Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и травм височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

Буланова Татьяна Владимировна

Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и травм височно-нижнечелюстного сустава

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации

Научный консультант

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Александр Юрьевич

ВАСИЛЬЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ТРОФИМОВА Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

синицын

Валентин Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

НАДТОЧИЙ Андрей Геннадьевич

Ведущее учреждение:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится 20 октября 2005 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно познакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чудных С.М.

lOQfa-Ч 15091

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) растет как во всем мире, так и в России, и по данным различных : авторов нарушение функции сустава встречается у 40-70% взрослого населения

высокоразвитых стран. При этом 80% изменений ВНЧС составляет патология ' мягкотканных элементов. Нарушения функции ВНЧС различного генеза

представляют одну из актуальных и наиболее сложных проблем как в стоматологии, так и в лучевой диагностике. Затруднения, связанные с визуализацией и объективной оценкой состояния всех составляющих элементов сустава, обуславливают потребность развития и совершенствования диагностических методов, способствующих выявлению патологических изменений, определению лечебной тактики и оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий (Воробьев Ю.И., 1998; Дергилев А.П., 2002; Трофимова Т.Н. и соавт., 2005; Katzberg R.W., Westesson P.L., 1993, Mohl N.D., Dixon D.C., 1994; Hayt M.W., Abrahams J.J., Blair J., 2000).

Широко распространенные в клинической практике методики рентгенологического исследования ВНЧС не решают в полном объеме проблему оценки его структурно-функционального состояния (Аржанцев А.П., 2001; Рабухина Н.А, 1996; Gray R.J.et al. 1994; Sato S. et all, 1996). Ультразвуковое исследование ВНЧС не получило широкого распространения в связи с ограниченными возможностями в оценке состояния элементов сустава.

Оптимальной методикой визуализации суставов, в том числе и ВНЧС, является магнитно-резонансная томография (Баданин В.В., 2001; Вязьмин А .Я.,

г

1999; Дерпшев А.П., 1997, Ходжибеков М.Х. и соавт., 2002). Внедрение МРТ в клиническую стоматологию открыло новые перспективы научных исследований ВНЧС и позволило поднять на качественно иной уровень диагностику и лечение

его заболеваний.

Тем не менее, возможности МРТ при заболеваниях и повреждениях ВНЧС изучены недостаточно. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о тактике лучевых исследований ВНЧС. Недостаточно освещены позиции МРТ в визуализации структур и элементов ВНЧС в норме и при патологических его изменениях.

Используемая при описании результатов исследования терминология не унифицирована, что порождает разночтение получаемых данных при наблюдении пациента в разных лечебных учреждениях. Субъективизм в оценке состояния ВНЧС присутствует у лучевых диагностов в большей степени, чем у стоматологов. Не определен объем MP-семиотики изменений элементов сустава, необходимый для объективного и оптимально информативного обобщения результатов МРТ. Требуется уточнение представлений о возможностях МР-визуализации структурных элементов ВНЧС и их изменений различного генеза. Не исследовано применение МРТ в определении лечебной тактики при травматических повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти. Не имеет освещения анализ результатов MP-исследований в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий и динамики развития патологического процесса. Решению изложенных вопросов посвящено предпринятое исследование.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава с использованием магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить нормальную анатомию структур височно-нижнечелюстного сустава при магнитно-резонансном исследовании и определить диапазон нормы.

2. Сопоставить данные различных методик лучевого исследования ВНЧС, уточнить их роль и место в диагностическом алгоритме. Определить оптимальную тактику применения компьютерных технологий при исследовании больных с 'заболеваниями и повреждениями ВНЧС.

3. Стандартизировать методику магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава и унифицировать протокол оценки получаемых при этом данных.

4. Уточнить и дополнить MP-семиотику структурно-функциональных изменений ВНЧС при заболеваниях и травматических повреждениях.

5. Изучить преимущества МРТ при исследовании травматических повреждений мьпцелковых отростков нижней челюсти.

6. Оценить динамику структурно-функциональных изменений ВНЧС на фоне проводимого лечения.

Научная новизна исследования. Впервые разработан оптимальный протокол MP-исследования ВНЧС, в котором отмечено принципиальное использование квадратурной катушки малого диаметра и обязательное исследование обоих суставов.

Доказано повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС за счет унификации методических приемов и оценки визуализируемых изменений.

Детально определен диапазон нормы анатомо-функционального состояния ВНЧС при магнитно-резонансной томографии.

Определен объем необходимой диагностической информации, обязательный для оценки структурных и функциональных изменений сустава.

Систематизирована MP-семиотика изменений структур ВНЧС, и впервые четко ранжированы виды смещения внутрисуставного диска и дифференцированы типы его репозиции. Унифицирована и оптимизирована терминология, используемая при лучевой визуализации изменений ВНЧС.

Впервые установлено, что если на фоне проводимого лечения по поводу внутренних нарушений ВНЧС при динамическом мониторинге сохраняются стойкие вид и степень дислокации диска, то последняя имеет необратимый характер. Это позволило рекомендовать МРТ ВНЧС как обязательное

исследование при начальных проявлениях дисфункции сустава с целью предупреждения необратимых изменений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является безальтернативной методикой в оценке анатомо-функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава.

2. Стандартизация методики выполнения МРТ ВНЧС обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур сустава.

3. Унифицированный протокол анализа результатов МРТ ВНЧС позволяет избежать разночтения разными исследователями оценки структурно-функционального состояния сустава.

4. МРТ ВНЧС при переломах мьпцелковых отростков нижней челюсти способствует определению оптимального плана лечебных мероприятий и адекватного объема хирургических вмешательств.

Практическая значимость полученных результатов. На основе проведенного исследования определена тактика применения МРТ при заболеваниях ВНЧС. Разработана стандартизированная методика выполнения МРТ при исследовании анатомических структур и функции ВНЧС. Для использования в практической диагностической работе унифицирована семиотика визуализируемых изменений и характеризующая их терминология. Выявлены наиболее важные диагностические признаки заболеваний и повреждений ВНЧС, установлены критерии дифференциальной диагностики различных вариантов поражения височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику Главного клинического госпиталя МВД РФ, стоматологических клиник Московского государственного медшсо-стоматологического университета, Центрального научно-исследовательского института стоматологии, Московского областного научно-исследовательского клинического института

им. Владимирского, городской клинической больницы №36 г.Москвы, ООО «Профессорская Авторская стоматологическая клиника и К». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Невском радиологическом научном форуме (С.-Петербург, 2002, 2005); заседании Московской ассоциации медицинских радиологов (Москва, 2002); научно-практической конференции ГКГ МВД РФ (Москва, 2003); Всероссийских научных форумах «Радиология - 2003» и «Радиология - 2004» (Москва); Европейских конгрессах радиологов (Вена, 2003, 2005); стоматологическом Европейском форуме (Франкфурт, 2003); ХШ, XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2004, 2005); 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003); IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.Петербург, 2004); юбилейной конференции кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического университета (Москва, 2004); П Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2005).

Апробация диссертации состоялась 18 мая 2005г. на совместном заседании Научно-методического совета Главного клинического госпиталя МВД РФ, кафедр лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 330 работ, из которых - 79 отечественных и 231 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 66 рисунками и 1 схемой.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основу работы составили исследования, выполненные в Главном клиническом госпитале МВД РФ пациентам с различивши заболеваниями и травмами височно-нижнечелюстного сустава в 2001-2005г. Проанализированы результаты клинико-инструментальных и лучевых исследований, а также хирургических вмешательств у 450 пациентов. Распределение больных по характеру патологии, возрасту и полу приведено в таблице 1.

Средний возраст пациентов «ортопедической» группы (больные, проходившие ортопедическое лечение) составил 47+4,2 года, «ортодонтической» группы (больные, проходившие ортодонтическое лечение) -19+5,4 года. Контрольная группа была выделена для изучения МР-анатомии неизмененных височно-нижнечелюстных суставов и представлена волонтерами, имеющими полные зубные ряды, правильный прикус, не подвергавшимися ранее ортодонтическому и ортопедическому лечению, а также не имеющими клинических и субъективных признаков изменений ВНЧС.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту, полу и клиническим группам

Клинические группы Количество пациентов по возрастным группам

<20 20-40 40-60 >60 всего всего

м ж м ж м ж м ж м ж

ВНЧС при ортопедическом лечении 2 - 33 78 44 56 19 28 98 162 260

ВНЧС при ортодонти-ческом лечении 18 42 7 34 - 12 - - 25 88 ИЗ

Контрольная группа 2 12 3 9 2 2 - - 7 23 30

Травмы мыщелковых отростков 5 - 28 1 11 2 - - 44 3 47

Всего 27 54 71 122 57 72 19 28 174 276 450

Учитывая, что всем пациентам выполнялись исследования обоих ВНЧС, а также проводились динамические исследования суставов у 81 пациента, в целом проанализированы результаты 1062 МРТ ВНЧС. Общая характеристика выполненных исследований представлена в таблице 2.

