Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные технологии лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой

На правах рукописи

Бондаренко Вадим Александрович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

Ведущая организация - Кубанская государственная медицинская академия.

Защита состоится « £ » О5" 2005 Г. в « // на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете ( 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан« 2. » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Ставская Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний на нашей планете. По сведениям National Institutes of Healt нею болеют около 10,015,0% населения промышленно развитых стран (Bhasin et al., 2002). У 520,0% из них развивается холедохолитиаз, который приводит к возникновению механической желтухи (Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; Saito et al., 2000). В настоящее время около 60,0% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются лицами пожилого и старческого возраста (В.К.Гостищев и соавт., 2003; Larckin, Huibregtse, 2001). При этом количество пациентов с данной патологией с каждым годом увеличивается. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются камни во внепеченочных желчных протоках, а после 70 лет - у каждого третьего из них (Г.С.Рыбаков и соавт., 2004).

Лечение этого контингента больных остается одной из сложных проблем неотложной хирургии. Длительное и малосимптомное течение заболевания, поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей, в первую очередь к холедохолитиазу. Одновременное наличие изменений в органах и системах организма в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями, эндотоксикоза из-за нарушенного пассажа желчи, явлений печеночной недостаточности и холангита относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода хирургического лечения (В.Н.Чернов, И. В. Суздальцев, 2002; De Palma et al., 1999; Wilcox, Monkemuller, 2001). Действительно, при традиционном лечении летальность среди данного контингента пациентов достигает 17,8-38,4% (Ю.Н. Саморуков и соавт., 2004; Г.С.Рыбаков и соавт., 2004). В связи с этим на современном этапе развития хирургии для лечения больных пожилого и

старческого возраста стали применять малоинвазивные технологии (А.С.Ермолов и соавт., 2004). Эти технологии весьма разнообразны и многовариантны. Однако хирургическая тактика применения их каждой в отдельности или в комбинации исследованы недостаточно. В связи с этим необходимость разработки рациональных тактических подходов и технических решений, позволяющие с наименьшей инвазивностью выполнять хирургическое лечение, стала насущной проблемой настоящего времени.

Таким образом, неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, ставят проблему повышения эффективности их лечения в разряд актуальных и нуждаются в дальнейших научных изысканиях.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную хирургическую тактику малоинвазивного лечения данной категории пациентов.

2. Предложить малоинвазивный способ восстановления проходимости общего желчного протока при холедохолитиазе.

3. Определить значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулографии в диагностике холедохолитиаза у данного континента больных.

Научная новизна.

1. Разработана тактика малоинвазивного поэтапного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, позволяющая

осуществлять дифференцированный подход к применению различных вариантов сочетания малоинвазивных технологий или малоинвазивных технологий и традиционного лечения.

2. Предложен малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза (положительное решение Федерального института промышленной собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2004121509/14), обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых желчных камнях.

3. Показано значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии в диагностике холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста с механической желтухой калькулезной этиологии.

Практическая значимость.

1. Разработана хирургическая тактика лечения пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющая поэтапно выполнять оптимальные по инвазивности хирургические вмешательства.

2. Малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза, обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока путем растворения в нем желчных камней.

3. Получены сведения о диагностической ценности интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии, которые необходимо учитывать при проведении хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена хирургическая тактика поэтапного малоинвазивного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым

калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяющая осуществлять выбор адекватного по инвазивности сочетания хирургических технологий.

2. Разработан малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза, который расширяет возможности восстановления проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых его камнях.

Использование основных положений работы. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы применяются как дополнение в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4-5 курсов, врачей-интернов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной специализации в Ростовском государственном медицинском университете.

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 6 - в центральной печати и 2 - в местной. При выполнении диссертации разработана и подана 1 заявка на изобретение, на которую получено положительное решение Федерального института промышленной собственности. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на ]У Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Ш конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка

использованной литературы. Она содержит 27 таблиц и 5 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 325 источников, в том числе 169 на русском языке и 156 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен клинический анализ лечения 112 больных, находящихся в МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону за период с 2001 по 2004 гг.

При распределении пациентов на группы учитывали способ их лечения (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы в зависимости от способа лечения

№ п/п Группы больных Количество

Абс. %

1. Лечившиеся традиционным способом 46 41,0

2. Лечившиеся разработанным способом 66 59,0

Всего 112 100,0

Из таблицы 1 видно, что по способу лечения больных разделили на 2 группы: 1 - лечившиеся традиционным способом (46 чел., 41,0%), 2 -лечившиеся разработанным способом (66 чел., 59,0%).

Разработанное хирургическое лечение отличалось от традиционного тем, что: 1 - хирургические вмешательства выполняли в более ранние сроки (в ближайшие 1-2 суток) после госпитализации больных; 2 - применяли малоинвазивные технологии хирургического лечения; 3 - поэтапное (в 2-3 этапа) выполнение хирургического лечения с промежутками в 3-8 дней; 4 -применение различных вариантов комбинаций малоинвазивных операций или сочетание малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств; 5 - проведение традиционных операций только при деструктивных формах острого холецистита с распространенным

перитонитом и в случаях наличия противопоказании к проведению хирургического вмешательства лапароскопическим способом. При этом тактически весь объем экстренной операции разделяли на 2 этапа: первый -удаление источника перитонита (желчного пузыря), санация брюшной полости, наружное дренирование холедоха, дренирование брюшной полости; второй этап - эндоскопические операции на большом дуоденальном сосочке (БДС) с удалением камней из холедоха. В случаях крайне тяжелого состояния больных и получения хорошего оттока желчи по дренажу холедоха во время первого этапа операции выполнение интраоперационной холангиографии (ИОХГ) считали не обязательной. Рентгенологическое обследование внепеченочных желчных протоков осуществляли в послеоперационном периоде по стабилизации состояния пациентов (выполняли фистулохолангиографию на 5-8 сутки после первого этапа операции). После этого удаляли камни из общего желчного протока путем эндоскопических операций на БДС.

