Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медикаментозная коррекция нарушений микроциркуляции и изменений гематоэнцефалического барьера при ишемическом инсульте

На правах рукописи

рГБ Од

ЕСИПСЖА Ольга Геннадьевна

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сапкт-Печербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук И.А. ВОЗНКЖ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.И. ГУЗЕВА доктор медицинских наук профессор Б.С. ВИЛЕНСКИЙ

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится " 3 " июня 2002 года в 10_ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан " апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.К. ШАМРЕЙ

Актуальность исследования. Активное внимание ангионеврологов и клинических фармакологов к острой цереброваскуцлярной патологии объясняется ее широкой распространенностью среди населения. (Е.В. Шмидт,

1975г,-М.М. Одинак, A.A.-Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф.-Семин; 1997г, -----

A.A. Скоромец и соавт., 1998г). Среди сосудистых заболеваний инсульт занимает лидирующее место по уровню инвалидности и смертности. (Полякова И.В. и Петрова Н.К., 1987; Виленский Б.С., 1995; Яхно H.H. и соавт., 1995; Одинак М.М. и соавт., 1997). Рост статистических показателей демонстрирующих «омоложение» инсультов и появление все большего числа лиц нуждающихся в дорогостоящем уходе и социальных услугах придаст проблеме масштабы национальной катастрофы и диктует необходимость совершенствования профилактических и лечебных программ ишемического инсульта.

Современные фундаментальные исследования представляют концепцию ишемического повреждения мозга, как гетерогенный мультифакторный процесс протяженный во временя, динамика развития, которого тесно связана с частными особенностями этиологических и патогенетических факторов (Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н.В., 1993, 1996, 1997; Виленский Б.С., 1995; Яхно H.H. и соав., 1995; Гусев Е.И. 1997; Одинак М.М. и соавт., 1997; Гайдар Б.В. 1998; Rauh G., 1996; Bonito R..Asplund K,Thorvals den P.,Eisenblatter D., 1995, 1996). Нарушения центральной гемодинамики, морфологические изменения сосудов и изменения реологических свойств крови, реализуясь, оказывают повреждающее воздействие на все сегменты цереброваскулярной системы. (Шмидт Е.В., 1975, Верещагин Н.В. с соавт., 1993). Однако, не все закономерности развития ишемического повреждения мозга могут быть объяснены чувствительностью нейронов к недостатку кровоснабжения («дисгемический этап») и активации метаболических и тканевых реакций нейронов при их гибели (последующие этапы «глутамат-кальциевого каскада»). Во многом

судьбу нейронов в зоне дискриминированного кровообращения определяет гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждение которого имеет свои особенности и заслуживает отдельного внимания. Почти у всех больных имеющих риск ишемического повреждения головного мозга регистрируется значительное повышение прокоагулянтной активности крови, депрессия антикоагулянтной и фибринолитической систем и уменьшение антитромбогенного резерва сосудистой стенки. (Grbavac Z., 1989; Noriko Ono et al., 1991; Greaves M., 1993; Виленский Б.С., 1995; Танашян М.М., 1997; Широков Е. А., 1998; Uchiyama S. et al., 1994; Konstantopoulos К. et al., 1995; Шутов A.A. и соав., 1996; Каракулова Ю.В., 1997; Танашян М.М., 1997; Armin J. et al., 1998; Joem A. et al., 1999). Эти процессы приводят к формированию тромбов вне зависимости от конкретного этиологического процесса в артериях малого диаметра и сосудах составляющих микроциркуляторное звено, входящее в структуру гемато-энцефалического барьера (Танашян М.М., 1997, Ферстрате М.И Фермилен Ж., 1984; Schneider R. et al., 1986 Kowal P., 1991).

Выделение «этапа повреждения ГЭБ» оправдано и тем, что может служить еще одной точкой приложения терапевтических усилий. Своевременное вмешательство в этапы патологического прцесса с помощью новых антиагрегантных, антикоагулянтных, фибринолитических, эндотелиопротективных и противоатерогенных свойств препаратов дает возможность оптимизировать весь комплекс лечения больных с инсультами -более продуктивно оказывать экстренную помощь, влиять на летальность, сокращать длительность острого периода, раньше активизировать больных, уменьшать инвалидизирующие последствия заболевания.

Цель работы. Экспериментальное и клиническое изучение эффективности веществ с вазоактивным и реопозитивным действием в терапии при ишемических повреждениях вещества головного мозга.

Задачи исследования.

1. Сравнить клинические и лабораторные данные у больных с острым ишемическим повреждением_ головного мозга после применения различных групп антиагрегантов (пентоксифиллин) и антикоагулянтов (сулодексид, гепарин).

