Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевые методы исследования в стадировании и диагностике рецидивов рака предстательной железы

На правах рукописи

Капустин Владимир Викторович

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В СТАДИРОВАНИИ И ДИАГНОСТИКЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

1 1 ДЯГ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2015

005571381

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор ГРОМОВ Александр Игоревич

Официальные оппоненты:

МИТЬКОВ Владимир Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ШОЛОХОВ Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина» Российской академии наук, ведущий научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики РУБЦОВА Наталья Алефтиновна - доктор медицинских наук, Московский научно-исследовательский институт им. П. А. Герцена, филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела лучевой диагностики

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Учебно-научный

медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

•р

Защита состоится «7"» /( 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 125006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, Москва, улица Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан «/&> ¿¿-КЭА Я 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования, степень ее разработанности.

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин (Чиссов В. И. и др., 2012; Farley J. et al., 2010; Jemal A. et al., 2010). Самым распространенным методом радикального лечения РПЖ является простатэктомия (Cooperberg M.R. et al., 2010). Наиболее надежным из лучевых методов оценки внутри- и внеорганного распространения РПЖ среди методов медицинской визуализации считается магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако данные литературы демонстрируют значительный разброс показателей диагностической эффективности Т2ВИ как во внутриорганной локализации РПЖ, так и в оценке местной распространенности опухолевого процесса (Петрова Е.А., 2013; Sciarra A. et al., 2011; Rosenkrantz А.В. et al., 2012; Hole K.H. et al., 2013). Еще одним методом медицинской визуализации, широко применяемым для локализации опухолевых очагов является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы. Возможности данного метода значительно расширились за счет использования таких современных технологий, как эхоконтрастные исследования и ультразвуковая эластография (Matsumoto К. et al., 2010; Mitterberger M.J. et al., 2010; Abdellaoui A. et al., 2011). Данные литературы относительно возможностей ТРУЗИ в диагностике местно-распространенных РПЖ достаточно противоречивы. С одной стороны, имеются работы, демонстрирующие способность метода выявлять распространение опухоли за пределы капсулы железы, в том числе за счет использования доплеровских режимов (Болоцков А.С., 2012; Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., 2012). С другой стороны, ряд исследователей достаточно скептически оценивают эффективность ТРУЗИ в оценке распространенности опухолевого процесса (Богданов А.Б., 2010; Turkbey В., 2009). Нельзя не отметить значительный пробел, существующий данных в литературы в области описания «нормальной» с онкологической точки зрения лучевой картины малого таза, у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ).

Особенностям MP-картины у этой группы мужчин посвящены немногочисленные работы (Allen S.D. et al. 2008). Возможности современного ТРУЗИ в выделении вариантов и индивидуальных особенностей послеоперационной эхокартины остаются неизученными.

Не полностью ясна роль указанных лучевых методов в распознавании и локализации рецидивов РПЖ после простатэктомии. МРТ в целом считается наиболее эффективным методом диагностики локальных рецидивов (ЛР) заболевания, однако данные о его чувствительности и специфичности достаточно противоречивы (Cirillo S. et al., 2009; Alfarone A. et al., 2012). Технологии мультипараметрической MPT (МПМРТ) способны существенно повысить эффективность метода в выявлении JTP ПРЖ. В наибольшей степени это относится к динамической контрастной МРТ (ДКМТ), что отражено в работах ряда исследователей (Китаев C.B., 2009; Мищенко A.B., 2010). В последнее время появляется все больше исследований, показывающих, что диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) могут составить «конкуренцию» ДКМРТ в распознавании ЛР заболевания (Капустин В.В. и др., 2012; Ревизонская A.B., 2014; Giannarini G. et al., 2012; Panebianco V. et al., 2013). Однако наибольшую «анатомичность» в оценке MP-картины малого таза и, следовательно, точность локализации рецидивов демонстрируют Т2-взвешенные изображения (Т2ВИ) (Ахвердиева Г.И., 2014; Rouvière О. et al, 2010). Вопросы распознавания ЛР, обусловленных опухолевым поражением остаточной ткани семенных пузырьков (ОТСП) и внутритазовых лимфатических узлов (ВТЛУ) изучены не до конца (Wassberg С. et al., 2012).

Анализ современной литературы показывает, что у пациентов с биохимическим рецидивом (БР) после простатэктомии ТРУЗИ в основном используется как метод наведения для биопсии, однако разброс данных об их эффективности достаточно велик, а разнообразие предлагаемых биопсийных методик существенно затрудняет оценку значимости их практического использования (Гуспанов Р.И., 2011; Deliveliotis С. et al., 2007). Вместе с тем очевидно, что надежное распознавание тазовых рецидивов РПЖ обеспечивает наибольшие шансы на излечение за счет применения методов второго этапа

лечения, среди которых лидирующее место занимает дистанционная лучевая терапия (Nielsen М.Е. et al., 2010; Rouviere О. et al., 2010).

Таким образом, перечисленные данные диктуют необходимость оптимизации применения различных методик МРТ и ТРУЗИ по двум основным направлениям. С одной стороны, требуют уточнения реальные возможности этих методов в дооперационном стадировании РПЖ. С другой стороны, назрела необходимость определения места указанных методов в диспансерном наблюдении за пациентами, перенесшими простатэктомию, а также обследовании больных с БР после хирургического лечения РПЖ, надежном распознавании и уверенной локализации тазовых рецидивов РПЖ. Все это обусловливает актуальность, определяет цели и задачи работы.

Цель исследования - повысить эффективность предоперационного стадирования РПЖ и диагностики тазовых рецидивов заболевания после хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую эффективность мультипараметрического магнитно-резонансного томографического исследования (на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и использованием наружной катушки), а также ТРУЗИ в оценке местной распространенности РПЖ. Определить их место в комплексе предоперационного обследования пациентов с предполагаемым РПЖ.

2. Уточнить, дополнить и систематизировать особенности магнитно-резонансной томографической и ультразвуковой семиотики малого таза у мужчин в различные сроки после хирургического лечения. Определить место данных методов лучевой диагностики в системе диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими простатэктомию.

3. Провести сравнительную оценку возможностей различных методик МПМРТ в выявлении тазовых рецидивов РПЖ после хирургического лечения с учетом локализации рецидивных опухолей.

4. Уточнить возможности использования количественной оценки диффузионно-взвешенных MP-изображений и расчета

фармакокинетических параметров для диагностики тазовых рецидивов после простатэктомии. Сопоставить данные ДКМРТ с результатами морфометрического исследования в оценке васкуляризации рецидивных опухолей.

5. Изучить возможности различных методик ТРУЗИ в выявлении и локализации тазовых рецидивов РПЖ после хирургического лечения.

6. Уточнить порядок и методику выполнения трансректальных биопсий под ультразвуковым наведением у пациентов с развившимся БР. Изучить возможность применения технологии совмещения медицинских изображений для выполнения прицельных биопсий.

7. Определить тактику обследования пациентов с БР заболевания после хирургического лечения, а также место МРТ и ТРУЗИ в комплексном обследовании данной группы больных.

Научная новизна исследования.

Данная диссертационная работа является первым отечественным научным исследованием обобщающим возможности современных методик МРТ и ТРУЗИ в предоперационном стадировании рака предстательной железы, определении индивидуальных особенностей и вариантов послеоперационной лучевой картины малого таза, а также распознавании и локализации рецидивов заболевания.

На большой группе больных впервые определены возможности и ограничения МРТ с напряженностью поля 1,5 Тл и использованием поверхностной катушки, а также ТРУЗИ в определении местной распространенности РПЖ. Проведено сопоставление эффективности магнитно-резонансной томографии и номограмм Партина в дооперационном стадировании заболевания.

Впервые разработана классификация вариантов строения цистоуретрального анастомоза (ЦУА), выделены его отделы, уточнены и систематизированы особенности лучевой картины околоанастомозных тканей в различные сроки после простатэктомии.

Впервые изучена и определена возможность использования количественной оценки ДВИ и фармакокинетических параметров для диагностики тазовых рецидивов после простатэктомии. Впервые изучена связь фармакокинетических параметров и степени васкуляризации рецидивных опухолей по данным морфометрического исследования биопсийного материала.

Впервые изучена возможность применения технологии совмещения медицинских изображений (Fusion) для верификации тазовых рецидивов после простатэктомии. Уточнены показания для выполнения прицельной и систематической биопсии у пациентов с БР после простатэктомии.

Уточнены и дополнены возможности и ограничения перечисленных лучевых методов в распознавании опухолевого поражения ОТСП. Разработан диагностический подход к выявлению метастатического поражения тазовых ЛУ.

Теоретическая и практическая значимость.

На основании проведенного исследования определена целесообразность выполнения МРТ и ТРУЗИ в плане предоперационного обследования больных РПЖ.

Выделены особенности и варианты магнитно-резонансной томографической и ультразвуковой картины области ЦУА после позадилонной простатэктомии. Разработана терминология, позволяющая детально описывать локализацию изменений в околоанастомозных тканях. Предложена система применения описанных методов лучевой диагностики в плане диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими простатэктомию

Определены схемы выполнения систематической и прицельной биопсии околоанастомозных тканей у пациентов с БР после простатэктомии. Обоснован комплекс применения МРТ, ТРУЗИ и описанных видов пункционной биопсии у пациентов с БР после простатэктомии.

Методология и методы диссертационного исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе был выполнен анализ отечественной и зарубежной литературе,

посвященной предоперационному стадированию и диагностике рецидивов РПЖ после хирургического лечения. Всего было изучено 345 литературных источников: 64 отечественных, 281 зарубежный.

На втором этапе были проанализированы данные предоперационного клинического обследования и результаты лучевых исследований больных РПЖ. Были детально проанализированы послеоперационная магнитно-резонансная томографическая и ультразвуковая картина области малого таза у пациентов без признаков продолжения заболевания, а также результаты аналогичных исследования у пациентов с БР заболевания, развившимися после РПЭ. На третьем этапе проводили сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования (МПМРТ, ТРУЗИ) в дооперационной оценке распространенности опухолевого процесса. Также оценивали варианты и индивидуальные особенности «нормальной» с онкологической точки зрения лучевой картины у пациентов, перенесших позадилонную РПЭ. По разработанной системе проводили детальное сопоставление магнитно-резонансной томографической и трансректальной ультразвуковой картины у данной группы мужчин. Проводили анализ возможностей различных методик МПМРТ и ТРУЗИ в распознавании и локализации тазовых рецидивов заболевания.

