Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика при полиартропатии

На правах рукописи

Обраменко Ирина Евгеньевна Лучевая диагностика при полиартропатии

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2014

2 ^ ИЮЛ 2014

005550851

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) и в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» (ГБУЗ «ВОККЦ»)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАН ВАСИЛЬЕВ Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Карлова Наталия Александровна - доктор медицинских наук, профессор, Научно -клинический образовательный центр «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий медицинского факультета Санкт -Петербургского государственного университета, профессор

Лубашев Яков Александрович - доктор медицинских наук, Поликлиника ОАО «Газпром», начальник отдела лучевой диагностики

Карусинов Павел Сергеевич - доктор медицинских наук, Федеральное государственное казенное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, заведующий отделением магнитно - резонансной томографии Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «Г »ДЛАш^2014 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте: http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан ^_Ш^кЛЛ^ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинских наук, доцент

Т. Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Воспалительные полиартропатии по своей распространенности и материальным затратам, связанным с лечением и реабилитацией больных, представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему (Зборовская И. А., 2012, 2013; Левшакова А. В., 2012).

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра воспалительные полиартропатии - это нозологическая группа, относящаяся к классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, включающая в себя воспалительные хронические, зачастую прогрессирующие системные заболевания, характеризующиеся воспалением и множественным поражением суставов. При этом поражаются соединительная ткань и другие органы, например сосуды, почки, сердце (Галлямова Ю. А., 2008; Бабырэ В. В., 2009; Бадокин В. В. с соавт., 2009; Лила А. М., 2010; Рапопорпг И. Э., 2010) К этой нозологической группе относятся: ревматоидный полиартрит (М05-М06), псориатическая и энтеропатическая артропатии (М07), подагра (М10). В исследование были также включены реактивные артропатии (М 02), относящиеся к группе инфекционных артропатий, так как по клиническим проявлениям они очень близки к группе воспалительных полиартропатии.

В России, по данным Росстата, в 2012 г. патология костно-мышечной системы заняла третье место после болезней органов дыхания, системы кровообращения, и встречается у 33,2 на 1000 человек населения. Среди них доля спондилоартритов составляет 8,8%, ревматоидного артрита - 6%, подагры - 3% (Фоломеева О. М. и др., 2008; Галушко Е. А. и др., 2009; Петрунько И. Л., 2011). Ежегодно в России у 21-23 человек из 100 тыс. впервые в жизни диагностируется ревматическое заболевание. Полиартропатии, как одни из наиболее распространенных болезней костно-мышечной системы, постоянно находятся в числе ведущих причин временной нетрудоспособности населения. Они занимают второе место по дням и третье — по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с воспалительными полиартропатиями среди всех инвалидов составляет около 10 % (Галушко Е. А. и др., 2009,2011; Петрунько И. Л., 2011).

Общей проблемой диагностики воспалительных полиартропатий остается ранняя диагностика изменений в суставах и дифференциальная диагностика полиартропатий различного генеза, так как только своевременно начатое и правильно

назначенное специфическое лечение обеспечивает продолжительное функционирование суставного аппарата и улучшение качества жизни пациента.

Основным методом лучевой диагностики воспалительных полиартропатий пока еще остается стандартная или микрофокусная рентгенография (Смирнова В. А., 2006, 2007; Васильев А. Ю., 2010,2011; Анохин Д. Ю. и др., 2013).

В ряде случаев при наличии заболевания изменения в суставах на рентгенограммах не определяются или они минимальные и неспецифические для данной патологии (Смирнов А.В. и др., 2005). Поэтому стандартная и микрофокусная рентгенографии в диагностике ранних стадий этих заболеваний малоэффективны.

Внедрение в клиническую практику мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно расширило возможности диагностики воспалительных изменений суставов (Брюханов А. В., 2006; Климентенко Н. Л., 2010; Rudwaleit М., 2009). МСКТ обладает рядом преимуществ перед рентгенографией: возможность получения срезов небольшой толщины, высокая степень контрастности изображения костных структур, четкая визуализация кальцинатов и обызвествлений (Васильев А. Ю. и др. 2007). Остеоденситометрия при МСКТ позволяет оценить минеральную плотность в трабекулярной костной ткани и за счет этого расширить возможность ранней диагностики остеопороза. При диагностике артритов МСКТ уступает МРТ в выявлении костных эрозий, диагностике синовитов, изменений хряща, связок и фиброзных структур (Васильев А. Ю. и др., 2007; Логинова Е. Ю. и др., 2008).

Благодаря хорошей разрешающей способности по отношению к мягким экстра-и инграартикулярным тканям МРТ является более информативным методом диагностики суставной патологии (Логинова Б.Ю. и др., 2008; Раппопорт И. Э., 2010). В последние годы разработкой MP-семиотики ревматоидного артрита (РА) и псориатического артрита (ПсА) занимаются Автушенко Ю. В., 2005, Брюханов А. В., Васильев А. Ю., 2006, Каратеев Д. Е, 2008, Рапопорт И. Э., 2010. Разработкой МР-семиотики ПсА занимаются Магай М. П., 2005, Бабырэ В. В., 2009, Гринин В. М., 2010, Климентенко Н. Л., 2011.

Однако, во всех публикациях, касающихся МРТ, приводятся данные, полученные на аппаратах различных фирм с разной напряженностью магнитного

поля. Поэтому импульсные последовательности очень варьируют, не разработан единый стандартный протокол для диагностики полиартропатий различного генеза.

Таким образом, в настоящее время, несмотря на широкое развитие КТ и МРТ и использование этих методов в ревматологии, достаточно изучены только семиотические признаки РА и в меньшей степени ПсА. Не затронут вопрос о возможности этих методов в диагностике подагрической (ПдА) и реактивных и энтеропатических артропатий (РеА), не изучена их КТ- и MP-семиотика. Нет синдромного подхода к лучевой диагностике артропатий различного генеза. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные сравнительного анализа эффективности рентгенографии, МСКТ, МРТ при данных заболеваниях. Не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования больных данной категории. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики и дифференциально-диагностические критерии в диагностике подагрической, псориатической, ревматоидной полиартропатий.

Решение проблемы лучевой диагностики воспалительных артропатий различного генеза позволит существенно повысить качество лечения больных и отсрочить наступление инвалидности.

Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики воспалительных полиартропатий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования суставов у больных полиартропатиями.

2. Определить показания к КТ- и MP-исследованию суставов у больных с суставным синдромом при воспалительных полиартропатиях различного генеза.

3. Стандартизировать методику КТ-исследования суставов у больных данной категории и унифицировать протокол оценки полученных при этом данных.

4. Оптимизировать методику исследования суставов у пациентов с данной патологией с помощью МРТ и унифицировать протокол оценки полученных при этом данных.

5. Уточнить и дополнить КТ - и MP - семиотику у больных полиартропатиями различного генеза.

6. Определить закономерности изменения КТ- и MP-картины заболеваний в зависимости от длительности течения патологического процесса, степени его активности и рентгенологической стадии.

7. Оценить диагностическую эффективность методов лучевой диагностики (МСКТ, МРТ и стандартной рентгенографии) в выявлении полиартропатий.

8. Показать роль МСКТ и МРТ в алгоритме диагностического обследования пациентов с различными полиартропатиями.

Научная новизна исследования

Исследование является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексной лучевой диагностике полиартропатий.

Впервые на большом клиническом материале выявлены и подробно охарактеризованы КТ- и MP-семиотические признаки полиартропатий различного генеза. Впервые проведены сравнительная и статистическая оценки методов лучевой диагностики в выявлении подагрического, псориатического, реактивных артритов на разных стадиях болезни с целью разработки оптимальной методики обследования больных с данными заболеваниями. Данные лучевых методов исследования сопоставлены с длительностью болезни, с разной степенью активности заболевания.

Впервые проанализировано соответствие клинической картины и данных рентгенологического, КТ- и MP-исследований у больных полиартропатиями различного генеза и проведена их КТ- и MP- дифференциальная диагностика.

Впервые разработан синдромальный подход к лучевой диагностике полиартропатий.

Впервые стандартизирована методика проведения КТ- и МР-исследований суставов у пациентов данной категории и разработан унифицированный протокол.

Разработаны и унифицированы протоколы КТ- и MP-исследований суставов при полиартропатиях различного генеза с использованием контрастного усиления.

Усовершенствован и дополнен алгоритм диагностического обследования больных полиартропатиями.

Практическая значимость работы

Разработан стандартный протокол КТ- и MP-исследований суставов у пациентов с полиартропатиями различного генеза.

Разработана методология МСКТ и МРТ суставов с контрастным усилением при полиартропатиях.

На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования в выявлении полиартропатий различного генеза.

Уточнена роль МСКТ и МРТ в диагностике каждой группы нозологий и проведено сопоставление информативности этих методов между собой и со стандартной рентгенографией.

Оптимизирован процесс диагностики заболеваний и их дифференциальной диагностики.

Реализация результатов работы. В настоящее время результаты работы используются в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр», ФГБУ «Научно - исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН г. Волгоград, ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгоград, Главном клиническом госпитале МВД РФ, поликлинике ОАО «Газпром», а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Читинской государственной медицинской академии» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартная или микрофокусная рентгенография пораженных суставов в двух стандартных проекциях по-прежнему является обязательным методом лучевого исследования пациентов с полиартропатией для скрининга различных нозологий.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика полиартропатий различного генеза осуществляются только на основании комплексного клинико-лучевого подхода с использованием высокотехнологичных методов диагностики (МСКТ и МРТ), что особенно важно на ранних стадиях заболевания.

3. МРТ имеет преимущество в комплексной оценке состояния как костных, так и мягкотканных структур суставов при полиартропатиях различного генеза.

4. Проведение МРТ у больных полиартропатиями позволяет объективно оценить распространенность и активность заболевания, а также эффективность проводимого лечения.

5. Выполнение МСКТ суставов целесообразно в качестве дополнительной методики и только в случаях сомнительных изменений на рентгенограммах, для уточнения характера изменений в костных структурах сустава или при противопоказаниях к МРТ.

Протокол диссертационного исследования на тему «Лучевая диагностика при полиартропатии» был одобрен Региональным Независимым Этическим Комитетом ГУ Волгоградский медицинский научный центр 12 октября 2012 г. (протокол заседания № 164-2012).

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ имени. А.И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 125 от 4 июня 2014 г.).

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: 2-й Всероссийской научно - практической конференции (Барнаул, 2007), 1-й межрегиональной научно - практической конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008), конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008), конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Ереван, Армения, 2008), II-V Всероссийских Национальных конгрессах по лучевой диагностике и терапии «Радиология - 2008», «Радиология -2009», «Радиология - 2010», «Радиология - 2011» (Москва, 2008-2011), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011, 2013), 2-й Международной

научно-практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики» (Москва, 2009), конференции «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск, 2010), II съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2012), Межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2012), IX научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2012), V Евразийском радиологическом форуме «Научно-технический прогресс и радиология» (Астана, Казахстан, 2013), конференции «Лучевая диагностика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата» (Волгоград, 2013).

