Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм эпилепсии и эпилептических синдромов

IIa пранах рукописи

РГБ ОД

САЛЬНИКОВА Мпрнна Владимировна / с 8 СЕН tQOC]

МАГНИТНО-РЕЮНАНАСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ МШЛКПСИИ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Авторефера г

диссертации на соискание ученой cieneiiii кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе ГМГШ № 2.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В.Холин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор H.A. Карлова доктор медицинских наук Г.Д. Рохлин

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская Академия.

Защита диссертации состоится« » 1999

года в « » часов на заседании Специализированного Совета Д. 074.23.01 при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте Минздрава РФ (189646, Санкт-Петербург, п/о Песочпый-2, ул. Ленинградская, 70/4.).

Автореферат разослан« » 1999 гола.

ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.И.Корытова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Высокая частота заболевания эпилепсией как среди взрослых, так и среди детей, вызывает необходимость своевременной диагностики и досконального изучения структурных повреждении головного мозга. ")го диктуе1ся возможностью не только консервативного, но и хирургического лечения и.

С внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (MPI ) возникла необходимость уточнения ее роли среди других методов н ¡учения заболевания. 'Уют вопрос особенно актуален п связи с тем, чго наряду с MPI" неё ещё используются рутинные методы исследования, такие как краниография и ппевмоэнцефалографня (ПЭГ). Кроме того, данные МРТ не всегда совпадают с результатами электроэнцефалографии (')')! ). что вызывает большие трудности в интерпретации характера органических изменений мозга у больного (Акимов Г.А., Дыскин Д.П., 1986; L'ugel .1 .Jr., el al., 1984; Spencer D.D., et al., 1984; l'eindel W„ et al., 1991; Williamson P.D., et al., 1993; Fish D.R.. Spencer S.S., 1995).

Благодаря применению компьютерной томографии (KT) стало возможным распознавание проявляющихся эпилептическими припадками очагов размягчения, внутримозговых обызвествлений, патологии срединных структур головного мозга. В то же время KT оценивается как недостаточно информативная вследствие низкой частоты и однотипности выявляемой патологии при эпилептических припадках (Акимов Г.А., Дыскин Д.Е., l986;Gastaut H., et al., 1976; Gubennan A.,1983; Theodore W.U., et al., 1986; 1990; Scliorner W„ et al„ 1987; Heinz E.R., et a!„ 1989; Kilpatrick C.J., Ct al., 1991). Также не решён вопрос, следует ли применять все методы комплексно, или ограничится применением одного нз них, учитывая диагностические возможности и задачи исследования.

Высокая информативность MPI' в диагностике опухолей и других объемных патологических процессов, сосудистых поражений, ряда воспалительных, травматических и дегенеративных заболеваний головного мозга хорошо известна. Между тем, имеющиеся в литературе данные о результатах использования MPT у пациентов с эпилепсией и эпилептическими синдромами немногочисленны, роль и место МРТ в диагностике поражения головного мозга у лиц с эпилептическими припадками ещё не определена. Имеющиеся в литературе сведения основаны на относительно небольшом клиническом материале и противоречивы (Knzniecky R., et al., 1987; Jackson G.D., et al., 1990; Berkovic S.F., et al., 1991;

Jackson G.D., 1995). 13 немногочисленных публикациях, посвященных изучению состояния головного мозга с помощью МРТ при эпилептических припадках, приводятся, в основном, лишь описательные данные (Tress D.M., 1992; Layer G., et al., 1993). Остаётся неясным значение MPT в обследовании больных с различной клинической картиной заболевания. Нуждается в дальнейшем изучении и МРТ-семиотика. Не разработана оптимальная тактика использования МРТ и традиционных методов исследований у пациентов с эпилепсией и эпилептическими синдромами, остаётся невыясненным целесообразность и эффективность их комплексного применения.

В связи с этим, мы сочли необходимым проанализирован,, чго принципиально нового, дополнительного может дать каждая из методик лучевого исследования.

Цель н задачи исследования.

Основной целью настоящего исследования является повышение эффективности диагностики различных форм эпилепсии и эпилептических синдромов.

В работе поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику Mai нитно-рсчонансной томографии различных форм эпилепсии и эпилептических синдромов.

2. Изучить семиотику различных форм эпилепсии и провести дифференциальную диагностику эпилептических припадков различной этиологии.

