Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография патологических состояний тазобедренного сустава, предрасполагающих к развитию деформирующего артроза

На правах рукописи

БЛИЩ Ольга Юрьевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ К РАЗВИТИЮ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ИЮН 2015

005569741

Санкт-Петербург 2015

005569741

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Фокин Владимир Александрович Официальные оппоненты:

Карлова Наталия Александровна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» института высоких медицинских технологий медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Серебрякова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая кабинетом магнитно-резонансной томографии рентгеновского отделения № 1 отдела лучевой диагностики ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19» июня 2015 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте vmeda.org

Автореферат диссертации разослан 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тазобедренный сустав в структуре заболеваемости остеоартрозом занимает лидирующую позицию по тяжести нарушения функции системы органов опоры и движения (Lane N.E., 2007; Manaster В.J., 2010). Коксартроз приводит к значительным функциональным ограничениям, болям в суставе, что существенно снижает трудоспособность, ухудшает качество жизни больных, а также способствует быстрому развитию патологических изменений в других суставах (Драчевский В.А. с соавт., 2000; Bierma-Zeinstra S.M. et al., 2007; Jacobsen S., 2006).

По данным Всемирной организации здравоохранения, остеоартроз диагностируется у 4% населения земного шара, у 10% из них является причиной инвалидности. В последние пять лет заболеваемость опорно-двигательного аппарата в России выросла с 10,9 до 16,9% (Хоминец В.В. с соавт., 2014). При этом заболеваемость коксартрозом составляет около 9,5% от общего числа заболевших (Тихилов P.M. с соавт., 2008; Bierma-Zeinstra S.M. et al., 2007). Несвоевременное лечение артроза тазобедренного сустава у 25-30% больных приводит к возникновению стойких контрактур, а у 10-12% — требует проведения высокотравматичного оперативного лечения, эндопро-тезирования тазобедренного сустава (Тихилов P.M. с соавт., 2008; Altman R.D., 2005). В 30-80% случаев причиной артроза является врожденная неполноценность элементов тазобедренного сустава (Machotka Z., 2009). Почти в половине всех случаев заболевания причина коксартроза остается невыясненной. Раннее выявление факторов патомеханизма развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, адекватное и своевременное оперативное восстановление нарушенных взаимоотношений в суставе способно значительно замедлить развитие признаков артроза и дольше сохранить качество жизни пациента на высоком уровне (Ахтямов И.Ф., 2008).

Степень разработанности темы. Для выявления патологии тазобедренного сустава рентгенологический метод традиционно является первичным (Berquist Т.Н., 2013). Рентгенографии отводится преимущественная роль в морфометрии тазобедренного сустава и оценке его деформаций (Bierma-Zeinstra S.M. et al., 2007). По данным компьютерной томографии (КТ) можно достоверно определить нарушенные взаимоотношения в суставе, но на КТ-томограммах и рентгенограммах невозможно визуализировать начальные признаки коксартроза (Конаган Ф. с

соавт., 2014). Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют дать полную характеристику патологических изменений костных, хрящевых и мягкотканных структур тазобедренного сустава уже на ранних стадиях артроза, определить особенности конфигурации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины (Dudda М. et al., 2009). Основными патологическими состояниями, определяющими раннее развитие коксартроза, считаются деструктивные процессы - посттравматические, воспалительные, токсические, ишемические (Лоскутов А.Е. с соавт., 2010; Менщикова Т.И. с соавт., 2011; Abraham Е. et al., 2007.). В то же время продолжается научная дискуссия, и в литературе до настоящего времени не сложилось единого мнения об информативности и целесообразности применения МРТ с целью оценки морфометрических параметров тазобедренного сустава и значения морфологических особенностей сустава в патогенезе коксартроза (Cobb J. et al., 2010). Исследования по МР-морфометрии тазобедренного сустава единичны (Panzer S. et al., 2008; Beck M. et al., 2005), большинство из них затрагивают только изменения, характерные для различных типов синдрома бедренно-вертлужного соударения (импинджмент-синдрома тазобедреннного сустава) (Beck М. et al., 2005; Carballido-Gamio J. et al., 2008). Доказательных работ, посвященных связи отдельных аномальных или пограничных вариантов конфигурации сустава с различными признаками и степенью выраженности коксартроза, мы не встретили. Все это обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение качества MP-диагностики остеоартро-за тазобедренного сустава и определение роли МР-морфометрии в выявлении особенностей морфологического строения тазобедренного сустава, предрасполагающих к развитию деформирующего артроза и определяющих вероятностный прогноз заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить MP-семиотику коксартроза, оценить взаимосвязь дегенеративно-дистрофических изменений различных структур сустава между собой.

2. Оценить возможность МРТ с морфометрией тазобедренного сустава в выявлении основных вариантов нормального и патологического строения тазобедренного сустава и в определении синдрома бедренно-вертлужного соударения.

3. Провести сопоставление результатов МР-морфометрии и выраженности артроза тазобедренного сустава.

4. Определить наиболее часто встречающиеся варианты строения бедра и вертлужной впадины у молодых пациентов с коксартрозом. Установить основные морфометрические параметры этих вариантов.

5. Определить общие и специфические признаки коксартроза, характерные для отдельных вариантов строения бедра и вертлужной впадины, их сочетаний, в том числе обусловливающих различные варианты синдрома бедренно-вертлужного соударения.

Научная новизна исследования. Доказано, что результаты МР-морфометрии тождественны результатам рентгеновской и КТ-морфометрии тазобедренных суставов.

Определено, что существует достоверная связь частоты развития и степени выраженности коксартроза с «патологическими» и «пограничными» вариантами морфологического строения тазобедренного сустава.

По результатам МР-морфометрии выявлены варианты морфологического строения тазобедренного сустава, достоверно определяющие высокую вероятность развития «раннего» коксартроза.

Для различных вариантов строения тазобедренного сустава, кроме общих признаков остеоартроза, выявлены специфические, в том числе характеризующие MP-семиотику синдрома бедренно-вертлужного соударения (импинджмент-синдрома тазобедренного сустава).

Теоретическая и практическая значимость. Научно обосновано применение МРТ в выявлении особенностей морфологического строения тазобедренного сустава, предрасполагающих к развитию деформирующего артроза, и возможность использования МР-морфометрии в медико-социальной экспертизе и в планировании лечения таких пациентов.

Определены задачи и отработаны методики МРТ, позволяющие полноценно охарактеризовать все признаки коксартроза, определить врожденные и/или приобретенные нарушения конфигурации тазобедренного сустава, способствующие развитию коксартроза.

Обоснована роль МРТ как наиболее информативного метода лучевой диагностики патологических изменений костных и мягкотканных структур при болевом синдроме в области тазобедренного сустава. Результаты МРТ позволяют оценить морфологию сустава и, связанные с ней, признаки

дегенеративно-дистрофических изменений уже на ранних стадиях коксартроза.