Личный вклад соискателя. Автором лично разработаны дизайн исследования, цель, задачи диссертационной работы, методический подход к их выполнению, положения выносимые на защиту. Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетных документов. Единолично выполнен набор клинического материала, проведены МСКТ и МРТ суставов 330 пациентам, заключения по исследованиям написаны собственноручно. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Вклад автора в выполнение работы составил 100 %.

Обоснованность и достоверность полученных результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала (330 пациентов, 17 542 сустава), использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа, а также длительным динамическим наблюдением больных в ходе проводимого лечения (более 8 лет).

Публикации. Результаты исследований, представленные в работе, изложены в 55 публикациях, в том числе 16 из которых опубликованы в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. По результатам работы в ОФЭР НИО получены свидетельства о регистрации электронных ресурсов: «Лучевая диагностика воспалительных полиартропатий» № 19082 от 9 апреля 2013 г.; «Методика анализа изображений, полученных методами лучевой диагностики

при полиартропатиях различного генеза» № 20109 от 13 мая 2014 г.; «Алгоритм синдромального подхода в лучевой диагностике полиартропатий» № 20110 от 13 мая 2014 г.; «Алгоритм дифференциальной лучевой диагностики полиартропатий» №20111 от 13 мая 2014 г.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена в одном томе на 285 машинописных страницах, содержит 22 таблицы, 51 рисунок, 4 приложения. Список литературы включает 349 наименований работ, из них 196 отечественных и 153 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 330 человек. Основные группы составили 50 (16,7 %) больных ревматоидным полиартритом, 100 (33,3 %) человек с реактивными и энтеропатическими полиартропатиями и спондилоартропатиями, 50 (16,7 %) пациентов с псориатической полиартропатией и 100 (33,3 %) больных подагрической полиартропатией.

Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 55 лет, средний возраст был 44,1 года. При этом 74,7 % составили лица наиболее трудоспособного возраста-до 50 лет. Среди пациентов преобладали лица женского пола — 161 (53,7 %) человек. Соотношение мужчин и женщин в целом равнялось 1:1,2.

Контрольную группу составили добровольцы в возрасте от 18 до 45 лет в количестве 30 человек, у которых при клиническом, лабораторном и лучевом исследованиях признаков воспалительных полиартропатий не выявлено. Среди добровольцев преобладали женщины (18 человек).

Пациент считался включенным в исследование после подписания формы информированного согласия. Протокол исследования пациентов был обсужден и утвержден на этическом комитете ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Больным проводили клиническое обследование с изучением жалоб, анамнеза, наследственности заболевания. Изучали ортопедический статус всех поврежденных суставов. Осмотром и пальпацией уточняли наличие болезненности, отека и деформации.

Из лабораторных методов исследования учитывались результаты общего анализа крови, мочи, биохимического, иммунологического, иммуногенетического анализов крови, бактериологических и молекулярно-биологических методов для идентификации «триггерных микроорганизмов».

Всем обследуемым выполнялась полипозиционная рентгенография и МРТ. МСКТ проведена 86 (28,7 %) пациентам.

Обследуемым контрольной группы выполнялась рентгенография, МСКТ и

МРТ.

Полипозиционная рентгенография проводилась по стандартным методикам.

МСКТ была выполнена 86 (28,7 %) пациентам на аппарате Somatom Definition (Siemens, Германия).

Показаниями к ней служили:

- несоответствие клинической картины заболевания и данных, полученных

традиционной рентгенологической диагностикой;

- выраженные нарушения функции сустава;

- наличие противопоказаний к проведению МРТ.

Укладка пациента зависела от исследуемого сустава. Предварительной подготовки для проведения МСКТ суставов не требовалось.

Сканирование проводилось по следующим техническим параметрам: напряжение - 120 kV, сила тока - 94-140 шА, толщина среза - 2 мм (для суставов кисти и лучезапястных суставов, суставов стоп, локтевых суставов) и 3 мм (для голеностопных, коленных, тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений (КПС) с шагом 2 или 3 мм, питч -1,5 мм, ширина коллимации -16 х 0,6 мм. Обработка полученных данных включала построение реконструкций с использованием методики высокого разрешения и построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях: мультипланарных реформации (MPR), трехмерных реформации с использованием метода объемной визуализации (VRT) и трехмерных реформаций изображений затененных по поверхности (SSD) с сохранением тканей, денситометрические показатели которых превышали 150 HU.

Оценка КТ-изображений осуществлялась в двух основных диапазонах: 1) при ширине окна 2000 HU и центре окна 500 HU для костных структур и 2) при

ширине окна 350 HU и центре окна 60 HU для мягкотканых структур. Диапазон ширины и центра окна варьировал и подбирался индивидуально.

МРТ 300 больным выполнена на аппаратах Magnetom Vision и Magnetom Espree (Siemens, Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тл. Использовались гибкая катушка для исследования суставов, квадратурные головная и коленная катушки; при исследовании тазобедренных суставов и КПС -катушка для всего тела; при исследовании суставов позвоночника - спинальная катушка. Специальной подготовки к исследованию не требовалось. Стандартный протокол включал импульсные последовательности, которые позволяли получать Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т1-ВИ и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира.

Анализ полученной информации при всех методах лучевой диагностики состоял из 4 последовательных этапов: визуальной, количественной, сравнительной оценки и сопоставления результатов. Было оформлено свидетельство о регистрации электронного ресурса «Методика анализа изображений, полученных методами лучевой диагностики при полиартропатиях различного генеза» № 20109 от 13 мая 2014 г.

На завершающем этапе проводилось сопоставление результатов рентгенографического исследования, МСКТ и МРТ с клиническими данными. В результате анализа информации, полученной при лучевых методах исследования, определялась дальнейшая тактика лечения пациента.

Анализ основных 4 групп обследуемых лег в основу семиотики повреждений суставов при полиартропатиях.

Анализ полученных результатов проводился с использованием стандартных статистических методов (корреляционный анализ Спирмена, критерий Манна - Уитни, критерий Фишера). Различия считали достоверными при р < 0,05. Эффективность диагностических исследований вычисляли на основании определения их чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Для оценки результатов исследования и вероятности совпадения заключения с окончательным диагнозом использовали показатели прогностичности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При лучевом исследовании суставов больных полиартропатиями определялись следующие синдромы: суставной, отека костного мозга, образования субхондральных эрозий, образования подагрических узлов (тофусов) и внесуставных проявлений воспалительного процесса. Было оформлено свидетельство о регистрации электронного ресурса «Алгоритм синдромального подхода в лучевой диагностике полиартропатий» № 20110 от 13 мая 2014 г.

Суставной синдром был выявлен у 267 (89 %) пациентов. Он проявлялся в виде изменений хряща, синовиальной оболочки, наличия выпота в полости суставов, бурситов. Изменения суставного хряща (64,3 %) и синовиальной оболочки (89 %) визуализировались только при МРТ. Из проявлений суставного синдрома при МСКТ можно было оценить только наличие выпота в полости крупных суставов и выпота в синовиальных сумках суставов. В оценке структуры выпота и изменений синовиальных сумок суставов МСКТ была неинформативна.

Синдром отека костного мозга определялся также только при МРТ и выявлен у 95 (31,7 %) пациентов. Чувствительность и специфичность МРТ в определении данного синдрома составили 100 %.

Синдром образовании субхондральных эрозий был характерен для пациентов с РА и ПсА. Он выявлялся при всех примененных методах лучевой диагностики.

Синдром образования подагрических узлов (тофусов) определялся только у больных подагрической полиартропатией при всех методах лучевой диагностики.

При синдроме внесуставных проявлений воспалительного процесса визуализировались теносиновиты, энтезиты и асимметричный отек околосуставных мягких тканей.

МСКТ позволяла визуализировать увеличение диаметра сухожилий, по периферии которых визуализировался гиподенсивный выпот как проявление теносиновита. Энтезиты при МСКТ проявлялись увеличением диаметра связки или сухожилия мышцы в области ее прикрепления к кости. Кость в области прикрепления связок либо не изменялась, либо определялись эрозии кортикального слоя кости. Однако МСКТ не позволяла оценить синовиальные влагалища мышц, наличие отека костного мозга в области прикрепления связок, наличие выпота под связками. Все эти изменения визуализировались при МРТ.

Асимметричный отек околосуставных мягких тканей определялся при рентгенографии, МСКТ и МРТ, но только МРТ позволяла оценить структуру мягких тканей, выявить в них наличие кист или подагрических узлов.

С ревматоидным полиартритом обследовано 50 человек. Подтверждена отмечаемая в литературе тенденция к «омоложению» заболевания: самой молодой пациентке было 18 лет, а основная группа больных (62 %) была в возрасте до 41 года. Средний возраст составил 33,5 года. У части пациентов отсутствовал параллелизм между клиническими проявлениями заболевания и рентгенологической картиной.

Для оценки рентгенограмм использовали общепринятую рентгенологическую классификацию стадий ревматоидного артрита.

При стандартной и микрофокусной рентгенографии преобладали пациенты с 0 (20 %) и I (42 %) рентгенологическими стадиями по Штейнброкеру. Со П рентгенологической стадией обследовано 16 (32 %) человек, с III стадией - 3 (6 %) больных.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании суставов эрозивный артрит определялся у 38 % обследуемых. При количественной оценке рентгенограмм по методу SENS счет баллов составил от 0 (20 %) до 75 (10 %) баллов. Среднее количество баллов было 39. Чувствительность рентгенографии в визуализации субхондральных эрозий составила 38,05 %, специфичность - 96,71 %.

При МСКТ, которая выполнена у 30 (60 %) пациентов данной группы, в 10 % случаев патологических изменений в суставах выявлено не было. Снижение плотности костной ткани в околосуставных, эпифизарных отделах трубчатых костей, губчатых мелких костей запястья и предплюсны выявлено при исследовании 27 (90 %) пациентов. Сужение суставных щелей - преимущественно проксимальных межфаланговых (п = 22), межзапястных (п = 19) и лучезапястных (п = 18) суставов -визуализировалось у 23 (76,7 %) больных. В 69,6 % случаев оно было равномерным. Синдром образования субхондральных эрозий определялся у 21 (70 %) пациента. Преобладало поражение костей запястья (54,3 %), чаще всего головчатой и крючковидной костей, головок II—IV пястных костей (15,1 %) и суставных поверхностей II—IV проксимальных межфаланговых суставов (12,9 %). Субхондральные эрозии визуализировались в виде плоского, округлого или клиновидного дефекта кортикального отдела кости с четкими, неровными контурами

размером от 1 до 3 мм. Эрозии были как единичные, так и множественные. В 95,2 % случаев субхондральные эрозии были без ободка остеосклероза У 5 (16,7 %) обследуемых при МСКТ выявлялись субхондральные кисты. Гипоинтенсивный выпот в полости пораженных, преимущественно крупных суставов определялся у 20 (66,7 %) больных. Теносиновиты (53,3 %) при МСКТ визуализировались как увеличение диаметра сухожилий. Контуры их были четкие, ровные. По периферии сухожилий определялся гиподенсивный выпот плотностью от 3 до 20 ед. Н. Энтезит визуализировался в виде увеличения диаметра связки или сухожилия мышцы в области ее прикрепления к кости у 2 (6,7 %) пациентов. В 20 % случаев в суставных сумках коленных суставов визуализировался гиподенсивный выпот. У 21 (70 %) человека визуализировалось увеличение объема околосуставных мягких тканей, при этом отмечалось увеличение их плотности.