3.Определить чувствительность и специфичность метода магнитно-резонансной томографии в диагностике различных форм эпилепсии и ■эпилептических синдромов.

4. Сопоставить диагностические возможности методик неврологического, электроэнцефалографического и МРТ исследований у больных с эпилептическими припадками.

Повнзна исследования.

Впервые детально разработана МРТ-семиотика поражения вещества головного мозга при различных формах эпилепсии и эпилептических синдромах, определён характер этого поражения, выяснена роль изменений вещества головного мозга в развитии психических и неврологических нарушений.

Практическая значимоеib работы.

Результаты исследования дали практическим врачам конкретные рекомендации по проведению лучевых исследований у больных с эпилептическими припадками различного генеза.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Магнитно-резонансная томография - эффективный метод лучевой диагностики у больных с эпилептическими припадками. Благодаря МРТ у 75% больных удается выявить морфологический субстрат изменений головного мозга.

2. Локализация патологических находок по данным МРТ отчетливо коррелирует с клиническими проявлениями в 51,8% случаев и результатами электроэнцефалографии в 39% случаев.

3. МРТ и ЭЭГ являются взаимодополняющими методами обследования больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами, позволяя в совокупности достичь 93,1 % в локализации очага патологической биоэлектрической активности.

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях Центрального Научно-исследовательского рентгено-радиологического института (Санкг-Петербург, 1996, 1998 г.г.); научной конференции, посвященной 100-летию клиники нервных болезней им. М.И. Аствацагурова Поеппо-мсдицинской академии (Санкт-Петербург, 1997 г.); 1-ой научно-практической конференции «Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы» (Санкт-Петербург, 1997 г.); 2-ой научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения и организации работы» (Санкт-Петербург, 1998 г.), а также межкафедральном совещании с кафедрами нейрохирургии и невропатологии им. С.Н.Давиденкова СПб. МАПО 5 апреля 1999 года.

Результаты диссертационной работы нашли отражение в семинарских занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования используются в практической работе отделений магнитно-резонансной томографии ГМПБ № 2, Дорожной больницы Санкт-Петербурга; на курсах лекций и практических занятий кафедры лучевой диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Обт.см II структура диссертации.

Диссертация состоит >п введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе 11 рисунков, 36 таблиц. Список литературы включает 177 источников (63 отечественных и 114 зарубежных). Машинописный текст диссертации изложен на 124 страницах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. В основу работы положены результаты обследования 97 пациентов, из которых 77 человек - с диагнозом эпилепсия и 20 человек -контрольная группа. Всем пациентам с судорожными припадками было проведенб комплексное клиннко-элсктроэнцефалографическос исследование и магнитно-резонансная томография, а у пациентов контрольной группы изучались возможности прогнозирования церебральных поражений без учета данных клипико-электроэнцефалографического исследования.

38,0% больных с судорожными припадками находились в активном трудоспособном возрасте (от 21 до 40 лет).

Клиническое исследование больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами включало изучение характера эпилептических, припадков, анамнеза заболевания, неврологической симптоматики. Типы эпилептических припадков устанавливали на основании классификации, принятой Всемирной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году. При наличии фокального компонента в припадках их относили к парциальным или смешанным, а при отсутствии фокальных проявлений - к генерализованным (судорожным или бессудорожным).

В каждом конкретном случае устанавливали не только тип, но и вид эпилептическою припадка.

Как свидетельствуют данные, более чем в половине случаев - у 45 больных (58,5%) - длительность заболевания не превышала 5 лет. Частота возникновения припадков в целом была высокая, лишь у I больного (1,3%) они возникали реже I раза в год. Склонность к серийному течению приступов наиболее отчетливо прослеживалась при Джексоновской форме заболевания.

Различные по типу эпилептические припадки у обследованных нами больных встречались с неодинаковой частотой.

Более чем у половины больных - 43 пациента (55,8%), припадки носили генерализованный характер, причем судорожные припадки были

обнаружены у 40 больных (93% нацист on этой группы), беесудорожные припадки п виде абслмсоп выявлены у 3 (7,0"<>) пациентов.

Более чем в 87% случаев генерализованные судорожные припадки носили однотипный характер в виде топнко-клопических проявлений, тогда как их другие разновидности встречались значшельно реже.

