Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы

Зорин, Евгений Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зорин, Евгений Александрович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы

На правах рукописи

ЗОРИН Евгений Александрович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ООЭ449Б14

Москва 2008

003449614

Работа выполнена на кафедре хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета Дружбы народов (г. Москва).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Егиев Валерий Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович зав. кафедрой эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Доктор медицинских наук, профессор Зубкин Виктор Иванович

зав. курсом маммологии кафедры акушерства и гинекологии ФПК МР РУДЫ

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «___»_ 2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета при Российском университете дружбы народов по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Российского университета Дружбы народов,

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Более 80 % выявляемых узловых образований молочных желез являются доброкачественными новообразованиями [Апанисевич В.И., 2001, Рожкова Н.И., 1985].

Большинство хирургов считают единственным методом лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы - хирургическое лечение - удаление узлового образования молочной железы [Адамян А.Г., 1986, Титова Т.М., 1992]. Ранее наиболее часто в качестве основного доступа при удалении доброкачественного узлового образования молочной железы применялся радиарный разрез [Адамян А.Г., 1986, Литтманн И., 1981]. Однако, по данным литературы, после операций с использованием радиарного разреза, остаются грубые, часто гипертрофические и иногда келоидные рубцы, что отрицательно сказывается на психоэмоциональном состоянии женщин, особенно молодого возраста. Страх перед операцией с вероятным неудовлетворительным косметическим исходом приводит к несвоевременному обращению к специалисту при обнаружении уплотнений в молочной железе и возникновению запущенных форм рака молочной железы [Вишневский A.A., 1987, Bostwick I. III., 1983].

Актуальность данной проблемы привела к попытке синтеза общехирургических и косметических принципов при выборе доступов в хирургии молочной железы [Amanti С., 2002]. Стали разрабатываться операции, обеспечивающие не только достаточную радикальность, но и хороший косметический эффект [Егиев В.Н., 2002, Amanti С., 2002].

С развитием эндоскопической техники и расширением ее использования в различных областях хирургии, эндоскопические операции стали выполняться и при патологии молочной железы, в том числе и при доброкачественных заболеваниях.

Несмотря на широкую распространенность проблемы, увеличение числа клиник, выполняющих малоинвазивные операции, существует несколько положений, объясняющих необходимость выполнения научной работы, посвященной малоинвазивным вмешательствам при доброкачественной узловой патологии молочной железы:

1. До сих пор не существует научно-обоснованной методики выполнения малоинвазивного вмешательства при доброкачественной узловой патологии молочной железы;

2. Не разработан единый план предоперационного обследования больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы;

3. В отечественной литературе не существует сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов малоинвазивных и традиционных вмешательств.

Это и явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования.

Цели и задачи исследования

Целью работы является: улучшение результатов лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы путем применения малоинвазивных операций.

В соответствии с выбранной целью были выработаны следующие Задачи работы:

1. Выработать алгоритм предоперационного обследования больных, на основании которого производить выбор операционного доступа;

2. На основании эксперимента обосновать выбор операционного доступа при удалении доброкачественных узловых образований молочной железы;

3. Обосновать методику обработки остаточной полости после удаления узлового образования при доброкачественной узловой патологии молочной железы;

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов традиционных и малоинвазивных операций.

Научная новизна

• На основании проведенного комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы доказаны и научно обоснованы преимущества малоинвазивных методик перед традиционными вмешательствами.

• Выработан алгоритм предоперационного обследования больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы.

• Выработаны УЗ-критерии оценки состояния зоны операции в различные сроки послеоперационного периода.

• Экспериментально обоснована методика выполнения малоинвазивной операции и операционный доступ в зависимости от расположения узлового образования в ткани молочной железы.

• Проведено сравнение и показаны преимущества и недостатки открытых и эндоскопически-ассистированных малоивазивных операций.

Практическая значимость

На основании математического и практического этапа экспериментальной части работы был обоснован выбор доступа для малоинвазивного удаления узлового образования молочной железы и доказана возможность дооперационного планирования доступа, при котором условия операции оптимальны. Разработанная методика малоинвазивного удаления доброкачественных узловых образований молочной железы при сохранении радикальности позволяет улучшить течение раннего и позднего послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту:

1. На этапе предоперационного обследования необходимо определять точку проекции узлового образования на кожу молочной железы при помощи УЗИ и рассчитывать расстояние до середины возможного разреза, что позволяет правильно выбрать операционный доступ и, соответственно, улучшить условия выполнения операции;

2. Применение малоинвазивных операций улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения пациенток после удаления доброкачественных узловых образований молочной железы;

3. При выполнении малоивазивной операции остаточную полость ушивать не следует, так как это приводит к образованию более грубого послеоперационного рубца в ткани железы;

4. Наиболее удобным доступом при выполнении малоинвазивной операции является периареолярный доступ, как самый «универсальный» и косметически-выгодный.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы работы освещены на IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2006 г.), апробация работы прошла на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР РУДН 01.2007 г. (протокол заседания № 5).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из их 3 -в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - монография.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав (в том числе экспериментальной части), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 54 отечественных и 80 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 11 диаграммами и 35 рисунками.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы обследования и лечения больных доброкачественной узловой патологией молочной железы были внедрены и успешно применяются в клинической практике хирургических отделений НМЦХ им. Н.И. Пирогова, КБ № 6 ФМБА «Медбиоэкстрем» г. Москвы, клинике «МедЭкспресс».

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть диссертационного исследования выполнялась на базе патологоанатомического отделения ГБ № 3 (Зеленоград, г. Москва). Исследование проводилось на трупах женщин, умерших от различных заболеваний. Всего оперировано 5 трупов.

В клинической части работы представлены результаты обследования и лечения 168 больных с доброкачественной узловой патологией молочной железы, оперированных в период с 2000 по 2006 год в КБ № 6 ФМБА «МЕДБИОЭКСТРЕМ», клинике ООО «МедЭкспресс».

Все больные - женщины. Средний возраст составил 47,6±5,2 лет (17-75 лет). Все пациентки предъявляли жалобы на наличие в молочной железе узлового образования. Все больные были обследованы до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

На этапе предоперационного обследования выполнялось физикальное обследование, УЗИ молочных желез, маммография, цитологическое исследование (материал получали при тонкоигольной аспирационной биопсии), определялась возможная глубина операционной раны.

При физикальном обследовании, заключающемся в осмотре и пальпации молочных желез, определялись локализация, размеры, форма и консистенция образования.

Ультразвуковое исследование до операции выполнялось всем больным линейным датчиком на аппаратах HDI 5000 (ATL, США), SEQUOIA 512 (SIEMENS, Германия). Оценивалось: соотношение железистой, жировой и фиброзной ткани молочной железы, наличие кистозного компонента, состояние протоковой системы молочной железы, размеры, эхогенность, наличие капсулы узлового образования, кровоток в ткани молочной железы и в узловом образовании. Также высчитывалось расстояние от середины образования до кожи молочной железы (проекция образования).

Маммография производилась всем пациенткам старше 35 лет. Всего выполнено 137 исследований. Оценивалось состояние ткани молочной железы (соотношение железистого, фиброзного, жирового компонентов), характеристики узлового образования (размеры, форма, наличие кальцинатов).

