Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Медиастиноскопия в диагностике туберкулезных и других внутригрудных лимфаденопатий

1 О & 9.?

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи

ЛАТЫШЕВ Александр Николаевич

МВДИАСТИНОСКОПШ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И ДРУГИХ БНУТРИГРУДКЫХ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

14,00.26 - фтизиатрия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель: доктор медининских наук Л.П.РЫМКО

»

Офиииальные оппоненты: диктор медицинских наук, профессор И.П.ЖИНГЕЛЬ кандидат медицинских наук, доиент Ю.Г.ГРИГОРЬЕВ

Ведущее учреждение: • I

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза АМН РФ.

Защита диссертации состоится " ^ " 1992 г.

и " " часов на заседании специализированного Совета Московского научно-исследовательского института туберкулеза Минздрава Российской Федерации (103030, г.Москва, ул.Достоевского, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан Сыл- О&Л^Л^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медининских наук, профессор

И.П.СОЛОВЬЕВА

. ;. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика внутри грудных лим^я.-денопатий различной этиологии, в том числе сочетающихся с диссеминированными поражениями легких, остается одной из важных проблем современной фтизиопульмонологии. Это связано с большой частотой названных патологических состояний (Г.В. Егорова с соавт., 1986; Э.И.Альтман, 1990; И.Н.Бокарев, 1991; А.Г.Хоменко, 1991 и другие). Клинико-рентгенологическая симптоматика внутригрудных лимфоденопатий, как правило, крайне скудна и не патогномонична; даже использование большого количества диагностических тестов, включая тест-терапию смчест-венно не снижает число ошибочных диагнозов, которое до настоящего времени достигает 50% (А.Г.Хоменко и Л.В.Озерова, 1985; В.Н.Адамович с соавт., 1967). Следствием диагностических ошибок является неадекватное лечение больных.

Между тем, точность диагностики-заболеваний легких, протекающих с изменениями во внутригрудных лимфатических узлах, существенно повышается, если удается получить и исследовать биоптат пораженного лимфатического узла. В последние год,,; инвазивнме методы диагностики получили широкое распространение в пульмонологии, что связано, прежде всего, с потребностью клиники, а также с совершенствованием оперативной техники и анестезиологического обеспечения. Диагностическая пфг^ек— тивность при гистологическом исследовании хирургических био-птатов не имеет аналогов по достоверности с другими диагностическими методиками. Доступ к патологическому образованию осуществляется трансбронхиально /бронхоскопия/ или трансто-ракалыю /открытая биопсия легкого, торакоскопия или пункпиошпя

игловая биопсия/ в зависимости от локализации процесса. Однако при поражении внутригрудных лимфатических узлов применение этих методов либо излишне травматично, либо малоинформативно. Оптимальным доступом к внутригрудным лимфатическим узлам является медиастиноскопия, предложенная Oarlena в 1959 ГОДУ-

Разрешающие возможности этого метода исследования оказались весьма широкими. В.Л.Маневич и Ю.В.Балабанов (1964), Г.Е. Живолуп (1967), А.С.Либов и В.А.Толузаков (1967), А.М.Авдеев (1968), И.П.Жингель и К.А.Макарова (1968), Н.С.Фомин (1969), В.П.Сидоров (1970), А.Н.Васильев и Н.С.Тонитрова C97I), Г.И. Лукомский и М.^1.Шулутко (1971), Б.И.Светлаков (1974), Ыааа«вп et al. (1964), Bicltllng (1964), Реагвоп (1965), Auel.jaugh (1970), jtuuoa et Ellwood (1974), teber (1977) и другие иаюяь- • зовали медиастиноскогшю для диагностики заболеваний, сопровождающихся увеличением внутригрудных лимфатических узлов и дис-семинированными поражениями легких.

