Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Малоинвазивное оперативное лечение радикулярного болевого синдрома методом селективного трансфораминального введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков под нейровизуализационным контролем

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ

Михаил Велиевич

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИКУЛЯРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА МЕТОДОМ СЕЛЕКТИВНОГО ТРАНСФОРА-МИНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ И МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПОД НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫМ КОНТРОЛЕМ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

--с/^—

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии на базе нейрохирургического отделения клинической больницы № 40г. Екатеринбурга

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Скрябин Владислав Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2004 г. в_час,

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан,« 29 » ¿^«'/¿'¿сЛ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника являются наиболее распространенными и массовыми среди хронических заболеваний человека (Осна А.И., 1965; Асе Я.К., 1971; Шустин В.А., 1983; Юмашев Г.С. и соавт. 1984; Шмидт И.Р., 1992; Лудик А.А., 1997).

Не менее 60,0 - 80,0% населения, по крайней мере, один раз в жизни испытывает боль в поясничном отделе позвоночника (Waddell G., 1998). У 80 -90% больных она регрессирует в течение 6 нед. В течение 1 мес большинство пациентов трудоспособного возраста приступают к работе, даже если испытывают некоторые болевые ощущения. Однако, у 10,0 - 20,0% заболевших развивается хронический болевой синдром и инвалидизация. Эта группа пациентов имеет неблагоприятный прогноз, что представляет важнейшую медико-социальную проблему, так как на нее приходится до 80,0% затрат здравоохранения на лечение болей в спине (Gatchel R.J., 1999).

Учитывая дшшые мировой статистики о днях потери трудоспособности, становится актуальным сокращение сроков реабилитации и предупреждение инвалидизации пациентов, страдающих заболеваниями позвоночника (Лазарев И. А., 1995).

Боли в шейном и поясничном отделе позвоночника зачастую сопровождаются корешковыми синдромами. По данным литературы они встречаются в 30,0 - 40,0% случаев (Древаль О.Н., 1995). Неэффективность лечения компрессионных и рефлекторных болевых синдромов требует выбора между продлением консервативной терапии и ликвидацией вероятного фактора компрессии невральных структур. Целью любого из известных методов лечения является устранение болевого синдрома.

Хирургические методы лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника представлены большим спектром оперативных вмешательств, направленных на различные звенья патогенеза болевого синдрома, воздействующих на триггерные зоны, формирующиеся при рефлекторных болевых синдромах, путем

эпидуральное введение лекарственных препаратов (Schmid G., 1999), а также декомпрессия невральных элементов путем открытых операций (Михеев В.В. и соавт., 1972; Благодатский М.Д. и соавт., 1984; Ebeling U. et al. 1986; Osgen S. et al., 1999).

Разновидностью хирургических методов коррекции дегенеративных процессов в позвоночнике являются химическая деструкция дисков, так называемая дерецепция межпозвонковых дисков, путем введения в него ферментов (Калинкин В.В., 1970; Чудновский Н.А, 1985;) или смеси спирта и анестетика (Долгун А.П., 1970; Луцик АА., 1975; Овсянников ВА, 1983); удаление грыж межпозвонковых дисков открытым способом (Бабчин И.С., 1935; Mixter W. and Barr J., 1934; Schick U. et al., 2002); операции, направленные на уменьшение внутридискового давления в виде нуклеотомии (Осна А.И., 1973; Цивьян Я.Л., 1971; Mochida J. et al., 2001) или лазерной вапоризации (Мусалатов Х.А., 1994; Педаченко Е.Г., 2001, Сак Л.Д., 2001; Quigley M.R. et al., 1994); стабилизирующие операции, такие как передний межтело-вой спондилодез кейджами (Юмашев Г.С., 1969; Wang W.J., 2002), титаном (Давыдов Е.А., Шаболдо О.П., 1998; Leong J.C. et al., 1994) или аутотранс-плантатами (Matthew Т. et al., 2002), транспедункулярная фиксация - внешняя (Axelsson P. et al., 2003) и погружным методом (Grob D. et al., 1996, Schulthess К., 1998), имплантация искусственных межпозвонковых дисков (Шульман Х.М., 1980; Studer А., 2002).

Несмотря на многообразие перечисленных методов и их постоянное совершенствование, отсутствуют четкие алгоритмы лечения стойких радику-лярных болевых синдромов. Традиционные хирургические вмешательства при болевых синдромах остеохондроза позвоночника сопровождаются достаточным количеством осложнений (McCulloh J.A., 1998; Serhat E., 2002), лечебные медикаментозные блокады отличаются непродолжительным клиническим эффектом (Марголин ГЛ., 1987, Shulman М., 1984), малоинвазивные вмешательства находятся на этапе становления (Аганесов А.Г., 1993;

Oldenkott P., 1980; Onik G., 1990) и на этой стадии развития продолжается поиск новых эффективных методов лечения.

Известно, что на разных стадиях остеохондроза происходит адаптация невральных структур к возникшим компрессионным факторам (грыжа диска, остеофит, гипертрофия желтой связки и др.) и, вследствие чего, наступает постепенный регресс болевого синдрома (Баранов Л.И., 1968). При отсутствии выраженной компрессии корешка целесообразно использовать малоин-вазивные методы лечения.

Широкое внедрение нейровизуализационных методов позволяет использовать их не только с диагностической целью, но и в качестве контроля распространения медикаментозных препаратов к анатомическим структурам, участвующим в формировании корешкового синдрома. Таким способом лечения является введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии на уровне ПДС, где наиболее выражен вертебро-радикулярно-дуральный конфликт.

Работ, посвященных лечению радикулярных болевых синдромов с использованием нейровизуализационных методов, в отечественной литературе работ нет.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать малоинвазивный метод хирургического лечения ради-кулярного болевого синдрома с использованием нейровизуализации и изучить его эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью были определены следующие задачи:

1. Разработать методику трансфораминального введения глюкокортико-стероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии.

2. Уточнить показания к применению малоинвазивного метода введения лекарственных препаратов на уровне межпозвонкового диска, пораженного дегенеративным процессом при стойком корешковом синдроме.

