Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медикаментозная терапия артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с атеросклерозами

РГ в од О г ИЮН 1997

На правах рукописи

НОВИЧКОВА Юлия Николаевна

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на 4 кафедре терапии Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Кириченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Белоусов доктор медицинских наук, профессор А Л Сыркин

Ведущее учреждение Институт хирургии имени А В.Вишневского Защита диссертации состоится "Л/1*_

_1997 года

в часов на заседании Диссертационного Совета Российской Медицинской

Академии последипломного образования

по адресу: 123836, Москва, ул.Баррикадная, дом2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМА ПО (г Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор Л В. Погорельская

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей является распространённой формой сердечно-сосудистой патологии (Малиновский H.H., 1991, Покровский A.B.,1979). В 16-90 % случаев в зависимости от возраста имеется совместное поражение коронарных и периферических артерий, у 15-20% больных с хронической церебро-васкулярной недостаточностью выявляется атеросклероз сосудов нижних конечностей (Карпов P.C., 1991). Вопросы диагностики, лечения и профилактики окклюзионного поражения артерий ног чрезвычайно актуальны.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей всегда считался заболеванием людей пожилого и старческого возраста. Однако последние годы имеется тенденция к его "омоложению". Так по данным Gyntelbeig F.(1973), Bothing S. (1976), Reunanem (1982) у 0,6 - 6,9% мужчин в возрасте 40-59 лет встречается перемежающаяся хромота. С возрастом её частота достоверно повышается (КошкинВ.М., 1994).

Широкая распространенность заболевания, увеличение числа больных трудоспособного возраста, ранняя их инвалидизация заставляют считать облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей социально значимой и опасной болезнью.

Основным методом лечения больных, страдающих атеросклерозом сосудов ног, в настоящее время считается хирургический. Однако, результаты хирургического лечения, особенно при поражении подколенной и тибиальных артерий, во многих случаях неудовлетворительные. Более 30% реконструктивных операций уже в течение первых трёх лет заканчивается тромботической окклюзией сосудов или сосудистых протезов (Белорусов О.С., 1978, Булынин В.И., 1989).

Трудную проблему представляет лечение больных с множественным поражением артерий ног и облитерацией дистального русла, когда восстановительные операции на сосудах малоэффективны и возможны только у 25-30% (Крылов В.С.,1977, О'Байен Б., 1981, Тюндер Э.О., 1979).

В ряде случаев наличие тяжелой сопутствующей патологии, такой как ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность II-III стадий, сахарный диабет тяжелого течения, ишимическая болезнь мозга с перенесенными нарушениями мозгового кровообращения является либо противопоказанием для хирургического лечения, либо дополнительным фактором, резко повышающим риск операции.

Вопросы консервативной терапии больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий ног, мало изучены. Лечение проводится по установленным схемам без учета степени недостаточности периферического кровоснабжения, основных патофизиологических механизмов, часто приводящих к декомпенсации периферического кровообращения. Применение известных спазмолитических препаратов дает некоторый положительный эффект, однако, как правило, весьма кратковременный. Недостаточно освещены в литературе и вопросы обследования данной категории больных, позволяющего быстро и качественно определить уровень и характер артериального поражения, выявить ведущие механизмы в возникновении ишемического синдрома.

Цель исследования: определить возможности медикаментозного лечения артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с атеросклерозом.

Задачи исследования.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать ведущие механизмы декомпенсации артериального кровоснабжения нижних конечностей.

2. Изучить и сопоставить эффективность различных групп препаратов в лечении атеросклероза сосудов нижних конечностей, основываясь на данных обследования.

3. Обосновать длительность курсового лечения, а также выявить отдалённый терапевтический эффект препаратов различных групп.

4. Разработать рекомендации по обследованию и лечению больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей в условиях стационара.

Научная новизна работы.

Показана возможность успешного лечения артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации периферического кровоснабжения с учётом коррекции ведущего патофизиологического механизма.

Впервые обследование больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей проведено комплексно с выявлением основной причины возникновения декомпенсации периферического кровообращения.

