Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Медико-частотные характеристики злокачественных новообразований у детей первого года жизни в Московской области

На правах рукописи

Крючко Наталья Владимировна

Медико-частотные характеристики злокачественных новообразований у детей первого года жизни в Московской области

14.01.08 - педиатрия 14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

'1 1 АВГ 20Л

4852012

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Варфоломесва Светлана Рафаэлевна Качанов Денис Юрьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Моисеев Борис Михайлович Карачунский Александр Исаакович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России (ГОУ ВПО СПбГПМА Мшвдравсоцразвития России).

Диссертационного Совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект д. 117, корп. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан "_"__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Защита диссертации состоится "26" августа 2011 г. в _часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования (ЗН) у детей первого года жизни являются редким заболеванием и составляют около 10% от всех случаев ЗН у детей 0-14 лет (Birch J.M., 1992; Gurney J.G., 1997; Desandes Е., 2004; Yang С.Р., 2005; Kaatsch P., 2008). Вместе с тем показано, что ЗН у детей первого года жизни имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, отличающих их от ЗН у детей старшего возраста.

Наиболее высокие значения показателя заболеваемости (ПЗ) детей первого года жизни отмечаются в экономически развитых странах, где он составляет 22-24 случая на 100 тыс. детского населения (Parkin D.M., 1998; Desandes Е., 2004; Kaatsch P., 2008). В развивающихся странах, странах Восточной Европы ПЗ ниже и составляет 14-16 случаев на 100 тыс. детского населения и в этих странах пик заболеваемости отмечается у детей в возрастной группе 1-4 лет (Parkin D.M., 1998). Аналогичное повозрастное распределение показателя заболеваемости выявлено по данным специализированных канцер-регистров у детей в Республике Беларусь и популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (Савва H.H., 2008; Мерабишвили В.М., 2008).

Помимо высокого ПЗ ЗН для детей первого года жизни характерна уникальная структура ЗН. Соотношение солидных опухолей к лейкозам составляет 2:1 у детей в возрасте 1-14 лет, тогда как у детей первого года жизни данное соотношение равно 5:1 (Birch J.M., 1992). Лидирующее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни в развитых странах занимает нсйробластома (около 30% от всех случаев заболевания) (Kaatsch Р., 2005; Linabery A.N., 2006).

Эпидемиологические характеристики ЗН у детей первого года жизни в Российской Федерации (РФ) изучены недостаточно полно. Это связано с тем, что официальные статистические данные, посвященные ЗН в нашей стране, традиционно не выделяют данную возрастную группу, объединяя ее с детьми 1-4 лет (Чиссов В.И., 2009).

Особо следует подчеркнуть возможность проведения пренаталыюй диагностики ЗН, широкое распространение и доступность которой привела к всевозрастающему числу случаев ЗН, выявленных пренатально (Kamil D., 2008). Результаты программ скрининга нейробластомы у детей на первом году жизни, проведенные в Японии, Канаде и Германии, продемонстрировали двукратное повышение ПЗ за счет выявления бессимптомных опухолей (Woods W.G., 2005). Интересным представляется изучение эпидемиологических характеристик ЗН у детей в неонатальном периоде (первые 28 дней жизни). В 40% случаев опухоль может быть выявлена уже при рождении (Campbell A.N., 1987; Crom D.B., 1989). Удельный вес нейробластомы в данном возрастном периоде увеличивается до 50% (Nüchtern J.G.,2006).

Существуют четкие доказательства наличия генетической предрасположенности к развитию ЗН у. детей первого жизни при таких заболеваниях как семейные случаи нефробластомы и ретинобластомы, развитие лейкоза при синдроме Дауна, гепатобластомы при семейном аденоматозном полипозе кишечника (Narod S.A, 1991; Reaman G.H, 2005), в связи с этим, интересным представляется оценка частоты встречаемости генетических синдромов, предрасполагающих к развитию ЗН у детей данной возрастной группы.

Актуальным остается позднее выявление ЗН у детей первого года жизни, обусловленное как особенностями клинического течения заболевания в данной возрастной группе, в частности бессимптомным течением заболевания при некоторых видах ЗН, возможностью спонтанной регрессии опухоли при нейрогенных новообразованиях, так и поздним проведением диагностики ЗН, что увеличивает риск смерти детей на догоспитальном этапе (Ротарь М.Г., 1993; Berthold F., 2005).

Проведение противоопухолевой терапии у детей первого года жизни имеет целый ряд особенностей, обусловленный незрелостью различных систем организма, развитием тяжелых побочных эффектов при проведении химиотерапии, невозможностью проведения лучевой терапии, большой частотой ранних смертей у детей данной возрастной группы (Hamre M.R., 2000; Keams G.L., 2003; Pastore G., 2004; Reaman G.H., 2005).

Анализ общей выживаемости всеми видами ЗН показал, что данный показатель у детей первого года ниже, чем у больных старшего возраста (Kaatsch Р., 1990). Отмечена тенденция к худшим показателям выживаемости у детей первого года при таких заболеваниях как лейкозы, опухоли центральной нервной системы (ЦНС), ЗН почек, саркомы мягких тканей (СМТ). Результаты терапии у детей первого года жизни, страдающих нейробластомой, лучше, чем у детей старшего возраста. Эти особенности показаны в популяционных исследованиях, проведенных в разных странах (Steliarova-Foucher Е., 2006; Horner M.J., 2008).

Таким образом, из приведенных выше данных, очевидно, что оказание специализированной онкологической помощи детям первого года жизни со ЗН является сложной задачей, решение которой лежит в мультидисциплинарном поле. Начиная от этапа пренаталыюй диагностики до окончания противоопухолевой терапии, своевременность и доступность диагностического и лечебного пособия определяют не только возможности сохранения жизни ребенка, но и качество его жизни в дальнейшем. Следует подчеркнуть, что детальное изучение медико-частотных характеристик ЗН у детей первого года жизни возможно только при наличии налаженной системе учета и мониторинга больных. Канцер-регистры являются ключевым элементом системы противоракового контроля, позволяя проанализировать показатели заболеваемости, смертности, выживаемости и проводить сравнительные исследования в данной области. Знание эпидемиологических и клинических : особенностей опухолевого процесса у детей первого года жизни является залогом правильно и своевременно проведенной диагностики, и в свою очередь, может служить основой улучшения результатов лечения ЗН детей данной возрастной группы.

Цель исследования

Целью работы является улучшение качества оказания специализированной помощи детям первого года жизни со злокачественными новообразованиями, основанное на изучении их медико-частотных характеристик.

Задачи исследования

1) Изучить заболеваемость злокачественными новообразованиями детей первого года жизни и ее структуру, включающую гистологические типы опухоли, в Московской области за период 1990-2008 гг. в зависимости от пола ребенка.

2) Изучить смертность от злокачественных новообразований и ее структуру у детей первого года жизни в Московской области за период 1990-2008 гг.

3) Оценить наблюдаемую выживаемость детей первого года жизни со злокачественными новообразованиями в проспективной (2001-2008 гг.) части исследования в зависимости от гистологического вида опухоли.

4) Изучить частоту встречаемости генетических синдромов у детей первого года жизни со злокачественными новообразованиями.

5) Сравнить медико-частотные характеристики злокачественных новообразований у детей первого года жизни в проспективной группе (2001-2008 гг.) с аналогичными показателями у детей в возрасте 1-14 лег в Московской области.

6) Сравнить медико-частотные характеристики (заболеваемость, смертность, их структуру) злокачественных новообразований у детей первого года жизни в Московской области с данными канцер-регисгров других регионов Российской Федерации и зарубежных стран.

Научная новизна

Впервые на территории крупного региона РФ - МО был проведен популяциошшй анализ основных медико-частотных характеристик ЗН (заболеваемость, смертность, их структура, включающая гистологический тип опухоли, выживаемость) у детей первого года жизни. Показано, что ПЗ ЗН детей первого года жизни составил 15,4 на 100 тыс. детского населения и был ниже, чем у детей в возрастной группе 1-4 лет, где ПЗ составил 18,9 на 100 тыс. детского населения.

Продемонстрированы различия в структуре заболеваемости ЗН детей первого года и детей в возрасте 1-14 лет. В группе детей первого года жизни в структуре заболеваемости отмечен относительно меньший удельный вес гемобластозов (18,5% всех случаев ЗН) и превалирование эмбриональных солидных новообразований (около 80% всех случаев ЗН).

Отмечена тенденция к худшим показателям выживаемости у детей первого года жизни (64%) по сравнению с детьми старшего возраста (74%).

Впервые па популяционном уровне изучена частота встречаемости генетических синдромов (6,2% всех случаев заболевания ЗН у детей первого года жизни),

предрасполагающих к развитию ЗН. В проспективной части исследования проанализирован возраст на момент постановки диагноза ЗН, что продемонстрировало более поздние сроки установки диагноза ЗН у детей первого года жизни в МО. Отдельно проведен анализ случаев ранней смерти, где показано, что в группе детей первого года жизни частота ранних смертей составила 8,5% и была выше, чем у пациентов старшего возраста (1,8-5,6%). Объяснением данных результатов могут служить трудности выявления опухолевого процесса у детей раннего возраста, обусловленные неспецифическими симптомами болезни, что в свою очередь увеличивает риск смерти детей как до направления в специализированный онкологический стационар, так и на этапах специального лечения.

Полученные результаты приведены в соответствие с международной классификацией ЗН детского возраста 3 пересмотра, что позволило стандартизировать структуру диагнозов у больных со ЗН в МО и сопоставить структуру заболеваемости и другие медико-частотные характеристики с данными стран Европы и Соединенных Штатов Америки (США).

