Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная маммография с динамическим контрастным усилением в диагностике узловых образований молочных желез

На правах рукописи

ЮХНО Елена Антоновна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ С ДИНАМИЧЕСКИМ КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003451445

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мазур Виктор Григорьевич;

доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич.

Ведущая организация - ФГУ Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова.

Защита диссертации состоится « 14» ноября 2008 года в « 13.00 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 13 » октября 2008 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема диагностики опухолей молочных желез занимает важное место в современной маммологии (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2001; Харченко В .П., Рожкова Н.И., 2005; Терновой С.К. и соавт., 2007; Berg W.A. et al., 2006).

В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место по заболеваемости - 46,3 тыс. человек (19,8%) и смертности - 22,7 тыс. человек (17,4%) среди злокачественных новообразований у женщин в возрасте 15-69 лет (Давыдов М.И. и соавт., 2006). В последнее десятилетие многие авторы отмечают, что происходит омоложение контингента больных раком молочной железы (Бурдина Л.М., 2003; Корженкова Г.П. с соавт1., 2006).

Лучевые методы исследования всегда занимали одпо из ведущих мест в диагностике опухолей молочных желез. Рентгеновская маммография признается «золотым стандартом» диагностики заболеваний молочных желез (Фомин Ю.А. и соавт., 2003; Семиглазов В.Ф., 2004; Харченко В.П., 2005; Комарова Л.Е., 2006; Thurfjcll Е., 1995). Однако, по мнению многих авторов, она имеет существенные недостатки: не позволяет однозначно трактовать природу узловых образований у женщин с плотным фоном железистой ткани; имеются трудности изучения ретромаммарного пространства; низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфилыративных и рубцовых изменений. Кроме того, авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37-56%) при проведении дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным процессом (Маряшева Ю.А. и соавт., 2003; Чистяков С.С., 2006; Orel S. G. et al., 2001; Chakraborti K.L., 2005). У женщин молодого возраста с помощью маммографии не удается обнаружить от 5 до 40% пальпируемых злокачественных образований молочных желез (Корженкова Г.П., 2004; Monis Е.А., 2003).

Основным неинвазивным методом заслуженно получившим широкое распространение в маммологии в настоящее время является УЗИ. Многие специалисты отмечают, что эхография позволяет четко дифференцировать структуру железы (Заболотская Н.В. и соавт., 2005; Школьник Л.Д., 2005; Иванова Л.И., 2007; Cbao Т.С. et al., 1999). Вместе с тем, данный метод имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей: низкая информативность при жировой инволюции, трудности при выявлении

мультицснтричности и билатералыгости процесса, протокового распространения опухоли. Часто нераспознанными остаются опухоли, расположенные у грудкой клетки в железах большого объема, а также узловые образования менее 1,5 см в диаметре. Существенным недостатком сонографии является операторозависимость (Корженкова Г.П., 2004; Харченко В.П. и соавт., 2005; Камповой-Полевой Е.Б., 2006).

Одним из новых неинвазивных методов обследования молочных желез является MP-маммография. Многие авторы отмечают важное значение данного метода в предоперационном обследовании с целью уточнения диагноза и проведении дифференциальной диагностики при недостаточной информативности рентгеновской маммографии и УЗИ (Качанова Т.Н., 2000; Назаренко Г.И. и соавт., 2003; Jacobs М.А., Knopp M.V. et al., 2003).

Большинство специалистов едины во мнении, что MP-маммография с контрастированием, благодаря высокому мягкотканому контрасту, использованию тонких срезов и возможности обследования в любой плоскости позволяет более точно характеризовать патологическое образование по сравнению с рентгеновской маммографией или УЗИ, дифференцировать узловые образования, делать вывод о васкуляризации новообразования и прогнозировать его развитие, а также выявлять опухолевые образования, не диагностируемые традиционными методами исследования (Лукьянченко А.Б., 2001; Назаренко Г.И., 2003; Jacobs М.А., 2003).

Однако в настоящее время данная методика находится в стадии развития и совершенствования, многие вопросы до конца ещё не разрешены. Не стандартизирований методика МРТ. Не разработана семиотика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований. Не установлено значение MP-маммографии с динамическим контрастным усилением в алгоритме обследования больных с узловыми образованиями.

Исходя из этих аргументов, было спланировано и проведено настоящее исследование.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось определение возможностей МР-маммографни с динамическим контрастным усилением в диагностике узловых образований молочных желез.

При этом предполагается решить следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать и усовершенствовать методику МР-маммографии с динамическим контрастным усилением на МР-томо1рафе с напряженностью внешнего магнитного ноля 1,5 Тл.

2. Разработать МР-семиогику доброкачественных и злокачественных узловых образований и установить их дифференциально-диагностические критерии.

3. С применением динамического контрастного усиления определить изменение сосудистой сети и васкуляризацию образований с целью оценки их степени злокачественности.

4. Провести корреляцию между результатами динамического контрастирования и различными гистологическими типами опухолей молочных желез.

5. Определить показания, роль и место МР-маммографии с динамическим контрастным усилением в алгоритме обследования женщин с узловыми образованиями молочных желез.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи диагностики и дифференциальной диагностики узловых образовании молочных желез при применении МР-маммографии с динамическим контрастным усилением.

Разработана оптимальная методика МР-маммографии с динамическим контрастным усилением и последующей обработки полученных изображений, позволяющая визуализировать все отделы молочной железы, вне зависимости от конституциональных особенностей женщины.

Уточнена и систематизирована МР-семиотика узловых образований молочных желез с выделением дифференциально-диагностических критериев, характерных для доброкачественных и злокачественных узловых образований.

Изучены особенности васкуляризации узловых образований молочных желез при доброкачественном и злокачественном их поражении.

Проведен сравнительный анализ МР-маммографии с динамическим контрастным усилением с результатами гистоморфологии узловых образований молочных желез.

Построена математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез, позволяющая в полуавтоматическом режиме с вероятностью 93,5% высказаться о характере имеющейся патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана и внедрена оптимальная методика МР-исследования, определена высокая диагностическая значимость постпроцессорной обработки данных, определены основные показания к проведению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением.

Для дифференциальной диагностики выявленных образований выбраны наиболее информативные диагностические критерии, определены их статистически достоверные различия в различных группах пациентов. Проведено сопоставление данных динамической МР-маммографии с результатами гистологического анализа.

На основании полученных данных построена математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез, определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность методики и ее место в системе лучевой диагностики. Сформулированы практические рекомендации по применению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением.

Внедрение в клиническую практику МР-маммографии с динамическим контрастным усилением позволит повысить эффективность дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез.

Результаты работы могут быть использованы при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и местной распространенности опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения, а также для контроля проводимой терапии.

Основные положения и выводы работы используются в практической работе Ленинградского областного онкологического диспансера, в клиниках общей и госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии, внедрены в учебный процесс на кафедре ренттенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. МР-маммографня с динамическим контрастным усилением является высокоинформативной методикой неинвазиваой диагностики, позволяющая оценить морфологию и васкуляризацию узловых образований молочных желез.

2. Применение разработанной и усовершенствованной методики МР-маммографии с динамическим контрастным усилением позволяет получить информативные диагностические критерии узловых образований молочных желез.

