Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные методы лечения солитарного острого гнойного лактационного мастита

На правах рукописи Бейшебаев Талапбек Каныметович

малоинвазивные методы лечения солитарного острого гнойного лактационного мастита

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

автореферат 2 2 ОПТ 2^-д

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 2009

003481008

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО Кыргызско-Российского Славянского университета и в маммологическом центре Национального Центра онкологии Министерства Здравоохранения Кыргызкой Республики

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Б.Х. Бебезов Д. К. Абдылдаев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Ш.М. Чынгышпаев

Кандидат медицинских наук, доцент

Г.Ш. Джумагулова

Ведущая организация:

— ФГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится « » ноября 2009 г., в ' О часов в актовом зале клиники им.И.К.Ахунбаева на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско-российском Славянском Университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. e-mail: dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского (Славянского) университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан « ( О » октября 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор_

_Н.И.Ахунбаева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Острый гнойный лактационный мастит (ОГЛМ) представляет собой достаточно серьезную медико-социальную проблему, поскольку связан с беременностью, родами, последующими процессами лактации, грудным вскармливанием. (Бисенков, JI.H. и др., 2002; Ергохин, И.А. и др., 2003; Абрамов, И.С., 2004; Чадаев, А.П. и др., 2005; Amir L.H. et al., 2006; Moazzez, A. et al., 2007; Berna-Serna J.D. et al., 2009).

Известны различные модификации хирургического лечения ОГЛМ с применением вскрытия гнойного очага, иссечения некротических тканей, дренирования полости и наложения послойных швов, активного хирургического вмешательства с использованием открытого и закрытого способов ведения послеоперационного периода, мультидренажных систем, лазера, окси-генации и др., в том числе, с использованием ультразвуковой томографии (Чынгышпаев Ш.М., 1989; Чадаев А.П., 2003, 2005; Горюнов C.B. и др., 2004; Blavias M., 2001; Schwarz RJ. et al., 2001; Barclay et al., 2004; Bema-Serna J.D. et al., 2004, 2009; Ulitzsch D. et al., 2004; Jones N.A.G. et al., 2005; Tewari M. et al, 2006; Saleem, S. et al., 2008).

Хирургические манипуляции и послеоперационный период протекают на фоне антибактериальной терапии, которые существешю изменяют грудное вскармливание, что является одной из главных причин отказа от него. После хирургического вскрытия период заживления раны довольно длительный, создается опасность рецидива заболевания, возникновения молочных свищей. После заживления ран образуются грубые, гипертрофические, деформирующие молочную железу рубцы. В настоящее время остается открытым вопрос об использовании метода локального саногенеза в лечении ОГЛМ и рациональной антибиотикотерапии. Поэтому на сегодня чрезвычайно актуальным является поиск новых методов лечения ОГЛМ, позволяющих: а) минимизировать применение антибактериальных препаратов при лечении ОГЛМ, б) резко уменьшить травматизацию молочной железы в ходе хирургического лечения с

достижением высокого косметического эффекта, в) сохранить лактационную функцию молочных желез и естественное вскармливание.

Цель: оптимизация хирургического лечения солитарного ОГЛМ путем разработки и применения малоинвазивных методов интервенционного непрерывного дренирования под контролем ультразвуковой томографии (УЗТ). Задачи:

1. Изучить особенности клинического течения солитарного ОГЛМ в современных условиях.

2. Изучить и оценить результаты традиционного хирургического метода лечения ОГЛМ

3. Разработать двухкатетерный и однокатетерный малоинвазивные методы интервенционного непрерывного дренирования солитарного ОГЛМ под контролем УЗТ с учетом антибиотикотерапии до начала и в процессе лечения, показания к их применению.

4. Провести сравнительный анализ эффективности разработанных малоинвазивных методов лечения солитарного ОГЛМ с традиционным хирургическим.

Научная новизна. Изучены особенности течения солитарного ОГЛМ с учетом факторов риска реализации гнойно-септических осложнений. Ими являются самостоятельное и бесконтрольное использование антибиотиков, использование тепловых процедур, применение народных средств, отказ от сцеживания молока и грудного кормления из-за болей, вследствие чего появляются осложненные и длительно текущие формы мастита. На этом основании выработаны критерии, позволяющие осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к лечению ОГЛМ. Впервые разработаны и предложены 2-х и 1-катетерные малоинвазивные способы лечения ОГЛМ, позволяющие сократить сроки лечения солитарного мастита с сохранением лактации и достижения высокого косметического эффекта после вмешательств на молочной железе, определены показания к малоинвазивным методам лечения. Изучена эффективность малоинвазивных методов лечения в зависимости от длительности воспалительного процесса, степени вовлечения тканей молоч-

ной железы в патологический процесс и применения аптибиотикотерапии до хирургического вмешательства. Разработаны ультразвуковые критерии ОГЛМ на фоне лактации, позволяющие осуществлять своевременную диагностику и динамический контроль эффективности лечения.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены 2 малоинвазивных метода лечения солитарного ОГЛМ, которые легко реализуется в амбулаторных условиях, без применения общей анестезии, антибактериальной терапии и большого количества расходного перевязочного материала, что позволит значительно снизить экономические затраты. Разработаны критерии индивидуального лечения солитарного ОГЛМ малоинвазив-ными методами в зависимости от длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и применения антибактериальной терапии до лечения. Предложены ультразвуковые критерии ОГЛМ, позволяющие осуществлять своевременную диагностику и динамический контроль эффективности лечения.

Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялась на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и малоинвазивных интервенционных лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных. Положения, выносимые на защиту:

> Малоинвазивные методы лечения солитарного ОГЛМ позволяют:

а) существенно сократить сроки лечения мастита, б) снизить экономические затраты, в) сохранить лактацию и естественное вскармливание, г)достичь высокого косметического эффекта после вмешательств, е) отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

> Индивидуальный дифференцированный подход к малоинвазивному лечению солитарного ОГЛМ осуществляется на основе длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в

патологический процесс и применения антибиотикотерапии до хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при НЦО, внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии КРСУ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов 16-17 мая 2007 года (Бишкек), на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии КРСУ, отделений клиники общей хирургии им. И.К. Ахун-баева и Маммологического центра при НЦО МЗ КР 21 мая 2009 года.

Публикации: опубликовано 2 научные статьи и получено 2 патента

Кыргызской Республики на изобретение.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 93 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 164 источника, в том числе 130 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для выполнения поставленных задач было обследовано 78 больных, в том числе группа из 27 женщин (группа А), составивших контрольную (Табл.1), с верифицированным диагнозом солитарный ОГЛМ, лечение которым осуществлялось в отделении гнойной хирургии клиники И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при МЗ КР традиционным хирургическим методом за период с 2002

Таблица 1

Групповое и возрастное распределение больных по методам лечения

Группа больных Коли чес тво боль пых (п) Средний возраст, лет Способ лечения Назначение антибиотиков, дней

До лечения После лечения

1 -я группа Контроль (А) 27 28±4,8 Стандартный традиционный хирургический метод со вскрытием абсцесса, иссечением некротических масс и назначением антибиотиков 3-10 дней Свыше 7 дней

Ос нов ная груп па 2-я груп па (В) 51 25 29±4,3 2 катетерный интервенционный метод непрерывного дрениров-ния под контролем УЗТ Свыше 3 дней нет

3-я груп па (С) 26 23±4,9 1 катетерный интервенционный метод непрерывного дрениров-ния под контролем УЗТ нет нет

года по 2008 год со вскрытием зоны поражения с последующим назначением антибиотикотерапии (ретроспективный анализ историй болезней) и основная группа из 51 женщины, лечение которым проводилось малоинвазивным интервенционным методом под контролем УЗТ за период с 2001 по 2007 годы в Маммологическом Центре НЦО КР. Основную группу наблюдения разделили еще на 2 группы, первая из которых (группа В) состояла из 25 женщин с верифицированным диагнозом солитарный ОГЛМ, лечение которым осуществлялось методом двухкатетерного интервенционного непрерывного дренирования под контролем УЗТ. В последнюю группу группу (группа С) наблюдения включены 26 женщин с верифицированным диагнозом солитарный ОГЛМ, получавших лечение методом однокатетерного интервенционного непрерывного дренирования под контролем УЗТ.

Верификация диагноза осуществлялась согласно общепринятым стандартам: анамнез, жалобы, клиническая картина, измерение температуры тела, данные УЗ исследования, получение гноя при пункции абсцесса. Клинико-лабораторные исследования осуществлялись по общепринятым стандартным методам, применяемым в лечебных учреждениях Кыргызстана.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере Intel Pentium IV dual XEON 2,4 Ghz, OS Windows 2003 XP-professional в электронных таблицах MS Excel 2007 путем применения относительных показателей, средних величин и критерия достоверности Стьюдента с применением пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft 6.0 Inc. (США).

Традиционный хирургический метод лечения ОГЛМ. Общими номинативными признаками традиционного хирургического лечения соли-тарного ОГЛМ у женщин являются предоперационная подготовка (подготовка операционного поля, премедикация, внутривенный наркоз), радиальные разрезы на молочной железе с созданием контрапертур, эвакуация гнойного содержимого (острое иссечение некротических тканей, кюретаж полости абсцесса, тампонирование через контрапертуры), промывание операционной раны санирующими растворами, закрытие раны наложением швов (первичные, первично отсроченные, вторичные швы), послеоперационное дренирование (с использованием дренажно-промывной системы, через контрапертуры, резиновыми полосками). Выполнение традиционного хирургического лечения проводилось в условиях стационара,

Двухкатетерный метод лечения ОГЛМ (группа В) Разработанный метод двухкатетерного интервенционного непрерывного дренирования под контролем УЗТ солитарного ОГЛМ с местным использованием антисептиков является предметом авторской разработки, что подтверждено патентом Кыргызской Республики №1009 от 31.12.2007 года (Рис.1). Показаниями к данному методу лечения послужили: применение антибиоти-котерапии после диагностирования абсцесса в течении 3-5 суток (т.к. гной при этом приобретает высокую степень густоты), наличие абсцесса более 3 суток,