Таким образом, эрозивный артрит по данным МСКТ отмечался у 70 % обследуемых, что достоверно чаще, чем при рентгенографии (ф* > 0,01). Преобладало поражение костей запястья, которое определялось в 54,3 % случаев против 12,4 %, выявленных при рентгенографии. Чувствительность МСКТ в визуализации субхондральных эрозий составила 70,04 % (95 %-ный ДИ 57,95-73,21 %), специфичность - 96,71 % (95 %-ный ДИ 84,61-99,87 %), PVP -95,5 % (95 %-ный ДИ 79,0-99,81 %), PVN - 76,36 % (95 %-ный ДИ 66,81-78,86 %). При более высокой чувствительности к обнаружению субхондральных эрозий МСКТ обладала такой же высокой специфичностью, как и рентгенография.

Полное совпадение рентгенологических стадий по данным МСКТ отмечалось при обследовании суставов 7 (23,3 %) пациентов. В остальных случаях при МСКТ отмечалась более высокая рентгенологическая стадия, чем при рентгенографии. Несовпадение на одну стадию отмечено у 14 (46,7 %) пациентов, на две стадии - в 20 % случаев.

В 6 случаях выполнена МСКТ с контрастным усилением. При контрастном усилении отмечалось накопление контрастного вещества околосуставными (п = 2) и внутрисуставными (п = 4) мягкими тканями пораженного сустава. Отмечалась более четкая визуализация субхондральных эрозий.

При МРТ суставной синдром определялся у всех (100 %) пациентов данной группы. Изменения суставного хряща выявлены у 45 (90 %) больных РА. В 6 %

случаев определялось локальное повышение MP-сигнала от суставного хряща на Т2-ВИ как ранний признак их дегенерации. Истончение суставного хряща визуализировалось в 42 (84 %) случаях, причем равномерное его истончение определялось в мелких суставах кистей и стоп, для крупных суставов характерно было неравномерное истончение покровного хряща. Чаще эти изменения выявлялись в проксимальных межфаланговых (п = 31), межзапястных (п = 23) и лучезапястных (п = 18) суставах. Деструктивные изменения хряща определялись у 22 (44 %) пациентов. Участки деструкции локализовались по краям суставных поверхностей, были округлой или клиновидной формы.

Неравномерное утолщение синовиальной оболочки суставов определялось у всех пациентов данной группы (100 %). В воспалительный процесс чаще вовлекалась синовиальная оболочка II—IV проксимальных межфаланговых (п = 18) и пястно-фаланговых (п = 39), лучезапястных (п = 19) суставов. У 16 % обследуемых определялся паннус - локальная гиперплазия синовиальной ткани, прилежащей к суставной поверхности кости. В области прилегания паннуса к кости пациентов визуализировались субхондральные плоские эрозии с нечеткими, неровными контурами. Паннус преимущественно выявлялся в области проксимальных межфаланговых (4 %) и II-III пястно-фаланговых (12 %) суставов.

У 47 (94 %) пациентов в полости суставов визуализировался выпот. В 24 % случаев структура внутрисуставного выпота была неоднородной за счет гипоинтенсивных на Т2-ВИ мелких точечных включений на фоне гиперинтенсивного выпота

У 20 (40 %) больных с поражением коленных и локтевых суставов при МРТ определялись признаки бурсита. Отмечались диффузно неравномерное (16 %) или узловое (24 %) утолщение суставной сумки и выпот в ней. У 4 (8 %) обследуемых структура выпота была неоднородной. В остальных случаях выпот был однородным.

Отек костного мозга визуализировался в 28 (56 %) случаях, чаще в костях запястья (п = 23).

Субхондральные эрозии при МРТ выявлены у 42 (84 %) пациентов, преимущественно в костях запястья (52,7 %), с преобладанием поражения головчатой и крючковидной костей, головок П-IV пястных костей (14,9 %) и суставных поверхностей II—IV проксимальных межфаланговых суставов (12,5 %) в виде

плоского, округлого или клиновидного дефекта кортикального отдела кости с четкими, неровными контурами размером от 1 до 3 мм. В 90,5 % случаев субхондральные эрозии были без ободка остеосклероза

Таким образом, эрозивный артрит по данным МРТ отмечался у 84 % обследуемых, что достоверно чаще, чем при рентгенографии (ф* = 42,5603, р = 0,0005). Возможности МСКТ и МРТ в выявлении субхондральных эрозий были сопоставимы, корреляция между ними статистически значимая (rs = 0,994). Чувствительность МРТ в визуализации субхондральных эрозий составила 84,04 %, специфичность - 86,71 %, PVP - 91,35 %, PVN - 76,52 %.

Субхондральные кисты выявлены у 21 (42 %) обследуемого, преимущественно в костях запястья (п = 18). В отличие от участков разрежения костной структуры, которые при МСКТ были трудноотличимы от субхондральных кист, при МРТ кисты определялись в виде гипоинтенсивного на Т1-ВИ и гиперинтенсивного на Т2-ВИ и томограммах с подавлением сигнала от жира округлого дефекта субхондрального отдела кости с четкими, ровными или неровными контурами, размером от 1 до 6 мм. В 90,5 % случаев они были с гипоинтенсивным ободком остеосклероза по периферии.

При теносиновитах определялось неравномерное утолщение синовиальных влагалищ мышц и наличие выпота в них (78 %). Преимущественно поражались общее синовиальное влагалище мышц-сгибателей кисти (п = 32), синовиальные влагалища сгибателей пальцев кисти (п = 25) и разгибателя мизинца кисти (п = 17).

Энтезит выявлен у 8 (16 %) пациентов в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (п = 3) и в области прикрепления длинной мышцы, отводящей большой палец к основанию I пястной кости (п = 5).

В 35 (70 %) случаях определялось увеличение объема околосуставных мягких тканей с повышением MP-сигнала от них на Т2-ВИ и томограммах с подавлением сигнала от жира. У 33 (66 %) пациентов отмечалось нарушение дифференцировки околосуставных мягких тканей на фоне отека в виде потери четкости контуров изображения мышц. Изменения мягких тканей преимущественно визуализировались в области проксимальных межфаланговых суставов кистей (п = 13), П—IV пястно-фаланговых (п = 19) суставов.

В 16 (32 %) случаях проведена МРТ с контрастным усилением. Накопление контрастного вещества синовиальной оболочкой сустава и зонами отека костного

мозга находилось в прямой зависимости от выраженности воспалительного процесса. На фоне контрастного усиления из-за повышения контрастности изображения за счет накопления контрастного вещества более четко визуализировались изменения суставного хряща.

При оценке выявленных при МРТ изменений в зависимости от активности заболевания отмечалось, что у пациентов со средней и высокой активностью заболевания преобладали более выраженная пролиферация синовиальной оболочки и отек костного мозга. У больных со средней активностью заболевания в 63,9 % случаев выявлялись единичные субхондральные эрозии. При высокой активности заболевания наблюдались, в основном множественные субхондральные эрозии (п = 4).

При использовании рекомендаций рабочей группы EULAR OMERACT RAMRIS было установлено: эрозивные изменения наиболее часто локализуются в костях II и Ш пястно-фаланговых суставов (23,4 и 26,8 % от общего счета баллов эрозий), а также в мелких костях запястья (53,4 % от общего счета баллов эрозий). Синовиты были более выражены во II—IV пястно-фаланговых (42,4 %), II—IV проксимальных межфаланговых (27,2 %) и лучезапястных суставах (20,7 % от общего числа баллов синовитов). Отек костного мозга чаще встречался в костях проксимального и дистального ряда запястья (44,2 % от суммарного числа баллов), в костях П пястно-фалангового сустава (13,5 % от общего числа баллов).

23 (46 %) пациентам, у которых по данным рентгенографии субхондральных эрозий не было выявлено, по результатам МРТ дано заключение о наличии эрозивного артрита, что требовало коррекции лечения и назначения препаратов базисной терапии.

У 46 (92 %) обследуемых данной группы МРТ была выполнена однократно. У 4 (8 %) больных исследование повторялось через 6 месяцев (п = 3) и через 1 год (n = 1) после назначения базисной терапии.

При анализе полученных данных видно, что только субхондральные эрозии визуализировались при всех методах исследования. Эрозирование общепризнано патогномоничным признаком РА, и все внимание направлено исключительно на его выявление. По данным МСКТ эрозивный артрит определялся на 32 % чаще, а при МРТ - на 46 % чаще, чем при рентгенографии

(ф* = 19,3443, р = 0,0005 и ф* = 42,5603, р = 0,0005 соответственно). МСКТ и МРТ были сопоставимы в выявлении эрозивного артрита. Рентгенография значительно уступала в чувствительности данным методам - 38,05 % (95 %-ный ДИ 30,33-39,94%), но ее специфичность была высокой - 96,71 % (95 %-ный ДИ 83,85—99,87 %), сопоставимой с МСКТ и превышающей специфичность МРТ.

Кроме визуализации субхондральных эрозий, согласно рекомендациям рабочей группы EULAR OMERACT RAMRIS, для постановки диагноза РА важно также выявление участков отека костного мозга и синовитов. МРТ была единственным из методов, который позволял визуализировать отек костного мозга, изменения суставного хряща и синовиальной оболочки.

Чувствительность и специфичность МРТ в определении отека костного мозга и выпота в полости суставов и суставных сумок составила 100 %, что было связано с исключением возможности диагностических ошибок ввиду четкой визуализации этих изменений в суставах.

Выпот в полости суставов визуализировался и при МСКТ, но при МРТ достоверно чаще (<р* = 4,1421, р = 0,0420) и можно было оценить его структуру.

Признаки бурсита при МРТ также выявлялись достоверно чаще, чем при МСКТ (q>* = 8,5957, р = 0,0043), но данный метод исследования позволял оценить наличие пролиферации в синовиальной сумке сустава.

В общем, различия в выявлении синдрома внесуставных проявлений воспалительного процесса при МРТ и МСКТ были статистически незначимы (ф* < 0,05). Однако их возможности визуализации проявлений теносиновита были различными. МРТ оказалась более информативным методом в определении этих изменений (ф* = 12,4543, р = 0,0011). Различия МСКТ и МРТ в визуализации проявлений энтезита также были достоверно значимы (ф* = 12,9314, р = 0,001).

Таким образом, МРТ явилась методом выбора в диагностике ревматоидного полиартрита, особенно у пациентов с 0 и I рентгенологическими стадиями.

