Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Медикаментозное лечение больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания



005014236

ЛУКИНА Елена Евгеньевна

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕЙРОГЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

1 5 [„<:ДР Ш

005014236

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кузьмин Игорь Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

ор

Защита диссертации состоится « /Я, Л2012 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова М.О.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Под нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей понимают нарушения функции мочевого пузыря, уретры или уретрального сфинктера, развивающиеся вследствие поражения центральной или периферической нервных систем (Stohrer М. и соавт., 2009). Основными причинами нейрогенных нарушений функции нижних мочевых путей являются рассеянный склероз, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, опухоли и травмы головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, периферические нейропатии, часто связанные с сахарным диабетом и интоксикациями (Мазо Е.Б. и соавт., 2004; Kaplan S.A. и соавт., 1991; Araki I. и соавт., 2000). Частота нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей достаточно велика: полагают, что те или иные нарушения мочеиспускания имеют место у половины больных неврологического профиля (Wyndaele J.J. и соавт., 2010; Manack А. и соавт., 2011). Значимость данных нарушений при этом обусловлена не только и не столько их высокой распространенностью, сколько возможностью развития тяжелых осложнений и существенным влиянием расстройств мочеиспускания на качество жизни больных (Lagro-Janssen Т. и соавт., 1992; Matsumoto Т. и соавт., 2001).

Для нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей характерно многообразие клинических проявлений - от невозможности самостоятельного мочеиспускания до тотального недержания мочи (Stohrer М. и соавт., 1994; De Sete М. и соавт., 2007). Полагают, что характер нарушений со стороны нижних мочевых путей зависит от уровня и степени поражения нервной системы (De Groat W.C., 1993; Fowler С.J., 1996). При этом недостаточно информации относительно особенностей клинических проявлений нейрогенных расстройств мочеиспускания у больных в зависимости от их возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и давности поражения нервной системы.

Нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей могут существенно ухудшать отток мочи из почек и приводить к серьезным осложнениям. К таковым относят инфекции верхних мочевых путей, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность (Lawrenson R. и соавт., 2001; Castro-Diaz D. и соавт., 2002). Известно, что самой частой причиной смерти больных после спинальной травмы является хроническая почечная недостаточность (Donnelly J. и соавт., 1972). В этой связи исследование возможности эффективного лечения таких пациентов приобретает особую важность.

Основным методом диагностики нарушений функции нижних мочевых путей являются уродинамические исследования, на основании которых можно диагностировать различные формы расстройств мочеиспускания и выработать алгоритм их лечения (Fowler C.J., 1996). При этом на сегодняшний день исследований, посвященных уродинамической оценке состояния нижних мочевых путей у больных с неврологическими заболеваниями, недостаточно.

Основными направлениями лечения больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей являются медикаментозная и немедикаментозная консервативная терапия и, в меньше степени, хирургическое лечение ^оИгег М. и соавт., 2009). При этом мнения различных исследователей относительно критериев выбора того или иного метода лечения, его длительности и эффективности остаются противоречивыми. Отсутствуют публикации относительно влияния различных методов лечения на качество жизни больных. Отсутствие общепринятой стратегии лечения нейрогенных дисфункций мочевых путей приводит к недостаточной эффективности терапии и риску развития серьезных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

Вышеперечисленные вопросы, которые недостаточно освещены в настоящее время в научной литературе, и определяют актуальность темы данного диссертационного исследования.

Цель исследования. Целью исследования является повышение качества диагностики и увеличение эффективности медикаментозного лечения больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания.

Задачи исследования.

1. Определить особенности нарушений мочеиспускания у больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей в зависимости от характера и уровня повреждения нервной системы.

2. Разработать алгоритм обследования больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей.

3. Изучить связь между клиническими и уродинамическими показателями у больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания.

4. Разработать схемы медикаментозного лечения для отдельных типов нейрогенных нарушений мочеиспускания и обосновать критерии оценки эффективности терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ клинических и уродинамических показателей у больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей в зависимости от уровня повреждения нервной системы. Определены характер и выраженность расстройств мочеиспускания в зависимости от типа и клинического течения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей, а также пола и возраста больных. Разработан алгоритм обследования больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания с определением типа дисфункции нижних мочевых путей. Впервые проведена оценка качества жизни больных с различными типами нейрогенных нарушений мочеиспускания. Предложены схемы медикаментозного лечения больных с изолированной нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря, нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией, нейрогенной гипоактивностью мочевого пузыря. Разработаны критерии оценки эффективности лечения больных с разными типами нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей.

Практнческая значимость. Предложенный алгоритм обследования больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания позволяет повысить точность диагностики разных типов нарушений функции нижних мочевых путей. Полученные результаты позволяют расширить диагностические возможности уродинамических исследований. Доказана возможность разделения всех нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей на три основных типа и разработаны схемы лечения каждого из них. Определены оптимальные дозы лекарственных препаратов, сроки лечения и критерии эффективности медикаментозного лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вид нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей определяется уровнем поражения нервной системы.

2. Симптомы нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей существенно ухудшают качество жизни больных.

3. Высокое внутрипузырное давление и увеличение количества остаточной мочи ухудшают функцию почек у больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания.

4. Медикаментозная терапия является эффективным методом лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания.

