Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Малоинвазивные способы лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги

004599870

На правах рукописи

ЧЕКАНОВ Сергей Архипович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2010

004599870

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», на базе отделения челюстно-лице-вой хирургии Муниципального учреждения «Центральная городская клиническая больница № 23» (г. Екатеринбург).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Владимир Александрович Петренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ивановна Блохина, доктор медицинских наук, профессор Ольга Сергеевна Гилева Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 21 апреля 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.102.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (620019, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3, зал заседаний Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «У ГМА Росздрава» (620019, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17), а с авторефератом - на сайте: vak@ed.gov.ru.

Автореферат разослан 20 марта 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

В. В. Базарный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы травматологии челюстно-лицевой области продолжают оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, которая вследствие возрастания механизации, средств передвижения, темпов и ритма жизни увеличивается из года в год во всех странах по частоте и тяжести повреждений. Вместе с ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых и сочетанных повреждений. Об этом свидетельствуют многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Вернадский Ю. И., 1999; Шаргородский А. Г., 2004; Puzovic D. a. other, 2004).

Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от всего числа повреждений у больных, находящихся на лечении в стоматологических отделениях, и до 21 % от всех пострадавших с травмами, госпитализированных в лечебные учреждения (Безруков В. М., Лурье Т. М., 2000; Виноградова Н. Г., Столбов И. Ю„ Бурдин В. В. и соавт., 2008; Shibahara Т. a. other, 2002). Инвалидизация в результате последствий травмы занимает третье место в нашей стране, при этом был отмечен ежегодный прирост ее на 10 %, а люди младше 45 лет составляют 50 % от всех инвалидизированных (Виноградова Н. Г., Бурдин В. В., Кузнецова Н. JI. и соавт., 2007). Чаще всего повреждения челюстно-лицевой области наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 50 лет - 91 % (Виноградова Н. Г., Столбов И. Ю., Бурдин В. В. и соавт., 2008).

В хирургическом лечении нуждаются лишь пострадавшие с переломами скуловой кости и дуги со смещением отломков. Наиболее распространенным и известным из внеротовых методов является метод А. А. Лимберга. Вправление отломков производят с помощью крючка конструкции автора. При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные на использовании различных конструкций щипцов, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами (Вернадский Ю. И., 1999). Наложение таких щипцов снаружи на скуловую кость позволяет смещать отломки в различных направлениях и устанавливать их в правильное положение, но они наносят дополнительную травму окружающим мягким тканям.

В дальнейшем такие способы репозиции скуловой кости и дуги были многократно усовершенствованы различными отечественными и

зарубежными авторами (Петренко В. А., 2009; Pereira Gomes P., Passeri L. A., de Albergaría Barbosa J. R., 2006). Применение таких способов репозиции, в ряде случаев, позволяет исключить использование более сложных хирургических вмешательств для репозиции и рефрактуры скуловой кости.

Известны способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные на использовании проволочных либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню или шине, установленным на гипсовой или специально сконструированной головной шапочке (Вернадский Ю. И., 1999; Петренко В. А., Дубров А. С., Иванова Ю. Е., 2007). Описанные способы, по нашему мнению, обладают рядом косметических и функциональных недостатков и представляют интерес лишь в историческом аспекте.

Среди внутриротовых методов репозиции скуловой кости и дуги наиболее простым является бескровный метод репозиции В. Н. Бу-яльского. Наиболее легко осуществимым внутриротовым методом репозиции скуловой кости является метод, предложенный W. W. Keen (Keen W. W., 1909, Петренко В. А., 2007). Метод был модифицирован М. F. Wielage и М. Д. Дубовым. Способы репозиции через верхнечелюстную пазуху, предложенные V. Н. Kazanjian, J. М. Conwerse и В. М. Гневшевой, широко используются в настоящее время многими челюстно-лицевыми хирургами. В дальнейшем при внутриротовом и внеротовом доступах для вправления скуловой кости и дуги были применены современные инструменты: элеватор И. С. Карапетяна, ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной (Балин В. Н., Александров Н. М., 2005). Описанные способы внутриротовой репозиции позволяют снизить травматичность оперативного вмешательства, исключить послеоперационные косметические дефекты на лице пациента.

Наиболее часто применяемым методом остеосинтеза скуловой кости является интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера. Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. Среди погружных методов фиксации скуловой дуги многими авторами описаны проволочные швы, микропластины и мини-пластины (Вернадский Ю. И., 1999; Kellman R. М., Marentette L. G., 1995).

Таким образом, проблема хирургического лечения пострадавших с переломами скуловой кости и дуги далека от своего окончательного раз-

решения ввиду отсутствия рациональных оперативных способов, отвечающих всем необходимым требованиям, что определило цель, задачи данной работы, актуальность диссертационного исследования и показало целесообразность поиска новых методов лечения пострадавших с такими повреждениями в хирургической практике.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги путем применения новых способов репозиции и методов фиксации.

Для достижения заявленной цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать частоту повреждений скуловой кости и дуги по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга и Свердловской области.