Наиболее частым вариантом малоинвазивного хирургического лечения было проведение первым этапом лапароскопической холецистэктомии (ЛСХЭ) с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, вторым этапом -эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением камней. В случаях значительных технических трудностей для удаления камней из общего желчного протока во время ЭПСТ хирургическое лечение дополняли разработанным нами «Способом растворения камней общего желчного протока» (положительное решение Федерального института промышленной собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2004121509/14). Его осуществление возможно в 2-х вариантах: 1 - при обтекаемом камне холедоха, 2 - при обтурирующем камне холедоха. При обтекаемом камне холедоха (рис. 1) к дренажной трубке (3) холедоха подсоединяли инфузионную систему с камнерастворяющей смесью, например раствором диэтилового эфира в оливковом масле, и параллельно ей аппарат Вальдмана (5) для измерения внутрипросветного давления в холедохе (во время

Рис. 1. Схема проведения камнерастворяющей терапии при обтекаемом камне холедоха.

Рис. 2. Схема проведения камнерастворяющей терапии при обтурирующем камне холедоха.

Условные обозначения: 1 - отверстие БДС после ЭПСТ, 2 - камень в холедохе, 3 - дренажная трубка холедоха, 4 - инфузионная система, 5 -аппарат Вальдмана, 6 - тонкая трубка в просвете дренажа холедоха.

проведения камнерастворяющей терапии оно не должно превышать 160 мм водяного столба). Инфузии камнерастворяющей смеси проводили ежедневно по 12 часов на сеанс со скоростью 6 капель в 1 минуту. На курс лечения было достаточно от 6 до 16 сеансов, в зависимости от растворимости желчных камней. С целью обеспечения отхождения фрагментов камня (2) в указанные сроки за 2-3 дня до камнерастворяющей терапии выполняли ЭПСТ для

увеличения размеров отверстия (1) в БДС. При обтурирующем камне холедоха (рис. 2) через просвет дренажной трубки (3) холедоха к камню (2) подводили тонкую трубку (6), к наружному концу которой подсоединяли инфузионную систему (4) и аппарат Вальдмана (5). При этом вводимая в просвет холедоха камнерастворяющая смесь омывала камень (2) и вытекала наружу по дренажной трубке холедоха в емкость (7). Все остальные условия проведения камнерастворяющей терапии оставались теми же, что при обтекаемом камне холедоха. В случаях применения камнерастворяющей терапии лечение весь объем хирургического лечения разделялся на 3 этапа: первый - ЛСХЭ или холецистэктомия (ХЭ) через мини-доступ с наружным дренированием холедоха, ИОХГ и дренированием подпеченочного пространства, второй - ЭПСТ, третий - камнерастворяющая терапия через наружный дренаж холедоха раствором диэтилового эфира в оливковом масле.

Другим вариантом малоинвазивного лечения было выполнение первым этапом хирургического вмешательства на БДС (эндоскопическая папиллосфинктеротомия). Эта операция позволяла в большинстве случаев восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), а также удалить камни из просвета холедоха. В случаях невозможности удаления камней из холедоха во время этой операции устанавливали назобилиарный дренаж (НБД), а для выяснения истинной картины непроходимости общего желчного протока делали эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). Если во время первого этапа операции удавалось удалить камни из холедоха, то вторым этапом хирургического лечения была ЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства. Если во время первого этапа лечения камни не удавалось удалить и операция заканчивалась НБД, то вторым этапом было выполнение эндоскопической литоэкстракции и ЭРПХГ, третьим - ЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства. Такой тактический подход осуществляли у соматически тяжелых больных и у лиц с тяжелыми сопутствующими

заболеваниями, имеющими выраженную механическую желтуху (общий билирубин крови 100,0 мкмоль/л и более).

В отношении срочности операций осуществляли следующий тактический подход: при наличии признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом производили экстренные хирургические вмешательства после кратковременной (2-3 часа) предоперационной подготовки в палате интенсивной терапии. В срочном порядке (в ближайшие 2 дня) оперировали пациентов, у которых механическая желтуха не имела тенденции к снижению или нарастала. Кроме того, в эти же сроки хирургические вмешательства выполняли лицам с признаками острого холангита.

В случаях уменьшения выраженности механической желтухи после начала стационарного лечения, подтвержденного исследованием уровня билирубина крови, операции производили в отсроченном порядке после обследования и более тщательной подготовки больных. Однако на длительное время операцию не откладывали, ориентировались по общесоматическому состоянию пациентов. Старались как можно раньше восстановить проходимость холедоха или, в крайнем случае, выполнить наружную декомпрессию внепеченочных желчных протоков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные поступили в хирургический стационар в порядке скорой помощи. При этом в первые сутки после начала заболевания обратилось 27,6% пациентов, на второй день - 21,4%, на третий - 17,0%, позже трех суток - 34,0%. По возрасту и полу больные распределились следующим образом: 60-69 лет - 43,0%, 70-79 лет - 35,6%, 80 лет и более -11,4%. Во всех возрастных группах преобладали женщины. Соотношение мужчины : женщины составило 1 : 3,3. Все больные имели сопутствующие заболевания. Как правило, у каждого из них было несколько сопутствующих заболеваний.

Наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы (68,8%), более редко - легких (7,1%), почек и мочевыводящих путей (5,3%), сахарный диабет (3,6%), заболевания других органов пищеварения (15,2%).

В соответствии с разработанной хирургической тактикой были выполнены следующие варианты поэтапного малоинвазивного лечения или сочетания малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств (таблица 2).

Таблица 2

Варианты поэтапного малоинвазивного лечения и сочетания малоинвазивных с традиционными операциями _при разработанном хирургическом лечении

Варианты

Первый этап

Второй этап

Третий Этап

Число операций

ЛСХЭ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ или холедохоскопия

ЭПСТ с удалением камней из холедоха

38

ХЭ через мини-доступ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ

ЭПСТ с удалением камней из холедоха

Традиционная ХЭ , наружное дренирование холедоха, ИОХГ

ЭПСТ с удалением камней из холедоха

ЭПСТ, ЭРПХГ, литоэкст-ракция_

ЛСХЭ

ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД

Традиционная операция на желчных протоках

ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД

Литоэкстракция, ЭРПХГ

ЛСХЭ

ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ

ЭПСТ

Камнераст-

воряющая

терапия

ЭПСТ с литоэкстракцией

1

2

3

3

3

4

4

5

2

6

4

7

7

8.

2

Как видно из таблицы 2, наиболее широко применяли двухэтапное хирургическое лечение. Первым его вариантом было выполнение ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ или холедохоскопией в качестве первого этапа, а затем ЭПСТ с удалением камней из холедоха вторым этапом операции (у 38 чел.).

Вторым вариантом двухэтапного хирургического лечения было осуществление первым этапом открытой ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, а вторым этапом - ЭПСТ с удалением камней из холедоха (у 3 пациентов).

Третьим вариантом двухэтапного лечения было выполнение традиционной ХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ в качестве первого этапа, а затем ЭПСТ с удалением камней из холедоха вторым этапом хирургического лечения (у 2 лиц).

Четвертым вариантом двухэтапного лечения являлось проведение первым этапом ЭПСТ, ЭРПХГ и литоэкстракции, а вторым этапом - ЛСХЭ (в 4 случаях).

Пятым вариантом двухэтапного лечения было выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ и НБД в качестве первого этапа, а затем традиционных операций на внепеченочных желчных протоках вторым этапом операции (у 2 больных).

Более редко применяли трехэтапное и еще реже одноэтапное хирургическое лечение. Трехэтапное хирургическое лечение проводили в 2-х вариантах. Первым из них было выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ и НБД в качестве первого этапа, а литоэкстракции и ЭРПХГ - в качестве второго этапа, а затем ЛСХЭ - в качестве третьего этапа хирургического лечения (у 4 больных). Вторым вариантом трехэтапного лечения явилось проведение первым этапом ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, вторым этапом - ЭПСТ, а третьим этапом - камнерастворяющей терапии (у 7 пациентов).

Малоинвазивное хирургическое лечение в 1 этап выполнением только ЭПСТ с удалением камней из холедоха проведено в 2 случаях. Это были лица с крайне тяжелым соматическим состоянием в результате сопутствующих заболеваний, возраста, воспалительного процесса в желчном пузыре и механической желтухи. После этой минимальной операции состояние пациентов значительно улучшилось, признаки острого холецистита и желтуха пошли на убыль. Один из них от предложенной операции ХЭ

отказался, другому ее не предлагали из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

При наличии деструктивного холецистита с распространенным перитонитом (у 4 чел.) выполняли традиционные операции ХЭ через лапаротомный разрез с санацией брюшной полости, наружным дренированием холедоха и дренированием брюшной полости. К сожалению эти больные умерли в раннем послеоперационном периоде, поэтому предполагаемого второго этапа хирургического лечения выполнять не представилось возможным.

При традиционном хирургическом лечении производили открытые операции в 1 этап. Такими были ХЭ с холедохолитотомией (у 23 чел.), холедоходуоденоанастомозом (в 5 случаях) или трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (у 4 больных). Во время экстренных операций по поводу деструктивного холецистита с распространенным перитонитом выполняли срединные лапаратомии с ХЭ, санацией брюшной полости, наружным дренированием холедоха и дренированием брюшной полости (у 3 пациентов). В 8 наблюдениях осуществили малоинвазивные операции холецистостомии под местным обезболиванием. У 2 пациентов операцию ХЭ закончили наружным дренированием холедоха и подпеченочного пространства в связи с нарушением деятельности сердца во время наркоза. В 1 случае выполнена паллиативная операция наложения холецистоэнтроанастомоза.

В предоперационном и раннем послеоперационном периодах в общих анализах крови обеих групп больных отмечалось повышение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, которые нормализовались к периоду выписки пациентов из стационара.

Уровень общего билирубина и его фракций был повышенным до операции (102,73±7,84 мкмоль/л и 100,80±6,93 мкмоль/л, соответственно при традиционном и разработанном лечении) и в течение всего послеоперационного периода в обеих группах пациентов. Снижение его

начиналось после операции, но к окончанию стационарного лечения ни общее содержание билирубина, ни его фракции не достигали нормальных величин (31,42±1,52 мкмоль/л и 27,17±1,34 мкмоль/л, соответственно при традиционном и разработанном лечении). Соотношение фракций билирубина также изменялось за счет относительного уменьшения уровня непрямого билирубина.

Концентрации трансаминаз крови (АЛТ, ACT) возрастали в предоперационном периоде. После операции уровень АЛТ сохранялся повышенным до 5-6 дня, а содержание ACT нормализовалось уже к 3-й суткам. К периоду выписки больных обеих групп на амбулаторное лечение показатели АЛТ и ACT были в пределах нормы.