Парциальные припадки с племен гарной симптоматикой обнаружены у 11(57,9%) больных с припадками парциального типа. Эти припадки более, чем в 70% случаев характеризовались разнообразными двигательными проявлениями, в то время, как другие их формы встречались нечаст о.

Парциальные припадки с неихоиаюлогичеекпмп феноменами отмечены у X (42,1%) больных; при пом ра¡личные виды автоматизмов встречались несколько чаше. Смешанные формы припадков установлены у 15 (19,5%) больных. Данные припадки носили полиморфный характер и клинически проявлялись сочетанием у них пациентов генерализованных и различных фокальных феноменов.

Таким образом, характеризуясь многообразием фокальных проявлений, эпилептические припадки, в го же время, часто протекали только с однотипными генерализованными феноменами. Установить фокальный компонент в припадке на основании только клинического изучения его структуры почти у половины больных не удалось.

Регистрация биопотенциалов головного мозга осуществлялась на базе клиники нервных болезней BMA при помощи 16-каналмшго чернильного электроэнцефалографа «Медикор HEG -16» венгерскою производства. В наших исследованиях применялся моноиолярный метод отведения. Скорость записи - 30 мм/с. Анализ электроэнцефалограммы осуществлялся визуально.

Все МРТ исследования выполнялись в ГМПБ № 2 на аппарате Magnetom Impact (фирма Siemens, Германия), имеющем магнитную индукцию 1,0 Т. Использовалась стандартная пиркулярно-ноляризованная катушка для исследования головы и шеи.

После стандартного локализующего среза делали Т2-взвешенные поперечные томограммы типа турбо-спин-эхо. Т2-взвешенная TSE с большим (II) турбо-фактором позволяла за кратчайшее время получить срезы с достаточной пространственной разрешающей способностью и приемлемым отношением сигнал/шум (S/N). Такой подход позволял сразу исключить или заподозрить «объемное» происхождение эпилептического синдрома. В последнем случае дальнейшее исследование проводилось по «опухолевому протоколу».

Ирм подозрении (по клиническим и Э')\ данным) на писочпо-лолсную эпилепсию после поперечных Т2-взвеп1С11ных томограмм, описанных выше, исследование велось по разработанному нами «эпилептическому протоколу». Он состоял из Т1-взвешенных изображений в наклонной короналмшй плоскости и Т2-»эвешенных изображений в наклонной поперечной плоскости. Использование Т1- взвешенной последовательности РЬАЯН 31) и МРКЛСН: позволило достичь контрастности ссрос/бслос вещество около 7% с отклонением менее 1%. Угол наклона блока срезов кпереди составлял 30-35 градусов. Это позволяло проводить срезы через медиальный отдел височной доли с получением изображения всех отделов гиппокампальных структур. Далее выполнялись 3 мм сре зы типа спин-эхо с двумя эхо задержками, одна из которых отражала протонную плотность, а вторая была выражено Т2-взвешенная. Плоскость выбиралась с небольшим наклоном кпереди, в отличии от обычных, где наклон кзади.

«Опухолевый» протокол включал в себя Т2-взвешенные срезы во всех плоскостях. У 6 больных дополнительно проводили МРТ после внутривенного введения раствора Маулеу|51 и з расчета 0,1 ммоль/кг.

Обработка изображения на экране дисплея осуществлялась стандартными манипуляциями шириной и положением окна серой шкалы. И дополнительных преобразованиях - фильтрации, нормализации и так далее, не было необходимости. Симметрия гиппокампальных структур оценивалась визуально, что находится в пределах 5% погрешности. Мы также оцепили степень симметричности гиипокампов в контрольной группе здоровых лиц путём сопоставления площадей. Расчёт площадей осуществлялся по программе, заложенной в компьютере томографа.

11ри изучении каждого из обнаруженных с помощью МРТ патологических процессов определяли частоту его выявления, характер, а также локализацию. Полученные данные сопоставляли с соответствующими показателями клинического и Т)Г исследований.

