Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лактационный мастит

ГБ ОД

4ПП" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 3 ФЕ8 (Вг'Л и МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

СПЕСИВЦЕВ Юрий Александрович

ЛАКТАЦИОННЫЙ МАСТИТ

(Современные способы ранней диагностики и организации хирургического лечения)

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ —

1995

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Ф. X. КУТУШЕВ

Официальные оппоненты: Лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук, профессор Л. В. ЛЕБЕДЕВ доктор медицинских наук, профессор П. Н. ЗУБАРЕВ доктор медицинских наук, профессор В. И. КОВАЛЬЧУК

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

нут на заседании д ,. - , -)анкт-

Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, в зале Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке университета.

Защита состоится

ми-

Автореферат разослан «/- ^ » '.^Ь-Ьс

1995" года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор А. М. ИГНАШОВ

Актуальность проблемы. Хирургическая инфекция продолжает оставаться одной из актуальных проблем клинической медицины. Особое место в этой проблеме занимает лактационный мастит. Больные послеродовым маститой составляют 8S - 15% от всех пациентов хирургических стационаров и - 34% от лечившихся в поликлиниках /В.И.Стручков с соавт.,1УвО; Г.И.Дуденко с соавт.,1982; Ю.И.Тимофеев с соавт.Акулович М.М.,1983; Каримов З.Д. с соавт.,1987; Гайдуков С.Н. с соавт.,1990;/. В структуре гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода частота лактационных маститов достигает 60# /Герасимович Г.И. с соавт.,1978; Савельева Г.М., 1984; Гогедиани М.Г.,1989;/. Рефрактерность возбудителей воспаления. в лактирующей молочной железе к антибактериальным препаратам, вторичный иммунодефицит, возникахщий у родильниц после беременности и родов, негативное влияние социально-экологических факторов-, обуславливают распространенность и тяжесть течения лактационных маститов /Стручков В.И. с ссавт.,1975; Мартиросян Н.П. с соавт.,1975; Ивашкевич Г.А. с соавг.,1980; Антоненко Б.Н. с соавт.,1984; Чиладзе А.3.,1966; Гостищев В.К. с соавт.,1988; jepsen О. ,197а; Wer"trH. ,1974; Z-. ,1986/.

Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения лактационных маститов, остается высокой частота перехода начальных форд в гнойные и достигает 24#-49Я /Гранат JI.H.,1973; В.К.Гостищев с соавт.,1982; Бондарев В.И. с соавт., iy«i;3)tv/tre.i<y W. Р. ,iy70; {{о Ь Ler&. ei */„i974; ß^hL^g. И, aJL. »1983/. Остается значительным процент повторных госпитализаций /до i(W и операций /от до 37% и даже до

49,Костюченок Б.М. с соавт.,197У; Варценюк С.Н. с соавт.,1981; Огоновсний В.К. с соавт.,1985; Иаповал С.Д.,1990;/. В 5,8JÎ-20,7J$ случаев в послеоперационном периоде формируются молочные и гнойные евюцн /Шакур П.П.,1976;/, у 6,99é-l5?6 больных развиваются осложнения течения раневого процесса в молочной жедезе гнойно-воспалительного характера и в наблюдаются рецидивы заболевания /Тараненко Л.Д. с соавт.,1981 ; Константинов В.К. с соавт., 1962; Белокуров D.H. с соавт.,1984; Щетинин H.H. с соавт.,1984/. Сохраняется летальность среди больных лактационным маститом, она достигает 0,3%-х,8% /Аристова Т.М.,1974; Змудижов В.М. с соавт., 1975; Авдей Л.В, с соавт.,1978; Краковский А.И. с соавт.,1982/. Главной причиной летальных исходов является сепсис, частота которого составляет 10?6-23* /Герасимов A.A. с соавт., 1962; Дуденко Г.й. с соавт.,1982; Повстяной Н.Е. с соавт.,1984; Цроваторова Л.И. с соавт.,1986/.

- г -

Вынужденное прерывание грудного вскармливания, также снижение уровня лактации или ее полное прекращение больными лактационными маститами, негативно сказывается на здоровье и развитии ребенка /Кириченко И.Н. с соавт.,1У80; Кулаков В.И. с соавт.,1984; Кутафин Ю.Ф.с соавт.,1983/. Длительное лечение больных в стационаре я поликлиниках, применение дорогостоящего оборудования и препаратов,'вынужденное прекращение трудовой деятельности родственников больной в связи с необходимостью ухода за ребенком, приносят существенный экономический ущерб, что придает этой проблеме общегосударственное значение и особую социальную значимость /Сторожук В.Т.Константинов B.K.,j.y»0;/.

Недостаточная эффективность предложенных профилактических мероприятий и методов лечения лактационных маститов обусловлена отсутствием единых подходов в организации системы управления специализированной хирургической помощью, существующей организационной разобщенностью различных специалистов и служб /Гуртовой B.JI. с соавт.,Iv81; Волков Н.Г.,1у87; Баулин A.A.. с соавт. ,1уу0/. В этих условиях: возможности ранней диагностики лактационных маститов, предложенными многими авторами способами /Воропаева С.Д. с соавт.,Iv63; Голота ВЛ. с соавт.,1у64; Волков Н.А.,1Ув5; Каримов З.Д. с соавт.,1Увб; Наурызбаева Б.У. с соавт. ,1^8?; Хачатрян А.П. с соавт.,1У87; Т"'помнен ,4 .С &к ai-.J.y84/, ограничены. Это определяет необходимость дальнейшего поиска новых, простых в исполнении при массовых обследованиях родильниц и кормящих грудью женщин методов доклинической диагностики воспаления в лактирующей молочной железе.

Внедрение в клиническую практику эндолимфатического введения антибиотиков позволило значительно улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний /Панченков Р.Т. с соавт.,1У84; Выренков D.E. с соавт.,1УУ0; Зубарев П.Н. с соавт.,1УУ0/. Однако, использование этого вида антибиотикотерапии у больных лактационными маститами еще не нашло широкого применения и находится на стадии первичного накопления клинического материала.

Как средство профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний широко используется фотомодификация аутокрови /Пота-шев Л.В. с соавт.ДУбб; Чаленко В.В.ДУУг/. Однако, до настоящего времени не определены реальные возможности и место данного метода в структуре лечебных мероприятий, проводимых у больных начальными формами лактационного мастита.

В процессе изучения проблемы послеродовых маститов было

предложено с терапевтической целью включать медикаментозное подавление лактации /Гуртовой Б.Л. с соавт.,1у84; Мшпкин К.И. с соавт., 1988; Пранчев Н. ,1у84;"П'> с6.<г{а1,1У83/. В то же время методика и тактика медикаментозного торможения галактопоэза с последующим восстановлением исходного уровня молокообрааования и продол-тенией грудного вскармливания не разработаны, не определено место данного метода в структуре лечебных мероприятий больных раяличными формами заболевания.

Важным компонентом лечения тяжелых деструктивных маститов являются различные виды гемотрансфузионной терапии, которая ограничена применением специфических иммуноглобулинов и иммунной плазмы /Кутушев Ф.Х. с соавт.,1У78; Разинькова А.Г. с соавт..1980; Акуловкч М.М.,1983; Федоровская Е.А.,1984;2>е!оди 6. еЛ. аХ, ,1^66;

¿иа.6. ,1987/. Недостаточная эффективность этих средств,

противопоказания к их применению при нарушении различных звеньев иммунитета /Стригин В.А. с соавт.,1979; Но^ч-^.к'. ,1966;

^ * '19865 --Н 'К* с1а Е. ,1987; Ь-ЬЦАп ,1-987/, определяют необходимость поиска новых методов иммуномодуляции ж имыунокоррекции. В этих целях большое значение придается клеточным факторам крови - концентратам гранулоцитов /Шмелев Е.И. с соавт. ,1981; Кузин М.И. с оавт.,1Уе5;Сии^®ц1Д 1981; фи^Р, (Ь, ,1987/. Однако, практическое применение этих компонентов крови еще ограничено /Лыткмн М.И. с соавт.,1960; Богданов В.И.,1985; Полинхевия Б.С.,1985; £.'г.кагс( еЛо£,19в8/. Данные о применении взвесей лейкоцитов при лечении тяжелых фор! лактационного мастита в доступной литературе не выявлены.

