Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мануально-ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Мануально-ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости
□□3169432
На правах рукописи
Дегонский Михаил Анатольевич
МАНУАЛЬНО-АССИСТИРОВАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14 00 27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
г сг П
а ^
Москва - 2008
003169432
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Панченков Дмитрий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, МГМСУ Хатьков Игорь Евгеньевич
доктор медицинских наук,
профессор, РУДН Протасов Андрей Витальевич
Ведущая организация:
Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологий
Защита состоится _2008 года в_часов
на заседании диссертационного совета Д212 203 09 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198 Москва, ул Миклухо-Маклая, 8
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198 Москва, ул Миклухо-Маклая, 6
Автореферат разослан ^о <2-1^ 2008 года
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
За последние десятилетия в лечении больных с хирургическими заболеваниями различной локализации все чаще применяются малоинвазивные, прежде всего эндоскопические технологии В середине 80-х годов прошлого века в хирургическую практику был внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение из-за малой травматичности, хорошего функционального и косметичного результатов, более легкого течения послеоперационного периода И если освоенные в начальном периоде эндоскопической хирургии операции позволяли использовать простые манипуляции лигирование, клипирование,
электрокоагуляцию, то уже в ходе первых эндоскопических вмешательств, возникли значительные трудности в выполнении манипуляций, включавших рассечение и пересечение органов, разделение и сшивания тканей (Maartense S, Bemelman WA, 2004, Lacyet al, 1998)
Особенности лапароскопически ассистированных операций заключаются в том, что лапароскопически, частично или полностью, проводится этап мобилизации удаляемого или резицируемого органа, а собственно аппаратное усечение и реконструкция выполняются открытым способом, через небольшой, 4-8 см разрез Но и здесь также имеются отрицательные моменты Наличие разреза на брюшной стенке исключает пневмоперитонеум, который облегчил бы манипуляции в областях, недоступных из минилапаротомии Для возобновления пневмоперитонеума требуется герметичное ушивание лапаротомной раны (O'Reilly MJ, Saye WB et al 1996, Watson DI, Game PA, 1997).
Особенностью мануально-ассистированной лапароскопической хирургии является наличие специального устройства для введения руки хирурга в брюшную полость, которое позволяет сохранять внутрибрюшное давление газа В его конструкцию входит прозрачный рукав, надеваемый на кисть хирурга и прикрепляемый к основанию надувного ретрактора, фиксирующегося в небольшом разрезе брюшной стенки Особенность этого доступа состоит в возможности сочетать тактильные преимущества открытой хирургии с минимальным разрезом и закрытым пространством оперирования,
характерным для лапароскопии (С И Емельянов, Ю И Шелыгин и соавт, 2001, Б В Крапивин, А А Давыдов и соавт, 2002)
Возможность использования мануально-ассистированных лапароскопических операций в лечении острой кишечной непроходимости отражена в сравнительной небольшом количестве публикаций в зарубежной и отечественной печати (Пугаев А В , Ачкасов Е Е , 2005, Воробьев Г И , Шелыгин Ю.А и соавт, Т^ёаЬ М .1, е! а1, 2000) Разработка принципов и техники мануально-ассистированных операций при острой кишечной непроходимости должна существенно улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных как в косметическом и функциональном отношении, так и в плане сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, комфортности послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование Цель исследования
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости путем разработки и внедрения мануально-ассистированных лапароскопических операций при данной патологии
Задачи исследования 1. Определить показания и противопоказания к выполнению мануально-ассистированных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости
2 Предложить оптимальные хирургические доступы для выполнения мануально - ассистированных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости
3 Изучить возможности мануально-ассистировавнных манипуляций под эндоскопическим контролем при острой кишечной непроходимости
4. Выяснить целесообразность применения устройства «ЬарБ^с» для выполнения операций при острой кишечной непроходимости
5. Оценить влияние применения мануально-ассистированных лапароскопических методик на течение раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью
Научная новизна исследования 1 Впервые предложен и обоснован оптимальный хирургический доступ для выполнения мануально-ассистирванных
лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости
2 Впервые изучены возможности мануально-ассистированных манипуляций под эндоскопическим контролем при острой кишечной непроходимости
3 Доказана целесообразность применения устройства «ЬарБ^с» для выполнения операций при острой кишечной непроходимости
4. Впервые изучено влияние применения мануально-
ассистированных лапароскопических операций на течение раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью 5 Разработаны критерии выбора метода выполнения операции у больных острой кишечной непроходимостью
Практическая значимость работы
Разработка принципов и техники мануально-ассистированных операций при острой кишечной непроходимости существенно улучшает результаты хирургического лечения этой группы больных как в косметическом и функциональном отношении, так и в плане сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, комфортности послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопических вмешательств
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений- Дорожной клинической больницы им НА Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД», Центральной городской больницы г Железнодорожного Апробация работы
Основные положения работы доложены на XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ в г (Алматы, сентябрь 2006), на 10 Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2007), на 29 Итоговой конференции Молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2007), на 15 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Афины, июль 2007) Апробация диссертации состоялась 22 июня 2007 года на совместном заседании
кафедр общей хирургии МГМСУ, факультетской хирургии №2 МГМСУ, лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ НИМСИ МГМСУ, врачей Дорожной клинической больницы им Н А Семашко ОАО «РЖД», городской больницы г Железнодорожного МО
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4- в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 19 рисунками, 11 таблицами Библиографический указатель содержит 111 источников.
