Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением в разработке прогностических моделей для осложненных форм ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Богунецкий Антон Александрович

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ В РАЗРАБОТКЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

Томск-2015

005567588

005567588

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» г. Томска

Научный руководитель: Усов Владимир Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Тулупов Андрей Александрович,

доктор медицинских наук, заведующий отделением лучевой диагностики, научный сотрудник «Международного томографического центра» СО РАН (г. Новосибирск)

Григорьев Евгений Геннадьевич,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Томского НИИ онкологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Кемерово).

Зашита состоится ^г>и/опя 2015 года в «^»"часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» по адресу 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии».

Автореферат разослан года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) уже не первое десятилетие устойчиво занимает ведущее место среди основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности, а также преждевременной смертности множества людей во всем мире. Своевременная диагностика ИБС, правильная оценка как ближайшего, так и отдаленного прогноза, выявление риска возможной смерти позволяют повысить выживаемость, качество жизни пациентов, дают возможность определить характер, тип и экстренность лечебного вмешательства, а также минимизировать сопутствующие экономические затраты.

Сегодня применение методов визуальной диагностики приобретает особую важность в клинической практике в связи с быстрым получением информации о морфологическом и функциональном состоянии сердца и высокой степенью достоверности результатов исследований. Селективная коронарография (КГ) предоставляет сведения о степени сужения просвета коронарного сосуда при наличии атеросклеротических изменений. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) главным образом обеспечивает визуализацию нарушения перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения той или иной атеросклеротически измененной коронарной артерии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявить участки жизнеспособного миокарда. Эхокардиография (эхоКГ) наиболее часто применяется для оценки сократимости и морфологических изменений сердечной мышцы. Однако ни один из данных методов нельзя считать универсальным. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить практически всю указанную выше информацию, а также обладает рядом преимуществ, сочетая в себе неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокое разрешение получаемого изображения и возможность его формирования в различных плоскостях. Кроме того, для МРТ характерна низкая частота побочных эффектов контрастных препаратов, применение которых дает возможность достоверно выявить участки постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) в миокарде, в частности с высокой чувствительностью - субэндокардиальные инфаркты. Также стремительно возрастает роль МРТ в оценке жизнеспособности миокарда. Такие характеристики формируют представление об МРТ как о перспективном и актуальном методе диагностики ИБС. Благодаря возможностям метода МРТ выявлять морфологические и функциональные изменения левого желудочка (ЛЖ) при ишемии и инфаркте миокарда (ИМ), уже достаточно четко сформулированы представления о MP-семиотике различных форм ИБС. Наряду с этим имеются основания предполагать, что информация, получаемая при МРТ с контрастированием, может оказаться полезной в прогностическом отношении для определения характера послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС, такими как ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) с наличием хронической аневризмы левого желудочка (XAJDK) и без её формирования. Кроме того, за счет хорошей визуализации морфологических изменений миокарда при ПИКС

метод MPT с контрастированием представляет практический интерес и в определении локализации эктопических очагов в ЛЖ. Новые знания о возможностях метода МРТ в диагностике ИБС помогут значительно повлиять на выбор более эффективной тактики лечения, что повлечет за собой улучшение качества жизни пациента и уменьшение материальных затрат. Прогностическая роль применения МРТ с контрастированием у пациентов с ИБС еще не достаточно хорошо изучена и требует проведения дополнительных исследований.

Цель. Усовершенствование технологии оценки морфофункционального состояния миокарда левого желудочка с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием у пациентов с осложненными формами ИБС в аспекте прогнозирования послеоперационной динамики и выявления риска формирования нарушения ритма сердца.

Задачи

1. Определить по данным МРТ пороговые значения показателей глобальной сократительной функции левого желудочка и доли жизнеспособного миокарда, необходимые для прогнозирования характера послеоперационной динамики у больных с ишемической кардиомиопатией.

2. Определить по данным МРТ пороговые значения показателей глобальной сократительной функции левого желудочка и морфологического состояния миокарда, необходимые для прогнозирования возможной смертности у больных с формированием хронической аневризмы левого желудочка.

3. Оценить сочетанное влияние морфологического и функционального состояния миокарда ЛЖ на характер послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС путем применения мультифакторного дискриминантного анализа с расчетом индекса прогноза.

4. Определить возможности МРТ сердца с контрастированием в определении локализации аритмогенного очага в миокарде левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна

1. С помощью МРТ с контрастированием выявлены пороговые значения величин конечного систолического и конечного диастолического объёмов левого желудочка, а также процентного содержания жизнеспособного миокарда от массы левого желудочка, обладающие прогностической ценностью в определении характера послеоперационной динамики у пациентов с ишемической кардиомиопатией в ближайший год после операции.

2. С помощью МРТ с контрастированием выявлены пороговые значения конечного диастолического объёма, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки левого желудочка, обладающие прогностической ценностью в определении возможной смертности в ближайший год после операции у пациентов с хронической аневризмой левого желудочка первого типа.

3. Определена значимость дифференцированного подхода при оценке морфофункщюнального состояния левого желудочка по данным МРТ сердца с контрастированием в зависимости от формы осложненного течения ИБС (ишемическая кардиомиопатия с развитием хронической аневризмы и без её формирования) с целью более точного прогнозирования послеоперационной динамики, а также возможной смертности в ближайший год после кардиохирургического вмешательства.

4. Посредством мультифакторного дискриминантного анализа на основе результатов МРТ с контрастированием произведена оценка комплексного влияния функционального и морфологического состояния миокарда левого желудочка на характер течения ИБС после хирургического вмешательства, а также расчетным путем выведены рабочие формулы для определения индекса прогноза послеоперационной динамики у пациентов с ишемической кардиомиопатией в сочетании с хронической аневризмой левого желудочка и без её формирования.

5. На основании данных МРТ сердца с контрастированием определен показатель прогнозирования локализации эктопического очага в миокарде левого желудочка (индекс трансмуральности), являющийся предиктором формирования жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма у больных с инфарктом миокарда.

Практическая значимость

1. Результаты проведенных исследований позволяют дополнить возможности МРТ с контрастированием в прогнозировании динамики осложненных форм ИБС (ишемической кардиомиопатии с хронической аневризмой и без её формирования) после реваскуляризирующих и реконструктивных кардиохирургических вмешательств на левом желудочке сердца. Разработаны критерии оценки морфофункщюнального состояния левого желудочка, позволяющие на дооперационном этапе обследования оценить возможности миокарда к восстановлению сократимости после хирургического вмешательства.

2. По данным МРТ с контрастированием для больных ишемической кардиомиопатией без формирования аневризмы левого желудочка определены критические значения показателей конечного диастолического, конечного систолического объёмов и процентного содержания жизнеспособного миокарда левого желудочка, являющиеся ориентировочными для прогнозирования послеоперационной динамики. Для пациентов с хронической аневризмой левого желудочка первого типа критериями послеоперационного прогноза явились пороговые значения величин конечного диастолического объёма левого желудочка, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки левого желудочка.