Перечисленные проблемы организации специализированной хирургической помощи, профилактики, ранней диагностики и оптимизации лечения больных послеродовыми маститами остаются актуальными, их решение предусмотрено реализацией региональной комплексной программы "Совершенствование профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения Ленинграда и Ленинградской области" по разделу 09 "Профилактика инфекционных болезней", основного Государственного плана НИР АМН СССР и Научного Совета МЗ СССР "Инфекция в хирургии", Поддержка грудного вскармливания, как мера профилактики лактационных маститов, включена в международный проект Европейского Регионального бюро ВОЗ "Здоровые города", где Санкт-Петербург с 1991г. представлен, в частности, по программе "Реабилитация беременных женщин". Все вышеизложенное определило выбор темы и обусловило основные направления исследования.'

Цель исследования. Разработка и внедрение системы оказания специализированной хирургической помощи больным послеродовыми маститами в г.Санкт-Петербурге, новых методов ранней диагностики и лечения различии: форм заболевания.

Задачи исследования.

I.Изучить состояние оказания хирургической помощи больным послеродовыми маститами в различных лечебных учреждениях города, обосновать и создать специализированное хирургическое отделение для лечения этих больных.

¿.Разработать новые биохимические методы доклинической экспресс-диагностики воспаления в лактирумцей молочной железе.

¿¡.Разработать способ интрадуктального введения антибиотиков для лечения больных рааличными формами лактационного мастита.

4.Изучить уровни галакгопоэза,. провести их корреляцию с клиническими данными, разработать способ медикаментозной регуляции лактации в лечении лактационных маститов.

5.Изучить особенности течения тяжелых деструктивных форы лактационного мастита, обосновать клиническое применение взвеси лейкоцитов, полученных от обычных доноров и иммунизированных стафилококковым анатоксином в качестве нового средства иммунотерапии.

б.Оценить клиническую эффективность применения лейкотрансфу-зий в комплексной терапии лактационных маститов.

Научная новизна.

-Впервые проведен системный анализ организации профилактических и лечебных мероприятий больным различными формами послеродового мастита.

-Впервые разработаны методы доклинической экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной железе с помощью препарата "Дшастин" и путем гель-электрофореза молока в полиакриламидном геле с выделением при этом фракции кислоторастворимых белков с определенной длиной волны /получено авторское свидетельство на "Способ диагностики мастита" №15*9124 от 15.08.1У87Г./.

-Впервые разработаны принципы медикаментозной регуляции лактации больных лактационными маститами.

-Впервые разработан метод интрадуктального введения антибиотиков для лечения лактационных маститов.

-Установлено, что для тяжелых форы гнойного лактационного мастита характерна напряженность защитных сил организма и, вместе с тем, снижение иммунологических реакций, в частности, Т-лимфо-цитарного звена.

-Впервые показано, что одним из методов коррекции выявленных нарушений является применение лейноцитных взвесей. Обоснована последовательность, объем и частота их введения больным тяжелыми формами деструктивных маститов.

-Впервые установлено, что наиболее эффективным средством лечения иммунных нарушений является применение лейкоцитных взвесей, полученных от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином /получено авторское свидетельство на "Способ лечения гнойно-септических заболеваний стафилококковой этиологии" Р1456155 от 08.10.1У88г./.

Практическая ценность.

-Определены возможности специализированного отдевения хирургической инфекции в оптимизации системы профилактики и лечения лактационных маститов.

-Разработаны новые способы экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной железе. Внедрение их в практику родильных домов, женских консультаций, хирургических отделений при массовых обследованиях родильниц, кормящих грудью женщин, больных маститами обеспечило раннее выявление заболевания, способствовало повышению эффективности проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий, а также оптимизации грудного вскармливания.

-Использование уточненных показаний к медикаментозной регуляции лактации с учетом формы заболевания, состояния функции и объема поражения молочной железы, методов оперативных вмешательств позволило усилить терапевтическое действие традиционно применяемых средств и улучшить результаты лечения больных различными формами лактационного мастита.

-Разработаны и внедрены способы проведения интрадуктальной и эндолимфатической антибиотикотераши лактационных маститов, определены ее реальные возможности и место в структуре лечебных мероприятий.

-Применение в клинической практике лейковзвесей, полученных от обычных и иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров, расширяет арсенал средств иммунотерапии направленного действия, повышает результаты лечения тяжелых гнойно-септических маститов и других больных с гнойной стафилококковой инфекцией.

- 6 -

Основные положения, выносимые на защиту;

i.Создание специализированна! хирургических отделений, оказывающих помощькоршрш женщинам и больным лактационными маститами, обеспечивает надежное уменьшение заболеваемости послеродовыми маститами, способствует ранней госпитализации, снижению частоты развит** гнойных и осложненных фррм заболевания, предотвращению летальности, a tarace позволяет более эффективно и целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия в родильных домах.

¿¿.Целесообразно использовать при массовых обследованиях профильных больных в хирургической практике и родильниц в системе родовспоможения наиболее доступных методов ранней диагностики развития воспаления в лантирующей молочной железе, которыми являются проба с хОЯ раствором препарата "Димастин" и электрофорез молока в полиакриламидноы геле.

У.Интрадуктальное введение антибиотиков больным различными формами лактационных маститов и объемом поражения молочной железы в сравнении с традиционными путями введения, позволяет более эффективно купировать воспаление, предупреждать развитие осложнений течения заболевания, сохранять возможность грудного вскармливания и может рассматриваться в качестве нового вида непрямой эндолимфати-ческой внутриорганной антибиотикотерапии.

4.Медикаментозная регуляция лактации в комплексе лечебных мероприятий, проводимая больным различными формами лактационных маститов, обеспечивает улучшение непосредственных результатов терапии и сохранение грудного вскармливания, должна основываться на форде заболевания, объеме поражения и функциональном состоянии молочной железы.

5.Одним из методов коррекции нарушений иммунитета и факторов неспецифи?еской .противовоспалительной резистентности организма больных тяжелыми формами гнойного лактационного мастита, является включение в комплекс лечебных мероприятий переливания лейковзвесей в количестве б-8«Юу клеток на курс. Введение лейковзвесей дает выраженный стимулирующий и заместительный эффект. Предпочтительным в лечении гнойных форм лактационного мастита стафилококковой этиологии является использование в комплексной терапии лейковзвесей, заготовленных от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином.

б.Общие результаты работы открывают новые возможности в решении проблемы послеродовых маститов, проводимых в направлении предупреждения вспышек госпитальной инфекции в родильных домах, доклинической экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной

железе, а также за счет обеспечения снижения частоты развития гнойных фор!, тяжести поражения молочной железы и клинического течения заболевания.

Апробация результатов исследования.

Результаты научных исследований доложены на проводимых в г.Ленинграде научно-практических конференциях: "Новые методы ранней диагностики и оценки эффективности лечения" 02.11.1^84г., "Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в авушерско-гине-кологической практике" 15.11.1У85г., "Вопросы неотложной и гнойной хирургии" ¿8.07.1У8бг., "Профилактика инфекционных заболеваний" Региональной комплексной программы "Совершенствование профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения Ленинграда и Ленинградской области" 0<..071ъ86г., "Острые гнойные хирургические заболевания. Лечение в поликлинике и стационаре" ¿б.05.1^87г., на заседании общества гематологов и траясфузиологов г.Ленинграда х0л0.1^€7г., на заседании Ленинградского городского и областного общества акушеров и гинекологов ¿6.10.1ь68г., на областной научно-практической конференции хирургов и травматологов "Актуальные вопроси организации неотложной помощи в хирургии и травматологии" 08-0У.06.1.У8УГ. в г.Новгороде., на Всесоюзной научно-практической конференции "Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине и ветеринарии" ¿8-30.и.1УвУг. в г.Ленинграде, на 1863 и с033 заседаниях Ленинградского хирургического общества Шрогова л7.1<5.ху8^г. и Оу.Об.1993г., на 11-ой городской конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности", г.Ленинград, 1У89г., на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда", г.Ленинград, 1УУ0г., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" ¿7-й8.03.1УУ0г., р.Москва., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса", ¿У-31.05.19У0г. в г.Тбилиси, на Всесоюзном симпозиуме "Кожная пластика в гнойной хирургии" <с7-<с8.11.1У90г. в г.Москве, на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологки" в г.Андижане 1991г., на ш межрегиональной научно-практической конференции "Вопросы клинической лимфологии" ¿¿-¿ЗлО.луЭЗг. в г.Андижане, на юбилейной конференции ЦОЛИУВа, посвященной уО-летию В.В.Огнева, ¿5,05. 1у91г. в г.Москве, на и Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии "Хирургия и диабет" 15-17.09.1уузг. г.Саратов, на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы

гнойно-септических инфекций", 1у.01.19у4г.,г.Санкт-Петербург, на меадународном симпозиуме "Эндогенные интоксикации", 14-х6.0б.1У94г. г.Санкт-Петербург.