2. Разработать способ репозиции для оптимизации хирургического лечения больных с повреждениями скуловой кости и дуги.

3. Разработать и внедрить в клинику способы и устройство для улучшения фиксации при повреждениях скуловой кости и дуги.

4. Провести клиническую оценку эффективности предложенных способов репозиции и остеосинтеза при лечении больных с повреждениями скуловой кости и дуги.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения и определить экономическую эффективность использования предложенных способов лечения.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность повреждений скуловой кости и дуги у жителей г. Екатеринбурга и Свердловской области, предложен рациональный способ репозиции повреждений скуловой кости и дуги, разработано и внедрено устройство для лечения больных с повреждениями скуловой кости и дуги, позволяющее повысить стабильность фиксации, разработан способ погружного остеосинтеза при хирургическом лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости, сочетающимися с переломами дуги, проведена экономическая оценка эффективности остеосинтеза при лечении пациентов с повреждениями скуловой кости и дуги.

Практическая ценность работы

Выявлены и внедрены в клиническую практику уточненные и дополненные показания к выбору метода лечения больных с повреждениями скуловой кости и дуги. Новые способы лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги позволили повысить эффективность хирургического пособия в плане стабильности фиксации отломков.

Обоснованы рациональность предложенных способов лечения пациентов с повреждениями скуловой кости и дуги и их экономическая целесообразность. На эти способы получены патенты: пат. № 84691 Рос. Федерации: 2009 МПК А 61В 17/56; положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2009115105/14 от 18.01.2010 Рос. Федерации: МПК А 61 В 17/56.

Новые способы лечения больных с переломами скуловой кости и дуги внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» (г. Екатеринбург), ММУ «Демидовская центральная городская больница» (г. Нижний Тагил), ГЛПУ ТО «Тобольская областная больница № 3» (г. Тобольск).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение погружного способа фиксации скуловой дуги позволяет закрепить отломки, снизить травматичность операции остеосинте-за, отказаться от традиционных громоздких конструкций, применяемых для этих целей.

2. Предложенное устройство для лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги позволяет обеспечить малоинвазивную репозицию внутриротовым способом, не нарушить целостность кожных покровов лица и тем самым исключить послеоперационные косметические дефекты на лице пациента.

3. Внедрение предложенных хирургических решений в лечение пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги позволяет сократить сроки лечения на 7 дней, сохранить их трудоспособность и получить экономический эффект в размере 1 107 164 руб. в год (12 874 руб. на одного пациента).

Апробация работы

Результаты исследования были представлены и обсуждались на Международной стоматологической конференции: «Пути повышения

качества жизни жителей крупного индустриального центра», г. Екатеринбург, 3-5 декабря 2008 г.; на итоговой научно-практической конференции: «Хирургия повреждений и их последствий», г. Екатеринбург, 29 апреля 2009 г.; на III Западно-Сибирском симпозиуме: «Актуальные проблемы травматологии», г. Тюмень, г. Тобольск, 22-23 сентября 2009 г.; на XIV национальном конгрессе: «Человек и здоровье», г. Санкт-Петербург, 20-22 октября 2009 г.; на юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь», г. Екатеринбург, 3 ноября 2009 г.; на XI ежегодном научном форуме: «Стомато-логия-2009. Инновации и перспективы в стоматологии», г. Москва, 7-9 декабря 2009 г.; на конференции: «Российский конгресс ASAMI + дни школы профессора В. И. Шевцова», г. Курган, 16-17 декабря 2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе - 2 монографии, получены 1 патент и положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, представленные в двух главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Изложена на 116 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 2 таблицы и 37 рисунков. В списке литературы 164 источника, из них 112 отечественных и 52 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Работа основана на изучении результатов лечения 409 пострадавших с различными видами повреждений скуловой кости и дуги, оперированных в отделениях челюстно-лицевой хирургии ММУ «Демидовская

центральная городская больница» (г. Нижний Тагил), МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» (г. Екатеринбург) в период с сентября 2004 по сентябрь 2009 года.

Информация обо всех пациентах занесена в компьютерную базу данных с использованием пакета программного обеспечения Microsoft Office 2007 и включает: ф., и., о., возраст, пол, дату травмы, первичного осмотра, время обращения, этиологию, место поражения (сторона, тело или дуга), метод репозиции (внеротовой, внутриротовой), дату и способ оперативного вмешательства, отсрочку с момента травмы до операции, рентгеновские снимки и данные компьютерной томографии до и после операции, результаты ультразвуковой остеометрии, метод обезболивания (эндотрахеальный, внутривенный, местная анестезия), указание об осложнениях.

В основную группу включены 112 пациентов, которым для репозиции и фиксации скуловой кости были применены устройство и способ остеосинтеза спицами М. Киршнера. Контрольная группа для оценки степени восстановления функции по данным ультразвуковой остеометрии сформирована из 46 здоровых лиц. Пациентов мужского пола было 287, женского - 122, из них жителей Екатеринбурга - 276 и Свердловской области - 133. Средний возраст пациентов составил 26,2 ± 7,8 года.