Всего были проанализированы данные комплексного клинического обследования и результатов лучевых исследований 497 пациентов, проходивших обследование и лечение в ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения г. Москвы» в период с 2010 г. по 2013 г. Из них диагноз рак предстательной железы был верифицирован у 285 пациентов. «Нормальная» послеоперационная лучевая картина малого таза была изучена по результатам обследования 104 мужчин без признаков продолжения заболевания. Тазовые рецидивы различной локализации были верифицированы у 63 больных, перенесших РПЭ. Лучевые исследования были выполнены в кабинете магнитно-резонансной томографии и отделении ультразвуковой диагностики ГАУЗ «МГОБ №62 ДЗ г. Москвы».

Положения, выносимые на защиту:

1. ТРУЗИ и МРТ (на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и использованием наружной катушки) не обладают достаточной эффективностью в определении местного распространения РПЖ.

2. Понимание особенностей магнитно-резонансной и эхографической картины области ЦУА позволяет улучшить диагностику ЛР после хирургического лечения за счет уменьшения ложноположительных результатов исследований.

3. Современные методики МПМРТ(количественная оценка диффузионно-взвешенных изображений, расчет фармакокинетических параметров), применяемые для диагностики РПЖ, могут быть использованы и для распознавания тазовых рецидивов заболевания после хирургического лечения.

4. У пациентов с БР после простатэктомии, выполнение МПМРТ является обязательным, так как это оказывает значительное влияние на тактику лечения больного.

Связь работы с научными программами, планами.

Тема диссертации одобрена Научным советом по медицинской радиологии и радиационной медицине (протокол № 05-35 от 15 июня 2010 г.) и утверждена на заседании ученого совета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 10 от 25 июня 2010 г.). Протокол диссертационного исследования на тему «Лучевые методы в стадировании и диагностике рецидивов рака предстательной железы» одобрен на заседании Межвузовского Комитета по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов (протокол заседания № 05-10 от 20 мая 2010 г).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по проблемам «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация №

01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 114112840044).

Личный вклад автора.

Тема и план диссертационной работы, ее основные идеи и содержание разработаны лично автором на основе многолетних целенаправленных исследований. Автор принимал участие в создании базы данных, позволяющей хранить и систематизировать клиническую информацию о пациентах, а также данные лучевых методов исследования, совместно со специалистами клинических дисциплин участвовал в выработке тактики лечения пациентов. Автор лично обследовал пациентов (ультразвуковые исследования, биопсии предстательной железы и околоанастомозных тканей, магнитно-резонансные томографические исследования). Таким образом, личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинического материала, подготовку публикаций по теме диссертации и написание работы — 100%.

Степень достоверности и обоснованность полученных результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов: предоперационное обследование пациентов с РПЖ (п=285), трансректальные исследования у пациентов (п=104), магнитно-резонансные томографические исследования у пациентов без признаков продолжения заболевания (п=80), результаты перечисленных лучевых методов исследования 108 больных с БР после РПЭ. Кроме того, достоверность полученных данных обусловлена применением современных лучевых методов исследования (мультипараметрические магнитно-резонансные исследования на МР-томографе с напряженностью поля 1,5 Тл, ТРУЗИ на УЗ-сканере экспертного уровня с применением современных технологий улучшения изображений, доплеровского картирования и УЗ-эластографии), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 134 от 25 декабря 2014 г.)

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 22-м Конгрессе «EUROSON-2010» (Копенгаген, Дания, 2010), Всемирном конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии «WFUMB-2011» (Вена, Австрия, 2011), Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011, 2012» (Москва), VI Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), европейских радиологических конгрессах «ECR-2013, 2014» (Вена, Австрия), IX Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013), VI и VIII Невских радиологических форумах «НРФ-2013, 2015» (Санкт-Петербург), VII Юбилейном Невском радиологическом форуме «НРФ-2014» (Санкт-Петербург, 2014), конференции «Авторские технологии в ультразвуковой диагностике. Клинический опыт и красота специалистов» (Москва, 2014, 2015), III Съезде врачей лучевой диагностики Юга России (Краснодар, 2015).

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой и магнитно-резонансной диагностики ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД РФ», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко», ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П. В. Мандрыка», ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского», ГАУЗ «Московская городская больница №62» Департамента здравоохранения г. Москвы, ГБУЗ «Городская клиническая больница №50» Департамента здравоохранения г. Москвы, ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Иркутск, ГОБУЗ «Мурманский областной онкологический диспансер».

11

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе ГУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре рентгенологии и радиационной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Минздрава России.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 39 печатных работ, из них 15 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения диссертации легли в основу руководства для врачей «Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство» под редакцией А. И. Громова, В. М. Буйлова (2011), а также монографии «Ультразвуковое исследование предстательной железы» (2014).

По результатам работы получено два свидетельства о регистрации электронных ресурсов в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЕРНиО: «Оценка применения лучевых методов для диагностики и локализации тазовых рецидивов рака предстательной железы после простатэктомии» № 20849 (от 4 апреля 2015 г.), «Оценка изменений лучевой картины области цистоуретрального анастомоза в течение первого года после простатэктомии» № 20850 (от 4 апреля 2015 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 . глав (обзора литературы, характеристики обследованных и методов исследования и 3 глав собственных исследований), общего

заключения, выводов, практических рекомендаций списка сокращений и списка литературы, включающего 345 источников, в том числе 64 отечественных, 281 зарубежный. Текст работы сопровожден 60 таблицами и 138 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.1. Клиническая характеристика объекта исследования

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования, а также морфологических исследований послеоперационного и биопсийного материала у следующих групп пациентов.

Первую группу составили 96 из 285 пациентов, которым с МГОБ №62 были выполнены РПЭ в период с января 2010 года по апрель 2013 г. Возраст пациентов в этой группе составил от 41 года до 77 лет, медиана - 62 года. Показатели уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови на момент выявления заболевания составлял от 1,25 до 120,79 нг/мл, медиана - 8,5 нг/мл. Критериями отбора служили четко сформулированные результаты пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ с указанием степени местной распространенности опухолевого процесса, а также наличие мультипараметрических МР-исследований, выполненных до систематических биопсий простаты или не менее чем через 6 нед после таковых.

В подавляющем большинстве случаев РПЭ была выполнена позадилонным лапаротомным доступом и сопровождалась двусторонней тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ; 94,8 и 97,9% соответственно).

У всех пациентов были диагностированы аденокарциномы (АК) предстательной железы различной степени дифференцировки (сумма Глисона 4-9, медиана - 7). Примерно у половины пациентов (53,1%) был диагностирован низкодифференцированный РПЖ. Данные о местной распространенности заболевания по системе рТЫМ представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от послеоперационной (рТЫМ) местной распространенности заболевания

Стадия рТЫМ Количество пациентов Доля, %

2а 4 4,2

2Ь 3 3,1

2с 50 52,3

За 27 28,2

ЗЬ 10 9,4

4 2 1,9

Всего 96 100

Местно-распространенные РПЖ были верифицированы у 39 из 96 пациентов. Чаще всего местное распространение было обусловлено прорастанием АК за пределы капсулы железы, что обозначалось как «внекапсулярное распространение» (ВКР). Еще у 10 пациентов была диагностирована рТЗЬ-стадия заболевания: в трех наблюдениях имела место изолированная опухолевая инвазия в семенные пузырьки (ИСП); у семи пациентов морфологическое исследование операционного материала выявило ее сочетание с ВКР. Обширное местное распространение, обусловленное прорастанием АК в стенку шейки мочевого пузыря (рТ4-стадия) было верифицировано в двух наблюдениях. Метастатическое поражение ВТЛУ было выявлено у 8 из 94 пациентов, у которых РПЭ сопровождалась выполнением ТЛАЭ. Предоперационное обследование не выявило признаков отдаленного метастазирования РПЖ ни у одного пациента.

Изучение «нормальной» с онкологической точки зрения послеоперационной лучевой картины малого таза проводили в плане диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ. Критериями включения в данную группу считали: негативные данные ПРИ области ЦУА, отсутствие БР, а также признаков системного прогрессирования. Эти мужчины образовали так называемую «вторую группу». В ней был проведен анализ данных ТРУЗИ у 104 пациентов и МПМРТ малого таза у 80 пациентов без признаков продолжения заболевания. Для сравнительной оценки изменений

эхографической и МР-картины, происходящих в течение первого года после РПЭ, пациенты этой группы были разделены на три подгруппы:

1) срок между РПЭ и обследованием составил менее полугода;

2) срок между РПЭ и обследованием составил от 6 мес до 1 года после операции;

3) срок между РПЭ и обследованием составил более 1 года.

Корреляцию характеристик эхографической и МР-картины оценивали на отдельно выделенной группе пациентов (п=35), которым МПМРТ и ТРУЗИ были выполнены последовательно в один и тот же день.

Для изучения возможностей лучевых методов исследования в распознавании и локализации тазовых рецидивов рака предстательной железы были проанализированы данные обследования 108 пациентов, которым в период с января 2010 г. по апрель 2013 г. в связи с развившимся после РПЭ БР или положительными данными ПРИ «ложа простаты» было выполнено 130 пункционных биопсий под трансректальным ультразвуковым наведением. У 45 пациентов по результатам гистологического исследования биопсийного материала верификации локальных рецидивов РПЖ достичь не удалось. При этом у 5 пациентов негативные результаты биопсий были получены дважды, а у одного больного - трижды. Таким образом, суммарно была выполнена 51 негативная биопсия. Следует отметить, что в эту подгруппу попали все 5 пациентов, у которых ПСА находился на уровне ниже БР, а биопсия у них была выполнена только на основании данных ПРИ.

