Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе

На правах рукописи

ЗУРНАДЖЬЯНЦ АРСЕН ВИКТОРОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1БЗЗОЗ

Астрахань - 2007 \ \

003159303

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Тарасенко Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдурахманович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится « $ 2007г., в часов на

заседании диссертационного Совета К 208 005 01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » Cß.&t-J-Z^I'iJ 2007

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова JIВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время отмечен значительный рост желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений таких, как холелитиаз и механическая желтуха Приходится констатировать тот факт, что с каждым годом возрастает и число операций по поводу механической желтухи, обусловленной наличием камней в желче-выводящих путях (ННАртемьева с соавт,1999, СГШапо-вальянц, 1999, А Г Бебуришвили, 2003, И А Юсупов с соавт, 2003, В С Савельев, М И Филимонов, 2004, В К Гостищев с соавт., 2005, С.В Калинчук с соавт., 2005, А В Столин, М И Прудков, 2006; В Г Агаджанов, А.М Шулутко, 2006, S Reahm, 1995, Н R Rosen et al, 1997; G R Howe et al, 1998, С P Brand, 2001) В связи с этим, как следствие, растет число послеоперационных осложнений, резидуальных камней, пропущенных хирургом во время операции, как в холедохе, так и во внутрипеченочных протоках Обнаружить и удалить их далеко не всегда просто при использовании традиционных способов, без абсолютной уверенности их полного удаления Повторные же операции на желчных путях сложны по исполнению, наносят пациенту тяжелую психологическую травму, нередко приводят к органическим и функциональным изменениям в гепатобилиарной системе При этом общая послеоперационная летальность составляет в пределах 10% (Г А.Баранов, Б В Харламов, 2006, И В Ярема с соавт, 2006, Н Desmond et al, 1981). Поэтому выбор тактических решений, традиционных и малоинвазивных операций при желчнокаменной обтурационной желтухе и других осложнениях считается актуальной проблемой (СИ Емельянов, 1996, Б.К Шур-калин с соавт ,2005, Р М Гарипов с соавт ,2006, Д Г Мустафин, М С Савенков, 2006, И В Ярема с соавт ,2006, В Н.Чернов с соавт, 2006, J М Alberro et al, 1981, R Mazzariello, O Novas, 1991)

Сейчас существует большой набор клинико-лабора-торных, иммунологических, инструментальных, рентгенологических, ультразвуковых способов диагностики ЖКБ и ее осложнений Результаты же лечения, несмотря на большой набор традиционных и малоинвазивных методов вряд ли следует при-

знать удовлетворительными Из методов интраоперационного контроля состояния желчных путей наиболее эффективным следует признать холедохоскопию, при этом не только диагностируется патология, но и осуществляются лечебные мероприятия Однако отношение к ней противоречивые (В.С.Савельев с со-авт., 1985, СБШейко, 1989, НА Майстренко, В В Стукалов, 2003, А С Слесаренко, В Э Федоров, 2006, В A Reíd, 1989)

Бескровное удаление резидуальных камней производится нередко корзинкой типа Дормиа после эндоскопической папил-лосфинктеротомии Но эта, казалось бы, малоинвазивная операция далеко не безопасна (10% осложнений при летальности 1,5%) Замена папиллосфинктеротомии баллонной папиллоди-латацией приводит к уменьшению осложнений, хотя сам метод до конца не разработан Дистанционная литотрипсия не всегда возможна, и не редко не эффективна Растворение желчных камней не нашло широкого применения

Таким образом, большой набор методик и инструментария в лечении ЖКБ и ее осложнений должен, казалось бы, снизить послеоперационные осложнения и повысить эффект бескровного лечения, но этого, к сожалению, не происходит. Поэтому в практической хирургии существует острая необходимость совершенствования диагностики и лечения осложненных форм ЖКБ Все это и определяет актуальность настоящего исследования, направленное на определение эффективных и современных технологий, разработку рациональной тактики в выявлении и лечении холедохолитиаза

Цель исследования

Обосновать эффективность малоинвазивных вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохо-литиазом

Задачи исследования

1 Оценить эффективность различных методов диагностики холелитиаза

2 Определить роль интраоперационной холедохоскопии в диагностике и лечении холелитиаза.

3 Оценить эффективность эндоскопической папиллос-финктеротомии и метода баллонной папиллодилатации в лечении различных видов холедохолитиаза

4. Изучить возможности дистанционной литотрипсии в лечении резидуального холедохолитиаза

5. Рассмотреть тактические решения и возможность мало-инвазивных операций при остром холецистите в сочетании с холелитиазом и механической желтухой

Новизна исследования

В результате проведенного исследования разработан комплекс диагностических мероприятий определения причин механической желтухи

Впервые дано научное обоснование применению эндоскопической папиллосфинктеротомии и эндоскопической баллонной папиллодилатации при различных формах желчнокаменной болезни, осложненной холелитиазом

Определена роль и разработаны показания к выполнению интраоперационной холедохоскотгаи, как метода диагностики и интраоперационного лечения причин механической желтухи

Проведена оценка эффективности дистанционной литотрипсии в лечении резидуальных камней холедоха

Определена роль и возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холедохолитиа-зом и механической желтухой.