Всем пациенткам до операции выполнялась тонкоигольная пункция образования молочной железы с последующим цитологическим исследованием аспирированного материала.

Для определения глубины операционной раны мы использовали следующие критерии:

- глубина расположения образования (кратчайшее расстояние от центра образования до кожи молочной железы) - по данным УЗИ;

- расстояние от проекции образования на кожу молочной железы до места выполнения разреза (периареолярного, субмаммарного, аксиллярного) (рис. 1).

Рисунок 1. Методика определения глубины операционной раны (на примере периареолярного разреза)

Точка В - проекция узлового образования на кожу молочной железы; Точка А - середина планируемого кожного разреза;

АВ -расстояние от середины предполагаемого разреза до проекции узлового образования на кожу молочной железы;

ВС - глубина расположения узлового образования молочной железы; АС - средняя глубина операционной раны.

Поскольку треугольник ABC является прямоугольным, где угол ABC -прямой, сторона АС (глубина операционной раны) определяется по формуле АС2 = АВ2 + ВС2, то есть:

АС = V АВ2 + ВС2

Дооперационное планирование оптимального хирургического доступа производилось 52 больным.

После операции пациенты обследовались в раннем (до 10 дней) послеоперационном периоде и в позднем послеоперационном периоде в сроки 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев.

Критерии оценки в раннем послеоперационном периоде

1. Длительность и выраженность болевого синдрома - оценивалась в первые 6 часов после операции, от 6 до 12 часов после выполнения операции, позднее 12 часов после операции. Оценка производилась по шестибалльной шкале Wong-Baker Faces.

2. Потребность в анальгетиках и кратность их введения.

3. Наличие и длительность гипертермии

4. Сроки активизации больных.

5. Состояние оперированной железы - состояние послеоперационной раны и состояние ткани молочной железы по макроскопическим критериям.

Контроль производился на I, 3, 5 и 10 сутки послеоперационного периода.

При УЗИ в раннем послеоперационном периоде оценивали:

- наличие ограниченного скопления жидкости в зоне операции, его размеры и динамика;

- выраженность ультразвуковых признаков отека ткани молочной железы в зоне операции.

Критерии оценки в позднем послеоперационном периоде

В позднем послеоперационном периоде пациентки приглашались на контрольное обследование через 1,6,12 и 18 месяцев после операции.

В срок 1 месяц после операции было обследовано 168 женщин (100 %), через 6 месяцев - 142 женщины (84,5 %), через 12 месяцев после операции обследовано 119 женщин (70,8 %), через 18 месяцев - 97 женщин (57,7 %). Оценивалось: наличие болезненности, неприятных ощущений в зоне операции, наличие деформации оперированной железы, производилась объективная оценка косметического эффекта. Косметический эффект оценивался врачом не ранее, чем через 1 год после операции по 4-х балльной шкале: «отлично» - 5, «хорошо» - 4, «удовлетворительно» - 3, «неудовлетворительно» - 2. Также производилась субъективная оценка косметического эффекта - самой пациенткой, также по 4-х балльной шкале.

При УЗИ в позднем послеоперационном периоде определялось: наличие ограниченного скопления жидкости в зоне операции - определялись размеры и динамика жидкостного скопления; выраженность ультразвуковых признаков отека ткани в зоне операции; выраженность ультразвуковых признаков фиброзных изменений в зоне операции (от 12 до 18 месяцев после операции); наличие рецидива заболевания в зоне операции.

Объем и вид оперативного вмешательства

Всего выполнено 168 оперативных вмешательств у 168 больных.

Основным объемом оперативных вмешательств была неполная секторальная резекция или лампэктомия - была выполнена у 163 пациенток, что составило 97%. В 5 случаях (3%) выполнена стандартная секторальная резекция у пациенток с большой вероятностью рака молочной железы. 79 женщинам была выполнена традиционная операция (47%), 89 женщинам выполнена малоинвазивная операция, причем «открытая» малоинвазивная операция выполнена в 74 случаях (44 %), эндоскопически-ассистированная операция - в 15 случаях (9%) (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по виду выполненной операции

Вид традиционная «открытая» Эндоскопически- Всего

операции малоинвазивная ассистированная малоинвазивная

Количество 79 74 15 168

больных (47%) (44%) (9%) (100%)

Операции выполнялись из радиарного, периареолярного, аксиллярного и субмаммарного доступов.

Радиарным доступом выполнено 79 оперативных вмешательств (47%), из них в 5 случаях произведена секторальная резекция (при большой вероятности рака молочной железы), что составило 6%, в 74 случаях (94%) -лампэктомия.

Периареолярный доступ был применен в 81 случае, что составило 48,2%, в 3 случаях (1,8%) был применен субмаммарный доступ, в 5 случаях

доступом для выполнения операции служил аксиллярный доступ, что составило 3% (таблица 2). При использовании периареолярного, аксиллярного и субмаммарного доступов во всех случаях выполнена лампэктомия.

Таблица 2. Распределение больных по виду операционного доступа

Доступ ПА СМ А Р Всего

Количество Больных 81 (48,2%) 3 (1,8%) 5 (3%) 79 (47%) 168 (100%)

ПА - периареолярный доступ; СМ - субмаммарный доступ; А -аксиллярный доступ; Р - радиарный доступ

Техника малоинвазивиой операции

Все операции выполнялись под общим обезболиванием (интубационный или внутривенный наркоз).

Принципиальных различий в технике «открытой» малоинвазивиой операции в зависимости от доступа (периареолярного, аксиллярного, субмаммарного) нет.

После выполнения кожного разреза подкожная клетчатка, а затем и ткань молочной железы разделяется «тупым» и «острым» путями при помощи монополярной коагуляции или УЗ-ножниц («AutoSuture», USA). Ассистент крючками разводит края операционной раны. В толще ткани молочной железы выделяется узловое образование и захватывается жестким зажимом. Подтягивая захваченное образование, хирург выделяет его из окружающей ткани молочной железы при помощи монополярной коагуляции или УЗ-ножниц, при этом ассистент периодически смещает крючки, а следовательно и кожный разрез в нужную сторону. При таком смещении операционной раны возможно удаление образования молочной железы, превышающего по размерам кожный разрез. Гемостаз производился по ходу операции монополярной коагуляцией. При применении УЗ-ножниц, дополнительная коагуляция не требовалась. При выполнении «открытых» малоинвазивных операций в 59 случаях (79,7 %) остаточная полость не ушивалась, в 15 случаях (20,3 %) произведено ушивание остаточной полости рассасывающимся шовным материалом (Полоисорб 3/0-4/0) на атравматической игле (таблица 3). Дренирование раны не выполнялось.

Таблица 3. Способы обработки остаточной полости*

\ Вид ^.операции Способ\. обработки полости «Открытые» малоинвазивные операции 1 Эндоскопически-ассистированные малоинвазивные операции 2 Традиционные операции 3

Ушивалась 15(20,3%) 2 (13,3%) 58 (73,5%)

Не ушивалась 59 (79,7%) 13 (86,7%) 21(26,5%)

Всего 74 (100%) 15(100%) 79(100%)

*Р,.2=0,5287; Р,.3<0.001; Р2.3<0.001.