5. Выбор схемы медикаментозного лечения зависит от типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора. Автор проводила урологическое и уродинамическое обследование больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, назначение и коррекцию медикаментозной терапии, оценку эффективности лечения. Автор лично выполнила статистическую обработку результатов исследования и проанализировала полученные данные.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад .И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2011), научной конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), V-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), заседаниях Пленума правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010; Кисловодск, 2011), 38-м ежегодном Конгрессе Международного общества по недержанию мочи ICS (Каир, Египет, 2008), 39-м ежегодном Конгрессе Международного общества по недержанию мочи ICS (Сан-Франциско, США, 2009).

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования используются в практической деятельности урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45), а также в учебно-педагогическом процессе кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 17).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 - в центральном периодическом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведен 173 источника, в том числе 31 работа на русском языке и 142 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. В основу настоящего исследования, проведенного на кафедре урологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова в период с 2007 по 2011 годы, положены результаты обследования и лечения 120 больных с расстройствами мочеиспускания, вызванных различными неврологическими заболеваниями. Средний возраст пациентов составил 46,4±1,7 года и варьировал в диапазоне от 18 до 83 лет. Среди наблюдаемых больных было 53 (44,2%) мужчины и 67 (55,8%) женщин. Всем пациентам перед включением в исследование проводили комплексное урологическое обследование для исключения каких-либо других болезней, кроме неврологических, которые могли бы влиять на функцию нижних мочевых путей.

Критериями невключения в настоящее исследование были:

• острый или обострение хронического воспалительного процесса в нижних мочевых путях и половых органах;

• наличие конкрементов в мочевом пузыре и мочеточнике;

• дивертикулы мочевого пузыря;

• опухоли мочевых и половых органов в настоящее время или в анамнезе;

• лейкоплакия мочевого пузыря;

• интерстициальный цистит;

• уровень простатического специфического антигена более 4 нг/мл;

• наличие инфравезикальной обструкции ненейрогенной природы;

• проведение оперативных вмешательств и лучевой терапии по поводу любых заболеваний органов таза в анамнезе;

• полиурия.

Причины развития нейрогенных нарушений мочеиспускания у наблюдаемых больных были следующими: у 55 (45,8%) - дегенеративно-

дистрофические заболевания позвоночника, у 18 пациентов осложнившиеся грыжами межпозвонковых дисков; у 31 (25,8%) - нарушения мозгового кровообращения; у 23 (19,2%) - черепно-мозговые травмы; у 22 (18,3%) -спинальные травмы; у 6 (5,0%) - нейроинфекция; у 6 (5,0%) - рассеянный склероз; у 2 (1,7%) - болезнь Паркинсона. У 34 (28,3%) больных выявлено более одного неврологического заболевания.

У больных оценивали жалобы и анамнез заболевания, проводили физикальное обследование, выполняли лабораторные, ультразвуковые и уродинамические, а при необходимости - рентгенологические и эндоскопические исследования. Все пациенты заполняли дневники мочеиспускания, в которых регистрировали все мочеиспускания, императивные позывы и эпизоды недержания мочи в течение 3-х суток, а также отмечали объем выделенной мочи при каждом мочеиспускании. Дополнительно больные оценивали интенсивность императивного позыва по шкале PPIUS. Физикальное обследование больных в обязательном порядке включало в себя исследование тазового дна: состояния и чувствительности кожи промежности, тонуса перинеальных, перианальных и перивагинальных мышц, наличия пролапса тазовых органов, а также оценку периферических рефлексов. Качество жизни больных оценивали с помощью анкеты KHQ (King's Health Questionnaire). Уродинамическое обследование пациентов проводили с помощью урофлуометра Urocap III USD 120 (Laborie, Канада) и уродинамической установки DANTEC Duet Logic G2 (Medtronic, США). Уродинамические исследования включали урофлоуметрию, во время которой определяли максимальную и среднюю объемные скорости и продолжительность мочеиспускания, и цистометрию. Во время последней оценивали как фазу наполнения цикла мочеиспускания с помощью цистометрии наполнения, так и фазу выделения с помощью микционной цистометрии (исследования «давление-поток»). Все уродинамические исследования проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи (Schafer W. и соавт., 2002).

Все пациенты в зависимости от характера нарушений мочеиспусканий были разделены на три группы (рис. 1).

ГАМП +ДСД (п=33)

-1-1-1-1-!-1--

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис.1. Распределение больных по группам в зависимости от типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей (п=120). ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря, ДСД - детрузорно-сфинктерная диссинергия.

К первой группе были отнесены пациенты с симптомами гиперактивности мочевого пузыря - учащением мочеиспускания более 8 раз в сутки и наличием императивных позывов с или без ургентного недержания мочи. Никаких других нарушений мочеиспускания у пациентов этой группы не зарегистрировано. Из 120 больных в состав первой группы вошел 51 (42,5%) пациент, среди которых были 21 (41,2%) мужчина и 30 (58,8%) женщин. Средний возраст пациентов составил 51,9±2,9 лет. Преобладающим уровнем поражения нервной системы у этой категории пациентов был церебральный - у 36 (70,6%) больных. У мужчин церебральный уровень поражения диагностирован у 19 (90,4%) человек, а у женщин - у 17 (56,7%) человек (Х2=5,645; р=0,02). Давность неврологической патологии составила в среднем 8,7±1,3 года. Длительность урологической симптоматики составила в среднем 7,7±1,6 года.