Основные положения, выносимые на защиту
1 Выполнение срединной лапаротомии у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, является одной из причин значительного числа послеоперационных осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде 2. Применение мануально-ассистированных лапароскопических операций в комплексе лечебных мероприятий у больных острой спаечной кишечной непроходимостью, оказывает позитивное влияние на параметры гемограммы, иммунного статуса, приводит к снижению числа осложнений, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, улучшению качества жизни СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Экспериментальные исследования производились на трупах, на базе танатологического отделения (зав - к м н. А Н Кузин) БСМЭ г Москвы Их целью явилась отработка оптимального хирургического долступа для выполнения мануально-ассистированных лапароскопических операций при кишечной непроходимости Исследование ретроперитонеоскопического доступа производилось на 30 трупах Материал подбирался в зависимости от телосложения -
10 гиперстеников, 10 нормостеников, 10 астеников Всего было выполнено 45 экспериментальных операций
Клинический материал включает в себя 56 операций по поводу кишечной непроходимости, выполненных в хирургическом отделении ЦГБ г Железнодорожного МО и онкологическом отделениии Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» за период с 2004 по 2007 год
Всего проанализировано 116 историй болезни пациентов, оперированных по поводу кишечной непроходимости различными способами Основную группу составили 56 пациентов, оперированных по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза с применением мануально-ассистированной лапароскопической методики Контрольную группу составили 60 пациентов с острой обтурационной опухолевой непроходимостью, которым были выполнены однотипные вмешательства через лапаротомный доступ Из 116 пациентов было 61 (53%) мужчин, 55 (47%) женщин. Минимальный возраст оперированных больных составил 37 лет, максимальный 79 Большинство пациентов находилось в возрасте от 48 до 67 лет (Таблица 1) По полу, возрасту, клиническому течению, длительности заболевания, сопутствующей патологии и характеру оперативных вмешательств группы пациентов были сопоставимы
Пол Возраст (годы) Всего
30-39 40-49 50-59 60-69 >70
Мужчины 2 8 21 25 5 61
Женщины 1 6 19 24 5 55
Итого 3 14 40 49 10 116
Таблица № 1 Распределение больных по полу и возрасту
Всем больным проводился соответствующий комплекс обследований и лечения, выполняемых с учетом приказа № 181 Департамента здравоохранения города Москвы от 22 04 2005 г «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения г Москвы» И приказа № 383 от
1996 г и № 686 от 30 12 1998 г Комитета здравоохранения г. Москвы «Московские городские стандарты стационарной помощи для взрослого населения»
Для оценки физиологического состояния у экстренных больных использовали балльную шкалу SAPS (Simplified Acute Physiology Score) Эта система основана на оценке отклонения от физиологической нормы как в большую, так и в меньшую сторону 13 основных клинических и лабораторных показателей, которые являются наиболее доступными в ургентной ситуации Отклонения от физиологической нормы оценивались от 0 (при клинически незначительных отклонениях либо нормальных показателях) до 4 баллов, после чего количество баллов суммировалось Анализ тяжести физиологического состояния по системе SAPS показал, что статистически достоверных отличий между пациентами основных и контрольных групп нет, что позволяет проводить сравнительный анализ результатов их лечения с применением эндохирургической и традиционной методики операции (Таблица 2)
Количество Основная Контрольная Значение SAPS (М)
баллов группа группа
До 4 баллов 39 41 3,1
(69%) (67,8%) ±0,3
От 5 доб баллов 11 12 5,4
(19,7%) (20,6%) ±0,5
Больше 6 баллов 6 7 7,4
(11,3%) (11,6%) ±0,4
ВСЕГО 56(100%) 60 (100%) 3,84
±0,4
Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от количества баллов по системе SAPS
Для оценки отдаленных результатов лечения применялась русская версия рекомендованного ВОЗ опросника SF-36, созданная Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г Санкт-Петербург) в 1998 г, состоящая из 36 вопросов, позволяющих оценить следующие параметры КЖ. физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), физическую боль
(Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ)
Статистическая обработка полученных результатов проводилось методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (р) Сравнение средних значений двух выборок производилось с помощью критерия Стьюдента (1) Статистически достоверным считались различия, уровень значимости которых соответствовал р < 0,05
Всем пациентам для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводилось стандартное физикальное, инструментальное и лабораторное исследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, ЭКГ По показаниям проводилась Ш1-графия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, ЭГДС, осмотр смежными специалистами Комплекс лабораторного обследования включал следующие анализы, определение гемоглобина и гематокрита, группы крови и резус-принадлежности, количества лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ, содержание глюкозы в крови. Дополнительно определяли количество общего белка, билирубина, мочевины, амилазы крови, трансаминаз, содержание электролитов
Для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях нами использовалось устройство ЬарБ^с (Рис 1)
Рисунок 1 Устройство для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях.
Данное устройство представляет собой три пластиковых кольца, соединенных между собой резьбовым соединением Нижнее кольцо обладает эффектом памяти формы, что позволяет ему быть надежно
фиксированным в передней брюшной стенке, повторяя ее рельеф, без потери пневмоперитонеума Кольца соединены между собой латексной мембраной, которая при вращении закрывается и открывается по принципу ирисовой диафрагмы фотоаппарата За счет динамично изменяемого диаметра просвета, устройство можно моделировать по размеру запястья хирурга или вводимого через него в брюшную полость инструмента При этом потери пневмоперитонеума не происходит.
Ход произведенных операций записывался на видеомагнитофон, наиболее информативные моменты операций переводились в цифровые копии формата AVI и MPEG, после чего создавались видеофильмы и накапливались иллюстративные материалы диссертации Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш) и критерия достоверности (р) За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0 05 Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Exel 97для Windows 98
Основные результаты исследования и их обсуждение
Экстренная хирургия непроходимости кишечника является областью, где использование манульной ассистенции может найти широкое применение Первое сообщение по этому вопросу относится к 1996 г, когда Benelman et al, отмечали, что введение руки в брюшную полость укорачивает время лапароскопической операции и упрощает манипуляции с толстой кишкой В настоящее время данное направление в хирургии является весьма перспективным и стремительно внедряется в практику
При выполнении всех операций в начале накладывался пневмоперитонеум, при этом применялась методика открытой лапароскопии по Хассену После обзорной лапароскопии в брюшную полость вводилось устройство ЛэпДиск LapDisk - новейшая технология, объединяющая открытую и лапароскопическую хирургию и позволяющая использовать преимущества обоих видов вмешательств. В зависимости от толщины передней брюшной стенки длина кожного разреза брюшной стенки при инсуффлированной брюшной полости приблизительно на 1,0-0,5 см меньше размера перчатки хирурга
Локализация опухоли Вид операции КОЛ-ВО больных %
Иоавая половина ободочной кишки Транс верзостом ия 3 5,1
Цекостомия 4 7,8
Левая половина ободочной кишки Сигмостомия Трансверзостомия 19 28 33.7 49.8
Резекция сигмовидной кишки с экстракорпоральным анастомозом 2 3,6
Всего: 56 100,0
Таблица 3. Характер выполненных мануально-ассистированных лапароскопических операций.