Кожа ушивалась внутрикожным швом с применением рассасывающихся или нерассасывающихся нитей на атравматической игле.

Начало эндоскопически-ассистированной малоинвзивной операции идентично «открытой» малоинвазивной операции. Для выполнения эндоскопически-ассистированных операции нами использовался набор для малоинвазивной хирургии «ППП» Россия, г. Казань. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и формирования первичной полости, ассистент устанавливает крючок (идентичный крючку Фарабефа) с фиксированным к нему укороченным 5 мм эндоскопом со световодом, с противоположной стороны устанавливаются крючки для малоинвазивной операции (рис. 2).

(с использованием УЗ-ножниц).

В дальнейшем, ассистент контролирует ход операции на мониторе, который установлен у изголовья пациентки. При необходимости используется дымоотсос, манипуляторы. Также как и при выполнении «открытой» малоинвазивной операции, возможно использование УЗ-ножниц («AutoSuture», USA), причем, использование УЗ-ножниц, в силу их технических особенностей, дает намного меньшее задымление операционного поля, что значительно облегчает видимость объекта операции.

После создания первичной полости и установки инструментария для малоинвазивной операции, хирург захватывает образование зажимом и поэтапно выделяет образование из ткани молочной железы монополярной коагуляцией или УЗ-ножницами. Гемостаз проводится по ходу операции.

При выполнении эндоскопически-ассистированных малоинвазивных операций в 13 случаях (86,7%) остаточная полость не ушивалась, ушивание полости было произведено только в 2 случаях (13,3%), при этом также был использован рассасывающийся шовный материал (Полисорб 3/0 - 4/0) на атравматической игле (таблица 3). Рана не дренировалась. Кожный разрез ушивался внутрикожным швом с применением рассасывающихся или нерассасывающихся нитей на атравматической игле.

Экспериментальная часть (обоснование доступов для оперативного лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы)

Основной проблемой выполнения малоинвазивных вмешательств в целом и малоинвазивного вмешательства на молочной железе в частности является небольшая величина разреза, и, как следствие, - небольшая величина угла операционного действия. Величину кожного разреза при малоинвазивной операции на молочной железе можно принять за константу (около 2 см), поэтому угол операционного действия напрямую зависит от глубины операционной раны и, естественно, влияет на выбор операционного доступа.

Экспериментальная часть состояла из двух этапов: математический -проведение расчетов, вычисление оптимальной глубины операционной раны, и практический - отработка проведенных вычислений на трупах с целью определения оптимального операционного доступа при различной локализации узлового образования молочной железы.

Целью математического этапа являлся расчет максимальной глубины операционной раны, при которой возможно выполнение малоинвазивной операции при доброкачественной узловой патологии молочной железы.

Схематически изобразим молочную железу и узловое образование в толще ткани молочной железы. Для примера доступа используем периареолярный разрез (рис. 3).

Рисунок 3. Схематическое изображение расчета глубины операционной

раны при операции на молочной железе.

АВ - кожный разрез;

АС - глубина операционной раны;

а - угол операционного действия.

Предложим рассматривать треугольник ABC, как прямоугольный треугольник, где угол ВАС - прямой.

Принимая AB (кожный разрез) как величину постоянную (2 см) и имея рекомендации по оптимальной величине угла а (по А.Ю. Созон-Ярошевичу не менее 14), можно вычислить оптимальные значения параметра АС (глубина операционной раны). Формула вычисления глубины операционной раны выглядит следующим образом:

АС = л/4/Sin1 а - 4=2/tg а

Исходя из полученной формулы, делаем заключение, что глубина операционной раны - величина, зависящая от угла операционного действия (и наоборот), следовательно, согласно исследованиям А.Ю. Созон-Ярошевича, чем больше угол операционного действия, тем проще выполнение оперативного вмешательства.

Целью практического этапа экспериментальной части работы было определение оптимального хирургического доступа для удаления доброкачественного узлового образования молочной железы, в зависимости от расположения образования в ткани молочной железы, с учетом выполненных в математической части расчетов.

Практический этап экспериментальной части данного диссертационного исследования выполнялся на базе патологоанатомического отделения ГБ № 3 (Зеленоград, г. Москва). Исследование проводилось на трупах женщин, умерших от различных заболеваний. Всего оперировано 5 трупов.

Разделение на группы

По методике оперативного лечения доброкачественной патологии молочной железы все больные были разделены на основную и контрольную группы.

В основную группу были включены пациентки, которым были выполнены операции по малоинвазивной методике с применением периареолярного, радиарного и аксиллярного доступов (89 человек), в контрольную группу были включены пациентки, которым операция выполнялась по стандартной методике с радиарным разрезом (79 человек).

У 100% больных в основной группе (89 пациенток) была выполнена лампэктомия. В контрольной группе 74 больным выполнена лампэктомия (94%), в 5 случаях (6%) выполнена типичная секторальная резекция.

В основной группе в 81 случае (91%) был применен периареолярный доступ, у 3 больных (3,4 %) - субмаммарный доступ, у 5 больных (5,6 %) -аксиллярный доступ. В контрольной группе все операции выполнены с использованием радиарного доступа.

74 операции в основной группе (83,1%) выполнены «открытым» способом, 15 - эндоскопически-ассистированным (16,9%).

Статистические расчеты

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (ш), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Для сравнения параметрических данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовали критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Манна-Уитни для 2-х несвязанных совокупностей.

Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Фридмена и Вилкоксона.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.

Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости).

Результаты исследования Экспериментальная часть

Применяя полученную формулу глубины операционной раны (АС=2Л§а), можно вычислить максимально возможное значение глубины операционной раны (при минимальном угле операционного действия инструментов равном 14):

АС = 14° = 8 см

Проведенные расчеты показывают, что глубина раны, при которой возможны манипуляции при малоинвазивной операции на молочной железе, должна быть < 8 см, при глубине операционной раны более 8 см, манипуляции с адекватным контролем невозможны.

Принимая во внимание, что у конкретной пациентки глубина расположения узлового образования - величина постоянная, и, имея максимальную глубину операционной раны, при которой возможно удаление образования, можно сделать вывод, что оптимальные условия операции создаются при меньшем расстоянии от кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы, что и было доказано в практической части эксперимента. Это показывает возможность обоснованного дооперационного планирования доступа.

Так же в эксперименте показано, что среди косметических доступов, при прочих равных, наиболее выгоден периареолярный разрез, как наиболее «универсальный» - из него удалимы образования любых квадрантов.

Клиническая часть

В представленной работе произведен сравнительный анализ результатов применения традиционных и малоинвазивных операций при доброкачественной узловой патологии молочной железы.

Кроме того, в группе малоинвазивных вмешательств проанализированы результаты выполнения «открытых» и эндоскопически-ассистированных операций, результаты выполнения операций из различных доступов.

В двух созданных группах - контрольной и основной - средний возраст пациенток достоверно не отличался.

При сравнении течения раннего послеоперационного периода выявлены преимущества выполнения малоинвазивных операций. Обнаружено, что болевой синдром после выполнения малоинвазивной операции достоверно ниже, чем после традиционной операции, что, соответственно приводит к меньшей потребности в анальгетиках у пациенток основной группы. При оценке состояния ткани оперированной молочной железы и послеоперационной раны, в группе выполнения традиционных операций чаще и дольше наблюдается инфильтрация и болезненность ткани молочной железы в зоне операции, более длительно протекают явления воспаления послеоперационной раны.