3. По результатам мультифакторного дискриминантного анализа выведены расчетные формулы для определения индекса прогноза послеоперационной динамики Z, который позволяет проследить сочетанное влияние морфологического и функционального состояния ЛЖ на течение осложненных форм ИБС, в частности ишемической кардиомиопатии с

хронической аневризмой левого желудочка и без её формирования. Зная значение Z, можно корректировать тактику ведения пациентов с ИБС, то есть осуществлять оправданный и оптимальный выбор того или иного способа лечения (оперативного или исключительно медикаментозного) в зависимости от послеоперационного прогноза. Это создает условия для уменьшения числа осложнений, снижения уровня летальности, сокращения продолжительности пребывания пациента в стационаре, а также снижения материальных расходов лечебного учреждения.

4. Усовершенствованы возможности МРТ с контрастированием в определении локализации эктопических очагов в миокарде левого желудочка при ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом. На основе расчета индекса трансмуральности можно предположить наиболее вероятную локализацию участка миокарда с высоким аритмогенным потенциалом. Данная информация может обладать значительной ценностью для предстоящего электрофизиологического исследования миокарда ЛЖ и последующей радиочастотной аблации эктопического очага, являющегося зачастую причиной возникновения жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленные по данным МРТ сердца пороговые значения конечного систолического, конечного диастолического объёмов и процентного содержания жизнеспособного миокарда левого желудочка дают возможность прогнозировать на дооперационном этапе обследования динамику ИБС у пациентов с ишемической кардиомиопатией в ближайший год после кардиохирургического вмешательства.

2. Установленные по данным МРТ сердца пороговые значения конечного диастолического объема, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки левого желудочка позволяют прогнозировать на дооперационном этапе обследования возможную смертность у пациентов со сформировавшейся хронической аневризмой левого желудочка в ближайший год после кардиохирургического вмешательства.

3. Мультифакторный дискриминантный анализ данных, полученных при МРТ с контрастированием, позволяет проследить объединенное влияние на послеоперационный прогноз морфологического и функционального состояния миокарда у пациентов с осложненными формами ИБС.

4. Показатель индекса трансмуральности, выявленный с помощью МРТ с контрастным усилением, позволяет определить локализацию участков миокарда с высоким аритмогенным потенциалом и предоставляет дополнительные возможности для выбора тактики их устранения.

Реализация и внедрение результатов исследования

В период с сентября 2011 по август 2014 гг. на магнитно-резонансном томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией магнитного поля 1,5 Т в кабинете МРТ отделения рентгеновских и томографических методов диагностики были проведены исследования сердца с контрастированием у пациентов, находящихся на госпитализации в отделениях сердечно-

сосудистой хирургии, сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии НИИ кардиологии г. Томска. В протоколах описаний магнитно-резонансных томограмм сердца обследованных пациентов отображались такие сведения о морфологическом и функциональном состоянии миокарда, как его толщина; протяженность и толщина постинфарктных рубцовых изменений; процентное содержание постинфарктного рубца; процентное содержание и масса жизнеспособного миокарда; величины объёмных показателей, являющиеся согласно результатам настоящей диссертационной работы важнейшими показателями прогнозирования послеоперационной динамики и выявления локализации аритмогенных очагов в миокарде левого желудочка.

Личный вклад соискателя

Диссертант лично провел аналитический обзор литературы по теме настоящей научной работы. На MP-томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Т непосредственно соискателем осуществлено обследование пациентов с осложненными формами ИБС и интерпретированы полученные изображения. Проанализированы, систематизированы и статистически обработаны результаты проведенных исследований. Сделаны выводы о современных возможностях и прогностической роли МРТ с контрастированием в диагностике ишемического повреждения, функционального состояния и жизнеспособности миокарда при таких осложнениях ИБС, как ИКМП с хронической аневризмой и без её формирования.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих мероприятиях: VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-20-12», конкурсе молодых ученых, г. Москва, 2012 г.; конкурсе молодых ученых НИИ кардиологии, г. Томск, 2012 г.; Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», НИИ кардиологии, г. Томск, 2013 г.; V съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука российской практике», г. Барнаул, 2013 г.; школе-семинаре «Актуальные вопросы радионуклидных и томографических методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний», ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, 2014 г.; конгрессе Российской ассоциации радиологов, г. Москва, 2014 г.

Публикации

Основные теоретические и практические результаты диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе в 4 статьях, опубликованных в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных действующим перечнем ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков, 13 таблиц и список

литературы из 118 источников, среди которых 35 отечественных и 83 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1 Общая характеристика материала исследования

Работа проводилось в период с сентября 2011 по август 2014 г. на базе отделения рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии г. Томска. Исследование осуществлялось на МР-томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Объектом исследования были пациенты с ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, которые находились на лечении в отделениях сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и нарушения ритма сердца. Предметом исследования являлся миокард ЛЖ сердца. Ниже схематично представлен дизайн исследования.

В исследование были включены пациенты с ИБС и сформировавшимся постинфарктным кардиосклерозом в результате перенесенного ранее острого ИМ. Критерии включения в исследование: наличие зафиксированных сведений об ИБС с перенесенным ИМ; клинические проявления стенокардии напряжения и сердечной недостаточности (СН); признаки атеросклероза коронарных артерий по данным рентгеновской коронаровентрикулографии; признаки сократительной дисфункции миокарда по результатам эхоКГ.

Клаустрофобия, а также избыточная масса тела, при которой окружность талии не позволяла поместить пациента в туннель МР-томографа, являлись противопоказаниями к проведению МРТ. В исследование не включались пациенты с кардиостимулятором и другими имплантированными электронными приборами, а также больные с выраженным нарушением сердечного ритма.

В исследовании приняло участие 102 человека средним возрастом 56,0+1,6 лет (р>0,05); 88 мужчин (86%) средним возрастом 56+8 лет (р>0,05), 14 женщин (14%) средним возрастом 56+6 лет (р>0,05). У всех пациентов были выявлены признаки стенокардии напряжения. У 19 человек (18%) отмечалась стенокардия II функционального класса (ФК), у 82 (76%) - III ФК и лишь у 7 обследуемых (6%) был выявлен IV класс стенокардии. По данным Нью-Йоркской классификации (NYHA) большинство пациентов (52 человека) имели II класс СН, что составило 51%. У 34 человек (33%) был отмечен 1П ФК СН. А I и IV ФК СН определялся в 8% (п=8) и 8% (п=8) случаев соответственно.