Экономическая эффективность внедрения новых технологий лечения определена совместно с к. э. н., доцентом кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» Н. В. Кривенко.

Способы и конструкции для лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги

Нами предложен закрытый способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги. Способ включает введение спицы М. Киршнера через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости, фиксацию к альвеолярному отростку верхней челюсти, последующее накладывание петли по типу подкожного шва Крогиуса с охватыванием скуловой дуги, которое осуществляют через тот же прокол кожи с помощью атравматической изогнутой иглы с длительно рассасывающимся шовным материалом. При не-бходимости, после дополнительной репозиции петлю завязывают на дистальном конце спицы, фиксируя тем самым скуловую дугу. Уда-

ление фиксирующей конструкции можно проводить в амбулаторных условиях.

Сохраняя все преимущества известных закрытых методов остеосин-теза, заявленный способ применим для остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги. Новый технический результат, достигаемый при использовании способа, заключается в упрощении операции остеосинтеза повреждений скуловой кости и дуги при улучшенных результатах лечения. Схема применения способа остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги, представлена на рисунке 1.

Способ применения. После репозиции спица М. Киршнера с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над и под скуловой дугой вводится в тело скуловой кости и фиксируется к альвеолярному отростку верхней челюсти. Затем через этот же прокол кожи с помощью атравматической изогнутой иглы с шовным материалом «Ви-крил», охватывая скуловую дугу, накладывается петля по типу подкожного шва Крогиуса и завязывается на дистальном конце спицы, тем самым фиксируя скуловую дугу.

Предложенный способ позволяет одновременно закреплять отломки скуловой кости и дуги, сократить время и объем оперативного вмешательства, снизить его травматичность за /цщ/мг*. счет применения погружного

' метода фиксации и улучшить эстетический результат лечения.

Произведенные оперативные вмешательства предложенными малоинвазивными способами репозиции и фиксации позволили достичь восстановления анатомической формы и стабильно закрепить отломки до наступления консолидации с сохранением эстетических и функциональных результатов. Кроме того, способ является дешевым и простым, т. к. может быть применен в условиях любого медицинского учреждения с использованием имеющихся спиц М. Киршнера и длительно рассасывающегося шовного материала.

Рис. 1. Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги

Его применение не требует использования дополнительных специальных инструментов.

Для повышения эффективности лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги нами предложено устройство, содержащее репонирующий инструмент в виде скобы с рукояткой, который с возможностью поворота смонтирован на одной стороне пластины между ее опорной частью и браншей, а на противоположной стороне пластины с возможностью поворота смонтирован направитель положения спицы для остеосинтеза, выполненный в виде дугообразного кронштейна, на конце которого имеются прорезь, фиксирующий винт с зажимной гайкой и отверстие под спицу для остеосинтеза.

Поворот дугообразного кронштейна позволяет в широком диапазоне изменять положение спицы для остеосинтеза, вставленной в отверстие кронштейна, и с помощью фиксирующего винта с зажимной гайкой фиксировать найденное оптимальное ее положение. Предложенное устройство позволяет кроме репозиции осуществлять направленный ос-теосинтез скуловой кости, что сокращает время операции и улучшает качество ее проведения за счет удобства манипуляций хирурга при проведении остеосинтеза.

Устройство содержит пластину с рукояткой и опорной частью. В ограничительных пазах с одной стороны пластины расположен репонирующий инструмент в виде скобы с рукояткой. На противоположной стороне пластины с возможностью поворота смонтирован направитель положения спицы для остеосинтеза, который выполнен в виде

Рис. 2. Устройство для репозиции Дверие полости рта, рабо-и фиксации повреждений скуловой кос- чеи частью устанавливают

дугообразного кронштейна, на конце которого имеются прорезь, фиксирующий винт с зажимной гайкой и отверстие под спицу для остеосинтеза. Устройство представлено на рисунке 2.

Способ применения. Предварительно скобу устанавливают в соответствующем пазу пластины и фиксируют ее положение винтом. Скобу вводят в пред-

ти и дуги

на внутренней поверхности

тела скуловой кости. Опорную часть пластины накладывают на лобную или височную области, которые являются точкой опоры для репозиции, и, взявшись за рукоятку, производят дозированное движение кнаружи, пальпаторно контролируя качество репозиции. Скуловую кость удерживают устройством в нужном положении и осуществляют остеосинтез спицей М. Киршнера через отверстие, предварительно зафиксировав ее оптимальное положение винтом и зажимной гайкой.

Репонирующий инструмент в виде скобы с направителем позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства и улучшить эстетический результат лечения за счет применения удобного внутриротово-го бескровного доступа, сократить время операции и повысить качество остеосинтеза переломов скуловой кости и дуги.

В зависимости от вида оперативного вмешательства больные были разделены на 5 групп. В каждой из этих групп выполнялись:

1) закрытая репозиция и остеосинтез костными швами (п - 31);

2) закрытая репозиция и остеосинтез мини- и микропластинами (и - 54);

3) открытая репозиция, гайморотомия и фиксация по В. М. Гневше-вой (п- 39);

4) закрытая репозиция и остеосинтез переломов скуловой кости скобой-распоркой (п - 32);

5) закрытая репозиция и остеосинтез спицами М. Киршнера (п- 112).