Показано, что при наличии технической возможности МРТ следует использовать в качестве основного метода диагностики патологии тазобедренного сустава, особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Усовершенствованная путем оптимизации технических параметров (поле обзора - Field Of View (FOV), толщины срезов, расстояния между срезами и плоскостей сканирования) методика МРТ тазобедренного сустава позволяет значительно повысить качество получаемых изображений.

По результатам МР-морфометрии возможно определить и прогнозировать преимущественное поражение различных хрящевых, костных и мягкотканных структур тазобедренного сустава. Результаты работы могут способствовать созданию научной основы повышения качества и эффективности лечения таких пациентов.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.

На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 158 источника, из них 54 - отечественных, 104 - зарубежных.

На втором этапе были обследованы 198 пациентов с болевым синдромом в области тазобедренного сустава.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили оценку результатов лучевых методов исследования (рентгенография, КТ, МРТ), производили вычисление морфометрических параметров тазобедренного сустава, определяли выраженность коксартроза методом МРТ полуколичественной оценки (HOAMS), проводили статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика пострадавших. Обследовано 198 пациентов с болевым синдромом в области тазобедренного сустава, проходивших стационарное обследование и лечение в клиниках военной травматологии и ортопедии, нейрохирургии и неврологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Из них 112 человек были включены в основную группу (66 женщин; 58,9% и 46 мужчин; 41,1%; средний возраст: 50,1±11,1 лет). Критерии включения пациентов в основную группу: наличие клинических признаков коксартроза; выявление патологических изменений костных, хрящевых и мягкотканных структур сустава, харак-

терных для течения коксартроза на различных стадиях заболевания. Критериями исключения пациентов из основной группы были: травматические изменения сустава; патологические состояния и заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазовых сочленений; патологические состояния и заболевания области бедра и таза (повреждение мышц бедра, паховая грыжа, воспалительные заболевания органов малого таза и др.); системные заболевания, связанные с высоким риском развития асептического некроза головки бедренной кости; возраст старше 65 лет, в связи с высокой долей возрастных дегенеративно-дистрофических изменений суставов у этих пациентов.

Контрольную группу составили 86 человек (52 женщины; 60,5% и 34 мужчины; 39,5%; средний возраст составил 51,3±5,8 год). Критериями отбора пациентов в контрольную группу были: болевой синдром в области тазобедренного сустава, обусловленный различными патологическими состояниями, отличными от коксартроза.

Лучевые исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в период с 2010 по 2014 год.

Всем пациентам основной и контрольной групп (п=198) выполняли МРТ тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. По назначению врача 20 больным основной группы (17,9%) выполняли КТ, у 47 человек (42,0%) основной группы и у 12 пациентов (14,0%) контрольной группы была выполнена рентгенография.

При проведении КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника применяли стандартные методики.

Усовершенствованная методика МРТ пациентов с болевым синдромом в области тазобедренного сустава

Усовершенствованная методика МРТ применялась при обследовании всех пациентов с болевым синдромом и ограничением движений в тазобедренном суставе. Для лучшей визуализации отдельных структур или при подозрении на наличие синдрома бедреннно-вертлужного соударения дополнительно использовали трехмерную импульсную последовательность стимулированного спинового эха (CISS) в аксиальной плоскости и двухмерную импульсную последовательность турбо-спин-эхо с получением изображений, взвешенных по протонной плотности

с жироподавлением (PD FS TSE) в радиальных плоскостях. Толщина среза во всех последовательностях - 3,5-4,0 мм. Для измерения морфометрических параметров использовали оптимальные протоколы и плоскости исследования. Измеряли величины: шеечно-диафизарного угла (ИЩУ), угла альфа, угла Виберга, угла Шарпа, угла Лекена, ацетабулярного индекса (АИ), индекса вертлужной впадины, индекса экструзии головки бедренной кости, углов версии вертлужной впадины на уровне опорной поверхности и центра головки бедра, фемороацетабулярного отношения и интервала по традиционным методикам (Jesse М.К. et al., 2013).

Критериями нормы этих параметров служили данные исследований М.К. Jesse с соавт. (2013), основанные на результатах работ многочисленных исследователей.

Нормальные значения шеечно-диафизарного угла, угла Виберга, ацетабулярного индекса, углов версии вертлужных впадин были условно разделены на «медианные», «пограничные». «Медианными» величинами были непосредственно медианные значения диапазона нормальных параметров и близкие к ним значения. Под «пограничными» величинами понимали крайние значения нормы. Параметры, выходящие за пределы нормы, обозначали как «патологические».

«Медианными» значениями ШДУ были величины 129°-132°; угла Виберга — 26°-34°; АИ - 4°-7°; угла версии вертлужной впадины на уровне центра (13°-20°) и опорной поверхности (5°—8°) головки бедра. «Пограничными» значениями ШДУ были величины 125°-128°, 133°-135°; угла Виберга - 21°-25°, 35°-39°; АИ - 1°-3°, 8°-10°; угла версии вертлужной впадины на уровне центра (1°-12°, > 21°) и опорной поверхности (1°—4°, > 9°) головки бедра. «Патологическими» значениями ШДУ были < 124°, > 136°; угла Виберга — < 20°, > 40°; АИ - < 0°, > 11°; угла версии вертлужной впадины на уровне центра и опорной поверхности головки бедра — < 0°; угла альфа —

> 55°; угла Шарпа — > 45°; индекса экструзии головки бедренной кости —

> 25%, индекса вертлужной впадины — < 250, фемороацетабулярного интервала - > 9 мм, фемороацетабулярного отношения - > 0,18.

Выраженность проявлений коксартроза определяли на основании МРТ полуколичественной системы оценки коксартроза (HOAMS - Hip osteoarthritis MRI scoring system). Согласно этой шкале определяли выраженность и наличие 14 признаков коксартроза: хондромаляции, отека костного мозга и кистовидной перестройки головки бедра, краевых отстеофитов, деге-

неративных изменений/повреждения суставной губы, ее гипертрофии, пара-лабральных кист и др. Макимальная сумма баллов коксартроза в соответствии с это шкалой - 29, минимальная - 0 баллов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты магнитно-резонансной томографии позволяют точно вычислить морфометрические параметры тазобедренного сустава. Магнитно-резонансная томография является информативным методом диагностики и детальной характеристики патологических изменений всех костных, хрящевых и мягкотканных структур тазобедренного сустава.

2. Выявлена достоверная связь морфологических особенностей тазобедренного сустава и степени развития коксартроза. Наиболее выраженные дегенеративно-дистрофические изменения определяются в суставах с MP-признаками уменьшения или увеличения глубины вертлужной впадины, различных вариантов деформации проксимального отдела бедренной кости и их сочетаний.

