Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Маркеры Fas-опосредованного апоптоза у пациентов с сердечной недостаточностью и реципиентов трансплантированного сердца

На правах рукописи

РЕЗА НАДЖАФИПУР

МАРКЕРЫ РАЗ-ОПОСРЕДОВАННОГО АПОПТОЗА У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО СЕРДЦА.

14 00 46 - КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 14 00 41 - ТРАНСХШАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

ООЗ15839 1

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава», ФГУ «Научно-исследовательском институте Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-Корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Долгов Владимир Владимирович Шевченко Ольга Павловна

Кушлинский Николай Евгеньевич Винницкий Леонид Ильич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится «17» октября 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д208 071 04 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, дом 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан «_» сентября 2007г

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор мед наук, профессор Морозова В Т

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к развитию сердечной недостаточности (СН) остаются главной причиной заболеваемости и смертности среди трудоспособного населения во всем мире (Clelan J G F. et.al, 1996, Towbin J A., 2002, Heeschen С et al, 2004, Wollert КС et al, 2005) Исследования последних лет существенно расширили представления о патогенезе СН Понимание механизмов развития, изучение маркеров, характеризующих и отражающих активность патофизиологических процессов, происходящих при этом заболевании, позволят найти более эффективные подходы к лечению и улучшить качество жизни больных с СН Помимо «нейрогуморальных» механизмов развития СН важную роль в патогенезе этого заболевания играют процессы воспаления и апоптоза

Один из механизмов апоптоза реализуется через систему Fas(CD95)/Fas-лиганд. С активностью Fas-индуцированного апоптоза связывают прогрессирование сердечной недостаточности и гибель кардиомиоцитов

Морфологические признаки апоптоза обнаруживаются в миокарде и сосудах в условиях гипоксии, окислительного стресса, постинфарктных изменений и в сосудах аллотрансплантированного сердца. Растворимые формы маркеров Fas-опосредованного апоптоза - белок sFas и его лиганд - sFasL могут быть обнаружены в плазме крови, и их концентрация может отражать выраженность процессов апоптоза у больных с СН (Chen Q.M, Tu V С , 2002).

Наиболее эффективным способом лечения пациентов в терминальной стадии СН является трансплантация сердца (ТС) Однако, продолжительность и качество жизни реципиентов сердца, ограничивает развитие осложнений Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС), или васкулопатия трансплантата, является одной из главных причин заболеваемости и смертности в отдаленном периоде после трансплантации Предполагают, что

процессы апоптоза происходят и при развитии васкулопатии трансплантата сердца.

«Биологическим мостом» к трансплантации сердца является трансплантация аутологичных клеток костного мозга (ТАККМ), позволяющая увеличить срок выживания больных в терминальной стадии сердечной недостаточности и дающая возможность дождаться своего трансплантата. Предполагается, что трансплантация клеток приводит к неоваскуляризации, ограничивает процессы негативного ремоделирования миокарда и замещает утраченные кардиомиоциты, благодаря способности стволовых клеток к пролиферации и дифференцировке и секреции биологически активных веществ Одним из путей оценки биологических эффектов ТАККМ, возможности прогнозирования и контроля эффективности лечения является изучение процессов апоптоза у пациентов в процессе лечения с использованием трансплантации аутологичных клеток костного мозга (Hamono К, et al, 2001, Kipshidze N N., Serruys P W, 2004)

Цель исследования Определить клинической значение маркеров Fas-опосредованного апоптоза при лечении пациентов с сердечной недостаточностью и у реципиентов трансплантированного сердца

Задачи исследования.

1. Оценить содержание растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза (белка Fas -ингибитора апоптоза, sFas; FasL -индуктора апоптоза, sFasL) в плазме крови пациентов с застойной сердечной недостаточностью

2. Изучить связь уровней растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза с функциональным классом сердечной недостаточности, функциональными параметрами миокарда левого желудочка и с концентрацией лабораторных маркеров воспаления (С-реактивным белком,

неоптерином) и дисфункции миокарда (предсердного, Ж-ргоАЫР и мозгового, ОТ-ргоВ>ЗР натрийуретических пептидов) в плазме крови пациентов с сердечной недостаточностью

3. Изучить изменения уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза после трансплантации сердца пациентам с застойной сердечной недостаточностью

4 Изучить изменения уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза при болезни коронарных артерий пересаженного сердца.

5 Изучить динамику маркеров Раз-опосредованного апоптоза через 1 и 6 месяцев после реваскуляризации миокарда с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга пациентам с застойной сердечной недостаточностью

6 Изучить динамику маркеров Раз-опосредованного апоптоза через 1 и 6 месяцев после трансплантации аутологичных клеток костного мозга, осуществляемой вне связи с реваскуляризацией миокарда, пациентам с застойной сердечной недостаточностью

Научная новизна.

Впервые изучена связь уровней растворимых форм маркеров Раз-опосредованного апоптоза (эРав и вРагЬ) в плазме крови больных с застойной сердечной недостаточностью с функциональным классом сердечной недостаточности, функциональными параметрами миокарда левого желудочка, а также уровнями лабораторных маркеров воспаления (С-реактивный белок, неоптерин) и дисфункции миокарда (В -мозговой и А - предсердный натрийуретические пептиды)

Новыми являются данные о содержании маркеров Раз-опосредованного апоптоза у реципиентов в различные сроки после трансплантации сердца и при болезни коронарных артерий пересаженного сердца Впервые выявлена позитивная динамика маркеров Раз-опосредованного апоптоза в первый год, а также в отдаленные сроки после трансплантации сердца и установлено, что

повышение уровня вБавЬ и уменьшение соотношения концентраций зБаБ/вРазЬ у больных в отдаленные сроки после трансплантации сердца связано с развитием васкулопатии трансплантата

Впервые обнаружена позитивная динамика растворимых форм маркеров апоптоза (снижение эРавЬ - индуктора апоптоза и увеличение эБаз - ингибитора апоптоза, увеличение соотношения зБаз/вРавЬ) у пациентов с сердечной недостаточностью после лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга