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные на основании материалов настоящего исследования система управления и организации специализированной хирургической помощью больным лактационными маститами, способы ранней диагностики воспаления в лактирующей молочной железе и лечения различных форы заболевания используются в практической деятельности врачей скорой помощи, женских консультаций и родильных дсыов г.Санкт-ГЬтербурга, в хирургических и акушерских отделениях и клиниках СШГГМА, СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, СПбМАПО, СПбШЙАиГ им.проф. Отто, СПбЦЛХИ, городских больницах Р4,16,18, в ЦРВ г.Гагра Абхазской Республики, в больницах г.Бийска, г.Саратова, а также в учебном процессе в курсе общей и частной хирургии СПбГПМА, СШГМУ, ВМедА, СПбМА, кафедр гнойной хирургии, акушерства игинекологии-2 СШМАПО. Основные материалы по разработке новых методов экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной железе, результаты клинического применения лейкоцитшв; взвесей включены в методические рекомендации для врачей различного профиля "Получение лейкоцитов из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, и их применение при гнойно-септических заболеваниях".-Л.-1990г., "Экспресс-диагностика и лабораторные исследования при патологических состояниях молочной железы в период лактации".-Л.-1992г. Получено 2 авторских свидетельства ¿4 от 15.08.1987г. и

Р1456155 от 08.Ю.1У88г. Оформлено и внедрено 3 рационализаторских предложения/Р444/86 от 1б.0б.1У86г.,Л.,ШИ им.акад.И.П.Павлова, №1189 от 12.05.1988г., №1214 от 10.06.1988г.,Л. ,Л0ТК31Ж/.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 414 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 515источника, из них 389 на русском языке и 126 на иностранном. Работа иллюстрирована ¿7 рисунками и 47 таблицами.

СОД2Р58АНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований. Работа выполнена на клиническом материале, который был представлен 11546 больными'различными формами лактационного мастита, находившихся на лечении в 1У80-1993г.г. в специализированном хирургическом отделении СПбЦЛХИ и кафедры общей хирургии с курсом эццоскоши СШГПМА, 450 родильни-

- У -

цаыи и кормящими грудью женщинами, рожавших в р.д.(Р1,с ,6, акушерских клиниках 1ЛШ,ЛПШ. Материалами для ретроспективного анализа являлись конъюнктурные обзоры годовых отчетов хирургических отделений поликлиник и стационаров, отдела охраны материнства и детства ГУУЛа за 1У70-1»80г.г. по разделу "Острые гнойно-воспалительные заболевания".

Клинические исследования больных и оценку эффективности проводимого лечения проводили по общепринятым в хирургии методами. Особое внимание уделяли изучению акушерско-гинекологического анамнеза. Учитывали и другие признаки, специфичные для лактационных маститов- частоту развития деструктивных форм из начальных, использования методов активного хирургического лечения, выполнения повторных операций, сохранения лактации и грудного вскармливания. Характеристика клинического материала проведена с учетом основных положений клинико-морфологичесяой классификации лактационных маститов, предложенной Б.Л.Гуртовым с соавт./197У/ и рекомендован -ной Для практического применения МЗ СССР в методических рекомендациях "Послеродовой мастит".-М.-1У79. Распределение больных по возрасту, стороне поражения и диагнозу представлено в таблице 1. Из общего числа больных бУ,'3%женщин были первородящими. Возникновение- лактационного мастита у ¿9,895 больных было обусловлено трещинами САК, в у0,8£ случаев начало заболевания связано с функциональными нарушениями молочной железы, попытками ее травматичного сцеживания. Ва время беременности и родов перенесли острые и страдали хроническими соматическими заболеваниями 34,¿^ больных. Осложнения течения беременности и родов были у 53,3^ больных. Кроме того у больных в стационаре диагностированы острые и сВрыто протекавшие заболевания,-что способствовало более тяжелому и затяжному течению лактационного мастита.

Программа лабораторных исследований включала в себя ксмшгекс, при выполнении которого мы стремились использовать показатели, позволяющие наиболее полно охарактеризовать гомеостатические изменения при развитии и лечении различных фор* лактационного мастита, в частности, иммунологические методы обследования включали: определение процентного содержания Т-лимфоцитов /И. Е>о ^ ,1У77:, Л,Н.Зинковская,1979/, определение В-лимфоцитов /(БЛ>, $о I ,1^73/, выявление субпопуляций лимфоцитов с Рс рецепторами к иммуноглобулинам класса б и Ы /Н.В.ТЯскиг е! о$, ,1У73/, оценку функциональной активности В-лимфоцитов по содержанию в сыворотке крови иммуноглобулинов класса в,М,А /б. Папане ,1У65/, циркулирующих иммунных комплексов /У.Мсикоиа ,1У77; Ю.В.Башков с соавт.,ГУ87/,

- ю -

определение титров специфических /анти-сЬ-токсины/ антитоксических и антимикробных антител против стафилококковых антигенов по методу Г.В.Выгодчикова /1УбЗ/. функциональные свойства нейтрофильных гранулоцитов, отражающие уровень неспецифической резистентности больных и лечебный потенциал этих клеток в лейконзвесях оценивали по показателям фагоцитарной активности /А.П.Егорова с соавт.,1У4У/, НСЕ-теста ,-1968/, ЖГ-теста /В.Е.Шгаревский,1У7В/.

Систему ПОЛ оценивали по концентрациям диеновых коныогатов и малонового диальдегида /В.Б.Гаврилов с соавт.,1983/, церулоплазмина /метод твердофазного иммуноферментного анализа/, тиоловых и дисуль-фидных груш /В.В.Соколовский с соавт.,1У77/. Об уровне эндогенной интоксикации судили по уровню среднемолекуллярных пептидов /Н.И.Габриэляп с соавт.,1931/, лейкоцитарному индексу интоксикации /Я.Й.Кальф-Калиф,1У4У/ и концентрации ЦИК.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, диагнозу и стороне поражения

Показатели

абс. число

%

Возраст

до 18 лет

от до ¿4 лет

от а5 до ¿у лет

от 30 до 34 лет

от 35 до ЗУ лет

от 40 лет и старше

Начальные формы заболевания

Серозный Инфильтратившй

Деструктивные формы заболевания

Узловой инфильтративно-гнойный Диффузный инфильтративно-гнойный Абсцедирующий Флегмонозный

Гангренозно-некротический

Сторона поражения

Правосторонний мастит Левосторонний мастит Двусторонний мастит

106* ЗабЗ 35л2 ¡¿¿51 647 81

1316 II18

уу4 ¡¡¿588 410«; 1*58 474

5346 4780 х4л0

34,5 30,5 1У,5 5 6 0,7

И,4 у, б

8,6 1»,8 35,5 Ю,У 4,1

46.3

41.4 12,3

С целью определения вида возбудителя заболевания,его чувствительности к антибиотикам, проводили бактериологические доследования гноя и молока по общепринятым методикам, методом стандартных дисков определяли чувствительность выделенной микрофлоры к х2 наиболее часто применяемым антибиотикам. Количественные микробиологи-

ческие исследования гноя и ткани молочной железы проводились по методике М.И.Кузина с соавт.,1ъ60; молока согласно "Методическим рекомендациям по бактериологическому контролю грудного молока"-М.-1У84. Микробиологические исследования выполнялись на базе микробиологической лаборатории Мариинской больницы и НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. Определение концентрации канами-цина проводилось методом диф узии антибиотиков в агар с тесткуль-турой Вас;Ш:: /В.С.Дмитриев с соавт.,1Уб5;

Н.С.Егоров,1986/ и методом твердофазного иммуноферментного анализа /А.П.Кашкин, 1У85/. Исследования проводились на базе СПб института антибиотиков и ферментов медицинского назначения, консультативная и техническая помощь оказана проф. А.П.Кашкиным и проф. Н.Н.Немцовой.С целью объективного изучения функционального состояния молочных желез, определения режима медикаментозной регуляции лактации, по клиническим критериям исследовали состояние галакто-поэза и определяли концентрацию пролактина сыворотки крови радиоиммунным /О.Тост4а ?Д, (Л. ,198^/ и иммунофлуоресцентныы Со^ар ,1У84/ методами. Исследования выполнены в радиоиммунологической лаборатории СПбНИИ акушерства и гинекологии им.проф. Отта, методическая помощь оказана проф. В.В.Потиным. Для аналитического и препаративного разделения грудного молока с целью раннего /доклинического/выявления воспаления в лактирующей молочной железе применен электрофорез молока в полиакриламидноы геле по методике Раи^ 1 т е^ аб.ДубЗ/. Гель-электрофоретичес1ме исследования выполнялись на базе СПбНИИ экспериментальной медицины РАМН, консультативная и техническая помощь оказана проф.