3. У молодых пациентов с «патологическими» и «пограничными» значениями шеечно-диафизарного утла, ацетабулярного индекса и угла альфа наиболее высока вероятность развития коксартроза.

4. Существует достоверная взаимосвязь различных патологических изменений костных, хрящевых и мягкотканных структур тазобедренного сустава, характеризующих развитие коксартроза.

5. Определены общие признаки коксартроза и специфические, характерные для различных вариантов морфологического строения сустава, в том числе обусловливающих развитие синдрома бедренно-вертлужного соударения.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=198), применением современных методов исследования (цифровая рентгенография, многосрезовая КТ и высокопольная MPT), а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военной травматологии и ортопедии, клиники военно-полевой хирургии, отделений лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс на соответствующих кафедрах.

Разработаны и одобрены методические рекомендации по лучевой диагностике пациентов с болевым синдромом и ограничениями движений в тазобедренном суставе в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний» РНЦРХТ (СПб., 2011); Невском радиологическом форуме (СПб., 2013); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2012, 2013); Европейском конгрессе радиологов (ЕСЯ) (Вена, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 12 от 23.12.2014 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, определил цель, задачи и этапы научного исследования. Была разработана формализованная карта обследования пациента и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел МР-исследования 198 пациентам, принимал участие в большинстве (80%) КТ и рентгенологических исследований.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 16 работ, из них 3 статьи — в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено: одно изобретение (Патент РФ 2536557; МПК А61В 6/00 (2006.01)) и 6 рационализаторских предложений (№12792/5 от 14.11.11 г.; № 12794/5 от 14.11.11 г.; № 12888/7 от 24.11.11 г.; № 13248/6 от 30.10.12 г.; № 13250/6 от 30.10.12 г.; № 13264/6 от 30.10.12 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит

44 рисунка, 24 таблицы. Список литературы включает 158 источников (54 отечественных и 104 зарубежных). Текст диссертации изложен на 201 листе машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования Клинические материалы и результаты лучевых исследований каждого пациента заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Результаты подвергались обработке методами вариационной статистики. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента для зависимых выборок. Проводили корреляционный и дисперсионный анализ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты лучевых исследований: морфометрия тазобедренного сустава

Пациентов со значительной разницей величин ШДУ (> 7°), угла Вибер-га (> 10°), АИ (> 6°) на разных конечностях оценивали отдельно. Меньшая разница этих показателей обозначалась как симметричные величины. Отдельно выделяли суставы с сочетанием нормальных и «патологических» значений угла альфа, угла Шарпа, индекса экструзии головки бедренной кости и индекса вертлужной впадины. В контрольной группе определяли только различие величин угла альфа у 3 пациентов (3,5%). В суставах пациентов основной группы отмечали асимметричные значения ШДУ — у 17 пациентов (15,2%); угла Виберга - у 14 (12,5%); АИ - у 10 (8,9%); угла альфа -у 19 (17,0%), угла Шарпа - у 9 (8,0%), индекса экструзии головки бедренной кости - у 12 (10,7%); индекса вертлужной впадины - у 11 пациентов (9,8%). В контрольной группе асимметричные значения угла альфа определяли у трех человек (3,5%). Разницы в значениях углов версии вертлужных впадин > 7° (асимметричных значений) в суставах пациентов основной и контрольной групп выявлено не было.

При оценке симметричных значений у пациентов в основной группе «пограничные» и «патологические» показатели ШДУ определяли достоверно чаще, чем в контрольной (р<0,05). В основной группе определяли «медианные» (81 сустав из 190; 42,6%), «пограничные» (78 суставов из 190; 41,1%) и «патологические» значения ШДУ (31 сустав из 190; 16,3%). В контрольной группе величины угла распределялись следующим образом: «медианные»

(135 суставов; 78,5%), «пограничные» (29 суставов; 16,9%), «патологические» (8 суставов; 4,6%).

«Медианные» значения угла Виберга в основной группе определяли в 87 суставах из 196 (44,4%), «пограничные» - в 70 из 196 (35,7%). В контрольной группе «медианные» значения угла Виберга измеряли в 97 (56,4%), «пограничные» — в 65 суставах (37,8%). «Патологические» значения этого угла в суставах обследованных основной группы (п=39 из 196; 19,9%)выявляли достоверно чаще, чем у пациентов контрольной группы (п=10; 5,8%) (р<0,05).

«Медианные» значения АИ в основной группе определяли в 57 суставах из 204 (27,9%), «пограничные» - в 71 из 204 (34,8%). В контрольной группе «медианные» значения АИ измеряли в 46 суставах (26,7%), «пограничные» — в 94 суставах (54,7%). «Патологические» АИ определяли достоверно чаще (р<0,05) в суставах пациентов основной (76 суставов из 204; 37,3%), чем в контрольной группе (32 сустава; 18,6%).

Симметричные «патологические» значения угла альфа (55°—68°) измеряли у 15 человек (16,1%) основной группы из 93 с симметричными значениями угла и у 8 (9,6%) из 83 обследованных контрольной группы.

В основной группе симметричные «патологические» значения угла Шарпа определяли в 12 суставах из 206 (5,8%); индекса экструзии головки бедра — в 14 из 200 (7,0%); индекса вертлужной впадины — в 16 суставах из 202 (7,9%). У пациентов контрольной группы «патологических» значений этих параметров выявлено не было.

«Пограничные» и «медианные» значения угла версии вертлужной впадины на уровне опорного сектора головки бедра определяли в равной доле в 112 суставах (50,0%) пациентов основной группы. «Медианные» значения углов версии вертлужных впадин на уровне центров головок бедренных костей определяли в 212 суставах (94,6%) пациентов основной группы. В остальных суставах (12 суставов; 5,4%) значения углов были «пограничные» выше «медианных» (21°—30°). В контрольной группе в большинстве наблюдений величины углов были «медианными»: на уровне центров головок бедренных костей — в 152 суставах (88,4%); на уровне опорных секторов — в 111 суставах (64,5%). В остальных суставах отмечали «пограничные» значения.

Изменение конфигурации головки и шейки бедренной кости, варусную деформацию бедра и тенденцию к ней характеризовали величина ШДУ < 124°; величина угла альфа > 55°; сочетание параметров — угла альфа > 55° и

небольшого значения ШДУ (< 128°). Такие изменения были выявлены в 61 суставе (27,2%) пациентов основной группы. В контрольной группе признаки таких деформаций выявили в 10 суставах (5,8%). Вальгусную деформацию бедра (ШДУ > 136°) или тенденцию к ней (ШДУ 133°-135°) определяли в 74 суставах (33,0%) пациентов основной группы. В контрольной группе такая деформация встречалась в 17 суставах (9,9%).