При ультразвуковом исследовании в раннем послеоперационном периоде выявлена прямая зависимость образования ограниченного скопления жидкости в зоне операции от методики обработки остаточной полости после удаления узлового образования (таблица 4).

Таблица 4. Наличие ограниченного скопления жидкости в зоне операции (количество жидкости не учитывалось, т.к. различия не достоверны)

Малоинвазивные операции - 89 больных (остаточная полость ушита у 17 больных, не ушивалась - у 72 больных) Традиционные операции - 79 больных (остаточная полость ушита у 58 больных, не ушивалась - у 21 больной)

Больных с образованием ограниченного скопления жидкости при неушитой полости (%) Образование ограниченного скопления при ушивании остаточной полости (%) Образование ограниченного скопления жидкости при неушитой полости (%) Образование ограниченног о скопления при ушивании остаточной полости (%)

49 (68%)** 0 20 (34,5%)** 0

**Р<0.001 (достоверные различия при сравнении основной и контрольной группы)

На клиническое течение раннего послеоперационного периода способ ушивания остаточной полости и, соответственно образование ограниченного скопления жидкости, не влияло. Однако, в позднем послеоперационном периоде выявлены достоверные различия в сохранении отека ткани молочной железы в зоне операции и наличии фиброзных изменений в зоне операции (таблица 5,6).

Таблица 5. Признаки отека ткани молочной железы в зоне операции в позднем послеоперационном периоде

Малоиивазивные Традиционные

операции операции

Время Всего из них Всего из них

после операции больных с ушиванием больных с ушиванием

1 месяц 23** 17 79** 58

(25,8%) (73,9%) (100%) (73%)

6 месяцев 10** 10 66** 32

(11,2%) (100%) (83,5%) (48,5%)

12 месяцев 0 0 12 10*

(15%) (83%)

18 месяцев 0 0 2 0

(2,5%)

* Р<0 05 (по сравнению с основной группой),** Р<0 001 (при сравнении основной и контрольной групп)

Таблица 6. Выраженность фиброзных изменений в зоне операции в позднем послеоперационном периоде (12-18 месяцев после операции)

Группы Степень Основная Группа Контрольная Группа

Всего С ушиванием полости Всего С ушиванием полости

Выраженные 3** (3,4%) з## (100%) 55 (69,6%) 48 (87,3%)

Умеренно выраженные 14 (15,7%) 14* (100%) 21 (26,6%) 10 (47,6%)

Слабо Выраженные 61** (68,5%) 0 3 (3,8%) 0

Отсутствие 11** (12,4%) 0 0 0

Всего 89 (100%) 17** (19,1%) 79 (100%) 58 (73,4%)

* Р<0 05 ** Р<0 001 (по сравнению с контрольной группой)

Представленные таблицы демострируют, что ультразвуковые признаки отека ткани железы и фиброзные изменения в зоне операции достоверно более выражены у больных контрольной группы и у больных с ушиванием остаточной полости.

При сравнении косметического эффекта в группах, показатели косметичности достоверно (р<0,05) выше в основной группе - 4,83 (шкала от 1 до 5). В контрольной группе - 2,86.

При сравнении косметических результатов в основной группе, доказано, что наиболее косметически-выгодным является периареолярный разрез.

На основании результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы.

выводы

1. На основании математического и практического этапа экспериментальной части работы была доказана возможность дооперационного планирования операционного доступа и обоснован выбор доступа для малоинвазивного удаления узлового образования молочной железы. Доказано, что оптимальные условия для выполнения операции складываются при наименьшем расстоянии от средины предполагаемого кожного разреза до проекции узлового образования на кожу молочной железы.

2. На этапе предоперационного обследования больных кроме стандартных методов обследования необходимо на основании УЗИ определять расстояние от середины предполагаемого разреза до проекции узлового образования на кожу молочной железы, что позволяет заблаговременно рассчитать возможную глубину операционной раны и, опираясь на полученный результат, выбрать оптимальный доступ.

3. Выделение узлового образования молочной железы и гемостаз осуществляется коагуляцией или УЗ-ножницами, т.к. это исключает наличие чужеродного материала в ткани железы после операции (лигатур), по той же причине не требуется ушивать остаточную полость после удаления узлового образования - это достоверно снижает признаки отека и фиброзных изменений ткани молочной железы в позднем послеоперационном периоде.

4. Применение малоинвазивных вмешательств приводит к уменьшению воспалительной реакции со стороны послеоперационной раны и ткани молочной железы, меньшей выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, более благоприятному косметическому исходу, меньшим фиброзным изменениям в зоне операции в позднем послеоперационном периоде при сохранении радикальности.

Практические рекомендации

1. При удалении узлового образования молочной железы следует применять косметически-выгодный доступ (периареолярный, аксиллярный, субмаммарный), и, при прочих равных условиях, отдавать предпочтение периареолярному доступу как более «универсальному» и косметически-выгодному.

2. При выполнении предоперационного обследования необходимо определять точку проекции узлового образования на кожу молочной железы при помощи УЗИ и рассчитывать расстояние до середины возможного разреза. При использовании разреза, расстояние до середины которого от проекции узлового образования на кожу молочной железы наименьшее, создаются лучшие условия выполнения операции.

3. При выделении узлового образования из ткани молочной железы следует использовать монополярную коагуляцию или УЗ-ножницы. Гемостаз проводится также монополярной коагуляцией или УЗ-ножницами.

4. После удаления узлового образования молочной железы остаточная полость не ушивается -после проведения тщательного гемостаза коагуляцией или УЗ-ножницами ушивается только подкожная клетчатка и кожа косметическим швом, что способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Ультразвуковая оценка состояния зоны операции после удаления доброкачественных узловых образований молочной железы / Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Ионова Е.А., Зорин Е.А., Тамбовцева U.M.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №2. - С. 158.

2. Малоинвазивные методики в хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы / Егиев В Н., Рудакова М.Н., Зорин Е.А. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 4. - С. 60-63.

3. Малоинвазивные технологии в лечении доброкачественной узловой патологии молочной железы / Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Зорин Е.А., Ионова Е.А., Белков Д.С.// Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. -С. 42-43.

4. Малоинвазивные вмешательства в хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы / Хирургия малых пространств (под общей редакцией В.Н. Егиева). // М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. - 2008. - 160 с. (С. 55-76).

Зорин Евгений Александрович

«Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы»

До 5-7 % женщин страдают доброкачественной узловой патологией молочной железы. Лечение большей части этой патологии - хирургическое. Молочная железа кроме выполнения физиологической функции является органом эстетическим. Поэтому проблема развития малоинвазивной хирургии молочной железы очень актуальна.

В работе представлены результаты лечения 168 женщин с узловой доброкачественной патологией молочной железы. Доказано, что разработанная методика малоинвазивной операции наряду с радикальностью, имеет преимущества в косметическом аспекте, в течении раннего и позднего послеоперационного периода. В эксперименте доказана возможность обоснованного дооперационного планирования доступа для удаления узловых образований молочной железы малоинвазивным способом.

