Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Макро-микроскопическое строение 1-го плюсне-сесамовидного сочленения человека в норме и при вальгусной деформации первого пальца стопы

На правах рукописи

КОКОРЕВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

МАКРО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ 1-го ПЛЮСНЕ-СЕСАМОВИДНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Харченко Владимир Васильевич Научный консультант:

доктор медицинских наук Колесник Александр Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Коробкеев Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

диссертационного совета Д 208.008.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Защита состоится_«

2005 года в _ „.сов на заседании

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В структуре ортопедических заболеваний деформации стоп занимают значительное место (Истомина И.С., Левин А.Н. 2003; Кузьмин В.И., 2003). Среди ортопедической патологии плоскостопие встречается в 26,4% наблюдений, а среди деформаций стоп статическое плоскостопие занимает первое место, составляя 81,5% (Шугалова А.Б., 1996). Причем на долю поперечного плоскостопия приходится 55% от общего числа деформаций стоп, а продольное плоскостопие составляет 29% (Нечволодова О.Л., 1996).

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что число больных с деформацией переднего отдела стопы постоянно увеличивается. По данным массовых обследований, в зависимости от метода исследования поперечная распластанность стопы одно из наиболее распространенных ортопедических заболеваний человека, частота его варьирует от 50% до 72% (Егоров М.Ф., 2003).

Различные формы плоскостопия приносят людям не только физические страдания, но и существенно ограничивают их двигательную активность.

Анализ литературы свидетельствует о том, что у людей с низким сводом стопы увеличивается нагрузка на позвоночник, вдвое чаще бывают переломы костей стопы или голени и, как результат, ранний остеохондроз позвоночника и ущемления позвоночных дисков. При низком своде стопы развиваются дегенеративно-воспалительные поражения опорно-двигательного аппарата, образуются остеофиты у основания большого пальца, сопровождающиеся болями, нарушается кровообращение нижних конечностей, появляются изменения в области коленных суставов. Все это свидетельствует о том, что плоскостопие - это не просто косметическая проблема.

В литературе описано множество причин возникновения поперечного плоскостопия. Нет также недостатка в описании патогенеза поперечной распла-станности стопы, по поводу которого до сих пор нет единого мнения (Дон-сков В.И., 2000; Coughlin M.J., 1984).

Известно множество способов диагностики поперечного плоскостопия, каждый из которых имеет как положительные, так и отрицательные стороны.

Для лечения поперечного плоскостопия предложено более 300 методик оперативных вмешательств и их модификаций (Муминов Э.Х. 1981; Паш-нков MB., Попов А.В. с соавт., 2001).

В настоящее время для лечения вышеописанного заболевания чаще используют комбинированные виды операций на костях и мягких тканях стопы. Многие из них как самостоятельные операции не могут обеспечить устранения этой сложной деформации, так как они не основываются на конкретных анатомических знаниях данной области. Тем не менее, они до сих пор нередко используются врачами из-за их простоты и получения хорошего ближайшего результата, несмотря на то, что некоторые из этих операций признаны антифизиологичными и даже калечащими.

Цель исследования: представить комплексные анатомические и рентгенологические данные о строении первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека в норме и при вальгусной деформации первого пальца; дать морфологическое обоснование физиологичным методам коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.

Задачи исследования.

1. Изучить строение первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека на макро-микроскопическом уровне в норме.

2. Исследовать половые отличия в строении анатомических образований первого плюсне-сесамовидного сочленения, влияющих на опорную функцию переднего отдела стопы.

3. Изучить на макро-микроскопическом уровне особенности морфологической перестройки первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека при вальгусной деформации первого пальца.

4. Разработать анатомическое обоснование новых методов оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы человека.

Научная новизна.

В диссертационной работе решена важная научная задача по изучению анатомии переднего отдела стопы человека в норме и при вальгусной деформации первого пальца стопы. Впервые получены данные об анатомическом строении, половых отличиях и возрастных изменениях внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости стопы человека. Показана роль внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости в стабилизации первого плюс-не-сесамовидого сочленения стопы человека.

Новыми являются сведения о двусторонней асимметрии и половом диморфизме сесамовидных костей первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы.

Получены новые данные об изменении анатомии внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости и сесамовидных костей первого плюсне-сесамовидного сустава стопы при вальгусной деформации первого пальца. Исследованы половые отличия морфологической перестройки сесамовидных костей при этой патологии.

Предложено анатомическое обоснование новых методов хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.

Практическая значимость работы.

Полученные данные о строении внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости позволяют считать его вспомогательной структурой, выполняющей функцию стабилизации 1-го плюсне-сесамовидного сустава и тем самым обеспечивающей возможность реализации функции диспетчера нагрузки сесамовидными костями.

В результате комплексного морфологического и рентгенанатомического исследования получены данные о половых отличиях и билатеральной асимметрии сесамовидных костей 1-го плюсне-сесамовидного сочленения в норме. Эти данные, а также сведения о морфологических проявлениях перестройки переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца стопы объясняют половую асимметрию этой нозологической формы в общем спектре ортопедической патологии.