Концентрация амилазы крови сохранялась на нормальном уровне в течение всего стационарного лечения пациентов.

Показатели обменных процессов (общие белки, мочевина, креатинин, электролиты: калий и натрий) в организме больных обеих групп изменялись незначительно и находились в пределах нормальных значений. Эти результаты совпадают с исследованиями В.Ю.Бугрова и М.Д.Кашаевой (2004), согласно которых показатели содержания электролитов калия и натрия в плазме крови больных с механической желтухой имеют тенденцию к выраженным изменениям только при длительном ее течении.

Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного и разработанного хирургического лечения представлен в таблице 3.

Как видно из сведений, изложенных в таблице 3, при разработанном хирургическом лечении больных послеоперационных осложнений было меньше, чем при традиционном лечении (24,2% и 37,0%, соответственно). Уменьшение числа послеоперационных осложнений привело к снижению послеоперационной летальности до 6,0%. В послеоперационном периоде моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась раньше у лиц, получавших разработанное хирургическое лечение. Так, перистальтика кишечника определялась уже на вторые сутки после операции, тогда как

после традиционного хирургического лечения - на третий день. Отхождение газов наблюдалось на третьи сутки после разработанного хирургического

Таблица 3

Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного

и разработанного методов хирургического лечения больных

Сравниваемые показатели Традиционное лечение Разработанное лечение

Послеоперационные осложнения (в %) 37,0 24,2

Послеоперационная летальность (в %) 13,0 6,0

Появление перистальтики кишечника После операции (в сутках) 2,94±1,1б 1,67+0,82

Отхождение газов после операции (в сутках) 3,19+0,87 2,38+0,47

Появление самостоятельного стула после операции (в сутках) 7,36+1,26 6,41+0,83

Длительность предоперационного лечения (в койко-днях) 4,72+1,26 1,54+0,03

Длительность послеоперационного лечения (в койко-днях) 13,87+0,64 13,80+0,47

Длительность стационарного лечения (в Койко-днях) 18,59+0,83 15,34+0,68

лечения и на четвертые сутки - после традиционного хирургического лечения. Самостоятельный стул также появлялся на 1 сутки раньше после разработанного хирургического лечения. Длительность лечения больных в стационаре была в среднем на 3 дня меньше после разработанного лечения за счет сокращения предоперационного периода.

Следует полагать, что клиническая эффективность разработанного хирургического лечения обусловлена снижением травматичности хирургического пособия за счет применения малоинвазивных технологий (лапароскопических, операций через мини-доступ), а также разделения всего объема хирургического лечения на 2-3 этапа, последовательно выполняемых малоинвазивными способами. Это значительно уменьшало агрессивность воздействия хирургического лечения на организм пожилых людей, имеющих

сниженные резервные возможности органов и систем в связи с возрастными изменениями, сопутствующими заболеваниями, интоксикацией за счет воспалительного процесса в желчном пузыре и нарушений пассажа желчи. Эти исследования согласуются с работами В.К.Гостищева и соавт. (2003), А.С.Ермолова и соавт. (2004).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности применения различных малоинвазивных технологий в хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным механической желтухой. Есть основания полагать, что наши исследования вносят определенный вклад в проблему улучшения результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, хирургическое лечение целесообразно выполнять с использованием малоинвазивных технологий путем последовательного выполнения операций в 2-3 этапа. У сохранных больных первым этапом следует производить лапароскопическую холецистэктомию с наружным дренированием холедоха и интраоперационной холангиографией или открытую холецистэтомию через мини-доступ, вторым этапом -эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камней из просвета холедоха. У соматически тяжелых пациентов и лиц с выраженными сопутствующими заболеваниями первым этапом целесообразно производить эндоскопическую

папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием холедоха при невозможности удаления камня, вторым этапом - лапароскопическую холецистэктомию, а в случаях

назобилиарного дренирования - литоэкстракцию с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, а третьим этапом -лапароскопическую холецистэктомию.

2. Разработанный малоинвазивный способ лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, предусматривает проведение хирургического лечения в 3 этапа: первый - выполнение лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и интраоперационной холангиографией, второй -осуществление эндоскопической папиллосфинктеротомии, третий -проведение камнерастворяющей терапии через наружный дренаж холедоха раствором диэтилового эфира в оливковом масле.

3. При выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, интраоперационная холангиография позволяет в 70,4% наблюдений выявить наличие камней и стриктур холедоха. Послеоперационная фистулохолангиография дает возможность обнаружить их в 92,4% случаев, а также определить изменения диаметра и проходимости холедоха, произошедшие в связи с наружным его дренированием.

4. Разработанное хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяет на 12,8% уменьшить количество послеоперационных осложнений и на 7,0% снизить летальность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, экстренные операции следует выполнять при наличии распространенного перитонита, срочные хирургические вмешательства (в ближайшие 1-2 суток после госпитализации) показаны больным при отсутствии тенденции к снижению уровня билирубина в крови или нарастании его содержания, а также при наличии признаков острого холангита. Остальных больных необходимо оперировать в отсроченном порядке.

2. Для улучшения результатов лечения пациентов данной категории целесообразно применять сочетание нескольких малоинвазивных технологий (видеолапароскопические операции на желчном пузыре, эндоскопические операции на большом дуоденальном сосочке, открытые операции через мини-доступ), последовательно выполняя их в 2 - 3 этапа. Важнейшим моментом первого этапа хирургического лечения должно быть наружное дренирование общего желчного протока, которое при лапароскопических и открытых операциях на желчном пузыре следует осуществлять путем установки дренажной трубки в холедох, а при эндоскопических операциях на большом дуоденальном сосочке - путем постановки назобилиарного дренажа.