Практическая значимость

Выявление повышенных уровней растворимых форм эБазЬ и снижение уровня эРаэ в плазме крови пациентов, ожидающих трансплантацию сердца, указывает на участие процессов Рая-опосредованного апоптоза в патогенезе сердечной недостаточности Уменьшение коэффициента Брав/вРазЬ отражает увеличение уровня индуктора апоптоза БравЬ и снижение уровня ингибитора апоптоза вРаэ у пациентов с более высоким функциональным классом сердечной недостаточности Коэффициент БраБ/зРавЬ может являться дополнительным лабораторным критерием тяжести сердечной недостаточности Увеличение уровня ингибитора апоптоза Брав, снижение уровня индуктора апоптоза вРавЬ и увеличение коэффициента зРаз/эРаБЬ после трансплантации сердца отражают смещение равновесия между индуктором и ингибитором в сторону уменьшения активности процессов апоптоза у реципиентов сердца при отсутствии осложнений

Обнаружение у реципиентов с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца достоверно более высокого уровня индуктора апоптоза эРавЬ и более низкого соотношения концентраций вРаз/вРазЬ, чем у реципиентов без болезни коронарных артерий пересаженного сердца, указывает на участие процессов Раз-опосредованного апоптоза в патогенезе васкулопатии трансплантата

Обнаруженная функциональная регенерация миокарда после лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга обосновывает целесообразность трансплантации клеток как биологический мост к трансплантации сердца Практическое значение имеют данные о связи позитивного эффекта лечения с динамикой маркеров Раз-опосредованного апоптоза, указывающие на участие процессов апоптоза в патогенезе сердечной недостаточности и функциональной регенерации сердечной мышцы Основные положения, выносимые на защиту

У больных с застойной сердечной недостаточностью уровень индуктора апоптоза БравЬ в плазме крови - повышен, а ингибитора апоптоза вРав - снижен Уровни растворимых форм маркеров РаБ-опосредованного апоптоза связаны с тяжестью сердечной недостаточности

После трансплантации сердца при отсутствии осложнений имеет место позитивная динамика растворимых форм маркеров Раз-опосредованного апоптоза- увеличение уровня вРая, снижение уровня БравЬ и увеличение коэффициента зРаБ/зРаэЬ Повышение уровня БраэЬ и уменьшение соотношения концентраций эРаз/зРаБЬ у больных в отдаленные сроки после трансплантации сердца связано с развитием васкулопатии трансплантата

Измерение уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза целесообразно для определения эффективности лечения с трансплантацией аутологичных клеток косного мозга больным с сердечной недостаточностью Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществлял сбор и обработку клинического материала для исследования Все лабораторные тесты, анализ получаемых результатов, их интерпретация и статистическая обработка выполнены автором лично

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца (зав - проф Э Н. Казаков) и лаборатории клинической и экспериментальной биохимии (зав. - проф ОП Шевченко) в ФГУ «НИИТ и ИО Росмедтехнологий» (Директор - Академик РАН и РАМН В И. Шумаков) Результаты исследования внедрены в учебный процесс на циклах повышения квалификации врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (Ректор - академик РАМН, профессор Л К Мошетова, зав кафедрой - профессор В В Долгов)

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 29 мая 2007 года на научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО»

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 10-13 октября, 2006г), XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2830 ноября, 2006г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 7 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 29 рисунками Список литературы включает 21 отечественных и 191 зарубежных источников

Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных

Обследовано 115 пациентов (290 образцов крови), из них 85 пациентов с застойной сердечной недостаточностью и 30 реципиентов сердца, 105 мужчин и 10 женщин в возрасте от 17 до 68 (49,5±10,5) лет У 32 (37,6%) пациентов была I степень недостаточности кровообращения по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA), у 18 пациентов (21,2%) - II степень, у 35 (41,2%) пациентов - III-IV степень недостаточности кровообращения Обследование и лечение пациентов осуществляли к специализированных клинических и лабораторных отделениях ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» (НИИТиИО)

У 65 пациентов (50,5±9,5 лет, 61 мужчина и 4 женщины) причиной сердечной недостаточности была ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 20 пациентов (37,5+8,5 лет, 18 мужчин и 2 женщины - дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) Все эти 20 пациентов были обследованы также спустя год после трансплантации сердца

30 реципиентов сердца (46,5+11,5 лет, 28 мужчин и 2 женщины) были обследованы через 1-16 лет после трансплантации сердца, из них 16 реципиентов с ангиографическими признаками болезни коронарных артерий пересаженного сердца и 14 реципиентов без таковых Критериями исключения реципиентов сердца из исследования явилось наличие морфологических признаков острого клеточного отторжения более 1В степени, иммуногистохимических признаков гуморального отторжения пересаженного сердца более 2 баллов

Группу сравнения составили 25 здоровых лиц (19 мужчин и 6 женщин), в возрасте от 26 до 62 лет, средний возраст составил 46,5+10,1 лет

Плановое обследование пациентов включало общий и биохимический анализы крови и мочи, определение электролитного состава плазмы и показателей свертывающей системы, оценку клинического статуса, общей и локальной функции миокарда, перфузии миокарда Всем реципиентам сердца выполняли электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования, коронароангиографию (1 раз в год или по показаниям), морфологическое и иммуногистохимическое исследования эндомиокардиального биоптата

Все пациенты с СН получали индивидуальную медикаментозную терапию Все реципиенты сердца получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию циклоспорином, метилпреднизолоном и азатиоприном (или селл-септом) по схемам, принятым в НИИТиИО

Для исследования лабораторных маркеров использовали плазму крови пациентов Уровни растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза sFasL и sFas («Bender MedSystems», Австрия), неоптерина («IBL», Германия), мозгового (Nt-proBNP) и предсердного (Nt-proANP) натрийуретических пептидов («Biomedica GmbH», Австрия) определяли методом иммуноферментного анализа Измерение концентрации С-реактивного белка проводили высокочувствительным методом с помощью иммунотурбидиметрии с усилением латексом («Aptec Diagnostics nv», Бельгия). Концентрации иммуноглобулинов G, А и M определяли с помощью иммунодиффузионных планшет («Реафарм», Россия)

Результаты исследований обрабатывались на компьютере с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов StatView (SAS Institute) Все значения представлены в виде M (среднее) и а (стандартное отклонение) Достоверность различий исследуемых параметров определялась по t-критерию Стьюдента

Результаты исследования Связь уровней зРю и вРаэЬ с тяжестью сердечной недостаточности.