По результатам эхоКГ среднее значение КДО ЛЖ составило 193+55 мл (р>0,05); КСО ЛЖ - 118+50 мл (р>0,05) и ФВ ЛЖ - 40+10 % (р>0,05). В отношении митральной недостаточности отмечалось следующее распределение: отсутствие признаков регургитации у 23 человек (21%), 1-я степень у 41 человека (38%), 2-я степень у 32 человек (30%), 3-я степень у 12 человек (11%).

Пациенты с ИКМП (п=28)

Пациенты с ХАЛЖ (п=48)

СпироВЭМ

Класс СН по ОТПА

Пациенты с ЖЭС по данным Холтер-ЭКГ (п=26)

ЭФИ сердца

МРТ сердца с контрастным усилением

Оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ

КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, % жизнеспособного миокарда ЛЖ

КДО ЛЖ, толщина БСЛЖ, протяженность АЛЖ

Кардиохирургическая операция (реваскуляризация, реконструкция ЛЖ)

Оценка динамики ИБС через год после оперативного вмешательства

СпироВЭМ

Класс СН по ЫУНА

Динамика

> " •

«+» (п=43) смерть (п=5)

Динамика

«+» (п=14)

«-» (п=14)

Выявление прогностических МР-критериев и вычисление индекса прогноза с помощью

мультифакторного диксриминантного анализа

Оценка толщины включения контраста в миокарде ЛЖ

Сопоставление результатов ЭФИ и МРТ по схеме «мишень» ЛЖ

Определение критического значения толщины включения контрастного вещества (индекс трансмуральности), характерного для аритмогенного очага

По данным КГ у всех пациентов определялся атеросклероз трех основных стволов коронарных артерий разной степени выраженности. Атеросклероз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) был выявлен у 70 человек из 102 общей выборки (69%). При этом полная окклюзия артерии отмечена у 72% больных (п=50). Сужение просвета ПМЖВ JIKA до 75-80% выявлено у 14% пациентов (п=10). Атеросклероз стенки ПМЖВ ЛКА до 50-60% ширины её просвета диагностирован у 14% пациентов (п=10). У 59% пациентов (п=60) из 102 человек общей выборки был выявлен стеноз огибающей ветви (OA) ЛКА. При этом сужение просвета OA до 80-100% отмечено у 20% пациентов (п=12); до 60-75% - в 50% случаев (п=30); у 20% больных (п=12) наблюдалось сужение просвета OA до 40-50%; в 10% случаев (п=6) стеноз достигал 25% просвета OA. Атеросклероз ствола правой коронарной артерии (ПКА) был выявлен у 27% пациентов из 102 человек общей выборки. При этом стеноз до 55-70% просвета отмечался в 50% случаев (п=14); 40-50% -у 35% пациентов (п=10); до 25-30% - у 15% пациентов (п=4).

2 Группы пациентов и их характеристика

Исследование проводилось по двум направлениям: изучалась роль МРТ с контрастированием в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с тяжелыми формами ИБС (ИКМП с аневризмой ЛЖ и без её формирования) и выявлялись возможности МРТ в определении локализации аритмогенного очага у больных, перенесших ИМ. С этой целью из 102 пациентов общей выборки было сформировано три группы: пациенты с ИКМП без аневризмы ЛЖ (п=28); пациенты с XAJDK (п=48), группа пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС (п=26).

Первое исследование было посвящено выявлению возможностей МРТ с контрастированием в прогнозировании динамики послеоперационного периода у пациентов с ИКМП без формирования аневризмы ЛЖ. В нем участвовало 28 человек: 20 мужчин (71%) возрастом 52,8+6,6 лет, 8 женщин (29%) возрастом 55+2,6 лет (р>0,05). Пациенты имели данные о наличии ИБС, стенокардии напряжения ФК III и осложнения в виде ПИКС с развитием ИКМП по данным коронаровентрикулографии и эхоКГ.

Оперативное лечение заключалось в проведении маммарокоронарного шунтирования (МКШ) ПМЖВ ЛКА (a. mammaria) у 35,7% пациентов (п=10), а также аортокоронарного шунтирования (АКШ) с помощью v. saphena magna правой коронарной артерии (ПКА), диагональной артерии, ветви тупого края у 42,9% пациентов (п=12). Стентирование (OA) проводилось у 21,4% пациентов (п=6). Пластика митрального клапана была осуществлена у 60,7% пациентов (п=17).

До операции шунтирования пациенты прошли спировело-эргометрическое (спироВЭМ) исследование с определением количества потребляемого кислорода во время физической нагрузки, на основании чего выявлялся класс сердечной недостаточности (таблица 1). Исследование проводилось и через год после операции с целью выявления динамики состояния пациентов. По итогам послеоперационной процедуры были

выделены две подгруппы пациентов: с улучшением (п=14) и ухудшением (п=14) функционального состояния ЛЖ через год после кардиохирургического вмешательства.

Таблица 1 - Диапазоны количества потребляемого кислорода при спироВЭМ и соответствующие классы СН по ЫУНА

Количество потребляемого кислорода при спироВЭМ, мл/кг/мин Класс СН (NYHA)

<10 IV

10- 14 III

15- 18 II

19-22 I

Примечание: спироВЭМ - спировелоэргометрия; СН - сердечная недостаточность; NYHA - New York Heart Association.

Второе исследование было направлено на выявление роли МРТ в прогнозировании возможной смертности в ближайший год после кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИКМП с формированием хронической аневризмы ЛЖ в бассейне кровоснабжения ПМЖВ левой коронарной артерии. В него вошло 48 пациентов из 102 общей выборки: 42 мужчины (87,5%) средним возрастом 57,2+7,9 лет (р>0,05) и б женщин (12,5%) средним возрастом 56±3,8 лет (р>0,05) с диагнозом ИБС, осложненной трансмуральным ИМ с формированием фиброзной ХАЛЖ в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА (1-й тип).

Всем пациентам (п=48) были осуществлены шунтирующие операции передней межжелудочковой артерии: МКШ (a. mammaria) в 89,6% случаев (п=43) и АКШ (v. saphena magna) у 10,4% пациентов (п=5). Также проводились реконструктивные операции на левом желудочке: пластика ЛЖ по Дору (24% случаев), пластика ЛЖ по Дору в модификации по Мениканти (52% случаев), линейная пластика ЛЖ по Кули (24% случаев).

На основе клинических данных о динамике послеоперационного периода были выделены 2 подгруппы больных: умершие в течение года после операции (п=5, 10,4%) и пациенты, выжившие в течение года после оперативного вмешательства (п=43, 89,6%). Смертность пациентов во всех случаях была связана с прогрессированием сердечной недостаточности.

Третье исследование посвящалось определению возможностей МРТ сердца с контрастированием в определении локализации очага эктопии в миокарде левого желудочка у пациентов с ИБС с развитием ПИКС. Изучалось наличие прямой связи между данными, полученными при МРТ с контрастированием, и результатами электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца у пациентов с желудочковой экстрасистолией (ЖЭС).