Разработаны объективные критерии оценки недостаточности периферического кровообращения, динамики заболевания и эффективности проводимой медикаментозной терапии.

Практическая ценность.

Разработана программа обследования больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, контроля динамики заболевания и результатов медикаментозного лечения.

Определены основные патофизиологические механизмы: спастический синдром, нарушение микроциркуляции, нарушение тромбоцитарного гемостаза, повышение вязкости крови, приводящие к декомпенсации периферического кровоснабжения.

Установлено, что эффективность медикаментозной терапии определяется устранением патологических механизмов, приводящих к декомпенсации периферического кровообращения.

Предложены схемы лечения больных облитерируюшим атеросклерозом артерий ног во II - IV стадиях заболевания. Определены длительность стационарного лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, а также сроки повторных курсов медикаментозной терапии.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, содержащих обзор литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных наблюдений и обсуждения полученных в исследовании данных, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 148 страницах машинописи, содержит 17 таблиц, 25 рисунков. Список литературы включает 284 названия, из которых 102 - отечественных и 182 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медикаментозная терапия является эффективным методом лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадиях суб- и декомпенсации периферического кровообращения.

2. Методы стандартной ультразвуковой допплерографии, многоступенчатый тредмил-тест, реовазо- и термографии, конъюнктивальной биомикроскопии позволяют объективно оценить состояние периферического кровообращения, тяжесть артериальной недостаточности и выявить причины её возникновения.

3. Эффективность медикаментозной терапии зависит от степени коррекции патофизиологических механизмов, приводящих к декомпенсации артериального кровоснабжения нижних конечностей.

4. Выбор лекарственного препарата определяется тяжестью ишемии нижних конечностей, поражением тибиальных артерий, выраженностью

ангиоспастического синдрома, состоянием микроциркуляции и реологии крови.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ литературных данных о патогенезе ишемического синдрома при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и возможностях медикаментозной терапии. Разобраны основные патофизиологические механизмы, способствующие прогрессированию ишемии и приводящие к декомпенсации периферического кровообращения.

Во второй главе диссертации описаны материалы и методы исследования. Обследовано 235 человек (214 мужчин, 21 женщина), средний возраст - 58,5+1,39 лет. Все больные страдали облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Согласно классификации А.В.Покровского (1979г.) IIA стадия ишемии установлена 36 пациентам, IIB - 134, III - 41, IV - 24. У 86,4% больных имели место сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (51,9%) и гипертоническая болезнь (16,6%). Все больные были направлены из хирургических сосудистых отделений, где в оперативном лечении им было отказано либо из-за наличия тяжёлой сопутсвующей патологии, либо из-за множественного поражения артерий ног.

Уровень поражения периферических артерий определялся методом стандартной ультразвуковой допплерографии. Выделено четыре группы больных: синдром Лериша имели 36 человек, окклюзию поверхностной бедренной артерии - 107 человек, множественное поражение артерий ног,

включая тибиальные, - 81 человек, дистальную форму поражения - 11 человек. Тяжесть нарушения гемодинамики оценивалась посредством измерения регионарного систолического давления с последующим вычислением ладыжечно-брахиального индекса.

Для количественной оценки тяжести артериальной недостаточности и оценки эффективности терапии вазодилататорами 36 больным до и после курса лечения проведен многоступенчатый тредмил-тест с критериями ишемического лактоацидоза, основанными на нарушении динамики непрерывного диастолического кровотока

Методы тетраполярной реовазографии и пневмоплетизмографии использовались для оценки сегментарного кровотока. При анализе реовазограммы (РВГ) проводили её качественную и количественную оценку. При качественой оценке РВГ принимались во внимание симметричность записей и форма кривой (крутизна анакроты, вид её вершины, выраженность и локализация дополнительных волн). При количественном анализе наибольшее значение придавалось вычислению реовазографического индекса (РИ). Для определения состояния сосудистого тонуса больным до начала терапии проводилась функциональная проба с нитроглицерином. При анализе пневмоплетизмограммы учитывались симметричность записей, форма (острый систолический пик, наличие инцизуры, вогнутость диастолического участка) и амплитуда кривой.

