Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
На правах рукописи
ШУСТРОВА ГАЛИНА ЭДУАРДОВНА
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ.
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия.
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- з ДЕК 2009
Москва - 2009
/
003485624
Работа выполнена в ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Лилия Михайловна Бадамшина Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор Громов Александр Игоревич
доктор медицинских наук
профессор Китаев Вячеслав Михайлович
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита состоится <<2- 3» _2(^5 гоДа
В ^ часов на заседании Диссертационного Совета Д - 208.120.01 при ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)
С дисертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.
Автореферат разослан « ьЛ/ »
200ц года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Е.С. Кипарисова
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Коленный сустав является наиболее часто поражаемым при заболеваниях и травме. Согласно современным воззрениям ЮХА представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные нозологические формы (ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, спондшюартриты, хронические артриты неуточненной нозологической принадлежности), начавшиеся в возрасте до 16 лет, имеющие сложный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, разный характер течения, неоднозначный прогноз и исход патологического процесса. Эти заболевания объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного ребенка и на высокую вероятность его ранней инвалидизации (Н.Н. Кузьмина с соавт., 2003, С.О. Салугина, О.В. Семенова, 2007). Не менее серьезную проблему представляют и травмы. Ежегодно в России частота травматических повреждений коленного сустава составляет около 2 млн. случаев (Ф.М. Ахмеджанов с соавт., 2001). При этом закрытые повреждения коленного сустава у детей встречаются достаточно часто и составляют от 5 до 13 % случаев, нуждающихся в экстренной госпитализации (М. А. Герасименко с соавт., 2001).
Поскольку нормально функционирующий коленный сустав является
важной составляющей физической активности человека, проблема изучения
диагностики его повреждений и способов лечения остаются актуальными.
Основным методом выявления патологии коленного сустава является
клинический, при этом обширный арсенал современных лучевых методов
способствует не только выявлению ранних признаков поражения сустава, но
и уточнению стадии заболевания (А.К. Карпенко с соавт, 2005, 2006, J.A.
Hughes et al., 2003, E.J. Wall et al., 2008). Современная инструментальная
диагностика патологии коленного сустава включает рентгенологическое
3
исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование, артроскопию. Наибольший интерес, на наш взгляд, представляют ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования, обладающие высоким диагностическим потенциалом и не несущими лучевой нагрузки для пациентов, что особенно важно при проведении обследований у детей (В.Ю. Босин с соавт., 2000).
Несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных проблемам диагностики патологии коленного сустава, большая их часть касается исследований у взрослых пациентов. Работ по описанию нормальной картины и патологических изменений у детей сравнительно не много, что определило цель данного исследования.
Цель исследования составляет определение особенностей магнитно-резонансной визуализации коленных суставов у детей в норме и при патологических состояниях.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности нормальной картины коленного сустава у детей.
2. Изучить особенности визуализации коленного сустава у детей при воспалительных заболеваниях.
3. Сопоставить особенности изменения костной ткани в норме и при воспалительных заболеваниях.
4. Определить тактику использования неионизирующих методов исследования при различных поражениях коленного сустава у детей.
Научная новизна.
Впервые получены данные об особенностях субхондральных изменений костной ткани у здоровых детей, выявляемых в возрасте 5-10 лет и проявляющиеся в повышении сигнала на FAT SAT и снижении на Т1-взвешеннных изображениях. Показано, что характерна локализация в медиальном мыщелке бедренной кости, при этом изменения не затрагивают прилежащие хрящевые ткани и могут носить как односторонний, так и двухсторонний характер.
Показано, что в норме у детей в 18,9% может встречаться небольшое количество жидкости, как правило ретропатиллярно, преимущественно у девочек. Изменения в заднем роге медиального мениска встречаются в нормальном суставе в 78,4% случаев.
Доказано, что среди пациентов с хроническими артритами процент выявляемости субхондральных изменений костной ткани достоверно не отличается от такового у здоровых лиц. При этом выявленные изменения встречаются в более широком возрастном диапазоне, отмечена локализация процесса не только в дистальном эпифизе бедренной кости, но и в надколеннике, проксимальном отделе большеберцовой кости. Также отмечено наличие отрицательной динамики в старшей возрастной группе в виде формирования отграниченного очага некроза и изменения локализации субхондральных проявлений.
Доказана сопоставимость неионизирущих методик в выявлении жидкостного содержимого, поражения хрящевой ткани при воспалительных поражениях коленного сустава. Преимущества МРТ в выявлении поражения костной ткани, крестообразных связок позволяют рекомендовать МРТ как метод первичного обследования при травме коленного сустава у детей.
Практическая значимость.
При оценке MP-изображений у детей в норме следует учитывать следующие особенности: васкуляризация заднего рога медиального мениска, незначительное количество жидкости у девочек, субхондральные изменения костной ткани. Несмотря на то, что желательно проведение исследования с двух сторон, даже при жалобах на сустав с одной стороны, выявление у детей изменений с одной стороны не должно считаться патологическим.
При выявлении субхондральных изменений костной ткани у пациентов с хроническими артритами необходимо проведение динамического исследования для определения и коррекции тактики лечения в случае необходимости.
При воспалительных заболеваниях коленного сустава у детей возможно использование ультразвукового метода исследования как основного для первичной диагностики. При травме коленного сустава целесообразно использование МРТ для получения наиболее полной информации о состоянии связочного аппарата и оценки костной ткани. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Субхондральные изменения костной ткани дистального эпифиза бедренной кости у здоровых детей встречаются в 24,3% случаев, как правило, в возрасте от 5 до 10 лет и носят преходящий характер.
2. При хронических воспалительных заболеваниях суставов у детей изменения костной ткани выявляются не чаще, чем у здоровых детей, но в более широком возрастном диапазоне и требуют обязательного динамического наблюдения, так как могут иметь отрицательную динамику.
3. Рациональная диагностическая тактика при поражении коленного сустава у детей предполагает возможность первичного использования ультразвукового исследования при воспалительных заболеваниях, при травме необходимо начинать обследование с магнитно-резонансной томографии.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России 9.09.2009 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную работу отделения магнитно-резонансной томографии ФГУЗ Детская клиническая больница №38 - центр
экологической педиатрии Федерального медико-биологического агентства России. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в издании рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 17 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 44 рисунками, 4 таблицами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 110 отечественных и 109 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Нами обследовано 108 пациентов находящихся на обследовании и лечении в ФГУЗ Детская клиническая больница №38 - центр экологической педиатрии Федерального медико-биологического агентства России в возрасте от 4 до 17 лет, 51 девочка и 57 мальчиков. В обследование было включено 37 (34,6%) человек, не предъявляющих жалоб на боли или дискомфорт в области коленных суставов, не занимающихся спортом и не имевших и заболеваний коленного сустава в анамнезе, 44 (40,7%) пациентов с диагнозом ювенильного хронического артрита, 18 (16,7%) пациентов с травмой коленного сустава в анамнезе, 8 (7,4%) пациентов с реактивным артритом, 1 (0,9%) пациент с болезнью Кенига.
Обследование проводилось на магнитно-резонансном томографе "APERTO" HITACHI, открытого типа с вертикальным магнитным полем 0,4
Тл. Открытый тип магнита исключает явление клаустрофобии у пациентов и позволяет позиционировать любую анатомическую зону пациента в изоцентре МРТ. В данной модели MP-томографа внедрены новые высокотехнологичные методы исследований. Благодаря внедрению мощной градиентной системы в конструкцию МРТ с постоянными магнитами (у Aperto - 22 мТ\м и скоростью нарастания 55 мТ\М\мсек) стало возможным применять на этих МРТ методы исследований, ранее присущие только сверхпроводящим МРТ с высоким полем, такие как сбалансированная последовательность изображения BASG, взвешенная по протонной плотности, а также позволяет эффективно применять спектральный метод разделения сигнала от жировой ткани и воды с подавлением сигналов от жировой ткани - FAT SAT. Компьютер позволяет проводить параллельный сбор данных с матрицей до 1024x1024 пикселей, а также осуществлять быструю реконструкцию изображений. На одно исследование тратится в среднем 20 минут.
Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине с вытянутыми нижними конечностями в расслабленном состоянии. Нижние конечности во время исследования было ротированы кнаружи примерно на 30°. Это положение комфортабельно для пациента, к тому же эта позиция в саггитальной проекции является оптимальной для оценки передней крестообразной связки. Для проведения исследования использовалась катушка для колена QK.C-83 QD.
Исследование проводилось с толщиной срезов 3-4мм с интервалом между срезами 0-1 мм. Каждое исследование может потребовать индивидуального подхода для уточнения анатомических особенностей. Тем не менее, стандартный протокол включал в себя Т1-взвешенную и Т2-взвешенную спин-эхо последовательности. Также использовались последовательности Т2*, FAT SAT, BASG.
В обязательном порядке регистрировались изображения в коронарной, сагиттальной, аксиальной проекциях.
В сагиттальной проекции измеряли суммарную толщину суставного хряща на уровне латерального и медиального мыщелков бедренной кости. В данных областях суставные хрящи несут максимальную механическую нагрузку, к тому же этот размер сопоставим с шириной суставной щели, определяемой рентгенологически. Измерение проводили в режиме исследования с подавлением жира.
Ультразвуковое обследование выполнялось на аппаратах «SEQUOIA512» Siemens, «LOGIC400» GE линейными датчиками с частотой сканирования 7-14 МГц.