В исследовании приняли участие 26 мужчин средним возрастом 58±1,6 лет (р>0,05). В анамнезе каждого ИБС с ПИКС и признаками ЖЭС по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Все пациенты прошли ЭФИ сердца, при котором измерялись величины биологических потенциалов в различных сегментах миокарда ЛЖ с последующим картированием зон сниженной амплитудности с помощью системы Carto. Результаты ЭФИ представлялись в виде протоколов с изображением схемы сегментарного строения левого желудочка (согласно рекомендации AHA) по типу «бычий глаз» («мишень»), на которой в зависимости от величины амплитуды биологического потенциала, выраженного в милливольтах (mV), были нанесены специальные условные обозначения в форме чисел от 1 до 4, одно из которых присваивалось каждому изучаемому сегменту ЛЖ. При этом цифрой 1 обозначались сегменты, находящиеся в зоне с нормальным биологическим потенциалом (1,5 - 8,0 mV); 2 - сегменты переходной зоны (0,5 - 1,5 mV); 3 - сегменты зоны низкого потенциала (0 - 0,5 mV); 4 - сегменты, соответствующие месту положения электрического рубца (0 mV) в миокарде ЛЖ. В зависимости от установленного интервала колебаний биологического потенциала по данным ЭФИ были сформированы четыре независимые группы сегментов миокарда левого желудочка по 64 в каждой и общим количеством 256 сегментов (п=256).

3 МРТ в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС

Все пациенты из группы с диагнозом ИКМП без ХАЛЖ (п=28) до операции прошли МРТ сердца с контрастированием. С помощью SSFP-последовательности были получены функциональные изображения миокарда (рисунок 1), при анализе которых подсчитаны значения КДО и КСО ЛЖ.

а б

Рисунок 1 - Изображения сердца в четырехкамерной проекции, полученные с помощью импульсной последовательности ЗЗБР в фазу диастолы (а) и систолы (б) ЛЖ

Внутривенное контрастирование (Омнискан, 0,5 , Гадовист, 1,0) и применение импульсной последовательности «инверсия-восстановление» обеспечило получение изображений постинфарктных рубцовых изменений, которые на отсроченных снимках (через 10-15 мин) имели вид субэндокардиальных высокоинтенсивных однородных участков с четкими внешними контурами (рисунок 2).

а б

Рисунок 2 - MP-изображения сердца в режиме «инверсия-восстановление» в четырехкамерной (я) и двухкамерной (б) проекциях: стрелками указаны области постинфарктных рубповых изменений на уровне верхушки и в переднеперегородочной области левого желудочка

С помощью программы Segment на постконтрастных изображениях определялось процентное содержание жизнеспособного (не накопившего контраст) миокарда левого желудочка от общей его массы.

Пациенты из группы с ИКМП в сочетании с ХАЛЖ (п=48) на этапе до операции также прошли МРТ сердца с контрастированием. С помощью импульсной последовательности SSFP были получены серии динамических изображений сердца по короткой и длинной осям, на основе которых рассчитывались значения КДО (программное обеспечение Segment). Также на этих изображениях в фазу диастолы измерялась толщина боковой стенки ЛЖ на границе её базального и среднего отделов. МР-диагностика протяженности ХАЛЖ основывалась на комбинированном анализе динамических изображений в режиме «кино» и постконтрастных изображений, полученных в режиме «инверсия-восстановление» (рисунок 3).

Типичными признаками аневризмы ЛЖ по данным SSFP-изображений являлись изменения геометрии желудочка, выраженное истончение миокарда, отсутствие его систолического утолщения и дискинезия в пораженных, сегментах. Методика отсроченного контрастирования позволила четко дифференцировать постинфарктный рубец и здоровый миокард. На основании суммарной информации о сократительной дисфункции и протяженности трансмурального включения контрастного препарата делался вывод о протяженности непосредственно аневризматической трансформации ЛЖ на уровне срединного среза ЛЖ по его длинной оси (четырёхкамерная проекция), где аневризма визуализировалась максимально возможной длины.

4 МРТ с контрастным усилением в прогнозировании локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС

В группе пациентов с ПИКС и признаками ЖЭС (п=26) производилось сопоставление интервалов колебаний биологического потенциала по данным ЭФИ (обозначенных выше как 1, 2, 3 и 4) со значениями индекса

трансмуральности (ИТ) в изучаемых сегментах миокарда ЛЖ, рассчитанными с помощью МРТ с контрастированием.

в г

Рисунок 3 - 88РР-изображения сердца по длинной оси ЛЖ в фазу его диастолы (о)

и систолы (б) (сокращение происходит в базальных и средних отделах ЛЖ); в режиме «инверсия-восстановление» по короткой оси ЛЖ на уровне его среднего отдела (в) и по дчинной оси в четырехкамерной проекции (г): черными стрелками указаны области трансмурального включения контраста (аневризма ЛЖ)

Процесс измерения ИТ в каждом сегменте левого желудочка у обследуемых пациентов осуществлялся на основе анализа изображений, полученных в режиме «инверсия-восстановление», при котором интенсивность МР-сигнала от неизменённого миокарда максимально подавлялась, в связи с чем он визуализировался как гипоинтенсивная область, в то время как участки постинфарктных рубцовых изменений имели вид субэндокардиальных высокоинтенсивных зон с четкими внешними контурами и расценивались как области с возможными аритмогенными характеристиками. При анализе полученных постконтрастных МР-изображений у каждого пациента проводилась количественная оценка степени трансмуральности (глубины) включения контрастного препарата (мм), а также непосредственно толщины изучаемого сегмента. Величина ИТ рассчитывалась как отношение толщины (мм) включения контрастного препарата к общей толщине (мм) рассматриваемого сегмента ЛЖ.

На следующем этапе исследования осуществлялось изучение соответствия интервалов колебаний биологического потенциала по данным

ЭФИ (обозначенных выше как 1, 2, 3 и 4) значению ИТ того или иного сегмента ЛЖ у обследуемых пациентов по данным МРТ.

5 Статистическая обработка

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica-10.

1. В исследовании по прогнозированию послеоперационной динамики у пациентов с ИКМП без аневризмы (п=28) проводилось сравнение величин КСО (мл), КДО (мл) и доли жизнеспособного миокарда (%) ЛЖ в подгруппах больных с улучшением и ухудшением послеоперационной динамики, выделенных по данным спироВЭМ. Так как выборка пациентов была небольшой (п=28), для проверки нормальности распределения значений данных показателей использовался W-критерий Шапиро - Уилка: р<0,05, распределение, отличное от нормального. Поскольку две подгруппы, сравниваемые по показателям КДО, КСО и доли жизнеспособного миокарда ЛЖ, являлись независимыми, и распределение отличалось от нормального, то для выявления различия между ними был выбран U-тест Манна - Уитни (Mann - Whitney U-test), по данным которого р<0,05. Описание количественных величин осуществлялось с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (нижний Q1 и верхний Q2 квартили).