На основе полученных данных разработаны и применены в практическом здравоохранении два способа хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы, отличающиеся от известных ранее большей физио-логичностью.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ: 4 в местной печати и 1 в рецензируемом журнале. Получена приоритетная справка на 1 патент.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 116 страницах

основного текста, содержит 47 рисунков, 6 таблиц. Указатель литературы включает 126 отечественных и 72 зарубежных литературных источника.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования докладывались на итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Курского государственного медицинского университета (Курск, 2004, 2005), на VI научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2004), межкафедральной научно-практической конференции кафедр анатомии человека, гистологии и эмбриологии, патологической анатомии, травматологии и ортопедии Курского государственного медицинского университета (2005).

Основные положения и результаты работы внедрены в учебную и научную деятельность кафедр: анатомии человека, гистологии и эмбриологии, травматологии и ортопедии Курского государственного медицинского университета, кафедры анатомии человека Белгородского государственного университета, кафедры медицины Курского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стабилизация первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека осуществляется при помощи внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости, расположенного на ее подошвенной поверхности и вклинивающегося между медиальной и латеральной сесамовидными костями.

2. Половые отличия в строении внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости связаны с половыми особенностями и билатеральной асимметрией строения сесамовидных костей первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека.

3. Возрастные изменения строения внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости приводят к снижению стабильности первого плюсне-сесамовидного сустава стопы человека, что сопровождается смещением первой плюсневой кости в медиальную сторону и может привести к вальгусной деформации первого пальца стопы.

4. Половые отличия в строении внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости стопы человека определяют большую нестабильность первого плюсне-сесамовидного сочленения у женщин и, следовательно, большую частоту вальгусной деформации первого пальца в этой группе населения.

5. Стабилизация первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека и восстановление ее опороспособности при вальгусной деформации первого пальца могут быть достигнуты с помощью мобилизации капсульно-сухожильного комплекса плюсне-сесамовидного сустава и его перемещении в медиальную сторону.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на материале, полученном в Областном судебно-медицинском бюро УВД Курской области и патологоанатомических отделениях клинических больниц города Курска. Изучено строение 100 стоп от 68 трупов людей в возрасте от 23 до 65 лет.

Контрольную группу составили препараты 56 стоп от 30 трупов людей, не имевших признаков деформации стоп (вальгусная деформация 1-го пальца стопы, медиальное смещение головки 1-й плюсневой кости, продольное плоскостопие, молоткообразная деформация пальцев, паралитическая пяточная стопа, паралитическая конская стопа, косолапость).

Для получения группы сравнения было изучено строение 44 стоп от 38 трупов людей с вальгусной деформацией 1-го пальца стопы и медиальным смещением головки 1-й плюсневой кости (табл. 1).

В обеих сериях исследования на макроскопическом уровне изучалось прикрепление суставной капсулы 1-го плюсне-сесамовидного сустава, взаиморасположение окружающих сустав связок и мышечных сухожилий.

После вскрытия капсулы сустава измерялась длина и высота внутрисуставного гребня и визуально изучалось покрытие сочленяющихся костей гиалиновым хрящом.

Часть препаратов в сериях исследования №1,2 (табл. 1) изучалась гистологическими методами. С этой целью иссекался комплекс «головка 1-й плюсневой кости - сесамовидные кости» с окружающими соединительноткаными образованиями. После декальцинации производили заливку в парафин. Серийные фронтальные срезы через головку 1-й плюсневой кости и сесамовидные кости окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону в общепринятых прописях. С помощью окуляр-микрометра МОВ-15 исследовали толщину хряща на контактных поверхностях головки первой плюсневой кости и ее внутрисуставном гребне. Толщина суставного хряща измерялась в трех отделах суставных поверхностей головки плюсневой кости: дистальном, центральном и

проксимальном. Д 1я дальнейшего математическою анатиза вычислялись средине арифметческие покамкми по 3каиниым девяти измерениям

Таблица I

Распределение исследованного мат ериала по пол), во!рист\ и сериям

_ ___ исследовании

7ц0;

н г *

20-29 лег 30-39 лег О I О о

2

I Z

Всею

llccl о

10 10

о 2"

~20" 10

40-49 лег < 50-59 лет ' 60-69 лег

О 1 о о

1 - с.

и

я I я

; 7 7

6 ! 30 6

6 1 10 10

20

30 ! 12

"5 х"

— I-

И 13

I

I О i о ¡о

I а , а —

•Л ' X

5 1 я s

? ' 5 I ?