При таком разрезе руку легко ввести в брюшную полость и извлечь ее наружу. Кожный разрез можно сделать либо до, либо после инсуффляции. Если разрез выполняется перед инсуффляцией, то его длина должна быть на 1-2 см короче, чем размер хирургической перчатки. Если разрез выполняется после инсуффляции и выбора хирургической методики, то кожный разрез должен иметь длину 5-9 см, или приблизительно на 0,5 см меньше, чем размер хирургической перчатки. Разрез проводится через переднюю брюшную стенку и брюшину. В разрез следует ввести руку, чтобы удостоверится, что она проходит в проделанное отверстие. При выборе места для разреза
Рисунок 2. Схема установки Ьар01зс в переднюю брюшную стенку.
Рисунок 3. Этап мануально-ассистированной лапароскопической ревизии брюшной полости.
принимается во внимание, какая рука (доминантная или
недоминантная) будет вводится в брюшную полость. Также следует учесть положение хирурга у операционного стола. Далее перевернутое гибкое кольцо необходимо согнуть в форме клина для введения в брюшную полость. Для облегчения введения приспособления желательно одним стежком прошить переднюю брюшную стенку, включая брюшину, и приподнять ее. Трансформированный клином Lap Disk подводится под приподнятый край передней брюшной стенки. Затем противоположная сторона гибкого кольца также вводится в брюшную полость. Важно, чтобы гибкое кольцо на всем протяжении плотно прилегало к передней брюшной стенке.
При выполнении оперативных вмешательств с использованием LapDisc обращают на себя внимание ряд преимуществ:
• Наличие пальпаторных ощущений является положительным моментом, т.к. улучшается информативность производимой ревизии брюшной полости.
• Возможность быстрого перехода от лапароскопического вмешательства к мануально-ассистированному и наоборот за счет конструктивных особенностей устройства.
• Возможность экстракорпорального наложения анастомозов без использования стейплеров, что принципиально важно в условиях малобюджетной хирургии.
• Резекция участка кишки, пораженного опухолью производится в условиях, когда само по себе устройство Ьар01зс отграничивает опухоль от операционной раны, что благоприятно с позиций абластики.
Наш опыт позволяет заключить, что данная методика оправдана, имеет ряд преимуществ и требует дальнейшего изучения для определения ее роли и места в лечении данного контингента пациентов.
Сравнительную оценку эффективности и качес" ва хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп проводили по следующим критериям: сроки восстановления перистальтики кишечника, количество послеоперационных осложнений, количество дней, проведенных в стационаре после операции.
Сроки восстановления перистальтики кишечника и начала самостоятельного отхождения газов представлены на рисунке 4.
Появление активной перистальтики у пациентов контрольной группы имело место в среднем на 3,02+0,19 день, тогда как у пациентов в основной группе, перенесших мануально-ассистированные лапароскопические операции - на 2,13+0,22 день (р<0,05). Самостоятельное отхождение газов также раньше появлялось у пациентов в основной группе на 2,76+0,17 день, тогда как в контрольной группе это происходило на 3,36+0,14 день
(р<0,05).
□ 2 группа
□ 1 группа
появление перистальтики
отхождение газов
Рисунок 4. Сроки восстановления работы кишечника (дни).
Таким образом, восстановление работы кишечника у больных 2 группы происходило в среднем на 1 сутки раньше, что играет немаловажную роль в прогнозе дальнейшего течения всего послеоперационного периода и сроков реабилитации.
Значительная разница отмечена в частоте развития воспалительных послеоперационных осложнений (воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны и воспалительные заболевания органов дыхательной системы) (рис. 5).
Частота возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных, перенесших мануально-ассистированные вмешательства была ниже на 14%.
Рисунок 5. Частота развития послеоперационных осложнений воспалительного характера
Продолжительность среднего койко-дня у пациентов контрольной группы составила 16,13+1,28 дня, а у пациентов основной группы - 11,24+0,87 дня, что в среднем почти на 5 дней меньше (р<0,05).
Оценка результатов лечения производилась на основании анкетированного сбора информации. Опрос больных проводили путем заполнения анкеты пациентом, а также путем телефонного опроса.
В результате анализа данных полученных с помощью опросника ББ-Зб получены данные, свидетельствующие о более высоком качестве жизни у больных, перенесших мануально-ассистированные лапароскопические операции (рис.18). Достоверные результаты получены по 7 из 8 критериям КЖ (ФА, РФ, Б, ЖС, СА, РЭ, ПЗ - р<0,05; 03 - р>0,05).
Рисунок 6. Показатели качества жизни по данные опросника БР-Зб у больных 1 и 2 групп в отдаленно^ периоде
Таким образом, в результате проверенной работы мы пришли к заключению, что применение мануально-ассистированных лапароскопических операций у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет добиться более ранней нормализации показателей общего анализа крови, иммунного статуса, улучшению непосредственных, отдаленных результатов лечения, а так же повышению качества жизни больных с данной патологией.
Экспериментальное исследование оптимального места установки устройства для мануальной ассистенции ЬарБ'^с. В нашей работе одной из задач являлась оценка различных вариантов хирургического доступа для выполнения мануально-ассистированных операций при острой кишечной непроходимости на трупах. Для характеристики свободы манипуляций оператора в традиционной хирургии приняты соотношения таких критериев как: плоскость раны, ширина раны, глубина раны, ось, угол операционного действия, угол наклона оси. Все эти характеристики отражают зоны доступности органа при том или ином доступе. Доступность объекта при эндовидеохирургическом вмешательстве прямо пропорциональна объему оперативной полости, количеству сторон доступа, и обратно пропорциональна объему объекта операции. Данное утверждение может быть выражено формулой:
V!