размер абсцесса более 5 см и наличие инфильтрационного вала вокруг абсцесса. Манипуляции проводились в амбулаторных условиях, Для визуализации маститов и контроля лечения использовался УЗ аппарат с датчиком 7,5 МГц производства КНР. Для пункций использовались периферические мягкие теф-лоновые катетеры длиной до 7-10 см, с внутренним диаметром 2,5 мм и выше, надетые на собственные иглы-мандрены. На концевой части катетера дополнительно вырезалось небольшое боковое отверстие для предотвращения торцового присасывающего эффекта при выкачивании детрита шприцем. Местная анестезия над гнойным очагом обеспечивается по обычной методике 0,5-1% раствором новокаина в количестве 2-3 мл, после обработки кожи 96% этиловым спиртом. Полость абсцесса пунктировалась под контролем УЗТ двумя катетерами, которые фиксировались на коже лейкопластырем: а) приводящим - для промывания полости абсцесса и непрерывного капельного введения антисептиков, б) отводящим — для удаления детрита и промывочных растворов. После пункции полости абсцесса и удаления игл-мандренов эвакуировалось гнойное содержимое с последующим активным промыванием полости

дренирования солитарного ОГЛМ

абсцесса растворами антисептиков (фурациллина 1: 5000 и т.д), до прозрачности промывной жидкости. При этом полость абсцесса сокращалась на 2030% (24,8 ±3,6 %). Далее полость абсцесса заполнялась диоксидином, Затем

катетеры перекрывались на 3 часа резиновыми пробками, тем самым достигалась, во-первых, максимальная концентрация диоксидина в полости, во-вторых, достаточная бактерицидная экспозиция препарата. Через 3 часа пробки открывались, затем, к приводящему катетеру подключалась одноразовая система для переливания крови, соединенная с сосудом с раствором антисептика, поступающим в полость абсцесса методом самотека либо активным его шприцевым нагнетанием. Отводящий катетер также соединялся при помощи системы для переливания крови с сосудом для сбора детрита и промывных растворов, укрепленным ниже уровня молочных желез. Аналогичные мероприятия проводят до 3 раз в день в течение 3-7 дней под контролем УЗТ. Катетеры удаляют после очищения полости абсцесса и уменьшения полости до с! =0,5-0,8 см.. Критериями очищения полости являются уменьшение отделяемого, просветление промывных растворов и отсутствие в них примеси детрита, а также появление в отводящей системе молока.

Особенностью данного метода лечения является отсутствие применения антибиотиков в процессе лечения. Всасывание в кровь и, затем, в молоко матери антисептического вещества из промывочного раствора и дальнейшее влияние на ребенка настолько мизерно или практически отсутствует вследствие быстрого транзита раствора антисептика через полость абсцесса. Это особенно важно при лечении предлактационных маститов для исключения тератогенного эффекта на плод.

Однокатетерный метод лечения ОГЛМ

Метод однокатетерного интервенционного непрерывного дренирования под контролем УЗТ солитарного ОГЛМ с использованием антисептиков был разработан позже для еще болыцего улучшения двухкатетерного способа. Предложенный способ лечения острого гнойного мастита также является предметом авторской разработки, что подтверждено патентом Кыргызской Республики № 1100 от 23.09.2008 года (Рис. 2). Показаниями к данному методу лечения служат: отсутствие применения антибактериальной терапии до начала лечения, наличие абсцесса до 3 суток, размер абсцесса менее 5 см и от-

сутствие инфильтрационного вала, на двухкатетерному методу.

Методика проведения пункции аналогич-

Рисунок 2. Схема метода однокатетерного интервенционного непрерывного дренирования солитарного ОГЛМ

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнение эффективности различных методов лечения ОГЛМ осуществлялось по следующему алгоритму: клиническая характеристика (выраженность болевого синдрома, интоксикации, температурная реакция, нивелирование местной воспалительной реакции, характеризующейся спадением патологической полости, инверсии регионарного лимфаденита), показатели реактивности организма (лейкоформула), трудности при лактации, экономическая эффективность, продолжительность нетрудоспособности, длительность лечения, использование дополнительных методов лечения.

Во всех трех группах заболевание начиналось остро, с различными классическими признаками мастита.

Самостоятельное применение антибактериальной терапии больными до хирургического лечения в первой (А) группе отмечено у 70% в течении 3-5 дней, во второй (В) группе антибиотики принимали все пациентки в течении 3-5 дней и третья (С) группа антибиотики не принимала (Табл. 2).

В первой (А) группе наблюдения (контрольная группа п=27), лечение

Таблица 2

Мероприятия, использованные до хирургического лечения ОГЛМ

Критерии группаА (п=27) группа В (п=25) груша С (п=26)

Согревающие ком- 89% 91% 96%

прессы

Применение АТБ до 70% 100% -

начала лечения

Длительность АТ 3-5 дней 3-5 дней -

Применение народных 30% 25% 27%

средства

Отказ от грудного 18% 14% 8%

вскармливания

Отказ от сцеживания 23% 19% 17%

молока

которым осуществлялось традиционным хирургическим методом, первые признаки ОГЛМ появились у 6 (22,2%) больных в течение 1-й недели после родов, у 13 (48,2 %) — на 2-3-й неделе и у 8 (26,6 %) женщин мастит возник в сроки от 1 до 3 месяцев после рождения ребенка.