3. Оценить эффективность введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в перирадикулярное, периганглионарное и эпидуральное пространства, используя метод нейровизуализации при различных формах вер-тебро-радикулярного конфликта.

4. Определить динамику нейрофизиологических показателей до и после проведения малоинвазивного лечения радикулярного болевого синдрома по данным электромиографии.

5. Изучить катамнез ремиссии радикулярного болевого синдрома после селективного введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в область вертебро-радикулярного конфликта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в клинических условиях апробирован метод лечения радику-лярного болевого синдрома путем воздействия глюкокортикостероидов и местных анестетиков на рефлексогенную область позвоночно-двигательного сегмента под компьютерно-томографическим контролем распространения препаратов, измененную дегенеративным процессом.

Доказано, что после введения лекарственных препаратов на уровне ком-примированного спинномозгового корешка и в эпидуральное пространство достоверно увеличивается скорость проведения импульса, а также амплитуда М-ответа по моторным волокнам.

Установлена эффективность метода лечения в зависимости от локализации и выраженности патологических изменений ПДС. Определены возможные сроки ремиссии заболевания после введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровень вертебро-радикулярного конфликта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В клинической практике новый способ лечения вертеброгенного ради-кулярного болевого синдрома позволяет получить пролонгированный обезболивающий эффект.

Эффективность введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в область пораженного ПДС подтверждается клиническими данными и результатами инструментальных исследований.

Определены показания и противопоказания для проведения данного метода и детально разработана технология малоинвазивного оперативного вмешательства, которые позволили дифференцировать группы пациентов с дегенеративным процессом в позвоночнике и добиться устойчивой ремиссии корешкового синдрома.

Положительные результаты трансфораминального введения лекарственных препаратов позволяют существенно ограничить контингент больных с радикулярным болевым синдромом, идущих на операцию удаление экструзий межпозвонковых дисков, и вместе с тем добиться значительного уменьшения болевого синдрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Введение дипроспана и маркаина через фораминальное отверстие приводит к регрессу радикулярного болевого синдрома за счет воздействия препаратов на рефлексогенные зоны формирования болевого синдрома, включающие спинномозговой ганглий и нерв, его медиалыгую веточку задней ветви, заднюю продольную связку и эпидуральное пространство.

2. Для получения эффективного результата лечения корешкового синдрома распространение глюкокортикостероидов и местных анестетиков целесообразно визуализировать контрастной эпидурографией, особенно на по-звоночно-двигательных сегментах шейного и грудного отделов.

3. Транс фораминальное введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков является малоинвазивным пункционным методом лечения боле-

вых синдромов остеохондроза позвоночника, позволяющее уменьшить сроки госпитализации за счет сокращения длительности послеоперационного периода и сроков восстановления трудоспособности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенных исследований внедрены в работу I и II нейрохирургических отделений клинической больницы № 40 (г. Екатеринбург) и в педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ ДИСЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (2002, 2003), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы», посвященной 60-летию со дня рождения профессора В.П. Веселовского (Казань, 2003), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию службы нервных болезней и нейрохирургии городской клинической больницы № 40 (Екатеринбург, 2002).

По теме диссертации подано заявление о получении патента Российской Федерации на изобретение (справка о приоритете от 4.06.2003 № 2003116691).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Содержит 134 страницы текста, 73 рисунка, 6 таблиц. Список литературы включает 130 источников, из них 56 отечественной и 74 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методов диагностики и лечения

С 2001 года по 2003 гг. всего обследовано и анализировано 209 пациентов в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст - 46,4 года), из них 113 (54,0%) больных мужского пола, а 95 (46,0%) исследованных - женского.

В зависимости от локализации компримирующего фактора, влияющего на формирование радику лярного болевого синдрома, пациентов распределили на основе Североамериканской патоморфологической классификации (David F. F., Pierre С. M., 2001) по следующим группам (рис. 1).

1. Протрузия межпозвонковых дисков. В данной группе из 209 обследовали 31 (14,0 %) больного, при этом с поражением Lm.iv диска - 1 (3,2%), Ljv. v - 9 (29,0%), Ly - Si - 20 (64,6%) и TVi-vii- 1 (3,2%).

2. Срединная экструзия межпозвонковых дисков. Всего было обследовано 19 (9,0%) пациентов. Из них грыжа L]v-v диска выявлена у 9 (47,4%) больных, Lv - S[ - 5 (26,3%), Cv-vi - 3 (15,7%), Сумгп - 1 (5,3%) и Tvl.vu - 1 (5,3%).

3. Парамедианная экструзия межпозвонковых дисков. Количество пациентов в данной группе обследованных составило 22 (10,0%). Изменение Lm.iv диска имелось у 2 (9,1%) больных, Liv-v - 5 (22,7%), Lv — Si — 12 (54,5%), Lv.vi - 1 (4,6%) и Cv-vi - 1 (9,1%).

4. Заднебоковая экструзия межпозвонковых дисков. Это наиболее многочисленная группа, в которую вошли 58 (28,0%) пациентов. Экструзию Lm. tv диска наблюдали у 4 (6,9%) больных, Liv-v диска - 18 (31,0%), Lv - Si - 27 (46,5%), Lv-vi - 1 (1,8%), Cv.vi - 4 (6,9%) и Cv,.vii диска - 4 (6,9%).

5. Фораминальная экструзия межпозвонковых дисков. Нами исследовано 16 (8,0%) таких пациентов. Грыжи Lnwv диска определяли у 3 (18,7%) больных, Liv.v - 4 (25%), Lv- S, - 6 (37,5%), LV-v. - 2 (12,5%) и Cvi-vh - 1 (6,3%).

6. Фораминальный стеноз (I - III ст). Нами проанализировано 27 (13,0%) случаев. Фораминальное отверстие на Lm-iv уровне было деформировано у 1 (3,7%) пациента, LIV-v -3(11,1 %), Lv-Ss-21 (77,8%) и Cv.vi - 2 (7,4%).