С реактивными полиартропатиями и энтеропатическими артропатиями обследовано 100 (33,3 %) больных в возрасте от 18 до 53 лет. Средняя продолжительность заболевания была 12,6 месяца. Средний возраст составил 24,1 года, что свидетельствует о развитии данных заболеваний в молодом возрасте.

Всем обследуемым проводилась рентгенография и МРТ. МСКТ выполнена 15 пациентам данной группы.

Общепринятой рентгенологической классификации периферической формы реактивных артропатий в настоящее время нет. При стандартной и микрофокусной рентгенографии использовались понятия «эрозивный» и «неэрозивный» артрит.

Костных патологических изменений в суставах не выявлено при рентгенографии 21 % обследуемых данной группы. У остальных пациентов, все определяющиеся при рентгенографии изменения были неспецифичными и могли выявляться и при других заболеваниях суставов. Так, у больных визуализировались: околосуставной остеопороз (32 %), сужение суставных щелей (39 %), остеофиты (29 %), очаги остеосклероза (11 %), субхондральный склероз суставных поверхностей (31 %), кистевидная перестройка костной ткани в субхондральных отделах суставных поверхностей (7 %), эрозии в области прикрепления сухожилий и связок (4 %). У 92 (92 %) пациентов определялось увеличение объема периартикулярных мягких тканей в области пораженных суставов.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании суставов у обследуемых данной группы признаков эрозивного артрита выявлено не было.

Пациентам с жалобами на боли в нижней части спины (23 %) выполнена рентгенография КПС. Для оценки рентгенограмм этих пациентов использовалась рентгенологическая классификация стадий сакроилеита по Ке11|*геп. При рентгенографии только в 10 случаях определялись минимальные проявления одностороннего сакроилеита, тогда как у 13 пациентов изменения в КПС либо отсутствовали, либо были сомнительными.

МСКТ проведена 15 пациентам с РеА. В 5 наблюдениях исследовали КПС, в остальных случаях - периферические суставы. При обследовании 2 пациентов костных патологических изменений не было выявлено. В 4 наблюдениях определялось снижение костной плотности в 1,2—1,3 раза в эпифизах бедренной и болынеберцовой костей, в таранной и пяточной костях, а также в 1,5 раза - в области суставных поверхностей плюсневых костей. Равномерное сужение суставных щелей визуализировалось у 4 пациентов. Субхондральные эрозии не выявлены. Единичные гиподенсивные субхондральные кисты без ободка остеосклероза по периферии определялись в головчатой и полулунной костях правой кисти в 1

наблюдении. Выпот в полости пораженных, преимущественно крупных суставов визуализировался у 10 больных. Теносиновиты визуализировались в 4 наблюдениях как утолщение диаметра сухожилий мышц-сгибателей кистей (п = 3) и сгибателей пальцев стопы (n = 1) с гиподенсивным выпотом плотностью 4-17 ед. Н по периферии. Контуры сухожилий были четкие, ровные. В 2 случаях определялись изменения, характерные для энтезита. У 3 больных в суставных сумках коленных суставов визуализировался гиподенсивный выпот. В 9 наблюдениях были увеличены в объеме и отечны околосуставные мягкие ткани. Дифференцировка их не была нарушена

Таким образом, у всех 10 пациентов данной группы с поражением периферических суставов при МСКТ выявлены признаки неэрозивного артрита.

При МСКТ КПС из 5 обследованных пациентов у 4 человек обнаружены признаки сакроилеита. Определенный односторонний сакроилеит выявлен у 1 пациента (стадия III по Kellgren), сомнительный односторонний сакроилеит в 2 случаях (стадия II по Kellgren) и в 1 наблюдении диагноз остался без изменений (стадия I по Kellgren). Из всех обследуемых пациентов при МСКТ только в 2 случаях выявлены субхондральные эрозии в КПС, во всех остальных наблюдениях определялся неэрозивный сакроилеит.

При МРТ суставной синдром был выявлен у всех обследуемых данной группы.

Изменения суставного хряща визуализировались у 42 (42 %) больных. Истончение суставного хряща визуализировалось в 39 (39 %) случаях, преимущественно в области коленных (п = 14), пястно-фаланговых (п = 13), межфаланговых (п = 19), и голеностопных (п = 7) суставов. Было характерно неравномерное истончение суставного хряща в крупных суставах, в остальных случаях покровный хрящ истончался равномерно. Для данной группы заболеваний деструктивные изменения хряща, в отличие от РА, были нехарактерны и определялись только у 2 пациентов в коленных суставах с затяжным течением Ре А.

Во всех случаях была равномерно утолщена синовиальная оболочка суставов, преимущественно И—IV (п = 17) проксимальных межфаланговых суставов кисти, I-V (п = 20) пястно-фаланговых, лучезапястных (п = 13), коленных (п = 22), голеностопных (п = 15). Выпот в полости суставов (п = 96)

всегда был однородной структуры. Признаки бурсита выявлены у 23 больных данной группы, суставная сумка была утолщена равномерно, выпот был однородным.

Отек костного мозга определялся у 21 (21 %) обследуемого, чаще в таранной кости (п = 7), в латеральном мыщелке бедренной кости, в месте прикрепления передней крестообразной связки (n = 11).

Субхондральные эрозии у больных Ре А при МРТ выявлены в 2 наблюдениях. Их особенностью являлось преобладание ширины над глубиной. Гипоинтенсивный ободок остеосклероза по периферии эрозий не определялся.

Субхондральные кисты визуализировались у 15 (15 %) обследуемых и в 6 наблюдениях были с ободком остеосклероза по периферии.

Теносиновиты выявлены у 81 (81 %) больного РеА. Преимущественно поражались общее синовиальное влагалище мышц-сгибателей кисти (п = 25), синовиальные влагалища сгибателей пальцев кисти (п = 31) и сгибателей пальцев стопы (п = 19). При теносиновитах определялось равномерное утолщение синовиальных влагалищ мышц и наличие выпота в них.

Энтезит (20 % наблюдений) чаще визуализировался в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (п = 6), в области прикрепления передней крестообразной связки к латеральному мыщелку бедренной кости (п = 10).

Асимметричное увеличение объема околосуставных мягких тканей в области пораженных суставов определялось при исследовании 92 пациентов данной группы. Дифференцировка мягких тканей не нарушалась.

Таким образом, при проведении МРТ периферических суставов у пациентов с данной нозологией в 98 % случаев выявлен неэрозивный артрит. У 2 % больных при затяжном течении заболевания выявлялся эрозивный артрит. В отличие от рентгенографии, при МРТ изменения в суставах определялись у всех пациентов данной группы.

МРТ КПС проведена 23 (23 %) пациентам с жалобами на боли в нижней части спины. По данным МРТ изменения воспалительного характера в КПС выявлены в 10 (43,5 %) случаях, структурные изменения - в 13 (56,5 %).

С учетом рекомендаций рабочей группы АЗАЗ/ОМЕЯАСТ МР-диагноз одностороннего сакроилеита установлен 9 пациентам, двустороннего сакроилеита - 1 обследуемому.

В 3 случаях дополнительно была проведена МРТ с контрастным усилением, которая позволила четко дифференцировать участки отложения жировой ткани и зоны отека костного мозга при исследовании КПС, уточнить размеры зон отека костного мозга, субхондральных эрозий.

В 98 % случаев МРТ суставов проводилась однократно. После определения воспалительных изменений в суставах и назначении соответствующей терапии отмечался регресс клинических проявлений заболевания. В 2 наблюдениях исследование было выполнено повторно.

Применение комплексного подхода в лучевой диагностике изменений суставов при РеА подтвердило или дополнило первичное клинико-рентгенологическое заключение в 89 (89,0 %) случаях.

При сравнении пациентов данной группы с больными РА у последних достоверно чаще определялись изменения суставного хряща (ф* = 49,2206, р = 0,0005), причем преобладали деструктивные его изменения. Также достоверно чаще визуализировались признаки бурсита (ф* = 5,9326, р = 0,0155), причем при РА преобладали пролиферативные изменения суставной сумки. Синдром отека костного мозга при РА определялся достоверно чаще, чем при РеА (ф* = 24,4118, р = 0,0005). В отличие от РА, при РеА в зоне отека костного мозга субхондральные эрозии не образовывались, и чаще эти зоны локализовались в области энтезиса. Для РеА нехарактерно было образование субхондральных эрозий, в отличие от РА, при котором эрозии образовывались уже на ранних стадиях заболевания (ф* = 133,8438, р = 0,0005). При РеА достоверно чаще определялся асимметричный отек околосуставных мягких тканей (ф* = 14,3279, р = 0,0008). Для РеА, в отличие от РА, была характерна асимметричность поражения суставов и преобладание поражения крупных суставов.

С псориатической полиартропатией обследовано 50 (16,7 %) человек в возрасте от 26 до 55 лет. Средний возраст составил 43,8 года. Преобладали женщины (70 %). Средняя продолжительность заболевания была 54,1 месяца В раннем периоде развития болезни, в срок до 1 года от его начала, обследовано 26 % пациентов.

Стандартная рентгенография остается ведущим лучевым методом диагностики ПсА и включена в критерии его диагностики CASPAR.

При стандартной и микрофокусной рентгенографии больных с полиартритической и олигоартритической формами ПсА преобладали пациенты с рентгенологической стадией IIB (42,5 %) по Штейнброкеру. С рентгенологическими стадиями I и IIA обследовано 47,5 % человек. Рентгенологическая стадия Ш по Штейнброкеру выявлена в 4 (10 %) наблюдениях.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании суставов эрозивный артрит определялся у 52,5 % обследуемых.

Рентгенография КПС выполнена 10 пациентам с жалобами на боли в нижней части спины. Для оценки рентгенограмм этих пациентов использовалась рентгенологическая классификация стадий сакроилеита по Kellgren. В 2 случаях изменений на рентгенограммах не было выявлено. Определенный сакроипеит был диагностирован только у 1 пациента. У 3 пациентов определялись минимальные проявления одностороннего сакроилеита, тогда как в 6 наблюдениях изменения в КПС либо отсутствовали, либо были сомнительными.

МСКТ выполнена 20 (40 %) пациентам с ПсА. Околосуставной остеопороз определялся при исследовании 16 пациентов, чаще в головках пястных и плюсневых костей. Сужение суставных щелей, преимущественно проксимальных межфаланговых (п = 10), дистальных межфаланговых (п = 7) суставов визуализировалось у 11 больных. Синдром образования субхондральных эрозий определялся у 7 пациентов, преимущественно в костях запястья (41,7 %), чаще всего головчатой, ладьевидной и полулунной. Субхондральные эрозии имели краевую локализацию, с ободком остеосклероза по периферии (п = 5). У 9 обследуемых при МСКТ выявлялись субхондральные кисты в костях запястья, в субхондральных отделах коленных суставов. Они были с гиперденсивным ободком остеосклероза по периферии. Гипоинтенсивный выпот в полости пораженных, преимущественно лучезапястных суставов у 12 больных. Синдром внесуставных проявлений воспалительного процесса при МСКТ, как и при других группах заболеваний, проявлялся в виде теносиновитов (п = 6), энтезитов (п = 2) и асимметричного отека околосуставных мягких тканей (п = 15).