В протоколе УЗИ коленного сустава отражали следующие позиции: наличие выпота в верхнем завороте, эхоструктура жидкости, наличие инородных тел, сухожилие прямой мышцы бедра, надколенник - контуры, собственная связка - целостность, структура, толщина, наличие бурсита, состояние жировых тел, состояние медиопателлярной складки - структура, боковые связки - структура, суставные поверхности бедренной и болыпеберцовой костей, гиалиновый хрящ - контур, толщина, мениски: форма, структура, контуры, фрагментация, кальцинация, наличие жидкостного образования в паракапсулярной зоне.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартных методов статистики, в том числе коэффициента корреляции, непарного критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий между группами. Статистически достоверными считали различия при р<0,05. Для оценки качественных характеристик применялся критерий хи-квадрат
Результаты исследования и их обсуждение.
При изучении толщины суставного хряща определена высокая обратная корреляция, что подтверждает необходимость оценки толщины суставного хряща у детей в зависимости от возраста.
К особенностям оценки нормальной картины коленного сустава у детей следует отнести достаточно часто выявляемые изменения заднего рога медиального мениска, которые в нашем исследовании встретились в 78,4% случаев. Основное отличие от травматического поражения заключается в том, что повышенные на Т1 и Т2-взвешенных изображениях сигналы не выходят на контур мениска. Подобные изменения описаны А.К. Карпенко с соавт. (2005) и, по мнению авторов, отражают высокую васкуляризацию этой области у детей. О.Т. Eren et al. (1999) считают, что подобные изменения могут быть связаны с миксоидным изменением мениска. В любом случае повышение сигнала на Т1 не выходящие на контур мениска не стоит однозначно считать следствием травмы или дегенеративных процессов.
Также следует отметить относительно невысокую (18,9%) встречаемость незначительного увеличения жидкости в полости сустава, как правило, локализованной ретропателлярно, не изменяющее соотношение внутренних структур и встречающейся преимущественно у девочек.
Нами также выявлено субхондральное изменение костной ткани дистального эпифиза бедренной кости в виде неравномерного повышения сигнала при использовании FAT SAT - последовательности (с подавлением жира) и снижением сигнала на Т1 - взвешенных изображениях у 9 человек. Область поражения характеризовалась неоднородностью сигнала, нечеткими границами (рис. 19, 20). В 8 случаях изменения выявлены в медиальных мыщелках бедра и только в одном - в латеральных. Локализация выявленных изменений в медиачьных мыщелках бедренной кости является достоверно значимой (t = 8,47, р □ 0,001). В трех случаях из девяти изменения носили односторонний характер - в медиальном мыщелке. Следует отметить, что во всех случаях хрящевые суставные поверхности были выражены равномерно с неизмененным сигналом от них.
Группу с наличием субхондральных изменений (9 человек) составили 3 девочки (33,3%) и 6 мальчиков (66,7%), средний возраст которых - 8,0 ± 0,6 лет. Группу без изменений (28 человек) составили 12 девочек (42,9%) и 16 мальчиков (57,1%), средний возраст - 12,5 ± 0,7 лет. Возраст пациентов с выявленными изменениями был достоверно меньше (t = 4,77, р □ 0,001), чем остальных 28 человек. Это связано с тем, что группа с изменениями костной ткани не выходила за пределы диапазона 5-10 лет. В то же время, несмотря на преобладание мальчиков в этой группе, подобное соотношение наблюдается и в группе с неизмененной костной тканью. При статистическом сравнении групп по половому признаку достоверных различий не выявлено (t = 0,52, р > 0,05).
При тщательном сборе анамнеза из всей группы только трое детей указывают на периодические боли в коленных суставах в прошлом. У всех детей указаний на травмы, воспалительные заболевания суставов не было.
При обследовании в динамике через 2,5 - 4 месяца выявленные ранее изменения не были зарегистрированы у 4 человек, уменьшение размеров - у двух, три ребенка ожидаются на контрольное исследование.
Большое внимание уделяется возможностям МРТ в диагностике рассекающего остеохондрита (болезнь Кенига), который в первую очередь ассоциируется с поражением коленного сустава в возрасте 10-20 лет (М. А. Герасименко с соавт., 2007, E.J. Wall et al. 2008). Авторы отводят основную диагностическую роль магнитно-резонансной томографии, поскольку благодаря этому методу возможна ранняя диагностика заболевания. При этом даже первая стадия заболевания сопровождается локальным утолщением суставного хряща, при этом следует подчеркнуть, что в нашем исследовании изменений со стороны хряща выявлено не было.
Мы полагаем, что выявленные нами изменения костной ткани не следует считать патологическими. Вероятно, выявление изменений костной
ткани в дистальном эпифизе бедренной кости у детей в возрасте от 5 до 10 лет может отражать динамические процессы роста кости, относительное несовершенство локального кровообращения и метаболизма. Более частая локализация процесса в медиальном мыщелке, видимо, отражает его более интенсивный рост в этом возрастном периоде и более выраженную нагрузку на него.
Таким образом, к особенностям нормальной картины коленного сустава у детей относятся: наличие неоднородного повышения сигнала в заднем роге медиального мениска на Т1- и Т2* - взвешенных изображениях, не выходящего на контур (78,4%), незначительное увеличение жидкости преимущественно ретропатиллярной локализации, чаще у девочек (18,9%), субхондральное изменение костной ткани дистального эпифиза бедренной кости в виде неравномерного повышения сигнала при использовании FAT SAT - последовательности и снижением сигнала на Т1 - взвешенных изображениях с локализацией в медиальном мыщелке бедренной кости (24,3%).
При изучении группы пациентов с воспалительными заболеваниями суставов мы обратили внимание, что в этой группе пациентов также выявляются субхондральные изменения костной ткани. Для оценки клинической значимости этих изменений был проведен сравнительный анализ групп практически здоровых детей и пациентов с заболеваниями суставов. Проявления воспалительных заболеваний, выявляемых при магнитно-резонансном исследовании, не являются специфическими, тем не менее, клиническая значимость субхондральных изменений костной ткани имеет важное прогностическое значение.
В эту группу вошли 44 пациента с хроническими артритами, из них 23 девочки и 21 мальчик, средний возраст - 11,5±0,7 года, по возрасту достоверно не отличаются от группы практически здоровых лиц (t=0,099, р > 0,05).
Изменения костной ткани в группе пациентов ювенильным хроническим артритом выявлено у 14 пациентов, из них 7 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 6 до 17 лет, что составило 31,8%. Средний возраст составил 11,0±1,1 года. Возраст пациентов этой группы достоверно не отличался от возраста оставшихся пациентов (t=0,362, р > 0,05). По половому признаку группа пациентов с изменениями костной ткани также достоверно не отличалась от пациентов с артритами, не имеющих костных изменений (t=0,15, р > 0,05).
Сравнение групп с выявленными субхондральными изменениями у здоровых лиц и у больных хронически артритом показало, что частота выявления изменений костной ткани при магнитно-резонансной томографии коленного сустава достоверно не отличается (х2=0,248, р > 0,05). По половому признаку группы также статистически достоверно не различаются (t=0,809, р > 0,05), несмотря на преобладание мальчиков в группе здоровых лиц, которое отражает половое соотношение в этой группе в целом, как было показано в предыдущей главе. А вот по возрасту, группа с хроническими артритами оказалась достоверно старше, чем здоровые (t=2,455, р □ 0,05).
Значимое отличие возраста пациентов с артритами очевидно, так как шире не только возрастной диапазон, но и половина пациентов находится в возрасте старше 11 лет.
Изменения костной ткани у пациентов с артритами характеризовались также как и у здоровых лиц субхондральным расположением, повышением сигнала на FAT SAT и снижением на Т1 взвешенных изображениях, неоднородностью сигнала, нечеткими границами области поражения.
Локализация процесса в медиальных мыщелках бедра наблюдалась в 13 случаях, в одном - в области суставной поверхности надколенника, в двух случаях отмечалось наличие изменений в большеберцовой кости. Локализация выявленных изменений в медиальных мыщелках бедренной кости является достоверно значимой (t=12,714, р □ 0,001). В девяти случаях
процесс носил двухсторонний характер и в пяти - односторонний.
13
Проведено сопоставление толщины хряща в группах здоровых лиц и пациентов с артритами, имеющими изменения костной ткани (таблицы 1 и 2).
Таблица 1.
Сопоставление толщины суставного хряща (в мм) в возрастных группах до 10 лет (М±ш).
Группы Здоровые Пациенты с артритами t Р
Латеральный справа 7,05±0,45 7,4±0,41 0,184 р>0,05
Медиальный справа 7,08±0,49 7,2±0,47 0,870 р>0,05
Латеральный слева 7,25±0,48 7,81±0,44 1,058 р>0,05
Медиальный слева 6,91±0,55 7,74±0.56 0,904 р>0,05
Таблица 2.
Сопоставление толщины суставного хряща (в мм) в возрастных группах более 10 лет (М±ш).