2. Установить связь между использованием антиагрегантов (пентоксифиллин) и антикоагулянтов (сулодексид, гепарин) в остром периоде ишемического инсульта и степенью инвалидизации пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

3. Оценить с помощью ультразвуковой доплерографии и лабораторных исследований изменения коагулянтных и реологических свойств крови при использовании антиагрегантов и антикоагулянтов у больных в острую стадию ишемического инсульта.

4. Оценить с помощью световой и электронной микроскопии степень и характер повреждения клеточных структур гематоэнцефалического барьера и ткани мозга при применении этих препаратов.

Научная нотшзна.

На основе комплексного клинического и лабораторного анализа представлены результаты сравнительно изучения клинических паттернов у больных с острым ишемическим повреждением мозга.

Впервые проведен сравнительный анализ и установлена взаимосвязь между степенью инвалидизации пациентов к концу острого периода и использованием вазопротективной и реопозитивной терапиии при ишемическом инсульте средней и тяжелой степени тяжести.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения сулодексида, гепарина и пентоксифиллина в остром периоде ишемического инсульта.

На модели острой церебральной ишемии у крыс изучено действие препаратов с антикоагулянтными и антиаграгантными свойствами и доказано их влияние на степень и характер повреждения структур гематоэнцефалического барьера и ткани мозга при применении этих групп препаратов.

Практическая значимость.

В результате комплекса клинических, лабораторных и экспериментальных исследований установлены особенности влияния различных препаратов с антикоагулянтными и антиагрегантными свойствами на течение острого периода ишемического инсульта. Расширены представления о состоянии гематоэнцефалического барьера при ишемическом повреждении и оценены возможности его защиты. Уточнена зависимость степень снижения инвалидизации, степени тяжести неврологических расстройств от типа реопозитивной терапии. Предложен режим оптимального дозирования антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Положения выносимые на защиту.

1. Повреждение гематоэнцефалического барьера является патоморфологической основой развития ишемических собственно гипоксических изменений церебральных структур.

2. Не все препараты с антиагрегатной и антикоагулянтной активностью одинаково эффективны при лечении острой перфузионной недостаточности головного мозга.

3. Требования предъявляемые к препаратам с вазоактивной, ангиопротективной активностью могут быть следующие:

- способность влиять на структуру гликозаминогликанов, основную структуру базальной мембраны

обладать способностью препятствовать пристеночной адгезии элементов крови и интравазапьной агрегации, по сути способностью влиять на один из первых звеньев гипоксического каскада при ишемии.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации

неврологов Санкт-Петербурга (1998 г.), на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 100-летию кафедры военной травматологи и ортопедии (Санкт-Петербург, 2000 г.), на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 140-летию кафедры душевных нервных болезней (Санкт-Петербург, 2000 г.), научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга «Сулодексид в острой и хронической патологии нервной системы» (2000 г.), , на научно-практической конференции неврологов и терапевтов Северо-Западного федерального округа России на тему: «Наступление на инсульт: профилактика и лечение» (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, 442 ОВГ ЛенВО, 3-й, 17-й городских больниц г.Санкт-Петербурга, 122 МСЧ г.Санкт-Петербурга; используются в педагогической работе кафедры неврологии Военно-медицинской академии.

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

При непосредственном участии автора проведено комплексное обследование и лечение 186 человек с острым ишемическим инфарктом головного мозга. Осуществлена постановка эксперимента и изучены патоморфологические и гистологические материалы животных на модели острого ишемического инсульта.

Автору принадлежит план комплексного обследования пациентов, реализация которого составила содержание работы и легла в основу

положений, выносимых на защиту. Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно - исследовательской работой кафедры нервных болезней

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных. Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии клиники нервных болезней Военно-медицинской академии. Проведено обследование и лечение 186 пациентов. Возраст больных составлял от 33 до 86 лет, средний возраст 57,7±1,1 (M±SD). Мужчин было 47,6% (п=89), женщин 52,4% (п=97). Инсульт средней степени тяжести был диагностирован - в 46,74% (п=86) случаев, тяжелый инсульт - в 53,26% (п=99) случаев, больных с легким инсультом зарегистрировано не было. В группу обследования зачислялись пациенты при условии, что от момента развития инсульта проходило не более 12 часов.

Методы исследования. Протокол обследования включал:

1) сбор данных анамнеза: наличие гипертонической болезни, заболеваний сердца с повышенным риском кардиоэмболии (мерцательная аритмия, искусственные клапаны сердца, митральный стеноз, недавний инфаркт миокарда), сахарного диабета, эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак в прошлом;

2) ежедневный неврологический осмотр с оценкой состояния при помощи шкал Glasgow (Teasdale & Jennett, 1974), MAST, Barthell (1965);

3) верификацию диагноза, определение локализации и размеров очага ишемии уточняли по результатам компьютерной томографии головного мозга;

4) состояние церебральной гемодинамики оценивали по результатам ультразвуковой допплерографии церебральных артерий;

5) состояние гемореологических свойств крови оценивали при помощи проведения коагуляционных тестов: определения времени свертываемости по Ли-Уайту и Бюркеру (не меньше шести раз в сутки в течение первых семи

суток, а затем не менее четырех раз в сутки), исследования коагулограммы (не меньше одного раза в сутки);

6) фиброгастроскопия (по показаниям);--------------- ------------ ---------- --------

7) биохимическое исследование крови (в первый, седьмой и двадцать первый дни).