Исследование центральной гемодинамики проводилось методом тетраполярной грудной реографии: определялись УОК, МОК, УИ, СИ, ОПС и РЛЖ.

Состояние микроциркуляции оценивалось с помощью методов конъюнктивальной биомикроскопии, фотоплетизмографии и термографии. При проведении бульбарной микроскопии давалась описательная характеристика и проводилась количественная оценка микроциркуляции

путём вычисления конъюнктивального индекса (КИ). Методом фотоплетизмографии оценивался тканевой кровоток в пальцах поражённой ноги.

Для оценки свёртывающей системы крови определялась агрегация тромбоцитов и исследовалась коагулограмма.

В зависимости от вида проводимой терапии все больные были разделены на пять групп. По клиническим характеристикам и уровню поражения артерий нижних конечностей пациенты всех пяти групп были схожи между собой, что дало основание считать группы сопоставимыми.

Больные I группы (30 человек) специфическую сосудистую терапию не получали, в течение 10 дней внутривенно капельно им вводился изотонический раствор.

Больным II группы (50 человек) и III группы (50 человек) проводилась десятидневная инфузионная спазмолитическая терапия папаверином (II группа) или ксантинол- никотинатом (III группа). Подбор дозы проведён опытным путём под контролем гемодинамики и РИ. Для предупреждения развития синдрома "обкрадывания" скорость введения препарата при лечении папаверином равнялась 4,8 мг/ мин, при терапии ксантинол-никотинатом - 14,4 мг/мин.

Пациентам IV группы ( 55 человек) проведено лечение пентоксифиллином. Применялись пероральный и внутривенный способы введения препарата. Инфузионная терапия проводилась с помощью препарата флекситал (пентоксифиллин) в дозах 300 мг и 600мг, скорость введения препарата равнялась соответствеено 6 мг/мин и 7,5 мг/мин. При пероральном способе лечения назначался препарат релафект- 600 в дозае 1200 мг в сутки в течение 3 месяцев.

Больным V группы (50 человек) проведено лечение проставазином. Подбор дозы проставазина проведён опытным путём под контролем РИ и гемодинамики.

В третьей главе даны результаты собственных исследований.

У больных первой группы при "терапии" изотоническим раствором не наблюдалось улучшения периферического кровообращения при II стадии ишемии и отмечалось прогрессирование заболевания при Ш-1У стадиях ишемии.

При терапии папаверином положительный результат лечения был получен у 68% больных. Он проявлялся в трёхкратном увеличении дистанции безболевой ходьбы, повышении термогенеза, увеличении РИ и ЛБИ (табл.1).

Таблица 1

Изменение дистанции безболевой ходьбы (1), РИ, ЛБИ и термогенеза (М0) после десятидневной терапии папаверином

Группа I группа (п=34) Р 11 группа (п=16)

Показатели А Б А Б

1(м) 198±30,6 6421109 р<0,01 65114,4 75122

Д1° (-2,6)°±0,3° (-1,7)°± 0,25° р<0,05 (-2,5)°±0,38° (-2,6)°Ю,28°

РИ 0,45±0,05 0,71±0,05 р<0,01 0,4110,1 0,34Ю,13

ЛБИ 0,5±0,03 0,69±0,04 р<0,01 0,39+0,04 0,3710,04

I группа - больные с положительным результатом терапии

II группа - больные с отрицательным результатом терапии

А - исходные показатели; Б - показатели после курса терапии.

При контроле терапии папаверином через 3 месяца после окончания лечения у больных сохранялось клиническое улучшение, подтверждающееся результатами инструментальных методов исследования, через 6 месяцев

после окончания лечения выявлено уменьшение проходимого без боли расстояния, показатели РИ и термогенеза вернулись к исходным величинам, сохранялась тенденция к снижению ЛБИ (рис.1).