Верификацию клинико-МРТ диагноза в 8 наблюдениях произвели при оперативном вмешательство: в остальных же наблюдениях диагноз подтверждался клинико-неврологичсским и ЭЭГ наблюдениями.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975: Поллард Дж., 1982: Рунион Р., 1982). Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп - {-критерий Стыодента, а в случаях множественных сопоставлений групп - критерии Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Тьюки, Шеффе, Краскела-Уоллиса, метод максимального правдоподобия. При

сравнении частотных величин пользовались биномиальным гестом, при анализе сложных таблиц распределения - Х- критерием Пирсона. Оценку харакгера статистического распределения анализируемых величин производили с использованием ~/2 кртерия Пирсона и критерия Колмогорова-Смирнова. Использовались также методы одно-, двух-, и трехфакторного дисперсионного анализа, линейного корреляционного анализа (критерии Пирсона, Кендела и Спирмана) и множественного линейного регрессионного анализа. Для целей разграничения отдельных групп (состояний) использовался метод линейного дискриминангного анализа.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различии или факторных влияний) принимали равным 0,05. Ситуации, при которых значения вероятности р находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, рассматривались как «определённые тенденции к изменению/наличию связи между признаками», и в этих случаях указывались точные значения вычисленной вероятности.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОНС ЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ ПРИПАДКАМИ

Результаты исследования в соответствии с применяемыми методами представлены по следующим группам: результаты неврологического обследования больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами и результаты электроэнпефалографического исследования.

Результаты неврологического обследования больных.

Па основании выявленных при неврологическом обследовании симптомов больные были разделены на 3 группы: больные с очаговой неврологической симптоматикой, свидетельствовавшей о локализации поражения в пределах коры или субкортикально-стволовых образований головного мозга (40 человек), больные с двусторонней неврологической симптоматикой, указывавшей па поражение коры или субкортикально-стволовых образований без признаков латерализации поражения (13 человек), больные с рассеянной неврологической симптоматикой, не позволявшей даже предположительно определить локализацию церебрального патологического процесса (24 человека). Характер эпилептических припадков в этих группах больных существенно отличался (таблица I).

Таблица I.

[Взаимосвязь между распространённостью неврологической симптоматики и типом эпилептических припадков

Тин эпилептических Распространенность невроло- Всего

припадков гической симптоматики

Очаговая Двусторонняя Рассеянная Лбе. %

Генерализован! ные 8 11 40 51,9

судорожные

Абсансы - - 3 3,9

Парциальные:

с элементарной

симптоматикой; 8 2 1 11 14,3

с психопатологи-

чески м и фе и о м с на м и 6 - 2 8 10,4,

Смешанные 5 15 ~ 19,5

Всего 40 13 ~ 24 " 77 100.0

/2 7.117 ™ 0,29! р-0.035

Как видно из приведённых в таблице данных почти половина пациентов с генерализованными судорожными припадками (19 больных) имели двусторонний или рассеянный характер неврологической симптоматики. У пациентов с абсансами неврологическая симптоматика носила рассеянный характер. У пациентов с фокальными эпилептическими припадками преобладала очаговая неврологическая симптоматика, однако у 5 пациентов не было убеди(ельных данных о латерализации церебрального патологического процесса.

Результаты электооэицефалощафических исследований.

С наибольшей частотой у 22(28,6%) больных нарушения выявленные на ЭЭГ захватывали две доли. Несколько реже - у 19 (24,7%) больных нарушения определялись в одной доле. У 17(22,1%) больных патологические изменения биоэлектрической активности выявлялись в обоих полушариях, а у 9 (12,9%) больных - в одном полушарии. У 12,9% пациентов биоэлектрические нарушения головном мозге не определялись.

Ill

Установит!, эпилептическим оч;н удалось при различном .характере припадков в 53% случаев (у 41 больного).

Анализ между распространенностью неврологической симптоматики и характером изменений, выявленных при ЭЭГ, показал отсутствие, достоверной связи. Так, у 2! пациента установлены диффузные изменения при ЭЭГ, хотя неврологическая симптоматика в лих случаях носила очаговый характер. В то же время, у 22 больных несмотря на наличие в неврологическом статусе рассеянной неврологической симптоматики или симптомов двустороннего поражения головного мозга, электроэнцефалографически обнаруженная патология была представлена фокусом патологической активности. У 10 больных при неизменённых данных ЭЭГ выявлены двусторонняя или рассеянная неврологическая симптоматика.

РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Анализ соотношения размеров площадей гиппокампов, измеренных на уровне их тел показал, что у 85% добровольцев не было выявлено существенной разницы в соотношении площадей правого и левого гиппокампов. У 15% установили, что площадь одного из гиппокампов меньше, чем у другого, однако это различие не превышало 5%.