3. При диагностике холедохолитиаза во время первого этапа малоинвазивных лапароскопических или открытых хирургических вмешательств следует исходить из того, что у данного контингента пациентов разрешающая способность интраоперационной холангиографии составляет 70,4%, а послеоперационной фистулохолангиографии - 92,4%.

4. При невозможности удаления камней из холедоха во время эндоскопической папиллосфинтеротомии необходимо спустя 2-3 дня после этой манипуляции применить камнерастворяющую терапию. Для этого через дренажную трубку в просвет холедоха следует вводить раствор диэтилового эфира в оливковом масле со скоростью 6 капель в минуту по 12 часов ежедневно до полного отхождения фрагментов камня в просвет двенадцатиперстной кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Таранов И.И.. Хашиев Н.Л., Ситников В.Н., Бондаренко ВА, Завьялов А.Д. Лечение больных с острым калькулезным холециститом и сопутствующими дивертикулами двенадцатиперстной кишки // В сб.: Успенские чтения.- Вып. 3.- Тверь.- 2003.- С.228-229.

2. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Ситников В.Н., Бондаренко ВА. Лечение больных с деструктивным холециститом при наличии заболеваний большого дуоденального сосочка // В сб.: Современные технологии в многопрофильной больнице.- Красноярск.- 2003.- С. 101-102.

3. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Чередниченко Л.Н., Бондаренко ВА. Малоинвазивные технологии в лечении больных пожилого и старческого возраста с холециститом, осложненным механической желтухой //IV Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета.- Ростов-на-Дону.- 2004.- С. 313- 314.

4. Таранов И.И., Ситников В.Н., Бондаренко ВА, Филимонов Д.И. Причины механической желтухи у больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте // Южно-Российский мед. журнал.- 2004.- № 3.- С. 77.

5. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Ситников В.Н., Филимонов Д.И., Бондаренко В.А., Профилактика сепсиса у больных с механической

желтухой в пожилом и старческом возрасте // В сб.: Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций.- М.- 2004.- С. 154.

6. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Филимонов Д.И. Заболевания большого дуоденального сосочка как причина механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2004.- № 5.- Прилож. 23. - С. 105.

7. Бондаренко В. А. Растворение желчных камней холе доха у больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу деструктивного холецистита // В сб.: Учитель, наставник, друг.- Ростов-на-Дону.- 2004.- С 130-131.

8. Бондаренко В.А., Таранов И.И., Ситников В.Н., Найденов В.Н. Малоинвазивные хирургические вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у лиц пожилого и старческого возраста // Эндоскопическая хирургия.- 2005.- № 1.- С. 21-22.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 480. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

■ 839

s.

il ;¡¡rjrí

Актуальность темы. Как известно, желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний на нашей планете. По сведениям National Institutes of Healt нею болеют около 10,0-15,0% населения промышленно развитых стран (Bhasin et al., 2002). У 5-20,0% из них развивается холедохолитиаз, который приводит к возникновению механической желтухи (Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; Saito et al., 2000). В настоящее время около 60,0% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются лицами пожилого и старческого возраста (В.К.Гостищев и соавт., 2003; Larckin, Huibregtse, 2001). При этом количество пациентов с данной патологией с каждым годом увеличивается. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются камни во внепеченочных желчных протоках, а после 70 лет - у каждого третьего из них (Г.С.Рыбаков и соавт., 2004). Лечение данного контингента больных остается одной из сложных проблем неотложной хирургии. Длительное и малосимптомное течение заболевания, поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей, в первую очередь к холедохолитиазу. Одновременное наличие изменений в органах и системах организма в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями, эндотоксикоза из-за нарушенного пассажа желчи, явлений печеночной недостаточности и холангита относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода хирургического лечения (В.Н.Чернов, И.В.Суздальцев, 2002; De Palma et al., 1999; Wilcox, Monkemuller, 2001). Действительно, результаты лечения данного контингента пациентов малоутешительны. В связи с этим на современном этапе развития хирургии для лечения пациентов пожилого и старческого возраста стали применять малоинвазивные технологии (А.С.Ермолов и соавт., 2004). Эти технологии весьма разнообразны и многовариантны. Однако хирургическая тактика применения их каждой в отдельности или в комбинации разработаны недостаточно. В связи с этим необходимость разработки рациональных тактических подходов и технических решений, позволяющие с наименьшей инвазивностью выполнять хирургическое лечение, стала насущной проблемой настоящего времени.

Таким образом, неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, ставят проблему повышения эффективности их лечения в разряд актуальных и нуждаются в дальнейших научных изысканиях.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную хирургическую тактику малоинвазивного лечения данной категории пациентов.

2. Предложить малоинвазивный способ восстановления проходимости общего желчного протока при холедохолитиазе.

3. Определить значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулографии в диагностике холедохолитиаза у данного континента больных.

Научная новизна.

1. Разработана тактика малоинвазивного поэтапного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к применению различных вариантов сочетания малоинвазивных технологий или малоинвазивных технологий и традиционного лечения.

2. Предложен малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза (положительное решение Федерального института промышленной собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2004121509/14), обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых желчных камнях.

3. Показано значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии в диагностике холедохолигиаза у лиц пожилого и старческого возраста с механической желтухой калькулезной этиологии.

Практическая значимость.

1. Разработана хирургическая тактика лечения пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющая поэтапно выполнять оптимальные по инвазивности хирургические вмешательства.

2. Малоинвазивный способ лечения холедохолигиаза, обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока путем растворения в нем желчных камней.