Увеличение глубины вертлужной впадины характеризовалось увеличением угла Виберга > 40°, отрицательными значениями АИ. Такие изменения визуализировали в 51 суставе (22,8%) пациентов основной группы и в 13 суставах (7,6%) обследованных контрольной группы. Уменьшение глубины вертлужной впадины характеризовалось уменьшением угла Виберга < 20° и/или увеличением угла Шарпа >45°, уменьшением индекса вертлужной впадины < 250, увеличением ацетабулярного индекса >11°. Такие изменения отмечали в 54 суставах (24,1%) пациентов основной группы и только в 21 суставе (12,2%) обследованных контрольной группы.

Результаты магнитно-резонансной томографии в диагностике и характеристике дегенеративно-дистрофических изменений

тазобедренного сустава

При анализе МР-изображений тазобедренных суставов из 14 признаков коксартроза шкалы HOAMS у пациентов основной группы было выявлено 13 признаков в различных сочетаниях, у пациентов контрольной группы — 8 признаков.

Признаки хондромаляции были выявлены в 221 суставе (98,7%) пациентов основной группы. Зона хондромаляции, занимающая < 25% площади суставной поверхности опорного сектора головки бедра и < 50% толщины хряща, оценивали в 1 балл шкалы HOAMS. Участок той же площади, но распространяющийся на всю глубину хряща — в 2 балла; участок > 25% площади опорной поверхности и глубиной < 50% - в 3 балла; > 25% площади и > 50% толщины хряща - в 4 балла. Наиболее часто диагностировали начальные изменения суставного хряща (91 сустав; 41,2%). Изменения, оцениваемые в 2 балла, определяли почти в трети суставов (65 суставов; 29,4%). Выраженные изменения хряща (3 и 4 балла) определялись примерно с равной частотой (30 суставов; 13,6% и 35 суставов; 15,8% соответственно). Была выявлена сильная корреляционная связь между степенью хондромаляции и выраженностью всех остальных признаков коксартроза в баллах шкалы HOAMS (г=0,86).

У пациентов контрольной группы признаки хондромаляции были выявлены в 53 суставах (30,8%). Большинство наблюдений (41 сустав из 53; 77,4%) характеризовались начальными проявлениям хондромаляции (1 балл шкалы НОАМБ). Отмечалась прямая корреляционная связь средней силы между проявлениями хондромаляции и наличием коксартроза (г=0,52).

Участки отека костного мозга и/или кистовидной перестройки кости размерами < 33% площади опорного сектора головки бедра оценивались в 1 балл шкалы НОАМБ, 33%-66% включительно - в 2 балла, площадью, размерами > 66% - в 3 балла. Отек костного мозга опорного сектора головки бедра был выявлен в 43 суставах (19,2%) пациентов основной группы. У пациентов основной группы наиболее часто (26 суставов из 43; 60,5%) определяли обширные зоны отека (> 66%).

Зоны кистовидной перестройки выявляли в 42 суставах (18,8%) обследованных основной группы. Чаще определяли небольшие (33%—66%) зоны кистовидной перестройки (23 сустава из 42; 54,8%). Выявили сильную корреляционную связь между степенью отека костного мозга головки бедра и выраженностью всех остальных признаков коксартроза (г=0,76). Умеренная корреляционная зависимость (1=0,62) была выявлена и между площадью кистовидной перестройки и общим баллом НОАМ8.

У пациентов контрольной группы визуализировали только небольшие (< 33%) зоны отека костного мозга в головках бедренных костей и оценивали их в 1 балл шкалы НОАМБ. Такие изменения определяли в 10 суставах (5,8%).

Краевые остеофиты визуализировали в 85 суставах (37,9%) пациентов основной группы. Остеофиты размерами до 1,5 мм оценивались в 1 балл шкалы НОАМБ; 2-3 мм - в 2; 4-5 мм - в 3; >5 мм — в 4 балла. Наиболее часто (41 сустав из 85; 48,2%) диагностировали небольшие (до 1,5 мм) краевые костные разрастания. Размеры остеофитов умеренно коррелировали с суммарным количеством баллов шкалы НОАМБ (г=0,61; р<0,05). У 8 пациентов контрольной группы визуализировали единичные остеофиты (11 суставов; 6,4%).

Патологические изменения суставной губы визуализировали в 199 суставах (88,8%) пациентов основной группы. Дегенеративные изменения губы оценивали в 1 балл, частичное нарушение ее целости — в 2, дегенеративное разрушение или отрыв - в 3 балла. Дегенеративные изменения губы выявляли в 59 суставах из 199 (29,6%), частичное нарушение

целости - в 76 из 199 (38,2%), разрушение губы, отрыв - в 64 суставах из 199 (32,1%). Была определена сильная корреляционная связь (г=0,78; р<0,05) между степенью патологических изменений суставной губы с выраженностью коксартроза. Гипертрофия суставной губы была определена в 107 суставах (47,8%) пациентов основной группы. Паралабральные кисты выявляли в 38 суставах (17,0%). Эти признаки соответствовали одному баллу шкалы НОАМБ.

Степень синовита оценивали по шкале от 1 до 3 баллов: минимальный синовит - 1 балл, умеренный - 2 балла, выраженный - 3 балла шкалы НОАМ5. Синовит диагностировали в 117 суставах (52,2%) пациентов основной группы. В основной группе в равной мере выявляли минимальный и умеренный синовит (по 50 суставов из 117; 42,7%). Выраженность синовита имела корреляционную связь слабой силы с тяжестью проявлений коксартроза в целом (г=0,29; р<0,05). Среди пациентов контрольной группы определяли минимальный и умеренный синовит в 13 суставах (7,6%). Неоднородность суставного выпота определялась гомогенностью МР-сигнала от него и оценивалась в 1 балл шкалы НОАМБ. Неоднородность суставного выпота диагностировали только у пациентов основной группы в 10 суставах (4,5%).

Уплощение головки бедренной кости визуализировали в 34 суставах (15,2%) пациентов основной группы. Уплощение крыши вертлужной впадины было определено в 29 суставах (12,9%) обследованных основной группы. Один из указанных признаков или их сочетание соответствовали 1 баллу шкалы НОАМБ. Признаков деформации головок бедренных костей, верт-лужных впадин у пациентов контрольной группы выявлено не было.

Вертельный бурсит и/или тендиноз сухожилий ягодичных мышц определяли в 83 суставах (37,1%) пациентов основной группы. Среди пациентов контрольной группы выделяли 9 случаев одностороннего бурсита (5,2%). Один из указанных признаков или их сочетание соответствовали 1 баллу шкалы НОАМБ.

Участки кистевидной перестройки шейки бедренной кости в области перехода головки бедра в шейку соответствовали 1 баллу шкалы НОАМБ. Их отмечали только у пациентов основной группы в 8 суставах (3,6%).