Однако несовершенство соответствующего инструментария (у нас в стране медиастиноскопы не выпускаются) ограничивало применение этой операции, осуществляемой лишь энтузиастами в отдельных клиниках. Так за последние 20 лет представлены лишь редкие публикации по данной проблеме. Методика используется ' либо для определения операбельности онкологических больных (Г.И.Лукомский с соавт., 1987; »ваавеп, 1985; Rete et al-, 1989), либо с диагностической целью (Э.И.Альтман, 1990; Pattleon et al., 1969). По данным последних, диагностическая эффективность составляет не более 7Щ,.

Таким образом, представляется недостаточно разработанной

<

проблема диагностики внутригрудных лимфаденопатий, в том числе •

с диссеминированными поражениями легких различной этиологии. Нуждается в совершенстве инструментарий для медиастиноскопии с гелью уменьшения травмирования и расширения объема манипуляций. В связи с этим и было запланировано настоящее исследование.

Цель исследования. Повышение точности диагностики внут-ригрудных лимфаденопатий и их сочетаний с диссеминированными поражениями легких на основе применения усовершенствованного метода медиастиноскопии и биопсии лимфатических узлов средостения.

Задачи исследования:

1. Разработать новую модель медиастиноскопа, позволяющего усовершенствовать методику медиастиноскопии с целью уменьшения травмирования окружающих тканей и расширения объема манипуляций инструментами.

2. Определить оптимальные технические приемы применения созданного медиастиноскопа.

3. Изучить возможность и информативность медиастиноскопии при использовании предложениях инструме!ггов для диагностики внутригрудннх лимфаденопатий с биопсией лимфатических узлов средостения.

Новизна исследования.

Разработана оригинальная модель медиастиноскопа с волоконным освещением. Усовершенствована методика проведения медиастиноскопии при внутригрудных лимфаденопатиях, в том числе сочетающихся с диссеминированными поражениями легких, отличающаяся меньшей травматизапией окружающих тканей, большим объемом манипуляций инструментами и зффектишюстью.

Практическая значимость работы.

Внедрение усовершенствованной методики медиастиноскопии и биопсии лимфатических узлов средостения на основе разработки инструментария в клинику позволило повысить точность диагностики, что способствует своевременному проведению адекватного лечения.

Положения выносимые на защиту. .

1. Оригинальная модель медиастиноскопа и инструментарий, позволяют проводить медиастиноскопии с меньшей травматизацией окружающих тканей и большим объемом манипуляций инструментами.

2. Усовершенствованная методика медиастиноско ии с использованием оригинального инструментария позволяет верифицировать диагноз практически во всех случаях.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены: на 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Челябинск, 1991), обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационного Совета Московского НИИ туберкулеза Ю РСФСР 13.12.91 г., на заседании секции грудной хирургии Московского научного городского общества фтизиатров 29.01.92 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 2 работы и 2 работы сданы в печать.

Внедрение.

Получены удостоверения на четыре рационализаторских предложения и положительное решение по заявке № 4683^30/14/091830/ от 30.0b.90 г. "Медиастиноскоп с волоконным освещением" на изобретение. Усовершенствованная методика и инструментарий

внедрены в практику торакально-хирургических отделений Московского НИИ туберкулеза МЗ РФ, кафедры фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова и может быть внедрена в диагностических пульмонологических центрах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 144 работы отечественных и 117 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, 22 рисунками и 6 таблицами.

Материал и методы исследования.

Проведен анализ 135 клинических наблюдений внутригрудных лимфаденопатий, в том числе с диссеминированными поражениями легких; эти больше находились на обследовании и лечении в Московском НИИ туберкулеза Ш РСФСР в период с января 1975 по июнь 1991 года включительно.

Больные разделены на две группы, различающиеся по методике проведения медиастиноскопии с биопсией внутригрудных лимфатических узлов.

У 63 больных, составивших 1-ю группу наблюдения, для медиастиноскопии использован ларингоскоп с дистальным освещением (традиционная методика).

Начиная с 1988 года, 72 больным, составившим 2-ю группу наблюдения, медиастиноскопии проведена по усовершенствованной методике и с использованием оригинальной модели медиасти-носкопа, созданной совместно с Б.А.Смирновым (НПО "Экран").