7. Послеоперационный фиброз. Всего в группе исследовано таких 30 (15,0%) больных. Фиброз Liv-v уровня выявлен у 18 (60,0%) пациентов, а на Lv - Si уровне - 12 (40,0%).

8. Спондилолистез. Исследовано 6 (3,0%) случаев, из них листез L1V позвонка был у 1 (16,6%), а Lv позвонка - 5 (83,4%) пациентов.

90-

о4- 80-

SC

О м 70-

Я

О Я 60-

СЗ С 50-

о

н 40-

о з- 30-

ч о 20-

ю-1

Oí

dl

cv

CVI

TV!I

Ш

UV

LV

LV-VI

□ Протрузия О Срединная грыжа ВЗаанебоховая □ Фораминальная

□ Послеоперационный фиброз □ Спондилолистез

□ Парамедиакная

□ Фораминальный стеноз

Рис. 1. Распределение исследованных пациентов в зависимости от уровня поражения.

В исследованных группах пациентов радикулярный болевой синдром отмечался у всех 209 (100%) пациентов, у 79 (38,0%) больных также определялся локальный болевой синдром в виде люмбалгии, цервикалгии или то-ракалгии.

Длительность радикулярного болевого синдрома распределялась в значительном временном промежутке, а именно - от 1 нед до 7 лет. На рис. 2 отражена продолжительность радикулярного болевого синдрома до поступления в стационар, из которого видно, что большинство пациентов обращалось в сроки заболевания от 1 до 5 мес.

7-14 1-1,5 2 2,5 3 4 5 6 7 8-9 10-11 1 год 1,5 2 3 5-7

^т мес мсс года года лет

ЕЭ Длительность радикулярного синдрома

Рис. 2. Длительность радикулярного болевого синдрома до госпитализации.

Степень болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале и субъективной оценке боли, выражаемой в процентном отношении.

Для подтверждения клинического диагноза проводили рентгенографию пораженного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции, функциональные спондилограммы при проявлениях нестабильности, а также выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) и электромиографию (ЭМГ).

Малоинвазивное хирургическое лечение проводили всем 209 пациентам. Всего выполнено 225 операций введения маркаина и дипроспана в периради-кулярное периганглионарное эпидуральное пространство позвоночно-двигателъного сегмента на уровне вертебро-радикулярного конфликта под компьютерно-томографическим контролем по поводу стойкого радикулярно-

го болевого синдрома, резистентного к проводимой консервативной терапии как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Показания к введению глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровень вертебро-радикулярного конфликта

Учитывая механизм формирования корешкового синдрома и особенности проведения малоинвзивного введения препаратов, показаниями для проведения данной операции являются:

• протрузия межпозвонкового диска;

• фораминальная, заднебоковая и парамедианная экструзии межпозвонковых дисков, без признаков секвестрирования;

• фораминальный стеноз;

• послеоперационный фиброз, без признаков рецидива грыжи;

• спондилолистез I степени.

Противопоказаниями к данному методу являются:

• воспалительные изменения области предполагаемой операции;

• непереносимость местных анестетиков.

Техника малоинвазивного оперативного лечения выполняемого под компьютерно-томографическим контролем

Операция заключалась во введении иглы Tuohi на уровне фораминаль-ного отверстия, под утлом 50 — 80° к поверхности стола, с последующим контролем ее положения, проводимой с асисстенцией компьютерно-томографического изображения.

Малоинвазивный метод лечения проводили в кабинете, оснащенным компьютерным томографом (Philips Tomoskan CX/Q). Для проведения оперативного вмешательства на поясничном, грудном и крестцовом уровне пациента помещали на стол компьютерного томографа в положение на животе с вытянутыми вперед руками. Под живот подкладывали мягкий валик для уменьшения лордоза позвоночника. При операции на шейном отделе пациен-

та укладывали на спину, также подкладывая под шею валик. Рентгенологический этап операции начинали с проведения топограммы. Сканирование проводили под углом Гентри 0° и во время операции его не подвергали изменениям. С учетом данных магнитно-резонансной томографии определяли уровень необходимого фораминального отверстия (Ту1 — 8[). Аксиальный снимок на этом уровне позволял визуализировать фасетчатые суставы с дужками и остистым отростком, а также нижний край тела позвонка в поперечном их сечении. При определении рабочего скана необходимым условием являлось отсутствие в данном сегменте корня дуга позвонка, так как ганглий находился ниже этого уровня.

После выполнения топограммы посредством световой метки, проецируемой на пациента, отмечали маркером место вкола иглы, соответствующее на поясничном, грудном и крестцовом уровне заднебоковому доступу, а на шейном уровне — переднебоковому.

После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидо-каина, создавали на месте вкола «лимонную корочку». Иглу ТиоЫ № 18 в вводили по направлению к фораминальному отверстию. Соприкосновение кончика иглы с ганглием приводило к ответной болевой реакции пациента, после чего делали инъекцию 1,0 — 2,0 мл ультрависта или омнипака. Таким образом, определяли траекторию распространения в дальнейшем вводимых лекарственных препаратов, а именно вдоль корешка спинномозгового нерва и его ганглия, фасетчатого сустава, задней продольной связки и в эпидураль-ное пространство (рис. 3). Такое контрастирование назвали локальной эпиду-рографией. В случае отсутствия усиления болевого синдрома для определения положения иглы делали дополнительный аксиальный скан, по которому корректировали положение иглы и после этого вводили контрастное вещество. При ином распространении контраста, положение иглы также изменяли соответственно полученному на томографе изображению. Адекватное его распространение определяли введением местного анестетика (маркаин — 0,125% - 2,0) и глюкокортикостероида (дипроспан - 40 мг).

Игла ТиоЫ

Фасетчатый сустав

Эпидуральное затекание контраста

Ганглий Ь» корешка Тело Ну позвонка

Рис. 3. Спинномозговой ганглий Ь4 корешка и контраст, распространяющийся вдоль него и в эпидуральное пространство (КТ контроль).