Во второй (В) группе наблюдения (п=25), лечение которым осуществлялось двухкатетерным методом, первые признаки ОГЛМ появились на 1-ой неделе после родов у 4 (16%) больных, на 2-3-й неделе - у 11 (44 %), на 4-5-й -у 10 (40%) женщин мастит возник в сроки от 1 до 3 мес. после рождения ребенка. В третьей (С) группе наблюдения (п=26), получавшей лечение методом однокатетерного дренирования, первые признаки ОГЛМ появились в 10 (38,5%) случаях в течение 1-й недели после родов, у 9 пациенток (34,6%) — на 2-3-й неделе, у 7 (26,9 %) женщин мастит возник в сроки от 1 до 3 месяцев после рождения ребенка. В первой группе (А) пациенток наиболее чаще встречалась интрамаммарная локализация гнойного очага - у 23 (85,2%) и субареолярная - у 4 (14,8%) больных. Во второй (В) группе интрамаммарная локализация гнойного очага отмечалась - у 24 (96%) больных и субареолярная - у 1 (4 %) больных. В третьей группе (С) женщин интрамаммарная локализация гнойного очага диагностировалась у 23 (88,5 %), и субареолярная - у 3 (11,5%) больных. Мастит чаще встречался у первородящих.

В первой (А) группе лейкоцитоз отмечался у 26 (96,3%) пациенток, повышенное СОЭ у 100%, во 2-ой (В) группе лейкоцитоз отмечался у 23 (92%) больных, повышенное СОЭ у 100%, в 3-й (С) группе лейкоцитоз отмечался в 23 (88,5%) женщин, повышенное СОЭ у 25 (96,2%).

Ультразвуковая томография - ценный инструментальный метод обнаружения и оценки патологических процессов молочной железы. Одним из преимуществ ультразвукового метода при гнойных лактационных маститах является большая информативность и более высокая чувствительность при выявлении гнойных полостей по сравнению с рентгеновской маммографией. Полноценными и достоверными ультразвуковыми критериями гнойного мастита является обнаружение гнойной полости, инфильтративного вала вокруг него и пункционная биопсия с аспирацией гнойного содержимого полости под контролем ультразвукового исследования. При получения гнойного содержимого пунктат направляется на цитологическое и бактериологическое исследование. Интерпретация этого критерия может быть затруднена только в одном случае - при сочетании острого гнойного лактационного мастита с раком молочной железы. При ультразвуковом исследовании больных солитарным ОГЛМ в трех группах были выявлены наличие выраженной полости (от 1 см до 8 см) с жидкостным содержимым и внутренними включениями, дающие различные по интенсивности отражения эхосигнала, утолщение и изменение эхогенности кожи, деформация железистой ткани молочной железы наличие отека и лимфостаза, расширение различной степени млечных протоков, наличие по периферии полости различной выраженности инфильтративного вала, наличие гнойного содержимого при пункционной биопсии полости под контролем ультразвукового исследования. Четкие контуры полости и неправильная форма полости - у 93% пациенток. Утолщение и изменение эхогенности кожи встречалось в 82% случаев. Деформация железистой ткани молочной железы, наличие отека и лимфостаза, расширение различной степени млечных протоков, наличие по периферии полости инфильтративного вала, наличие гнойного содержимого при пункционной биопсии полости под контролем ультразвукового исследования - диагностировались у 100% больных.

В послеоперационном периоде клинико-лабораторные показатели в при традиционном хирургическом лечении (группа А) отражены в табл. 3.

Таблица 3

Клинико-лабораторные показатели в динамике послеоперационного периода при традиционном хирургическом лечении солитарного ОГЛМ

(группа А).

Динамика послеоперационного периода (сутки)

Показатели 1 2 3 4 5 6 7 10 14

Температура + + + - - - - - -

Боль + + + - - - - - -

Гиперемия вокруг раны + + + + + + + - -

Отек + + + + + + + - -

Лейкоцитоз + + + + + - - - -

СОЭ повышенное + + + + + + + + +

Характер отделяемого ГнКр Г-С Г-С Сер Сер Сер Се Сер -

Появление мол. в отдел. - - - + + + + + -

Сокращение полости % 20 50 60 70 80 85 90 90 90

Инфильтрат + + + + + + + + +

Основная задача при лечении солитарного ОГЛМ - это сохранение лактации молочной железы, достаточной для продолжения естественного грудного вскармливания ребенка. Хорошей считали функцию железы, при которой количество молока было достаточным для нормального естественного вскармливания ребенка, удовлетворительной когда требовался прикорм ребенку и неудовлетворительной при отсутствии лактации и в тех случаях, когда молока было так мало, что женщина была вынуждена перевести ребенка на искусственное вскармливание.

С развитием гнойного процесса в молочной железе частота возникновения гипогалактии значительно увеличивается. При выраженной интоксикации практически во всех случаях у женщин отмечалось в той или иной степени

снижение лактации не только больной железы, но и здоровой. Все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее устранение перечисленных выше причин, будут способствовать максимальному сохранению лактационной функции молочных желез. Степень нарушения лактации поражешюй железы при традиционном хирургическом лечении отражена в табл 4.