60 16

25 "40

30 50

4 14

65

35

ТсГ

65

9 13

20 70

80 18 90

20

45 65

Д 1я iuyieiiit/i соошектвия н.южпаемых явкнии морфою!ическои перс-с1роЛки 1-ю тюсне сесамовишою сочпенения при формир)ющемся поперечном п юскосюшш uu in проведены ренпенотогические исследования части препарате и! |р>ниы сравнения

Кроме юю. оы ш изучены рентгенапатомичесьие особенности строения иерешею отлета сюпы 110 пациентов в возрасте от 16 до 73 лег обоего пола в норме и при вллы\сной деформации первого пальца стопы (iao 1 2)

1 аблица 2

Р.кпре имение исследованной выборки no iio.ij, жнраеп и сериям исследования _

, __ Ц<4._ . ?6-39 [ 40-49 50-59 60-69

Серия 3 __

к'ожрольная „ 6 J 4__I 8 3 3

ipuiiu___ l3i_ei_o_■ 16 1 __ _ | П

' "12" Т 3

• ! 5 ^ -18 Всею 17_ _ >__2_1_ 33 " 30

(ерия 4 1 р\ ипа сравнения И Ю1 о

1

10

"15'

J____

26

_7 12"

5

I la реппChoiрлмма\ прошвотн шсь стед)Юшие ишерения (рис 1, 2А, 2Ь)

Рисунок 1. Схема исследования линейных и угловых параметров стоны на рентгенограммах в прямой проекции

Примечание: AD - расстояние между иен■ рами клеток 1-й и 2-и тютинх кое iс й DB ■ расстояние меж iy цешрами ю говок 2-й к "í-я и носневых конек. \В -расстояние mcaiv центрами iotobok 1-й и 5-и н носневых костей мо i А - >ю i лри пересечении пиши, проведенных oí центра юювки 1-й п носисвой копи к центрч i о ювки 2-й и 5-й пносневых костей В - yio i при пересечении шиии провеянных от центра ю ювки 5-й н посневои кости к ценфам ю юно к 1-й и 2-й н носневых костей D - уто i при пересечении шиии, проведенных от центр > ю ювки 2-й и носневой кости к центрам юювок 1-й и 5-й п носневых костей D1 - шаметр 1-й п теневой кости D2 - шаметр 2-й птюеневой кости D5 - чиамеф 5-й и нос не но и кости

Рисунок 2А. Схема исследования линейных и >повых параметров стопы на рентгене»раммах в прямой проекции

Phcyhok 21>. Схема исследования линейных и уповых параметров стопы на рентгенограммах в прямой проекции

Примечание: Лпоп - поперечный размер икралыюи еесамовишои кости Лпр - про ю 1ьный panicp татеран.ной сссамовитнои кости Мнон - поперечный

размер медиальной сесамовидной кости; Мпр. - продольный размер медиальной се-самовидной кости; Ss - расстояние между сесамовидными костями; SI - расстояние между латеральной сесамовидной костью и 1-й плюсневой костью; Sm - расстояние между медиальной сесамовидной костью и 1-й плюсневой костью; угол 1 -угол между осями 1-й и 2-й плюсневых костей; угол 2 - угол между осями 2-й и 3-й плюсневых костей, угол 3 - угол между осями 3-й и 4-й плюсневых костей, угол 4 - угол между осями 4-й и 5-й плюсневых костей; угол С - угол между осями 1-й и 5-й плюсневых костей.

Полученные абсолютные Значения линейных размеров перед последующей статистической обработкой переводились в относительные. За единицу измерения принимался диаметр 1-й плюсневой кости. Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью функций пакета анализа программы Excel XP. Определение минимального уровня достоверности отличий контрольной группы от группы сравнения проводилось с помощью вычисления доверительного интервала при значении а -5 (р <0,05). Микрофотографии получены с помощью цифровой фотокамеры «Samsung digimax 301».

Результаты работы и их обсуждение.

1. Строение первого плюсне-сесамовидного сустава в норме.

После удаления кожи и подлежащей клетчатки с подошвенной поверхности первого плюсне-сесамовидного сустава на нижней поверхности его капсулы обнаруживается сухожилие длинного сгибателя первого пальца (m. flexor hallucis longus). Оно располагается в желобе, образованном медиальной и латеральной сесамовидными костями. Во всех исследованных нами случаях мезо-тендиний был расположен на дорзальной поверхности сухожилия и начинался непосредственно от суставной капсулы.

После мобилизации и пересечения сухожилия длинного сгибателя первого пальца и последующей препаровки суставной капсулы обнаружено, что на подошвенной поверхности она прикрепляется проксимальнее суставного хряща, покрывающего всю подошвенную поверхность головки плюсневой кости (рис. 3).

Капсула сустава переходит с латерального края медиальной сесамовидной кости на медиальный край латеральной сесамовидной кости без перерыва. Таким образом, обе сесамовидные кости оказываются как бы «вставленными» в суставную капсулу.