2. В исследовании по прогнозированию возможной смертности в течение года после операции у пациентов со сформировавшейся ХАЛЖ в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии (п=48) с помощью МРТ были подсчитаны значения КДО ЛЖ (мл), протяженности аневризмы, измеренной в четырехкамерной проекции на уровне срединного среза (мм), а также толщины миокарда жизнеспособной боковой стенки ЛЖ (мм). Для проверки нормальности распределения значений данных показателей в выделенных подгруппах пациентов (выживших в течение года после операции, п=43, и умерших, п=5) использовались критерий Колмогорова - Смирнова и W-критерий Шапиро - Уилка (р>0,05, нормальное распределение). Поскольку сравниваемые подгруппы пациентов являются независимыми и распределение изучаемых MP-показателей в них нормальное, то для выявления статистически значимой разницы в этих подгруппах был выбран t-тест Стьюдента. При этом соблюдалось условие: если 111 >2,1, то р<0,05, что подтвердило статистически значимую разницу между подгруппами по всем сравниваемым показателям. Описание количественных величин осуществлялось с помощью среднего значения М и стандартного отклонения о.

3. Для исследования сочетанного влияния функционального и морфологического состояния миокарда ЛЖ в группах пациентов с ИКМП с ХАЛЖ и без её формирования на послеоперационный прогноз был применен многомерный (мультифакторный) дискриминантный анализ. Суть данной математической методики заключалась в вычислении аналитических коэффициентов, на основании которых в последующем выводилась формула дискриминантной функции для групп пациентов с ИКМП и ХАЛЖ, имеющая следующий общий вид:

2 = Ъ«.Х>

О)

где 2 - индекс прогноза послеоперационной динамики; а,- -дискриминантный коэффициент для какого-либо из рассматриваемых показателей (КДО, КСО ЛЖ или доли жизнеспособного миокарда для пациентов с ИКМП; КДО, протяженности аневризмы, толщины БСЛЖ для пациентов с ХАЛЖ); X; - числовое значение данного показателя у конкретного пациента (КДО, КСО ЛЖ или доли жизнеспособного миокарда для пациентов с ИКМП; КДО, протяженности аневризмы, толщины БСЛЖ для пациентов с ХАЛЖ).

Коэффициенты а, рассчитывались по формуле

При определении обобщённой ошибки для рассматриваемых показателей использовалась формула

где XAik - значения /-го MP-показателя (КДО, КСО ЛЖ или доли жизнеспособного миокарда для пациентов с ИКМП; КДО, протяженности аневризмы, толщины боковой стенки ЛЖ для пациентов с аневризмой ЛЖ) у конкретного пациента из группы с отрицательной послеоперационной динамикой / умерших; XAi - среднее значение рассматриваемого /-го МР-показателя в труппе с зафиксированной отрицательной послеоперационной динамикой / умерших; XBik - значения /-го MP-показателя (КДО, КСО ЛЖ или доли жизнеспособного миокарда для пациентов с ИКМП; КДО, протяженности аневризмы, толщины боковой стенки ЛЖ для пациентов с ХАЛЖ) у конкретного пациента из группы с положительной послеоперационной динамикой / выживших; XBi - среднее значение рассматриваемого /-го MP-показателя в группе пациентов с улучшением функционального состояния; NA - число пациентов в группе с отрицательной послеоперационной динамикой; NB - число пациентов в группе с благоприятным течением послеоперационного периода.

4. В исследовании по изучению возможностей МРТ с контрастированием в диагностике локализации очагов эктопии в миокарде ЛЖ у пациентов с ПИКС (п=26) с помощью МРТ производилось измерение значений ИТ в каждом сегменте ЛЖ. По данному показателю сравнивались 4 независимые группы сегментов по 64 в каждой. Изучение нормальности распределения значений ИТ в выделенных группах пациентов проводилось с

(2)

Bik ~ XBi I

к

(3)

NA+NB-2

в

использованием теста Колмогорова - Смирнова (р<0,05, распределение отличается от нормального). Учитывая количество сравниваемых групп (более двух) и их независимость, для сравнения величин применяли непараметрический аналог дисперсионного анализа - тест Крускала -Уоллиса (Kruskal - Wallis, Н-тест), данные которого продемонстрировали наличие статистически значимой разницы между сравниваемыми группами сегментов ЛЖ (р<0,05) по показателю ИТ. Описание количественных величин осуществлялось с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (нижний Q1 и верхний Q2 квартили).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1 Количественная оценка морфофункционалыюго состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной динамики у больных с ИКМП без формирования аневризмы ЛЖ

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что показатели КДО и КСО, а также жизнеспособного миокарда, рассчитанные при МРТ с контрастированием, являются на дооперационном этапе предикторами возможной отрицательной динамики в ближайший год после реваскуляризации у пациентов с ИКМП (таблица 2).

Таблица 2 - Значения дооперационных показателей КДО, КСО и доли жизнеспособного миокарда ЛЖ при МРТ с контрастированием у пациентов с ИКМП с различной послеоперационной динамикой (п=28)

МР-показатель Группа пациентов с положительной динамикой по данньш спироВЭМ (п=14) Группа пациентов с отрицательной динамикой по данным спироВЭМ (п=14) Mann -Whitney U-test

КДО, ли 192(18б;275) 244(209;282,5) р<0,05

КСО,мл 136,5(124,5; 188) 187(156,5 ;215) р<0,05

Жизнеспособный миокард, % 67(59,5;73) 58(52;72,5) р<0,05

Примечание: КДО - конечный диастолический объём; КСО - конечный систолический объём; ЛЖ - левый желудочек; спироВЭМ - спировелоэргометрня; ИКМП - ишемическая кардиомиопатия; п - количество пациентов.

Выделенные по данным послеоперационной спироВЭМ подгруппы пациентов с улучшением и ухудшением функционального состояния ЛЖ демонстрировали различие и в результатах МРТ сердца с контрастированием, проведенного до кардиохирургического вмешательства. Видно, что значения показателей глобальной сократительной функции ЛЖ, рассчитанные при МРТ, у пациентов с отрицательной послеоперационной динамикой существенно превышают таковые в группе больных с улучшением функционального состояния. Также прослеживаются отличия

и в отношении показателя процентного содержания жизнеспособного миокарда у пациентов сравниваемых подгрупп: у больных с отрицательной послеоперационной динамикой определялась меньшая доля неповрежденного миокарда ЛЖ, чем у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода. Значимость этих различий была статистически подтверждена. Иными словами, по величине показателей, отражающих выраженность ремоделирования и морфологические изменения миокарда ЛЖ у пациентов с ИКМП, выявляемых с помощью МРТ до кардиохирургического вмешательства можно судить о возможном характере послеоперационной динамики. Таким образом, по данным МРТ определены пороговые значения показателей глобальной сократительной функции ЛЖ и доли жизнеспособного миокарда, необходимые для прогнозирования характера послеоперационной динамики у больных с ишемической кардиомиопатией, то есть решена первая задача, поставленная в исследовании.