Выявленные патологические изменения у больных с эпилептическими припадками были ра$делены на несколько групп (таблица 2).

Как видно из таблицы патологические изменения при МРТ были выявлены в 75,4% случаев (у 58 больных). Чаще всего определялись изменения в медиальном отделе височной доли -у 29(37,7%) больных. Несколько реже встречались опухоли и порзнцефалические кисты -у 7,8% и 9,1% больных соответственно. У 5 больных (6,5%) определялась сочетанная патология: сочетание склероза гиппокампа с наличием атрофических изменений в коре, в том числе с образованием кист. У 19 больных (24,6%) при МРТ патологических изменений выявлено не было.

Таблица 2.

I'oiyju.raIы MPT у больных с эпилептическими припадками

Результаты МРТ Количество больных

Абс. %

Склероз медиального отдела височной доли 29 37,7

Опухоли 6 7,8

Порэнпефалические кисты 7 9,1

Аргерио-венозные мальформации 3 3,9

Гамартомы 3 3,9

Атрофические изменения в коре 2 2,6

Органические изменения сосудистою генеза 3 3,9

Сочетанпая патология 5 6,5

Без изменений 19 24,6

Всего 77 100,0

Как у пациентов со склерозом медиального отдела височной доли (29 больных), так и у пациентов с сочетанной патологией (5 больных) наибольшие изменения были выражены в гиппокампах, реже имело место сочетание склероза гиппокампа со склерозом амигдалы (таблица 3).

Таблица 3.

Изменения в медиальном отделе височной доли у больных с эпилептическими припадками, выявленные при МРТ

Изменения в медиальном отделе височной доли Количество больных

Абс. %

Склероз гиппокампа 24 70,6

Склероз гиппокампа и амигдалы 9 26,5

Отсутствие гиппокампа 1 2,9

Всего 34 100,0

Поражение правого и левою о iдела медиального отдела височной доли встречалась практически с одинаковой частотой.

Не получено чёткой корреляции между длительностью заболевания и изменениями в медиальном отделе височной доли.

Изменения в медиальном отделе височной доли были разделены нами на две группы: незначительные (уменьшение размеров менее 25%) и выраженные (уменьшение размеров более 25%). Установлено, что у пациентов с эпилептическими припадками при МРТ чуть чаше -19 (55,9%) больных, определялись выраженные изменения в медиальном отделе височной доли. Причём степень выраженное!и изменений в медиальном отделе височной доли не зависела от длительности заболевания.

У пациентов 1 группы (с незначительной степенью изменений в медиальном отделе височной доли) были выявлены следующие признаки:

(.уменьшение размеров одного из пншокампов в сочетании или без сочетания с уменьшением размеров амигдалы;

2. расширение височного рога бокового желудочка, очевидно, вторичного характера в связи с уменьшением обьёма соответствующего гиппокампа.

Оба этих признака присутствовали у всех пациентов первой группы (15 больных) . Кроме того, у одного пациента этой группы на Т2 -взвешенном изображении был выявлен повышенный сиг нал от гиппокампа, расцененный нами как глиоз. По данным других авторов глиоз является самой частой находкой при срединном височном склерозе Иго обнаруживали его у 50 - 71% пациентов (Kiizniecky R., et al., 1987; I leinz F.R., et al., 1990).

У больных второй группы, с выраженной степенью изменений в медиальном отделе височной доли - 19 человек, были выявлены следующие признаки:

1. уменьшение размеров гиппокампа в сочетании или без сочетания с уменьшением размеров амигдалы;

2. расширение височного рога бокового желудочка;

3. асимметрия ножек свода.

Первый признак присутствовал у 18 пациентов. У одною из больных место гиппокампа занимала арахноидальная киста. Второй признак присутствовал у всех пациентов этой группы. Третий признак присутствовал у 11 больных (57,9%) этой группы. Он отражает, по-видимому, атрофию срединных структур головного мозга на стороне поражения.

г-

Таким образом, наиболее частым признаком склероза медиального отдела височной доли являются уменьшение размеров одною из гипиокампов в сочетании или без сочетания с уменьшением размеров амигдалы и вторичное расширение височного рога бокового желудочка.