Предшествующие МРТ исследования включали осмотр специалиста-стоматолога; как правило, ортопантомографию, реже - рентгеновскую компьютерную томографию, в единичных случаях - традиционную рентгенографию и продольную томографию.

Группе больных (35 чел.) MP-исследование ВНЧС выполнялось в период коррекции прикуса (ношения брекетов, пластин, шин). Наличие в полости рта металлических конструкций неизбежно вызывало наличие некоторых артефактов на MP-томограммах, что вместе с тем, не мешало получению объективной диагностической информации о состоянии ВНЧС.

Таблица 2.

Общая характеристика выполненных лучевых исследований

Методики исследования Количество исследований

а %

Традиционная рентгенография зоны ВНЧС 112 10,1

Продольная томография 8 0,7

Ортопантомография 417 37,5

Компьютерная томография 56 5,1

Магнитно-резонансная томография* 450

динамическая МРТ 46,2

(внутр. нарушения. + травмы) 34+47

Ультразвуковое исследование 5 0,4

Всего исследований 1129 100

* - одна магйитно-резонансная томография означает исследование обоих ВНЧС у одного пациента.

Для выявления изменений при первичном и динамическом исследованиях пациента, для оценки эффективности различных методов диагностики и результатов проводимого лечения, изучены данные выполненных лучевых исследований (ортопантомографии, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), а также представленные пациентами результаты ультразвукового и традиционного рентгенологического исследований.

С целью определения диагностической ценности использования лучевых методов, полученные данные были сопоставлены между собой и с результатами клинического наблюдения, локальными макроскопическими изменениями, а также результатами хирургических вмешательств.

Обследованным пациентам проводился комплекс клинической и лабораторной диагностики, включающей сбор анамнеза, осмотр клинициста соответствующего профиля. В группе больных с переломами мыщелковых отростков выполнялись общие и специальные анализы крови с определением уровня глюкозы, маркеров различных типов гепатита, сифилиса, ВИЧ, С-реактивного белка в качестве показателя воспалительно-деструктивного процесса.

Клинический осмотр состоял из внешнего осмотра лица, пальпации жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, осмотра зубных рядов, анализа оюслюзионных контактов зубов.

Рентгенологическое исследование включало обзорный снимок черепа, а также прицельные рентгенограммы травматической зоны, ортопантомографию и, реже, продольную томографию.

Выполнены 417 панорамных зонографий (ОПТ) на ортопантомографе модели ОгНюгаНх в02 (Оепёех).

Рентгенологическое исследование челюстно-лицевой зоны выполнялось ро общеизвестным стандартным методикам.

Ультразвуковое исследование выполнено на ультразвуковом сканере Acusón Sequoia-512 (США) с использованием линейного датчика 8-12 МГц. Исследование проводили в В-режиме.

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на спиральных односрезовых компьютерных томирафах моделей PQ-2000 (фирмы Picker, США) и Tomoscan A VPS (фирмы Philips, Германия). Выполнялась шаговая томография с толщиной среза 1,5 мм и величиной смещения стола 1 мм, что обеспечивало 0,5-миллиметровое перекрытие соседних срезов. В процессе обработки первичных сканов на рабочей станции Easy Vision (Philips) выполнялись мультипланарная и трехмерная реконструкции изображений по протоколу МЕР (максимальной интенсивности проекций).

Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюсгных суставов выполнялась на магнитно-резонансном томографе закрытого типа со сверхпроводящим магнитом и индукцией магнитного поля 1,0 Тесла. Томограф модели Vista-Polaris фирмы-производителя Picker (США).

В отечественной литературе опубликованы сведения о выполнении МРТ ВНЧС с применением головной катушки большого диаметра (Дергилев А.П., 1997; Баданин В.В., 2000). Авторы считают, что для получения МР-изображения элементов сустава непринципиально малое (8-10 см) поле обзора при сканировании.

Проведена сравнительная оценка данных MP-томограмм ВНЧС с использованием головной квадратурной катушки, и томограмм, выполненных этим же пациентам с использованием катушки малого диаметра (суставной). При этом геометрия сканирования (плоскость и толщина среза, величина межсрезового промежутка) была аналогична при использовании обеих катушек. Центр катушки позиционировали на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода. Результаты анализа убедили в том, что при исследовании ВНЧС принципиальным является использование квадратурной катушки малого диаметра (8-10 см) для достижения оптимального пространственного

разрешения с максимальной амплитудой сигнал-шум. Использование головной катушки позволило четко исследовать состояние зоны сустава, но при этом на фоне большого поля обзора изображение элементов ВНЧС имело слишком малые размеры, что не давало их четкого отображения и не позволяло детально оценить их структуру.

Таким образом, установлено, что диагностическая эффективность МРТ ВНЧС выше при использовании катушки малого диаметра.

Сканирование начинали при закрытом рте (в положении привычной, иногда терапевтической, окклюзии) для определения взаимоотношения внутрисуставного диска и мыщелка, положения суставной головки в суставной ямке. Удержание положения окклюзии принципиально для оценки позиции диска, поскольку даже незначительное открывание рта может уменьшить степень смещения диска. После получения Т1 взвешенных изображений (ВИ) в кососагиттальной проекции выполняли последовательность Т2 ВИ, аналогичную по параметрам сканирования (плоскости срезов, толщине срезов и межсрезовых промежутков, величине поля обзора). Паракорональные (фронтальные) срезы выполняли параллельно длинной оси суставных мыщелков в положении окклюзии, что предпочтительно для оценки бокового смещения диска, конфигурации и деформации головки мыщелка.

Следующий этап исследования - получение парасагиттальных Т1 взвешенных томограмм с открытым ртом. Эта последовательность позволяла оценить подвижность внутрисуставного диска и мыщелка. Амплитуда открытия рта равная 3 см является оптимальной, поскольку в этом положении в норме, по вертикальной оси, верхушка мыщелка определяется под верхушкой суставного бугорка. При ограничении открывания рта сканирование проводилось с максимально возможной амплитудой открытия. Однако, удержание положения с открытым ртом в течение нескольких минут достаточно обременительно для пациента и, как правило, вызывало непроизвольное глотание из-за гиперсаливации. Возникающая при этом динамическая нерезкость изображения

не имела существенного значения при оценке визуализируемых изменений. С целью удержания открытого рта в стабильном положении применяли фиксатор из немагнитного материала (пластика), в роли которого был использован обычный эндоскопический загубник.

Функциональное исследование (кинематика сустава). Быстрые импульсные последовательности использовали при исследовании кинематики сустава для оценки положения диска и мыщелка в 5 различных фазах открывания рта.

Поскольку оба ВНЧС функционируют как единое целое, протокол исследования включал обязательное изучение состояния обоих суставов, даже если жалобы и клинические проявления дисфункции отмечались лишь в одном из них. В целом, разработанная нами стандартизованная последовательность МР-исследования ВНЧС, представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Алгоритм исследования височно-нижнечелюстного сустава

Этапы исследования Положение рта Получаемые изображения

1-ый положение привычной окклюзии Т1ВИ-кососагиттальная проекция Т2ВИ-кососагиттальная проекция • Т1ВИ-кософронтальная проекция

2-ой открытый до 3 см рот (при ограничении открывания -максимально открытый рот) • Т1ВИ-кососагиттальная проекция

3-ий 5-фаз открывания рта • 5-фазная кинематика сустава

Анализ получаемых данных проводили по разработанному унифицированному протоколу оценки визуализируемой картины. Протокол

оценки состояния сустава включал характеристику изменений костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов ВНЧС и функции сустава в целом. Состояние структур каждого сустава протоколировали отдельно.

Статистическая обработка данных. Результаты исследования были обработаны с использованием программного обеспечения Windows ХР, приложения MS Excel. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Оценка достоверности различий полученных значений проводилась при помощи критерия Стьюдента (t - доверительный коэффициент, р - достоверность отличия признака в сравниваемых группах). Статистически значимыми считались различия при величине р<0,05. Для оценки диагностической эффективности используемых методов лучевой визуализации определялись чувствительность, специфичность и точность анализируемых показателей.

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе MP-исследований, выполненных в различных лечебных учреждениях, обнаружено отсутствие единой позиции лучевых диагностов в определении объема необходимой для оценки состояния сустава семиотики. Важным является тот факт, что описание MP-исследования единым протоколом для обоих суставов не позволяет дифференцировано оценить патологию в каждом из них. Вместе с тем, у 94,6% исследованных пациентов выявлены изменения в обоих ВНЧС, но в каждом суставе характер и степень поражения были различны.

Применение квадратурной катушки малого диаметра позволило четко оценить степень дегенеративных изменений диска и их локализацию, визуализировать фиброзные изменения биламинарной структуры и крыловидных мышц, геморрагический компонент в биламинарной зоне сустава,

выявить мелкие экзостозы деформированной головки мыщелка, а также нерезко выраженные проявления синовита.