Мужчин было 71 (52,), женщин - 64 (47,4$). Больгаинстпо 127 (94,1%) больных были в возрасте до 50 лот (до 30 лет -.56

человек или 41,5%, от 30 до 50 лет - VI человек или 52,6%), лиц старше ЬО лет было только В человек (5,9%).

Все больные обследованы с помощью рентгенологических методов, обзорная рентгенография легких, томография средостения и легочной ткани в прямой и боковой проекциях. У 22 (16,7%) больных для уточнения локализации и степени поражения лимфатических узлов средостения выполнена рентгеновская компьютерная томография на установке 0епвга1 В1ес1;г1с СТ-9000. При необходимости проводилось повторное рентгенологическое обследование .

Всем больным осуществлялся общепринятый комп. экс клинических и биохимических исследований крови, проводилось микробиологическое исследование мокроты. Применялись функциональные методы исследования,

О чувствительности к туберкулину судили по пробе Манту с 2 ТЕ Г1Г1Д-Л и пробе Коха с подкожным введением 20 ТЕ, при которой учитывались уколочная и общая реакции, сдвиги в гемо- и фореграмме через 48 часов после введения туберкулина.

Бронхоскопия под наркозом произведена 96 больным как с целью уточнения состояния бронхиального дерева, так и для получения материала с последующим цито- или гистологическим Исследованием методами катетер-, браш-, спонг-биопсии, трансбронхиальной пункции внутригрудных лимфоузлов (77 наблюдений).

Объектом морфологического исследования были биопсирован-' ные внутригрудные лимфатические узлы паратрахеальной, трахео-бронхиальной и бифуркационной групп. Удаленные Л1 .лфоузлы описывали макроскопически, срезы для микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Инструментарий и методика проведения исследования.

Создана модель медиастиноскопа, отличающаяся по своей конструкции от аналогов как зарубежного так и отечественного производства: I. съемной ручкой - для замены клинков разных величин; 2. наличием прорези по задней поверхности клинка -для расширения объема манипуляций вспомогательными инструментами; 3. тонкостенным вкладышем, который установлен внутри-нлинка медиастиноскопа для закрытия прорези при введении его в раневой канал, что исключает внедрение окружающих тканей и 4. волоконным световодом, который установлен на боковой поверхности клинка под углом 5-7°, выполненный в виде трубки с полированной до зеркального блеска внутренней поверхностью.

Преимущества оригинальной модели медиастиноскопа:

1. Уменьшает травматизацию окружающих тканей.

2. Расширяет объем визуализируемого пространства.

3. Обеспечивает проведение манипуляций инструментами при выполнении биопсий лимфатических узлов средостения в большем объеме.

4. Съемные клинки разных величин, дают возможность их применения с учетом индивидуальных особенностей больных.

5. Волоконный световод позволяет использовать мощный источник света, расположенный на значительном расстоянии. Это не приводит к нагреванию окружающих тканей и исключает контакт больного с элементами электросети.

Все это создает большие преимущества в работе и повышает результативность исследования.

Также для удобства проведения биопсий и манипуляций нами усовершенствованы некоторые инструменты, которые не претендуя

на особую новизну и патентную защиту представляют на наш взшд определенный интерес для специалистов (электроотсос, совмещенный с коагулятором и диссектор-кусачки, изогнутый во взаимно перпендикулярных плоскостях).

Методика медиастиноекопии предварительно отработана на 30 трупах и затем применена в клинике (72 наблюдения).

Исследование проводилось в положении больного на спине с валиком под плечами и с запрокинутой назад головой под интуба-ционным наркозом (препаратами для НЛА, закисью азота, релаксантами).

Использование нашего инструментария позволяет производить медиастиноекопии из меньшего кожного разреза - длиной до 2,5 см, но краю яремной вырезки грудины, по сравнению с использованием ларингоскопа, что имеет косметическое значение.

Глубина доступа от разреза кожи до трахеи, по нашим данным, составила от 2 до 4 см в зависимости с1"1 выраженности подкожно жирового слоя.