Таблица 1

__Методы и количество диагностических исследований__

Наименование метода Количество обследованных больных Количество исследований

Ежедневный осмотр и оценка при помощи шкал 186 3906

КТ головного мозга 186 195

УЗДГ сосудов головного мозга (1,3,21 сутки) 186 558

Коагулограмма 186 8100

ВСК по Ли-Уайту и Бюркеру 186 4508

Фиброгастроскопия 8 14

Биохимическое исследование крови (Холестерин и триглицериды) 186 558

Больные были разделены на 3 группы, в зависимости от примененного препарата (антиагреганта или антикоагулянта). Больным в I группе (п = 78) назначался сулодексид в дозе 600 LUE дважды в сутки внутримышечно ежедневно, во II (п = 58) - гепарин - по 5000 Ед четыре раза в сутки подкожно, в III (п = 50) -пентоксифиллин — 100мг., внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия однократно в течение суток.

Методы оценки тяжести неврологических нарушений. Для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологических нарушений были использованы шкалы: шкала комы Глазго, шкала MAST.

Шкала Глазго обеспечивала оценку уровня сознания. Двигательная активность оценивалась в здоровых конечностях. При комплексной оценке уровня сознания принимался во внимание тот факт, что наличие афазии уменьшало общую сумму баллов непропорционально степени бодрствования.

Тяжесть инсульта оценивалась при помощи шкалы MAST. Количество баллов по шкале (в редакции Б.С.Виленского, 1998) имеет амплитуду от 0 (смерть больного) до 120 (отсутствие неврологического дефицита). На основании исходного суммарного балла по шкале MAST все пациенты были подразделены на группы: 100 баллов и выше — легкий инсульт, 50-100 баллов - инсульт средней степени тяжести, меньше 50 баллов — тяжелый инсульт.

Изменение и исход функционального состояния к концу острого периода оценивали по шкале Barthell (1965). Колебания от 0 до 50 баллов объективизировали тяжелую инвалидизацию, от 50 до 75 баллов -инвалидизацию средней степени тяжести, от 75 до 90 баллов -инвалидизацию легкой степени тяжести, больше 95 баллов - минимальное ограничение или сохранение неврологических функций.

Методы нейровизуализации.

Компьютерную томографию проводили на 2-4 сутки от начала инсульта на аппаратах "Somatom 2" и "Somatom 4" фирмы "Siemens". Анализ КТ проводили по всем представленным срезам. Оценивали размеры и локализацию очаговых изменений, соответствующих инфарктам мозга.

Таблица 2

Распределение больных по типу инсульта и тяжесть состояния._

№ Подтип Инсульта Количество пациентов Встречаемость (%) Шкала MAST (М±а) Шкала Глазго (М±ст)

1. Тотальный инфаркт 23 12,8% 13,1+2,5 10,37±2,3

2. Обширный глубинный инфаркт 28 14,85% 31,2+3,7 11,1±3,1

3. Корково- подкорковый инфаркт 75 40,0% 47,2±2,1 12,712,02

4. Малый корковый инфаркт 24 12,9% 59,1 ±3,1 13,1+2,7

5. Лакунарный инфаркт 36 19,3% 84,3±2,7 13,98±1,5

Организация и методика проведения эксперимента. Для решения поставленных задач была проведена серия опытов на 22 беспородных

- половозрелых самцах крыс весом 250-350 г, содержащихся в виварии на-----------

обычном пищевом рационе.

Эксперимент заключался во временном (40 минут) нарушении мозгового кровообращения в правой гемисфере путем клипирования ствола безымянной артерии. Оперативный доступ к артерии осуществляли под эфирным наркозом. Клипсу устраняли без повреждения артерии, ушивали операционную рану. Время реперфузии составляло 72 часа. После операции животным внутрибрюшинно вводили препараты. Дозирование было следующим: 1-я группа - сулодексид в дозировке 17ед\кг 2 раза в сутки, Н-я группа - гепарин 0,3 ЕД/кг в сутки, Ш-я группа - пентоксифиллин в дозировке 0,05 мл\сутки, IV-я группа контроль без лечения. Эффективность лечебного воздействия оценивали клинически и морфологически.