Практическая значимость

Знание частотных характеристик заболеваемости, смертности и выживаемости детей первого года жизни со ЗН позволяет рассчитать объем специализированной помощи и оценить эффективность лечения. Все данные, полученные в исследовании, внесены в детский канцер-регистр МО, что позволяет проводить полный и точный статистический учет и мониторинг пациентов с различными видами ЗН, проводить медико-экономичсскос планирование для оказания специализированной помощи детям первого года жизни. Изучение характерных д ля различных групп ЗН подходов к диагностике у детей первого года жизни, а также группы генетических синдромов, предрасполагающих к развитию онкологических заболеваний, позволяет улучшить раннюю диагностику ЗН у детей данного возраста. Анализ результатов лечения у детей первого года жизни выявил тенденцию к худшим показателям выживаемости детей первого года жизни (64 %) по сравнению с детьми 1-14 лет (74 %) с одинаковыми формами ЗН.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологи и иммунологии Росздрава, врачей онкологических и гематологических отделений Российской детской клинической больниц,!, врачей - детских онкологов Московского областного онкологического диспансера (МООД) 13 ноября 2010 года. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций,

приложений, библиографического указателя, включающего 26 работ отечественных и 149 работ зарубежных авторов, и списка сокращений. Работа илшосгрировапа 35 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

1. Наблюдаемая территория - МО, в состав которой входит 12 медицинских округов, является вторым по численности населения регионом РФ. Особенностью региона является большая территория (47 тыс. кв. км), неравномерная плотность населения, различия в доступности медицинской помощи, что определяет потенциально различные возможности оказания специализированной медицинской помощи детям. Средняя численность детского населения первого года жизни за период 1990-2008 гг. составляет - 49152 ± 1698.

2. Период наблюдения. Для оптимизации сбора информации весь период наблюдения был разделен на 2 периода: ретроспективный (1990-2000 гг.) и проспективный (2001-2008 гг.), исходя из организационных изменений, которые были обусловлены организацией на территории МО в 2000 г. детского популяционного канцер-регистра и началом проспективной регистрации ЗН у детей и подростков (руководитель - главный внештатный детский онколог МО, д.м.н., профессор Варфоломеева С.Р.). Анализ первичных случаев заболевания ЗН детей первого года жизни МО был проведен ретроспективно за период 19902000 гг. и проспективно за период 2001-2008 гг.

При исследовании заболеваемости и смертности период наблюдения составил 19 лет (с 01.01.1990 г. по 31.12.2008 г.).

3. Наблюдаемые больные. В данное исследование было включено 113 больных в возрасте от 0 дней до 11 мес. 29 дней со ЗН, постоянно проживающих на территории МО.

4. Анализируемые заболевания. Анализ заболеваемости проведен на 31.12.2008 г. Морфологические диагнозы стратифицировались согласно Международной классификации болезней в онкологии 3 пересмотра (International Classification of Diseases for Oncology, 3 ed. -ICD-O-3) (Fritz A., 2000), далее опухоли группировались согласно Международной классификации ЗН детского возраста 3 пересмотра (International Classification of Childhood Cancer, 3 ed. - ICCC-3) [Steliarova-Foucher E., 2005]. В данное исследование были включены ЗН относящиеся к следующим группам: I - лейкозы, миелопролиферативние заболевания, миелодиспластический синдром, II - лимфомы и ретикулоэндотелиальные ЗН, III - опухоли ЦНС и различные ингракраниальные и инграспинальные опухоли, IV - пейробластома и другие опухоли периферической нервной системы, V - ретинобластома, VI - опухоли почек, VII - опухоли печени, VIII - злокачественные опухоли костей, IX - саркомы мягких тканей и другие экстраоссальные саркомы, X - герминоклеточные, трофобластические и другие опухоли гонад, XI - другие злокачественные эпителиальные опухоли и злокачественная меланома, XII - другие и неуточненные злокачественные опухоли.

В исследование включались пациенты со злокачественными опухолями (код биологического поведения по ICD-0-3 «3»). Исключение составили опухоли ЦНС (диагностическая группа П1) и интракраниальные и шгграспиналыше герминогенные опухоли (диагностическая подгруппа Ха). Согласно международным рекомендациям опухоли, относящиеся к указанным группам, регистрировались вне зависимости от биологического поведения (Steliarova-Foucher Е., 2005). В данные группы включались опухоли с кодом биологического поведения «0» - доброкачественная опухоль, «1» -неопределенное поведение злокачественное или доброкачественное, «2» - карцинома in situ.

5. Методика сбора информации. Для сбора и уточнения информации использовали разработанную, совместно сотрудниками онкологического детского отделения №7 МООД и ФГУ ФНКЦ ДГОИ, карту учета пациентов с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете в медицинских учреждениях МО (Шаманская Т.В., 2005). Данная карта внесена в регистр обязательной государственной отчетности муниципальных образований МО.

Д ля сбора данных в карте учета пациентов со ЗН учитывались следующие параметры:

1. Фамилия, Имя, Отчество.

2. Дата рождения.

3. Возраст на момент постановки диагноза.

4. Домашний адрес.

5. Ф.И.О. онколога, наблюдавшего ребенка\подростка.

6. Адрес, телефон онкологического кабинета

7. Диагноз.

8. Место лечения.

9. Противоопухолевая терапия: хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое лечение, комбинированное

10. Клиническая группа.

11. Общая продолжительность терапии.

12. Статус больного на настоящий момент: ремиссия, рецидив, смерть

Полученная информация была собрана на бумажных и электронных носителях, вносилась в специально созданную исследовательскую базу данных (в программе Excel 2000).

Информация собиралась пассивно и активно. Под активным путем получения информации понимали экспедиционный путь, включающий посещение медицинских учреждений, где проводилось/проводится лечение детей первого года жизни со ЗН, а также запросы в управления/департаменты здравоохранения муниципальных образований МО, отделения ЗАГС МО и телефонные интервью с врачами-педиатрами, осуществляющими диспансерное наблюдение пациентов. Под пассивным путем получения информации понимали опосредованное получение данных о пациентах через Министерство здравоохранения правительства МО при обработке заполненных карт учета пациентов с онкологическими заболеваниями из управлений департаментов здравоохранения муниципальных образований

МО, в рамках ежегодного отчета управлений здравоохранения муниципальных образований МО и городских округов МО.

В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях первого года жизни со ЗН: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у).

Для определения даты заболевания (даты постановки диагноза) использовались рекомендации, разработанные Европейским объединением канцер-регистров (European Network of Cancer Registries - ENCR). Данные рекомендации представлены в табл. 1. Таблица 1. Рекомендации по определению даты диагноза

Дата первого развившегося в хронологическом порядке события (из б приведенных ниже) является датой диагноза. Инициально выбранная дата диагноза может быть изменена на более приоритетную (стоящую выше в списке) в течение 3-х месяцев.

1.Дата первого гистологического или цитологического подтверждения ЗН (за исключением гистологического/цитологическое исследования при аугопаш). Эта дата расположена в следующей последовательности:

а) дата забора материала (биопсии)

б) дата получения материала патологоанатомом

в) дата гистологического/цитологического заключения

2. Дата госпитализации в больницу в связи с данным ЗН

3. Если больной наблюдался только амбулаторно: дата первой амбулаторной консультации в связи с данным ЗН

4. Дата диагноза, отличная от 1,2,3

5. Дата смерти, если другая информация отсутствует за исключением данных о том, то пациент умер от данного ЗН

6. Дата смерти, если опухоль выявлена при аутопсии

Какая бы дата ни была выбрана, дата заболевания не может быть позднее даты начала лечения, решения не

проводить лечения пациента или даты смерти. Дата диагноза не влияет на выбор метода постановки

диагноза

Группу сравнения при анализе медико-частотных характеристик составили 859 детей в возрасте 1-14 лет, проживающие на территории МО, заболевшие ЗН за период с 2001-2008 гг. Временной период для выделения пациентов в группу сравнения был обусловлен проспективной регистрацией пациентов, начиная с 2000 г. В структуре заболеваемости ЗН детей в возрасте 1-14 лет лидирующее место занимают лейкозы - 287 (33,4%) случаев, опухоли ЦНС - 188 (21,9%) случаев, лимфомы (лимфома Ходаскина (JIX) + неходжкинские лимфомы (HXJ1)) - 114 (13,3%) случаев. На долю ЗН костей пришлось 55 (6,4%) случаев, СМТ - 47 (5,5%) случаев, опухолей симпатической нервной системы - 42 (4,9%) случая, ЗН

почек - 41 (4,8%) случаев, герминогениоклеточных опухолей (ПОЮ) - 31 (3,6%) случай, эпителиальных ЗН - 26 (3%) случаев. Наименьшее количество случаев заболевания выявлено при ретинобластоме - 17 (2%) и ЗН печени -11 (1,3%).

6. Расчет основных медико-статистических показателей

Расчет показателя заболеваемости (Y) /смертности (Z) проводили по формуле:

Y/ Z = п х ÍO'/N, где п - число выявленных случаев заболевания за год;

N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы;

Показатели заболеваемости и смертности рассчитывали на 100 тыс. населения в группах детей первого года жизни и детей в возрасте 1-14 лет. Повозрастной показатель заболеваемости рассчитывали как среднее значение показателя заболеваемости за период 2001-2008 гг. для пациентов каждого года жизни.

Для сравнения качественных признаков использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера Рассчитывали: средние величины, ошибку среднего, t-кркгерий Стъюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Наблюдаемую выживаемость (HB) рассчитывали для детей с установленным диагнозом ЗН за период 2001-2008 гг. по формуле: число больных, переживших контрольный срок / число больных, взятых под наблюдение; выражается в %. Статистический анализ выживаемости проведен на 01.06.2009 г. Рассчитывали HB для всех групп ЗН и отдельно для наиболее часто встречающихся диагностических групп ЗН у детей первого года жизни и 1-14 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Заболеваемость детей первого года жизни ЗН в МО за период 1990-2008гг.

За анализируемый период времени на территории МО было зарегистрировано 113 случаев заболевания детей первого года жизни ЗН. В ретроспективной группе выявлено 43 (38%) пациента, в проспективной группе - 70 (62%) пациентов. В ретроспективной части исследования, удельный вес детей первого года жизни составил 5% , а в проспективной части исследования - 8% от всей популяции пациентов в возрасте 0-14 лет и был сопоставим с данным зарубежных авторов (Birch J.M., 1992; Gurney J.G., 1997; Desandes Е., 2004; Yang С.Р., 2005; Kaatsch P., 2008).