1 =-------х 8
Где I - индекс доступности
V! - Объем оперативной полости
У2 - Объем объекта операции
Б - Количество сторон доступа (от 1 до 6)
Доступ осуществлялся в положении на спине Во всех случаях производили вхождение в брюшную полость по Хассену, т.к. при кишечной непроходимости в условиях перерастянутых раздутых петель кишки высока вероятность их повреждения После наложения пневмоперитонеума выполняли обзорную лапароскопию, которая во всех случаях была затруднена в связи с ригидностью передней брюшной стенки у трупа и раздутых газом кишечных петель Затем в переднюю брюшную стенку устанавливалось устройство ЛэпДиск Установка устройства производилась в пяти вариантах, в правой и левой подвздошных областях, в мезогастрии справа и слева по краю прямых мышц живота, по срединой линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком Длина разреза для установки устройства не превышала 7 см Затем возобновлялся пневмоперитонеум и в брюшную полость вводились манипуляционные троакары. При оценке того или иного варианта доступа нами применялись такие критерии как индекс доступности объекта хирургического вмешательства, характеристика операционной полости, сторона доступа, собственно объект операции Следует отметить, что в экспериментальное исследование были включены трупы людей различного телосложения, но мы не обнаружили каких-либо принципиальных различий в технике выполнения процедуры и анатомических особенностях доступа
Исходя из проведенных экспериментальных исследований можно заключить, что наиболее предпочтительным с точки зрения вектора операционного действия вариантом установки устройства для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях при кишечной непроходимости является его расположение по срединной линии выше пупка. Такой вариант установки представляется самым универсальным при данной патологии еще и потому, что на этапе введения устройства в брюшную полость желательно проведение
максимально информативной ревизии всех отделов брюшной
полости, что легче всего выполнить из этого доступа
ВЫВОДЫ
1 Мануально ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости обладают диагностической и лечебной ценностью в сочетании с меньшим уровнем хирургической агрессии по сравнению с открытыми операциями
2. Устройство для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях ЬарБ^с является оптимальным для использования при такого рода вмешательствах
3 Выраженный парез кишечника, неоднократные операции в анамнезе по поводу кишечной непроходимости, множественные деформирующие послеоперационные рубцы передней брюшной стенки являются абсолютными противопоказаниями к минимально инвазивному хирургическому лечению острой кишечной непроходимости
4 Применение мануально-ассистированных лапароскопических операций у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет сократить средний койко-день с 16,13+1,28 до 11,24+0,87 дня
5. Частота возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных, перенесших мануально-ассистированные вмешательства была ниже на 14%
Практические рекомендации
1 При установке устройства для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях разрез на передней брюшной стенке следует выполнять длиной «размер перчатки хирурга минус 0,5 см»
2 С целью улучшения результатов диагностики и лечения острой кишечной непроходимости следует более широко использовать видеолапароскопию
3 Наиболее оптимальным местом установки устройства ЬарБ^с для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях по поводу кишечной непроходимости является супраумбиликальная область по срединной линии
4. Наличие пальпаторных ощущений является положительным моментом, т к. улучшается информативность производимой ревизии брюшной полости
5 Лапароскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости требует строгого отбора пациентов на основании стадии течения патологического процесса и диагностической видеолапароскопии Наиболее эффективным метод является при лечении ранней послеоперационной спаечной непроходимости
6 Возможность экстракорпорального наложения анастомозов без использования стейплеров принципиально важна в условиях малобюджетной хирургии
Список работ опубликованных по материалам диссертации
1 Д.Н Панченков, А Ю Панкратов, Я.М Долгина, М.А. Дегонский, А А Нечунаев, С.В Чикирев Первый опыт мануально-ассистированной резекции сигмовидной кишки с применением устройства Лэп Диск //Эндоскопическая хирургия - 2007 - №3 -С 8-10
2 Г.В Ходос, С В Ларин, Д.Н Панченков, И А Мержвинский, M А Дегонский Лапароскопические технологии в лечении острой спаечной кишечной непроходимости.// Эндоскопическая хирургия- 2006-№4-С36-43
3. Д.Н. Панченков, Р Б Алиханов, M А Дегонский Лапароскопическое и лапароскопически-ассистированное наложение билиодигестивных анастомозов у пациентов с нерезектабельными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны//Анналы хирургической гепатологии-2006- Том 11-№3- С 246.
4 П.В Кудрявцев, M А Дегонский, Р Б Алиханов, Д H Панченков, С В Чикирев Видеоассистированные операции в лапароскопической хирургии //Эндоскопическая хирургия-2007-№3- С. 49-55
5 S I. Emelyanov, D.N Panchenkov, N L Matveev, R В Alikhanov, A Yu Pankratov, Ya.M Dolgina, M A Degonsky Hand-assisted laparoscopic sigmoidectomy with LapDisc //Abstract book of the 15-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Athens, Greece, 3-8 July, 2007-C 149
6 ДН Панченков, РБ Алиханов, А А Нечунаев, МА Дегонский Мануально-ассистированная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с применением устройства ЬарО^с //Сборник трудов 29-й Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ С 307-308
Дегонский Михаил Анатольевич Мануально ассистированные операции при острой кишечной
непроходимости
В диссертации представлены результаты хирургического лечения 56 пациентов, которым выполнены мануально-ассистированные лапароскопические операции по поводу острой кишечной непроходимости В результате проведенного исследования автором сделаны следующие выводы Мануально ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости обладают диагностической и лечебной ценностью в сочетании с меньшим уровнем хирургической агрессии по сравнению с открытыми операциями Устройство для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях LapDisc является оптимальным для использования при такого рода вмешательствах Возможность быстрого перехода от лапароскопического вмешательства к мануально-ассистированному и наоборот за счет конструктивных особенностей устройства является важным преимуществом мануально-ассистированных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости
Mikhail A. Degonsky (Russia) Hand-assisted laparoscopic surgery in patients with acute ileus.