Разведение мягких тканей и формирование канала для введения медиастиноскопа не отличается от ранее описанной методики .

Существенные отличия имеются при использовании ларингоскопа и пашой модели медиастиноскопа для исследования передне-верхнего средостения. При введении ларингоскопа в раневой канал, окружающие ткани внедряются в прорезь и мешают его профдвижению в глубину канала, закрывают поле зрения, что ухудшает визуальный контроль и осмотр средостения. Вкладыш медиастиноскопа исключает внедрение окружающих тканей; это уменьшает их травмирование и создает лучшие условия обзора.

После определения места биопсии для удобства манипуляций

инструментами поворотом вкладыша по часовой стре.лке совмрщп-ются прорези клинка медиастиноскопа и вкладьпиа.

Для расширения объема манипуляций инструментами, вкладыш вынимается. Ручкой медиастиноскопа приподнимается клинок и создаются условия манипулирования инструментами в большем обго-ме с обеих сторон.

Оригинальная модель медиастиноскопа в отличие от ларингоскопа позволяет осматривать начальные отделы главных бронхов с обеих сторон без изменения положения инструмента, что предупреждает травмирование тканей и возможность возникновения осложнений.

На заключительном этапе исследования - проведение биопсии лимфатических узлов из трахеобронхиальных углов, не приходится отклонять медиастиноскоп вправо или влево под разнили углами действия, как это необходимо делать при использовании ларингоскопа. Особенно затруднительна биопсия лимфоузлов с левой стороны, так как ларингоскоп имеет прорезь только с одной -правой стороны. При необходимости биопсии-из трахеобронхиаль-ного угла с левой стороны, приходится производить выделение и удаление лимфоузлов на протяжении всей длины ларингоскопа под углом до 55° по отношении к оси трахеи.Используя новую модель медиастиноскопа с удаленным вкладышем, мы не отклоняясь от средней линии трахеи, поворачивали прорезь клинка медиастиноскопа, соответственно исследуемой стороне и производили выделение и биопсию лимфоузлов на протяжении всей длины, в том числе из трахеобронхиальных углов, при этом также не происходило дополнительной травматизапии окружающих тканей и не возникало возможности для каких-либо осложнений. При ушивании

ранн накладывали 2-3 наружных шва, захватывая кожу и подкожную клетчатку, которые удалали через 5-7 суток.

Анализ клинических наблюдений.

Клиническая картина заболевания характеризовалась в большинстве случаев малой выраженностью и/или однотипностью проявлений или бессимптомным течением.

Синдром интоксикации был отмечен .у 69 (65,9%) больных. Он выявлен у 59 из 91 больного саркоидозом, у 18 из 23 больных

туберкулезом, у всех 3 больных сшикотуберкулезом, у 5 из 6

*

больных кониозами и у 2 из 8 больных лимфогранулематозом, а также у пациентов с аденокарциномой и лимфосаркомо1 . В случаях с идиопатическим фиброзирующим лимфаденитом и реактивным лимфаденитом симптомы интоксикации отсутствовали.

Бронхолегочный синдром (кашель, одышка, отделение мокроты и т.д.) у больных с внутригрудными лимфаденопатиями был отмечен в 67 (49,6$) случаев.

При осмотре и пальпации ни в одном наблюдении не обнаружено кожных проявлений или увеличения периферических лимфатических узлов. Это объясняется тем, что при наличии указанных изменений диагноз уточняли биопсией и не возникало необходимости в проведении медиастиноскопии.

При аускультативном исследовании отмечено, что везикулярное дыхание выслушивалось у 90 (66,6$) больных, жесткое - у 30 (22,2%), бронхиальное - у 9 (6,7%) и ослабленное - у 6 (4,4%) больных. Сухие хрипы отмечены в 23 (17,7%) случаев, влажные -имелись только у I (0,7%) больного. Не выявлено зависимости отих изменений от природы заболевания.