Распределение по полу за весь период исследования: 62 (54,9%) мальчика и 51 (45,1%) девочка. Соотношение мальчиков к девочкам составило 1,2:1. При распределении по полу в ретроспективной части исследования зарегистрировано 22 (51,1%) мальчика и 21 (48,9%) девочка. Соотношение мальчиков к девочкам составило 1:1. При распределении по полу в проспективной части исследования зарегистрировано 40 (57,1%) мальчиков и 30 (42,9%) девочек. Соотношение мальчиков к девочкам составило 1,3:1.

Средний ПЗ детей первого года жизни ЗН в МО за весь период исследования (1990-2008 гг.) составил 11,6 (разброс 2,3-18,8) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста.

В ретроспективной группе среднее значение ПЗ всеми 311 детского населения первого года жизни в МО составило 9,0 (разброс 2,3-18,8) на 100 тыс. детского населения первого года жизни (рис.1), в проспективной группе - 15,4 (разброс 12,6-18,6) на 100 тыс. детского населения первого года жизни (рис. 2). Различия в показателе заболеваемости за два периода времени были статистически значимыми (р=0,006) и были связаны, по-видимому, с недоучетом случаев заболевания в ретроспективной группе пациентов. Напротив, проспективная регистрация пациентов позволила, начиная с 2001 г., наиболее полно выявлять случаи заболевания ЗН

6,1 A1W / \

£ х 3 9.2 >U7 __--------

5 1 ____

I i .......

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 199В 1999 2000 годы

—♦— показатель заболеваемости — •—■— среднее — Линейный (показатель заболеваемости)

Рисунок 1. Заболеваемость детей первого года жизни ЗН в МО за период 1990-2000 гг.

5 . 1S ^i^7 ^♦-WT 18.6 -«4¡8,2 _

Г|' 12,6

ñ

5 5 5 £

1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

—•—показатель заболеваемости ---среднее Линейный (показатель заболеваемости)

Рисунок 2. Заболеваемость детей первого года жизни ЗН в МО за период 2001-2008 гг.

В проспективной части исследования проведен анализ заболеваемости ЗН детей первого года жизни в зависимости от пола ребенка. Среднее значение ПЗ ЗН у мальчиков составило 16,8 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста, девочек - 13Д на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста (р= 0,1426) (рис. 3).

Рисунок 3. ПЗ ЗН детей первого года жизни в МО за период 2001-2008 гг. в зависимости от пола.

Проведен анализ заболеваемости отдельными формами ЗН детей первого года жизни.

При сравнении ПЗ ЗН детей первого года жизни на территории МО за два временных периода, было показано, что ПЗ всеми видами ЗН в проспективной части исследования превышал аналогичные значения ПЗ в ретроспективной части исследования. Указанные различия были обусловлены организацией детского популяционного канцер-регистра и улучшением диагностики и качества регистрации ЗН у детей первого года жизни в проспективной части исследования.

Полученные значения ПЗ ЗН детей первого года жизни сопоставлены с данными других канцер-регистров РФ и зарубежных стран. По данными Популяционного канцер-регистра г. Санкт-Петербурга, ПЗ всеми видами ЗН за период 1994-2005 гг. варьировал от 7,5 до 20,4 на 100 тысяч детского населения первого года жизни и был сопоставим с данными нашего исследования. Использование стратификации ЗН по локализации первичной опухоли не позволило авторам проанализировать наиболее часто встречающиеся в данной возрастной группе нозологические формы ЗН (Мерабишвили В.М., 2008).

Сравнение с данными стран Восточной Европы (АССВ) проводилось в связи с географической близостью данных стран к России, сопоставимым уровнем экономического развития и налаженной системой учета и регистрации пациентов с онкологическими заболеваниями в этих странах. Сравнение с данными Германии и США проводилось в виду того, что эти страны используют наиболее эффективные системы регистрации и учета пациентов с онкологическими заболеваниями (табл. 2).

Таблица 2. ПЗ ЗН детей первого года жизни в МО: собственные данные (периоды 19902000 гг. н 2001-2008 гг.), данные канцер-регистров стран Восточной Европы, Германии и США (на 100 тыс. детского населения первого года жизни).

Нозологические формы Московская область США Германия Восточная Европа (данные АСОВ)

Периоды наблюдения 1990-2000 2001-2008 2004 2001-2005 1988-1997

ВсеЗН 9,0 15,4 25,7 25,8 16

I. Лейкозы 1,7 2,7 5,2 4,3 1,7

Ш. Опухоли ЦНС 1,0 1,7 4,24 3,9 2,7

IV. Опухоли симпатической нервной системы 1,3 2,4 5,34 7,9 4,3

V. Ретинобластома 1,7 1,3 2,3 2,3 1,3

VI. Опухоли почек 1,9 2,1 1,6 2,5 1,9

VII. Опухоли печени 0,2 1,6 1,2 0,9 1,2

IX. СМТ 0,4 1,8 1,8 1,5 1,4

X. ГКЛО 0,6 1,3 2,2 1,8 н.д.

XI. Карциномы 0,0 0,2 0,2 0,1 п. д.

Примечание: н.д. - нет данных

При анализе заболеваемости детского населения первого года жизни в МО всеми вицами ЗН и отдельными нозологическими формами ЗН за период 1990-2000 гг. выявлено, что среднее значение ПЗ всеми группами ЗН было ниже, чем в США, Германии и странах Восточной Европы, за исключением лейкозов, ЗН почек и ретинобластомы, где ПЗ был сопоставим с данными стран Восточной Европы. Меньшие значения ПЗ, по-видимому, были обусловлены недоучетом случаев заболевания за указанный период времени.

За период 2001-2008 гг. среднее значение ПЗ детского населения МО всеми группами ЗН и отдельными нозологическими формами ЗН, соответствовало данным стран Восточной Европы, за исключением нейроблаеттомы и опухолей ЦНС, и бьшо ниже, чем в США и Германии за исключением ЗН почек, ЗН печени и СМТ. Меньшее значение ПЗ нейробластомой могут быть частично обусловлены особенностями клинического течения заболевания у детей первого года жизни, в частности бессимптомным течением заболевания у детей первого года и возможностью спонтанной регрессии опухоли.

В проспективной части исследования проведен анализ возраста на момент постановки диагноза ЗН. Большинство случаев диагноз ЗН зафиксирован в возрасте 4-6 (34,3%) месяцев с пиком в возрасте 4 (15,7%) месяцев (табл. 3). Данные нашего исследования указывают на то, что в МО диагноз ЗН у детей на первом году жизни устанавливается в более поздние сроки, на что указывает как меньший удельный всс случаев заболевания, выявленных в неонатальной периоде, так и в целом смещение кривой возраста на момент постановки диагноза вправо. В течение первого месяца жизни диагноз ЗН на территории МО был установлен лишь в 5,7% случаев. В Англии, число неонатальных случаев заболевания

составило 58% от всех ЗН, выявляемых в первый год жизни, в Швейцарии -17% (Parkes S.E., 1994; Plaschkes J., 2003). Отсутствие уточненных данных у части больных (9 детей), зарегистрированных ретроспективно, не позволило провести подобный анализ за период 1990-2000 гг.

Таблица 3. Возраст детей первого года жизни на момент постановки диагноза ЗН в МО за период 2001-2008 гг.

Возраст (месяцы) Число случаев %

до 1 месяца 4 5,7

1-3 10 14,3

4-6 24 34,3

7-9 15 21,4

10-12 17 24,3

всего 70 . 100

В проспективной части исследования был проанализирован возраст на момент постановки диагноза у детей первого года жизни (61 ребенок) с наиболее часто встречающимися видами ЗН (табл. 4).

Таблица 4. Возраст на момент постановки диагноза у детей первого года жизни с наиболее часто встречающимися видами ЗН за период 2001-2008 гт.

Возраст (месяцы) Ненро-бластома Опухоли ЦНС ЗН почек Лейкозы Ретино-бластома СМТ ГКЛО

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %. Абс. % Абс. % Абс. %

0-3 3 27,3 2 25 1 10 2 16,7 0 0 1 12,5 5 83,3

4-6 4 36,4 г 25 1 10 6 50 5 83,3 3 37,5 0 0

7-9 1 9 4 50 3 30 1 8,3 1 16,7 1 12,5 0 0

10-12 3 27,3 0 0 5 50 3 25 0 0 3 37,5 1 16,7

Всего 11 100 8 100 10 100 12 100 6 100 8 100 6 100

Можно отметить, что в нашем исследовании 63,7% случаев заболевания нейробластомой пришлось на первые 6 месяцев жизни, 80% случаев заболевания ЗН почек пришлось на второе полугодие жизни, 83,3% случаев ретинобластомы выявлялось у детей в возрастной группе 4-6 месяцев, 83,3% случаев ГКЛО выявлялось у детей в возрастной группе 0-3 месяцев, по 37,5% всех случаев заболевания СМТ выявлялось в возрастных группах 4-6 и 1012 месяцев, 50% всех опухолей ЦНС выявлено в возрастной группе 7-9 месяцев. По данным зарубежных стран, наиболее частый возраст на момент постановки диагноза ЗН почек у детей первого года жизни составил 4-7 месяцев (Young J.L, 1999), ГКЛО - 0-2 месяца (до 60% всех случаев ГКЛО) (Gurney J.G.,1999), лейкоза - 6-7 месяцев (Gurney J.G., 1999), опухолей ЦНС -0-3 месяца жизни (Werb Р., 1992; Puri Р., 1996), ретинобластомы - 4-7 месяцев (Young J.L,

1999) и был сопоставим с данными нашего исследования. При таких ЗН как нейробластома и СМТ в зарубежных странах диагноз устанавливался в более ранние сроки, по сравнению с данными нашего исследования. Так, возраст на момент постановки диагноза при нейробластоме составил 0-3 месяца (до 40% всех случаев нейробластомы) (Gurney J.G., 1999), при СМТ - 0-3 месяца (36%), в течение первого месяца жизни до 18% всех СМТ (RagabA., 1986).