У экспериментальных животных взятие материала производилось по методу Б.С. Дойникова в модификации Г.А. Акимова и В.В. Семеновой-Тян-Шанской (1953).

Для световой микроскопии кусочки тканей и сосудов фиксировали в растворах 10% нейтрального формалина и этилового спирта с дальнейшей заливкой в целлоидин по общепринятой прописи. Срезы толщиной в 5-10 мкм окрашивали по известным нейрогистологическнм методикам - Ниссля (1895), Маллори (1901), Ван-Гизон (1907). Для электронной микроскопии материал фиксировали 2,5% раствором глютарового альдегида в 0,2М какодилатном буфере. Для трансмиссионной электронной микроскопии материал дополнительно фиксировали 1% раствором четырехокиси осмия в какодилатном буфере. Срезы изготавливали на ультратоме LKB-5, толщиной в 300-500А контрастировали цитратом свинца и уранилацетатом по Рейнольдсу. Исследования проводили на электронных .микроскопах «Hitachi» и «JEM - 100СХ» при 80 кв.

Полутонкие срезы (до 1000 А), окрашенные для предварительного просмотра метиленовым (или толуидиновым) синим, а для гистохимического анализа - методом трехцветного (метиленовым синим - азуром II - основным фуксином) окрашивания по С.Б.НишрЬгеу, Р.Е.РШтап (1974), просматривали и фотографировали на фотомикроскопе «ОрКт». Анализ материала осуществляли под руководством д.м.н. О.Н. Гайковой и к.б.н. Л.С. Онищенко.

Статистическая обработка данных.

Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не более 0,05. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по критериям Уилкоксона, Манна-Уитни, Зигеля-Тьюки. Для множественных сравнений использовали непараметрический критерий Холлендера, а для непараметрического дисперсионного анализа применяли метод Фридмана. Итоговая эффективность терапии, проводимой во всех группах больных оценивалась также путем определения коэффициента функционального улучшения, который учитывает суммарные показатели баллов по каждой шкале от момента острого сосудистого эпизода до любого дня наблюдения. Он вычисляется в процентах по следующей формуле:

КФУ=

суммарный показатель к концу острого периода_

Суммарный показатель к началу лечения

Х100

суммарный показатель к началу лечения

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты комш!ексного изучения динамики неврологических нарушений у больных.

Проводя внутригрупповое сравнение состояния больных, в течение острого периода ишемического инсульта (путем вычисления однонаправленного критерия Уилкоксана) мы отметили, что у больных получавших сулодексид (I группа), достоверное клиническое улучшение наступало раньше. Оно проявлялось более активным поведением больных, частичным регрессом пареза пораженных мышц, восстановлением функций тазовых органов. При этом прирост баллов по шкале MAST регистрировался на третий день, по шкале Barthell - на четвертый день. У больных, получавших гепарин (II группа), достоверное улучшение состояния было зафиксировано по шкале MAST на пятые сутки, по шкале Bartell на шестые сутки, у больных третьей группы (пентоксифиллин) по шкале MAST и Barthell значимые изменения были отмечены на шестые-седьмые сутки. Достоверные различия положительного влияния препаратов на неврологические симптомы заболевания при межгрупповом сравнении (с помощью межгруппового множественного критерия Холлендера) отмечены только при сравнении больных, получавших сулодексид и пентоксифиллин, в сравнении с гепарином достоверного преобладания терапевтического эффекта сулодексида выявить не удалось.

Таблица 3

Распределение достоверно значимого прироста

в баллах при межгрупповом сравнении._

Группы больных ШКАЛЫ

MAST Barthell Glasgow

Сулодексид- пентоксифиллин + + -

Гепарин- пентоксифиллин - - -

Сулодексид-гепарин | - -

У

Используя двунаправленный критерий Уилкоксона, мы пришли к выводу, что значимые различия во влиянии лекарств первой и третьей группы по шкале MAST и BarteU достоверно появляются на шестые-седьмые сутки.

Результаты комплексного изучения динамики на коагуляционные показатели.

При дисперсионном анализе оказалось, что достоверного отличия показателя АВР (активированное время рекальцификации) у пациентов во всех группах не наблюдалось. Вместе с тем, в процессе лечения у больных с острым ишемическим инсультом первой группы (сулодексид) отмечено значимое снижение уровня содержания фибриногена с третьих суток, статистически достоверным снижение фибриногена становилось к пятым суткам. Некоторые колебания этого показателя, могли быть обусловлены сопутствующими воспалительными заболеваниями (катетеризационный цистит, бронхопневмония и т. д.).