Вторую группу составили 33 (27,5%) пациента (18 мужчин и 15 женщин), у которых имелись как ирритативные, так и обструктивные симптомы. Эти нарушения были связаны с гиперактивностью мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией. Средний возраст больных этой группы составил 37,9±3,1 года. У 14 (42,4%) пациентов данной группы выявлены поражения нервной системы на спинальном супрасакральном уровне, у 4 (12,1%) - на церебральном уровне, у 2 (6,1%) - на спинальном инфрасакральном уровне. У 13 (39,4%) пациентов поражения носили смешанный характер, то есть затрагивали более одного уровня нервной системы.

Третью группу составили 36 (30,0%) больных (14 мужчин и 22 женщин) с симптомами нарушения оттока мочи из мочевого пузыря разной степени выраженности - от незначительного затруднения мочеиспускания до невозможности самостоятельного мочеиспускания (12 пациентов). Эти симптомы были связаны с гипоактивностью мочевого пузыря. Возраст пациентов составил в среднем 46,4±3,0 года. У 23 (63,9%) пациентов данной группы отмечены смешанные поражения нервной системы, у 8 (22,2%) -поражения на спинальном супрасакральном уровне, у 4 (11,1%) - на уровне периферических нервов и у 1 (2,8%) - на спинальном инфрасакральном уровне.

В таблице 1 представлены данные относительно уровней поражения нервной системы у больных в зависимости от типа нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей.

Таблица 1

Уровни повреждения нервной системы у пациентов с нейрогенными _нарушениями мочеиспускания___

Уровень повреждения нервной системы 1-я группа (п=51) 2-я группа (п=33) 3-я группа (п=36) х2

Церебральный 23 (45,1%) 4(12,1%) 0 18,73

Спинапьный супрасакральный 11 (21,6%) 14 (42,4%) 8 (22,2%) 28,62

Инфрасакральный 2 (3,9%) 2(6,1%) 5 (13,9%) 11,73

Смешанные поражения 15 (29,4%) 13 (39,4%) 23 (63,9%) 16,34

Пациентам всех трех групп проводили лечение в течение 12 недель. Выбор метода лечения был специфичен для каждого типа нарушения мочеиспускания.

Пациентам с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря (1-я группа, п=50) лечение начинали с назначения солифенацина в дозе 5 мг в сутки. Оценку эффективности и переносимости лечения проводили через 2 недели от его начала. В качестве основного критерия оценки эффективности терапии гиперактивности мочевого пузыря использовали снижение количества императивных позывов III—IV степени (по опроснику PPIUS) более чем на 30% от исходного уровня. Выбор данного критерия основан том факте, что императивные позывы на мочеиспускание являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря (Abrams Р. и соавт., 2003). В случае эффективности солифенацина в начальном дозе 5 мг в сутки лечение продолжали в последующие 10 недель. При недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости начальную дозу солифенацина увеличивали до 10 мг однократно в сутки. Следующую оценку эффективности проводили еще через 2 недели лечения. При недостаточной эффективности увеличенной дозы солифенацина дополнительно назначали толтеродин в дозе 4 мг в сутки и продолжали лечение.

Для лечения больных с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией (2-я группа, п=33) использовали следующую схему лечения. В качестве начальной терапии назначали альфа-блокатор теразозин в дозе 4 мг в сутки в комбинации с солифенацином в дозе 5 мг в сутки. Эффективность лечения оценивали через 2 недели. Критерием эффективности лечения являлось уменьшение количества остаточной мочи на 30 % по сравнению с исходным уровнем. В этом случаев лечение продолжали в течение 12 недель. При снижении объема остаточной мочи менее чем на 30% дозу теразозина увеличивали до 8 мг в сутки при прежней дозе солифенацина.

Лечение нейрогенной гипоактивности мочевого пузыря начинали с назначения альфа-блокатора теразозина в дозе 4 мг в сутки вместе с антихолинэстеразным препаратом пиридостигмином (калимином) в дозе 120 мг в сутки (3-я группа, п=24). Через 2 недели после начала лечения проводили контрольное обследование, и в случае снижения количества остаточной мочи более чем на 30% терапию продолжали еще в течение 10 недель. Если объем остаточной мочи не уменьшался более, чем на 30% от исходного уровня, дозу пиридостигмина увеличивали до 180 мг в сутки.

Оценку эффективности лечения больных с разными типами дисфункций нижних мочевых путей проводили на основании оценки дневников мочеиспускания пациентов, результатов уродинамического исследования и анкеты качества жизни KHQ. Дневники мочеиспускания пациенты заполняли в течение 3-х дней до начала лечения, на 2-й, 4-й и 12-й неделях лечения. В эти же сроки пациенты заполняли опросники KHQ, а также выполнялись урофлоуметрия и измерение объема остаточной мочи. Общая продолжительность лечения для всех пациентов составила 12 недель.

Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа данных исследования был использован ряд общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05. Если значения вероятности находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, то их расценивали как имеющие тенденцию к существованию различий.