Практическая значимость

Разработанный комплекс диагностических мероприятий определения ЖКБ, осложненной холелитиазом и механической желтухой позволяет уточнить показания к выбору метода малоинвазивных манипуляций на гепатобилиарной системе эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндоскопической баллонной папиллодилатации, дистанционной литотрипсии

Выработаны показания к выполнению интраоперационной холедохоскопии, не только как метода диагностики, но и интраоперационного лечения причин механической желтухи

Определена тактическая роль, а также возможность мало-инвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой

Основные положения, выносимые на защиту

Обоснование использования эндоскопической папиллос-финктеротомии у лиц пожилого возраста и эндоскопической баллонной папиллодилатации у лиц молодого возраста при удалении камней из холедоха

Обоснованность и эффективность интраоперационной хо-ледохоскопии как в диагностике, так и в удалении камней из гепатобилиарной системы

Обоснование возможности малоинвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холелитиазом и механической желтухой.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на заседании Областного общества хирургов (Астрахань, 2005), на Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону,

2005), на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань,

2006), на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (2007)

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений Клиническая больница №2 ГУ «Южноокружного медицинского центра РФ, НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст Астрахань-1 ОАО РЖД Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на

2001-2005 гг МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия» Госрегистрация №01950001441

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 261 источников, из них 188 отечественных и 73 иностранных Текст иллюстрирован 6 таблицами и 24 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, в основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 474 пациентов, подвергшихся различным малоинвазивным и традиционным операциям в сочетании с малоинвазивными и интраоперационными исследованиями желчевыводящих путей с 1994 по 2006 год по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни в клиниках госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО и хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии Во всех случаях ЖКБ сопровождалась холедохолитиазом и механической желтухой

Распределение больных по патологическому процессу, возрастному составу, выполненным операциям, интраопераци-онным исследованиям и манипуляциям представлено в таблицах 1 и 2 Как видно из таблицы 1 подавляющее большинство пациентов (61,7%) были старше 50 лет, что соответствует литературным сведениям В основном это были женщины

Распределение группы больных по патологическому процессу и возрасту (п=474)

Патологический процесс Возраст больных Всего

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Старше 60 лет

Острый калькулезный холецистит Холедохолитиаз Механическая желтуха 44 40 35 40 159

Острый калькулезный холецистит Холедохолитиаз Холангит Механическая желтуха 5 4 14 18 41

Резидуальные камни холедоха. Механическая желтуха 23 59 118 62 262

Инородное тело (дренаж) холедоха Механическая желтуха 1 1

Опухоль холедоха Механическая желтуха - - - 2 2

Полный наружный свищ Холедохолитиаз - 8 - 1 9

ИТОГО 72 111 168 123 474

Характер выполненных операций _и манипуляций (п=474)__

Традиционная холецистэктомия Холедохолитотомия Холедохоскопия с наружным дренированием холедоха 138

Папиллосфинктеротомия Удаление камней из холедоха Эндоскопическая холецистэктомия 45

Папиллосфинктеротомия Папиллодилатация Удаление камней из холедоха 282

Дистанционная литотрипсия камней холедоха 9

ВСЕГО 474

Из таблицы 2 видно, что традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия с холедохоскопией и наружным дренированием холедоха составили 138 случаев Эндоскопическая папил-лосфинктеротомия и эндоскопическая папиллодилатация с удалением камней из холедоха выполнена 282 пациентам Дистанционная литотрипсия резидуальных камней осуществлена у 9 больных

Полиморфизм осложненных форм ЖКБ общеизвестен Но все же основой любой из форм заболевания в диагностике, формировании программы лечения служит клиническая картина На клинику холедохолитиаза накладывается острый или хронический холецистит, острый панкреатит, заболевания фатерова сосочка, опухолевые процессы панкреатобилиарной системы Поэтому инструментальная диагностика занимала одно из ведущих мест Общеклиническая диагностика осуществлялась во всех случаях, но она не была определяющей в создании программы лечения

Инструментальные же методы были обязательны

УЗ метод исследования желчевыводящих путей занял главенствующее положение, практически полностью вытеснив рентгенологический в оценке механической желтухи и, в частности, холедохолитиаза Эхографические признаки холедохолитиаза рассматриваются как прямые, так и косвенные Прямые признаки непосредственно дают акустическую тень камня, косвенные - заключаются в расширении гепатикохоледоха, вплоть

до гипертензии внутрипеченочных протоков Нами принят за норму диаметр холедоха 6 мм Помимо этого УЗИ в сочетании с клиникой может давать четкие признаки острого и хронического воспаления желчного пузыря, что откладывает свой отпечаток на формирование консервативного или оперативного лечения больного