Средний уровень вРав у пациентов с СН (0,13±0,10 нг/мл, р<0,01) был достоверно ниже, а уровень БравЬ вьппе (0,8±0,55 нг/мл, р<0,01), чем у здоровых лиц (вРаэ - 1,6±0,15 нг/мл, БраБЬ - ниже границы чувствительности метода 0,1 нг/мл)

Концентрации бРэб и БРаБЬ коррелировали с функциональным классом (ФК) СН (г= -0,5, р<0,05, г=0,7, р<0,01 и соотв ) Средний уровень БраБЬ был достоверно выше у пациентов со 2 (0,82±0,39 нг/мл, р<0,01) и 3-4 ФК (1,05±0,64 нг/мл, р<0,01), чем у пациентов с 1 ФК СН (0,45±0,37 нг/мл) Средний уровень бРэб был достоверно ниже у пациентов со 2 (0,15±0,09 нг/мл, р<0,01) и 3-4 ФК (0,065±0,025 нг/мл, р<0,01), чем у пациентов с 1 ФК СН (0,18±0,14 нг/мл) (Рис 1 )

ФК сердечной недостаточности по NYHA

*-р<0,01 в сравнении с уровнями у пациентов с 1 функциональным классом СН

Рис.1. Уровни растворимых форм Fas и FasL у пациентов с различным функциональным классом сердечной недостаточности

Выявлена слабая корреляция уровней вРав (г=0,3, р<0,05) и эБазЬ (г=-0,3, р<0,05) с величиной ФИ левого желудочка.

Таким образом, у больных с СН уровень зБав ниже, а уровень эРаэЬ выше, чем у здоровых лиц Величина уровней растворимых форм маркеров Рая-опосредованного апоптоза связана с тяжестью СН. уровень враз обратно, а эБавЬ - прямо коррелирует с ФК СН , выявлена прямая связь уровня яРаэ и обратная связь уровня вРавЬ с величиной фракции изгнания левого желудочка

Коэффициент вРав/зРазЬ (соотношение концентраций зРаз(ингибитор апоптоза)/зРазЦиндуктор апоптоза) уменьшался с увеличением тяжести СН и составил 0,4, 0,18 и 0,06 у пациентов с 1,2 и 3-4 ФК СН соотв (Рис 2.)

1 2 3-4 все пациенты с СН

функциональный класс СН по КУНА

Рис.2. Коэффициент ьЕст/яРсшЬ у пациентов с различным функциональным классом сердечной недостаточности

Полученные данные об уменьшении коэффициента вРав/зРазЬ у больных с более высоким ФК СН отражают увеличение уровня индуктора апоптоза вРавЬ и снижение уровня ингибитора апоптоза вРаэ в плазме крови пациентов с более тяжелой СН Допустимо предположить, что этот показатель может служить дополнительным лабораторным критерием тяжести сердечной недостаточности

Связь уровней ¡Раз и хГанЬ с концентрацией лабораторных маркеров воспаления и дисфункции миокарда в плазме крови больных СН.

Средние уровни С-реактивного белка (СРБ,11,2±5,5 мг/л) и нсоптерина (НИ, 13,9+6,3 нмоль/л) у пациентов с СН были достоверно выше (р<0,01), чем у здоровых лиц (3,9±1,б мг/л. и 5,9+1,3 нмоль/л соотв.). Уровни маркеров воспаления коррелировали с ФК СН: концентрации СРВ и НИ были достоверно выше (р<0,01) у пациентов со II функциональным классом СН (СРБ - 8,8+2,1 мг/л, НИ- 14,8±3,7 нмоль/л) и Ш-1У ФК СН (СРБ - 17,9±5,1 мг/л, НП-20,1+4,0 нмоль/л), чем у пациентов с I ФК СН (СРБ - 4,9+1,0 мг/л, НП - 7,9±3,0 ымоль/л) (Рис. 3.).

I 2 М

ФК сердечной недостаточности по А

сп С-реактивный белок ш Неоптерин

*-р<0,01 в сравнении с уровнями у пациентов с 1 ФК сердечной недостаточности **-р<0,05 в сравнении с уровнями у пациентов со 2 ФК сердечной недостаточности Рис.3. Уровни маркеров воспаления у пациентов с сердечной недостаточностью

Связь уровней БИавЬ и зРаз с концентрациями маркеров воспаления в

плазме крови не достигла уровня статистической значимости и носила характер

тенденции (с СРБ 1=0,3, р<0,06, г—0,3, р=0,0б5 соотв., с НП 1=0,25, р<0,065, г=-

0,27, р<0,065 соотв.).

У пациентов с СН средний уровень NT-proANP составил 2715±250,5 фмоль/мл (от 550 до 7650 фмоль/мл), средний уровень NT-proBNP - 536±73,5 фмоль/мл (от 15 до 6000 фмоль/мл). Уровни NT-proANP и NT-proBNP коррелировали с ФК СН (г=0,65, р<0,01 и 1=0,75, р<0,01 соотв.) и были достоверно выше (р<С,01) у пациентов со 2 и 3-4 ФК, чем у пациентов с 1 ФК СН (Рис.4.).

594,5+120,4'

DSSU+mO'C')

Ш8Д±2022,4«

_ DBNP □ ANP

! 969,7+597,

i г 3-4

н

г ФК сердечной недостаточности по NYHA

*-р<0,01 в сравнении с уровнями у пациентов с 1 ФК сердечной недостаточности **-р<0,05 в сравнении с уровнями у пациентов со 2 ФК сердечной недостаточности

Рис.4. Уровни натрийуретических пептидов у пациентов с различным функционачьным классом сердечной недостаточности

Связи уровней sFas и sFasL с концентрациями мозгового (г=-0Д2. р=0,08 к r=0,15, p=0,0S5 соотв.) и предсердного (г=-0,10, р=0,075 и г=0,15, р=0,09 соотв.) натрий у per ических пептидов выявлено не было.