Полученные результаты позволили рекомендовать диапазон МР-семиотики, необходимой для объективной оценки состояния структуры и функции сустава.

Одним из условий правильной стабилизации окклюзии считают центральное соотношение челюстей, при котором в обоих суставах головки мыщелков занимают центральное положение в суставных ямках. В связи с этим оценка положения головки мыщелка в суставной ямке и, соответственно, ширины различных отделов суставной щели, явилась предметом изучения при анализе визуализируемой МР-картины. Важным моментом в оценке результатов МР-исследований было четкое, дифференцированное разграничение индивидуальной анатомической формы мыщелка и его ремоделирование (изменение формы мыщелка вследствие неправильной кинематики в суставе), которое рассматривается как адаптационный механизм при функциональной перегрузке отдельных зон мьпцелка. Кроме того, отмечали также наличие или отсутствие экзостозов, а также состояние губчатой костной ткани.

Перед ранжированием семиотики патологических изменений ВНЧС сочли целесообразным рассмотреть нормальную анатомию сустава с позиций магнитно-резонансного изображения.

Оценка неизмененных ВНЧС проводилась у волонтеров (30 человек), не имеющих субъективных и объективных признаков нарушений функции обоих суставов. В группе волонтеров имели место в 6,6% случаев асимметрия суставной щели и в 13,3% - локальное изменение МР-сигнала промежуточной зоны диска (повышение на Т1 ВИ), характерное для его начальной дегенерации. Выраженность асимметрии щели при этом была незначительной (0,5-0,9 мм), а положение диска и подвижность элементов сустава - неизмененными, что

позволило считать изолированную нерезко выраженную асимметрию суставной щели анатомическим вариантом нормы.

Выявлено, что не во всех неизмененных суставах при оценке по правилу «12 часов» (рис. 1) диск занимает идеально правильное положение (сектор нормы - между «11 и 13 часами»). Дополнительно анализировали взаимоотношение между передним полюсом мыщелка и промежуточной зоной диска. Предлежание последней к переднему полюсу мыщелка отмечено у всех 30 волонтеров. Таким образом, позиция диска, при которой заднее утолщение располагалось несколько кпереди от «сектора нормы» (в секторе «10-11 часов»), но при этом промежуточная зона диска предлежала к переднему полюсу мыщелка, не расценивалась как дислокация диска. Лишь сепарацию промежуточной зоны диска от переднего отдела мьпцелка считали признаком его дислокации.

12 о'скхк

Рис.1. Схема правила «12 часов» (Я.РискЬаск, 2000)

Положение диска изучали и в косокорональной проекции. В группе волонтеров бокового смещения диска не отмечали: диск имел симметричную форму, не был смещен относительно головки мьпцелка (медиального и латерального полюсов).

Итак, в магаитно-резонансном изображении структуры неизмененного височно-нижнечелюстного сустава выглядели следующим образом.

Головка мыщелкового отростка нижней челюсти занимала центральное положение в суставной ямке. Верхний контур мыщелка был ровным и

симметричным. Толщина кортикального слоя, имеющего гилоинтенсинвый МР-сигнал, не превышала 0,5-1 мм. Губчатая костная ткань за счет жиро содержащего компонента имела гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1 и Т2 ВИ, однородный во всех отделах мыщелка. Высота суставной щели - 2-3,5 мм, максимальная асимметрия ее - в пределах 0,9 мм. На Т1 ВИ в кососагитгальной плоскости диск выглядел как однородная двояковогнутая, четко очерченная гипоинтенсивная структура, разделяющая мыщелок нижней челюсти и суставной бугорок височной кости. Заднее утолщение диска располагалось на уровне «11-13 часов» относительно верхушки мыщелка, к нему примыкала биламинарная структура. Промежуточная зона диска предлежала к переднему полюсу мыщелка. В косокорональной проекции суставной диск как округлый купол покрывал мыщелок. Максимальная толщина диска в этой проекции отмечалась в срединных отделах, при этом толщина латеральных и медиальных отделов диска была равна. Боковое смещение диска относительно медиального и латерального полюсов мыщелка не выявлялось. Все мышцы жевательной группы имели средней интенсивности однородный МР-сигнал. Физиологическое, неувеличенное количество внутрисуставной жидкости не имело своего отображения на Т2 взвешенных МР-томограмм ах. В биламинарной зоне гипоинтенсивный МР-сигнал, характерный для фиброзной трасформации, в норме не отмечался. Латеральная коллатеральная связка сустава имела среднюю интенсивность МР-сигнала и хорошо дифференцировалась на фоне предлежащих мягких тканей. На Т1 взвешенных косо-сагиттальных томограммах с открытым до 3 см ртом верхушка мыщелка определялась непосредственно под верхушкой суставного бугорка, промежуточная зона диска разобщала верхушки бугорка и мыщелка.

Таким образом, сопоставление известных в литературе показателей нормальной анатомии височно-нижнечелюстного сустава с результатами его магнитно-резонансного исследования у волонтеров, позволило четко и

объективно определить MP-критерии и диапазон нормального состояния структурных элементов сустава.

Сравнительный анализ данных по разработанному стандартизованному протоколу МРТ ВНЧС и по описанной в литературе классификации заболеваний ВНЧС выявил необходимость коррекции широко употребляемых характеристик состояния структур сустава. Очевидна аналитическая недостаточность терминологии, используемой в доступной литературе.

Традиционно рассматриваемая как вывих, повышенная подвижность мыщелка нижней челюсти не имела MP-симптоматики, одинаково выраженной во всех случаях. Эти изменения оказались достаточно распространены у пациентов выделенных клинических групп (254 больных - 68,1%). Вместе с тем, у 144 человек из этих больных в фазу максимального открывания рта верхушка мьпцелка не определялась выше уровня верхушки суставного бугорка, а заднее утолщение диска располагалось непосредственно под верхушкой бугорка. Такого рода изменения не соответствовали картине вывиха в суставе, который классически характеризуется смещением мьпцелка кпереди от верхушки суставного бугорка так, что задние отделы мыщелка соприкасаются с передним скатом суставного бугорка. Выявленная ситуация обусловила целесообразность дифференцированного определения различных видов патологической подвижности мыщелка. Прежде всего, разделение последней на острый вывих мыщелка и его привычную патологическую подвижность.

Острый вывих характеризовался специфичной клинической симптоматикой: внезапно развившимся блоком в суставе вследствие форсированного внешнего воздействия (удара) либо чрезмерного открывания рта (при зевании, смехе, кашле, рвоте и т.п.), сопровождающимся острой болью в верхнем отделе околоушных областей и невозможностью самостоятельно закрыть рот.

Привычная патологическая подвижность мыщелка в выполненных исследованиях либо не имела клинических проявлений, либо сопровождалась щелчками в суставе, чаще безболезненными. Блок в суставе при этом не наблюдался. Возникающие в отдельных случаях трудности с закрыванием рта после длительного удержания его в открытом состоянии (лечении зубов, чихании, кашле) преодолевались пациентом без врачебного вмешательства. Данные магнитно-резонансной томографии позволили выделить две формы привычной патологической подвижности мыщелка - гипермобильность и подвывих.

Гипермобильность мыщелка характеризовалась смещением верхушки мыщелка кпереди от верхушки суставного бугорка, при этом верхушка мыщелка не определялась выше уровня верхушки бугорка, а заднее утолщение диска располагалось непосредственно под верхушкой бугорка (рис. 2а).

а) гипермобильность б) подвывих

Рис.2. Смещаемость головки мыщелка при патологической подвижности В норме при максимально открытом рте верхушка мыщелка определяется непосредственно под верхушкой бугорка, промежуточная зона диска разобщает

обе верхушки так, что заднее утолщение диска расположено на уровне «14-15 часов».

При подвывихе отмечалось более значительное переднее смещение мыщелка, верхушка мыщелка располагалась на уровне, либо выше верхушки бугорка, а заднее утолщение диска определялось кпереди от верхушки бугорка (рис.2б). Таким образом, при подвывихе изменения взаимоотношений в суставе были более выражены, что позволило считать гипермобильность как стадию развития подвывиха.

Сопоставление клинических данных и результатов выполненных МР-исследований позволило провести синдромальный анализ внутренних нарушений ВНЧС. Последние были ранжированы соответственно МР-семиотике, что явилось основанием для унификации характеристики патологических изменений.

Если костные элементы сустава визуализировались и при рентгеновских исследованиях, то состояние мягкотканных структур ВНЧС до выполнения магнитно-резонансной томографии оценивалось лишь по косвенным клиническим признакам или результатам инвазивной артротомографии.

Применение МРТ позволило определить положение и состояние структуры внутрисуставного диска в целом, его промежуточной зоны, а также биламинарной структуры сустава. Для характеристики патологического положения диска в отечественной литературе используются весьма многочисленные термины, такие как: «подвывих диска», «вправляемый» и «невправляемый» вывихи диска, «переднее ранее (или позднее) вправляемое смещение диска», «переднее непостоянное (или постоянное) невправляемое смещение диска» и т.д. При таком многообразии определений и отсутствии конкретных критериев их различия, представляется целесообразным использование единого термина «дислокация диска», который обобщает все случаи его неправильного положения, с обязательным указанием вида его репозиции.