Оценка ближа.йтттих результатов лечения малоиивазивным методом введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в эпидуральное пространство под компьютерно-томографическим контролем (при выписке из стационара)

Результат нашего лечения оценивали посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), используя систему от 0 до 10 баллов:

- отличный результат, при котором отмечали отсутствие боли, соответствовал 0 — 1 баллам шкалы.

- хороший результат — незначительные болевые ощущения, не требующие обезболивания и не ограничивающие двигательную активность - 2 - 5 баллам.

- удовлетворительный результат - умеренный болевой синдром, не ограничивающий физическую активность - 5 баллам.

- неудовлетворительный результат, когда требовалось применение анальгетиков до 1 раза в сутки - более 5 баллов.

Также использовали процентную оценочную шкалу или субъективную оценку боли пациента. Она определялась из предельного уровня болевого синдрома на момент поступления в стационар и соответствовала 100%, кроме того, учитывали уровень болевого синдрома к моменту сбора катамнеза, который характеризовался остаточным процентным соотношением. Отличный

результат соответствовал 0 - 10% остаточной боли, хороший - 20 - 50%, удовлетворительный — 50%, неудовлетворительный - более 50% остаточной боли.

В группе протрузий межпозвонковых дисков получены отличные результаты у 25 (80,6%) пациентов, у 5 (16,2%) больных - хороший результат и в 1 (3,2%) случае -удовлетворительный.

В группе срединных экструзий межпозвонковых дисков отличный результат отмечен у 12 (63,2%) больных, у 5 (26,3%) пациентов - хороший и у 1 (10,5%) обследованного - удовлетворительный. При оценке эффективности лечения в случаях парамедианных экструзий межпозвонковых дисков отличный результат выявлен у 14 (66,6%) пациентов, у 6 (28,6%) больных - хороший и в 1 (4,8%) случае - удовлетворительный. В группе заднебоковых экструзий отличный результат констатирован у 39 (67,2%) пациентов, хороший — 8 (13,8%), удовлетворительный - 9 (15,5%) и неудовлетворительный - 2 (3,5%). Фораминальные экструзии дисков показали отличный результат среди исследованных больных и он выявлен у 14 (87,4%) пациентов, у 1 (6,3%) обследованного - хороший и у 1 (6,3%) — удовлетворительный.

В группе фораминального стеноза отличный результат отмечен также у достаточного количества больных, а именно, заметное уменьшение болевого синдрома выявлено у 21 (77,7%) пациента, у 6 (22,3%) больных достигнут хороший результат.

Отличные результаты получены в группе послеоперационного фиброза и имелись у 20 (66,7%) пациентов, у 8 (26,7%) обследованных отмечен хороший результат и 1 (6,6%) — удовлетворительный.

В группе спондилолистеза отличный результат зафиксирован у 4 (66,7%) больных и у 2 (33,3%) пациентов-хороший.

Для определения статистической достоверности полученных результатов в исследуемых нами группах был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При оценке отличных результатов коэффициент соответствовал уровню значимости Р < 0,005. При статистическом анализе хоро-

ших результатов получен уровень значимости - Р < 0,05. Удовлетворительные результаты показали наименьший уровень значимости, а именно — Р < 0,02. Таким образом, корреляция полученных ближайших результатов оперативного лечения, статистически значима.

Отдаленные результаты лечения малоинвазивным методом введения глкжокортикостероидов и местных анестетиков в эпидуральное пространство под компьютерно-томографическим контролем (через 18 - 24 мес)

Катамнестические данные собирали путем активного вызова пациентов на прием вертебролога, где проводили неврологический осмотр и давали оценку остаточного болевого синдрома по шкалам, указанным выше (преимущественно визуальная аналоговая шкала и процентная оценочная шкала).

При неврологическом осмотре принципиальным было определение наличия или отсутствия радикулярного болевого синдрома. Двигательный дефицит в виде пареза стопы или мышцы длинного разгибателя или сгибателя большого пальца стопы не определялся ни у одного пациента. Чувствительные нарушения в группе исследованных не были выявлены.

Из 209 больных отдаленные результаты изучены у 164, что составляет 78,5%.

Из группы протрузий межпозвонковых дисков из 31 больного на контрольный осмотр возвратилось 22 (71,0%) пациента. Из них у 16 (72,7%) обследованных сохранился отличный результат, а у 6 (27,3%) - хороший. В данной группе отмечена тенденция общего увеличения хороших результатов и незначительное снижение отличных.

В группе срединных экструзий межпозвонковых дисков из 19 пациентов на контрольный осмотр обратилось только 14 (73,7%) больных. Из них у 12 (85,7 %) обследованных сохранился отличный результат, а у 2 (14,3%) - неудовлетворительный. В группе парамедианных экструзий межпозвонковых дисков из 21 больного на контрольный осмотр пришли 14 (66,6%) пациентов. Во всех (100%) случаях сохранялся отличный результат. В группе заднебоко-

вых экструзий из 58 больных на контрольном осмотре было 38 (65,5%). Из них у 22 (57,9%) отмечался отличный результат, а у 4 (10,5%) - хороший. Всего 12 (31,6%) пациентов были после открытой операции удаления грыжи диска. При сборе катамнеза у них отсутствовал корешковый синдром, но их отнесли к неудовлетворительным результатам лечения эпидурального введения дипроспана и маркаина. В группе фораминальных экструзий межпозвонковых дисков из 16 пациентов на контрольный осмотр вернулось 12 (75%) пациентов. У всех (100%) обследованных сохранялся отличный результат.

В группе фораминального стеноза из 27 больных на контрольный осмотр явилось 22 (81,5%) пациента. Из них у 15 (68,2%) обследованных сохранился отличный результат, а у 7 (31,8%) - хороший. В 4 случаях болевой синдром оставался более 4 месяцев и носил нейропатический характер боли и, по-видимому, этим было обусловлено сохранение болей..

Из группы послеоперационного фиброза, состоящей из 30 пациентов, вернулось на осмотр 24 (80,0%) больных. Из них у 14 (58,3%) пациентов сохранился отличный результат, у 8 (33,3%) - хороший, у 2 (8,3%) - неудовлетворительный. Последний вариант исходов лечения связан с наличием так же, как и в предыдущей группе, нейропатического болевого синдрома.

