Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Маточные кровотечения пубертатного периода (патогенез, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ВЕСЕЛОВА Наталия Михайловна

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА (патогенез, диагностика, лечение)

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003060434

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, _, „

, Елена Витальевна Уварова

профессор г

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Наталья Михайловна Подзолкова

Марианна Арамовна Геворкян

Вера Ефимовна Балан

Ведущее учреждение ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_

часов на заседании Диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии

Адрес 101000, Москва, ул Покровка, д 22 а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) у девушек по-ггрежнему остается актуальной в связи с достаточно высокой их частотой в структуре гинекологических заболеваний (от 10% до 37,3%) и отчетливой тенденцией к затяжному течению с частыми рецидивами К тому же у девочек-подростков МКПП являются нередкой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности и негативно влияют на их будущую репродуктивную способности (Гуркин Ю А, и со-авт ,2000) МКПП являются клиническим феноменом, отражающим неустойчивость репродуктивной системы в период перехода к ее зрелому типу функционирования (Кузнецова M H, Саидова Р А, Мартьпп H С , 1990, Apter D, 1997, Edmonds D, 1999) В конкретном случае можно выделить какую-либо причину возникновения маточных кровотечений пубертатного периода Однако следует признать, что природа этих заболеваний чаще всего обусловлена комплексом причин (Богданова Е А, 2000, Гуркин Ю А, 2000, Коколина В Ф, 2000, Пашинская, Л Ф , 1993) До настоящего времени многие практикующие акушеры-гинекологи, оказывающие помощь девочкам, не уделяют должного внимания нарушениям менструального цикла в первые два года после менархе Причиш подобного отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания (M H Кузнецова и соавт, 1989, Ю В Гуркин, В К Юрьев, 1992) С другой стороны полиэтиологич-ность и многообразие форм данной патологии нередко приводят к неправильному выбору терапевтической тактики больных в пубертатном возрасте (FZhow, 1992, В А Миронова, 1996) Чаще всего это касается несвоевременной или неадекватной оценки эндокринных нарушений в клинике МКПП (JIB Куликова, 1992, И В Кузнецова, 1999) Указанные причины приводят либо к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов (Ю А Крупко-Болынова и соавт, 1990, S Coupey, A Caufher, 1991, I S Flaser, 1990, В К Ярославский и соавт, 1995, H В Кобозева и соавт, 1998) Не менее важно подчеркнуть отсутствие должного внимания к психоэмоциональным и*-

рушениям в клинике маточных кровотечении в период полового созревания В значительном числе случаев можно рассматривать нарушения менструального цикла по типу МКПП как стрессовую реакцию (Б Е Микиртумов, 1987, M Sirakov, A Slavova, 1989)

Предлагаемые в настоящее время способы гемостаза (Н В Кобозева, 1988, DMuram, 1990, В Cowan, J Morrison, 1991 et al, РАСаидова, 1998), a также последующие терапевтические приемы нормализации менструального цикла заключаются, в основном, в назначении гормональных препаратов (I Camtron, 1989, Т Whitehed el al, 1990, I Fraser, 1990, В Cowan, 1993, В К Ярославский и соавг, 1995, РАСаидова, 1998, ИВ Кузнецова, 1999) Однако эффективность данного подхода нередко снижается из-за плохой переносимости пациентками гормонотерапии вследствие сопутствующей патологии (A Mossa, CRosceti, VFlono, 1989, H H Антипина и соавт, 1980, M H Кузнецова 1990) В частности, гормональная терапия при МКПП в ряде случаев может оказать негативное влияние на психический статус больных в виде депрессий различной глубины Нередко кратковременный эффект лечения гормональными препаратами довольно быстро сменяется рецидивом основного заболевания, либо ведет к обострению сопутствующей патологии Следовательно, проблему эффективности гормональной терапии больных с МКПП нельзя считать в полной мере решенной Очевидна необходимость более четкого выделения основных клинических типов данной патологии с учетом факторов, влияющих на ее развитие Это позволило бы не только более обоснованно выбирать терапевтическую тактику при МКПП, но и построить прогностическую модель доя определения наиболее вероятных вариантов ее течения и на этой основе осуществлять профилактические мероприятия для девушек в период полового созревания

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация тактики ведения больных с маточными кровотечениями пубертатного периода путем разработки и внедрения в практику усовершенствованной программы диагностических, терапевтических и профилактических мероприятий

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ-.

1 Определить и оценить значимость различных факторов риска развитая маточных кровотечений пубертатного периода

2 Провести сравнительную оценку психологического статуса больных с различными типами МК]. 111 и их здоровых сверстниц

3 Выделить клинические особенности больных с МКПП с учетом возраста и психологического статуса

4 Уточнить лабораторно-диагностические критерии выделенных клинических типов МКПП

5 Разработать и оценить эффективность лечебных мероприятий на этапах регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов маточных кровотечений у больных с различными типами МКПП

6 Сопоставить результаты гормональных и негормональных методов регуляции и профилактики МКПП

7 На основании полученных данных научно обосновать принципы дифференцированной терапии и профилактики МКПП с учетом клинико-патогенетической типологии заболевания

НАУЧНАЯ НОВИЗНА-.

Впервые предложена многофакторная типология течения МКПП на основании применения комплексного, поэтапного обследования больных с данной патологией Выявлены общие факторы, влияющие на течение расстройств менструального цикла в периоде полового созревания Впервые проведено сравнительное исследование психологического статуса больных с МКПП и их здоровых сверстниц Выявлена значимая роль клинико-психолошческого исследования пациенток с МКПП, особенно при типичной форме, гипо- и нормоэстрогенном типах МКПП Впервые показана взаимосвязь параметров, используемых как критерии, уточняющие собственно клиническую картину МКПП с данными психологического статуса пациенток Получены основные предикторы, необходимые для диагностики в клинической практике и чаще всего являющиеся опорой диагностических решений в случаях МКПП Впервые предложена классификация больных с МКПП с выделением клинических

типов и форм с учетом соответствия гормональных и клинико-лабораторных особенностей заболевания Показан функциональный характер маточных кровотечений в пубертатном периоде, обусловленный рассогласованностью взаимодействия системы пшоталамус-гипофиз-яичники и дисинхронизацией полового созревания разной степени выраженности Научная новизна состоит в получении прогностических критериев и моделей основных клинических типов течения МКПП, выделенных типичных и атипичных форм проявления заболевания, позволившие по-новому оценить результаты традиционных методов лечения больных с МКПП Разработаны концептуальные принципы организации диагностики, лечения и профилактики расстройств при МКПП, адекватных выделенным клиническим топам Научно обоснованы предложения по внедрению их в клиническую практику ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ:

Доказана необходимость уточнения наиболее информативных клинико-лабораторных показателей маточных кровотечений у больных пубертатного периода, что не только позволяет выявить предикторы функциональных нарушений репродуктивной системы, но и определить основные направления многофакторного лечебного воздействия Научно обоснован дифференцированный подход к выбору гормональных и негормональных методов лечения с целью регуляции и профилактики с учетом выделенных типов и форм МКПП, а также психологического статуса Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику научно обоснованные стандарты диагностики и лечения МКПП для медицинских учреждений, оказывающих лечебную и профилактическую помощь девушкам в период полового созревания, позволяют оптимизировать сроки обследования изучаемого контингента больных, а также повысить эффективность терапевтических мероприятий и тем самым снизить экономические затраты

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Развитие заболевания у девушек с МК ПП происходило в 59% случаев в условиях ускоренного, в 33,9% нормативного и в 7,1% задержанного биологического созревания, что подтверждается данными антропометр™ и оценки основных парамет-

pon полового развития У 67,8% больных основными предрасполагающими и провоцирующими факторами кровотечения явились продолжительные психотравми-рующие события Наличие дистресса проявилось более выраженной реакцией погружения в болезнь и высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, чем у здоровых сверстниц

2 На основании комплексного обследования и мношфакторнош статистического анализа особенностей развития заболевания и клинических проявлений маточного кровотечения наряду с уточнением его типа (нормоострогенпый, гипоэстрогенный и гиперэстрогенный) впервые были выделены типичная (54,2%) и атипичная (45,8%) формы МК ПП

3 Результаты лечения девушек с МК ПП в большей степени зависели от вида лечебного воздействия, формы развития заболевания и от типа маточного кровотечения Наилучший исход заболевания во всех клинических группах имели больные, получившие комплекс неспецифических лечебных воздействий У больных с атипичной формой МК ПП благоприятный исход заболевания имел место при любом лечебном воздействии При типичных формах эффект лечения в большей степени зависел от типа маточного кровотечения

4 Тактика лечения больных с МК ПП должна планироваться с учетом выделенных форм заболевания и типов маточного кровотечения Согласно полученным данным, при выборе препаратов для лечения больных с МК ПП патогенетически наиболее благоприятно применение комплекса неспецифических лечебных воздействий, направленных на восстановление физиологических констант функционирования репродуктивной системы Применение гормональных препаратов оправдано у больных с атипичными формами МК ПП

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены в 38 тучных печагных работах Материалы диссертации изложены на IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии (Москва, 2000 год), XV Международном конгрессе - курс Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и

акушерстве (Москва, 2002), на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003 год), VI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 год), на VIII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» в рамках симпозиума «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2005), VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), практической конференции, посвященной открытию перинатального центра в г Белгороде (г Белгород, 2007), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Воронежской области (г Воронеж ,2007) ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, и разработанный дифференцированный подход к назначению различных видов терапевтического подхода применяются при ведении пациенток с маточными кровотечениями пубераатного периода в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН, а также используются в качестве лекционного материала для врачей России, повышающих свою квалификацию на рабочих местах в отделение и на кафедре акушерства, гинекологии иперинатологаиФППОММАим ИМ Сеченова СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Структура диссертационнои работы традиционна - состоиг из введения, 5 глав (аналитический обзор литературы по теме исследования - глава 1, материалы и методы исследования - глава 2, результаты исследования - главы 3-5), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Основной текст диссертационной работы изложен 274 страницах, и иллюстрирован 30 таблицами, 22 рисунками, а так же 2 клиническими наблюдениями Список использованной литературы включает 438 источника, в том числе, 246 - на русском языке и 192- на иностранных языках

Автором лично отобраны больные с маточными кровотечениями подросткового периода, проведен анализ медицинской документации, и создана электронная база первичных тучных данных, курировалось 183 человека, в том числе прослеже-

ны отдаленные результаты у 142 больных, проведено клинико-психологаческое тестирование 90 здоровых девочек, вошедших в группу сравнения клинико-психологических показателей

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач и достижения цели исследования, а также для того, что бы избежать влияния на результаты работы факторов, не подлежащих изучению, были установлены критерии отбора первичных сведений об объекте наблюдений В качестве последнего были выбраны случаи госпитализации (в том числе - повторные) больных с маточными кровотечениями подросткового возраста Критериями включения в группу исследования были наличие у пациентки в анамнезе двух и более эпизодов маточного кровотечения, диагностированного в соответствии с международными критериями заболевания, возраст не менее полных 11 лет и не более 18 лет включительно Критериями исключения из группы исследования были наличие признаков острого воспалительного процесса, органическая патология внутренних половых органов - миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия, патология влагалища и шейки матки, патология яичников (СПКЯ, опухоли), беремешюсть, онкологические заболевания и болезни крови, в том числе лабораторно подгверждешше нарушения системы гемостаза

Материалом исследования явились данные о 410 больных, госпитализированных по поводу маточных кровотечений подросткового возраст в отделение гинекологии детского и юношеского возраста ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатолопш РАМН за период с 1993 по 2004 год и 90 здоровых девочек, вошедших в группу психолошчсского тестирования Из числа обследованных больных - 13 человек поступали повторно Источшпсом первичной научной информации для 227 (55,4%) наблюдений были истории болезни (ретроспективный анализ данных) 183 (44,6%) наблюдения - проспективный анализ

Представительство больных по каждому возрасту в ретроспективных и проспективных данных было примерно одинаковым, а некоторые различия скорее носили случайный характер ('/2=3,5 сН=7 р=0,84) Средний возраст обследованных боль-