3. Полученные при исследовании данные, позволяют с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования методом МР-маммографии с динамическим контрастным усилением.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ осуществлена на следующих заседаниях и конференциях: Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007, 2008); заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (Санкт-Петербург, 2008); Втором международном молодежном медицинском конгрессе (Москва, 2007); Четвертой и Пятой международной ежегодной конференции "Белые ночи Санкт-Петербурга -2007, 2008" (Санкт-Петербург, 2007, 2008); Российском научном форуме "Радиология - 2007, 2008" (Москва, 2007, 2008); Европейском конгрессе радиологов ECR 2008 (Вена, 2008).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ в материалах научных конференций, в том числе две публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 67 рисунков, 32 таблицы и 10 диаграмм. Список литературы включает 229 источников (ИЗ отечественных и 116 зарубежных). Текст диссертации изложен на 199 страницах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было обследовано 224 женщины в возрасте от 23 до 75 лет (средний возраст 48,3± 11,6 лет), проходивших обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии в 2005 - 2008 годах, из которых для углубленного научного анализа отобраны результаты исследований 170 женщин. Остальные 54 женщины составили контрольную группу.

Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лучевое и морфологическое обследования, которые включали в себя клиническое обследование (100%), рентгеновскую маммографию (83,4%) - всем больным с очаговыми изменениями в молочных железах, УЗИ (100%), МР-маммографию с динамическим контрастным усилением (100%), гистологическое исследование биопелйного материала (100%). При этом рак молочной железы был выявлен у 93 больных (54,7%), доброкачественные изменения у - 77 (45,3%).

Среди злокачественных опухолей у 72 (42,5%) диагностирован инфильтративный протоковый рак, гораздо реже встречались другие формы рака: инфильтративный дольковый - 7 (4,1%), неинфильтративный протоковый - 5 (2,9%), и другие формы - 8 (4,7%). Саркома молочной железы обнаружена только у одной женщины.

Среди доброкачественных изменений чаще диагностирована периканаликулярная фиброаденома - 37 больных (21,8%), фиброаденомы шгграканаликулярной и смешанной природы выявлены у 12 (7,0%) и 2 (1,2%) женщин, соответственно. Локализованный фиброаденоматоз - у 9 (5,2%), цистаденопашиломы - у 6 женщин (3,5%). Значительно реже у женщин определяли образования воспалительной природы - у 4 больных (2,4%), липомы -2 (1,2%), галактоцеле - 2 (1,2%), листовидную опухоль - 2 (1,2%) и гамартому - 1 (0,5%).

Для определения распространенности процесса больным со злокачественными образованиями были выполнены маммоецпнтиграфия - 41 (63,4%) и ИЭТ-КТт б (12,9%).

Хирургическое лечение выполнено 137 больным (80,6%). Диагнозы дополнительно верифицированы при окончательном гистологическом

исследовании послеоперационного материала. При этом рак молочной железы был верифицирован у 83 больных (48,8%), а доброкачественные изменения у 54 (31,8%). У 10 больных (5,9%) оперативное лечение рака молочной железы не проводилось, была назначена полихимиотерапия.

Таким образом, основу клинического материала составили больные с доброкачественными 77 (34,4%) - 1 группа и злокачественными 93 (41,5%) узловыми образованиями молочных желез - II группа. Для сравнительной оценки была выделена контрольная группа (III - группа), составившая 54 обследуемых (24,1%), у которых по данным клшшко-лучевого обследования патологических изменений не было выявлено.

МЕТОДИКА МР-МАММОГРАФИИ

МРТ молочных желез выполняли на установке «Magnetom Symphony» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, используя специальную поверхностную катушку «breast coil». Для первичной оценки структуры молочных желез выполняли Т2-ВИ без и с использованием жироподавления, ноле обзора - не менее 34 см; затем выполняли одну иреконтрастную серию Т1-ВИ 3D FLASH Fs в аксиальной плоскости. Далее с помощью автоматического инъектора внутривенно болюсно вводили парамагнитное контрастное вещество из расчета 0,1 ммоль/кг и после 10-20 секундной задержки выполняли 5 постконтрастных серий без задержки между ними с теми же техническими параметрами в Т1-ВИ 3D FLASH Fs в аксиальной плоскости при матрице 512x512 пиксель с толщиной среза не более 3-4 мм на Т2-ВИ и 0,8-2 мм на Т1-ВИ. Далее проводили Т1-ВИ 3D FLASH FS последовательность в сагиттальной плоскости, и вновь повторяли отсроченную постконтрастную серию с теми же техническими параметрами. В качестве парамагнитных контрастных веществ использовали полумолярные и одномолярные контрастные средства.

На постконтрастных MP-томограммах определяли изменение интенсивности накопления контрастного вещества от образований, оценивали их локализацию, форму, количество, размеры и характер контуров.

В завершении исследования проводили постпроцессорную обработку: методику цифровой субтракции (вычитание из постконтрастных изображений преконтрастных); оценивали степень накопления контрастного вещества

патологическим образованием; построение MIP-реконструкций (проекций максимальных шггенсивностей - maximum intensity projection) дня визуализации сосудистой сети опухоли и молочных желез; построение динамических кривых изменения интенсивности сигнала от образования в течение времени.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием процедур и методов статистического анализа (определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводили на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); логистический регрессионный анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ МР-МАММОГРАФИИ С ДИНАМИЧЕСКИМ КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ У ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Наиболее часто встречающимися образованиями доброкачественного характера были фиброаденомы (66,2%).

У 70,6% женщин они были единичными. У 90,2% пациенток фиброаденомы имели типичные MP-признаки доброкачественных солидных образований: ориентированные по продольной оси (72,6%), овальной (43,1%) или округлой (51%) формы, всегда с четкими контурами, часто изоинтенсивными на преконтрастных Т1-ВИ (84,3%), однородной (90,2%) MP-структуры. У 70,6% больных накопление фиброаденомами контрастного вещества отсутствовало или было минимальным и гомогенным (88,2%).

Размеры образований варьировали от 5 до 37 мм. Особенности в виде отсутствия ровных контуров, неправильной формы были отмечены у 5,9% женщин, чаще при множественных фиброаденомах крупных размеров, в виде неоднородной структуры за счет фиброза и кальцинатов при длительно существующих

образованиях. Неоднородная структура выявлена у 3,5% больных с диагностированными впоследствии шпраканаликулярными фиброаденомами.

В виде отдельной нозологической формы были выделены, так называемые, листовидные фиброаденомы (2,6%) - овальной формы, с четкими неровными контурами, крупных размеров, неоднородной сгруктуры за счет солидного и кистозного компонентов, гетсрегенно накапливающие парамагнитное контрастное вещество.

Локализованная форма фиброаденоматоза выявлена у 11,7% больных. У большинства из них визуализировали единичный участок (88,9%), неправильной формы, без четких контуров, неоднородной структуры, чаще изоинтснсивный на преконтрастных Т1-ВИ (66,7%), при усилении гетерогенно (77,8%) накапливающий (55,6%) контрастное вещество.

У 7,8% женщин были выявлены папилломы, которые выглядели как образования овальной формы, располагающиеся по ходу протоков в преареолярной зоне, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, гипо- или изоинтенсивные (83,3%) на пргконтрастных Т1-ВИ. При контрастном усилении несклерозированные папилломы гомогенно накапливали контрастное вещество; в 50% случаев значительно, что вызывало сложности в дифференциальной диагностике, а так как у всех пациенток имелись выделения из соска, которые могли носить воспалительный характер, для исключения злокачественного поражения мы выполняли обследование в динамике после проведения противовоспалительной терапии.