Zorin Evgeny Aleksandrovich

"Miniinvasive operations in benign breast lessions"

To 5-7 % of women suffer benign breast nodes. Treatment of the most part of this pathology - surgical. The breast except performance of physiological function is aesthetic organ. Therefore the development of miniinvasive surgery of breast is very actual. Results of treatment of 168 women with benign breast nodes are presented in dissertation. It is proved that the developed technique of miniinvasive operations along with radicalism, has advantages in cosmetic aspect, in a current of the early and late postoperative period. The possibility of planning of access for removal benign breast nodes by miniinvasive way before operation was proved in experiment.

Подписано в печать 25.09.2008 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: (495) 785-00-38 www.autoref.webstolica.ru

Оглавление диссертации Зорин, Евгений Александрович :: 2008 :: Москва

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Диагностика узловых образований молочной железы

1.2 Предоперационная маркировка

1.3 Лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы

1.3.1 Хирургическое лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы

1.3.2 «Нехирургические» методы лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы

1.4 Оценка оперативного доступа в малоинвазивной хирургии

1.5 BI-RADS

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.2.1 Дооперационное обследование

2.2.2 Послеоперационное обследование

2.3 Методы оперативного лечения

2.3.1 Объем и вид оперативного вмешательства

2.3.2 Операционный доступ

2.3.3 Техника операции

2.4 Экспериментальная часть (обоснование доступов для оперативного лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы)

2.4.1 Математический этап (расчет оптимальной глубины операционной раны)

2.4.2 Практический этап

2.5 Принципы разделения больных на группы

Глава 3 Результаты лечения больных с доброкачественной узловой патологией молочной железы

3.1 Результаты экспериментальной части исследования

3.2 Результаты клинического исследования

3.2.1 Сравнение времени операции

3.2.2 Оценка течения раннего послеоперационного периода

3.2.3 Оценка течения позднего послеоперационного периода

3.3 Обсуждение результатов

3.4 Статистические расчеты 90 Заключение 91 Выводы 96 Практические рекомендации 97 Список литературы

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зорин, Евгений Александрович, автореферат

Более 80 % выявляемых узловых образований молочных желез являются доброкачественными новообразованиями [2, 38]. Наиболее часто встречающиеся ■ доброкачественные образования молочных желез - это фиброаденомы, узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии, кисты, внутрипротоковые папилломы [2, 38, 28, 43].

Однако, молочная железа кроме выполнения физиологической функции является еще и органом эстетическим [1, 10, 11, 47, 66], а после операций с применением радиарного разреза остаются грубые, часто гипертрофические и иногда келоидные рубцы. Возникающие рубцовые деформации кожи молочной железы отрицательно сказываются на психоэмоциональном состоянии женщин, особенно молодого возраста. Страх перед уродующей операцией приводит к несвоевременному обращению к специалисту при обнаружении уплотнений в молочной железе и возникновению запущенных форм рака молочной железы [1, 10, 29, 47, 66].

По данным некоторых авторов [29], в конце 70-х годов, у 15-20 % больных после органосохраняющего лечения отмечались неудовлетворительные эстетические результаты, требующие хирургической коррекции. Актуальность данной проблемы привела к попытке синтеза общехирургических и косметических принципов при выборе доступов в хирургии молочной железы [56]. Стали разрабатываться операции, обеспечивающие не только достаточную радикальность, но и хороший косметический эффект [13, 56].

В хирургию молочной железы были внедрены периареолярный доступ, доступ по субмаммарной складке и доступ из подмышечной области, которые полностью отвечают принципам пластической хирургии [17, 66]. Периареолярный доступ для удаления образований молочной железы практикуется уже длительное время, но в основном применяется для удаления образований, находящихся вблизи ареолы или в верхних квадрантах [30].

Благодаря более хорошим косметическим результатам по сравнению с радиарным разрезом, с 70-х годов прошлого столетия перечень операций, выполнявшихся с применением периареолярного доступа постоянно расширялся. Появились отечественные и зарубежные работы [1, 11, 35, 66, 74] о возможности применения периареолярного доступа при стандартных, экономных секторальных резекциях, при различной локализации опухолей, подкожных мастэктомиях, косметических операциях на молочной железе. С развитием эндоскопической техники и расширением ее использования в различных областях хирургии, эндоскопические операции стали выполняться и при патологии молочной железы, в том числе и при доброкачественных заболеваниях.

Первое применение эндоскопических технологий в хирургии молочной железы было выполнено в 1992 году для капсулотомии после неудачного эндопротезирования молочной железы [94, 115, 129].

Первую в мире эндоскопическую операцию при доброкачественной узловой патологии молочной железы выполнил Kitamura с соавт. в Японии в 1998 году [100]. В России подобная операция была выполнена в 2002 году [19]. В последующие годы применение эндоскопических методик при доброкачественной узловой патологии молочной железы постоянно расширялось, совершенствовалась техника операций [102,119]. Все большую распространенность получают методы «безоперационного» лечения узловой патологии молочной железы - криоабляция, радиочастотная абляция, однако, их применение пока вызывает законные споры из-за отсутствия достоверных отдаленных результатов [80, 98, 117]. Несмотря на широкую распространенность проблемы, увеличение числа клиник, выполняющих малоинвазивные операции, до сих пор не существует единой научно-обоснованной методики выполнения малоинвазивного вмешательства при доброкачественной узловой патологии молочной железы, не разработан единый план предоперационного обследования больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. В отечественной литературе нам не удалось найти сравнительного анализа малоинвазивных и традиционных вмешательств. Это и явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования.

В соответствии с выбранной целью были выработаны следующие Задачи работы:

3. Разработать методику выполнения малоинвазивной операции при доброкачественной узловой патологии молочной железы;

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов традиционных и малоинвазивных операций;

Научная новизна:

На основании проведенного комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы доказаны и научно обоснованы преимущества малоинвазивных методик перед традиционными вмешательствами.

Выработан алгоритм предоперационного обследования больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. Выработаны УЗ-критерии оценки состояния зоны операции в различные сроки послеоперационного периода.

Экспериментально обоснована методика выполнения малоинвазивной операции и операционный доступ в зависимости от расположения узлового образования в ткани молочной железы.

Проведено сравнение и показаны преимущества и недостатки открытых и эндоскопически-ассистированных малоивазивных операций.

Практическая значимость:

В данном исследовании разработана и экспериментально обоснована оптимальная методика малоинвазивного вмешательства при доброкачественной узловой патологии молочной железы с учетом операционного доступа, угла наклона оси операционного действия, что позволяет снизить травматичность операций, свести до минимума послеоперационные осложнения.

Тактика предоперационного обследования и методика оперативного вмешательства, разрабатываемая в диссертационной работе, при внедрении в широкую клиническую практику позволит значительно улучшить результаты лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы.

В работе представлены результаты обследования и лечения 168 больных, которые находились на лечении по поводу доброкачественной узловой патологии молочной железы с декабря 2000 года по ноябрь 2006 года в КБ № 6 ФМБА «Медбиоэкстрем», клинике ООО «ВЕСОМО», экспериментальная часть, выполненная на базе патологоанатомического отделения ГБ №3 (Зеленоград, г. Москва).

Внедрение в практику

Публикации

По теме диссертации было опубликовано 4 работы.