Конечно, информативность УЗИ зависит от разрешающей способности аппаратуры, используемых методов исследования, а также опыта врача В наших исследованиях положительные результаты получены в 89,3% случаях

Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) мы выполнили 93% больным, хотя и являемся принципиальными сторонниками того, что это исследование необходимо выполнять во всех случаях Однако 7% больных отказались от данного исследования В процессе проведения ФГДС обращали внимание на возможные изменения просвета двенадцатиперстной кишки (ДК), исключали или подтверждали сопутствующие заболевания желудка и ДК, контролировали выделение желчи или ее отсутствие При наличии камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) определяли отек и гиперемию слизистой сосочка, резкое увеличение его размеров, напряжение дуоденальной складки Обращаем внимание на возможные парафатеральные дивертикулы, наличие аденомы устья фатерова сосочка, определяем форму устья, наличие стеноза, определяем возможность манипуляции на БСДК Поэтому ФГДС позволяет избрать тактические подходы к выбору трансдуоденальных эндоскопических вмешательств

Обоснованные сомнения в причинах механической желтухи, заставили нас прибегнуть в 11 случаях к неоправданно забытой чрезкожной чрезпеченочной холангиографии (ЧЧХ), которая выполнялась по общепринятой методике Успех практически гарантирован при тщательном соблюдении всех деталей этой манипуляции ЧЧХ при комплексном анализе и сопоставлении с клиникой и другими методами позволяет с уверенностью диагностировать причину механической желтухи

Пока еще не заняла достойного места в исследовании патологии желчевыводящих путей компьютерная томография (КТ) Это вероятнее всего объясняется недостаточной доступно-

стью самого оборудования и высокой стоимостью исследования По нашему скромному материалу можно утверждать, что в ряде случаев при сопоставлении с УЗИ более четко интерпретируется обнаруженная патология всех отделов желчевыводящей системы При КТ практически всегда удается выявить, при наличии таковых, камни в холедохе, ранее недоступные при УЗИ

Мы из 16 обследуемых пациентов у 15 обнаружили камень ретродуоденальной части холедоха, а в одном случае опухоль головки поджелудочной железы Сложности могут возникнуть при диагностике рентгенонегативных камней, но подобных ситуаций у нас не было

Таким образом, УЗИ и КТ практически полностью вытеснили традиционные рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей Однако при сомнительных данных УЗИ и других методов внутривенная холангиография может помочь в диагностике патологии желчных путей даже в условиях умеренной гипербилирубинемии

Учитывая, что контрастное вещество билигност, связываясь с белками, обладает высокой тропностью гепатоцитами, вследствие чего создается высокая концентрация препарата в желчи, мы (ВЕКутуков с соавт, 1996) использовали один из аминокислотных препаратов (фреамин) вместе с билигностом для контрастирования желчевыводящих путей у 18 больных при билирубинемии не превышающей показатели билирубина крови 45 мкмоль/л с положительным результатом

Наиболее информативным рентгеноконтрастным методом при любой интенсивности желтухи оказалась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), которая нами выполнена 120 больным Показанием служили выраженная и длительно (более 2 недель) протекающая желтуха и механическая желтуха без четко определенной патологии холедоха Хо-лангит и сочетание камня с панкреатитом считаем противопоказанием к ЭРПХГ Информативность этого исследования в наших ситуациях составила 98% На рисунке 1 отчетливо виден камень терминального отдела холедоха

Рис. 1. ЭРПХГ. Камень холедоха. Таким образом, современный набор диагностических методов ЖКБ и ее осложнений позволяет составить четкое представление о состоянии желче вы водящих путей, а значит создать обоснованную программу лечения каждого больного.

Все больные обследованы по известным общеклиническим принципам. Общеклинические методы обследования не являлись факторами, определяющими тактику, они лишь позволили проводить коррекцию сопутствующих заболеваний. Уровень билирубинемии крови, особенно ее прямой фракции позволял заподозрить механическую природу желтухи. Колебания общего билирубина были в пределах от 32,6±1,9 до !53,02±5,6 мкмоль/л (р<0,05). Следует отметить, что у всех больных с любой степенью билирубинемии нарастает уровень AJIT (2,57±0,13 ммоль/л), ACT (1,28±0,08 ммоль/л) и амилазы крови (от 2б,3±1,09 до 100,7±10,7 г/л). При этом уровень повышения ферментов не зависел от степени билирубинемии. Конечно, показатели ферментов не расценивались как диагностический признак холедохолитиаза, но их повышение предусматривало назначение в до - и в послеоперационном периоде кор-регирующих препаратов.