Таким образом, эрозивный артрит по данным МСКТ отмечался у 46,7 % обследуемых, что сопоставимо с данными рентгенографии, различие между ними недостоверно (ф* = 0,2088, р = 0,6481). Следовательно, если на рентгенограммах пациентов с ПсА выявлено эрозивное поражение суставных поверхностей, МСКТ использовать нецелесообразно. Преобладало поражение костей запястья, которое выявлялось в 41,7 % против 33,3 %, выявленных при рентгенографии (р < 0,01, коэффициент Манна — Уитни). Чувствительность МСКТ в визуализации субхондральных эрозий составила 46,71 % (95 %-ный ДИ 26,92-53,02 %), специфичность - 96,71 % (95 %-ный ДИ 86,81-99,87 %), PVP - 87,55 % (95 %-ный ДИ 50,43-99,37 %), PVN - 78,48 % (95 %-ный ДИ 70,4-80,98 %).

Полное совпадение рентгенологических стадий по данным МСКТ отмечалось при обследовании 6 пациентов, расхождение — при оценке полученных данных 8 обследуемых. В 4 наблюдениях по данным МСКТ выявлена более высокая рентгенологическая стадия (стадия III), чем при рентгенографии (стадия II). В 3 случаях с рентгенологической стадией I по данным МСКТ определялась стадия II. Таким образом, несовпадение на одну стадию отмечено у 46,7 % пациентов.

При МСКТ КПС по полученным при исследовании данным был выявлен определенный односторонний сакроилеит у 1 пациента (стадия III по Kellgren), сомнительный односторонний сакроилеит в 2 случаях (стадия II по Kellgren) и в 2 наблюдениях диагноз остался без изменений (стадия I по Kellgren). Из всех обследуемых пациентов в 3 случаях при МСКТ выявлены субхондральные эрозии в КПС, в остальных наблюдениях отмечался неэрозивный спондилоартрит.

В 5 случаях выполнена МСКТ с контрастным усилением. Отмечены более четкая визуализация субхондральных эрозий, особенно в КПС, контрастирование отечных мягких тканей.

При МРТ суставной синдром определялся у всех пациентов данной группы. Изменения суставного хряща визуализировались у 80 % больных ПсА. В 70 % суставной хрящ был истончен, в 53,6 % случаев неравномерно. Чаще эти изменения выявлялись в дистальных (п = 23), проксимальных межфаланговых (п = 21) суставах кистей. В 62,5 % наблюдений, как и при РА, определялись деструктивные изменения хряща.

У 85 % пациентов данной группы была утолщена синовиальная оболочка суставов, преимущественно в II—IV (п = 10) проксимальных межфаланговых суставах кисти, I (п = 7) II—IV (п = 17) пястно-фаланговых суставах и межфаланговых (п = 10) суставах стоп. Утолщение синовиальной оболочки, как и при РеА, носило равномерный характер (75 %). Выпот в полости суставов в 92,5 % пациентов был однородной структуры. Признаки бурсита выявлены только в 7,5 % наблюдений.

Отек костного мозга также визуализировался реже, чем при РА и РеА, в 7,5 % случаев в костях запястья и предплюсны.

Для ПсА, как и для РА, характерно было эрозирование суставных поверхностей. Субхондральные эрозии выявлены у 62,5 % пациентов данной группы, преимущественно в костях запястья (38,8 %), с преобладанием поражения головчатой, ладьевидной и полулунной костей, в основаниях I-V пястных костей (17,6 %), в пястно-фаланговых (11,2 %) и суставных поверхностях I-V дистальных межфаланговых суставов (5,6 %). В 92 % случаев субхондральные эрозии были с ободком остеосклероза.

Таким образом, эрозивный артрит по данным МРТ отмечался у 62,5 % обследуемых. Достоверной разницы в визуализации субхондральных эрозий при МСКТ и МРТ не выявлено (р < 0,0986). Возможности МСКТ и МРТ в выявлении субхондральных эрозий были сопоставимы, корреляция между ними статистически значимая (rs = 0,712). Чувствительность МРТ в визуализации субхондральных эрозий составила 62,55 % (95 %-ный ДИ 51,81-69,05 %), специфичность - 86,71 % (95 %-ный ДИ 74,4-95,39 %), PVP - 86,25 % (95 %-ный ДИ 71,44- 95,23 %), PVN -63,46 % (95 %-ный ДИ 52,99-69,81 %). Эти показатели были сопоставимы с показателями при МСКТ.

Субхондральные кисты выявлены у 37,5 % обследуемых в основном, в костях запястья и предплюсны (п = 6). В 90,5 % случаев они были с гипоинтенсивным ободком остеосклероза по периферии.

Теносиновиты визуализировались у 70 % больных ПсА. Чаще поражались синовиальные влагалища сгибателей пальцев кисти (п = 21), общее синовиальное влагалище сгибателей (n = 11) и разгибателей (п = 9) кисти. Синовиальные влагалища

были утолщены равномерно, с умеренным количеством выпота однородной структуры.

Проявления энтезита выявлены у 42,5 % пациентов. Чаще энтезит определялся в области прикрепления мышцы, отводящей большой палец кисти к основанию I пястной кости (п = 9), в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (п = 3).

У 50 % пациентов определялось асимметричное увеличение объема околосуставных мягких тканей без нарушения их дифференцировки.

МРТ КПС выполнена 10 пациентам. Изменения воспалительного характера в КПС выявлены в 5 наблюдениях, структурные изменения - в 4. С учетом рекомендаций рабочей группы ASAS/OMERACT MP-диагноз одностороннего сакроилеита установлен 4 пациентам, двустороннего сакроилеита - 1. В 4 исследованиях выставлено заключение: «сомнительный» сакроилеит.

В 10 случаях была выполнена МРТ с контрастным усилением. На фоне контрастного усиления более четко визуализировались субхондральные эрозии, их контуры, что позволяло оценить их размеры, локализацию и глубину поражения кортикального слоя кости. По накоплению контрастного вещества можно было судить об активности воспалительного процесса.

При ПсА, как и при РА, преобладало поражение костей запястья кистей, однако для ПсА более характерно было поражение головчатой, ладьевидной и полулунной костей, а для РА - головчатой и крючковидной костей. Также при ПсА чаще чем у больных РА, поражались основания пястных костей, (ф* = 17,8368, р = 0,0005). В нашем исследовании эрозивного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей у пациентов с РА не выявлено. Эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов при ПсА определялся в 5,6 % случаев. Для ПсА было характерным асимметричное поражение суставов.

У пациентов со средней и высокой активностью ПсА преобладало более выраженное утолщение синовиальной оболочки. Отек костного мозга визуализировался только у больных со средней и высокой активностью заболевания. Множественные субхондральные эрозии определялись в 2 наблюдениях со средней активностью заболевания и во всех случаях с высокой активностью заболевания.

При использовании рекомендаций рабочей группы PsRAMRIS было установлено, что эрозивные изменения наиболее часто локализуются в костях оснований I-V пястных костей и I-V дистальных межфаланговых суставов (21,3 и 10,4 % от общего счета баллов эрозий), а также в мелких костях запястья (46,7 % от общего счета баллов эрозий).

Синовиты были более выражены во II—IV пястно-фаланговых (51,4 %), II—IV проксимальных межфаланговых (29,3 % от общего числа баллов синовитов) суставах.

Отек костного мозга чаще встречался в костях запястья (62,5 % от общего числа баллов), костях предплюсны (37,5 % от общего числа баллов).

Теносиновиты чаще определялись в области синовиальных влагалищ сгибателей пальцев кисти (69, 5 % от общего числа баллов теносиновитов).

У 4 пациентов с поражением периферических суставов и у 5 больных с вовлечением КПС по результатам МРТ выявлен эрозивный артрит и спондилоартрит, который при рентгенографии не выявлялся, что требовало коррекции лечения у данных пациентов.

Эрозивный артрит по данным МРТ определялся на 15,8 и на 10 % соответственно чаще, чем при МСКТ и рентгенографии. Статистически эта разница была незначима (для МСКТ <р* = 05679, р = 04517, для рентгенографии ф* = 0,4689, р = 0,4977).

При сравнении ПсА с РА и РеА выявлено, что при РА и ПсА по сравнению с РеА достоверно чаще определялись изменения суставного хряща (<р* = 49,2206, р = 0,0005 и ф* = 28,773, р = 0,0005 соответственно), причем преобладали деструктивные его изменения. У больных ПсА, как и при РеА, реже, чем у пациентов с РА, визуализировались признаки бурсита (<р* = 5,9326, р = 0,0155 и <р* = 5,756, р = 0,0155). При ПсА и РеА отмечалось равномерное утолщение синовиальной оболочки, в отличие от РА, при котором преобладали пролиферативные изменения суставной сумки. Синдром отека костного мозга при РА определялся достоверно чаще, чем при РеА и ПсА (ф* = 24,4118, р = 0,0005 и Ф* = 8,0033, р = 0,0012). Для РеА нехарактерно было образование субхондральных эрозий, в отличие от РА и ПсА, а при РА субхондральные эрозии визуализировались достоверно чаще, чем при ПсА (<р* = 4,7809, р = 0,0291). При

РеА достоверно чаще определялся асимметричный отек околосуставных мягких тканей (ф* = 14,3279, р = 0,0008 и ср* = 40,8212, р = 0,0005). Для ПсА характерно было более частое выявление энтезитов, чем при РА и РеА (<р* = 3,1076, р = 0,0779 и Ф* = 4,7809, р = 0,291).

Таким образом, для ПсА, как для РА, был характерен эрозивный артрит с деструктивными изменениями суставного хряща. Экссудативные процессы в суставах были выражены умеренно. Отек костного мозга визуализировался реже, чем при РА и РеА. При ПсА достоверно чаще визуализировались энтезиты. Комплексная лучевая диагностика позволяет визуализировать и оценить эти изменения.

С подагрической полиартропатией обследовано 100 (33,3 %) человек в возрасте от 39 до 55 лет. Средний возраст составил 51,9 года. Среди пациентов данной группы преобладали мужчины (93 %). Средняя продолжительность заболевания была 50,3 месяца.

При стандартной и микрофокусной рентгенографии у 32 % больных ПдА деструктивных изменений суставных поверхностей костей не выявлено при наличии асимметричного отека околосуставных мягких тканей. В остальных случаях выявлены I (п = 28), II (п = 23) и III (п = 15) рентгенологические стадии по Кавеноки - Минцу.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании суставов деструктивные изменения внутрисуставной и внесуставной локализации определялись у 66 % обследуемых. Чувствительность рентгенографии в визуализации подагрических узлов составила 66,05 % (95 %-ный ДИ 60,87-70,17 %), специфичность - 70,04 % (95 %-ный ДИ 52,79-83,79 %), РУР - 88,05 % (95 %-ный ДИ 81,14-93,54 %), - 38,23 % (95 %-ный ДИ 28,82-45,72 %). Следовательно, рентгенография обладала низкой специфичностью и чувствительностью в выявлении подагрических узлов.