4.61 4.44.2

g 4.0-го ш 3.83.63.4-

о Сулодексид

л Гепарин 0s-

а Пентоксифиллин

10 15 Дни

'5 70-

ё 60' £

а Трентал Д Гепарин О Вессел

10

Дни

Диагр. 1. Изменение уровня

Диагр. 2. Изменение уровня

Фибриногена у больных 1 (сулодексид), протромбинового индекса у II (гепарин), III (пентоксифиллин) больных I (сулодексид - вессел дуэ групп. ф), II (гепарин), III

(пентоксифиллин-трентал) групп. Подобных изменений во второй (гепарин) и третьей группах

(пентоксифиллин) выявлено не было - уровень фибриногена на протяжении

5

й

<» 80

Ш

5

всего периода наблюдения оставался на прежнем уровне или снижался не значительно (диагр.1).

В определении достаточности реопозитивной терапии" мы исходили из того, что значения протромбинового индекса в условиях стационара необходимо поддерживать на уровне 70-90%. Анализируя этот показатель в группах исследования мы отметили, что стабильнее всего этот показатель поддерживался у больных первой группы (сулодексид), при этом, в течение первых суток протромбиновый индекс снижался без резких колебаний - на 12-14% и ниже 70% не опускался. У больных третьей группы (пентоксифилин) протромбиновый индекс достоверно не изменялся, а у больных с исходно высоким уровнем этого показателя оставался в среднем высоким (диагр.2). При использовании гепарина (II группа) уже на пятые сутки отмечалась выраженная гипокоагуляция, со снижением значений протромбинового индекса до 50% и менее. Такая значительная депрессия этого показателя в ряде случаев заставляла нас уменьшать кратность введения препарата, так как подобные изменения в системе гемостаза, на фоне нестабильного артериального давления (что свойственно острейшей фазе инсульта) опасны и могут приводить к гем.моррагической трансформации ишемических очагов.

Результаты комплексного изучения динамики времени свертываемости крови у пациентов получавших антиагрегаиты и аитикоагулячты.

Сравнительный анализ суточной и курсовой динамики гемореологических показателей позволил констатировать, что сулодексид (I группа) имеет пиковую активность через 2-2,5 часа после введения, затем наступает длительное «плато» с увеличением времени свертываемости крови (ВСК) на 60-70% и последующее снижение активности отмечается к 12-часу от введения. В связи с этим, на наш взгляд оптимальная кратность введения препарата - один раз в 12 часов. Гепарин имеет пиковую активность уже

через 40-60 минут после введения, а затем быстрое снижение показателей ВСК к прежним значениям. В связи с этим, для поддержания необходимого уровня гипокоагуляции препарат вводили с кратностью один раз в 6 часов. При назначении пентоксифиллина - оказалось, что препарат достигает пиковой активности через 2-4 часа после введения, эффект сохраняется в течение 12 часов, затем, данные коагуляционных тестов возвращались к прежним показателям. Изучив, фармакокинетические свойства трентала мы пришли к выводу, что, в целях поддержания стабильного гемореологического эффекта препарат в дозировке 100мг - 1 раз в 12 часов. В нашем исследовании были осуществлены контрольные исследования содержания липидов. Только в I группе больных обнаружены значимые изменения липидного профиля крови. За 21 день показатели общего холестерина плазмы крови снизились на 10%, а триглицеридов на 50%.

Контролирование перфузионных возможностей цереброваскулярной системы в остром периоде инсульта затруднительно, однако существует возможность косвенной оценки на основании расчетных индексов (RI и S/D) и величины диапазона церебро-васкулярной реактивности определяемых при ультразвуковой допплерографии. Учитывая вазоактивные, антиагрегантные, антикоагулянтные, фибринолитические, эндотелиопротективные и противоатерогенные свойства, положительным результатом лечения считали изменение следующих параметров кровотока на стороне поражения:

- возрастание средней линейной скорости кровотока в СМА (как признак обогащения перфузии в пораженном бассейне);

- снижение систоло-диастолической разницы и индекса периферического сопротивления в покое;

- восстановление и рост диапазона ЦВР (особенно резерва дилятации).

По данным ультразвуковой допплерографии были получены следующий результаты:

1.У всех обследованных при остром нарушении мозгового

кровообращения отмечалось увеличение индекса периферического сопротивления и систоло-диастолического индекса (RI и S/D), что

--— свидетельствовало о—повышении - периферического - сопротивления - и----------

сосудистого тонуса в острой стадии инсульта.

2. В сравнении с группой контроля значения скорости кровотока (JICK) в средней мозговой артерии (СМА) достоверно были снижены у всех пациентов в остром периоде а пораженном бассейне 44,5± 7,9 см/с.

3. При повторном проведении УЗДГ на фоне проводимого лечения выявлено увеличение ЛСК во внутренних сонных и средних мозговых артериях в целом. При локации СМА у больных, получавших гепарин и сулодексид ускорение потоков было достоверным (р<0,05).