Результаты выполненных МР-исследований позволили ранжировать виды дислокации диска. Вентральная (передняя) дислокация диска наблюдалась у 238 пациентов обеих клинических групп (63,8%). Выявлена различная МР-семнотшса дислокации диска, согласно которой были выделены частичная, полная и парциальная вентральная дислокации. Соотношение видов дислокации диска в обеих клинических группах пациентов приведено на диаграмме (рис. 3).

Рис.3. Частота выявления различных видов вентральной дислокации диска в клинических группах.

Для частичной вентральной дислокации диска (20,1% наблюдений) характерно смещение вперед всего диска, при этом заднее утолщение диска определялось на уровне «10-11 часов», а промежуточная зона диска располагалась вентрально относительно переднего полюса мыщелка. Таким образом, задние отделы диска и, частично биламинарная структура, разобщали мыщелок и задний скат суставного бугорка.

Полная вентральная дислокация диска (32,7% пациентов обеих клинических групп) характеризовалась полным смещением всего суставного

25

■частичная Вполная □ парциальная

диска вперед относительно мыщелка. Диск при этом, как правило, деформирован, задние его отделы располагались на уровне «8-9 часов», разобщающую мыщелок и бугорок функцию полностью выполняли биламинарные структура и зона сустава

У 82 чел. (21,9%) обеих клинических групп МР-картина переднего смещения диска не укладывалась в два вида вентральной дислокации - полной или частичной. Детальная оценка МР-томограмм этих пациентов показала, что в положении вентральной дислокации находилась лишь часть диска, чаще - над латеральными отделами мыщелка. При этом признаки вентральной дислокации диска над медиальными и срединными отделами мыщелка отсутствовали. Вместе с тем, латеральная часть диска у этих пациентов определялась в положении вентральной дислокации (полной либо частичной), а ее репозиция при открывании рта обуславливала щелчки в суставе. Описанная МР-семиотика обобщена в вариант отличной от частичной «парциальной» дислокации диска. Этот синдром выявлен у 59 больных (22,8%) из ортопедической группы и у 23 больных (20,4%) из ортодонтической группы.

Полученные сопоставления клинических и МР-данных аргументировали целесообразность введения дополнительно к «частичной» и «полной» термина «парциальная» дислокация диска.

Установлена диагностическая значимость репозиции диска при открывании рта. Термин «репозиция» является синонимом «редукции» диска и означает нормализацию положения диска относительно мыщелка при открывании рта. О репозиции диска речь идет только в том случае, если в положении окклюзии имела место дислокация диска. При вентральной дислокации диска биламинарная зона сустава разобщает бугорок и мыщелок, испытывая при этом функциональную перегрузку. Это приводит к развитию адаптационной перестройки в виде фиброзной трансформации биламинарных структуры и зоны, что сопряжено с выраженным снижением их эластичности.

Из числа пациентов с различными вариантами дислокации диска (251 чел.) у 70 человек (27,9%) отмечалось отсутствие репозиции, т.е. в фазу открытого рта диск полностью был расположен кпереди от мыщелка, разобщение мьпцелка и бугорка осуществлялось биламинарной зоной. Исчезновение репозиции сопровождалось пропаданием щелчков в суставе, что при безболевой форме дисфункции пациентами ошибочно расценивалось как улучшение состояния. При открывании рта антагонистом латеральной крыловидной мышцы по отношению к диску является биламинарная структура, в большей степени ее нижняя пластинка. Потеря ее эластичности за счет дегенеративно-фиброзной трансформации не позволяет удержать диск в правильном положении в противовес тяге латеральной крыловидной мышцы, и по мере усугубления изменений выраженность репозиции уменьшается до полного исчезновения. Анализ репозиции диска по данным проведенных исследований позволил выделить два вида репозиции - полную и частичную.

Полная репозиция диска - положение, при котором промежуточная зона диска разобщала бугорок и мыщелок - выявлена у 133 пациентов (51,1%) ортопедической группы и у 91 чел. (80,6%) - ортодонтической группы. Такое взаимоотношение суставного диска и мыщелка наблюдается при открытом рте в норме.

Частичная репозиция диска - положение, при котором только задние отделы диска выполняли разобщающую функцию - обнаружена у 73 пациентов (28,1%) ортопедической группы и у 6 чел. (5,3%) - ортодонтической группы. По сути частичная репозиция диска являлась промежуточным этапом между полной репозицией и ее отсутствием и свидетельствовала о функциональной недостаточности биламинарной структуры. Объективно исчезновение репозиции являлось неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку приводило к быстро прогрессирующему развитию остеоартроза ВНЧС.

Чувствительность МРТ в оценке репозиции диска составила при выявлении полной репозиции 98,3%, специфичность - 85,7%, точность - 93,4%;

при выявлении частичной репозиции: чувствительность - 97,8%, специфичность - 83,1%, точность - 91,3%.

МРТ в выявлении геморрагического компонента в различных тканях и структурах имеет самую высокую чувствительность и специфичность среди других методов лучевой визуализации. У 17 пациентов из обеих клинических групп (4,6%) были выявлены мелкофокусные кровоизлияния в биламинарную зону сустава, что явилялось результатом ее микротравматизации, связанной с патологической кинематикой при дислокациях диска. Фокус кровоизлияния в биламинарную зону сустава, содержащий дериваты гемоглобина, имел гиперинтенсивный MP-сигнал на Tl, Т2 взвешенных STIR-томограммах. Полученные данные совпадали с излагаемым в литературе фактом парамагнитного эффекта дериватов гемоглобина, что повышает MP-сигнал на Т1 ВИ. Дополнительно выполненные STIR-томограммы позволили дифференцировать жировой компонент биламинарной зоны от фокуса кровоизлияния. Эта последовательность избирательно снижала МР-сигнал жировой ткани, имеющей пшеринтенсивный сигнал на Т1 и Т2 ВИ, на фоне чего фокус кровоизлияния выглядел гиперинтенсивным. Следует отметить, что выявление мелкофокусного геморрагического компонента размерами до 2 мм оказалось возможным только с использованием специальной катушки малого диаметра.

Высокая чувствительность МРТ в выявлении изменений мягких тканей позволила обнаружить макроструктурные изменения, прежде всего фиброзные, в жевательных мышцах. Следует отметить, что мышечные изменения были асимметричны у 274 чел. (73,5%), имели различные локализацию и степень выраженности. Гипертонус латеральной крыловидной мышцы выявлен у 231 пациента (61,9%) обеих клинических групп. Клиника миофасциального болевого синдрома доминировала у 174 больных (46,6%) с внутренними нарушениями ВНЧС. Это подтверждено нивелированием болевого синдрома и гипертонуса мышц при лечении пациентов окклюзионными шинами. При MP-

исследовании ВНЧС фиброзные изменения в жевательных мышцах отмечены у 198 больных (53,1%). Установлена прямая зависимость выраженности фиброзных изменений латеральной крыловидной мышцы от длительности и тяжести клинических проявлений внутренних нарушений ВНЧС.

Для решения вопроса об эффективности проводимого лечения были проанализированы MP-исследования, выполненные в динамике наблюдения за пациентами. Лечение включало ношение различных видов окклюзионных шин (подбор которых корректировался с учетом данных МРТ), избирательное сошлифовывание зубов, зубное протезирование, физиотерапевтическое лечение. Группу динамического наблюдения составили 34 пациента в возрасте 12-48 лет, которым MP-исследования ВНЧС выполнялись двукратно. Сравнение данных МРТ ВНЧС проводилось в сроки от 3 до 14 месяцев.

Несмотря на субъективное улучшение состояния, выраженное в уменьшении болевого синдрома, на фоне проводимого лечения MP-картина полной вентральной дислокации диска без репозиции у 15 пациентов оставалась стабильной. Кроме того, у 7 из этих больных выявлено прогрессирование дегенеративных изменений диска и биламинарной зоны, увеличение выраженности фиброза в латеральной крыловидной мышце, ограничения подвижности мыщелка. У 3 человек отмечено увеличение степени выраженности костных изменений (остеоартроза): усиление деформации мыщелка и снижение его высоты, узурация кортикальной и субкортикальной губчатой костной ткани, формирование вентрального экзостоза.

Исходная MP-картина частичной вентральной дислокации диска с полной репозицией имела место у 9 больных. На фоне лечения у 3 человек наблюдалась нормализация положения диска и подвижности мыщелка. Клинически эти пациенты отмечали исчезновение щелчков при движении нижней челюсти. У 6 пациентов - значимой динамики MP-картины не отмечалось, вместе с тем, четверо из них считали, что щелчки стали более редкими и интенсивность боли в суставе уменьшилась.