Из технического обеспечения использовались: компьютерный томограф; аппаратура ультразвукового исследования; дуоденоскоп с боковой оптикой Т-10; различные по конструк-

ции папиллотомы, корзинка типа Дормиа, баллонный дилататор в нашей модификации, эндоскопическая стойка, холедохоскоп Р-20, механический литотриптер, дистанционный ударноволо-вый литотриптер фирмы «Тошиба»

Статистическая обработка полученных данных (определение среднего арифметического М, стандартной ошибки средней арифметической ш, критерия Стьюдента t) проводилась по общепринятым методикам с помощью программного пакета "Excel 2002 for Windows ХР" (Microsoft, USA) Значимыми считали различия при Р< 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Нами анализированы следующие малоинвазивные операции при различных формах холедохолитиаза интраоперацион-ная холедохоскопия с литоэкстракцией, эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия и (или) папиллотомия, баллонная папил-лодилатация с литоэкстракцией, дистанционная литотрипсия резидуального холедохолитиаза в сочетании с папиллосфинкте-ротомией, баллонной папиллодилатацией с удалением камней из холедоха и последующей видеоэндоскопической холецистэк-томией

Нами выполнено 139 интраопеционных холедохоскопий Распределение больных по полу, возрасту и характеру патологии представлено в таблице 3 Сроки от начала заболевания, к сожалению, исчислялись не часами и составляли в среднем 3,6 суток

Интраоперционные исследования желчных путей, и в частности холедохоскопию, вряд ли с полным правом можно отнести к малоинвазивным операциям в лечении и профилактике холедохолитиаза Но информативность холедохоскопии, возможности ее по удалению камней, «замазкообразной массы», отмывание протоков от фибрина и гноя оказалась настолько эффективной, что с полным на то правом мы посчитали ее малоинвазивным оперативным действием, как в лечении, так особенно в профилактике резидуальных камней Возраст больных не имел определяющего значения Все операции выполнялись «открытым» методом.

Таблица 3

Распределение больных по полу, возрасту и характеру патологического процесса (п=139)

Патологический процесс Возраст больных

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Старше 60 Всего

лет

М Ж М Ж М Ж М ж

ЖКБ Острый калькулезный холецистит Холедохолитиаз Механическая желтуха 1 10 2 9 3 6 9 29 69

ЖКБ Острый калькулезный холецистит Холедохолитиаз Холангит Механическая 1 4 1 3 4 10 3 16 42

желтуха

Резидуальные камни холедоха Механическая _ _ 1 6 5 11 3 26

желтуха

Опухоль холедоха Механическая желтуха . 1 1 2

ИТОГО 2 14 4 18 12 27 13 49 139

Из 139 эндоскопических исследований желчевыводящей системы осложнений не было. В 90 (69%) случаях извлекли конкременты от 0,2 до 1,5см в диаметре, находившиеся в терминальном отделе холедоха. У 5 (3,8%) больных вклиненные камни удалить не удалось. Из них двум больным камни протолкнули в просвет двенадцатиперстной кишки, а у трех больных на 46 сутки после операции камни удалены после памиллосфинкте-ротомии. В 18 случаях просвет внутрипеченочных протоков и холедоха был «забит» за м аз ко о б раз ко й массой И фибрином. После промывания все протоки очищены и стали свободно проходимы. У одной больной холедохоскопом удалено 44 конкремента, после чего, контрольный осмотр позволил убедиться, что «забытых» камней нет (рис,2,3,4).

Рис.2. Вклиненный камень в ретродуоденальной части холедоха.

Рис.3. Вклиненный камень в левом печёночном протоке.

Рис.4. Удаленные конкременты из печёночных протоков.

Таким образом, основываясь на результатах наших исследований, мы считаем, что всем больным, оперируемым по поводу ЖКБ с механической желтухой или таковой в анамнезе показана холед охосталия с ревизией внутрипеченочных желчных протоков и холедоха. Интраоперационная холедохоскопия при правильном выполнении ее является безопасным и надежным методом интраоперационной диагностики и лечения ЖКБ, осложненной холедохол итиазом.

В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеро-томия нередко выполняется как самостоятельная операция с последующей литоэкстракцией. Данная манипуляция позволяет избежать в большинстве случаев повторных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях.

Нами произведено 327 эндоскопических папиллосфинкте-ротомий, из которых 3 (0,9%) оказались неудачными в результате диагностической ошибки, у 14 больных (4,3%) причиной неудачи послужили анатомические особенности ДК и сфинктера Одди, 189 пациентов были старше 50 лет, а 138 - в возрасте от 30 до 49 лет (таблица 4). Этим больным была выполнена эндоскопическая папиллотомия с сохранением сфинктера. В результате нам удалось удалить камни из желчевыводящих путей у 90% больных. Однако при эндоскопической папиллосфинктеро-томии есть одна отрицательная сторона, связанная с травматич-

ностью большого дуоденального сосочка, что не всегда желательно, особенно у лиц молодого возраста

Таблица 4

Распределение больных по возрастной категории, характеру патологического процесса и произведенным манипуляциям

Характер патологического процесса Папиллотомия с сохранением сфинктера Папиллосфинк-теротомия Всего