- 4. При межгрупповом сравнении обнаружено статистически достоверное преобладание значений ЛСК в СМА, зарегистрированных в процессе лечения, у пациентов получавших сулодексид.

5. RI и S/D у больных, получавших пентоксифеллин и гепарин, изменились несущественно, и только у пациентов, в терапии которых использовался сулодексид э"и показатели снизились достоверно значимо (с 0,63±=0,05 до 0,58±,0,04). Эффект, по-видимому, связан со способностью сулодексида снижать степень выраженности периваскулярного отека (эндотелиопротсктивный эффект).

Результаты морфологических (экперименталъных) исследований.

В материале контрольной группы (животные без лечения) вокруг сосудов, как правило, наблюдалась обширная зона отека электронно-прозрачного вида, изредка можно было увидеть, что эта зона образованна сильно отечными ножками астроцитов, не содержащих органоиды. Чаще это просто прозрачное вещество. Кроме того, обращало внимание истончение и расслоение базалыюй мембраны сосудов. Ядра эндотелноцитов были изменены по типу апоптоза: хроматин образовывал плотные осмиофильные глыбки разнообразной формы и размеров, часто по. периметру ядра, в

котором каориолемма не визуализировалась. Вблизи ядра отмечались участки аутолиза и группы гетерогенных осмиофильных телец. Встречались явления ДВС-синдрома. В этих случаях просвет сосудов часто был плотно заполнен эритроцитарно — тромботическими массами. Вблизи сосудов встречались перициты переходной формы. Отмечались признаки морфофункционального напряжения в виде блеббинга цитоплазмы, состоящей из вакуолизированных, лишенных крист митохондрий.

Таким образом, электронно-микроскопически регистрировалось нарушение звеньев ГЭБ:

■ расплавление отдельных участков базальной мембраны;

■ набухание эндотелиоцитов и перицитов;

■ отек ножек астроцитов и деструкцию переваскулярной глии.

В материале, взятом у животных I группы (сулодексид), в полях зрения регистрировалась умеренная отечность астроцитов. Просвет сосудов, был, как правило, прозрачен, заполнен плазмой. Структура базальной мембраны имела типичное строение. Эндотелиоциты были сохранными. В целом большая сохранность сосудов наблюдалась в белом веществе головного мозга, где сосуды были плотно окружены миелиновыми волокнами. Таким образом, сулодексид проявлял ангиопротектективные свойства, предотвращал капилляростаз и сохранял структуру ГЭБ.

В материале животных II группы (гепарин) вокруг сосудов чаще наблюдался выраженный отек, обусловленный набуханием астроцитарных ножек, просвет сосудов, как правило, был сужен. В сосудах со свободным просветом эндотелиоциты имели выросты, ядра их имели изменения по типу апоптоза с отчетливой организацией хроматина и образованием многочисленных гетерохроматиновых глыбок. Аналогичным изменениям были подвержены и перициты. Прилегающие ножки астроцитов сохраняли свою структуру, но имели умеренно обедненную органоидами цитоплазму. И непосредственной близости с сосудами встречались свободные эритроциты.

Анализ эффективности гепарина демонстрирует высокую его эффективность, как антикоагулянта, однако степень сохранности структур ГЭБ при его

использовании меньше, чем при использовании сулодексида. Кроме того, --------

наличие участков диапедеза снижало положительную оценку препарата.

В препаратах животных III группы (пентоксифпллин) отмечалось большое количество сосудов, имеющих перифокальный отек и выраженную деформацию просвета (на 16% больше по сравнению с группой I, но существенно меньшее, чем в контрольной группе). Стенка сосудов имела расслоение базальной пластинки, а в 50% случаев цитоплазма эндотелиоцитов имела вид тонкой полоски обедненной органоидами. Важно, что только в этой группе исследования встречались препараты с участками полного разрушения (слущивания) эндотелия. Материалы исследования демонстрируют несомненную эффективность пентоксифиллина, как дезагреганта, но по ангиопротективным свойствам он уступает группе гликозаминогликанов (гепарину и сулодексиду).

Резюмируя результаты исследования можно прийти к заключению, что одна из основных ролей в патогенезе ишемического инсульта принадлежит уменьшению атромбогенного резерва сосудистой стенки, что влечет за собой нарушение структуры и функционирования гематоэнцефалического барьера. Нарушение его избирательной проницаемости служит пусковым фактором к повреждению нейрональной массы мозга. Следовательно, одним из необходимых шагов при лечении острой церебральной ишемии является назначение препаратов способных оптимизировать реологические свойства крови и сохранить гематоэнцёфалический барьер. Применение гликозаминогликанов (сулодексид и гепарин), имеющих наибольшее сродство к эндотелию, в острой стадии инсульта предпочтительнее (рис. 1-6).