Все 6 больных с выявленной при исходной MP-томографии парциальной дислокацией диска отметили улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений и щелчков в суставе на фоне шинотерапии. При динамическом МР-иследовании определялась сохраняющаяся парциальная дислокация диска, наряду с этим наблюдалась нормализация подвижности мыщелка - уменьшение гипермобильности мыщелка до нормальных пределов.

При макрогнатии нижней челюсти и мезиальной окклюзии, у 4 человек (11,8%) была выявлена на дооперационном этапе задняя дислокация диска. После остеотомии нижней челюсти на фоне послеоперационного ортодонтического лечения выполнялась динамическая МРТ, при которой значимых изменений в положении диска обнаружено не было.

Таким образом, при анализе данных динамического магнитно-резонансного исследования установлено, что выявляемая при исходной МРТ дислокация диска практически резистентна к проводимым лечебным мероприятиям. При полной вентральной дислокации диска без репозиции на фоне длительного лечения изменения оставались стойкими, а течение остеоартроза прогрессирующим, несмотря на субъективное улучшение состояния. Это позволило считать данные МРТ значимыми в прогностическом плане.

Выполнены МР-исследования 47 пациентам с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти в возрасте от 16 до 55 лет, среди которых мужчин - 44 (93,6%), женщин - 3 (6,4%).

У 47 больных имели место 52 перелома, так как у 5 больных были выявлены переломы обоих мыщелковых отростков.

Согласно принятой в нашей стране классификации переломов нижней челюсти, предложенной Б.Д.Кабаковым и В.А.Малышевым (1981), все переломы мыщелкового отростка в зависимости от локализации, были ранжированы на 3 группы:

1 - переломы на уровне основания мыщелкового отростка (30 переломов);

2 - переломы на уровне шейки мыщелкового отростка (15 переломов);

3 - переломы на уровне головки мыщелкового отростка (7 переломов).

При переломах мьпцелковых отростков нижней челюсти в

диагностическом алгоритме, наряду с обязательными традиционной рентгенографией и ортопантомографией, всем больным выполняли магнитно-резонансную томографию ВНЧС, которой у 19 больных предшествовала компьютерная томография. Исследовали оба сустава, даже в случаях одностороннего изолированного перелома мыщелкового отростка нижней челюсти. Поскольку первичное исследование проводилось в ранние сроки после получения травмы, МР-сканирование осуществляли при фиксированном назубными шинами прикусе. Необходимо отметить, что имевшиеся у пациентов фиксирующие металлические конструкции, изготовленные из стальной ортодонтической проволоки (с1=1,0 мм), не помешали получить качественные МР-томограммы ВНЧС и параартикулярных тканей.

В целом, МР-исследования при травмах ВНЧС выполнялись по следующему алгоритму:

■ 1-е исследование (диагностическое) выполнено в течение 5-7 дней после травмы всем 47 пациентам, 44 из них - на фоне наложения межзубных прокладок и межчелюстного вытяжения;

■ 2-е исследование (динамическое) проведено 23 больным как контроль эффективности оперативного лечения и оценки динамики изменений в самом суставе и периартикулярных мягких тканях на 5-14 день после вмешательства.

■ 3-е исследование (динамическое) выполнено через 6-30 месяцев после операции 7 пациентам для оценки отдаленных результатов лечения и, прежде всего, изучения функциональной адаптации сустава.

Причинами переломов мыщелковых отростков у исследованных нами больных были: бытовая травма (68,1%), ДТП (23,5%), производственная травма (4,2%), спортивная травма (4,2%). Объективное обследование больных проводили по классической схеме: анамнез, осмотр челюстно-лицевого хирурга, лучевые исследования.

Результаты МР-томографии ВНЧС позволили оценить характер травматических повреждений не только костных элементов (мыщелкового отростка, суставной ямки, наружного слухового прохода), но и мягкотканных структур сустава (суставного диска, связочно-капсулярного аппарата), наличие гемартроза. Впервые при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти на уровне основания и шейки (низкие переломы) анализировали состояние мягких тканей непосредственно в зоне перелома и наличие их интерпозиции между костными фрагментами.

При «высоких» переломах мыщелкового отростка в 57,1% случаев отмечалось нарушение целостности внутрисуставного диска. При низких переломах мыщелкового отростка на уровне основания в 6,6% наблюдений выявлялась контузия губчатой костной ткани головки мыщелка. При этом целостность кортикального слоя головки была сохранена, а зона контузии имела характерную для отека губчатой костной ткани релаксационную характеристику - гипоинтенсивный MP-сигнал на Т1 взвешенных томограммах.

Особую клиническую значимость имела выявленная интерпозиция мягких тканей между костными фрагментами. Внедрение между отломками предлежащих к зоне перелома фрагментов жировой клетчатки, травмированных мышц, ткани околоушной слюнной железы (интерпозиция мягких тканей) обнаружено при МРТ в 73,1% случаев переломов мыщелкового отростка на уровне основания и шейки при различных вариантах смещения отломков. Оптимальной проекцией для выявления интерпозиции мягких тканей при MP-исследовании явилась кософронтальная. Выявление интерпозиции

мягких тканей рассматривали как показание к хирургическому лечению перелома.

В отечественной хирургической практике при наличии изолированного перелома мьпцелкового отростка на уровне основания или шейки со смещением малого фрагмента кнаружи от ветви нижней челюсти без вывиха в суставе. используется консервативное лечение (Погосян Ю.М., Бадалян Х.А., Сысоева Е.И., 1991; Козлов В.А., Васильев А.В., Семёнов М.Г., 2000; Агапов B.C., Дробышев А.Ю., Гусев О.Ф., 2001). Такого рода переломы в наших наблюдениях имели место в 32 случаях (61,5%). Консервативное лечение включало применение межзубной прокладки и межчелюстного эластического вытяжения, что весьма обременительно для пациента, так как длительное разобщение прикуса сопровождалось интенсивной болью. На фоне проводимого консервативного лечения рентгенологически (традиционные рентгенограммы, ортопантомограммы) определялись уменьшение захождения отломков и относительно удовлетворительная анатомическая форма нижней челюсти во всех случаях. Вместе с тем, при MP-томографии ВНЧС у этих больных в 20 случаях была выявлена интерпозиция мягких тканей, что побудило пересмотреть лечебную тактику, отказаться от консервативной терапии и своевременно выполнить оперативное лечение в 17 случаях переломов.

При исходном MP-исследовании гемартроз различной степени выраженности в ВНЧС выявлялся во всех случаях переломов мьпцелкового отростка, независимо от локализации перелома. У всех больных с переломами на уровне основания и шейки при выполнении открытой репозиции и фиксации костных фрагментов в ранние сроки (до 10 дней после травмы), наблюдалось полное разрешение явлений гемартроза при втором МР-исследовании (5-14 день после операции). При этом в послеоперационном периоде пункции сустава не выполнялись из-за сложностей, связанных с малыми размерами и локализацией сустава, наличием костных фрактур, а также небольшим объемом

гемартроза (по сравнению с крупными суставами). Полное разрешение гемартроза во всех случаях позволило считать нецелесообразным применение лечебной артропункции в послеоперационном периоде у этой категории больных.

Выполненное в раннем послеоперационном периоде динамическое МР-исследование показало, что после оперативного лечения переломов мьпцелковых отростков на уровне основания и шейки, несмотря на удовлетворительную репозицию костных фрагментов, в 30,1% случаев не произошло одновременной репозиции дислоцированного внутрисуставного диска. По результатам динамических MP-исследований в отдаленные сроки после хирургического лечения (от 6 до 24 месяцев), у этих больных сохранялись дислокация и изменение структуры диска, сопровождающиеся клинической симптоматикой нарушения функции ВНЧС. Таким образом, данные динамической МРТ позволили рассматривать отсутствие репозиции диска при оперативном лечении перелома как причину развития посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

Отдельный раздел работы представили исследования информативности МРТ при различных нозологических формах заболеваний ВНЧС. Исследованы 13 человек, из которых у 5 больных имело место ревматическое поражение ВНЧС (как в фазе ремиссии, так и в фазе активной экссудации); у 2 человек -неспецифический артрит; у 2 - врожденная дисплазия суставной ямки и мыщелкового отростка нижней челюсти с формированием фиброзно-костного анкилоза. В 2 случаях наблюдали новообразования в ВНЧС: у 1 больной -фиброзную дисплазию мыщелкового отростка нижней челюсти и у одной пациентки с перенесенной 5-летней давности нефрэктомией по поводу светлоклеточного рака почки - метастатическое поражение ВНЧС с деструкцией мыщелка и периартикулярным мяпсотканным компонентом. Выполнение МРТ у 2 пациентов позволило выявить патологию,

симулирующую поражение ВНЧС: отогенный абсцесс подвисочной ямки и шванному крылонебного пространства.

С учетом широкого распространения в клинической практике рентгенологических методов исследования ВНЧС, результаты МРТ сопоставляли с данными традиционной рентгенографии (TP), ортопантомографии (ОПТ), компьютерной томографии (KT). Выявлено, что диагностическая информативность МРТ превосходит указанные методики визуализации в оценке состояния как костных (рис.4), так и мягкотканных структур сустава (рис. 5).

