Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Маркеры воспаления и дисфункции миокарда при внутриаортальной баллоной контрпульсации и искусственном кровообращении

На правах рукописи

Редкобородая Альмира Альбертовна

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ И ИСКУССТВЕННОМ КРОВООБРАЩЕНИИ

14.00.41 - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ 14.00.44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Член-корр. РАМН Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Шумаков Дмитрий Валерьевич Шевченко Ольга Павловна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Жбанов Игорь Викторович

Доктор медицинских наук,

профессор Толпекин Владимир Евгеньевич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «___»_2007 года

в часов на заседании Диссертационного Совета при

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

О.П.Шевченко

Актуальность темы

Искусственное и вспомогательное кровообращение являются неотъемлемой частью современного кардиохирургического лечения, обеспечивая частичную или полную замену функции сердца на постоянное или ограниченное время, необходимое для выполнения оперативного вмешательства на «открытом» сердце, либо восстановления угнетенной сократительной способности миокарда. Совершенствование применяемых и разрабатываемых в настоящее время хирургических технологий повышает операбельное» пациентов, составляющих группу высокого риска.

Использование вспомогательных методов поддержки кровообращения на разных этапах кардиохирургического пособия позволяет стабилизировать острые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, но диктует необходимость дальнейшего изучения и развития этого важнейшего направления (Д.В. Шумаков, 2000).

Наиболее широко распространенным в клинических условиях методом временной поддержки функции сердечно-сосудистой системы является внут-риаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). ВАБК была предложена в Мои1орои1оз в 1962 году и изначально применялась при лечении осложнений острого инфаркта миокарда. Впоследствии этот метод стал использоваться для восстановления сократительной способности ишемизированного миокарда после операции на отрытом сердце. Совершенствование метода позволило существенно расширить показания и улучшить результаты его клинического применения (В.И Шумаков и соавт., 2000, Соре1апс1 .Г., 1996, Ргаэ1ег 0.1995) В настоящее время повысился интерес к превентивному использованию ВАБК у больных ИБС с высоким риском развития постперфузионной дисфункции миокарда (В И. Шумаков и соавт, 2003, ВазкеИ КГ е1 а1., 2004).

Необходимым условием улучшения клинических результатов является решение биологических проблем, связанных с проведением операции в условиях искусственного кровообращения (ИК). Особое значение имеет выраженность системного воспалительного ответа (СВО), неизбежно развивающегося

после операции в условиях искусственного кровообращения Доказано, что тяжесть проявлений СВО определяет течение послеоперационного периода, ближайший и отдаленный прогноз у больных ИБС, оперированных в условиях ИК (О.П Шевченко и соавт., 2001, Д.В Шумаков и соавт., 2006) Развитие системного воспалительного ответа у больных, нуждающихся в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации, и ее связь с частотой и тяжестью послеоперационных осложнений остаются малоизученными.

Цель исследования

Определить клиническое значение маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения с применением превентивной и послеоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Задачи исследования

1) Выявить связь исходных уровней маркеров воспаления (СРБ) и дисфункции миокарда (ШГ-ргоВЫР) с тяжестью течения послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

2) Оценить исходное содержание маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных с миокардиальной недостаточностью, развившейся в постперфузионном периоде и потребовавшей послеоперационной ВАБК, и их связь с частотой и характером послеоперационных осложнений.

3) У больных с послеоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсацией проследить динамику после операции маркеров острофазного ответа (С-реакгивного белка, церулоплазмина, гаптоглобина).

4) Оценить исходные уровни маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных ИБС, имеющих клинические показания к постановке внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции.

5) Изучить частоту и характер осложнений у больных ИБС, оперированных с превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсацией и их связь с исходными уровнями маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

6) Охарактеризовать динамику маркеров воспаления (С-реакгавного белка, церулоплазмина, гаптоглобина) у больных ИБС после операции с превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсацией.

Научная новизна

Впервые выявлена связь между повышенными уровнями маркеров воспаления (С-реактивного белка) и дисфункции миокарда (ЫТ-ршВЫР) в плазме крови больных ИБС с частотой и тяжестью осложнений после операции рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, что позволяет на основании измерения уровней лабораторных маркеров воспаления и дисфункции миокарда прогнозировать течение послеоперационного периода

Установлено, что совместное определения уровней маркера воспаления (СРБ) и дисфункции миокарда (МТ-ргоВМР) повышает прогностическое значение каждого из этих показателей в отношении осложнений в послеоперационном периоде.

Впервые показано, что у всех больных, ¡нуждавшихся в постановке вспомогательного кровообращения до операции, и у большинства больных, которым потребовалось вспомогательное кровообращение после операции, в плазме крови были повышены исходные уровни СРБ и МТ-ргоВ№>, в связи с чем рекомендуется учитывать результаты измерения уровня СРБ и МТ-ргоВ1МР при определении показаний к превентивной ВАБК

Впервые установлено, что ВАБК, налаженная до операции в условиях искусственного кровообращения, оказывает положительное влияние на стабилизацию системного воспалительного ответа после операции, и связана с меньшей частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость исследования.

Выявленная связь исходных уровней маркера воспаления СРБ и маркера дисфункции миокарда ОТ-ргоВОТ у больных ИБС с частотой и тяжестью послеоперационных осложнений указывают на возможность прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Повышенный уровень СРБ до операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС может служить дополнительным критерием при определении показаний к постановке ВАБК

Дана оценка влияния внутриаорталъной баллонной контрпульсации на выраженность системного воспалительного ответа у кардиохирургических больных, что позволяет рекомендовать более широко использовать превентивную ВАБК у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах

Реализация результатов работы.