Таким образом, у пациентов с СН уровни маркеров воспаления и натрийуретических пептидов, как и уровни маркеров Fas-опосредованного апоптоза, связаны с тяжестью заболевания. Однако, концентрации sFasL и sFas не зависят от уровней в плазме крови маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

Уровни и зРии!* после трансплантации сердца

После ТС, в первый год, средние уровни растворимых форм маркеров Раз-опосредованного апоптоза в плазме крови реципиентов достоверно не отличались от таковых у пациентов с СН, ожидающих ТС. В отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС средний уровень зРэб был достоверно выше (0,34±0Д8 нг/мл, р<0.01), а вРавЬ - ниже (О,45±0,35 нг/мл, р<0.01), чем у пациентов, ожидающих ТС и реципиентов сердца через 1 год после ТС (Рис.5.).

До ТС 1 год 1-16 лет До ТС I год 1-16 лет после ТС после ТС

* - р<0,01 в сравнении с уровнем у пациентов до ТС

Рис.5 уровни растворимых Fas и FasL у пациентов до и в различные сроки после трансплантации сердца

Полученные результаты показывают, что у обследованных реципиентов после ТС имела место позитивная динамика маркеров Fas-опосредован но го апоптоза: увеличение уровня ингибитора апоптоза sPas и снижение уровня индуктора апоптоза sFasL. Следует отметить, что у всех реципиентов после ТС либо не было сердечной недостаточности, либо она была выражена незначительно, не более \ ФК, что подтверждает связь процессов апоптоза с развитием сердечной недостаточности.

Уровни ьРах и ьГтЬ при болезни коронарных артерий пересаженного сердца Среди реципиентов сердца, обследованных через 1-16 лет после ТС, уровни эРэб, ингибитора апоптоза, не различались у пациентов с болезнью коронарных артерий и без таковой. Средний уровень вРа; у реципиентов с БКАПС составил 0,31±0,2 нг/мл, у реципиентов без БКАПС - 0,36±0,18 нг/мл. Однако уровень зРазЬ, индуктора апоптоза, у реципиентов с БКАПС составил 0,89±0,5 нг/мл и был достоверно выше (р<0.01), чем у реципиентов без БКАПС - 0,25±0,1б нг/мл (Рис.6).

spas sFasL

*- р<0,0! в сравнении с уровнем у реципиентов без БКАПС Рис.6. Уровни ¡Рая и хЕаяЬ у реципиентов с БКАПС и без таковой (1-16 лет после ТС)

Учитывая, что у реципиентов с васкулопатией трансплантата не было СП или она была выражена незначительно, можно допустить, что результаты нашего исследования указывают на участие процессов Раз-опосредованного апоптоза в патогенезе болезни коронарных артерий пересаженного сердца.

Коэффициент Браз/зБазЬ возрастал с увеличением сроков после трансплантации и составил 0,08, 0,15 и 0,75 у пациентов до, через год и в отдаленные сроки после трансплантации сердца соответственно (Рис.7.).

Увеличение коэффициента зРа&'кРазР после трансплантации сердца может

отражать смещение равновесия между индуктором и ингибитором в сторону уменьшения активности процессов ап о птоз а.

0,8 -

до ТС 1 год после ТС 1-16 лет после ТС

Рис. 7. Увеличение коэффициента зРсв/зРсшЬ у пациентов после трансплантации сердца

Среди реципиентов в отдаленные сроки после трансплантации сердца

коэффициент зРаз/зРазЬ у реципиентов без болезни коронарных артерий

пересаженного сердца составил 1,5, у реципиентов с болезнью коронарных

артерий пересаженного сердца был значительно ниже - 0,35 (Рис.8.),

без БКАПС, п=!4 БКАГ1С,л-]б

Рис.8. Снижение коэффициента зРаз/зРазЬ у реципиентов с васкулопатией трансплантата, (1-16лет после ТС)

В таблице 1 суммированы данные о характере изменений уровней в плазме крови эРаз и зРазЬ и величины коэффициента зРаз/вРазЬ у больных с СН,

15

реципиентов сердца и пациентов с васкулопатией трансплантата Увеличение коэффициента вРаз/вРазЬ и соответствующие концентрации растворимых форм маркеров апоптоза отражают уменьшение тяжести СН и снижение процессов апоптоза у больных после ТС при отсутствии осложнений

Таблица 1.

Характерные изменения уровней яРа$ и иРавЬ у пациентов с СН,

Маркер йРай \sFasL

Пациенты

Сердечная недостаточность 1 1 1

Реципиенты сердца I 1 1

БКАПС 1 ! 1

Маркеры Раз-опосредованного апоптоза при трансплантации аутологичных клеток костного мозга больным с СН.

Из 85 пациентов с СН 41 пациенту трансплантировали аутологичные клетки костного мозга 21 пациентам трансплантацию клеток выполняли интракоронарно (ТАККМ), 20 - интракоронарно совместно с реваскуляризацией миокарда (во время операции аортокоронарного шунтирования, АКШ+ТАККМ) Пациенты этих групп не отличались по возрасту, полу, показателям липидного обмена, уровням маркеров воспаления Средние величины параметров перфузии и функции миокарда - ударного объема, фракции изгнания, конечносистолического и конечнодиастолического объемов левого желудочка до лечения в группах обследованных пациентов также не различались Не было выявлено различий в концентрациях маркеров воспаления и растворимых форм маркеров Раз-опосредованного апоптоза (Табл 2)

Таблица 2.Сравнительная характеристика обследованных пациентов с сердечной недостаточностью, которым выполняли ТАККМ и _ реваскуляризацию миокарда с ТАККМ.