Тазовые рецидивы были верифицированы у 63 больных при помощи различных вариантов пункционных биопсий. Всего было верифицировано 79 рецидивных опухолей различной локализации. Возраст пациентов данной подгруппы составил от 44 до 76 лет, медиана — 67 лет. Уровень общего ПСА на момент выполнения биопсии у них составлял 0,22-8,80 нг/мл, медиана - 1,15. Промежуток времени между РПЭ и биопсией составил от 6,7 мес до 12 лет, медиана - 40,5 мес.

Эти пациенты сформировали группу, которую в дальнейшем обозначали как «третья группа» больных.

1.2. Методы исследования

Все пациенты первой группы в предоперационном периоде проходили обследование с применением клинико-лабораторных, лучевых и эндоскопических методов исследования. Данное обследование обязательно включало: ПРИ простаты; определение уровня общего ПСА; ОСГ; рентгенографию или компьютерную томографию (KT) органов грудной клетки; KT или УЗИ брюшной полости. Пациенты второй и третьей групп проходили аналогичное обследование в плане диспансерного наблюдения и при возникновении БР и/или положительных данных ПРИ области ЦУА.

У всех пациентов первой группы в качестве «золотого стандарта» для расчета показателей диагностической эффективности дооперационных МРТ и ТРУЗИ в оценке распространения РПЖ были использованы результаты гистологических исследований онерационного материала. Для анализа использовали следующие патоморфологические характеристики опухолевого процесса: вид опухоли, число Глисона, внутриорганное распространение опухоли; наличие прорастания за пределы капсулы железы, ИСП, распространения на окружающие органы, количество исследованных и метастатически измененных ЛУ с каждой стороны. Обработка биопсийного материала у пациентов третьей группы проводилась аналогичным образом. Протокол патологоанатомического исследования у этой группы включал оценку вида опухоли и число Глисона. Для проведения морфометрических исследований предварительно были выполнены иммуногистохимические (ИГХ) исследования биопсийного материала с использованием антител к CD31. Затем препараты изучали в световом микроскопе LEITZ DM RBE (Leica, Германия) на увеличениях от х100 до хЮОО. Для проведения собственно морфометрического исследования на продольно ориентированных срезах при увеличении х200 получали цифровые изображения камерой Leica DFC450 в формате jpeg. Их использовали для проведения морфометрического анализа при помощи программного продукта «ImageJ». В каждом срезе интерактивно обводили просвет сосудов, определяли площадь просвета каждого из

обведенных сосудов, показатели экспортировали в электронные таблицы Excel для дальнейшего статистического анализа.

Подготовка пациентов и методика выполнения магнитно-резонансной томографии во всех случаях были выполнены по методике исследования малого таза у пациентов с подозрением на наличие РПЖ. МРТ проводились на сверхпроводящем MP-томографе ExcelArt Vantage Atlas (Toshiba Medical Systems) с напряженностью поля 1,5 Тл в положении больного лежа на спине. На область малого таза накладывалась поверхностная катушка. Синхронизацию с дыханием не проводили. На первом этапе осуществлялась визуальная оценка Т2ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, затем проводилась визуальная оценка ДВИ, а также постконтрастных изображений (ПКИ). Для динамического сканирования с болюсным контрастным усилением использовалась последовательность Fast Field Echo с трехмерной технологией сбора данных и режимом подавления жира. Толщина среза составляла 3,5 мм. Первое сканирование осуществлялось до введения контрастного вещества, последующие - на 40, 80, 120 до 280-й с. Длительность одного периода сканирования составляла 14-16 с, количество периодов - семь. МР-контрастные препараты гадолиния вводились в локтевую вену с помощью автоматического инжектора в количестве 20 мл. Скорость введения составляла 2-3 мл/с.

Подготовка пациентов и проведение трансректального ультразвукового исследования у всех групп пациентов выполнялись по общепринятой методике исследования простаты. В большинстве случаев использовались внутриполостные датчики типа end-fire. Диапазон частот 4-9 МГц. ТРУЗ-картина области ЦУА в В-режиме была оценена при всех исследованиях с применением методик многолучевого сканирования, борьбы со «спекл»-артефактами, также применялась технология улучшения изображения - Precision Image (Toshiba Aplio XG, Япония). В 24 случаях дополнительно применялось ТРУЗИ с одновременным получением «живых» изображений области ЦУА во взаимно перпендикулярных плоскостях с

использованием специального трансректального бипланового датчика (Hitachi Preirus, Япония).

По данным МРТ и ТРУЗИ, выполненных мужчинам второй группы, была уточнена и систематизирована лучевая картина области ЦУА. К последней относили часть шейки мочевого пузыря (ее обозначали как «пузырный отдел» ЦУА) и мембранозный отдел мочеиспускательного канала (обозначавшийся как «уретральный отдел» ЦУА), за счет которых был сформирован анастомоз, а также окружающие их ткани. Верхняя граница ЦУА проходила на уровне неизмененных стенок шейки мочевого пузыря. Нижней границей считали переход мембранозной части мочеиспускательного канала в губчатую часть (на уровне луковицы полового члена). Этими же критериями руководствовались и другие исследователи (Wasserman N.F. et al., 1992). Границы ЦУА, как правило, отчетливо визуализировались на сагиттальных Т2ВИ и при продольном ТРУЗИ. В уретральном отделе выделяли разомкнутую часть (т.н. «воронку») и сомкнутую часть, которая представляла собой неизмененную мембранозную уретру, т.е. согласно предложенной систематизации под областью «воронки» понимали ту зону, которая в большинстве зарубежных работ авторов обозначается как «ложе простаты» (Wasserman N.F. et al., 1992; Buckley D.L. et al., 2004; Allen S.D. et al., 2008).

Наиболее заметные особенности лучевой картины ЦУА на Т2ВИ в сагиттальной плоскости и при продольном ТРУЗИ состояли в значительном разнообразие значений угла между передней и задней стенками пузырной части и воронки. Были выделены четыре варианта просвета ЦУА: прямоугольный, клиновидный, остроугольный и щелевидный. Также выделяли губовидный вариант ЦУА, имевший характерный вид из-за локальных утолщений передней, задней или обеих стенок ЦУА. При анализе лучевой картины области ЦУА на аксиальных Т2ВИ, а также поперечных ультразвуковых изображениях выделяли следующие варианты просвета ЦУА: круглый, овальный, щелевидный, треугольный и асимметричный. Круглый и овальный варианты просвета воронки считали «правильными», к неправильным относили щелевидный, треугольный и асимметричный варианты.

Стенки уретрального отдела анастомоза, а также окружающие их ткани в подавляющем большинстве наблюдений (на Т2ВИ и эхографически) четко дифференцировались от тазовой жировой клетчатки, мышц таза и прямой кишки, поэтому для их обозначения применяли термины «околоанастомозные ткани» или «околоанастомозпый комплекс» (OAK). Контуры OAK с окружающими тканями определяли как ровные и неровные, границы - четкие и нечеткие.

В процессе каждого исследования (МРТ или ТРУЗИ) на сагиттальных Т2ВИ и в продольной плоскости сканирования регистрировали следующие параметры ЦУА: толщину передней и задней стенок пузырной части анастомоза, а также их соотношение; длину воронки и сомкнутой уретральной части анастомоза, а также их сумму, которую считали длиной OAK. Площадь OAK (на аксиальных Т2ВИ и в поперечной плоскости сканирования) на границе пузырной части анастомоза и воронки, а также площадь OAK на уровне луковицы полового члена. Объем OAK вычисляли по следующей формуле:

V = 1/3 L (S,+ VS,S2 +S2),

где V - объем околоанастомозного комплекса (см3); L - длина OAK (см); Si - площадь OAK в поперечной плоскости сканирования на границе пузырной части и воронки (см2); S2 -площадь OAK в поперечной плоскости сканирования на уровне луковицы полового члена (см2).

Определяли линейные размеры выявленных очаговых изменений, рассчитывали их объем по следующей формуле:

V = (L х W х Н) х л/6,

где V - объем опухолевого узла (см3); L - размер опухолевого узла в продольной плоскости сканирования (см); W - ширина опухолевого узла в поперечной плоскости сканирования (см); Н - переднезадний размер опухолевого узла в поперечной плоскости сканирования (см).

Проводили расчет отношения объема предполагаемой опухоли к объему

OAK.

Оценку нослеоперационной магнитно-резонансной томографической картины малого таза проводили в соответствии с разработанной системой

анализа данных исследования. Определяли вариант просвета ЦУА как на сагиттальных, так и на аксиальных Т2ВИ. На уровне воронки на аксиальных Т2ВИ определяли интенсивность MP-сигнала от тканей OAK. Последнюю подразделяли на три категории: низкая, средняя и высокая. Также на аксиальных Т2ВИ определяли наличие очаговых изменений интенсивности MP-сигнала в тканях OAK и деформаций стенок ЦУА. Расположение очаговых изменений оценивали по отношению к отделам ЦУА согласно разработанной систематизации: пузырный отдел, воронка, сомкнутая часть уретрального отдела. В пузырном отделе ЦУА различали локализацию патологических очагов по передней, задней или обеим стенкам на сагиттальных Т2ВИ. В уретральном отделе анастомоза локализацию очаговых изменений уточняли по левой или правой стенке на аксиальных Т2ВИ на трех уровнях: на границе пузырного отдела и воронки; в средних отделах воронки; на границе воронки и сомкнутой части уретрального отдела. Эти шесть зон обозначили как «секстанты».

Определяли наличие дополнительных образований в малом тазу вне области ЦУА (элементы дорсального венозного комплекса, ОТСП, ЛУ, лимфокисты). Затем проводили качественную (визуальную) и количественную оценку ДВИ и постконтрастных последовательностей.

Оценку ДВИ проводили в два этапа. Вначале о наличии или отсутствии рецидивной опухоли судили на основании визуального выявления гиперинтенсивных очагов. Затем выполняли построение ИКД-карты и производили количественную оценку диффузионных свойств тканей в выбранной зоне интереса с расчетом значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) по методике, предложенной фирмой-производителем для исследования предстательной железы.

Также проводили двухэтапный анализ до- и постконтрастных изображений (ПКИ). Для визуальной оценки использовали нативную (доконтрастную), а также ранние (первые две) постконтрастные последовательности. Об опухолевой природе очаговых изменений судили на основании наличия участков повышения интенсивности MP-сигнала на

постконтрастных последовательностях по сравнению с нативными Т1ВИ. Дополнительную информацию о характере фармакодинамики контрастного препарата в предполагаемом опухолевом очаге получали при визуальном анализе кинетических кривых.