Пациенты из группы спондилолистеза вернулись на повторное обследование в составе 5 (83,0%), из пролеченных нами 6 больных. Из них у 3 (60,0%) оперированных сохранился отличный результат, а у 2 (40,0%) — хороший.

На рис. 4 отражена динамика полученных ближайших и отдаленных отличных результатов.

Для определения статистической значимости полученных результатов использовали также коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При оценке отличных результатов коэффициент соответствовал уровню значимости Р < 0,001. При статистическом анализе хороших результатов получен уровень значимости - Р < 0,05. Удовлетворительные результаты показали наименьший уровень значимости, а именно - Р < 0,02.

Рис 4 Динамика ближайших и отдаленных отличных результатов Проведенный клинический и математический анализ показал, что корреляция полученных отдаленных результатов оперативного лечения остается статистически значимой

Зависимость продолжительности потученного лечебного эффекта от длительности болевого синдрома

Определена зависимость между продолжительностью полученного эффекта и длительностью болевого синдрома на дооперационном этапе. Расчет производили, используя коэффициент линейной корреляции Пирсона

Так, в группе протрузий межпозвонковых дисков, на контрольный осмотр вернулось 22 пациента. Определив коэффициент Пирсона, который равнялся -0,851, выявилась сильная обратная связь, то есть продолжительность эффекта обратно пропорциональна длительности болевого синдрома, а именно, чем менее продолжителен бочевой синдром, тем длительнее эффект. Рассчитав коэффициент детерминации (г), получили, что доля воздействия продолжительности болевого синдрома на длительность сохраняемого эффекта представляет 73%, а на долю других факторов остается 27% Показа-

тель оценки значимости (1) равняется -7,3, это значит, что результат статистически достоверен (Р = 0,01).

Больные со срединными экструзиями также обладают сильной обратной связью и получаемый лечебный эффект зависит от продолжительности болевого синдрома. Доля его влияния соответствует 63,0%, а на долю других факторов остается, соответственно, 37,0%. Уровень значимости во всех ниже перечисленных группах соответствует Р = 0,01. Таким образом, представленные результаты статистически достоверны.

При анализе группы парамедианных экструзий получены следующие результаты. Именно сильная обратная связь признаков с долей влияния продолжительности болевого синдрома проявляется в 73,0% случаев, а на долю других факторов приходится 27,0%.

У пациентов с заднебоковыми экструзиями также проанализирована и получена средняя обратная связь влияния продолжительности болевого синдрома на получаемый терапевтический эффект. Доля влияния этого фактора составила всего 46,0%, а на долю других сопутствующих факторов приходилось до 54,0%. Таким образом, пациенты данной выборки показали наименьшую зависимость от длительности болевого синдрома, что позволяет сделать предположение о непредсказуемости лечебного эффекта при грыжах заднебоковой локализации.

В группе больных с фораминальными экструзиями определена сильная обратная связь и наименьший процент влияния других факторов на получаемый результат (25,0%), что свидетельствует о прямой зависимости продолжительности болевого синдрома и получаемого от него эффекта (75,0%).

Пациенты с фораминальным стенозом обладали также заметной обратной связью признаков. Доля воздействия продолжительности болевого синдрома составила 70,0%, других влияющих факторов - 30,0%.

При наличии послеоперационного фиброза получена убедительная обратная связь коррелирумых признаков. Однако, влияние других факторов, помимо продолжительности болевого синдрома, составило 48,0%, и лишь

53,0% пришлось на долю длительности дооперационных болей. Это объясняется перенесенной ранее операцией, неустановленным периодом продолжительности болей до того, как пациенты были прооперированы, а также различной степенью фиброза у каждого из них.

Пациенты со спондилолистезом показали среднюю обратную связь с учетом 53,0% других факторов, влияющих на результат. В силу небольшой выборки таких больных, анализ в этой группе статистически недостоверен и требует дополнительного изучения.

Динамика электромиофафических показателей в послеоперационном периоде

Электронейромиографический контроль проводили до операции всем пациентам с поражением шейного и поясничного отделов позвоночника. При контрольном осмотре через 18-24 мес нейрофизиологическое исследование выполнено 151 пациенту. Отмечены положительная динамика амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса по периферическим нервам в зависимости от уровня поражения в 100% случаев: большеберцовому, малоберцовому, бедренному, срединному, локтевому, лучевому, подмышечному и мышечно-кожному.

Проведен анализ статистической значимости изменения М-ответа по периферическим нервам (мВ) с использованием коэффициента Стьюдента, а также анализ скорости проведения импульса (м/с). Для оценки данных служили исходные результаты ЭМГ, полученные до и после операции, которые далее рассчитывали в процентном отношении увеличения амплитуды и скорости проведения импульса относительно исходных показателей. В каждой выбранной нами группе пациентов отмечена разной степени статистическая значимость полученных данных. Все результаты «до» и «после» операции следует считать статистически значимыми при Р < 0,01, за исключением группы спондилолистеза, в которой получена наименьшая степень значимости Р< 0,1.

Рассчитана среднеарифметическая максимального относительного увеличения амплитуды М-ответа, которая наиболее выражена в группах протру-зий межпозвонковых дисков (75,0%), фораминального стеноза (70,0%), фо-раминальных экструзий (65,0%) и послеоперационного фиброза (65,0%). В тех же группах среднеарифметическая максимального относительного увеличения скорости проведения импульса показала наибольшую положительную динамику изменений при фораминальной экструзии (39,0%), форами-нальном стенозе (37,0%), протрузии (35,0%) и послеоперационном фиброзе (43,0%).

Таким образом, объективным критерием для оценки функции периферического двигательного нерва является электромиография. Увеличение проводимости может косвенно свидетельствовать об уменьшении отека нервного корешка, в результате чего клинически проявляется регресс болевого синдрома, а функционально - изменение М-ответа и скорости проведения импульса.