Диссертация составлена на 110 листах, состоит из оглавления, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 11 диаграммами и 35 рисунками.

Апробация диссертации состоялась 10 января 2007 года в ГБ № 3 (Зеленоград, г. Москва) протокол апробации № 5.

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы"

Выводы

1. На основании математического и практического этапа экспериментальной части работы был доказана дооперационная возможность планирования операционного доступа и обоснован выбор доступа для малоинвазивного удаления узлового образования молочной железы. Доказано, что оптимальные условия для выполнения операции складываются при наименьшем расстоянии от средины предполагаемого кожного разреза до проекции узлового образования на кожу молочной железы.

3. При выполнении малоинвазивной операции после разреза кожи, выделение образования и гемостаз осуществляется коагуляцией или УЗ-ножницами, т.к. это исключает наличие чужеродного материала в ткани железы после операции (лигатур), по той же причине не требуется ушивать остаточную полость после удаления узлового образования — это достоверно снижает признаки отека и фиброзных изменений ткани молочной железы в позднем послеоперационном периоде.

4. Применение малоинвазивных вмешательств приводит к уменьшению воспалительной реакции со стороны послеоперационной раны, меньшей выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, более благоприятному косметическому исходу, меньшим фиброзным изменениям в зоне операции в позднем послеоперационном периоде при сохранении радикальности.

Практические рекомендации

2. При выполнении предоперационного обследования необходимо определять точку проекции узлового образования на кожу молочной железы при помощи УЗИ и рассчитывать расстояние до середины возможного разреза. При использовании разреза, расстояние до середины которого от проекции узлового образования на кожу молочной железы наименьшее, создаются оптимальные условия выполнения операции.

4. После удаления узлового образования остаточная полость не ушивается — после проведения тщательного гемостаза коагуляцией или УЗ-ножницами ушивается только подкожная клетчатка и кожа косметическим швом, что способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зорин, Евгений Александрович

1. Адамян А.Г. Периареолярный доступ для секторальной резекции молочной железы Хирургия 1986; 9: 29-31.

2. Апанисевич В.И., Невожай В.И. Локализованный фиброаденоматоз молочной железы как пример компромиссного диагноза. Актуальные вопросы маммологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул 2001: 8-10.

3. Араблинский В.М., Островская И.М. Современная рентгенодиагностика рака молочной железы. Рак молочной железы. Сборник научных трудов МНИОИ им. П.А.Герцена. М 1991; 54 — 58.

4. Бельцевич Д.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и выборе оптимальной тактики хирургического лечения узловых образований молочной железы. Дис. канд. мед.наук М 1996г. С.-154.

5. Берзин С.А., Демидов С.М., Меркулов Э.В. Способ зашивания ран после секторных резекций молочных желез. Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы. Всесоюзная конференция. Москва 1990: 32-33.

6. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А., Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии. Эндоскопическая хирургия 2003; 4: 47-53.

7. Бржозовский А.Г. Частная хирургия. Москва 1954.

8. Веснин А.Г., Зайцев А.Н., Орлов А.А., Чебыкин И.А., Черномордикова М.Ф. «Комплексное исследование молочных желез с использованием маммографии и эхографии. Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. СПб. 1993: 21 22.

9. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.К. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы.-Хирургия. 1997; 6: 25-27.

10. Ю.Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. М: Медицина 1987.

11. П.Герасименко В.Н., Летягин В.П., Малыгин Е.Н., Ладомин А.Д. Косметические подходы в хирургии лечения доброкачественных заболеваний молочной железы. Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы. Всесоюзная конференция. Москва 1990: 31-32.

12. Денисов Л.Е., Панина И.Г. Применение ультразвукового исследования для диагностики патологических образований молочных желез. Вестник рентгенологии и радиологии. 1987; 1: 50 -54.

13. Егиев В.Н. с соавт. Хирургия малых пространств. М: Медпрактика 2002

14. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия — новые задачи и направление научного поиска. Эндоскопическая хирургия 1997; 2: 5455

15. Карташева А.Ф. Органосохраняющее лечение рака молочной железы T1-2N0M0 у женщин репродуктивного возраста. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2002, 295с.

16. Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез. Дис. канд. мед. наук. М. 2000, 218 с.

17. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 3-е издание с исправл., М., Медицина, 1995. 400 с.

18. Корженкова Г.П., Блинов Н.И. Опыт работы мобильных маммографических комплексов в России, "Маммология"; 1; 2005.

19. Корчевская Л.Г. «Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики. Омск. 1993: 81 -83

20. Кочергина Н.В. с соавт. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. Москва 2004.

21. Краевский Н.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. Опухоли и опухолеподобные процессы молочных желез. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. 1993; 2: 162-197.

22. Лазарев А.Ф. с соавт. Совершенствование маммологической помощи в Алтайском крае. Актуальные вопросы маммологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул 2001: 106-109

23. Лалетин В.Г. Свободная кожная аутопластика молочной железы. Вестник хирургии 1979; 122: 91-93

24. Литтманн И. Оперативная хирургия. Будапешт 1981.

25. Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы. Радиология практика; 3; 2001: 3-9.

26. Малыхина Т.В. Возможности тонкоигольной аспирационной биопсии молочной железы в постановке диагноза. Вестник СамГУ; Естественнонаучная серия. 2006; 4(44): 209-14.

27. Михайлова С. А. Диагностика и хирургическое лечение узловых образований молочной железы. Автореферат.Урал. Гос. Мед. Академия. 1998: 20.

28. Насруллаев М.Н., Бахтиозин Р.Ф., Тухбатуллин М.Г., Чувашаев Н.Р. Возможности ультразвукового исследования и MP-маммографии в диагностике узловых заболеваний молочных желез. Лучевая диагностика, лучевая терапия. Киев. 1999: 82-84.

29. Оленин В.П. Выбор оптимальных разрезов при эксцизионной биопсии и секторальной резекции молочной железы. Материалы всесоюзной конференции. Москва 1990: 66-68

30. Петришин В.Л. Адаптация параметров оперативного действия в эндохирургии. Эндоскопическая хирургия 2000; 6: 17-25

31. Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы.-М.:Медицина, 1993.- 224с.

32. Рожкова Н.И., Власов П.В. Тактика комплексного обследования женщин с синдромом диффузных изменений в молочной железе. Методические рекомендации. Москва 1985.

33. Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А., Цыпленкова Е.В., Лучевая и морфологическая диагностика диффузных фибро-кистозных мастопатий. М. 1995: 167-169.

34. Рожкова Н.И., Семикопенко В.А., Фролов И.М. «Рентгеноэхографическая семиотика некоторых заболеваний молочных желез. III съезд онкологов БССР. Минск. 1991: 89-85.

35. Рожкова Н.И., Харченко В.П., Фролов И.М.Интервенционные методики исследования при заболеваниях молочных желез. Вестн. Рентг. И радиологии. 1999; 3: 26 30.

36. Рожкова Н.И., Якобе JI.B. Диагностика узловой мастопатии. МНИИ диагностики и хирургии МЗ и МП РФ Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М. 1995: 156 157.

37. Сибуль С.Б., Лазарев А.Ф. Факторы риска фиброзно-кистозной болезни. Актуальные вопросы маммологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул 2001: 211-215.