Признак ТАККМ АКШ+ТАКШ

Количество пациентов 21 20

Возраст, лет 49,5±10,1 (от 45 -до 58) 48,9+10,7 (от 23 -до 68)

Пол мужчин женщин 20 1 19 1

Функциональный класс сердечной недостаточности по ЫУНА (количество пациентов, %) 1 2 3-4 10 (47,6%) 5 (23,8%) 6 (28,6%) 10 (50%) 5 (25%) 5 (25%)

Количество перенесенных инфарктов миокарда (количество пациентов, %) 0 1 2

3 (15%) 15 (75%) 2 (10%) 5 (17,8%) 19 (67,9%) 4 (14,3%)

Лист ожидания трансплантации сердца, число пациентов 3 3

Показатели липидного обмена общий холестерин, ммолъ/л триглецириды, ммоль/л 5,0±1,8 1,8±1,2 4,9+1,6 2,1±1,5

Показатели функции миокарда левого желудочка У О, мл ФИ, % КДО, мл КСО, мл 82,1±18,0 50,6±11,2 187,6±41,4 92,3±31,8 80,2±12,9 52,5±8,6 169,3±49,5 89,2±29,3

Концентрация маркеров воспаления СРБ, мг/л НП, нмолъ/л 8,4+4,0 15,1±7,4 7,9±4,5 13,6±6,1

Концентрация маркеров апоптоза яРай, нг/мл вРав Ь, нг\мл 0,2+0,12 0,66±0,6 0,17+0,10 0,67+0,35

Реваскуляризация миокарда с ТАККМ (АКШ+ТАККМ) сопровождалась позитивной динамикой маркеров апоптоза. Спустя 1 месяц после печения уровень зРаз увеличивался (до лечения 0,]2±0,1, через месяц 0,24±0,17, р<0,01 в сравнении с уровнем до лечения). Уровень эРая-Ь снижался (до лечения 0,68±0,43 нг/мл, через месяц - 0,32±0.2 нг/мл, р<0,01 в сравнении с уровнем до лечения). Через 6 месяцев после лечения уровень зРаэ оставался выше, чем до лечения (0,18±0,17 нг/мл соотв., р<0,05 в сравнении с уровнем до лечения), а уровень эРан-Ь продолжал снижаться (0,25±0,4 нг/мл, р<0,01 в сравнении с уровнем до лечения) (Рис.9).

sFasL, нг/мл sFas, нг/мл

*-р<0,01, **-р<0,05 в сравнении с уровнями у пациентов до АКШ+ТАККМ

Рис, 9. Динамика уровней sFas и sFasLу пациентов через I и 6 месяцев после реваскуляризации миокарда с ТАККМ (АКЩ-т ТАККМ)

Коэффициент sFas/sFasL в процессе лечения увеличивался и составил до лечения 0,2, спустя месяц - 1,2, спустя 6 месяцев - 0,7, что также расценивали как отражение позитивной динамики маркеров Fas-опосредованы о го апоптоза.

Для изучения связи восстановления функции миокарда левого желудочка с динамикой маркеров Fas-опосредованного апоптоза были проанализированы изменения уровней sFas и sFasL в плазме крови через 1 и 6 месяцев после

18

АКШ+ТАККМ у пациентов с позитивным эффектом лечения и отсутствием такового

Позитивным эффектом лечения ТАККМ и АКШ+ТАККМ считали улучшение функции миокарда левого желудочка, а именно - достоверное увеличение фракции изгнания и ударного объема левого желудочка, тенденция к снижению или достоверное снижение конечносистолического и конечнодиастолического объемов левого желудочка, улучшение ФК стенокардии или ФК недостаточности кровообращения, улучшение результатов функциональных проб, учитывалась субъективная оценка больного.

Позитивная динамика маркеров апоптоза наблюдалась у большинства пациентов (у 17 из 20, 85%) после АКШ+ТАККМ и не была связана с улучшением функции миокарда левого желудочка у пациентов с отсутствием признаков улучшения функции миокарда левого желудочка уровень бРэбЬ снижался, а уровень вБаз увеличивался в той же степени, что и у пациентов с положительным эффектом лечения (Табл 3 ).

У пациентов, которым выполняли ТАККМ без реваскуляризации миокарда (ТАККМ), средние концентрации яРав-Ь и вБав в целом по группе достоверно не изменялись (ББазЬ до лечения 0,66±0,6, через 1 мес 0,68±0,5, через 6 мес 0,69±0,9 нг/мл, эРаэ 0,2±0,12, 0,27±0,1, 0,2±0,05 нг/мл соотв.), коэффициент вРаз/зРаБ-Ь в процессе лечения также практически не изменялся (0,3, 0,4 и 0,2 до, через 1 и 6 мес соотв )

Таблица.3.

Изменение величин показателей функции миокарда левого желудочка и уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза через 1 и 6 месяцев после

АКШ+ТАККМ и ТАККМ.

Срок после лечения Наличие признаков функциональной регенерации миокарда Отсутствие признаков функциональной регенерации миокарда