Установлены преимущества МРТ перед рентгеновскими исследованиями как в выявлении, так и в оценке характера обнаруживаемых костных изменений. Высокая плотность компактной костной ткани четко выделяет ее на фоне менее плотной губчатой кости. Вместе с тем, РКТ оказалась менее информативна, чем МРТ в оценке губчатой костной ткани, занимающей основной объем мыщелка и суставного бугорка. В силу этого, начальные проявления субкортикального склероза губчатой костной ткани, появляющиеся при функциональной перегрузке отдельных участков мыщелка, не имели четкого отображения при рентгеновской компьютерной томографии.

МРТ позволила выявить различия в изменении костных структур сустава у больных разных клинических групп. Деформация и ремоделирование контура мыщелка и заднего ската бугорка, их субкортикальный склероз, наличие эрозий суставных поверхностей и экзостозов отмечены в большем проценте наблюдений: у 51,1% больных ортопедической группы против 15% -ортодонтической группы. Следует отметить, что и в ортопедической группе у больных, проходящих повторное протезирование, наблюдалась более высокая частота костных изменений.

ТР ОПТ КГ МРТ

Рис.4. Сравнительные показатели информативности методов лучевой визуализации в оценке костных структур ВНЧС.

Я чувствительность ■ специфичность □точность

Рис. 5. Сравнительные показатели информативности методов

лучевой визуализации в оценке мягкотканных структур ВНЧС.

У

Существование различных методик визуализации всех составляющих сустава порождает и различную субъективную оценку состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов сустава.

Одним из ключевых моментов в исследовании ВНЧС является определение топографии и структуры внутрисуставного диска. В литературе достаточно широко приводятся сведения о возможностях визуализации диска с использованием методик рентгенологического исследования -артротомографии и компьютерной томографии. Собственные данные дают основание для критического отношения к этой позиции. Стандартизованный протокол оценки получаемой информации включал обязательный объем характеристик состояния диска, без которых его оценка не может бьггь полной и объективной. Вместе с тем, деформация, дислокация, репозиция диска и его структура не получают отображения при рентгеновских исследованиях. А такие элементы ВНЧС как биламинарная зона, капсула сустава и жевательные мышцы вообще не упоминаются в протоколах рентгенологических исследований сустава.

При MP-исследованиях ВНЧС у больных ортопедической и ортодонтической групп с высокой частотой отмечались дегенеративные изменения внутрисуставного диска (97,7% и 87,6% соответственно), его деформация (88,9% и 81,5%), перфорация (4,2% и 2,6%), увеличение объема внутрисуставной жидкости (66,9% и 72,6%). Изменения биламинарной структуры, жевательных мышц и капсулы сустава, равно как боковое смещение диска, его патологическая подвижность были недоступны другим методам визуализации ВНЧС.

Таким образом, результаты выполненного исследования по оценке роли и места магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний и травм ВНЧС позволили утверждать, что информативность МРТ значительно превосходит все другие методы лучевой визуализации височно-нижнечелюстного сустава. Стандартизация методики выполнения МРТ и анализа получаемых данных увеличивает информационную емкость результатов исследования. В определении состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов сустава МРТ является безальтернативной методикой и «золотым

стандартом» диагностического исследования. Полученная при МРТ оценка структурно-функциональных изменений в суставе способствует пересмотру традиционных клинических алгоритмов лечения больных стоматологического профиля в целом. При заболеваниях ВНЧС или подозрениях на поражение сустава МРТ является обязательным компонентом диагностического алгоритма (схема 1).

1

Схема!. Диагностический алгоритм при заболеваниях и травмах ВНЧС.

Выводы

1. Разработанная стандартизованная методика выполнения магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава и анализа получаемых данных позволяет объективно оценить морфологию и функцию всех элементов сустава. Чувствительность, специфичность и точность МРТ значительно превосходят аналогичные показатели других методов лучевой диагностики и составляют соотвественно в визуализации костных структур сустава: 97,1%, 92,6% и 94,3%; в оценке мягкотканных элементов сустава: -98,4%, 89,3% и 96,7%.

2. Уточнены и дифференцированы виды дислокации и репозиции диска, которые достоверно коррелируют со степенью выраженности функциональных нарушений в суставе (р<0,05). Анализ данных, с учетом наибольшей клинической значимости вентральной дислокации диска, позволил выделить парциальную вентральную дислокацию диска как форму изолированного смещения боковых его отделов. Наряду с полной и частичной дислокациями, парциальная дислокация диска может быть выявлена только при магнитно-резонансной томографии.

3. Определена дифференциальная MP-семиотика видов привычной патологической подвижности мыщелка - гипермобильности и подвывиха. Аргументирована целесообразность использования этих характеристик вместо широко применяемого обобщенного термина «подвывих».

4. Динамическое MP-наблюдение больных с полной вентральной дислокацией диска без репозиции выявило резистентность изменений к проводимому лечению и их неблагоприятную прогностическую значимость.

5. Применение МРТ при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти позволило установить, что при локализации перелома на уровне основания и шейки со смещением отломков, в 73,1% случаев имела место интерпозиция мягких тканей между фрагментами, что следует считать

6. Динамическими MP-исследованиями установлено, что в случаях выполнения открытой репозиции и фиксации костных фрагментов в ранние сроки (до 10 дней) после травмы у всех больных с переломами мыщелкового отростка на уровне основания и шейки, наблюдалось полное разрешение явлений гемартроза без пункций сустава. Это позволило считать нецелесообразным применение лечебной артропункции в послеоперационном периоде.

7. Выявлено, что после оперативного лечения переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки, несмотря на удовлетворительную репозицию костных фрагментов, по данным МРТ в 30,1% случаев не отмечалось одновременной репозиции дислоцированного внутрисуставного диска, что являлось причиной развития посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

Практические рекомендации

1. Стандартизованная методика МРТ ВНЧС требует обязательного исследования обоих суставов с применением квадратурной катушки малого диаметра. Обязательными при МРТ являются проведение функциональных проб (с открытым ртом) и оценка 5-фазной кинематики сустава.

2. Нецелесообразно для выявления внутренних нарушений в ВНЧС использовать ультразвуковое и рентгеновское исследования, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию, так как чувствительность этих методов недостаточна для четкой визуализации и объективной оценки состояния фиброзных и мягкотканных элементов сустава.

3. Для анализа получаемых данных целесообразно использовать унифицированный протокол MP-исследования, включающий характеристику костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур сустава. Характеристика изменений взаимоотношений внутрисуставного диска и мыщелка нижней челюсти требует четкой и стандартизованной терминологии.

4. При переломах мьпцелковых отростков различной локализации выявляемая при МРТ интерпозиция мягких тканей является абсолютным показанием к оперативному лечению перелома. Применение МРТ при травматических повреждениях ВНЧС позволяет сократить время обследования больного, выработать оптимальную лечебную тактику и объективно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

5. Используемые для остеосинтеза при переломах мьпцелковых отростков металлические конструкции, изготовленные из стальной ортодонтической проволоки, титановых минипластин и винтов, не являются противопоказанием к выполнению МРТ ВНЧС.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. И.Ф.Ромачева, И.В.Гайдук, Т.В.Буланова, СМанвелян, ЛР.Фахрисламова. Хронические сиаладеноз и сиаладенит. Клиника, диагностика, лечение // Материалы V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С.-Пб. - 2000. - С. 109.

2. М.Г.Панин, А.Ю.Васильев, С.С.Назаров, Т.В.Буланова, Б.А.Климов, Н.А.Постнова. Клиника, современные методы диагностики и лечение новообразований шеи // Всероссийский стоматологический форум, посвященный 25-летию стоматологического факультета Башкирского государственного медицинского университета - Уфа. - 2001. - С.102-103.

3. М.Г.Панин, СЛО.Иванов, О.З.Топольницкий, А.Ю.Васильев, В.М.Казначеев Т.В.Буланова. Планирование реконструктивных операций после черепно-мозговых и челюстно-лицевых травм с использованием спиральной компьютерной томографии и стереолитографии // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции стоматологов - Уфа. -2002. - С.89-92.

4. Т.В.Буланова. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений лицевого скелета // Материалы 3-го Российского научного

форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века -Москва. - 2002. - С.25.

5. ТВ.Буланова, В.Н.Савельев. АРМ врачей-диагностов и АСУ диагностических кабинетов и отделений - первый шаг к созданию автоматизированной системы управления лечебным учреждением // Информация и информационная безопасность правоохранительных органов. // Материалы XI международной конференции - Москва. - 2002. - С.468-469.

6. А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова, М.Г.Панин, С.Ю.Иванов, О.З.Топольницкий, В.М.Казначеев. Компьютерная томография в планировании реконструктивных операций после черепно-мозговых и челюстно-лицевых травм // Журнал «Вестник рентгенологии и радиологию) - 2002. - №5. С.54-55.