Таблица 4

Лактация молочных желез в динамике традиционного хирургического

метода лечения

Лактация молочных желез до заболевания (после родов) при ОГЛМ (во время лечения) после лечения через 14 дней

Лактация пораженной молочной железы > хорошая > удовлетворительная > неудовлетворительная 23 (85,2%) 4 (14,8%) 13 (48,2%) 14 (51,8%) 16 (59,3%) 11 (40,7%)

При оперативном лечении ОГЛМ следует стремиться к максимальному сохранению не только функционального, но и косметического состояния молочной железы, поскольку страдают этим заболеванием молодые женщины. Отдаленный косметический эффект оценивался как неудовлетворительный при наличии грубого рубца, деформации или уменьшения ее объема, втяже-ние соска. К грубым отнесены рубцы, которые заметны на значительном расстоянии и имеют ширину более 0,5 см или по ходу которых возникли локальные втяжения ткани молочной железы.

Уменьшение объема оперированной молочной железы определяли в сравнении со здоровой (неоперированной) при условии одинакового размера их до операции. Деформированными считали молочные железы со значительным нарушением их формы из-за имеющихся втянутых рубцов или рубцовой ткани в области бывшего гнойного воспалительного процесса.

Косметическое состояние молочной железы оценивали как удовлетворительное при отсутствии указанных выше дефектов, но при наличии видимого с близкого расстояния рубца шириной не более 0,5 см. К хорошим косметическим результатам относили те случаи, когда имелся лишь малозаметный или скрытый в естественных складках железы линейный рубец после заживления раны первичным натяжением.

Анализ результатов лечения больных традиционным методом свидетельствует, что только в 12 случаях (44,4 %) из 27 операции косметическое состояние молочных желез можно бьшо признать удовлетворительным, у остальных больных (56,6 %) имелись значительные дефекты. Наиболее частая причина неудовлетворительного косметического состояния молочной железы после лечения традиционным методом - грубый рубец, который имелся у 50,8 % обследова!шых женщин как единственный дефект или в сочетании с другими косметическими недостатками (рис. 6). При традиционном методе лечения пи у одной из пациенток косметическое состояние молочной железы не было признано хорошим..

Общий анализ крови нормализуется в более поздние сроки - на 5-6-е сутки послеоперационного периода. Более быстро нормализуются количество лейкоцитов к 4 суткам. СОЭ достигает нормального уровня (15-25 мм/ч) на 10-14-е сутки. Все больные получали антибактериальную терапию в течении 7 дней. Лечение в стационаре больных продолжалось в среднем 15,4±1,2 дня. В дальнейшем, женщины нуждались еще в длительном амбулаторном долечивании (в среднем в течение 16,3±2,5 дней).

Динамика послеоперационного течения при двухкатетерном методе лечения.

Показаниями к двухкатетерному интервенционному непрерывному методу дренирования под контролем УЗТ солитарного ОГЛМ служат: применение антибактериальной терапии после диагностирования абсцесса в течении 3-5 дней (т.к. гной при этом сгущается и принимает очень вязкую, консистенцию), наличие абсцесса более 3 суток, размер абсцесса более 5 см и наличие инфильтрационного вала вокруг абсцесса. После пункции полости

абсцесса, эвакуации гнойного содержимого, некротических масс и тканевого детрита, активного промывания полости абсцесса растворами антисептиков (фурациллина 1 : 5000), до прозрачности промывной жидкости полость абсцесса сокращается на 20-30%. Критериями очищения полости абсцесса, которое наблюдалось в среднем к 5-7 суткам, служат: незначительное серозное отделяемое, уменьшение полости абсцесса на 90% (Табл. 5). Все показатели , кроме повышенного СОЭ, нормализуются в первые 4-7 суток. Осложнения в виде прогрессирования и рецидива заболевания не наблюдали ни в одном случае.

Таблица 5

Клинико-лабораторные показатели в динамике послеоперационного

периода при двухкатетерном методе дренирования солитарного ОГЛМ.

Клинико-лабораторные показатели Динамика послеопе рационного периода (сутки)

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки

1 .Температура + - - - - - -

2. Боль + + - - - - -

3. Гиперемия + + + + - - -

4. Отек + + + + + - -

5. Лейкоцитоз + + + + + - -

6. СОЭ + + + + + + +

7.Количество отделяемого + + + + + - -

8.Характер отделяемого гнойное сероз розно-гной ное сероз розное сероз розное

9. Появление молока в отделяемом - - - - - - -

10. Размер полости 20% 50% 70% 80% 90% - -

11. Инфильтрат + + + + + + +

12.Остаточная полость - - - - - - -

Лечение проводилось в амбулаторных условиях, без применения антибактериальной терапии и продолжалось в среднем 5±1,2 дня (Р< 0,05). В дальнейшем, женщины не нуждались амбулаторном долечивании.

При лечении солитарного ОГЛМ двухкатетерным методом дренирования образование молочного свища не выявлено. Одним из достоинств данного метода является сохранение лактационной функции молочных желез. Лактацию оценивали до заболевания, при возникновении мастита (до операции) и через 14 дней после лечения (Табл. 6).

Косметический вид молочной железы при двухкатетерном методе дренирования у всех больных был хорошим. Точечные рубцы размером до 3 мм после проколов катетерами через 3 месяца были практически незаметны.

Таблица 6

Лактация молочных желез в динамике лечения солитарного ОГЛМ

двухкатетерным методом дренирования

Лактация молочных желез до заболевания (после родов) при ОГЛМ (во время лечения) после лечения через 14 дней

Лактация пораженной молочной железы г- хорошая > удовлетворительная > неудовлетворительная 22 (88%) 3 (12%) 18 (72%) 7 (28%) 22 (88%) 3 (12%)

Динамика послеоперационного течения при однокатетерном методе лечения.