The study is devoted to the results of operative treatment of 56 patients with ileus, who were undergone hand-assisted laparoscopic operations The control group consisted from 60 patients, treated with traditional surgical technique through laparotomy. According to the author's results the hand-assisted laparoscopic technique m this group of patients permits to decrease the number of complications, improve the quality of postoperative period, including less pain syndrome, reduced time of staying in the hospital Among the advantages of suggested technique - the possibility of quick conversion from laparoscopic procedure to open one and back The LapDisc seems to be the optimal device for the performing hand-assisted laparoscopic surgery in acute cases of ileus
Оглавление диссертации Дегонский, Михаил Анатольевич :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ. стр.
ГЛАВА 1. МАНУАЛЬНО-И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЭКСТРЕННОЙ И ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ (обзор литературы).
1 ! Г ■ |17 ' '
1.1 Выбор метода хирургического лечения острой обтурационной кишечной непроходимости. стр д
1.2 Минимально инвазивные технологии в лечении острой кишечной непроходимости. стр.
1.3 Видеоассистированные операции в абдоминальной хирургии. СТР
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП.СТР
2.1 Общая характеристика экспериментальных исследований. стр.
2.2 Общая характеристика клинических наблюдений.стр.
2.3 Материалы и методы исследования.стр.
2.4 Инструменты и аппаратура.стр.
ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ.СТР
3.1. Хирургическое лечение острой обтурационной кишечной непроходимости из лапаротомного доступа. СТР
3.2. Мануально-ассистированные лапароскопические операции при острой обтурационной кишечной непроходимости.стр
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.СТР
4.1 Результаты лечения острой обтурационной кишечной непроходимости из лапаротомного доступа.стр>
4.2. Результаты лечения острой обтурационной кишечной непроходимости с применением мануальноассистированных лапароскопических операции.
4.3 Сравнительный анализ результатов лечения острой кишечной непроходимости различными доступами. СТР
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. СТР
5.1 Определение выполнимости мануально ассистированной лапароскопической операции с помощью расчета "индекса доступности" объекта. СТр"
5.2 Экспериментальное исследование различных вариантов хирургического доступа для выполнения мануально-ассистированных лапароскопических операций.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Дегонский, Михаил Анатольевич, автореферат
За последние десятилетия в лечении больных с хирургическими заболеваниями различной локализации все чаще применяются малоинвазивные, прежде всего эндоскопические технологии. В середине 80-х годов прошлого века в хирургическую практику был внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение из-за малой травматичности, хорошего функционального и косметичного результатов, более легкого течения послеоперационного периода. И если освоенные в начальном периоде эндоскопической хирургии операции позволяли использовать простые манипуляции: лигирование, клипирование, электрокоагуляцию, то уже в ходе первых эндоскопических вмешательств, возникли значительные трудности в выполнении манипуляций, включавших рассечение и пересечение органов, разделение и сшивания тканей (Maartense S, Bemelman WA., 2004, Lacy et. al., 1998).
Особенности лапароскопически ассистированных операций заключаются в том, что лапароскопически, частично или полностью, проводится этап мобилизации удаляемого или резецируемого органа, а собственно аппаратное усечение и реконструкция выполняются открытым способом, через небольшой, 4-8 см разрез. Но и здесь также имеются отрицательные моменты. Наличие разреза на брюшной стенке исключает пневмоперитонеум, который облегчил бы манипуляции в областях, недоступных из минилапаротомии. Для возобновления пневмоперитонеума требуется герметичное ушивание лапаротомной раны (O'Reilly MJ, Saye WB et al. 1996, Watson DI, Game PA., 1997).
Особенностью мануально-ассистированной лапароскопической хирургии является наличие специального устройства для введения руки хирурга в брюшную полость, которое позволяет сохранять внутрибрюшное давление газа. В его конструкцию входит прозрачный рукав, надеваемый на кисть хирурга и прикрепляемый к основанию надувного ретрактора, фиксирующегося в небольшом разрезе брюшной стенки. Особенность этого доступа состоит в возможности сочетать тактильные преимущества открытой хирургии с минимальным разрезом и закрытым пространством оперирования, характерным для лапароскопии (С.И.Емельянов, Ю.И. Шелыгин и соавт., 2001, Б.В. Крапивин, А.А. Давыдов и соавт., 2002).
Возможность использования минимально инвазивных операций в лечении острой кишечной непроходимости отражена в сравнительной небольшом количестве публикаций в зарубежной и отечественной печати (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005, Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. и соавт., Tisdale M.J., et. al., 2000). Разработка принципов и техники мануально-ассистированных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости должна существенно улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных как в косметическом и функциональном отношении, так и в плане сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, комфортности послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений. Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование.
Цель исследования:
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости путем разработки и внедрения мануально-ассистированных лапароскопических операций при данной патологии.
Задачи исследования: 1. Определить показания и противопоказания к выполнению мануально-ассистированных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости.
2. Предложить оптимальные хирургические доступы для выполнения мануально - ассистированных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости.
3. Изучить возможности мануально-ассистировавнных манипуляций под эндоскопическим контролем при острой кишечной непроходимости
4. Выяснить целесообразность применения устройства «LapDisc» для выполнения операций при острой кишечной непроходимости
5. Оценить влияние применения мануально-ассистированных лапароскопических методик на течение раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью.
Научная новизна исследования:
1. Впервые предложен и обоснован оптимальный хирургический доступ для выполнения мануально-ассистирванных лапароскопических операций при острой кишечной непроходимости.
2. Впервые изучены возможности мануально-ассистированных манипуляций под эндоскопическим контролем при острой кишечной непроходимости.
3. Доказана целесообразность применения устройства «LapDisc» для выполнения операций при острой кишечной непроходимости
4. Впервые изучено влияние применения мануально-ассистированных лапароскопических операций на течение раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью.
5. Разработаны критерии выбора метода выполнения операции у больных острой кишечной непроходимостью
Практическая ценность работы:
Разработка принципов и техники мануально-ассистированных операций при острой кишечной непроходимости существенно улучшает результаты хирургического лечения этой группы больных как в косметическом и функциональном отношении, так и в плане сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, комфортности послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений. Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопических вмешательств.