ных составлял 14,7±1,8 лет Причем данный показатель у больных, входивших как в ретроспективную группу, так и в проспективную группу наблюдений, был практически одинаков -14,7±1,9 и 14,7±1,8 лет соответственно Распределение по возрастам и группам (в зависимости от источника первичной научной информации) представлено в таблице

Распределение обследованных больных по возрасту и в зависимости от источника

первичных данных

группы по источнику данных всего по возрастам

ретроспективная собственные наблюдения

абс % абс % абс %

11 лет 11 4,8 8 4,4 19 4,6

12 лет 19 8,4 15 8,2 34 8,3

13 лет 38 16,7 31 16,9 69 16,8

14 лет 34 15,0 22 12,0 56 13,7

15 лет 41 18,1 41 22,4 82 20,0

16 лет 46 20,3 37 20,2 83 20,2

17 лет 23 10,1 22 12,0 45 11,0

18 лет 15 6,6 7 3,8 22 5,4

ВСЕГО 227 183 410

С учетом основных первичных сведений все данные сгруппированы по методу лечения (гормональное - негормональнос), статусу при поступлении (с кровотечением -244 человека - без кровотечения - 166 человек) и но сведениям об отдаленных результатах терапии (удовлетворительное - неудовлетворительное) Период наблюдения для анализа отдаленных результатов составил от б месяцев до 5 лет

Основными принципами лечения МКПП являлись соблюдение последовательных этапов и комплексного подхода На первом этапе производилась остановка кровотечения и ангианемическая терапия, на втором этапе - регуляция менструального цикла, на третьем - профилактика рецидивов кровотечения, в том числе с использованием специфических и неспецифических лечебных мероприятии, таких как диетотерапия, психотерапия и психокоррекция Г емостатическая терапия заключалась в проведении симптоматического, гормонального или хирургического гемостаза Негормональная гемостатическая терапия, как правило, проводилась пациенткам, не имеющим к началу лечения гиперпластических изменений в эндометрии и осложнений маточных кровотечений Показаниями к проведению гормонального гемостаза явились обильные кровотечения, вызывающие дефицит железа с анемизаци-

ей и отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровяных выделений из половых путей, а также рецидивирующее течение заболевания Отсутствие эффекта от гемостатической терапии при рецидивирующих кровотечениях и наличии патологии эндометрия (гиперплазия, полипы эндометрия) служили основанием для проведения диагностического выскабливания слизистой полости матки Одновременно со всеми видами гемостаза проводилась антианемическая терапия По методу лечения в целях регуляции менструального цикла и профилактики кровотечения больные были разделены на 3 группы принимавшие низкодо-зированные мопофазпые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - 59 пациенток (33,2%), принимавшие прогестагены - 54 пациентки (30,3%) и получившие комплекс негормональной терапии, в том числе - антигомотоксическую терапию- 65 пациенток (36,5%)

В процессе предварительного исследования был разработан специальный структурированный и формализованный инструмент исследования - регистрационная карта случая госпитализации больной с MEG ill Формализованные сведения заносились в специально разработанную для этого базу данных, созданную в среде СУБД MS Access Помимо данных, содержащих сведения о наследственности, особенностях развития заболевания и иных анамнестических данных, в карту регистрации первичной научной информации были внесены формализованные данные, соответствующие клиническому статусу при поступлении больной Кроме того, в базе данных регистрировались сведения о параклшшческих и клинических методах обследования больных

Для описания степени развития вторичных половых признаков в настоящем исследовании применялись обозначения подмышечное и лобковое оволосение соответственно «Ах» и «Р», а развитие молочных желез - «Ма» Число степеней развития измерялось с учетом классификации, предложенной Таннером в 1959 году, рангами от 1 до 5 Оценка гинекологического статуса производилась на основании ректоаб-доминальнош исследования и обязательной вагиносконии с осмотром шейки матки в зеркалах, в том числе у девочек, не живших половой жизнью с помощью детских зеркал

УЗИвнутренних половых органов производилось дмн НСМартьпп в отделении функциональной диагностики ГУ НЦ АГ и П РАМН (руководитель - дмн, проф В Н Демидов) с помощью аппаратов «Siemens» (Германия) с использованием трансабдоминального датчика, а у девушек, живущих половой жизнью - дополненного использованием трансваганальнош датчика При сопоставлении данных УЗИ с возрастными нормативными показателями состояния матки использовалась формула - Ушши=(А+В-Ю)3/60,79 (MB Медведев, Б И Зыкин, 1999), яичников - V№ ка=(АхВхС)х 0,5236, где А — длина органа, В — его толщина или переднее - задний размер и С - ширина

Исследование морфофункциональных особенностей щитовидной железы путем сравнения объема щитовидной железы (в мл) с величиной верхнего предела нормативного значения площади поверхности тела по F Delange (1997)

При наличии показаний к хирургическому гемостазу производилось раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки с анализом полученных биопгатов в лаборатории патоморфологии ГУ НЦ АГ и П РАМН (руководитель -дмн НИ Кондриков)

Рентгенографическое исследование черепа, кистей рук выполнялось к м н Т В Рудневой (рук лаборатории -дмн, профессор А И Волобуев)

Регистрация ЭЭГ производилась на 10-каналыюм энцефалографе «Nichon -Conden» (Япония) с визуальной оценкой о последующей математической обработкой результатов по Фору

Исследование регионарной гемодинамики мозга произведено с помощью 9-канального отечественного реоанализатора РЕАН-131 с последующей качественной и количественной оценкой реограмм

Гормональный статус исследовался в лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АГ и П РАМН (Руководитель - д б н, проф НД Фанченко)

Биохимические методы исследования крови проведены с использованием стандартных реактивов и биохимические анализаторы ФП-9, ФП-901 (Финляндия) включали определение уровней прямого и непрямого билирубина, общего белка, креатинина, глюкозы, ферментов (ACT, АЛТ, ЩФ), электролитов

Исследование системы гемостаза заключалась в исследовании тромбоэласто-графия цельной крови с оценкой хронометрической и структурной коагуляции (Хе-лиге), агрегации тромбоцитов с использованием стимуляторов аденозинфосфата и суспензии коллагена (агрегометр «Хронолог»), концентрации фибриногена по Рум-бергу, содержания фибриногена (маркеры внутрисосудистого тромбообразования) с помощью теста ингибиции гемоагтлютинации и полуколичественным методом Активированное частичное тромбопластиновое время определялось на приборе ВСТ (Behring Coagulation Tuner)

Анализ состава периферической крови проводили на аппарате «Digicell-800», микроскопическое исследование клеток крови- на бинокулярном микроскопе «Leica»

Исследование клеточного звет иммунитета проведено путем выделение лейкоцитов из периферической крови методом градиентного центрифугирования и последующего фенотипического анализа клеточных популяций лейкоцитов периферической крови Для этого был использован приборы «Becton Dickinson» (США) проточный цитофлуометр фирмы Bio-Rad (США) Определение иммуноглобулинов класса G, M, А определяли в сыворотке венозной крови методом нефелометрии на приборе TDx, при помощи фирмы «Abbott» (США)

Клипико-психологическое исследование проведено при методической поддержке ст н с отдела организационных и эпидемиологических проблем психиатрии ФГУ ПЩ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского к м н Марпошова А H Для проведения клинико-психологического исследования были применены опросники

- Impact of Event Scale - IES - шкала отношения к психотравмирующему событию (M Horowitz, N Wilner, W Alvarez, 1979),

-шкалы личностной и реактивной тревоги (ШЛРТ) Спилбергера (в модификации Ханина),

- опросник общего здоровья (General Health Questionnaire, GHQ) разработанный D Goldberg (1978)

Статистический анализ качественных (категориальных, номинальных) данных, т е сведений представленных в таблицах частот, заключался в поиске сходства или различия между частотными распределениями в сравниваемых группах больных Достоверность различий для таблиц сопряженности определялась по совокупному для таблицы критерию сопряженности/2 (хи-квадрат) Пирсона Проверка достоверности различий между группами (величина р, или вероятность ошибочного решения о достоверности различий) определяется величиной Для числа степеней свободы (degree о Г freedom, df) изучаемой таблицы которое является произведением числа строк в этой таблице минус единица на число столбцов минус единица В том случае, когда величина р не превышала 0,05 решение о различиях сравниваемых групп считалось достоверным (иначе говоря, вероятность правильного решения составляла более 95%) Для наглядного представления сложных (многоходовых) таблиц применялась процедура анализа соответствия В целях проверки значимости различий между двумя пропорциями (относительными величинами) каких-либо групп по одному изучаемому признак}' статистическая значимость (р) рассчитывалась по критерию t (не должна была превышать 5% или <0,05)

Статистический анализ количественных переменных (параметров) заключался в сравнительном анализе средних показателей с помощью однофакторного дисперсионного анализа (или анализа вариации, ANOVA), то есть для каждой группы пациентов определялись групповые средние и дисперсия (вариация) Показателем, по которому определялась достоверность различий, являлся критерий F (Фишера) Собственные количественные данные и средние нормативных показателей по этому же параметру сравнивались с использованием процедуры программного пакета STATISTICA «single mean vs population mean» (сравнение с популяционной средней)

Кроме анализа различий количественных показателей применялся метод анализа дискриминантных функций Качество классификации (дискриминации) определялся на основании величины коэффициента X (лямбда) Уилка, по значению которого рассчитывался уровень достоверности (р-уровень) включения конкретной переменой (параметра) в модель классификации В том случае, когда сделанные в ходе

исследования наблюдения было необходимо распределить не по имевшимся, или априорно заданным группам, а по значению одной или нескольких количественных переменных применялся К-теат кластерный анализ Для поиска взаимосвязей между исследованными параметрами применялась стандартная процедура корреляционного анализа Степень взаимосвязи признаков, измерявшихся рангами, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Расстройства, которые наблюдаются в подростковый период развития человека, занимают особое место в ряду медико-биологических проблем Метаморфозы, происходящие с подростком за относительно короткий промежуток времени требуют значительного напряжения всех систем организма Феноменологически это может проявляться отклонениями в соматическом и/или психическом состоянии прямо не указывающими на ту систему, где произошло нарушение равновесия В клинической медицине в последнее время эти феномены определяются как функциональные расстройства, в том числе функциональные пубертатные расстройства (ФПР), к которым относятся маточные кровотечения подросткового периода Основной отличительной чертой ФПР является отсутствие выраженных морфо-функциональных изменений и практически полная обратимость, в том числе, при наличии выраженных клинических феноменов в структуре расстройств (Е М Вихляева, 2000, В Ф Коко-лина, 2003, в Е КгаэБаз, N РопИкк^, Г1Ъ Ка^ав, РЬ Рарас1ори1о сЧ а1, 1999) Их обратимость может быть и спонтанной, за счет рекреациотшых возможностей молодого организма Но чаще этот позитивный эффект достигается своевременным и адекватным медицинским вмешательством, поскольку функциональные расстройства, приобретающие затяжной характер, увеличивают риск возникновения любых патологических процессов, в том числе, и в особенности в сфере репродуктивной системы женщины

Даже при нормальном течении пубертата, организм подростка находится в значительном напряжении, связанным не только с гормональной перестройкой Кроме приспособительных реакций, связанных с гендерной самоидентификацией, обусловленной физиологическими изменениями (вторичные половые признаки),

происходит социально-психологическая адаптация, поскольку факторы этого круга собственно отличают человека от остального животного мира Естественно, в случаях отставания (ретардация), или ускорения (акселерация), или нарушения синхронности развития организма (асинхронное развитие, десинхроноз) адаптационное напряжение систем организма подростка, существенно усиливается В целом такие варианты течения физиологического и психологического развития (в том числе и подросткового периода) в клинической практике определяются как дизонгогенез