ВЫВОДЫ

1. Радикулярный болевой синдром возникает на любой стадии остеохондроза позвоночника. Применяемые нейровизуализационные методы диагностики позволяют в подавляющем большинстве случаев определить уровень и фактор максимальной компрессии корешка спинномозгового нерва в позвоночном канале, отметить отсутствие реального сдавления и предположить другие факторы, приводящие к возникновению болевого синдрома. Разработанная методика лечения таких больных, в основе которой лежит направленное введение лекарственных препаратов под контролем компьютерной томографии, обеспечивает достижение значительного количества положительных результатов (87,4%).

2. Показанием для введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в эпидуральное, периганглионарное и перирадикулярное пространство с использованием компьютерно-томографического контроля является нали-

чие вертебро-радикулярного конфликта, подтвержденного методами визуализации. Именно такая методика малоинвазивного оперативного вмешательства с введением глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровне вертебро-радикулярного конфликта, обусловленного протрузиями или экструзиями межпозвонковых дисков, фораминальным стенозом, послеоперационным фиброзом или спондилолистезом, обеспечивает положительные результаты лечения корешкового синдрома на протяжении до 2 лет.

3. Малоинвазивное лечение корешкового синдрома различного генеза трансфораминальным перирадикулярным эпидуральным введением глюко-кортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии является предпочтительным методом в связи с достаточной его эффективностью, непродолжительностью операции (10 — 15 мин) и отсутствием осложнений. Наилучшие результаты получены при наличии форами-нальной экструзии (87,4%), протрузии межпозвонкового диска (80,6%), фо-раминального стеноза (77,7%) и послеоперационного фиброза без признаков рецидива грыжи (66,7%). Факторами, определяющими эффективность лечения, являются особенности морфологических изменений на уровне межпозвонкового диска, которые характеризуются, прежде всего, отсутствием грубой компрессии в области вертебро-радикулярного конфликта.

4. Введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровне позвоночно-двигательного сегмента, измененного дегенеративным процессом, приводит к увеличению скорости проведения импульса (среднеарифметическая максимального относительного увеличения скорости проведения импульса при фораминальной экструзии соответствует 39,0%) и амплитуды М-ответа (среднеарифметическая максимального относительного увеличения амплитуды М-ответа при протрузии достигает 75,0%) по периферическим нервам.

5. Катамнсз пациентов, изученный на протяжении до 2 лет, является статистически достоверным. Длительность ремиссии радикулярного болевого синдрома находится в прямой зависимости от его продолжительности до

операции. Раннее использование метода повышает его эффективность и предотвращает развитие нейропатического болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие стойкого радикулярного болевого синдрома является показанием для проведения обзорной рентгенографии и выявления возможных аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, спондилолиз, спондилолистез), уточнения характера изменений в ПДС посредством MPT, a также выполнения электромиографического исследования для определения степени радикулопатии.

При неэффективности консервативной терапии, сохранении радикулярного болевого синдрома, относительных показаниях к оперативному лечению вследствие отсутствия выраженного вертебро-радикулярного конфликта, показано введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков в эпи-дуральное, перирадикулярное и периганглионарное пространство под компьютерно-томографическим контролем. Наибольшая эффективность этого вида лечения проявляется при болевом синдроме, продолжающимся от 1 до 6 мес.

В случае частичного регресса болевого синдрома после введения препаратов показаны повторные малоинвазивные оперативные вмешательства. Следует помнить, что выполнение данного метода лечения у пациентов с неврологическим дефицитом (гипестезии, парезы) требует индивидуального подхода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ибрагимов М.В. КТ-контролируемая перирадикулярная периганглио-нарная эпидуральная блокада в лечении стойких болевых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. / М.В. Ибрагимов, С.А Суслов, Т.М. Исакова // III съезд нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 286 - 287.

2. Ибрагимов М.В. Лечение вертеброгенных радикулярных болевых синдромов методом селективных паравертебральных трансфораминальных блокад под нейровизуализационным контролем. / М.В. Ибрагимов, С.А. Суслов, АА Белкин // Российская научно-практическая конференция с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». - Нижний Новгород, 2003. - С. 250.

3. Ибрагимов М.В. Трансфораминальное введение препаратов под нейровизуализационным контролем, как метод лечения вертеброгенного болевого синдрома. / М.В. Ибрагимов, СА Суслов, А.А. Белкин // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 165.

4. Ибрагимов М.В. Трансфораминальное введение лекарственных препаратов под нейровизуализационньш контролем, как метод лечения вертеброгенного болевого синдрома. / М.В. Ибрагимов, С.А. Суслов, А.А. Белкин // Приложение к журналу «Вертеброневрология» «Актуальные проблемы вер-теброневрологии». - Казань, 2003. - № 10. - С. 56.

Формат 60X84 1/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 03-04. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система»

Р - 9 1 8 4

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника являются наиболее распространенными и массовыми среди хронических заболеваний человека (Осна А.И., 1965; Асс Я.К., 1971; Шустин В.А., 1983; Юмашев Г.С. и соавт. 1984; Шмидт И.Р., 1992; Луцик А.А., 1997).

Не менее 60,0 - 80,0% населения, по крайней мере, один раз в жизни испытывает боль в поясничном отделе позвоночника (Waddell G., 1998). У 80,0 - 90,0% больных она регрессирует в течение 6 нед. В течение 1 мес большинство пациентов трудоспособного возраста приступают к работе, даже если испытывают некоторые болевые ощущения. Однако, у 10,0 — 20,0% заболевших развивается хронический болевой синдром и инвалидизация. Эта группа пациентов имеет неблагоприятный прогноз, что представляет важнейшую медико-социальную проблему, так как на нее приходится до 80,0% затрат здравоохранения на лечение болей в спине (Gatchel R.J., 1999).

Учитывая данные мировой статистики о днях потери трудоспособности, становится актуальным сокращение сроков реабилитации и предупреждение инвалидизации пациентов, страдающих заболеваниями позвоночника (Лазарев И.А., 1995).