Группы Здоровые Пациенты с артритами t Р
Латеральный справа 4,74±0,2 5,3±0,59 0,904 р>0,05
Медиальный справа 4,4±0.2 4,63±0,6 0,365 р>0,05
Латеральный слева 4,63±0,18 5,26±0,57 1,054 р>0,05
Медиальный слева 4,21 ±0.19 4,46±0,56 0,421 р>0,05
Как видно из таблиц статистически значимого отличия толщины хряща в группах сравнения выявлено не было. Тем не менее, обращает на себя внимание стабильно большая толщина хряща в группе пациентов с артритами в возрасте старше 10 лет. Также отмечена боПлыпая величина
14
ошибки во всех измерениях в этой группе, что свидетельствует о более широком разбросе значений. В то же время несколько боШлыние величины значений толщины хряща в группе пациентов с артритами в возрасте менее 10 лет имеют сопоставимую величину ошибки.
При анализе группы пациентов с артритами нами не выявлено достоверной связи наличия изменений костной ткани у пациентов с хроническими артритами с длительностью заболевания и степенью активности основного процесса, что вероятно объясняется определенной гетерогенностью причин заболевания в каждом случае заболевания при относительно небольшой выборке.
При динамических обследованиях выявлено отсутствие зарегистрированных прежде изменений у трех человек в возрасте до 10 лет и у двух человек в возрасте старше 10 лет. Отмечено изменение локализации процесса - у двух человек, отрицательная динамика - у трех человек, все пациенты находятся в возрастной группе более 10 лет. При ретроспективном сопоставлении у части пациентов определяется появление субхондральных изменений по сравнению со снимками полугодовой и годовой давности. Остальные пациенты ожидаются на контрольное обследование.
Проявления воспалительных заболеваний, выявляемых при магнитно-
резонансном исследовании, не являются специфическими, тем не менее,
клиническая значимость субхондральных изменений костной ткани имеет
важное значение для выбора тактики наблюдения и лечения пациентов.
Среди пациентов с хроническими артритами процент выявляемости
субхондральных изменений костной ткани достоверно не отличается от
такового у здоровых лиц. Тем не менее, обращает на себя внимание более
широкий возрастной диапазон пациентов с артритами и, соответственно,
достоверно больший средний возраст. Другой особенностью является
распространенность локализации процесса за пределами дистального
эпифиза бедренной кости (надколенник, проксимальный отдел
болыпеберцовой кости). И, наконец, отмечена разнонаправленность
15
субхондральных изменений при динамических наблюдениях - наряду с положительной динамикой, отмечается изменение локализации процесса, наличие отрицательной динамики в виде отграничения очага некроза. Отрицательная динамика отмечена в старшей возрастной группе пациентов с хроническими артритами.
Таким образом, мы считаем, что наличие хронического системного воспалительного заболевания с вовлечением суставов способствует замедлению процессов нормальной организации костной ткани и может провоцировать отрицательную динамику их развития у лиц с транзиторными субхондральными изменениями.
Применение диагностических методов получения изображений, связанных с ионизирующим излучением, должно быть тщательно продумано в педиатрии, поскольку дети особенно подвержены риску обручения. Поэтому применение таких методов как ультразвуковой и магнитно-резонансный особенно актуальны в арсенале диагностических методик обследования детей с поражением костно-мышечной системы.
Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики для оценки состояния коленного сустава у пациентов с воспалительными заболеваниями и травмой. Частота выявления различными методами симптомов поражения коленного сустава представлена в таблицах 3 и 4.
Следует отметить отсутствие значимых различий в выявлении
подавляющего числа симптомов поражения коленного сустава различными
методами, за исключением характеристики поражения костной ткани.
Наличие жидкости и изменений синовиальной оболочки как правило, не
представляет сложности для выявления. Также изменения суставного хряща
и субхондрально расположенных кист. При этом отмечается достоверное
преимущество магнитно-резонансной томографии при выявлении характера
и глубины повреждения костной ткани. Частота выявления симптомов
поражения коленного сустава при реактивных артритах при магнитно-
16
резонансном и ультразвуковом исследованиях также достоверно не отличалась.
Таблица 3.
Частота выявления симптомов поражения коленного сустава при хроническом артрите.
Симптомы Частота Частота Частота Частота
на на На на Значение
МРТ, МРТ, % УЗИ, УЗИ, Р
абс. абс. %
Жидкость 27 61,4 25 56,8 >0,05
Изменения 18 40,9 17 38,6 >0,05
синовиальной
оболочки
Субхондральные 6 13,6 4 9,1 >0,05
кисты
Изменения 9 20,4 6 13,6 >0,05
хряща
Повреждение 14 31,8 5 11,4 □0,05
костной ткани
Сопоставимость методик при воспалительных заболеваниях коленного сустава позволяет рекомендовать ультразвуковой метод исследования, как менее затратный, для первичной диагностики наличия патологических изменений коленного сустава при воспалительных процессах. Магнитно-резонансную томографию следует использовать как метод уточняющей диагностики.
В большинстве случаев при определении жидкости в полости сустава, повреждении боковых связок, менисков обе методики вполне сопоставимы. Тем не менее, в выявлении симптомов повреждения костной ткани коленного сустава преимущество магнитно-резонансной томографии является очевидным. Таким образом, магнитно-резонансная томография имеет преимущества перед ультразвуковым исследованием в определении состояния крестообразных связок и оценке костной ткани.
Таблица 4.
Частота выявления симптомов поражения коленного сустава при травмах.
Симптомы Частота на МРТ, абс. Частота на МРТ, % Частота НаУЗИ, абс. Частота на УЗИ, % Значение Р
Жидкость 15 83,3 15 83,3 -
Повреждение боковых связок 5 27,8 4 22,2 >0,05
Повреждение крестообразных связок 4 22,2 0
повреждение надколенника 2 11,1 1 5,6 >0,05
повреждение мениска 6 33,3 4 22,2 >0,05
Посттравм. асептический некроз 3 16,7 1 5,6 >0,05
Остеосклероз 2 11,1 0 -
Отек костной ткани 4 22,2 0 -
Преимущество магнитно-резонансной томографии перед ультразвуковым исследованием в определении состояния крестообразных связок и оценке костной ткани позволяет считать, что при подозрении на повреждение коленного сустава при травме целесообразно начинать исследование с МРТ для наиболее полного представления об объеме поражения.
Таким образом, неионизирующие методы обследования имеют неодинаковые диагностические возможности, и последовательность их применения определяется характером повреждения коленного сустава у детей.
Выводы:
1. У здоровых детей в 24,3% случаев выявляются субхондральные изменения костной ткани в виде повышения сигнала на FAT SAT и понижения на Т1-взвешеннных изображениях, изменения носят транзиторный характер, односторонность изменений не является признаком патологии.
2. Особенностями субхондральных изменений дистального эпифиза бедренной кости у здоровых детей являются: локализация в медиальном мыщелке бедренной кости, отсутствие изменений со стороны хряща, встречаются преимущественно в возрасте от 5 до 10 лет.
3. В норме в 18,9% случаев встречается незначительное количество жидкости, не изменеяющее соотношение внутрисуставных структур, как правило, ретропателлярно, чаще у девочек.
4. В норме в 78,4% случаев встречается повышение сигнала на Т1-взвешенных изображениях от заднего рога медиального мениска, не выходящее на его контур.
5. Особенностями субхондральных изменений костной ткани при хроническом артрите являются: распространенность изменений, изменение локализации и отрицательная динамика, отсутствуют возрастные ограничения.
6. Изменения со стороны коленного сустава при воспалительных заболеваниях имеет сопоставимую частоту выявления симптомов поражения при ультразвуковом и магнитно-резонансном исследованиях.
7. При травме коленного сустава у детей магнитно-резонансная томография имеет преимущества перед ультразвуковым исследованием в выявлении поражения костной ткани, крестообразных связок.
Практические рекомендации:
1. При выявлении субхондральных изменений костной ткани у здоровых детей следует назначать повторное исследование через 3 -4 месяца. Желательно исследование второго сустава.
2. При оценке субхондральных изменений со стороны костной ткани обязательной является оценка прилежащей хрящевой ткани. Односторонность изменений, выявленных при первичном обследовании не должна считаться признаком патологии.
8. Необходимо учитывать, что в норме при МР-исследовании коленного сустава у детей в 18,9% встречается незначительное количество жидкости в полости сустава и в 78,4% повышение сигнала на Т1-взвешенных изображениях от заднего рога медиального мениска, не выходящее на его контур.
3. При хронических воспалительных заболеваниях выявление изменений со стороны костной ткани в возрасте старше 10 лет следует расценивать как проявление основного заболевания, что является показанием для обязательного повторного исследования и может потребовать коррекции лечебной тактики.
4. При воспалительных заболеваниях коленного сустава у детей обследование следует начинать с ультразвукового исследования, при необходимости дополняя его магнитно-резонансной томографией.
5. При травме коленного сустава у детей обследование следует начинать с магнитно-резонансной томографии, как наиболее информативного метода.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Шустрова Г.Э., Бадамшина Л.М., Филиппова Л.Ю. Неионизирующие лучевые методы в диагностике поражений коленного сустава у детей // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Медицинская визуализация. Специальный выпуск. -2009.-С.488-489.
2. Шустрова Г.Э., Бадамшина Л.М., Филиппова Л.Ю. Особенности оценки магнитно-резонансной томографии коленного сустава у детей школьного возраста // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - 2009. - С. 488 - 489.
3. Бадамшина Л.М., Шустрова Г.Э. Магнитно-резонансная томография коленного сустава у здоровых детей // Медицинская визуализация. - 2009. -№4.-С. 117-119.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
КС - коленный сустав.