Исследования крови также не дало существенных сведений,

которые способствовали бы дифференциальной диагностике. Различные изменения показателей клинического анализа крови были у 92 больных (68,1$), а биохимических показателей крови - у 81 (60,0$) больного.

Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаружены однократно у 6 больных, как выяснилось позднее у I из них оказался лимфогранулематоз, у I - кониоз, у 4 - саркоидоз. Это свидетельствует о том, что однократное обнаружение МБТ не является важным диагностическим признаком при внутригрудных лимфаденопа-тиях.

У 127 бол? 'их проведена проба с подкожным введением 20 ТЕ, которая была отрицательной у 101 больного,.в том числе у 12 больных туберкулезом. У 26 проба Коха проявлялась в виде местной реакции, в том числе с саркоидозом - у 24, с адено-карциномой у I и с туберкулезным бронхоаденитом у I больного, в виде общей и местной реакции.

Показатели функции внешнего дыхания у 61 больного были в пределах нормы. У 32 имелось нарушение легочной вентиляции I степени, у 38 П степени и у 4 больных - Ш степени.

Всем больным проведено рентгенотомографическое исследование. При этом характерными были два ведущих синдрома - расширение тени средостения и синдром распространенной легочной диссеминации. У 74 (54,8$) больных заболевание проявлялось в форме преимущественно внутригрудных лимфаденопатий. У 61 (45,2%) больного, наряду с внутригрудными лимфаденопатиями, отмечены диссеминированные поражения легких.

Характер этих изменений был следующим: двустороннее увеличение паратрахеальных лимфоузлов отмечено у 82, одностороннее - у 12 больных, трахеобронхиальные лимфоузлы с двух сторон

были увеличены у 93, с одной стороны - у 29 больных; двусторсн-нее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов было у 44, одностороннее - у 5 больных. Увеличение бифуркационных лимфоузлов имелось у 86 больных. В ряде наблюдений отмечено сочетанное увеличение различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Изменения в легочной ткани определялись в виде: мелкоочаговой диссеминации у 48, среднеочаговой - у 5, крупноочаговой у б и очаговых изменений разной величины у 2 больных. У 56 больных диссеминация имела двусторонний, у 5 - односторонний характер. У 33 больных очаговые тени располагались равномерно по всем легочным полям, у 7 преимущественно в верхних, у 15 -преимущественно в нижних и у 6 - в кортикальных отделах легких.

Помимо указанных изменений, у 89 больных выявлено усиление и деформация легочного рисунка, причем у 8 констатировали признаки выраженного пневмосклероза, у II - единичные плотные тени высокой интенсивности (очаги Гона и Симона), у 9 уплотнение междолевой плевры, у 2 буллезная эмфизема. В 14 случаях в увеличенных лимфоузлах были видны включения кальция.

Компьютерная томография позволяла оценить локализацию, размеры, плотность увеличенных лимфатических узлов средостения более четко, однако не давала явных дифференииально-диаг-ностических критериев.

Таким образом, у всех больных отсутствовали патогномонич-ида для различных нозологических форм симптомы внутригрудных лимфаденопатий, в том числе с диссеминированными поражениями легких. Дяже совокупность клинико-рентгенологических призна-коь у каждого больного не позволяла высказаться о природе из-м-ионий в средостении и легких, в связи со сходством проявлений

- 1Ь -

о

заболевания.

Бронхоскопия произведена 96 больным. У 53 из них отмечены косвенные признаки увеличения трахеобронхиальных лимфоузлов. У 21 больного диагностирован катаральный эндобронхит, у 12 - гипертрофический, у 8 - атрофический и у 3 - деформация бронхов. У 15 больных на слизистой оболочке бронхов обнаружены мелкие белесоватые высыпания; 23 больных были применены катетер- и браш-биопсия, у 54 - транстрахеальная игловая биопсия лимфатических узлов.

По данным цитологических и гистологических исследований биопсированных "имфатических узлов у 7 больных имелся грану-лематозный процесс; в 12 случаях результаты свидетельствовали о вероятном саркоидозе. В остальных случаях либо не удалось получить биоптический материал, либо его количество для исследования оказалось недостаточным.