У 6 (7,8%) больных с эпилептическими припадками при MPI' были выявлены опухоли. Эпилептические припадки были связаны не с гистологическим типом опухоли (у 3 больных - асгроцитомы, у 2-х -ганглиоглиомы, у одного - менингиома), а с ее локализацией (в височной доле (3 больных), в теменной доле (2 больных), в лобной доле (1 больной)) и со степенью распространения отёка на кору.

11орэнцефалические кисты (7 пациентов) у 2 больных были расположены в проекции лобных долей, у одного пациента - в проекции височной доли, у одного - в затылочной доле, у остальных - в теменных долях. Кисты были связаны с коллатеральными треугольниками рогов боковых желудочков.

Из пациентов с артерно-венозными мальформациями (3 пациента) у одного больною была диагностирована кавернозная ангиома, расположенная в проекции височной доли, у двоих пациентов клубки аномально расположенных сосудов располагались в тсмеино-затылочных долях.

У всех трёх пациентов с обнаруженными при МРТ гамартомами (туберожый склероз) они располагались перивентрикулярно в области черепных ядер, чю классифицируется как перивентрикулярпая узловая гетеротопия.

У 2 пациентов, с обнаруженными при МРТ атрофическими изменениями в коре, патологические изменения охватывали одно из полушарий, но наиболее были выражены в проекции лобных долей.

У всех трёх пациентов с клиническими органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза, в области баэальных ганглиев определялись мелкие очаги диаметром 0,2-0,Зсм, трактованные как ишсмические. У одного из этих пациентов такие очаги располагались и в проекции тсмсппо-височных долей.

Несмотря на наличие эпилептических припадков, у 19 больных при МРТ патологических изменений головного мозга выявлено не было. По-видимому, в этих случаях можно думать о патологических изменениях на клеточном и биохимическом уровнях.

Таким образом, у 75% больных с эпилептическими припадками при МРТ были выявлены патологические изменения головного мозга. Следовательно, применение МРТ должно иметь широкие показания и

распространяться на все кагсшрнн больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами.

У 20 пациентов со склерозом медиального отдела височной доли преобладали генерализованные припадки, как судорожные, гак и бсссудорожиыс; фокальные припадки были выявлены у 5 пациентов, а сметанные припадки - у 4 пациентов этой группы. У трети пациентов (2 больных) с выявленными при МРТ опухолями имел место фокальный тип припадков, причем у большинства пациентов этой группы преобладали генерализованные судорожные припадки. У пациентов с порэнцефалическими кистами с равной частотой имели место генерализованные судорожные и фокальные типы припадков. У пациентов с сочетанной патологией преимущественно выявлялись припадки фокального типа.

В случаях склероза медиального отдела височной доли у 18 больных (62% пациентов этой группы) анамнестически были выявлены общеинфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, скарлатина и так далее. Однако у 10 больных с этой патологией головного мозга этиологические факторы установлены не были. У пациентов с менингоэнцефалитом в анамнезе при MP Г были обнаружены атрофические изменения в коре. У 2 нацией го» с органическими изменениями мола сосудистого генеза была выявлена гипертоническая энцефалопатия в анамнезе, а у одного пациента миологический фактор не был установлен. У больных с выявленными при МРГ опухолями, гамартомами и сосудистыми мальформациями этиологический фактор усыновить не удалось.

У пациентов со склерозом медиального отдела височной доли преобладала очаговая распространённость невролог ической симшомагикп. в то время как у нацистов с опухолями распространённое i ь неврологической симптоматики чаше носила рассеянный характер вольные, у которых были выявлены порэнцсфаличсскпс кнегы, имели разнообразию распространённость неврологической симптомашки. Нацисты с аргерио-веношыми мальформациями имели очаговую неврологическую симптоматику. Пациенты с атрофическимн изменениями в коре и с органическими изменениями сосудистого генеза (лейкоараиозом) характеризовались двусторонней или рассеянной неврологической симптома! икой.

Таким образом можно сделать вывод, что между распространённостью неврологической симптоматики и МРТ находками нет четкой взаимосвязи.