3. Получены сведения о диагностической ценности интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии, которые необходимо учитывать при проведении хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена хирургическая тактика поэтапного малоинвазивного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяющая осуществлять выбор адекватного по инвазивности сочетания хирургических технологий.

2. Разработан малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза, который расширяет возможности восстановления проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых его камнях.

Использование основных положений работы. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4-5 курсов, врачей-интернов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной специализации в Ростовском государственном медицинском университете.

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 6 - в центральной печати и 2 - в местной. При выполнении диссертации разработана и подана 1 заявка на изобретение, на которую получено положительное решение Федерального института промышленной собственности. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на IY Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Ш конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004).

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, хирургическое лечение целесообразно выполнять с использованием малоинвазивных технологий путем последовательного выполнения операций в 2-3 этапа. У сохранных больных первым этапом следует производить лапароскопическую холецистэктомию с наружным дренированием холедоха и интраоперационной холангиографией или открытую холецистэтомию через мини-доступ, вторым этапом -эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камней из просвета холедоха. У дряхлых стариков и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями первым этапом целесообразно производить эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием холедоха при невозможности удаления камня, вторым этапом - лапароскопическую холецистэктомию, а в случаях назобилиарного дренирования -литоэкстракцию с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, а третьим этапом - лапароскопическую холецистэктомию.

2. Разработанный малоинвазивный способ лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, предусматривает проведение хирургического лечения в 3 этапа: первый - выполнение лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и интраоперационной холангиографией, второй -осуществление эндоскопической папиллосфинктеротомии, третий -проведение камнерастворяющей терапии через наружный дренаж холедоха раствором диэтилового эфира в оливковом масле. I I

3. При выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, интраоперационная холангиография позволяет в 70,4% наблюдений выявить наличие камней и стриктур холедоха. Послеоперационная фистулохолангиография дает возможность обнаружить их в 92,4% случаев, а также определить изменения диаметра и проходимости холедоха, произошедшие в связи с наружным его дренированием.

4. Разработанное хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяет на 12,8% уменьшить количество послеоперационных осложнений и на 7,0% снизить летальность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, экстренные операции следует выполнять при наличии распространенного перитонита, срочные хирургические вмешательства (в ближайшие 1-2 суток после госпитализации) показаны больным при отсутствии тенденции к снижению уровня билирубина в крови или нарастании его содержания^ а. также, при наличии признаков острого холангита. Остальных больных необходимо оперировать в отсроченном порядке.

2. Для улучшения результатов лечения пациентов данной категории целесообразно применять сочетание нескольких малоинвазивных технологий (видеолапароскопические операции на желчном пузыре, эндоскопические операции на большом дуоденальном сосочке; открытые операции через мини-доступ), последовательно выполняя их в 2 - 3 этапа. Важнейших моментом первого этапа хирургического лечения должно быть наружное дренирование общего желчного-протока, которое при лапароскопических и открытых операциях на желчном пузыре следует осуществлять путем установки дренажной трубки в холедох, а при эндоскопических операциях на большом дуоденальном сосочке - путем постановки назобилиарного дренажа.

3. При диагностике холедохолитиаза во время первого этапа малоинвазивных лапароскопических или открытых-хирургических вмешательств следует исходить из того, что у данного контингента пациентов разрешающая способность интраоперационной холангиографии составляет 70,4%, а послеоперационной фистулохолангиографии - 92,4%.

4: На втором этапе хирургического лечения при невозможности удаления камней из холедоха при эндоскопической папиллосфинтеротомии следует после этой манипуляции применять камнерастворякяцую терапию. Для этого через дренажную трубку в просвет холедоха необходимо ежедневно вводить раствор диэтилового эфира в оливковом масле по 6 капель в минуту в течение 12 часов на 1 сеанс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ отечественных и зарубежных источников литературы свидетельствует, что несмотря на достигнутые успехи в лечении больных жечнокаменной болезнью, проблема эта далека от разрешения. Особенно острой она представляется для лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Клиническая практика показывает, что эта категория пациентов составляет большинство среди больных, поступающих в хирургические стационары по поводу желчнокаменной болезни и обусловливает высокую послеоперационную летальность. В связи с этим необходимы иные тактические подходы к их лечению. Они должны быть направлены в первую очередь на снижение инвазивности хирургической операции. Поэтому в настоящей диссертации этому вопросу уделено первостепенное внимание.

В основу работы положен клинический анализ лечения 112 больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, находящихся на лечении в МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. У всех пациентов диагноз устанавливали на основе клинических, рентгенологических, сонографических, эндоскопических и лабораторных исследований с обязательной интраоперационной верификацией и гистологическим исследованием макропрепарата. По способу лечения больных разделили на 2 группы: 1 - лечившиеся традиционным методом (46 чел.), 2 - лечившиеся разработанным методом (66 чел.). Разработанное хирургическое лечение отличалось от традиционного тем, что: 1 — хирургические вмешательства выполняли в более ранние сроки (в ближайшие 1-2 суток) после госпитализации больных; 2 - применяли малоинвазивные технологии хирургического лечения; 3 - поэтапное (в 2-3 этапа) выполнение хирургического лечения с промежутками в 7-8 дней; 4 -применение различных вариантов комбинаций малоинвазивных операций или сочетание малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств; 5 - проведение традиционных операций только при деструктивных формах острого холецистита с распространенным перитонитом и в случаях наличия противопоказаний к проведению хирургического вмешательства лапароскопическим способом. При этом тактически весь объем экстренной операции разделяли на 2 этапа: первый -удаление источника перитонита (желчного пузыря), санация брюшной полости, наружное дренирование холедоха, дренирование брюшной полости; второй этап - эндоскопические операции на БДС с удалением камней из холедоха. В случаях получения хорошего оттока желчи по дренажу холедоха во время первого этапа операции ИОХГ не выполняли с целью сокращения длительности наркоза и операции. Рентгенологическое обследование внепеченочных желчных протоков осуществляли в послеоперационном периоде по стабилизации состояния пациентов (выполняли фистулохолангиографию на 7-8 сутки после первого этапа операции и позже). После этого удаляли камни из общего желчного протока путем эндоскопических операций на БДС.