Результаты исследования используются в работе клинических отделений ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Центре сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии КБ № 119.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной конференции отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, лаборатории клинической и экспериментальной биохимии ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» 11 мая 2007 года. Материалы и основные положения диссертации были доложены на X, XI и ХП Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, НЦССХ, 2004г., 2005г., 2006г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 281 источников (61 на русском и 220 на иностранных языках) Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками

Материалы и методы исследования В исследование включены 119 больных ишемической болезнью сердца, 106 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 41 до 73 (56,8 ± 2,1) лет. У 7 (6%) больных был П ФК стабильной стенокардии напряжения, у 81 (68%) - Ш ФК стабильной стенокардии напряжения, у 31 (26%) пациентов была нестабильная стенокардия Всем больным были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения в отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий (НИИТ и ИО) Оперативные вмешательства носили плановый характер и выполнялись в условиях многокомпонентной общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ, респираторы Excel 21 OSE фирмы ВОС OHMEDA, Servoventilator 900С и 900D фирмы Siemens, Германия). Искусственное кровообращение проводили аппаратами «Stokert» (Германия), в условиях общей гипотермии 26-28°С, с использованием мембранного оксигенатора «Dideko» (Италия) и Baxter (США). Объемная скорость перфузии выбиралась из расчета 2,6-2,7 л/м2 поверхности тела, общее периферическое сосудистое сопротивление удерживали на уровне, обеспечивающем артериальное давление в пределах 70-80 мм рт.ст. Защита миокарда осуществлялась при помощи комбинированной кровяной фармакохолодовой кардиопле-гии растворами «Консол» или «Кустодиол». Длительность искусственного кровообращения варьировала от 76 до 190 (130,1 ± 9,8) мин. Продолжительность ишемии миокарда от 45 до 155 (77,5 ± 6,2) мин. Для реваскуляризации

использовались внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена. Количество шунтированных артерий составило от 1 до 5, в среднем - 3,3 ± 0,3

В группу сравнения вошел 61 пациент, которые были оперированы без применения вспомогательных методов кровообращения.

У 38 пациентов в связи с остро развившейся миокардиальной недостаточностью ВАБК был установлен во время, либо после операции, при систолическом АД менее 90 мм рт.ст, давлении в левом предсердии более 20 мм рт ст, СИ менее 1,8 л/мин/м2 на фоне высоких доз кардиотонических препаратов, до-памин и/или добутамин более 10 мкг/кг/мин, адреналин 100- 500 нг/кг/мин Контрпульсация проводилась в режиме 1:1.

У всех больных использовали двухпросветные пункционные баллоны и аппарат вспомогательного кровообращения фирмы «Оа1а8соре»(США) Внут-риаортальный баллон вводился пункционно через бедренную артерию по методике Сельдингера. Критерием для прекращения ВАБК являлась стабилизация гемодинамики на фоне снижающихся доз инотропной поддержки, стабильного темпа диуреза, АД не ниже 100 мм рт.ст., СИ более 2 4 л/мин/м2, давления в левом предсердии менее 15 мм рт.ст

У 20 больных ВАБК была налажена за 10-18 часов до операции. Показанием к превентивной ВАБК явились: нестабильная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 40%, стеноз ствола левой коронарной артерии более 70%.

Плановое обследование пациентов включало: клинический осмотр, данные объективных методов исследования (ЭКГ, эхокардиография), данные лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализы крови, определение электролитного состава плазмы и показателей свертывающей системы крови). Всем пациентам выполняли коронаровентрикулографическое исследование.

Концентрацию лабораторных маркеров измеряли в плазме крови пациентов до, в 1-3 и 5-7 сутки после операции. Уровни церулоплазмина (ЦП), гап-тоглобина (ГП) и С-реактивного белка (СРБ) измеряли методом иммунотурби-

диметрии в микропланшетном формате с помощью наборов реагентов производства фирмы «Aptec Diagnostics nv», Бельгия. Высокочувствительное измерение концентрации С-реактивного белка (hsCPB) проводили методом имму-нотурбидиметрии с латексным усилением с помощью наборов реагентов производства фирмы «Orion», Финляндия Уровни мозгового (B-типа) натрийуре-тического пептида (Nt-proBNP) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Biomedica GmbH», Австрия

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 11.5 0 Все значения представлены в виде М (среднее) и s (стандартное отклонение) Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05

Результаты исследования

С целью оценки прогностического значения маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения, изучали связь исходных уровней СРБ и NT-proBNP с частотой и тяжестью осложнений после операции.

Из 61 больного, оперированного в условиях искусственного кровообращения, у 30 пациентов перед операцией концентрация СРБ в плазме крови была менее 6 (3,1±1,1) мг/л и у 31 пациента - выше 6 (12,5± 4,1) мг/л. Группы обследованных пациентов были сопоставимы по количеству и полу больных. Средний возраст больных с повышенным уровнем СРБ был выше (60,3±5,1лет), чем у больных с исходно нормальным уровнем (50,1±5,5лет р<0,05) У больных с исходно повышенным уровнем СРБ в плазме крови чаще встречались пациенты с нестабильной стенокардией (29% и 11,4% соответственно), со сниженной контрактильной способностью миокарда левого желудочка (ФИ менее 40%) Средние значения NT-proBNP были достоверно и значимо выше у пациентов с исходно повышенным уровнем СРБ в плазме крови (393,8*146,1 и 607,0±136,0 фмоль/мл, р< 0,05).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика послеоперационного периода _в зависимости от исходного уровня СРБ.