дна

A L__________

в

0.9 0,8 0,7 0,6 0,5 j 0,4 Т 0,3 f 0,2 I 0,1 ) о t

лечение

X'

РИ ЛБИ

10

30 дни

180

г

■il

-3 -

10

30

90

180

Рис. 1. Изменение дистанции безболевой ходьбы (А), РИ, ЛБИ (Б) и термогенеза (В) в течение курса терапии папаверином и через 30,90 и 180 дней после окончания лечения

дн н

Терапия папаверином в 81,6% случаев была эффективна при II стадии ишемии нижних конечностей и в 37,5% случаев при III стадии заболевания; при IV стадии ишемии ни в одном случае не удалось достигнуть клинического улучшения. Эффективность терапии папаверином зависела от уровня поражения магистральных артерий ног: положительный результат получен у 88,2% больных, имеющих окклюзию подвздошных или поверхностной бедренной артерии и только у 25% больных с поражением тибиальных артерий. Результативность терапии папаверином определялась также выраженностью ангиоспазма и состоянием микроциркуляции: при наличии ангиоспастического синдрома она была эффективна в 100% случаев, при нарушении реологии крови эффективность терапии была низкой и составляла 24%.

В 3 группе положительный результат после терапии ксантинол-никотинатом был получен у 70% больных. Он прявлялся в виде двукратного увеличения дистанции безболевой ходьбы, уменьшения болевого синдрома при ходьбе, потепления пальцев ног. Субъективное улучшение состояния больных подтверждалось инструментальными методами исследования (табл.2).

При контроле терапии ксантинол-никотинатом через 1 и 3 месяца после окончания лечения у больных сохранялся положительный клинический эффект. Дистанция безболевой ходьбы, показатели термогенеза, РИ и ЛБИ, полученные при инструментальном исследовании сразу после окончания 10 дневного лечения ксантинол-никотинатом и через 3 месяца после окончания терапии, были практически одинаковыми.

Через 6 месяцев после окончания терапии ксантинол-никотинатом состояние больных ухудшилось: усилился болевой синдром в икрах при ходьбе, сократилось проходимое без боли расстояние, снизились РИ и ЛБИ, понизился термогенез (рис.2).

Таблица 2

Динамика дистанции безболевой ходьбы (1), РИ, ЛБИ и термогенеза (ДГ) после десятидневной терапии ксантинол-никотинатом

Показатели Группа

I группа (п=35) Р II 1руппа(п=15)

А Б А Б

Км) 119,8±23,3 295,3±36,1 р<0,01 54±18,3 61±21,1

дг (-2,7)10,16' (-1,7)"±0Д1° р<0,01 (-3,5)"±0,24" (-3,1)'±0,26-

РИ 0,37±0,03 0,52±0,03 р<0,01 0,3±0,1 0,3±0,1

ЛБИ 0,4±0,03 0,54±0,02 р<0,01 0,32±0,03 0,3±0,03

I группа - больные с положительным результатом терапии

II группа - больные с отрицательным результатом терапии

А - исходные показатели; Б - показатели после курса терапии.

Терапия ксантинол-никотинатом была эффективна в 90,6% случаев при II стадии ишемии и в 33,3% случаев при НЫУ стадиях заболевания. Результативность терапии ксантинол-никотинатом, также как и папаверином, зависела от состояния тибиальных артерий. Улучшение артериального кровоснабжения ног отмечено у 90% больных, имеющих окклюзию подвздошных или поверхностной бедренной артерии. При наличии поражения тибиальных артерий лечение ксантинол-никотинатом было эффективно только у 40% больных. В отличие от папаверина лечение ксантинол-никотинатом было эффективно у 61,5% больных с нарушением реологии крови.