Сравнительный анализ заболеваемости в зависимости от возраста пациентов (0-14 лет).

Анализ повозрастной заболеваемости ЗН детей 0-14 лет на территории МО за период 20012008 гг. показал, что самый высокий ПЗ отмечался у детей на 1-5 году жизни и превышал ПЗ детей первого года жизни (рис. 4). Данный вид кривой повозрастной заболеваемости детского населения ЗН характерен для стран Восточной Европы (Parkin D.M., 1998).

г „

1! го 15 ю- ^22,6

1 s 10,7 Ю,7 10,7 --тф

1 ч "9,7 "9,7 "10

s t 11

0 1 1 3 * s g 7 8 9 10 11 12 13 н

I —♦—все ЗН "J возраст (годы)

Рисунок 4. Повозрастной ПЗ ЗН детей 0-14 лет в МО за период 2001-2008 гг.

Также был проведен анализ повозрастной заболеваемости, отдельными видами ЗН детей 014 лет за период 2001-2008 гг. В группе детей первого года жизни выявлено 70 пациентов, в группе детей 1-14 лет выявлено 859 пациентов.

Анализ повозрастной заболеваемости всеми видами лейкозов детей 0-14 лет показал, что максимальный ПЗ отмечался у детей на 3 году жизни. ПЗ у детей первого года жизни составил 2,7 на 100 тыс. детского населения) (рис. 5), и был ниже, чем в США и Германии, где он составил 4,3-5,2 на 100 тысяч населения (Linabery A.N., 2005; Kaatsch Р., 2008).

х с

II

о

jS8,8

yi7

10 11 12 13 14

возраст (годы}

Рисунок 5. Повозрастной ПЗ лейкозами детей 0-14 лет в МО за период 2001-2008 гг.

Анализ повозрастной заболеваемости опухолями ЦНС детей О-14 лет показал, что в группе детей первого года жизни ПЗ был наименьшим и составил 1,7 на 100 тысяч детского населения (рис. 6), и был ниже, чем в США и Германии, где он составил 3,9-4,2 на 100 тысяч населения (ЬтаЬегу А.К, 2005; КааЬсЬ Р., 2008).

4,5 -

i I *

'I ч-

а • «$ •

Í! 2,5

г

-опухоли ЦНС

возраст (годы)

Рисунок 6. Повозрастной ПЗ опухолями ЦНС детей 0-14 лет в МО за период 2001-2008 гг.

Анализ повозрастной заболеваемости эмбриональными опухолями выявил максимальные ПЗ в группе детей первого года жизни при нейробластоме - 2,4 на 100 тыс. детского населения, гепатобластоме - 1,6 на 100 тыс. детского населения. ПЗ у детей первого года жизни с ретинобластомой составил 1,3 на 100 тыс. детского населения, с ЗН почек - 2,1 на 100 тыс. детского населения (рис. 7, 8). В США и Германии максимальный ПЗ эмбриональными опухолями регистрируется у детей первого года жизни и составляет 2,2-2,5 при ЗН почек, 0,9-1,2 при ЗН печени, 2,3-2,6 при ретинобластоме, 6,4-7,9 при нейробластоме на 100 тыс.детского населения первого года жизни (Linabery A.N., 2005; Kaatsch Р., 2008). Таким образом, можно отметить, что в нашем исследовании вьивлен более низкий ПЗ нейробластомой и ретинобластомой (что может свидетельствовать о поздней диагностике данных ЗН), ПЗ ЗН почек соответствовал зарубежным данным, а ПЗ ЗН печени превышал аналогичный показатель в зарубежных странах.

г í

¡1 г.®

Ii 2 I

u,a ч

- нейробластома

- ретноблаетома

0i Hi И 0i

11 12 13 14 возраст (годы)

Рисунок 7. Повозрастной ПЗ нейробластомой и ретинобластомой детей 0-14 лет в МО за период 2001-2008 гг.

2,5-

Ii

AM.

-3H почек

10 11 12 13 возраст (годы)

Рисунок 8. Повозрастной ПЗ ЗН почек и ЗН печени детей 0-14 лет в МО за период 20012008 гг.

Анализ повозрастной заболеваемости ПОЮ и СМТ детей 0-14 лет показал, что в группе детей первого года жизни ПЗ СМТ был наибольшим и составил 1,8 на 100 тыс. детского населения, ПЗ ГКЛО имел максимальное значение у детей первого года жизни и в 13 лет и составил 1,3 на 100 тысяч детского населения (рис. 9). В США и Германии максимальный ПЗ СМТ и ГКЛО отмечался у детей первого года жизни и составил 1,5 для СМТ и 1,8-2,1 доя ГКЛО на 100 тысяч детского населения первого года жизни (Linabery A.N., 2005; Kaatsch Р., 2008). Таким образом, можно отметить, что в нашем исследовании выявлен более низкий ПЗ ГКЛО, ПЗ СМТ соответствовал зарубежным данным.

* К 3

2,5

5? 2

S S 1S

3 5 1

0,5

! Я 0

а •

_ Ж1.7

3 8_* 6 « 7 « 9 10 11 12 1s

-СМТ_ И ГКЛО_I возраст (годы)

Рисунок 9. Повозрастной ПЗ СМТ и ГКЛО детей 0-14 лет в МО за период 2001-2008 гг.

Анализ повозрастной заболеваемости карциномами и лимфомами (ЛХ+НХЛ) детей 0-14 лет показал, что у детей первого года жизни ПЗ составил 0,2 на 100 тысяч детского населения (рис. 10), что соответствует данным Германии и США, где минимальный ПЗ отмечался у детей первого года жизни и не превышал 0,2 на 100 тысяч детского населения (Linabery A.N., 2005; Kaatsch Р., 2008).

0,2

•5 ' -"tU!^»^ --s-——-

0 I ЯЛ#"Йо7 HOi в-rr

- карциномы

-лимфомы

10 11 12 13 возраст (годы)

Рисунок 10. Повозрастной ПЗ карциномами и лимфомами детей 0-14 лет в МО за период 2001-2008 гг.

2. Структура заболеваемости ЗН детей первого года жизни в МО

В структуре заболеваемости детей первого года жизни в МО ЗН лидирующее место занимают лейкозы, на их долю приходится 20 (17,7%) случаев, ЗН почек - 19 (16,8%) случаев, опухоли симнаггической нервной системы - 17 (15,0%) случаев. На долю ретинобластомы приходится 14 (12,4%) случаев, опухолей ЦНС -13 (11,5%) случаев, СМТ-10 (8,8%) случаев, ГКЛО - 9 (8,0%) случаев, ЗН печени -8 (7,1%) случаев. Наименьшее количество случаев заболевания приходится на лимфомы (HXJ1) - 2 (1,8%) случая и карциномы - 1 (0,9%) случай (табл. 5). В США, в структуре заболеваемости детей первого года жизни 24% всех случаев заболевания приходится на нейробластому, 18% на лейкозы, 13% на опухоли ЦНС, 12% на ретинобластому (Linabery A.N., 2008). В Шотландии 24% всех ЗН приходится на нейробластому, 20% на лейкозы, 16% на ретинобластому (Campbell J., 2004).

Таблица 5. Структура заболеваемости ЗН детей первого года жизни в МО.

Диагностическая группа ЗН Временной период Р

1990-2008 гг. 1990-2000 гг. 2001-2008 гг.

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Лейкозы 20 17,7 8 18,6 12 17,1 0,950

П. Лимфомы 2 1,8 1 2,3 1 1,4 0,070

Ш. Опухоли ЦНС 13 11,5 5 11,6 8 11,4 0,780

IV. Нейробластома 17 15,0 6 14,0 11 15,7 0,980

V. Ретинобластома 14 12,4 8 18,6 6 8,6 0,910

VI. ЗН почек 19 16,8 9 20,9 10 14,3 0,510

VII. ЗН печени 8 7,1 1 2,3 7 10,0 0,240

VI II. ЗН костей 0 0,0 0 0,0 0 0,0

К.СМТ 10 8,8 2 4,7 8 11,4 0,370

X. пело 9 8,0 3 7,0 6 8,7 0,950

XI. Карциномы 1 0,9 0 0,0 1 1,4 0,800

Всего 113 100,0 43 100,0 70 100,0

Сравнительный анализ структуры заболеваемости детей первого года жизни в ретроспективной и проспективной группе не продемонстрировал статистически значимых различий (¿>>0,05), Можно отметить, что в ретроспективной группе больных удельный вес таких ЗН как гспатобластома, СМТ, ПОЮ был меньшее, чем в проспективной 1-рупле, что связано с особенностями диагностики, и смертью детей на догоспитальном этапе под маской других заболеваний (рис. 11).

лейкозы' лимфомь опухоли ЦНС нейробластома 1_I--1 - 1 . L .....-йая

ретинобластома опухоли почек ге пагобл астома СМТ пело карциномы опухоли костей" с. - ■ г ~ ■

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

J C¡ ретроспективная группа ■ проспективная группа |

Рисунок 11. Структура заболеваемости всеми видами ЗН у детей первого года жизни за периоды 1990-2000 и 2001-2008 гг.

Структура ЗН у детей первого года жизни существенно отличается от ЗН у детей старшего возраста за счет большего удельного веса гемобластозов (47%) и меньшего удельного веса экстракраниальных солидных опухолей (31,4%) (табл.6). У детей первого года жизни удельный вес солидных опухолей составил 70%, а гемобластозов не превышал 20%, что соответствует данным зарубежной литературы, где у детей в возрасте 1-14 лет около 50% ЗН представлено опухолями гемопоэтической и лимфоидной системы, а у детей первого года жизни их удельный вес в структуре заболеваемости не превышает 15-20%. Напротив, до 7080% всех ЗН представлены солидными опухолями (Gurney J.ü., 1997; Parkin D.M., 1998; Desandes E., 2004; Yang C.P., 2005). Установлено, что некоторые группы ЗН встречаются у детей первого года жизни чрезвычайно редко. К ним относятся лимфомы, злокачественные опухоли костей и карциномы. В США и ряде стран Европы (Франция, Германия) удельный вес лимфом в структуре заболеваемости всеми ЗН у детей первого года жизни не превышает 1,5%, а карцином и ЗН костей - 0,5% (Desandes Е„ 2004; Kaatsch Р., 2004; Linabery A.N., 2005).