Для количественного анализа скорости накопления контрастного препарата в выбранной области использовали так называемый «коэффициент накопления контрастного препарата» (КНКП). Его значение рассчитывали по следующей формуле: КНКП= (Г°-1°)/10,

где I100 - интенсивность MP-сигнала в выбранной ROI на второй постконтрастной последовательности, что приблизительно соответствует 100-й секунде от введения контрастного препарата; Io - интенсивность МР-сигнагга на Т1ВИ до введения контрастного препарата.

Значение КНКП вычисляли для всех предполагаемых тазовых рецидивов в третьей группе больных, а также в тканях OAK на уровне воронки, ОТСП и ЛУ наружной подвздошной группы у пациентов второй группы.

Вычисление фармакодинамических параметров (ФКП) было выполнено на основе аппроксимации реальных кинетических кривых с их последующим анализом у 30 пациентов третьей группы и 14 пациентов второй группы. Производили расчет следующих параметров:

• показатель скорости выведения контрастного препарата из крови, который обозначали как «константу элиминации» (Ке|);

• показатель, характеризующий интенсивность обмена между микроциркуляторным руслом и межклеточным пространством, который обозначали как «коэффициент проницаемости» (К*р);

• показатель, характеризующий суммарную обменную поверхность между микроциркуляторным руслом и межклеточным пространством, который обозначали как «амплитуду кинетической кривой» (Ан);

• показатель «Kvoi»=KCp х Ан расценивали как характеристику объемной проницаемости микроциркуляторного русла.

На завершающем этапе исследования у пациентов третьей группы (на основе анализа Т2ВИ, ДВИ и ПКИ) врачом, проводящим анализ MP-картины, и врачом ультразвуковой диагностики, проводилась консенсусная оценка

21

локализации участков-мишеней для дальнейшего выполнения трансректальных биопсий.

Оценку послеоперационной трансректальной эхокартины малого таза проводили по аналогичной, разработанной системе. Начинали исследование с визуализации области ЦУА в В-режиме в продольной плоскости сканирования. Добивались визуализации области ЦУА в плоскости, максимально приближенной к срединной линии тела пациента. Затем выполняли поперечное сканирование области ЦУА от плоскости, проходящей через устья мочеточников кпереди до уровня визуализации луковицы и ножек полового члена. Вычисляли те же параметры ЦУА как и при оценке МР-картины. Определяли эхографические характеристики тканей OAK: эхогенность, границы, контуры, наличие дополнительных образований. По эхогенности ткани OAK подразделяли на следующие варианты: пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также выделяли смешанную (неоднородную) эхогенность околоанастомозных тканей. Определяли наличие дополнительных образований в просвете ЦУА, а также структуре тканей OAK. При выявлении дополнительных образований оценивали их эхографические характеристики: форма, размеры, структура, эхогенность. Определяли расположение дополнительных образований по такой же системе, как и на МР-изображениях.

Васкуляризацию тканей околоанастомозного комплекса на ТРУЗИ оценивали при помощи энергетического доплеровского сканирования (ЭДК). Характер васкуляризации подразделяли на четыре степени: 0 - отсутствует, сосудистые сигналы не регистрируются; 1 - васкуляризация снижена, регистрируются единичные (одни-два) мелкие сосудистые сигналы; 2 - средняя степень васкуляризации, регистрируется три-пять сосудистых локусов; 3 - васкуляризация повышена, количество сосудистых локусов шесть и более.

Для оценки васкуляризации очаговых изменений использовали трехбалльную систему: 1 - аваскулярный очаг, сосудистые сигналы не регистрируются; 2 - гиповаскулярный очаг, регистрируется один-два сосудистых сигнала; 3 -гиперваскулярный очаг, регистрируется три и более сосудистых сигналов.

Ультразвуковую эластографию, соноэластографию (СЭГ) проводили по методикам, предложенным фирмами-производителями для исследования

22

простаты в поперечной плоскости сканирования. Для оценки упругих свойств околоанастомозных тканей были использованы технологии СЭГ трех различных фирм-производителей. В подавляющем большинстве наблюдений (п=56) эластографические изображения были получены на УЗ-сканерах Aplio XG и Aplio MX (Тошиба, Япония) с использованием методики, которая обозначалась как «компрессионная высокоамплитудная эластография» (КВ-СЭГ). В 12 наблюдениях эластографические изображения были получены на УЗ-сканере Preirus (Хитачи, Япония), применяемая методика обозначалась как компрессионная низкоамплитудная соноэластография (КН-СЭГ). У 14 пациентов ТРУЗИ были выполнены на УЗ-сканере Aixplorer (SSI, Франция) и дополнялись соноэластографией сдвиговой волной (СЭГ-СВ). Проводили полуколичественную оценку упругих свойств тканей в предполагаемом патологическом очаге с помощью вычисления эластографического «коэффициента тканевого различия» (КТР). Пункционные биопсии проводили на завершающем этапе ТРУЗИ с использованием специального пункционного адаптера и автоматической биопсийной системы, иглами 16-18 G. При уверенной эхографической визуализации предполагаемых рецидивов выполняли их прицельную биопсию с дву- или трехкратным взятием материала из каждого участка-мишени. В случаях, когда четко лоцировать JIP в тканях OAK не удавалось, выполняли систематическую биопсию околоанастомозных тканей по следующей методике: при поперечном сканировании выполняли одно- или двукратное взятие материала из симметричных участков слева и справа на трех уровнях в соответствии с описанными ранее секстантами. Совмещение ультразвуковых MP-изображений (Fusion) выполнялось во время ТРУЗИ с использованием внутриполостного датчика и при помощи встроенного модуля Virtual Navigator (УЗ-аппарат MyLab90, Esaote, Италия). Посрезовые ПКИ выбранной последовательности вводились в базу данных УЗ-сканера с формированием ЗБ-массива MP-данных. Затем выполнялось ТРУЗИ в режиме совмещения изображений, при этом «живые» ультразвуковые изображения сопоставлялись с виртуальными MP-изображениями. По

достижении достаточной точности сопоставления выполнялись прицельные биопсии. «Мишенями» служили участки интенсивного накопления КП.

Статистический анализ выполняли на персональных компьютерах в среде электронных таблиц Excel, входящих в пакеты Microsoft Office ХР, и с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0, а также SPSS Statistics 15.0. Для количественных признаков определяли: минимальное и максимальное значения (Min, Мах); медиану (Med); верхний и нижний квартили (Upp-Q и Low-Q), а также 2,5-й и 97,5-й перцентили. Для определения информативности качественных показателей диагностических методов определяли: чувствительность (Se); специфичность (Sp); точность (Ас); прогностическую ценность положительного теста (PPV); прогностическую ценность отрицательного теста (NPV). Для выбора пороговых значений количественных параметров диагностических методов использовали ROC-анализ. Достоверность различий между сопоставляемыми группами оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для выявления наличия и статистической значимости связей между параметрами использовали метод Спирмена. Уровень значимости применяли <0,05 [Реброва О.Ю., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 2.1. Возможности лучевых методов в дооперационном стадировании рака предстательной железы

По данным предоперационной магнитно-резонансной томографии признаки РПЖ были выявлены у 85 из 96 пациентов первой группы. Правильная топическая диагностика опухолевых очагов была проведена в 49 из 85 случаев. Наиболее четко опухолевые очаги на Т2ВИ удавалось локализовать при расположении в наружной части железы на фоне наличия однородного сигнала умеренно повышенной интенсивности от ее неизмененных тканей. Наличие участков локального повышения MP-сигнала на ДВИ, а также раннее накопление контрастного препарата на динамических постконтрастных Т1ВИ давало дополнительную диагностическую информацию для локализации очагов РПЖ.

Расхождение в оценке внутриорганного распространения опухоли между данными МРТ и послеоперационным морфологическим исследованием имело место у 36 из 85 пациентов. Наиболее частой ошибкой (п=28) была недооценка внутриорганной распространенности (NPV для Т2с-стадии - 0,15). Сочетанное использование всех трех MP-методик (Т2ВИ, ДВИ, ПКИ) в диагностике Т2с-стадии РПЖ имело следующие показатели диагностической эффективности: эти показатели составили: Se=0,63; Sp=0,56; Ас=0,62. Следует отметить, что общая положительная прогностичность методик МПМРТ опухолевого поражения обеих долей простаты была достаточно высокой (0,92).

Анализ возможностей МРТ в диагностике всех вариантов местно-локализованного РПЖ (дооперационная стадия < Т2с) показал более высокие показатели диагностической эффективности метода: Se = 0,85; Sp = 0,68; Ac = 0,78.

Проведенная оценка диагностической эффективности МРТ в распознавании местно-распространенных вариантов РПЖ в этой группе пациентов (п = 85) дала следующие результаты (Таблица 2).

Таблица 2. Диагностическая эффективность МПМРТ в стадировании РПЖ

Анализируемый признак Показатели диагностической эффективности метода

Se Sp Ac PPV NPV

ВКР 0,53 0,82 0,69 0,68 0,70

ИСП 0,70 0,93 0,91 0,58 0,96

Метастазы в регионарных ЛУ 0,63 1,00 0,96 1,00 0,96

Полученные данные по эффективности выявления ВКР вполне соответствуют результатам аналогичного исследования [Hole К. H. et al., 2013]. Показатели эффективности метода в стадировании РПЖ в целом также в значительной степени согласуются с данными литературы (Платицын И.В., 2005; Китаев C.B., 2009; Ren J. et al., 2009). Что касается диагностики Т4-стадии РПЖ, то в тех двух случаях, когда имело место опухолевое поражение шейки мочевого пузыря, оно было в обоих наблюдениях правильно диагностировано на МРТ.