B.Е.Пигаревским и к.б.н. В.Н.Кокряковым.

Изучение иммунного статуса больных в различные периоды проведения исследования и применения метода, лейкотрансфузий выполнены в процессе научного сотрудничества с проф. В.Н.Мельниковой, д.м.н.

C.Д.Волковой, к.м.н. Е.З.Ильиной /СПбНИИ гематологии и переливания крови, лаборатория заготовки и консервирования крови/. Экономический эффект разработанных методов лечения определяли на основании "Методических рекомендаций по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи".-М.:МЗ СССР от 05.АУ84 №2-14/^-74 и данных О.К.Скобелкина с соавт./1988/. Для статистической обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики.

- 1С -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОЩДОЗАШи Организация специализированной хирургической помощи больным лактационными маститами. По материалам годовых отчетов хирургических отделений городских стационаров и отдела материнства и детства ГУЗЛа установлено, что в течение 1970-1980 г.г. происходило отчетливое увеличение заболеваемости послеродовыми маститами по отношению к родам с 3,5$ до 6,7%. В структуре больных гнойно-воспалительными заболеваниями послеродового триода лактационные маститы^ превалировали и составляли от 18% до ¿656, а среди больных острой хирургической инфекцией мягких тканей, лечившихся в стационарах города, их частота достигала 15И-сЗ%. Повторные операции выполнялись <5%-¿У% больных, рецидивы заболевания и повторные госпитализации отмечены в 1<,&-1б% случаев, развитие осложнений происходило с частотой 11%-14%, среди которых сепсис достигал 3,5%-4,У%. Сохранялась летальность, ежегодно погибало от 1 до 5 женщин. Такие неудовлетворительные результаты лечения лактационных маститов, главным образом, были обусловлены отсутствием единой организационной системы оказания специализированной хирургической помощи родильницам и больным лактационными маститами, существовавшей при этом функциональной и информационной разобщенностью в деятельности различных служб по профилактике и лечению гнойно-септических послеродовых заболеваний. Анализ этих результатов и обобщение данных литературы позволили определить основные направления совершенствования известных и поиска новых возможностей в решении проблемы послеродовых маститов, в частности, путем создания специализированного хирургического отделения для лечения этих больных. Последовательное решение в рамках специализированного хирургического отделения поставленных основных задач /организационное объединение и преодоление функциональной разобщенности лечебно-профилактических учреждений, занятых проблемами профилактики и лечения посдеродовых гнойно-септических заболеваний, обеспечение ранней госпитализации, концентрация профильных больных и клинического опыта, разработка единых подходов в диагностике и лечении/ позволило добиться следующих изменений в структуре лактационных маститов:

1.В 63%'и 77,3% случаев обеспечено раннее обращение за медицинской помощью и ранняя госпитализация.

е..Снижена с 6,5 до ¿,4 дней длительность заболевания к началу лечения в стационаре.

3.Обеспечено стационарное лечение и наблюдение больных с начальными формами мастита и функциональными нарушениями лактирующей молочной железы.

- ш -

В структуре больных доля пациенток начальными формами заболевания возросла с ® до одновременно уменьшилась частота гнойных

форм с У]*д0 71,УЙ и больных с обширными поражениями молочной железы с 7У,У% до <2%.

4.Почти в 3 раза /с II,до 4,4%/ снизилась частота развития осложнений течения лактационного мастита на догоспитальном этапе, среди которых сепсис не превышал 0,1?6. Летальные исхода от послеродового мастита не зарегистрированы.

5.Внедрение принципа единой информационной базы, передача данных о каждом случае мастита в учреждения родовспоможения, сан.-эпидемиологическую службу города, позволило в родильных домах оперативно коррегировать и целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия, эффективно предупреждать эпидемические вспышки внутригоспитальной стафилококковой инфекции с исходом в развитие послеродовых маститов. Частота лактационных маститов

по отношению к родам снизилась с и устойчиво сохраняется в пределах

6.Реализация единых принципов оказания специализированной хирургической помощи позволила выявить и другие основные направления решения проблемы лактационных маститов. Такими являются -разработка и внедрение в практику экспресс-методов ранней диагностики воспаления в лактирующей молочной железе, принципов медикаментозной регуляции лактации, оптимизации антибиотико- и иммунотерапии.

Ранняя диагностика лактационных маститов. Результаты ранее проведенных исследований и обобщение литературных данных позволили в клинических условиях при массовых обследованиях использовать 1.0% раствор препарата "Димастин" с целью ориентировочной экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной железе. Проба осуществлялась путем соединения в пробирке 1 мл 10л раствора препарата и 1 мл исследуемого молока. После перемешивания в течение 10-15 сек. оценивали результат по консистенции реагирующих компонентов. Образование различной плотности желе свидетельствовало о развитии воспаления и накоплении в молоке медиаторов воспаления. Исследования выполнены в ¿-х клинических грушах кормящих грудью женщин: первую группу составили родильницы, исследования молока которых выполнялись перед выпиской из родильного дома /¿50 женщин/. При этом у 67,6% исследуемых были отмечены явления застоя молока, в связи с чем возникали опасения развития мастита и сложности с решением вопроса выписки. Во втору» группу включено 3*,0 больных, доставленных в хирургический стационар с уже имевшимися

- х4 -

клиническими проявлениями начальных фор,) заболевания. Анализ полученных результатов показал, что в 1-й группе положительная реакция была только у женщин, во ¿-й груше воспаление было подтверждено у 87,<% больных. Следует отметить, что молоко из непораженной железы у всех больных лактационным маститом с "Димастином" изменений не давало. Это позволило использовать разработанный тест для формирования рекомендаций по грудному вскармливанию. Реализация ориентировочного способа диагностики обеспечивает в акушерских стационарах возможность более точной оценки функционального состояния молочной железы в период становления полноценной лактации, в ранние сроки выявлять развитие воспаления, проводить целенаправленные профилактические мероприятия и устранять при этом вэзникающие нарушения лактации. В хирургических стационарах данный метод диагностики дополняет представления о клинических проявлениях начальных форм заболевания, что оказывает влияние на выбор и эффективность проводимой консервативной терапии.

В целях дальнейшего совершенствования ранней диагностики лактационных маститов, выделения накапливающихся в молоке медиаторов воспаления, проведено гель-электрофоретическое исследование 715 проб молока ¿¿ъ кормящих грудью женщин и большее различными форлами лактационного мастита, составившие 4 группы. Цутем электрофореза молока в ПА.Г в двух грушах сравнения /50 здоровых кормящих женщин и 1У лактирующих пациенток с локализацией воспалительного процесса вне молочной железы/ выделен спектр кислоторастзори-мых белков, принятый нами за норлу. В 1-й исследуемой группе /1й5 больных различными формами лактационного мастита/ впервые выделена дополнительная катодная полоса кислоторастворимых белков, условно обозначенная нами £ -£-0,47-0,4У /отношение длины пробега искомой полосы к общей длине пробега метилового зеленого в геле/. Установлено, что появление этой полосы на фореграммах свидетельствует о развитии воспаления в молочной железе, интенсивность окраски и ее ширина адекватно отражают степень выраженности воспалительных изменений и объем поражения молочной железы. При одностороннем гнойном мастите, в отличие от выявленных изменений у больных начальными формами заболевания, в молоке непораженной же-левы также определяется полоса К\ 0,47-0,4у. Этот факт имеет решающее значение для составления прогноза яечения заболевания, предупреждения развития воспаления в симметричной железе, в рекомендациях по составляю® режима грудного вскармливания. Появление и накопление в молоке кормящих женщин кислоторастворимых белков, выявляемых разработанным нами методом, приобретает

значение патогенетического фантора, о чем свидетельствуют и данные, полученные во ¿-й исследуемой группе /45 родильниц с явлениями выраженного застоя молока и сомнительными клиническими проявлениями лактационного мастита/. 7 17 больных этой группы при исследовании молока в момент поступления в стационар была выявлена полоса с 0,47-0,4У, а спустя <,4-36 часов от начала лечения, купирования застоя молока, воспаление было подтверждено и по клиническим данным.