Отдельно анализировали наиболее частые сочетания различных проявлений артроза. Так, хондромаляция в четверти наблюдений сопровождались отеком костного мозга и/или кистевидной перестройкой губчатой кости при-

лежащего сегмента головки бедренной кости (58 суставов из 221, 26,2%), в трети наблюдений - краевыми остеофитами (85 суставов из 221,38,5%).

Уплощение головки бедренной кости в 91,2% (31 сустав из 34) сочеталось с краевыми остеофитами. Число сочетаний остеофитов с деформацией головки бедра увеличивалось по мере увеличения размеров остеофитов. Для пациентов с уплощением головки бедра или краниолатеральной инклинацией крыши вертлужной впадины также были характерны выраженные изменения суставной губы. Паралабральные кисты сочетались преимущественно с выраженными изменениями суставной губы.

Для основной группы пациентов было характерно большее суммарное количество баллов шкалы НОАМ5. Средний суммарный балл выраженности артроза у больных основной группы в соответствии со шкалой НОАМБ составил 7,8±6,7 балла, контрольной группы - 1,0±2,0 балла. Максимальное количество баллов коксартроза у пациентов основной группы было 27, минимальное - 3. В контрольной группе минимальное значение полуколичественной оценки выраженности коксартроза (НОАМБ) составило 0 баллов, максимальное — 9 баллов.

Результаты оценки выраженности проявлений коксартроза в зависимости от морфометрических параметров тазобедренного сустава

Условно выделяли суставы с минимальными признаками коксартроза — 3-9 баллов шкалы НОАМЯ; умеренными - 10-18 баллов, выраженными признаками коксартроза - 19-27 баллов. В основной группе подразделение по такому принципу было следующим: минимальные признаки коксартроза -167 суставов (74,6%); умеренные - 28 суставов (12,5%); выраженные - 29 суставов (12,9%).

Отмечали долю суставов с «патологическими», «пограничными» и «медианными» значениями ШДУ, угла Виберга, АИ, угла версии вертлужной впадины в суставах с различными «степенями» коксартроза. Определяли суставы с «патологическими» и нормальными значениями индекса экструзии головки бедра, индекса вертлужной впадины, угла Шарпа, угла альфа. Значения фемороацетабулярного интервала и фемороацетабулярного отношения соотносились со значениями угла альфа и отдельно не оценивались.

«Патологические» значения угла определяли в 14 суставах из 29 (48,3%) с выраженными проявлениями коксартроза, в 8 суставах из 28 (28,6%) — с умеренными и в 17 суставах из 167 (10,2%) — с минимальными проявлениями коксартроза. Среди «патологических» параметров ШДУ пре-

обладали значения < 124°. Преобладание «пограничных» и «патологических» значений ШДУ в суставах с умеренными и выраженными проявлениями коксартроза было статистически достоверно (р<0,05).

Достоверное преобладание «патологических» (11 суставов из 28; 39,3%) и «пограничных» (11 из 28; 39,3%) значений угла Виберга отмечено в группе с умеренными проявлениями коксартроза (р<0,05). Чаще выявляли значения < 20°.

По мере увеличения выраженности проявлений артроза отмечали достоверное увеличение доли суставов с «патологическими» значениями АИ (р<0,05). «Патологические» значения индекса определяли в 32,3% суставов (54 сустава из 167) с минимальными проявлениями артроза, в 46,4% (13 из 28) с умеренным коксартрозом, в 86,2% суставов (25 из 29) с выраженным коксартрозом. При всех степенях выраженности коксартроза чаще встречались «патологические» АИ >11°.

«Патологические» значения таких морфометрических параметров сустава, как углы версии вертлужных впадин, индекс экструзии головки бедренной кости, индекс вертлужной впадины, угол Шарпа, угол альфа, достоверно чаще выявляли в суставах с умеренными и выраженными признаками артроза, чем в суставах с минимально выраженным артрозом (р<0,05).

У пациентов контрольной группы проявления коксартроза оценивали только как минимальные. При сопоставлении результатов распределения величин морфометрических параметров в суставах пациентов основной группы с минимальными проявлениями коксартроза и в суставах всех пациентов контрольной группы, реже определяли: «патологические» и «пограничные» значения ШДУ, углов версии вертлужных впадин «патологические» значения угла Виберга, АИ, угла альфа у пациентов контрольной группы.

Результаты оценки выраженности проявлений коксартроза в зависимости от морфометрических параметров при их асимметрии в кон-тралатеральных суставах

При асимметричных значениях ШДУ в контралатеральных суставах (п=17; 15,2%) суммарный балл НОАМЯ в суставах с меньшим значением угла (115°-127°) составил 14,1±7,9 баллов, что было достоверно больше (р<0,05), чем в суставах с большим значением этого угла (127°—140°) -4,3±2,0 балла. Была определена сильная обратная прямая линейная зависимость между величиной угла и суммарным баллом НОАМБ (г=-0,93; р<0,05).

При асимметричных значениях угла Виберга (п=14; 12,5%) определяли достоверно больший (р<0,05) суммарный балл коксартроза в суставах с меньшим (18°-26°) значением угла (18,9±5,9 баллов), чем в контралатераль-ных суставах (6,1±2,1 баллов). Определена умеренная обратная линейная корреляционная зависимость между величиной угла и средним суммарным значением шкалы НОАМБ (г=-0,48; р<0,05).

Различие величин АИ > 6° (п=10; 8,9%) основной группы определяло достоверно (р<0,05) более выраженный характер патологических изменений (22,3±2,5 балла) при больших значениях параметра (8°-12°), чем в контрала-теральных суставах (4,7±1,0 балла) с меньшими значениями АИ (1°-3°). Определена сильная прямая линейная корреляционная зависимость между величиной индекса и суммарным баллом шкалы (р<0,05; г=0,78).

При асимметричных значениях угла Шарпа (п=9; 4,0%) и индекса верт-лужной впадины < 250 (п=11; 9,8%) средний суммарный балл НОАМБ в суставах с «патологическими» значениями параметров был достоверно (р<0,05) больше (20,1±5,2 балла и 21,7±5,5 балла соответственно), чем в контралате-ральных суставах (4,6±2,2 балла и 10,3±8,1 балла соответственно).

Значимых различий выраженности признаков коксартроза в суставах с асимметричными «патологическими» значениями угла альфа, индекса экструзии головки бедренной кости не выявили (р>0,05).

В контрольной группе у 3 пациентов (3,5%) определяли различие величин угла альфа в суставах. В этих суставах выявили более выраженные проявления коксартроза (5,3±2,1 балла) на стороне увеличения угла (> 55°).