Несмотря на то, что суставной хрящ головки первой плюсневой кости переходит на ее подошвенную поверхность, не прерываясь, и покрывает ее

сплошным слоем, в местах контакта головки плюсневой кости с подлежащими сесамовидными костями обнаруживаются две суставные поверхности, разделенные продольно расположенным гребнем (рис 4)

Рисунок 3. Подошвенная поверхность головки левой 1-й плюсневой кости после мацерации Стрелой обозначен уровень прикрепления суставной капсулы

Рисунок4. Суставные поверхности сесамовидных костей правого 1-го плюсне-сесамовидного сочленения Вид изнутри

Примечание 1 - суставная поверхноиь метальной ихачовишои косги 2 - суставная поверхность тсралыюй схсамовичнои кости

На мацерированных препаратах после удаления суставного хряща длина гребня составила в среднем 15,3 ± 2,6 мм, что в 2 раза превышает пи ну медиальной и в ! 5 раза длин) патеральной сесамовидных костей Костная основа внутрисуставного гребня имеет закру пенные и поюгие стороны и |авно переходящие в суставные фасетки без видимой границы Медиальный склон внутрисуставного гребня более пологий Высота фебня постепенно увеличивается от дистального конца головки плюсневой кости к ее диафизу от 1,8 мм до

6,2 мм, достигая б мм ± 0,5 в среднем в наивысшей точке Отмечается выраженный потовой нотиморфизм в его строении у мужчин градиент высоты гребня в днсталыго-прокснмалыюм направлении меньше, чем у женщин Также обращает на себя внимание свя ¡ь его формы с возрастом в старших возрастных группах первой серии исстеловання (конгротьная группа) край гребня, образованный гиалиновым хрящом, менее острый, чем в младших возрастных группах юм же серии исследования >га же закономерность справедлива и в отношении косIной основы внутрисуставного гребня

При гисго югическом исследовании фронтатьных срезов переднего отдела сгони нияк юно чю толщина гиалинового хряща, покрывающего суставные поверхности нтюсне-сесамовгпного сочленения, колеблется ог 1528,69 * 125,45 мкм до 970.85 4- 65.11мкм в разных возрастных группах (габл 3)

Таблица 3

Но

I олщина хряпы в области суставных поверхностей ■ о ювкп первом плюсневой кости в норме в мм (серия исследования .V» 1)

20-29

\1-I11

— ^ - 9я

ь с ~ =

1.25_ 1,12 1.18»" 0,11

=- е- 3

I = а

30-39 40-49 50-59 60-69

5! И = - ; ' 3 с. г а л X - я ^ 2 = р- I* = 1 ОС - н я ^ — с В I о Л х г * я р. = а 2 1 2. £■ л Э! = 2 .в к £ 1 В X н л 2 -» г с. с.

а Г « - в 5 = £ 2 у ~ « « г; - £ 2 ? - а "5 О — С

.21 1,65 1,20 ш М2 1,52 1,10 1,49

,10 ^ 1.50 1.10 1,50 1,01 1,37 0,97 1,32

163- 1.57-1 1,15± 1.56± 1,02± 1,44± 1,04± 1,41±

.11 0,15 0,10 0,14 0,11 0,14 0,13 0,13

£ | — 2 ] т г — =

1,60 '

1,60* *

0,18 1 0.

Причем его чотшнл на латеральной суставной поверхности на 36% больше. чем на метальной ')та разница становится достоверной во всех возрастных группах первой серии исследования

Как показало изучение рентгеновских снимков, в целом по выборке поперечные размеры медиальной и патералыгой сесамовидных костей практически отннаковы, несмотря на то, что у женщин медиальная сесамовидная кость не-скотько \же Тем не менее, после распределения исследуемой выборки по полу и на правые и 1евые кост, обнаружено, что у женщин обе правые сесамовид-ные кости нескогько шире, чем левые, хотя это различие статистически недос-

товерно. У мужчин правая медиальная сесамовидная кость достоверно шире латеральной сесамовидной и обеих сесамовидных костей контрлатералыюй конечности.

Похожая асимметрия отмечается и в случае продольных размеров сесамо-видных костей. И в целом по выборке, равно как у мужчин, так и у женщин медиальная сесамовидная кость на рентгеновских снимках в прямой проекции короче латеральной с различной степенью достоверности. Следует отметить, что у женщин продольный размер правых сесамовидных костей достоверно превышает размеры левых. У мужчин подобной закономерности не обнаруживается.

Тем не менее, у мужчин справа расстояние между сесамовидными костями достоверно меньше, чем на левой стороне. При этом расстояние от центра головки первой плюсневой кости до центра медиальной сесамовидной кости превышает расстояние от центра головки 1-й плюсневой кости до центра латеральной сесамовидной кости. Отчасти это объясняется тем, что абсолютные поперечные размеры 1-й плюсневой кости справа у мужчин статистически достоверно выше, чем с левой стороны. У женщин, наоборот, отмечается обратная закономерность. Наряду с этим, у мужчин поперечные размеры 2-й и 5-й плюсневых костей слева достоверно выше, чем на правой стороне, а у женщин поперечный диаметр диафиза 5-й плюсневой кости справа больше, чем слева. Половая асимметрия конфигурации стопы максимально проявляется при сравнении углов А, В, Б и С, характеризующих геометрию переднего отдела стопы. Так, статистически достоверное превышение величины угла Б на левой стороне у женщин над значениями этого угла справа при одновременном достоверном увеличении значений угла С справа по сравнению с левой стороной свидетельствуют о том, что правая стопа у женщин более «распластана», то есть она шире и длиннее, чем левая. Этим же объясняется достоверное уменьшение значений углов А и В у женщин на левой стороне по сравнению с правой конечностью. В отличие от женщин, у мужчин небольшая билатеральная асимметрия величин указанных углов не имеет значимой степени статистической достоверности.