Таблица 6. Структура заболеваемости ЗН детей МО в зависимости от возраста за период 2001-2008 гг.

Диагностическая группа Возраст (годы) р

< 1 1-14

Г Абс. % Абс. %

I. Лейкозы 12 17,1 287 33,4 0,004

П. Лимфомы 1 1,4 114 13,3 0,001

Ш Опухоли Ц11С 8 11,4 188 21,9 0,046

IV. Нейробластома 11 15,7 42 4,9 0,001

V. Ретииобласгома 6 8,6 17 2,0 0,005

VI. ЗН почек 10 14,3 41 4,8 0,003

УЛ. ЗН печени 7 10,0 11 1,3 0,0001

УШ. ЗН костей 0 0,0 55 6,4 0,017 1

И.СМТ 8 11,4 47 5,5 0,059

х. пело 6 8,6 31 3,6 0,052

XI. Карциномы 1 1,4 26 3,0 0,714

Всего 70 100,0 859 100,0

Проведен анализ структуры заболеваемости ЗН, выявленных в иеонатальном периоде. Выявлено 4 случая заболевания, из них 2 (50%) случая были представлены ГКЛО (зрелая тератома), по 1 (25%) случаю пришлось на нейробластому и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). В Великобритании, в структуре неонатапьных опухолей преобладают тератомы (23,5%) и нейробластома (22,5%) (Moore S.W., 2003). В США более 50% ЗН, диагностированных в первые 28 дней жизни, представлены нейробластомой (Кеппеу L.B., 1998; Nüchtern J.G., 2006).

Проведен анализ структуры гистологических типов ЗН у детей первого года жизни, кроме того, в группе больных зарегистрированных в проспективной часта исследования, проведен сравнительный анализ структуры гистологических типов отдельных нозологических форм ЗН у детей первого года жизни и детей 1-14 лет.

Выявлено 19 случаев заболевания лейкозами, из них 13 (65%) случаев заболевания ОЛЛ, 4 (20%) случая заболевания острым миелобласгным лейкозом (ОМЛ). С хроническим миелощшрным лейкозом (ХМЛ), ювенилышм миеломоноштгарным лейкозом (10ММЛ) и лейкозом неуточненной этиологии выявлено по 1 (5%) случаю заболевания. В ретроспективной группе выявлено 6 (75%) случаев заболевания ОЛЛ, по 1 (12,5%) случаю заболевания - ОМЛ и ХМЛ. В проспективной группе га 12 случаев заболевания, выявлено 7 (58,3%) случаев ОЛЛ, 3 (25%) - ОМЛ, по 1 (8,3%) случаю заболевания ЮММЛ и лейкозом неуточненного клеточного типа.

В структуре заболеваемости лейкозами у детей первого года жизни и детей 1-14 лет в проспективной части исследования выявлены различия за счет большего удельного веса

ОМЛ (М4, М5 - варианты) - 25% у детей первого года жизни против 15,3% в возрасте 1-14 лет, и меньшего удельного веса ОЛЛ (все случаи заболевания представлены В-клеточным иммуновариантом OJ1J1) - 58% у детей первого года жизни против 80,1% у детей 1-14 дет. Статистически значимые различия продемонстрированы только для ОМЛ (р=0,041) (табл. 7). По данным зарубежной литературы, в группе детей первого года жизни более 50% всех случаев заболевания лейкозами приходится на ОЛЛ. 96% всех случаев заболевания ОЛЛ представлено B-клеточным иммуновариантом (Silverman L.B., 2007). Около 30% вссх случаев заболевания лейкозами приходится на ОМЛ (Smith A.M., 1999; Kaatsch P., 2004). В структуре заболеваемости ОМЛ у детей первого года жизни преобладают М5 (30%) и М7 (40%) варианты по FAB классификации (Yang С.Р., 2005).

Таблица 7. Структура заболеваемости лейкозами детей МО в зависимости от возраста за период 2001-2008 гг.

Подгруппа МКРД Возраст (годы) р

< 1 3-14

Абс. % Абс. %

1а Лимфобластные лейкозы 7 58,3 230 80,1 0,078

1Ь Острый миелобластный лейкоз 3 25,0 44 15,3 0,041

1с Хронические миелопролиферативные заболевания 0 0,0 3 1,0 1,000

И Миелодиспластический синдром и другие миелопролифератавные заболевания 1 8,3 7 2,4 0,282

1е Неуточненные и другие уточненные лейкозы 1 8,3 3 1,0 0,151

Всего 12 100,0 287 100,0

Вьивлено 13 случаев заболевания опухолями ЦНС, из них с эпендимомами и опухолями сосудистого сплетения, астроцитомами выявлено по 4 (30,8%) случая. На долю подгруппы «неуточненные интракраниальные и икграспинальные опухоли» также пришлось 4 (30,8%) случая. На долю интракраниальных и инграспинальных эмбриональных опухолей приходится всего 1 (7,7%) случай заболевания, В ретроспективной группе выявлено 5 случаев заболевания, из них по 2 (40%) случая с эпендимомами и опухолями сосудистого сплетения, астроцитомами, в 1 (20%) случае выявлена опухоль иеушчненной этиологии. В проспективной группе выявлено 8 случаев заболевания, из них 3 (37,5%) случая с опухолью неуточненной этиологии, по 2 (25%) случая с эпендимомами и опухолями сосудистого сплетения, астроцитомами, в 1 (12,5%) случае выявлена интракраниальная эмбриональная опухоль. Высокая частота встречаемости ЗН отнесенных к подгруппе «неуточненные интракраниальные и интраспинальные опухоли» была связана с особенностями постановки диагноза у детей первого года жизни, в частности установление диагноза только на основании клинических данных, без гистологической верификации (все дети погибли,

аутопсия не проводилась). По данным зарубежных авторов, 50% случаев опухолей ЦНС у детей первого года жизни представлены медуллобластомами и эпендимомами (Farwell J., 1998; Ambrosino М.М., 1988; Yang C.P., 2005).

Опухоли симпатической нервной системы были представлены исключительно нейробластомой. Выявлено 17 случаев заболевания нейробластомой. В ретроспективной группе зарегистрировано 6 случаев заболевания, из них в 3 (50%) случаях опухоль локализовалась в забрюшинном пространстве, по 1 (16,6%) случаю - в заднем средостении, малом тазу и надпочечнике. В проспективной группе зарегистрировано И случаев заболевания, из них в 6 (54,5%) случаях опухоль локализовалась в забрюшинном пространстве, в 2 (18,2%) случаях - в заднем средостении, по 1 (9,1%) случаю - в заднем средостении + забрюшинном пространстве, в области шеи и надпочечнике. По данным зарубежных авторов, наиболее частой локализацией нейробласгомы являются надпочечники (37%), мягкие ткани (21%), средостение и забрюшигаюе пространство (по 13%) (Goodman М.Т., 1999).

Выявлено 14 случаев заболевания ретинобласгомой, из них унилатеральные опухоли выявлены в 8 (57,1%) случаях, билатеральные опухоли в 6 (42,9%) случаях. У одного ребенка с билатеральной ретинобласгомой отмечено развитие второй злокачественной опухоли -рабдомиосаркомы. В ретроспективной группе из 8 случаев заболевания, в 6 (75%) выявлены унилатеральные опухоли, в 2 (25%) случаях - билатеральные опухоли. В проспективной группе выявлено 6 случаев заболевания ретинобласгомой.

Выявлено 19 случаев заболевания ЗН почек. Среди ЗН почек преобладала нефробластома -18 (94,7%) случаев заболевания. В структуре заболеваемости нефробластомой преобладали унилатеральные опухоли - 13 (76,5%) случаев, в 4 (22,2%) случаях опухоль была билатеральной, в 1 (5,6%) случае латеральность опухоли была неизвестна. В 1 (5,3%) случае установлен диагноз злокачественная рабдоидная опухоль почки. В ретроспективной группе из 9 случаев заболевания, в 6 (66,7%) случаях выявлены унилатеральные опухоли, в 2 (22,2%) случаях - билатеральные опухоли, в 1 (11,1%) случае локализация опухоли была неизестна. В проспективной группе выявлено 9 случаев заболевания нефробластомой, в одном (10%) случае выявлена злокачественная рабдоидная опухоль почки.

ЗН печени были представлены исключительно гепатобластомой (8 случаев заболевания).

Выявлено 10 случаев заболевания СМТ. В структуре заболеваемости СМТ наиболее частой опухолью являлась рабдомиосаркома (РМС) - 7 (70%) случаев заболевания с указанным диагнозом. На долю эмбриональной РМС пришлось 85% случаев РМС, альвеолярной РМС - 15% всех случаев заболевания детей первого года жизни СМТ. В подгруппу «другие специфические саркомы мягких тканей», объединяющую синовиальные, сосудистые опухоли, опухоли мышечной и жировой ткани, экстраоссальную саркому Юинга и периферичекую нейроэкгодермальную опухоль, включено 2 (20%) случая заболевания. В 1 (10%) случае установлен диагноз неспецифической СМТ. В репроспективной группе

выявлено по 1 (50%) случаю заболевания РМС мягких тканей грудной клетки и эгштелиоидной саркомой мягких тканей пояснично-крестцовой области. В проспективной группе в 6 (75%) случаях выявлены РМС с локализацией в мочевом пузыре, промежности, носоглотке, влагалище, мягком небе, альвеолярная РМС малого таза, по 1 (12,5%) случаю пришлось на гемангиоперишггому мягких тканей и синовиальную саркому височной области. По данным зарубежных авторов, у детей первого года жизни на долю эмбриональной РМС приходится около 60% случаев РМС, альвеолярной РМС - около 15%, а на долю других вариантов РМС - около 25% всех случаев заболеваний детей первого года жизни СМТ (Pastore G., 2006). Наиболее частой локализацией РМС являются мочевой пузырь/простата/ или вагина - 26%, малый таз/забрюшинное пространство -14%, голова/шея -10% (Ragab А., 1986).