До поступления в институт в лечебных учреждениях по месту жительства 123 (91,1/6) больных получали следующее лечение: противотуберкулезное 51 (37,7$), глюкокортикоидные препараты 27 (20,0%) человек, антибиотики широкого спектра, действия 73 (54,1), симптоматическая терапия проводилась в 62 (45,9%) наблюдениях; в ряде этих случаев лечение было комбинированным.

В таблице I представлены сравнительные данные о частоте совпадения или расхождения клинических и морфологических диагнозов при различных формах внутригрудных лимфаденопа-тий.

Таблица I.

Частота совпадения или расхождения клинического и морфологического диагнозов при различных формах внутригрудных лимфаденопатий*

Нозологические формы

Диагноз до медиастиноскопии с биопсией внутригрудных лимфатических узлов

правильный|неправильный|без диагноза

саркоидоз 82 53

туберкулез 18 12

силикотуберкулез 3 2

кониояы ' 6 -

лимфогранулематоз 8 2

13 2 I 5 4

16 4

1

2

аденокарцинома I - I -

лимфосаркома I - I -

идиопатический фиброэирующий лимфаденит I __ I

реактивный лимфаденит I - I -

Всего: 121 69 28 24

(100,ОД) (57,ОД) (23,2%)

(19,8%)

Примечание*: в таблицу не внесены 14 случаев из I группы больных, у которых не удалась морфологическая верификация диагноза (9 больных с саркоидозом, 5 больных с туберкулезом).

Из таблицы 1 видно, что предположительный диагноз оказался верным лишь у 57,ОД больных; почти половина (43,ОД) больных в течение от I месяца до 4,5 лет (в среднем 12,9 мес) не получали адекватное лечение, в частности в 29 из 82 случаев сар-коидоза, в 6 из Т8 случаев туберкулеза; 4 больным был ошибочно

установлен диагноз лимфогранулематоза, у 6 человек с неправильным первоначальным диагнэзом позднее был обнаружен лимфогранулематоз; у I больного с аденокарциномой и у 1 с лимфосарн-комой адекватное лечение было начато лишь после биопсии - через 3 месяца и 4,3 года соответственно с момента выявления заболевания.

В таблице 2 приведены результаты сравнительного анализа диагностической эффективности медиастиноскопии, выполненной разными инструментами и способами.

Таблица 2.

Эффективность разных инструментальных методов медиастиноскопии с биопсией внутригрудных лимфатических узлов

Использованный инструмент

Нозологические формы ——1-1-!

Эффек- Число

—г

п ! а> ! >о ■ | !

КГ I И I о !

И ■

I Г

I 3 !

а I В.!

Щ м

о : о

! й !

(-> | Л | ^ > ^ » и .

и ! а> ! к ! к ! »€с I

§■: §! 111!

о I ь I а ' х { ч!

—,-|тивность( ослож-

| | метода | нений

! п^ I й 1

5? (

а;

К I

Н а) й § , с о !

I

5ч I . »О Я I

I

Ларингоскоп ( п = 63/ 37 6 I 3 - 2 14 49 3 (77,852)

Медиастиноскоп (Оригинальная модель) ( п = 72) 45 12 2 3 8 2 72 (100,0%)

ВСЕГО: ( п =135) 82 • 18 3 6 8 4 14 121 3

Из таблицы видно, что 14 неинформативных исследований относятся к группе больных, у которых применялся ларингоскоп, а не предложенный нами медиастиноскоп. Это обусловлено прежде всего тем, что за счет плохого обзора не удавалось получить достаточное количество биотического материала. Этим 14 больньы

диагноз формулировали на основании клинических, рентгенологических, лабораторных данных и тест-терапии с учетом визуального и пальлаторного исследований при медиастиноскопии.

Важно также отметить наличие в 1-й группе больных 3 случая осложнений (травматический пневмоторакс), чего не было при применении медиастиноскопа оригинальной конструкции.