А [

О г -

-0,94х t -1,5 t

-2 I

-3 L

10

30

90

180

В

дни

Рис.2. Изменение дистанции безболевой ходьбы (А), РИ, ЛБИ (Б) и термогенеза (At°) (В) в течение курса терапии ксантинол-никотинатом и через 30, 90 и 180 дней после окончания лечения

Оценка терапии папаверином и ксантинол-никотинатом проведена в многоступенчатом тредмил-тесте. Положительный эффект от фармакологического лечения наблюдался у 69,4±7% больных. При этом у

33,3+7,9% пациентов было увеличение мощности нагрузки на момент объективного признака артериальной недостаточности, а у 36,1+8% больных - уменьшение выраженности ишемии при неизменном критическом уровне нагрузки. На основании двух факторов - критического уровня нагрузки в тредмил-тесте и состоянии тибиальных артерий были разработаны прогностические критерии эффекта лечения папаверином или ксантинол-никотинатом (табл.3).

Таблица 3

Прогноз эффективности лечения папаверином и ксантинол-никотинатом по результатом тредмил-теста

Вероятность положительного

эффекта (%, М±ш)

Состояние Критическая Увеличение Уменьшение

тибиальных нагрузка неишемического скорости

артерий (ступени) диапазона ходьбы развития ишемии

Нормальная 1-2 79±13 -

проходимость 3-4 18±12 72±11

Окклюзия 1-2 30+13 24+13

1-3 - 36+15

Терапия пентоксифиллином (4 группа) была одинаково эффективна как при внутривенном, так и при пероральном способах лечения. Эффективность и длительность ипфузионной терапии зависела от дозы препарата: с её увеличением эффективность возрастала, а длительность уменьшапась. При повышении дозы препарата с 300 до 600 мг отмечалось статистически достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы и снижение конъюнктивалыюго индекса не через 10, а через 4 дня терапии. Переносимость высоких доз пентоксифиллина была удовлетворительной, если скорость введения препарата не превышала 7,5 мг/мин. При приёме таблетированой формы пентоксифиллина положительный результат получен у 83,3% больных. Он проявлялся в увеличении дистанции безболевой

ходьбы, улучшении процессов микроциркуляции и снижении КИ. В отличие от инфузионной терапии, при пероральном способе лечения улучшение артериального кровоснабжения ног наступало позже, к концу первого месяца. Через 3 месяца терапии отмечалось статистически значимое повышение ЛБИ, если первоначально он был ниже 0,4. Терапия пентоксифиллином была эффективна в 100% случаев при II стадии ишемии и в 61,6% случаев при Ш-1У стадиях. Эффективность терапии пентоксифиллином не зависела от уровня поражения магистральных артерий ног: в отличие от папаверина и ксантинол-никотината, пентоксифиллин улучшал периферическое кровообращение при поражении тибиальных артерий у 90,9% больных.

Положительный результат при терапии проставазином (5 группа) получен у 84% больных: в 2-4 раза увеличилось проходимое без боли расстояние, уменьшились и очистились от гнойно-фиброзного налёта трофические язвы, по краям язв появились сочные грануляции. Субъективное улучшение больных подтверждалось увеличением РИ, ЛБИ и повышением термогенеза (табл.4).

При контрольном исследовании через 3 месяца после окончания лечения проставазином нами не обнаружено динамики в состоянии больных: дистанция безболевой ходьбы, ЛБИ и термогенез на голенях и стопах сохранялись на прежнем уровне. Через 6 месяцев отмечалось усиление болевого синдрома в икрах при ходьбе, сокращение дистанции безболевой ходьбы до 242±58 метров (рис.3), снижение РИ до 0,35±0,05 и ЛБИ до 0,47±0,03, понижение термогенеза до (-2,5)°±0,2.

Таблица 4

Изменение дистанции безболевой ходьбы (I), РИ, ЛБИ и термогенеза (Д1°) после десятидневной терапии проставазином

Показатели Группа

I группа (п=4) Р II группа (п=9)

А Б р<0,01 А Б

Км) 163126 385±43 119,5±61 154+82

At° (-2,6)°±0,15° (-1,3)°±0,13° р<0,01 (-1,77)°± ±0,4° (-2,1)°+ +0,3°

РИ 0,42±0,03 0,87±0,06 р<0,01 0,4±0,06 0,27±0,05

ЛБИ 0,43±0,03 0,59±0,03 р<0,01 0,32±0,09 0,36±0,09

I группа - больные с положительным результатом терапии

II группа - больные с отрицательным результатом терапии А - исходные показатели

Б - показатели после курса терапии

исх 10 30 90 180 дни

Рис.3. Изменение дистанции безболевой ходьбы в течение курса терапии проставазином и через 30, 90 и 180 дней после окончания лечения

В результате лечения проставазином статистически достоверно уменьшилась скорость агрегации тромбоцитов и эластичность сгустка.