Показаниями к однокатетерному интервенционному непрерывному методу дренирования под контролем УЗТ солитарного ОГЛМ служат: отсутствие применения антибактериальной терапии до начала лечения, наличие абсцесса до 3 суток, размер абсцесса менее 5 см и отсутствие инфильтрационного вала. После пункции полости абсцесса, эвакуации гнойного содержимого некротических масс и тканевого детрита, активного промывания полости абсцесса растворами антисептиков (фурациллина 1 : 5000), до прозрачности про-

мывной жидкости, полость абсцесса сокращается на 30-40%. При лечении со-литарного ОГЛМ однокатетерным методом дренирования в послеоперационном периоде в течение 2-3 дней значительно улучшаются общее состояние и самочувствие больных, стихают боли в молочной железе. Результаты кли-нико-лабораторных исследований аналогичны двухкатетерному методу, но несколько лучше по всем параметрам. Лактация сохраняется у 95 процентов больных, Косметический эффект высокий, точечный рубец не заметен.

Сравнительный анализ эффективности малоинвазивных и традиционных методов лечения

Сроки лечения, функциональное и косметическое состояние молочной железы после операции, процент возникновения рецидивов и молочных свищей - основные критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым гнойным лактационным маститом традиционным и

Таблица 7.

Сравнительный анализ эффективности традиционного хирургического и малоинвазивных методов лечения ОГЛМ

АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДЛАГАЕМЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Травматичность вмешательства + -

Рубцовые деформации тканей молочной железы + -

В/венная анестезия + -

Косметический эффект - +

Боль + -

Применение антибиотиков + -

Прекращение лактации + -

Сохранение трудоспособности - +

Сохранение физиологической лактации при последующем грудном вскармливании +

Длительность лечения 2-3 недели 3-7 дней

Экономические затраты • Предоперационное обсле- • Предопераци-

дование (общий анализ онное обследо-

крови, свёртывающая сис- вание (УЗИ мо-

тема крови, аллергологиче- лочной железы)

ский анамнез) • Местная ане-

• Стерильный хирургический стезия

инструментарий (скаль- • Вазокан-2 пгг.

пель, кохер) • Стерильный

• Стерильные растворы раствор

• Стерильный перевязочный ■ Антимикроб-

материал ный раствор

• Анестезиологическое обес- • Контрольное

печение УЗИ молочных

• Обезболивающие средства желез

в послеоперационном пе-

риоде

• Проведение санационных

• мероприятий (перевязок) в

течение 2-3 недель с ис-

пользованием мазевых по-

вязок и антисептических

растворов

• Антибиотики в течение 7

дней по схеме

• Перевод младенца на ис-

кусственное вскармливание

предложенными нами малоинвазивными методами. Предлагаемые способы лечения ОГЛМ технически просты, исключают хирургическое вскрытие патологического очага, ограничивая интервенцию пункционными проколами под контролем УЗС, анатомичны, не нарушают иннервацию, кровоснабжение и связочный аппарат молочной железы, могут быть рекомендованы для применения в широкой практике. В задачи предложенных способов входило снижение травматичности тканей молочной железы, сохранение лактационной функции, получение высокого косметического эффекта, сокращение сроков лечения, профилактика рецидивов, снижение антибиотикорезистентности, экономическая эффективность, что отражено в табл.7.

Экспериментально изобретения апробировались в течение 20 месяцев на базе Маммологического центра при НЦО МЗ Кыргызской Республики.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения ОГЛМ в современных условиях являются неправильное кормление, самостоятельное бесконтрольное использование антибиотиков, использование тепловых процедур, применение народных средств, отказ от сцеживания молока и грудного вскармливания.

2. Традиционные хирургические методы достаточно травматичны, довольно продолжительны по срокам лечения (от 15 дней и выше), требуют амбулаторного долечивания, имеют средний и низкий косметический эффект, нарушают или прекращают лактационную функцию молочной железы.

3. Малоинвазивные методы интервенционного непрерывного дренирования солитарного ОГЛМ под контролем УЗТ позволяют сократить сроки лечения гнойного мастита до 3-7 суток с низкими экономическими затратами, сохранить лактацию и грудное вскармливание у 92% больных, свести до минимума травматичность вмешательства при использовании минимального объема безопасных фармакологических средств, устраняют опасность грубых Рубцовых изменений молочной железы с достижением высокого косметического эффекта после лечебных манипуляций (в 100% случаев), сохраняют хорошее функциональное состояние молочных желез при последующих родах.

4. Показаниями к двухкатетерному дренированию служат: применение антибактериальной терапии после диагностирования абсцесса в течении 3-5 суток, наличие абсцесса более 3 суток, размер абсцесса более 5 см и наличие инфильтрационного вала вокруг абсцесса.