Особенности коксартроза при различных вариантах деформации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины

При изменении конфигурации головки и шейки бедренной кости, ва-русной деформации бедра и тенденции к ней достоверно чаще, чем в суставах без признаков этих деформаций, диагностировали краевые остеофиты больших размеров, более тяжелые проявления повреждений суставной грубы и ее гипертрофию (р<0,05). При вальгусной деформации бедра и тенденции к ней достоверно чаще определяли более выраженные проявления синовита, чаще отмечали неоднородность суставного выпота, уплощение головки бедра (р<0,05).

Увеличение глубины вертлужной впадины характеризовалось достоверно более выраженными проявлениями синовита и повреждениями суставной губы, кроме того, чаще выявляли уплощение головки бедренной кости и

неоднородность суставного выпота, гипертрофию суставной губы, паралаб-ральные кисты, бурсит и/или тендиноз ягодичных мышц (р<0,05). Для суставов с уменьшенной глубиной вертлужной впадины типичными были следующие признаки: гипертрофия суставной губы, паралабральные кисты, синовит, неоднородность суставного выпота, краевые остеофиты (р<0,05).

Оценка степени выраженности коксартроза в зависимости от возраста пациентов

Для исключения влияния инволютивных процессов на развитие коксартроза, отдельно проанализировали частоту и выраженность артроза у пациентов в возрасте 21—45 лет. В основной группе таких больных было 36 (32,1%); в контрольной группе - 28 пациентов (32,6%).

В основной группе минимальные проявления коксартроза (3-9 баллов НОАМБ) выявляли 58 суставах из 72 (80,6%); умеренные признаки коксартроза (10-18 баллов) - в 6 из 72 (8,3%); выраженный коксартроз (19-27 баллов) - в 8 из 72 (11,1%). В контрольной группе только у 8 обследованных моложе 45 лет (28,6%) определяли минимальные признаки коксартроза.

В суставах молодых пациентов основной группы с проявлениями выраженного коксартроза достоверно чаще, чем в суставах с минимальным коксартрозом, определяли «патологические»» и «пограничные» значения ШДУ и АИ (р<0,05). Средний суммарный балл выраженности коксартроза (НОАМБ) в суставах молодых пациентов с «пограничными» (133°-135°) и «патологическими» (> 136°) значениями ШДУ (40 суставов из 72; 55,6%) составлял 8,2±7,3 балла, что достоверно (р<0,05) больше, чем в суставах с «медианными» значениями угла (32 сустава из 72; 44,4%; 3,3±2,8 балла) и в целом у молодых пациентов основной группы (5,9±6,2 баллов). Средние суммарные баллы НОАМБ в суставах с «пограничными» (8°-10°) и «патологическими» (> 11°) значениями АИ (50 суставов из 72; 69,4%; 7,1±6,9 балла) определяли, как достоверно большие (р<0,05), чем в суставах с «медианными» значениями индекса (22 сустава из 72; 30,6%; 3,1±2,2 балла) и в целом у молодых пациентов основной группы (5,9±6,2 баллов).

Такая же тенденция при этих вариантах морфологического строения суставов определялась и у пациентов старше 46 лет. Суммарные баллы выраженности коксартроза (НОАМБ) у них были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов, у которых таких изменений выявлено не было, но определялись другие варианты нарушений морфологического строения суставов. Следовательно, при прочих равных условиях, различные деформации и вари-

анты морфологического строения тазобедренных суставов могут являться причиной развития «раннего» коксартроза у молодых людей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате научной работы были определены возможности МРТ в диагностике патологии тазобедренного сустава, оценке его морфометриче-ских параметров. Были показаны возможности МРТ в полноценной оценке всех структур сустава, прогнозе дальнейшего развития патологических изменений в нем на основании результатов морфометрии, что может иметь большое значение в планировании лечения пациентов с болевым синдромом в области тазобедренного сустава.

Обоснована оптимальная методика MP-исследования тазобедренного сустава при выявлении различных патологических изменений костных, хрящевых и мягкотканных структур в нем, определении нарушенных взаимоотношений и особенностей конфигурации бедра и вертлужной впадины. С целью улучшения качества МР-визуалиации структур тазобедренного сустава были оптимизированы основные технические параметры и плоскости сканирования, которые изменялись в зависимости от выявляемой патологии. Отработана методика МР-морфометрии тазобедренного сустава и обосновано ее применение при рутинных MP-обследованиях тазобедренного сустава.

Уточнена и систематизирована семиотика повреждений костных и мягкотканных структур тазобедренного сустава у пациентов с коксартрозом. Выявлены закономерности сочетаний признаков коксартроза. Патологические изменения суставного хряща головки бедренной кости и вертлужной впадины были наиболее ранним и постоянно встречающимся признаком артроза. На основании сильной корреляционной связи выраженности хон-дромаляции и степени коксартроза в целом можно судить о том, что хондро-маляция может являться признаком, определяющим тяжесть остеоартроза тазобедренного сустава в целом. Отек костного мозга и кистевидная перестройка опорного сегмента головки бедра, краевые остеофиты тесно связны со степенью хондромаляции. Повреждение суставной губы, ее гипертрофия и паралабральные кисты образуют единый комплекс признаков, наиболее часто выявляемый при выраженных патологических изменениях суставной губы.

Результаты выполненной научной работы определили, что МРТ позволяет выявить и полноценно охарактеризовать начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений костных, хрящевых и мягкотканных

структур сустава, а также установить особенности конфигурации и строения бедра и вертлужной впадины, обусловливающие вероятность дальнейшего развитие этих изменений.

Было установлено преобладание «пограничных» и «патологических» значений ШДУ, АИ, углов версии вертлужных впадины, индекса экструзии головки бедренной кости, индекса вертлужной впадины, угла Шарпа, угла альфа, фемороацетабулярного интервала и отношения в суставах с умеренными (10-18 баллов НОАМ5) и выраженными (19-27 баллов НОАМБ) проявлениями коксартроза (р<0,05). Среди патологических параметров шеечно-диафизарного угла преобладали значения < 124°. Чаще определяли значения ацетабулярного индекса >11°. Достоверное преобладание «патологических» и «пограничных» значений угла Виберга определяли только при «умеренных» проявлениях коксартроза (р<0,05). Чаще отмечали значения угла < 20°.