МСКТ выполнена 21 (21%) пациенту с ПдА, из них у 15 человек на рентгенограммах костных патологических изменений не было вьивлено, в 6 наблюдениях определялись I (п = 4) и II (п = 2) стадии по Кавеноки - Минцу. В 33,3 % случаев определялось снижение костной плотности в головках плюсневых костей, костях предплюсны, в субхондральных отделах коленных суставов. У 12 больных визуализировалось неравномерное сужение суставных щелей,

преимущественно межфаланговых (п = 9) суставов стоп, плюсне-фаланговых (п = 10) суставов. Выявлены также следующие неспецифические изменения: краевые остеофиты в области суставных поверхностей фаланг пальцев стоп (п = 5), единичные очаги остеосклероза в области пяточной кости (п = 2), субхондральный склероз суставных поверхностей коленных суставов, головок плюсневых костей (п = 4). Синдром образования подагрических узлов (тофусов) определялся у 11 пациентов. Преобладало поражение основной фаланги I пальца стопы (15,2 %) и головки I плюсневой кости (17 %). В 1 наблюдении выявлен остеолиз головки I плюсневой кости левой стопы.

Гиподенсивный выпот в полости пораженных, преимущественно коленных суставов визуализировался у 15 больных. Из проявлений синдрома внесуставных проявлений воспалительного процесса определялись: теносиновиты (п = 5), преимущественно синовиального влагалища сухожилия-сгибателя I пальца стопы; энтезит (п = 2), асимметричный отек околосуставных мягких тканей (п = 14). Тофусы в околосуставных мягких тканях на нативных аксиальных томограммах не визуализировались.

Таким образом, артрит с деструктивными изменениями суставных поверхностей костей, метафизов и диафизов по данным МСКТ отмечался у 52,4 % обследуемых. Чувствительность МСКТ в визуализации подагрических узлов составила 52,43 % (95 %-ный ДИ 36,50-56,94 %), специфичность - 96,71 % (95 %-ный ДИ 85,56-99,87 %), РУР - 91,71 % (95 %-ный ДИ 63,84-99,61 %), РУЫ - 74,40 % (95 %-ный ДИ 65,83-76,84 %). В 4 наблюдениях рентгенологические стадии ПдА по данным рентгенографии и МСКТ совпадали. У 7 обследуемых при сравнении данных рентгенографии и МСКТ отмечалось несовпадение заключений на одну рентгенологическую стадию. В 2 случаях с рентгенологической стадией I по данным МСКТ выявлена стадия П с наличием не только кистовидных образований в субхондральных отделах костей, но и краевых эрозий с внутрисуставной и внесуставной локализацией. У 5 пациентов с отсутствием изменений костной ткани на рентгенограммах по данным МСКТ выявлена рентгенологическая стадия I ПдА с наличием в субхондральных отделах суставных поверхностей мелких, размером 2-3 мм в диаметре, кистовидных образований без склеротического ободка

При наличии деструктивных изменений, выявленных при рентгенографии, достоверного преимущества МСКТ перед рентгенографией не выявлено (р > 0,05, критерий Манна - Уитни). В 5 случаях, когда при рентгенографии деструктивных изменений в костной ткани выявлено не было, при МСКТ определялись деструктивные изменения размером до 3 мм, преимущественно в плюсневых костях и фалангах пальцев стоп (р < 0,01, коэффициент Манна - Уитни). Таким образом, при отсутствии изменений на рентгенограммах МСКТ является более информативным методом диагностики ПдА, преимущественно с внутрикостной локализацией тофусов.

В 5 случаях выполнена МСКТ с контрастным усилением. Определялось накопление контрастного вещества в области отечных околосуставных мягких тканей, полостью воспаленного сустава. Отмечалось контрастное усиление вокруг внутрикостных тофусов. На фоне контрастного усиления мягких тканей визуализировались внесуставные подагрические узлы, которые локализовались как в околосуставных мягких тканях, так и частично в мягких тканях, частично в диафизах или метафизах костей.

При МРТ суставной синдром определялся у 83 % пациентов данной группы. Изменения суставного хряща визуализировались у 74 (89,2 %) больных. В 17 (20,5 %) случаях определялось локальное повышение MP-сигнала от суставного хряща на Т2-ВИ, как ранний признак дегенеративных изменений. В 57 (68,7 %) наблюдениях суставной хрящ был истончен, преимущественно неравномерно. Чаще эти изменения выявлялись в межфаланговых (п = 39), плюснефаланговых (п = 51), коленных (п = 23), голеностопных (п = 17) суставах, проксимальных и дистальных межфаланговых (п = 19) суставах кистей. В 36 (48,6 %) случаях наблюдались деструктивные изменения хряща. Чаще (94,4 %) участки деструкции имели краевую локализацию, были округлой, клиновидной или линейной формы, гипоинтенсивные на Т1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ и изображениях по программе TIRM.

У 83 (83 %) пациентов данной группы была равномерно утолщена синовиальная оболочка суставов. В воспалительный процесс чаще вовлекалась синовиальная оболочка I плюснефалангового (п = 71), межфалангового сустава I пальца стопы (п = 57), коленных (п = 29), голеностопных (п = 17) суставов.

Утолщение синовиальной оболочки всегда было незначительное или, реже, умеренное: для мелких суставов не превышало 3 мм, для крупных — 6 мм. У 68 (81,9 %) пациентов в полости суставов визуализировался выпот, который в 20,5 % случаев был неоднородный.

У 8,4 % больных с поражением коленных и локтевых суставов определялись признаки бурсита. Утолщение синовиальной сумки до 3-6 мм было равномерным, в полости суставной сумки визуализировался выпот, преимущественно однородной структуры.

Отек костного мозга визуализировался в 43 (43 %) случаях в костях стоп, запястья, в субхондральных отделах суставных поверхностей коленных суставов.

У 86 % больных в эпифизах, метафизах костей или в околосуставных мягких тканях определялись подагрические узлы (тофусы). В зависимости от локализации различали внутрисуставные и внесуставные тофусы. Подагрические узлы могли располагаться как в костной ткани, так и в мягких тканях: внутрисуставных и околосуставных. У 12 пациентов, на рентгенограммах которых изменений суставных поверхностей, метафизов и диафизов костей не было выявлено, при МРТ визуализировались единичные подагрические узлы в области внутрисуставных или околосуставных мягких тканей. В остальных случаях подагрические узлы обнаруживались как в костной ткани, так и в мягких тканях. У 74 (86 %) пациентов подагрические узлы определялись как субкортикально расположенные, внутрикостные, округлые образования размером от 3 мм в диаметре до 6 х 4 мм с четкими, неровными контурами, гипоинтенсивные наТ1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ и томограммах с подавлением сигнала от жира, что связано с гранулематозным воспалением в области отложения кристаллов МУН. В 22 случаях подагрические узлы были с гипоинтенсивным ободком остеосклероза по периферии. Отмечалась внутрисуставная локализация тофусов у 36 человек, внутри- и внесуставная их локализация - у 51 (59,3 %) больного. При внутрисуставной локализации, кроме внутрикосгных тофусов, определялись подагрические узлы, разрушающие края суставных поверхностей костей (52,3 %). При этом визуализировались краевые эрозии субхондрального отдела суставной поверхности, к которым прилежало округлой формы гипоинтенсивное на Т1-ВИ и гиперинтенсивное или гипоинтенсивное (в зависимости от давности образования подагрического узла)

на Т2-ВИ образование с четкими, ровными контурами. Внесуставные тофусы с поражением костной ткани локализовались частично в кортикальном слое метаэпифизов и диафизов костей, частично в прилежащих мягких тканях (16,3 %). При этом краевые эрозии определялись как дефект кортикального слоя метафизов и диафизов костей, с нависающими четкими, неровными контурами, с гипоинтенсивным ободком остеосклероза по периферии. Со стороны мягких тканей к ним прилежали округлые образования с четкими, ровными контурами (тофусы). У 72 (83,7 %) пациентов визуализировались подагрические узлы в околосусгавных мягких тканях или мягких тканях сустава. Чаще они локализовались под связками и сухожилиями мышц или под капсулой сустава. В зависимости от давности образования, тофусы были на Т2-ВИ либо гиперинтенсивные (в стадии их формирования) или гипо- или изоинтенсивные (при длительном хроническом течении заболевания). Подагрические узлы определялись преимущественно в межфаланговых суставах стопы (18,8 %), и прежде всего в межфаланговом суставе I пальца стопы (60 %), в плюснефаланговых суставах (24,2 %) с преимущественным поражением I плюснефалангового сустава (59,8 %), в костях предплюсны (15,5 %).

Таким образом, синдром образования подагрических узлов, с учетом тофусов, расположенных в мягких тканях сустава и околосуставных мягких тканях, при МРТ выявлен в 86 % случаев в отличие от 66 % при рентгенографии, что достоверно значимо (<р* = 9,8963, р = 0,0025 - критерий Фишера с поправкой Йетса; р < 0,001, критерий Манна - Уитни). Преобладало поражение I плюснефалангового сустава стопы, которое выявлялось достоверно чаще, чем при рентгенографии (q>* = 16,1471, р = 0,0006) и межфалангового сустава I пальца стопы (ф* = 12,6831, р = 0,0011). При МРТ поражение костей предплюсны выявлено в 15,5 % против 9,8 % при рентгенографии, что достоверно незначимо (ф* = 0,8796, р = 0,3493).

Подагрические узлы при МРТ определялись на 33,6 % чаще, чем при МСКТ (р < 0.01, критерий Манна - Уитни, ф* = 10,0242, р = 0,0024), что связано с визуализацией при МРТ тофусов в мягких тканях (внутрисуставных и околосуставных). Чувствительность МРТ в визуализации подагрических узлов составила 86,04 % (95 %-ный ДИ 82-86,99 %), специфичность - 96,71 % (95 %-ный ДИ 83,24- 99,87 %), РУР - 98,9 % (95 %-ный ДИ 94,25-99,99 %), PVN - 67,49 %

(95 %-ный ДИ 58,09-69,69 %). Возможности МРТ и МСКТ в выявлении внутрикостных тофусов бьши сопоставимы, корреляция между ними статистически значимая (rs = 0,709, г = 0,9297).

Теносиновиты визуализировались у 20 % больных. Чаще поражалось синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца стопы (п = 18).

Проявления энтезита выявлены у 21 пациента. Чаще энтезит определялся в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и таранно-болыпеберцовой связки к бугристости ладьевидной кости.

В 66 % случаев отмечалось асимметричное увеличение объема околосуставных мягких тканей. У 2 пациентов была нарушена дифференцировка околосуставных мягких тканей.

В 15 % случаев была выполнена МРТ с контрастным усилением. При контрастном усилении подагрические узлы контрастное вещество не накапливали. В костной ткани, вокруг подагрических узлов, при остром течении подагры или при обострении хронического процесса, определялось накопление контрастного вещества. Интенсивность накопления находилась в зависимости от выраженности воспалительного процесса В период ремиссии накопления контрастного вещества не наблюдалось. На фоне контрастного усиления более четко визуализировались изменения суставного хряща, прежде всего его деструктивные изменения. По накоплению контрастного вещества можно было косвенно судить об активности воспалительного процесса в суставе.