В ходе исследования клинических проявлений маточных кровотечений прежде всего были проанализированы клинические и клинико-лабораторные данные обследованных больных В частности, анализ анамнестических данных позволил установить, что больше половины (50,4%) имели в роду (у ближайших родственников) те или иные заболевания, указывающие на гинекологическую (27,5%) или эндокринную (22,9%) патологию Однако этого было явно не достаточно, что бы утверждать, что наличие заболевания репродуктивной или эндокринной систем даже у ближайших родственников, безусловно, влияет (детерминирует) на появление МКПП Для более корректной клинической оценки наследственного фактора следовало бы говорить о наследственной низкой резистентности организма у обследованных пациенток Это становится очевидно, если в выделенную группу включить больных (40,8%), которые указали на наличие у ближайших родственников онкологических заболеваний разной локализации (за исключением эндокринной и гинекологической), то есть в сумме - 91,2% Косвенно о том же говорят сведения о состоянии здоровья матерей наших больных в период зачатия А именно, 34,6% из них страдали каким-либо гинекологическим, эндокринным или иным хроническим заболеванием При этом достаточно часто именно наличие проблем в репродуктивной сферы влияло на возраст беременности матерей, дети от которых в последствии стали нашими пациентами Доля первородящих первобеременных матерей старше 28 лет составила более половины (47%) В возрастной группе (старше 26 лет) доля первородящих от второй беременности составила 45,6%, а от третьей 77,5% Исходя из этих данных, даже не имея подробных сведений о состоянии здоровья матерей наших пациенток в период беременности и родов, можно сделать вполне очевидные выводы По сведе-

ниям Национального центра медицинской статистики США, число первых родов у женщин в возрасте между 30-39 годами за последние 15 лет более чем удвоилась За этот период на 50% возросло число женщин старше 40 лет, рожающих первый раз В нашей стране наблюдается та же тенденция Особенности течения и осложнения беременности и родов у «старых» первородящих определяет не возраст, а сопутствующие патологии, которые могут быть у них в данное время Кроме этого, у этих женщин чаще происходят отклонения во время родов, что на фоне осложненного течения беременности, приводит к гипоксии плода и асфиксии новорожденных В нашей работе число первородящих от 30 до 40 лет составило 27,8%, что превышает популя-циотпгые данные (2,75-22% всех рожениц, Л И Лавлинская 2005) Однако в 39,0% случаев можно было точно верифицировать патологию беременности Вместе с тем в подавляющем числе наблюдений роды протекали благоприятно, и только в 16,3% случаев были отмечены незначительные осложнения, что даже меньше чем в аналогичных исследованиях (до 56,3% по данным О Ю Кучумовой, 2005) Практически у всех обследованных нами девочек в момент родов не было выявлено каких-либо признаков нарушений эмбриогенеза То же можно сказать и о раннем периоде развития При этом все же отметим, что из проблем раннего детского возраста (на которые указали 52,0% пациенток) чаще всего упоминались осложненные детские инфекции (42,4%)

Резюмируя приведенные выше анамнестические сведения можно отметить что наследственно обусловленная низкая резистентность организма действительно может служить фактором риска патологического формирования репродуктивной системы до возраста менархе Однако это обстоятельство не стоит абсолютизировать, поскольку почти половина больных до менархе росли и развивались вполне здоровыми детьми и не обнаруживали даже минимальных признаков дизоптогенеза В какой-то степени это подтверждает и средний возраст менархе обследованных больных - 12,2±1,2 года, то есть вполне укладывающийся в нормативные рамки (см данные Н В Кобозевой и соавт, 1988, В А Мироновой, 19%) Процент девочек, имевших раннее менархе (до 10 лет) было незначительным - 8,3% наблюдений К тому же,

нельзя не принимать во внимание достаточно высокую частоту встречаемости (36,9%) позднего возраста менархе (13 лет и старше)

Вместе с тем, полученные данные позволяют сделать вывод, чго отсутствие явных признаков нарушении онтогенеза вовсе не означают их полного отсутствия Об этом нам позволяют говорить сведения о нарушениях менструального цикла с менархе у большей части больных, не только в виде кровотечения с менархе, но и в виде нерегулярных менструальных циклов Вне зависимости от возраста начала менструаций доля таких пациенток составила 65,1%, что свидетельствует о высокой вероятности «сбоя» в развитии репродуктивной системы еще до менархе, что совпадает с иными результатами исследований становления менструального цикла (В А Миронова, 1996) Соотношение аномального и регулярного характера менструаций с менархе во всех возрастных группах (имеется в виду возраст менархе) было примерно одинаковым — два к одному Наибольший риск кровотечения с менархе можно предполагать у девочек, возраст которых в данный момент составляет 10 лет или менее (55,9% от числа случаев в данной возрастной группе) Таким образом, характер менархе может свидетельствовать о высоком риске несостоятельности саморегуляции развивающейся репродуктивной системы из-за нарушений онтогенеза В частности, полученные данные позволяют достаточно обоснованно утверкдать, что ранее менархе увеличивает вероятность МКПП

С практической точки зрения, здесь необходимо указать прямые клинические признаки, на которые следует обращать внимание при решении вопроса о нарушениях онтогенеза у больных с МКПП Прежде всего, это антропометрические параметры и некоторые связанные с ними данные лабораторного исследования У большинства больных наблюдалась явная акселерация по росту (в среднем на 3,3 см, р<0,01) и массе тела (в среднем на 3,4 кг, р<0,01), особенно у девочек первой половины пубертатного периода В то же время у девочек с физиологическим возрастом менархе или с задержкой полового созревания различия данных антропометрии с нормативными показателями сгладились или даже приобрели отрицательное значение В частности по индексу Брея (кг/м2) можно было наблюдать достоверное отставание антропометрических параметров (-1,9, р<0,01), что было зафиксировано у

больных почти всех возрастов (та исключением одиннадцати и восемнадцатилетних) Такую же закономерность отметили ВФ Коколина (1998), О В Тузинская (2004) Ишче говоря, в младших возрастных труппах нами наблюдались признаки акселерации физического развития, а в старших - его задержки (ретардации) Еще одним доказательством акселерации, у больных младших возрастов, были данные рентгенографического исследования У девочек первой половины пубертатного периода опережение костного возраста относительно календарного наблюдалось почти в 80% случаев Аналогичные закономерности отмечены и в возрастной группе 11-12 лет, тогда как в группе 14-летних физическое и половое развитие соответствовало, а у больных более старших возрастов - явно отставало от возрастных нормативов В результате оказалось, что все обследованные пациентки находились примерно в одном биологическом возрасте - 13 - 14 лет Тоже можно было установить и еще по нескольким клинико-лабораторным параметрам, в том числе - объему матки, концентрации в плазме крови эстрадиола и пептидных гормонов

Приведешплх данных вполне достаточно, чтобы признать наличие признаков дизонтогенеза у зтчительной части больных с МКПГТ Однако, скорее всего, дизон-тогенез явился существенным, но не абсолютным условием возникновения МКПП Так, у каждой третьей больной (34,9%) менструации имели с менархе регулярный характер, и половина из их числа (51,7% от их числа) были в возрасте 11-12 лет

Разумеется, при этом не следует исключать воздействия какого-либо повреждающего фактора, совпавшего с началом менструаций, у пациенток с вполне шрмо-ничным развитием В последнее время все чаще для установления вероятных причин заболеваний в клшшческой медицине используется термин «факторы риска», или совокупность внешних и/или внутренних воздействий, увеличивающих вероятность возникновения заболевания (Р Флетчер с соавт, 1998) В качестве факторов риска возникновения расстройств репродуктивной системы исследователи чаще всего упоминают острые психогении или длительное психологическое напряжение, неблагоприятную экологическую обстановку в месте проживания, гиповитаминоз, алиментарную недостаточность, ожирение и тому подобные (Е Xiao, М Ferin, 1997, И С Долженко 1999, Ю А Гуркии, 2000, JIВ Ткаченко, 2002, О В Калинина ,2003,

ИВ Жуковец, 2003, О В Тузинская, 2004, НН Антипина, 2005, Б Е Микиргумов, 2005 и многие другие) Иначе говоря, тем самым подтверждается соображения о том, что не существует какой-либо наиболее специфичной причшшости для развития МКПП Каждое заболевание в конкретном случае имеет собственную мношфактор-ную причинность, но чаще всего оно есть продукт взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма (ИВ Давыдовский, 1962) Впрочем, чаще других как наиболее вероятная (от 26% до 70%) причина МКППП в исследованиях последних лет указывается психологический стресс (Тка-ченко Л В , 2002, Жуковец И В , 2003, Калинина О В , 2003, Тузинская О В, 2004)

Действительно, из субъективных и объективных анамнестических сведений нам стало известно, что 89,8% больных начало маточных кровотечений связывали с одновременным воздействием ряда неблагоприятных факторов Из их числа 67,8% больных назвали различного рода длительные эмоционально-психологические нагрузки или острые психологические травмы, то есть то, что обычно определяют как психологический стресс (точнее - дистресс) При чем это обстоятельство высказывалось активно, без наводящих вопросов врача Доля же других условий, которые больные выдвигали на первый план, как причину кровотечений не достигала и четверги от числа обследованных (22,0%) Но при этом, мы понимали, что собственно психологический стресс может исполнять двоякую роль С одной стороны, как условие для нарушения гармоничного развития (чаще - длительные психологические нагрузки), с другой - как фактор запускающий (чаще острые психологические травмы) В частности в качестве острой психологической травмы могло выступать собственно менархе, в том случае если девочка не подготовлеш к этому, или попросту « всю жизнь боялась вида крови и у себя и постороштих» Последнему обстоятельству на этапе клинико-психологического исследования мы получили довольно красноречивое подтверждение, о чем будет сказано ниже

При изучении статуса больных, помимо упомянутых физикальных данных, основное внимание уделялось наличию (244 наблюдения, 59,5%)или отсутствию (166 шблюдений, 40,5%) кровотечения при поступлении, как фактору, влияющему на отклонения показателей гомеостаза Основное внимание было уделено сравнению

параметров периферической крови с нормативами, результаты которых были вполне ожидаемы Были определены достоверные смещения к нижней границе нормы показателей и количества эритроцитов (р<0,01), и содержания гемоглобина (р<0,01) Число больных с дефицитом железа (концентрация ниже 97% от среднего нормативного показателя) составило 122 человека (34,2% от общего числа наблюдений), а с дефицитом гемоглобина - 120 человек (33,6%) Сочетание дефицита железа с дефицитом гемоглобина мы выявили в более чем в четверти от всех наблюдавшихся случаев (26,9%, 96 наблюдений)

Здесь же следует отметить, что основные показатели гемостазиограммы не давали оснований утверждать о наличии значимых изменений свертывающей системы крови Из общего набора параметров, отражающих функциональное состояние гемостаза, можно было лишь отметить, что в группе больных с кровотечением средний показатель агрегации тромбоцитов был отчетливо и статистически достоверно смещен в сторону нижней границы нормы (р<0,05)

Вне зависимости от наличия кровотечения отмечено увеличение средней величины относительного числа лейкоцитов по сравнению с нормативными средними значениями К тому же в группе больных с кровотечением это смещение было достоверно больше (р<0,01), чем в группе без кровотечения Принимая во внимание этот факт, мы проанализировали результаты исследования микроценоза влагалища и параметры иммунного статуса Определено, что более чем в 1/3 случаев от всех наблюдений (39,8%) была выявлены признаки местного воспалительного процесса В большинстве случаев этот процесс был представлен бактериальным вагинозом (22,9% от общего числа обследованных больных и 57,7% от числа больных с вторичной инфекцией) При этом у больных с вторичной инфекцией влагалища были установлены признаки «напряжения» иммунной системы, выразившиеся относительным повышением ее гуморальных факторов При соотнесении этих данных с результатами анализа микробной обсемененности и вирусной инфицированности влагалища причина особенностей иммунного статуса была очевидной Таким образом, изменения крови носили вторичный характер и были более выражены у больных с кровотечениями в момент обследования

В дополнение к клиническому описанию различных вариантов развития МКПП, необходимо сделать еще одно, па наш взгляд существенное, замечание А именно, в ходе обследования наших пациентов мы не выявили некоторых нарушений, о которых сообщали исследователи проблемы подросткового периода (Каюше-ва ИВ 1980, Смольникова В Б и соавт, 1995, И В Кузнецова, 1999 и другие) В частности, не было обнаружено существенных нарушений обмена гормонов щитовидной железы и существенных отклонений в иммунном статусе, которые авторы часто ассоциируют с МКПП