Для того чтобы охарактеризовать сочетанное влияние функционального и морфологического состояния миокарда на годичный послеоперационный прогноз у больных с ИКМП, был применен многофакторный дискриминантный анализ (таблица 3).

Таблица 3 - Значения дискриминантных коэффициентов (а) и ошибок среднего (а) дооперационных МР-показателей КДО, КСО и жизнеспособного миокарда ЛЖ у пациентов сравниваемых групп

МР-показатель а а

КДО ЛЖ 0,56 58,7

КСО ЛЖ 0,47 55,4

Жизнеспособность миокарда ЛЖ -0,54 13,0

Примечание: МР-показатель - магнитно-резонансный показатель; КДО -конечный диастолический объём; КСО - конечный систолический объём; ЛЖ -левый желудочек.

Общая формула для вычисления дискриминантной функции прогноза послеоперационного периода имеет вид:

2 = а (КДО) • ДКДО) + я (КСО) • ДКСО) + <з(\ааЬ.) ■ Х(\тЪ\ (4)

где а - дискриминантные коэффициенты для показателей конечного диастолического (КДО), конечного систолического (КСО) объемов и жизнеспособного миокарда (у1аЬ.) ЛЖ; X - значения КДО, КСО и процентного содержания жизнеспособного миокарда для конкретного пациента.

В результате получена рабочая формула для прогнозирования послеоперационной динамики у больных с ИКМП:

г = 0,56 • ДКДО) + 0,47 • ДКСО) - 0,54 ■ ДушЬ.). (5)

Путем подстановки значений показателей КДО, КСО и жизнеспособного миокарда ЛЖ в формулу (5) были определены значения дискриминантной функции 2 для каждого пациента, прошедшего МР-исследование сердца с контрастированием (п=28). Из рисунка 4 видно, что при значениях индекса 2 более 149 вероятность ухудшения функционального состояния ЛЖ в ближайший год после реваскуляризирующего вмешательства у пациентов с ИКМП увеличивается.

340320300280-

240220200-

14012010080-

Patients groups

Рисунок 4 - Распределение значений индекса прогноза Zy исследуемых пациентов: по оси абсцисс 1 и 2 - группы пациентов соответственно с отрицательной и с положительной динамикой течения ИБС после реваскуляризации; по оси ординат расположены значения индекса Z

1 Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ е помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной смертности у больных с ХАЛЖ, сформировавшейся в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА

Результаты данного раздела настоящего исследования демонстрируют, что показатели КДО, протяженности аневризмы и толщины жизнеспособного миокарда БСЛЖ при МРТ с контрастированием являются на дооперационном этапе предикторами возможной смертности в ближайший год после кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИКМП, в сочетании с формированием аневризмы ЛЖ (таблица 4).

Таблица 4 - Значения дооперационных показателей КДО, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки ЛЖ у пациентов с хронической аневризмой ЛЖ выживших и умерших в течение года после операции (п=48)

МР-показатель Группа пациентов, умерших в ближайший год после операции реваскуляризации, М+ о (п=5) Группа выживших пациентов, М+ а (п=43) 1-тест Стьюдента

КДО, мл 219+24 153+23,4 т>2,1 р<0,05

Протяженность аневризмы, мм 89,6+34 35,0+19,2 И1 >2,1 р<0,05

Толщина БСЛЖ, мм 8,7+3,4 12+5 N>2,1 р<0,05

Примечание: КДО - конечный диастолический объём; БСЛЖ - боковая стенка левого желудочка; ИМ - инфаркт миокарда; ПМЖВ ЛКА - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии; п - количество пациентов.

Из таблицы 4 видно, что при трансмуральном инфаркте в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви выраженность компенсаторной гипертрофии миокарда боковой стенки ЛЖ у выживших в течение года после операции пациентов превышала среднее значение этого показателя у умерших. Данный факт свидетельствует о том, что развитие компенсаторной гипертрофии БСЛЖ как проявление постинфарктного ремоделирования ЛЖ имеет большое значение для его функциональной состоятельности, которая может улучшиться после качественно проведенной кардиохирургической операции на коронарных артериях. Еще более красноречивыми в этом отношении выглядят показатели протяженности аневризмы ЛЖ и величины его КДО. В группе умерших они были значительно больше, чем у пациентов, выживших в течение года после кардиохирургического вмешательства. Видно, что чем более протяженной является аневризма, тем меньше остается жизнеспособного, функционально состоятельного миокарда, тем больше будут выражены впоследствии признаки ремоделирования (дилатации) ЛЖ и соответственно более неблагоприятным является послеоперационный прогноз в плане смертности пациентов с данной осложненной формой ИБС.

В связи с тем что показатели величины КДО, толщины боковой стенки ЛЖ и протяженности аневризмы могут являться предикторами смертности, есть возможность проследить их сочетанное влияние с помощью мультифакторного дискриминантного анализа (таблица 5).

Общая формула для вычисления дискриминантной функции послеоперационного прогноза имеет следующий вид:

г = йг(КДО) • ДКДО) + а (БСЛЖ) • ДБСЛЖ) + а(п.а.) • Дп.а.), (6)

где а - дискриминантные коэффициенты для показателей конечного диастолического объёма (КДО), толщины боковой стенки левого желудочка (БСЛЖ) и протяженности его аневризмы (п.а.); Х- значения КДО, толщины БСЛЖ и протяженности аневризмы ЛЖ для конкретного пациента.

Таблица 5 - Значения дискриминантных коэффициентов (а) и ошибок среднего (о) для дооперационных МР-показателей КДО, толщины БСЛЖ и протяженности аневризмы ЛЖ у пациентов сравниваемых групп (умерших и выживших в течение года поле операции)

МР-показатель а а

КДО ЛЖ 1,01 36,6

БСЛЖ -0,7 4,89

Протяженность аневризмы ЛЖ 2,73 23,0

Примечание: MP-показатель - магнитно-резонансный показатель; КДО -конечный диастолический объём; БСЛЖ - боковая стенка левого желудочка; ЛЖ -левый желудочек.