Признак СРБ <6мг/л 49% (п=30) СРБ >6мг/л 51% (п-31)

Послеоперационные осложнения (число пациентов, %) 4(13%) 16(52%)

Фебрильная температура (>38,5 С) после операции (число пациентов, %) 4 (13%) 11 (35%)

Системные осложнения (число пациентов, %) 2 (6,6%) 11 (35%)

Длительность инотропной поддержки (количество дней) 1,5±1,3 (1-6) 4,5±4,2* (1-105)

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (количество дней) 1,5±1,1 (1-6) 4,4±4,1* (1-105)

*- р<0,05 в сравнении со значениями у пациентов с уровнями СРБ<6 мг/л.

В группе больных с исходно повышенным уровнем СРБ чаще развивались послеоперационные осложнения (Табл.1), в том числе фебрильная температура и тяжелые осложнения системного характера (миокардиальная, дыхательная и полиорганная недостаточность), требовалась более длительная инотропная поддержка и пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии

Средний уровень NT-proBNP в плазме крови пациентов с ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях ИК, составил 449,5±57,7 фмоль/мл (от 180 до 3900 фмоль/мл, п=61). Уровни NT-proBNP выше определенного среднего значения были у 27 пациентов (44%), не превышали среднего значения - у 34 пациентов (56%)

Послеоперационные осложнения развились у 63% больных с уровнями NT-proBNP выше среднего и только у 8,8% с уровнями NT-proBNP ниже среднего значения (Табл.2)

Таблица 2.

Сравнительная характеристика послеоперационного периода _в зависимости от исходного уровня ^'Т-ргоВМР.

Признак ЫТ-ргоВЫР < 449,5 фмоль/мл 56% (п=34) Ш-ргоВЫР > 449,5 фмоль/мл 44%(п=27)

Послеоперационные осложнения (число пациентов, %) 3 (8,8%) 17(63%)

Фебршьная температура (>38,5 С) после операции (число пациентов, %) 3 (8,8%) 11 (41%)

Системные осложнения (число пациентов, %) 2 (5,8) 11 (41%)

Длительность инотропной поддержки (количество дней) 1,5±1,3 (1-6) 4,5±4,2* (1-105)

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (количество дней) 1,5±1,1 (1-6) 4,4±4,1* (1-105)

Концентрация СРБ>100 мг/л в 1-3 сутки после операции ( число пациентов, %) 10(25,6%) 14(51,8%)

*- р<0,05 в сравнении со значениями у пациентов с уровнями МТ~ргоВМР<449,5 фмоль/мп,

Течение послеоперационного периода у больных с исходным уровнем ЫТ-ргоВМ5 выше среднего значения было тяжелее, на что указывают большая частота тяжелых осложнений системного характера, большая длительность инотропной поддержки и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии

Таким образом, у больных ИБС измерение уровней СРБ и ЭТ-ргоВЫР до операции позволяет выявить пациентов с повышенным риском неблагоприятного течения послеоперационного периода

Чтобы сравнить прогностическую значимость раздельного измерения в плазме крови уровней СРБ, ]ЯТ~ргоВМ>, а также одновременного определения обоих маркеров, всех пациентов оперированных в условиях ИК, разделили на 3 группы: с исходно низкими (СРБ<6 мг/л и ОТ-ргоВМР МР <449,5 фмоль/мл),

с исходно высокими (СРБ>6 мг/л и МТ-ргоВИР >449,5 фмоль/мл) уровнями обоих параметров, а также с повышенным уровнем одного из параметров (Табл 3)

Таблица 3.

Сравнительная характеристика послеоперационного периода в зависимости от исходного уровня СРБ и NT-pro BNP

Признак СРБ < бмг/л и NT-pro BNP < 449,5 (п=30) СРБ > бмг/л или NT-pro BNP >449,5 (п=10) СРБ > бмг/л и NT-pro BNP > 449,5 (п—22)

Послеоперационные осложнения (число пациентов, %) 2(6%) 4 (25%) 14(64%)

Фебрильная температу-ра(>38,5С) (число пациентов, %) 2(6%) 4 (25%) 13 (59%)

Системные осложне-ния(число пациентов, %) 0 2 (12,5%) 11 (50%)

Длительность инотропной поддержки (количество дней) 1,4±1,1 (1-3) 1,5±0,7 (1-3) 5,2±4,8* (1-105)

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (количество дней) 1,2*0,5 (1-2) 1,2±0,4 (1-2) 5,1 ±4,6* (1-105)

*-р<0,05 в сравнении со значениями у пациентов с уровнями (СРБ<6 мг/л, NT-pro BNP< 449,5)и (СРБ>6 мг/л, NT-pro BNP< 449,5 / СРБ<6мг/п, NT-pro BNP> 449,5)

Количество пациентов с исходно низкими уровнями обоих параметров, у которых развились осложнения в раннем послеоперационном периоде, было минимальным (6%), а осложнения - менее тяжелыми- длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила не более 2-х дней, инотропной поддержки - не более 3-х дней, а тяжелых осложнений системного характера в этой группе больных не было

В группе пациентов с высокими уровнями до операции и СРБ, и NT-proBNP общее число и тяжесть послеоперационных осложнений были наибольшими

Таким образом, величина исходного уровня СРБ и NT-proBNP связана с частотой и тяжестью осложнений у больных ИБС, оперированных в условиях

ИК. Худший прогноз в отношении развития осложнений после операции имеет место у пациентов с исходно более высокими уровнями обоих маркеров.