Явление половой асимметрии конфигурации стопы проявляется и в величинах углов между осями плюсневых костей. В основе этого явления лежат различия в расстоянии между центрами головок плюсневых костей.

Таблица 4

Рассюиннс между 1-й, 2-й, 5-й плюсневыми костями у мужчин и женщин в норме в среднем по выборке

IIо.| Расаоянис между Расстояние между 1-й н 2-й плюсне- ; 2-й и 5-й плюсневыми костями, выми костями, М+т М+m__

I ' ~ 22,27+1,58 " ~ 47,87+3~,52~"

25.32i2.7f 5 f 55+3,7

Расстояние между 1-й и 5-й плюсневыми костями, М+m__

67+4,22

72,73+5,12

Гак, у мужчин у гол между осями 1-й и 2-й плюсневых костей справа достоверно меньше, чем па левой стороне, и также достоверно его значение больше чем V женщин. Средние значения угла между осями 2-й и 3-й плюсневых костей не имеют значимых половых различий. Тем не менее угол 3 (между 3-й и 4-й плюсневыми костями) справа и угол 4 (между осями 4-й и 5-й плюсневых костей) слева у женщин достоверно больше, чем у мужчин.

Гакнм обра ¡ом. опорная функция переднего отдела стопы реализуется, главным обра мм, посредством его медиальной части, а именно, комплексом «головка 1-й плюсневой кости - сесамовидные кости». Стабилизация 1-го плюсне-сесамовидною сочленения осуществляется посредством активных (мышцы сшиы и голени, прикрепляющиеся на сесамовидных костях или фа-лаша\ 1-го пальца) и пассивных структур (суставная капсула, окружающие связки и проч ). Полученные данные свидетельствуют о том, что ведущая стабилизирующая роль в первом плюсне-сесамовидном суставе принадлежит в ну фисуставному гребню головки 1-й плюсневой кости, форма и размеры которою зависят от обьема выполняемой функции, а также скалярной величиной и направлением векторов действующих на него сил.

2. (.1 роение первою илюсие-сесамовилного сустава при валытусноп деформации первою ияльиа стопы.

')ia час 1ь исследования выполнена на материале от 38 (44 стопы) трупов молей обоею пота в возрасте oi 23-65 лет (табл. 1) с признаками поперечного п. юс кос тонн я разной счеисни. hallux valgus, молоткообразная деформация пальцев, «нагошыши» на подошвенной поверхности второго и пятого пальцев.

Методом анатомической препаровки убирали подошвенный апоневроз и мышцы стопы и выделяли сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Выявлено, что сухожилие длинного сгибателя большого пальца находится в ложе между медиальной и латеральной сесамовидными костями. При этом имеет место смещение первой плюсневой кости в медиальную сторону, а большого пальца - в латеральную. Сухожилие мышцы, как правило, уплощено.

После рассечения сухожилия длинного сгибателя большого пальца и вскрытия плюсне-сесамовидного сустава обнаруживается истончение суставного хряща в области внутрисуставного гребня. Внутрисуставной гребень, как правило, сглажен, а в 29% наблюдений отсутствует. Здесь следует отметить, что степень деформации гребня обратно пропорциональна степени выраженности признаков поперечного плоскостопия на рентгенограммах. Хрящ, покрывающий контактные поверхности в местах сочленения с латеральной и медиальной сесамовидными костями, разрушен и представлен разрозненными единичными хрящевыми пластинками, особенно в области соединения медиальной сесамовидной кости и головки первой плюсневой кости.

Изменена и костная основа внутрисуставного гребня от частичного сглаживания до полного его отсутствия.

При проведении гистологического исследования фронтальных срезов 1-го плюсне-сесамовидного сочленения выявлено, что хрящ контактных поверхностей и покрывающий внутрисуставной гребень значительно истончен и не имеет четких контуров. В некоторых местах он прерывается, а зачастую вовсе отсутствует (табл. 5).

При изучении рентгенограмм в передне-задней проекции 65 людей обоего пола в возрасте от 16 до 73 лет (табл. 2) обнаруживаются следующие закономерности. Вне зависимости от степени выраженности поперечного плоскостопия практически не изменяется расстояние между латеральной сесамовидной костью и головкой 2-й плюсневой кости. Полученные данные дают основание полагать, что наиболее важная роль в этом принадлежит активным структурам, таким как головки мышцы, приводящей 1-й палец, и короткому сгибателю первого пальца.

