолюции об основных принципах развития национального здравоохранения рекомендовала их для практического применения. Земская медицина как оригинальная форма организации медицинской помощи служит всему миру и обращение здравоохранения современной России к опыту земской медицины - веление времени.

Гарантированный объём и качество меду слуг зависят не столько от системы организации медицинского страхования, сколько от всех реально выделяемых совокупных расходов государства и общества на здравоохранение, которые реализуются через избранную систему

организации здравоохранения по целевому назначению. В рамках любой системы здравоохранения должно быть эффективное хозяйствование, управление, жёсткий контроль, за счёт качества которых разнообразие построения систем здравоохранения склонно по воздействию на демографические показатели общества к нивелированию. Как бы хороша ни была система, но если она не обеспечивает рациональную заработную плату медперсоналу и надлежащие условия для качества медпомощи больным, любые красивые организационные построения на практике выглядят некрасиво. В передовых экономически развитых странах независимо от системы здравоохранения демографические показатели, показатели здоровья населения из года в год улучшаются, во многих государствах поддерживается и максимально реализуется идея равенства всех граждан в доступности равного объёма медицинских услуг высокого качества.Эта идея поддерживается ВОЗ при рекомендации минимума расходов на здравоохранение независимо от существующей в стране системы его организации в 5% от валового внутреннего продукта. Как известно, в 1970 г., когда доля расходов на государственную систему здравоохранения нашей страны составляла 12,3% от госбюджета, интерес мировой медицинской общественности к достижениям этой системы был достаточно велик.

Выделяются следующие направления структурной перестройки системы здравоохранения: а) Формирование наряду с государственным, объём которого будет постепенно уменьшаться, муниципального и частного здравоохранения; б) Разукрупнение существующих на сегодняшний день крупных медицинских объединений с повышением статуса образующихся самостоятельных учреждении.

В стационарах госпитализация снижается до объёма, определяемого жизненными показаниями, а на освободившихся площадях организуются отделения с повышенным уровнем сервиса на полном хозяйственном расчёте, которые в перспективе станут базой формирования частной медицины на стационарном этапе.

Участковая педиатрическая и терапевтическая службы реорганизуются в сеть амбулаторий общеврачебной практики в районах непосредственного проживания населения, амбулатория при этом наделяется статусом юридического лица. В округе прорабатывается вопрос о переводе сельского здравоохранения (особенно в отдалённых и малодоступных районах) на принципы земской медицины. Врачебная амбулатория наиболее удобна с точки зрения объёма и возможности организации работы с автономном режиме, это единица, способная

существовать на частной основе. Предусматривается перевод на прямое финансирование амбулаторий от филиалов ТФОМСа.

В работе с населением следует продолжать пропаганду общедоступности и бесплатности для граждан медицинской помощи, гарантий социальной защиты от социально - обусловленных болезней. Наряду с этим предоставляется свобода в получении любой, вплоть до самой высококвалифицированной, медпомощи за собственный счёт. Структурная перестройка ориентирована на прогресс качества медицинской помощи в Округе: на практике это возможно только за счёт ориентации на внутренние ресурсы и на рациональное расходование средств.

В настоящее время в Усть - Ордынском Бурятском автономном округе финансирование здравоохранения сориентировано на дотации Федерального и областного бюджетов.

Создание централизованной самостоятельной службы здравоохранения Усть - Ордынского Бурятского автономного округа должно содействовать активизации внутренних финансовых возможностей округа на производство местной товарной медицинской продукции - услуг восточной медицины, лекарств из дикорастущих трав и пр. В этом плане представляется справедливым наличие в проекте Закона о здравоохранении Усть - Ордынского Бурятского автономного округа аналогов федеральным службам типа Фармакологического и Фармакопейных комитетов Минздравмедпрома, с чётко очерченными полномочиями по разрешительной функции в части исконно народных средств национальной восточной медицины, при необходимости с привлечением платных экспертиз высококвалифицированных специалистов из области и федеральных научных центров. Местная товарная медицинская продукция может не только найти спрос в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, но и стать для него статьёй дохода: лечебные травы, экстракты, свечи для прижигания, ценные источники медицинского сырья, при лицензировании их производства и при их высокой эффективности, будут вывозиться и в другие области страны.

В пятой главе отражены результаты реализации разработанной концепции и правового обеспечения на модели Усть - Ордынского Бурятского автономного округа. С 1993 г. Комитетом по здравоохранению администрации Усть - Ордынского Бурятского автономного округа разработаны и внедряются в жизнь предложения по структурной перестройке здравоохранения округа.( см. рис. 4).

Рис.4 Организационно-структурная модель управления здравоохранением Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.

В рамках структурной перестройки здравоохранения осуществлён переход на двухуровневую систему управления - директор и главный врач. Существенно изменены условия формирования бюджетных ассигнований: если раньше бюджет централизованно "спускался" учреждениями здравоохранения сверху, то сейчас он формируется на уровне субъекта местного самоуправления и на 100% зависит от инициативы и компетентности директора ЛПУ , его способности отстоять свои интересы на муниципальном уровне. Директору ЛПУ приходится быть и экономистом, и юристом; он обеспечивает обоснование и корректировки муниципальных программ ОМС.