У двух пациенток было выявлено галакгоцеле - кисты с наличием неоднородного гиперинтенсивного внутреннего содержимого, накапливающие контрастное вещество по стенке.

У 5,2% женщин были выявлены образования молочных желез воспалительной природы: киста с признаками воспаления, абсцесс и гранулема инородного тела. В независимости от причины МР-семиотика этих образований характеризовалась наличием единичного полостного образования (75%) с нечетким контуром (75%), где полость имела округлую (75%) форму, с неоднородным содержимым, в большинстве случаев, окруженная воспалительным отеком (63%). Также отмечали кольцевидное накопление контрастного вещества утолщенной

стенкой. Четкость контуров, характер изменения структуры и контрастирования менялись в зависимости от стадии воспалительного процесса в соответствии с проводимым лечением. Несмотря на разнообразную МР-семиотику, дифференциальная диагностика этих образований в острой стадии значительно облегчалась за счет данных анамнеза и динамики МР-картины в процессе лечения.

Среди женщин с доброкачественными узловыми образованиями у одной обследуемой была выявлена гамартома (аденофибролипома), окруженная псевдокапсулой, с неоднородной внутренней структурой за счет наличия в образовании мелких округлых очагов шперинтснсивного сигнала на Т1- и Т2-ВИ, которые при использовании специальной программы с жироподавлением становились гипоинтенсивными.

Для оптимизации дифференциальной диагностики дополнительную информацию получали при наблюдении за кинетикой контрастирования - скорости нарастания интенсивности МР-сигнала (накопление контрастного средства) на Т1-ВИ и скорости ее снижения (вымывание контрастного вещества) узловым образованием и построении кривых «интенсивность сигнала - время».

Проведена оценка значимости различия частоты выявления максимальной интенсивности МР-сигнала до и более 100% у женщин в разных возрастных подгруппах с узловыми образованиями молочных желез. Для доброкачественных образований получено достоверное различие (р<0,001) распределений; при этом для группы моложе 35 лет оно характеризовалось значительной долей (62,5%) * выявления интенсивности свыше 100% для центральной области и периферических (37,5%) отделов. Для всех остальных женщин отмечена типичная МР-семиотика неинтенсивного (до 50%) и постепенного центробежног о контрастирования данных образований, что указывает на их сниженные показатели кровотока. Скорость и интенсивность контрастирования периферических отделов по сравнению с центральной областью у женщин с образованиями до 10 мм в диаметре независимо от возраста пациенток сравнимы по значениям (р>0,05) - интенсивность МР-сигнала во время исследования не превышала 100%, и график соответствовал I типу кривой зависимости интенсивности МР-сигнала от времени (100%)

Исключение 'составили кисты с воспалением, абсцесс и гранулема инородного тела, которые в зависимости от стадии воспалительного процесса,

характеризовались различной картиной контрастного усиления: от умеренного до резко выраженного, как быстрого, так и отсроченного, тем самым, затрудняя дифференциальную диагностику данных образований.

В спорных диагностических ситуациях дополнительную информацию для дифференциации характера образований нам давало исследование сосудистой сети вокруг выявленных образований молочных желез и регионарных лимфоузлов.

Лксиллярные лимфоузлы у больных с доброкачественными узловыми образованиями были выявлены у 38,9% женщин (что несколько больше, чем в контрольной группе - 23,6%), куда вошли все женщины с образованиями воспалительной природы - 5,2%. Остальные обследованные (33,8%) в анамнезе указывали на перенесенные воспалительные заболевания молочных желез и верхнего плечевого пояса. У каждой четвертой пациентки лимфатические узлы были выявлены с обеих сторон и у 6 человек (7,8%) - были множественными, которые имели правильные контуры и типичную структуру.

Изменение сосудистой сети молочной железы на стороне локальных изменений выявлено у одной женщины с папилломами; наличие питающей опухоль артерии - у двоих (2,6%) с листовидными фиброаденомами.

Таким образом, узловые образования молочной железы доброкачественной природы при динамическом МР-исследовании наиболее часто определялись у женщин, преимущественно молодого возраста, в виде единичных образований, не нарушающих структуру окружающих тканей, чаще с преобладанием продольного размера, округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, однородной МР-структуры.

При внутривенном введении парамагнитного контрастного вещества минимально цеитробежно и гомогенно накапливали контрастное вещество в течение всего времени исследования, без деформации сосудистой сети молочной железы на стороне поражения.

При построении кривых «интенсивность сигнала - время» доброкачественные узловые образования молочных желез характеризовались преимущественно I типом - кривая постоянного роста МР-сигнала (87,3%), реже II типом накопления (12,7%).

РЕЗУЛЬТАТЫ МР-МАММОГРАФИИ С ДИНАМИЧЕСКИМ КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ У ЖЕНЩИН СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

По отношению к окружающим тканям среди злокачаственных опухолей молочных желез было выялено два типа роста образований: инфильтрирующий и экспансивный.

У 91,4% женщин образования характеризовались именно инфильтрирующим типом роста. По уточненному впоследствии гистологическому строению, наиболее часто такой тип роста был характерен для протокового рака. Образования с экспансивным типом роста были выявлены у больных с железистым, медуллярным раком.

Чаще злокачественная опухоль молочной железы была единичной (79,3%). Исключение составила 21 женщина: у 16 больных отмечали мультицентричный характер поражения, у 5 - была выявлена билатеральная форма рака, трое из которых имели многофокусное поражение одной железы.

Утолщение кожных покровов было выявлено у 46,7% женщин при наличии сопутствующих воспалительных изменений. Деформация контура кожи над образованием, за счет возникшего лимфангита, была определена у 26,9% больных. У 30,1% обследованных выявлен измененный контур большой грудной мышцы на стороне пораженной железы. Признаки лимфангите, были выявлены у большинства (86%) женщин.

Важным критерием для дифференциацией диагностики считали ориентацию образования. У 73,9% женщин со злокачественными образованиями поперечный (радиальный) размер образования превышал продольный. Однако у 19,6% больных продольный размер был примерно равен поперечному. Иногда, при инфильтрирующем типе роста определить ориентацию образования было достаточно сложно.

То же самое относится и к форме образований, которая определяется соотношением этих размеров. У 67,4% женщин были выявлены образования неправильной формы, реже форма обрмований больше соответствовала округлой (32,8%). Овальным по форме было образование, оказавшееся при последующем гистологическом исследовании саркомой молочной железы.

Контуры образований у большинства женщин были неровные и нечеткие (73,9%); реже - неровными, но достаточно четкими (16,3%). Полностью видимые границы новообразований выявлены лишь у 4,3% больных с медуллярной опухолью и саркомой.

Внутренняя МР-структура образований у 85,9% больных была неоднородной, что было обусловлено наличием участков пониженного МР-сигнала, за счет кальцинатов или некроза. Наличие гипоинтснсивных участков в структуре образований у 31% женщин соответствовала выявленным при рентгеновской маммографии кальцинатам.

Следует отмстить, что у каждой седьмой женщины со злокачественными образованиями МР-структура опухолей была достаточно однородной (некоторые слизеобразующие, медуллярные и протоковые типы опухолей).