Выявлено 9 случаев заболевания ГКЛО. В структуре заболеваемости ГКЛО преобладали внегонадные опухоли - 6 (66,7%) случаев заболевания. В 2 (22,2%) случаях выявлены герминогенные опухоли гонад. В подгруппу «ингракраниальные и интраспинальные герминогенные опухоли» включен 1 (11,1%) случай заболевания. В ретроспективной группе вьивлено 2 (66,7%) случая заболевания с внегонадными ГКЛО - с краниофасциальной тератомой и пресакралыюй тератомой и 1 (33,3%) случай с герминогенной опухолью гонад -опухолью желточного мешка левого яичника. В проспективной группе выявлено 5 (83,3%) случаев заболевания внегонадными ГКЛО - 2 случая злокачественных тератом крестцово-копчиковой области, незрелая тератома почки, опухоль желточного протока крестцово-копчиковой области и опухоль желточного мешка малого таза. В 1 (16,7%) случае с герминогенной опухолью гонад выявлена семинома яичка. По данным зарубежных авторов, большинство опухолей у детей первого года жизни также локализуется внегонадно (крестцово-копчиковая область, забрюшиннос пространство) (Bernstein L., 1999; Schneider D.T., 2004).

При нсфробластоме и ретинобластоме был проведен анализ объема поражения в зависимости от возраста за период 2001-2008 гг.

У детей первого года жизни с ретинобластомой в МО превалировали билатеральные опухоли, составляя 66,6% против 5,9% у детей 1-14 лет, тогда как у детей в возрасте старше года в 70,6% случаях выявлялась унилатеральная ретинобласгома против 33,4% у детей первого года жизни (р=0,01). В США и ряде Европейских стран, у детей первого года жизни билатеральные опухоли составляют 42-55%, а уншгатеральные- 45-58%. У детей 1-14 лет удельный вес унилатеральных опухолей увеличивается до 80-100%, а доля билатеральных опухолей снижется с 20% у детей 1-4 лет до 2% у детей 5-14 лет (Young J.L., 1999; MacCarty А., 2006).

Отмечено превалирование случаев унилатералыюго поражения нефробластомой как у детей первого года жизни (77,8%) так и у детей 1-14 лет (84,8%). Анализ частоты встречаемости билатеральной нефробластомы у детей в зависимости от возраста не выявил

статистически значимых различий (/?=0,59). В зарубежных странах отмечено превалирование случаев унилаггералыюго поражения, как в группе детей первого года жизни (85%), так и у детей 1-14 лет (80-90%) (Beckwith J.B., 1993; Pastare G., 2006).

3. Смертность от ЗН детей МО и структура смертности

За весь период исследования было выявлено 15 случаев смерти пациентов первого года жизни от ЗН. За период 1990-2000 гг. был выявлено 3 случая смерти, за период 2001-2008 гг. было выявлено 12 случаев смерти детей.

Средний показатель смертности (ПС) детей первого года жизни от ЗН за весь период исследования (1990-2008 гг.) составил 1,6 (разброс 0-5,2) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста, в ретроспективной группе - 0,7 (разброс 0-4,4) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста, а в проспективной группе - 2,7 (разброс 05,2) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. Повышение ПС в проспективной части исследования была обусловлена улучшением регистрации как первичных больных со ЗН, так и улучшением регистрации случаев смерти от ЗН.

В структуре смертности детей первого года жизни в МО от ЗН лидирующее место занимают лейкозы - 6 (40%) случаев, ЗН почек - 3 (20%) случая, гепатобластома - 2 (13,3%) случая. По одному случаю смерти пришлось на опухоли ЦНС, нейробластому, СМТ и ГКЛО (6,7%) (табл. 8). В Европе и США, в структуре смертности преобладают лейкозы (30-33%), опухоли ЦНС (22-26%) и нейробластома (10-12%) (Campbell J., 2004; Gumey J.G., 2008).

Таблица 8. Структура смертности детей первого года жизни в МО от ЗН за период 19902008 гг.

Диагностическая группа ЗН Временной период

1990-2008 гг. 1990-2000 гг. 2001-2008 гг.

Абс. % Абс. % Абс. %

I. Лейкозы 6 40,0 2 66,7 4 33,4

П. Лимфомы 0 0,0 0 0,0 0 0,0

III Опухоли ЦНС 1 6,7 0 0,0 1 8,3

IV. Нейробластома 1 6,7 0 0,0 1 8,3

V. Ретинобластома 0 0,0 0 0,0 0 0,0

VI ЗН почек 3 20 1 33,3 2 16,7

VII. ЗН печени 2 13,3 0 0,0 2 16,7

УШ.ЗН костей 0 0,0 0 0,0 0 0,0

1Х.СМ1" 1 6,7 0 0,0 1 8,3

х. гкло 1 6,7 0 0,0 1 8,3

XI Карциномы 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Всего 15 100,0 3 100,0 12 I 100,0

В проспективной части исследования были проанализированы причины смерти детей первого года жизни от ЗН (табл. 9).

Таблица 9. Причины смерти детей первого года жизни от 311 за период 2001-2008гг. в МО.

Диагностическая Причины смерти Абс.

группа ЗН

Лейкозы - рефрактерное течение; 2

- смсргь а индукции; 1

- инфекционные осложнения (сепсис) 1

Солидные ЗН прогрессировать ЗН, метастазы 8

Всего 12

У 2 (16,7%) пациентов с лейкозами отмечалось рефрактерное течение ЗН на фоне проводимого лечения. По 1 (8,3%) случаю пришлось на смерть в индукционном периоде лечения и связанную с развитием сепсиса В 8 (66,6%) случаях заболевания солидными ЗН отмечалось прогрессирование болезни с метастазированием в органы, повлекшие смерть больных.

Проведен анализ случаев ранней смерти. Под «ранней смертью» понимали смерть в течение 30 дней от момента постановки диагноза ЗН. Анализ частоты случаев ранней смерти детей 0-14 лет за период 2001-2008 гг. показал, что в группе детей первого года жизни удельный вес случаев ранней смерти был наибольшим (8,5%) (табл. 10). По данным зарубежных авторов, частота ранних смертей в группе детей первого года жизни составляет 6,2%, тогда как в старших возрастных группах не превышает 1,2 - 2,2% (Натге М.Я., 2000; Работе в., 2004). Объяснением данных результатов могут служить трудности выявления опухолевого процесса у детей раннего возраста, и, следовательно, поступление детей в специализированные учреждения в тяжелом состоянии.

Таблица 10. Частота ранней смерти от ЗН в зависимости от возраста за период 2001-2008гг.

Возраст (годы) Всего пациентов Ранняя смерть Отношение шансов (95% доверительный интервал)

Абс. %

<1 70 6 8,5 2,13 (0,78-5,82)

1-4 309 13 4,2 1

5-9 232 13 5,6 1,35 (0,61-2,97)

10-14 318 6 1,8 0,43(0,16-1,16)

В работе проведено сравнение заболеваемости всеми ЗН детей первого года жизни и младенческой смертности в МО за период 1990-2008 гг. (рис.12)

Рисунок 12. Динамика заболеваемости ЗН детей первого года жизни и младенческой смертности в МО за период 1990-2008 гг.

Можно отметить, что, начиная с 2001 г.. ПЗ ЗН превысил показатели младенческой смертности в МО. Значимым фактором может служить дожитие больного до реализации опухолевого процесса в связи с низкой младенческой смертностью. Также это может быть связано с увеличением численности детей первого года жизни, улучшением регистрации случаев ЗН, воздействием факторов риска внешней среды и наличием генетических синдромов, ассоциированных с риском развития ЗН, так и отражать улучшение качесгва оказания специализированной помощи детям первого года жизни со ЗН.

Проведенный анализ ПС в различных возрастных группах показал, что за период 20012008 гг. в группе детей 1-4 лет и 5-9 лет ПС был наибольшим и составил 3,5-3,4 на 100 тысяч детского населения соответствующего возраста. Аналогичный показатель в группе детей первого года жизни составил 2,7 на 100 тысяч детского населения, и был выше, чем в Германии и США, где он был равен 1,6 -1,8 на 100 тысяч детского населения первого года жизни (Ries L.A., 2006; Kaatsch P., 2008), что может свидетельствовать о позднем выявлении ЗН в данной возрастной группе и худших результатах лечения.

4. Генетические синдромы, предрасполагающие к развитию ЗН у детей первого года жизни

За анализируемый период времени на территории МО было зарегистрировано 7 случаев ЗН у детей, страдающих генетическими синдромами, что составило 6,2% от всех случаев заболевания ЗН у детей первого года жизни. В 6 случаях (85,7%) имела место наследственная ретинобластома. В 1 (14,3%) случае был выявлен синдром Дауна

В ретроспективной части исследования (1990-2000 гг.) было выявлено 2 случая заболевания билатеральной ретинобластомой.

Анализ частоты и структуры встречаемости генетических синдромов в проспективной части исследования показал, что у детей первого года жизни данные синдромы были выявлены в 5 (7,7%) случаях из 70 зарегистрированных пациентов и представлены наследственной ретинобластомой (4 случая заболевания) и синдромом Дауна (1 случай заболевания) у ребенка с незрелой тератомой почки. По данным зарубежных авторов,

наибольший вклад наследственных факторов был выявлен при ретинобластоме, ЗН почек и лейкозах (Narod S.A., 1991; Mili F., 1993; HufFV., 1998; Bjarge Т., 2008). Напротив, в группе детей 1-14 лет было зарегистрировано 23 (2,6%) случая из 859 больных (р=0,052) с преобладанием неврофиброматоза 1 типа (8 случаев заболевания), синдрома Ниймегена (4 случая), синдрома Дауна (3 случая), наследственной ретинобластомы (2 случая), других генетических синдромов (6 случаев).