Результаты исследований применения интрадуктальной, эндолим-фатической антибиотикотерапии, медикаментозной регуляции лактации и зМАК в лечении лактационных маститов. Оценка эффективности разработанных методов интрадуктального и эндолимфатического введения антибиотиков выполнена в группе больных серозным /1УО человек/, инфильтративным АзО/ человек/ и гнойными формами мастита /457 больных/. В своей практике использовали антибиотики широкого спектра действия /полусинтегические пенициллины, аминогликозидц, цефа-лоспорины/ к которым еще сохраняется высокая чувствительность патогенного стафилококка, основного возбудителя послеродовых маститов. Установлено, что в случаев серозного мастита уже после первых суток интрадуктального введения антибиотиков /введение препарата дважды в день в средних терапевтических дозах/ нор!али-зовывалась температура тела, полностыэ купировался болевой синдром, восстанавливалась молоковыделительная функция железы. К исходу 3-Х суток у Вб% женщин было достигнуто полное подавление клинических проявлений инфекции и только у 6% больных с поражением 5С№ и более объема молочной железы воспаление купировалось медленнее, в течение 5-6 суток. Лечение больных инфильтративным маститом проводилось после попыток применения рутинной терапии на догоспитальном этапе. Это обстоятельство послужило главной причиной более длительного введения препаратов /в среднем 4,8 дня/, удлинения до 7,'4 суток средних сроков купирования воспаления и продолжения стационарного лечения. При инфильтративном процессе, независимо от первоначального объема поражения молочной железы, прогрессирование воспаления отмечено у 1.1,5* больных, что в 3 раза меньше, чем при проведении традиционной антибиотикотерпии. Эффективное подавление интенции при интрадуктальном введении антибиотиков, быстрое восстановление молокоотдаии и разрешение застоя молока, сохранение грудного вскармливания, обеспечило снижение в 3-4 раза частоту рецидивов заболевания, повторных госпитализаций, экономическая рентабельность метода составила ¿8^-43%.

При экспресс-контроле уровня неспецифической резситентности организма в процессе проведения интрэдукгальной антибиотикотерапии отмечено динамичное повышение бактерицидной активности нейтрофиль-ных гранулоцитов крови по показателям JIKT. Кроме такого влияния на функцию клеток крови интрадуктальное введение антибиотиков, независимо от форлы заболевания, в течение первых 3-суток у 43% больных обеспечило - йодавление вегетирующей микрофлоры молока, у больных в эти же сроки произошло снижение обсемененнос-ти молока золотистым стафилококком с 1^00*300 КОЕ до уровня ниже критического /и5*й5 КОЕ/. В группах сравнения полная санация молока достигнута только к исходу 5-х суток и у 8% больных, у Чс$> женщин обсемененность грудного молока снизилась с 1300*«,00 КСЕ и едва достигала ¿50*30 КСЕ, у остальных с0% пациенток была ниже «.50 КОЕ. Изучение фармакокинетики вводимых препаратов интрадукта-льно в молоке и крови больных серозным маститом показало, что в течение л-х часов в молоке пораженной железы и сыворотке крови создается максимальная концентрация антибиотика, превышающая средние терапевтические значения. В течение последующих i0 часов к моменту повторного введения концентрация препарата снижалась, но оставалась выше минимально подавляющей по отношению к стафилококку. Повышение концентрации антибиотиков в сыворотке крови и молоке больных инфильтративным маститом было менее выраженным, чем при серозной форме, но в течение всего времени исследования оставалась в пределах минимально подавляющей дозы. Эти различая обусловлены по-нашему мнению различной степенью нарушении микроциркуляции и лимфообращения в очаге воспаления, лучшей резорбцией при серозном мастите. Полученные данные фармакокинетики вводимых препаратов позволяют рекомендовать проведение антибиотикотерапии препаратами строгого дозирования в половинных дозах. Осложнения интрадуктального введения антибиотиков не отмечены.

Возможности интрадуктального введения антибиотиков изучены при лечении 360 больных ограничеНными формами гнойного мастита с объемом поражения молочной железы в пределах одного квадранта без деструкции зоны sians Lac{i-£erL после иссечения гнойника в пределах■видимых здоровых тканей и наложения первичных швов, у7 больных с более обширными деструкциями молочной железы /поражение ч-х и более ее квадрантов/, но при сохранении целостности зоны магистральных млечных протоков. В случаях осуществлялось прямое эндолимфатическое введение антибиотиков путем канюляции лимфатических сосудов и узлов, а также способом интранодулярного

и лимфотропного введения. Исследована груша сравнения из 370 больных, сопоставимых по форме заболевания, объему поражения и характеру выполненных операций, антибиогикотерапия которым осуществлялась с использованием традиционных путей введения. Установлено, что применение различных эндолиыфатических путей введения антибиотиков у 75,5% больных абсцедирущим, узловым и диффузным инфильтративно-гнойным, флегмонозным маститами позволило полностью отказаться от проведения антибиотикотерапии традиционными путями, сократить почти в с раза ее длительность, расширить возможности проведения комбинированого лечения с использованием нескольких препаратов, снизить их токсическое влияние, особенно при использовании антибиотиков строгого дозирования. Целенаправленное введение антибиотиков в лимфатическую систему молочной железы через млечные протоки или их прямое эндолимфатическое или лимфотропное введение обеспечивает надежное снижение микробной обсемененности молока и тканей гнойной раны до уровня ниже критического у 78,8-УЗ# больных. При этом отмечено уменьшение с 15,0-1.8,6% до ¿,4-7,с# частоты присоединения контаминантной флоры и снижение с .(.¿,4-16,5$ до 1-4,¿94 устойчивости вегетирующих в ране микробов к спектру применяемых антибиотиков. Различные виды эндолимфатической антибиотикотерапии обеспечили снижение частоты повторных операций, обусловленных прогрессированием деструкции тканей молочной железы с 6,^-12,;$ до 0,5-л,5°/, осложнений течения заболевания с 8,0-у,л# до 0,596, а также осложнений и нежелательных реакций проведения антибиотикотерапии с до ¿,1%. Почти в с. раза сокращены длительность применения антибиотиков и сроки стационарного лечения, экономическая рентабельность метода составила от 35% до 58?б.

С целью оптимизации и широкого использования антибиотиков строгого дозирования, в частности, аминогликозидового ряда, с учетом сохраняющейся к ним высокой чувствительности микрофлоры /от ус.% до 100%/, имевшихся технических возможностей, изучена фарма-кокинетика вводимого интрадуктально и эндолимфатически канамицина в тканях молочной железы, крови и молоке больных гнойными формами лактационного мастита. Установлена, что при однократном введении канамицина в разовой терапевтической дозе, его концентрация в сыворотке крови была значительно ниже, чем при внутримышечном и лим-фотропном путях и на протяжении последующих 10 часов до очередного введения оставалась в пределах минимально подавляющей к золотистому стафилококку. И тканях же молочной железы при интрадук-тальном и прямом эндолимфатическом путях введения, концентрация

- 18 -

канамицина уже ко ¿-му часу быстро возрастала с 3,51*0,71-5,45* 0,уз МКг/г до 6,45*0,85 - 13,8у*0,50 МКг/г, многократно превышая необходимый терапевтический уровень и создаваемую концентрацию при внутримышечном и лимфотропном введениях, сохраняясь в течение 1«, часов на уровне значительно выше минимально подавляющей концентрации. Такие изменения фармакокинетики канамицина при штрадуктальном введении препарата больным гнойным маститом позволяет использовать антибиотики строгого дееирования а их половинной дозе и надежно исключать возможность развития нежелательных побочных токсических эффектов и осложнений не снижая при этш эффективности лечения. При исследовании фармакокинетики канамицина при лимфотропном вве-. дении получено подтверждение поступления и накопления препарата в тканях молочной железы в пределах 4,68*0,56 МКг/г и молоке пораженной железы от 6,86*0,56 МКг/г до 14,15*1,30 МКг/г, что соответствовало концентрации превышающей минимально подавляющую и создаваемую при внутримышечных инъекциях. Микробиологическая оценка эффективности интрадунтальной антибиотикотерапии гнойных форм показала, что в течение 4-6 суток в молоке пораженной железы в 43% случаев достигнуто полное подавление микрофлоры, у остальных 57% больных произошло снижение микробной обсемененности до уровня ¿50 КСЕ и ниже. В гнойных ранах этот вид антибиотикотерапии обеспечил у 88,8^ больных снижение концентрации микробных тел с 10®-Ю8 на 1 г ткани до 1О3, случаи контаминации грамотрицательной внутригоспитальной микрофлорой не отмечены. Полученные данные подтверждают высокую клиническую эф.ективность использованных путей введения антибиотиков, дают основания к широкому применению методов активного хирургического лечения гнойных ран молочной железы .