Таким образом, рабочая формула дискриминантной функции для прогнозирования послеоперационной динамики у пациентов с ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ в бассейне передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, приняла следующий вид:

Z= 1,01 • ДКДО) - 0,7 • ДБСЛЖ) + 2,73 • Х(п.а.). (7)

При подстановке значений показателей КДО, протяженности аневризмы и толщины БСЛЖ в полученную рабочую формулу были определены значения дискриминантной функции Z для каждого пациента из двух подгрупп, прошедшего MP-исследование сердца с контрастированием (п=48).

Из рисунка 5 видно, что число 315 представляет собой пороговое значение индекса прогноза Z. При более высоких значениях Z вероятность смертности у пациентов с хронической аневризмой ЛЖ в течение года после операции реваскуляризации возрастает. Чем больше протяженность аневризмы, тем большая часть миокарда функционально неактивна и соответственно тем меньше объём «живого», способного к сокращению миокарда ЛЖ. Это влияет и на выраженность сердечной недостаточности, обусловливая более неблагоприятный послеоперационный прогноз даже после качественно проведенного кардиохирургического вмешательства.

Исследование по разработке метода прогнозирования послеоперационной динамики у пациентов с ИБС с формированием постинфарктной ХАЛЖ на основе результатов МРТ сердца с контрастным усилением дает возможность получить представление о наличии патогномоничных признаков в сердечной мышце до проведения

оперативного вмешательства, указывающих на высокую вероятность смертности в течение года после операции, что наглядно подтверждается результатами мультифакторного дискриминантного анализа.

500- • t

400- тг

300- § w Z=315

1

200- I

100- !

-г-1-1-*-1-■-1->-1-1-1

0.5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

Patients groups

Рисунок 5 - Распределение значений индекса прогноза Zy исследуемых пациентов: по оси абсцисс 1 - группа пациентов, выживших в течение года после операции;

2 - группа пациентов, умерших в течение года после операции; по оси ординат расположены непосредственно значения индекса Z

Таким образом, в данном разделе настоящего исследования на основании результатов, полученных при МРТ, решена вторая поставленная в диссертационной работе задача: определены пороговые значения показателей глобальной сократительной функции ЛЖ и морфологического состояния миокарда, необходимые для прогнозирования возможной смертности у больных с формированием хронической аневризмы левого желудочка.

Кроме того, с помощью мультифакторного дискриминантного анализа получены формулы для вычисления индекса прогноза Z для пациентов с такими осложненными формами ИБС, как ИКМП в сочетании с хронической аневризмой ЛЖ и без её формирования, что послужило решением третьей поставленной в настоящей работе задачи.

3 МРТ с контрастным усилением в определении локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС: результаты исследования и их обсуждение

В процессе сопоставления значений амплитуд биологического потенциала различных участков миокарда, полученных при ЭФИ, и величин ИТ, выявленных с помощью МРТ сердца с контрастированием, определена взаимосвязь следующего характера: при нормальных значениях биологического потенциала (1,5-8,0 rnV, группа 1) ИТ в сегментах миокарда составил 0(0;0,29); в зонах сердечной мышцы с переходными значениями биологического потенциала (0,5-1,5 mV, группа сегментов 2) ИТ составил 0,3(0,24;0,4); при сниженном биологическом потенциале (0-0,5 mV, группа сегментов 3) ИТ в сегментах миокарда ЛЖ принял значение 0,5(0,4;0,6), а в зоне электрофизиологического рубца (группа сегментов 4) при нулевом значении биологического потенциала (0 mV) ИТ принимал значение 0,52(0,47;0,8) (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная оценка результатов ЭФИ и МРТ сердца с контрастированием (п=256)

ЭФИ МРТ+контраст

Электрофизиологические характеристики Амплитуды биологического потенциала, mV ИТ, Me(Ql,Q2)

1. Нормальный биологический потенциал 1,5-8,0 0(0;0,29)

2. Переходная зона 0,5 - 1,5 0,3(0,24;0,4)

3. Зона низкого потенциала 0-0,5 0,5 (0,4;0,6)

4. Электрический рубец 0 0,52 (0,47;0,8)

Примечание: ЭФИ - элекгрофизиологическое исследование; п - количество сегментов миокарда левого желудочка; mV - милливольт; ИТ - индекс трансмуральности; Me - медиана; Q1 - нижний квартиль; Q2 - верхний квартиль.

По данным ЭФИ известно, что принадлежность сегмента миокарда к интервалу колебания биологического потенциала 0,5-1,5 mV (так называемая переходная зона) может говорить о его электрофизиологической неоднородности, что впоследствии может обусловить формирование аритмогенного очага. Следовательно, при фиксировании в сегментах миокарда ЛЖ значений индекса трансмуральности начиная с 0,3(0,24;0,4) по данным МРТ сердца с контрастным усилением есть основания предполагать наличие условий формирования в данной зоне эктопического фокуса. В результате сопоставления данных МРТ и ЭФИ миокарда левого желудочка сердца было получено конкретное значение величины индекса трансмуральности, а именно ИТ=0,3(0,24;0,4), при котором изучаемый сегмент миокарда становится подозрительным на наличие в нем высокого аритмогенного потенциала и тем самым решена четвертая задача настоящей диссертационной работы

Таким образом, в рамках настоящего исследования с помощью МРТ сердца с контрастированием разработана методика прогнозирования

послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС -ИКМП в сочетании с хронической аневризмой ЛЖ и без её формирования. Обозначен новый круг возможностей МРТ сердца с контрастированием: выявлен ряд показателей, информация о которых на этапе до проведения кардиохирургического вмешательства имеет большое значение в прогнозировании послеоперационной динамики. Появилась возможность на основе сведений о морфофункциональных параметрах ЛЖ у каждого конкретного пациента рассчитать значения индекса прогноза. Определены критические значения дискриминантной функции, ориентируясь на которые, лечащий врач имеет возможность получить информацию о характере послеоперационного периода, в том числе о возможной смертности в ближайший год после хирургического лечения. Кроме того, установлена роль МРТ в прогнозировании локализации эктопического очага в миокарде ЛЖ. Сведения о величине индекса трансмуральности по данным МРТ с отсроченным контрастированием позволяют выявить наиболее подозрительные на предмет аритмогенности участки ЛЖ, которые могут способствовать возникновению желудочковых нарушений ритма, в том числе жизнеугрожающего характера.

ВЫВОДЫ

1. По данным МРТ с контрастным усилением у пациентов с ИКМП без формирования аневризмы следует ожидать улучшения функции ЛЖ и, соответственно, положительной динамики в ближайший год после реваскуляризации при дооперационных значениях КДО ЛЖ до 192(186;275) мл, КСО ЛЖ до 136(124;188) мл и количестве жизнеспособного миокарда более 67(59;73)% массы ЛЖ. При КДО ЛЖ более 244(209;282) мл, КСО ЛЖ более 187(156;215) мл и содержании жизнеспособного миокарда менее 58(52;72)% массы ЛЖ отмечается выраженное ремоделирование и недостаточные компенсаторные возможности миокарда, что может указывать на низкую вероятность положительной послеоперационной динамики.