Наиболее частым вариантом малоинвазивного хирургического лечения было проведение первым этапом ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, вторым этапом - ЭПСТ с удалением камней. В случаях значительных технических трудностей для удаления камней из общего желчного протока во время ЭПСТ хирургическое лечение дополняли разработанным нами способом «Растворения камней общего желчного протока» (положительное решение Федерального института промышленной собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2004121509/14). В результате весь объем хирургического лечения разделялся на 3 этапа: первый - ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха, ИОХГ и дренированием подпеченочного пространства, второй - ЭПСТ, третий - камнерастворяющая терапия через наружный дренаж холедоха раствором диэтилового эфира в оливковом масле.

Другим вариантом малоинвазивного лечения было выполнение первым этапом хирургического вмешательства на БДС (эндоскопическая папиллосфинктеротомия). Эта операция позволяла в большинстве случаев восстановить пассаж желчи в ДПК, а также удалить камни из просвета холедоха. В случаях невозможности удаления камней из холедоха во время этой операции устанавливали НБД, а для выяснения истинной картины непроходимости общего желчного протока делали ЭРПХГ. Если во время первого этапа операции удавалось удалить камни из холедоха, то вторым этапом хирургического лечения была ЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства. Если во время первого этапа лечения камни не удавалось удалить и операция заканчивалась НБД, то вторым этапом было выполнение эндоскопической литоэкстракции и ЭРПХГ, третьим -ЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства. Такой тактический подход осуществляли у дряхлых стариков и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими выраженную механическую желтуху (общий билирубин крови 100,0 мкмоль/л и более).

В отношении срочности операций осуществляли следующий тактический подход: при наличии признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом производили экстренные хирургические вмешательства после кратковременной (2-3 часа) предоперационной подготовки в палате интенсивной терапии. В срочном порядке (в ближайшие 2 дня) оперировали пациентов, у которых механическая желтуха не имела тенденции к снижению или нарастала. Кроме того, в эти же сроки хирургические вмешательства выполняли лицам с признаками острого холангита.

В случаях уменьшения выраженности механической желтухи после начала стационарного лечения, подтвержденного исследованием уровня билирубина крови, операции производили в отсроченном порядке после обследования и более тщательной подготовки больных. Однако на длительное время операцию не откладывали, ориентировались по общесоматическому состоянию пациентов. Старались как можно раньше восстановить проходимость холедоха или, в крайнем случае, выполнить наружную декомпрессию внепеченочных желчных протоков.

Все больные поступили в хирургический стационар в порядке скорой помощи. При этом в первые сутки после начала заболевания обратилось 27,6% пациентов, на второй день - 21,4%, на третий - 17,0%, позже трех суток - 34,0%. По возрасту и полу больные распределились следующим образом: 60-69 лет - 43,0%, 70-79 лет - 35,6%, 80 лет и более -11,4%. Во всех возрастных группах преобладали женщины. Соотношение мужчины : женщины составило 1 : 3,3. Все больные имели сопутствующие заболевания. Как правило, у каждого из них было несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы (68,8%), более редко - легких (7,1%), почек и мочевыводящих путей (5,3%), сахарный диабет (3,6%), заболевания других органов пищеварения (15,2%).

В соответствии с разработанной хирургической тактикой были выполнены следующие варианты поэтапного малоинвазивного лечения или сочетания малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств (таблица 26).

Как видно из таблицы 26, наиболее широко применяли двухэтапное хирургическое лечение больных. Первым вариантом его было выполнение ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ или холедохоскопией в качестве первого этапа, а затем ЭПСТ с удалением камней из холедоха вторым этапом операции (у 38 чел.).

Вторым вариантом двухэтапного хирургического лечения было осуществление первым этапом открытой ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, а вторым этапом - ЭПСТ с удалением камней из холедоха (у 3 пациентов).

Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного и разработанного методов хирургического лечения больных

Сравниваемые показатели Традиционное лечение Разработанное лечение

Послеоперационные осложнения (в %) 37,0 24,2

Послеоперационная летальность (в %) 13,0 6,0

Появление перистальтики кишечника после операции (в сутках) 2,94±1,16 1,67±0,82

Отхождение газов после операции (в сутках) 3,19±0,87 2,38±0,47

Появление самостоятельного стула после операции (в сутках) 7,36±1,26 6,41±0,83

Длительность предоперационного лечения (в койко-днях) 4,72±1,26 1,54±0,03

Длительность послеоперационного лечения (в койко-днях) 13,87±0,64 13,80±0,47

Длительность стационарного лечения (в койко-днях) 18,59±0,83 15, 34±0,68 лечения и на четвертые сутки - после традиционного хирургического лечения. Самостоятельный стул также появлялся на 1 сутки раньше после разработанного хирургического лечения. Длительность лечения больных в стационаре была в среднем на 3 дня меньше после разработанного лечения за счет сокращения предоперационного периода.