Все повреждения скуловой кости, в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, были разделены в каждой группе на три подгруппы:

1) свежие переломы - до 10 суток;

2) застарелые переломы - 11-30 суток;

3) неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы - свыше 30 суток.

В первой группе пострадавших (п - 31) с повреждениями скуловой кости после закрытой репозиции и остеосинтеза костными швами во всех случаях получены положительные результаты. В качестве шовного материала использовались титановая проволока, полиамидная нить. В 4 случаях не удалось достичь удовлетворительных результатов из-за тяжелых сочетанных и застарелых повреждений средней зоны лица. В остальных случаях получены положительные результаты. При контрольных осмотрах через 1 месяц и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства

не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным. При изучении рентгенограмм и компьютерных томограмм отмечалось сращение отломков. Результаты исследования методом ультразвуковой остеометрии в первой группе в различные сроки представлены в таблице 1. Неврологическая и офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (рис. 3-10).

Во второй группе пострадавших (п - 54) с повреждениями скуловой кости после закрытой репозиции для остеосинтеза использовались мини- и микропластины. Свежие переломы наблюдались у 31 пациента, застарелые переломы - у 18 и неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы - у 5. Применялись титановые мини-пластины и микропластины различных производителей: «Деост», «Кон-мет», «ЛиМ», «Медин», «Струм», «БупЛез», «БИукегл.'В 3 случаях не удалось достичь удовлетворительных результатов из-за тяжелых соче-танных повреждений скуловой кости. В остальных случаях получены положительные результаты. При изучении рентгенограмм и компьютерных томограмм отмечалось сращение отломков. При контрольных осмотрах через 1 месяц и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным. Результаты исследования методом ультразвуковой остеометрии во второй группе в различные сроки представлены в таблице 1. Неврологическая и офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (рис. 3-10).

В третьей группе пострадавших (п - 39) с повреждениями скуловой кости использовались открытая репозиция, гайморотомия и фиксация по В. М. Гневшевой. Свежие переломы наблюдались у 16 пациентов, застарелые переломы - у 12 и неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы - у 11. При многооскольчатых переломах скуловой кости, сочетающихся с переломами нижней стенки орбиты, отломки репонировались при проведении гай.моротомии и фиксировались путем тугой тампонады пазухи йодоформной ту-рундой, конец которой выводился в нижний носовой ход через сформированное соустье. При изучении рентгенограмм и компьютерных томограмм отмечалось сращение отломков. В 7 случаях не удалось достичь удовлетворительных результатов из-за тяжелых сочетанных и застарелых повреждений средней зоны лица. Результаты исследования методом ультразвуковой остеометрии в третьей группе в раз-

личные сроки представлены в таблице 1. Неврологическая и офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (рис. 3-10).

В четвертой группе пострадавших (п - 32) с повреждениями скуловой кости после закрытой репозиции для фиксации использовались скобы-распорки, выполненные из спиц М. Киршнера. Свежие переломы наблюдались у 17 пациентов, застарелые переломы - у 11 и неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы -у 4. Во всех случаях получены положительные результаты. При контрольных осмотрах через 1 месяц и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным. При изучении рентгенограмм и компьютерных томограмм отмечалось сращение отломков. Результаты исследования методом ультразвуковой остеоме-трии в четвертой группе в различные сроки представлены в таблице 1. Неврологическая и офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (рис. 3-10).

В пятой группе пострадавших (п - 112) с повреждениями скуловой кости использовались закрытая репозиция и остеосинтез спицами М. Киршнера при помощи устройства собственной конструкции. Свежие переломы наблюдались у 17 пациентов, застарелые переломы - у 32 и неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы - у 3. Фиксирующие спицы удалялись через 1 месяц. Во всех случаях получены положительные результаты. При контрольных осмотрах через 1 месяц и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным. Результаты исследования методом ультразвуковой остеометрии в пятой группе в различные сроки представлены в таблице 1. Неврологическая и офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (рис. 3-10).

Клинические результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам относили такие исходы, когда полностью восстанавливалась непрерывность скуловой кости, обеспечивались функциональные и эстетические результаты.