Возрастная категория

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Старше 60 лет

ЖКБ Острый холецистит Холедохолитиаз 33 30 26 2 91

Резидуальные камни холедоха 23 52 102 59 236

ИТОГО 56 82 128 61 327

Одним из эффективных альтернативных способов папил-лосфинктеротомии считаем эндоскопическую папиллотомию с сохранением сфинктера, а также баллонную папиллодилатацию Окончательных выводов о преимуществах или недостатках баллонной папиллодилатации делать еще рано. Но, 11 удачных па-пиллодилатаций с извлечением конкрементов из холедоха до 0,5 см по нашей методике вселяют определенный оптимизм В 3 случаях нас постигла неудача, связанная с техническими причинами (разрыв баллона), в 2 случаях причиной явилось ворсинчатое строение устья Фатерова сосочка Этим больным была произведена папиллотомия с удалением конкрементов

Осложнения наблюдались у 28 (8,5%) человек У 23 возникла отечная форма панкреатита, купированная консервативно В дальнейшем это осложнение удалось избежать применением радиоволнового папиллотома. У 1 больного после ЭРПХГ возник панкреонекроз, по поводу чего был оперирован В нашей практике был один случай перфорации ретроперитониальной части холедоха у больного с опухолью поджелудочной железы с переходом на ампулу Фатерова сосочка, и у 3 больных наблюдалось кровотечение, которое было остановлено местным при-

менением «Капрофера». Умерло трое больных (0,9%) панкрео-некроз (1), кровотечение (1), перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки (1)

В отдаленные сроки (от 1 до 3 лет) нами не были зарегистрированы такие осложнения как рубцевание или стеноз БСДК

Основываясь на результатах анализа вышеизложенного материала можно утверждать, что эндоскопическая папиллос-финктеротомия является довольно эффективным малоинвазив-ным вмешательством практически для всех случаев удаления конкрементов из холедоха, как резидуальных, так и рецидивных Чаще всего этот метод применим у больных пожилого возраста, когда риск повторной операции резко возрастает, а у лиц молодого возраста предпочтительнее папиллотомия с сохранением сфинктерного аппарата Кроме того, малоинвазивные манипуляции, такие как эндоскопическая папиллосфинктеротомия и баллонная папиллодилатация позволяют надеяться на лучшие функциональные исходы

Одним из перспективных методов, который мы использовали в случаях резидуального холедохолитиаза, считаем удар-новолновую дистанционную литотрипсию (ДЛТ) Эффективность ДЛТ резидуального камня обуславливалась хорошей фрагментацией его с последующим промыванием желчевыво-дящих путей ДЛТ применена нами у 9 больных с резидуальны-ми камнями в холедохе, оперированных в различных клиниках города по поводу острого холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Камни выявлены через 2,5-3 недели после операции при упорном желчеистечении по наружному дренажу Полная фрагментация камня за один сеанс наступила у 3 больных, два сеанса потребовалось провести 5 больным Одному больному выполнено 3 сеанса без эффекта После фрагментации камня приступали к промыванию холедоха через наружный дренаж без давления 0,25% раствором новокаина 2-3 раза в сутки Отсутствие болевого синдрома указывало на свободную проходимость холедоха Контроль осуществляли фистулохоле-дохографией на 3-4 сутки после литотрипсии Осложнений не было.

В случаях неудачной литотрипсии рекомендуем удалять камни из холедоха посредством папиллосфинктеротомии или, в

зависимости от ситуации, папиллотомии, а в молодом возрасте посредством папиллодилатации

На современном этапе лечения больных с острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой используется большой арсенал традиционных и малоинва-зивных операций Выполнение последних зависит не только от технической оснащенности операционного блока, но взглядов авторов на разбираемую проблему (В Н Галкин, 1998, В А Бондаренко с соавт , 2005, В В Бедин, В Н Заруцкая, 2005, J М Jang, 1993 и др).

Нами проведен анализ 200 больных, оперированных по поводу острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой (таблица 5)

Таблица 5

Распределение больных по характеру патологического процесса, этапу и характеру произведенных операций

Этапы и характер произведенных операций Характер патологического процесса Всего

Острый каль-кулезный холецистит. Холедо-холитиаз. Механическая желтуха Холангит Скрытая форма деструктивного холецистита Механическая желтуха Острый каль-кулезный холецистит Холедо-холитиаз Механическая желтуха

Традиционная холе-цистэктомия. Холе-дохолитотомия Хо-ледохоскопия с наружным дренированием 41 8 - 49

Папиллосфинктеро- томия. Удаление камней из холедоха. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). - 29 42 71

Папиллотомия. Па- пиллодилатация Удаление камней из холедоха. ЛХЭ. - 22 58 80

ИТОГО 41 59 100 200

У 41 пациента (1 группа) заболевание осложнилось холан-гитом У 59 больных (2 группа) была «скрытая» деструктивная

форма холецистита, но сохранялась желтуха, третью группу составили 100 человек с клиникой острого холецистита и механической желтухи Анамнез ЖКБ у подавляющего большинства больных исчислялся годами