Табпица s

1 u ишшл хрнша в области суставных noiicpxiiocieii io loBKii первой п иосневон кости при поперечном плоскостопии в мм (серия ИСС1СЮВЛНИЯ Л® 2)

По 20-29 30-39 [ 40-49 50-59 60-69

я ■s j i _ i ■ 5 ; ¡ s л s ■4 Я j s 'Ч - s Л к я -

2 s 3 V 3 g 2 % i 3 с Э X о s 3 V о 3 3 г- о

-s t 1 с. s = =- ¡ 2. S. 1 î s. я e. л « c. С. a, -4 s a f &

V а э 1 Í 5 Z § •si1 x % ■4 çç s а V а о « я

- - + S 1 , a 1 «t s • - If* = = = ч

1 12 1 ^2 1 10 t I 4<ff 0,98 1,34 081 1,10 - -

1,11 1 SI 1 06 ' 1,45 ! 0,97 1,33 0,79 1,08 - -

M-m 1 ! t 1 08- ' 1 ,47j- j 0,98± 1.11± 0,&0± 1,09± - -

0 01 0 01 0,04 0 05 ! 0,01 0,01 0,01 0,02

Примечание: в вофаспюи ipvinit но mi с 60 jo 69 к.г \ряш во всех иабноте-ннчх оы i по шосцю рлрмнси в ип\ чио он ре il юние tro парами рон бьио невоз-

чо KHI IM

Проведенные исследования показывают, что > мужчин, страдающих валь-iVLiioii деформацией первого пальца стопы, достоверно возрастают продольные и поперечные рашеры шерадьнои сесамовиднои кости как в целом по выборке 1ак и на кал юн из конечносгей N женщин это увешченис недостоверно, а на правой стопе тале происходит некоторое уменьшение поперечною размера мтералыюи сесамовиднои косш Медиальная сесамовидная кость у мужчин юс юверпо \ ке нгчиваося ¡ишь на правой стороне, а в под! ру nue лиц женского ноы справа ее размеры досюверно уменьшаются Расстояние между сесамо-ВИ1НЫМН кос i ямн у мужчин досюверно увеличивается в цеюм по выборке и на (свои стропе, а \ женшнн увеличение этого показателя статистической досто-вернос1ыо не oôiauer Тем не менее, расстояние между медиальной ессамо-вшнои коси ю и ю ювкой 1-й п'иосневой кости достоверно уве шчнваегся и у мужчин, и \ женщин в среднем но выборке и на тевой стороне Расстояние ме-жп laicpaibiion ееспмовнлюп костью и головкой 1-й н носневой кости достоверно у не шчнваегся шшь у мужчин на левой стопе Стедует отметить, что Vкатанные изменения не приводя! к изменению взанморасио южения первой и в|орои п ikkhcbiIX костей Heóoibuioc уветнчение расстояния между ними справ i \ мхжчии п с 1ева v женщин, атакже уменьшение указанного расстояния V женщин на правой стороне сгашетически недостоверны То есть расгпа-eiHBiiiiie cioiut при поперечном пюскостопни происходит преимущественно

К.

за счет увеличения расстояния между второй и пятой сесамовидными костями Аналогичный спектр изменений наблюдается со стороны диафизов изучаемых плюсневых костей: диаметр 1-й плюсневой кости у мужчин достоверно увеличивается слева, а справа - уменьшается У женщин наоборот - справа диаметр

1-й плюсневой кости достоверно возрастает, а слева - уменьшается. Диаметр

2-й плюсневой кости достоверно увеличивается лишь у мужчин на правой стороне, а у женщин не претерпевает никаких изменений. Диамеф диафиза 5-й плюсневой кости при поперечном плоскостопии существенно изменяется лишь у женщин: палевой стопе - увеличивается, а справа - достоверно уменьшается Обнаруженные изменения угловых параметров иллюсфируют расширение стопы при поперечном плоскостопии (увеличение угла С между осями 1-й и 5-й плюсневых костей). Это увеличение происходит равномерно в обеих (рупплх, распределенных по полу, и не обнаруживает каких-либо проявлений асимметрии. Тем не менее, «внутренняя» деформация переднего оиела стопы проявляется неодинаковыми изменениями углов А, В и О Гак, ум 11) у мужчин достоверно увеличивается только на правой стороне, а у женщин он достоверно уменьшается слева На правой стопе его уменьшение аашстческн недосш-верно. Угол В у мужчин в среднем по выборке, а также на каждой стороне достоверно уменьшасюя У женщин наоборот, происходит его досювсрнос увеличение как в среднем по труппе, гак и в подфуппах выборки, соответствующих правой и левой стопам. Умл Л, характеризующий (еомемрию медиального уиза греутльника, образованного иешрами 1-й, 2-й и 5-й плюсневых костей, у мужчин достоверно уменьшается лишь в среднем по тру ппе, а также па правой стопе. В подгруппе женщин при поперечном птоскостотши его величина статистически достоверно увеличивается палевой стороне

Анализ данных показывает, что при развиши валыусной деформации первом гшьца стопы в зависимосзи 01 пола ассиметрично изменяются значения углов между осями плюсневых костей. Гак, угол между осями 1-й п 2-й плюсневых костей у мужчин достоверно увеличивается в среднем по группе и на правой стопе. В под|руппе лиц женского пола этот показатель достоверно возрастает в среднем по подгруппе и на обеих сюрона\ч Умл между осями 2-й и