Исследование гормонального статуса больных при поступлении всегда является предметом особого внимания в случаях МКПП Влияние центральных и периферических эндокринных и обменных факторов приводит к нарушению секреции гонадотропинов и половых стероидов Считается в частности, что механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза шнадолибе-рином и связан непосредственно или с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, или стойким повышением уровня ЛГ, или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов (Ю А Гуркин, 2000) Чаще всего у больных с МКПП имеется, как правило, беспорядочный характер выделения ЛГ и ФСГ Вместе с тем на первом этапе заболевания, в раннем пубертате, активация гапоталамо-гипофизарной системы обуславливает периодический выброс ЛГ (в первую очередь) и ФСГ, концентрация которых в плазме крови, превышает нормальные уровни В позднем пубертате, и особенно при рецидивах МК, секреция гонадотропинов снижается Коколина В Ф (1998) указывает на ациклический монотонный низкий или повышенный уровень экскреции ЛГ По ее данным уровень экскреции ФСГ у девушек в 13-16 лет выше, чем у здоровых девушек В то же время средние значения ЛГ у больных с МКПП превышают возрастную норму лишь в группе 12-13 летних (В А Миронова, В И Кулаков, 1997, И С Сидорова, НВ Логвиненко, 1997) То есть, все указанные здесь исследователи описывают изменение взаимодействия центральных и периферических регуляторов репродуктивной функции Образно говоря, центральные и периферические компоненты регуляции, а так же эффекторные компоненты (органы и ткани) репродуктивной системы «не понимают» друг друга У наших пациенток про-

дукции ЛГ и ФСГ во всех возрастных группах была выше нормативных параметров, и соответствовала по величине овуляторным пикам гонадотропинов у здоровых женщин детородного возраста Это может свидетельствовать о том, что центры гипоталамуса, ответственные за максимальную продукцию гонадотропинов функционально созрели, но отсутствует координация коррекции их с другими звеньями репродуктивной системы В результате проявления механизма «коротких» обратных связей, вероятно, каждый из максимальных выбросов гонадотропинов подавляет собственную дальнейшую максимальную продукцию (ЕМВихляева, 2002), обусловливая тем самым «хаотичность» пиков гонадотропинов у больных и «пульсирующий» характер кривых экспрессии ЛГ и ФСГ

Кроме «фазпости» функциональных нарушений, сопровождающихся МКПП, из данных различных исследований можно установить, что их клинические проявления неоднородны (И В Кузнецова, 1999, Тузинская О В, 2004, Уварова Е В и соавт, 2005) Причем, определенные типовые признаки находятся в зависимости от того, на каком уровне (центральном или периферическом) регулирующих компонентов или эффекторных органов и тканей репродуктивной системы произошло нарушение согласованной деятельности (саморегуляции)

В ходе анализа первичных данных было обращено внимание на значительную неоднородность клинической картины МКПП При этом феноменология расстройств (данные физикального обследования и гормональный профиль) чаще всего соответствовала повышенной или пониженной концентрации эстрадиола, что собственно и позволяло и ранее в ряде исследований выделять гапоэстрогенный или гипе-рэстрогенный типы МКПП (В Ф Коколина, 1998, Ю А Гуркин, 2000, И В Жуковец, 2003) Анализируя первичные данные, мы убедились в некоторой «недостаточности» дихотомического подхода в квалификации МКПП Поэтому в исследовании было апробировано несколько приемов для определения наиболее информативных диагностических критериев

Во-первых, и это естественно, наиважнейшим критерием оценки состояния больной, прежде всего, является наличие или отсутствие кровотечения при обращении больного за помощью Но, при делении обследованных больных по данному

признаку, были получены довольно неясные результаты, которые с трудом поддавались интерпретации В частности согласно данным «усредненного гормонального портрета» обеих групп получалось, что у значительной части больных наблюдается одновременное повышение ЛГ и ФСГ, хотя такая ассоциация возможна только в очень короткий промежуток времени - в овуляторный период менструального цикла у здоровых женщин В связи с этим, данный критерий наличия кровотечения в статусе можно использовать, на наш взгляд, только для определения «ургентности» состояния больной Но одновременно следует признать, что он, скорее всего, мало пригоден для определения характера нарушений функциональной системы, особенно ее периферического (гуморального) компонента регуляции

Во-вторых, в практике достаточно часто ггаблюдаются больные с МКПП с нормативной концентрацией эстрадиола, которых, однако, условно относили к ги-поэстрогенному типу, поскольку концентрация эстрадиола в плазме крови при динамическом наблюдении колебалась от нормативного до заниженного значения Кроме того, при обследовании таких больных, и это уже упоминалось, становится совершенно несостоятельным сравнение интересующего параметра концентрации эстрадиола с нормативами, исходя из календарного возраста конкретной пациентки

Именно в этой связи, была предпринята попытка классифицировать всех наблюдавшихся пациенток по показателю концентрации эстрадиола сначала «расчетным» путем при помощи кластерного анализа (методом К-теапз), а затем оценить качество данной классификации с помощью критериев, которые обычно применяются при дихотомическом определение типа МКПП (пшер- и гапоэстрогенный тип) В результате было получено три кластера, в которых у больных средние значения концентрации эстрадиола достоверно различались друг от друга и не «пересекались» в своих маргинальных значениях

-кластер больных с гиперэстрогенией и нормоэстрогениейР=108,2, р<0,0001,

- кластер больных с гаперстрогенией и гапоэстрогенией Р=332,7, р<0,0001,

- кластер больных с нормоэстрогенией и гапоэстрогенией Р=294,5, р<0,0001

К тому же были получены данные (дискриминантный анализ) о возможности ггредикции концентрации эстрадиола другими параметрами В том числе толщина

эндометрия, объемы матки и яичников, а также уровни концентрации кортизола и ЛГ Иначе говоря, перечисленные параметры, включая, разумеется, показатель концентрации самого эстрадиола, можно использовать в качестве клинических предикторов полученной расчетной классификации Но, применяя процедуру проверки полученной нами классификации случаев МКПП, мы убедились, что не все столь однозначно С помощью выделенных предикторов можно было корректно определить тип МКПП в 54,2% случаев

Вместе с тем, этот, на первый взгляд контрпродуктивный результат лишний раз доказывает, что в случаях с МКПП мы имеем дело либо с «разрегулированной», либо не до конца отрегулированной системой По всей видимости, когда нет возможности правильно распознать тип МКПП (пшер-, нормо-, или гипоэстрогештый), мы имеем дело с нарушением функциональной связи периферического регулятора функции репродуктивной системы (эстрадиола) и эффекторных органов По этому было признано целесообразным выделить не только типы данного расстройства, но и его формы (типичная и атипичная), характеризующие степень корреляции эстрадиола с другими показателями зрелости репродуктивной системы Выделение типов и форм МКПП позволило нам создать описательную модель больного с МК 1111, обобщив их наиболее характерные проявления

В случае гиперэстрогешюго типа МКПП (21,2% обследованные больные) концентрация эстрадиола может быть в полтора раза выше возрастной нормы (436,9±98,0 пмоль/л), имеется дисгармоничное ускоренное развитие эффекторных органов и тканей репродуктивной системы в сочетании с физической акселерацией Функциональные нарушения скорее обусловлены относительной ретардацией (отставанием) центральных регулирующих компонент Внешне такие больные выглядят вполтге физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках Отличительными чертами типичной формы является значительное увеличение размеров матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а так же асимметричное увеличение яичников При атипичной форме размер матки ниже возрастной нормы, однако, яичники симметрично увеличены Вероятная роль психологического дистресса в происхождении

обеих форм гиперэстрогенных МКПП сомнительна, уровень концентрации кортизо-ла в пределах нормы Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП в начале (11-12 лет Р=0,33) и конце (17-18 лет Р=0,38) пубертатного периода Следует отметить, что вплоть до 17 лет чаще может встречаться атипичная форма

В случае нормоэстрогенного типа МКПП (37,5 наблюдений) данные антропометрии и степень развития вторичных половых признаков свидетельствуют о гармоничном развитии Однако размеры матки меньше возрастной нормы По всей видимости, это обстоятельство служило причиной, по которой данный тип МКПП некоторые исследователи относят к шпоэстрогенному тину В качестве отличительной черты атипичной формы нормэстрогенных МКПП необходимо выделить значительно превышающие норму концентрации ЛГ и кортизола, при чем повышенное содержание последнего свидетельствует о высокой вероятности эмоционально-стрессового происхождения маточных кровотечений Нормоэстрогенный тип МКПП (так же как обе его формы) встретился с примерно равной вероятностью в течение всего пубертатного периода Но все же наиболее часто его случаи наблюдались у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет

Гипоэстрогенный тип МКПП (41,3% наблюдений) оказался наиболее часто встречающимся в ходе настоящего исследования Концентрация эстрадиола в два -два с половиной раза (в зависимости от формы) была ниже нормативов (среднее групповое значение параметра было практически вдвое ниже, чем среднее по группе в нормэстрогенном кластере - 126,7±34,4 пмоль/л, Г=363,2, р<0,001) Заслуживает внимания значительное несоответствие облика («хрупкое» телосложение, недоразвитые вторичные половые признаки) и довольно высокого уровня психологического развития с элементами так называемого «перфекционизма» (стремление превосходить окружающих во всем) В типичных случаях, развитие которых более вероятно во всех возрастных группах, матка в объеме была значительно меньше возрастной нормы (до полутора раз), эндометрий тонкий, яичники скорее симметричные и в объеме немного превышали нормативные показатели Уровень кортизола в плазме крови значительно превосходил нормативные значения (р<0,01) Особо следует отметить высокую вероятную роль психогенных факторов в происхождении маточных

кровотечении и постоянную готовность к стрессовым реакциям, наиболее вероятным содержанием которых являются депрессивно-тревожные расстройства в сочетании с нарушением сна В атипичных случаях гипоэстрогении клиническая картина весьма напоминает таковую при нормоэстрогенном типе, но наблюдается на фоне весьма низкой (возможно даже ниже, чем в типичных случая) концентрации эстрадиола Объем матки имеет несколько меньшие, чем в нормативе, значения, яичники асимметрично увеличены Вероятность эмоционально-стрессовых реакций невысока, но следует обратить внимание на возможное наличие умеренных тревожных расстройств в общей структуре жалоб

Попарно сравнивая больных с одинаковым уровнем содержания эстрадиола было установлено, что в типичных случаях больше половины больных имели низкие показатели концентрации эстрадиола (99случаев, 52,4%), в атипичных - их доля была значительно ниже (р<0,01), и составляла немногим более четверти случаев (45 наблюдений, 28,1%) У пациентов с относительно высокой концентрацией эстрадиола напротив, и абсолютно и относительно большее число случаев имели атипичную форму МКПП - 51человек (31,9%) против 23(12,2%), однако этого было недостаточно, чтобы установить достоверность этого различия (р=0,072) И только в группе больных с нормальной концентрацией эстрадиола как абсолютное, так и относительное число случаев типичной и атипичной формой МКПП было примерно одинаковым - соответственно 67 человек (35,4%) и 64 (40,0%)

Следует отметить, что до настоящего времени существуют определенные разногласия, каких больных относить к диагностической категории МКПП В соответствие с первым подходом, к МКПП можно отнести любое маточное кровотечение у девушек до достижения раннего детородного возраста (ВФ Коколина, 1999, I Оиееппап 1г, 2004) Второй диагностический подход предполагает, что МКПП самостоятельное расстройство подросткового возраста, и не может быть обусловлено иными специфическими, в том числе гинекологическими, расстройствами Более того, по мнению Ю А Гуркина (2000), к данному виду нарушения функции развивающейся репродуктивной системы можно отнести только кровотечения, впервые возникшие не позднее трех лет с менархе

В настоящей работе мы придерживались второй точки зрения В литературе МК1111 часто называют "диагнозом исключения" (Crosignam PG, Rubin В, 1990, Cowan В , Morrison J, 1991, Rosenfield R, Barnes R, 1993), так как orai в период полового созревания могут быть симптомом системных заболеваний и заболеваний половых органов (Redmond G, 1989) Однако, мы считаем, что следует различать МКПП и синдром маточного кровотечения у подростков Причем указанный синдром может сопровождаться практически теми же клиническими и параклиническими атрибутами, которые описаны в обширной литературе по этому вопросу, и в целом подтверждаются результатами проведенного нами исследования Однако синдром маточного кровотечения, безусловно, несет в своем патофизиологическом и клиническом содержании специфические признаки вызвавшего его расстройства, что в первую очередь необходимо учитывать при назначении комплекса лечебно-профилактических мероприятий Исходя из этих соображений, при отборе клинических наблюдений применялись достаточно жесткие критерии исключения, даже при минимальном подозрении на наличие у больной иных, в том числе латентных, специфических расстройств В особенности это касалось гинекологической, эндокринной, гематологической и хромосомной патологии, а также выраженных признаков органического поражения ЦНС

Учитывая современные взгляды на функциональные расстройства в настоящем исследовании, помимо клинико-психологического исследования больных с МКПП, аналогичные измерения были проведены в группе сравнения (группа подростков без признаков нарушения менструального цикла) На рисунке 1, представленном ниже, отчетливо видно, что уровень субъективного стресса, как ответ на начало менструальных кровотечений, у здоровых девочек в первые два - три дня достоверно (р<0,05) превышает те же показатели в последующие дни

£ - среднее значение и с|щцфт>вя ииСка Щ - погружение

(М±5Е)

..,- избегание

Рис.!