По данным предоперационного трансректального ультразвукового исследования РПЖ был распознан у 54 из 96 пациентов. При этом ТРУЗИ у этих больных в большинстве наблюдений неадекватно отображало локализацию очагов РПЖ (NPV для Т2с-стадии - 0,13). Наиболее часто, так же как и для МРТ, имела место эхографическая недооценка внутриорганного распространения РПЖ. Применение ЭДК ни в одном случае не позволило заподозрить более массивное поражение железы, чем данные серошкального исследования. Ультразвуковая эластография, по-видимому, по определению не может помочь в оценке двустороннего поражения наружной части железы, поскольку методика ее выполнения предполагает сравнение «патологического» ROI с эхографически неизмененными тканями симметричной области противоположной доли. Все перечисленное обусловило невысокий уровень эффективности ТРУЗИ в диагностике Т2с-стадии заболевания: Se=0,31; Sp=0,83; Ас=0,37. Показатель PPV составил 0,94, т.е. у подавляющего большинства пациентов с эхографически различимым поражением обеих долей была диагностирована рТ2с-стадия заболевания. Показатели диагностической эффективности ТРУЗИ в оценке местной распространенности РПЖ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Диагностическая эффективность трансректальной эхографии в стадировании рака предстательной железы

Анализируемый признак Показатели диагностической эффективности метода

Se Sp Ac PPV NPV

ВКР 0,41 0,78 0,63 0,56 0,66

ИСП 0,33 0,98 0,87 0,75 0,88

Сходные результаты по были получены и другими исследователями (Богданов А.Б., 2010). Вместе с тем, ряд работ демонстрирует более высокую чувствительность допплеровских методик в выявлении ВКР (Рагимов И.Г., 2008; Болоцков A.C., 2012). Это, по-видимому, может объясняться различиями в настройках УЗ-сканера, а также, в немалой степени, субъективностью визуального восприятия получаемой информации. Т4-стадия РПЖ, так же как и на МРТ, была правильно распознана в обоих случаях. Ни у одного из 8

26

пациентов с наличием метастатического поражения регионарных ЛУ по данным ТРУЗИ оно диагностировано не было.

В целом, оба метода (МРТ и ТРУЗИ) продемонстрировали невысокий уровень чувствительности в определении внутриорганного распространения опухолевого процесса (Se = 0,63 и 0,31 соответственно). Более высокий уровень чувствительности МРТ объясняется применением ДВИ и контрастного усиления MP-сигнала. Чувствительность изолированной оценки Т2ВИ составила 0,37, т.е. была сходна с таковой для ТРУЗИ. В том, что касается возможностей МПМРТ и ТРУЗИ в дооперационной диагностике местно-распространенных форм РПЖ, также были выявлены определенные закономерности. В определении ВКР оба метода показали низкий уровень диагностической чувствительности. Следует отметить, что чувствительность изолированной оценки Т2ВИ в выявлении ВКР практически не отличалась от таковой для ТРУЗИ (0,42 и 0,41 соответственно). Такое сходство показателей обоих методов, по всей вероятности, объясняется сопоставимым уровнем пространственного разрешения Т2ВИ и ТРУЗИ, а также неспособностью обоих методов выявлять прорастание капсулы на участке размером менее 2-3 мм, что подтверждается результатами работы S.W. Heijmink и соавт. (2007), показавших, что даже эндоректальная МРТ позволяет распознавать участки ВКР размером около 5 мм. Применение ДВИ и ДКМРТ не позволило заметно улучшить чувствительность метода, поскольку данные методики МПМРТ не обладают высокой разрешающей способностью, что согласуется с мнением F. Pinto и соавт. (2012). Таким образом, согласно полученным данным, 1,5Тл-МПМРТ с наружной катушкой и ТРУЗИ не обеспечивают надежное распознавание местно-распространенного РПЖ, обусловленного прорастанием опухоли за пределы капсулы железы. Различия в диагностической точности методов для ИСП были значительно больше. Так, для МПМРТ этот показатель составил 0,70, а для ТРУЗИ - 0,33. Такие данные обусловлены значительным повышением точности МРТ при дополнительной оценке ДВИ и ПКИ. Так, чувствительность изолированной оценки Т2ВИ в выявлении ИСП составила

27

лишь 0,40, а сочетанное использование всех трех методик позволило повысить уровень этого показателя на 30%.

Было также проведено сравнение диагностической эффективности МПМРТ и расчета дооперационной стадии заболевания по номограммам Партина (РНП). При одинаковой чувствительности МПМРТ превосходила метод расчета местно-локализованных РПЖ по номограммам в специфичности на 26%. Метод РНП оказался неэффективным в прогнозе ВКР у данной группы пациентов (АиС=0,53). В определении ИСП диагностическая эффективность МПМРТ была сопоставима с РНП, а в определении метастатического поражения регионарных ЛУ, при одинаковом уровне чувствительности МПМРТ демонстрировала уровень специфичности на 8% выше, чем при РНП.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о невысокой эффективности применения 1,5Тл-МПМРТ и ТРУЗИ для оценки местной распространенности опухолевого процесса.

2.2. «Нормальная» с онкологической точки зрения лучевая картина малого таза после радикальной простатэктомии

Проведенное сопоставление особенностей «нормальной» магнитно-резонансной томографической и эхографической картины ЦУА показало значительное сходство основных ее элементов. Так, доли клиновидного, губовидного и прямоугольного вариантов просвета ЦУА на сагиттальных Т2ВИ и при ТРУЗИ в продольной плоскости различались незначительно (25,0 и 24,0%; 26,3 и 26,0%; 15,0 и 18,3% соответственно). Доля остроугольного варианта на сагиттальных Т2ВИ значительно превышала таковую при продольном ТРУЗИ (26,2 и 17,3% соответственно). Доля щелевидного просвета по данным ТРУЗИ, напротив, была практически вдвое больше таковой при МР-исследовании (14,4 и 7,5% соответственно). Данные различия, по-видимому, могут объясняться тем, что при ТРУЗИ в той или иной степени происходит давление датчиком на заднюю стенку анастомоза, что приводит к деформации его просвета. В то же время при МР-исследовании с применением поверхностной катушки стенки ЦУА такому воздействию не подвергаются.

При сопоставлении долей вариантов просвета ЦУА на аксиальных Т2ВИ и поперечных эхографических изображениях было получено достаточно высокое совпадение долей «правильных» вариантов просвета анастомоза: круглого (21,3 и 26,0%) и овального (28,8 и 30,7% соответственно). Доля щелевидного просвета по данным МРТ была значительно меньше таковой при ТРУЗИ (2,5 и 13,5%), что объясняется изложенными выше соображениями. Доля треугольного просвета, напротив, оказалась значительно больше при МРТ, чем при ТРУЗИ, что, по-видимому, может отражать индивидуальные особенности формирования анастомоза у разных пациентов. Как на ТРУЗИ, так и на МРТ доля асимметричного варианта просвета анастомоза была достаточно велика (26,0 и 37,5% соответственно), что также вероятно связано с индивидуальными особенностями лучевой картины ЦУА. Анализ корреляции данных ТРУЗИ и Т2-взвешенных MP-изображений (п=35) дал следующие результаты (Таблица

4)-

Таблица 4. Степень и статистическая значимость связи между элементами эхографической и МР-картины области ЦУА

Сравниваемые признаки Значение R Значение р

Вариант просвета ЦУА (сагиттальные Т2ВИ / продольные ТРУЗИ) 0,81 <0,01

Вариант просвета ЦУА (аксиальные Т2ВИ / поперечные ТРУЗИ) 0,32 0,06*

Эхогенность / интенсивность MP-сигнала от тканей OAK -0,42 0,01

Контуры OAK (ТРУЗИ / МРТ) 0,44 <0,01

Границы OAK (ТРУЗИ / МРТ) 0,02 0,93*

Объем OAK 0,40 0,02

Васкуляризация тканей OAK (ЭДК / КНКП) 0,79 <0,01

Примечание. * - статистически незначимые данные.

Была выявлена прямая сильная связь между сагиттальными Т2ВИ и

данными ТРУЗИ в продольной плоскости сканирования, а вот ассоциации

между вариантами просвета при поперечном ТРУЗИ и на аксиальных Т2ВИ

выявлено не было. Наличие умеренной отрицательной ассоциации между

эхогенностью и интенсивностью MP-сигнала от тканей OAK вполне

объяснимо, поскольку с течением времени эхогенность тканей OAK

29

повышается, а интенсивность MP-сигнала от них, наоборот, снижается. В большинстве наблюдений контуры OAK как при ТРУЗИ, так и на МРТ были ровными, а границы OAK с окружающими тканями - нечеткими. Однако умеренная положительная ассоциация была статистически значимой только между видом контуров OAK, а между суждениями о четкости границ связи выявлено не было. Невысокий уровень корреляции между объемами OAK, по-видимому, был обусловлен значительной субъективностью эхографической оценки объема околоанастомозных тканей.

Сопоставление значений КНКП и степени васкуляризации по данным ЭДК показало наличие сильной положительной связи между ними. Проведенное исследование выявило следующие особенности изменений в трансректальной ультразвуковой и MP-картине тканей OAK, происходящих с течением времени (Таблица 5).

Таблица 5. Различия эхографических и МР-характеристик околоанастомозных тканей в различные сроки после хирургического лечения

Сравниваемый признак Значение р

Все подгруппы 1-я и 2-я подгруппы 1-я и 3-я подгруппы 2-я и 3-я подгруппы

Интенсивность МР-сигнала от тканей OAK на Т2ВИ <0,01 <0,01 <0,01 0,713*

Объем OAK (МРТ) 0,014 <0,01 <0,01 0,152*

Васкуляризация тканей OAK (КПНП) 0,014 0,017 <0,01 0,640*

Объем OAK (ТРУЗИ) 0,687* - -

Васкуляризация тканей OAK (ЭДК) <0,01 0,041 <0,01 0,149*

Примечание. * — статистически незначимые различия.

В первые 6 мес после РПЭ (п=24) контуры OAK по данным МРТ в большинстве наблюдений неровные (в 14 случаях), границы нечеткие (в 23 наблюдениях). Затем, на протяжении времени происходили заметные изменения MP-характеристик тканей OAK. Так, у 2/3 пациентов третьей подгруппы (п=33) интенсивность MP-сигнала от околоанастомозных тканей была низкой; контуры OAK - ровными в 73,0% наблюдений, а ткани OAK были четко отграничены от тазовой клетчатки у 61,0% пациентов. Объем OAK также значимо уменьшался в течение первого полугода после РПЭ. Аналогичные

30

результаты были получены и при сравнении подгрупп по значениям КНКП, что коррелирует с результатами исследования A.B. Мищенко (2010).