Таблица 1

Динамика степени сращения повреждений скуловой кости по данным ультразвуковой остеометрии

Результаты ультразвуковой остеометрии

№ группы До операции Через 1 месяц после операции Через 6 месяцев после операции Степень достоверности

1 группа (п — 31) 32,6±0,8 мс 31,6±0,5 мс 30,4±0,6 мс р,=0,032 р=0,029 р3=0,011

2 группа (п-54) 32,7±0,6 мс 31,3±0,4 мс 30,3±0,5 мс р,=0,009 р2=0,017 р3=0,002

3 группа (п — 39) 32,7±0,8 мс 31,б±0,6 мс 30,2±0,6 мс р=0,025 р2=0,01 р,=0,014

4 группа (п - 32) 32,2±0,8 мс 32,4±0,6 мс 30,4±0,4 мс р,=0,2 р2=0,03б р3=0,029

5 группа (п —112) 32,9±0,8 мс 31,2±0,7 мс 29,8±0,6 мс р,=0,04 р=0,0067 р3=0,004

Показатель нормы 28,72±0,42 мс 28,72±0,42 мс 28,72±0,42 мс

Степень достоверности р4=°.оз р5=0,025 р=0,028 р =0,031 р =0,041 р9=о,з Р,о=0,31 Р„=0,14 Р12=0Д8 Р,з=0,1 ри=0,23 р|5=0,15 Р,6=0>31 р,7=0,3 Р|8=0,29 р=0,013 р5=0,026 р6=0,0098 р?=0,017 р8=0,0018 Р,=0,09 Р 1о=0,081 Р, ,=0,075 р12=0,094 Р,з=0,087 Ри=0,19 Р!5=0,17 Р,6=0,089 р1:=0,09 р,=0,063 р4=0,03 р5=0,016 р=0,028 р =0,031 р8=0,42 р9=0,08 р,„=0,075 р,-0,069 р12=0,0062 р,,=0,074 р14=0,081 р, =0,0038 Р,6=0.1 Рп=0,005 р, =0,0043

Примечание: р - достоверность рассчитана между показателями до операции и через 1 месяц после операции; р2 - достоверность рассчитана между показателями через 1 месяц после операции и через 6 месяцев после операции; р3 - достоверность рассчитана между показателями до операции и через 6 месяцев после операции; р4 - достоверность рассчитана между показателями 1 группы и показателями нормы; р5 - достоверность рассчитана между показателями 2 группы и показателями нормы; р6 - достоверность рассчитана между показателями 3 группы и показателями нормы; р7 - достоверность рассчитана между показателями 4 группы и показателями нормы: р8 - достоверность рассчитана между показателями 5 группы и показателями нормы; р9 - достоверность рассчитана между показателями 1 группы и показателями 2 группы; р10- достоверность рассчитана между показателями 1 группы и показателями 3 группы; р — достоверность рассчитана между показателями 1 группы и показателями 4 группы; р|2-достоверность рассчитана между показателями 1 группы и показателями 5 группы; р13 - достоверность рассчитана между показателями 2 группы и показателями 3 группы; р - достоверность рассчитана между показателями 2 группы и показателями 4 группы; р15 - достоверность рассчитана между показателями 2 группы и показателями 5 группы; р16 - достоверность рассчитана между показателями 3 группы и показателями 4 группы; р17 - достоверность рассчитана между показателями 3 группы и показателями 5 группы; р|8 - достоверность рассчитана между показателями 4 группы и показателями 5 группы.

% . . тту

.. ,-? . Л г

„ ^н-1-I----

■»4,-;------—---г-________

6 ^1_Л

в»—- -^

.2 2 2 2хЯЖ

2ДН нВ*

0 -ЯШ Щ=ш 1_ЩМ

группы 12 3 4 5

■ деформация скуловой области И деформация лобной области □ деформация орбиты

Рис. 3. Частота нарушений функций анатомических образований лицевого скелета, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 1 месяц после операции

О

:__________ -

6_

-—--:-V.....^Я-; ' ■

«ав г.

-

2 2 21._ 2

■ деформация скуловой области В! деформация лобной области □ деформация орбиты

Рис. 4. Частота нарушений функций анатомических образований лицевого скелета, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 6 месяцев после операции

Л нарушение функции жевания ЕЗ нарушение функции мимических мышц

Рис. 5. Частота нарушений функций жевательных и мимических мышц, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 1 месяц после операции

о

группы 1 2 3 4 5

■ нарушение функции жевания О нарушение функции мимических мышц

Рис. 6. Частота нарушений функций жевательных и мимических мыши, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через б месяцев после операции

группы 1 2 3 4 5

■ диплопия Н энофгальм

□ экзофтальм

□ снижение остроты зрения

Рис. 7. Частота нарушений со стороны органов зрения, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 1 месяц после операции

группы

■ диплопия В энофгальм О экзофтальм

□ снижение остроты зрения

Рис. 8. Частота нарушений со стороны органов зрения, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 6 месяцев после операции

группы

■ нарушение носового дыхания Е1 выделения из носа [3 нарушение обоняния

Рис. 9. Частота нарушений со стороны верхних дыхательных путей, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 1 месяц после операции

■ нарушение носового дыхания В выделения из носа □ нарушение обоняния

группы

Рис. 10. Частота нарушений со стороны верхних дыхательных путей, зарегистрированных при обследовании пострадавших с переломами скуловой кости в исследуемых группах через 6 месяцев после операции

Удовлетворительные результаты характеризовались восстановлением непрерывности кости при хорошем косметическом эффекте. К неудовлетворительным исходам относились те, когда не удавалось устранить деформацию с сохраняющимися функциональными и эстетическими нарушениями. Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов с последствиями переломов скуловой кости получены в 395 (96,4 %) наблюдениях, неудовлетворительные - у 14 (3,6 %) больных.