Уровень субъективного стресса (по М. Ногтяк: ¡97'6) впервые восемь дней менструального цикла V девочек подростков без гинекологической патологии

У здоровых девочек частота психологического дистресса (оценка но ОН О-28) во время менструации достаточно высока (34,6%), и приближалась по значению к частоте психологического диспрссса у больных с МК11П (46.3%)- Но все же, при исследовании уровней тревожности (шкала Спилбергера-Ханина), у больных эти показатели достоверно превысили таковые у здоровых девочек но степени выраженности реактивной (ситуационной) и личностной тревоги. Аналогичные данные получены ОБ. Калининой (2003), показавшей наличие высокой доли больных с личностной тревогой (76,9%) и депрессивными состояниями (74,1%). Если к результатам клини-ко-пстологичсского исследования добавтъ данные о частоте и структуре жалоб, то складывается вполне очевидная клиническая картина общего адаптационного синдрома. Ьолсс того, результаты психологического эксперимента, проведенного в рамках настоящей диссертационной работы показали, что в период полового созревания у девочек имеет мест низкая резистентность к различного рода стрессогенным воздействиям, Так же высока вероятность формирования «порочного круга» - стресс

вызывает нарушения менструального цикла, что в свою очередь увеличивает степень эмоционально-психологического напряжения и так далее Одним из доказательств этого утверждения служат результаты корреляционного анализа уровней субъективной реакции на болезнь и психологического дистресса Мы понимали, что субъективная реакция может быть обусловлена собственно кровотечением в момент обследования В связи с этим было решено разделив весь контингент больных на две группы - больные с кровотечением в момент обследования и без него (в состоянии компенсаторной олигоменореи) Но, не смотря на наличие или отсутствие кровотечения, связь психологического дистресса и субъективной реакции на болезнь была практически одинаковой Вместе с тем было выявлено, что уровни оценок состояний дистресса значительно и достоверно выше у больных с кровотечением (р<0,001) Оценка субъективной реакции на болезнь у них в среднем была вдвое выше, чем у больных с компенсаторной олигименореей К тому же средние параметры реактивной и личностной тревоги в первой группе превысили верхнюю границу, тогда как во второй - находились в пределах средних значений (р<0,05)

Следует признать, что до настоящего времегш среди клиницистов, в том числе гинекологов, существует определенный скепсис в отношении психологического обследования больных Поэтому, для большей доказательности, впервые мы сделали попытку выяснить, на сколько полученные данные могут быть предикторами тех или иных параметров, использующихся в гинекологической практике В частности -гормонального профиля Наиболее примечательным результатом, на наш взгляд было то, что у больных с наличием психологического дистресса (по дашгьгм опросника ОН<3-28) уровень концентрации кортизола в плазме крови (418,9±111,4 нмоль/л) был достоверно выше (р<0,0001), чем тот же показатель в группе бальных без психологического дистресса (268,6±67,5 нмоль/л) Одновременно с этим, у первых концентрация эстрадиола (181,4±61,4 пмоль/л) была достоверно ниже (р=0,005), чем у вторых (269,9±178,9 пмоль/л) Стойкое повышение секреции кортизола всегда свидетельствует о выраженных нарушениях нейромедиаторного обмена в центральной нервной системе, так как фактически означает недостаточггую эффективность действия системы обратной отрицательной связи Ма^акоуМА ег а1 (1995) показал, что

эндокринная ось АКТГ - кора надпочечников в периоде полового созревания при всех патологических процессах увеличивает свою активность, но при МКПП это эпизодическое увеличение можно рассматривать как вариант физиологической реакции на стрессорное воздействие, каковым и является нарутпешм менструальной функции

Полученные данные не только позволяют использовать психологическое исследование как предиктор функциональных нарушений репродуктивной сферы, но в целом объективно подтверждают роль стресса в формировании МКПП Помимо этого, некоторые из использованных в данном исследовании параметров определения психологического состояния больных с МКПП можно применять как критерии, уточняющие собственно клшпхческую картину данного расстройства Иначе говоря, влияние «центрального» компонента на возтгаювение нарушений функций регуляции репродуктивной системы не вызывало сомнений

Выбор метода лечения для врача любой специальности должен бьггь продолжением диагностического решения, вытекающего из комплекса клинических, лабораторных и параклинических сведений о больном Однако при определении индивидуального комплекса нарушений гомеостаза больного, лечащему врачу бывает крайне сложно определить последовательность и адекватность лечебного вмешательства Широкий спектр выбора методов лечения, на ггаш взгляд, не упрощает принятие решения Кроме того, на лечащего врача всегда влияет шаблон «общепринятых» терапевтических приемов, существующих на современном этапе развития медицинских знании

Лечебное воздействие должно быть, прежде всего, должно быть ориентировано на то звено репродуктивной системы, дисфункция которого в данный отрезок времегш преобладает, а тактику ведегтя больной следует строить, исходя из возможностей репродуктивной системы В периоде полового созревания, как правило, всегда задействовано «центральное» звено репродуктивной системы и поэтому лечебное воздействие должно, прежде всего, направлено на коррекцию гипоталамо-пшофизарной дисфункции Основу этой терапии должны составлять негормональные лекарственные и немедикаментозные воздействия

Использование средств со специфическим воздействием на какой-либо из компонентов «разрегулированной» функциональной системы нецелесообразно Анализируя этот вопрос с позиций общей теории функциональных систем можно придти к выводу, что любая процедура по восстановлению саморегуляции должна органично взаимодействовать со всеми компонентами системы, а не избирательно с каким-либо из них Иными словами, восстановительные мероприятия должны стать внешним регулирующим фактором, который коррелирует со всеми элементами системы В противном случае, в особенности когда механизм восстановительной процедуры не до конца изучен, от специфического воздействия на симптом-мишень (то есть на нарушение в отдельном звене системы) можно получить эффект усугубляющий нарушения согласованной деятельности всей системы В конечном итоге, по утверждению КВСудакова (1998), даже специфическое внешнее воздействие обязательно вызывает неспецифическую системную реакцию Поэтому, если клиницист не имеет достаточных сведений о том, какой будет эта реакция, начинать восстановительные мероприятия следует с применения наименее специфичных, позитивно влияющих на весь организм воздействий

Соглашаясь с данным концептуальным подходом к восстановлению нарушенных функции при МК11П, следует все же отметить, что, на практике, врач в таких случаях решает двоякую задачу И, прежде всего, если у больной наблюдается кровотечение, угрожающее вызвать серьезные осложнения, клиницист в первую очередь обязан специфическими методами устранить причину этого «симптома-мишени» Однако в дальнейшем, даже если лечебный метод оказался высоко эффективен для проведения гемостаза, его применение скорее не вполне оправдано в последующем

В нашей работе впервые проведен критический анализ собственного опыта применения различных терапевтических методов лечения В качестве критериев классификации первичных сведений все больные были сгруппированы по методу лечения, статусу при поступлении (с кровотечением - без кровотечения) и по сведениям об отдаленных результатах терапии (от б мес до 5 лет) С целью рефляции менструального цикла по методу лечения больные были разделены на 3 группы

принимавшие КОК - комбинированные оральные контрацептивы (33,2%), прогеста-гены (30,3%) и негормональную, в основном антигомотоксическую терапию (36,5%) В этих препаратах, наряду с классическими гомеопатическими средствами используются следующие составляющие

- шмеопатизировашпле аллопатические средства,

- витамины, коферменты, кислоты и соли, участвующие в цикле обмена трикарбо-новых кислот, хиноны и другие карбонильные соединения,

- нозоды (препараты, приготовленные по гомеопатической технолмии из патогенного возбудителя или из продукта его жизнедеятельности),

- суисные компоненты (приготовленные из тканей и органов животных и используемые для лечения соответствующей органной патологии)

Основной целью антигомотоксической терапии является максимально возможное для каждого конкретного случая устранение токсических проявлений хронического заболевагшя путем адекватного комплексного воздействия па нервную, эндокршшую и иммунную системы и нормализации метаболизма тканей органов, пораженных патологическим процессом

Отдаленные результаты прослежены у 142 болт .пых Так, общее количество рецидивов или нерегулярных циклов в группе принимавших КОК составило 54,2%, в группе принимавшей прогсстагены -58,1%, у пациенток, которым проводилось негормональное антигомотоксичсское лечение — в 15,7% Важной составляющей медикаментозного лечешгя явилась психотропная терапия, назначаемая психиатром или психотерапевтом

Оценка клинической значимости выбора терапевтической тактики была проведена путем построения дерева принятия решений, когда рассчитывается клиническая значимость с учетом вероятности событий по методике, предложенной Sox N С et al (1988) Данный метод лучше отражает изучаемую эффективность терапии, чем многоходовая таблица распределения частот Таким образом, совокупный вклад решений о терапии больных с МКПП, поступивших в стационар с кровотечением составил 68%, без кровотечения - 79% Обращает на себя внимагпге то, что для боль-пых с кровотечением в данном случае наибольшую клиническую зшчимость имели

решения о назначении комбинированных оральных контрацептивов - 81%, а наименьшую — прогестагенов (59%) Для больных, поступивших в стационар без кровотечения в момент обследования, наиболее обоснованным было назначение негормональных препаратов (94%), КОК и прогестагены назначались в 65% случаев Совершенно очевидно, что полученные величины клинических значений обозначают оценку качества принятых терапевтических решений Следовательно, решения, принятые для больных без кровотечения имели более высокую оценку (были более оправданы), чем д ля больных с кровотечением Суммарная эффективность терапии при атипичных формах была значительно выше (84%), чем в случаях типичных форм МКПП (64%) В случае применения негормональной терапии не было отмечено не только ни одного случая рецидива, но и нерегулярных циклов Достаточно высокой была эффективность КОК (75%) и прогестагенов (70%), а суммарная вероятность рецидивов после отмены гормональной терапии составила 14% В случаях же типичной формы МКПП напротив, эффективность всех видов терапии, кроме нешр-мональных, была снижена Суммарное число регулярных циклов не достигло и половины (48%), а вероятность рецидивов составила 39% Наименее благоприятным было применение прогестагенов, именно в этом случае отметилась наибольшая вероятность рецидивов (39%) По всей видимости низкая эффективность терапии в ряде случаев связана с достаточно высокой резистентностью больных с МКПП к гормональным препаратам, что требует особого внимания к ним и пересмотра терапевтической тактики Кроме этого, полученный феномен можно объяснить преимущественно периферическим механизмом действия С-21 стероидных гормонов (Бабичев В И, 1995) К тому же, назначение прогестагенов девочкам-подросткам в 12-14 лег часто приводит к активизации ими и без того активизированных структур мозга в периоде полового созревания (Ткаченко НМ 1995) В многочисленных исследованиях, где авторами отмечается хороший терапевтический эффект при приеме геста-генов с целью регуляции менструального шала у больных с МКПП, нами не обнаружено оценки результатов на отдаленных этапах после прекращения терапии (Н М Пасман и соанг, 2003, В Ф Коколина, 2005, И Б Заспанова, 2000, S Betsy S 2000)