Эхографическая картина с течением времени после РПЭ претерпевала сходные изменения. В первые полгода после операции (п=29) в большинстве наблюдений определялась пониженная эхогенность тканей (в 12 случаях), неровные контуры (16 случаев) и нечеткие границы OAK (25 наблюдений). У пациентов третьей подгруппы (п=59), напротив, эхогенность тканей OAK была средней или повышенной в 25 наблюдениях, контуры ровными - в 43 наблюдениях, а границы с окружающей клетчаткой четко дифференцировались у 24 пациентов. Также в первой подгруппе определялась значительно более высокая степень васкуляризации околоанастомозных тканей в режиме ЭДК.

Таким образом, проведенное изучение области ЦУА у пациентов без признаков продолжения заболевания после позадилонной РПЭ показало значительное сходство эхографической и MP-картины указанной области. При этом наибольшее значение с практической точки зрения имеет выявление обратной связи между эхогенностью и интенсивностью MP-сигнала на Т2ВИ, а также прямой связи между данными ТРУЗИ и МРТ в отношении оценки объема околоанастомозных тканей и их васкуляризации. Помимо этого, были определены статистически значимые изменения лучевой картины, отражающие основные патофизиологические процессы, протекающие в области малого таза в течение первого года после операции.

У ряда пациентов второй группы эхографическая и MP-картина по ряду критериев была неотличима от таковой при ЛР РПЖ. Так, на основании наличия локальных деформаций стенок ЦУА на Т2ВИ в аксиальной плоскости ложноположительные суждения о наличии ЛР были сделаны в 41,3% наблюдений. А вот признак локальных изменений MP-сигнала в околоанастомозных тканях на Т2ВИ, напротив, обладал высокой специфичностью (85,0%). Визуальная оценка ДВИ и ПКИ в нашем исследовании показала 100% диагностическую специфичность в распознавании опухолевого поражения тканей OAK. Эхографически наибольшее количество ложных суждений о наличии ЛР РПЖ в околоанастомозных тканях было

31

сделано на основании данных ТРУЗИ в В-режиме и СЭГ (28,8 и 26,7% соответственно). Несколько большей специфичностью обладало УЗИ васкуляризации околоанастомозных тканей в режиме ЭДК (Sp=76,9%). Однако при рассмотрении диагностической значимости последнего следует учитывать, что эта методика даже при максимально низких значениях шкалы (3^1 см/с) не всегда позволяет визуализировать кровоток в мелких сосудах OAK.

2.3. Распознавание и локализация рецидивов рака предстательной железы после хирургического лечения

Проведенное исследование показало, что вклад методик МРТ и трансректальной эхографии в распознавании и локализации рецидивов после РПЭ различен. У большинства пациентов (77,8%) было верифицировано опухолевое поражение околоанастомозных тканей. Рецидивные опухоли в тканях OAK на ТРУЗИ удалось выявить, уверенно локализовать и верифицировать при помощи прицельных биопсий у 22 пациентов, в том числе у двух больных было верифицировано по два очага JIP. В 9 случаях опухолевые очаги эхографически дифференцировались недостаточно четко и прицельные биопсии, выполненные с учетом данных МРТ, были дополнены секстантными. В 21 наблюдении JIP были верифицированы при помощи систематических биопсий по предложенной нами методике.

Всего у 52 пациентов было выявлено опухолевое поражение (изолированное или сочетанное) 115 «секстантов». Изолированное опухолевое поражение одного из секстантов было верифицировано у 69,2% пациентов. Чаще всего встречалось изолированное или сочетанное опухолевое поражение второго и пятого секстантов (45,6%). Они составляли средний уровень анастомоза, который в большинстве литературных источников обозначается как «ложе простаты».

У 6 пациентов были верифицированы JIP, обусловленные изолированным одно- или двусторонним поражением остаточной ткани семенных пузырьков. Еще у одного пациента было выявлено комбинированное опухолевое поражение тканей ЦУА и ОТСП справа. Доля опухолевого

поражения ОТСП составила 11,1%. Это несколько меньше, чем приводимые в литературе данные, что, по-видимому, может объясняться небольшим количеством пациентов с опухолевым поражением ОТСП в нашем исследовании. У 5 пациентов было выявлено изолированное метастатическое поражение впутритазовых лимфатических узлов, что обозначалось как локорегионарный рецидив РПЖ. Еще в двух наблюдениях было верифицировано комбинированное поражение тканей ЦУА и ЛУ. Отдельную группу (п=6) составили пациенты с локорегионарными рецидивами РПЖ, верифицированными при выполнении лапароскопической ТЛАЭ, то есть, доля локорегионарных рецидивов суммарно составила 21,1%, причем в половине из них было верифицировано метастатическое поражение ЛУ, локализующихся в параректальной клетчатке. Авторы работ, посвященных этому вопросу, получили сходные результаты [Sella Т. et al., 2006; Meijer H.J. et al., 2012].

To, что чаще всего рецидивы у пациентов, перенесших РПЭ, выявлялись в тканях околоанастомозного комплекса, соответствует данным других исследователей (Casciani Е. et al., 2008; Cirillo S. et al., 2009; Wassberg C. et al., 2012). Сопоставления эхографической и MP-картины области ЦУА у пациентов второй и третьей групп показали, что антропометрические характеристики ЦУА на сагиттальных Т2ВИ и при продольном ТРУЗИ, а также значения объема OAK не могут служить критериями наличия ЛР. Вместе с тем анализ характеристик OAK как на аксиальных Т2ВИ, так и при ТРУЗИ в поперечных плоскостях сканирования показал, что в качестве косвенных признаков опухолевого поражения могут служить асимметричный вариант просвета и неровные контуры OAK.

Проведенные исследования позволили оценить значение различных методик магнитно-резонансного и трансректального ультразвукового исследований для распознавания опухолевого поражения околоанастомозных тканей (таблица 6).

Таблица 6. Диагностическая эффективность методик МРТ и ТРУЗИ в диагностике локальных рецидивов, локализующихся в околоанастомозных тканях

Диагностические методики Показатели диагностической эффективности

Se Sp Ac/AUC* PPV NPV

Т2-взвешенные изображения 0,55 0,58 0,56 0,56 0,56

Визуальная оценка ДВИ 0,79 0,73 0,76 0,74 0,77

Пороговое значение ИКД <1,56 х 10° мм2/с 1,00 0,77 0,91*

Визуальная оценка ПКИ 0,85 0,89 0,87 0,90 0,83

Пороговое значение КНКП >0,94 1,00 0,90 0,99* - -

Пороговое значение Ан > 1,33 1,00 0,64 0,82* - -

Пороговое значение КеР> 0,73 0,87 0,64 0,76* - -

Пороговое значение Ку0|> 1,35 0,93 0,71 0,87* - -

Эхография в В-режиме 0,36 0,64 0,51 0,48 0,52

Дуплексное сканирование (+ ЭДК) 0,52 0,64 0,58 0,57 0,59

Визуальная компрессионная СЭГ 0,75 0,75 0,75 0,70 0,79

Пороговое значение КТР >1,6 0,81 0,79 0,86* - -

Представленные в Таблице 6 данные не позволяют рассматривать как изолированную оценку MP-картины области ЦУА по Т2ВИ, так и данные серошкального трансректального исследования, а также дуплексную эхографию в качестве эффективных методик визуализации JIP РПЖ, располагающихся в околоанастомозных тканях. Ультразвуковая эластография способна несколько улучшить диагностическую ценность трансректального ультразвука в распознавании опухолевого поражения околоанастомозных тканей. Однако выполнение компрессионной (мануальной) СЭГ является крайне оператор-зависимой процедурой и требует формирования у врача, проводящего исследование, специальных навыков.

Вместе с тем использование секстантных биопсий тканей OAK под контролем ТРУЗИ по предложенной методике позволило верифицировать опухолевое поражение тканей OAK у 21 пациента, а у 9 мужчин их совместное применение с прицельными биопсиями выявило дополнительные очаги

поражения околоанастомозных тканей. Сходные данные были получены в работе М. Roscigno и соавт. (2002).

Дополнительное использование визуальной оценки ДВИ существенно (на 24%) повысило диагностическую точность метода, что показано и в работах других исследователей (Giannarini G. et al., 2012; Panebianco V. et al., 2013). Кроме того по нашим данным, использование ДВИ, позволяло распознавать значительно более мелкие рецидивные опухоли за счет более высокого контрастного разрешения. Применение предложенного порогового значения ИКД продемонстрировало еще более высокую диагностическую эффективность (AUC=0,91). Она даже несколько превышала таковую визуальной оценки постконтрастных последовательностей (Ас=0,87). Наибольшую эффективность в диагностике опухолевого поражения тканей OAK продемонстрировала методика расчета КНКП с предложенным пороговым значением.

Что касается диагностической ценности предложенных ФКП, то лишь диагностическая эффективность Kvoi была сопоставима с визуальной оценкой ПКИ, а другие параметры (Ан, Кер,) значительно уступали последней. Необходимо отметить, что получение постконтрастных последовательностей требует наличия дополнительной аппаратуры (автоматический инжектор), контрастного препарата, а также увеличивает время проведения исследования. Кроме того, расчет кривой накопления контрастного препарата, а также вычисление КНКП и описанных ФКП представляет собой отдельную процедуру количественной оценки ПКИ, что создает дополнительные трудности для применения этих методик в практической работе.

Остаточные ткани семенных пузырьков достаточно четко визуализировались на Т2ВИ на фоне окружающей тазовой жировой клетчатки. Основные трудности были связаны с необходимостью дифференцировать «нормальные» ОТСП от их опухолевого поражения. Максимальные линейные размеры и объем ОТСП не могли служить критериями их опухолевого поражения ни по данным МРТ, ни по данным ТРУЗИ. Возможности различных методик ТРУЗИ и МРТ в диагностике ЛР, обусловленных опухолевым поражением ОТСП, представлены в Таблице 7.