Обобщение клинических результатов использования метода фотомодификации аутогрови в лечении 7«в0 больных начальными фордами лактационного мастита и изучение динамики показателей неспецифической резистентности, уровня интоксикации и сенсибилизации организма свидетельствуют о возможности более динамичного и надежного подавления инфекции, купирования интоксикации и востановления функции лактирующей молочной железы. Учитывая широкую направленность действия ФМАК, лечение начальных форм лактационного мастита следует начинать с сеанса ультрафиолетового облучения крови по общепринят!® методике. Происходящие при этсм повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, снижение уровня аутосенсибилизации и эндогенной интоксикации, а также нормализация

- 1У -

процессов ГОЛ, обеспечивают надежную основу для повышения эффективности проводимой терапии, в том числе и традиционной.

С целью восстановления нормального функционального взаимодействия между секреторными и миоэпителиальными структурами молочной железы, быстрого купирования застоя молока, в лечении сОЮ больных начальными формами лактационного мастита использован парлодел /бромкриптин/, являющийся препаратом выбора для воздействия на лактацию. Для определения режима его применения по клиническим признакам установлены уровни лактации, сопоставлены с формой заболевания, объемом поражения, степенью интоксикации. Установлено, что у 6,6% больных с гипогалактией, поражением молочной железы в пределах 1-й квадрантов и течением заболевания без явлений застоя молока, медикаментозное воздействие на лактацию не показано. При бурном развитии воспаления с распространением процесса на <; и более квадрантов у больных с пониженной функцией молочной железы, что составило 8,1%, для предотвращения развития гнойной деструкции, надежного подавления инфекции, с учетом сомнительных перспектив полноценного грудного вскармливания проводилось медикаментозное подавление лактации. У остальных 85,7% пациенток парлодел был применен для временного снижения галактопоэза с целью быстрого купирования застоя молока, создания оптимальных условий проведения консервативной терапии и последующего сохранения грудного вскармливания. У этих больных применение парлодела по л,5 мг дважды в сутки уже в течение 36-48 часов обеспечивало снижение концентрации пролактина крови с З1ОО-З8ЗО мМЕ/л до 1б87-1Ул5мМЕ/л, что способствовало одновременно уменьшению галактопоэза на 50-65$. В этот период времени восстанавливалось беспрепятственное сцеживание, ликвидировался застой молока, создавались оптимальные условия для проведения консервативной терапии. При достижении этих положительных клинических изменений производили отмену препарата и в течение последующих л-3 суток у исследованных больных происходило самостоятельное /спонтанное/ повышение концентрации пролактина до ¿508-<сУб4 ыМЕ/л, одновременно восстанавливался исходный уровень лактащи. Достоверная взаимосвязь между концентрацией пролактина сыворотки крови, клиническими проявлениями уровня лактации и начальными формами лактационного мастита у обследованных больных не выявлена.

Медикаментозная регуляция лактации парлоделом применена в комплексном лечении с450 больных: гнойными формами лактационного мастита. Клинический анализ и оценка метода проведены в груше

- лО -

из 460 больных. В результате сравнительного изучения общего и местного статуса, сведений об уровне галактопоэза, характера выпол-ннвнных операций, выработаны показания к применению метода медикаментозной регуляции лактации. Временное снижение уровня лактации и последующего его восстановления показано при,абсцедирующем и узловом инфильтративно-гнойном маститах с поражением молочной железы в пределах 1-*. квадрантов, без деструкции зоны магистральных млечных протоков, с нормо- и /или/ гипергалактией. Во всех случаях гипосалактии, а также при бурно протекающей обширной деструкции молочной железы у больных диффузным инфильтративно-гнойным, флегмонозным и гангренозно-некротическим маститом, независимо от уровня лактации, в целях быстрого купирования воспаления, предотвращения развития местных и общих осложнений, с учетом бесперспективности в таких случаях продолжения грудного вскармливания было обосновано полное подавление лактации. Реализация выработанных принципов регуляции лактации ¡¡позволила в исследуемой груше большое применить методы активного хирургического лечения гнойных ран, сохранить лактацию и грудное вскармливание у 257 пациенток /55,у%/. У остальных 203 больных /44,1%/ применить на первом этапе послеоперационного периода активное местное медикаментозное лечение гнойных ран и у 121 больной /¿6,3%/ на втором этапе выполнить в ранние сроки вторичную хирургическую обработку с наложением вторичных швов и аутодещопластику. При этом было достигнуто заживление по типу первичного натяжения и полное приживление трансплантатов кожи у 118 женщин.

Клиническая эффективность применения лейкоцитных взвесей в лечении большее гнойным лактационным маститом. Метод лейкотран-сфузий при лечении больных хирургического профиля получил клиническую оценку. Лейковзвеси, ¿оделенные от обычных доноров "Я от иммунизированных стафилококковым анатоксином, обладают повышенный антибактериальна! потенциал сы и »¿пецифической антистафилококковой направленностью. В доступной литературе сведения о трансфузиях4 лейкоцитных взвесей при лечении гнойных форы лактационного мастита не получен^. С целью обоснования этого вида клеточной иммунотерапии изучены клинические особенности течения гнойного лактационного мастита у 58бё больных /6473% от общего числа/ с объемам поражения молочной железы в пределах ¿- х и более ее квадрантов. Установлено, что у у1,г% больных развитие такого тяжелого воспаления в молочной железе происходило после патологически протекавших беременности и родов, на фоне острых и хронических соматических заболеваний, после травмати^ногосцеживания мещочной желе-

зы или попыток отсасывания молока ртом. У 41,4* больных диагностированы наиболее тяжелые формы заболевания: диффузный инфильтратив-но-гнойный, флвгмонозный и гангренозно-некротический мастит. Во всех случаях по клинико-лабораюрным показателям выявлена выраженная интоксикация. У 17,7* больных наблюдалось распространение деструкции за пределы молочной железы на соседние непораженные участки кожи и мягких тканей, что служило поводом для выполнения перевязок под наркозом и этапных некрэквдыий. Осложнения течения гнойного процесса, развившиеся на догоспитальном этапе, проявившиеся и диагностированные в стационаре были у 4,у5* больных. Сепсис в их структуре составлял 0,8Н. При анализе результатов исследования уровня неспецифической резистентности, факторов гуморального и клеточного иммунитета больных абсцедирующии /1-я исследуемая группа/ и другими форлами мастита /¿-я исследуемая группа/, установлено: '

-независимо от формы мастита при тяжелом течении заболевания, обширной деструкции молочной железы, характерным было снижение количества Т-лимфоцитов до '35*3%

-выявлено высокое содержание антигена в крови /до 1б*с,6/ и ЦИК /до ¿15±££ ед/

-отмечена отчетливая тенденция к снижению факторов неспецифической защиты /снижение СЩ до 1,15^0,09 ед., повышение НСГ-те-ста до 6л,'3*3,5%/.

Эти показатели свидетельствовали об увеличении кислород-зависимой бактерицидной активности фагоцитирующих клеток, указывали на снижение возможности завершенного фагоцитоза. Следовательно, у этих больных имело место максимальная напряженность в лейкоцитарной линии противостафилоконновой защиты, которая в свою очередь приводила к нарушениям межклеточного взаимодействия на этапе обработки чужеродного антигена и представления его иммунокомготент-ным клеткам, нарушению иллиминации ВДК, повышению их повреждающего действия . Выявленные особенности,.подтвержденные данными литературы, следует трактовать как одну из причин, ведущих к обширным деструкциям ткани молочной железы, тяжелому клиническому течению и возможности развития генерализованной формы инфекции, требующих специальных мер коррекции, в частности, трансфузий лейкоцитной массы.