Из всех выявляемых признаков только подагрические узлы определялись при всех методах исследования. Чувствительность МРТ превышала данные показатели при рентгенографии и МСКТ в 1,3 и 1,6 раза соответственно. МСКТ и МРТ обладают одинаковой специфичностью, которая превышает данный показатель при рентгенографии в 1,4 раза Самой высокой прогностичностью положительного результата обладала МРТ. МРТ была единственным методом, позволяющим визуализировать подагрические узлы в мягких тканях сустава и околосуставных мягких тканях, даже без контрастного усиления.

При сравнении с другими группами заболеваний выявлено, что при ПдА преобладало поражение костей стопы: предплюсны (15,5 %), плюсневых костей (24,2 %) и фаланг пальцев (18,8 %). В отличие от ПдА, при РА и ПсА достоверно

чаще в воспалительный процесс вовлекались суставы кистей (q>* = 34,4921, р = 0,0005). Для РеА характерно было преобладание поражения крупных суставов по сравнению с ПдА (ф* = 51,6887, р = 0,0005).

При ПдА, РА и ПсА по сравнению с РеА достоверно чаще определялись изменения суставного хряща (<j>* > 0,01), причем при РА и ПдА преобладали деструктивные его изменения. При РА чаще, чем при Пса и ПдА, визуализировались признаки бурсита (<р* > 0,01). В отличие РеА, ПсА и ПдА при РА преобладали пролиферативные изменения суставной сумки. Синдром отека костного мозга при РА определялся достоверно чаще, чем при РеА, ПсА и ПдА (ф* > 0,01). Для РеА и ПдА нехарактерно было образование субхондральных эрозий, в отличие от РА и ПсА. Синдром образования подагрических узлов (тофусов) встречается только у больных ПдА. Асимметричный отек околосуставных мягких тканей достоверно чаще определялся при РеА (ф* > 0,01). Энтезиты были более характерны для ПсА, чем для РА, РеА и ПдА, хотя встречались и при этих заболеваниях (ф* > 0,01).

Таким образом, для подагрической полиартропатии было характерно вьивление подагрических узлов (тофусов) в костных и мягкотканных структурах сустава и в околосуставных мягких тканях. Выпот в полости суставов и теносиновиты выявлялись реже, чем при других группах заболеваний.

По результатам проведенного исследования было оформлено свидетельство о регистрации электронного ресурса «Алгоритм дифференциальной лучевой диагностики полиартропатий» № 20111 от 13 мая 2014 г.

Благодаря комплексному лучевому обследованию у 71 (23,7 %) пациента было скорректировано лечение, у 69 % из них после лечения было отмечено клиническое улучшение. Первичное клинико-рентгенологическое заключение было изменено или дополнено в 110 (36,7 %) случаях.

Проведенное исследование показало преимущество МРТ перед стандартной рентгенографией и МСКТ в диагностике полиартропатий различного генеза. Эта методика позволяет выявить заболевание уже на ранних стадиях его развития и получать важную информацию о состоянии внутрисуставных, околосуставных мягких тканей, и костной ткани, что имеет большое значение для своевременной и обоснованной терапии.

В результате проведенного исследования предложен алгоритм комплексного лучевого обследования больных полиартропатиями различного генеза (свидетельство о регистрации электронного ресурса «Лучевая диагностика воспалительных полиартропатий» № 19082 от 9 апреля 2013 г.). (Рис.1).

Рис. 1. Алгоритм комплексного лучевого обследования больных с полиартропатиями различного геиеза

выводы

1. Комплексная лучевая диагностика полиартропатий значительно повышает эффективность обследования пациентов, позволяя достоверно оценить характер и распространенность изменений как в суставных поверхностях суставов, так и в мягкотканных их структурах и околосуставных мягких тканях. Применение комплексного лучевого обследования больных изменило или дополнило первичное клинико-рентгенологическое заключение в 110 (36,7 %) случаях. У 71 (23,7 %) пациента на основании полученных при комплексном лучевом исследовании данных было скорректировано лечение.

2. Чувствительность и специфичность методов лучевой диагностики в выявлении субхондральных эрозий как специфичного признака РА и ПсА составили соответственно: для стандартной рентгенографии - 38,05 и 96,71 % при РА и 52,55 и 96,71 % при ПсА, для МСКТ - 70,04 и 96,71% при РА и 46,71 и 96,71 % при ПсА, для МРТ - 84,04 и 86,71% при РА и 62,55 и 86,71 % при ПсА.

3. Чувствительность и специфичность методов лучевой диагностики в выявлении подагрических узлов (тофусов) как специфичного признака подагрической полиартропатии составили соответственно: для стандартной рентгенографии - 66,05 и 70,04 %, для МСКТ - 52,43 и 96,71 %, для МРТ -86,04 и 96,71 %. Преимуществом МРТ перед другими методами диагностики была визуализация тофусов в мягкотканных структурах суставов и околосуставных мягких тканях.

4. МРТ обладала наибольшей информативностью при выявлении синовита, теносиновита, участков отека костного мозга и энтезитов. Воспалительные изменения в костных и мягкотканных структурах суставов выявлены у 89 % пациентов.

5. МСКТ у больных полиартропатиями имела преимущества в определении остеопороза, эрозий субхондрального слоя костей и внутрикостных подагрических узлов, не визуализирующихся при рентгенографии кистей.

6. Методом выбора на ранних стадиях полиартропатий является МРТ, которая позволяла визуализировать изменения как суставных

поверхностей костей, так и мягкотканных внутрисуставных структур и околосуставных мягких тканей.

7. При отсутствии деструктивных изменений суставных поверхностей костей МСКТ имеет ограниченное применение и использовалось в основном при наличии противопоказаний к МРТ.

8. При наличии деструктивных изменений в суставах, определяющихся при рентгенографии, МСКТ и МРТ дополняли и уточняли данные, полученные при рентгенографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевое обследование пациентов с подозрением на полиартропатию различного генеза по-прежнему необходимо начинать с проведения стандартной рентгенографии суставов.

2. При наличии клинических показаний (болевой синдром, нарушение функции сустава, давность заболевания 1 год и меньше) после проведения рентгенографии целесообразно выполнение МРТ в трех стандартных проекциях с использованием импульсных последовательностей, позволяющих получить Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т1-ВИ и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. Толщина срезов при исследовании мелких суставов должна быть 2—3 мм для мелких суставов и 3—4 мм для крупных суставов.

3. Для уточнения выраженности воспалительного процесса в суставах, улучшения визуализации субхондральных эрозий, подагрических узлов, особенно во внутрисуставных и околосуставных мягких тканях, после тщательного изучения анамнеза целесообразно проведение МРТ с контрастным усилением.

4. МСКТ суставов целесообразно проводить:

- при отсутствии деструктивных изменений суставных поверхностей на рентгенограммах и воспалительных изменений при МРТ;

- при наличии противопоказаний к проведению МРТ и отсутствии деструктивных изменений суставных поверхностей на рентгенограммах;

- при подозрении на наличие анкилозирования сустава.

5. МСКТ суставов должно проводиться с толщиной среза 2 мм для мелких суставов и 3 мм для крупных суставов, с шагом 2 или 3 мм, питч — 1,5 мм, шириной коллимации — 16 х 0,6 мм. Обработка полученных данных должна включать построение реконструкций с использованием методики высокого разрешения и построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. МРТ в диагностике изменений кисти при псориатическом и ревматоидном артритах // Матер. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». - Барнаул, 2007. - С. 31-33.

2. Егин Е. И. Обраменко И. Е. МРТ в диагностике подагрического артрита // Матер. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». - Барнаул, 2007. -С. 53-55.

3. Обраменко И. Е. Методика обследования больных с подагрическим артритом с помощью магнитно-резонансной томографии // Матер. I Межрегион, науч.-практ. конф. «Байкальские встречи». Актуальные вопросы лучевой диагностики (15-16 мая 2008 г., Иркутск). - Иркутск, 2008. - С. 254-256.

4. Обраменко И. Е. МРТ в диагностике изменений кисти при псориатическом артрите // Матер. I межрегион, науч.-практ. конф. «Байкальские встречи». Актуальные вопросы лучевой диагностики (15-16 мая 2008 г., Иркутск). -Иркутск, 2008. - С. 257-258.

5. Обраменко И. Е. Роль МРТ в диагностике подагрического артрита II Матер. I межрегион, науч.-практ. конф. «Байкальские встречи». Актуальные вопросы лучевой диагностики (15-16 мая 2008 г., Иркутск). - Иркутск, 2008. - С. 259-260.

6. Обраменко И. Е. MP-диагностика изменений кисти при псориатическом артрите // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. II Всерос. национ. конгр. лучевых диагностов «Радиология - 2008» (26-29 мая 2008 г., Москва). -М., 2008. - С. 204.

7. Обраменко И. Е. MP-диагностика подагрического артрита // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. II Всерос. национ. конгр. лучевых диагностов «Радиология - 2008» (26-29 мая 2008 г., Москва). - М., 2008. -С. 203.

8. Обраменко И. Е. МР-вюуализация изменений в суставах кисти при псориазе // Матер, науч.-практ. конф. «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (18-19 августа 2008 г., Ереван). - Ереван, 2008. - С. 68-69.

9. Обраменко И. Е. МРТ в визуализации подагры // Матер, науч.-практ. конф. «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (18-19 августа 2008 г., Ереван). - Ереван, 2008. - С. 68.

10. Обраменко И. Е. Методика обследования больных с псориатическим артритом с помощью магнитно-резонансной томографии // Матер. V регион, конф. «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск, 2008. - С. 189-190.

11. Обраменко И. Е. МРТ в дифференциальной диагностике подагрического и псориатического артритов // Матер. V регион, конф. «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск, 2008. - С. 178-180.

12. Обраменко И.Е., Егин Е.И. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений кисти при псориатическом артрите // Вести. Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008. — № 4. - С. 37-38.

13. Обраменко И. Е. Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних изменений при подагре // Матер. III Невского радиологического форума - 2009 (6-9 апреля 2009 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2009. - С. 384-385.

14. Обраменко И. Е. Подагрический артрит и псориатическая артропатия: трудности и дифференциальная MP-диагностика // Матер. III Невского радиологического форума - 2009 (6-9 апреля 2009 г., Санкт-Петербург). -СПб., 2009. - С. 383-384.

15. Обраменко И. Е. Подагрический артрит и псориатическая артропатия: дифференциальная MP-диагностика // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. III Всерос. национ. конгр. по лучевой диагностике и терапии «Радиология - 2009» (26-29 мая 2009 г., Москва). -М., 2009. - С. 282-283.

16. Обраменко И. Е. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике ранних изменений при подагре // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. III Всерос. национ. конгр. по лучевой диагностике и терапии «Радиология -2009» (26-29 мая 2009 г., Москва). - М„ 2009. - С. 281-282.