5. Анализ выживаемости

В группе проспективно зарегистрированных больных проведен анализ 5-лстней НВ. Анализ выживаемости проводился только у пациентов с длительностью наблюдения более 1 дня. В группе детей первого года жизни из 70 пациентов в анализ выживаемости было включено 69 детей (в 1 случае диагноз установлен на основании данных аутопсии). 5-летняя НВ детей первого года жизни со всеми группами ЗН за период 2001-2008 гг. составила 0,64 ± 0,06%, детей 1-14 лег - 0,74 ± 0,02% (р=0,064) (рис. 13).

Проведен сравнительный анализ выживаемости в зависимости от возраста при различных группах ЗН. У детей в возрасте 1-14 лет со всеми видами лейкозов 5-летняя НВ составила 0,72 ± 0,03%, у детей первого года жизни - 0,27 ± 0,13 % (р=0,035) (рис.14). Напротив, 5-летняя НВ у детей первого года жизни с нейробластомой составила 0,91 ± 0,09 % против 0,63 ± 0,08% у детей 1-14 лет (р=0,346) (рис.15). При других ЗН отмечена тенденция к худшим показателям выживаемости у детей первого года жизни по сравнению с детьми 1-14 лет, однако, сравнения не были статистически значимыми из-за небольшого числа наблюдений. У детей 1-14 лет со ЗН почек 5-летняя НВ составила 0,85 ± 0,06% против 0,67 ± 0,15% у детей первого года жизни (р=0,083). У детей с СМТ в возрасте 1-14 лет 5-лстняя НВ составила 0,65 ± 0,07 % против 0,55 ± 0,18 % у детей первого года жизни (р=0,705).

1 Дети первого года: N^69. Живы 49: Нв=0.64±0,0в г. Дет 1-14 пет, N=810, Живы ы», НВ=0.74±0.02 Lograr*

Рисунок 13. 5-летняя НВ детей первого года жизни и детей 1-14 лет со всеми группами ЗН за период 2001-2008 гг.

| Lograr* р=0,035

Рисунок 14. 5-летаяя НВ детей первого года жизни и детей 1-14 лет с лейкозами за период 2001-2008 гг.

Рисунок 15. 5-летняя НВ детей первого года жизни и детей 1-14 лет с нейробласгомой за период 2001-2008 гг.

ВЫВОДЫ

1. Среднее значение показателя заболеваемости детского населения МО всеми ЗН за период 1990-2000 гг. составило 9,0 на 100 тыс. детского населения, в 2001-2008 гг. показатель заболеваемости составил 15,4 на 100 тыс. детского населения (р=0,006). При оценке возраста на момент постановки диагноза в проспективной части исследования, большинство случаев ЗН зафиксировано в возрасте 4-6 месяцев (34,3%) с пиком в возрасте 4 месяцев (15,7%). В течение первого месяца жизни диагноз ЗН был установлен лишь в 5,7% случаев.

2. В структуре заболеваемости детей первого года жизни за весь период исследования преобладали лейкозы (17,7%), ЗН почек (16,8%) и нейробластома (15%). Стругаура заболеваемости ЗН у детей первого года жизни имела существенные отличия от таковой у детей 1-14 лет. В ретроспективной части исследования были выявлены наиболее высокие ПЗ

ЗН почек - 1,9 на 100 тыс. детского населения, ретинобластомой и лейкозами - 1,7 на 100 тыс. детского населения. В проспективной части исследования отмечался наиболее высокий ПЗ лейкозами 2,7 на 100 тыс. детского населения, нейробластомой - 2,4 на 100 тыс. детского населения и ЗН почек- 2,1 на 100 тыс. детского населения.

3. Показатель смертности детского населения МО от всех ЗН за период 1990-2000 гг. составил 0,6 на 100 тыс. детского населения, за период 2001-2008 гг. - 2,7 на 100 тыс. детского населения. В структуре смертности преобладали лейкозы (40%), ЗН почек (20%), ЗН печени (13,3%).

4. 5-летняя НВ детей первого года жизни со всеми ЗН за период 2001-2008 гг. составила 0,64 ± 0,06%. Наибольшие значения НВ отмечались у пациентов с нейробластомой - 0,91 ± 0,09%. НВ при ЗН почек составила 0,67 ± 0,15%, при СМТ - 0,55 ± 0,18 % и 0,27 ± 0,13 % при лейкозах.

5. Частота генетических синдромов, предрасполагающих к развитию ЗН у детей первого года составила 6,2% (7 случаев). Наиболее частым генетическим синдромом у детей первого года является наследственная ретинобластома.

6. Показатель заболеваемости всеми ЗН в проспективной части исследования соответствовал данным стран Восточной Европы и канцер-регистра г. Санкт-Петербурга и был ниже, чем в США и Германии. Показатель заболеваемости всеми группами ЗН, за исключением опухолей ЦНС и нейробластомы соответствовал данным стран Восточной Европы. Показатель заболеваемости всеми группами ЗН, за исключением ЗН почек, ЗН печени и СМТ был ниже, чем в США и Германии.

7. Показатель смертности всеми группами ЗН в проспективной части исследования составил 2,7 на 100 тыс. детского населения и был выше, чем в США и Германии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая редкость ЗН у детей первого года жизни и особенности структуры заболеваемости необходимо создание специализированных центров, концентрирующих больных данной возрастной группы, с целью оказания высокотехнологичной онкологической помощи.

2. Необходимо проведение централизованного популяционного учета случаев заболевания детей ЗН на территории МО независимо от места лечения пациентов. Госпитальный регистр не позволяет учитывать пациентов, получающих лечение в других городах, странах и монигорироватъ миграцию населения.

3. Необходимо разработать методические рекомендации для врачей педиатров общей сети по ранней диагностике случаев ЗН у детей данной возрастной группы, что поможет улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Качалов Д.Ю., Крючко Н.В., Абдуллаев Р.Т., Шаманская Т.В., Аношина C.B., Добрепьков К.В., Варфоломеева С.Р. Медико-частотные характеристики солидных опухолей у детей первого года жизни на территории Московской области. Материалы VI симпозиума «Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний». Онкогематология. - 2008. - № 4. - С. 48-49.

2. Качалов Д.Ю., Абдуллаев Р.Т., Крючко Н.В., Шаманская Т.В., Ингошкина Е.В., Добренькое К.В., Варфоломеева С.Р. Вторые злокачественные опухоли у детей и подростков Московской области. Онкогематология. - 2009. - 3. - С. 34-40.

3. Качанов Д.Ю., Тамазян Г.В., Крючко Н.В., Добрынина Ю.В. Злокачественные новообразования у детей первого года жизни (обзор литературы). Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2010. - Том 9, №1. - С. 14-21.

4. Качанов Д.Ю., Крючко Н.В., Абдуллаев Р.Т., Инюипсина Е.В., Шаманская Т.В., Добренькое К.В., Савкова Р.Ф., Варфоломеева С.Р. Медико-частотные характеристики злокачественных новообразований у детей первого года жизни в Московской области (популяционное исследование). Онкогематология, 2010, №2, стр. 55-62.

5. D. Kachanov, N. Kruchko, R. Abdullaev, К. Dobrenkov, S. Varfolomeeva. Cancer in infants in Moscow Region: epidemiologic characteristics. International Society of Paediatric Oncology SIOP XXXXII Congress. 21-24 October, Boston, USA. Pediatric Blood Cancer 2010; 55 (5): 788.

Список сокращений

ГКЛО - Герминогенноклеточные опухоли

ЗН - Злокачественные новообразования

ЛХ - Лимфома Ходаскина

МО - Московская область

HB - Наблюдаемая выживаемость

НХЛ- Неходжкинская лимфома

ОЛЛ - Острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - Острый миелобластный лейкоз

ПЗ - Показатель заболеваемости

ПС - Показатель смертности

СМТ - Саркомы мягких тканей

РФ - российская Федерация

УЗИ-Ультразвуковое исследование

ФНКЦ ДГОИ - Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

ХМЛ - Хронический миелоцитарный лейкоз

ЦНС - Центральная нервная система

ЮММЛ - Ювенильный миеломонощггариый лейкоз

Подписано в печать:

20.07.2011

Заказ № 5750 Тираж - 60 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorcferat.ru

Злокачественные новообразования (ЗН) у детей первого года жизни являются редким заболеванием и составляют около 10% от всех случаев ЗН у детей 0-14 лет [43, 60, 75, 95, 170]. Вместе с тем показано, что ЗН у детей первого года жизни имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, отличающих их от ЗН у детей старшего возраста.

Наиболее высокие значения показателя заболеваемости (ПЗ) детей первого года жизни отмечаются в экономически развитых странах, где он составляет 22-24 случая на 100 тыс. детского населения [60, 95, 124]. В развивающихся странах, странах Восточной Европы ПЗ ниже и составляет 14-16 случаев на 100 тыс. детского населения и в этих странах пик заболеваемости отмечается у детей в возрастной группе 1-4 лет [124]. Аналогичное повозрастное распределение ПЗ выявлено по данным специализированных канцер-регистров у детей в Республике Беларусь и популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга [13, 19].

Помимо высокого ПЗ ЗН для детей первого года жизни характерна уникальная структура ЗН. Если у детей 1-14 лет около 50% ЗН представлено опухолями гемопоэтической и* лимфоидной системы, то у детей первого года жизни их удельный вес в структуре заболеваемости не превышает 15%. Напротив, до 70% всех ЗН представлены солидными экстракраниальными опухолями ЗН. Соотношение солидных опухолей к лейкозам составляет 2:1 у детей в возрасте 1-14 лет, тогда как у детей первого года жизни данное соотношение равно 5:1 [43]. Лидирующее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни в развитых странах занимает нейробластома (около 30% от всех случаев заболевания) [96,105].