до 1 месяц 6 месяцев до 1 месяц 6 месяцев

Фракция изгнания, %

АКШ+ТАККМ 52,3 ±8,1 57,2 ±6,8 63,1 ±9,9* 49,9 ±3,1 50,5 ±4,6 51,3 ±6,9

ТАККМ 53,6±6,9 57,0±8,6 62Д+11,6 * 46,8+9,1 47,0±12,6 45,8±11,7

Ударный объем, мл

АКШ+ТАККМ 74,2 ±15,0 80,5 ±15,5 87,7 ±11,2* 75,4 ±10,5 74,4 ±11,0 72,5 ±7,2

ТАККМ 12,6+12,6 78,5±9,1 83,1+9,6* 75,7±11,1 76,4±9Д 74,9±9,1

Конечносистолшеский объем, мл

АКШ+ТАККМ 75,9 +12,5 63,5 ±17,9 57,0 ±15,6* 78,8 ±19,5 75,1 ±15,8 77,6 ±17,9

ТАККМ 78,5 ±17,3 70,7 ±35,9 63,0 ±23,1* 82,8 ±21,8 83,1 ±18,2 83,7 ±18,5

Конечнодиастолический объем, мл

АКШ+ТАККМ 150,1 ±25,0 146,2 ±20,0 132,7 ±26,7* 153,9 ±39,1 154,0 ±30,2 151,8 ±22,3

ТАККМ 151,7 ±17,0 147,3 ±31,1 141,3 ±30,2* 163,9 ±38,5 164,0 ±32,2 166,8 ±32,9

я/чи-Х, нг/мл

АКШ+ТАККМ 0,62±0,39 0,3±0,18* 0,23+0,32* 0,69±0,45 0,34±0,2* 0,26±0,2*

ТАККМ 0,55±0,35 0,22±0,27 * 0,26±0,28* 0,77±0,5 0,87±0,6 0,7+0,9

$Ра,ч, нг/мл

АКШ+ТАККМ 0,17±0,12 0,25±0,2* 0,19±0,12* * 0,14±0,11 0,22±0,14 * 0,18±0,12* *

ТАККМ 0,2±0,12 0,3±0,12* * 0,32±0,15* * 0,2±0,13 0,26±0,12 0,24±0,15

йРай/аРах-Ь

АКШ+ТАККМ 0,25 1,29 0,77 0,19 1,19 0,68

ТАККМ 0,3 1,45 0,8 0,22 0,29 0,3

*-р<0,01, **~р<0,05, в сравнении со значениями до лечения

Однако в отличие от пациентов после АКШ+ТАККМ, динамика растворимых форм маркеров апоптоза после ТАККМ различалась у пациентов с улучшением функции миокарда левого желудочка (увеличение УО,и ФИ левого желудочка, тенденция к снижению КСО и КДО) или отсутствием таковой Позитивная динамика маркеров апоптоза (увеличение вРав и снижение БравЬ) и увеличение коэффициента вРаз/вРазЬ имели место только у больных с положительным эффектом лечения (Рис 10).

до 1 мес 6 мео

срок после ТАККМ

Рис.10. Коэффициент яРая/вРазЬ через 1 и 6 месяцев после ТАККМ у пациентов с сердечной недостаточностью с положительнъш эффектом лечения

У пациентов с отсутствием улучшения функции миокарда левого желудочка уровни маркеров апоптоза через 1 и 6 месяцев не изменялись (Рис 11).

1,6 1 4 - -1,2 -1 --

" 0,6------

04------

ОД------1

О -1

до 1 мес 6 мес

срок после ТАККМ

Puc.ll. Коэффициент $Ра$/зРа$Ь через 1 и 6 месяцев после ТАККМ у пациентов с сердечной недостаточностью при отсутствии эффекта лечения

Таким образом, реваскуляризация миокарда с ТАККМ у большинства больных сопровождается позитивной динамикой растворимых форм маркеров апоптоза, которая не связана с изменением показателей функции миокарда левого желудочка При операции аортокоронарного шунтирования восстановление функции миокарда может быть связано с улучшением кровоснабжения жизнеспособных, но ишемизированных кардиомиоцитов.

Лечение с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга, осуществляемое вне связи с реваскуляризацией миокарда, сопровождалось позитивной динамикой маркеров апоптоза только у тех пациентов у которых происходило улучшение функции миокарда левого желудочка Полученные данные подтверждают связь молекулярных механизмов Раз-опосредованного апоптоза с процессами негативного ремоделирования миокарда и восстановления его функции после лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга и обосновывают целесообразность трансплантации клеток как биологического моста к трансплантации сердца и позволит увеличить срок выживания больных в терминальной стадии сердечной недостаточности

Выводы

1 У больных с застойной сердечной недостаточностью уровень в плазме крови растворимой формы белка Fas -ингибитора апоптоза, ниже (р<0,01), а концентрация растворимой формы FasL - индуктора апоптоза — выше (р<0,01), чем у здоровых лиц, что отражает участие этих молекул в патогенезе сердечной недостаточности.

2 Величина уровней растворимых форм Fas и FasL в плазме крови связана с функциональным классом сердечной недостаточности и величиной фракции изгнания левого желудочка (Fas г= -0,5, р<0,05, FasL- г=0,7, р<0,01 и Fas: r=0,3, р<0,05, sFasL г=-0,3, р<0,05 соотв) и может являться дополнительным лабораторным критерием тяжести сердечной недостаточности, не связанным с уровнями маркеров воспаления (С-реактивный белок и неоптерин) и дисфункции миокарда (мозговой и предсердный натрийуретические пептиды)

3. После трансплантации сердца имеет место позитивная динамика растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза- увеличение уровня ингибитора апоптоза sFas, снижение уровня индуктора апоптоза sFasL в плазме крови и увеличение коэффициента sFas/sFasL

4. У реципиентов с васкулопатией трансплантата уровень индуктора апоптоза sFasL достоверно выше, а соотношение концентраций sFas/sFasL значительно (в 4,5 раза) ниже, чем у реципиентов без болезни коронарных артерий пересаженного сердца

5. Реваскуляризация миокарда с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга у больных с сердечной недостаточностью сопровождается позитивной динамикой растворимых форм маркеров апоптоза, не связанной с изменением показателей функции миокарда левого желудочка.

6 Лечение с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга, осуществляемой вне связи с реваскуляризацией миокарда, у части пациентов

сопровождается улучшением функции миокарда левого желудочка, при этом функциональная регенерация миокарда связана с позитивной динамикой растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза Практические рекомендации

Повышение уровня sFasL и снижение sFas в плазме 1ф0ви пациентов с застойной сердечной недостаточностью свидетельствует об активности процессов Fas-опосредованного апоптоза при сердечной недостаточности Оценка соотношения уровней растворимых форм Fas и FasL в плазме крови пациентов с застойной сердечной недостаточностью может являться дополнительным лабораторным критерием тяжести сердечной недостаточности.

Увеличение коэффициента sFas/sFasL после трансплантации сердца отражает смещение равновесия между индуктором и ингибитором апоптоза в сторону уменьшения активности процессов апоптоза

Увеличение уровня sFasL и уменьшение коэффициента sFas/sFasL у реципиентов в отдаленные сроки после трансплантации сердца связано с развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца

Результаты измерения уровней растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза могут быть использованы при определении эффективности лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга больным с сердечной недостаточностью

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Орлова О В , Наджафипур Р., Шевченко О П Растворимые формы маркеров

Fas-опосредованного апоптоза при сердечной недостаточности Клиническая лабораторная диагностика. - 2006 - №9 - С 38

2 О П Шевченко, О В Орлова, Наджафипур Р., Э Н Казаков, С.В Гуреев

Маркеры воспаления и апоптоза при трансплантации аутологичных клеток костного мозга больным с сердечной недостаточностью XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, НЦССХ -28-31 октября, 2006г. - С 268

3 Наджафипур Р., Долгов В В , Орлова О В , Кормер А Я, Шевченко О.П

Маркеры Fas-опосредованного апоптоза у больных с сердечной недостаточностью - Клиническая лабораторная диагностика — 2007 - № 9-С 17.