В 1 группе больных тактически наличие желтухи, особенно с признаками холангита заставило нас перейти к активным действиям, отдавая предпочтение традиционному методу оперативного лечения. Операция состояла в лапаротомии, холеци-стэктомии, холедохолитотомии, холедохоскопии с удалением камней, промыванием желчевыводящих путей и наружным дренированием холедоха Из 41 больного первой группы умерло 3 человека

У второй группы больных (59 человек) после проведения консервативного лечения острые воспалительные явления купированы, но желтуха сохранялась Наша задача у этих больных состояла в том, чтобы не пропустить переход воспалительного процесса в деструкцию, в чем нам помогала клиника, клинико-лабораторные и иммуннологические данные, динамическое УЗИ наблюдение Во второй группе мы вначале восстанавливали пассаж желчи естественным путем при помощи эндоскопической папиллосфинктеротомии (33 человека) и папиллодилата-ции (26 человек) с удалением камней. Ретроградная холангио-графия подтверждала «чистоту» холедоха. После купирования желтухи следующим этапом была холецистэктомия 8 больным произведена «открытая» холецистэктомия, а 50 - видеоэндоскопическая холецистэктомия У одной больной зарегистрировано полное пересечение холедоха с последующим его восстановлением

У 3 группы больных в возрасте до 50 лет с небольшим сроком анамнеза заболевания производилась папиллотомия или папиллодилатация, старше 50 лет - папиллосфинктеротомия, с последующим удалением камней и контрольной панкреатохо-лангиографии После восстановления пассажа желчи всем произведена эндоскопическая холецистэктомия по стандартной методике Летальности при малоинвазивных операциях не было

Таким образом, в экстренной хирургии острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желту-

хой должен быть индивидуализированный подход в отношении тактики и оперативного пособия

Обобщая полученные результаты проведенного исследования можно заключить, что использование новых малоинва-зивных технологий в лечении и диагностике холелитиаза, а также традиционных операций в сочетании с малоинвазивными интраоперационными исследованиями желчевыводящих путей у 474 больных позволил снизить послеоперационные осложнения до 6,5%, снизить летальность до 1,4% и повысить экономическую эффективность проводимого лечения

ВЫВОДЫ

1 Для диагностики холелитиаза необходимо использовать набор как традиционных, так и новых диагностических технологий, позволяющих избрать тактические подходы к выбору ма-лоинвазивных эндоскопических вмешательств

2 Больным с желчнокаменной болезнью и механической желтухой, а также, имеющих механическую желтуху в анамнезе, несмотря на рентгенологические данные, показана интраопе-рационная холедохоскопия с ревизией внутрипеченочных протоков и холедоха с последующим удалением камней Отказ от нее в пользу традиционных рентгенконтрастных исследований не оправдан Положительные результаты получены в 96,2% случаев

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и (или) па-пиллотомия с папиллодилатацией должны выполняться как самостоятельные операции для удаления камней Они позволяют в 94,8% случаях избежать оперативных вмешательств на желчевыводящих путях, являются рациональными, малотравматичными и эффективными в лечении различных видов холедохоли-тиаза Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана лицам старше 50 лет, папиллотомия и папиллодилатация - лицам до 50 лет

4 Одним из перспективных и эффективных методов, который мы использовали в случаях резидуального холедохоли-тиаза, считаем ударноволновую дистанционную литотрипсию,

которую можно применять только при наличии наружного дренажа холедоха.

5 В экстренной хирургии острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой необходим двухэтапный подход к лечению с обязательной декомпрессией желчевыводящих путей на первом этапе При наличии холанги-та показана традиционная «открытая» холецистэктомия, холе-дохотомия и холедохоскопия

6 Использование новых малоинвазивных технологий в диагностике и лечении холелитиаза, а также традиционных операций в сочетании с малоинвазивными интраоперационными исследованиями желчевыводящих путей позволил снизить послеоперационные осложнения до 6,5%, снизить летальность до 1,4% и повысить экономическую эффективность проводимого лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Интраоперационная холедохоскопия показана всем больным с механической желтухой для визуального контроля и устранения причин ее вызывающей

2 Для профилактики резидуального холедохолитиаза интраоперационная холедохоскопия с ревизией внутрипеченочных протоков показана всем больным, имеющим механическую желтуху в анамнезе

3 При вклиненном конкременте в интрамуральной части холедоха, выявленном при интраоперационной холедохоскопии, и невозможности его инструментального извлечения, целесообразно выполнение эндоскопической эзофагогастродуоденоско-пии на операционном столе с последующей баллонной папил-лодилатации и тракции камня в просвет двенадцатиперстной кишки

4 При выявленных камнях холедоха до 0,5 см целесообразно выполнять эндоскопическую баллонную папиллодилата-цию, особенно больным в возрасте до 50 лет

5 При конкрементах от 0,5 до 0,8 см целесообразно выполнять папиллотомию с сохранением сфинктера устья ампулы Фатерова сосочка

6 При недостоверной информативности причин механической желтухи (КТ и УЗИ диагностика), показана ЭРХПГ, а в случае невозможности проведения катетера, из-за анатомических особенностей - ЧЧХ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Эндоскопические операции при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой// В кн Труды АГМА -Т 26 - Астрахань,2003 - С 94-95 (соавт В Е Кутуков, В В Тара-сенко)