КТ - компьютерная томография.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит.
ЮХА - ювенильный хронический артрит.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
Заказ № 193. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Шустрова, Галина Эдуардовна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
ГЛАВА 3. Результаты исследования.
3.1. Магнитно-резонансная томография коленного сустава у здоровых детей.
3.2. Сравнительная оценка состояния костной ткани.
3.3. Тактика использования неионизирующих методов обследования при воспалительных заболеваниях и травме коленного сустава.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Шустрова, Галина Эдуардовна, автореферат
Коленный сустав является наиболее часто поражаемым при заболеваниях и травме. Согласно современным воззрениям ЮХА представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные нозологические формы (ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, спондилоартриты, хронические артриты неуточненной нозологической принадлежности), начавшиеся в возрасте до 16 лет, имеющие сложный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, разный характер течения, неоднозначный прогноз и исход патологического процесса. Эти заболевания объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного ребенка и на высокую вероятность его ранней инвалидизации [59, 89]. Не менее серьезную проблему представляют и травмы. Ежегодно в России частота травматических повреждений коленного сустава составляет около 2 млн. случаев* [9]. При этом закрытые повреждения коленного сустава у детей встречаются достаточно часто и составляют от 5 до 13 % случаев, нуждающихся в экстренной госпитализации [29].
Поскольку нормально функционирующий коленный сустав является важной составляющей физической активности человека, проблема изучения диагностики его повреждений и способов лечения остаются актуальными.
Основным методом выявления) патологии коленного сустава является клинический, при этом обширный арсенал современных лучевых методов! способствует не-только выявлению ранних признаков поражения сустава, но и уточнению стадии заболевания [44, 46, 194, 215]. Современная инструментальная диагностика патологии коленного сустава включает рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, ультразвуковое исследование, артроскопию.
Наибольший интерес, на наш взгляд, представляют ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования, обладающие высоким диагностическим 4 потенциалом и не несущими лучевой нагрузки для пациентов, что особенно важно при проведении обследований у детей [19].
Несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных проблемам диагностики патологии коленного сустава, большая их часть касается исследований у взрослых пациентов. Работ по описанию нормальной картины и патологических изменений у детей сравнительно не много, что определило цель данного исследования.
Цель исследования составляет определение особенностей магнитно-резонансной визуализации коленных суставов у детей в норме и при патологических состояниях.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности нормальной картины коленного сустава у детей.
2. Изучить особенности визуализации коленного сустава у детей при воспалительных заболевания.
3. Сопоставить особенности изменения костной ткани в норме и при воспалительных заболеваниях.
4. Определить тактику использования неионизирующих методов исследования при различных поражениях коленного сустава у детей.
Научная новизна.
Впервые получены данные об особенностях субхондральных изменений костной ткани у здоровых детей, выявляемых в возрасте 5-10 лет и проявляющиеся в повышении сигнала на FAT SAT и снижении на Т1-взвешеннных изображениях. Показано, что характерна локализация в медиальном мыщелке бедренной кости, при этом изменения не затрагивают прилежащие хрящевые ткани и могут носить как односторонний, так и двухсторонний характер.
Показано, что в норме у детей в 18,9% может встречаться небольшое количество жидкости, как правило ретропатиллярно, преимущественно у девочек. Изменения в заднем роге медиального мениска встречаются в нормальном суставе в 78,4% случаев.
Доказано, что среди пациентов с хроническими артритами процент выявляемое™ субхондральных изменений костной ткани достоверно не отличается от такового у здоровых лиц. При этом выявленные изменения встречаются в более широком возрастном диапазоне, отмечена локализация процесса не только в дистальном эпифизе бедренной кости, но и в надколеннике, проксимальном отделе большеберцовой кости. Также отмечено наличие отрицательной динамики в старшей возрастной группе в виде формирования отграниченного очага некроза и изменения локализации субхондральных проявлений.
Доказана сопоставимость неионизирущих методик в выявлении жидкостного содержимого, поражения хрящевой ткани при воспалительных поражениях коленного сустава. Преимущества МРТ в выявлении поражения костной ткани, крестообразных связок позволяют рекомендовать МРТ как метод первичного обследования при травме коленного сустава у детей.
Практическая значимость.
При оценке MP-изображений у детей в норме следует учитывать следующие особенности: васкуляризация заднего рога медиального мениска, незначительное количество жидкости у девочек, субхондральные изменения костной ткани. Несмотря на то, что желательно проведение исследования с двух сторон, даже при жалобах на сустав с одной стороны, выявление у детей изменений с одной стороны не должно считаться патологическим.
При выявлении субхондральных изменений костной ткани у пациентов с хроническими артритами необходимо проведение динамического исследования для определения и коррекции тактики лечения в случае необходимости.
При воспалительных заболеваниях коленного сустава у детей возможно использование ультразвукового метода исследования как основного для первичной диагностики. При травме коленного сустава целесообразно использование МРТ для получения наиболее полной информации о состоянии связочного аппарата и оценки костной ткани. 6
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Субхондральные изменения костной ткани дистального эпифиза бедренной кости у здоровых детей встречаются в 24,3% случаев, как правило, в возрасте от 5 до 10 лет и носят преходящий характер.
2. При хронических воспалительных заболеваниях суставов у детей изменения костной ткани выявляются не чаще, чем у здоровых детей, но в более широком возрастном диапазоне и требуют обязательного динамического наблюдения, так как могут иметь отрицательную динамику.
3. Рациональная диагностическая тактика при поражении коленного сустава у детей предполагает возможность первичного использования ультразвукового исследования при воспалительных заболеваниях, при травме необходимо начинать обследование с магнитно-резонансной томографии.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России 09/09/2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в издании рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических- рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 44 рисунками, 4 таблицами. Указатель литературы включает 219 источника, из них 110 отечественных и 109 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ"
Выводы:
1. У здоровых детей в 24,3% случаев выявляются субхондральные изменения костной ткани в виде повышения сигнала на FAT SAT и понижения на Т1-взвешеннных изображениях, изменения носят транзиторный характер, односторонность изменений не является признаком патологии.
2. Особенностями субхондральных изменений дистального эпифиза бедренной кости у здоровых детей являются: локализация в медиальном мыщелке бедренной кости, отсутствие изменений со стороны хряща, встречаются преимущественно в возрасте от 5 до 10 лет.
3. В норме в 18,9% случаев встречается незначительное количество жидкости, не изменеяющее соотношение внутрисуставных структур, как правило, ретропателлярно, чаще у девочек.
4. В норме в 78,4%) случаев встречается повышение сигнала на Т1-взвешенных изображениях от заднего рога медиального мениска, не выходящее на его контур.
5. Особенностями субхондральных изменений костной ткани при хроническом артрите являются: распространенность изменений, изменение локализации и отрицательная динамика, отсутствуют возрастные ограничения.
6. Изменения со стороны коленного сустава при воспалительных заболеваниях имеет сопоставимую частоту выявления симптомов поражения при ультразвуковом и магнитно-резонансном исследованиях.
7. При травме коленного сустава у детей магнитно-резонансная томография имеет преимущества перед ультразвуковым исследованием в выявлении поражения костной ткани, крестообразных связок.
Практические рекомендации:
1. При выявлении субхондральных изменений костной ткани у здоровых детей следует назначать повторное исследование через 3 — 4 месяца. Желательно исследование второго сустава.
2. При оценке субхондральных изменений со стороны костной ткани обязательной является оценка прилежащей хрящевой ткани. Односторонность изменений, выявленных при первичном обследовании не должна считаться признаком патологии.
8. Необходимо учитывать, что в норме при МР-исследовании коленного сустава у детей в 18,9% встречается незначительное количество жидкости в полости сустава и в 78,4% повышение сигнала на Т1-взвешенных изображениях от заднего рога медиального мениска, не выходящее на его контур.
3. При хронических воспалительных заболеваниях выявление изменений со стороны костной ткани в возрасте старше 10 лет следует расценивать как проявление основного заболевания, что является показанием для обязательного повторного исследования и может потребовать коррекции лечебной тактики.
4. При воспалительных заболеваниях коленного сустава у детей обследование следует начинать с ультразвукового исследования, при необходимости дополняя его магнитно-резонансной томографией.
5. При травме коленного сустава у детей обследование следует начинать с магнитно-резонансной томографии, как наиболее информативного метода.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шустрова, Галина Эдуардовна
1. Аврунин A.C. Позиционные регуляторы костной ткани основа ауторегуляторного механизма развития и воспроизведения остеопороза // Морфология. - 1998. - Вып. 4. - С.12.
2. Аврунин A.C., Тихилов P.M., Паршин И.К. Остеопороз синдром адаптации костных клеток // Медлайн - экспресс. - 2007. - № 1. - С. 46 - 49.
3. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты: некоторые вопросы теории и практики // Тер. Архив. -1991.- №5. с. 8-12.
4. Агабабова Э.Р. Артриты // Клинич. Медицина. - 1991.- №7.- с. 117 - 121.
5. Алешкевич А. И. Рентгенологическая диагностика заболеваний коленного сустава // Новости лучевой диагностики. 1999. - № 1. - С. 8 - 9.
6. Алешкевич А. И. Ультразвуковая диагностика поражений коленного сустава // Новости лучевой диагностики. 2002. - № 1-2. - С. 48 - 51.