Структура работы:
Диссертация представлена на 107 страницах. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список литературы включает 111 источников. Таблиц -11, рисунков - 19 .
Заключение диссертационного исследования на тему "Мануально-ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости"
ВЫВОДЫ
1. Мануально ассистированные лапароскопические операции при острой кишечной непроходимости обладают диагностической и лечебной ценностью в сочетании с меньшим уровнем хирургической агрессии по сравнению с открытыми операциями
2. Устройство для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях LapDisc является оптимальным для использования при такого рода вмешательствах.
3. Выраженный парез кишечника, неоднократные операции в анамнезе по поводу кишечной непроходимости, множественные деформирующие послеоперационные рубцы передней брюшной стенки являются абсолютными противопоказаниями к минимально инвазивному хирургическому лечению острой кишечной непроходимости.
4. Применение мануально-ассистированных лапароскопических операций у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет сократить средний койко-день с 16,13+1,28 до 11,24+0,87 дня.
5. Частота возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных, перенесших мануально-ассистированные вмешательства была ниже на 14%.
Практические рекомендации
1. При установке устройства для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях разрез на передней брюшной стенке следует выполнять длиной «размер перчатки хирурга минус 0,5 см»
2. С целью улучшения результатов диагностики и лечения острой кишечной непроходимости следует более широко использовать видеолапароскопию.
3. Наиболее оптимальным местом установки устройства LapDisc для мануальной ассистенции при лапароскопических операциях по поводу кишечной непроходимости является супраумбиликальная область по срединной линии.
4. Наличие пальпаторных ощущений является положительным моментом, т.к. улучшается информативность производимой ревизии брюшной полости.
5. Лапароскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости требует строгого отбора пациентов на основании стадии течения патологического процесса и диагностической видеолапароскопии. Наиболее эффективным метод является при лечении ранней послеоперационной спаечной непроходимости
6. Возможность экстракорпорального наложения анастомозов без использования стейплеров принципиально важна в условиях малобюджетной хирургии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Дегонский, Михаил Анатольевич
1. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. Мат. III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия, 2000, №2, С.12-13.
2. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Роль эндовидеохирургии в совершенствовании неотложной хирургии. Мат. II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия, 1999, № 2, С.11-12.
3. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Эндовидеохирургия в лечении острого аппендицита. Мат. II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия 1999, № 2, С. 12.
4. Бояринцев В.В., Сухопара Ю.Н., Маркевич В.Ю. Анализ возможностей применения эндовидеохирургии при ранениях и травмах живота. Мат. II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия, 1999, № 3, С.46.
5. Брехов Е.И., Шаферман М.И. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита//Хирургия. 1988. - № 12. - С. 23-28.
6. Брискин Б.С. Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия, 1996, №3, С.3-6.
7. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов А.Д. и др. Роль и место видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом. Мат. I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия,1998, №1,С 8.
8. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.К. и др. Оптимальные сроки использования видеолапароскопии и малоинвазивных вмешательств при остром панкреатите. Мат. Ш Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия, 2000, №2, С. 15.
9. Ю.Бубнова НА., Протасов А.А., Петров С.В. и др. Комплексная патогенетическая терапия перитонита // Актуальные вопросы, лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. СПб., 1995.- С.21-22
10. Буланов М.Н., Бурков С.Г., Рус А.И. и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.- М, «ВИДАР», 1997, т. 1,3.
11. Буянов В.М., Перминова Г.И. Методика контрольно-диагностической: лапароскопии // Клин, хирургия. 1984.- № 1 ~ С. 66-68.
12. Буянов В.М., Перминова Г.И., Сиротинский В.В. Лапароскопическая диагностика ранних послеоперационных осложнений // Сб тр. «Диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия». М., 1983.- С. 2224.
13. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Классификация хирургических перитонитов // Сб. тр: 1 Московского,съезда хирургов. 1995.- С. 15-16
14. Буянов В.М., Родоман Г.В., Либерко Н.А. и др. Программированная санационная видеолапароскопия i при распространенном перитоните// Эндоск. хирургия, 1999, №1, С. 13-15.
15. Буянов В.М., Соколов А.А. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости // Сб. науч.тр. М, 1989, С.17-21.
16. В.В. Агапов, С.С. Слесаренко, Принципы лечения больных гнойными медиастинитами с использованием видеоэндоскопичнских технологий; Эндоскопическая хирургия Т8, 2,2002,с 3 .
17. Васильев Р.Х. Перитонеоскопия. М, «Медицина», 1968.
18. Вёличенко В.М., Мартов Ю.Б., Федоренко В.А. Оперативное лечение больных распространенными формами перитонита // Вестник хирургии.-1987.-№5.-С.38-39.
19. Воронин В.М.,, Ефремов А.Б., Липунова Е.А. и др. Дополнения к патогенезу острого панкреатита Мат. I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоск. хирургия,. 1998, №2, С.55-56.
20. Воронин В.М., Ефремов; А.Б., Липунова Е.А. и др. Острый панкреатит (клинико-патогенетическая схема) Мат. I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоск. хирургия, 1998, №2, G.55.
21. Черкасов М.В., Перескопопов G.B., Старцев Колесников: ВШ.
22. Ассистированные видеоторакоскопические экстирпации и резекции пищевода. Т2, ,2001,с 68
23. O'Reilly MJ, Saye WB et al. Technique of hand-assisted laparoscopic surgery. J Laparoendosc Surg. 1996 Aug;6(4):239-44.
24. Watson DI, Game PA. Hand-assisted laparoscopic vertical banded gastroplasty. Initial report.Surg Endosc. 1997 Dec;l l(12):1218-20.
25. Wolf JS Jr, Moon TD, Nakada. SY. Hand-assisted laparoscopic nephrectomy: technical considerations.Tech Urol; 1997^^Tall;3(3): 123-8'.
26. Mooney MJ, Elliott PL, Galapon DB et al. Hand-assisted laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis. Dis Colon Rectum. 1998 May;41(5):630-5.,
27. Gossot D, Fritsch S, Celerier M. Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral; approach and ultrasonic: dissection.Surg Endosc: 1999 Jan;13(l):21-5.