Нами было проведено сопоставление между выявленными при МР Г церебральными процессами и локализацией изменений, выявленных при

и

ЭЭГ. У 4 больных с опухолями изменения биоэлектрической активносш головною мозга располагались п пределах одной-двух долей, однако у двоих пациентов этой группы изменения охватывали одно полушарие. Изменения биоэлектрической активности мозга при артерио- венозных мальформациях располагались в одной, реже в двух долях, это подтверждало, что судорожные припадки вызваны именно этой патологией мозга. Взаимосвязи между данными ЭЭГ и обнаруженными при МРТ иорэнцефалическими кистами выявлено не было. При атрофических изменениях в коре изменения биоэлектрической активности головного мозга носили диффузный характер. У пациентов без выявленных при МРТ грубых морфологических изменений (19 больных) локализация изменений, выявленных при ЭЭГ, была различной, но чаше они располагались в одной доле или носили диффузный характер.

Таким образом, у половши.! больных с судорожными припадками изменения биоэлектрической активности головного мозга охватывали больший объём, чем изменения выявленные при МРТ. По видимому это связано с распространенностью огёка на кору (там где он есть) или же процесс охватывает молекулярный и биохимический уровни.

У 25,9% нацистов с выявленными при МРТ патологическими изменениями, ЭЭГ- изменения были билатеральными. У 67,2% пациентов изменения биоэлектрической активности головного мозга располагались на той же стороне, где при МРТ были выявлены патологические изменения.

При статистической обработке данных нашего исследования и анализе полученных результатов выявлено, что наиболее частая выявляемая при МРТ причина эпилепсии - склероз медиального отдела височной доли. Частота обнаружения этого патологического изменения составляет 43%. Нами была поставлена цель разработать систему тех ориентиров, которые позволят врачам-клиницистам заподозрить склероз медиального отдела височной доли у больных с эпилептическими припадками и направить этих пациентов на МРТ. В результате проведённого линейного дискриминантного анализа получена формула, с помощью которой может быть выполнена предварительная диагностика срединного височного склероза на основании клинических признаков.

Dsk"],358*skl.ocKF-G - 1,531 *skChPrip - 0,015*skE[<GLater + l,102*skChi:tFa -0,080*skNevrSym -i -0,255*Age,

где Dsk - дискриминантная функция для склероза медиального отдела височной доли;

LocHL-G - локализация патологических изменений поданным ЭЭГ; CliPrip - частота возникновения припадков; F.HGLater - латерализация изменений по данным ЭЭГ;

Chlitla - характер этиологических факторов;

NevrSym -распространённость неврологической симптомагнки;

Age - возраст пациентов.

Для каждого отдельного больного было рассчитано значение дискримипантной функции.

Получено:

1. полное совпадение диагнозов по данным MP I и лискриминаптной модели составило 55 (76%) случаев;

2. ложноположительный диагноз, когда но данным МРТ - не г, по данным лискриминаптной модели - есть, составил 7 ( 10%) случаев;

3. ложноотрицлтельпый диагноз, когда по данным МРТ - есть, по данным лискриминаптной модели - пет, составил Ю ( 11%) случаев.

В случае, когда проводился учёт ряда показателей, значительно улучшаются показатели чаетты совпадения лжи поза склероза медиального отдела височной доли - с 43%. когда предполагаемая совокупноеи> симптомов не учитывалась, до 76% с учетом системы диагностических критериев.

Таким образом, при использовании величины лискриминапшой функции, частота выявления медиального склероза была увеличена до 90%. то есть оказались больны 18 из 20 пациентов, если значение Dsk меньше или равно 1,5, или 1 1 из 52 пациентов, если значение Dsk больше 1.5.

Выдерживая методичность подхода, был проведён статистический анализ выявления опухолей. Полное совпадение диагнозов было получено у 75 (97%) из 77 человек; ложноположительный диагноз получен у 2 (3%) человек, ложноотрицательного диагноза получено не было (А. 0.62; р <0,001 ; х2- 46,0; 02 = 0,73; р < 0,001 ).

Частота встречаемости опухолей, выявляемых при МРТ, с применением дискримипантной модели, возросла с 8% до 97%.

Частота встречаемости атрофических изменений в коре, выявляемых при МРТ, с применением дискримипантной модели возросла с 9% до 95%.

Следовательно, среди клинических проявлений, наличествуют те признаки и их сочетания, которые позволяют, используя специальные методы (дискриминантные модели) и систему решающих правил(лнагностические критерии), существенно повысить надёжность правильной диагностики патологических изменений, выявляемых при МРТ у больных с эпилептическими припадками.