В комплексном лечении 174 больных с тяжелым течением гнойного лактационного мастита, наряду с оптимальным для каждой бодь -ной лечением, использовались переливания лейковзвесей - 147 больным переливались ЛВ от неиммунизированных доноров /х-я исследуемая

- КА -

группа/, ¿7 введеш JIB от доноров иммунизированных стафилококковым анатоксином /¿-исследуемая группа/. По возрастному составу, анамнестическим данным и клиническим характеристикам эти больные были однородны ¿5 больным, составивших группу сравнения, лечение которых проводилось без использования JIB. Переливание JIB осуществляли после поступления в стационар и срочной операции на 3-5 день, в большинстве наблюдений через день, двукратно, в объеме от 100 мл до 600 мл. В среднем одной больной 1-й группы переливалось ЗлУ*18 мл, средняя доза на курс лечения составила 10,4* 0,57'i0y клеток. На одну больную с-й группы затрачивалось в среднем ¿77*^7 мл ЛВ, средняя доза на курс лечения составила 8,'7* 0,86*i0y клеток. При анализе клинических показателей после переливания ЛВ отмечено существенное улучшение общего состояния уже в течение первых суток, уменьшались явления интоксикации. В сравнительно короткие сроки, через 4-6 суток, происходило очищение ран от гнойно-некротического детрита, выполнение их грануляционной тканью. Повторные вмешательства в период применения ЛВ, обусловленные прогрессированием деструктивного процесса из-за плохой способности железистой ткани к отграничению воспаления в 1-й группе выполнены только у 5 больных /<ь,6%, во <,-й группе не выполнялись. В тоже время при традиционном оптимальном лечении аналогичных форы лактационного мастита частота повторных операций достигала 1л,Надежное отграничение зоны деструкции, сокращение сроков фазы гидратации гнойных ран при переливании ЛВ, позволило 78 больным группы /53%/ и 22 больным 2-й группы выполнить их вторичную хирургическую обработку в объеме наложения ранних вторичных швов и 10 больным /по 5 человек в каждой исследуемой группе/ произвести свободную аутодер/оппастику, устранить обширные плоские раны, образовавшиеся в результате некроза кожи. Эти вмешательства по времени совпадали с окончанием курса лейкотрансфузий, что в послеоперационном периоде надежно обеспечило неосложненкое течение раневого процесса, полное приживление кожных трансплантатов, заживление ран по типу первичного натяжения у ЭЗ& больных. При изучении динамики показателей неспецифической резистентности больных исследуемых груш выявлена отчетливая тенденщя к повышению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, индекса фагоцитоза, наблюдалось активное снижение НСТ-теста и увеличение почти до нормальных значений СЦК в ЛКТ. Следует отметить, что влияние на показатели неспецифической резистентности организма лейкоцитов, заготовленных от иммунизированных доноров, оказалось более выраженным, чем после трансфузий ЛВ от обычных доноров.

При изучении состояния иммунокомпегентных клеток установлено, что количество Т-лимфоцитов при традиционном лечении увеличилось незначительно /с ЗУ,^**:,!^ до 40,3*1,При переливании лейкоцитов, полученных от неиммунизиро ванных доноров, увеличение этих клеток было более существенным /с 40,6*1,6% до 46,5*1,7?$/ и происходило более динамично, в течение первых суток после введения ЛВ. Наибольшее увеличение "Г-лимфоцитов отмечено после переливания лейкоцитов, заготовленных от иммунизированных доноров /с 27,8*6,1Х до 44,4*5,Содержание В-лимфоцитов во всех группах менялось незначительно, оставаясь в пределах нормальных значений, а лимфоцитов с Рс-рецепторами имело отчетливую тенденцию к уменьшению. Причем, конечное содержание лимфоцитов с Гс-рецепторами при переливании лейкоцитов от иммунизированных доноров всегда находилось на более низком уровне. "Эти изменения обусловлены, вероятно, активным взаимодействием этих клеток- с. 1ЩК, количество которых при этом заметно уменьшалось. На основании полученных данных можно предположить, что трансфузии лейкоцитов, особенно полученных от иммунизированных доноров, содержащих стимулированные фагоцитирующие клетки, оказывают целенаправленно опосредованное иммунокор-регирующее действие на систему клеточного иммунитета больных гнойным лактационным маститом, являются высокоэффективным средством профилактики генерализации инфекции.

ВЫВОДЫ

1.Предложена система управления и оказания специализированной хирургической помощи беременным, кормящим грудью женщинам и больным лактационными маститами. Ведущим звеном этой системы является специализированное отделе кие хирургической инфекции. Рекомендованная организация позволяет устранить функциональную разобщенность различных.специалистов и создать единую информационную базу с целью надежной профилактики вспышек госпитальной инфекции -в родильных домах, снизить заболеваемость послеродовыми маститами, улучшить результаты лечения и предупредить летальные исходы.

л.Применение экспресс-метода диагностики препаратом "Династии" и гель-электрофореза молока в полиакриламидном геле является предпочтительным. Они обеспечивают раннюю доклиническую диагностику и определение степени тяжести течения процесса.

а.Последовательное применение в комплексе с традиционными методами лечения начальных форм лактационного мастита фотомодификации аутоирови, интрадуктального введения антибиотиков и медика-

ментозной регуляции лактации от временного ее снижения до полного подавления, обеспечивает надежное купирование воспаление в лактирующей молочной железе, предотвращает переход заболевания в деструктивную фазу, позволяет сохранить галактопоэз и грудное вскармливание ребенка.

4.Наиболее целесообразным является применение интрадукталь-ного и лимфотропного путей введения антибиотиков.

5.Временное снижение уровня лактации с использованием бром-криптина /парлодел/ у больных гнойным лактационнш маститом с ограниченным объемом поражения молочной железы при нормо- и гипер-галактии, расширяет возможности использования методов активного хирургического лечения гнойных ран молочной железы. Оно позволяет сохранить галактопоэз и грудное вскармливание, сократить сроки стационарного лечения и уменьшить длительность амбулаторного долечивания.

6.Полное медикаментозное подавление лактации у больных гнойным лактационным маститом с обширными поражениями молочной железы способствует быстрому купированию острых воспалительных явлений. Становится возможным более раннее применение методов активного хирургического лечения гнойных ран, снизить число гнойно-септических осложнений и улучшить общие результаты лечения.

7.Эффективным иммунокоррегирующим средством при тяжелых формах гнойного лактационного мастита является применение взвеси лейкоцитов, полученных как от обычных доноров крови, так и от иммунизированных стафилококковым анатоксином.

8.Применение лейковзвесей обеспечивает надежное и стойкое повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, возрастание их бактерицидного потенциала, нормализацию соотношений популяций лимфоцитов в крови за счет повышения содержания Т-лимфоцитов, возрастание концентрации иммуноглобулинов.

У.При лечении тяжелых и осложненных форм гнойного лактационного мастита наиболее эффективным является применение трансфузий лейкоцитов, полученных от иммунизированных доноров.

10.Трансфузии иммунных лейкоцитов оказывают иммунокорреги-рующий эффект направленного действия, находящийся в прямой зависимости от курсовой дозы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для органов управления здравоохранением

1,Для повышения эффективности профилактики и улучшения результатов лечения лактационных маститов, в города и регионах с населением 100 тыс. жителей и более, рекомендуется создавать специализированные отделения хирургической инфекции.

Ддя врачей амбулаторно- поликлинической сети и родильных домов

1.В условиях единой системы оказания специализированной хирургической помощи больным лактащонньыи маститами рекомендуется их ранняя госпитализация, обследование и лечение в условиях стационара.

а.С целью ранней доклинической диагностики воспаления в лак-тирующей молочной железе, рекомендуется использовать ориентировочный экспресс-метод индикации мастита с псыощью препарата "Димастин".

Ддя врачей хирургических стационаров

1 .Интрадуктальная антибиотикотерапия больных начальнши форлами лактационного мастита должна проводиться в течение <г-3 суток с использованием препаратов в минимальной терапевтической дозе и двухкратном введении в течение суток.

2.При лечении больных тяжелыми деструктивными формами заболевания, наряду с традиционными путями введения антибиотиков, показано применение способов лимфотропного и прямого эццолимфати-ческого введения препаратов в максимально допустимых терапевтических дозах дважды в сутки.