38. Смирнова Н.А. Цветное картирование кровотока как метод дифференциальной диагностики при заболеваниях молочной железы. Возможности современной лучевой диагностики в медицине. 1995: 163 -164.

39. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. М., Медгиз, 1954.

40. Титова Т.М., Хохлов А.В. Использование С02-лазера в хирургическом лечении доброкачественных новообразований молочных желез. Хирургия 1992;3:21-3

41. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскопическая хирургия 2003; 1: 39-42

42. Фролов И.М., Харченко В.П., Рожкова Н.И.Новые технологии пункционной биопсии молочной железы. Маммология; 1994; 4: 47 -52.

43. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М. 2000: 166

44. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Мазо М.Л., Аминов З.Д., Дифференциальная диагностика при синдроме узлового образования ваксилляроной области. Научный Центр Рентгенорадиологии Росздрава Маммологический центр Росздрава. Вестник N 5 РНЦРР МЗ РФ; 2005.

45. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы. JI. Медицина. 1975.

46. Шевченко Е. П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы: Дис. канд. мед. наук. -М., 1997. 145с.

47. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997, 130с.

48. Adler DD, Jeffries DO, Helvie MA. Sonographic features of breast hamartomas. J Ultrasound Med. 1990 Feb; 9(2): 85-90/

49. Amanti C, Regolo L, Moscaroli A, Lo Russo M, Catracchia V. Total periareolar approach in breast-conserving surgery. Tumori. 2003 Jul-Aug;.89(4 Suppl): 169-72.

50. Andreu FJ. Et al., The impact of stereotactic large-core needle biopsy in the treatment of patients with nonpalpable breast lesions: a study of diagnostic accuracy in 510 consecutive cases. Eur Radiol. 1998;.8(8): 1468-74.

51. Ariga R et al. Fine-needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation. Am J Surg. 2002 Nov;184(5):410-3.

52. Audisio RA et al. Radioguided occult lesion localisation (ROLL) is available in the UK for impalpable breast lesions. Ann R Coll Surg Engl. 2005 Mar;87(2):92-5.

53. Baker JA, Kornguth PJ, Floyd CE Jr. Breast imaging reporting and data system standardized mammography lexicon: observer variability in lesion description. AJR Am J Roentgenol. 1996 Apr; 166(4): 773-8.

54. Baum M. Why do we need clinical trials? Breast cancer. London. 1999: 27.

55. Веша J.D., Madrigal M., Hernandez J., Areas I. Percutaneous endoscopy of an intracystic papilloma of the breast. Breast J. 2002; Sep-Oct; 8(5): 314-6.

56. Bluemke DA, et al. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA. 2004 Dec 8; 292(22): 2735-42.

57. Bostwick J. III. Aestetic and reconstructive breast surgery. St Louis 1983.

58. Buchbinder SS, Gurell DS, Tarlow MM, Salvatore M, Suhrland MJ, Kader K. Role of US-guided fine-needle aspiration with on-site cytopathologic evaluation in management of nonpalpable breast lesions. Acad Radiol. 2001 Apr; 8(4): 322-7

59. Carlson RW et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J. 2003 May-Jun; 9 Suppl 2: S67-74.

60. Chang H. R., Cole В., Bland К. I. Nonpalpable breast cancer in women aged 40 49 years: a surgeon's view of benefits from screening mammography J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1997. Vol. 22: 145 - 149.

61. С hen SC, Yang HR, Hwang TL, Chen MF, Cheung YC, Hsueh S. Intraoperative ultrasonographically guided excisional biopsy or vacuum-assisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesions Ann Surg. 2003 Nov; 238(5): 738-42.

62. Choi YD, Choi YH, Lee JH, Nam JH, Juhng SW, Choi C.Analysis of fine needle aspiration cytology of the breast: a review of 1,297 cases and correlation with histologic .diagnoses. Acta Cytol. 2004 Nov-Dec; 48(6): 801-6.

63. Collins LC et al. Intracystic papillary carcinomas of the breast: a reevaluation using a panel of myoepithelial cell markers. Am J Surg Pathol. 2006 Aug; 30(8): 1002-7.

64. Cosgrove D.O., Bamber J.С., Davey Y.B. et al. Color Doppler signals from breast tumors. Radiology. 1990. V. 176: 175-180.

65. Dalton W.E. et al Subcutaneus mastctomy by extended periareolar incicions. Am. Journal of Surg. 1978; 136: 719-721.

66. Dershaw, D.D. Stereotactic breast biopsy: indications and results / D.D. Dershaw, L. Liberman. Oncology (Huntingt) 1998; 12; 6: 907-916.

67. Desensi A., De Palo G., Marubini E. et al. A randomized trial of fenretinide a vitamin A analog to prevent second breast cancer. Abstr. 1 st Milan Breast Cancer Conference. Milan. 1999: 33.

68. Dixon A.K., Wheeler Т.К., Lomas D.J. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A randomized trial. J. Clin. Radiology. 1993; 48: 371376.

69. Dooley W.C. Routine operative breast endoscopy during lumpectomy. Ann Surg Oncol. 2003; Jan-Feb; 10(1): 38-42.

70. Feder JM, de Paredes ES, Hogge JP, Wilken JJ. Unusual breast lesions: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1999 Oct; 19 Spec No: SI 1-26; quiz S260.

71. Fine RE, Staren ED. Percutaneous radiofrequency-assisted excision of fibroadenomas. Am J Surg. 2006 Oct; 192(4): 545-7.

72. Fuhrman G. Et al., Stereotactic core needle breast biopsy is an accurate diagnostic technique to assess nonpalpable mammographic abnormalities. J La State Med Soc. 1996 Apr; 148(4): 167-70.

73. Ganesan S, Karthik G, Joshi M, Damodaran V. Ultrasound spectrum in intraductal papillary neoplasms of breast. Br J Radiol. 2006 Oct; 79(946): 843-9. Epub 2006 Apr 26.

74. Gennari R et al. Use of technetium-99m-labeled colloid albumin for preoperative and intraoperative localization of nonpalpable breast lesions. J Am Coll Surg. 2000 Jun; 190(6): 692-8; discussion 698-9.

75. Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; 4: CD001877.

76. Graf О Follow-up of palpable circumscribed noncalcified solid breast masses at mammography and US: can biopsy be averted? Radiology. 2004 Dec; 233(3): 850-6. Epub 2004 Oct 14.

77. Graf O, Helbich TH, Fuchsjager MH, Hopf G, Morgun M. Ultrasound follow-up of palpable solid, probably benign breast lesions (BI-RADS category III) Rofo. 2004 Sep; 176(9): 1251-6.

78. Han BK, Choe YH, Ко YH, Yang JH, Nam SJ. Benign papillary lesions of-ithe breast: sonographic-pathologic correlation. J Ultrasound Med. 1999 Mar; 18(3): 217-23.

79. Hanna RM, Dahniya MH, Ashebu SD. Giant fat containing breast masses: report of six cases. East Afr Med J. 2003 Feb; 80(2): 114-6.

80. Helbich TH, Matzek W, Fuchsjager MH. Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy Eur Radiol. 2004 Mar; 14(3): 383-93.

81. Heywang-Kobrunner S.H. et al Interventional MRI of the breast: lesion localisation and biopsy; MRI from basic knowledge to advanced strategies: 267-276.