4 Шевченко О П, Орлова О В , Наджафипур Р., Казаков Э Н, Кормер А Я

Маркеры Fas-опосредованного апоптоза при болезни коронарных артерий пересаженного сердца Вестник трансплантологии и искусственных органов - - 2007. - №3 - С15-18.

5 Наджафипур Р. Уровни растворимых форм маркеров Fas-опосредованного

апоптоза у больных с сердечной недостаточностью - Клиническая лабораторная диагностика - 2007 - № 9- С28 .

Заказ № 345. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.posiator.ru

Сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к развитию сердечной недостаточности (СН) являются главной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения всех развитых стран. Прогнозы также неутешительны: к 2010 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений станет ведущей причиной смерти трудоспособного населения во всех странах Земного шара. Затраты на лечение сердечной недостаточности составляют значительную часть расходов в здравоохранении любой страны. Все это заставляет искать новые возможности прогнозирования, оценки риска, диагностики, профилактики и лечения заболеваний сердца. (С1е1ап 1.0.Р. е1:.а1., 1996, То\уЫп I. А., 2002, НееБсЬеп С. & а1., 2004, ЧУоИей К.С. ег а1., 2005).

Исследования последних лет существенно расширили представления о патогенезе сердечной недостаточности. Понимание механизмов развития СН, изучение маркеров, характеризующих и отражающих активность патофизиологических процессов, происходящих при СН, позволят улучшить качество жизни пациентов с СН. Помимо ранее общепринятой «нейрогуморальной» концепции развития СН, в настоящее время известно, что важную роль в патогенезе этого заболевания играют процессы воспаления и апоптоза, играющие ключевую роль в регуляции деятельности сердечнососудистой системы. Морфологические признаки апоптоза обнаруживаются в миокарде и сосудах в условиях гипоксии, окислительного стресса, постинфарктных изменений и в сосудах аллотрансплантированного сердца.

Один из механизмов апоптоза реализуется через систему Раз(СБ95)/Раз-лиганд. С активностью Раз-индуцированного апоптоза связывают прогрессирование сердечной недостаточности и гибель кардиомиоцитов. Растворимые формы маркеров Раз-опосредованного апоптоза - белок БраБ и его лиганд - БраэЬ, являются лабораторными маркерами, позволяющими оценить выраженность процессов апоптоза у больных с сердечной недостаточностью.

В настоящее время актуальным остается вопрос, связанный с выбором метода лечения пациентов с СН. Наиболее эффективным способом лечения пациентов в терминальной стадии сердечной недостаточности является трансплантация сердца. Однако, продолжительность и качество жизни реципиентов с пересаженным сердцем, ограничивает развитие осложнений. В отдаленном периоде после трансплантации болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС), или васкулопатия трансплантата, является одной из главных причин заболеваемости и смертности у реципиентов трансплантированного сердца. Предполагают, что процессы апоптоза происходят и при развитии васкулопатии трансплантата сердца.

Продолжаются поиски новых эффективных методов лечения СН. В последние годы открыто множество лекарственных препаратов, эффективных при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и сердечной недостаточности, обнаружено противовоспалительное действие гиполипидемических препаратов (статины и др.). Одним из новых перспективных направлений в лечении пациентов с сердечной недостаточностью является трансплантация аутологичных клеток костного мозга (ТАККМ). ТАККМ - «Биологический мост» к трансплантации сердца, позволяет увеличить срок выживания больных в терминальной стадии сердечной недостаточности и даёт возможность дождаться своего трансплантата. Предполагается, что трансплантация клеток приводит к неоваскуляризации, ограничивает процессы негативного ремоделирования миокарда и замещает утраченные кардиомиоциты, благодаря способности стволовых клеток к пролиферации и дифференцировке и секреции биологически активных веществ. Одним из путей оценки биологических эффектов ТАККМ, изучение возможности прогнозирования и контроля эффективности лечения является изучение процессов апоптоза у пациентов после ТАККМ.

Определенные успехи, достигнутые в прогнозировании, диагностике и контроле эффективности лечения СН, в значительной мере связаны с достижениями лабораторной медицины. Так, в настоящее время общепризнанной является концепция развития атеросклероза как вялотекущего воспалительного заболевания, в рутинной лабораторной практике используются высокочувствительный теста на С-реактивный белок, фибриноген, другие маркеры воспаления для стратификации риска, контроля мер профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Внедрение новых биохимических маркеров повреждения (тропонины) и дисфункции миокарда (натрийуретические пептиды), ставшими уже рутинными в диагностике и контроле эффективности лечения СН.

Изучение динамики маркеров Fas-опосредованного апоптоза после различных методов лечения застойной сердечной недостаточности, возможно, покажет новые пути эффективного лечения этой патологии.

Цель исследования Определить клинической значение маркеров Fas-опосредованного апоптоза при лечении пациентов с сердечной недостаточностью и у реципиентов трансплантированного сердца.

Задачи исследования.

1. Оценить содержание растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза (белка Fas -ингибитора апоптоза, sFas; Fas лиганда -индуктора апоптоза, sFasL) в плазме крови пациентов с застойной сердечной недостаточностью.

2. Изучить связь уровней растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза с функциональным классом сердечной недостаточности, функциональными параметрами миокарда левого желудочка и с концентрацией лабораторных маркеров воспаления (С-реактивного белка, неоптерина) и дисфункции миокарда (предсердного, NT-proANP и мозгового,

МТ-ргоВМР натрийуретических пептидов) в плазме крови пациентов с сердечной недостаточностью.

3. Охарактеризовать изменения уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза после трансплантации сердца пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

4. Изучить изменения уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза при болезни коронарных артерий пересаженного сердца.

5. Проследить динамику маркеров Раэ-опосредованного апоптоза через 1 и 6 месяцев после реваскуляризации миокарда с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

6. Оценить динамику маркеров Раз-опосредованного апоптоза через 1 и 6 месяцев после трансплантации аутологичных клеток костного мозга, осуществляемой вне связи с реваскуляризацией миокарда, пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

Научная новизна.