Произведенные оперативные вмешательства предложенными способами репозиции и фиксации позволили достичь восстановления анатомической формы и стабильно закрепить фрагменты до наступления консолидации с достижением эстетических и функциональных результатов и снижением травматичное™ оперативного вмешательства.

Результаты лечения пострадавших с изолированными переломами скуловой дуги и пациентов с повреждениями, сочетающимися с травмой скуловой кости

Для остеосинтеза таких повреждений широко применяется интра-оссальная фиксация спицами М. Киршнера, мини-пластинами и микропластинами с внутрикостными элементами в виде винтов. Пластины позволяют более жестко фиксировать отломки скуловой кости и дуги. Установка пластин производится как минимум в двух местах (нижнеглазничный край, скуло-лобный шов), что требует разрезов кожи и приводит к косметическому недостатку. Кроме того, остеосинтез подразумевает использование комплекта мини-пластин с винтами, а также набора специальных инструментов для их установки.

Погружные способы фиксации производятся без применения громоздких наружных конструкций, затрудняющих уход за пострадавшими, и способствуют сохранению периостального кровоснабжения отломков, что снижает возможность возникновения воспалительных осложнений и ускоряет процесс срастания. Прокол кожи, выполняемый при проведении закрытого способа, не приводит к дополнительным рубцовым изменениям. Способы малотравматичны, быстро выполнимы и могут быть произведены под местной анестезией в любом медицинском учреждении. Однако применение известных способов остеосинтеза переломов скуловой кости ограничено лишь лечением, в них не предусмотрена фиксация скуловой дуги.

С 2004 по 2009 год в отделениях челюстно-лицевой хирургии ММУ «Демидовская центральная городская больница» (г. Нижний Тагил) и МУ ((Центральная городская клиническая больница № 23» (г. Екатеринбург) находилось 68 пострадавших с изолированными переломами скуловой дуги и 73 больных, у которых вышеозначенные повреждения сопровождались переломами скуловой кости. Пострадавшие были разделены на две группы: пациенты с изолированными повреждениями скуловой дуги и с переломами скуловой дуги, сочетающимися с травмой скуловой кости. Нами для репозиции отломков скуловой кости и дуги применялся внутриротовой метод с использованием устройства собственной конструкции. При неэффективной фиксации отломков после репозиции, вторичном смещении отломков использовался погружной способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги, спицей М. Киршнера в комбинации с фиксирующей петлей из длительно рассасывающегося шовного материала.

В группе пострадавших с изолированными повреждениями скуловой дуги использовались закрытая репозиция и остеосинтез спицами М. Киршнера. Свежие переломы наблюдались у 59 пострадавших, застарелые переломы - у 9. Неправильно консолидированных и неконсолидированных переломов не наблюдалось ни у одного пациента. Во всех случаях получены положительные результаты. При контрольных осмотрах через 1 месяц и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным.

В группе пострадавших с повреждениями скуловой дуги, сочетающимися с переломами скуловой кости, использовались закрытая репозиция и остеосинтез спицами М. Киршнера. Свежие переломы наблюдались у 69 пострадавших, застарелые переломы - у 3 и неправильно консолидированный перелом - у 1 пациента. Во всех случаях получены положительные результаты. При контрольных осмотрах через 1 месяц и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным.

Клинические результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам относили такие исходы, когда полностью восстанавливалась непрерывность скуловой кости, обеспечивались функциональные и эстетические результаты. Удовлетворительные результаты характеризовались восстановлением непрерывности кости при недостаточном косметическом эффекте. Неудовлетворительными считались те исходы, когда у пациентов сохранялись функциональные и эстетические нарушения.

Срок стационарного лечения пациентов составлял 3-5 дней. После выписки все пациенты направлялись в кабинет реабилитации или под наблюдение травматолога по месту жительства. Отдаленные результаты лечения (от одного до шести месяцев) были изучены у 141 пациента. Анатомических и функциональных нарушений выявлено не было. Произведенные оперативные вмешательства предложенными способами репозиции и фиксации позволили достичь восстановления анатомической формы и стабильно закрепить фрагменты до наступления консолидации с достижением эстетических и функциональных результатов и снижением травматичности оперативного вмешательства.

Результаты проведенного исследования и основные его положения позволили уточнить и дополнить показания к выбору метода лече-

ния пациентов с повреждениями скуловой кости и дуги. Представленные выводы о лечении пострадавших могут быть использованы в качестве практических рекомендаций по лечению больных с указанными повреждениями.

Таким образом, произведенные предложенными способами операции репозиции и остеосинтеза позволили достичь восстановления анатомической формы и стабильно закрепить фрагменты до наступления консолидации с сохранением анатомической формы лица и внешнего вида. Объективным подтверждением эффективности предложенных методов лечения явилось проведенное изучение в динамике звуковой проводимости костной ткани. Исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии стабильной фиксации разработанными способами на раннее восстановление функции скуловой кости. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдений за пациентами показали, что изменения были менее выраженными и определялись в меньшем количестве случаев, чем при использовании общепринятых методов лечения пострадавших с указанными повреждениями.