По ишенсивности МР-сигнала на преконтрастных Т1-ВИ образования характеризовались преимущественно изоинтенсивной (67,4%) и гипоинтенсивной (32,6%) структурой. Основная проблема заключалась в том, что при неоднородной структуре образования было трудно выделить приоритетный компонент интенсивности, создающий фоновую структуру образования.

У 95,7% больных злокачественные образования после динамического контрастирования интенсивно, преимущественно по периферии (66,3%), накапливали парамагнитное контрастное вещество. В каждом третьем случае мы отмечали гетерогенный характер контрастирования. У 4 пациенток (4,3%) интенсивность МР-сигнала от новообразований возрастала незначительно, тем самым, вызывая затруднения в дифференциальной диагностике природы образования. При гистоморфологическом исследовании данная картина была характерна для некоторых инфильтративно-протоковых и слизеобразующих карцином.

По вариантам гистологической структуры у' женщин с узловыми образованиями молочной железы злокачественной природы в подавляющем большинстве был выявлен инфильтрирующий протоковый рак (84,9%), гораздо реже - неинфильтрирующий протоковый и инфильтрирующий дольковый рак (соответственно 3,2% и 4,3%).

Среди больных данной группы мы обследовали одну женщину с саркомой молочной железы. Кожные покровы пораженной железы были утолщены, сосок втянут, образование было единичным, вытянутым в поперечном направлении, овальной формы, с четкими ровными контурами, неоднородной МР-структуры преимущественно изоинтенсивное на преконтрастных Т1-ВИ, интенсивно а гетерогенно накапливало парамагнитное контрастое вещество.

При динамическом контрастном усилении большинство опухолей (72%) имели интенсивность МР-сигнала свыше 100%. Накопление контрастного вещества центральными отделами при размерах опухолей от 11 мм (72%) в большинстве случаев не превышало 150% и характеризовались II типом кривой (67,3%); периферия чаще была гиперваскуляризирована - интенсивно захватывала контрастное вещество с первой минуты свыше 150% и быстро его выводила - III тип кривой (70,7%). В опухолях до 10 мм мы отмечали интенсивное накопление парамагнитного контрастного вещества, как в центральных, так и периферических отделах преимущественно на первых минутах исследования (96,2%) с быстрым его вымыванием (65,4%) или выходом на «плато» (30,8%).

Таким образом, основным явилось различие интенсивности МР-сигнала и типа кривой от периферических и центральных отделов злокачественных опухолей размером более 11 мм в диаметре.

При оценке накопления контрастного вещества злокачественными узловыми образованиями в зависимости от гистологического типа мы отметили, что инфильтрирующий протоковый рак молочной железы, размеры, которого превышали 11 мм, при контрастном усилении имел типичные для злокачественных образований динамические критерии. Контрастирование быстрее начиналось по периферии опухоли. МР-сигнал быстро увеличивался, достигая максимума к 1-2-й минуте после введения контрастного вещества, В дальнейшем сигнал либо выходил на «плато» (26,8%), либо быстро начинал снижаться (феномен вымывания) со 2-й по 11 мин после контрастного усиления (74,2%). У одной больной (слизеобразующий рак), МР-сигнал увеличивался медленно, что послужило причиной для ошибки при постановке диагноза. У 3,2% больных с инфильтративно-протоковым раком мы отмечали незначительное увеличение МР-сигнала (до 70%) после введения контрастного вещества. Наоборот, высокие

значения интенсивности (более 300%) были отмечены у 4,3% больных -ипфильтративно-протоковый и инфильтративно-дольковый рак.

Таким образом, кинетика изменения интенсивности МР-сигнала в злокачественных новообразованиях зависит от их размера, реже - от гистологического строения опухоли, и, как правило, не зависит от возраста пациенток.

Следующим этапом обследования была оценка состояния зон регионарного лимфоотгока и исследование сосудистой сети вокруг выявленных образований молочных желез.

Аксиллярные лимфатические узлы были выявлены у большинства (61,3%) пациенток исследуемой группы, что в три раза превышало значения контрольной группы (23,6%). У 15,1% больных было выявлено двустороннее поражение лимфоузлов. У каждой четвертой больной (23,7%) они были множественными.

Более 50% метастатически измененных лимфатических узлов имели округлую форму, достаточно четкие контуры. При наличии локальных изменений структуры лимфоузлов контуры были неровными. У этих больных, как правило, была сохранена внутренняя структура лимфатического узла; изменения внутренней дифференцировки мы отмечали у 20,4% больных. МР-сигнал от них был снижен на Т1-ВИ и неравномерно повышен на Т2-ВИ. Обращает на себя внимание тот факт, что при болюсном введении контрастного вещества было выявлено интенсивное накопление контрастного средства пораженными лимфатическими узлами.

Асимметрия сосудистой сети молочных желез при построении М1Р-реконструкций была выявлена у 70,9% женщин. Почти у половины женщин со злокачественными опухолям!! были выявлены питающие опухоли сосуды.

Таким образом, узловые образования молочной яселезы злокачественной природы при МРТ с динамическим контрастным усилением были выявлены преимущественно у больных старшего возраста, в виде единичных образований, с нарушением архитектоники окружающих тканей, чаще с преобладанием поперечного размера, неправильной формы, без четких контуров, неоднородной МР-структуры.

При внутривенном болюсном введении контрастного вещества интенсивно центростремительно, гегерогенно и кольцевидно накапливали контрастное

вещество с ранним максимальным контрастированием и быстрым вымыванием, с наличием асимметрии сосудистой сети молочных желез и питающего опухоль сосуда.

При построении кривых «интенсивность сигнала — время» злокачественные узловые образования молочных желез характеризовались преимущественно III типом - кривая вымывания с выраженным максимумом и быстрым снижением амплитуды МР-сигнала (74,2%), реже II типом накопления (26,8%). ■

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

С целью выделения дифференциально-диагностических критериев злокачественных и доброкачественных узловых образований молочных желез был проведен сравнительный анализ результатов МР-маммографли с динамическим контрастным усилением с данными гистоморфологии.

При проведении МР-маммографии с динамическим контрастным усилением у 170 женщин были выявлены узловые образования молочных желез, размерами от 5 до 37 мм.

При МР-маммографии кожные покровы достоверно чаще (р<0,001) не были изменены у женщин с доброкачественными узловыми образованиями (98,7%). Учитывая, что в группе женщин со злокачественными образованиями утолщение кожных покровов было выявлено у 52,7% больных, этот признак можно отнести к патогномоничным для образований злокачественной природы.

В обеих исследуемых группах узловые образования чаще были единичными (71,4% -- доброкачественные и 79,6% - злокачественные). Поэтому количество выявляемых образований не может быть использовано в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики (р>0,05).

Преобладание поперечного размера образования над продольным является признаком более характерным для раковых опухолей (р<0,001) — 74,2% во II группе против 6,5% в 11руппс. При этом следует учитывать, что разные по природе образования могут иметь сравнительно одинаковые размеры в продольном и поперечном направлении. Помимо этого, у ряда пациентов, как при доброкачественных образованиях, так и при злокачественных опухолях корректное определение соотношения продольного и поперечного размеров образований может быть затруднено.

В группе больных со злокачественными опухолями частота выявления неправильной формы образований значимо выше (р<0,001), чем в I исследуемой группе (66,7% против 16,9%).