Достоверных изменений уровня фибриногена и фибринолитической активности не выявлено (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей свёртывающей системы крови после терапии проставазином

Показатели Исход После лечения Р

Скорость агрегации тромбоцитов 22±3,7 1411,0 0,05

Р 7,810,2 8,410,4 0,2

К 4,410,4 4,110,1 0,5

МА 66,811,2 62,810,8 0,05

Толерантность к гепарину 14,412 14,810,2 0,1

Фибриноген мг% 475125 343152 0,1

Наибольший положительный эффект был получен в стадии субкомпенсации кровообращения (II стадия ишемии) - 94,6%. При декомпенсации периферического кровоснабжения (Ш-1У стадии ишемии) эффективность терапии была ниже и равнялась 53,8%

Эффективность терапии проставазином практически не зависела от уровня поражения магистральных артерий ног и определялась тяжестью артериальной недостаточности, величиной перфузионного давления и регионарного кровотока дистальнее места окклюзии. По данным проведённого исследования, положительный результат был достигнут в 93,1% случаях при окклюзии подвздошных или поверхностной бедренной артерии и в 71,4% случаях при множественном поражении артерий нижних конечностей, включая тибиальные. Лечение проставазином было достаточно эффективным, если ЛБИ был равен или выше 0,4. При снижении ЛБИ до

0,3 и ниже результативность терапии уменьшалась, положительный результат был получен только в 30% случаев.

В четвёртой главе отражено обсуждение полученных в исследовании данных в сравнении с результатами отечественных и зарубежных авторов. На основании результатов исследования разработан алгоритм лечения артериальной недостаточности нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Медикаментозная терапия артериальной недостаточности нижних конечностей является эффективным методом лечения при ЛБИ>0,4.

2. Выбор метода лекарственной терапии определяется уровнем поражения артерий нижних конечностей, величиной перфузионного давления, наличием ангаоспазма и нарушением реологии крови.

3. Терапия папаверином-гидрохлоридом и ксантинол-никотинатом эффективна при субкомпенсации периферического кровообращения (II стадия ишемии), нормальной проходимости тибиальных артерий, наличии ангиоспастического синдрома и отсутствии реологических расстройств.

4. Больным со II-III стадией ишемии нижних конечностей при наличии нарушений реологии крови показана терапия препаратами с комплексным механизмом действия: пентоксифиллином и проставазином.

5. Пентоксифиллин эффективен у 80% больных со II-III стадией ишемии нижних конечностей при внутривенном способе введения в дозе 600 мг, при пероральном - 1200 мг/сутки.

6. При декомпенсации периферического кровообращения (III-IV стадия ишемии) наиболее эффективна терапия проставазином.

7. Многоступенчатый тредмил-тест с определением диастолического кровотока является наиболее информативным методом для объективной оценки результатов медикаментозной терапии.

Алгоритм лечения артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с атеросклерозом

Нарушения микроциркуля ЦШ 0

Нарушение микроциркуляции

Папаверин, ишпшм-никотииат, пеотокси-филлин, ПГЁ1

Пекгоксн-филлин, ПГЕ1

Ксанты-

ноя-нн-

котннат,

пенток-

сифил-

лнн,

ПГЕ|

ПГЕ, Пенто- ПГЕ

ксн-

фил-

Л1Ш,

ПГЕ1

8. Состояние больных после проведения внутривенной терапии препаратами всех групп имеет одинаковую динамику: стабилизацию в течение первых трёх месяцев с постепенным убыванием эффекта в последующие три месяца. При пероральном приёме пентоксифиллина динамика состояния больных носит иной характер: терапевтический эффект нарастает постепенно в течение 3-4 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До начала медикаментозной терапии артериальной недостаточности нижних конечностей необходимо провести комплексное обследование больного, включающее:

а) ультразвуковую допплерографию с определением уровня поражения артерий ног;

б) измерение перфузионного давления;

в) проведение пробы с нитроглицерином для выявления ангиоспазма;

г) конъюнктивальную биомикроскопию и фотоплетизмографию для изучения состояния микроциркуляции и реологии крови;

д) исследование свёртывающей системы крови.