Спецификой введения ОМС в округе явилось:

- наличие филиала ТФ ОМС Иркутской области, фактически выполняющего задачи и функции ТФ ОМС Усть - Ордынского Бурятского автономного округа;

- фактические отчисления страховых взносов на работающее население непосредственно в филиал ТФ ОМС Иркутской области, поскольку он выполняет задачи и функции Окружного фонда (в принципе, такие отчисления должны были бы производиться в ТФ ОМС Иркутской области);

- по ходатайству Главы администрации Округа, обоснованному Комитетом здравоохранения, в соответствии с разработанной в настоящем исследовании концепцией развития здравоохранения Округа введено прямое дотирование филиала ТФ ОМС Иркутской области, вследствие фактического выполнения им функций Окружного, из средств Федерального Фонда ОМС РФ;

- разработано нормативно-правовое обеспечение этих дотаций, реально дающее возможность лечения больных из округа в медучреждениях Иркутской области, участвующих в системе ОМС (г. Черемхово, г. Усолье-Сибирское, г. Ангарск, г. Иркутск).

Создаются окружные учреждения в цепях обеспечения населения специализированной и высококвалифицированной медицинской помощью. Открыты окружкыь медицинские учреждения - Медицинское объединение, стоматологическая поликлиника, центр планирования семьи, информационно-аналитический центр.

В целях привлечения средств федерального бюджета проводилась активная политика участия в специализированных федеральных и региональных программах и рационального использования представляемых по ним ассигнований. Используются ценные ростки и старого опыта: поскольку здравоохранение сельское, критически рассматривается вопрос о целесообразности страховых медицинских организаций для сельских регионов. Рассредоточенность медицинских учреждений, дальние расстояния, которые пришлось бы преодолевать при выборе врача или лечебного учреждения, заставляет население за медпомощью обращаться по-прежнему в ранее созданные структуры. Население не стремится активно к изменению стереотипа ранее имевшегося медицинского обслуживания, "привыкло" к своим врачам и средним медицинским работникам, доверяет им и не ставит вопроса об их замене.

В условиях низкой плотности населения округа обоснована модель организации сельского здравоохранения на принципах земской медицины.

За три года существования централизованного фонда развития материальной базы здравоохранения в условиях экономического кризиса было направлено 971,8-млнрублей: в 1993 г. 233 млн.рублей, в 1994 г. 500,3 млнрублей, в 1995 г. 238,1 млн .руб. На формирование диагностического центра окружной больницы затрачено 396,5 млн.рублей для приобретения УЗС, гастрофиброскопа, оборудования для родовспоможения и детства, аппараты для коррекции глаз, маммо-диагноста. Для оснащения лечебных учреждений округа было приобретено 4 УЗС, 6 эхоэнцефало1рафов, 7 стоматологических кабинетов, 30 автомашин, медицинский инструментарий, перевязочные средства и медикаменты. ^

В 1995 г. продолжалось проектирование лечебного учреждения в п.Кутулик, строительство поликлиники в с.Оса, дома-интерната для престарелых и инвалидов, Центра Восточной медицины (Усть - Орда) с поликлиникой на 100 посещений. К сожалению, начатое строительство терапевтического отделения в с. Ново - Нукутск практически остановлено.

Для реализации территориальных программ за 3 года выделено 1035,5 млн. рублей в рамках программы "профилактика туберкулёза", для противотуберкулёзных служб района были выделены автомашины, проведён капитальный ремонт санатория "Аларь" и

противотуберкулёзного диспансера. На программу "кадры" направлено 298,7 млн.рублей.

На средства программы "профилактика заразных кожных заболеваний" куплено оборудование и проведён капитальный ремонт окружного кожно-венерологического диспансера на сумму 30,9 млн. рублей. По программе "детское питание" приобретено детских молочных смесей на сумму 36,5 млн.рублей.

В соответствии с региональной программой на проведение НИР за 3 года выделено 51 млн.руб.

В конце 1995 г. из федерального бюджета выделено здравоохранению округа 11 млрд. руб., в т.ч. на программу "материнство и детство", "профилактика туберкулёза", "кадры" - 8,4 млрд.руб. На вновь вводимую сеть - 600 млн. руб., на оплату специализированной медицинской помощи - 2,0 млрд.руб.По телеграмме Правительства РФ - 8,0 млрд.руб. было заимствовано округом на выплату заработной платы, 3 млрд. направлено по назначению. 694,5 млн.руб. перечислено здравоохранению области за специализированную помощь, 78,4 млн.руб. направлено на программу "кадры", 1137 млн.руб. на реализацию медицинской программы "охрана материнства и детства", на реализацию программы "профилактика туберкулёза" - 129,9 млн.руб.

На НИР - 137,5 млн.руб., на оснащение оргтехникой - 214 млн.руб. Комитетом здравоохранения используются все возможности для нормального финансирования здравоохранения округа.