По результатам всего комплекса клинических и экспериментальных исследований мы пришли к ряду выводов.

Рис.1 Кора лобной доли головного мозга животного, получавшего сулодексид. Субпиалыше артерии среднего калибра с тонкими стенками и эластической мембраной обычного вида. Ядра эндотелиоцитов овальной формы. Окраска гематоксилин - эозин х 400.

Рис.2 Электронограмма участка коры головного мозга животного, получавшего сулодексид. В центре снимка капилляр с эритроцитом в просвете (Эр). Стрелочками обозначены контакты эндотелиоцитов по типу "замка". (Ац)- ножки астроцитов, умеренно обедненные органоидами. Сосуд окружен сохранными безмякотными и миелиновыми волокнами (МВ). Увеличение негатива 6.600.

Рис.3 Белое вещество лобной доли животного из II группы. В артериоле просвет отсутствует. Эндотелий выступает в просвет в виде частокола. Нейропиль значительно разрежен. Окраска гематоксилин - эозин х 240. Рис.4. Электронограмма участка коры головного мозга животного из II группы. Капилляр с эритроцитами (Эр) в просвете. (Мх)-митохондрии, (Пц>

перициты. Стрелками обозначены разрушения наружной базальной пластинки, (*)-отечные ножки астроцигов. Увеличение негатива 6.600.

Рис.5 Ствол головного мозга животного из III группы. Структура эндотелиоцитов нарушена. В большинстве участков эндотелий слущен (стрелка). Окраска гематоксилин- эозин х 120.

Рис.6 Электронограмма участка мозжечка животного из П1 группы. В уплощенном эндотелии цитоплазма гиперхромна, митохондрии (Мх) вакуолизированы. Стрелкой обозначены резко измененные участки базальной пластинки. Капилляр окружен большой зоной отека (*). Увеличение негатива

8.300.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная лабораторно-инструментальная оценка перфузионных свойств цереброваскулярной системы позволила выявить диагностически значимую совокупность патологических процессов в период острой ишемии: нарушение реактивности резистивных сосудов мозга, повышение периферического сопротивления и прокоагулянтной активности крови, выраженную депрессию ее антикоагулянтных и фибринолитических свойств.

2. Применение препаратов, снижающих вязкость крови, достоверно уменьшало величину периферического сопротивления, значительно раньше восстанавливало диапазон цереброваскулярной реактивности, не сопровождалось резкими колебаниями параметров церебрального кровотока и системной гемодинамики, не приводило к развитию феномена обкрадывания.

3. Улучшение реологических свойств крови приводило к восстановлению параметров мозгового кровотока и положительным изменениям в неврологическом статусе больных, но достоверными эти корреляции были только в случаях применения антикоагулянтов, где достоверно снижался уровень инвалидизации по данным шкалы ВагЛеП.

4. Мониторирование параметров свертывающей системы крови показало, что наибольшая частота и амплитуда их колебаний отмечена при использовании гепарина. В течение суток изменения протромбинового индекса достигали 50%, а для сохранения эффекта требовалось четырехкратное введение препарата. Применение сулодексида и пентоксифиллина поддерживало показатели свертывающей системы в течение 12 часов, однако противосвертывающие свойства сулодексида были достоверно выше.

5. Анализ курсового лечения использованными препаратами позволяет выделить сулодексид как наиболее эффективный и безопасный. Применение гепарина в некоторых случаях сопровождалось вторичным геморрагическим пропитыванием очагов, что также было подтверждено в эксперименте.

Сулодексид и пентоксифилин не вызывали микрогеморрагий, но последний обладал меньшей реопозитивной активностью.

6. Проведенные экспериментальные исследования демонстрируют, что одним из первых патогенетических звеньев острого ишемического повреждения мозговой ткани является нарушение всех составляющих гематоэнцефалического барьера. Однако наиболее уязвимой структурой является эндотелий сосудов степень повреждения которого коррелирует с выраженностью морфологических изменений базальной мембраны и прилежащих астроцитов.

7. Сравнительный анализ морфологического материала, полученного при медикаментозной коррекции ишемических повреждений в эксперименте, позволяет утверждать, что лучшая сохранность клеток мозга наблюдалась в тех группах, где наименее тяжелыми были изменения структур гематоэнцефалического барьера. Ангиопротективный эффект препаратов проявлялся более низкой степенью перивазального отека, лучшим состоянием структуры эндотелиоцитов, перицитов и базальной мембраны. Наибольшую сохранность структуры гематоэнцефалического барьера имели в группах получавших гликозаминогликаны (сулодексид и гепарин). Эффективность пентоксифиллина не была полной: устраняя капилляростаз, препарат не снижал патологических изменений эндотелиоцитов и перицитов. Наблюдалась вакуолизация и очаговая деструкция базальной мембраны, а также значительное перивазальное набухание астроцитарных отростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки гемореологических нарушений при ишемическом инсульте, а так же мониторирования гемореологических показателей при лечении антиагрегантами и антикоагулянтами следует использовать лабораторное исследование показателей свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, фибриноген, АВР, время свертываемости крови по

Ли-Уайту) и допплерографическуго оценку кровотока в церебральных сосудах.