Достаточно хороший эффект получен при использовании КОК, особенно при гиперэстрогенном типе МК Вероятность рецидивов при типичных формах МКПП, вне зависимости от типа кровотечения, составила 13%, а при тпичных -11% Но все же, следует отметить, что при атипичных формах MEO Iii применение КОК чаще приводило к устойчивой регуляции менструального цикла (61%) В типичных же случаях доля положительного эффекта была значительно ниже (31%) Не исключено, что это связано с механизмом действия препарата, сочетающего в себе центральное и периферическое действие (Ткаченко Н М, 1995) Автор считает, что эндогенные эстрогены изменяют метаболизм нсирогрансмиттеров, а также процессы, связанные с серотонигоргическим субстратом С другой стороны, первичная пшоталамическая дисфункция в периоде полового созревания, обуславливает недостаточную эффективность КОК при нормальном и низком содержании эстрадиола, а также при типичной форме МКПП

Таким образом, учитывая вышесказанное, можно полагать, что шпоталамо-гипофизарная система у девушек высокочувствительна к воздействию половых стероидов Поэтому следует очень осторожно подходить к вопросу о выборе вида гормональной терапии и курсов их применения Изучение вопроса о зависимости эффекта терапии от количества курсов лечения показало, что оптималыгым является терапия не более 3 курсов Одним курсом лечения мы добиваемся лишь разрыва патологической цепи, не создавая условий ее правильного ритма работы Поэтому после проведение курса гормональной терапии направленной на достижение гемостаза, добиваться установления регулярной цикличной функции репродуктивной системы лучше всего негормональными препаратами доя закрепления новых взаимоотношений между ее звеньями Эффекгивность данного подхода подтверждается не только нашим исследованием Так В А Миронова (1996), изучив особенности репродуктивной системы женщин детородного возраста с маточными кровотечегптями пубертатного периода в анамнезе, показала восстановления 2-х фазного менструального цикла у 83,3% пациенток, получивших с целью регуляции менструального цикла КОК на 2-3 месяца Назначение прогестагенов во II фазу цикла приводило к стойкому эф-

фекту лишь в 14,3% наблюдений, тогда как циклическая витаминотерапия в комплексе с физиотерапией оказалась эффективной в 42,8% случаев

Наилучшую эффективность показал комплекс негормональных терапевтических мероприятий В частности вероятность рецидивов при всех типах типичных форм МКПП составила лишь 9%, тогда как регулярные менструальные циклы устанавливались у 77% больных В случаях атипичных форм МКПП циклическая функция репродуктивной системы установилась у всех пациенток

Проведенный нами анализ вероятности вариантов исхода при различных типах и формах МКПП в случаях применения различных терапевтических методов наглядно иллюстрирует преимущества неспецифического подхода Главным, что следовало бы выделить особо, является тот факт, что наименьшая вероятность неблагоприятного исхода наблюдалась нами при использовании негормональной терапии, включавшей комплекс неспецифических реабилитационных воздействий В том числе - позитивно влияющих на психо-эмоциональну сферу наших пациенток Заметим, что приведенные данные можно рассматривать так же как своеобразный диагностический прием (ех ^цгуапЫэш), для решения вопроса о том, что же все-таки представляют маточные кровотечения подросткового периода

На основании вышеизложенного можно полагать, что маточные кровотечения пубертатного периода являются функциональными при отсутствии выявленных эндогенных или экзогенных причин и проявляющихся в разной степени дисинхрони-зации становления периода полового созревания и рассогласованности в действии системы гипоталамус-гипофиз-яичники Тактика врача должна быть направлена на регуляцию и профилактику нарушений менструального цикла с учетом выделенных типов и форм маточных кровотечений, специфических психических расстройств, что позволит повысить эффективность лечения у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода Учитывая высокий процент стрессовых ситуаций, предшествовавших кровотечению, необходимо проводить психологическое тестирование с последующей коррекцией у специалиста ВЫВОДЫ

1 Маточные кровотечения пубертатного периода отражают функциональные нарушения формировагага репродуктивной системы, в генезе которых значимыми факторами явились дисгармония физического и полового развития (92,0%), эмоциональные, психологические и умственные перегрузки (67,8%), наследственная предрасположенное гь к нарушениям менструального цикла (50,4%) и онкологическим заболеваниям (40,8%), а также неблагоприятный для рождения возраст первородящих матерей (48,0%)

2 Возраст возникновения маточных кровотечений пубертатного периода обусловлен темпами полового созревания девочек-подростков У всех больных заболевание дебютирует в периоде становления менструального цикла (первые 2-3 года после менархе) в 29,5%- совпадает с менархе (чаще у пациенток до 11 лет), в 35,6% -после периода нерегулярных менструаций (чаще в группе 11-12 летних), в 34,9% -после периода регулярных менструаций (чаще в группе13-18 летних)

3 Пусковыми факторами возникновения маточного кровотечения у 68% девочек-подростов явились интенсивные умственные нагрузки и острые психические травмы, а у 22% - острые респираторно - вирусные инфекции У 10% девочек четкой причины МК ПП выявлено не было

4 Маточные кровотечения пубертатного периода распределились по уровню эстро-

генных влияний по трем типам (гипоэстрогенные - 41,3%, нормоэстрогенные -37,5% и шперэстрогенныс - 21,1%) и с учетом соответствия гормональных и клигажо-лабораторных особенностей заболевания по двум формам (типичные -54,2% и атипичные - 45,8%)

5 Вероятность типичной и атипичной клинической картины МКПП при гипоэстро-гвнном типе кровотечения составила 62% и 38%, при нормоэстрогегшом типе -51 и 49% и при гиперэстрогенном -32% и 68% соответственно

6 Психологическии статус девочек подросткового возраста с ненарушенным рит-

мом менструаций характеризуется циклически повторяющимися в менструальные дни тревожными феноменами и высокой готовностью к стрсссогенным расстройствам

7 Маточное кровотечение, особенно его рецидив, вызывает усугубление личностной

и реактивной тревожности, углубление субъективного переживания кровопотери с развитием хронических депрессивных и эмоционально-стрессовых расстройств у подростков Проявления дистресса в 3,7 раза чаще диагностировались у больных с типичными формами и преимущественно при гипоэстрогенном типе кровотечения

8 Наилучший исход заболевания отмечен у больных с МК ПП, получивших ком-

плекс песпецифических лечебных воздействии, вне зависимости от типа и формы заболевания Регулярные менструации после отмены терапии имели 90-100% подростков

9 После применения комбинированных оральных контрацептивов регулярные мен-

струации чаще всего (73%) имели больные с гаперэстронным типом и атипичной формой (61%) МК 1111 Отсутствие регулярных менструаций сохранилось у 6265% больных с шло- и нормоэстрогенными типами МК ПП и у 69% подростков с типичной формой заболевания

10 Гестагенные препараты оказались наименее эффективным способом профилактики любых типов МК ПП, особенно при типичной форме заболевания (эффективность 28%>)

11 Эффективность лечебного воздействия в целом оказалась в 1,3 раза выше у больных с атипичной формой (84%), чем в случаях с типичной формой МК (64%) При атипичной форме суммарная вероятность рецидивов оказалась равной 9%, а при типичной - 20%

12 При выборе метода регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов необходимо учитывать тип и форму МК ПП и психосоматической статус больных, отдавая предпочтение комплексу разработанного нами негормонального воздействия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Девочки пубертатного периода, имеющие отклонения в физическом и половом созревании, острые и хронические стрессовые ситуации относятся к группе риска по возникновению МКПП и нуждаются в диспансерном ггаблю-

дении детским гинекологом с целью раннего выявления и коррекции нарушений менструального цикла

• В комплекс обследования девочек с МКПП обязательно следует включить оценку таких факторов риска как эмоциональные, психологические и умст-вегагые перегрузки, паследствегаше и соматические заболевания и неблагоприятный для рождения возраст первородящих матерей, уточнение уровня биологического развития (антропометрия, половая формула по Таннеру, рентгенограмма кистей рук, УЗИ органов малого таза, гормональный профиль), лабораторное обследование, позволяющие подтвердить функциональный характер МКПП (общее и биохимическое исследование крови, гемостазиограм-ма, иммунный статус, ЭЭГ, РЭГ), определение особегаюстей психологического статуса Для объективизации психологического исследования можно применить шкалу отношения к психотравмирующему событию по М Горовитцу с двумя формами реагирования на стресс (погружение и избегание), модифицированные шкалы личностной и реактивной тревога по Спилбергеру - Ха-нину, опросник общего здоровья, разработанный Д Голбергом

• При выделении типов и формы МКПП наряду с определением концентрации эстрадиола в плазме крови, необходимо уточнить соответствие диагностических критериев (объемные параметры матки, яичников, длши шейки матки, толщина эндометрия, уровень ЛГ и кортизола) гипо-, нормо- и гиперэстроге-немии Несоответствие уровня полового и физического развития больных клиническому портрету подростка с выделенными типами МК ПП, а также размеров матки и эндометрия типу кровотечения и уровню плазменного эстрадиола, являются клиническими признаками атипичной формы МКПП

• Тактика ведения девочек на этапе остановки кровотечения состоит в проведении симптоматического гемостаза, в том числе с применением аптигомоток-сических препаратов В случае отсутствия эффекта в течение 3-5 дней, маточных кровотечениях, осложненных анемией, показан гормональный гемостаз низкодозированными монофазными КОК Суточная гемостатическая доза этинилэстрадиола не должна превышать 90 мкг и постепенно ежедневно

уменьшаться до 30 мкг при положительном эффекте гемостатическош лечения Показаниями к хирургическому гемостазу является отсутствие эффекта от различных видов гемостатической терапии, длительные рецидивирующие и анемизирующие кровотечения, наличие клинических и УЗИ признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала с обязательным гистероскопическим контролем

Всем больным, имеющим депрессивные расстройства и социальную дисфункцию, особенно подросткам с типичной формой и с нормо- и гипоэстро-генными типами МК1111, показана консультация психиатром или психотерапевтом с подбором психокоррегирующих средств и методов лечебного воздействия Регуляция менструального цикла и профилактика рецидива кровотечения обязательно должна включать коррекцию нарушений физического и психического состояния с учетом индивидуальных особенностей и биологического возраста, типов и форм MECI 111

При rano-, нормоэстрогенном типе и типичной форме МКПП наиболее целесообразно применение негормональных методов лечения, включающих в себя общеукрепляющую, антигомотоксическую и психотропную терапию При гиперэстрогенном типе показано применение негормональной терапии или комбинированных оральных контрацептивов

При атипичных формах МКПП возможно применение любого метода лечения

Длительность и целесообразность повторных курсов лечения зависит от общего состояния девушки, сопутствующих заболеваний, психического статуса, переносимости препарата Число повторных курсов может доходить до 6-ти, но составлять не менее 3 курсов

Подростки с МК ПП требуют динамического обследования и наблюдения до возраста 18 лет с последующей передачей для наблюдения гинекологу-эндокринологу, тк являются группой высокого риска нарушений менструального цикла и эндокринного бесплодия в репродуктивном периоде жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Уварова Е В Богданова Е А Предгечепская О А Веселопа Н М. Применение гистероскопии у девушек с ювенильными маточными кровотечениями // Сб научи трудов IV Всерос конф по детской и подростковой гинекологии "Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии", М, 1-3 июня 2000 г, с 74 -75