2. Терапия спазмолитиками (папаверин, ксантинол-никотинат) показана при II стадии ишемии нижних конечностей, нормальной проходимости тибиальных артерий, наличии ангиоспазма и отсутствии изменений реологии крови.

3. Для предупреждения развития синдрома "обкрадывания" при внутривенной терапии папаверином или ксантинол-никотинатом скорость введения препаратов не должна превышать соответственно 4,8 мг/мин и 14,4 м г/мин.

4. При НБ-Ш стадиях ишемии нижних конечностей, поражении тибиальных артерий и наличии изменений реологии крови показана терапия пентоксифиллином.

5. Выбор метода лечения пентоксифиллином определяется тяжестью артериальной недостаточности: внутривенный способ введения препарата применяется при тяжёлой "стационарной" форме заболевания (III стадия ишемии) для получения быстрого клинического эффекта, пероральный - в стадии субкомпенсации периферического кровообращения (IIB стадия ишемии) с достижением максимального терапевтического эффекта на 3-4 месяц терапии.

6. При лечении пентоксифиллином необходимо назначать высокие дозы препарата: при парентеральном способе- 300-600 мг, при энтеральном - 1200 м г/сутки.

7. Лечение проставазином, обладающим комплексным механизмом действия, показано при декомпенсации периферического кровообращения (III-IV стадии ишемии); после стабилизации процесса в качестве поддерживающей терапии может быть использована таблетированная форма пентоксифиллина.

8. Для поддержания адекватного артериального кровотока нижних конечностей необходимо проводить повторные курсы терапии через 5-6 месяцев или профилактические курсы лечения через 4 месяца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение нового периферического вазодилататора простагландина El при атеросклерозе сосудов нижних конечностей и синдроме Рейно.// Клиническая медицина, - 1991, -№11, - с.40-43. (В соавт. с А.А.Кириченко, Л.В.Зубковой, Н.М.Тер-Гевондян, Т.В.Ненаховой).

2. Новые вазодилататоры в лечении окклюзионных поражений периферических артерий.// В сб.: Актуальные проблемы ангиологии.- Тез. докл. Всес. ангиолог. конф., Москва- Ростов-на Дону, 1989,- с.148-149. (В соавт. с А.А.Кириченко, Л.В.Зубковой, Н.М.Тер-Гевондян, Т.В.Ненаховой).

3. Неинвазивная оценка кровообращения конечностей.// Тез. докл. пятой междун. конф. "Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования.",- Москва, - 1995, - с.24-25. (В соавт. с А.А.Кириченко, О.Е.Ланьшиной).

4. Эффективность приёма пентоксифиллина при перемежающейся хромоте у больных с атеросклеротическим стенозированием артерий нижних конечностей.// Тез. докл. междун.конф. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии."- в ж. Ангиология и сосудистая хирургия, -1995, -№2, - с. 117. (В соавт. с A.A.Кириченко)

5. Оценка фармакологической терапии периферической артериальной недостаточности с помощью многоступенчатого тредмил-теста.// Антология и сосуд, хирургия, - 1996, -№2, -с.62-67. (В соавт. С.В.Ивановым, В.Э.Кудряшевым, А.А.Кириченко).

Апробация диссертации проведена на совмесной научно-практической конференции II кафедры терапии, II кафедры клинической хирургии Российской Медицинской Академии постдипломного образования МЗ и МП РФ и сотрудников Центральной Клинической Больницы МПС 21 марта 1997 г.