2. Для пациентов с ИКМП значения КДО, КСО и доли жизнеспособного миокарда ЛЖ, выявленных при МРТ, позволяют рассчитать индекс послеоперационного прогноза по формуле Z = 0,56 • ДКДО) + 0,47 ДКСО) - 0,54 • X(viab.) и тем самым получить информацию о возможном варианте течения ИБС после реваскуляризации. При Z более 149 вероятность ухудшения функционального состояния ЛЖ в ближайший год после операции у таких пациентов увеличивается.

3. У пациентов с ХАЛЖ первого тина, сформировавшейся в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, высокой выживаемости в течение года после кардиохирургического вмешательства по данным МРТ следует ожидать при КДО ЛЖ 153+23,4 мл, толщине боковой стенки 12+5 мм и протяженности аневризмы 35,0+19,2 мм. При КДО ЛЖ 219+24 мл, толщине боковой стенки ЛЖ 8,7+3,4 мм и протяженности аневризмы 89,6+34 мм компенсаторные

возможности миокарда ЛЖ недостаточны, что может являться предпосылками летальности в ближайший год после операции.

4. Полученная по результатам МРТ информация о величине КДО ЛЖ, толщине БСЛЖ и протяженности аневризмы дает возможность оценить прогноз путем подсчета индекса Z по следующей формуле: Z= 1,01 • ДКДО) - 0,7 • ДБСЛЖ) + 2,73 • Дп.а.), и тем самым определить вероятность смертности в течение года после реваскуляризации. При Z более 315 риск смертности у пациентов с ХАЛЖ в течение года после операции реваскуляризации возрастает.

5. По результатам МРТ с контрастным усилением пороговое значение ИТ, равное 0,3(0,24;0,4), соответствует переходной зоне по данным ЭФИ в рассматриваемом сегменте ЛЖ, что свидетельствует о наличии уже имеющейся морфологической, а следовательно, и электрофизиологической неоднородности миокарда и является условием формирования эктопического очага. Учитывая сегментарную модель строения ЛЖ и зная величину ИТ, можно предположить наиболее подозрительный на предмет аритмогенности участок ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера послеоперационной динамики у пациентов с ИКМП без формирования аневризмы оптимальным является дооперационное проведение МРТ сердца с контрастным усилением с оценкой величин показателей КДО, КСО и процентного содержания жизнеспособного миокарда ЛЖ. Полученные значения необходимо сравнивать с пороговыми значениями данных показателей, а также использовать для расчета индекса прогноза Z.

2. Для прогнозирования характера послеоперационной динамики у пациентов с ХАЛЖ первого типа оптимальным является дооперационное проведение МРТ сердца с контрастным усилением с оценкой величин показателей КДО, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки ЛЖ. Полученные значения необходимо сравнивать с пороговыми значениями данных показателей, а также использовать для расчета индекса прогноза Z.

3. Перед проведением процедуры ЭФИ и РЧА у пациентов с признаками нарушения ритма сердца, перенесших ИМ, для прогнозирования локализации эктопического очага целесообразно проведение МРТ сердца с контрастным усилением с оценкой ИТ в соответствии с моделью сегментарного строения ЛЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богунецкий, A.A. Сравнительная оценка МРТ-картины миокарда левого желудочка у пациентов с различной динамикой после операции аорто-коронарного шунтирования / A.A. Богунецкий // Сб. тр. Международной конф. и шк. врачей «Торакальная радиология». -М., 2012. - С. 321-313.

2. Прогнозирование клинической динамики после операции аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением /

A.A. Богунецкий, Т.А. Шелковникова, Р.В. Айманов, В.Е. Бабокин // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 5. - С. 94—96.

3. Богунецкий, A.A. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с ишемической болезнью сердца / / A.A. Богунецкий // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - М., 2012. - С. 8586.

4. Усов, В.Ю. Оценка жизнеспособности ишемически поврежденного миокарда: возможности магнитно-резонансной и эмиссионной томографии /

B.Ю. Усов, A.A. Богунецкий // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. -Т. 12, №6.-С. 154-166.

5. Богунецкий, A.A. Соотношение картины контрастной магнитно-резонансной томографии сердца и данных электрофизиологического исследования при желудочковой экстрасистолии / A.A. Богунецкий // Материалы Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - М., 2013. -

C. 30.

6. Богунецкий, A.A. Возможности МРТ сердца с контрастным усилением в диагностике локализации аритмогенного очага в сравнении с данными электрофизиологического исследования / A.A. Богунецкий // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - М., 2013. -С. 219-220.

7. Богунецкий, A.A. Прогностическая роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением в топической диагностике аритмогенного очага / A.A. Богунецкий // Сб. тр. V съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука российской практике». — Барнаул, 2013. - С. 47^18.

8. Богунецкий, A.A. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением: прогностическая роль в определении аритмогенного очага / A.A. Богунецкий, В.Ю. Усов, В.Е. Бабокин // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т. 13, № 1. - С. 98-102.

9. Богунецкий, A.A. МРТ сердца с контрастным усилением в изучении влияния морфофункциональных изменений миокарда ЛЖ на послеоперационный прогноз при ишемической кардиомиопатии /

A.A. Богунецкий, Е.А. Александрова // Тезисы конгресса Российской ассоциации радиологов. - СПб., 2014. - С. 66-67.

10. МРТ сердца с контрастным усилением: роль оценки показателей сократительной функции и доли жизнеспособного миокарда левого желудочка в прогнозировании послеоперационной динамики у больных с ишемической кардиомиопатией / A.A. Богунецкий, Е.А. Александрова,

B.Ю. Усов, В.М. Шипулин // Медицинская визуализация. - 2014. - № 4. -

C. 99-106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БСЛЖ - боковая стенка левого желудочка

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

ИМ - инфаркт миокарда

ИТ - индекс трансмуральности

КГ — коронарография

КДО - конечный диастолический объём

КСО — конечный систолический объём

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

MP - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК — недостаточность кровообращения

OA - огибающая артерия

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная томография

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА — правая коронарная артерия

ПМЖВ ЛКА - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

РЧА — радиочастотная аблация

СН - сердечная недостаточность

СпироВЭМ - спировелоэргометрия

ФВ — фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХАЛЖ - хроническая аневризма левого желудочка

ЭКГ — электрокардиография

Эхо КГ - эхокардиография

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

AHA - American Heart Association (Американская ассоциация сердца)

NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

SSFP - steady-state free precession (устойчивая свободная прецессия)

Т1ВИ -Т1 -взвешенное изображение

Т2 ВИ — Т2-взвешенное изображение

Заказ 314. Тираж 100. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40 Тел. 533018.