Клиническое значение маркеров воспаления при внутриаортальной баллонной контрпульсации после операции в условиях искусственного кровообращения у больных ИБС

У 38 пациентов в связи с развитием синдрома острой сердечной недостаточности (невозможность отключения от аппарата ИК на фоне применения высоких доз катехоламинов: допамин и/или добутамин более 10 мг/кг/мин, и/или адреналин 500 нг/кг/мин; систолическом давлении при самостоятельной работе сердца ниже 90 мм рт.ст. и давлении в левом предсердии более 20 мм рт.ст.) была установлена ВАБК в постперфузионном периоде.

Больные группы послеоперационной ВАБК и группы сравнения были сопоставимы по демографическим показателям, клиническим формам ИБС и ФК стенокардии напряжения. Среди пациентов с послеоперационной ВАБК уровень СРБ до операции был повышен (>6 мг/л) у 73%, а в группе сравнения только у 36%.

Послеоперационный период у больных с послеоперационной ВАБК протекал тяжелее, чем у пациентов группы сравнения, что проявлялось в большей частоте осложнений, в том числе, тяжелых осложнений системного характера. (Рис. 1)

ВАБК

Группа сравнения

после операции

Все осложнения | | Системные осложнения : I Фебрильная лихорадка

Рис.1. Частота и характер осложнений у пациентов послеоперационной ВАБК и группы сравнения.

В группе послеопреационной ВАБК анализ динамики СРБ после операции производили раздельно у больных с исходно низким (< 6 мг/л) и исходно повышенным (> 6 мг/л) уровнем этого маркера воспаления. Раздельный анализ выраженности и динамики острофазного ответа у больных с исходно разным уровнем СРБ в плазме крови был предпринят нами на основании полученных ранее результатов, указывающих на прогностическое значение дооперацион-ного уровня этого белка в отношении выраженности СВО и тяжести послеоперационных осложнений.

Среднее содержание СРБ у пациентов с исходно низким уровнем не различалось в группах сравнения (3,8±1,6 мг/л) и послеоперационной ВАБК (3,8±2,5 мг/л, р<0,05). В 1-3 сутки после операции уровень СРБ повышался у пациентов обеих групп, отражая развитие СВО, при этом среднее содержание СРБ не различалось у пациентов, оперированных с применением ВАБК, и у пациентов группы сравнения. В 5-7 сутки после операции у пациентов группы послеоперационной ВАБК содержание СРБ (53,6±7,7 мг/л) было достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (29,1±5,3 мг/л, р<0,05) (Рис. 2А).

У пациентов с исходно повышенным уровнем СРБ среднее его содержание до операции также не различалось в группах сравнения и послеоперационной ВАБК. Однако, уровень СРБ у пациентов, оперированных с ВАБК как в 1-3 сутки (124,1±3,6 мг/л), так и в 5-7сутки (87,1 ±8,1 мг/л), был достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (82,2±16,2, р<0,05 и 56,5±6,7мг/л, р<0,05 соотв.) (Рис. 2В).

срок после операции (сутки) срок после операции (сутки)

Рис.2. Динамика СРБ у пациентов группы ВАБКШ и группы сравнения О с исходно нормальным (А)и с исходно повышенным (В) уровнем СРБ

Таким образом, у пациентов с миокардиальной недостаточностью, развившейся в постперфузионном периоде и потребовавший применения ВАБК, системный воспалительный ответ более выражен по тяжести и продолжительности, особенно при исходно повышенном уровне СРБ.

Средний уровень церулоплазмина до операции у пациентов с послеоперационной ВАБК был достоверно ниже (0,18±0,01 г/л), чем у пациентов группы сравнения (0,23±0,01 г/л, р<0,05). Средний уровень ЦП снижался у пациентов группы сравнения до 0,19±0,02 г/л в 1-3 сутки и 0,14±0,01 г/л в 5-7 сутки, отражая нарушение оксидативного равновесия после операции в условиях ИК.

А

100%

В

100%

До операции 1-3 5-7

срок после операции (сутки) р < 0.05 в сравнении с исходным уровнем

До операции 1-3 5-7

срок после операции (сутки)

Рис.3. Динамика церулоплазмина после операции у пациентов группы послеоперационной ВАБКЩ и группы сравнения □ с исходно нормальным (А) и исходно повышенным (В) уровнем СРБ

У пациентов группы сравнения уровень ЦП в плазме крови снижался независимо от исходного содержания СРБ. В группе больных с послеоперационной ВАБК уровень ЦП снижался только у пациентов с исходно повышенным содержанием СРБ (Рис 3 А, В).

Средний уровень гаптоглобина до операции у больных с послеоперационной ВАБК был достоверно выше (0,3+0,08 г/л), чем у пациентов группы сравнения (1,5±0,08 г/л, р<0,05).

После операции у больных группы сравнения уровень ГП в плазме крови снижался, очевидно, указывая на наличие гемолиза, тогда как у пациентов с

послеоперационной ВАБК уровень ГП увеличивался, отражая развитие острофазного ответа (Рис. 4 А, В).

А

100% .„_„.