Обсуждение.

Таким образом, из приведенных данных очевидно, что дифференциальная диагностика внутригрудных лимфаденопатий представляет собой сложную проблему. Использование всего комплекса рутинных клинико-рентгенологических исследований довольно часто не позволяет своевременное уточнение диагноза. Это, в свою очередь, задерживает на длительный срок проведение адекватного лечения, либо вообще не позволяет начать последнее.

Как показал наш опыт, во многих случаях диагноз может быть уточнен только после морфологического исследования биоп-тического материала. Использовавшиеся ранее для этого инструменты и методики почти у четверти больных не позволили уточнить диагноз. Основная причина неудач заключена, на наш взгляд, в несовершенстве соответствующего инструментария: недостаточное освещение, узкое поле зрения, ограниченная возможность манипулирования инструментами в операционной ране и т.п. Пред-ложе иная модификация медиастиноскопа лишена перечисленных недостатков, что позволило уточнить природу заболевания в 100,0% случаев и без наличия каких-либо осложнений.

На этом основании можно сделать вывод о разработке и успешной апробации в клинике высокоинформативного и практически безопасного метода исследования.

Тем не менее, показания к его применению должны определяться лишь в случаях, когда не удается уточнить природу заболевания на основе всего комплекса рутинных клинико-рентге-нологических методов обследования.

Противопоказания к медиастиноскопии в основном, совпадают с таковыми при других оперативных диагностических вмешательствах.

Мы, в частности, считаем нецелесообразным проведение ме-диастиноскопий при синдроме полой вены, в связи со значительным риском развития осложнений, больным с явлениями бронхо-спазма, трудно поддающегося коррекции, при острых и хронических воспалительных процессах в области шеи.

Показания и противопоказания к медиастиноскопии, на наш взгляд, должны определяться индивидуально для каждого больного коллегиально терапевтом, хирургом и анестезиологом.

ВЫВОДЫ

1. При отсутствии явных клинических и лабораторных штог-номоничних признаков у больных с внутригрудными лимфаденопа-тиями пробное лечение в. большинстве случаев не оправдано, так как значительно увеличивает сроки диагностики и задерживает начало адекватного лечения.

2. Медиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов средостения и их последующим гистологическим исследованием является высокоинформативным методом диагностики этиологии внут-ригрудных лимфаденопатий, однако в клинической практике почти не используется.

3. Усовершенствованная малотравматичная и относительно безопасная методика медиастиноскопии и биопсии лимфатических узлов с использованием оригинального инструментария позволяет

за счет лучшего обзора и большего объема манипулйций получить достаточное для гистологического исследования количество материала у всех больных, страдающих внутригрудными лимфаденопатиями.

4. У больных с несяными внутригрудными лимфаденопатиями наиболее часто, по нашим данным, наблюдаются саркоидоз (в 67,4%) случаев, туберкулез (в 17,1%), лимфогранулематоз (в 6,0%). Значительно реже (в 9,5%) выявляются редкие нозологические фо]> мы, диагностика которых без морфологической верификации обычно весьма затруднительна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клиническая апробация метода выявила его высокую диагностическую эф<{1ективность, относительную безопасность и мало-травматичность, что позволяет рекомендовать его включение в комплекс обследования больных с различными поражениями внутри-грудных лимфатических узлов, в том числе их сочетаний с диссе-минированными процессами в легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургические методы диагностики заболеваний легких и средостения.//Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания. Сб.тр. МНИИТ МЗ РСФСР. Т.96.-Москва.-1984.-С.107-109. /Соавторы: Л.П.Рымко/.

2. Диагностика внутригрудных аденопатий с помощью медиа-стицоскопии.//2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме.-Челябинск, 1991.-С.237. /Соавторы: Л.П. Рымко/.

3. Медиастиноскоп с волоконным освещением. Заявка

№ 4683400/14/091830 на изобретение. Положительное решение от 14.06,91. /Соавторы: Б.А.Смирнов/.