Результаты исследования

На основании жалоб больного, данных дневников мочеиспускания, результатов уродинамических исследований составлен алгоритм оценки типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. Были выделены три возможные причины нейрогенных нарушений мочеиспускания -гиперактивность мочевого пузыря, гипоактивость мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия. При выявлении у больного учащения мочеиспускания, императивных позывов, ургентного недержания мочи, повышения чувствительности мочевого пузыря, наличия непроизвольных сокращений детрузора диагностировали гиперактивность мочевого пузыря, при обнаружении затрудненного мочеиспускания, задержки перед началом мочеиспускания, снижения скорости потока мочи в сочетании с повышением детрузорного давления в фазу опорожнения цикла мочеиспускания диагностировали детрузорно-сфинктерную диссинергию, а при наличии затрудненного мочеиспускания, снижения скорости потока мочи в сочетании со снижением детрузорного давления в фазу опорожнения цикла мочеиспускания и уменьшением чувствительности мочевого пузыря диагностировали гипоактивность мочевого пузыря (табл. 2).

Таблица 2

Клинические и уродинамические признаки разных типов нейрогенных

дисфункций нижних мочевых путей

Признак ГАМП дед Гипоактивность мочевого пузыря

Поллакиурия + - -

Императивные позывы на мочеиспускание + - -

Задержка перед началом мочеиспускания - + -

Ургентное недержания мочи + - -

Затрудненное мочеиспускание - + +

Повышение чувствительности МП + - -

Снижение чувствительности МП - - +

Непроизвольные сокращения детрузора + - -

Снижение скорости потока мочи - + +

Повышение детрузорного давления в фазу опорожнения цикла мочеиспускания - + -

Снижение детрузорного давления в фазу опорожнения цикла мочеиспускания - - +

- И -

Проведен анализ связи между типом нейрогенного нарушения мочеиспускания и особенностями неврологического статуса пациента. В таблице 3 приведены данные относительно частоты различных неврологических симптомов у пациентов в зависимости от типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Таблица 3

Неврологические симптомы 1-я группа (п=51) 2-я группа (п=33) 3-я группа (п=36) х2 Р

Нарушение чувствительности нижних конечностей 14 (27,5%) 18(54,5%) 15(41,7%) 7,73 0,02

Нарушение чувствительно сти промежности 6(11,8%) 16(48,5%) 12 (33,3%) 15,54 <0,01

Нарушение двигательной активности мышц промежности 9(17,6%) 13 (39,4%) 7 (19,4%) 6,72 0,03

Тремор нижних конечностей 4 (7,8%) 11 (33,3%) 2 (5,6%) 15,01 <0,01

Распределение частоты неврологических симптомов среди пациентов трех групп неравномерное. У пациентов с изолированной нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря (1-я группа) частота других неврологических симптомов наименьшая. У больных с сочетанием гиперактивности мочевого пузыря и детрузорно-сфинктерной диссинергии (2-я группа) неврологические нарушения встречаются наиболее часто по сравнению с пациентами остальных групп. Пациенты 3-й группы (гипоактивность мочевого пузыря) занимают промежуточное положение. Таким образом, наиболее тяжелые нарушения мочеиспускания, которые имеют место у пациентов 2-й группы, сочетались с более выраженными другими неврологическими симптомами. У пациентов всех трех групп самым частым неврологическим симптомом было нарушение чувствительности нижних конечностей.

В таблице 4 показана частота нарушений тазовых функций (запоров и недержания кала) в зависимости от типа нейрогенного нарушения мочеиспускания. Распределение этих симптомов у больных трех групп оказалось статистически неравномерным. Наибольшая частота запоров отмечена у больных 3-й группы (58,3%) и 2-й группы (48,5%), а наименьшая -у пациентов 1-й группы (29,4%). Частота недержания кала была значительно меньшей, чем запоров. Чаще недержание кала отмечали у пациентов 2-й группы с сочетанием гиперактивности мочевого пузыря и детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Таблица 4

Частота нарушений тазовых функций у пациентов в зависимости от типа

Симптом 1-я группа (п=51) 2-я группа (п=33) 3-я группа (п=36) х2 Р

Запор 15 (29,4%) 16 (48,5%) 21 (58,3%) 8,52 0,02

Недержание кала 2 (3,9%) 4(12,1%) 0 (0,0%) 5,83 0,05

Оценка эффективности лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря

Из 50 больных с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря через 2 недели после начала лечения солифенацином в дозе 5 мг в сутки уменьшение частоты императивных позывов на мочеиспускание III - IV степени (по анкете РР1Ш) более чем на 30%, выявлено у 23 (46,0%) пациентов. Эти больные продолжили принимать солифенацин в начальной дозе. У 27 (54%) пациентов с уменьшение частоты императивных позывов на мочеиспускание III - IV степени (по анкете РРШБ) менее чем на 30% дозу солифенацина увеличивали до 10 мг в сутки. На 4-й неделе лечения среди этих пациентов снижение частоты императивных позывов на мочеиспускание III - IV степени отмечено еще у 5 (10,0%) больных: эти пациенты продолжили принимать солифенацин в дозе 10 мг в сутки до конца лечения. Тем больным, у которых несмотря на лечение солифенацином в дозе 10 мг в сутки не удалось снизить число выраженных императивных позывов на 30% от исходного уровня, дополнительно назначили толтеродин в дозе 4 мг в сутки. Окончательную оценку эффективности лечения проводили на 12-й неделе от начала терапии. Среди 22 пациентов, получавших комбинированное лечение гиперактивности мочевого пузыря солифенацином и толтеродином, к концу лечения удалось добиться снижения частоты императивных позывов на мочеиспускание III - IV степени у 10 больных (рис. 2).