Эпидемиологические характеристики ЗН у детей первого года жизни в Российской Федерации (РФ) изучены недостаточно полно. Это связано с тем, что официальные статистические данные ЗН в нашей стране традиционно не выделяют данную возрастную группу, объединяя ее с детьми 1-4 лет [24].

Особо следует подчеркнуть возможность проведения пренатальной диагностики ЗН, широкое распространение и доступность которой привела к всевозрастающему числу случаев ЗН, выявленных пренатально [97].

Существуют четкие доказательства наличия генетической предрасположенности к развитию ЗН у детей первого жизни при таких заболеваниях как семейные случаи нефробластомы и ретинобластомы, развитие лейкоза при синдроме Дауна, гепатобластомы при семейном аденоматозном полипозе кишечника [119, 134], в связи с этим, интересной представляется оценка частоты встречаемости генетических синдромов, предрасполагающих к развитию ЗН у детей данной возрастной группы. Г

Актуальным остается позднее выявление ЗН у детей первого года жизни, обусловленное как особенностями клинического течения заболевания в данной возрастной группе, в частности бессимптомное течение заболевания при некоторых видах ЗН, возможность спонтанной регрессии опухоли при нейрогенных новообразованиях, так и позднее проведение диагностики ЗН, что увеличивает риск смерти детей на догоспитальном этапе [18, 40].

Проведение противоопухолевой терапии у детей первого года жизни имеет целый ряд особенностей, обусловленный незрелостью различных систем организма, развитием тяжелых побочных эффектов при проведении химиотерапии, невозможностью проведения лучевой терапии, большой частотой ранних смертей у детей данной возрастной группы [78, 99, 126, 134].

Анализ общей выживаемости всеми видами ЗН показал, что данный показатель у детей первого года ниже, чем у больных старшего возраста [93]. Отмечена тенденция к худшим показателям выживаемости у детей, первого года при таких заболеваниях как лейкозы, опухоли центральной нервной системы (ЦНС), ЗН почек, саркомы мягких тканей (СМТ). Результаты терапии у детей первого года жизни, страдающих нейробластомой, лучше, чем у детей старшего возраста. Эти особенности показаны в популяционных исследованиях разных стран [152, 155].

Цель исследования

Целью работы является улучшение качества оказания специализированной помощи детям первого года жизни со злокачественными новообразованиями, основанное на изучении их медико-частотных характеристик.

Задачи исследования

1) Изучить заболеваемость злокачественными новообразованиями детей первого года жизни и ее структуру, включающую гистологические типы опухоли, в Московской области за период 1990-2008 гг. в зависимости от пола ребенка.

2) Изучить смертность от злокачественных новообразований и ее структуру у детей первого года жизни в Московской области за период 1990-2008 гг.

3) Оценить наблюдаемую выживаемость детей первого года жизни со злокачественными новообразованиями в проспективной (2001-2008 гг.) части исследования в зависимости от гистологического вида опухоли.

4) Изучить частоту встречаемости генетических синдромов у детей первого года жизни со злокачественными новообразованиями.

5) Сравнить медико-частотные характеристики злокачественных новообразований у детей первого года жизни в проспективной группе (2001-2008 гг.) с аналогичными показателями у детей в возрасте 1-14 лет в Московской области.

6) Сравнить медико-частотные характеристики (заболеваемость, смертность, их структуру) злокачественных новообразований у детей первого года жизни в Московской области с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран.

Научная новизна

Впервые на территории крупного региона РФ — МО был проведен популяционный анализ основных медико-частотных характеристик ЗН (заболеваемость, смертность, их структура, включающая гистологический тип опухоли, выживаемость) у детей первого года жизни. Показано, что ПЗ ЗН детей первого года жизни составил 15,4 на 100 тыс. детского населения и был ниже, чем у детей в возрастной группе 1-4 лет, где ПЗ составил 18,9 на 100 тыс. детского населения.

Продемонстрированы различия в структуре заболеваемости ЗН детей первого года и детей в возрасте 1-14 лет. В группе детей первого года жизни в структуре заболеваемости отмечен относительно меньший удельный вес гемобластозов (18,5% всех случаев ЗН) и превалирование эмбриональных солидных новообразований ( около 80% всех случаев ЗН).

Отмечена тенденция к худшим показателям выживаемости у детей первого года жизни (64%) по сравнению с детьми старшего возраста (74%).

Впервые на популяционном уровне изучена частота встречаемости генетических синдромов (6,2% всех случаев заболевания ЗН у детей первого года жизни), предрасполагающих к развитию ЗН. В проспективной части исследования проанализирован возраст на момент постановки диагноза ЗН, что продемонстрировало более поздние сроки установки диагноза ЗН у детей первого года жизни в МО. Отдельно проведен анализ случаев ранней смерти, где показано, что в группе детей первого года жизни частота ранних смертей составила 8,5% и была выше, чем у пациентов старшего возраста (1,8-5,6%). Объяснением данных результатов могут служить трудности выявления опухолевого процесса у детей раннего возраста, обусловленные неспецифическими симптомами болезни, более высокий риск смерти до направления в специализированный онкологический стационар.

Полученные результаты приведены в. соответствие с международной классификацией ЗН детского возраста 3 пересмотра, что позволило стандартизировать структуру диагнозов у больных со ЗН в Московской области (МО) и сопоставить структуру заболеваемости и другие медико-частотные характеристики с данными стран Европы и Соединенных Штатов Америки (США).

Практическая значимость

Знание частотных характеристик заболеваемости, смертности и выживаемости детей первого года жизни со ЗН позволяет рассчитать объем специализированной помощи и оценить эффективность лечения. Все данные, полученные в исследовании, внесены в детский канцер-регистр МО, что позволяет проводить полный и точный статистический учет и мониторинг пациентов с различными видами ЗН, проводить медико-экономическое планирование для оказания специализированной помощи детям первого года жизни. Изучение характерных для различных групп ЗН подходов к диагностике у детей первого года жизни, а также группы генетических синдромов, предрасполагающих к развитию онкологических заболеваний, позволяет улучшить раннюю диагностику ЗН у детей данного возраста. Анализ результатов лечения у детей первого года жизни выявил тенденцию к худшим показателям выживаемости детей первого года жизни (64 %) по сравнению с детьми 1-14 лет (74 %) с одинаковыми формами ЗН.

выводы

1. Среднее значение показателя заболеваемости детского населения МО всеми ЗН за период 1990-2000 гг. составило 9,0 на 100 тыс. детского населения, за период 2001-2008 гг. показатель заболеваемости составил 15,4 на 100 тыс. детского населения (р=0,006), и был сопоставим с аналогичным показателем в ряде Восточно-Европейских стран, но оставался ниже, чем в странах Западной Европы и США. При оценке возраста на момент постановки диагноза в проспективной части исследования, большинство случаев ЗН зафиксировано в возрасте 4-6 месяцев (34,3%) с пиком в возрасте 4 месяцев (15,7%). В течение первого месяца жизни диагноз ЗН был установлен лишь в 5,7% случаев.

2. В структуре заболеваемости детей первого года жизни за весь период исследования преобладали лейкозы (17,7%), ЗН почек (16,8%) и нейробластома (15%). Структура заболеваемости ЗН у детей первого года жизни имела существенные отличия от таковой у детей 1-14 лет. В ретроспективной части исследования были выявлены наиболее высокие ПЗ ЗН почек — 1,9'на 100 тыс. детского населения, ретинобластомой и лейкозами — 1,7 на 100 тыс. детского населения. В проспективной части исследования отмечался наиболее высокий показатель заболеваемости лейкозами 2,7 на 100 тыс. детского населения, нейробластомой —' 2,4 на 100 тыс. детского населения и ЗН почек — 2,1 на 100 тыс. детского населения.

3. Показатель смертности детского населения МО от всех ЗН за период 1990-2000 гг. составил 0,6 на 100 тыс. детского населения, за период 2001-2008 гг. - 2,7 на 100 тыс. детского населения и был выше, чем в зарубежных странах. В структуре смертности за весь период исследования преобладали лейкозы (40%), ЗН почек (20%), ЗН печени (13,3%).

4. 5-летняя НВ детей первого года жизни со всеми ЗН за период 2001-2008 гг. составила 0,64 ± 0,06%. Наибольшие значения НВ отмечались у пациентов с нейробластомой - 0,91 ± 0,09%. НВ при ЗН почек составила 0,67 ± 0,15%, при саркомах мягких тканей - 0,55 ± 0,18% и 0,27 ±0,13% при лейкозах.

5. Частота генетических синдромов, предрасполагающих к развитию ЗН у детей первого года составила 6,2% (7 случаев). Наиболее частым генетическим синдромом у детей певого года является наследственная ретинобластома.

6. Показатель заболеваемости всеми ЗН в проспективной части исследования соответствовал данным стран Восточной Европы и канцер-регистра г. Санкт-Петербурга и был ниже, чем в США и Германии. Показатель заболеваемости всеми группами ЗН, за исключением опухолей ЦНС и нейробластомы соответствовал данным стран Восточной Европы. Показатель заболеваемости всеми группами ЗН, за исключением ЗН почек, ЗН печени и СМТ был ниже, чем в США и Германии.

7. Показатель смертности всеми группами ЗН в проспективной части исследования составил 2,7 на 100 тысяч детского населения и был выше, чем в США и Германии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая редкость ЗН у детей первого года жизни и особенности структуры заболеваемости необходимо создание специализированных центров, концентрирующих больных данной возрастной группы, с целью оказания высокоспециализированной помощи.

2. Необходимо проведение централизованного учета случаев заболевания детей ЗН на территории МО независимо от места лечения пациентов. Госпитальный регистр не позволяет учитывать пациентов, получающих лечение в других городах, странах и мониторировать миграцию населения.

3. Для своевременного выявления ЗН у детей первого года жизни необходимо повышение уровня онкологической настороженности врачей-педиатров, путем разработки и внедрения образовательных программ, направленных на раннюю диагностику ЗН у детей