7. М.Г.Панин, С.Ю.Иванов, О.З.Топольницкий, Т.В.Буланова. Лечение больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти // Актуальные вопросы клинической медицины. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России - Москва. - 2002. - С. 155-156.

8. T.V.Bulanova, A.U.Vasilyev, M.G.Panin, S.U.Ivanov, O.Z.Topolnitsky. CT in transplantats biomodelling for plastic reconstructions in face zone // ECR -Vienna. - 2003. - p.466.

9. T.V.Bulanova, S. Butsan. MRI in diagnostic of temporomandibular joints' pathology // XVI International Congress of Head and neck Radiology. - Frankfurt. -2003. -p.38.

10. Т.В.Буланова. Особенности диагностического алгоритма и лечебной тактики при сочетанных травмах головы / Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» - С.-Пб. - 2003. - Материалы форума, С.39.

11. B.C.Агапов, С.Б.Буцан, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова, В.И.Арцыбушев. Магнитно-резонансная томография в диагностике больных с переломами

мытцелковых отростков нижней челюсти И Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» - Москва. - 2003. - С. 115.

12. ИМ.Садовский, Т.В.Буланова. К вопросу о диагностике множественных травм головы // I международная конференция, посвященная 10-летию Академии медико-технических наук РФ - Ереван. - 2003. - С.64.

13. М.Г.Панин, С.Ю.Иванов, О.З.Топольницкий, А.Ю.Васильев, В.М.Казначеев, Т.В.Буланова. Реконструктивные операции после черепно-мозговых травм с использованием для планирования оперативного лечения спиральной компьютерной томографии и стереолитографии // Материалы УШ международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С.-Пб. - 2003. - С.125.

14. М.Г.Панин, С.С.Назаров, А.Ю.Васильев, Р.Ф.Бахтиозин, Т.В.Буланова, Н.А.Постнова. Диагностика некоторых объёмных новообразований шеи с применением методов ультразвукового картирования и магнитно-резонансной томографии // Материалы УШ международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С.-Пб. - 2003. - С. 126.

15. С.Ю.Иванов, А.Ю.Васильев, ИЛОГончаров, Д.Ю.Бучнев, Т.В.Буланова. Методика предимплантационного обследования пациентов // Журнал «Российский вестник дентальной имплантологии» - 2003. - №2. С.42-43.

16. Л.А.Низовцова, И.С.Власова, Т.В.Буланова, Е.С.Киселева. Стандартизация методического подхода при выполнении рентгеновской компьютерной томографии головы и позвоночника // Журнал «Радиология - практика» -2003.- №1. С. 38-41.

17.Т.В.Буланова. Магнитно-резонансная томография в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003» - Москва. - 2003. - С.42-43.

18. МГЛанин, С.С.Назаров, А.Ю.Васильев, Р.Ф.Бахтиозин, ТВ.Буланова, Н.А.Постнова. Диагностика различных объемных образований шеи // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологию), посвященная 120-летию А.И.Евдокимова. - Сб. тезисов. -М. - 2003.-С.112-113.

19. Т.В.Буланова. Магнитно-резонансная томография в диагностике изменений височно-нижнечелюстного сустава // Журнал «Маэстро стоматологии» -2003. - №4. С. 39-46.

20. В.С.Агапов, А.Ю.Васильев, А.Ю.Дробышев, С.Б.Буцан, Т.В.Буланова. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с переломами мьпцелковых отростков нижней челюсти / // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» -М. - 2003. - С.25-27.

21.Т.В.Буланова. Стандартизация протокола магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов. Часть I. // Журнал «Вестник рентгенологии и радиологию) - 2004. - №2. С. 15-19.

22. Т.В.Буланова. Стандартизация оценки магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов. Часть II. // Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии» - 2004. - №6. С. 20-25.

23. AJ.Drobyshev, AJ.Vasiliev, T.V.Bulanova, V.V.Pristupa, N.S.Drobysheva. Controlling condylar process position during orthognatic Operations / II Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Vol.32, Suppl.l - 2004. - p.148.

24. Т.В.Буланова, А.Ю.Васильев, Н.С.Дробышева. МР-томография в оценке состояния височно-нижнечелюстных суставов при ортодонтической коррекции нарушений прикуса // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» Радиология 2004 - Москва. - 2004. - С.32-33.

25. Т.В.Буланова, А.Ю.Васильев, С.Б.Буцан, В.С.Агапов, А.Ю.Дробьппев. МР-томография ВНЧС в выборе тактики лечения у больных с переломами

мыщелковых отростков нижней челюсти // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» Радиология 2004 - Москва. - 2004. - С.33-35.

26. В.С.Агапов, С.Б.Буцан, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Журнал «Институт стоматологии» - 2004. - №2(23). С.30-33.

27. Т.В.Буланова. Лучевая визуализация височно-нижнечелюстного сустава: реальность и необходимость // Материалы конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ, М. - 2004. - С. 20-21.

28. С.Б.Буцан, В.С.Агапов, А.КХДробышев, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Современные подходы в диагностике и оперативном лечении больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти И Материалы IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -С.-Пб. - 2004. - С.38.

29. В.С.Агапов, А.Ю.Дробышев, С.Б.Буцан, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Диагностика и оперативное лечение больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти // Материалы ХП и Х1П Всероссийских научно-практических конференций и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России - М.-2004.-С.21-22.

30. T.V.Bulanova, A.U.Vasilyev, M.M.Antomc, N.S.Drobysheva. Application of dynamic temporomandibular MRT in evaluating the effectiveness of orthodontal treatment // ECR - Vienna. - 2005. - p.462.

31. Т.В.Буланова. Унифицированная магнитно-резонансная томография -безальтернативная методика диагностики поражений височно-нижнечелюстного сустава // Материалы Невского радиологического форума - С.-Пб. - 2005. - С.245-246.

32. С.Б.Буцан, В.С.Агапов, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений мьпцелковых отростков нижней челюсти // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» - М. - 2005. - С.39-41.

33. С.Б.Буцан, С.Агапов, А.Ю.Дробышев, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти // Материалы 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - С.-Пб. - 2005. - С.27-28.

34.А.Ю.Дробышев, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова, В.В.Приступа. Эстетические и функциональные аспекты планирования лечения больных с нижней макрогнатией // Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» - 2004. - №4. С.75.

Список сокращений

ВИ - взвешенные изображения

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ед.Н. - единицы Хаунсфилда

МО - мьпцелковый отросток нижней челюсти

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОПТ - ортопантомография

РКТ, КТ - рентгеновская компьютерная томография

СД - суставной диск

TP - традиционная рентгенография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 23.08.2005 Заказ № 0823-20312. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Эребус», 123060, Москва, Ул. Маршала Соколовского, д. 3

2006-4 15094

P16775

Актуальность темы. Проблемы изучения клиники, диагностики и лечения заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области в настоящее время находятся в центре внимания врачей различных специальностей. Стоматологическая составляющая в этих позициях весьма значительна. Различного генеза неправильный прикус и дефекты зубных рядов являются причиной не только нарушений жевательной и пищеварительной функций, артикуляции и свободного носового дыхания, но и анатомических и структурных изменений жевательных и мимических мышц, височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и костной структуры челюстей [17, 26, 54, 59, 73, 135, 138, 141, 162, 190, 326].

По известным в литературе данным почти 70% взрослого населения разных стран имеют различной степени выраженности признаки нарушений функции ВНЧС [64, 79, 114, 128, 134, 137, 141, 142, 154, 168, 183, 194, 205, 207, 215, 229, 271, 286, 323]. В целом, функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава характеризуются большим диапазоном клинической симптоматики. В связи с этим длительное время все объективные и субъективные нарушения были объединены в единую нозологическую форму -«синдром ВНЧС». Разнообразная патология височно-нижнечелюстного сустава остается недостаточно изученной и в настоящее время, что связано со сложностью диагностики и отсутствием ранжированной семиотики патологических изменений ВНЧС.

Одним из основных методов диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС, способом оценки динамики течения патологического процесса и результатов лечебных, в том числе хирургических, мероприятий являются лучевые исследования [18, 25, 28, 41, 53, 57, 61, 72, 87, 97, 102, 150, 173]. Длительное время для визуализации состояния структур и анатомических образований зубочелюстной системы использовали традиционные рентгенологические исследования: как основной вид съемки - рентгенографию, томограммы, внутриротовые снимки. Разработанные впоследствии методики панорамной зонографии, ортопантомографии, превосходят ранее внедренные методики по ряду показателей, но имеют и некоторые недостатки [3, 19, 35, 60, 67, 122, 219, 223]. Широкое и эффективное внедрение в клинику новых технологий лучевой диагностики в последние два десятилетия определило их место в хирургических и стоматологических клиниках. Появились работы, отражающие результаты применения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в различных разделах стоматологической практики [6, 18, 34, 60, 62, 75, 87, 118, 129, 191, 330]. В настоящее время одним из основных методов неинвазивной оценки состояния фиброзных и мягкотканых структур суставов признана магнитно-резонансная томография, которая позволяет неинвазивно исследовать и объективно оценить мягкотканные и фиброзные структуры височно-нижнечелюстного сустава и, прежде всего, внутрисуставной диск и позицию мыщелка [7, 27, 103, 117, 126, 166, 193, 201, 216, 234, 294, 329]. Вместе с тем, эти работы остаются лишь единичными сообщениями в отечественной литературе. Исследования височно-нижнечелюстного сустава не только не имеют четкого изложения выполнения методики исследования, но и единой позиции исследователей как в определении объема необходимой оценки изменений, интерпретации визуализируемой картины структур ВНЧС, так и в используемой при этом терминологии.