17. Обраменко И. Е. Стандартизация магнитно-резонансной томографии у больных с подагрическим артритом // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. III Всерос. национ. конгр. по лучевой диагностике и терапии «Радиология -2009» (26-29 мая 2009 г., Москва). - М., 2009. - С. 283-284.

18. Обраменко И. Е. Магнитно-резонансная томография при подагре // Радиология - практика (спец. выпуск): матер. 2-й Междунар. науч.-практ. конф. «Практические вопросы лучевой диагностики». - М., 2009. - № 3. -С. 90.

19. Обраменко И.Е. MP-диагностика изменений суставов при подагрическом артрите // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. IV Всерос. национ. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010» (25-27 мая 2010 г., Москва). -М„ 2010. - С. 328-329.

20. Обраменко И. Е. МРТ как стандартный метод диагностики при подагрическом артрите // Мед. визуализация (спец. выпуск): матер. IV Всерос. национ. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010» (25-27 мая 2010 г., Москва). - М., 2010. - С. 327-328.

21. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. MP-диагностика суставного синдрома и синдрома образования тофусов при подагрическом артрите // Кубанский науч. мед. вестн. - 2010. - № 6. - С. 30-33.

22. Обраменко И. Е. Синдромная MP-диагностика при подагрическом артрите // Матер. I съезда врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (7-8 октября 2010 г., Новосибирск). - Новосибирск, 2010.-С. 153-154.

23. Обраменко И. Е. Стандартный протокол MP-исследования при подагрическом артрите // Матер. I съезда врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (7-8 октября 2010 г., Новосибирск). - Новосибирск, 2010. - С. 151-152.

24. Обраменко И. Е. Методические подходы к МРТ при подагрическом артрите // Матер. V межнацион. конгр. Невского радиологического форума - 2011 (2-4 апреля 2011 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2011. - С. 168-169.

25. Обраменко И. Е. MP-синдромы при подагрическом артрите // Матер. V межнацион. конгр. Невского радиологического форума-2011 (2-4 апреля 2011 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2011. - С. 168.

26. Обраменко И. Е. Комплексная лучевая диагностика у больных с подагрическим артритом // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение): матер. V Всерос. национ. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011» (25-27 мая 2011 г., Москва). - 2011. - Т. 5. -№ 2. - С. 293-294.

27. Обраменко И. Е. MP-диагностика основных синдромов при подагре // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение): матер. V Всерос. национ. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2011» (25-27 мая 2011 г., Москва). - 2011. - Т. 5. - № 2. - С. 292-293.

28. Васильев А. Ю. Обраменко И. Е. Сицдромный подход к МР-диагностике подагрического артрита // Вестн. рентген, и радиол. - 2011. - № 3. — С. 32-35.

29. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Методика магнитно-резонансной томографии при подагре // Радиология — практика. — 2011. — № 4. — С. 21—26.

30. Обраменко И. Е. Методики КГ- и MP-исследований у больных с подагрическим артритом // Радиология — практика. - 2011. - № 4. - С. 86-87.

31. Обраменко И. Е. МРТ как инновационный метод диагностики синдромов при подагре // Радиология — практика. - 2011. — № 4. - С. 88-89.

32. Обраменко И. Е. МРТ в визуализации изменений суставов при подагре: синдромный подход // Матер. II межрегион, науч. конф. «Лучевая диагностика травм и неотложных состояний «Байкальские встречи» (19 января 2012 г., Иркутск). - Иркутск, 2012. - С. 278-279.

33. Обраменко И. Е. Стандартные протоколы комплексного обследования больных с подагрическим артритом с помощью методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии // Матер. II межрегион, науч. конф. «Лучевая диагностика травм и неотложных состояний «Байкальские встречи» (19 января 2012 г., Иркутск). - Иркутск, 2012. - С. 281-283.

34. Обраменко И.Е. Актуальные вопросы MP-диагностики подагрических полиартропатий // Бюллетень сибирской медицины: матер. II съезда врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа «Достижения

современной лучевой диагностики в клинической практике» (26-28 сентября 2012 г., Томск). - 2012. - №5. - С. 87-88.

35. Обраменко И. Е. Алгоритм КТ- и MP-диагностики воспалительных полиартропатий // Бюллетень сибирской медицины: матер. II съезда врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (26-28 сентября 2012 г., Томск). - 2012. - №5. - С. 89-90.

36. Обраменко И. Е. Роль МРТ в дифференциальной диагностике полиартропатий при подагре и псориазе // Матер. IX науч.- практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (22-23 октября 2012 г., Ташкент). - Ташкент, 2012.-С. 116-118.

37. Обраменко И. Е. Стандартный протокол КТ- и МР-исследований воспалительных полиартропатий // Матер. IX науч.- практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (22-23 октября 2012 г., Ташкент). - Ташкент, 2012.-С. 118-119.

38. Васильев А.Ю., Обраменко И.Е. Дифференциальная магнитно-резонансная диагностика псориатической полиартропатии с подагрической полиартропатией и ревматоидным полиартритом // Вестн. рентген, и радиол. - 2013. — № 1. — С. 29-33.

39. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Трудности ранней лучевой диагностики воспалительных полиартропатий // Радиология - практика. - 2013. - № 1. - С. 11-21.

40. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Лучевая диагностика подагрического артрита // Радиология - практика. - 2013. - № 2. — С. 25—31.

41. Егин Е. И., Обраменко И. Е. Значение комплексной лучевой диагностики воспалительных полиартропатий // Матер. Междунар. VI Невского радиологического форума (5-7 апреля 2013 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2013. -С. 131.

42. Обраменко И. Е. Вопросы ранней лучевой диагностики подагрической полиартропатии // Матер. Междунар. VI Невского радиологического форума (5-7 апреля 2013 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2013. - С. 142.

43. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Лучевая диагностика воспалительных полиартропатии» № 19082 от 9 апреля 2013 года, авторы Васильев А. К)., Обраменко И. Е.

44. Обраменко И. Е. Трудности ранней дифференциальной МР-диагностики псориатической полиартропатии с ревматоидным артритом и подагрой // Рос. электрон, журн. лучевой диагностики (приложение): Матер. VII Всерос. национ конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2013» (29-31 мая 2013 г., Москва) - 2013. - Т. 2. - №. 3. - С. 284.

45. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Основные MP-синдромы при полиартропатиях // Мед. вестн. МВД. - 2013. - № 4 (65). - С. 61.

46. Обраменко И. Е. Методика магнитно-резонансного исследования у пациентов с реактивными артритами // Радиология - практика. - 2013. -№ 4. - С. 59-62.

47. Обраменко И. Е. Актуальные вопросы лучевой диагностики реактивных артритов // Матер. V Евразийского радиологического форума «Научно-технический прогресс и радиология» (19-20 сентября 2013 г., Астана). -Астана, 2013.-С. 127-128.

48. Обраменко И. Е. Стандартный подход к МСКТ и МРТ при полиартропатиях // Матер. V Евразийского радиологического форума «Научно-технический прогресс и радиология» (19-20 сентября 2013 г., Астана). - Астана, 2013. -С. 128-130.

49. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Лучевая диагностика при полиартропатии // Вестн. рентген, и радиол. - 2013. - № 5. - С. 15-20.

50. Обраменко И. Е. Вопросы дифференциальной магнитно-резонансной диагностики псориатической полиартропатии с ревматоидным артритом и подагрической артропатией // Радиология — практика. — 2013. - № 5. - С. 62-65.

51. Обраменко И. Е. Вопросы ранней лучевой диагностики полиартропатии // Мед. вестн. МВД. - 2013. - № 5 (LXVI). - С. 54-55.

52. Обраменко И. Е. Вопросы МР-диагностики реактивных артритов // Матер, науч.-практ. конф. «Поволжские чтения» (28-29 ноября 2013 г., Саратов). -Саратов, 2013. - С. 186-187.

53. Обраменко И. Е. Сицдромальный подход к МР-диагностике полиартропатий // Матер. науч.-практ. конф. «Поволжские чтения» (28-29 ноября 2013 г., Саратов). - Саратов, 2013. - С. 184-186.

54. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Лучевая диагностика псориатической артропатии // Радиология - практика. - 2013. - № 6. - С. 15-23.

55. Васильев А. Ю., Обраменко И. Е. Синдромная КТ- и МР-диагностика полиартропатий // Мед. визуализация. - 2013. - № 6. - С. 105-112.

56. Обраменко И. Е. Современный взгляд на раннюю лучевую диагностику полиартропатий // Матер. VII Невского радиологического форума - 2014 (4-6 апреля 2014 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2014. - С. 221.

57. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Методика анализа изображений, полученных методами лучевой диагностики при полиартропатиях различного генеза» № 20109 от 13 мая 2014 года, автор Обраменко И. Е.

58. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Алгоритм синдромального подхода в лучевой диагностике полиартропатий» № 20110 от 13 мая 2014 года, автор Обраменко И. Е.

59. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Алгоритм дифференциальной лучевой диагностики полиартропатий» № 20111 от 13 мая 2014 года, автор Обраменко И. Е.

ЛИФ

АЦЦП

ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6,

ИЛ-12

КПС

К'ЛКТ

кт

МКБ-10

МРТ МСКТ МУН РА

РеА

РФ

РФП

ПдА

ПсА

СОЭ

Т1-ВИ

Т2-ВИ

УЗИ

ФНО-а

ддк

ЦИК

АвА8

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

- антинуклеарный фактор

- антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

ИЛ-10, - группы интерлейкинов

— крестцово-подвздошные сочленения

- конусно-лучевая компьютерная томография

- компьютерная томография

- Международная классификация болезней 10-го пересмотра

— магнитно-резонансная томография

— мультиспиральная компьютерная томография

— моноурат натрия

— ревматоидный полиартрит, ревматоидная полиартропатия

— реактивные и

энтеропатические полиартропатии

— ревматоидный фактор

— радиофармацевтический препарат

— подагрическая полиартропатия

— псориатическая полиартропатия

— скорость оседания эритроцитов

— Т1-взвешенное изображение

— Т2-взвешенное изображение

— ультразвуковое исследование

— фактор некроза опухоли-альфа

— цветное допплеровское картирование

— циркулирующие иммунные комплексы

— Международная ассоциация по изучению

EULAR

EULAR OMERACT RAMRIS

PsAMRIS

анкилозирующеш спондилита (Assessment in Spondyloarthritis International Society)

- Европейская антиревматическая

лига (European League AgainstRheumatism)

- рекомендации рабочей группы Европейской антиревматической лиги по унификации МР-протокола суставов кисти у больных ревматоидным артритом (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials Magnetic resonance imaging scoring system for rheumatoid arthritis)

- система счета изменений в суставах кистей у больных псориатической полиартропатией по данным MPT (Magnetic resonance imaging scoring system for peripheral psoriatic arthritis)

Подписано в печать: 24.06.2014 Тираж: 100 экз. Заказ №401 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.