Отсутствие четкости контуров образования значительно повышает вероятность (р<0,001) злокачественной природы образования (43,1% против 3,9%). Однако учитывая наличие такой возможности и при доброкачественном процессе, в первую очередь при локализованной форме фиброаденоматоза и образований воспалительной природы, считать этот критерий абсолютным не всегда возможно.

Неоднородная внутренняя структура является признаком более характерным для образований злокачественной природы (р<0,001) - 86% больных. Однако следует отметить, что неоднородной МР-структурой характеризовались и некоторые доброкачественные процессы (28,6%), что осложняло дифференциальную диагностику (локализованная форма фиброаденоматоза, интраканаликулярные фиброаденомы, листовидные опухоли, воспалительные изменения и гамартомы).

Все узловые образования у женщин исследуемых групп характеризовались преимущественно изоинтенсивным МР-сигналом на преконтрастных Т1-ВИ (76,6% в I группе и 67,7% во II группе), делая ценность этого критерия достаточно относительной (р>0,05).

Интенсивное накопление контрастного вещества является характерным признаком для злокачественных образований - 95,7% больных II группы, особенно если оно начинается с периферии, что отражается кольцевидным контрастированием опухоли (р<0,001) - 65,6% случаев. Доброкачественный процесс наиболее вероятен при наличии слабого накопления контрастного средства (83,1%), отчетливых внешних границ образования (96,1%). Однако гранулемоподобные образования и доброкачественные образования воспалительной природы на ранних стадиях вызывают подозрения в отношении их злокачественности, интенсивно накапливая контрастное вещество по периферии (7,8%), тем самым осложняя дифференциальную диагностику.

При построении кривых «интенсивность сигнала - время» доброкачественные узловые образования молочных желез характеризуются преимущественно I типом - кривая постоянного роста МР-сигнала (87,3%), тогда

как опухоли злокачественной природы - III типом - кривая вымывания с выраженным максимумом и быстрым снижением амплитуды МР-сигнала (74,2%).

Нами проверена статистическая гипотеза распределения наблюдений в рассматриваемых группах по типам кривых с использованием критерия Хи-квадрат. Для центральных областей получено статистически достоверное (Хи-квадрат=128,4; df=2; р<0,0001) различие; для периферических отделов различие также высоко достоверно (Хи-квадрат=136,0; df=2; р<0,0001). В доброкачественных образованиях между центральными и периферическими отделами не выявлено значимых различий (р>0,05). В свою очередь для злокачественных образований различие кривых «интенсивность сигнала - время» по типам статистически достоверно (Хи-квадрат=24,2; df=2; р<0,001).

Таким образом, характер динамического контрастирования узловых образований молочных желез может служить значимым дополнительным критерием дифференциальной диагностики. Однако обращает на себя внимание, что образования как доброкачественной природы (некоторые фиброаденомы, локализованный фиброаденоматоз и листовидная опухоль), так и злокачественные опухоли могут быть гиповаскуляризированы (некоторые слизеобразующие и инфильтративно-протоковые раки).

Для выявления дополнительных дифференциально-диагностических критериев мы оценивали параметры динамического контрастирования узловых образований молочных желез разной природы. Образования злокачественной природы намного быстрее и интенсивнее накапливают контрастное вещество, тем самым, делая эти признаки диагностически значимыми (р<0,001). Для доброкачественных опухолей в большинстве случаев характерно отсроченное центробежное контрастирование, чаще с низкой степенью интенсивности МР-сигнала. Имеющийся широкий разброс значений чаще характерен для образований воспалительной природы, которые, в зависимости от стадии процесса, обладают различной картиной контрастного усиления: от умеренного до резко выраженного, как быстрого, так и отсроченного. При этом достоверно значимых отличий ни по одному из параметров выявить не удалось, вызывая значительные затруднения в постановке диагноза.

При сопоставлении данных кинетики изменения МР-сигнала в опухоли в зависимости от ее размеров выявлена следующая особенность: периферические и центральные отделы образований до 10 мм в максимальном измерении независимо от их природы кровоснабжаются равномерно и для них характерен один тип кривой. У большинства женщин со злокачественными опухолями (73,1%) при увеличении размеров образования интенсивность васкулярнзации периферических отделов повышается (р<0,01), что не характерно для опухолей доброкачественной природы (р>0,05), где сохраняется равномерное распределение сосудистой сети.

Таким образом, результаты исследования с оценкой типов кривых дают дополнительную информацию для дифференциальной диагностики природы образований превышающих 10 мм в максимальном измерении. При этом приоритетное значение имеют качественные характеристики ■ кривых «интенсивность сигнала - время» от узловых образований молочных желез.

Измененные аксиллярные лимфоузлы были выявлены у 61,3% пациенток со злокачественными образованиями, что значительно чаще, чем во всех других группах обследуемых (38,9% - в I и 23,6% - во II группах).

При наличии злокачественных образований лимфоузлы чаще были множественными (р<0,01), лимфоаденопатия преимущественно была односторонней (р<0,05). Значительно чаще у больных со злокачественными образованиями (34,4%) форма лимфоузлов была округлой (р<0,001), а иногда неправильной (р<0,05), что не было отмечено ни у одной женщины с доброкачественной лимфоадснопатией. Контуры лимфатических узлов у больных со злокачественными опухолями моглн быть достаточно четкими, но неровными в отличие от пациенток с образованиями доброкачественной природы (р<0,001). Кроме того, при наличии злокачественных образований определялось нарушение внутренней дифференцировки лимфоузлов (р<0,001), и при динамическом контрастном усилении пораженные лимфатические узлы интенсивно накапливали контрастное вещество (р<0,001).

При построении М1Р реконструкций мы провели сравнительную оценку сосудистой сети вокруг выявленных образований молочных желез. Признаки изменения сосудистой сети молочных желез статистически достоверно выше

(р<0,001) во II исследуемой группе (71% против 1,3%) и может служить одним из критериев в дифференциальной диагностике.

При проведении качественной оценки показателя - отклика на двух уровнях, а именно, доброкачественное и злокачественное узловое образование, для построения модели вероятности дифференцируемого варианта диагноза была получена статистически достоверная (Хи-квадрат=203,9; с1Г=3; р<0,00001) логистическая регрессионная модель.

Окончательная модель вероятности злокачественного характера опухоли молочной железы имеет вид:

у =ехр (-7.586+Х1 х2,929+Х2х2,359+ХЭх4,755)/ (1+ехр (-7,586+Х1х2,929^X2x2,359+Х3х4,755))

Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретной обследуемой, рассчитывается «у» - вероятность злокачественного характера опухоли молочной железы по данным МР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Если рассчитанное значение вероятности «у» равно или больше 0,5, то данную опухоль необходимо отнести к злокачественным. Если же рассчитанное значение «у» меньше 0,5, опухоль целесообразно отнести к доброкачественным.

Диагностическая способность логистической регрессионной модели оценивалась на основании сравнения классификации диагнозов, полученных с её помощью с результатами морфологического исследования.