До операции 1-3 5-7 До операции 1-3 5-7

срок после операции (сутки) срок после операции (сутки)

*- р < 0.05 в сравнении с исходным уровнем

Рис.4. Динамика гаптоглобина после операции у пациентов группы послеоперационной ВАБК Д группы сравнения [~] с исходно нормальными уровнями (А)и с исходно повышенным (В) уровнем СРБ

Таким образом, применение ВАБК после операции, по-видимому, не связано с усилением гемолиза, характерного для больных, оперированных в условиях ИК.

В группе послеоперационной ВАБК максимальное число послеоперационных осложнений имело место у пациентов с высоким исходным уровнем СРБ и ЫТ-ргоВЫР (72,7 %). Среди осложнений преобладали воспалительные с фебрильной лихорадкой (63,6%), и тяжелые системные осложнения (54,4%). У пациентов с послеоперационной ВАБК и исходно низким уровнем СРБ и ТчГТ-ргоВЫР, осложнений было меньше (40%), реже встречалась фебрильная лихорадка (20%), системных осложнений не было. (Рис. 5А).

В группе сравнения у больных с исходно повышенными уровнями маркеров воспаления и дисфункции миокарда по сравнению с больными с исходно низкими уровнями обоих маркеров было больше общее количество осложнений (40% и 20% соответственно), воспалительных с фебрильной лихорадкой (20% и 12%) и системных осложнений (20% и 0%).(Рис. 5В).

СРБ>6 мг/л

СРБ<6 мг/л

СРБ>6 мг/л

СРБ--6 мг/л

Pro BNP > 449,5 фмоль/мл Pro BNP < 449,5 фмоль/мл Pro BNP > 449,5 фмоль/мл Pro BMP < 449,5 фмоль/мл

Ш все осложнения G фебрилъная температура Щ системные осложнения

Рис.5. Частота и характер осложнений у пациентов с различным исходным уровнем СРБ и NTproBNP (А - послеоперационная ВАБК, В - группа сравнения)

Таким образом, у больных ИБС с миокардиальной недостаточностью, развившейся в постперфузионном периоде и потребовавшей использования послеоперационной ВАБК, острофазный ответ после операции более выражен по тяжести и продолжительности в сравнении с больными, оперированными в условиях ИК без вспомогательной поддержки кровообращения и составившими группу сравнения. Наиболее выраженный системный воспалительный ответ, максимальная частота и тяжесть осложнений имели место у больных с послеоперационной ВАБК с исходно повышенными концентрациями СРБ белка в плазме крови. Последнее служит подтверждением того, что активность воспаления у больных ИБС связана с риском тяжелых осложнений и воспалительного, и системного характера после операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Применение послеоперационной ВАБК не вызывает скрытого гемолиза, на что указывает динамика гаптоглобина. Нарушение оксидативного равновесия, выявляемое по динамике уровня церулоплазмина, обнаружено только у больных с исходно повышенными значениями С-реактивного белка до операции.

Клиническое значение маркеров воспаления у больных, оперированных в условиях ИК с превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсацией.

У всех пациентов, имевших клинические показания к превентивной ВАБК (п=20), уровень СРБ в плазме крови был исходно повышен, в группе сравнения

таких больных было только 22 пациента (36%) Для сравнительного анализа влияния превентивной ВАБК на развитие СВО и осложнений в послеоперационном периоде использовали только тех пациентов группы сравнения, у которых до операции также определялись повышенные уровни СРБ.

Группы пациентов не различались по демографическим показателям. Среди пациентов, которым до операции была установлена ВАБК, преобладали больные: нестабильной стенокардией и 3 ФК стабильной стенокардии напряжения, в группе сравнения, имеющих повышенный уровень СРБ — большее число больных с 3 ФК стабильной стенокардии напряжения.

У больных с превентивной ВАБК течение послеоперационного периода было более благоприятным: меньшее количество всех осложнений, в том числе воспалительных с фебрильной лихорадкой и тяжелых жизнеугражающих осложнений системного характера (Рис. 6).

ВАБК до операции группа сравнения

Все осложнения | | Фебрильная температура : ^ Системные осложнения

Рис.6. Частота и характер осложнений у пациентов превентивной ВАБК и группы сравнения

Характер динамики СРБ после операции был одинаков в обеих группах пациентов: в l-Зсутки уровень СРБ повышался, отражая развитие СВО, и снижался к 5-7 суткам после операции. Однако на 5-7 сутки средний уровень СРБ у пациентов с превентивной ВАБК был достоверно ниже, чем в группе сравнения. (Рис. 7)

т

« 90

"Ё 80

5 *>

^ 60

£ 40

е- зо

¡5 20

ЁГ

В 10

79.1 ±9,7

.... __

У ^ Л 56.5±9.1

82.2±11.4

V

22.4.: 5.6* 40 5±1Л8 -

сГ/

18+4 8

До операции 1-3 5-7

срок после операции (сутки) | | ВАБК Ц§ группа сравнения

*- р<0,05 в сравнении с пациентами группы сравнения.

Рис. 7. Динамика С-реактивного белка после операции в условиях искусственного кровообращения с применением превентивной ВАБК и без таковой

Средний уровень ЦП до операции у пациентов с превентивной ВАБК (0,12 ± 0,01 г/л) был достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (0,23 ± 0,01 г/л р<0,05). После операции уровень ЦП у пациентов группы сравнения снижался (0,18 ± 0,02 г/л на 1-3 и 0,19 ± 0,01 г/л на 5-7 сутки). У больных с превентивной ВАБК снижения содержания ЦП не было (0,14 ± 0,02 г/л на 1-3 сутки и 0,17 ± 0,01 на 5-7 сутки) (Рис. 8).