Боли в шейном и поясничном отделе позвоночника зачастую сопровождаются корешковыми синдромами. По данным литературы они встречаются в 30,0 - 40,0% случаев (Древаль О.Н., 1995). Неэффективность лечения компрессионных и рефлекторных болевых синдромов требует выбора между продлением консервативной терапии и ликвидацией вероятного фактора компрессии невральных структур. Целью любого из известных методов лечения является устранение болевого синдрома.

Хирургические методы лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника представлены большим спектром оперативных вмешательств, направленных на различные звенья патогенеза болевого синдрома, воздействующих на трнггерные зоны, формирующиеся при рефлекторных болевых синдромах, путем выполнения лечебных медикаментозных блокад, эпидуральное введение лекарственных препаратов (Schmid G., 1999), а также декомпрессия невральных элементов путем открытых операций (Михеев В.В. и соавт., 1972; Благодатский М.Д. и соавт., 1984; Ebeling U. et al. 1986; Osgen S. et al., 1999).

Разновидностью хирургических методов коррекции дегенеративных процессов в позвоночнике являются химическая деструкция дисков, так называемая дерецепция межпозвонковых дисков, путем введения в него ферментов (Калинкин В.В., 1970; Чудновский Н.А, 1985;) или смеси спирта и анестетика (Долгун А.П., 1970; Луцик А.А., 1975; Овсянников В.А., 1983); удаление грыж межпозвонковых дисков открытым способом (Бабчин И.С., 1935; Mixter W. and Barr J., 1934; Schick U. et al., 2002); операции, направленные на уменьшение внутридискового давления в виде нуклеотомии (Оспа А.И., 1973; ЦивьянЯ.Л., 1971; Mochida J. et al., 2001) или лазерной вапоризации (Мусалатов Х.А., 1994; Педаченко Е.Г., 2001, Сак Л.Д., 2001; Quigley M.R. et al., 1994); стабилизирующие операции, такие как передний межтело-вой спондилодез кейджами (Юмашев Г.С., 1969; Wang W.J., 2002), титаном (Давыдов Е.А., Шаболдо О.П., 1998; Leong J.C. et al., 1994) или аутотранс-плантатами (Matthew Т. et al., 2002), транспедункулярная фиксация — внешняя (Axelsson P. et al., 2003) и погружным методом (Grob D. et al., 1996, Schulthess К., 1998), имплантация искусственных межпозвонковых дисков (Шульман Х.М., 1980; Studer А., 2002).

Несмотря на многообразие перечисленных методов и их постоянное совершенствование, отсутствуют четкие алгоритмы лечения стойких радику-лярных болевых синдромов. Традиционные хирургические вмешательства при болевых синдромах остеохондроза позвоночника сопровождаются достаточным количеством осложнений (McCulloh J.А., 1998; Serhat Е., 2002), лечебные медикаментозные блокады отличаются непродолжительным клиническим эффектом (Марголин Г.А., 1987, Shulman М., 1984), малоинвазивные вмешательства находятся на этапе становления (Аганесов А.Г., 1993; Oldenkott Р., 1980; Onik G., 1990) и на этой стадии развития продолжается поиск новых эффективных методов лечения.

Известно, что на разных стадиях остеохондроза происходит адаптация невральных структур к возникшим компрессионным факторам (грыжа диска, остеофит, гипертрофия желтой связки и др.) и, вследствие чего, наступает постепенный регресс болевого синдрома (Баранов Л.И., 1968). При отсутствии выраженной компрессии корешка целесообразно использовать малоин-вазивные методы лечения.

Широкое внедрение нейровизуализационных методов позволяет использовать их не только с диагностической целью, но и в качестве контроля распространения медикаментозных препаратов к анатомическим структурам, участвующим в формировании корешкового синдрома. Таким способом лечения является введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии на уровне позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), где наиболее выражен вертебро-радикулярно-дуральный конфликт.

Работ, посвященных лечению радикулярных болевых синдромов с использованием нейровизуализационных методов, в отечественной литературе нет.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать малоинвазивный метод хирургического лечения ради-кулярного болевого синдрома с использованием нейровизуализации и изучить его эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью были определены следующие задачи:

1. Разработать методику трансфораминального введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии.

2. Уточнить показания к применению малоинвазивного метода введения лекарственных препаратов на уровне межпозвонкового диска, пораженного дегенеративным процессом при стойком корешковом синдроме.

3. Оценить эффективность введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в перирадикулярное, периганглионарное и эпидуральное пространства, используя метод нейровизуализации при различных формах вер-тебро-радикулярного конфликта.

4. Определить динамику нейрофизиологических показателей до и после проведения малоинвазивного лечения радикулярного болевого синдрома по данным электромиографии.

5. Изучить катамнез ремиссии радикулярного болевого синдрома после селективного введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в область вертебро-радикулярного конфликта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в клинических условиях апробирован метод лечения радикулярного болевого синдрома путем воздействия глюкокортикостероидов и местных анестетиков на рефлексогенную область позвоночно-двигательного сегмента под компьютерно-томографическим контролем распространения препаратов, измененную дегенеративным процессом.

Доказано, что после введения лекарственных препаратов на уровне ком-примированного спинномозгового корешка и в эпидуральное пространство достоверно увеличивается скорость проведения импульса, а также амплитуда М-ответа по моторным волокнам.

Установлена эффективность метода лечения в зависимости от локализации и выраженности патологических изменений ПДС. Определены возможные сроки ремиссии заболевания после введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровень вертебро-радикулярного конфликта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В клинической практике новый способ лечения вертеброгенного радикулярного болевого синдрома позволяет получить пролонгированный обезболивающий эффект.

Эффективность введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в область пораженного ПДС подтверждается клиническими данными и результатами инструментальных исследований.

Определены показания и противопоказания для проведения данного метода и детально разработана технология малоинвазивного оперативного вмешательства, которые позволили дифференцировать группы пациентов с дегенеративным процессом в позвоночнике и добиться устойчивой ремиссии корешкового синдрома.