2 Интраоперационная холедохоскопия в профилактике ре-зидуального холедохолитиаза//«Новые технологии в медицине» - Труды ВолГМУ.-Т 61.-вып 1 - Волгоград, 2005 -С 173-174 (соавт В Е Кутуков, В.В Тарасенко)

3.Возможности эндоскопии при холедохолитиазе, осложненного желтухой //«Новые технологии в хирургии» -Труды международного конгресса хирургов - Ростов-на-Дону, 2005 -С 245 (соавт В В.Тарасенко, В Е.Кутуков)

4 Показания и результаты интраоперационной холедохо-скопии // Материалы Всерос конф. хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии»- Астрахань, 2006- С.261-262 (соавт В.В.Тарасенко, В.Е Кутуков, А.Ф Васильков)

5 Возможности интраоперационной фиброхоледохоскопии при лечении больных с холедохолитиазом //Вестник новых медицинских технологий - Тула,2007 -Т ХГУ -№2 -С 97-98 (соавт В В Тарасенко, В Е Кутуков)

ЗУРНАДЖЬЯНЦ АРСЕН ВИКТОРОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21 09 2007 Бумага «Снегурочка» Тираж 100 экз Заказ № 2243

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава, 414000,г Астрахань, ул Бакинская, 121.

Актуальность темы

В настоящее время отмечен значительный рост желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений таких, как холелитиаз и механическая желтуха. Приходится констатировать тот факт, что с каждым годом возрастает и число операций по поводу механической желтухи, обусловленной наличием камней в желчевыводящих путях [15,63,179,186,149,50,45,46,162,2,3,222,212,198,199].

В связи с этим, как следствие, растет число послеоперационных осложнений, резидуальных камней, пропущенных хирургом во время операции как в холедохе, так и во внутрипеченочных протоках. Обнаружить и удалить их далеко не всегда просто при использовании традиционных способов обнаружения, без абсолютной уверенности их полного удаления. Повторные же операции на желчных путях сложны по исполнению, наносят пациенту тяжелую психологическую травму, нередко приводят к органическим и функциональным изменениям в гепатобилиарной системе. При этом общая послеоперационная летальность составляет в пределах 10% [13,188]. Поэтому выбор тактических решений традиционных и малоинвазивных операций при желчнокаменной обтурационной желтухе и других осложнениях считается актуальной проблемой [60,61,185,187,178,18 9,235,236].

Сейчас существует большой набор клинико-лабораторных, иммунологических, инструментальных, рентгенологических, ультразвуковых способов диагностики ЖКБ и ее осложнений. Результаты же лечения, несмотря на большой набор традиционных и малоинвазивных методов вряд ли следует признать удовлетворительными. Из методов интраоперационного контроля состояния желчных путей наиболее эффективным следует признать холедохоскопию [74,189]. При этом не только диагностируется патология, но и осуществляются лечебные мероприятия. Однако отношение к ней противоречивы [14 8,164,165,97,98,157,250]. Одни считают, что интраоперационная холедохоскопия не оправдала возлагающихся на нее надежд, т.к. проксимальные отделы протоков не доступны осмотру, другие - предупреждают о возможных опасностях этого исследования, и что осмотру мешает кровь, обрывки слизистой протоков, гной. Н.А. Майстренко, В.В.Стука-лов [97] считают, что рентгенологические методы интраопераци-онной диагностики надежны и просты, поэтому фиброхоледохоско-пию применяют лишь в 10% случаев.

Бескровное удаление резидуальных камней производится нередко корзинкой типа Дормиа после эндоскопической папиллос-финктеротомии. Но эта, казалось бы, малоинвазивная операция далеко не безопасна (10% осложнений при летальности 1,5%)[99, 100,216,223]. Замена папиллосфинктеротомии баллонной папилло-дилатацией приводит к уменьшению осложнений, хотя сам метод до конца не разработан [191,225,231]. Дистанционная литотрип-сия не всегда возможна, и не редко не эффективна [204]. Растворение желчных камней не нашло широкого применения.

Таким образом, большой набор методик и инструментария в лечении ЖКБ и ее осложнений должен, казалось бы, снизить послеоперационные осложнения и повысить эффект бескровного лечения, но этого, к сожалению, не происходит. Поэтому в практической хирургии существует острая необходимость совершенствования и лечения осложненных форм ЖКБ. Все это и определяет актуальность настоящего исследования, направленное на определение эффективных и современных технологий, разработку рациональной тактики в выявлении и лечении холедохолитиаза.

Цель работы

Обосновать эффективность малоинвазивных вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холелитиазом.

Задачи исследования

1. Дать оценку различным методам диагностики холелитиаза.

2. Определить роль интраоперационной холедохоскопии в диагностике и лечении холелитиаза.

