Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивный метод лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

04201457951

Узакбаева Банур Макешовна

Малоинвазивный метод лечения многополостного острого гнойного

лактационного мастита

14.01.17 - хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б.Х. Бебезов

доктор медицинских наук Д. К. Абдылдаев

Бишкек 2014 г

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Список сокращений........................................................................3

Введение......................................................................................4-8

Глава I. Литературный обзор.........................................................9-30

1.1. Эпидемиология и факторы риска развития ОГЛМ..........................9-13

1.2. Классификация ОГЛМ...........................................................14

1.3. Ультразвуковая маммография и рентгеновская маммография при ОГЛМ........................................................................................15-16

1.4. Хирургические методы лечения многополостного ОГЛМ............16-23

1.5. Роль микроволновой радиотермометрии (РТМ) в диагностике

патологии молочной железы и некоторых других заболеваний..........23-29

Глава II. Материалы и методы исследования....................................30-39

2.1. Метод однокатетерного интервенционного вакуумного дренирования под контролем УЗС многополостного ОГЛМ........................................31-35

2.2. Методика проведения радиотермометрии..................................35-39

Глава III. Собственные исследования.............................................40-60

3.1. Клиническая характеристика больных ОГЛМ..........................40-46

3.2. Критерии ультразвуковой диагностики многополостного ОГЛМ...46-50

3.3. Послеоперационный период у больных с многополостным ОГЛМ, пролеченных одно- и двухкатетерными методами лечения..................50-54

3.4. Послеоперационный период у больных с многополостным ОГЛМ, пролеченных методом однокатетерного вакуумного дренирования.......54-57

3.5. Сравнительный анализ эффективности малоинвазивных методов.. ..57-60 Глава IV. Возможности радиотермометрического контроля при лечении

многополостного ОГЛМ............................................................61-77

Заключение.............................................................................78-90

Выводы.......................................................................................91

Практические рекомендации............................................................92

Список литературы..................................................................93-105

Список сокращений

КРСУ - Кыргызко-Российский (Славянский) университет

НЦО МЗ КР - Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

НГ МЗ КР - Национальный госпиталь Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

ОГЛМ - острый гнойный лактационный мастит

УЗС - ультразвуковое сканирование

УЗТ - ультразвуковая томография

УЗМ - ультразвуковая маммография

РТМ - радиотермометрия

РМЖ - рак молочной железы

WHO - World Health Organisation - Всемирная Организация Здравоохранения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Характерной особенностью острого лактационного мастита в настоящее время является затяжное течение местного гнойного процесса с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы. Увеличилось количество больных с двусторонними маститами, выросла частота случаев септических осложнений, что оказалось основной причиной летальности, которая колеблется от 0,6 до 1 %, превышая летальность при остром аппендиците [2,9,40,52,74,85,86].

Общепринятым лечением многополостного острого гнойного лактационного мастита (ОГЛМ) является хирургическое вскрытие гнойника с иссечением некротических тканей молочной железы, промывание очага поражения дезинфицирующими растворами и дренирование. Различия в разных способах хирургического лечения заключается в выборе мест разреза для достижения меньшего травмирования тканей молочной железы, методам эвакуации гнойного содержимого (острое иссечение некротических тканей, кюретаж гнойной полости, дренирование полости путём создания контрапертур, т.е. отдельных дополнительных, соединяющихся между собой разрезов), методам закрытия хирургического доступа (первичные швы, вторичные швы), тем не менее, все способы хирургического лечения острого гнойного лактационного мастита предусматривают анестезиологическое обеспечение (внутривенный наркоз), хирургический разрез, удаление некротических тканей, что сопровождается заживлением вторичным натяжением [1,3,14,41].

Все хирургические способы лечения имеют ряд существенных недостатков: необходимость внутривенной анестезии, высокая травматичность, риск рецидивов вследствие распространения инфекции и невозможности эффективного опорожнения молочной железы; прекращение лактации из-за применения антибиотиков и необходимость использования

дополнительных медикаментозных средств для ее подавления, появление резистентности к антибиотикам из-за их длительного использования, выраженный болевой эффект при проведении санационных мероприятий в течение 2-3 недель, вынужденная необходимость перевода младенца на искусственное вскармливание, потеря трудоспособности на время лечения [2,40].

Более того, заживление при остром иссечении некротических тканей происходит вторичным натяжением, вследствие чего формируются рубцовые деформации и фиброз тканей молочной железы. К недостаткам также относятся большие экономические затраты на лечение и психоэмоциональный стресс пациентки из-за прекращения лактации и кормления младенца, а также из-за утраты эстетической формы молочной железы -символа женской красоты.