141±23*

140

§-« 120 § щ

я §

ЕГ ^

я ° В

100 80 60 40 20 О

100%

1

125±40*

78±27*

182±17*

До операции 1-3

срок после операции (сутки)

5-7

*- р<0,05 в сравнении с исходным уровнем

Рис.8. Динамика церулоплазмина у пациентов после операции в условиях ИК с применением превентивной ВАБК □ и без таковой ■

Средний уровень ГП до операции у пациентов с превентивной ВАБК (1,0 ± 0,1 г/л) также был достоверно ниже, чем и у пациентов группы сравнения (1,5 ± 0,1 г/л, р<0,05). У больных группы сравнения в послеоперационном периоде средний уровень ГП снижался. У пациентов с превентивной ВАБК после операции уровень такого снижения не наблюдалось. (Рис. 9)

188±35*

180

к и « о 160"

« я 140

5! ч

о 120

X

Г а Я 100

. н 80

я о

я 60

о

« 40

20

100%

108 ±36*

Г80±37*

113±35*

До операции 1-3 5-7

срок после операции (сутки)

*- р<0,05 в сравнении с исходным уровнем.

Рис.9. Динамика гаптоглобина у пациентов после операции в условиях ИК с превентивной ВАБК и без таковой Щ!

Таким образом, применение превентивной ВАБК у больных ИБС высокого риска перед операцией прямой реваскуляризации в условиях ИК не только не усиливает системный воспалительный ответ, но и ускоряет процесс стабилизации, на что указывают более низкие уровни СРБ после операции в группе превентивной ВАБК.

У всех больных ИБС, имеющих клинические показания к превентивной ВАБК еще до операции выявлено исходное повышение СРБ в плазме крови. Очевидно, высокие концентрации СРБ до операции могут служить дополнительным критерием при определении показаний для постановки превентивной ВАБК Применение превентивной ВАБК не связано с усилением гемолиза и нарушением оксидативного равновесия, характерного для пациентов, опери-

рованных в условиях ИК, на что указывают динамика соответственно гаптог-лобина и церулоплазмина Сравнительный анализ послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения с превентивной ВАБК и без таковой показал, что превентивное использование ВАБК предупреждает или минимизирует развитие тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, что позволяет расширить показания для прямой реваскуляризации в условиях ИК больных ИБС высокого риска

Выводы:

1. Величина исходных уровней маркеров воспаления и дисфункции миокарда связана с частотой и тяжестью осложнений у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Худший прогноз в отношении развития послеоперационных осложнений имеет место у пациентов с исходно высоким уровнем С-реактивного белка и ОТ-ргоВМ*, наименьший риск послеоперационных осложнений у больных с исходно низкими показателями маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

2. У больных ИБС с миокардиальной недостаточностью, развившейся в пост-перфузионном периоде и потребовавшей использования послеоперационной ВАБК, до операции чаще выявляются повышенные уровни маркеров воспаления и дисфункции миокарда (57,8%), чем в группе сравнения (13,8%). Наиболее тяжело послеоперационный период протекал у больных с исходно повышенными уровнями маркеров воспаления, и дисфункции миокарда.

3. У больных с послеоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсацией острофазный ответ более выражен по тяжести и по продолжительности в сравнении с больными, оперированными без вспомогательной поддержки кровообращения, нарушения оксидативного равновесия, выявляемые по динамике уровня церулоплазмина, обнаруживаются только у больных с исходно повышенным уровнем С-реактивного белка.

4 У всех пациентов, имеющих клинические показания к превентивной ВАБК, выявляется повышенный уровень СРБ (>6мг/л) в плазме крови и уровень Ш^ргоВМ* выше среднего значения у 70% больных. Величина концентрации СРБ до операции может являться дополнительным показанием для постановки превентивной ВАБК

5. Использование ВАБК перед операцией в условиях искусственного кровообращения у больных ИБС высокого риска связано с меньшей частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде.

6. Применение ВАБК у больных ИБС высокого риска перед операцией прямой реваскуляризации в условиях Ж не только не усиливает системный воспалительный ответ, но и ускоряет процесс стабилизации, на что указывают более низкие уровни С-реактивного белка, более высокие уровни гап-тоглобвна и церулоплазмина после операции, чем у пациентов, оперированных в условиях ИК без применения вспомогательных методов кровообращения.

Практические рекомендации:

1 У больных ИБС до операции целесообразно измерение концентрации и СРБ, и ЭТ-ргоВЫР Повышенные уровни обоих маркеров (СРБ >6 мг/л, №Г-ргоВЫР выше определенного среднего значения 449,5 фмоль/мл), связаны с наибольшими частотой и риском тяжелых осложнений. При низких уровнях обоих маркеров послеоперационный период протекает более благоприятно.

2 Исходно повышенный уровень С-реактивного белка и ЫТ-ргоВКР является дополнительным критерием при определении показаний к превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных ИБС высокого риска

3. Превентивное использование ВАБК у больных высокого риска связано с меньшей частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде, что позволит расширить показания для прямой реваскуляризации у тяжелой категории пациентов

24

Список работ

1, Наджар М.Х., Матвеев Ю.Г., Редкобородая А.А.,Макарова Л.В. Информативность лабораторных маркеров при коррекции системного воспалительного ответа у кардиохирургических больных-Клиническая лабораторная диагностика.-2005.-№10-С.51.