3. Оценить эффективность эндоскопической папиллосфинкте-ротомии и метода баллонной папиллодилатации в лечении различных видов холедохолитиаза.

4. Изучить возможности дистанционной литотрипсии в лечении резидуального холедохолитиаза.

5. Рассмотреть тактические решения и возможность малоинвазивных операций при остром холецистите в сочетании с холелитиазом и механической желтухой.

Новизна исследования

В результате проведенного исследования создан диагностический мониторинг причин механической желтухи. Впервые дано научное обоснование применению эндоскопической папиллосфинк-теротомии и эндоскопической баллонной папиллодилатации при различных формах желчнокаменной болезни, осложненной холелитиазом. Определена роль и разработаны показания к выполнению интраоперационной холедохоскопии, как метода диагностики и интраоперационного лечения причин механической желтухи. Проведена оценка эффективности дистанционной литотрипсии в лечении резидуальных камней холедоха. Определена роль и возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой.

Практическая значимость

Разработанный диагностический мониторинг ЖКБ, осложненной холелитиазом и механической желтухой позволяет уточнить показания к выбору метода малоинвазивных манипуляций на гепа-тобилиарной системе: эндоскопической папиллосфинктеротомии; эндоскопической баллонной папиллодилатации; дистанционной литотрипсии.

Выработаны показания к выполнению интраоперационной холе-дохоскопии, как метода диагностики и интраоперационного лечения причин механической желтухи.

Определена возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: Клиническая больница №2 ГУ «Южно-окружного медицинского центра РФ; НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-1 ОАО РЖД. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

Обоснование использования эндоскопической папиллосфинктеротомии у лиц пожилого возраста и эндоскопической баллонной папиллодилатации у лиц молодого возраста для удаления камней из холедоха.

Обоснованность и эффективность интраоперационной холедо-хоскопии для диагностики и удаления камней гепатобилиарной системы.

Возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой .

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены: на заседании Областного общества хирургов (Астрахань, 2005); на Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 261 источников, из них 188 отечественных и 73 иностранных. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Для диагностики холелитиаза необходимо использовать набор как традиционных, так и новых диагностических технологий, позволяющих избрать тактические подходы к выбору малоин-вазивных эндоскопических вмешательств.

2. Больным с желчнокаменной болезнью и механической желтухой, а также, имеющих механическую желтуху в анамнезе, несмотря на рентгенологические данные, показана интраоперацион-ная холедохоскопия с ревизией внутрипеченочных протоков и холедоха с последующим удалением камней. Отказ от нее в пользу традиционных рентгенконтрастных исследований не оправдан. Положительные результаты получены в 96,2% случаев.

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и (или) папиллотомия с папиллодилатацией должны выполняться как самостоятельные операции для удаления камней. Они позволяют в 94,8% случаях избежать оперативных вмешательств на желчевыводящих путях, являются рациональными, малотравматичными и эффективными в лечении различных видов холедохолитиаза. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана лицам старше 50 лет, папиллотомия и папиллодилатация - лицам до 50 лет.

4. Одним из перспективных и эффективных методов, который мы использовали в случаях резидуального холедохолитиаза, считаем ударноволновую дистанционную литотрипсию, которую можно применять только при наличии наружного дренажа холедоха.

5. В экстренной хирургии острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой необходим двух-этапный подход к лечению с обязательной декомпрессией желчевыводящих путей на первом этапе. При наличии холангита показана традиционная «открытая» холецистэктомия, холедохотомия и холедохоскопия.

6. Использование новых малоинвазивных технологий в диагностике и лечении холелитиаза, а также традиционных операций в сочетании с малоинвазивными интраоперационными исследованиями желчевыводящих путей позволил снизить послеоперационные осложнения до 6,5%, снизить летальность до 1,4% и повысить экономическую эффективность проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационная холедохоскопия показана всем больным с механической желтухой для визуального контроля и устранения причин ее вызывающей.

2. Для профилактики резидуального холедохолитиаза интраоперационная холедохоскопия с ревизией внутрипеченочных протоков показана всем больным, имеющим механическую желтуху в анамнезе.

3. При вклиненном конкременте в интрамуральной части холедоха, выявленном при интраоперационной холедохоскопии, и невозможности проведения за конкремент инструмента и его извлечения, целесообразно выполнение эндоскопической эзофагога-стродуоденоскопии на операционном столе с последующей баллонной папиллодилатации устья Фатерова сосочка и тракции камня в просвет двенадцатиперстной кишки.

4. При выявленных камнях холедоха до 0,5 см целесообразно выполнять эндоскопическую баллонную дилатацию устья ампулы Фатерова сосочка, особенно больным в возрасте до 50 лет.

5. При конкрементах от 0,5 до 0,8 см целесообразно выполнять папиллотомию с сохранением сфинктера устья ампулы Фате-рова сосочка.

6. При недостоверной информативности причин механической желтухи (компьютерная и УЗИ диагностика), показана ЭРХПГ, а в случае невозможности проведения катетера, из-за анатомических особенностей - ЧЧХ.