Диагностическая эффективность полученной модели - 96,5%, что подтверждает возможность качественной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований по результатам МР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Высокая чувствительность (98,9%) в сочетании с приемлемой специфичностью (93,5%) модели свидетельствуют об эффективно разработанной МР-семиотике доброкачественных и злокачественных узловых образований молочных желез, а также высокой информативности выделенных дифференциально-диагностических МР-симптомов.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты были связаны с проведением дифференциальной диагностики локализованной формы фиброаденоматоза и рака молочной железы, интраканаликулярных фиброаденом и

рака молочной железы, послеоперационных изменений и рака молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. МР-маммография с динамическим контрастным усилением является дополнительной и уточняющей методикой лучевого обследования женщин с узловыми образованиями молочных желез. По разработанной и модифицированной методике исследования она позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику узловых образований молочных желез.

2. Для образований молочных желез доброкачественной природы характерна следующая МР-семиотика: отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание продольного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры и однородная МР-структура.

Для образований злокачественной природы характерно: инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием поперечного размера, неровные, нечеткие контуры и неоднородная внутренняя МР-структура.

3. МР-маммография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой оценки изменения сосудистой сети и васкуляризации образований молочных желез.

Доброкачественные узловые образования минимально, центробежно и гомогенно накапливают контрастное вещество в течение всего времени исследования (I тип кривой «интенсивность сигнала - время»), у них отсутствует деформация сосудистой сети молочной железы на стороне поражения.

Злокачественные опухоли интенсивно, центростремительно, и кольцевидно накапливают контрастное вещество (III тип кривой «интенсивность сигнала -время»), имеют асимметрию сосудистой сети молочных желез и питающий опухоль сосуд.

4. Показаниями к проведению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением являются: подозрение на наличие опухоли у молодых женщин с плотной структурой тканн молочной железы, определение мультнцентричности, полифокальности и билатеральности процесса, наличие признаков злокачественной природы образований и предполагаемая оргапосохраняющая тактика хирургического лечения, трудности

дифференциальной диагностики этих заболеваний по данным традиционных методов лучевой диагностики, а также сомнительные диагностические ситуации не соответствующие характеру и выраженности клинической симптоматики.

5. Разработанная на основе методов многомерного математического моделирования диагностическая модель позволяет с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования при MP-маммографии с динамическим контрастным усилением.

Общая чувствительность полученной модели составляет - 98,9%, специфичность - 93,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРТ молочных желез с контрастным усилением желательно проводить между 6 и 14 днями менструального цикла. В другие дни может встречаться неспецифическое диффузное или очаговое усиление, обусловленное гормональными влияниями, что может привести к диагностическим ошибкам.

2. Для исследования целесообразно использовать специальные поверхностные катушки (breast coil), которые позволяют выполнять дозированную билатеральную компрессию молочных желез для исключения двигательных артефактов.

3. Для первичной оценки стуктуры молочных желез должны быть использовоианы Т1- и Т2-ВИ в корональной и аксиальной плоскостях, при толщине срезов не более 3-4 мм и максимально возможным разрешением (размерность матрицы - 512 пикселей); с подавлением MP-сигнала от жира.

Использование импульсной последовательности TIRM (tuned inversion recovery magnetization) ' или FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) с подавлением MP-сигнала от свободной воды позволяет более отчетливо отграничить и оценить кисты и образования от окружающей ткани железы.

Поле обзора должно составлять не менее 34 см и включать ткань молочных желез, ретромаммарную клетчатку и зоны регионарного лимфоотгока.

4. Необходимо выполнять пре- и постконтрастиые Т1-ВИ 3D FLASH FS (fast low angle single shot) серии в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 1,5 мм строго соблюдая одинаковые параметры сканирования, что позволит

сраннить постконтрастные изображения с аналогичными до введения контрастного средства и оценить степень накопления и динамику прохождения контрастного вещества.

5. Контрастное усиление необходимо проводить из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2 мл/с, желательно одномолярными контрастными средствами, которые значительное укорочивают время релаксации Т1 по сравнению с нолумолярными и лучше контрастируют малые по размеру патологические очаги.

Использование автоматического инъектора позволит выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время динамического сканирования и избежать смещения молочной железы во время исследования.

6. Постпроцессорпый анализ MP-изображений обязательно должен в себя включать:

- выполнение субтракции для опенки MP-семиотики образования;

- использование программы MEAN CURVE с построением динамических кривых «интенсивность сигнала - время» для анализа изменения интенсивности MP-сигнала в выбранных областях интереса на всех измеренных сериях динамического сканирования, оценивая степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества;

- построение М1Р-реконструкций для оценки сосудистой сети молочных желез и образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Труфанов, Г.Е. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационных изменений молочных желез / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, C.B. Серебрякова, Л.И. Иванова, Е.А. Юхно // Невский радиологический форум "Новые горизонты". Сборник научных трудов. — СПб, — 2007. - С. 3S6-3S7.

2. Фокин, В.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез / В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов, СВ. Серебрякова, Е.А. Юхно // Невский радиологический форум "Новые горизонты". Сборник научных трудов. — СПб. — 2007. — С. 402-403.

3 Труфанов, Г.Е. Роль и значение мапштно-резонаниюй маммографии с динамическим контрастным усилением в дифференциальной диагностике узловых

образований молочных желез / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, C.B. Серебрякова, Е.А. Юхно // Амбулаторная хирургия. Стациопарзамещающяе технологии. - СПб. - №3 (27). - 2007. - С. 19-24.

4. Юхно, Е.А. Магнитно-резонансная маммография в диагностике кистозных образований молочных желез / Е.А. Юхно // «Радиология 2007». Научные материалы конференции. - М. - 2007. - С. 424-425.

5. Труфанов, Г.Е. Возможности магнитно-резонансной томо1рафии в оценке васкуляризации узловых образований молочной железы, как один из критериев дифференциальной диагностики желез / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, C.B. Серебрякова, Е.А. Юхно // «Радиология 2007». Научные материалы конференции. — М. - 2007. — С. 425-426.

6. Серебрякова, C.B. Роль и значение магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением в оценке васкуляризации узловых образований молочной железы. / C.B. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, В.А, Фокин, Е.А. Юхно II «Белые ночи Санкт-Петербурга». IV международная ежегодная конференция «Проблемы диагвостики и лечения рака молочной железы». — Материалы конференции. - СПб. -2007.-С. 101.

7. Юхно, Е.А. Магнитно-резонансная маммография с динамическим контрастным усилением в диагностике злокачественных образований молочных желез / Е.А. Юхно // «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007». II Международный молодежный медицинский конгресс. - СПб. - 2007. - С. 151-152.

8. Юхно, Е.А. Возможности магнитно-резонансной маммографии в диагностике злокачественных образований молочных желез / Е.А. Юхно // Роль Московской гоншитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тезисы докл. науч.-истор. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко - 2007. - С. 347.

9. Yukhno, Е.А. Advantages of contrast enhanced MRI in the estimation of breast cancer extent before breast-preserving surgery / E.A.Yukhno, G.E. Trufanov, V.A. Fokin, S.V. Serebryakova // European Congress of Radiology 2008 Book of Abstracts. - March 7-11. -Vienna, Austria- Vol.l8, Supp.l.-P. 358.

10. Фокин, В.А. Динамическая контрастная MP-маммография в диагностике локализованной формы фиброаденоматоза / В.А. Фокин, Е.А. Юхно // Сборник тезисов ВМедА. - 2008. - С. 228-229.

11. Труфанов, Г.Е. МР-маммография, как наиболее точный метод диагностики в определении распространенности опухолевого процесса перед выполнением органосохраняющих операций / Г.Е. Труфанов, C.B. Серебрякова, Е.Л. Юхно // Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб.- 2008. —N2(22).- С. 112-116.