5. Показаниями однокатетерному дренированию служат: отсутствие применения антибактериальной терапии до начала лечения, наличие абсцесса до 3 суток, размер абсцесса менее 5 см и отсутствие инфильтрационного вала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического здравоохранения рекомендуются малоинвазивные двух- и однокатетерные способы лечения острого гнойного лактационного мастита, позволяющие резко сократить сроки лечения солитарного мастита от

2 до 6-7 дней с сохранением лактации и грудного вскармливания, с высоким косметическим эффектом после вмешательств на молочной железе. Данные методы легко выполнимы в амбулаторных условиях, не требуют больших экономических затрат, доступны при наличии ультразвуковых аппаратов с датчиками 7 мегагерц в сети лечебных учреждений догоспитального этапа. Рекомендуется применение двухкатетерного метода при наличии абсцесса более 3 суток диаметром более 5 см с инфильтративным валом вокруг абсцесса с использованием антибиотиков до начала малоинвазивного лечения. Однока-тетерный метод рекомендуется использовать при наличии абсцесса менее 5 см в диаметре при отсутствии антибиотикотерапии и продолжительности заболевания менее 3 суток.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Абдылдаев Д.К. Новые подходы к лечению гнойных лактационных

■ маститов./Д.К. Абдылдаев, Б.Х. Бебезов, Т.К. Бейшебаев, Б.М. Узакбае-

ва // Вестник Кыргызско-Российского (Славянского) университета,- т. 7,- № 9.- 2007.- С,- 57-60.

2. Абдылдаев Д.К. Критерии ультразвуковой диагностики острого гнойного лактационного мастита /Д.К. Абдылдаев, Б.Х. Бебезов, Т.К. Бейшебаев, Б.М. Узакбаева //Ежегодный сборник научных статей медицинского фаукльтета Кыргызско-Российского (Славянского) университета .- Бишкек,- Выпуск 8,- 2008,- С. 377-381.

3. Абдылдаев Д.К. Способ лечения острого гнойного лактационнго мастита у женщин. / Д.К. Абдылдаев, Т.К. Бейшебаев, Б.М. Узакбаева //Патент № 1009 Кыргызской Республики от 25 апреля 2007 года

4. Абдылдаев Д.К. Способ лечения солитарного острого гнойного лактационнго мастита у женщин. / Д.К. Абдылдаев, Т.К. Бейшебаев, Б.М. Узакбаева // Патент № 1100 Кыргызской Республики от 25 января 2008 года

Соискатель

Бейшебаев Т.К.

Актуальность темы. Острый гнойный лактационный мастит (ОГЛМ) представляет собой достаточно серьезную медико-социальную проблему, поскольку связан с беременностью, родами, последующими процессами лактации, грудным вскармливанием. ОГЛМ встречается у 4-7% рожениц. Самый частый возбудитель - Staphylococcus aureus (Бисенков, JI.H. и др., 2002; Ерюхин, И.А. и др., 2003; Абрамов, И.С., 2004; Чадаев, А.П. и др., 2005; Amir L.H. et al., 2006; Moazzez, A. et al., 2007; Berna-Serna J.D. et al., 2009).

Известны различные модификации хирургического лечения ОГЛМ, предусматривающие вскрытие гнойного очага, иссечения некротических тканей, дренирование полости и наложение послойных швов, активного хирургического вмешательства с использованием открытого и закрытого способов ведения послеоперационного периода, мультидренажных систем, лазера, оксигенации и др., в том числе, с использованием ультразвуковой томографии (Червинский А.А. и др., 1987; Чынгышпаев Ш.М., 1989; Горюнов С.В. и др., 2004; Чадаев А.П., 2003, 2005; Blavias М., 2001; Schwarz R.J. et al., 2001; Barclay et al., 2004; Berna-Serna J.D. et al., 2004; Ulitzsch D. et al., 2004; Jones N.A.G. et al, 2005; Tewari M. et al., 2006; Saleem, S. et al., 2008; Berna-Serna J.D. et al., 2009)

Хирургические манипуляции и послеоперационный период осуществляются на фоне антибактериальной терапии. Широкое вскрытие гнойного очага и антибактериальная терапия существенно изменяют грудное вскармливание, что является одной из главной причины отказа от него. Кроме того, после хирургического вскрытия возникает диастаз раны, достигающий 3-5 см, имеет место пролабирование наружу подкожной клетчатки и гипертрофированной железистой ткани, создается опасность вторичного инфицирования раны, происходит повышенная потеря раневой жидкости с развитием мацерации кожи вокруг раны. После заживления ран образуются грубые, гипертрофические, деформирующие молочную железу рубцы. В настоящее время остается открытым вопрос об использовании метода локального саногенеза в лечении ОГЛМ и рациональной антибиотикотерапии. Поэтому на сегодня чрезвычайно актуальным является поиск новых методов лечения ОГЛМ, позволяющий минимизировать травматизацию молочной железы в ходе хирургического лечения и сохранить лактационную функцию.

Цель: оптимизация хирургического лечения солитарного ОГЛМ путем применения малоинвазивных методов интервенционного непрерывного дренирования под контролем ультразвуковой томографии (УЗТ).

Задачи:

1. Изучить особенности клинического солитарного ОГЛМ в современных условиях.

2. Изучить и оценить результаты традиционного хирургического метода лечения ОГЛМ.

3. Разработать двухкатетерный и однокатетерный малоинвазивные методы интервенционного непрерывного дренирования солитарного ОГЛМ под контролем УЗТ с учетом антибиотикотерапии до начала и в процессе лечения, показания к их применению.