82. Holm, H.Y. Percutaneous aspiration and biopsi procedures under ultrasound visualization. H.Y. Holm, O.Als, J.Gammelgard. Diagnostic Ultrasound in Gastrointestinal Disease. N.Y. 1979: 137-150.

83. Kaizer L., Fishell E.K., Hunt J.W. Uttrasonographically defined parenchymal patterns of the breast; relationship to mammographic patternsand other risk factors for breast cancer. Br. J. Radiol. 1988; 61; 722: 118124.

84. Karabulut A.B., Aydin H., Sirin F., Tumerdem B. Augmentation mammaplasty by medial periareolar incision. Aesthetic Plast Surg. 2002; Jul-Aug; 26(4): 291-4.

85. Kerlikowske K., et al., Evaluation of Abnormal Mammography Results and Palpable Breast Abnormalities Ann Intern Med. 2003; 139: 274-284.

86. Kitamura K. et al Early experience of endoscopic extirpation of benign breast tumors via an extra-mammary incision. Am. J. Surg 1998; 176; 3:235-238.

87. Kitamura K., Hashizume M., Kataoka A., Ohno S., Kuwano H., Maehara Y., Sugimachi K. Transaxillary approach for the endoscopic extirpation of benign breast tumors. Surg Laparosc Endosc 1998; Aug; 8(4): 277-9.

88. Kitamura K., Inoue H., Ishida M., Kinoshita J., Hashizume M., Sugimachi K. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach Am J Surg. 2001; Mar; 181(3): 211-4.

89. Klijanienko, J. Fine-needle biopsy under echographic control in nonpalpable breast lesions. Technical aspects. J. Klijanienko, P. Vielh. Arch Anat. Cylol. Pathol. 1998; 46; 4: 233-235.

90. Kopans D.B. et al A modified needle-hookwire technique to simplity preoperative localisation of occult breast lessions. Radiology; 1980; 134: 781.

91. Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, Koelliker SL, Livingston LS. BI-RADS lexicon for US and mammography: interobserver variability and positive predictive value. Radiology. 2006 May; 239(2): 385-91.

92. Lee S.K., Lee I, Lee K.R. et al. Evaluation of breast tumors with Color Doppler imaging: A comparison with image directed Doppler ultrasound. Clin. Ultrasound. 1995; 23: 367-373.

93. Liao J et al., Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy remains a valid approach in the evaluation of nonpalpable breast lesions. Diagn Cytopathol. 2004 May; 30(5): 325-31.

94. Liberman L. US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness Radiology. 1998 Sep; 208(3): 717-23.

95. Liberman L, Kaplan JB. Percutaneous core biopsy of nonpalpable breast lesions: utility and impact on cost of diagnosis. Breast Dis. 2001; 13: 49-57.

96. Liberman L, Menell JH. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). Radiol Clin North Am. 2002 May; 40(3): 409-30.

97. Lowhagen T. Thyroid. In Wied G., Zajicek J. (eds): Aspiration biopsy cytology. Part 1. Cytology of supradiaphragmatic organs. Monographs in clinical cytology (Vol. 4). Karger, Basel, 1974: 67-89.

98. Luini A.,Zurrida S.,Galimberti V.,Paganelli G: Radioguided surgery of occult breast Lesions;Eur.J.Cancer. 1998; 34: 204-208.

99. Madjar H., Prompeler H.J., Sanerbrei W. et al. Color Doppler flow criteria of breast lesions. Ultrasound Med. Biol. 1994; 20; 9: 849 858.

100. Malur S. et al. Endoscopic axillary lymphadenectomy without prior liposuction in 100 patients with invasive breast cancer. Surg Laparosc Endosc 2001; 1:38-41.

101. McCain L.A., Jones G. Endoscopic techniques in aesthetic plastic surgery. Plast SurgNurs 1995; Fall 15(3): 145-8.

102. Mikhail RA, et al., Stereotactic core needle biopsy of mammographic breast lesions as a viable alternative to surgical biopsy. Ann Surg Oncol. 1994 Sep; 1(5): 363-7.

103. Nurko J et al. Interim results from the FibroAdenoma Cryoablation Treatment Registry. Am J Surg. 2005 Oct; 190(4): 647-51.

104. Ohlinger R, Frese H, Schwesinger G, Schimming A, Kohler G. Papillary intracystic carcinoma of the female breast role of ultrasonography. Ultraschall Med. 2005 Aug; 26(4): 325-8.

105. Osanai Т., Nihei Z., Ichikawa W., Sugihara Endoscopic resection of benign breast tumors: retromammary space approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002; Apr; 12(2): 100-3.

106. Park SY, Oh KK, Kim EK, Son EJ, Chung WH. Sonographic findings of breast hamartoma: emphasis on compressibility. Yonsei Med J. 2003 Oct 30; 44(5): 847-54.

107. Pui MH, Movson IJ. Fatty tissue breast lesions. Clin Imaging. 2003 May-Jun; 27(3): 150-5.

108. Rodriguez LF, Shuster В A, Milliken RG.Giant lipoma of the breast. Br J Plast Surg. 1997 Jun; 50(4): 263-5.

109. Romera Cortes M et al. Radioguided occult breast lesion location (ROLL). Rev Esp Med Nucl. 2005 Nov-Dec; 24(6): 374-9.

110. Shrotria S. The peri-areolar incision gateway to the breast! Eur J Surg Oncol 2001; Sep; 27(6): 601-3.

111. Sperber F, Blank A, Metser U, Flusser G, Klausner JM, Lev-Chelouche D Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy. Arch Surg. 2004 May;139(5):564.

112. Strax P. The rolle of the radiologist in mammography screening.// Cancer.- 1987; 60; 7: 1675-1677.

113. Sudmann A, Skarre E, Talleraas O, Norstein J. Breast-conserving surgery and sentinel node procedure in Norway, 1993-2001, Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Mar 3; 125(5): 556-9.

114. Svensson W., Hashimoto H., Forouhi P. et al. Differences of vascular pattern demonstrated by color Doppler ultrasound allow differentiation of?7fibroadenomas from cancers inthe brest. Eur. J. Ultrasound, 2000; 11; Suppl. 1: 5-6.

115. Tamaki Y. et al Transaxillary endoscopic mastectomy for comparatively earley-stage breast cancer. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 308-312.

116. Tamaki Y. et al Transareolar endoscopy-assisted partial mastectomy (six cases). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11(6): 101-4.

117. Vasconez L.O., Core G.B., Oslin B. Endoscopy in plastic surgery. An overview. Clin Plast Surg. 1995; Oct; 22(4): 585-9.

118. Verkooijen HM; Diagnostic accuracy of stereotactic large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: results of a multicenter prospective study with 95% surgical confirmation Int J Cancer. 2002 Jun 20; 99(6): 8539.

119. Wilkes AN, Feig SA, Palazzo JP Breast imaging case of the day. Intracystic papillary carcinoma of the breast. Radiographics. 1998 Sep-Oct; 18(5): 1310-3.

120. Yang WT, Suen M, Metreweli C. Sonographic features of benign papillary neoplasms of the breast: review of 22 patients. J Ultrasound Med. 1997 Mar; 16(3): 161-8.