Таким образом, разработка оптимизации тактики и эффективности лучевых исследований при заболеваниях и повреждениях височнонижнечелюстного сустава представляет в настоящее время актуальную проблему, имеющую как научное, так и практическое значение для лучевой диагностики, челюстно-лицевой хирургии, дентальной имплантологии, гнатологии, ортодонтии и ортопедии. Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.

Цель работы - повышение эффективности диагностики заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава с использованием магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить нормальную анатомию структур височно-нижнечелюстного сустава при магнитно-резонансном исследовании и определить диапазон нормы.

2. Сопоставить данные различных методик лучевого исследования ВНЧС, уточнить их роль и место в диагностическом алгоритме. Определить оптимальную тактику применения компьютерных технологий при исследовании больных с заболеваниями и повреждениями ВНЧС.

3. Стандартизировать методику магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава и унифицировать протокол оценки получаемых при этом данных.

4. Уточнить и дополнить MP-семиотику структурно-функциональных изменений ВНЧС при заболеваниях и травматических повреждениях.

5. Изучить преимущества МРТ при исследовании травматических повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти.

6. Оценить динамику структурно-функциональных изменений ВНЧС на фоне проводимого лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан оптимальный протокол MP-исследования ВНЧС, в котором отмечено принципиальное использование квадратурной катушки малого диаметра и обязательное исследование обоих суставов.

Доказано повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС за счет унификации методических приемов и оценки визуализируемых изменений.

Детально определен диапазон нормы анатомо-функционального состояния ВНЧС при магнитно-резонансной томографии.

Определен объем необходимой диагностической информации, обязательный для оценки структурных и функциональных изменений сустава.

Систематизирована MP-семиотика изменений структур ВНЧС, и впервые f четко ранжированы виды смещения внутрисуставного диска и дифференцированы типы его репозиции. Унифицирована и оптимизирована терминология, используемая при лучевой визуализации изменений ВНЧС.

Впервые установлено, что если на фоне проводимого лечения по поводу . внутренних нарушений ВНЧС при динамическом мониторинге сохраняются стойкие вид и степень дислокации диска, то последняя имеет необратимый характер. Это позволяет рекомендовать МРТ ВНЧС как обязательное исследование при начальных проявлениях дисфункции сустава с целью предупреждения необратимых изменений.

Практическая значимость полученных результатов.

На основе проведенного исследования определена тактика применения МРТ при заболеваниях ВНЧС. Разработана стандартизированная методика выполнения магнитно-резонансной томографии при исследовании анатомических структур и функции ВНЧС. Для использования в практической диагностической работе унифицирована семиотика визуализируемых изменений и характеризующая их терминология. Выявлены наиболее важные диагностические признаки заболеваний и повреждений ВНЧС, установлены критерии дифференциальной диагностики различных вариантов поражения височно-нижнечелюстного сустава.

Положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является безальтернативной методикой в оценке структурно-функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава.

2. Стандартизация методики выполнения МРТ ВНЧС обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур сустава.

3. Унифицированный протокол анализа результатов МРТ ВНЧС позволяет , избежать разночтения разными исследователями оценки структурно-функционального состояния сустава и неоправданного дублирования . исследований.

4. МРТ ВНЧС при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти , способствует определению оптимального плана лечебных мероприятий и адекватного объема хирургических вмешательств.

Реализация результатов работы.

Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику Главного клинического госпиталя МВД РФ, в стоматологических клиниках Московского государственного медико-стоматологического университета, Центрального научно-исследовательского института стоматологии, Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского, городской клинической больнице №36 г.Москвы, ООО «Профессорская Авторская стоматологическая клиника и

К». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

• Научно-практической конференции ГКГ МВД РФ (Москва, 2003)

• Всероссийских научных форумах "Радиология - 2003" и "Радиология -2004" (Москва)

• Невских радиологических форумах (С.-Петербург, 2002, 2005)

• заседании Московской ассоциации медицинских радиологов (Москва, 2002)

• Европейских конгрессах радиологов (Вена, 2003, 2005)

• XVI Международном конгрессе по радиологии головы и шеи (Франкфурт, 2003)

• XIII, XIV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2004, 2005)

• 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003)

• IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.-Петербург, 2004)

• Юбилейной конференции кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического университета (Москва, 2004)

• II Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" (Москва, 2005).

Апробация диссертации состоялась 18 мая 2005г. на совместном заседании Научно-методического совета Главного клинического госпиталя МВД РФ, кафедр лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 7 статей - в центральной печати, 4 публикации - в зарубежной печати.

Содержание диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 66 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы включает 330 источников, их них 77 работ отечественных авторов и 253 - зарубежных.

выводы

1. Разработанная стандартизованная методика выполнения магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава и анализа получаемых данных позволяет объективно оценить морфологию и функцию всех элементов сустава. Чувствительность, специфичность и точность МРТ значительно превосходят аналогичные показатели других методов лучевой диагностики и составляют соотвественно в визуализации костных структур сустава: 97,1%, 92,6% и 94,3%; в оценке мягкотканных элементов сустава: -98,4%, 89,3% и 96,7%.

2. Уточнены и дифференцированы виды дислокации и репозиции диска, которые достоверно коррелируют со степенью выраженности функциональных нарушений в суставе (р<0,05). Анализ данных, с учетом наибольшей клинической значимости вентральной дислокации диска, позволил выделить парциальную вентральную дислокацию диска как форму изолированного смещения боковых его отделов. Наряду с полной и частичной дислокациями, парциальная дислокация диска может быть выявлена только при магнитно-резонансной томографии.

3. Определена дифференциальная MP-семиотика видов привычной патологической подвижности мыщелка - гипермобильности и подвывиха. Аргументирована целесообразность использования этих характеристик вместо широко применяемого обобщенного термина «подвывих».

4. Динамическое MP-наблюдение больных с полной вентральной дислокацией диска без репозиции выявило резистентность изменений к проводимому лечению и их неблагоприятную прогностическую значимость.

5. Применение MPT при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти позволило установить, что при локализации перелома на уровне основания и шейки со смещением отломков, в 73,1% случаев имела место интерпозиция мягких тканей между фрагментами, что следует считать абсолютным показанием к оперативному лечению данной категории больных.

6. Динамическими MP-исследованиями установлено, что в случаях выполнения открытой репозиции и фиксации костных фрагментов в ранние сроки (до 10 дней) после травмы у всех больных с переломами мыщелкового отростка на уровне основания и шейки, наблюдалось полное разрешение явлений гемартроза без пункций сустава. Это позволило считать нецелесообразным применение лечебной артропункции в послеоперационном периоде.

7. Выявлено, что после оперативного лечения переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки, несмотря на удовлетворительную репозицию костных фрагментов, по данным МРТ в 30,1% случаев не отмечалось одновременной репозиции дислоцированного внутрисуставного диска, что являлось причиной развития посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартизованная методика МРТ ВНЧС требует обязательного исследования обоих суставов с применением квадратурной катушки малого диаметра. Обязательными при МРТ являются проведение функциональных проб (с открытым ртом) и оценка 5-фазной кинематики сустава.

2. Нецелесообразно для выявления внутренних нарушений в ВНЧС использовать ультразвуковое и рентгеновское исследования, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию, так как чувствительность этих методов недостаточна для четкой визуализации и объективной оценки состояния фиброзных и мягкотканных элементов сустава.

3. Для анализа получаемых данных целесообразно использовать унифицированный протокол MP-исследования, включающий характеристику костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур сустава. Характеристика изменений взаимоотношений внутрисуставного диска и мыщелка нижней челюсти требует четкой и стандартизованной терминологии.

4. При переломах мыщелковых отростков различной локализации выявляемая при МРТ интерпозиция мягких тканей является абсолютным показанием к оперативному лечению перелома. Применение МРТ при травматических повреждениях ВНЧС позволяет сократить время обследования больного, выработать оптимальную лечебную тактику и объективно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

5. Используемые для остеосинтеза при переломах мыщелковых отростков металлические конструкции, изготовленные из стальной ортодонтической проволоки, титановых минипластин и винтов, не являются противопоказанием к выполнению МРТ ВНЧС.