Таблица 7. Диагностическая эффективность методик МРТ и ТРУЗИ в диагностике локальных рецидивов, локализующихся в остаточных тканях семенных пузырьков

Диагностические методики Показатели диагностической эффективности

Se Sp Ac/AUC* PPV NPV

Т2ВИ 0,67 0,71 0,70 0,60 0,77

Визуальная оценка ДВИ 0,67 0,79 0,74 0,67 0,79

Пороговое значение ИКД <1,40 х 10^ мм2/с 1,00 0,70 0,93*

Визуальная оценка ПКИ 0,67 0,86 0,78 0,75 0,80

Пороговое значение КНКП >0,56 0,89 0,50 0,71* - -

Эхография в В-режиме 0,44 0,67 0,53 0,67 0,44

Дуплексное сканирование (+ ЭДК) 0,56 0,50 0,53 0,63 0,43

Визуальная компрессионная СЭГ 0,97 0,33 0,53 0,60 0,40

Примечания. * - AUC («площадь под кривой») - показатель, характеризующий эффективность диагностического теста.

ТРУЗИ в целом продемонстрировало невысокую точность диагностики опухолевого поражения ОТСП. А вот диагностическая точность Т2ВИ, напротив, была достаточно высока (Ас=0,70). При этом визуальный анализ ПКИ показал лишь небольшое повышение диагностической точности по сравнению с ДВИ, а эффективность предложенного порогового значения КНКП была невысокой (AUC=0,71). Максимальной эффективной в распознавания опухолевого поражения ОТСП была количественная оценка ДВИ с пороговым значением ИКД <1,40х 10"3 мм2/с.

Проведенный анализ лучевой картины локорегиопарпых рецидивов рака предстательной железы, обусловленных метастазами в тазовые ЛУ, показал, что эти опухоли не могут быть надежно визуализированы на ТРУЗИ. МРТ, напротив, позволяет четко выявлять и локализовать этот вариант рецидивов РПЖ. Необходимо подчеркнуть, что применение ДВИ и ПКИ не повысило диагностическую эффективность МРТ у данной группы пациентов. В то же время учет данных Т2ВИ при последующем выполнении ТРУЗИ позволил добиться у больных этой группы достаточно надежной визуализации

метастатических параректальиых ЛУ для успешного выполнения их прицельных пункционных биопсий.

Таким образом, проведенное исследование позволило определить роль и место различных методик МРТ и ТРУЗИ в дооперационном стадировании РПЖ, а также выявлении и локализации рецидивов заболевания после РПЭ.

ВЫВОДЫ

1. Трансректальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и использованием поверхностной катушки) не отражают истинного внутриорганного распространения рака предстательной железы (чувствительность 37 и 62% соответственно). Основной причиной диагностических ошибок является недооценка распространенности опухолевого процесса при наличии признаков поражения одной из долей (61 и 33% соответственно). Данные лучевые методы обладают невысокой эффективностью в диагностике внекапсулярного распространения рака предстательной железы (точность 63 и 69% соответственно). Указанные методы демонстрируют высокий уровень надежности в исключении опухолевой инвазии в семенные пузырьки (отрицательная прогностичность 0,88 и 0,96 соответственно).

2. Предложенная классификация вариантов просвета анастомоза, а также понимание индивидуальных особенностей магнитно-резонансной и ультразвуковой анатомии околоанастомозного комплекса позволяют уменьшить число ложноположительных суждений о наличии локальных рецидивов после простатэктомии.

3. Местные рецидивы рака предстательной железы чаще всего проявляются в виде изолированного или сочетанного опухолевого поражения околоанастомозных тканей (79,7%). При этом наиболее часто они локализуются в тканях воронки - разомкнутой части уретрального отдела анастомоза (57,1%).

4. Применение мультипараметрических методик магнитно-резонансной томографии повышает диагностическую точность выявления локальных рецидивов в околоанастомозных тканях с 0,56 до 0,87. Использование измеряемого коэффициента диффузии с определенным нами пороговым значением <1,56><10"3мм2/с обладает высокой эффективностью в распознавании поражения околоанастомозных тканей (АиС=0,91).

5. Проведенный морфометрический анализ микрососудистой плотности подтвердил значимость фармакокинетического параметра Ан для оценки степени васкуляризации рецидивных опухолей (г=0,54; р=0,007).

6. Диагностическая точность признака «гипоэхогенный очаг» в околоанастомозных тканях невелика (51%), что в значительной степени обусловлено низкой эхогенностью околоанастомозных тканей в целом (43%). Дополнительное применение энергетического доплеровского картирования не обеспечивает надежного распознавания местных рецидивов данной локализации (точность 58%). Использование секстантной пункционной биопсии по предложенной методике позволяет повысить эффективность верификации опухолевого поражения околоанастомозных тканей на 29%.

7. Наиболее эффективно локальные рецидивы в остаточных тканях семенных пузырьков распознаются в виде солидного округлого очага в области расположения последних. Динамическая контрастная магнитно-резонансная томография обладает наиболее высокой надежностью в исключении опухолевого поражения остаточных тканях семенных пузырьков (отрицательная прогностичность 80%).

8. В 15,3% случаев тазовые рецидивы рака предстательной железы обусловлены метастатическим поражением лимфатических узлов, в том числе в половине случаев — лимфатических узлов, расположенных в параректальной клетчатке. Последние могут быть верифицированы при помощи прицельных трансректальных биопсий, выполняемых с учетом данных магнитно-резонансных исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с предполагаемым раком предстательной железы нецелесообразно выполнять трансректальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию (на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и использованием поверхностной катушки) с целью определения местной распространенности опухолевого процесса.

2. Для определения индивидуальных особенностей лучевой картины малого таза рекомендовано выполнение серошкального трансректального ультразвукового исследования 2 раза и стандартной магнитно-резонансной томографии (Т1-, Т2-взвешенные изображения) - 1 раз в течение первого года после простатэктомии. При выявлении изменений «подозрительных» в отношении развития локального рецидива заболевания следует выполнять мультипараметрическую магнитно-резонансную томографию с дополнительным анализом аксиальных диффузионно-взвешенных изображений (значение Ь-фактора >800 с/мм2), а также аксиальных постконтрастных Т1-взвешенных изображений с использованием болюсного введения контрастного препарата в количестве 20 мл (длительность одного периода сканирования <1516 с, скорость введения 2-3 мл/с).

3. Ультразвуковая эластография не может быть рекомендована для практического применения у пациентов с предполагаемым локальным рецидивом после простатэктомии.

4. Всем пациентам с биохимическим рецидивом после простатэктомии целесообразно выполнять мультипараметрическую магнитно-резонансную томографию.

5. У пациентов с биохимическим рецидивом в случаях уверенной локализации рецидивных опухолей целесообразно выполнять их прицельную биопсию под трансректальным ультразвуковым наведением с учетом данных магнитно-резонансной томографии. В условиях неубедительной магнитно-резонансной томографической картины и/или неуверенной эхографической визуализации рецидивных опухолей в околоанастомозных тканях пациентам этой группы рекомендуется выполнение секстантной пункционной биопсии по

39

предложенной методике. Всем пациентам с биохимическим рецидивом и выявлением остаточных тканей семенных пузырьков необходимо выполнять прицельную биопсию последних под трансректальным ультразвуковым контролем.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Капустин, В.В. Возможности использования технологии совмещения УЗ и МРТ изображений для контроля над пункционной биопсией при раке предстательной железы / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010". - Медицинская визуализация. -Специальный выпуск. - М., 2010. - С.191-192.

2. Капустин, В.В. Опыт применения допплеровской соноэластографии в диагностике рака предстательной железы / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Сборник тезисов 2-го съезда лучевых диагностов Южного федерального округа. - Вестник муниципального здравоохранения. -(Краснодар). - 2010. - Т. 5. - №11. - С. 107-108.

3. Капустин, В.В. Первый опыт применения технологии совмещения ультразвуковых и магнитно-резонансных изображений (Fusion) в диагностике рака предстательной железы / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад, Д.С. Кошурников // Онкоурология. — 2010. - №3. - С.32—35.

4. Kapustin, V., Gromov, A., Shirokorad, V., Dolgikh, D. The application of TRUS-MRI Fusion Technology for prostate cancer verification: initial experience// Final programme & abstracts EUROSON 2010. - Copenhagen, 2010. -P. 60.

5. Громов, А.И. Клиническая эффективность современных ультразвуковых технологий /А.И. Громов, В.В. Капустин, Ю.В. Кабин // Сборник научных работ Невского радиологического форума «НРФ-2011». -СПб.: Элби СПб, 2011. - С. 59.

6. Капустин, В.В. Оценка возможностей МРТ и ТРУЗИ в визуализации рецидивов рака предстательной железы / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад, Д.С. Кошурников // Материалы 5-го Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радиология -2011". -М., 2011. - С. 196.

7. Kapustin, V., Gromov, A., Shirokorad, V. The Application of Sonoelastography For Prostate Cancer Recurrence Verification: Initial Experience// Ultrasound in medicine and biology. Official proceedings of the 13th congress of WSUMB. - 2010. - Scientific Exhibit (Poster). - e-Poster: P157se.

8. Капустин, В.В. Роль трансректального ультразвукового исследования в выборе участка-мишени при верификации рецидивов рака предстательной железы / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад, Д.С. Кошурников // Тезисы IV Евразийского Радиологического форума «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины». - Астана, Казахстан, 2011. - С. 156-157.

9. Капустин, В.В. Роль магнитно-резонансной томографии в выборе участка-мишени при верификации рецидивов рака предстательной железы / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад, Д.С. Кошурников // Тезисы IV Евразийского Радиологического форума «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины». - Астана, Казахстан, 2011,- С. 157-158.

10. Капустин, В.В. Возможности использования технологии совмещения магнитно-резонансных и трансректальных ультразвуковых изображений (Fusion) в диагностике рецидивов рака предстательной железы / В.В. Капустин // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011. - №3. - С.53-56.

11. Капустин, В.В. Трудности диагностики рака предстательной железы при его нетипичном «переднем» расположении (клиническое наблюдение) /В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад и др. // Радиология-практика. - 2011. - №5. - С. 71-74.