2 Матвеев Ю.Г, Шевченко О.П., Наджар М.Х, Редкобородая А.А., Шумаков Д.В. Лейкоцитарные фильтры и биосовместимые покрытия снижают системный воспалительный ответ при операциях в условиях искусственного кровообрагцения.-Бюллетень НЦССХ им. АЛ Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания -2005.-Том 6- №5 -С 247

3. Шумаков Д В., Редкобородая А.А., Наджар М.Х., Шевченко О П. Прогностическое значение маркеров воспаления при операции прямой реваскуля-ризации и внутриаортальной баллонной контрпульсации.- Бюллетень НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.-2005г.-Том 6- №5(приложение).-С. 248

4. Шумаков Д.В., Редкобородая А.А., Наджар М.Х., Шевченко ОЛ. Диагностическое значение С-реактивного белка при операциях в условиях искусственного кровообращения.-С-пб. Вестник аритмологии.-2006.-№529(приложение)-С. 169

5 Матвеев Ю.Г., Наджар М.Х., Редкобородая А.А., Шумаков Д.В., Шевченко О П. //Влияние биосовместимости перфузионного конура на биохимические критерии оценки системного воспалительного ответа.- Вестник транс-плантолоогии и искусственных органов -2006.-№2-С 44-47

6. Наджар М.Х., Матвеев Ю.Г., Долгов В.В., Дайбанырова Л.В., Редкобородая А А., Шевченко О П. //Церулоплазмин-лабораторный маркер оксида-тивного стресса у кардиохирургических больных Клиническая лабораторная диагностика-2006.-№9.-С 8-9

7 Шевченко О.П., Орлова О.В., Наджар М X., Редкобородая А.А.ДИумаков Д.В. //Уровни мозгового и предсердного натрийуретических пептидов и

маркеров воспаления у пациентов с сердечной недостаточностью.-Клиническая лабораторная диагностика-2006.-№9.-С 27 В Наджар M X., Матвеев Ю Г., Редкобородая А.А, Шумаков Д В , Шевченко О.П. //Снижение системного воспалительного ответа при операции в условиях искусственного кровообращения с применением биосовмемтиого пер-фузионного контура,- Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.-2006.-Том 7 №5(приложение).-С 186 9. Шумаков Д.В., Редкобородая А.А., Наджар М.Х, Макарова Л В., Шевченко О П //Влияние превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации на выраженность воспалительного ответа после операции аортокоро-нарного шунтирования - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.-2006.-Том 7 №5(приложение).-С 190

10 Шумаков ДВ., Шевченко О.П., Орлова О.В., Редкобородая А.А., Наджар MX. //Прогностическое значение мозгового натрийретического пептида у кардиохирургических больных.- Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.-2006 -Том 7 №5(приложение) -С 188

11 Шумаков Д.В, Шевченко О.П, Орлова О В, Редкобородая А А, Наджар MX. //Прогностическое значение натрийуретического пептида В-типа у кардиохирургических больных.- Вестник трансплантологии и искусственных органов -2007 -№14-С 54-61.

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экч.

Отпечатаны в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 \у ww.postator.ru

Искусственное и вспомогательное кровообращение являются неотъемлемой частью современного кардиохирургического лечения, обеспечивая частичную или полную замену функции сердца на постоянное или ограниченное время, необходимое для выполнения оперативного вмешательства на «открытом» сердце, либо восстановления угнетенной сократительной способности миокарда. Совершенствование применяемых и разрабатываемых в настоящее время хирургических технологий повышает операбельность пациентов, составляющих группу высокого риска.

Использование вспомогательных методов поддержки кровообращения на разных этапах кардиохирургического пособия позволяет стабилизировать острые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, но диктует необходимость дальнейшего изучения и развития этого важнейшего направления [Д.В. Шумаков, 2000].

Наиболее широко распространенным в клинических условиях методом временной поддержки функции сердечно-сосудистой системы является внут-риаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). ВАБК была предложена S.Moulopoulos в 1962 году и изначально применялась при лечении осложнений острого инфаркта миокарда. Впоследствии этот метод стал использоваться для восстановления сократительной способности ишемизированного миокарда после операции на отрытом сердце. Совершенствование метода позволило существенно расширить показания и улучшить результаты его клинического применения [В.И.Шумаков и соавт., 2000, Copeland J., 1996, Frasier О. 1995]. В настоящее время повысился интерес к превентивному использованию ВАБК у больных ИБС с высоким риском развития постперфузионной дисфункции миокарда [В.И. Шумаков и соавт., 2003, Baskett RJ et al., 2004].

Необходимым условием улучшения клинических результатов является решение биологических проблем, связанных с проведением операции в условиях искусственного кровообращения (ИК). Особое значение имеет выраженность системного воспалительного ответа (СВО), неизбежно развивающегося после операции в условиях искусственного кровообращения. Доказано, что тяжесть проявлений СВО определяет течение послеоперационного периода, ближайший и отдаленный прогноз у больных ИБС, оперированных в условиях ИК [О.П.Шевченко и соавт., 2001, Д.В.Шумаков и соавт., 2006]. Развитие системного воспалительного ответа у больных, нуждающихся в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации, и ее связь с частотой и тяжестью послеоперационных осложнений остаются малоизученными.

Цель исследования

Определить клиническое значение маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения с применением превентивной и послеоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Задачи исследования

1) Выявить связь исходных уровней маркеров воспаления (СРБ) и дисфункции миокарда (NT-proBNP) с тяжестью течения послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

2) Оценить исходное содержание маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных с миокардиальной недостаточностью, развившейся в постперфузионном периоде и потребовавшей послеоперационной ВАБК, и их связь с частотой и характером послеоперационных осложнений.