При разнице значений ШДУ>7° достоверно более выраженные проявления кокстрартроза определяли в суставах с меньшим значением угла — 115°-127°. Выраженность коксартроза имела сильную обратную прямую линейную корреляционную связь с «патологической» величиной угла (г=0,93; р<0,05). При разнице в контралатеральных суставах значений угла Виберга>10° достоверно более выраженные проявления коксартроза (18,9±5,9 баллов) определяли в суставах с меньшим значением угла - 18°-26°. Между величиной этого угла и средним суммарным значением выраженности признаков по шкале НОАМБ достоверно определяли умеренную обратную линейную корреляционную зависимость (г=-0,48; р<0,05). Достоверное различие выраженности коксартроза в суставах определяли при разнице значений ацетабулярного индекса в контралатеральных суставах > 6°. При больших значениях параметра (8°-12°) средний балл полуколичественной системы оценки артроза (НОАМБ) был достоверно более высоким -22,3±2,5 балла (р<0,05). Односторонние «патологические» значения угла Шарпа, индекса вертлужной впадины обусловливали достоверно более высокий средний суммарный балл НОАМБ. Проявления коксартроза в таких суставах были достоверно больше, чем при двустороннем характере морфологических изменений сустава (р<0,05).

Установлены варианты морфологического строения тазобедренного сустава, определяющие развитие «раннего» коксартроза. В суставах молодых пациентов (20—45 лет) с проявлениями выраженного коксартроза достоверно чаще определяли «пограничные» (133°-135°) и «патологические» (> 136°)

значения ШДУ, «пограничные» (8°-10°) и «патологические» (>11°) значения ацетабулярного индекса (р<0,05). У пациентов с коксартрозом моложе 45 лет чаще определяли «патологические» значения угла альфа и небольшие значения углов версии вертлужных впадин (р<0,05).

Определена частота и степень патологических нарушений структур сустава при различных вариантах морфологического строения сустава, в том числе и при различных типах импинджмент-синдрома. Наиболее значимые взаимосвязи определены в суставах с признаками уменьшения и увеличения глубины вертлужной впадины, деформациями проксимального отдела бедра и их сочетании, в том числе отражающими морфометрическую картину им-пинджмент-синдрома различных типов.

Общими признаками коксартроза для всех вариантов морфологического строения сустава были: хондромаляция, отек костного мозга и кистевидная перестройки губчатой кости головки бедра, синовит, неоднородность суставного выпота, бурсит и/или тендиноз ягодичных мышц. При этом отек костного мозга головки определяли чаще при вальгусной деформации бедра и при глубокой вертлужной впадине. Кистовидную перестройку костного мозга головки бедра выявляли чаще при вальгусной деформации бедра и неглубокой вертлужной впадине. Большая частота отека костного мозга головки бедра при глубокой впадине, вероятно, объясняется последствиями соударения бедра и крыши вертлужной впадины (импинджмент-синдрома вертлужного типа).

Синдромом соударения можно объяснить и более частое повреждение губы, ее гипертрофию, а также развитие паралабральных кист при варусной деформации бедра и глубокой вертлужной впадине.

Выводы

1. Результаты магнитно-резонансной томографии позволяют выявить и полноценно охарактеризовать все признаки коксартроза. Первичным и основным проявлением коксартроза является хондромаляция, которая развивается у всех больных. Поражение суставного хряща закономерно и достоверно тесно взаимосвязано (г=0,72-0,77; р<0,05) с отеком костного мозга прилежащего сегмента головки бедренной кости, краевыми остеофитами, а также с выраженностью других признаков артроза тазобедренного сустава (1=0,86; р<0,05). Гипертрофия суставной губы и паралабральные кисты достоверно связаны с выраженными патологическими изменениями суставной губы (р<0,05).

2. Данные магнитно-резонансного исследования дают возможность с высокой точностью произвести все необходимые измерения морфометрических параметров тазобедренного сустава. Основными патологическими вариантами строения сустава являются вальгусная, варусная деформации бедра, глубокая и неглубокая вертлужная впадина. Варусная деформация бедра, глубокая вертлужная впадина, а также их сочетание могут обусловливать развитие импинджмент-синдрома тазобедренного сустава.

3. Существует достоверная связь (р<0,05) выраженных проявлений коксартроза с «патологическими» и «пограничными» морфометрическими параметрами строения сустава. Наиболее выражено эта закономерность проявляется при следующих морфологических особенностях: шеечно-диафизарный угол меньше 124° или больше 133°; ацетабулярный индекс больше 21°; углы версии вертлужных впадин на уровне центров головок меньше 12° и их опорных поверхностей — меньше 4°; индекс экструзии головки бедренной кости больше 25%; индекс вертлужной впадины меньше 250; угол Шарпа больше 45°; угол альфа больше 55°.

4. У молодых пациентов с выраженным коксартрозом достоверно чаще встречаются «пограничные» и «патологические» значения определенных морфометрических параметров. Значения шеечно-диафизарного угла больше 133°, ацетабулярного индекса больше 8°, угла альфа больше 55° предопределяют более высокую вероятность развития коксартроза у молодых пациентов.

5. Общими, наиболее часто встречающимися признаками коксартроза являются: хондромаляция, дегенеративные изменения или повреждения суставной губы, синовит. Различным вариантам конфигурации сустава, кроме того, соответствуют специфические признаки коксартроза. Для уменьшения глубины вертлужной впадины характерны: гипертрофия губы, паралабральные кисты, уплощение крыши вертлужной впадины. Типичными признаками коксартроза при наличии варусной деформации бедра, глубокой впадины, а также различных типах синдрома бедренно-вертлужного соударения являются: повреждение/разрыв суставной губы, ее гипертрофия, паралабральные кисты, уплощение головки бедра.

Практические рекомендации

1. Полноценная характеристика патологических изменений тазобедренного сустава возможна лишь при измерении его

морфометрических параметров. Оценка таких показателей должна быть обязательной частью интерпретации результатов MP-исследования сустава.

2. В случае выявлений отклонений морфометрических параметров сустава от средних значений при рентгенографии и КТ, отсутствии лучевых признаков артроза на фоне болевого синдрома в области тазобедренного сустава обосновано проведение МРТ с прицельной диагностикой ранних проявлений коксартроза.

3. При выявлении на рентгенограммах или КТ-томограммах признаков уменьшения или увеличения глубины вертлужной впадины, тенденции к вальгусной или варусной деформации проксимального отдела бедренной кости, деформации кортикального слоя в области перехода шейки в головку бедренной кости или при отсутствии каких-либо изменений морфометрических параметров сустава, но при наличии болевого синдрома и/или ограничения движений в суставе рекомендовано проведение МРТ.

4. МРТ тазобедренных суставов должна включать протоколы с большим полем сканирования во фронтальной и аксиальной плоскостях, прицельные протоколы с небольшими полями обзора на каждый сустав в отдельности. Прицельное исследование каждого сустава необходимо проводить, ориентируя срезы косо по оси шейки бедренной кости, допускается косая ориентация фронтальных срезов перпендикулярно плоскости входа в вертлужную впадину с целью улучшения визуализации суставной губы. Обязательными являются изображения суставов, взвешенные по Tl, Т2 и протонной плотности. Должны быть получены протон-взвешенные изображения с малыми полями сканирования в трех взаимно перпендикулярных плоскостях для каждого сустава.