При определении показаний к применению МРТ целесообрашо

применять комплекс клинических признаков (перечень их несколько

разнится), проведя их обработку и используя систему решающих правил

проводить целенаправленный отбор пациентов для проведения МРТ.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография выявляет морфологический субстрат эпилепсии и эпилептических синдромов в 75% случаев. Находками могут быть: склероз медиального отдела височной доли (37,7%), опухоли (7,8%), порэнцсфалическне кисты (9,1%), артерио-венозные мальформации (3,9%), гамаргомы (3,9%), атрофнческис изменения в коре (2,6%), органические изменения сосудистого генеза (3,9%), сочетанная патология (6,5%).

2. Локализация патологических находок по данным МРТ отчётливо коррелирует с клиническими проявлениями в 51,8% случаев и результатами электроэнцефалографии в 39% случаев.

3. Электроэнцефалография демонстрирует более обширный очаг по сравнению с поражённой зоной при МРТ, что отражает особенности формирования биоэлектрической активности в головном мозге.

4. МРТ и электроэнцефалография являются взаимодополняющими методами обследования больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами, позволяя в совокупности достичь 93,1% в локализации очага патологической биоэлектрической активности.

5. Клинические проявления в виде височно-долевой эпилепсии в 50% связаны со склерозом гиппокампальных структур, которые при МРТ визуализируются в виде: уменьшения в размеров одного из гиннокампов со склерозом или без склероза амигдалы; расширением височного рога бокового желудочка на стороне поражения; в некоторых случаях присутствует асимметрия ножек свода головного мозга.

6. При опухолях и сосудистых мальформациях эпилептические припадки связаны с вовлечением коры, что отчетливо демонстрируется при МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Применение метода магнитно-резонансной томографии является обязательным при эпилепсии любой этиологии.

2.11рнменение магнитно-резонансной томографии n сочетании с электроэнцефалографией показано при судорожных припадках любой этиологии.

3. Мы рекомендуем использовать метод магнитно-резонансной томографии при височно-долевой эпилепсии, выполняя TI-взвешенные томограммы для выявления склероза медиального отдела височной доли и Т2-взвешенные для выявления глиоза в зоне поражения.

Целесообразно выполнять Tl-взвешенпыс томограммы в наклонной короналыюй плоскости (угол наклона блока срезов кпереди должен составлять 30-35 градусов и выбираться параллельно подставке мозга) и Т2-взвешенные томограммы в наклонной поперечной плоскости для оптимальной визуализации всех отделов гиппокампальпых структур.

4. Достаточно визуальной оценки симметрии гшшокампов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.A.К. Карпенко, Н.И. Ананьева, A.B. Х'олин, М.В. Сальникова. Исследование МРТ в диагностике эпилепсии // Тез. конференции ЦНИРРИ. - СПБ.- 1996 -С. 17.

2. A.B. Холин, II.И. Ананьева, М.В. Сальникова. Использование МРТ у больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами //Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы. -СПб. - 1997.-С.86-87.

3. A.B. Холин, Д.Е.^Дыскин, М.В. Сальникова, С.Н. Базилевич, M.IO. Чиков.. Эпилепсия и склероз гиппокампа // Тез. докладов научно-практической конференции посвящЬиной 100-летию клиники нервных болезней им. М.И. Аствацагурова. - ВМА.>-СПб. - 1997,- С.85.

4. A.B. Холин, Н.И. Ананьева, М.В. Сальникова, А.К. Карпенко. Роль МРТ в выявлении структурно-морфологических изменений головного мозга у больных с эпилептическими припадками // Тез. конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии», СПб. - 1998. -С. 179.

5. М.В. Сальникова, A.B. Холин. Возможности МРТ в диагностике структурных изменений головного мозга у больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами /В сб. «Актуальные вопросы лучевой диагностики»,- СПб. - МАПО,- 1999,- С.22-28.

6. A.V.Ilolin, N.I.Anan'eva, M.V. Sal'nikova, V.A. Mihaylov. Temporal lobe epilepsy: correlation of clinical C(7> MRI results. - Europ.-J.-Neurology.-I998 -Vol. 5. - Suppl. 3. -P. 151.

Tmti. Cn6MAnO. 3aK. t/i'3 T«P iff-