2. Для оценки динамики состояния, а так же степени инвалидизации больных страдающих, ишемическим инсультом рекомендуется использование оценочных шкал MAST, Глазго, Barthell.

3. Для изучения патоморфологических особенностей и характера повреждения элементов структуры гематоэнцефалического барьера при ишемическом повреждении головного мозга рекомендуется использовать модель острой ишемии у крыс, кроме того, данная модель является оптимальной экспериментальной моделью для изучения терапевтической эффективности препаратов с патогенетической направленностью.

4. В остром периоде церебральной ишемии рекомендуется применять сулодексид в дозе 600 LUE внутримышечно дважды в сутки в течение 7-10 дней, с последующим переходом на прием препарата внутрь по 250 LUE по две капсулы ежедневно в течение 21 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Neuroprotection for ischemia and reperfusion damage in the rat // J. of Neurochemistry. -1999. -Vol.73. -S.202C (в соавт. с M.M. Odinak, S.N. Yanishevsky, L.S. Onistchenco).

2. Возможности профилактики послеоперационного ишемического повреждения мозга. // В кн. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». -СПб.гМорсар. -1999. -С.546-548 (в соавт. с М.М.Одинаком, Ю.И Куштан., С.Н. Янишевским)

3. Применение препаратов с нейропрОтективным и реопозитивным эффектом при острой ишемии головного мозга // Матер. Российск. Конгр. «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий». -Ступино- 1999. -С.148-149 (в соавт. с М.М. Одинаком, С.Н. Янишевским).

4. Влияние вещества, характеризующегося стресс протективным действием, на ультраструктуру ядра и цитоплазматических органелл клеток коры

больших полушарий головного мозга и мозжечка крыс при острой ишемии. // Матер. XIII Всероссийского симпозиума «Структура и функции

~~клеточного'ядра»"," Журнат цитология № 3.1999. - С. 320 (н соавт. с----------

Янишевским С.Н., Онищенко JI.C.)

5. Вопросы терапии ишемического инсульта //Матер. Юбилейной научно-практической конференции посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» СПб., — 2ООО. —С. 351 (в соавт. с Янишевским С.Н., Онищенко Л.С.)

6. Реопозитивная терапия в острой стадии ишемического инсульта. //Матер. Юбилейной научно-практической конференции посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» СПб., -2000. -С. 369- 370.( в соавт. с Одинаком М.М.)

7. Коррекция Микроциркуляторных нарушений в острой стадии ишемического инсульта. //Матер. Юбилейной научно-практической конференции посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» СПб., - 2000. -С. 366. (в соавт. с Одинаком М.,М., Возшоком И.А., Онищенко Л.С.)

8. Реопозитивная терапия в острой стадии ишемического ивсульта.//«Проблема инсульта: перспективы идеи и новые решения», Тезисы научно практической конференции, ГВКГ им H.H. Бурденко -Москва,- 2000.-С. 143.

9. Сравнительная оценка действия вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику у пациентов с острым нарушениями мозгового кровообращения по данным ультразвуковой допплерографии. //Тезисы докладов, VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2001. - С. 81. (в соавт. с Куц Н.В.,Янишевским С.Н.)

10. Защита гематоэнцефалического барьера, при инсультах. //Тезисы докладов, VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2001. - С. 75. (в соавт. с Куц Н.В., Янишевским С.Н.,)

11. Терапевтическая коррекция изменений гематоэнцефалического барьера при церебральной ишемии.// Вессел Дуэ Ф В клинике внутренних болезней. СПб., - 2001. - С. 15. (в соавт. с Вознюком И.А., Онищенко Л. С.)

12. Сравнительная допплерографическая оценка эффективности вазоактивных препаратов при инсульте. // Вессел Дуэ Ф В клинике внутренних болезней. СПб., - 2001. - С. 16. .(в соавт. с Куц Н.В., Янишевским С.Н,)

13. Сравнительная оценка направлений «сосудистой» терапии мозгового кровообращения.// Функциональная неврология и нейрохирургия. Материалы региональной конференции, посвященной 45-летию организации службы в г. Омске. Омск, 2001. - С. 75 - 78. (в соавт. с Куц Н.В., Янишевским С.Н., Онищенко Л.С.)

Подписано в печать 2ълч,<И. Объем ¿'/г. п.л._

Типография ВМедА

Формат 60x84 '/|6. Заказ № _