5. Выявление варусной деформации бедра или тенденции к ней, локальной деформации кортикального слоя бедренной кости в области перехода передневерхней поверхности шейки в головку требует четкой визуализации и полноценной оценки структуры суставного хряща, костного мозга опорного сектора головки бедра, суставной губы. Для этой цели следует применять последовательности быстрого спинового эха с получением про-тон-взвешенных изображений с жироподавлением каждого сустава в отдельности, используя небольшие (до 25 см) поля сканирования, ориентированные в аксиальной, косых сагиттальной и фронтальной плоскостях. При необходимости протокол исследования можно дополнять трехмерными последовательностями градиентного эха (DESS, CISS).

6. MP-признаки недостаточного покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, дисплазии или тенденции к дисплазии вертлужной впадины, уменьшения глубины вертлужной впадины (увеличение индекса экструзии головки бедра > 25%, уменьшение индекса вертлужной впадины < 250, угла Виберга менее < 25°) требуют тщательной оценки и полноценной визуализации всех хрящевых, мягкотканных и костных структур сустава. Именно в этой ситуации наиболее оправдано применение малых полей сканирования, трехмерных последовательностей градиентного эха (DESS, CISS) для наилучшей визуализации всех патологических изменений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медведева, О.Ю. Алгоритм и особенности диагностики феморо-ацетабулярного импинджмент-синдрома при магнитно-резонансном исследовании пациентов с хроническим болевым синдромом в области тазобедренного сустава / О.Ю. Медведева, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Радиология - Практика. — 2012. - № 5. - С. 16-23.

2. Медведева, О.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике фемороацетабулярного импинджмент-синдрома / О.Ю. Медведева, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Лучевая диагностика и терапия. - 2012. -№ 1(3).-С. 83-88.

3. Медведева, О.Ю. Усовершенствование методики МР-исследования тазобедренных суставов у больных с подозрением на фемороацетабулярный импинджмент-синдром / О.Ю. Медведева, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. — 2012. — Т.2, № 2. — С. 342-343.

4. Медведева, О.Ю. Особенности строения тазобедренного сустава, предрасполагающие к развитию раннего остеоартроза. Результаты лучевых исследований и их значение для военно-врачебной экспертизы / О.Ю. Медведева, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Военно-Медицинский журнал. - 2013. -Т 334, № 6. - С. 68-71.

5. Медведева, О.Ю. Роль МРТ в диагностике, прогнозе и определении тактики лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедра / О.Ю. Медведева, И.Г. Пчелин // Невский радиологический форум 2013. -Сборник научных работ: Сб. науч. тр. - СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2013. -С. 140.

6. Медведева, О.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в оценке риска и последствий разрыва вертлужной губы тазобедренного сустава / О.Ю. Медведева, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов // Невский радиологический форум 2013: Сб. науч. тр. - СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2013. - С. 140.

7. Медведева, О.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в оценке степени риска раннего развития и прогрессирования остеоартроза тазобедренного сустава / О.Ю. Медведева, В.А. Фокин, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. -2013. - Т.З, № 2. - С. 280.

8. Медведева, О.Ю. Определение прогноза и тактики лечения пациентов с асептическим некрозом с помощью постпроцессинговой обработки результатов МРТ тазобедренного сустава / О.Ю. Медведева, В.А. Фокин, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013»: Рос. электрон. журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т.З, № 2. - С. 280-281.

9. Medvedeva, O.Yu. Detecting symptoms that affect the coxofemoral osteoarthrosis development rate using the results of MRI-scan / O.Yu. Medvedeva, V.A. Fokin, G.E. Trufanov // Abstracts of the 8th Combined Meeting of Orthopaedic Research Societies (CORS). - Venice / IT, 2012. - P 4.30.

10. Medvedeva, O.Yu. The role of magnetic resonance tomography in the assessment of the risk factors and consequences in cases of the Iabral tear in the coxofemoral joint / O.Yu. Medvedeva, V.A. Fokin, G.E. Trufanov // Abstracts of the 8th Combined Meeting of Orthopaedic Research Societies (CORS). - Venice / IT,

2012.-P 15.2.

11. Medvedeva, O.Yu. The role of MRI in diagnostics, outcome prognosis and defining the therapeutic tactics for cases of aseptic necrosis of the femoral head / O.Yu. Medvedeva, V.A. Fokin, G.E. Trufanov // Abstracts of the 8th Combined Meeting of Orthopaedic Research Societies (CORS). - Venice / IT, 2012. -P 16.4.

12. Medvedeva, O.Yu. Significance of MRI in diagnostics, outcome prognosis and definition the therapeutic tactics for cases of aseptic necrosis of the femoral head / O.Yu. Medvedeva, V.A. Fokin // Abstracts of European Society of Magnetic Resonanse in Medicine and Biology (ESMRMB) 2013 Congress.- Toulouse / FR,

2013.-P.415.

13. Медведева, О.Ю. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в выявлении симптомов, влияющих на скорость развития остеоартроза тазобедренных суставов / О.Ю. Медведева, И.Г. Пче-лин, В. А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Конгресс Российской ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. Материалы конгресса. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2013. - С. 224226.

14. Блищ, О.Ю. Диагностика фемороацетабулярного импинджмент-синдрома: роль магнитно-резонансной томографии / О.Ю. Блищ, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Медицинская визуализация. -2014. -№1.- С. 94-101.

15. Блищ, О.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в выявлении отличительных особенностей поражения различных структур тазобедренного сустава при различных типах фемороацетабулярного импинджмент-синдрома / О.Ю. Блищ, В.А. Фокин, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. - Т.З, № 2. - С. 243-244.

16. Блищ, О.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в оценке мор-фометрических параметров тазобедренного сустава, определяющих развитие остеоартроза / О.Ю. Блищ, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин и др. // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. -Т.З, №2.-С. 244-245.

Список сокращений и условных обозначений

АИ - ацстабулярный индекс MP - магнитно-резонансный (-ая) KT - компьютерная томография ИЩУ - шеечно-диафизарный угол

CISS (Constructive Interference in Steady State) - трехмерная последовательность стимулированного спинового эха

DESS (Double Echo Steady State) - трехмерная последовательность двойного градиентного эха в равновесном состоянии FS (Fat Saturation) - жироподавление

TSE (Turbo Spin Echo) - последовательность турбо-спинового эхосигнала HOAMS (Hip Osteoarthritis MRI Scoring System) - метод полуколичественного анализа выраженности признаков артроза тазобедренного сустава по результатам МРТ PD (Proton-Density) — взвешенность по протонной плотности

STIR (Short Time Inversion Recovery) - последовательность «инверсия-восстановление» с коротким временем инверсии

Подписано в печать 15.04.2015 Формат 60x84'Дб Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ №20/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайг: falconprint.ru)