3-й плюсневых костей, а также угол между осями 3-й и 4-й плюсневых костей в подгруппе лиц женском пола также возраезает с обеих сторон. В под|руппе мужчин углы между осями 2-й и 3-й плюсневых косчей и между осями 3-й и

4-й плюсневых костей справа не увеличиваются

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что спектр изменений переднего отдела скелета стопы при формировании вальгус-ной деформации первого пальца стопы человека зависит от пола. Наряду с проявлением половых различий в перестройке скелета стопы при указанной патологии, также отмечаются явления билатеральной асимметрии, а развитие валь-гусной деформации первого пальца стопы связано, в первую очередь, с нарушением геометрии внутрисуставного гребня. Снижение его стабилизирующего влияния на плюсне-сесамовидное сочленение приводит к медиальному смещению головки первой плюсневой кости и перераспределению нагрузки в системе сесамовидных костей. Последнее проявляется их деформацией и сопровождается повышением значения латеральной части переднего отдела стопы в реализации ее опорной функции. Это подтверждается изменением значений углов между осями латеральных плюсневых костей и относительным утолщением (в сравнении с меняющимся поперечным диаметром диафиза 1-й плюсневой кости) диафиза 5-й плюсневой кости.

3. Оперативные методы коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.

Существует достаточно много оперативных способов восстановления опо-роспособности переднего отдела стопы, которые условно можно разделить на следующие типы: косметические операции (халэктомия), реконструктивные операции и комплексные. Тем не менее, большинство из предлагаемых оперативных способов не предусматривают восстановление строения и функции первого плюсне-сесамовидного сочленения и, таким образом, не отвечают требованиям восстановительной медицины.

На основе полученных новых данных о строении 1-го плюсне-сесамовидного сочленения и участии внутрисуставного гребня головки 1-й плюсневой кости в реализации опорной функции переднего отдела стопы нами разработано анатомическое обоснование новых методов оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы человека.

Первый способ основан на возможности восстановления функциональной оси первого пальца за счет восстановления нормальных топографических взаимоотношений между головкой 1-й плюсневой кости и сесамовидными костями, а также создания нового связочного аппарата.

Для достижения поставленной задачи предлагаются следующие этапы операции:

- используя боковой медиальный доступ, вскрывают первый плюснефалан-говый сустав;

- мобилизуется капсульно-сухожильно-сесамовидный комплекс (КССК): капсула сустава вместе с сесамовидными костями и сухожилием длинного сгибателя 1-ю пальца;

- при необходимости выполняется операция Шеде, производится корригирующая остеотомия основания 1-й плюсневой кости с последующей ее фиксацией;

- после восстановления плюсне-сесамовидного сочленения капсульно-сухожильно-сесамовидный комплекс фиксируется трансоссальным лавсановым швом к медиальной поверхности метафизарного отдела плюсневой кости. С этой целью лавсановую нить проводят через фиброзную часть капсулы таким образом, чтобы образованная при прошивании капсулы петля лавсановой нити захватила медиальную сесамовидную кость, то есть нить прошла за ее латеральным краем.

Захват медиальной сесамовидной кости лавсановой нитью создает условия для дополнительной фиксации первой плюсневой кости и сохранения нормальных топографических взаимоотношений в плюсне-сесамовидном сочленении, а также предупреждает прорезывание фиброзной капсулы нитью как в момент натяжения капсулы при затягивании упа, так и после операции, до наступления прочного сращения капсулы с костью (рис. 5).

Рисунок 5. Схема первого плюснефалангового и плюсне-сесамовидного суставов с обозначением положения и места фиксации лавсановой нити на медиальной поверхности метафизарного отдела плюсневой кости.

Примечание: 1 - медиальная сесамовидная кость; 2 - лавсановая петля; 3 - узел; 4 - фиброзная капсула.

Использование данного способа позволяет восстановить первое плюсне-сесамовидное сочленение, устранить вальгусную деформации 1-го пальца стопы, опороспособность переднего отдела стопы.

Второй способ основан на восстановлении опороспособности плюсне-фалангового сочленения. Данный способ позволяет восстановить плюсне-сесамовидный сустав, устранить вальгусную деформацию первого пальца стопы с последующим восстановлением опороспособности, предотвратить возникновение рецидива и улучшить результаты лечения.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

- используя боковой медиальный разрез от основания проксимальной фаланги 1-го пальца до плюсне-клиновидного сочленения, обнажаются фиброзная капсула плюснефалангового сустава и 1-я плюсневая кость;

- капсула первого плюснефалангового сустава рассекается продольно, на всю ее толщину, по медиальной и латеральной поверхностям сустава от основания основной фаланги и до места прикрепления капсулы к головке 1-й плюсневой кости;

- капсула полностью отделяется от головки плюсневой кости, производится транспозиция общего сухожилия косой и поперечной порций мышцы, приводящей 1-й палец стопы, с латеральной сесамовидной косточкой на головку 1-й плюсневой кости. Устраняется вальгусное отклонение первого пальца, се-самовидно-сухожильный комплекс смещается медиально, восстанавливается плюсне-сесамовидное сочленение;

- медиальный отдел капсулы фиксируется к медиальному отделу головки первой плюсневой кости. Затем в головке 1-й плюсневой кости формируется канал, идущий от ее медиальной поверхности к латеральной. Общее сухожилие косой и поперечной порций мышцы, приводящей 1-й палец стопы, фиксируется к латеральному отделу головки 1-й плюсневой кости одной лавсановой нитью, проведенной через костный канал.