2 Уварова Е В Веселопа Н.М К вопросу о целесообразности производства гистероскопии и выскабливания эндометрия при ювешпьных маточных кровотечениях // В кн Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии (под ред В И Кулакова, Л В Адамян), М, 2002, с 398-400

3 Богданова Е А Уварова Е В Вссслова Н.М. Возможности гормонального гемостаза и последующего лечения марвелоном больных с ювенильными маточными кровотечениями // Матер IV Рос форума "Мать и дитя", М, 21-25 октября 2002 г,часть2,с 76-78

4 Веселова Н.М Уварова Е В Роль психических и эмоциональных расстройств в генезе маточных кровотечений пубертатного периода // Вопр современной педиатрии, 2003, Т 2, прилож № 1, с 61

5 Дебольская А И Уварова Е В Веселова Н.М. Урогенитальные инфекции в этиологии маточных кровотечений пубертатного периода // Материалы Межд конгресса "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний", М, 12-16 мая 2003 года, с 33

6 Уварова Е В Веселова I I.M. Маточные кровотечения пубертатного периода // Российский вестник перинатолопш и педиатрии -2004 -№ 5-С 35-39

7 Уварова Е В , Мешкова И П, Веселова Н.М Сальникова И А К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода//Русский медицинский журнал, Том 13, № 1,2005, С 48-52

8 Уварова Е В Веселова Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода (междисциплинарное решение гинекологической проблемы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков, научно-практический журнал, № 3, 2005, С 30-38

9 Уварова Е В Веселова Н М Железо дефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Русский медицинский журнал, том 12, № 13 (213), 2004, с 780-782

10 Веселова Н.М. Сравнительный анализ показателей психологического стресса при маточных кровотечениях и нормальном менструальном цикле у подростков // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов М , № 2, 2004, с 41 -45

11 Е V Uvarova IG Gamova N.M.Veselova IA Salrucova A new approach towards an old problem Combmed oral contraceptives m uterine bleedings and dysmenorrea in girls // The European Journal of Contraception Reproductiv Health Care The 8 th Congress of the Europen Society of Contracehtion Edmburg, June, 2004, с 117, P132

12 Вссслова Н.М. Мартюшов АН Роль психологического тестирования у девочек-

подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя» M, 12-15 октября 2004г, с 314-315

13 Antipina N, Tabagoa N, Burlev V Veselova N. Multiorgamc pathology of reproductive system of girls with dysfunctional uterine bleedings and chronic tonsillitis // In Book of Abstracts YIII the European Congress on pediatric and adolescent Gynecology, Praque, Czech Republic, 7-10 June 2000 Galen, 2000, p 39-40

14 Уварова E В, Веселова H.M Сальникова И А Результаты применения микрони-зированного прогестерона у девочек-подростков с маточными кровотечениями // Репродуктивное здоровье детей и подростков, научно-практический журнал, 2005, №1,28-34

15 Уварова Е В , Дебольская А И, Веселова Н.М. Ежова JIС К вопросу диагностики рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков, научно-практический журнал, 2005, №1,с 111-114

16 Сальникова И А, Уварова Е В , Веселова ИМ. К вопросу о возможности замены высокодозных на низкодозные комбинированные оральные контрацептивы для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде // Репродуктивное здоровье детей и подростков, тучно-практический журнал, 2005, №1, с 121-123

17 Уварова Е В Веселова Н.М. Железо дефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков, научно-практический журнал, 2005, №1 ,с 53-57

18 Лободина И M, Веселова Н.М., Уварова Е В , Немченко О И Антигомотокси-ческая терапия как альтернативное направление в гинекологии детей и подростков//Матер VTUBcepoc Научн форума "Мать и дитя", M, 3-6 октября 2006 г,

19 Уварова ЕВ, Веселова Н.М. Обоснование выбора гестагенов для лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде // «Российский вестник акушера-гинексшога» -2005 - Том5 -№2 -С 61-63

20 Веселова Н.М Эффективность антигомотоксической терапии в регуляции менструального цикла у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода // «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» Материалы Международного конгресса, Москва, 27-31 марта 2006г С 33-34

21 Уварова ЕВ , Веселова Н.М Сальникова И А Маточные кровотечения пубертатного периода // Вестник перинатологии, 4 2005, С 77-81

22 Веселова Н.М. Оценка клинической значимости выбора терапии у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода // ХП1 Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство», Сборник материалов конгресса, 3-7 апреля 2006, Москва, С 369

23 Веселова Н.М, Уварова Е В , Бурлев В А Роль мелатонина в развитии маточных кровотечений пубертатного периода // Научно-практический медицинский журнал «Медицина в Кузбассе» Актуальные вопросы акушерства и гинекологии,

Спецвыпуск № 2,2006, С 109-111

25 Веселопа Н М Влияние хронического тонзиллита на становление менструальной функции// Руководство по гинекологии детей и подростков- Под ред В И Кулакова, Е А Богдановой Москва, «Триада-Х» - 2005, с 253-257

26 Веселопа Н.М., Уварова Е В Ювенилыюе маточное кровотечение // Руководство по гинекологии детей и подростков - Под ред В И Кулакова, Е А Богдановой Москва, «Триада-Х» - 2005, с 258-274

27 Каменецкая Г Я, Уварова Е А, Веселопа Н.М., Соколова М Ю Групповая психотерапия в клинике детской и подростковой гинекологии Тревожность у подростков с кровотечениями пубертатного периода // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 2005 - с 393-394

28 Веселова Н М. Маточные кровотечения пубертатного периода // Руководство по амбулаторно-поликлшшческой помощи в акушерстве и гинекологии под ред КулаковаВИ,Прш1епскойВН,РадаинскошВЕ -М ГЭОТАР-Медиа,2006 -с 441-454

29 Дебольская А И, Веселопа Н.М. Некоторые спорные вопросы классификации, этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков, научно-практический журнал, 2006 -№1-с 28-32

30 Уварова Е В , Лободина И М, Веселова ИМ Патомимические нарушения при маточных кровотечегаых у подростков (случай го практики) // Репродуктивное здоровье детей и подростков, научно-практический журнал, 2006 -№2- с 54-60

31 Веселова Н.М Оценка эффективности различных методов регулирующей терапии у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода // Проблемы репродукции - Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине, - Москва Медиа сфера, 2006, с 38-39

32 Веселопа Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода (обзор литературы) Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006 - том 5, № 5 — с 68-85

33 Уварова Е В, Стрижакова МЛ, Веселопа Н.М, Гайпова ИГ, Долженко И С , Латыпова Н X , Мешкова И П, Немченко О А, Астахова Н А Глухова К М, Киселева И А Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития -М Триада-Х,2004 - 136с

34. Веселова НМ, Уварова Е В Способ лечения маточных кровотечений пубертатного периода Авторское свидетельство, решетрац, от 01 12 06г № 2006142569

35 Веселопа Н.М Особенности ведения девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода //Проблемы репродукции, 2007, -№3,-с 20-23

36 Веселова Н.М Антигомотоксическая терапия в лечении маточных кровоте-

чений пубертатного периода // АГ инфо, 2007, - № 2, с 10-12

37 Весел он а Н.М., Уварова Е В Маточные кровотечения в пубертатном периоде // Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии под общей ред В И Кулакова, В Н Серова - М- «Лиггерра», 2007 -с 386-39

38 Веселова Н.М. Дифференцированный подход к лечению маточных кровотечений пубертатного периода //Медлайн Экспресс, 2007,- № 2 (191),- С 3-6

Подп к печати 23 мая 2007 г Объем 2,5 п л Заказ № 176 Тираж 100 экз

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г Москва, пр-т Вернадского, д 93 корп 1 Тел 433-12-13

Актуальность проблемы

Проблема маточных кровотечений пубертатного периода (МКПГГ) у девушек по-прежнему остается актуальной в связи с достаточно высокой их частотой в структуре гинекологических заболеваний (от 10% до 37,3%). Кроме того, прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. Эта проблема, к тому же, имеет большое социальное значение, поскольку МКПП являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности и, несомненно, сказывается на будущей репродуктивной способности пациенток [58].

МКПП в период полового созревания являются клиническим феноменом, отражающим неустойчивость репродуктивной системы в период перехода к зрелому типу ее функционирования [121,253, 300]. В той или иной степени в конкретном случае можно выделить какую-либо причину увеличения риска возникновения маточных кровотечений пубертатного периода. Однако следует признать, что природа этих заболеваний чаще всего обусловлена комплексом причин, в том числе -наличием бактериальной или вирусной инфекции, гиповитаминозами, нарушениями витаминного и минерального баланса, эмоциональными или физическими перегрузками, нарушением биоритмов в этот период жизни подростка [25, 58,102, 118,147].

До настоящего времени многие практикующие акушеры-гинекологи, оказывающие помощь девочкам, не уделяют должного внимания нарушениям менструального цикла в первые 2 года после менархе. Причина подобного отношения в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания [118, 59]. С другой стороны полиэтиологичность и многообразие форм данной патологии нередко приводят к неправильному выбору терапевтической тактики больных в пубертатном возрасте [438, 140]. Чаще всего это касается не своевременной или не адекватной оценки эндокринных нарушений в клинике МКПП, особенно в случаях неполноценного обследования [122, 116]. Указанные причины приводят либо к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов. В итоге конечный результат оказывается минимальным и нормализации состояния не происходит [114,281,283,274, 317,245,94].

Не менее важным является отсутствие должного внимания при ведении девушек с МКПП к психоэмоциональным нарушениям в клинике маточных кровотечений в период полового созревания. МКПП, как и многие хронические заболевания, возникают как следствие острого или хронического эмоционального стресса. Кроме того, наличие маточного кровотечения само по себе вызывает значительную функциональную напряженность нервно-психической сферы пациенток. Это в значительном числе случаев позволяет рассматривать нарушения менструального цикла по типу МКПП как стрессовую реакцию. Рядом исследователей [138, 402], была убедительно показана роль психических расстройств, как этиологического фактора в возникновении МКПП, а также как компонента усложняющего и хронизирующе-го их течение. В данном контексте становится очевидной необходимость исследования преморбидных свойств личности больных МКПП, их реакции на болезнь (в том числе восприятие причин и проявлений болезни), психогенных расстройств эмоциональной сферы, являющихся следствием маточных кровотечений.

Несомненно, что лечение пациенток данной группы представляет определенные трудности [7,117]. Помимо указанных причин это обусловлено, во-первых, высокой частотой сопутствующих экстраге-шггальных заболеваний, таких как дискннезии и воспаления желчевы-водящих путей, гастро-интестинальные дисфункщш, аллергозы и др. Эти заболевания чаще других указываются как фон МКПП. Во-вторых, предлагаемые в настоящее время способы гемостаза [94,353,283,174], а также последующие терапевтические приемы нормализации менструального цикла заключаются, в основном, в назначении гормональных препаратов [431,317,283,245,174,116]. Однако результаты такого лечения не всегда имеют позитивный эффект из-за плохой переносимости пациентками гормонотерапии вследствие сопутствующей патологии, в том числе в психоэмоциональной сфере. Помимо этого, гормональная терапия при МКПП оказывает влияние на серотонин-брадикишшовый обмен, что приводит к возрастанию риска аффективных психических расстройств в виде депрессий различной глубины (в том числе обострения аффективных психических расстройств). Более того, кратковременный эффект лечения гормональными препаратами приводит либо к довольно быстрому рецидиву основного заболевания, либо, в ряде случаев, к осложнению сопутствующей патологии. Следовательно, проблему эффективности гормональной терапии больных с МКПП нельзя считать решенной в полной мере.

Создалось впечатление, что для наибольшей эффективности лечения МКПП необходимо более четкое выделение основных клинических типов данной патологии с учетом факторов, влияющих на ее развитие. Кроме того, многофакторное динамическое исследование позволило бы не только более обоснованно выбирать терапевтическую тактику дисфункции яичников по типу МКПП, но и построить прогностическую модель для определения наиболее вероятных вариантов ее течения. Как результат такого подхода возникла бы возможность выстраивать не только терапевтические, но и профилактические мероприятия для девушек в период полового созревания.