12. Труфанов, Г.Е. Влияние заместительной гормональной терапии на результаты MP-маммографии / Г.Е. Труфанов, C.B. Серебрякова, Е.А. Юхно // Медицинская визуализация. Материалы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии - М. - 2008. - С. 323.

13. Серебрякова, C.B. Возможности MP-маммографии при синдроме отечной молочной железы / C.B. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, Е.А. Юхно // Медицинская визуализация. Материалы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии - М. - 2008. - С. 323-324.

14. Труфанов, Г.Е. Решающее значение данных MPT у больных с раком молочной железы при органосохраняющем лечении / Г.Е. Труфанов, C.B. Серебрякова, Е.А. Юхно // Белые ночи Санкт-Петербурга». V международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Материалы конференции. -СПб.-2008.-С. 53-54.

15. Серебрякова, C.B. МРТ в диагностике рецидива рака молочной железы после органосохраняющего лечения ! C.B. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, Е.А. Юхно // Белые ночи Санкт-Петербурга». V международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Материалы конференции. - СПб. - 2008. -С. 58.

16. Серебрякова, C.B. Усовершенствованная методика магшшю-резонансной маммографии с дииамическим контрастным усилением. / C.B. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, Е.А. Юхно // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА. -2008.-С. 142-143.

Формат 60x84 '/„. Заказ № 784

Подписано в печать 13.10 08

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Типохрафия ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Проблема диагностики опухолей молочных желез занимает важное место в современной маммологии (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2001; Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2005; Терновой С.К. и соавт., 2007; Berg W.A. et al., 2006).

По данным ВОЗ, число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превышает 1 млн (Власова М.М. и соавт., 2001; Семиглазов В.Ф. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2003; Харченко В.П. и соавт., 2005). За время жизни 9% женщин заболевают раком молочной железы (Boyle Р. et al., 2005). Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,35 млн (Parkin D. et al., 2005).

В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место по заболеваемости - 46,3 тыс. человек (19,8%) и смертности — 22,7 тыс. человек (17,4%) среди злокачественных новообразований у женщин в возрасте 15-69 лет (Давыдов М.И. и соавт., 2006).

Особое беспокойство вызывает то, что заболеваемость раком молочной железы в России неуклонно растет: за последние 10 лет показатели заболеваемости раком молочной железы увеличились на 42%, а смертности на 43% (Трапезников H.H., 1999; Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2006).

В последнее десятилетие многие авторы (Бурдина JI.M., 2003; Корженкова Г.П. с соавт., 2006) отмечают, что происходит омоложение контингента больных раком молочной железы — до 30% женщин с выявленными опухолями моложе 40 лет.

Лучевые методы всегда занимали ведущее место в диагностике узловых образований молочных желез. Рентгеновская маммография признается «золотым стандартом» диагностики заболеваний молочных желез (Фомин ГО.А. и соавт., 2003; Семиглазов В.Ф., 2004; Харченко В.П., 2005; Комарова Л.Е., 2006; Thurfjell Е., 1995). Однако, по мнению многих авторов, она имеет существенные недостатки: не позволяет однозначно трактовать природу узловых образований у женщин с плотным фоном железистой ткани, когда . 6 невозможно дифференцировать границы опухоли, мультицентричность процесса; трудности изучения ретромаммарного пространства; низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых: изменений. Кроме того, авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37—56%) при проведении дифференциальной- диагностики между доброкачественным; и злокачественным процессом (Арзуманова I I.B. и соавт., 1999; МаряшеваТО.А. 1 и; соавт., 2003; Чистяков G.G., 2006; Orel S. G. et all, 2001; Chakraborti K.L., 2005). У женщин молодого возраста с помощью> маммографии: не удается обнаружить от 5 до 40% пальпируемых злокачественных образований* молочных желез (Корженкова Г.П., 2004; Johnson J.M., Meyer J.E., Rich P.M., 1999; Morris E.A., 2003). .

G конца 80-х годов XX века УЗИ становится обязательным дополнением к маммографии и клиническому обследованию (Заболотская Н:В. и соавт., 1997; Marquet K.L. et al., 1995): В настоящее время оно является основным неинвазивным методом и заслуженно получило широкое распространение в маммологии. Многие специалисты отмечают, что эхография позволяет четко дифференцировать структуру железы (Заболотская Н.В. и соавт., 2005; Школьник Л.Д., 2005; Иванова Л.И., 2007; Peters Engl С. et al., 1998; Chao Т.С. et al;, 1999). Вместе с тем, данный метод имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей: низкая информативность при жировой инволюции, трудности при выявлении мультицентричности и билатеральности процесса, протокового распространения опухоли. Часто нераспознанными остаются опухоли, расположенные у грудной- клетки в железах большого объема, а также узловые образования менее 1,5 см в диаметре. Существенным недостатком сонографии является операторозависимость (Корженкова Г.П., 2004; Харченко В.Г1. и соавт., 2005; Камповой-Полевой Е.Б., 2006).

Одним из новых неинвазивных методов обследования молочных желез является;МР-маммография. Многие авторы отмечают важное значение данного метода в предоперационном обследовании с целью уточнения диагноза и проведении дифференциальной диагностики при недостаточной информативности рентгеновской маммографии и УЗИ (Качанова Т.Н., 2000; Назаренко Г.И. и соавт., 2003; Jacobs М.А., Knopp M.V et al., 2003)

Большинство специалистов едины во мнении, что MP-маммография с контрастированием, благодаря высокому мягкотканому контрасту, использованию > тонких срезов и возможности проведения обследования в любой плоскости позволяет не только более точно характеризовать патологическое образование по сравнению с рентгеновской маммографией или УЗИ, дифференцировать узловые образования, а также делать вывод о васкуляризации новообразования и прогнозировать его развитие, но и выявлять опухолевые образования, не диагностируемые традиционными методами исследования (Лукьянченко А.Б., 2001; Назаренко Г.И., 2003; Jacobs М.А., 2003).

Однако, спорными остаются вопросы значимости для дифференциальной диагностики узловых образований данных MP-маммографии с использованием контрастного усиления. Некоторые авторы признают возможность определения характера васкуляризации весомым вкладом в дифференциальную диагностику узловых образований молочной железы; другие отмечают лишь вспомогательное значение этих данных (Маряшева Ю.А., 2003; Rieber А. et al., 2002; Bagley F.H. et al., 2004; Teifke A. et al., 2006).

Данная методика находится в стадии развития и совершенствования, многие вопросы до конца не разрешены. Не стандартизированна методика МРТ (выбор импульсных последовательностей, концентраций и скорости введения контрастного препарата, количество постконтрастных изображений). Не разработана семиотика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований. Не установлено значение MP-маммографии с динамическим контрастным усилением в алгоритме обследования больных с узловыми образованиями, в т.ч. в предоперационном периоде.

Целью работы является совершенствование лучевой диагностики узловых образований молочных желез на основе применения магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать и усовершенствовать методику магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением на МР-томографе с напряженностью внешнего магнитного поля 1,5 Тл.

2. Разработать МР-семиотику доброкачественных и злокачественных узловых образований и установить их дифференциально-диагностические критерии.