Поэтому на сегодня чрезвычайно актуальным является поиск новых методов лечения многополостного ОГЛМ, позволяющий минимизировать травматизацию молочной железы в ходе хирургического лечения с сохранением лактации и эстетичного состояния молочной железы.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита.

Задачи:

1. Разработать малоинвазивный метод интервенционного непрерывного вакуумного дренирования лечения многополостного ОГЛМ под контролем УЗС.

2. Провести сравнительный анализ эффективности разработанного метода лечения ОГЛМ с известными малоинвазивными методами.

3. Изучить возможность использования радиотермометрии в динамике лечения многополостного ОГЛМ и сопоставить полученные результаты с клиническими и ультразвуковыми данными.

Научная новизна

На основании изучения особенностей клинического течения ОГЛМ выработаны критерии, позволяющие осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к лечению многополостного ОГЛМ, определены показания к малоинвазивным методам лечения.

> Впервые разработан малоинвазивный способ локального саногенеза в лечении многополостного ОГЛМ, позволяющий сократить сроки лечения до 3-5 дней с сохранением лактации и эстетического состояния молочной железы.

> Впервые изучена эффективность малоинвазивных методов лечения в зависимости от длительности воспалительного процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и до хирургического применения антибактериальной терапии.

У Впервые изучены диагностические критерии, направленные на раннюю диагностику ОГЛМ и разработан алгоритм ведения пациенток в динамике малоинвазивных методов лечения с использованием микроволновой радиотермометрии.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложен новый малоинвазивный метод лечения многополостного ОГЛМ, который легко реализуется в амбулаторных условиях, без применения общей анестезии, антибактериальной терапии и расходного перевязочного материала, что позволит значительно снизить экономические затраты. Разработаны критерии индивидуального лечения многополостного ОГЛМ малоинвазивными методами в зависимости от длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и до хирургического применения антибактериальной терапии. Предложены ультразвуковые критерии ОГЛМ на фоне лактации,

позволяющие осуществлять своевременную диагностику и динамический контроль эффективности лечения.

Метод радиотермометрии является абсолютно безопасным, неинвазивным, высокоэффективным и экономически выгодным методом, позволяющим провести адекватный мониторинг лечения пациенток с ОГЛМ.

Положения, выносимые на защиту

> Малоинвазивные способы лечения многополостного ОГЛМ позволяют сохранить лактацию и эстетическое состояние молочных желез.

> Малоинвазивные способы лечения многополостного ОГЛМ позволяют отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

^ Индивидуальный дифференцированный подход к малоинвазивному лечению многополостного ОГЛМ осуществляется на основе длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и до хирургического применения антибактериальной терапии.

> Микроволновая радиотермометрия является высоко эффективным и безопасным методом диагностики и мониторинга лечения многополостного ОГЛМ.

Внедрение результатов исследований

Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при НЦО, внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии КРСУ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов 16-17 мая 2007г. Бишкек, на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ, сотрудников Маммологического центра при НЦО МЗ КР и клиники им. И.К.

Ахунбаева НГ МЗ КР (2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 патента Кыргызской Республики на изобретение, 2 работы опубликованы в рецензируемом журнале, входящий в перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 105 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики работы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 126 источников, в том числе 79 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками.

Личное участие соискателя. Соискатель лично проводил набор и обработку материала, является соавтором 3 изобретений. Использование основных способов лечения больных с многополостным ОГЛМ осуществлялось при совместном участии соискателя и научных руководителей. Компоновка, статистический анализ, научный анализ результатов исследования полностью осуществлен автором.

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Эпидемиология и факторы риска развития острого гнойного

лактационного мастита (ОГЛМ).

В зависимости от функционального состояния молочной железы (наличие или отсутствие лактации) выделяют лактационный (послеродовой) или пуэрперальный мастит [2, 31, 40, 73, 86, 107] и нелактационный мастит.

На долю лактационного приходится 74-95% случаев маститов [9, 41,89,91], а частота его развития составляет 6 % от числа родов [17]. При этом наиболее часто (до 85%) лактационный мастит возникает у первородящих женщин [12, 13, 14, 37, 38, 39, 40, 41]. В некоторых случаях это заболевание при отсутствии правильного лечения может привести к сепсису и смертельному исходу. Абсцесс груди или локализованное скопление гноя в груди - это тяжелое осложнение при мастите. Эти состояния представляют значительное бремя заболеваемости и вызывают значительные финансовые расходы [16, 49, 51, 99, 126].