28. Gerhart CD; Hand-assisted laparoscopic transhiatal: esophagectomy using the dexterity pneumo;sleeve.JSLS: 1998 Jul-Sep;2(3):295^8t
29. NaitohT, Gagner;M; Garcia-RuizAyHeniford ВТ,Ise H, Matsuno S; Hand^-assisted laparoscopic digestive surgery provides safety and tactile sensation for malignancy or obesity.Surg Endosc. 1999 Feb;13(2):157-60.
30. Keeley FX, Sharma NK, Tolley DA. Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy.BJU Int; 1999 Mar;83(4):504-5.36;Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Hand-assisted laparoscopy for complex hysterectomy. Ji Am Assoc Gynecol Laparosc. 19995May;6(2):I83-8L
31. Cuschieri A. Laparoscopic hand-assisted surgery for hepatic and pancreatic disease. Surg Endosc. 2000 Nov;14(ll):991-6
32. Darzi A. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2000 Nov;14(l 1):999-1004.4 l .Kolvenbach R, Da Silva L, Deling O, Schwierz E. Video-assisted aorticsurgery. J Am Coll Surg. 2000 Apr;190(4):451-7.
33. Litwin DE, Darzi A, Jakimowicz J. et al. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patients. Ann Surg. 2000 May;231(5):715-23.
34. Wolf JS. Jr, Marcovich R, Merion RM, Konnak JW. Prospective, case matched comparison of hand assisted laparoscopic and open surgical live donor nephrectomy.
35. Wolf JS Jr, Seifman BD, Montie JE. Nephron sparing surgery for suspected malignancy: open surgery compared to laparoscopy with selective use of hand assistance. J Urol. 2000 Jun; 163(6): 1659-64.
36. Arous EJ, Nelson PR, Yood SM, Kelly JJ, Sandor A, Litwin DE. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass grafting. J Vase Surg. 2000 Jun;31(6): 1142-8.
37. Gerhart CD Hand-assisted laparoscopic vertical banded,gastroplasty: report of a series. Arch Surg. 2000 Jul;135(7):795-8.
38. Fong Y, Jarnagin W, Conlon КС, DeMatteo R, Dougherty E, Blumgart LH. Hand-assisted laparoscopic liver resection: lessons from, an initial experience. Arch Surg. 2000 Jul;135(7):854-9.
39. Eijsbouts QA, de Haan J, Berends F, Sietses C, Cuesta MA. Laparoscopic elective treatment of diverticular disease. A comparison between laparoscopic-assisted and resection-facilitated techniques. Surg Endosc. 2000 Aug;14(8):726-30.
40. Sundbom M, Gustavsson S. Hand-assisted laparoscopic Roux-en-y gastric bypass: aspects of surgical technique and early results. Obes Surg. 2000 C)ct;10(5):420-7.
41. Stifelman MD, Sosa RE, Andrade A, Tarantino A, Shichman SJ. Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology. 2000 Nov l ;56(5):741-7.
42. HALS Study Group. Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc. 2000 Oct; 14(10):896-901.
43. Stifelman MD, Hyman MJ, Shichman S, Sosa RE. Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy versus open nephroureterectomy for thetreatment of transitional-cell carcinoma of the upper urinary tract. J Endourol. 2001 May;15(4):391-5; discussion 397.
44. Cuschieri A. Laparoscopic hand-assisted hepatic surgery. Semin Laparosc Surg. 2001 Jun;8(2): 104-13.
45. Kolvenbach R. Hand-assisted laparoscopic abdominal aortic aneurysm repair. Semin Laparosc Surg. 2001 Jun;8(2): 168-77.
46. Huang MT, Lee WJ, Wang W, Wei PL, Chen RJ. Hand-assisted laparoscopic hepatectomy for solid tumor in the posterior portion of the right lobe: initial experience. Ann Surg. 2003 Nov;238(5):674-9.
47. Munver R, Del Pizzo JJ, Sosa RE. The advantages of hand-assisted laparoscopy. Curr Urol Rep. 2004 Apr;5(2): 100-7.
48. Brown JA, Hubosky SG, Gomella LG, Strup SE. Hand assisted laparoscopic partial nephrectomy for peripheral and central lesions: a review of 30 consecutive cases. J Urol. 2004 Apr;171(4):1443-6.
49. Maartense S, Bemelman WA, Gerritsen van der Hoop A, Meijer DW, Gouma DJ. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS): a report of 150 procedures. Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):397-401. Epub 2004 Jan 23.
50. Wijtenburg E, Remy P, D'hont Ch, Vindevogel Ch, Blampain JP, Massin H. Hand-assisted laparoscopic aortoiliac surgery: preliminary report of 25 cases. Acta Chir Belg. 2003 C)ct;103(5):493-6.
51. Usui S, Inoue H, Yoshida T, Fukami N, Kudo SE, Iwai T. Hand-assisted laparoscopic total gastrectomy for early gastric cancer.successfully performed this procedure in 5 patients.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2003 C)ct;13(5):304-7.
52. Homburg R., Segal T. Perforation of the urinaiy bladder by the laparoscope // Am. J. Obstet Gynecol, 1978, 130 (5): 597.
53. Ionescu N.G., Szabe I. Laparostomia in treatment pancreatici acute // Chirurgie. 1988.- v. 37.- N 4.- p. 283-288.
54. Jacobaeus H.C. Uber die morglichkeit die zystoskope bei untersuchung seroser hohlung anzurvenden. Med. Wochenschr. (Munich), 1910, 57: 2090.
55. Jansen F.W., Kapiteyn K., Trimbos-Kemper T. et al. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study // Gynaecol. 1997, 104: 595-600.
56. Johansson В., Hallcrback It. Glisc H. Johnsson E. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer. A nonrandomized comparison и iih open surgery // Surg. Endosc. 10:656-658.1996
57. Kaali S.G., Barad P.H. Incidence of bowel injury due to dence adhesions at the sight of direct trocar insertion // J. Reprod. Med, 1992, 37 (7): 617.