7. Амирджанова В.Н., Фоломеева В.Н., Цветкова Е.С., Логинова Е.Ю Оценка и прогнозирование трудоспособности при ревматоидном артрите // Ревматология. 1990. - №2. - с. 41-46.
8. Анселл Б. Ревматические болезни у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1983.-248 с.
9. Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В. и др. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава // Радиология — Практика. 2001. - № 4. - С. 40-47.
10. Бадамшина JI.M. Ультразвуковой метод исследования в диагностике суставов у детей: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 276 с.
11. Баранова Э.Я., Коршунов Н.И., Луцкова Л.Н., Марасаев В.В., Парусова Н.И. Роль воспаления и оценка хондропротективного действия Алфлутопа у больных остеоартрозом по данным магнитно-резонансной томографии // Русский медицинский журнал. — 2003. № 23.
12. Беличенко О.И., Синицын В.Е., Стукалова О.В., Терновой С.К. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии // Русский медицинский журнал. 1996. - № 7(3).
13. Блинов H.H., Варшавский Ю.В., Заликман Н.И. Цифровые преобразователи изображения для медицинской радиологии // Компьютерные технологии в медицине. 1997. - № 3. - с. 19-23.
14. Блинов H.H., Мазуров А.И. Медицинская рентгенотехника на пороге XXI века // Медицинская техника. 1999. - № 5. - с. 3-6.
15. Блинов H.H. Аппаратура для лучевой диагностики в 2001 году // Радиология-практика. 2001. - № 3. - с. 52-56.
16. Босин В.Ю. Состояние и перспективы развития лучевых методов, исследования в педиатрии // Радиология-практика. 2000. - № 1.- С. 32 — 35.
17. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностикезаболеваний суставов: Дис. . д-ра мед. наук. Барнаул, 1998. - 333 с.87
18. Брюханов A.B., Буевич Е.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита // Терапевт. Архив. 2001. - №4. - с. 37-40.
19. Васильева Т.Г., Антоненко Ф.Ф. Патогенетические аспекты остеопении при ювенильных артритах // Педиатрия. 2007. - № 6 (86). - С. 123 — 128.
20. Вахлярская С.С., Кондратенко И.В., Болотов A.A. Инфлаксимаб в терапии тяжелых форм ювенильного ревматоидного артрита у детей // Педиатрия. 2008. - № 2 (87). - С. 98 - 100.
21. Власова Е.Б. Современные возможности лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава в клинике и врачебно-трудовой экспертизе: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1995. - 258 с.
22. Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп у детей. Казань: 1990. - 176 с.
23. Гаврюшова Л.П., Коровина H.A., Творогова Т.М. Реактивные артриты у детей. // Русский медицинский журнал. 2006. - № 5.
24. Герасименко М. А., Белецкий A.B., Чернявский К.С., Жук Е.В. Болезнь Кенига коленного сустава у детей: клиника, диагностика, лечение // Белорусский медицинский журнал. 2007. - № 2 (20).
25. Глазырина Г.А., Русанова H.H., Лысенко О.В. Критерии дифференциальной диагностики болезни Рейтера и ювенильного ревматоидного артрита у детей // 2 Всероссийский съезд ревматологов. -Тула, 1997. С. 34.
26. Долгова И.В., Осипова Н.В. Ультразвуковые критерии поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите у детей // SonoAce-Ultrasound. 2008. -№ 18. - С. 83 - 85.
27. Дормидонтов E.H., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 1981. - 176 с.
28. Джордано Н. Эффективность и переносимость глюкозаминосульфата при лечении остеоартроза колена // Клиническая терапия. 1996. - №3.- С. 99-105.
29. Ермак Е.М., Абрамовская JI.B., Гелозутдинов Б.Е. Ультрасонографические, артроскопические и гистоморфологические параллели при повреждениях менисков коленных суставов // Медицинская визуализация.-2005. № 6. - С. 24-35.
30. Ермак Е.М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике деструктивных и репаративных процессов в костной и хрящевой тканях: Дис. . д-ра мед. наук. — Челябинск, 2005. 235 с.
31. Зайцева Е.М., Алексеева Л.И., Смирнов A.B., Насонов E.JI. Магнитно-резонансная томография при остеоартрозе // Научно-практическая ревматология. 2006. - № 5. - С. 59 - 75.
32. Золотарев A.B. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний тазобедренного сустава: Дис. .канд. мед. наук. Петрозаводск, 1996.- 132 с.
33. Зайцева М.Ю., Нетылько Г.И. Экспериментальное моделирование аваскулярного остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой кости. // Травматология и ортопедия России. 2005. - № 3 (37). - С. 36 -39.
34. Зайцева М.Ю., Нетылько Г.И., Каземирский A.B. Вопросы дифференциальной диагностики остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей аваскулярного и посттравматического генеза. // Травматология и ортопедия России. 2005. № 4 (38). С. 53 -56.
35. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. М.: СТРОМ, 2002. - 136 с.
36. Камышанская И.Г. Формирование костей, составляющих тазобедренный сустав у детей и подростков Центрального Казахстана поданным рентгенологического и ультразвукового исследований: автореф. дис. . канд. мед. наук. Караганда, 1996. - 27 с.
37. Капитонова М.Ю. Ультраструктурная характеристика синовиальной среды суставов в норме и при некоторых заболеваниях : автореф. дис.д-ра мед.наук. М., 1999. - 36 с.
38. Каримов М.Ю., Шакиров Э.О., Хамраев Ш.Ш. Особенности изменения кровотока коленного сустава у больных с ревматоидным артритом по данным ангиографии //Медицинская визуализация. -2002. -№ 2.- С. 130 — 132.
39. Карпенко А.К., Трофимова Т.Н., Москаленко A.B. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте // Медицинская визуализация. 2005. - № 3. - С. 120 - 129.
40. Карпенко А.К., Пуринь В.И., Панова Т.Ф., Жарова Е.В. Роль лучевойвизуализации сосудистых эпифизарных каналов дистального отдела бедра удетей в норме и при ювенильном хроническом артрите // Медицинская визуализация. 2006. - № 2. - С. 73-81.
41. Карпенко А.К., Трофимова Т.Н., Макеев А.Б., Москаленко A.B., Погорелый С.Н. Роль контрастной непрямой МРТ-артрографии в диагностике патологии внутрисуставных структур коленного сустава у детей //Медицинская визуализация. 2006. - № 5. - С. 114 - 131.
42. Карпенко А.К., Ярнова Е.А, Погорелый С.Н., Кириллова Е.С. МРТ диагностика патологии зон роста у детей // Медицинская визуализация. III Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов. -2009.-С. 191-192.
43. Карташова О.М., Анненкова И:В. Возрастные особенности эхографической и, МРТ визуализации менисков коленного сустава // Медицинская визуализация. III Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов. - 2009. — С. 194 — 195.
44. Карусинов П.С. Диагностика повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001, -35 с.
45. Кишковский А.Н., Тютин JI.A., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологической исследовании. JI. : Медицина, 1987. - с. 379-476,
46. Климец Е.И. Сонометрическая толщина менисков коленного сустава в оценке их конгруэнтного приспособления в период становления локомоторной функции у детей и подростков // Медицинская визуализация. -2005.- №5.-С. 134- 138.
47. Климец Е.И. Ультразвуковая картина возрастных темпов оссификации надколенника у детей и подростков с клиническими проявлениями локомоторной дисфункции // Педиатрия. 2007. - №5 (86). - С. 38 - 42.
48. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз: практическое руководство. Киев: Морион, 2003. - 448 с.
49. Коваль Г.Ю., Нестеровская В.И., Перельман Б.Н. Рентгенологические изменения опорно-двигательного аппарата при гемофилии // Клинич. Рентгенология. № 6. - С. 117-122.
50. Корнилов Н.В., Аврунин A.C. Адаптационные процессы в органах скелета. СПб : Морсар AB, 2001.-296 с.
51. Кузина И.Р., Ахадов Т.А. МРТ симптоматика свежих и несвежих переломов костей, образующих коленный сустав // Медицинская визуализация. 2001. - № 3. - С. 96 - 103.
52. Кузьмина H.H., Воронцов И.М., Никишина И.П., Салугина С.О. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов //Научно-практическая ревматология^-2001'. №1.
53. Кузьмина H.H., Никишина И.П., Салугина С.О. Современная стратегия, и тактика фармакотерапии ювенильных артритов // Русский медицинский журнал. -2003.- №7.
54. Кузьмина H.H., Салугина С.О., Никишина И.П. Ювенильный артрит
55. XXI век — как мы сегодня понимаем терминологические и91классификационные аспекты? // Научно-практическая ревматология. 2005. - №2.-С. 86-96.
56. Кузьмина Н. Н., Мовсисян Г.Р., Салугина С.О., Никишина И.П., Федоров Е.С. Лихорадочный синдром в практике педиатра ревматолога: от симптома к диагнозу // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №1. - С. 60 - 72.
57. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. Киев: Наукова Думка, 1991.-232 с.
58. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. М.: медицина, 1974. - 675 с.
59. Логинова Е.Ю., Фоломеева О.М., Насонова В.А. Ювенильный артрит в практике терапевта ревматолога // Consilium medicum. - 2003. — Т. 2.- № 5.
60. Лучихина Л.В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. - 43с.