Цель исследования: оптимизация тактики ведения больных с маточными кровотечениями пубертатного периода путем разработка и внедрения в практику усовершенствованной программы диагностических, терапевтических и профилактических мероприятий

Задачи исследования:

1. Определить и оценить значимость различных факторов риска развития маточных кровотечений пубертатного периода

2. Провести сравнительную оценку психологического статуса больных с различными типами МКПП и их здоровых сверстниц

3. Выделить клинические особенности больных с МКПП с учетом возраста и психологического статуса

4. Уточнить лабораторно-диагностические критерии выделенных клинических типов МКПП

5. Разработать и оценить эффективность лечебных мероприятий на этапах регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов МКПП.

6. Сопоставить результаты гормональных и негормональных методов регуляции и профилактики МКПП

7. На основании полученных данных научно обосновать принципы дифференцированной терапии и профилактики МКПП с учетом кли-нико-патогенетической типологии заболевания.

Научная новизна:

Впервые предложена многофакторная типология течения МКПП на основании применения комплексного, поэтапного обследования больных с данной патологией. Выявлены общие факторы, влияющие на течение расстройств менструального цикла в периоде полового созревания. Впервые проведено сравнительное исследование психологического статуса больных с МКПП и их здоровых сверстниц. Выявлена значимая роль клинико-психологического исследования пациенток с МКПП, особенно при типичной форме, гипо- и нормоэстро-генном типах МКПП. Впервые показала взаимосвязь параметров, используемых как критерии, уточняющие собственно клиническую картину МКПП с данными психологического статуса пациенток. Получены основные предикторы, необходимые для диагностики в клинической практике и чаще всего являющиеся опорой диагностических решений в случаях МКПП. Впервые предложена классификация больных с МКПП с выделением клинических типов и форм с учетом соответствия гормональных и клинико-лабораторных особенностей заболевания. Показан функциональный характер маточных кровотечений в пубертатном периоде, обусловленный рассогласованностью взаимодействия системы гипоталамус-гипофиз-яичники и дисинхронизацией полового созревания разной степени выраженности. Научная новизна состоит в получении прогностических критериев и моделей основных клишгшских типов течения МКПП, выделенных типичных и атипичных форм проявления заболевания, позволившие по-новому оценить результаты традиционных методов лечения больных с МКПП. Разработаны концептуальные принципы организации диагностики, лечения и профилактики расстройств при МКПП, адекватных выделенным клиническим типам. Научно обоснованы предложения по внедрению их в клиническую практику.

Практическая значимость:

Доказана необходимость уточнения наиболее информативных клинико- лабораторных показателей маточных кровотечений пубертатного периода, что не только позволяет выявить предикторы функциональных нарушений репродуктивной системы, но и определить основные направления многофакторного лечебного воздействия. Научно обоснован дифференцированный подход к выбору гормональных и негормональных методов лечения с целью регуляции и профилактики с учетом выделенных типов и форм МКПП, а также психологического статуса. Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику научно обоснованные стандарты диагностики и лечения МКПП для медицинских учреждений, оказывающих лечебную и профилактическую помощь девушкам в период полового созревания, позволяющих оптимизировать сроки обследования изучаемого контингента больных, а также повысить эффективность терапевтических мероприятий и тем самым снизить экономические затраты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1.Развитие заболевания у девушек с МК ПП происходило в 59% случаев в условиях ускоренного, в 33,9% нормативного и в 7,1% задержанного биологического созревания, что подтверждается данными антропометрии и оценки основных параметров полового развития.

У 67,8% больных основными предрасполагающими и провоцирующими факторами кровотечения явились продолжительные пси-хотравмирующие события. Наличие дистресса проявилось более выраженной реакцией погружения в болезнь и высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, чем у здоровых сверстниц.

2.На основании комплексного обследования и многофакторного статистического анализа особенностей развития заболевания и клинических проявлений маточного кровотечения наряду с уточнением его типа (нормоэстрогенный, гипоэстрогснный и гиперэст-рогенный) впервые были выделены типичная (54,2%) и атипичная (45,8%) формы МК ПП

3.Результаты лечения девушек с МК ПП в большей степени зависели от вида лечебного воздействия, формы развития заболевания и от типа маточного кровотечения. Наилучший исход заболевания во всех клинических группах имели больные, получившие комплекс неспецифических лечебных воздействий. У больных с атипичной формой МК ПП благоприятный исход заболевания имел место при любом лечебном воздействии. При типичных формах эффект лечения в большей степени зависел от типа маточного кровотечения.

4. Тактика лечения больных с МК ПП должна планироваться с учетом выделенных форм заболевания и типов маточного кровотечения. Согласно полученным данным, при выборе препаратов для лечения больных с МК ПП патогенетически наиболее благоприятно применение комплекса неспецифических лечебных воздействий, направленных на восстановление физиологических констант функционирования репродуктивной системы. Применение гормональных препаратов оправдано у больных с атипичными формами МКПП.

ВЫВОДЫ

1. Маточные кровотечения пубертатного периода отражают функциональные нарушения формирования репродуктивной системы, в гене-зе которых значимыми факторами явились дисгармония физического и полового развития (92,0%), эмоциональные, психологические и умственные перегрузки (67,8%), наследственная предрасположенность к нарушениям менструального цикла (50,4%) и онкологическим заболеваниям (40,8%), а также неблагоприятный для рождения возраст первородящих матерей (48,0%).

2. Возраст возникновения маточных кровотечений пубертатного периода обусловлен темпами полового созревания девочек-подростков. У всех больных заболевание дебютирует в периоде становления менструального цикла (первые 2-3 года после менархе): у 29,5%- совпадает с менархе и чаще у юных пациенток (до 11 лет); у 35,6% - после периода нерегулярных менструаций и чаще в группе 11-12 летних; у 34,9% - после периода регулярных менструаций и чаще в группе13-18 летних;

3. Пусковыми факторами возникновения маточного кровотечения у 68% девочек-подростов явились интенсивные умственные нагрузки и острые психические травмы, а у 22% - острые респираторно - вирусные инфекции. У 10% девочек четкой причины МК ПП выявлено не было.

4. Маточные кровотечения пубертатного периода распределились по уровню эстрогенных влияний по трем типам (гипоэстрогенные -41,3%, нормоэстрогенные - 37,5% и гиперэстрогенные - 21,1%) и с учетом соответствия гормональных и клинико-лабораторных особенностей заболевания по двум формам (типичные - 54,2% и атипичные - 45,8%).

5. Вероятность типичной и атипичной клинической картины МКПП при гнпоэстрогенном типе кровотечения составила 62 и 38%, при нормоэстрогенном типе - 51 и 49% и при гиперэстрогеином -32 и 68% соответственно.

6. Психологический статус девочек подросткового возраста с ненарушенным ритмом менструаций характеризуется циклически повторяющимися в менструальные дни тревожными феноменами и высокой готовностью к стрессогенным расстройствам.

7. Маточное кровотечение, особенно его рецидив, вызывает усугубление личностной и реактивной тревожности, углубление субъективного переживания кровопотери с развитием хронических депрессивных и эмоционально-стрессовых расстройств у подростков. Проявления дистресса в 3,7 раза чаще диагностировались у больных с типичными формами и преимущественно при гнпоэстрогенном типе кровотечения.

8. Наилучший исход заболевания отмечен у больных с МК ПП, получивших комплекс неспецифическнх лечебных воздействий, вне зависимости от типа и формы заболевания. Регулярные менструации после отмены терапии имели 90-100% подростков.

9. После применения комбинированных оральных контрацептивов регулярные менструации чаще всего (73%) имели больные с гиперэст-рогенным типом и атипичной формой (61%) МК ПП. Отсутствие регулярных менструаций сохранилось у 62-65% больных с гипо- и нормоэстрогенными типами МК ПП и у 69% подростков с типичной формой заболевания.

ДО.Гестагенные препараты оказались наименее эффективным способом профилактики любых типов МК ПП, особенно при типичной форме заболевания (эффективность 28%).

11. Эффективность лечебного воздействия в целом оказалась в 1,3 раза выше у больных с атипичной формой (84%), чем в случаях с типичной формой МК (64%). При атипичной форме суммарная вероятность рецидивов оказалась равной 9%, а при типичной - 20%.

12.При выборе метода регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов необходимо учитывать тип и форму МК ПП и психосоматической статус больных, отдавая предпочтение комплексу разработанного нами негормонального воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Девочки пубертатного периода, имеющие отклонения в физическом и половом созревании, острые и хронические стрессовые ситуации относятся к группе риска по возникновению МКПП и нуждаются в диспансерном наблюдении детским гинекологом с целью раннего выявления и коррекции нарушений менструального цикла. В комплекс обследования девочек с МКПП обязательно следует включить оценку таких факторов риска как эмоциональные, психологические и умственные перегрузки, наследственные и соматические заболевания и неблагоприятный для рождения возраст первородящих матерей, уточнение уровня биологического развития (антропометрия, половая формула по Таннеру, рентгенограмма кистей рук, УЗИ органов малого таза, гормональный профиль); лабораторное обследование, позволяющие подтвердить функциональный характер МКПП (общее и биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, иммунный статус, ЭЭГ, РЭГ); определение особенностей психологического статуса. Для объективизации психологического исследования можно применить шкалу отношения к психотравмирующему событию по М. Горовитцу с двумя формами реагирования на стресс (погружение и избегание), модифицированные шкалы личностной и реактивной тревоги по Спилбергеру - Ханину, опросник общего здоровья, разработанный Д. Голбергом.

При выделении типов и формы МКПП наряду с определением концентрации эстрадиола в плазме крови, необходимо уточнить соответствие диагностических критериев (объемные параметры матки, яичников, длина шейки матки, толщина эндометрия, уровень ЛГ и кортизола). гипо-, нормо- и гиперэстрогенемии. Несоответствие уровня полового и физического развития больных клиническому портрету подростка с выделенными типами МК ПП, а также размеров матки и эндометрия типу кровотечения и уровню плазменного эстрадиола, являются клиническими признаками атипичной формы МКПП.

• Тактика ведения девочек на этапе остановки кровотечения состоит в проведении симптоматического гемостаза, в том числе с применением антигомотоксических препаратов. В случае отсутствия эффекта в течение 3-5 дней, маточных кровотечениях, осложненных анемией, показан гормональный гемостаз низкодозированными монофазными КОК. Суточная гемостатическая доза этинилэстрадиола не должна превышать 90 мкг и постепенно ежедневно уменьшаться до 30 мкг при положительном эффекте гемостатического лечения. Показаниями к хирургическому гемостазу является отсутствие эффекта от различных видов гемостатической терапии, длительные рецидивирующие и анемизирующие кровотечения, наличие клинических и УЗИ признаков полипов эндометрия и/или цервикалыюго канала с обязательным гистероскопическим контролем.

• Всем больным, имеющим депрессивные расстройства и социальную дисфункцию, особенно подросткам с типичной формой и с нормо- и гипоэстрогенными типами МК ПП, показана консультация психиатром или психотерапевтом с подбором психокоррегирующих средств и методов лечебного воздействия. Регуляция менструального цикла и профилактика рецидива кровотечения обязательно должна включать коррекцию нарушений физического и психического состояния с учетом индивидуальных особенностей и биологического возраста, типов и форм МКПП.

• При гипо-, нормоэстрогенном типе и типичной форме МКПП наиболее целесообразно применение негормональных методов лечения, включающих в себя общеукрепляющую, антигомотоксическую и психотропную терапию.

При гиперэстрогенном типе показано применение негормональной терапии или комбинированных оральных контрацептивов. При атипичных формах МКПП возможно применение любого метода лечения.

Длительность и целесообразность повторных курсов лечения зависит от общего состояния девушки, сопутствующих заболеваний, психического статуса, переносимости препарата. Число повторных курсов может доходить до 6-ти, но составлять не менее 3 курсов. Подростки с МК ГШ требуют динамического обследования и наблюдения до возраста 18 лет с последующей передачей для наблюдения гинекологу-эндокринологу, т.к. являются группой высокого риска нарушений менструального цикла и эндокринного бесплодия в репродуктивном периоде жизни.