3. С применением динамического контрастного усиления оценить изменение сосудистой сети и васкуляризацию образований с целью оценки их степени злокачественности.

4. Провести корреляцию между результатами динамического контрастирования и различными гистологическими типами опухолей молочных желез.

5. Определить показания, роль и место МР-маммографии с динамическим контрастным усилением в алгоритме обследования женщин с узловыми образованиями молочных желез.

Научная новизна

Данная работа является обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей МР-маммографии с динамическим контрастным усилением у больных с узловыми образования молочных желез.

Разработана оптимальная методика магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением и последующей обработки полученных изображений, позволяющая визуализировать все отделы молочной железы, вне зависимости от конституциональных особенностей женщины.

Уточнена и систематизирована МР-семиотика доброкачественных и злокачественных узловых образований молочных желез с выделением дифференциально-диагностических критериев, характерных для доброкачественных и злокачественных узловых образований.

Изучены особенности васкуляризации узловых образований молочных желез при доброкачественном и злокачественном их поражении.

Проведен сравнительный анализ МР-маммографии с динамическим контрастным усилением с результатами гистоморфологии узловых образований молочных желез.

Построена математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез, позволяющая в полуавтоматическом режиме с вероятностью 93,5% высказаться о характере имеющейся патологии.

Практическая значимость

Изучены современные возможности динамической магнитно-резонансной с контрастным усилением на аппарате с напряженностью внешнего магнитного поля 1,5 Тл в диагностике узловых образований молочных желез.

Разработана и внедрена оптимальная методика, определены основные показания к проведению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением.

Для дифференциальной диагностики выявленных образований были выбраны наиболее информативные диагностические критерии, выявлены их статистически достоверные различия в различных группах пациентов. Проведено сопоставление данных динамической МР-маммографии с результатами гистологического анализа.

На основании полученных данных построена математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез. Сформулированы практические рекомендации по применению магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением.

Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением позволит повысить эффективность дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез.

Результаты работы могут быть использованы при углубленном обследовании, направленном на определение локализации, размеров и местной распространенности опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения, а также для контроля проводимой терапии.

Основные положения и выводы работы используются в практической работе Ленинградского областного онкологического диспансера, в клиниках общей и торакальной хирургии, внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная маммография с динамическим контрастным усилением является высокоинформативной методикой неинвазивной диагностики, позволяющая оценить морфологию и васкуляризацию узловых образований молочных желез.

2. Применение разработанной и усовершенствованной методики магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением позволяет получить информативные диагностические критерии узловых образований молочных желез.

3. Полученные при исследовании данные, позволяют с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования методом магнитно-резонансной маммографии с динамическим контрастным усилением.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007, 2008), заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (Санкт-Петербург, 2008), Втором международном молодежном медицинском конгрессе (Москва, 2007), Четвертой и Пятой международной ежегодной конференции "Белые ночи Санкт-Петербурга -2007, 2008" (Санкт-Петербург, 2007, 2008), Российском научном форуме "Радиология - 2007, 2008" (Москва, 2007, 2008), Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ 2008 (Вена, 2008).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ в материалах научных конференций, в том числе две публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 67 рисунков, 32 таблицы и 10 диаграмм. Список литературы включает 229 источников (113 отечественных и 116 зарубежных). Текст диссертации изложен на 199 страницах.

170 ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная маммография с динамическим контрастным усилением является дополнительной- и уточняющей методикой лучевого обследования женщин с узловыми образованиями молочных желез. По разработанной и модифицированной методике исследования она позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику узловых образований молочных желез.

2. Для МР-семиотики образований молочных желез доброкачественной природы характерно: отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание продольного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры и однородная МР-структура.

Для образований злокачественной природы характерно: инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием поперечного размера, неровные, нечеткие контуры и неоднородная внутренняя МР-структура.

3. Магнитно-резонансная маммография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой оценки изменения сосудистой сети и васкуляризации образований молочных желез.

Доброкачественные узловые образования минимально, центробежно и гомогенно накапливают контрастное вещество в течение всего времени исследования (I тип кривой «интенсивность сигнала — время»), у них отсутствует деформация сосудистой сети молочной железы на стороне поражения.

Злокачественные опухоли интенсивно, центростремительно, и кольцевидно накапливают контрастное вещество (III тип кривой «интенсивность сигнала — время»), имеют асимметрию сосудистой сети молочных желез и питающий опухоль сосуд.

4. Показаниями к проведению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением являются: подозрение на наличие опухоли у молодых женщин с плотной структурой ткани молочной железы, определение мультицентричности, полифокальности и билатеральности процесса, наличие признаков злокачественной природы образований и предполагаемая органосохраняющая тактика хирургического лечения, трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний по данным традиционных методов лучевой диагностики, а также сомнительные диагностические ситуации не соответствующие характеру и выраженности клинической симптоматики.

5. Разработанная на основе методов многомерного математического моделирования диагностическая модель позволяет с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования при МР-маммографии с динамическим контрастным усилением.

Общая чувствительность полученной модели составляет — 98,9%, специфичность - 93,5%.

В целом общая диагностическая эффективность модели находится на уровне - 96,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. MPT молочных желез с контрастным усилением желательно проводить между 6 и 14 днями менструального цикла; в другие дни может встречаться неспецифическое диффузное или очаговое усиление, обусловленное гормональными влияниями, что может привести к диагностическим ошибкам.

2. Для исследования целесообразно использовать специальные поверхностные катушки (breast coil), которые позволяют выполнять дозированную билатеральную компрессию молочных желез для исключения двигательных артефактов.

3. Для первичной оценки стуктуры молочных желез должны быть использовованы Т1- и Т2-ВИ в корональной и аксиальной плоскостях, при толщине срезов не более 3-4 мм и максимально возможным разрешением (размерность матрицы - 512 пикселей); с подавлением MP-сигнала от жира.

Использование импульсной последовательности TIRM (tuned inversion recovery magnetization) или FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) с подавлением MP-сигнала от свободной воды позволяет более отчетливо отграничить и оценить кисты и образования от окружающей ткани железы.

Поле обзора должно составлять не менее 34 см и включать ткань молочных желез, ретромаммарную клетчатку и зоны регионарного лимфооттока.

4. Необходимо выполнять пре- и постконтрастные Т1-ВИ 3D FLASH FS (fast low angle single shot) серии в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 1,5 мм строго соблюдая одинаковые параметры сканирования, что позволит сравнить постконтрастные изображения с аналогичными до введения контрастного вещества и оценить степень накопления и динамику прохождения контрастного вещества.

5. Контрастное усиление необходимо проводить из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2 мл/с, желательно одномолярными контрастными средствами, которые значительное укорочивают время релаксации Т1 по сравнению с полумолярными и лучше контрастируют малые по размеру патологические очаги.

Использование автоматического инъектора позволит выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время динамического сканирования и избежать смещения молочной железы во время исследования.

6. Постпроцессорный анализ MP-изображений обязательно должен в себя включать: выполнение субтракции, для оценки MP-семиотики образования; использование программы MEAN CURVE с построением динамических кривых «интенсивность сигнала - время» для анализа изменения интенсивности MP-сигнала в выбранных областях интереса на всех измеренных сериях динамического сканирования, оценивая степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества; построение MIP-реконструкций для оценки сосудистой сети молочных желез и образования.

174