3.Временное медикаментозное снижение уровня лактации у больных различными формами лактационного мастита с нормальной или повышенной секреторной функцией молочной железы рекомендовано проводить путем назначения бромкриптина /парлодела/ по 0,0025 дважды в сутки. Отмену препарата следует осуществлять при достижении предельного уровня лактации /15-25 мл из одной железы на одно кормление или сцеживание/ и стихании воспалительных явлений.

4.У больных тяжелыми формами гнойного'лактационного мастита, обширными поражениями молочной железы, рекомендовано медикаментозное подавление лактации тарлоделом в доз® не менее 0,0025 дважды в сутки в течение 14 дней.

5.В комплексном лечении начальны! форм мастита целесообразно сочетать и последовательно применять ФМАК, введение интрадукталь-но антибактериальных препаратов и временное медикаментозное торможение лактации.

6.Рекомендовано использование обычной и иммунной лейковзве-си в комплексном лечении тяжелых форы лактационного мастита стафилококковой этиологии в качестве средств иммунокоррегирующей терапии направленного действия с применением от I до 3 лейкотранс-фузий с курсовой дозой от 5,0'Ю до 10,0*10^ клеток.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Парлодел в профилактике и лечении гнойного лактационного масти-та//Гнойно-аоспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гинекологической практике Материалы науч. конф.-Л.-1985.-С.53-54. /соавт.:Ф.Х.Кутушев, А.В.Андреев, В.В.Потин и др/.

2.Иммунологический статус и функции лейкоцитов у больных гнойным лактационным маститои//Вестник хирургии.-I986.-PI2.-С.47-50. /соавт,:Ф.Х.Иутушев, В.Н.Мельникова, А.В.Андреев и др./.

3.К диагностике ранних проявлений лактационного мастита//Рукопись депонир. во ВНИШИ ,-Д 13229.-1986.-С.7./соавт.:В.И.Грицюк, Л.И. Котт, Э.В.Исакова/.

4.Научно-практическая конференция по проблеме "Профилактика инфекционных болезней" Региональной комплексной программы "Совершенствование профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения Ленинграда и Ленинградской области"//Вестник хирургии.-I987-IP5.-C.I33-I34.

5.Экспресс-оценка тяжести течения гнойного лактационного мастита// Вестник хирургии.-I987.-1P7.-C.70-74.//соавт.:Ф.Х.Катушев, А.В.Андреев, В.Е.Пигаревский и др./.

б.Цриыенение лейкоцитной массы в лечении больных гнойным лактационными ыаститами//Вестник хирургии.-1983.-ГО.-С.95.-98./соавт.: Ф.Х.Кугушев, А.В.Андреев, В.Н.Мельниаова и др./. 7.0рганизация отделений хирургической инфекции в городской больнице //Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии:Тез. докл. областной науч.-практич. конф. хирургов и травматологов.-Новгород.-1989.-С.14-15./соавт.:Л.Д.Пантелеева, Л.Г.Симонова, Ю.Л.Блюштейн/.

8.Интрадуктальная антибиотикотерапии лактационного мастита//Там же.-С.80-81./соавт.:Л.Д.Бечвая/.

9.Способ индивидуальной модификации полихлорвинилового катетера для прямого эндолимфатического введения антибиотиков//Изобрета-тельство и рационализация в медицине и медицинской промышленности: Тез. докл. II конф.-Л.-1989.-C.I07-I08./соавт.:Л.Д.Бечвая/.

10.Способ лечения гнойно-септических заболеваний стафилококковой

этиологии. Автороков свидетельство на изобретение И456155 от СВ.10.1968./соавт.:В.Н.Мельникова, С.Д.Волнова, А.И.Смирнова и др./

11.Способ диагностики мастита. Авторское свидетельство на ивобрв-тение К529124 от 15.08.1989./соавт.-.В.Й.Кокржков, В.Е.Пигарм-ский, Ф.Х.Кутушев и др./.

12.Психологические аспекты хирургической коррекции молочной железы при последствиях гнойного лактационного мастита//Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы: Материалы Всесоюзной конф.-М.-1У90.-С.8-9.

ГЗ.Реконструктивно-восстановительные операций после перенесенного гнойного мастита//Там же.-С.41-43./соавт.:Ф.Х.Кутушев/. 14.Организация специализированной хирургической помощи больным лактационными маститами в г.Ленинграде/Актуальные вопросы сепси-сологии: Тез. Всесоюзной конф.-Тбилиси.-1УУ0.-С.524-525./соавт.: Ф.Х.Кутушев/.

15.Гнойно-септические осложнения при лактационном мастите//Там же,-С.5й6-5л7./соавт. :а?Д.Кутушев/.

16.Свободная аутодерюпластика в лечении гнойных лактационных маститов//Кожная пластика в гнойной хирургии: Материалы Всесоюзного симпозиума.-М.-1УУО.-С.77-78.

17.Актуальные вопросы профилактика и лечения лактационных масти-тов//Вестник хирургии.-1УУ0.-РУ.-С.151./соавт.:Ф.Х.Кутушев, Л.Д. Пантелеева, Л.Г.Симонова и др./.

18.Фотомодификация аутокрови в комплексном лечении лактационных маститов//Вопр. охраны материнства и детства.-1УУ0.~№7.-С.51-54. /соавт.:В»В.Чаленко, С.В.Жилкина, И.М.Зуева и др./.

1у.Новый способ ранней диагностики лактационных маститов//Вестник хирургии.-1У90.-Ш.-С. 149-150./соавт.¡Ф.Х.Кутушев, В.Е.Шгаревс-кий, В.Н.Кокряков и др./.

¿О.Интрадуктальное введение антибиотиков в лечении больных начальными формами лактационных мастигов//Актуальные проблевы здравоохранения Ленинграда: Тез. докл. конф.-1990.-С.39. /соавт. :Л.Д.Беч-_ вая. /.

¿1.Определение характера интоксикации у больных начальными формами лактационных маститов//Там же.-С.36-37./соавт.:И.М.Зуева/. «,2.Парлодел в лечении больных начальндаи фобами лактационных маститов//Там же.-С.ЗУ./соавт.:В.Р.Машарова/. ¿3.Получение лейкоцитов из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, и их применение при гнойно-септических заболеваниях: Методические рекомевдации.-Л.-1У90.-13С./составители: В.Н.Мельникова, С.Д.Волкова, В.Т.Плешаков и др./.

24.Лиифотропная антибиотикотерапия при гнойно-воспалительных заболевашях//Р^кошсь депонирована во ВНИИМИ.-Д 15466.-1991.-7С./соавт.:А.В.Колычев, Т.П.Лебедева, О.Б.Бесишев и др./.

25.Способ непрямого эндолимфатического введения антибиотиков при лечении больных лактационными маститами//Актуальные проблемы клинической лимфологии:Тез. докл. Всесоюзной конф.-Андижан.-1991.-С.220-221/соавт. :Л .Д.Бечвая/.

26.Экспресс-диагностика и лабораторные исследования при патологических состояниях молочной железы в период лактации//Методические указания.-НШ "Альтернативная наука".-СПБ.-1991.-¿4С./соавт.: В.Г.Сгошгчев, С.Н.Гайдуков, В.Н.Кокряков/. ¿7.Эндолиыфатическая антибиотикотерапия лактационных маститов //Вопросы клинической лимфологии:Тез. 1 Межрегиональной науч.г практич. конф. -Андижан. -1993-. С. 143-144/соавт. :Л. Д.Бе чвая/. ¿8.Мастит у женщин, страдающих сахарным диабетом:особенности течения и хирургического лечения//Хирургия и диабет. Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы: Материалы ц Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии.-Саратов.-1933.-С.167-160/соавт.:А.Ф.Романчишен, Л.Д.Бечвая/.

<¿9.Медико-социальные проблемы гнойных хирургических заболеваний// Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций: Материалы городской науч.-пракгич. конф.-СПб.-1у94.-С.7-8/соавт.:О.Б.Бегишев, Ю.Л.Блштейн, Л.Г.Симонова и др./.

30.Современные принципы лечения острых гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом//Там же_-С.47-49/соавт.:А.Ф.Романчишен, Ф.Х.Кутушев, М.П.Королев и др./.

31 .Клинико-лабораторная диагностика характера интоксикации у больных начальными формами лактационного мастита//Эндогенные интоксикации: Тез.международного симпозиума.СПб.-1У94.-С.81-8г.