Для исследования частоты повреждений скуловой кости и дуги, по материалам отделений челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга (МУ «Центральная городская клиническая больница № 23») и Свердловской области (ММУ «Демидовская центральная городская больница» (г. Нижний Тагил) и ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1 (г. Екатеринбург), проанализировано 1 486 историй болезни. Распространенность повреждений вычислялась по формуле:

Число заболевших 1 486 х 10 ООО

Распространенность =-.

Число жителей (4 399 738)

По данным Федеральной службы государственной статистики территориального органа по Свердловской области, число жителей города Екатеринбурга - 1 355 500, Свердловской области - 4 399 738. Выявлено, что распространенность повреждений скуловой кости и дуги составляет: 3 человека на 10 ООО населения.

В современных условиях успешное проведение реформ в здравоохранении напрямую зависит от решения экономических вопросов, связанных с внедрением ресурсосберегающих технологий, использованием новых, прогрессивных методик лечения, сокращающих пребывание больного в стационаре, уменьшающих число неблагоприятных результатов.

Анализ экономической эффективности лечения пострадавших

с повреждениями скуловой кости и дуги предложенными способами показал, что они являются более выгодными, чем традиционные методы оперативных вмешательств. Нами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» совместно с к. э. н., доцентом Н. В. Кривенко была определена экономическая эффективность внедрения новых технологий лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги. Внедрение данной технологии позволило получить экономический эффект в размере 1 107 164 руб. в год (12 874 руб. на одного пациента). Очевидны преимущества внедрения прогрессивных методик лечения, позволяющих достигнуть высокой медицинской, социальной, экономической эффективности, значительно сократить затраты государства на лечение больных при ограниченных ресурсах.

Предложенные методы лечения повреждений скуловой кости и дуги с восстановлением анатомической целостности создают оптимальные условия для консолидации отломков. Широкое применение указанных методов лечения в работе отделений челюстно-лицевой хирургии в ММУ «Демидовская центральная городская больница» (г. Нижний Тагил), МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» (г. Екатеринбург) и ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» (г. Екатеринбург), клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», ГЛПУ ТО «Тобольская областная больница № 3» (г. Тобольск) позволило качественно улучшить результаты лечения пациентов с переломами скуловой кости и дуги. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения составили 96,4 %.

ВЫВОДЫ

1. Исследована частота повреждений скуловой кости и дуги по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга и Свердловской области. Выявлено, что она составляет 3 человека на 10 ООО населения.

2. Разработан способ репозиции для оптимизации хирургического лечения больных с повреждениями скуловой кости и дуги.

3. Разработаны и внедрены в клинику способы и устройство для улучшения фиксации при повреждениях скуловой кости и дуги.

4. Проведена клиническая оценка эффективности предложенных

способов репозиции и остеосиитеза при лечении больных с повреждениями скуловой кости и дуги. Показатель ультразвуковой остеометрии через 6 месяцев после операции в группе, где осуществлен остеосин-тез спицами М. Киршнера, - 29,8±0,6 мс - достоверно отличается от показателей в группах, где осуществлены остеосинтез костными швами (р=0,0062), остеосинтез скобой-распоркой (р=0,0038), остеосинтез мини- и микропластинами (р=0,005), гайморотомия и фиксация по В. М. Гневшевой (р=0,0043), и не имеет достоверных отличий с показателем нормы - 28,72±0,42 мс (р=0,42).

5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения и определена экономическая эффективность использования предложенных способов лечения. Внедрение данной технологии позволило получить экономический эффект в размере 1 107 164 руб. в год (12 874 руб. на одного пациента).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества лечения и снижения количества неблагоприятных исходов рекомендовано применение закрытой внутрирото-вой репозиции фрагментов скуловой кости и дуги.

2. При лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги для стабильной фиксации следует использовать предложенный способ остеосинтеза.

3. При лечении пациентов с повреждениями скуловой дуги для стабильной фиксации следует использовать предложенный погружной способ фиксации.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с переломами скуловых костей, сочетающихся с повреждениями дуги, целесообразно комбинировать методы остеосинтеза спицами и мини-пластинами.

5. Пациентов с повреждениями скуловой кости и дуги необходимо оперировать в максимально ранние сроки, одномоментно и наиболее полно. Только так можно предупредить развитие посттравматических деформаций или минимизировать их количество.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чеканов С. А. Результаты лечения пострадавших с переломами скуловой кости по данным ультразвуковой остеометрии / С. А. Чеканов, В. А. Петренко, Н. Л. Кузнецова II Материалы научно-практ. конф. «Хирургия повреждений и их последствий». Екатеринбург, 29 апреля 2009 г.

- Екатеринбург, 2009. С. 66-67.

2. Чеканов С. А. Экономический эффект хирургического лечения повреждений скуловой кости / Н. В. Кривенко, А. С. Дубров, В. А. Петренко, С. А. Чеканов II Материалы научно-практ. конф. «Хирургия повреждений и их последствий». Екатеринбург, 29 апреля 2009 г. - Екатеринбург, 2009. С. 21-22.