61. Мажуга П.М. Источники трофики и структурного самовосполнения суставного хряща // Морфология. 1999.- т. 115.- № 1.- С. 43-50.
62. Максимов А.А., Никишина И.П., Кузьмина Н.Н. и др. Оценка состояния ранней диагностики и формулировки диагноза ювенильного анкилозирующего спондилоартрита по данным ретроспективного исследования // Ревматология. 1993.- №2.- С. 9-13.
63. Маркс В.О. Исследование коленного сустава: Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978. - с. 421 - 468.
64. Медынцева Л.Г. Опыт применения ибупрофена при длительной, терапии ювенильных артритов // Педиатрия. 2007. - № 2. - С. 91 - 96.
65. Мелихова Н.И. Ранняя диагностика, лечение и прогноз ювенильного ревматоидного артрита: автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. 1996. - 70 с.
66. Миронов- С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Лялин Л.Л.,. Богдашевский Д.Р. Эхогафия патологии коленного сустава // SonoAce-Ultrasound. 2006. - № 14. - С. 78 - 89.
67. Митрофанов В.А. Воспалительная деструкция менисков коленного сустава у больных ревматоидным артритом (механизмы патогенеза, диагностика, лечение): автореф. дис. д-ра мед. наук М., 1999. - 30с.
68. Мовсисян Г.Р. Оценка локального воспаления в коленных суставах больных ювенильным ревматоидным артритом по данным клиники, ультразвуковой томографии и лазер-допплер-флоуметрии: дис. . канд. мед. наук. -М., 1998. 132 С.
69. Насонова В.А., Гусева В.А., Агабабова Э.Р. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней // Ревматология. 1989. - №2. - С. 3 - 10.
70. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997.-520 с.
71. Омельяненко Н. П., Михайлова JI.H.,. Шапошников Ю.Г. Ультраструктура дистракционных костных регенератов // Морфология. -1996.- Т. 109. №2. - С.76 - 77.
72. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И. и др. Хрящ. М.: Медицина, 1988. - 320с.
73. Применение ультразвука в медицине: Физические основы: Пер. с англ./ Под ред. К.Хилла. М.: Мир, 1989. - 568с.
74. Ревел П.А. Патология кости. М.: Медицина, 1993. - 368с. Пер. с англ.
75. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. -М.: Медицина, 1964, т. 2. 643 с.
76. Риггз Б.Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз. М.- СПб.: ЗАО
77. Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. 560с. Пер. с англ.93
78. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. М.: Гоэтар-Мед, 2003. -248 с. Пер. с англ.
79. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. Л.: Медицина, 1990. - 291 с.
80. Сакович P.A., Ситник A.A. МРТ в диагностике посттравматических изменений коленного сустава // Новости лучевой диагностики. 2004. - № 1.
81. Салугина С.О., Шайков A.B., Солдатова С.И., Мовсисян Г.Р. Частота встречаемости хламидийной инфекции у больных ювенильным хроническим артритом //Дет. Ревматология. 1996. - № 3. - С. 33 - 38.
82. Салугина С.О., Шайков A.B., Столярова A.B. Клинико-лабораторная характеристика ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) с поражением глаз // Дет. Ревматология. 1997. - № 1. - С. 34 - 38.
83. Салугина С.О., Шайков A.B. Олигоартикулярный вариант ювенильного ревматоидного артрита // Дет. Ревматология. 1997. - № 2. - С. 55-61.
84. Салугина С.О., Семенова О.В. Эволюция и исходы ювенильного артрита при длительном течении заболевания (обзор литературы). // Русский медицинский журнал. 2007. - № 8. - С. 647 - 651.
85. Салугина С.О., Семенова О.В. Исходы и прогноз у пациентов с различными вариантами ювенильного артрита через 10 и более лет от начала болезни. // Русский медицинский журнал. — 2007. № 26(15).
86. Сигидин Я.А.', Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., «Медицина», 1994. - 542 с.
87. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М.: Медицина, 1978. -Т.1.-471 с.
88. Синицын В. Е., Морозов С.П. Современная магнитно-резонансная, томография //ж. Справочник поликлинического врача. 2006. - № 4 (4).
89. Смирнов A.B. Рентгенологическая диагностика первичного идиопатического остеоартроза // Русский Медицинский Журнал. 2001. -№7 -8. - С. 294.
90. Степуро Л.И., Стаценко Е.А., Иванцов A.B. Особенности визуализации области коленного сустава с помощью метода ультразвукового исследования у детей младшего и дошкольного возраста. // Белорусский медицинский журнал. 2008. - № 3 (25).
91. Тарабрин A.B., Кинзерский А.Ю., Бурулев А.Л. Сравнительная оценка диагностической ценности рентгенологического и ультразвукового методов исследования коленных суставов // Актуальные вопросы медицинской радиологии. Челябинск, 1997. - с. 189.
92. Фоломеева' О.М., Амирджанова В.Н., Юрятина H.A. Структура первичной инвалидности обусловленной ревматическими заболеваниями // Клинич. Ревматология. 1994. - № 3. - с. 39 - 44.
93. Физика визуализации изображений в медицине / под ред. С.Уэбба. Т. 2.-М.: Мир, 1991.-406 с.
94. Чепой В.М. Диагностика и лечение заболеваний суставов. М.: Медицина, 1981. - 303 с.
95. Шайков А.В., Кузьмина Н.Н. Проблема ювенильного ревматоидного артрита на современном этапе // Ревматология. 1994. - № 2. - С. 12 - 14.
96. Шайков А.В. Современный взгляд на терминологию и классификацию ювенильного ревматоидного артрита // Дет. Ревматология. 1995. - № 1. - с. 73 - 79.
97. Шайков А.В., Мовсисян Г.Р. Критерии исключения ювенильного ревматоидного артрита// Дет. Ревматология. 1996. - № 1. - с. 57-61.
98. Шелепина Т.А., Федоров Е.С., Мовсесян Г.Р. Поражение шейного отдела позвоночника у больных с ювенильным хроническим артритом //Дет. Ревматология. 1996.,- № 2. - с. 18 - 21.
99. Шелепина Т.А. Причины инвалидности больных ювенильным идиопатическим артритом // Научно-практическая ревматология. 2005. -№2.
100. Эулдерник Ф. Деструкция сустава при дегенеративных и воспалительных суставных заболеваниях // Ревматология. 1989. - №2. - С. 68 - 72.
101. Яковлева А.А. Ревматоидный артрит: руководство по детской артрологии под ред. СтуДеникина М.Я. JL, «Медицина», 1987. - С. 96 - 166.
102. Яковлева А.А., Фомина JI.H. Особенности клиники артритов у детей с неполноценностью соединительной ткани // Дет. Ревматология». — 1996. № 1. - с. 13 - 18.
103. Adams М.Е., Billingham М., Muir Н. The glycosaminoglycans in menisci in experimental and natural osteoarthritis // Arthritis Rheum. 1983. - Vol.26. - N1. - P. 69 - 76.
104. Altman R., Asch E., Bloch D., Bole G., Borenstein D., Brandt K. Devolepement of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. — 1986. -Vol.29.- P. 1039- 1049.
105. Arnoczky S.P., Warren R.F. The microvasculature of the meniscus and its response to injury. An experimental study in the dog // Am J. Sports Med. 1983.-Vol.13. - N3.- P.131 - 141.
106. Aspden R.M., Yarker Y.E., Hukins D.W. Collagen orientations in the meniscus of the knee joint // J. Anat. 1985. - Vol.140. - N3. - P. 371 - 380.
107. Backhaus M., Sandrock D., Schmidt W.A. Imaging in rheumatology // Dtsch. Med. Wochenschr. 2002. - Vol.127. - N37. - P. 1897 - 1903.
108. Baker P., Coggon D., Reading I., Barrett D., McLaren M., Cooper C. Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage // J. Rheumatol. 2002. - Vol.29. - N3.- P. 557 - 563.
109. Benedict S., Oron A., Beer Y., Agar G. Osteochondritis dissecans of the knee // Harefuah. 2008. - Vol. 147(7). - P. 618 - 623.
110. Birnbaum К., Stollbrink-Peschgens С., Hubner D., Niethard F.U. Diagnostischer Algorithmus zum Ausschluss des «Wachtumsschmerzes» // Monatsschi- Kindrheilkd. 2000. - V. 148. - P. 876 - 882.
111. Blackburn P.M., Kramer J., Marcelis* S., Pathrtia M.M. et al. Arthroscopic evalution of knee articular cartilage: a comparison with plain radiographs and magnetic resonance imaging // J. Rheumatol. 1994. - Vol. 21. - P. 675 - 679.
112. Boyde A., Jones S.J. Scanning electron microscopy of cartilage. In: Ed. B.K. Hall.//Cartilage. New York, 1983.-Vol.1. -P.l 05 - 143.
113. Brandt K.D., Mankin H.J., Shulman L.E. Workshop on etiopathogenesis of osteoarthritis // J. Rheumatol.-1986. Vol.13. - P. 1126 - 1160.
114. Res. 2001. - Vol.19/ - N3. - P. 384 - 390.97
115. Breitenseher M. J., Kramer J., Mayerhoefer M. E., Aigner N., Hofmann S. Differential diagnosis of bone marrow edema of the knee joint.// Der Radiologe. -2006. V. 46. - P. 46 - 54.
116. Browning W.H., Rosenkrinz H. Computed Tomography in congenital neuromuscular hip instability // J.Bone In Surg. 1982. - v. 64. - P. 27 - 31.