Мастит наиболее часто встречается на второй и третьей неделе после родов [3, 41, 50, 52]. Большинство исследований показывают, что от 74% до 95% случаев мастита наблюдаются в течение первых 12 недель [41, 72, 76,]

В работах Червинского A.A. и др., (1987), Чынгышпаева Ш.М. (1989) отмечается появление мастита в течение первой недели после родов у 16,33% больных, второй недели - у 33,7% больных, на третьей неделе - у 23,2 % пациенток, на четвертой - у 20,29% больных, через месяц и более - у 6,48% заболевших женщин. [42, 43]. Тем не менее, заболевание может возникнуть на любой стадии лактации, включая второй год после родов [23, 50,53].

Во всем мире растет понимание того, что неэффективный вывод молока из груди, вызванный использованием неправильных приемов грудного вскармливания, является важной причиной заболевания. Однако,

для большинства работников здравоохранения мастит остается синонимом инфекции груди [55, 69 ,94].

Развитию мастита, предшествует лактостаз, при котором нарушается венозное кровообращение и лимфоотток в молочной железе и создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в млечных протоках. Входными воротами возбудителей инфекции чаще всего служат устья млечных протоков, трещины и экскориации сосков. Реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов [14, 40, 41].

Официальный уровень заболеваемости может составлять от незначительного количества до 33% кормящих грудью женщин, однако, обычно, не превышает 10% [2, 14, 41, 116].

В Кыргызстане, по данным Национального статистического комитета за 2005-2012гг. практически не отражены уровень заболеваемости маститом, а также смертность населения от мастита.

Основными причинами мастита являются молочный стаз и инфекция. Молочный стаз, обычно, является основной причиной мастита и может сопровождаться или прогрессировать в инфекцию или нет [9, 14, 17, 40].

Проведенные WHO исследования (2000) показали, что бактериальная инфекция не является первичной, а вызывается вследствие застоя молока, предоставляющего благоприятную среду для развития бактерий.

Застой молока возникает при неэффективном выведении молока из груди. Эта проблема может возникнуть, если груди переполняются вскоре после родов или в любое другое время, когда младенец не берет все молоко, секретированное частью или всей грудью. Причинами этого могут быть плохое прикладывание младенца, неэффективное сосание, ограничение частоты или продолжительности кормлений, а также закупорка молочных протоков. Другие условия, предрасполагающие к развитию молочного стаза, включают чрезмерную секрецию молока или кормление грудью двух или

большего числа близнецов [48, 59,62].

Взаимосвязь между ограничением частоты или продолжительности кормлений грудью и маститом была впоследствии описана большим количеством исследователей [50, 94, 123, 124].

При пропускании очередного кормления по разным причинам и возрастании временного промежутка между кормлениями у многих женщин также может возникнуть мастит [40,94].

Потрескавшиеся или болезненные соски часто встречаются одновременно с маститом. Наиболее распространенной причиной боли и травмы сосков является неправильное прикладывание к груди. Неправильное прикладывание как причина неэффективного вывода молока на сегодняшний день рассматривается как основной предрасполагающий фактор для развития мастита [39, 51, 52].

Таким образом, эти два состояния могут частично встречаться вместе, поскольку имеют одно и то же механическое происхождение. Кроме того, боль в соске может привести к отказу от кормления из пораженной груди и предрасполагает к молочному стазу и нагрубанию груди [12, 50, 124].

Наиболее распространенными микроорганизмами при мастите и абсцессе груди являются коагулазо-положительный Staphylococcus aureus и Staph, albus [49, 55, 73, 87, 90, 102, 119, 120].

До сих пор неизвестно, как инфекция проникает в грудь. Было предположено несколько возможных путей: через молочные протоки к лобарной части; путем гематогенного распространения; а также через трещины соска в окружающую протоки лимфатическую систему [3, 41, 88, 98, 117, 122].

Факторами, способствующими возникновению маститов, являются некоторые формы патологии беременности, осложнения родов и послеродового периода, мастопатия, аномалии развития молочных желез, сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую реактивность организма [17, 33, 46, 80].

Существует большое число факторов, которые, по некоторым сведениям, могут способствовать увеличению риска развития мастита. Это возрастной аспект, перворождение и количество родов, число приступов мастита, осложнения при беременности и родах, гиповитаминоз, снижение иммунитета и другие. Их значимость, скорее всего, является невысокой по сравнению с важностью техники грудного вскармливания: (правильное прикладывание и эффективный вывод молока [40,41, 59, 61].

Наиболее часто, по данным Чадаева А.П. (2005), в 77,6 % наблюдений, лактационный мастит возникает у первородящих. После вторых родов мастит развился у 19,6 % женщин, после третьих - у 1,8 % и после четвертых - лишь у 1 % больных. Более высокая заболеваемость маститом у первородящих объясняется тем, что при повторных родах молочная железа быстрее приспосабливается к функциональным изменениям, которые происходят в ней в конце беременности, а также некоторым опытом женщин по уходу за молочными железами, правиль