12. Капустин, В.В. Роль соноэластографии в выборе участков-мишеней при пункционной биопсии предстательной железы /В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №5. - С. 63-64.

13. Капустин, В.В., Громов А.И., Широкорад В.И. Особенности ультразвуковой картины цистоуретрапьного анастомоза у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы /В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №5. - С. 64.

14. Капустин, В.В. Сочетанный качественный и количественный анализ диффузионно-взвешенных МРТ-изображений локальных рецидивов рака предстательной железы. Предварительные результаты [Электронный ресурс] /В.В. Капустин, А.И. Громов, Д.С. Кошурников // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2012". Российский электронный журнал лучевой диагностики. -2012. - Т.2, №2. - С. 235-236. - Режим доступа: http://www.rejr.ru/volume/Radiol2012/thesis_radio2012.pdf.

15. Капустин, В.В. Диффузионно-взвешенные МРТ-изображения в диагностике рака предстательной железы. Предварительные результаты [Электронный ресурс] /В.В. Капустин, А.И. Громов, Д.С. Кошурников // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2012". Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2012. Т.2, №2. - С. 236-237. - Режим доступа: http://www.rejr.ru/volume/Radiol2012ЛЬез18_гаёю2012.pdf.

16. Капустин, В.В. Роль диффузионно-взвешенных МРТ изображений в диагностике тазового рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Предварительные результаты /В.В. Капустин, А.И. Громов, Д.С. Кошурников // Сборник трудов IX научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, Узбекистан, 2012. - С. 87-88.

17. Капустин, В.В. Возможности трансректального ультразвука в диагностике тазового рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии /В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Сборник трудов IX научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент, Узбекистан, 2012. - С. 88-89.

18. Капустин, В.В. Эхографическая картина области цистоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2012. - №2. - С. 25—43.

19. Капустин, В.В. Эхографическая картина тазового рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Предварительные результаты / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - №3. - С. 21-30.

20. Капустин, В.В. Верификация опухолевого поражения внутритазовых лимфатических узлов после радикальной простатэктомии. Первый опыт / В.В. Капустин, А.И. Громов, В.И. Широкорад, Д.С. Кошурников // Онкоурология. - 2012. - №3. - С. 88-91.

21. Капустин, В.В. Сравнительная оценка эффективности различных методик магнитно-резонансной томографии в распознавании локального рецидива рака предстательной железы. Предварительные результаты / В.В. Капустин, А.И. Громов, Д.С. Кошурников // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012. - №5. - С. 48-51.

22. Капустин, В.В. Диффузионно-взвешенные изображения в распознавании рецидивов рака после радикальной простатэктомии / В.В. Капустин, Д.С. Кошурников, А.И. Громов, В.И. Широкорад // Радиология-практика. - 2013. - №1. - С. 22-28.

23. Капустин, В.В. Ультразвуковая эластографическая картина местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Предварительные результаты / В.В. Капустин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - №1. - С. 27-34.

24. Капустин, В.В. Биопсия ложа предстательной железы при биохимическом рецидива после радикальной простатэктомии /В.В. Капустин,

A.А. Быстров, Володин Д.И. и др. // Материалы VIII Конгресса Российского общества онкоурологов. - М. - 2013. - С. 53-54.

25. Володин, Д.И. Анализ собственных результатов радикальной позадилонной простатэктомии в период с апреля 2003 г. по март 2013 г. / Д.И. Володин, В.И. Широкорад, В.В. Капустин, Г.П. Колесников // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Онкоурология. История. Настоящее. Перспектива. /Омский научн. вестник (Приложение). - 2013. - №2 (124).-С. 27-29.

26. Kapustin, V.V., Gromov, A.I., Koshurnikov, D., et al. ADC-value in prostate cancer local recurrence after radical prostatectomy '[Электронный pecypc]//ECR 2013. - Vienna. - 2013. Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2013/c-0379

27. Капустин, В.В. Роль количественной компрессионной ультразвуковой эластографии в диагностике местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии (предварительные результаты) / В.В. Капустин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - №3. - С. 21-30.

28. Громов, А.И. Магнитно-резонансная томографическая картина малого таза после позадилонной радикальной простатэктомии / А.И. Громов,

B.В. Капустин, В.И. Широкорад и др. // Мед. визуализация. - 2013. - №6. - С. 66-81.

29. Широкорад, В.И. Методы диагностики местно-распространенного рака предстательной железы (обзор литературы) / В.И. Широкорад, С.Б. Петерсон, С.В. Чулкова и др. // Вестник РГМУ. - 2014. - №1. - С. 48-50.

30. Koshurnikov, D., Kapustin,V.V., Kudryavtseva, Т., et al. Prostate cancer local recurrence: correlation between ADC and pharmacokinetic parameters [Электронный pecypc]//ECR 2014. - Vienna. - 2014. - Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2014/C-0401

31. Kapustin, V.V., Koshurnikov, D., Gromov, A.I., et al. Prostate cancer local recurrence: correlation between pharmacokinetic parameters and microvessels density [Электронный pecypc]//ECR 2014. - Vienna. - 2014. - Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2014/C-0262

32. Kapustin, V.V., Koshurnikov, D., Kudryavtseva, Т., et al. ADC value diagnostic significance for prostate cancer local recurrence detection [Электронный

pecypc]//ECR 2014. - Vienna. - 2014. - Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2014/С-0259

33. Широкорад, В.И. Первый опыт радиочастотной абляции локорегионального рецидива после радикальной простатэктомии / В.И. Широкорад, Д.И. Володин, И.В. Шипулева и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - №5. - С. 80-86.

34. Громов, А.И. Трансректальная ультразвуковая картина области цистоуретрального анастомоза в различные сроки после простатэктомии / А.И. Громов В.В., Капустин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -

2014.-№6.-С. 29-36.

35. Капустин, В.В. Васкуляризация тканей цистоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии: сравнительная оценка трансректальной эхографии и магнитно-резонансной томографии / В.В. Капустин, Д.С. Кошурников // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - №6. - С. 37-46.

36. Капустин, В.В. Оценка васкуляризации тканей цистоуретрального анастомоза по данным динамической контрастной магнитно-резонансной томографии / В.В. Капустин, А.И. Громов, Д.С. Кошурников // Невский радиологический форум «НРФ-2015»: Сб. науч. работ- СПб., 2015. - С. 293294.

37. Капустин, В.В. Трансректальное энергетическое допплеровское картирование в оценке васкуляризации тканей цистоуретрального анастомоза после простатэктомии / В.В. Капустин, А.И. Громов // Невский радиологический форум «НРФ-2015»: Сб. науч. работ.- СПб., 2015. - С. 294295.

38. Капустин, В.В. Изменение эхогенности околоанастомозных тканей в различные сроки после простатэктомии [Электронный ресурс] / В.В. Капустин, А.И. Громов // Тезисы III съезда врачей лучевой диагностики Юга России. Электронный журнал «Вестник муниципального здравоохранения» Краснодарского края - 2015: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2015. - С. 118. Режим доступа: http://vestnik.kkb2-kuban.ru.

39. Капустин, В.В. Изменение MP-сигнала от околоанастомозных тканей в различные сроки после простатэктомии [Электронный ресурс] / В.В. Капустин, А.И. Громов, Д.С. Кошурников // Тезисы III съезда врачей лучевой диагностики Юга России. Электронный журнал «Вестник муниципального здравоохранения» Краснодарского края - 2015: Сб. науч. работ. - Краснодар,

2015. - С. 119. Режим доступа: http://vestnik.kkb2-kuban.ru.

Монографии:

1. Громов, А.И. Глава 10. Заболевания предстательной железы. / А.И. Громов, В.В. Капустин, М.В. Кислякова, С.П. Морозов // Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство / Гл. ред. тома А.И. Громов, В.М. Буйлов. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 544 с. («Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии»), тираж 3000 экз.

2. Громов, А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы / А.И. Громов, В.В. Капустин. - М.: ЗАО «Шико». - 2014. - 232 с. : ил., тираж 1000 экз.

Свидетельства о регистрации электронного ресурса:

1. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Оценка применения лучевых методов для диагностики и локализации тазовых рецидивов рака предстательной железы после простатэктомии» №20849 от 4 апреля 2015 г., авторы: Капустин В.В., Громов А.И.

2. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Оценка изменений лучевой картины области цистоуретрального анастомоза в течение первого года после простатэктомии» №20850 от 4 апреля 2015 г., авторы: Капустин В.В., Громов А.И.

Список сокращений

АК - аденокарцинома

БР - биохимический рецидив

ВКР - внекапсулярное распространение опухоли

ВТЛУ - внутритазовые лимфатические узлы

ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения

ДКМРТ - динамическая контрастная магнитно-резонансная томография

ИГХ - иммуногистохимический

ИКД - измеряемый коэффициент диффузии

ИСП - инвазия в семенные пузырьки

КНКП - коэффициент накопления контрастного препарата

КТ - компьютерная томография

КТР - коэффициент тканевого различия

ЛР — локальный рецидив

ЛУ - лимфатические узлы

МПМРТ - мультипараметрическая магнитно-резонансная томография MPC - магнитно-резонансная спектроскопия МРТ - магнитно-резонансная томография ОСГ - остеосцинтиграфия

ОТСП - остаточные ткани семенных пузырьков

ПКИ - постконтрастные изображения

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА - простатспецифический антиген

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РНП - расчет по номограммам Партина

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

СЭГ - соноэластография

Т1ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2ВИ - Т2-взвешеные изображения

ТЛАЭ - тазовая лимфаденэктомия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКП - фармакокинетические параметры

ЦУА - цистоуретральный анастомоз

ЭДК — энергетическое доплеровское картирование

ЭРМРТ - эндоректальная магнитно-резонансная томография

Подписано в печать 19.06.2015. Формат 60x84/16. Бумага офсетная, печать офсетная. Печ. л. 2,6. Уч.-изд. л. 2,6 Тираж 120 экз. Заказ 246

Отпечатано в ООО «Красногорская типография», 143405, Московская обл., Красногорский р-н, г. Красногорск, Коммунальный квартал, д. № 2.

www.ktprint.ru