117. Buckwalter J., Rosenberg L., Hunziker E. Articular cartilage: composition, structure, response to injury, and methods of facilitating repairs. In: J.Ewing (ed) // Articular Cartilage and Knee Joint Function.-Raven, New York, 1990.-P. 19-54.
118. Carlson C.S., Loeser R.F., Purser C.B., Gardin J.F., Jerome C.P. Osteoarthritis in cynomolgus macaques. Ill: Effects of age, gender, and subchondral bone thickness on the severity of disease // J. Bone Miner. Res.-1996. -Vol.11.-N9.-P. 1209- 1217.
119. Cassidy J.T., Petty R. Pediatric rheumatology N-Y, Edinburgh, London, Melbourne, 1990. - 607 p.
120. Cepero S., Ullot R., Sastre S. Osteochondritis of the femoral condyles in children and adolescents: our experience over the last 28 years // Journal of pediatric orthopaedics. 2005. - vol. 14 (1). - P. 24 - 29.
121. Chan W.P., Lang P., Stevens M.P. et al. Osteoarthritis of the knee: Comparison of radiography, CT and MRI to access extent and severity // Am. J. Roentgen.-1991. v. 157.- P. 799-806.
122. Cipolla M., Cerullo G., Puddu G. Microvasculature of the human medial meniscus: operative findings // Arthroscopy 1992. Vol.8. - N4. - P. 522 - 525.
123. Cole W.G., Elliott B.G., Jensen F. The management of septic arthritis in
124. Childhood//NZJ Surg. 1975. - v. 45(2). - P. 178 - 182.
125. Cook J.L., Tomlinson J.L., Kreeger J.M. et al. Induction of meniscal regeneration in dogs using a novel biomateriaL// Am. J. Sports Med. 1999. -Vol.27.-N5.-P. 658- 665'.
126. Cooper C., Cushnaghan J., Kirwan J et al. Radiographic assessment of the knee jaunt in osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 1992. - v. 51. - P. 80-82.
127. Cova M., Toffanin R., Frezza F. et al. Magnetic resonance imaging of articular cartilage: ex vivo study on normal cartilage correlated with magnetic resonance microscopy // Eur.Radiol. 1998. - Vol.8. - P. 1130 - 1136.
128. Crawford D.C., Safran M.R. Osteochondritis Dissecans of the Knee // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006. - Vol. 14. - N 2. - P. 90 - 100.
129. Crespo E., Sala D., Crespo R., Silverstre A. Transient osteoporosis // Acta Orthopsedica Belgica. 2001. - v. 67. № 4. - P. 330 - 337.
130. Danielsson L.G., Hernborg J. Clinical and raentgenological study of knee joints with osteophytes // Clin. Orthop. 1970. - Vol.69. - P. 302 - 312.
131. Dardizinski B., Mosher T., Li S. et al. Spatial variation of T2 in human articular cartilage //Radiology. 1997. - Vol. 205. - P. 546 - 550.
132. Detterline A.J., Goldstein J.L., Rue J.P., Bach B.R. Evaluation and treatment of osteochondritis dissecans lesions of the knee // Journal of knee surgery. 2008. - vol. 21 (2). - P 106 - 115.
133. Disler D.G., Kattapuram S.V., Chew F.S. et al. Meniscal tears of the knee: preliminary comparison of three dimensional MR imaging and arthroscopy //AJR-1993.-V.160.-P. 343 -345.
134. Eren O.T., Tezer M., Ozturk I., Kabukcuoglu Y., Kuzgun U. Pitfalls in the MRI diagnosis of meniscal lesions // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 1999. Vol. 33. -N2.
135. Eyre D.R., Dickson I.R., Van Ness K.P. Collagen cross-linking in human bone and articular cartilage. Age-related changes in the content of mature hydrooxypiridinum residues // Biochemical. J. 1988. - Vol. 252. - P. 495 - 500.
136. Farley T.E., Howell S.M., Love K.F. et al. Meniscal tears: MR and arthrographic findings after arthroscopic repair // Radiology. -1991. Vol.180 -N2. -P. 517-522.
137. Friemert B., Oberlander Y., Schwarz W. et al. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2004. - Vol.12. - N1. - P. 58 - 64.
138. Fries J.F., Bloch D.A., Sharp J.T. et al. Assessment of radiographic progression in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trail // Arthritis Rheum. 1986. - v.29. - P. 1- 9.
139. Fry M.E., Jacoby R.C., Hutton C.W. et al. High-resolution magnetic resonance imaging of the interfalangial joints of the hand // Skeletal. Radiol.-1991. Vol.20. - P. 273 - 277.
140. Fullerton G.D., Cameron I., Ord V. Orientation of tendons in the magnetic field and its effect on T2 relaxation times // Radiology. 1985. - Vol.155. - P. 433 -435.
141. Fullerton G.D. Magnetic resonance imaging signal concepts // Radiographics. 1987. - Vol.7. - P. 579 - 596.
142. Gibbon W.W., Wakefield R.J. Ultrasound in inflammatory disease // Radiol. Clin. 1999. - Vol. 37. - P. 633 - 651.
143. Grassi W., Titarelli E., Pirani O. et al. Ultrasound examination of metacarpofalangeal joints in reumathoid arthritis // Scand. J.Reumatol. 1993. -Vol.22. - P. 243 - 247.
144. Grassi W., Gervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique // Ann. Reum; Dis. 1998. - Vol.57. - N5. - P. 268 - 271.
145. Grassi W., Lamanna G., Farina A. et. al. Synovitis of small joints: Sonographic guided diagnostic and therapeutic approach // Ann. Rheum.Dis.-1999:- Vol.58.-P. 595-597.
146. Gray J.C. Neural and vascular anatomy of the menisci of the human knee // J. Orthop. Sports Phys.Ther. 1999. - Vol.29. - N1. - P. 23 -30.
147. Gregersen H.E., Rasmussen O.S. Ultrasonography of osteochondritis dissecans of the knee. A preliminary report // Acta Radiol.- 1989. Vol.30. - N5.-P. 552- 554.
148. Hall R.D., Watson P.J., Tyler J.A. Can quantitative MRI follow the progression of osteoarthritis? // Clin. Rheumatol. 1996. - Vol.15. - N5. - P.541.
149. Hanna S. A., Aston W. J. S., Gikas P. D., Briggs T. W. R. Bicondylar osteochondritis dissecans in the knee: A REPORT OF TWO CASES// J. Bone Joint Surg. Br. 2008. 90-B. - P. 232 - 235.
150. Hattori K., Takakura Y., Morita Y. et al. Can ultrasound predict histological findings in regenerated cartilage? // Rheumatology. 2004.- Vol.43. - N3. - P. 302 -305.
151. Hattori K., Takakura Y., Ishimura M. et al. Quantitative arthroscopic ultrasound evaluation of living human cartilage // Clin. Biomech. 2004. -Vol.19. -N2.-P. 213-216.
152. Hayes C.W., Conway W.F., Daniel W.W. MR imaging of bone marrow edema pattern: transient osteoporosis, transient bone marrow edema syndrome, or osteonecrosis. //RadioGraphics. 1993.- Vol 13. - P. 1001 - 1011.
153. Helms C. A. The Meniscus: Recent advances in MR Imaging of the Knee. // Am. J. Roentgenology. 2002. - vol. 179. - P. 1115 - 1122.
154. Herring G.M. Methods for the study of the glycoproteins and proteoglycans of bone using bacterial collagenase. Determination of bone sialoprotein and chondroitin sulphate // Calcif. Tissue Res. 1977. - Vol.14. - N24(1). - P. 29 - 36.
155. Hixon A.L., Gibbs L.M. Osteochondritis Dissecans: A Diagnosis Not to Miss.// Amercian Family Physitian. 2000. - № 1. - P. 151 - 156.
156. Hughes J.A., Cook J.V., Churchill M.A., Wan-en M.E. Juvenile osteochondritis dissecans: a 5-year review of the natural history using clinical and MRI evaluation // Pediatric radiology. 2003. - vol. 33 (6). - P. 410 - 417.
157. Iagnocco A., Coari G., Zoppini A. Sonographic evaluation of femoral condylar cartilage in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol.-1992. V.21. - N4. - P. 201 - 203.
158. Jonsson K., Buckwalter K., Helvie M. et al. Precision of hyaline cartilage thickness measurements // Acta Radiol. 1992. - Vol.33. - N3. - P. 234 - 239.
159. Kaya A., Guclu B., Karaguven D. et al. Osteochondritis dissecans occurring in the patella and medial femoral condyle in the same knee. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2009. - V.43. - №1. - P. 72 - 76.
160. Kijowski R., Stanton P., Fine J. P., De Smet A. A. Subchondral Bone Marrow Edema in Patients with Degeneration of the Articular Cartilage of the Knee Joint II Radiology. 2006. - vol. 238. - P. 943 - 949.
161. Kijowski R., Blankenbaker D. G., Shinki K., Fine J. P., Graf B. K., De Smet A. A. Juvenile versus Adult Osteochondritis Dissecans of the Knee: Appropriate MR Imaging Criteria for Instability // Radiology. 2008. - vol. 248.-P. 571 - 578.
162. Kim H. K., Babyn P.S., Harasiewicz K.A. et al. Imaging of immature articular cartilage using ultrasound backscatter microscopy at 50 MHz // Orthop. Res. 1995. - Vol.13. - N6. - P. 963 - 970.