2 60 I 50

I 40

§ 30

ё 20

| 10

5 0

Солифенацин 5 мг Солифенацин 10 мг Солифенацин 10 мг + (п=50) (п=27) Толтеродин 4 мг (п=22)

п=23

п=27 п=5

п=22 п=10

п=12

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от характера и эффективности лечения нейрогенной ГАМП (п=50). Светлая часть столбца - лечение эффективно, темная часть столбца - лечение не эффективно.

При лечении 23 больных с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря солифенацином в дозе 5 мг в сутки в течение 12 недель мы не отметили ухудшения оттока мочи из мочевого пузыря. Об этом свидетельствовали результаты измерения максимальной скорости потока мочи и объема остаточной мочи. До начала лечения максимальная скорость потока мочи составляла 15,0±1,3 мл/с, а количество остаточной мочи - 30,0±5,0 мл. Ко 2-й неделе лечения значения этих показателей равнялись соответственно 17,6±2,4 мл/с и 35,0±3,0 мл, а к 12-й неделе - соответственно 17,0±4,5 мл/с и 42,0±7,0 мл. Различия между значениями указанных показателей до лечения, на 2-й и 12-й неделях статистически незначимы (р>0,1). Переносимость лечения солифенацином в дозе 5 мг в сутки была хорошая. Среди лечившихся больных ни один не прекратил лечения досрочно из-за развития побочных эффектов. Самым частым побочным эффектом лечения являлась сухость во рту, которая была отмечена у 5 (21,7%) больных. При назначении солифенацина в дозе 10 мг также не отмечено нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Об этом свидетельствовало отсутствие существенных изменений скорости потока мочи и объема остаточной мочи. На 2-й неделе лечения максимальная скорость потока мочи составляла 15,9±2,1 мл/с, а на 12-й - 15,2±3,8 мл/с (р<0,1). Объем остаточной мочи на 2-й неделе лечения был 30 ±2,1 мл, на 12-й - 42,2±6,1 мл (р<0,1). Ни один из пациентов, получавших солифенацин в дозе 10 мг в сутки, не указал на наличие выраженных побочных эффектов. При этом 2 (40%) больных отметили наличие сухости во рту легкой степени. При назначении 22 больным с нейрогенной ГАМП комбинированного лечения (солифенацин 10 мг + толтеродин 4 мг в сутки) у 4 (18,2%) больных (все мужчины) объем остаточной мочи превысил 100 мл. Мы посчитали этот факт побочным действием комбинированного антихолинергического лечения. У остальных пациентов существенного увеличения количества остаточной мочи или замедления скорости потока мочи не отмечено. Все пациенты, получавшие комбинированную антихолинергическую терапию, отмечали наличие сухости во рту легкой или умеренной степени. У 6 (27,2%) больных отметили наличие диареи, у 4 (18,2%) - запоров. Ни в одном случае наличие побочного эффекта лечения не потребовало прекращения терапии.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали достаточную эффективность и удовлетворительную переносимость разработанной нами схемы лечения нейрогенной ГАМП. Как положительные мы оценили результаты лечения у 38 (76,0%) пролеченных больных.

Оценка эффективности лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией

Из 33 пролеченых больных по начальной схеме (теразозин 4 мг + солифенацин 5 мг в сутки) у 15 (45,5%) пациентов к концу 2-й недели лечения объем остаточной мочи снизился более чем на 30% от исходного уровня, что было расценено как критерий эффективности лечения. Эти пациенты продолжили начатое лечение и в последующие 10 недель. У остальных 18

(54,5%) больных начальную схему лечения изменили, увеличив дозу теразозина до 8 мг в сутки. К концу 12-й недели терапии среди пациентов, лечившихся по корректированной схеме, у 10 (55,5%) из 18 зарегистрировали уменьшение объема остаточной мочи более, чем на 30%. Распределение больных в зависимости от характера и эффективности лечения представлено на рис. 3.

х 35

X 30

л

§ 25

£ 20

Р 15

о

9 ю

Теразозин 4 мг + Теразозин 8 мг +

Солифенацин 5 мг Солифенацин 4 мг

п=15

п=18 п=10 п=8

т

Рис. 3. Распределение больных в зависимости от характера и эффективности лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией (п=33). Светлая часть столбца - лечение эффективно, темная часть столбца - лечение не эффективно.

У получавших лечение пациентов в процессе лечения отмечено достоверное уменьшение объема остаточной мочи по сравнению с исходным уровнем, тенденция к снижению скорости потока мочи и уменьшению частоты выраженных императивных позывов. Положительная динамика клинических показателей в процессе лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией сопровождалась улучшением качества жизни больных. Об этом свидетельствоали данные анализа результатов заполнения больными анкет КНО.

Переносимость больными комбинации антихолинергического препарата и разных доз альфа-блокатора была удовлетворительная. Снижение артериального давления наблюдали у 3 (9,1%) пациентов, у 1 (3,0%) больного отмечена ретроградная эякуляция. Самым частым побочным эффектом лечения была сухость во рту, которую наблюдали у 8 (24,2%) больных.

Таким образом, результаты проведенного лечения указывают на эффективность и удовлетворительную переносимость комбинированного лечения больных с сочетанием нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря и детрузорно-сфинктерной диссинергии. Положительный эффект был достигнут у 25 (75,8%) больных.