Впервые охарактеризована связь уровней растворимых форм маркеров Раз-опосредованного апоптоза (эРаБ и эРазЬ) в плазме крови больных с застойной сердечной недостаточностью с функциональным классом сердечной недостаточности, функциональными параметрами миокарда левого желудочка, а также уровнями лабораторных маркеров воспаления и дисфункции миокарда.

Новыми являются данные о содержании маркеров Раз-опосредованного апоптоза у реципиентов в различные сроки после трансплантации сердца и при болезни коронарных артерий пересаженного сердца. Впервые выявлена позитивная динамика маркеров Раз-опосредованного апоптоза у реципиентов после трансплантации сердца и установлена связь уровней маркеров апоптоза с развитием васкулопатии трансплантата.

Впервые обнаружена связь позитивной динамики растворимых форм маркеров апоптоза у пациентов с сердечной недостаточностью с эффективностью лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга.

Практическая значимость

Результаты работы, указывающие на связь маркеров Fas-опосредованного апоптоза с развитием сердечной недостаточности и болезнью коронарных артерий пересаженного сердца, обосновывают целесообразность терапии, направленной на подавление процессов апоптоза.

Практическое значение имеют данные о связи динамики уровней маркеров Fas-опосредованного апоптоза с позитивным эффектом лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга. Обнаруженная функциональная регенерация миокарда после лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга обосновывает целесообразность трансплантации клеток как биологического моста к трансплантации сердца.

Коэффициент sFas/sFasL, отражающий соотношение концентраций растворимых форм Fas и FasL в плазме крови пациента, целесообразно использовать как дополнительный лабораторный критерий тяжести сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Уровни растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза связаны с тяжестью сердечной недостаточности. Повышение уровня sFasL (индуктора апоптоза) и снижение уровня sFas (ингибитора апоптоза) в плазме крови больных сердечной недостаточностью может указывать на участие процессов апоптоза в патогенезе сердечной недостаточности.

2.Коэффициент sFas/sFasL, определяемый соотношением концентраций sFas и sFasL, может быть использован как дополнительный лабораторный тест, отражающий активность процессов апоптоза у больных сердечной недостаточностью.

3.У реципиентов трансплантированного сердца имеет место позитивная динамика растворимых форм маркеров Раз-опосредованного апоптоза. Повышение уровня эРазЬ и уменьшение коэффициента эРаз/эРазЬ после трансплантации сердца связано с развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца.

4.При лечении с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга больным с сердечной недостаточностью изменение уровней маркеров Раз-опосредованного апоптоза связано с эффективностью лечения.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществлял сбор и обработку клинического материала для исследования. Все лабораторные тесты, анализ получаемых результатов, их интерпретация и статистическая обработка выполнены автором лично.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца (зав. - проф. Э.Н. Казаков) и лаборатории клинической и экспериментальной биохимии (зав. - проф. О.П. Шевченко) в ФГУ «НИИТ и ИО Росмедтехнологий» (Директор - Академик РАН и РАМН В.И. Шумаков). Результаты исследования внедрены в учебный процесс на циклах повышения квалификации врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (Ректор - академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова, зав. кафедрой - профессор В.В. Долгов).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась 29 мая 2007 года на научной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО Российской

Медицинской Академии Последипломного Образования и лаборатории клинической и экспериментальной биохимии ФГУ «Научно-исследовательский институт Трансплантологии и искусственных органов» Росздрава.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 10-13 октября, 2006г., 10-12 октября 2007г.); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-30 ноября, 2006г.).

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 7 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 21 отечественных и 191 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

Г. У больных с застойной сердечной недостаточностью уровень в плазме крови растворимой формы белка Fas -ингибитора апоптоза, ниже, а концентрация растворимой формы FasL - индуктора апоптоза - выше, чем у здоровых лиц, что отражает участие этих молекул в патогенезе сердечной недостаточности.

2. Величина уровней растворимых форм Fas и FasL в плазме крови связана с функциональным классом сердечной недостаточности и величиной фракции изгнания левого желудочка (Fas: г= -0,5, р<0,05; FasL: г=0,7, р<0,01 и Fas: r=0,3, р<0,05, sFasL: г=-0,3, р<0,05 соотв.) и может являться дополнительным лабораторным критерием тяжести сердечной недостаточности, не связанным с уровнями маркеров воспаления (С-реактивного белка и неоптерина) и дисфункции миокарда (мозгового и предсердного натрийуретических пептидов).

3. После трансплантации сердца имеет место позитивная динамика растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза: увеличение уровня ингибитора апоптоза sFas, снижение уровня индуктора апоптоза sFasL в плазме крови и увеличение коэффициента sFas/sFasL.

4. Уровень маркеров апоптоза связан с развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца. У реципиентов с васкулопатией трансплантата уровень sFasL достоверно выше, а соотношение концентраций sFas/sFasL значительно (в 4,5 раза) ниже, чем у реципиентов без болезннг коронарных артерий пересаженного сердца.

5. Реваскуляризация миокарда с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга у больных с сердечной недостаточностью сопровождается позитивной динамикой растворимых форм маркеров апоптоза, не связанной с изменением показателей функции миокарда левого желудочка.

6. Лечение с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга, осуществляемой вне связи с реваскуляризацией миокарда, у части пациентов сопровождается улучшением функции миокарда левого желудочка, при этом функциональная регенерация миокарда связана с позитивной динамикой растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью, ожидающим трансплантацию сердца, рекомендовано - измерение уровней маркеров Fas- л опосредованного апоптоза в плазме крови. Повышение уровня sFasL и -снижение sFas в плазме крови пациентов указывает на активность процессов Fas-опосредованного апоптоза при сердечной недостаточности. Оценку соотношения уровней растворимых форм Fas и FasL (коэффициент sFas/sFasL) у пациентов с застойной сердечной недостаточностью целесообразно использовать как дополнительный лабораторный критерий тяжести сердечной недостаточности.

Увеличение уровня sFasL и уменьшение коэффициента sFas/sFasL у реципиентов в отдаленные сроки после трансплантации сердца связано с развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца.

Результаты измерения уровней растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза целесообразно использовать при определении эффективности лечения с трансплантацией аутологичных клеток костного мозга больным с сердечной недостаточностью.