Положительные результаты трансфораминального введения лекарственных препаратов позволяют существенно ограничить контингент больных с радикулярным болевым синдромом, идущих на операцию удаление экструзий межпозвонковых дисков, и вместе с тем добиться значительного уменьшения болевого синдрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Введение дипроспана и маркаина через фораминальное отверстие приводит к регрессу радикулярного болевого синдрома за счет воздействия препаратов на рефлексогенные зоны формирования болевого синдрома, включающие спинномозговой ганглий и нерв, его медиальную веточку задней ветви, заднюю продольную связку и эпидуральное пространство.

2. Для получения эффективного результата лечения корешкового синдрома распространение глюкокортикостероидов и местных анестетиков целесообразно визуализировать контрастной эпидурографией, особенно на по-звоночно-двигательных сегментах шейного и грудного отделов.

3. Трансфораминальное введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков является малоинвазивным пункционным методом лечения болевых синдромов остеохондроза позвоночника, позволяющее уменьшить сроки госпитализации за счет сокращения длительности послеоперационного периода и сроков восстановления трудоспособности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенных исследований внедрены в работу I и II нейрохирургических отделений клинической больницы № 40 (г. Екатеринбург) и в педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ ДИСЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (2002, 2003), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы», посвященной 60-летию со дня рождения профессора В.П. Веселовского (Казань, 2003), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию службы нервных болезней и нейрохирургии городской клинической больницы № 40 (Екатеринбург, 2002).

По теме диссертации подано заявление о получении патента Российской Федерации на изобретение (справка о приоритете от 4.06.2003 № 2003116691).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Содержит 135 страниц текста, 73 рисунка, 6 таблиц, 2 приложения. Список литературы включает 130 источников, из них 56 отечественной и 74 зарубежной литературы.

118 ВЫВОДЫ

1. Радикулярный болевой синдром возникает на любой стадии остеохондроза позвоночника. Применяемые нейровизуализационные методы диагностики позволяют в подавляющем большинстве случаев определить уровень и фактор максимальной компрессии корешка спинномозгового нерва в позвоночном канале, отметить отсутствие реального сдавления и предположить другие факторы, приводящие к возникновению болевого синдрома. Разработанная методика лечения таких больных, в основе которой лежит направленное введение лекарственных препаратов под контролем компьютерной томографии, обеспечивает достижение значительного количества положительных результатов (87,4%).

2. Показанием для введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в эпидуральное, периганглионарное и перирадикулярное пространство с использованием компьютерно-томографического контроля является наличие вертебро-радикулярного конфликта, подтвержденного методами визуализации. Именно такая методика малоинвазивного оперативного вмешательства с введением глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровне вертебро-радикулярного конфликта, обусловленного протрузиями или экструзиями межпозвонковых дисков, фораминальным стенозом, послеоперационным фиброзом или спондилолистезом, обеспечивает положительные результаты лечения корешкового синдрома на протяжении до 2 лет.

3. Малоинвазивное лечение корешкового синдрома различного генеза трансфораминальным перирадикулярным эпидуральным введением глюкокортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии является предпочтительным методом в связи с достаточной его эффективностью, непродолжительностью операции (10 — 15 мин) и отсутствием осложнений. Наилучшие результаты получены при наличии форами-нальной экструзии (87,4%), протрузии межпозвонкового диска (80,6%), фо-раминального стеноза (77,7%) и послеоперационного фиброза без признаков рецидива грыжи (66,7%). Факторами, определяющими эффективность лечения, являются особенности морфологических изменений на уровне межпозвонкового диска, которые характеризуются, прежде всего, отсутствием грубой компрессии в области вертебро-радикулярного конфликта.

4. Введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровне позвоночно-двигательного сегмента, измененного дегенеративным процессом, приводит к увеличению скорости проведения импульса (среднеарифметическая максимального относительного увеличения скорости проведения импульса при фораминальной экструзии соответствует 39,0%) и амплитуды М-ответа (среднеарифметическая максимального относительного увеличения амплитуды М-ответа при протрузии достигает 75,0%) по периферическим нервам.

5. Катамнез пациентов, изученный на протяжении до 2 лет, является статистически достоверным. Длительность ремиссии радикулярного болевого синдрома находится в прямой зависимости от его продолжительности до операции. Раннее использование метода повышает его эффективность и предотвращает развитие нейропатического болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие стойкого радикулярного болевого синдрома является показанием для проведения обзорной рентгенографии и выявления возможных аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, спондилолиз, спондилолистез), уточнения характера изменений в ПДС посредством MPT, а также выполнения электромиографического исследования для определения степени радикулопатии.

При неэффективности консервативной терапии, сохранении радикулярного болевого синдрома, относительных показаниях к оперативному лечению вследствие отсутствия выраженного вертебро-радикулярного конфликта, показано введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков в эпидуральное, перирадикулярное и периганглионарное пространство под компьютерно-томографическим контролем. Наибольшая эффективность этого вида лечения проявляется при болевом синдроме, продолжающимся от 1 до 6 мес.

Основные требования к введению лекарственных препаратов в эпидуральное периганглионарное перирадикулярное пространство.

• Запрещается пальпация места инъекции, где предполагается введение препаратов; возможна пальпация через стерильную салфетку.

• Не рекомендуется прикасаться пальцами самой иглы перед ее введением.

• Запрещается введение препаратов в кровеносные сосуды, вследствие возможного усиления их системного действия. Определение локализации иглы проводится посредством периодического извлечения мандре-на при ее введении.

Учитывая механизм формирования корешкового синдрома, особенности проведения мапоинвзивного введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровень вертебро-радикулярного конфликта, показаниями для проведения данной операции являются: • протрузия межпозвонкового диска;

• фораминальная, заднебоковая и парамедианная экструзии межпозвонковых дисков, без признаков секвестрирования;

• фораминальный стеноз;

• послеоперационный фиброз, без признаков рецидива грыжи;

• спондилолистез I степени;

Противопоказания:

• воспалительные изменения области предполагаемой операции;

• непереносимость местных анестетиков.

В случае частичного регресса болевого синдрома после введения препаратов, необходимо повторить операцию. Следует помнить, что проведение данного метода лечения у пациентов с неврологическим дефицитом (гипесте-зии, парезы) требует индивидуального подхода.

122