Оценка эффективности лечения нейрогенной гипоактивности мочевого пузыря

При оценке эффективности начальной схемы лечения (теразозин 4 мг + пиридостигмин 120 мг) из 24 пациентов уменьшение объема остаточной мочи более, чем на 30% от исходного уровня было отмечено у 11 (45,8%). Этим пациентам начатое лечение продолжили в следующие 10 недель. Общая продолжительность терапии составила 12 недель. У 13 (54,2%) больных с недостаточной эффективностью лечения дозу пиридостигмина увеличивали до 160 мг в сутки (рис. 4).

3 30

5 25

I 20

§ 15

ё 10

Т

I 5

5 0

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от характера и эффективности лечения нейрогенной гипоактивности мочевого пузыря (п=24). Светлая часть столбца - лечение эффективно, темная часть столбца -лечение не эффективно.

В процессе лечения пациентов с гипоактивностью мочевого пузыря отмечены достоверное снижение объема остаточной мочи, а также тенденция к увеличению скорости потока мочи. Переносимость лечения оказалась удовлетворительной: только у I (4,2%) пациента отмечено снижение артериального давления. Этот побочный эффект был связан с применением альфа-адреноблокатора теразозина и не послужил причиной для отмены лечения. При сравнении качества жизни больных с нейрогенной гипоактивностью мочевого пузыря до и после лечения достоверных различий ни по одному аспекту качества жизни мы не выявили.

Проведенные исследования показали достаточную эффективность и удовлетворительную переносимость предложенной схемы лечения больных с гипоактивностью мочевого пузыря с использованием теразозина и двух доз пиридостигмина. Согласно примененным нами критериям эффективности положительный результат достигнут у 16 (66,7%) пролеченных больных.

П—11

п=13 п=5

п=8

Теразозин 4 мг + Теразозин 4 мг +

Пиридостигмин 120 мг Пиридостигмин 180 мг

-16-Выводы

1. Вид нейрогеиных нарушений мочеиспускания определяется уровнем и характером поражения нервной системы. Основными типами нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей являются гиперактивность мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипоактивность мочевого пузыря.

2. Тактика лечения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей определяется типом дисфункции.

3. При лечении нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей необходимо коррекция доз назначаемых препаратов в зависимости от эффекта терапии.

4. Предложенные схемы медикаментозного лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания эффективны у 76% больных с изолированной гиперактивностью мочевого пузыря, 75,8% больных с сочетанием гиперактивности мочевого пузыря и детрузорно-сфинктерной диссинергии и у 66,7% больных с гипоактивностью мочевого пузыря.

Практические рекомендации

1. Для определения типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей необходимо проводить комплексную оценку клинических и уродинамических показателей, полученных при заполнении больными дневников мочеиспускания, выполнении урофлоуметрии, цистометрии и определении объема остаточной мочи.

2. У больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания для обеспечения сохранности функции почек и верхних мочевых путей необходимо снижать количество остаточной мочи в мочевом пузыре и нормализовать внутрипузырное давление при его повышении.

3. Критерием эффективности лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря являются снижение частоты и интенсивности императивных позывов на мочеиспускание, критериями эффективности лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии и гипоактивности мочевого пузыря являются восстановление самостоятельного мочеиспускания и уменьшение количества остаточной мочи.

4. Лечение изолированной нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря целесообразно начинать с назначения солифенацина в суточной дозе 5 мг, при недостаточной эффективности дозу солифенацина можно повысить до 10 мг в сутки, а при недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости такого лечения дополнительно назначить толтеродин в суточной дозе 4 мг. Оценку эффективности и корректировку дозы препаратов проводить каждые 2 недели лечения, критерием эффективности лечения является снижение частоты императивных позывов Ш-1У степени тяжести более чем на 30% от исходного уровня.

5. Лечение больных с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией целесообразно начинать с назначения теразозина в дозе 4 мг в сутки в комбинации с солифенацином в дозе 5 мг в сутки. При недостаточной эффективности дозу теразозина можно увеличить до 8 мг в сутки при сохранении прежней дозы солифенацина. Эффективность лечения оценивают через 2 недели, критерием эффективности лечения является уменьшение количества остаточной мочи на 30 % по сравнению с исходным уровнем.

6. Лечение нейрогенной гипоактивности мочевого пузыря целесообразно начинать с назначения теразозина в дозе 4 мг в сутки вместе с пиридостигмином (калимином) в дозе 120 мг в сутки. При недостаточной эффективности лечения дозу пиридостигмина можно увеличить до 180 мг в сутки. Эффективность лечения оценивают каждые 2 недели, критерием эффективности лечения является уменьшение количества остаточной мочи на 30% по сравнению с исходным уровнем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузьмин И.В., Борискин А.Г., Слесаревская М.Н., Лукина Е.Е. Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрология. - 2008. - Т.12, №2. -С.70-74 (из списка ВАК РФ).

2. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В, Лукина Е.Е. Качество жизни больных с гиперактивным мочевым пузырем // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, С-Петербург, 2008. - С.139-140.

3. Кузьмин И.В, Лукина Е.Е. Комбинированное лечение нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря у женщин пожилого возраста // Сборник научных работ V научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения», Санкт-Петербург, 2009. -С. 182-184.

4. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Лукина Е.Е. Новый уродинамический параметр - индекс чувствительности мочевого пузыря // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием (14-16.05.2009) / Под ред. чл.-корр.РАМН, проф. П.В.Глыбочко. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. - С.304.

5. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Лукина Е.Е. Оценка эффективности комплекса пептидов из предстательной железы «Уропрост» у больных с инфравезикальной обструкцией и гипоактивностью детрузора // Материалы VI Российского конгресса «Мужское здоровье», Москва, 2010. - С.108-109.

6. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Борискин А.Г., Слесаревская М.Н., Лукина Е.Е. Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и клинические проявления гиперактивности мочевого пузыря у женщин // Экспериментальная и клиническая урология. -2010. - №2. - С.52-55.

7. Аль-Шукри С.Х., Лукина Е.Е. Оценка эффективности длительного применения солифенацина у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010 - С.323-324.

8. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Лукина Е.Е. Оценка сексуальной функции у женщин с рассеянным склерозом И Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, Кисловодск, 2011. - С.68-69.

9. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Boriskin A.G., Lukina Е.Е. Microcirculation in the urinary bladder wall in OAB female patients // 38th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Cairo, Egypt, 2008. - Abstract 1230.

10. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Boriskin A.G., Lukina E.E. Role of urgency in clinical manifestations of overactive bladder // 38th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Cairo, Egypt, 2008. - Abstract 1238.

11. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Lukina E.E. The age of recovery from enuresis correlates with the natural course of OAB in adults // 39-th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), San- Francisco, USA, 2009. - Abstract 282.

12. Kuzmin I. V., Al-Shukri S.H., Lukina E.E., Pluzhnikova S. V. Clinical value of the involuntary detrusor contractions in OAB patients // 39-th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), San - Francisco, USA, 2009. - Abstract 614.

13. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Lukina E.E. What determines OAB patient quality of life? // 4-th International Consultation on Incontinence, Paris, France, 2008. -P.81.

Подписано в печать 14.02.12 Формат 60х84'/іб Цифровая Печ. л. 1.0 Уч.-издл. 1.0 Тираж 100 Заказ 12/02 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Актуальность темы исследования. Под нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей понимают нарушения функции мочевого пузыря, уретры или уретрального сфинктера, развивающиеся вследствие поражения центральной или периферической нервных систем (Stohrer М. и соавт., 2009). Основными причинами нейрогенных нарушений функции нижних мочевых путей являются рассеянный склероз, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, опухоли и травмы головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, периферические нейропатии, часто связанные с сахарным диабетом и интоксикациями (Мазо Е.Б. и соавт., 2004; Kaplan S.A. и соавт., 1991; Araki I. и соавт., 2000). Частота нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей достаточно велика: полагают, что те или иные нарушения мочеиспускания имеют место у половины больных неврологического профиля (Wyndaele J J. и соавт., 2010; Manack А. и соавт., 2011). Значимость данных нарушений при этом обусловлена не только и не столько их высокой распространенностью, сколько возможностью развития тяжелых осложнений и существенным влиянием расстройств мочеиспускания на качество жизни больных (Lagro-Janssen Т. и соавт., 1992; Matsumoto Т. и соавт., 2001).

Для нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей характерно многообразие клинических проявлений - от невозможности самостоятельного мочеиспускания до тотального недержания мочи (Stohrer М. и соавт., 1994; De Sete М. и соавт., 2007). Полагают, что характер нарушений со стороны нижних мочевых путей зависит от уровня и степени поражения нервной системы (De Groat W.C., 1993; Fowler C.J., 1996). При этом недостаточно информации относительно особенностей клинических проявлений нейрогенных расстройств мочеиспускания у больных в зависимости от их возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и давности поражения нервной системы.

Нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей могут существенно ухудшать отток мочи из почек и приводить к серьезным осложнениям. К таковым относятся инфекции верхних мочевых путей, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность (Lawrenson R. и соавт., 2001; Castro-Diaz D. и cRaBT., 2002). Известно, что самой частой причиной смерти больных после спинальной травмы является хроническая почечная недостаточность (Donnelly J. и сРавт., 1972). В этой связи исследование возможности эффективного лечения таких пациентов приобретает особую важность.

Основным методом диагностики нарушений функции нижних мочевых путей являются уродинамические исследования, на основании которых можно диагностировать различные формы расстройств мочеиспускания и выработать алгоритм их лечения (Fowler С.J., 1996). При этом на сегодняшний день исследований, посвященных уродинамической оценке состояния нижних мочевых путей у больных с неврологическими заболеваниями, недостаточно.

Основными направлениями лечения больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей являются медикаментозная и немедикаментозная консервативная терапия и, в меньшей степени, хирургическое лечение (Stohrer М. и соавт., 2009). При этом мнения различных исследователей относительно критериев выбора того или иного метода лечения, его длительности и эффективности остаются противоречивыми. Отсутствуют публикации относительно влияния различных методов лечения на качество жизни больных. Отсутствие общепринятой стратегии лечения нейрогенных дисфункций мочевых путей приводит к недостаточной эффективности терапии и риску развития серьезных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

Вышеперечисленные вопросы, которые недостаточно освещены в настоящее время в научной литературе, и определяют актуальность темы данного диссертационного исследования.

Цель исследования. Целью исследования является повышение качества диагностики и увеличение эффективности медикаментозного лечения больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания.