3) У больных с послеоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсацией проследить динамику после операции маркеров острофазного ответа (С-реактивного белка, церулоплазмина, гаптоглобина).

4) Оценить исходные уровни маркеров воспаления и дисфункции миокарда у больных ИБС, имеющих клинические показания к постановке внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции.

5) Изучить частоту и характер осложнений у больных ИБС, оперированных с превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсацией и их связь с исходными уровнями маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

6) Охарактеризовать динамику маркеров воспаления (С-реактивного белка, церулоплазмина, гаптоглобина) у больных ИБС после операции с превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсацией.

Научная новизна

Впервые выявлена связь между повышенными уровнями маркеров воспаления (С-реактивного белка) и дисфункции миокарда (NT-proBNP) в плазме крови больных ИБС с частотой и тяжестью осложнений после операции ре-васкуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, что позволяет на основании измерения уровней лабораторных маркеров воспаления и дисфункции миокарда прогнозировать течение послеоперационного периода.

Установлено, что совместное определения уровней маркера воспаления (СРБ) и дисфункции миокарда (NT-proBNP) повышает прогностическое значение каждого из этих показателей в отношении осложнений в послеоперационном периоде.

Впервые показано, что у всех больных, нуждавшихся в постановке вспомогательного кровообращения до операции, и у большинства больных, которым потребовалось вспомогательное кровообращение после операции, в плазме крови были повышены исходные уровни СРБ и NT-proBNP, в связи с чем рекомендуется учитывать результаты измерения уровня СРБ и NT-proBNP при определении показаний к превентивной ВАБК.

Впервые установлено, что ВАБК, налаженная до операции в условиях искусственного кровообращения, оказывает положительное влияние на стабилизацию системного воспалительного ответа после операции, и связана с меньшей частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде. •

Практическая значимость исследования

Выявленная связь исходных уровней маркера воспаления СРБ и маркера дисфункции миокарда NT-proBNP у больных ИБС с частотой и тяжестью послеоперационных осложнений указывают на возможность прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Повышенный уровень СРБ до операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС может служить дополнительным критерием при определении показаний к постановке ВАБК.

Дана оценка влияния внутриаортальной баллонной контрпульсации на выраженность системного воспалительного ответа у кардиохирургических больных, что позволяет рекомендовать более широко использовать превентивную ВАБК у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в работе клинических отделений ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Центре сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии КБ № 119.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной конференции отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, лаборатории клинической и экспериментальной биохимии ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» 11 мая 2007 года. Материалы и основные положения диссертации были доложены на X, XI и XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, НЦССХ, 2004г., 2005г., 2006г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 281 источников (61 на русском и 220 на иностранных языках). Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками.

Выводы:

1. Величина исходных уровней маркеров воспаления и дисфункции миокарда связана с частотой и тяжестью осложнений у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Худший прогноз в отношении развития послеоперационных осложнений имеет место у пациентов с исходно высоким уровнем С-реактивного белка и NT-proBNP, наименьший риск послеоперационных осложнений у больных с исходно низкими показателями маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

2. У больных ИБС с миокардиальной недостаточностью, развившейся в постперфузионном периоде и потребовавшей использования послеоперационной ВАБК, до операции чаще выявляются повышенные уровни маркеров воспаления и дисфункции миокарда (57,8%), чем в группе сравнения (13,8%). Наиболее тяжело послеоперационный период протекал у больных с исходно повышенными уровнями маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

3. У больных с послеоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсацией острофазный ответ более выражен по тяжести и по продолжительности в сравнении с больными, оперированными без вспомогательной поддержки кровообращения, нарушения оксидативного равновесия, выявляемые по динамике уровня церулоплазмина, обнаруживаются только у больных с исходно повышенным уровнем С-реактивного белка.

4. У всех пациентов, имеющих клинические показания к превентивной ВАБК, выявляется повышенный уровень СРБ (>6мг/л) в плазме крови и уровень NT-proBNP выше среднего значения у 70% больных. Величина концентрации СРБ до операции может являться дополнительным показанием для постановки превентивной ВАБК.

5. Использование ВАБК перед операцией в условиях искусственного кровообращения у больных ИБС высокого риска связано с меньшей частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде.

6. Применение ВАБК у больных ИБС высокого риска перед операцией прямой реваскуляризации в условиях ИК не только не усиливает системный воспалительный ответ, но и ускоряет процесс стабилизации, на что указывают более низкие уровни С-реактивного белка, более высокие уровни гаптоглобина и церулоплазмина после операции, чем у пациентов, оперированных в условиях ИК без применения вспомогательных методов кровообращения.

Практические рекомендации:

1. У больных ИБС до операции целесообразно измерение концентрации и СРБ, и NT-proBNP. Повышенные уровни обоих маркеров (СРБ >6 мг/л, NT-proBNP выше определенного среднего значения 449,5 фмоль/мл), связаны с наибольшими частотой и риском тяжелых осложнений. При низких уровнях обоих маркеров послеоперационный период протекает более благоприятно.

2. Исходно повышенный уровень С-реактивного белка и NT-proBNP является дополнительным критерием при определении показаний к превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных ИБС высокого риска.

3. Превентивное использование ВАБК у больных высокого риска связано с меньшей частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде, что позволит расширить показания для прямой реваскуляризации у тяжелой категории пациентов.