58. Kalhan S.B., Reaney J.A., Collins R.L. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema during laparoscopy // Cleve Clin J. Med, 1990, 57 (7): 639.
59. Katkhouda N. Mavof E., Mason R.J., Campos G.M., Soroushyari A., Bemc TV. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients //Arch Surg 1999 134:845-848.
60. Kalk H., Efrahrungen mit der laparoscopic (zugleich mit beschreibung lines neuen instrumentes) // Z. Klin. Med, 1929,11: 303.
61. Karalassas A., Walsh P., Hamilton D.W. A safe, new approach to establishing a pnewmoperitoneum at laparoscopy // Aust. NZ. J. Surg, 1992, 62 (6): 489.
62. Katz M., Beck P., Tancer M.L. Major vessel injury laparoscopy: anatomy of two cases // Fm. J. Obstet Gynecol, 1979, 135 (4): 544.
63. Kinney E.V. Open treatment of peritonitis: an argument agains // Adv. Surg. -1987.-v. 21.-p. 19-21.
64. Klaiber С., Metzger A. Manual der Laparoskopischer Chirurgie // Verlag Hans Huber. 1992. - s. 247.
65. Parewijer W., Thiery M., Timperman J. Serious complication of laparoscopy // Med Sci Law, 1979, 19 (3): 199.
66. Pascual J. B: Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, bilateral pneumothorax and pneumopericardium after laparoscopy // Endoscopy, 1990, 22:59.
67. Paterson Brown S. Emergency laparoscopic surgery // Bp J Surgery, 1993; 80: 3: 279-289)
68. Pedersen A. G., Petersen О. В., Wara P.et al. Laparoscopy in suspected acute appendicitis. Experiences with the first 233 laparoscopics university hospital department //Ugeskz Laeger. Den., Apr. 1996, 22; 158 (17): 2377-2380.
69. Pelosi M.A. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). Endoscopy in Gynecology: AAGL 20 th Annual Meeting Proseeding 1993; 243-249.
70. Peterson H. В., Greenspan J. R., Ory H. W. Death following puncture of the aorta during laparoscopic sterilization// Obstet Gynecol, 1982, 59 (1): 133.
71. Pier A., Gotz F., Bacher C., IbaldR. Laparoscopic appendectomy // Word J. Surg 1993; 17:29-33.
72. Pier A., Gotz F. Laparoscopic appendectomy in 625 cases: from innovatiomto routine // Surg Laparos Endosc, 1991,1': 8-13.
73. Perissat J. Collei D., Edye M. Therapeutic laparoscopy // Endoscopy 24:138143.1992.
74. Prian D. V. Ruptured spleen as a complication of laparoscopy and pelvic laparotomy // Am. J Obstet Gynecol, 1974,120 (7): 983.
75. Quilici P J. New developments in laparoscopy. Am. Surgical Corp.1992, 156
76. Ragus Т., Hutschmidt M.: Komplicationer bei der laparoscopishen appeudectomic // Chir Gastroenterology, 1993, 9: 28-32.
77. Reddick E.J., Saye W.B. Laparoscopic appendectomy. In: Zucer K.A., Bailey R.W., Reddick E.J.
78. Ribero F., Comotti F., Scaglia M. et al. Diagnostic-operative laparoscopy. Our experience //Minerva Chir. Ital, Jun 1994,49: 6: 533-537.
79. Rioux J. E., Cloutier D.: A new bipolar instrument for tubal sterilization. Am. J. Obstet // Gynecol. 113: 737,1974.
80. Robertson O.S . Wemyss-Holden S.A., Maddern GJ. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. The role of laparoscopy in generalized peritonitis // Ann R Coll Surg Engl 2000 82:6-10.
81. Roccavilla A.: L'Endoscopia delle grandi cavita siercse mediante un movo apparecchio ad illuminazione diretta. Riv. Med., 1914, 30: 991.
82. Ruddock J. C.: Peritonescopy. West. J. Surg. 42: 392, 1934.
83. Ruddock J. C.: Peritoneoscopy, Surg. Gynecol Obstet, 1937, 65: 623
84. Salky B. Diagnostic laparoscopy // Surg Laparosc Endosc US, Apr 1993,3:2:132-134.
85. Salky B.A., Edye M.B. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes // Surg Endosc Ger, Jul 1998; 12 (7): 911-4.
86. Satava R.M., Robb R.A. Virtual endoscopy: Application of 3-D visualisation to medical diagnosis. In press, Pressence. January 1997.
87. Satava R.M. Virtual endoscopy: diagnosis using 3-D visualization and virtual representation// Surg. Endosc, 1996, 10:2: (5) 173-174.
88. Save W. В., Rivers D. A., Cochran E. В.: Laparoscopic appendectomy: three years experience // Surg. Laparosc Endosc, 1991, 1: 109-115.
89. Seiler C.A, Brugger L., Forsmann U. et al. Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis // Surgery . 2000. - 127(2).- p. 178-184 .
90. Schirmer B. D., Schmieg R. E., Dix J. et al.: Laparoscopic versus traditional appendectomy for suspected appendicitis, Am J Surg 1993; 165: 670-674.1. Q Ki
91. Schein M., Saadia A., Decker G. Intraoperative peritoneal lavage // Surg. Gyn. Obs. 1988. - v. 166. -N. 2. - p. 187-195
92. Schoffel U., Haring R., Farthmann E.H. Diagnosis and treatment strategy of intra-abdominal abscess // Zentralbl. Chir. 1993. - 118(5). - p. 303-308.
93. Schriever J. Early experience with laparoscopic appendectomy in women // Surg Endose, 1987, 1: 211-216.
94. Schultz L. S., Pietrafitta J. J., Graber J. N.et al. Retrograde laparoscopic appendectomy, report of case // Surg Laparosc Endosc, 1991, 111-114.
95. Semm K.Atlas of gynecologic laparoscopy and hysteroscopy. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders, 1975.
96. Semm K. Endoscpic appendectomy // Endoscpy, 1983, 15: 59-64.
97. Semm K. History in Sanfilippo J.S., Levine R.L. (eds): Operativ ginecologie endoscopy. New York: Springer Verlag, 1989.