163. Kneeland J.B. Magnetic resonance imaging: biophysical basis for the proton magnetic resonance appearance of normal cartilage; other magnetic resonance techniques // Rheumatol. 1995. - Vol.22,suppl. 43. - P. 60 - 61.
164. Kocher M.S., Tucker R., Ganley T.J., Flynn J.M. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review // American journal of sports medicine. -2006.- Vol. 34 (7). P. 1181-1191.
165. Korompilias A. V., Karantanas A. H., Lykissas M.G., Beris A. E. Transient Osteoporosis // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2008. - Vol. 16. - № 8. - P: 480 -489:
166. Kuettner K., Goldberg V.M. Osteoarthritis disorders Rosemont // American Academy of Orthopedic Surgeons. 1995. - P. 21 - 25.
167. Laasanen M.S., Toyras J., Vasara A.I. et al. Mechano-acoustic diagnosis of cartilage degeneration and repair // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - V. 85(A),Suppl 2.- P.78 - 84.
168. Ledingham J., Regan M., Jones A. et. al. Factors affecting radiographic progression of knee osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 1995. - Vol. 54. - P. 53 -58.
169. Lee K.Y., Dunn T.C., Steinbach L.S. et al. Computer-aided quantification of focal cartilage lesions of osteoarthritic knee using MRI // Magn. Reson. Imaging. 2004. - Vol.22. - N8. - P. 1105 - 1115.
170. Lee S.Y., Jee W.-H., Kim J.-M. Radial Tear of the Medial Meniscal Root: Reliability and Accuracy of MRI for Diagnosis.// Am. J. Roentgenology. 2008. -vol. 191.-P. 81-85.
171. Lefort G., Moyen B., Beaufils P. et al. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles: report of 892 cases // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot. 2006. v. 92(5 Suppl). - 2S97-2S141.
172. Lehrner K.B. Structure, function, degeneration of bovine hialine cartilage: assessment with MR imaging in vitro // Radiology. 1989. - Vol.170. - P. 495 -499.
173. Maffulli N., Regine R., Carrillo F. et al. Ultrasonographic scan in knee pain in athletes // Br. J. Sports Med.- 1992. Vol.26. - N2. - P.93 - 96.
174. Manger B., Kalden J.R. Jonit and connective tissue ultrasonographya rheumatologic bedside procedure? A German experience // Arthritis Rheum.-1995.-Vol. 38.
175. Marshall K.W., Gutrie B.T., Mikulis D.J .Quantitative cartilage imaging // Brit. J. Rheum. 1995. - Vol.34, suppl. 1. - P. 29 - 31.
176. Maroudas.A., Palla G., Gilav E. Racemization of aspartic acid in human-articular cartilage // Connect Tissue Res. 1992.- Vol.28. - N3.- P. 161 - 169.
177. Martino F., Ettorre G.C., Patella V. et al. Articular cartilage echography as a criterion of the evolution of osteoarthritis of the knee // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. -1993. Vol.13. - P. 35 - 42.
178. Merchan E. C. R., F. Gomez-Castresana, Ortega Andreu M. Osteochondritis dissecans of the knee // Rev. Ortp. Traumatol. 2002. - vol.46. - P. 428 - 435.
179. Modi J.M., Sether L.A., Haughton V.M. et al. Articular cartilage: correlation of histologic zones with signal intensity at MR imaging // Radiology .-1991.-Vol.181.-P. 853 855.
180. Myers S.L., Dines K., Brandt D.A. et al. Experimental assessment by high frequency ultrasound of articular cartilage thickness and osteoarthritic changes // J. Rheumatol.- 1995,-Vol.22.-Nl.-P.109 116.
181. Narvaez J., Narvaez J. A., Rodriguez-Moreno J., Roig-Escofet D. Osteonecrosis of the knee: differences among idiopathic and secondary types // Rheumatology. 2000. - vol. 39. - P. 982 - 989.
182. Negri G., Grassi S., Zappia M., Cappabianca S., Rambaldi P. F., Mansi L. A new hypothesis for the bone marrow edema pathogenesis during transient osteoporosis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2006. - vol. 7 (4). -P. 176-181.
183. Newman A.P., Daniels A.U., Burks R.T. Principles and decision making in meniscal surgeiy // Arthroscopy.-1993.- Vol.9. N1.- P. 33 - 51.
184. O'Connor M. A., Palaniappan M., Khan N., Bruce C. E. Osteochondritis dissecans of the knee in children. A COMPARISON OF MRI AND ARTHROSCOPIC FINDINGS // Journal Bone & Joint Surgery Br. 2002. - v. 84-B. - № 2. - P.258 - 262.
185. Patil S.G., Zheng Y.P., Wu J.Y. et al. Measurement of depth-dependence and anisotropy of ultrasound speed of bovine articular cartilage in vitro // Ultrasound Med Biol. 2004. - Vol.30. - N7. - P. 953 - 963.
186. Paul P.K., Jassani M.K., Sebok D. et al. Variation in MR signal intensityacross normal human knee cartilage IIJMRL- 1993.- Vol.3.- P. 569 574.104
187. Pellaumail B., Watrin A., Loeuille D. et al. Effect of articular cartilage proteoglycan depletion on high frequency ultrasound backscatter // Osteoarthritis Cartilage.- 2002. Vol.10. - N7. - P. 535 - 541.
188. Peterfy C.G., Genant H.K. Emerging application of magnetic resonance imaging for evaluating the articular cartilage // Radiol. Clin. N. Am. 1996. -Vol.34.-P. 195-213.
189. Recht M.P., Resnick D.J. Magnetic resonance imaging of articular cartilage: the state of the art // J. Rheumatol. 1995.- Vol.22,suppl.43. - P. 52 - 55.
190. Reinig J.W., Mc Devitt E.R., Ove P.N. Progression of meniscal degenerative changes in college football players: evaluation with MR imaging // Radiology. 1991. - Vol.181. -Nl. - P. 255 - 257.
191. Riise O. R., Handeland K. S., Cvancarova M., et al. Incidence and Characteristics of Arthritis in Norwegian Children: A Population-Based Study. // Pediatrics. 2008. - V. 121. - № 2. - P. e299-e306.
192. Robertson W., Kelly B.T., Green D.W. Osteochondritis dissecans of the knee in children // Current opinion in pediatrics. 2003. - vol. 15 (1). -P.38-44.
193. Roeddecker K., Nagelschmidt M., Koebke J. et al. Meniscal healing: a histological study in rabbits //Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. 1993. -Vol.1. -Nl.- P. 28 -33.
194. Rubenstein J.D., Kim J.K., Morava-Protzner I. et al. Effects of collagen orientation on MR imaging characteristics of bovine cartilage // Radiology.-1993.-Vol.188.-P. 219-226.
195. Saarakkala S., Toyras J., Hirvonen J. et al. Ultrasonic quantitation of superficial degradation of articular cartilage // Ultrasound Med Biol.-2004.-Vol.30. N6. - P. 783 - 792.
196. Schenk R.C., Goodnight J.M. Current Concept Review Osteochondritis Dissecans // Journal of Bone and Joint Surgery Am. - 1996. - V. 78. - P. 439 -456.
197. Stoller D.W., Genant H.K. MR imaging of knee arthritis // Radiology.-1987.-Vol.165.-P.223.
198. Sureda D., Quiroga S., Arnal C. et al. Juvenile rheumatoid arthritis of the knee: evaluation with US // Radiology. 1994. - Vol.190. - N2. - P. 403 - 406.
199. Tandogan N.R., Ozgiir F., Akkaya T. Osteochondritis dissecans // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2007. - vol.41, Suppl 2. - P. 113 - 122.
200. Tarhan S., Unlu Z. Magnetic resonance imaging and ultrasonographic evaluation of the patients with knee osteoarthritis: a comparative study // Clin. Rheumatol.-2003.-Vol.22. -N3. -P. 181 188.
201. Thonar E. J.-M.A., Masuda K., Manicourt D.H. et al. Structure and function of normal human adult articular cartilage // Osteoartritis. Clinical and experimental aspects. Springer, 1999.-P. 1- 20.
202. Toyras J., Laasanen M.S., Saarakkala S. et al. Speed of sound in normal and degenerated bovine articular cartilage // Ultrasound Med. Biol. 2003.-Vol.29. - N3.- P. 447-454.
203. Vaz C.E.S., Guarniero R., Santana P.J., Dal Molin E., Morandini P.H. Internal fixation of osteochondral fragment originated from dissecting knee osteochondritis // Acta Ortop. Bras. 2008. - v. 16(4). - P. 247 - 249.
204. Wilson A.J., Murphy W.A., Hardy D.C., Totty W.G. Transient osteoporosis: transient bone marrow edema? // Radiology. 1988. - Vol. - 167(3). - P. 757 -760.
205. Yamazaki K., Tachibana Y. Vascularized synovial flap promoting regeneration of the cryopreserved meniscal allograft: experimental study in rabbits // J. Orthop. Sci2003. Vol.8. - N1. - P. 62 - 68.
206. Zanetti M., Bruder E., Romero J., Hodler J. Bone Marrow Edema Pattern in Osteoarthritic Knees: Correlation between MR Imaging and Histologic Findings // Radiology. 2000. - V. 215. - P. 835 - 840.