4. Провести сравнительный анализ эффективности разработанных методов лечения солитарного ОГЛМ с традиционным хирургическим.

Научная новизна Изучены особенности течения солитарного ОГЛМ с учетом факторов риска реализации гнойно-септических осложнений. Особенностями течения ОГЛМ является: самостоятельное и бесконтрольное использование антибиотикотерапии, использование тепловых процедур, применение народных средств, отказ от сцеживания молока и грудного кормления из-за болей.

На основании изучения особенностей клинического течения ОГЛМ выработаны критерии, позволяющие осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к лечению ОГЛМ, определены показания к малоинвазивным методам лечения.

Впервые разработаны и предложены малоинвазивные способы локального саногенеза в лечении ОГЛМ, позволяющие сократить сроки лечения солитарного мастита с сохранением лактации и достижения высокого косметического эффекта после вмешательств на молочной железе.

Изучена эффективность малоинвазивных методов лечения в зависимости от длительности воспалительного процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и применения антибиотикотерапии до хирургического вмешательства.

Разработаны ультразвуковые критерии ОГЛМ на фоне лактации, позволяющие осуществлять своевременную диагностику и динамический контроль эффективности лечения.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложены два малоинвазивных методы лечения солитарного ОГЛМ, которые легко реализуется в амбулаторных условиях, без применения общей анестезии, антибактериальной терапии и большого количества расходного перевязочного материала, что позволит значительно снизить экономические затраты. Разработаны критерии индивидуального лечения солитарного ОГЛМ малоинвазивными методами в зависимости от длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и применения антибактериальной терапии до лечения. Предложены ультразвуковые критерии ОГЛМ на фоне лактации, позволяющие осуществлять своевременную диагностику и динамический контроль эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

Малоинвазивные методы лечения солитарного ОГЛМ позволяют: а) существенно сократить сроки лечения мастита,б) снизить экономические затраты, в) сохранить лактацию и естественное вскармиливание, г) достичь высокого косметического эффекта после вмешательств, е) отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

Индивидуальный дифференцированный подход к малоинвазивному лечению солитарного ОГЛМ осуществляется на основе длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и применения антибиотикотерапии до хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при НЦО, внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии КРСУ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном межотделенческом совете кафедры госпитальной хирургии КРСУ и Маммологического центра при НЦО МЗ КР (2009), материалы доложены на Международной конференции молодых ученых и студентов 16-17 мая 2007г. Бишкек, на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии КРСУ, отделений клиники общей хирургии им. И.К. Ахунбаева и Маммологического центра при НЦО МЗ КР 21 мая 2009 года Публикации

По материалам диссертации опубликовано 2 научные статьи и получено 2 патента Кыргызской Республики на изобретение. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 164 источников, в том числе 130 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения ОГЛМ в современных условиях являются неправильное кормление, самостоятельное бесконтрольное использование антибиотиков, использование тепловых процедур, применение народных средств, отказ от сцеживания молока и грудного вскармливания.

2. Традиционные хирургические методы достаточно травматичны, довольно продолжительны по срокам лечения (от 15 дней и выше), требуют амбулаторного долечивания, имеют средний и низкий косметический эффект, нарушают или прекращают лактационную функцию молочной железы.

3. Малоинвазивные методы интервенционного непрерывного дренирования солитарного ОГЛМ под контролем УЗТ позволяют сократить сроки лечения гнойного мастита до 3-7 суток с низкими экономическими затратами, сохранить лактацию и грудное вскармливание у 92% больных, свести до минимума травматичность вмешательства при использовании минимального объема безопасных фармакологических средств, устраняют опасность грубых Рубцовых изменений молочной железы с достижением высокого косметического эффекта после лечебных манипуляций ( в 100% случаев), сохраняют хорошее функциональное состояние молочных желез при последующих родах.

4. Показаниями к двухкатетерному дренированию служат: применение антибактериальной терапии после диагностирования абсцесса в течении 3-5 суток, наличие абсцесса более 3 суток, размер абсцесса более 5 см и наличие инфильтрационного вала вокруг абсцесса.

5. Показаниями однокатетерному дренированию служат: отсутствие применения антибактериальной терапии до начала лечения, наличие абсцесса до 3 суток, размер абсцесса менее 5 см и отсутствие инфильтрационного вала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического здравоохранения рекомендуются малоинвазивные двух- и однокатетерные способы лечения острого гнойного лактационного мастита, позволяющие резко сократить сроки лечения солитарного мастита от 2 до 6-7 дней с сохранением лактации и грудного вскармливания, с высоким косметическим эффектом после вмешательств на молочной железе. Данные методы легко выполнимы в амбулаторных условиях, не требуют больших экономических затрат, доступны при наличии ультразвуковых аппаратов с датчиками 7 мегагерц в сети лечебных учреждений догоспитального этапа. Рекомендуется применение двухкатетерного метода при наличии абсцесса более 3 суток диаметром более 5 см с инфильтративным валом вокруг абсцесса с использованием антибиотиков до начала малоинвазивного лечения. Однокатетерный метод рекомендуется использовать при наличии абсцесса менее 5 см в диаметре при отсутствии антибиотикотерапии и продолжительности заболевания менее 3 суток.