ВЫВОДЫ

1.Состояние здоровья населения Усгь - Ордынского Бурятского автономного округа соответствует основным тенденциям, характерным д ля здравоохранения страны. Вместе с тем при рождаемости и естественном приросте населения, превышающим показатели по России и Иркутской области, продолжается рост младенческой и общей смертности и показателей социально - значимых заболеваний ( туберкулёз, психические болезни, алкоголизм, венерические болезни и чесотка).

2. В развитии здравоохранения автономного округа значительна роль дотаций из федерального бюджета и средств специализированных программ, особенно на первом этапе реформы. В перспективе необходима ориентация на постепенный переход к собственным " ресурсам финансирования и использованию региональных фондов (ТФ ОМС, централизованного и резервного фондов).

3.Разработана конкретная технология введения обязательного медицинского страхования в автономном округе с созданием филиала территориального фонда ОМС Иркутской области на правах окружного территориального фонда ОМС. Создано нормативно - правовое обеспечение его деятельности.

4. Необходимо создание окружных центров специализированной медицинской помощи ( стоматологической поликлиники, центра планирования семьи, специализированных отделений окружного медицинского объединения).

5. Обоснована необходимость оптимизации управления здравоохранением Округа с созданием окружного и районных медицинских объединений. В условиях внедрения новых экономических отношений в отрасли введены должности директоров и главных врачей медицинских объединений. Целесообразно расширение сети амбулаторий общеврачебной практики по месту непосредственного проживания населения, с наделением их статусом юридического лица и воссозданием основы для внедрения принципов земской медицины и рекомендаций ВОЗ для отдалённых сельских районов с низкой плотностью населения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Целесообразно официально рекомендовать в работе с населением по реформе здравоохранения и введению медицинского страхования подчеркивать поступательный характер современных реформ

здравоохранения с сохранением ранее достигнутого уровня бесплатной для населения лечебно - профилактической помощи.

2. Разработать перспективный поэтапный план использования дотаций на развитие здравоохранения с обоснованием их необходимости и с риентацией на сокращение объёмов финансирования.

3. В практике работы учреждений здравоохранения шире использовать хозрасчётные методы хозяйствования.

4. Развивать в отдалённых сельских районах амбулаторно -поликлиническую помощь с ориентацией на введение элементов аналогии земской медицины.

5. Развивать в Усть - Ордынском Бурятском автономном округе исконно народные средства национальной восточной медицины, как для местного использования, так и для экспорта за пределы округа. Местную товарную медицинскую продукцию следует рекламировать и использовать как статью дохода.

6. Следует экономически проработать возможность и целесообразность заготовки и экспорта лечебных трав, чаев и сборов, экстрактов, свечей для прижигания, ценных источников медицинского сырья в другие области страны.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На научно - практической конференции ИКПГ и ПЗ СО АМН СССР, г-Кемерово, 1991 г.

2. На Научно - практической конференции "Демографическая политика Иркутской области", Иркутск, 1994г.

3. На региональной Ассамблее "Здоровье населения Сибири", Новосибирск, 20-22 июня 1994г.

4. На региональной Ассамблее "Здоровье населения Восточной Сибири", г.Ирутск,1995г.

5. На кафедре социальной медицины, организации и экономики здравоохранения ММА им.И.М.Сеченова,1996г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности динамики медико-демографических процессов в Усть -Ордынском бурятском автономном округе. Бюллетень Сибирского отделения Академии медицинских наук СССР,1991г.,№4, сю26-28/в соавт.Самойлов И .Ж.,Коровин В.А./.

2. Мониторинг медико - демографических процессов в Усть -Ордынском Бурятском автономном округе. В кн.: Демографическая

политика Иркутской области, Иркутск, 1994,с.85-87/соавт. Коровин СЛ., Алексеевская Т.И., Мадаев В.В./.

3. Инвалидность от травм в Иркутской области (по материалам специализированной травмВТЭК). В кн. Демографическая политика Иркутской одласти, Иркутск, 1994, с. 130-132 /соавт. СидороваГ.В., Гаркуша Л.Г./.

4. Амбулаторно - поликлиническая помощь при травмах коренному населению Восточной Сибири. Бюллетень ВСНЦ СО РАВМН, 1993,№2,с. 12-14.

5. Основные тенденции смертности и ожидаемой продолжительности жизни населения в Усть - Ордынском бурятском автономном округе. В кн.: Здоровье населения Восточной Сибири: Сборник тезисов докладов региональной ассамблеи. Иркутск, 1995,с. 26-28(соавт.Коровин СЛ., Лебедева Л.Н.).

6. Реформа здравоохранения в сельскохозяйственных регионах. В кн.Экономика и управление здравоохранением. Новосибирск, 1995, с.56-58 (соавт.Матхеев В.Н., Цыренкова Л.Ш., Степанов Г.В., Коровин С А.).

7. Экономические и медико - социальные проблемы реформы сельского здравоохранения в Усть - Ордынском Бурятском автономном округе. Экономика здравоохранения, 1996 №8, с.27-30.