Задачи исследования:

1. Определить особенности нарушений мочеиспускания у больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей в зависимости от характера и уровня повреждения нервной системы.

2. Разработать алгоритм обследования больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей.

3. Изучить связь между клиническими и уродинамическими показателями у больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания.

4. Разработать схемы медикаментозного лечения для отдельных типов нейрогенных нарушений мочеиспускания и обосновать критерии оценки эффективности терапии.

Положения, вносимые в защиту:

1. Вид нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей определяется уровнем поражения нервной системы.

2. Симптомы нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей существенно ухудшают качество жизни больных.

3. Высокое внутрипузырное давление и увеличение количества остаточной мочи ухудшают функцию почек у больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания.

4. Медикаментозная терапия является эффективным методом лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания.

5. Выбор схемы медикаментозного лечения зависит от типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ клинических и уродинамических показателей у больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей в зависимости от уровня повреждения нервной системы. Определены характер и выраженность расстройств мочеиспускания в зависимости от типа и клинического течения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей, а также пола и возраста больных. Разработан алгоритм обследования больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания с определением типа дисфункции нижних мочевых путей. Впервые проведена оценка качества жизни больных с различными типами нейрогенных нарушений мочеиспускания. Предложены схемы медикаментозного лечения больных с изолированной нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря, нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией, нейрогенной гипоактивностью мочевого пузыря. Разработаны критерии оценки эффективности лечения больных с разными типами нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей.

Практическая значимость. Предложенный алгоритм обследования больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания позволяет повысить точность диагностики разных типов нарушений функции нижних мочевых путей. Полученные результаты позволяют расширить диагностические возможности уродинамических исследований. Доказана возможность разделения всех нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей на три основных типа и разработаны схемы лечения каждого из них. Определены оптимальные дозы лекарственных препаратов, сроки лечения и критерии эффективности медикаментозного лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад .И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2011), научной конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), V-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), заседаниях Пленума правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010; Кисловодск, 2011), 38-м ежегодном Конгрессе Международного общества по недержанию мочи ICS (Каир, Египет, 2008), 39-м ежегодном Конгрессе Международного общества по недержанию мочи ICS (Сан-Франциско, США, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 - в центральном периодическом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования используются в практической деятельности урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45), а также в учебно-педагогическом процессе кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 17).

Личный вклад автора.

Автор проводила урологическое и уродинамическое обследование больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, назначение и коррекцию медикаментозной терапии, оценку эффективности лечения. Автор лично выполнила статистическую обработку результатов исследования и проанализировала полученные данные.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведен 173 источника, в том числе 31 работа на русском языке и 142 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Вид иейрогенных нарушений мочеиспускания определяется уровнем и характером поражения нервной системы. Основными типами нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей являются гиперактивность мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипоактивность мочевого пузыря.

2. Тактика лечения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей определяется типом дисфункции.

3. При лечении нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей необходимо коррекция доз назначаемых препаратов в зависимости от эффекта терапии.

4. Предложенные схемы медикаментозного лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания эффективны у 76% больных с изолированной гиперактивностью мочевого пузыря, 75,8% больных с сочетанием гиперактивности мочевого пузыря и детрузорно-сфинктерной диссинергии и у 66,7% больных с гипоактивностью мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения типа нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей необходимо проводить комплексную оценку клинических и уродинамических показателей, полученных при заполнении больными дневников мочеиспускания, выполнении урофлоуметрии, цистометрии и определении объема остаточной мочи.

2. У больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания для обеспечения сохранности функции почек и верхних мочевых путей необходимо снижать количество остаточной мочи в мочевом пузыре и нормализовать внутрипузырное давление при его повышении.

3. Критерием эффективности лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря являются снижение частоты и интенсивности императивных позывов на мочеиспускание, критериями эффективности лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии и гипоактивности мочевого пузыря являются восстановление самостоятельного мочеиспускания и уменьшение количества остаточной мочи.

4. Лечение изолированной нейрогенной ГАМП целесообразно начинать с назначения солифенацина в суточной дозе 5 мг, при недостаточной эффективности дозу солифенацина можно повысить до 10 мг в сутки, а при недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости такого лечения дополнительно назначить толтеродин в суточной дозе 4 мг. Оценку эффективности и корректировку дозы препаратов проводить каждые 2 недели лечения, критерием эффективности лечения является снижение частоты императивных позывов III-IV степени тяжести более чем на 30% от исходного уровня.

5. Лечение больных с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией целесообразно начинать с назначения теразозина в дозе 4 мг в сутки в комбинации с солифенацином в дозе 5 мг в сутки. При недостаточной эффективности дозу теразозина можно увеличить до 8 мг в сутки при сохранении прежней дозы солифенацина. Эффективность лечения оценивают через 2 недели, критерием эффективности лечения является уменьшение количества остаточной мочи на 30 % по сравнению с исходным уровнем.

6. Лечение нейрогенной гипоактивности мочевого пузыря целесообразно начинать с назначения теразозина в дозе 4 мг в сутки вместе с пиридостигмином (калимином) в дозе 120 мг в сутки. При недостаточной эффективности лечения дозу пиридостигмина можно увеличить до 180 мг в сутки. Эффективность лечения оценивают каждые 2 недели, критерием эффективности лечения является уменьшение количества остаточной мочи на 30% по сравнению с исходным уровнем.