3. Чеканов С. А. Раннее восстановительное лечение пациентов после травмы костей лицевого скелета / Н. Г. Виноградова, С. А. Чеканов, В. А. Петренко, Н. Л. Кузнецова, А. С. Дубров / Материалы научно-практ. конф. «Хирургия повреждений и их последствий». Екатеринбург, 29 апреля 2009 г. - Екатеринбург, 2009. С. 59-60.

4. Чеканов С. А. Алгоритм выбора хирургической тактики при повреждениях скуловой кости / А. С. Дубров, В. А. Петренко, С. А. Чеканов II Материалы научно-практ. конф. «Хирургия повреждений и их последствий». Екатеринбург, 29 апреля 2009 г. - Екатеринбург, 2009. С. 61-62.

5. Чеканов С. А. Лечение пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги /В. А. Петренко, С. А. Чеканов II Лечение пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2009. С. 48-58.

6. Чеканов С. А. Организация помощи пациентам с повреждениями скуловой кости и дуги в городе Екатеринбурге IН. Г. Виноградова, С. А. Чеканов, Н. Л. Кузнецова, В. А. Петренко, А. С. Дубров II Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 5 (59). - С. 17-20.

7. Чеканов С. А. Устройство для репозиции и остеосинтеза скуловой кости / С. А. Чеканов, В. А. Петренко', пат. № 84691 Рос. Федерации: 2009 МПК А 61В 17/56. «Патенты. Полезные модели». Бюл. № 20.

- С. 696. Опубл. 20.07.2009.

8. Чеканов С. А. Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги / С. А. Чеканов, В. А. Петренко II Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2009115105/14 от 18.01.2010 Рос. Федерации: МПК А 61 В 17/56. «Патенты. Полезные модели».

9. Чеканов С. А. Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги / С. А. Чеканов, В. А. Петренко, А. К. Чертков II III Западно-Сибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии». Тюмень, Тобольск, 22-23 сентября 2009 г. - Тюмень, 2009. С. 92-93.

10. Чеканов С. А. Организация помощи и реабилитация пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области в городе Екатеринбурге / Я. Г. Виноградова, Н. Л. Кузнецова, А. К. Чертков, В. А. Петренко, С. А. Чеканов // XIV национальный конгресс «Человек и здоровье». Тезисы конгресса. Санкт-Петербург, 20-22 октября 2009 г. - СПб., 2009. С. 132-133.

11. Чеканов С. А. Отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости / С. А. Чеканов, В. А. Петренко, А. К. Чертков, А. С. Дубров II Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. - 2009. -№ 5. - С. 72-75.

12. Чеканов С. А. Лечение пострадавших с изолированными переломами скуловой дуги и пациентов с повреждениями, сочетающимися с травмой скуловой кости / С. А. Чеканов, В. А. Петренко, А. К. Чертков, А. С. Дубров И Проблемы стоматологии. - 2009. - № 5. - С. 54-55.

13. Чеканов С. А. Организация помощи пациентам с повреждениями средней зоны лица в городе Екатеринбурге /Я. Г. Виноградова, Н. Л. Кузнецова, В. А. Петренко, А. Ю. Кпевакин, С. А. Чеканов//XI ежегодный научный форум «Стоматология-2009. Инновации и перспективы в стоматологии». Сб. научн. тр. Москва, 7-9 декабря 2009 г. - М., 2009. С. 232-235.

14. Чеканов С. А. Способы репозиции и остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги / С. А. Чеканов, В. А. Петренко, А. С. Дубров // XI ежегодный научный форум «Стоматология-2009. Инновации и перспективы в стоматологии». Сб. науч. тр. Москва, 7-9 декабря 2009 г. - М., 2009. С. 336-339.

15. Чеканов С. А. Устройство для остеосинтеза повреждений скуловой кости / С. А. Чеканов, В. А. Петренко, А. К. Чертков //Конференция «Российский конгресс AS AMI + дни школы профессора В. И. Шевцова». Сб. науч. тр., Курган, 16-17 декабря 2009 г. - Курган, 2009. С. 154-155.

16. Чеканов С. А. Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги / В. А. Петренко, В. П. Журавлев, С. А. Чеканов И Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2009. - 100 с.

17. Чеканов С. А. Результаты лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости /А. С. Дубров, С. А. Чеканов, В. А. Петренко II Уральский медицинский журнал. - 2010. - № I (66). - С. 23-29.

18. Чеканов С. А. Новые способы и устройства для остеосинтеза повреждений средней зоны лица / С. А. Чеканов, А. Ю. Клевакин, В. А. Петренко, А. С. Дубров // Вестник Центральной городской клинической больницы № 23. Научно-пракг. журнал. - Екатеринбург. - 2010. - № 5. -С. 61-66.

Подписано в печать 11.03.10. Формат 60X84/16. Усл. печ. л. 1,63. Гарнитура Times New Roman. Тираж 150 экз. Заказ № etQ£

Отпечатано в типографии ИПЦ «Издательство УрГУ». 620000, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.