Следует полагать, что клиническая эффективность разработанного хирургического лечения обусловлена снижением травматичности хирургического пособия за счет применения малоинвазивных технологий (лапароскопических, операций через мини-доступ), а также разделения всего объема хирургического лечения на 2-3 этапа, последовательно выполняемых малоинвазивными способами. Это значительно уменьшало агрессивность воздействия хирургического лечения на организм пожилых людей, имеющих сниженные резервные возможности органов и систем в связи с возрастными изменениями, сопутствующими заболеваниями, интоксикацией за счет

Варианты поэтапного малоинвазивного лечения и сочетания малоинвазивных с традиционными операциями при разработанном хирургическом леченииi

Варианты Первый этап Второй этап Третий этап Число операций

1. ЛСХЭ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ или холедохоскопия ЭПСТ с удалением камней из холедоха 38

2. ХЭ через мини-доступ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ ЭПСТ с удалением камней из холедоха 3

3. Традиционная ХЭ , наружное дренирование холедоха, ИОХГ ЭПСТ с удалением камней из холедоха 3

4. ЭПСТ, ЭРПХГ, литоэкст-ракция ЛСХЭ 4

5. ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД Традиционная операция на желчных протоках 2

6. ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД Литоэкстракция, ЭРПХГ ЛСХЭ 4

7. ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ, наружное дренирование холедоха, ИОХГ ЭПСТ Камнераст-воряющая терапия 7

8. ЭПСТ с литоэкстракцией - - 2

Третьим вариантом двухэтапного лечения было выполнение традиционной ХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ в качестве первого этапа, а затем ЭПСТ с удалением камней из холедоха вторым этапом хирургического лечения (у 2 лиц).

Четвертым вариантом двухэтапного лечения являлось проведение первым этапом ЭПСТ, ЭРПХГ и литоэкстракции, а вторым этапом - ЛСХЭ (в 4 случаях).

Пятым вариантом двухэтапного лечения было выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ и НБД в качестве первого этапа, а затем традиционных операций на внепеченочных желчных протоках вторым этапом операции ( у 2 больных).

Более редко применяли трехэтапное и еще реже одноэтапное хирургическое лечение. Трехэтапное хирургическое лечение проводили в 2-х вариантах. Первым из них было выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ и НБД в качестве первого этапа, а литоэкстракции и ЭРПХГ - в качестве второго этапа, а затем ЛСХЭ - в качестве третьего этапа хирургического лечения (у 4 больных). Вторым вариантом трехэтапного лечения явилось проведение первым этапом ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ, вторым этапом - ЭПСТ, а третьим этапом - камнерастворяющей терапии (у 7 пациентов).

Малоинвазивное хирургическое лечение в 1 этап выполнением только ЭПСТ с удалением камней из холедоха проведено в 2 случаях. Это были лица с крайне тяжелым соматическим состоянием в результате сопутствующих заболеваний, возраста, воспалительного процесса в желчном пузыре и механической желтухи. После этой минимальной операции состояние пациентов значительно улучшилось, признаки острого холецистита и желтуха пошли на убыль. Один из них от предложенной операции ХЭ отказался, другому ее не предлагали из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

При наличии деструктивного холецистита с распространенным перитонитом (у 4 чел.) выполняли традиционные операции ХЭ через лапаратомный разрез с санацией брюшной полости, наружным дренированием холедоха и дренированием брюшной полости. К сожалению эти больные умерли в раннем послеоперационном периоде, поэтому предполагаемого второго этапа хирургического лечения выполнять не представилось возможным.

При традиционном хирургическом лечении производили открытые операции в 1 этап. Такими были ХЭ с холедохолитотомией (у 23 чел.), холедоходуоденоанастомозом (в 5 случаях) или трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (у 4 больных). Во время экстренных операций по поводу деструктивного холецистита с распространенным перитонитом выполняли срединные лапаратомии с ХЭ, санацией брюшной полости, наружным дренированием холедоха и дренированием брюшной полости (у 3 пациентов). В 8 наблюдениях осуществили малоинвазивные операции холецистостомии под местным обезболиванием. У 2 пациентов операцию ХЭ закончили наружным дренированием холедоха и подпеченочного пространства в связи с нарушением деятельности сердца во время наркоза. В 1 случае выполнена паллиативная операция наложения холецистоэнтроанастомоза.

В предоперационном и раннем послеоперационном периодах в общих анализах крови обеих групп больных отмечалось повышение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, которые нормализовались к периоду выписки пациентов из стационара.

Уровень общего билирубина и его фракций был повышенным до операции и в течение всего послеоперационного периода в обеих группах пациентов. Снижение его начиналось после операции, но к окончанию стационарного лечения ни общее содержание билирубина, ни его фракции не достигали нормальных величин. Соотношение фракций билирубина также изменялось за счет относительного уменьшения уровня непрямого билирубина.

Концентрации трансаминаз крови (AJIT, ACT) возрастали в предоперационном периоде. После операции уровень AJ1T сохранялся повышенным до 5-6 дня, а содержание ACT нормализовалось уже к 3-й суткам. К периоду выписки больных обеих групп на амбулаторное лечение показатели AJ1T и ACT были в пределах нормы.

Концентрация амилазы крови сохранялась на нормальном уровне в течение всего стационарного лечения пациентов.

Показатели обменных процессов (общие белки, мочевина, креатинин, электролиты: калий и натрий) в организме больных обеих групп изменялись незначительно и находились в пределах нормальных значений. Эти результаты совпадают с исследованиями В.Ю.Бугрова и М.Д.Кашаевой (2004), согласно которых показатели обмена веществ, в частности, содержание электролитов калия и натрия в плазме крови больных механической желтухой имеют тенденцию к выраженным изменениям только при длительном ее течении.

Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного и разработанного хирургического лечения представлен в таблице 27.