Изложенные сопоставления полученных данных дали нам основание полагать, что патогенетически обоснованная хирургическая коррекция поперечного плоскостопия должна быть направлена не только на восстановление оси первого продольного свода стопы, сколько на восстановление анатомии структур, стабилизирующих плюсне-сесамовидное сочленение. Внедрение в практическую медицину положений общей теории систем позволяет разработать подходы к созданию малоинвазивных или, как минимум, более эффективных методов хирургической коррекции различной патологии. Предлагаемая нами мобилиза-

ция капсульно-сесамовидно-сухожильного комплекса и фиксация медиальной сесамовидной кости к медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости является менее инвазивным по сравнению с известными ранее методами, предложенный нами метод является анатомически и функционально обоснованным способом коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. При восстановлении объема нагрузки на 1-й плюсне-сесамовидный сустав по предложенной методике происходит адаптация формы головки к новым условиям и формирование нового внутрисуставного гребня головки. Изученный плюсне-сесамовидный комплекс создает необходимые условия для восстановления поперечного свода стопы посредством активных затяжек. Свидетельством этого являются результаты проведенных по нашим рекомендациям оперативных коррекций вальгусной деформации первого пальца стопы.

ВЫВОДЫ

1. На подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости, непосредственно в полости первого плюсне-сесамовидного сустава стопы человека, располагается внутрисуставной гребень длиной от 12,7 до 14,8 мм.

2. Высота внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости изменяется в пределах от 3,6 до 6,2 мм в дистально-проксимальном направлении и зависит от пола и возраста человека.

3. Верхушка внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости располагается между сесамовидными костями первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы. Тем самым внутрисуставной гребень головки первой плюсневой кости осуществляет стабилизацию первого плюсне-сесамовидного сочленения стопы человека.

4. Продольные и поперечные размеры сесамовидных костей первого плюс-не-сесамовидного сочленения зависят от пола.

5. При вальгусной деформации первого пальца стопы человека происходит разрушение внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости, деформация сесамовидных костей и смещение первой плюсневой кости в медиальную сторону.

6. Мобилизация и перемещение капсульно-сухожильного комплекса с целью коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы является физиологичным методом оперативной коррекции этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы человека рекомендуется оценивать степень сохранности внутрисуставного гребня головки первой плюсневой кости.

2. При выполнении оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы рекомендуется проводить мобилизацию капсульно-сесамовидно-сухожильного комплекса с последующей фиксацией медиальной сесамовидной кости к головке первой плюсневой кости с целью устранения вывиха в первом плюсне-сесамовидном сочленении.

3. Целесообразно проводить фиксацию медиальной сесамовидной кости с помощью лавсановой нити, которую рекомендуется проводить в толще суставной капсулы вокруг латерального края медиальной сесамовидной кости и затем фиксировать ее к медиальной поверхности головки первой плюсневой кости с помощью трансоссального шва.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кокорева, Т.В. Анатомические предпосылки к разработке новых способов диагностики и хирургической коррекции поперечного плоскостопия / Т.В. Кокорева // Материалы VI науч.-практ. конф. с междунар. уч.. - СПб.,

2004.-С. 136.

2. Кокорева, Т.В. Новые данные к анатомии первой плюсневой кости / Т.В. Кокорева, А.В. Иванов // Материалы VI науч.-практ. конф. с междунар. уч..-СПб., 2004.-С. 137.

3. Кокорева, Т.В. Анатомия первого плюсне-сесамовидного сочленения / Т.В. Кокорева, В.В Харченко, А.В. Иванов, А.И. Колесник // Университетская наука: взгляд в будущее. Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН, посв. 70-летию КГМУ. - Курск, 2005. -С.184-185.

4. Кокорева, Т.В. Новые данные об анатомии структур, участвующих в формировании поперечного свода стопы / Т.В. Кокорева // Морфогенез и регенерация. Сб. материалов первой межвуз. 1п1егпе1-конференции морфологов к 70-летию КГМУ. - Курск, 2005. - С. 26 - 28.

5. Кокорева, Т.В. Макро-микроскопическое исследование морфологии первого плюсне-сесамовидного сустава / Т.В. Кокорева, А.В. Иванов, А.И. Колесник // Журнал теоретической и практической медицины. - Т. 3. - № 1. -

2005.-С. 134-136.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 20.05.2005 г. Подписано в печать 23.05.2005 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 84А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

"i ¿--J

2: